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Sistema de salud de Ecuador Artculo de revisin

Sistema de salud de Ecuador


Ruth Lucio, Econ, MSc,(1) Nilhda Villacrs, MD, MSc,(2) Rodrigo Henrquez, MD.(3)

Lucio R, Lucio R,
Villacrs N, Henrquez R. Villacrs N, Henrquez R.
Sistema de salud de Ecuador. The health system of Ecuador.
Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S177-S187. Salud Publica Mex 2011;53 suppl 2:S177-S187.

Resumen Abstract
En este trabajo se describen las condiciones de salud en This paper describes the health conditions in Ecuador and,
Ecuador y, con mayor detalle, las caractersticas del sistema in more detail, the characteristics of the Ecuadorian health
ecuatoriano de salud, incluyendo su estructura y cobertura, system, including its structure and coverage, its financial
sus fuentes de financiamiento, los recursos fsicos, materiales sources, the physical, material and human resources available,
y humanos de los que dispone, las tareas de rectora que and the stewardship activities developed by the Ministry of
desarrolla el Ministerio de Salud Pblica, la generacin de Public Health. It also describes the structure and content
informacin en salud, las tareas de investigacin, y la parti- of its health information system, and the participation of
cipacin de los ciudadanos en la operacin y evaluacin del citizens in the operation and evaluation of the health system.
sistema. Tambin se discuten las innovaciones ms recientes The paper ends with a discussion of the most recent policy
que se han implantado en el sistema ecuatoriano de salud innovations implemented in the Ecuadorian system, includ-
dentro de las que destaca la incorporacin de un captulo ing the incorporation of a chapter on health into the new
especfico sobre salud a la nueva Constitucin que reconoce Constitution which recognizes the protection of health as
a la proteccin de la salud como un derecho humano y la a human right, and the construction of the Comprehensive
construccin de la Red Pblica Integral de Salud. Public Health Network.

Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; Ecuador Key words: health system; social security; Ecuador

(1) Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social. Quito, Ecuador.


(2) Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Quito, Ecuador.
(3) Departamento de Atencin Primaria y Cuidado Interdisciplinario, Universidad de Amberes. Amberes, Blgica.

Fecha de aceptado: 6 de junio de 2011


Solicitud de sobretiros: Ruth Lucio. Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social. Av. Amazonas y Santa Mara,
Edificio Tarqui, piso 10. Quito, Ecuador.
Correo electrnico: rlucio@desarrollosocial.gob.ec

salud pblica de mxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S177


Artculo de revisin Lucio R y col.

Sector Pblico Privado

Contribuciones Contribuciones Contribuciones Hogares Externos


Fuentes
del gobierno de los trabajadores de los empleadores

Contribuciones
patronales

MSP, MIES y ISSFA e Seguros


Fondos IESS privados
municipalidades ISSPOL

Proveedores Proveedores
Hospitales y Establecimientos Hospitales y privados con y sin
Proveedores establecimientos privados con y sin
de sanidad militar y dispensarios fines de lucro en
ambulatorios del MSP contrato con el IESS, fines de lucro
de la polica pblicos
y del MIES ESSPA e ISSPOL

Miembros de las Trabajadores del


Usuarios Poblacin sin Poblacin con Poblacin sin
fuerzas armadas, sector formal y
recursos capacidad de pago seguridad social
polica y familias campesinos

MSP: Ministerio de Salud Pblica


MIES: Ministerio de Inclusin Econmica y Social
ISSFA: Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas
ISSPOL: Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

El sistema de salud de Ecuador est compuesto por dos sectores: pblico y privado. El sector pblico comprende al Ministerio de Salud Pblica (MSP), el
Ministerio de Inclusin Econmica y Social (MIES), los servicios de salud de las municipalidades y las instituciones de seguridad social (Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional). El MSP ofrece servicios de
atencin de salud a toda la poblacin. El MIES y las municipalidades cuentan con programas y establecimientos de salud en los que tambin brindan atencin
a la poblacin no asegurada. Las instituciones de seguridad social cubren a la poblacin asalariada afiliada. El sector privado comprende entidades con fines
de lucro (hospitales, clnicas, dispensarios, consultorios, farmacias y empresas de medicina prepagada) y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y de
servicio social. Los seguros privados y empresas de medicina prepagada cubren aproximadamente a 3% de la poblacin perteneciente a estratos de ingresos
medios y altos. Adems existen al menos 10 000 consultorios mdicos particulares, en general dotados de infraestructura y tecnologa elementales, ubicados
en las principales ciudades y en los que la poblacin suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento de recibir la atencin.

Contexto La estructura de la poblacin por grupos de edad


an tiene la forma caracterstica de los pases en desa-
Demografa rrollo. Sin embargo, durante la dcada pasada se registr
una disminucin de la base de nios y jvenes, con
Segn proyecciones del Instituto Nacional de Estadstica ensanchamiento de la punta de la pirmide poblacional
y Censos (INEC), Ecuador cuenta con 14.2 millones de por envejecimiento de la poblacin. Entre 1990 y 2009
habitantes, 50.1% son hombres y 49.9% mujeres. Alrede- aument la poblacin de 15 a 64 aos (de 56.9 a a 63.1%
dor de 66% de la poblacin total del pas es urbana y 33% de la poblacin total) y de 65 aos y ms (de 4.3 a 6.2%),
reside en las cinco ciudades ms importantes del pas.1 en detrimento de la poblacin de entre 0 y 14 aos de
Las tendencias de crecimiento de poblacin han edad (de 38.8 a 30.7%).3
cambiado debido a factores como la reduccin de la
tasa bruta de natalidad de 32.4 a 11.4 nacimientos por Condiciones de salud
1 000 habitantes entre 1981 y 2010, la migracin hacia
Europa y Estados Unidos, y la disminucin de la tasa de En 2008 las enfermedades crnicas no transmisibles
mortalidad de 6.7 muertes por 1000 habitantes en 1981 (diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares,
a 4.3 en 2008.2 enfermedades hipertensivas, cardiopata isqumica,

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Sistema de salud de Ecuador Artculo de revisin

Cuadro I transmisibles que figuraron entre las diez principales


Indicadores bsicos, Ecuador, 2010 causas de muerte.2 Esto refleja un proceso de transicin
epidemiolgica donde coexisten los problemas crnicos
Poblacin total 14 204 900 no trasmisibles y las enfermedades transmisibles. El
Esperanza de vida al nacer 75 cuadro en mujeres era similar al nacional (cuadro II). Las
Tasa de mortalidad general (2008) 4.35 cuatro primeras causas de mortalidad eran la diabetes
mellitus, las enfermedades hipertensivas, las enferme-
Tasa de mortalidad infantil (2009) 11.4
dades cerebro-vasculares y la influenza y neumona,
Razn de mortalidad materna (2008) 80 responsables de 25% de las muertes totales. En el caso
Prevalencia de hipertensin arterial 28.7 de los hombres, las principales causas de muerte fueron
Porcentaje de partos atendidos por personal los accidentes de transporte terrestre y las agresiones,
80
calificado (2005) responsables de 12% de las muertes totales (cuadro III).
Cobertura de vacunacin en menores de 1 ao (%) (2008) A estas causas le siguieron las enfermedades isqumicas
Tuberculosis (BCG) 99 del corazn, los padecimientos cerebro-vasculares, la
Sarampin 97.6 influenza y neumona, las enfermedades hipertensivas
Poblacin con seguridad social 4 036 300 y la diabetes mellitus, que provocaron alrededor de la
cuarta parte de las muertes totales.
Poblacin sin seguridad social 10 168 600
La tasa de mortalidad infantil en 2009 fue de 20 por
Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2008) 5.9
1 000 nacidos vivos.6 La primera causa de muerte en
Gasto per cpita en salud* (2008) 474 menores de un ao fueron los trastornos relacionados
Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto total con duracin corta de la gestacin y con bajo peso al
39.5
en salud (2008) nacer no clasificados en otra parte, lo que hace pensar
en un control deficiente del embarazo, entre otros fac-
Fuente: referencias 1-7 tores determinantes. Le siguen la neumona, la sepsis
* Dlares PPA (paridad de poder adquisitivo)
bacteriana, la dificultad respiratoria y la neumona
congnita.2
En cuanto a muertes maternas, la razn de morta-
insuficiencia cardaca y cirrosis), los accidentes de trans- lidad fue de 140 por 100 000 nacidos vivos.6 La hemo-
porte terrestre y las agresiones fueron las principales rragia posparto es la principal causa de muerte, seguida
causas de muerte en la poblacin general de Ecuador. por los trastornos hipertensivos durante el embarazo
La influenza y la neumona son las nicas enfermedades (preeclampsia, eclampsia), las anormalidades de la

Cuadro II
Diez principales causas de muerte en mujeres, Ecuador, 2008

Enfermedad Nmero Tasa* %


1. Diabetes mellitus 1 931 28.0 7.6
2. Enfermedades cerebro-vasculares 1 685 24.5 6.6
3. Enfermedades hipertensivas 1 580 22.9 6.2
4. Influenza y neumona 1 521 22.1 6.0
5. Insuficiencia cardiaca 1 183 17.2 4.6
6. Enfermedades isqumicas del corazn 1 056 15.3 4.1
7. Enfermedades del sistema urinario 933 12.0 3.2
8. Neoplasia maligna del estmago 719 10.4 2.8
9. Neoplasia maligna del tero 708 10.3 2.8
10. Cirrosis y otras enfermedades del hgado 665 9.7 2.6

* Tasa por 100 000 mujeres


Fuente: Referencia 2

salud pblica de mxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S179


Artculo de revisin Lucio R y col.

Cuadro III
Diez principales causas de muerte en hombres, Ecuador, 2008

Enfermedad Nmero Tasa* %


1. Agresiones 2 279 32.9 6.6
2. Accidentes de transporte terrestre 2 188 31.6 6.3
3. Enfermedades cerebrovasculares 1 723 24.9 5.0
4. Enfermedades isqumicas del corazn 1 704 24.6 4.9
5. Enfermedades hipertensivas 1 685 24.4 4.9
6. Influenza y neumona 1 666 24.1 4.8
7. Diabetes mellitus 1 579 22.8 4.6
8. Insuficiencia cardiaca 1 134 16.4 3.3
9. Cirrosis y otras enfermedades del hgado 1 127 16.3 3.3
10. Neoplasia maligna del estmago 945 13.7 2.7

* Tasa por 100 000 hombres


Fuente: Referencia 2

dinmica del trabajo de parto, la sepsis puerperal, el Ministerio de Inclusin Econmica y Social (MIES), los
embarazo ectpico y el aborto no especificado.2 servicios de salud de las municipalidades y las insti-
tuciones de seguridad social [Instituto Ecuatoriano de
Aos de vida saludable perdidos Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de
las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad
La mortalidad es un indicador til, pero tiene el incon- Social de la Polica Nacional (ISSPOL)]. El MSP ofrece
veniente de que no incorpora todos los daos a la salud servicios de atencin de salud a toda la poblacin. El
que se producen en una sociedad. Por esta razn se han MIES y las municipalidades cuentan con programas y
diseado indicadores como los aos de vida saludable establecimientos de salud en los que tambin brindan
(AVISA) perdidos que contabilizan los aos de vida salu- atencin a la poblacin no asegurada. Las instituciones
dable que se pierden tanto por muerte prematura como de seguridad social cubren a la poblacin asalariada
por discapacidad. El Centro de Estudios de Poblacin y afiliada. El sector privado comprende entidades con
Desarrollo Social public este indicador en 1999 y des- fines de lucro (hospitales, clnicas, dispensarios, consul-
agregado por provincias en 2000.8,9 Los AVISA perdidos, torios, farmacias y empresas de medicina prepagada)
tanto por muerte prematura como por discapacidad, y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y
sumaron 2 143 353; 58.9% se concentraron en hombres de servicio social. Los seguros privados y empresas
y el resto en mujeres. Las enfermedades transmisibles, de medicina prepagada cubren aproximadamente a
de la nutricin y de la reproduccin concentraron 33.7% 3% de la poblacin perteneciente a estratos de ingre-
del total, las enfermedades no transmisibles 42.2% y sos medios y altos. Adems, existen cerca de 10 000
las lesiones 24.1 por ciento. En 2008, de acuerdo con la consultorios mdicos particulares, en general dotados
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enferme- de infraestructura y tecnologa elementales, ubicados
dades no transmisibles concentraron 45% de los AVISA en las principales ciudades y en los que la poblacin
perdidos, 30% las enfermedades no transmisibles y 25% suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento
las lesiones.6 de recibir la atencin.

Estructura y cobertura Quines son los beneficiarios?

El sistema de salud de Ecuador est compuesto por La nueva Constitucin de 2008 seala que la salud es
dos sectores, pblico y privado.10 El sector pblico un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin
comprende al Ministerio de Salud Pblica (MSP), el se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el

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Sistema de salud de Ecuador Artculo de revisin

Los trabajadores del sector formal de la economa,


Diez hitos en la historia
incluyendo al sector campesino, tienen derecho a afi-
del sistema ecuatoriano de salud
liarse al IESS. Este instituto cubre por lo menos a 20%
del total de la poblacin ecuatoriana (cuadro IV).13
1935 Establecimiento del Servicio Mdico del Seguro Social como El ISSFA y el ISSPOL cubren a poco ms de 5% de
seccin del Instituto Nacional de Previsin (actual Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social) la poblacin con seguros pblicos, que representan 2%
1951 Creacin de la Sociedad de Lucha Contra el Cncer de la PEA. 14 La cobertura de salud de estos sistemas es
1967 Creacin del Ministerio de Salud Pblica familiar e incluye a los hijos hasta los 25 aos de edad.
1980 Creacin del Consejo Nacional de Salud
1994 Promulgacin de la Ley de Maternidad Gratuita En resumen, si bien la ley proclama la cobertura
1998 Reforma constitucional: nueva seccin especfica sobre salud universal en salud, en los hechos todava existe una
2001 Promulgacin de la Ley sobre Seguridad Social limitada cobertura real con servicios cuya calidad no
2006 Creacin del Programa de Aseguramiento Universal en Salud
2008 Incorporacin de un captulo especfico sobre salud a la nueva siempre es la ptima.15
Constitucin que reconoce a la proteccin de la salud como En 1994 se promulg la Ley de Maternidad Gratuita
un derecho humano (LMG), que se reform en 1998 constituyndose en un
2009 Inicio de la construccin de la propuesta de Red Pblica Integral
de Salud a partir de su incorporacin en la nueva Constitucin seguro de salud que garantiza a las mujeres atencin
a la salud gratuita y de calidad durante su embarazo,
parto y posparto, as como acceso a programas de salud
sexual y reproductiva.17 Esta ley tambin ampara la
atencin a la salud a los recin nacidos y los menores
derecho al agua, alimentacin, nutricin, educacin, de 5 aos como una accin de salud pblica gratuita
cultura fsica, trabajo, seguridad social, ambientes sanos responsabilidad del Estado. En 2007 el MSP asumi la
y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizar LMG como un programa regular.18
este derecho mediante polticas econmicas, sociales, El Bono de Desarrollo Humano (BDH) es una trans-
culturales, educativas y ambientales; y el acceso perma- ferencia monetaria mensual que otorga el gobierno a las
nente, oportuno y sin exclusin a programas, acciones personas que se encuentran en situacin de pobreza.19,20
y servicios de promocin y atencin integral de salud, Los beneficiarios son familias que se ubican dentro
salud sexual y salud reproductiva. La prestacin de de los dos quintiles de ingresos ms bajos de acuerdo
los servicios de salud se regir por los principios de con el ndice de bienestar del Sistema de Seleccin de
equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, Beneficiarios.21 Este sistema fija el nivel de recursos de
calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con las familias tomando en consideracin la composicin
enfoque de gnero y generacional.11 demogrfica del hogar, sus activos y otras variables. En
El MSP, con la provisin ms amplia de servicios del familias con hijos en edad escolar el bono est condi-
pas, 47% de unidades ambulatorias y hospitalarias, y los cionado al cumplimiento de requisitos establecidos por
hospitales de referencia nacional ms grandes del pas, el Programa de Proteccin Social, que incluyen metas
cubre alrededor del 51% de la poblacin ecuatoriana.12 de atencin de salud y asistencia a establecimientos

Cuadro IV
Cobertura de la seguridad social, Ecuador 2010

Montepo (viudez y
Seguro Cotizantes Jubilados Dependientes Total %
orfandad)

IESS 1 826 911 187 911 90 060 545 685 2 650 567 65.7
SSC 227 694 34 729 - 689 723 952 146 23.6
ISSFA 37 719 25 379 11 576 148 384 223 058 5.5
ISSPOL 39 286 10 450 6 616 154 179 210 531 5.2
Total 2 131 610 258 469 108 252 1 537 971 4 036 302 100

Fuente: Referencia 16

salud pblica de mxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S181


Artculo de revisin Lucio R y col.

de educacin. El objetivo del programa en salud es comit tcnico, El costo promedio por caso en 2009 fue
contribuir a la disminucin de la desnutricin crnica de 9 600 dlares. De mantenerse al 2011 el presupuesto
y enfermedades prevenibles en los menores de 5 aos. ejecutado durante 2010, el programa podra llegar a
En 2007 surgi el Programa de Cobertura de En- atender alrededor de 6 000 casos.
fermedades Catastrficas, ejecutado mediante la Red
de Proteccin Solidaria integrada por el MIES y MSP. Financiamiento
Este programa financia todos los costos relacionados
al tratamiento de enfermedades de alto costo en casos Quin paga?
seleccionados. En 2010 se destin a este programa un
presupuesto cercano a los 60 millones de dlares.22 La Constitucin en el artculo 366 estipula lo siguiente:
El financiamiento pblico en salud ser oportuno,
En qu consisten los beneficios? regular y suficiente, y deber provenir de fuentes
permanentes del Presupuesto General del Estado. Los
Los ecuatorianos que mayores beneficios en salud recursos pblicos sern distribuidos con base en criterios
reciben son aquellos que estn cubiertos por alguno de poblacin y en las necesidades de salud.11
de los institutos de seguridad social. Los beneficiarios Segn la Ley de Seguridad Social 2001, el Seguro
del IESS estn protegidos contra la contingencia de General Obligatorio (SGO) del IESS tiene tres fuentes de
enfermedad por las siguientes prestaciones: asistencia financiamiento: la aportacin individual obligatoria de
mdica, quirrgica, dental y farmacolgica integral. los afiliados, la aportacin obligatoria de los empleado-
Estas prestaciones incluyen consulta externa, urgen- res pblicos o privados y la contribucin del Estado.27
cias, medicina curativa, preventiva y de rehabilitacin Seala tambin que los servicios de salud y prestaciones
mediante la provisin de ortesis y prtesis; atencin del Seguro Social Campesino (SSC) se financian con re-
quirrgica y hospitalizacin; atencin mdica domici- cursos provenientes de las siguientes fuentes: el aporte
liaria; subsidio en dinero por enfermedad, y atencin en solidario de los empleadores, el aporte de los afiliados
unidades mdicas ajenas al IESS. Los beneficiarios del al SGO, la contribucin obligatoria de seguros pblicos
IESS tambin reciben compensacin de gastos mdicos y privados, el aporte diferenciado de familias protegidas
y atencin mdica mediante convenios suscritos con por el SSC, la contribucin del Estado y las asignaciones
diversas clnicas privadas.23 suplementarias determinadas por el Poder Ejecutivo.
El ISSFA ofrece a sus miembros servicios de consulta El ISSPOL se financia con un aporte de los miembros
externa, emergencia, hospitalizacin y medicina am- de la polica en servicio activo de 2.5% de su salario y un
bulatoria para pacientes aquejados por padecimientos aporte del patrono (Estado) de 3 por ciento. Es el nico
crnicos graves. El titular tiene una cobertura de 100%, caso en el pas donde tambin los retirados aportan 2.5%
mientras que sus dependientes, excluyendo a los pa- de sus pensiones.25
dres, tienen cobertura slo para ciertas enfermedades. En el caso del ISSFA, los recursos provienen de los
El ISSPOL otorga servicios de asistencia mdica, qui- aportes de los militares en servicio activo (equivalente
rrgica, obsttrica, odontolgica, de hospitalizacin y al 3.35% de su haber militar) y los aportes patronales
farmacutica, prtesis, ortesis y rehabilitacin, as como que hace el Ministerio de Defensa (5.85% del haber
acciones de medicina preventiva.24,25,26 militar del personal en servicio activo y 0.52% del 2%
La LMG, antes de ser un programa regular del MSP, del haber militar de un soldado en servicio activo, mul-
cubra por separado los gastos en medicinas, insumos, tiplicado por el nmero de aspirantes a oficiales, tropa
micronutrientes, suministros, exmenes bsicos de la- y conscriptos).24,26
boratorio y exmenes complementarios para la atencin
de las mujeres embarazadas, los recin nacidos y los A cunto asciende el gasto en salud?
menores de 5 aos de edad.18 En la actualidad comple-
menta las prestaciones regulares del MSP. El gasto en salud en Ecuador ha crecido consistentemen-
El BDH brinda, desde agosto de 2009, el subsidio te en los ltimos 10 aos.7 De 4.2% del PIB pas a 5.9%
directo ms grande que otorga el gobierno a la poblacin en 2008. El gasto per cpita en salud aument de 202
pobre (Q1, Q2) dentro del sector social, que asciende dlares en 2000 a 474 dlares en 2008. El gasto pblico
a 35 dlares mensuales al jefe de familia. En 2011 el se increment de 31.2% del gasto total en salud a 39.5
presupuesto estimado para este programa bordea los por ciento. El gasto privado en salud en 2008 represen-
500 millones de dlares. El programa de enfermedades t 60.5% del gasto total.7 El grueso de este gasto es de
catastrficas atiende casos con un tope de hasta 100 000 bolsillo. El gasto en seguros privados represent slo
dlares luego de ser analizados y aprobados por un 4.8% del gasto privado total en salud.

S182 salud pblica de mxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011


Sistema de salud de Ecuador Artculo de revisin

Quin rene el dinero y cmo lo distribuye? La Sociedad de Lucha contra el Cncer, entidad
privada sin fines de lucro que cubre buena parte de la de-
El gobierno es el encargado de establecer los criterios de manda nacional de diagnstico y tratamiento del cncer,
distribucin de recursos. El organismo ejecutor es el Mi- ofrece servicios en instituciones regionales con autonoma
nisterio de Finanzas (MF), responsable de la recoleccin administrativa y financiera ubicadas en las principales
y distribucin de los recursos fiscales, esto es, impues- ciudades del pas y cuenta con ocho hospitales especia-
tos, ingresos del petrleo, prstamos y donaciones de lizados y cuatro centros de atencin sin internacin.
organismos multilaterales y organizaciones no guberna- En 2008 el sistema ecuatoriano de salud contaba con
mentales. El MF se encarga de la aprobacin final de los 21 575 camas (10 273 privadas y 11 302 pblicas), que
presupuestos de las entidades adscritas y empresas del arrojan una razn de 1.6 camas por 1 000 habitantes.29
Estado. Tambin es responsable de la planificacin de De acuerdo con el INEC, en 2005 Ecuador contaba
los recursos financieros del gobierno nacional. Adems con 53 mamgrafos, 48 tomgrafos y 15 equipos de
del MSP, las instituciones de seguridad pblica regidas resonancia magntica, cifras que arrojan razones de 3.9
por el gobierno (ISSPOL e ISSFA) deben someterse a las mamgrafos, 3.5 tomgrafos y 1.1 equipos de resonancia
disposiciones del MF. magntica por milln de habitantes, respectivamente.
El IESS fija y maneja su presupuesto de manera En el periodo 2008-2010 el gobierno ecuatoriano compr
autnoma, con la aprobacin del Consejo Directivo de 42 mamgramos y 23 tomgrafos, con lo cual mejor
la institucin. sustancialmente las razones de estos equipos.30

Recursos Con qu recursos humanos se prestan los servicios?

Con qu infraestructura y equipo se prestan los servicios Aunque entre 1996 y 2010 se increment la cantidad
de salud? de recursos humanos empleados dentro del sistema de
salud en aproximadamente 21%, en Ecuador todava
Ecuador tiene registrados 3 847 establecimientos de prevalece un dficit relativo de mdicos y enfermeras,
atencin a la salud, de los cuales 80% pertenecen al que se agrava por un sistema de contratacin laboral en
sector pblico.28 El MSP concentra 47% de las unidades el sector pblico de cuatro y seis horas.
y el IESS otro 24 por ciento. Una pequea proporcin En 2007 Ecuador contaba con alrededor de 75 mil
(10%) pertenece a municipios, ministerios diferentes al trabajadores de la salud.28 La razn de mdicos por 1000
MSP, ISSFA, ISSPOL y otras entidades. El sector privado habitantes era de 1.9, muy inferior a la pases como Ar-
concentra alrededor del 20% de los establecimientos gentina (3.0) y Uruguay (3.6). La tasa de enfermeras por
de salud, 14% en instituciones con fines de lucro y el 1 000 habitantes a nivel nacional era de 0.6, que est por
restante 6% en organismos que ofrecen atencin a la debajo del promedio latinoamericano, que en 2000 era
salud sin fines de lucro. de 0.8. El grueso de los mdicos y enfermeras trabajan
La mayor parte de los establecimientos con inter- en el MSP y no se tiene informacin precisa sobre el n-
nacin registrados en 2007 (545) eran clnicas parti- mero de mdicos y enfermeras que trabajan en el sector
culares, que representan 75% del total.28 Le siguen en privado. La tendencia institucional de contratacin de
importancia los hospitales cantonales, los hospitales recursos humanos para 2010 parecer haber cambiado,
generales y, en una mnima proporcin, los hospitales ya que el IESS se encuentra realizando contrataciones
de especialidad. La mayor parte de los establecimientos de manera importante para cubrir el incremento de
sin internacin que se ubican en las reas urbanas son cobertura aprobado.
dispensarios mdicos. En las zonas rurales, la mayor Los mdicos tienden a concentrarse en las grandes
proporcin corresponde a subcentros de salud, a los ciudades, lo que genera problemas serios de distribu-
que siguen los dispensarios mdicos. cin. En la provincia de Pichincha hay 2 mdicos por
El MSP cuenta con 1 674 establecimientos de salud 1 000 habitantes, mientras que en las provincias de
ambulatorios y 125 hospitales: 28 hospitales generales, 79 Galpagos y Orellana esta razn es de apenas 0.56 y
hospitales cantonales y 18 hospitales de especialidad.28 El 0.43, respectivamente.28
IESS brinda atencin en 902 unidades ambulatorias entre
servicios y anexos en las empresas, adems de 18 centros Cunto se gasta en medicamentos y cul es el nivel de acceso
hospitalarios, tres regionales y 15 provinciales. El ISSFA a ellos?
dispone de 72 establecimientos con servicios de atencin
ambulatoria y 16 de hospitalizacin. El ISSPOL cuenta con 35 En 2004 el mercado farmacutico ecuatoriano alcanz
unidades operativas, de las cuales dos son hospitalarias. ventas por un valor aproximado de 556 millones de dla-

salud pblica de mxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S183


Artculo de revisin Lucio R y col.

res, lo que represent casi 2% del PIB.31 La participacin del CONASA, es responsable de impulsar una poltica
del sector privado fue de 88.2% mientras que el sector de investigacin orientada a las prioridades nacionales
pblico slo particip con 11.8% del total. El valor del y al desarrollo y transferencia de tecnologa, teniendo en
gasto en medicamentos per cpita fue de alrededor de cuenta la realidad del pas, para lo cual debe mantener
18 dlares por ao. En el ao 2007 el ingreso del sector un enfoque pluricultural que incluya la promocin y el
farmacutico ascendi a 930.3 millones de dlares, que desarrollo de la medicina tradicional.36
representan 2.03% del PIB. Una referencia estandarizada sobre la situacin de
En 2000 se aprob la Ley de Medicamentos Genri- la investigacin cientfica es el nmero de profesiona-
cos, que obliga a las instituciones pblicas a emplear fr- les que obtienen ttulos acadmicos de posgrado. En
macos intercambiables y equivalentes a los patentados. Ecuador esta cifra llega apenas a 300. FUNDACYT, un
Esta Ley tambin reduce el margen de beneficios de las organismo privado, presidido por el Secretario Nacional
farmacias con respecto a los medicamentos patentados de Ciencia y Tecnologa, ha financiado proyectos de
y las alienta a dispensar versiones genricas.32 muy distinta ndole, desde iniciativas de biomedicina
La Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos hasta el desarrollo de laboratorios para la aplicacin de
del Consejo Nacional de Salud (CONASA) actualiza, biotecnologa. Aunque la mayor parte de los esfuerzos
publica y difunde bianualmente el cuadro nacional de provienen de personas o instituciones aisladas y su
medicamentos bsicos. Actualmente se acaba de aprobar objetivo es la satisfaccin de una necesidad puntual,
la octava revisin publicada, que incluye una lista de en 2007 se financiaron 438 proyectos de investigacin,
medicamentos esenciales de acuerdo con la definicin fundamentalmente provenientes de universidades.36
de la OMS.33,34
Las medicinas se comercializan en un mercado Rectora
regulado con un esquema de fijacin de precios que
incluye diversos rubros que inciden de manera proble- Quin pone orden en el sector salud y cmo se regula la
mtica en el costo final del producto. atencin?
Desde 2007 Ecuador ha impulsado medidas para
dar cumplimiento al derecho a la salud promoviendo La Constitucin enfatiza fuertemente la necesidad de
activamente acuerdos en foros internacionales y llevan- recuperar la regulacin para el Estado ecuatoriano y
do a cabo negociaciones regionales de precios de los seala que al MSP corresponde el ejercicio de la rectora
medicamentos antirretrovirales empleados para el trata- en salud, as como la responsabilidad de la aplicacin,
miento del VIH/SIDA. Tambin ha establecido acuerdos control y vigilancia del cumplimiento de la LOSNS y
bilaterales con productores de biolgicos como Cuba e las normas dictadas para su vigencia.
impulsado la produccin nacional de estos insumos a El MSP tiene una Direccin de Salud en cada pro-
travs de una empresa pblica recientemente creada vincia y en su interior reas de salud que son circunscrip-
(Enfarma) y de laboratorios radicados en el pas. A tra- ciones geogrfico-poblacionales. Estas reas funcionan
vs de la nueva ley de compras pblicas ha promovido como unidades de desconcentracin programtica,
asimismo subastas voluminosas para abaratar ofertas administrativa y presupuestaria de las cuales dependen
con miras a un futuro acuerdo de compra global entre los servicios bsicos de salud.
las instituciones pblicas. A partir de 2010, con la emisin de la nueva estruc-
tura territorial ecuatoriana, se est produciendo una
Quin genera la informacin y quien produce reorganizacin que tendra coincidencia territorial al
la investigacin? menos para los mbitos de salud, educacin e inclusin
social. Se est estructurando el pas en regiones, provin-
La mayor parte de la informacin oficial la genera el INEC, cias, distritos y circuitos.
cuya misin es generar y difundir informacin estadstica El MSP tambin ejerce la rectora de las entidades
(en el caso del sector salud respecto a hechos vitales y de salud mediante el otorgamiento del permiso de
servicios de salud) del pas con el propsito de facilitar la funcionamiento a las empresas de salud tanto pblicas
evaluacin del desarrollo de la sociedad y la economa. El como privadas y de medicina prepagada. Adems del
Banco Central del Ecuador, como responsable de generar MSP, varias entidades participan en la supervisin y
las cifras correspondientes a las cuentas nacionales, genera regulacin, de acuerdo con su mbito de competencia,
tambin informacin valiosa respecto a los principales de la actividad de las diferentes instituciones que com-
ndices macroeconmicos sobre gasto en salud. ponen el sistema de salud de Ecuador. La Contralora
En la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud General del Estado se encarga, en el mbito financiero,
(LOSNS) de 2002 se establece que el MSP, con el apoyo de controlar los hospitales y las unidades mdicas, y

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Sistema de salud de Ecuador Artculo de revisin

examina y evala la gestin financiera, administrativa la de concertar polticas y acciones de los ministerios
y operativa de entidades donde el Estado tiene partici- del rea social, entre los que se encuentra el MSP. Uno
pacin. La Superintendencia de Compaas autoriza la de los objetivos es realizar un monitoreo regular de los
constitucin de entidades de medicina prepagada y la programas prioritarios de dicha rea mediante la defini-
Superintendencia de Bancos y Seguros (SBS) ejerce el cin de una lnea de base y la evaluacin de resultados
control sobre las unidades mdicas del IESS conforme a en indicadores de cobertura, calidad y eficiencia.
la Ley de Seguridad Social. La inclusin de la SBS como
organismo de control dentro del sistema de salud es Voz de los usuarios
producto de la Ley de Seguridad Social de 2001.
Cmo participan los ciudadanos en la gestin y evaluacin
Quin vigila las actividades que impactan la salud? del sistema?

Una de las funciones del MSP es normar, regular y con- En la Ley Orgnica de Salud de 2006, dentro del captulo
trolar las actividades realizadas por entidades pblicas sobre derechos y deberes que las personas y el Estado
y privadas que se vinculan con la salud de las personas tienen en relacin con la salud, se declara que uno de
y el medio ambiente. ellos es participar de manera individual o colectiva
En la atencin de salud son poco estructurados en las actividades de salud y vigilar el cumplimiento
todava los controles del MSP. En el caso del IESS se ha de las acciones en salud y la calidad de los servicios,
emprendido en el ltimo ao un interesante proceso de mediante la conformacin de veeduras ciudadanas u
fortalecimiento de auditora tcnica previo a los pagos. otros mecanismos de participacin social; y ser informa-
ISSFA e ISSPOL, por su parte, cuentan con sistemas de do sobre las medidas de prevencin y mitigacin de las
auditora tcnica desde hace varios aos, lo cual les ha amenazas y situaciones de vulnerabilidad que pongan
permitido mantener la calidad del servicio y contener en riesgo su vida.
costos. Un organismo de control ciudadano es la Comisin
de Control Cvico de la Corrupcin (CCCC), creada en
Quin evala? 1997 e institucionalizada en la reforma constitucional de
1998 como uno de los rganos de control del Estado, con
No existe un organismo encargado de llevar a cabo una autonoma e independencia econmica, poltica y adminis-
evaluacin coordinada del sistema de salud de Ecuador. trativa. El CCCC se encarga de recibir, tramitar e investigar
Estas funciones las cumplen de manera independiente denuncias ciudadanas sobre posibles actos de corrupcin.
varias instituciones relacionadas con la salud que se han Cuando se encuentran indicios de responsabilidad, pone
ido sumando a esta funcin a partir de cambios en las sus conclusiones en conocimiento del Ministerio Pblico,
leyes o la creacin de nuevos organismos orientados por la Contralora General del Estado o el rgano jurisdiccional
los intentos de reformas. Por ejemplo, desde 2001, la SBS competente de conformidad con la Ley.
ha sido responsable de la supervisin de las instituciones Un instrumento que coordina este organismo es
de la seguridad social. Para ello la ley establece que em- el de las veeduras ciudadanas, que son grupos de
presas especializadas realicen auditoras mdicas a los ciudadanos que participan en acciones de control social.
prestadores de salud bajo la supervisin de la SBS. Sus actividades se centran bsicamente en la vigilancia
No obstante, el MSP es el principal agente de de las actividades pblicas, en la auditoria a los sectores
evaluacin del sistema, tanto por su carcter de rector de la salud, educacin, medio ambiente y vivienda, y
del sector salud como por las disposiciones de la Ley en la prestacin de servicios pblicos domiciliarios.
de Transparencia de 2004, la cual obliga a todas las
instituciones pblicas a difundir informacin sobre sus Innovaciones
funciones.37 Dicha ley define mecanismos de rendicin
de cuentas tales como metas e informes de gestin e Qu innovaciones recientes se han implantado?
indicadores de desempeo. El MSP difunde informa-
cin en este sentido a travs de su pgina en internet En 2001 se aprob la Ley de Seguridad Social, que introdu-
mediante la publicacin de una tabla que resume ciertos jo nuevos elementos, apartando la provisin de servicios
indicadores de salud. En ella se dan cifras respecto a las de salud de las prestaciones de seguridad social generales
metas establecidas para el ao y se confrontan con los y estableciendo mecanismos de control al sector. Esta ley
valores reales y los porcentajes de cumplimiento. se encuentra vigente todava, aunque en la actualidad el
El actual gobierno (2007-2011) cre el Ministerio gobierno se encuentra trabajando una propuesta para una
de Coordinacin de Desarrollo Social, cuya funcin es nueva Ley Orgnica de Seguridad Social.

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Artculo de revisin Lucio R y col.

En 2005 se cre la Secretara Nacional de los Obje- aseguramiento universal de salud PRO-AUS. El nuevo
tivos del Milenio, con rango de Ministerio, institucin gobierno tiende hacia la cobertura universal para todos
que impuls la estrategia del Aseguramiento Universal los ecuatorianos, para lo cual ha incrementado sustan-
de Salud en Ecuador. cialmente la inversin en este rubro.
En 2006 el Banco Interamericano de Desarrollo Otro desafo del sector es integrar todas las ins-
aprob un prstamo de 90 millones de dlares a Ecuador tituciones en un verdadero sistema nacional de salud
para apoyar el Proyecto de Aseguramiento Universal bajo la rectora del MSP. Aunque muchas de las leyes
de Salud (PRO-AUS) que comenzara por cubrir a la y reformas constitucionales han estado encaminadas
poblacin ms pobre del pas y en su primera etapa hacia ello, todava es mucho lo que falta para concre-
mejorara la calidad de los servicios de salud. En eta- tarlo. Por ejemplo, segn una disposicin transitoria de
pas subsiguientes se incorporara a otras personas de la Ley de Seguridad Social, las unidades mdicas del
escasos recursos y a trabajadores independientes. La IESS tendran un plazo de dos aos para transformarse
experiencia arranc en Quito y Guayaquil. Sin embargo, en empresas prestadoras de servicios de salud para los
con el cambio de gobierno en 2007 hubo un alejamiento afiliados y la poblacin en general. Esto no ha sucedido
de la visin propuesta por el PRO-AUS y en 2008, con aunque se encuentra en camino.
la definicin del gobierno de impulsar otro modelo Lo ms relevante tal vez sea la conformacin de la
distinto al de aseguramiento, se dio por concluida esta Red Pblica Integral de Salud, que se encuentra en pro-
experiencia. ceso de concertacin y esperando su inicio el segundo
La actual administracin se plantea crear un sistema semestre del 2011.
nacional de salud subsidiado que brindara acceso uni-
versal a la salud sin cobro en el momento de utilizacin, Declaracin de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto
creara una Red Pblica Integral de Salud, protegera a de intereses.
grupos vulnerables o con necesidades especiales, ele-
vara a rango constitucional las declaraciones de Doha
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Sistema de salud de Ecuador Artculo de revisin

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