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FUNDAMENTOS DE

PSICOLOGA CLNICA
FUNDAMENTOS DE
PSICOLOGA CLNICA
Salvatore Cullari
Lebanon Valley College

TRADUCCIN:
Ral Mrquez Gileta
Psicoanalista, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico

REVISIN TCNICA:
Leticia Pineda Ayala
Universidad Anhuac

Mxico. Argentina .Brasil .Colombia .Costa Rica. Chile. Ecuador.


Espaa .Guatemala. Panam. Per. Puerto Rico.Uruguay.Venezuela
Datos de catalogacin bibliogrfica

CULLARI, SALVATORE

Fundamentos de psicologa clnica

PEARSON EDUCACIN, Mxico, 2001

ISBN: 970-26-0007-3
rea: Universitarios

Formato: 18.5 x 23.5 cm Pginas: 480

Versin en espaol de la obra titulada Foundations of Clinical Psychology, de Salvatore Cullari, publicada originalmente en ingls
por Allyn and Bacon, Needham Heights, MA, E.U.A.

Esta edicin en espaol es la nica autorizada.

Original English language title by


Allyn & Bacon.
C o p y r i g h t 1998
AI1 rights reserved
ISBN 0-205-26202-3

Edicin en espaol:

Editor: Roco Cabaas Chvez


Editor de desarrollo: Jorge Bonilla Talavera
Supervisor de Produccin: Jos D. Hernndez Garduo

Edicin en ingls:

Series editor: Carla F. Daves


Series editorial assistant: Susan Hutchinson
Manufacturing buyer: Suzanne Lareau

PRIMERA EDICIN, 2001

D.R. 2001 por Pearson Educacin de Mxico, S.A. de C.V.


Atlacomulco 500-5to. Piso
Industrial Atoto
5 3 5 1 9 , N a u c a l p a n d e J u r e z , Edo. d e M x i c o

Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana. Reg. Nm. 1031.


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por un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sea electrnico, mecnico, fotoqumico,
magntico o electroptico, por fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin permiso previo por escrito del editor.

El prstamo, alquiler o cualquier otra forma de cesin de uso de este ejemplar requerir tambin la autorizacin del editor

o de sus representantes.

ISBN 970-26-0007-3

Impreso en Mxico. Printed in Mxico.

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CONTENIDO

Prefacio y reconocimientos vii

Acerca de los colaboradores ix

PARTE I. INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA

1. HISTORIA E INTRODUCCIN Bonnie R. Strickland 1


A LA PSICOLOGA CLNICA

2. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Robert J. Gregory 26


CLNICO

3. PRUEBAS EN PSICOLOGA Robert J. Gregory 51


CLNICA

4. TICA Y RAZONAMIENTO TICO Mitchell M. Handelsman 80

5. CMO EVALUAMOS David L. Streiner 112


LO QUE HACEMOS

PARTE II. ENFOQUES PSICOLGICOS AL TRATAMIENTO

6. CMO TRATAR AL INDIVIDUO Jerold R. Gold 138


George Stricker

7. PSICOTERAPIA DE GRUPO Rae Dezettel Perls 164

8. TERAPIA BREVE EN LA John F. Cooper 185


PSICOLOGA CLNICA

9. EVALUACIN Y TRATAMIENTO Gary Geffken 216


DE NIOS Y ADOLESCENTES

10. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO Salvatore Cullari 249

V
vi CONTENIDO

PARTE III. PROBLEMAS BIOLGICOS EN LA PRCTICA CLNICA

11. FUNDAMENTOS BIOLGICOS Clifford N.Lazarus 272


DE LA PSICOLOGA CLNICA

12. PSICOFARMACOLOGA Dan Egli 305


PARA PSICLOGOS CLNICOS

13. MEDICINA CONDUCTUAL/ Kathy Sexton-Radek 331


PSICOLOGA DE LA SALUD

PARTE IV. PROBLEMAS SOCL\LES, CULTURALES Y LEGALES


EN LA PSICOLOGA CLNICA

14. PSICOLOGA COMUNITARIA Karen GroverDuffy 348

15. LA PSICOLOGA TRANSCULTURAL Juris G. Draguns 375


Y LA PRESTACIN DE SERVICIOS
CLNICOS DE PSICOLOGA

16. PSICOLOGA FORENSE Gerald Cooke 403

Glosario 424

ndice de nombres 437

ndice analtico 457


PREFACIO Y RECONOCIMIENTOS

AL INSTRUCTOR Como muchos profesionales han notado en el pasa-


do, la psicologa clnica est en una posicin nica de
La psicologa clnica ha recorrido un largo camino des- tratar de balancear los rigores de la ciencia, como lo
de que Lightner Witmer abri la primera clnica en la demanda la prctica. Aunque no hemos podido alcan-
universidad de Pennsylvania en 1896, y dio su nombre zar un consenso de que nuestro esfuerzo ha tenido xi-
a nuestra disciplina. to o no, este aspecto distintivo es uno de nuestros recur-
Desde ese momento, nuestra actividad profesional sos y fortalezas ms grandes. Al situarnos con claridad
principal ha cambiado desde las pruebas hasta el trata- aparte de otros profesionales de la salud mental, y al
miento psicolgico; los pacientes que tratamos en su ma- mantener este balance, es probable que sea la nica ma-
yora son adultos y en menor grado nios; y el modelo nera en que podamos tener la esperanza de lograr un
cientfico-practicante quiz se ha orientado ms a la progreso significativo en nuestro campo. En conse-
prctica y menos a lo cientfico. Mientras tanto, la psico- cuencia, este modelo sirve como la columna vertebral
loga clnica se ha vuelto el rea de especialidad ms de este libro.
grande en la Asociacin estadounidense de psicologa. Este libro es escrito en forma contraria a esta estruc-
A pesar de estos importantes cambios, los prximos tura. A pesar de los notables cambios sealados aqu,
cien aos prometen ser ms turbulentos. En la ltima muchos textos introductorios de psicologa clnica han
dcada, el cuidado en el manejo ha cambiado dramti- permanecido en esencia igual durante aos. Este libro
camente de alguna manera la forma en que algunos psi- difiere de otros de varias maneras. Primero, en lugar de
clogos clnicos ejercen su prctica. Mientras la psico- haber sido escrito por una sola persona o por un redu-
terapia por s misma se ha vuelto ms breve, su papel y cido nmero de autores, rene a 16 diferentes especia-
otras obligaciones no relacionadas con el tratamiento listas. El campo de la psicologa clnica, como el de
han proliferado. Por ejemplo, uno de mis colegas del otras profesiones similares, ha llegado a especializarse
medio me hizo pensar en la broma de que pasa ms tiem- tanto que es imposible para uno o dos autores mante-
po hablando de las organizaciones de administracin nerse al corriente de los cambios y adelantos importan-
del cuidado de la salud (managed care organizations) tes en todos los campos. Como se comprobar al leer
que con sus pacientes. este libro, cada autor ha sido capaz de compilar la ms
Al mismo tiempo, los aspectos biolgicos de la con- actualizada y concisa descripcin de su rea de espe-
ducta han asumido un rol mucho ms prominente en cializacin.
nuestro campo. Es raro en estos das encontrar a un psi- La segunda manera en que este libro difiere de otros
clogo clnico que no refiera a una gran parte de estos es que ha sido escrito por verdaderos practicantes. Ca-
pacientes a los mdicos o psiquiatras para su medica- si la mitad de los autores se dedican de tiempo comple-
cin. Correspondientemente, se ha venido viendo con to a la prctica privada, y virtualmente todos los dems
claridad que muchos de los trastornos como la esquizo- tienen una amplia experiencia en el mundo real. No es
frenia y la depresin tienen (al menos en parte) orge- un secreto que muchos psiclogos clnicos tienen una
nes biolgicos y genticos. tendencia a ignorar los resultados de las investigacio-

vii
viii PREFACIO Y RECONOCIMIENTOS

nes actuales. Parte de la razn de esto es que ms de la que infortunadamente tienen una relevante importancia
mitad de los artculos de investigacin clnica publica- en nuestro campo.
dos en Estados Unidos han sido escritos por acadmi- Este libro est diseado para abordar esos proble-
cos. A menudo, los temas, escenarios y condiciones en mas y para ayudarle a dar sus primeros pasos para que
estos estudios se han alejado del mundo real. As, la va- se convierta en un terapeuta profesional. Quizs usted
lidez externa tiende a sufrir, y la generalizacin de los pueda considerar este libro como un aperitivo al curso
resultados se convierte en un problema mayor. Muchos principal de capacitacin que est por tomar. Hemos in-
de los psiclogos practicantes con quienes he interac- tentado que su lectura sea lo ms amistosa posible. Ca-
tuado reportan que estos estudios a menudo son irrele- da captulo contiene referencias bibliogrficas y una
vantes para ellos. Por otra parte, como he dicho antes, lista de libros recomendados que le permitirn explorar
mantener el modelo cientfico-prctico parece ser cru- ms un tema de inters. Tambin hemos incluido un
cial para nuestro campo. Este libro es un intento por glosario de trminos al final de este libro.
tender un puente para cubrir esta brecha. El texto es consistente con el modelo cientfico-prac-
Adems de los temas tradicionales que se encuen- ticante de la psicologa clnica, que creemos ms apropia-
tran en los textos de introduccin a la psicologa clni- do para el curso. Tambin toma un enfoque integrador del
ca (es decir, historia, evaluacin y prueba, mtodos de tratamiento que involucra el uso de los aspectos ms
tratamiento, tica y estadstica), este libro presenta ca- efectivos de las diversas orientaciones, y al mismo tiem-
ptulos sobre psicoterapia breve, psicologa forense, po el paciente es tratado como un individuo nico.
psicofarmacologa, aspectos biolgicos de la conducta, Quiero aprovechar esta oportunidad para agradecer
psicologa transcultural, psicologa conductual y de la a muchos de los pacientes con los que he trabajado a
salud, psicologa del nio y del adolescente, y la resis- travs de los aos por proveerme una educacin que
tencia al tratamiento. Contiene 16 captulos que enfo- nunca recib en la escuela. Tambin deseo agradecer a
can e integran la evaluacin y el tratamiento. todos los autores que contribuyeron en la preparacin
Este libro ha sido escrito tanto para estudiantes del de este libro por su formidable esfuerzo.
ltimo ao de la carrera, como para los de primer ingre- Estoy en deuda con el equipo de Allyn y Bacon, en
so. Supone que el lector tiene la preparacin bsica en especial con Milan Jaixen, Susan Hutchinson y Carla
estadstica, teoras de la personalidad, psicologa anor- Daves, por sus sugerencias e ntegro apoyo a este pro-
mal, y evaluacin y pruebas. Este libro puede ser usado yecto. Steve Spencht y Mary Pettice del Lebanon Va-
tambin por estudiantes en campos relacionados como lley College, por revisar varios captulos y hacerme su-
la psiquiatra, la enfermera psiquitrica, el trabajo so- gerencias que resultaron de gran ayuda.
cial, la educacin especial y la orientacin psicolgica. Mi agradecimiento a los siguientes revisores por sus
comentarios sobre el manuscrito: Bernie Jensen, de la
AL ESTUDIANTE University of Central Florida; Stephen Black, del Mill-
saps College; Edward J. Yelinck, de Wilson College;
Aquellos de ustedes que entran al campo de la psicolo- Robert W Wildblood, de Northern Virginia Community
ga clnica, se embarcan en un viaje muy excitante. El College; James P. Guinee, de la University of Central
trabajar con individuos que tienen problemas emocio- Arkansas, y Diane L. Finley, de la Towson State Uni-
nales es una experiencia estimulante y el ayudar a al- versity.
guien a superar una crisis vital, puede ser muy recon- Quiero agradecer en especial a mi esposa, Kathi, y a
fortante. A la vez, nuestro campo ofrece muchos retos. mis hijos Dante y Catie, por su paciencia debido a que
Usted trabajar con algunos pacientes cuyos problemas otro proyecto me ha alejado de ellos por tanto tiempo.
parecen ser insuperables y otros cuyas tendencias sui- Para finalizar, deseo agradecer a los estudiantes del
cidas pueden ser muy difciles de sobrellevar. Adems, Lebanon Valley College por inspirarme a iniciar y fina-
los clnicos enfrentan los retos econmicos y polticos lizar este proyecto.
ACERCA DE LOS COLABORADORES

Gerald Cooke recibi su doctorado en psicologa cl- sity en 1954 y fue galardonado como doctor en psico-
nica de la University of Iowa en 1966. Es diplomado de loga clnica en la University of Rochester en 1962.
la American board of forensic psychology/American Despus se emple como psiclogo clnico e investiga-
board of profesional psychology y es miembro de la dor en el Rochester (NY) State Hospital y Worcester
American academy of forensic psychologists. El ha en- (MA) State Hospital, en 1967 acept el nombramiento
seado en un nmero importante de universidades y es como acadmico en la Pennsylvania State University,
autor de libros, de captulos de libros, y ha publicado donde es profesor de psicologa. Ense tambin en la
artculos en revistas de psicologa forense. l y su es- Clark University, en el Leicerster Junior College, en
posa, Margaret, estn en la prctica juntos en Plymouth la University of Rochester, y el Florida Institute of
Technology. Ha realizado visitas a la Johannes Guten-
Meeting, Pennsylvania. La prctica se limita a la psico-
berg University en Mainz, Alemania; al East-West
loga forense.
Center en Honolulu; a la Flinders University en Bed-
ford, al sur de Australia; y a la National Taiwn Univer-
John F. Cooper, quien posee la licencia de psiclogo
sity en Taipei.
es un clnico-prctico y consultor en Minneapolis. Pre-
El inters por la investigacin transcultural del doc-
sidente formal de la Minnesota society of brief therapy, es
tor Draguns se ha centrado en los trastornos psicolgi-
autor de A primer of brief psicotherapy (1995, Norton)
cos, que han extendido la inclusin de caractersticas
y profesor adjunto de la Minnesota school of profesio-
de personalidad, la conducta social compleja, y la tera-
nal psychology. pia y las relaciones teraputicas y de consejera. Al
mismo tiempo, se ha interesado en especial en el rol de
Salvatore Cullari recibi un doctorado en psicologa los factores culturales del cambio econmico, poltico,
de la Western Michigan University en 1981. En la ac- y social del este y centro de Europa. Es miembro de la
tualidad es profesor y presidente del Departamento de junta consultiva del Multicultural research center en
psicologa del Lebanon Valley College, donde imparte Daugavpils, Letonia. El doctor Draguns ha publicado
cursos en la concentracin clnica/consejera. Antes de su mas de 100 artculos, captulos y monografas en pu-
carrera de enseanza, trabaj en diferentes hospitales blicaciones de psicologa, psiquiatra e interdisciplina-
psiquitricos y centros para discapacidades del desarro- rias; muchos de ellos tratan temas culturales.
llo, y en la prctica privada. Es autor del libro Treat-
ment resistence: A guide for practitioners, publicado Karen Grover Duffy posee un doctorado en persona-
por Allyn y Bacon en 1996. lidad y psicologa social de la Michigan State Univer-
sity. En la actualidad es directora y profesora de servi-
Juris G. Draguns naci en Letonia en 1932, donde cios distinguidos en el Geneseo College de la State
complet su educacin primaria. Termin su preparato- University de Nueva York, donde ensea psicologa co-
ria en Ausburg, Alemania. En Estados Unidos, obtuvo munitaria, psicologa social y psicologa de la persona-
su licenciatura en el Utica College of Syracuse Univer- lidad. Karen es una mediadora familiar certificada por

ix
X ACERCA DE LOS COLABORADORES

el Unified court system del estado de Nueva York, es recibi el premio de excelencia en enseanza de la So-
miembro de la junta ejecutiva del New York state em- ciedad de enseanza en psicologa.
ployee assistance program, y presta servicios en varios
puestos comunitarios. En 1995 obtuvo el Fullbright fe- Clifford N. Lazarus, mdico. En la actualidad posee
llowship en St. Petersburgo, Rusia, donde ense psi- licencia en psicologa en prctica de tiempo completo
cologa comunitaria y mediacin familiar. Continu en Princeton, New Jersey, donde dirige los Servicios de
sus consultas en dependencias comunitarias y ensea psicologa comprensiva. Adems de la prctica clnica
en Rusia cuando es posible. general, se especializa en la salud y en neuropsicologa.
El Dr. Lazarus recibi su licenciatura, maestra y
doctorado en psicologa de la Rutgers University, don-
Dan Egli, mdico con licencia en psicologa clnica, de
de fue un Henry Rutgers research scholar, y complet
tiempo completo en la prctica privada en Williams-
su internado clnico en la Fairleigth Dickinson Univer-
port, Pennsylvania, durante 17 aos. Se ha especializa-
sity, divisin de servicios psicolgicos. De 1989 a 1994
do en la consulta psicofarmacolgica, es miembro de la
fue director asociado de Princeton biomedical research,
APA, y fungi como director de la Fuerza de tarea de PA., una institucin lder dedicada a evaluar la nueva
la APA en psicofarmacologia. generacin de medicamentos psiquitricos para las com-
paas farmacuticas y para la Administracin de ali-
Gary Geffken, mdico y profesor asociado de psicolo- mentos y medicamentos.
ga clnica en el departamento de psiquiatra, pediatra El Dr. Lazarus es consultado ampliamente por las
y psicologa clnica y de la salud en el University of empresas e industrias sobre cuestiones de psicologa de
Florida health science center. Su enseanza, investiga- la salud, manejo del estrs, comunicacin efectiva y re-
cin y prctica clnica la realiza con nios y adolescen- solucin de conflictos; ha publicado numerosos artcu-
tes. Es presidente de la Florida psychological associa- los profesionales, artculos en revistas y captulos de li-
tion desde 1997. bros, y ha sido coautor de dos populares libros, Don 't
believe it for a minuteForty toxic ideas that are you
Jerold R. Gold, mdico y profesor de psicologa en la crazy, y The 60-second shrink101 strategies for sta-
Long Island University, y profesor de clnica y supervi- ying sane in a crazy world.
sor en el programa posdoctoral en psicoanlisis en la Miembro de la Asociacin estadounidense de psi-
Adelphi University. Contribuye a menudo con biblio- cologa y de la Association for the advancement of be-
grafa en integracin de la psicoterapia; es el autor del havior therapy, el doctor Lazarus es director regional
libro Key concepts in psichoterapy integration (Plenum del Prescribing psychologists' register y presta servi-
Press, 1996) y est en la junta editorial de la Journal of cios en el Curriculum development committee. Ade-
psichoterapy integration. ms de su trabajo clnico y consultivo, el doctor Laza-
rus es invitado del programa semanal de radio "Mental
health matters."
Robert J. Gregory, mdico. En la actualidad es profe-
sor de psicologa en Weaton College (Illinois), ensea
Rae Dezettel Perls, licenciado en la University of Chi-
a graduados y estudiantes cursos en investigacin, es-
cago; con maestra y doctorado por la University of
tadstica y evaluacin intelectual. Estuvo en la facultad
New Mexico, es un psiclogo clnico que practica en
de la University of Idaho por 23 aos y fungi como di- Albuquerque, New Mexico; psiclogo consultor esco-
rector de 1990 a 1995. Es autor del libro Psychological lar en la Albuquerque Public School; y profesor clnico
a
testing: history, principies, and applications (2 . ed.), en el Departamento de psiquiatra de la University of
publicado en 1996 por Allyn y Bacon. New Mexico School of Medicine. El doctor Perls es
psicoterapeuta de grupo certificado y miembro de la
Mitchell M. Handelsman recibi su grado de licencia- American group psychotherapy association.
tura en el Haverford College y posee maestra y docto-
rado de la University of Kansas. Es profesor de psico- Kathy Sexton-Radek doctora y profesora de psicolo-
loga en la University of Colorado en Denver. En 1995 ga en el Elmhurst College de Elmhurst, Illinois, donde
ACERCA DE LOS COLABORADORES xi

ha enseado durante diez aos. Tambin es licenciada George Stricker, mdico. Es Distinguished research
en psicologa clnica en la prctica privada de medio professor en la Adelphi University. Recibi premios
tiempo. Es investigadora y especialista clnica en las APA por sus contribuciones distinguidas a la psicologa
reas de medicina conductual/psicologa de la salud, aplicada en 1990, y por sus contribuciones distinguidas
medicina del sueo, psicologa del deporte y pedago- a la carrera de educacin y a la capacitacin en psico-
loga, en 1995. Fue presidente de la Divisin de APA en
ga. Es miembro de la Society for behavior medicine, de
psicologa clnica y es miembro del consejo de directo-
la Association for the advancement of behavior therapy
res del registro nacional de EE.UU.
y la Asociacin estadounidense de psicologa.

Bonnie R. Strckland, doctora en psicologa clnica en


David L. Streiner, graduado de Syracuse en 1968, con
la Ohio State University en 1992, ha sido profesora en
doctorado en psicologa clnica. Desde entonces ha es- las facultades de la Emory University of Massachusetts
tado en la McMaster University, donde es profesor en en Amherst, as como investigadora, administradora y
los departamentos de epidemiologa clnica, bioestads- doctora. Ha sido presidenta de la Asociacin estado-
tica y psiquiatra. Fue jefe de psiclogos en el McMas- unidense de psicologa, de la Division of clinical psy-
ter University medical centre durante 12 aos. Con sus chology, de la American association of applied and pre-
colegas, ha escrito cuatro libros en las reas de estads- ventive psychology y fundadora de la American
tica, epidemiologa y medicin. psychological society.
CAPTULO 1

HISTORIA E INTRODUCCIN
A LA PSICOLOGA CLNICA
Bonnie R. Strickland

Un joven consuela a una pareja afligida que acaba de ra hacer todas y cada una de estas actividades. Enton-
saber que su hijo de 9 aos de edad tiene una enferme- ces, qu es exactamente un psiclogo clnico?, qu
dad incurable. En el mismo hospital de enseanza, una hacen ellos?, cmo puede reconocerlos cuando estn
mujer de mediana edad se rene con un grupo de mu- cerca de usted?, le gustara ser as?
jeres con cncer de mama para discutir su enfermedad La psicologa se ha vuelto una de las asignaturas ms
y las maneras en que podran mejorar la calidad de sus populares para los estudiantes universitarios. Aproxima-
vidas. En una universidad cercana, una joven profeso- damente cuatro mil estudiantes doctorados de los pro-
ra se encuentra con sus alumnos, estudiantes y titula- gramas de licenciatura en psicologa egresan todos los
dos, para analizar su investigacin sobre los estereoti- aos, de los cuales la gran mayora son psiclogos clni-
pos raciales y de gnero y la psicopatologa. Despus, cos. La Asociacin estadounidense de psicologa (APA,
esa tarde, en la misma ciudad, un varn, perteneciente por sus siglas en ingls), que es la organizacin nacional
a una minora, se involucra en acaloradas negociacio- ms grande de psiclogos en el mundo, tiene ms de
nes con los lderes de dos bandas de la parte interna de 87,000 miembros. Tambin tiene 59,000 estudiantes afi-
la ciudad que, muy molestos, amenazan con violentar- liados en Estados Unidos, 3,300 afiliados internaciona-
se debido a una disputa por el territorio. les y 1,700 profesores de educacin superior afiliados.
Todas estas actividades son dirigidas por psiclogos Casi 90% de los miembros de la APA son psiclogos cl-
clnicos a nivel doctoral, aunque tambin podran ha- nicos o de otras profesiones relacionadas, tales como
cerlo los miembros de otras disciplinas y profesiones. psiclogos y consejeros en escuelas y en industrias orga-
El acongojado consejero podra ser un mdico o un nizacionales. Cmo se volvi tan atractiva la psicologa
miembro del clero; el terapeuta de grupo podra ser una clnica? Qu es tan llamativo en ella?
enfermera o una paciente que ha experimentado cncer
de mama; el profesor podra ser un psiclogo social o
Q U ES LA PSICOLOGA CLNICA?
un representante de otra disciplina distinta a la psicolo-
ga, como la docente o la sociologa; el negociador de La psicologa clnica pretende ser un campo, una disci-
la banda podra ser un trabajador social, o un ex miem- plina, una ciencia y una profesin que cubra en rango y
bro de alguna banda. Sin embargo, la psicologa clni- totalidad la conducta humana. El trabajo de los psic-
ca es el nico campo que capacita a los estudiantes pa- logos clnicos cubre eventos desde las clulas del cere-

1
2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

bro hasta las celdas. Despus de aos de intentar defi- dos y su percepcin del mundo y de las personas en l
nir la psicologa clnica, la Divisin de psicologa clni- Incluso, desarrollaron normas sociales y un sentido de
ca de la APA public un folleto con esta definicin: justicia social dentro de sus familias, grupos y comunida-
des, constantemente alertas para garantizar su seguridad.
El campo de la psicologa clnica integra ciencia, teo- Estos ciudadanos y cientficos primitivos observa-
ra y prctica para entender, predecir y aliviar el dese- ron los cielos y miraron a las estrellas para determina
quilibrio, la invalidez y la incomodidad; tambin pro- cmo describir el paso del tiempo y la vida en la tierra.
mueve la adaptacin humana, el ajuste y el desarrollo Desarrollaron conceptos mticos para explicar el com-
personal. La psicologa clnica est enfocada en los as- portamiento humano y los rituales mgicos para aliviar
pectos intelectuales, emocionales, biolgicos, psicol- el sufrimiento fsico. Cinco mil aos despus, los psi-
gicos, sociales y del comportamiento humano que fun- clogos clnicos todava se preguntan acerca de la con-
cionan a travs de la existencia en las diferentes ducta humana, observan a las personas en lugar de a los
culturas, y en todos los niveles socioeconmicos. planetas. Continan desarrollando nociones tericas
acerca de quines somos y qu seremos, as como tc-
Quiz entonces no sea ninguna sorpresa que la psi- nicas de psicoterapia para aliviar el sufrimiento.
cologa clnica tenga gran atractivo para las personas Aunque las ciencias primitivas y las matemticas ms
que estn interesadas en la ciencia y que tengan la cu- rudimentarias evolucionaron a partir de la necesidad hu-
riosidad de saber cmo se desarrolla, se mantiene y se mana bsica y la aplicacin del conocimiento a los pro-
cambia la conducta humana. La psicologa clnica tam- blemas de la supervivencia, las tensiones entre la ciencia
bin es llamativa para las personas que desean una pro- terica y el hecho de poner ese entendimiento cientfico
fesin altruista y cuyas metas son aliviar el dolor y me- en prctica en la historia occidental ha estado con noso-
jorar la condicin humana. Pero puede cualquier campo tros por lo menos desde Platn. Por ms de dos mil aos
cubrir los requisitos y tener todos estos intereses para en- la ciencia estuvo slo como un puro ejercicio de la ra-
tender y cambiar la conducta humana? Puede un rea zn, un tanto divorciada de los sentidos y del "objeto de
por s sola integrar de verdad la ciencia con la prctica? ocupaciones serviles", al grado de considerarse un obs-
Ha encontrado la psicologa clnica contempornea su tculo para el progreso (Metraux y Crouzet, 1963). Por
misin y ha alcanzado el desafo de sus principales me- ejemplo, las bombas y un artefacto de vapor se inventa-
tas? Para encontrar algunas respuestas, miremos el desa- ron antes de la era Cristiana, pero nunca se usaron para
rrollo histrico de la psicologa clnica, con sus princi- acarrear agua o llevar en forma mecnica grandes cargas
pios en medicina, filosofa, ciencia y teologa. (quiz porque el uso extendido de esclavos, as como de
gente encargada de la construccin hicieron tales inven-
LAS RACES DE LA PSICOLOGA ciones innecesarias). La ciencia como ejercicio de la ra-
zn continu hasta principios del siglo XII, cuando
La gente de la poca prehistrica senta el calor y vea la Francis Bacon, con su nfasis en la prueba experimental,
luz del sol, rastreaba la luna y las estrellas, contaba los se acredit como el fundador de la ciencia moderna. Los
das y marcaba las estaciones. Lograba hacer fuego y siglos XIX y XX han visto el florecimiento de descubri-
construa refugios, usaba la gravedad para su beneficio, mientos cientficos, adelantos tecnolgicos y, en muchos
desarrollaba herramientas y esculpa vasijas. Los pri- casos, una sinergia entre teora y aplicacin.
meros humanos no podan escapar a las simples leyes Tal como lo hace la gente en la actualidad, nuestros
de la ciencia, con sus causas y efectos, sus observacio- antepasados prehistricos quisieron permanecer vivos
nes y repeticiones. Desarrollaron un sistema de clasifi- y libres de dolor. Pero por lo general sus vidas eran cor-
cacin rudimentario en el que situaban objetos inani- tas, brutalmente reducidas por desastres naturales, acci-
mados (piedras y montaas) contra objetos animados dentes y luchas violentas (a veces con animales salvajes,
(bestias salvajes y otras personas), comida contra sus- pero ms a menudo con sus propios compaeros). Casi
tancias venenosas, calor contra fro. Aunque la ciencia todos los restos de nuestros antepasados primitivos han
primitiva slo consisti en la matemtica y la bsque- desaparecido, aunque permanecen algunos fragmen-
da de los cielos (astronoma, astrologa), las personas tos de hueso y bacterias fosilizados. El raquitismo y el
primitivas tenan que ser psiclogos naturales, cons- desgaste dental certifican la escasez de comida; las de-
cientes de las emociones y dependientes de sus senti- formidades seas hacen pensar en artritis y reumatismo
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 3

("gota de cueva"). Para aliviar el sufrimiento y curar dicina en ciruga haciendo que practicasen con anima-
enfermedades, las personas prehistricas observaban a les y plantas, como los tallos huecos de los lirios acu-
la naturaleza. Ellos vean a los animales lamer sus heri- ticos o las venas largas de las hojas. Los judos, a tra-
das y comer ciertos pastos y plantas. Es muy probable vs de las leyes del Talmud, ensearon a otras naciones
que las personas de la antigedad comenzaran a identi- la higiene social, especialmente la importancia de la
ficar las propiedades curativas de diversas plantas; los limpieza (Left y Left, 1958).
esqueletos primitivos muestran que eran hbiles para La inoculacin contra la viruela fue practicada tam-
tratar las fracturas de hueso. Ms aun, azotados por las bin por culturas muy separadas entre ellas. Quiz no-
poderosas fuerzas de la naturaleza, las personas primi- taron que las personas que se recuperaban de la viruela
tivas atribuan el poder para daar (y para sanar) a los nunca se vieron afligidas de nuevo por sta, y frotaban
animales y espritus, y buscaban el alivio en estos t- pus de una persona infectada en una herida de alguien
tems. Se entrelazaron la magia, la religin y la medici- a quien deseaban proteger (Leff y Leff, 1958). La me-
na; se pensaba que los curanderos o hechiceros tenan dicina primitiva, sin embargo, se basaba en la creencia
poderes mgicos para oponerse a los demonios de la de que las enfermedades fsicas y los desrdenes menta-
enfermedad (Leff y Leff, 1958). Cuando las hierbas o les ocurran debido a la posesin de un demonio, o inclu-
los rituales no sanaban un desorden, el curandero o cu- so pensaban que el enfermo haba ofendido a las deida-
randera recurra a otros tratamientos como el de las des de alguna manera. Desde extravagantes rituales de
sangras o incluso la ciruga cerebral (trepanacin). Al entierro hasta simples remedios como la mezcla de san-
usar pociones naturales para proteger el cerebro, estos gre y estircol de ciertos animales, la medicina primiti-
cirujanos primitivos cortaban el crneo con pedernales va era un esfuerzo por calmar a los dioses para que el
afilados, quizs para liberar a los malos espritus que afli- paciente pudiera restaurar su estado saludable. No hay
gan al paciente y que causaban padecimientos como la duda de que la primera prctica de psicoterapia fue
locura, epilepsia, ceguera o dolores de cabeza persis- practicada por los hechiceros, y aquellos que eran reco-
tentes. A menudo, los pacientes eran segregados junto nocidos por la comunidad como sacerdotes y curanderos
con sus pertenencias para proteger a la comunidad de aconsejaban a los pacientes acerca de cmo cambiar su
los espritus malvolos. conducta para complacer a las deidades.
Los egipcios desarrollaron una sofisticada aproxi- Cuando los grandes imperios de la edad de bronce
macin a la medicina y la curacin, por lo menos para comenzaron a decaer, los griegos, utilizando el hierro
sus gobernantes y soldados. Los esclavos que trabaja- para las herramientas, y favorecidos con abundantes li-
ban construyendo palacios y pirmides eran fcilmente torales en las rutas de la civilizacin, se volvieron la
reemplazados, y por lo general no se les proporcionaba cultura dominante en la agricultura, las artes, el comer-
tratamiento para los efectos de la desnutricin y de los cio, la filosofa, la ciencia y la medicina. Los filsofos
accidentes que acortaban sus vidas. Los mdicos-sacer- y mdicos griegos reemplazaron las antiguas prcticas
dotes usaban una amplia variedad de drogas y hierbas mdicas mstico-mgicas con un razonado enfoque em-
para tratar las enfermedades. Incluso escribieron libros de prico a la enfermedad y la curacin. Observando a sus
texto; uno describa remedios para ms de 260 enferme- pacientes cuidadosamente, analizaron los patrones del
dades; otro listaba tcnicas quirrgicas usadas para las le- dolor, rastrearon el curso de una enfermedad, y en for-
siones en el campo de batalla (Leff y Leff, 1958). ma cuidadosa registraron los resultados, incluso cuan-
El crecimiento de la medicina lleg a todas las cul- do el resultado era la muerte. Algunos archivos clnicos
turas en vas de desarrollo, y el conocimiento de la salud griegos y descripciones de casos de enfermedades co-
era compartido junto con el comercio y el intercambio. mo la tuberculosis, la fiebre puerperal, epilepsia, paperas
Babilonia tena un cdigo de tica mdica y tambin y malaria son clsicas, y nosotros todava usamos algu-
una nica manera de tratar algunas dolencias indivi- nas de las prescripciones medicinales que los griegos ob-
duales. El enfermo se sentaba en el mercado y tema que tuvieron de las plantas (Leff y Leff, 1958). Aclamando el
hablar con los transentes acerca de las enfermedades poder curativo de la naturaleza y la importancia de un
y dolencias similares a las suyas para buscar formas de adecuado albergue, agua limpia, dieta y ejercicio, los
tratamiento. China realizaba exmenes mdicos guber- griegos tambin fueron pioneros en salud pblica.
namentales y controlaba los salarios de los mdicos. Aunque contaban con impecables observaciones, un
Los antiguos hindes capacitaban a estudiantes de me- cuidadoso registro de sntomas y el proceso de cura-
4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

cin, los griegos eran tristemente ignorantes de los cuna del conocimiento griego. All, los mdicos reali-
cambios fisiolgicos. Ellos creyeron, por ejemplo, que zaron investigaciones en anatoma, fisiologa y patolo-
el cerebro enfriaba el corazn, que era la sede de la ra- ga, a veces usando prisioneros, y hacan disecciones
zn. Al pensar en el nmero " 4 " como de especial im- en vivo. Los romanos, sin embargo, se volvieron par-
portancia, los filsofos griegos describieron cuatro ele- ticularmente adeptos a la ciruga durante sus extendi-
mentos bsicos (fuego, tierra, aire y agua) con cuatro das conquistas militares. Ellos prepararon clnicas am-
cualidades correspondientes (calor, seco, fro y hme- bulantes para los heridos en el campo de batalla; estos
do). Propusieron entonces que el cuerpo humano esta- hospitales "de campaa" se volvan permanentes de
ba compuesto por cuatro elementos correspondientes o vez en cuando y se utilizaron para los civiles y escla-
humores (sangre, flema, bilis amarilla y negra). La per- vos, as como para los soldados. Hombres y mujeres
sonalidad y el bienestar de un individuo dependan del practicaron en estas enfermeras todo lo que se conoca
equilibrio de los humores; el exceso de uno llevara a de medicina. La salud pblica tambin floreci en
desrdenes psicolgicos (por ejemplo: demasiada bilis cuanto a que los funcionarios de salud pblica, pagados
negra causaba depresin). Los fisilogos griegos trata- por el Estado, examinaban la comida y supervisaban el
ban a la persona intentando restaurar el equilibrio de agua y los sistemas de drenaje de los acueductos elabo-
los humores a travs de la sangre, los enemas y las pur- rados (Achterberg, 1990; Leff y Leff, 1958).
gas forzadas. A pesar de las reglas de la lgica de los fi- La cada de Roma y el periodo del oscurantismo
lsofos, muchos griegos se inclinaron a la religin para condujeron a un milenio de historia occidental casi pri-
la curacin y purificacin del cuerpo y visitaron ciertos vada de grandes adelantos en ciencia y medicina. La
templos, muy parecido a cuando nosotros visitamos un Iglesia Cristiana, en conflicto con las supersticiones y
balneario hoy en da. Los visitantes eran instados a re- creencias religiosas primitivas de los invasores del nor-
lajarse de la tensin de sus vidas diarias en lugares en- te, en ocasiones se expres en el vulnerable dogma de
cantadores. Se les daban dietas especiales y una oportu- que la felicidad slo podra encontrarse en la vida des-
nidad para tomar baos rituales. Los sacerdotes ofrecan pus de la muerte (asumiendo, por supuesto, el segui-
consejo y sugerencias para mejorar el bienestar; a ve- miento de las enseanzas de la Cristiandad). Los mon-
ces desempeaban el papel de dioses y se aparecan a jes religiosos conservaron el conocimiento escrito de
los residentes cuando dorman. Grecia y Roma, pero el dogma de la Iglesia no permi-
Aunque no se les ha mencionado en la mayor parte ti que se disintiera de su rgida enseanza, ni de algn
de los libros de historia, las mujeres jugaron un papel examen de la ciencia o la medicina primitiva. Se pen-
importante como curanderas y mdicos en la Grecia saba que las grandes plagas que asolaron Europa occi-
antigua. Elena de Troya es descrita en La Odisea de Ho- dental eran un castigo por el pecado cometido, pues to-
mero como una curandera particularmente experimen- das las enfermedades se atribuan a los demonios. Slo de
tada que prescribi drogas para aliviar el dolor y alte- vez en cuando la cultura occidental haba sido influen-
rar el humor. Pitias, la esposa de Aristteles, escribi ciada por viajeros del Este, quienes haban continuado
algo del trabajo atribuido a l, sobre todo de la repro- sus avances en las artes y ciencias. Los rabes haban
duccin. Las mujeres curanderas eran particularmente traducido los primitivos manuscritos griegos y roma-
diestras en la prevencin y la induccin del aborto. Una nos sobre la curacin, e incorporado sus importantes
mujer mdico, Agnodice, visti ropa de hombre para avances en medicina. Los nuevos perfumes y especias
enmascarar su sexo y fue enjuiciada cuando fue descu- de Asia, junto con los remedios herbarios conocidos,
bierto su engao. Las mujeres de Atenas se apresuraron fueron la base para las ciencias qumica y farmacuti-
a su defensa y amenazaron a sus maridos si no era libe- ca. Los rabes construyeron hospitales en cada ciudad
rada. Agnodice fue perdonada, reanud su prctica m- principal; supuestamente, escogieron los sitios por la
dica y despus se visti como deseaba (Achterberg, frescura del aire. Por ejemplo, Bagdad tema ms de 60
1990). hospitales, incluyendo clnicas para pacientes ambu-
La medicina griega mantuvo su influjo a travs del lantes y farmacias (Leff y Leff, 1958).
surgimiento del Imperio Romano, ya que los romanos Sin embargo la revolucin cientfica, iniciada con
tenan poco inters por la medicina o por sus practi- tanto xito por las civilizaciones antiguas, se neg du-
cantes. La biblioteca de Alejandra y la escuela mdica rante ms de mil aos en Europa occidental. La medi-
de Egipto, construida por Alejandro el Grande, fue la cina era una mezcla de rituales paganos y cristianos, y
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 5

las cuidadosas observaciones de causa y efecto en en- der malvado de las mujeres, y sobre todo a la influen-
fermedades fsicas y mentales casi desaparecieron. cia atroz que la mujer poda manejar a travs de su co-
Las universidades para el estudio de las artes y cien- nocimiento en hierbas y pociones, la Iglesia declar
cias existieron por siglos en China y sudeste de Asia, que si una mujer se involucraba en prcticas curativas,
pero no se desarrollaron en el Oeste hasta aproximada- deba ser una bruja. Su castigo por intentar curar al enfer-
mente 1000 d. C. La ms distinguida de stas estaba en mo sera la tortura y ejecucin. Adems de las mujeres,
Salemo, Italia, un cruce de caminos del mediterrneo otros grupos tambin eran perseguidos por sus creencias
ya famoso por sus baos curativos. rabes, cristianos, cuando stas diferan del dogma de la Iglesia Cristiana.
judos y latinos, hombres y mujeres, constituan la fa- En particular los judos fueron difamados, desterrados de
cultad y el cuerpo de estudiantes de esta importante es- sus patrias, y a veces expulsados de pases enteros.
cuela mdica. Durante los siguientes 300 aos, se esta- En 1484, el Papa Inocencio VIII comision a dos in-
bleceran ms de ochenta importantes centros de quisidores para recabar pruebas y enjuiciar a las brujas,
aprendizaje en ciudades europeas, los cuales cubriran bajo la autoridad de la Iglesia. Estos monjes dominicos
la suma del conocimiento en todas las materias, desde la compilaron un manual, Malleus maleficarum (The Wit-
anatoma y la ciruga hasta las leyes, la filosofa y la teo- ches' hammer, que significa Martillo para las brujas),
loga. Sin embargo, los practicantes de las artes curati- que primero afirmaba su existencia, y despus, simple-
vas obtuvieron pocos conocimientos de las artes bsicas mente dio instrucciones para identificarlas. Los ciuda-
y las ciencias. Ellos probablemente ejercan su destre- danos crean que sus deberes cvicos y cristianos eran
za en medicina rudimentaria con tcnicas adquiridas a denunciar a los vecinos, amigos y hasta familiares; mu-
travs de la experiencia y periodos de aprendizaje. La chos llevaron una vida lucrativa al encontrar, torturar y
prctica profesional, entonces como ahora, se basaba en ejecutar a las "brujas" (50 veces ms brujas mujeres
la acumulacin del conocimiento de practicantes expe- que hombres). Las autoridades estaban orgullosas de su
rimentados y su aplicacin para curar a las personas historial de reconocimiento de brujas, y la Inquisicin
que estaban padeciendo. Se organizaron varios "gre- alarde de ejecutar (normalmente quemando pero tam-
mios" para reservar las actividades profesionales a bin decapitando, aplastando con piedras, ahogando,
aquellos experimentados en las artes curativas. En In- azotando y colgando) a 30,000 brujas en 150 aos. Sie-
glaterra, la Comunidad de mdicos reales y de ciruja- te mil mujeres fueron quemadas hasta la muerte en Tre-
nos se estableci en 1435, y entre sus funciones se au- ves y 500 en un solo mes en Ginebra, Suiza. Algunos
toriz a los barberos para que pudieran llevar a cabo pueblos perdieron a todas sus mujeres, y en Alemania
tratamientos por medio de sangrados en heridas exter- los inquisidores construyeron grandes hornos, con un
nas e incluso emplear los enemas, as como tambin se diseo muy parecido al usado ms tarde en el holocaus-
autoriz a los verdugos para que pudieran componer to, para realizar los asesinatos en masa. Debido a que se
huesos. La autoridad para practicar estaba controlada pensaba que los animales domsticos, sobre todo los ga-
por la Iglesia y las cortes, quienes tambin determina- tos, eran usados en las prcticas chamansticas de las
ban el contenido del conocimiento mdico. brujas, stos tambin fueron torturados y ejecutados
Mientras la Iglesia ganaba en influencia, el clero se junto con las mujeres (algunas veces los gatos se que-
encarg del tratamiento de la histeria y de ciertos pade- maron en sacos repletos de ellos), con lo cual las ratas
cimientos, como las convulsiones y la epilepsia, que se empezaron a proliferar en todas partes, infestadas de
crea que ocurran cuando las vctimas desgraciadas pulgas, y dando lugar a muchas enfermedades. Las au-
eran posedas por el diablo. Las curaciones iban desde toridades estiman que aproximadamente 1,000 brujas
el rociado con agua bendita, pasando por el exorcismo, fueron colgadas en Inglaterra y ms de 200 en Nueva
hasta la muerte. Ya que las mujeres no fueron creadas a Inglaterra (Achterberg, 1990). En el siglo XVII en Bos-
la imagen de Dios y eran la fuente del pecado original, ton, las nicas dos mujeres listadas como mdicos fueron
se pens que cualquier prctica de curacin que ellas denunciadas como brujas; una fue expulsada de la ciu-
usaran tena su origen en el mismo diablo. Las mujeres dad y la otra ejecutada. Pasaran casi 200 aos antes de
practicaban la partera, pero podan ser encarceladas o que otra mujer mdico, Harriot Hunt, abriera un consul-
ejecutadas si ayudaban al nacimiento de un nio muer- torio en 1835 (Walsh, 1977).
to o deforme que se pensaba que era engendro del dia- Durante el oscurantismo, se asumi que las calami-
blo (Achterberg, 1990). Es ms, debido al supuesto po- dades, los infortunios, los desastres naturales y las en-
6 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

fermedades fueron el resultado del trabajo del diablo y viruela. Sin embargo, la Real universidad de mdicos y
sus seguidores, maldad que se personificaba en la car- cirujanos se rehus a permitir en Inglaterra ("una de las
ne a travs de los arrebatos convulsivos, los desvarios naciones ms sabias y educadas del mundo") una prc-
del enfermo mental, o incluso en el uso de drogas y po- tica realizada por "mujeres ignorantes" en el mundo
ciones para aliviar el dolor. Estas creencias continuaron musulmn, y debido a esto se conden a miles, quiz
hasta entrado el Renacimiento, aunque gradualmente millones, a la muerte por viruela (una de cada cinco
los hombres de medicina comenzaron a aceptar la revo- vctimas).
lucin cientfica, de modo tal que las artes curativas se Las matemticas, la astronoma, la qumica y la fsi-
volviesen algo ms que magia y creencias religiosas. La ca fueron fcilmente consideradas ciencias bsicas, pe-
ciencia y la medicina volvieron su atencin a una reali- ro la comprensin cientfica del funcionamiento del
dad fsica cuando Descartes separ la mente y el cuerpo. cuerpo humano y de la composicin de la conciencia
no surgiran sino hasta el siglo XIX. La medicina funda-
FUNDAMENTOS DE LA CIENCIA mentada en forma emprica tambin lleg tarde a la es-
Y LA MEDICINA CONTEMPORNEAS cena cientfica. El crecimiento de la biologa y su inte-
rs en la conciencia humana y la percepcin sensorial
El periodo del Renacimiento en la Europa occidental, fue influenciado por cambios en la concepcin del m-
aunque limitado por el dogma de la Iglesia y el engao rito de un ser individual. La literatura y las artes co-
de la magia y la brujera, fue notable por el desarrollo de menzaron a celebrar el valor de cada persona, y pode-
algunos descubrimientos importantes en el campo de la rosas presiones polticas trajeron la reforma y la
ciencia, que iban desde la rotacin de los planetas has- liberacin social, por lo menos para muchos hombres.
ta la circulacin de la sangre. Los argumentos an se Los precisos lmites entre gobernante y esclavo, rico y
proferan sobre el papel de la razn contra el empiris- pobre, as como poderoso y oprimido se haran ms
mo en la comprensin del mundo natural, pero clara- permeables mientras un humanismo romntico reconoca
mente estaba ocurriendo un cambio del paradigma en el valor de los seres humanos y la existencia humana.
el que la forma y la materia en la naturaleza no slo se- La Revolucin Francesa no slo marc el surgimiento
ran contempladas sino controladas. El conocimiento de una clase media, sino que los intereses humanos de
no poda ser adquirido por pura contemplacin del los revolucionarios tambin permitieron prestar aten-
mundo fsico, sino que deba aprenderse a travs de la cin al enfermo mental. Philippe Pinel, espantado por
observacin sensorial y los experimentos crticos, aun- las condiciones de crueldad y suciedad en que el "de-
que era difcil, sobre todo para el clero y las autorida- mente" era alojado, pidi a los administradores de hos-
des, el pensar en los seres humanos como parte de la pitales que dieran a los "locos" los beneficios de liber-
naturaleza. Tambin era difcil para los europeos occi- tad e igualdad por los que luch la Revolucin. Pinel
dentales reconocer cualquier contribucin por parte de quit las cadenas a los residentes y garantiz que fue-
las mujeres a la medicina o de cualquier otro grupo ran bien alimentados y tratados con bondad. l crey
adems del suyo. Por ejemplo, un modelo de la circu- que la psiquiatra deba volverse ms cientfica tratan-
lacin sangunea en el cuerpo haba sido propuesto por do las enfermedades mentales de la misma forma que
Hildegard de Bingen mucho antes que William Harvey uno podra tratar los desrdenes fsicos. Pinel crey
se acreditara el descubrimiento. Las mujeres tambin que "aplicar nuestros principios de tratamiento moral,
haban aprendido a usar remedios herbarios para redu- con uniformidad indiscriminada, a los maniacos de to-
cir el dolor, antes de los descubrimientos del ter y del do tipo y condicin social, sera igualmente ridculo y
cloroformo. Los cirujanos, sin embargo, confiaban en desaconsejable" (Ehrenwald, 1991, p. 213). Pinel fue el
dosis casi letales de ter y cloroformo en lugar de las primero en la era moderna que llev cuidadosos archi-
"diablicas" drogas de las mujeres. De hecho, no se vos sobre la conducta del paciente; comenz un esfuer-
permita a las mujeres administrar hierbas para minimi- zo por clasificar las enfermedades mentales.
zar los dolores de parto, ya que se supona que las mu-
En Inglaterra, aproximadamente en la misma poca,
jeres deban sufrir por sus pecados (y los de Eva). Lady
William Tuke, un cuquero adinerado, fue avisado por
Mary Montagu describi cmo uno poda inocularse
sus amigos de la muerte de un pariente en el asilo para
contra la viruela unos 80 aos antes que Edward Jenner
locos, en York. Igual que Pinel, Tuke, horrorizado por
se acreditara el descubrimiento de la vacuna contra la
las condiciones que encontr en este albergue, dio di-
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 7

ero para abrir el "retiro York para el enfermo mental". PSICOLOGA CIENTFICA
El respeto, la comida nutritiva y el ejercicio en un es-
cenario tipo granja, eran una gran diferencia compara- Al principio del siglo XIX se fundaron ciencias como la
antropologa y la sociologa; la biologa logr varios
da con el tratamiento usual de cadenas, sangrados y
desarrollos importantes, incluyendo las teoras de la
purgas a las personas en otras instituciones.
evolucin y la historia del desarrollo. En medicina,
En Estados Unidos algunos movimientos de refor-
Pasteur formul la ley de la biognesis (en donde se
ma similares mejoraron las condiciones de "idiotas, locos
sostiene que toda la vida viene de la vida preexistente).
y otras personas de mente enferma", quienes anterior-
Fue formulada una teora del "germen" de la enferme-
mente se haban alojado en reformatorios y asilos, y a
dad y se introdujo la ciruga antisptica. Con los avan-
veces en calabozos. La primera institucin pblica pa-
ces de la ciencia, la "verdad" se volvi ms relativa; los
ra el enfermo mental en Estados Unidos abri sus puer-
dogmas y creencias se reemplazaron por un escepticis-
tas en 1773 en Williamsburg, Virginia, y 25 aos des-
mo optimista. El descubrimiento de que los microorga-
pus fue construido el hospital de Maryland. Durante la
nismos causaban la enfermedad fue un adelanto particu-
primera mitad del siglo XIX casi cada estado estableci
larmente accidental. Cientficos y mdicos dieron por
hospitales para "el demente", principalmente en reas hecho que incluso desrdenes insondables tales como
rurales, para alojar grandes cantidades de pacientes. la epilepsia y las enfermedades "mentales" pronto ce-
Unas cuntas instituciones privadas, tales como el asi- deran sus secretos para que tambin pudieran ser con-
lo The Friends' en Filadelfia y el retiro Hartford, fue- troladas.
ron diseados teniendo como modelo el retiro York, es
En 1875, el ministro de cultura en Sajonia ofreci al
decir, con pacientes que se encontraban en un escena-
mdico Wilhelm Wundt una plaza de filosofa en la
rio tipo hogar. Dorothea Dix, en particular, viaj a lo
Universidad de Leipzig, con un enfoque en las ciencias
largo del pas instando el tratamiento humano para el
naturales. Wundt fund la primera instalacin para la
enfermo mental; sus reformas sugeridas fueron de gran
investigacin continuada, consagrada a la psicologa, en
influencia en todo el mundo (Reisman, 1966). Cien
1879. Durante su cargo en un lapso de 45 aos en Leip-
aos despus, en 1908, un ex paciente, Clifford Beers, zig, Wundt otorg 186 doctorados en filosofa a estu-
escribi un libro: A Mind That Found Itself, en donde diantes que fueron a estudiar con l provenientes de
documenta el abuso que se les daba a los pacientes en diez pases (Popplestone y McPherson, 1994). El labo-
un hospital psiquitrico (Beers, 1908). Tambin esta- ratorio de Wundt estaba basado en el mtodo cientfico,
bleci el Comit nacional para la higiene mental, un el cual demostraba su utilidad para entender el mundo f-
grupo de ciudadanos que comenz a apoyar la mejora sico. Los cientficos ahora intentaran entender a las
en el tratamiento del enfermo mental (y actualmente lo personas que habitaron e influyeron en este mundo, co-
hace con el nombre de Asociacin nacional para la sa- menzando con los procesos sensoriales.
lud mental). Sin embargo, los abusos tales como la Los primeros psiclogos americanos eran en
agresin fsica a algunos pacientes y el encierro en general hombres jvenes adinerados que haban viaja-
cuartos, continuaron hasta los aos sesenta y setenta de do a Alemania para estudiar con Wundt. Entre ellos se
este siglo, cuando el advenimiento de medicamentos incluye a William James quien incluso comenz un la-
psiquitricos permiti el traslado de los pacientes; a par- boratorio en Harvard en 1875, cuatro aos antes que
tir de entonces podan ir de los hospitales a los escena- Wundt, y quien ms tarde hara popular la psicologa
rios menos restrictivos de la comunidad. con sus Principies of Psychology a James McKeen
Hoy, la mayor parte de los grandes hospitales para en- Cattell, quien enfatiz la importancia de las diferencias
fermos mentales, algunos de los cuales tuvieron alguna individuales y las pruebas de inteligencia; y a G. Stan-
vez de 30,000 a 40,000 pacientes, estn vacos y aban- ley Hall, quien fund la Asociacin estadounidense de
donados. Todava, en demasiados casos los enfermos psicologa (APA). Las universidades importantes en
mentales de gravedad pueden estar mal atendidos, pero Estados Unidos haban iniciado recientemente los estu-
gozando de una supuesta "libertad". En tiempos ante- dios universitarios, dando as oportunidad a los prime-
riores a las reformas de salud mental en Estados Uni- ros psiclogos para dar forma a la educacin universi-
dos, los individuos psicpatas estaban a menudo sin taria y establecer la psicologa como una disciplina
hogar o encarcelados en celdas y prisiones. distinta de la filosofa y/o fisiologa. Los psiclogos
8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

asumieron que, como otros cientficos, ellos sosten- sido capacitados como psiclogos; los dems eran edu-
dran el grado escolar ms alto disponible, el doctorado cadores, filsofos y mdicos.
en filosofa. El 8 de julio de 1892, Hall se reuni en la
universidad Clark en Worcester, Massachusetts, con EL INICIO DE LA PSICOLOGA CLNICA
siete de sus colegas interesados en este nuevo campo y El campo de la psicologa clnica no slo hered un
fund la asociacin antes mencionada. Ellos eligieron respeto por el mtodo cientfico, sino tambin los ha-
a otros 24 miembros (todos hombres) y sostuvieron su llazgos clnicos de los mdicos, sobre todo en Europa,
primera convencin en diciembre de ese ao junto con quienes estaban trabajando con personas que mostra-
la Asociacin estadounidense para el avance de la cien- ban sntomas de lo que ahora llamamos enfermedad
cia. Slo unos cuantos miembros de este grupo haban mental (vase la tabla 1.1). A finales del siglo XVIII,

T a b l a 1.1 M o m e n t o s c u l m i n a n t e s e n l a h i s t o r i a d e l a p s i c o l o g a c l n i c a

PSICOLOGA CLNICA HISTORIA DE ESTADOS UNIDOS

1773 Primera institucin pblica para las enfermedades mentales,


Williamsburg, VA.
1776 Guerra de Independencia.
1789 Revolucin Francesa.
1793 Pinel introduce reformas humanitarias en los hospitales mentales.
1848 Dix realiza campaas para mejorar la salud mental.
Primer hospital estatal construido en Nueva Jersey.
1860 Fechner publica Elements of Psychology. Comienzo de la guerra civil en EUA.
1865 Finaliza la guerra civil en EUA.
1873 James comienza un laboratorio informal en Harvard.
1879 Wundt establece el primer laboratorio de psicologa en la Universidad
de Leipzig.
1885 Sir Francis Galton establece el primer centro de pruebas para examinar Surgimiento de la educacin a nivel superior.
la capacidad mental, Londres.
1887 Se publica el American Journal of Psychology
1890 Cattell acua el trmino Prueba mental.
James publica Principies of Psychology.
1892 La Asociacin estadounidense de psicologa (APA) es fundada por
G. Stanley Hall.
1893 Exhibicin de las pruebas psicolgicas en la Exposicin de Columbia.
1895 Breuer y Freud publican Estudios sobre la histeria.
1896 Witmer establece la primera clnica de psicologa en la Universidad de
Pennsylvania; primer uso del trmino psicologa clnica en la cuarta
conferencia de la APA en Boston.
1898 Guerra Espaa-Estados Unidos.
1905 Se publica la prueba de inteligencia Binet-Simon en Francia.
Se abre la escuela de entrenamiento Vineland para nios con
retraso mental; finalmente se realiza el primer internado.
1907 Witmer edita el primer peridico clnico: Psychological Clinic.
1908 Beers publica A Mind That Found Itself.
1909 Conferencia de Freud en la Universidad de Clark. Healey abre la primera
clnica infantil que sirve de gua y que est apegada a la corte juvenil de
Chicago; Fernald hace pruebas a nios que aparecen ante la corte y luego
se aplican pruebas de comportamiento.
1910 Goddard traduce al ingls la prueba Binet-Simon.
1913 Kraepelin describe y clasifica los estados psicopatolgicos.
1914 Comienza la Primera guerra mundial en Europa.
1916 Terman traduce la escala Binet.
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 9

Tabla 1.1 Continuacin

PSICOLOGA CLNICA HISTORIA DE ESTADOS UNIDOS

1917 Scott desarrolla las pruebas de habilidad; 3,500,000 hombres son EUA entra a la Primera guerra mundial.
clasificados para trabajos militares.
La Asociacin estadounidense de psicologa clnica (AACP) es formada
por psiclogos que rompen con la APA.
1918 La prueba de inteligencia grupal Alfa y Beta es desarrollada; millones Fin de la Primera guerra mundial.
de reclutas son examinados.
1919 La AACP se reintegra a la APA como su seccin clnica.
1920 Las pruebas de inteligencia ayudan a determinar las cuotas de inmigracin.
1921 Se publica la Prueba de Rorschach.
1924 Levy introduce el Rorschach a EUA. Se aprueba la Ley para la restriccin de inmigrantes.
1929 La cada del mercado de valores desencadena la
Gran depresin.
1930s En la dcada de 1930 psicoanalistas reconocidos emigran a EUA.
1934 Hitler se convierte en el fhrer alemn.
1935 Se publica la Prueba de apercepcin temtica (TAT, por sus siglas en ingls).
1936 Primer texto clnico, Lowitt publica Clinical Psychology.
1937 La Asociacin estadounidense de psicologa aplicada (AAAP) es formada
por psiclogos inconformes con la APA. Se funda el Journal of
Consulting Psychology.
1939 Se publica la escala de inteligencia Wechsler-Bellevue. Comienza la Segunda guerra mundial en Europa.
1940 Hathaway y McKinley reportan los datos del MMPI-I.
1941 El bombardeo a Pearl Harbor; EUA entra a la
Segunda guerra mundial.
1942 Rogers publica Client Centered Therapy.
1943 Se publica el Inventario multifsico de personalidad de Minnesota (MMPI).
1945 La APA es reorganizada para la prctica de apoyo; la AAAP comienza Termina la Segunda guerra mundial.
la Divisin 12, que corresponda a la seccin clnica de la APA.
Los psiclogos comienzan el tratamiento de los problemas de salud
mental en los veteranos.
Connecticut aprueba la primera ley de certificacin.
1947 Se establece la Junta estadounidense de examinadores en psicologa
profesional (ABPP).
1949 Conferencia de educacin en psicologa clnica y capacitacin en Se establece el Instituto nacional para la salud mental.
Boulder, Colorado; se recomienda el modelo ciencia/prctica.
La Administracin de Veteranos comienza la capacitacin y contratacin
de un gran nmero de psiclogos clnicos.
Salter publica Conditional Reflex Therapy.
1950 Comienza la guerra de Corea.
1952 La Asociacin psiquitrica estadounidense publica el primer
Manual diagnstico y estadstico (DSM-I).
Aparece la crtica de Eysenck a la psicoterapia.
1953 La APA publica Ethical Standards for Psychologists. Armisticio en Corea.
1954 Rotter publica su teora del aprendizaje social.
Rogers y Dymond presentan su investigacin sobre el proceso de consejera.
1955 Comienza el boicot de autobuses en Montgomery,
Alabama.
1960's En la dcada de 1960, los medicamentos psicotrpicos son desarrollados
para el tratamiento de la esquizofrenia.
1963 Es aprobada la Ley de los centros comunitarios
para la salud mental.
John F. Kennedy es asesinado.
10 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Tabla 1.1 Continuacin

PSICOLOGA CLNICA HISTORIA DE ESTADOS U N I D O S

1964 Se aprueba la Ley de los derechos civiles.


1965 Se aprueba la Ley de derechos de votacin.
1968 El programa para otorgar licencias en la prctica de la psicologa clnica Son asesinados Robert Kennedy y Martin Luther
se inicia en la Universidad de Illinois. King. Ms de 100,000 personas marchan en
Se publica el DSM-II. Washington a favor de los derechos civiles.
1969 Escuela californiana de psicologa profesional. Movimientos de protesta de los estudiantes.
1970s En la dcada de 1970 proliferan las interpretaciones de pruebas Stonewall arma escndalo.
basadas en computadora. En la dcada de 1970 sucede la matanza
Surgimiento de la psicologa para la salud. de Kent State.
1973 En la conferencia de Vail se aprueba el otorgamiento de licencias para
ejercer cierta prctica en el campo de la psicologa clnica, y tambin
para el modelo de la prctica en ese campo.
1974 Nixon renuncia; EUA abandona Vietnam del Sur.
1975 Se publica el Registro nacional de proveedores para el cuidado de la salud.
1979 La Ley modelo de titulacin es aprobada por el Consejo de la APA.
1980 Se publica el DSM-III.
1981 Publicacin revisada de los Ethical Slandards for Psychologists.
1987 Se publica el DSM-III-R.
Conferencia de Utah sobre educacin para graduados.
La APA se reorganiza en las direcciones de Ciencia, Prctica
e Inters Pblico, ms tarde se agrega la direccin de Educacin.
1988 Los miembros de la APA rechazan el plan de reorganizacin.
Se forma la Asociacin estadounidense de psicologa (APS).
1989 Cae El Muro de Berln; termina la Guerra Fra.
1990 Se estableci la Asociacin estadounidense para la aplicacin Revolucin que se crea para el cuidado de la
y prevencin en psicologa, con lazos cercanos a la APS. salud; advenimiento del manejo de los
1990s En la dcada de 1990 se comercializan medicamentos psicotrpicos cuidados mdicos.
ms especficos para la depresin y la esquizofrenia.
Los psiclogos clnicos abogan para que se les concedan
privilegios de prescripcin
1992 Se publica la ms reciente revisin de los Ethical Standards.
1994 Se publica el DSM-IV.

un mdico austriaco, Anton Mesmer, crey que los es- de la sugestin y la hipnosis. Las tcnicas de Mesmer
tados mentales eran influenciados por el movimiento eran eficaces al aliviar a algunos pacientes de sus sn-
de los planetas, los cuales controlaban una fuerza mag- tomas de debilidad, pero fue investigado por las autori-
ntica universal, o incluso que eran influenciados por dades, incluyendo a Benjamn Franklin, quien declar
fluidos. Mesmer dise ceremonias elaboradas o se- que era un charlatn y que sus curas eran resultado de
siones espiritistas en las que las personas se sentaban "la excitacin de la imaginacin". En aos posteriores,
alrededor de una tina grande de fluido con varillas sobre- un Mesmer sin dinero vag por las calles y finalmente
salientes de hierro. Con luz tenue, acompaado de m- muri considerado como "loco", al igual que los pa-
sica, Mesmer apareca con tnicas espectaculares on- cientes a quienes intent ayudar. l nunca supo que la
deando una varita. Se paseaba entre los participantes y historia lo acreditara, como uno de sus estudiantes hi-
los tocaba con su varita o con sus manos mientras su- zo notar, como "un trabajador maravilloso", al demos-
gera, incluso ordenando, que sus sntomas neurticos trar que la imaginacin y la sugestin influan en los
desapareciesen. Mesmer sostena que l estaba armando sntomas emocionales. As empez la esencia de la teo-
el magnetismo animal como tratamiento, aunque ahora ra psicognica de la enfermedad mental; la nocin de
sabemos que bsicamente haba descubierto el poder que los sntomas emocionales no son causados por fac-
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 11

tores orgnicos o fsicos, sino que son el resultado de sanguneo hacia el sistema nervioso central y el cere-
las reacciones psicolgicas inusuales. bro, por lo general despus de muchos aos, causando
Un cirujano ingls, James Baird, fue el primero en demencia. Kraepelin asumi que sera slo cuestin de
describir el fenmeno del hipnotismo, el cual crey que tiempo hasta que las otras "enfermedades mentales",
estaba basado en la sugestin ms que en el "magnetis- incluyendo las dos que l identific, la psicosis mania-
mo animal". Fascinados por la idea de que el "mesme- co-depresiva y la demencia precoz (esquizofrenia), se-
rismo" pudiera aliviar ciertos sntomas, varios mdicos ran conquistadas por la medicina.
en Francia comenzaron a usar el hipnotismo con algu- Lightner Witmer, el padre de la psicologa clnica,
nos pacientes. Liebeault y Bernheim trabajaron juntos comenz su carrera acadmica mientras grandes debates
en el pueblo de Nancy para inducir y despus curar los estaban en boga sobre el grado en que las deficiencias
sntomas de histeria por medio de la hipnosis. Charcot, mentales eran el resultado tanto de causas orgnicas, la
y ms tarde su discpulo Janet, notaron tambin que los hiptesis biognica, como de procesos psicolgicos,
sntomas histricos no seguan el curso normal de la la tesis psicognica. Witmer, quien recibi su doctora-
degeneracin anatmica esperada en una enfermedad do en filosofa de manos de Wundt y fue discpulo de
fsica. Algunos de sus pacientes podan inesperada- Cattell, tambin se sumergi en la tradicin sobre las
mente caminar dormidos; aunque en sus estados de vi- diferencias individuales que marc a tantos psiclogos
gilia ellos parecieran estar paralizados. Los pacientes a finales del siglo XIX (Routh, 1996).
se recuperaban de la "ceguera funcional" sin conse- Los astrnomos haban estado por mucho tiempo
cuencias fsicas. Estos neurlogos que usaron la hipno- conscientes de que los individuos que usaban telesco-
sis para inducir y aliviar los sntomas histricos, tam- pios para observar el movimiento de las estrellas difi-
bin dieron demostraciones de sus tcnicas a otros rieron en sus tiempos de reaccin. Un astrnomo ale-
mdicos interesados, incluyendo a Sigmund Freud, mn, Friedrich Bessel, reuni datos sistemticos con
quien vino a estudiar con ellos. Entusiasmado por lo que estas diferencias, que l llam "ecuaciones persona-
haba aprendido sobre la histeria, Freud regres a Viena les". Sir Francis Galton viaj a lo largo y ancho de In-
y utiliz la hipnosis como una herramienta de tratamien- glaterra haciendo varias pruebas de fuerza fsica y agi-
to. Sin embargo junto con Breuer determin que la aso- lidad mental a miles de personas (descubri al mismo
ciacin libre era un mtodo ms rpido para producir un tiempo que las huellas digitales eran nicas para cada
estado parecido al trance en el que ocurra la liberacin persona, que no cambiaban y que podan utilizarse pa-
emocional, y comenz a disertar y escribir sobre el papel ra propsitos de identificacin). Los intereses de Gal-
del inconsciente en las vidas de las personas. ton eran, sin duda, motivados por su curiosidad ilimita-
En la dcada de 1890, cuando se inici la psicologa da sobre las personas pero, como muchos cientficos de
clnica estadounidense, Freud desarrollaba su teora del su tiempo, l era parte de los movimientos polticos de su
psicoanlisis y trabajaba con pacientes neurticos en poca que estaban "guiando" a la ciencia. Galton se de-
Viena. En Inglaterra y Alemania, los mdicos estaban dic al mejoramiento del bagaje de genes humanos y
particularmente interesados en los pacientes psicpa- acu el termino eugenesia. Con su fe en las medicio-
tas. Se acredita a Emil Kraepelin, un psiquiatra que nes, aun mientras paseaba por las calles de ciudades in-
tambin estudi con Wundt, la propuesta de un modelo glesas, Galton clasific a las mujeres en cuanto a su be-
orgnico y mdico de la enfermedad mental. El crea lleza, y a todo el mundo como "bueno", "mediano" y
que los estados psicticos y el retraso mental eran en- "malo". l esperaba desarrollar medidas de diferencia-
fermedades esencialmente fsicas, con una etiologa, cin individuales para que las personas pudieran ser
una variedad de sntomas, una duracin de la enferme- clasificadas segn lo fsico y la inteligencia, con el pro-
dad y un resultado especfico. Tales teoras orgnicas psito de mejorar la superioridad de la raza inglesa.
se reforzaron particularmente cuando se encontr que Galton se uni a una larga lnea de cientficos que me-
la sfilis era causa de la paresis general, un desorden dan todo lo que podan sobre las personas, incluyendo
degenerativo del cerebro con severos sntomas neuro- las cabezas (Gould, 1981). Asumiendo que el tamao
lgicos y psicolgicos (tales como "escuchar voces" y del cerebro (y por tanto el tamao de la cabeza) refle-
exagerados cambios en el estado anmico). Krafft- jaba la capacidad de la inteligencia, mdicos y cientfi-
Ebing y otros descubrieron que las espiroquetas de la cos haban desarrollado una teora de craneologa. Uti-
sfilis eventualmente se movan a travs del torrente lizaban las mediciones de la cabeza como evidencia de
12 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

la superioridad de los varones caucsicos de Europa Witmer estableci la primera clnica psicolgica en
Occidental sobre las mujeres y otros grupos raciales, a Penn en 1896; en ella se ayudaba a los nios como este
pesar del hecho de que muchos delincuentes masculi- estudiante a mejorar su habilidad acadmica. Aunque su
nos y hombres que no eran franceses o ingleses tenan primer caso no fue un nio, sino un muchacho de 14 aos
cabezas grandes. La craneologa era similar a la freno- de edad, quien articulaba mal las palabras desde que na-
loga, la cual supona que las protuberancias o depre- ci. Witmer escribi que l "no poda encontrar que la
siones en el borde exterior del crneo representaban ciencia de la psicologa se hubiese enfocado alguna vez
ciertas facultades mentales. Sin embargo, la medicin hacia la averiguacin de las causas y tratamiento de una
del tamao de la cabeza a travs de las culturas era muy deficiencia en la articulacin de las palabras. Se trataba de
simple, por lo que la craneologa se volvi una forma un simple defecto de memoria, y siendo la memoria un
respetada de evaluar la inteligencia. Con base en el de- proceso mental, se supona que la psicologa deba pro-
terminismo biolgico, la craneologa fij el escenario veer el nico conocimiento autorizado. Me pareca que si
de la importancia de las pruebas de inteligencia para la psicologa serva de algo para m o para otros debera
clasificar a las personas. En Estados Unidos, Samuel ser tambin para ayudar a quienes padecieran este proble-
George Morton, cientfico y mdico de Filadelfia, era ma, por tanto se requeran los esfuerzos de un maestro en
muy respetado por su coleccin de ms de mil crneos un caso de retraso de este tipo" (Witmer, 1907, p.3).
de todo el mundo. James McKeen Cattell fue el primer Witmer estaba completamente claro en sus declara-
psiclogo estadounidense con grandes intereses en las ciones de que "las ciencias puras y aplicadas avanzan
diferencias individuales y sus mediciones. En sus viajes en un solo frente... y en el anlisis final el progreso de
a Europa, Cattell se encontr con Galton y se impresio- la psicologa, como el de cualquier otra ciencia, estara
n tanto que acu el trmino prueba mental e intent determinado por el valor y cantidad de sus contribucio-
desarrollar una batera o serie de pruebas estandariza- nes al avance de la raza humana" (Witmer, 1907, p. 4).
das que pudiera utilizarse rutinariamente para todos. Witmer puso en prctica sus bien pensadas polticas.
Lightner Witmer estudi con Cattell en la Universi- Trabajando estrechamente con colegas en el hospital y
dad de Pensilvania y logr relacionar sus intereses so- la escuela mdica en Penn, insisti rutinariamente en
bre las diferencias individuales con el trabajo realizado que sus "clientes" tuviesen un examen fsico completo.
con nios. Witmer se convirti en la figura ms influ- De hecho, el jovenzuelo que fuera el primer caso de
yente en ese momento al llevar a la psicologa hacia Witmer no poda ver bien. Witmer comenz el trabajo
metas prcticas, tales como identificar las razones por teraputico en lectura y deletreo slo despus de que
las que los estudiantes pudiesen estar teniendo dificul- las dificultades visuales se corrigieran (Routh, 1996).
tad para aprender en la escuela. Antes de convertirse en Witmer se senta en su elemento tanto con aboga-
psiclogo, Witmer haba sido profesor de ingls y de dos, como con asistentes sociales y maestros, por lo
historia a nivel preparatoria; estaba muy consciente de las que consideraba a las cortes, escuelas y calles como si
dificultades que algunos estudiantes tenan en la escue- fuesen laboratorios de psicologa. l podra ser consi-
la. En particular estaba ocupado con un muchacho que, derado como el padre de la psicologa comunitaria de-
aunque planeaba ir la universidad, no poda escribir bido a que hace ms de cien aos requiri "la accin
una frase gramaticalmente correcta. Cinco aos des- social preventiva... [que]... ofreciera al padre que tiene
pus, Witmer encontr al estudiante inscrito en una clase hijos en un barrio bajo, algo mejor que la opcin entre el
que l estaba enseando en la Universidad de Pensilva- suicidio y el asesinato del nio" (Reisman, 1966, p. 81).
nia, y not la deficiencia de su "articulacin, discurso La psicologa escolar tambin lo nombra como su fun-
escrito y audicin verbal", as como el hecho de que dador; y la psicologa consultiva bien podra hacerlo, da-
fracasara al intentar graduarse (Witmer, 1907, p. 2). do que l se preocupaba por desarrollar an ms el fun-
Witmer escribi un artculo sobre este caso en una re- cionamiento de nios normales, y fue el primero en
vista que l mismo fund: The Psychological Clinic, en hacer preguntas acerca de los intereses vocacionales.
la que presenta la teora de que si al estudiante se le hu- En 1897, Witmer ense el primer curso prctico en psi-
biera proporcionado asistencia teraputica durante sus cologa infantil. Adems de conferencias y asignaciones
primeros aos escolares (no slo en los de preparato- de laboratorio, las clases incluyeron la presentacin de
ria), hubiera podido superar sus severas deficiencias casos de la clnica psicolgica y la observacin del tra-
acadmicas y fracasos subsecuentes. bajo con nios en una escuela de capacitacin. Cin-
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 13

cuenta aos despus, cuando se propusieron las normas examen o instrumento de prueba que evaluase el fun-
de educacin y capacitacin en psicologa clnica en la cionamiento intelectual. Con Theodore Simon, Binet
conferencia de Boulder, las recomendaciones incluye- invent una serie de escalas con preguntas sobre situa-
ron mucho de la pedagoga de Witmer, sobre todo en el ciones diarias que podra esperarse que los nios con-
aspecto de la integracin de la actividad prctica y cien- testaran a ciertas edades. Henry Goddard, director de la
tfica, as como la necesidad tanto de la capacitacin Escuela de capacitacin de Nueva Jersey para mucha-
acadmica como de la experiencia. chas y muchachos dbiles mentales en Vineland, Nueva
Teniendo como base el trabajo de Witmer, se esta- Jersey, haba estado utilizando sin xito varios equipos
blecieron numerosas clnicas de psicologa durante las de laboratorio para intentar evaluar la inteligencia. En
dos dcadas siguientes. La mayor parte de stas estaban 1908 viaj a Pars para aprender sobre las pruebas ver-
asociadas con universidades, donde los psiclogos tra- bales de CI (o IQ en ingls) y regres con ellas a Esta-
bajaron con nios de escuelas locales. Muchas mujeres dos Unidos, donde las tradujo y empez estudios vali-
estaban involucradas en las nuevas clnicas psicolgi- dados en la escuela de capacitacin. Las revisiones de
cas, pero haban sido predominantemente especializa- Binet-Simon se volvieron bastante populares pero no
das en educacin o en trabajo social. El estudio univer- podan usarse para examinar a nios que no hablaban
sitario en psicologa era un tanto nuevo; las secciones ingls. Esto era especialmente problemtico para Healy
universitarias hicieron nfasis en la psicologa experi- y Grace Fernald, quienes estaban trabajando con nios
mental y no ofrecieron cursos relacionados clnicamen- inmigrantes en el Instituto juvenil psicoptico. Enton-
te. Respondiendo a una necesidad por la capacitacin ces desarrollaron la prueba no verbal para evaluar la in-
clnica, las clnicas psicolgicas empezaron ofreciendo teligencia, adaptacin que se us eventualmente en la
el ttulo de pasantes y experiencias prcticas. Las clni- isla Ellis para examinar a los inmigrantes que llegaban
cas tambin fueron ms all de los sitios de accin uni- a Estados Unidos (Popplestone y McPherson, 1994).
versitaria y abrieron las puertas a nuevas poblaciones. Los primeros psiclogos clnicos, que trabajaron so-
En 1909 William Healy fund el Instituto juvenil de bre todo con nios, tenan poco contacto con adultos
psicopata en una casa de detencin en Chicago y des- severamente enfermos. Por lo general, estos pacientes
pus se mud a Boston para organizar la fundacin eran alojados en grandes hospitales mentales del esta-
Judge Baker. Junto con Grace Fernald y Augusta Bron- do o retiros privados bajo el cuidado de psiquiatras. Sin
ner, Healy propuso el diagnstico (realizado por psic- embargo, algunos psiclogos acadmicos estaban inte-
logos) y los procedimientos de tratamiento (dirigidos resados en la psicopatologa del adulto. Alrededor del
por agentes de vigilancia) para delincuentes que guia- ao 1900, el Pastor Franz comenz una cartografa cor-
ron a la psicologa clnica a una nueva rea de trabajo tical del cerebro; ms tarde aplic sus resultados expe-
forense. Debe notarse, sin embargo, que incluso con es- rimentales con animales a sus pacientes con dao cere-
ta apertura al tratamiento de delincuentes, las primeras bral. En 1909, G. Stanley Hall invit a Freud para
clnicas psicolgicas realmente no siguieron la reco- hablar en la Universidad Clark, donde sus ideas fueron
mendacin de Witmer sobre las intervenciones inter- bien recibidas. Morton Prince, un neurlogo, estudi
disciplinarias y el involucramiento profundo en los es- los desrdenes disociativos y personalidades mltiples,
cenarios de la comunidad. Ms bien, ellos por lo y concluy que los mecanismos inconscientes pueden
general eran de criterios estrechos y slo se enfocaron "deformar" la memoria de eventos del pasado, sobre
a la supuesta patologa del individuo. todo las experiencias traumticas. Al considerar que los
Las otras instituciones en las que los psiclogos cl- sntomas psicopatolgicos eran aprendidos, Prince
nicos trabajaron eran centros para el cuidado de las per- pens que podan ser desaprendidos a travs de la psi-
sonas con retraso mental. De nuevo, sus principales coterapia, a la que consider un tipo de educacin. En
responsabilidades estaban en las pruebas de inteligen- 1906 Prince fund y edit el Journal of Abnormal Psy-
cia. En 1904, el Ministerio de Instruccin Pblica en chology. l tambin inici la Clnica psicolgica de
Francia, haba nombrado una comisin para aconsejar Harvard, donde el cuerpo de profesores tena simpata
a las escuelas sobre cmo educar mejor a los nios con hacia el psicoanlisis, y despus se involucr en el de-
retraso mental. Alfred Binet, con una historia de 15 sarrollo de pruebas proyectivas (Reisman, 1966).
aos de investigacin en las diferencias individuales, Cuando Estados Unidos entr en la Primera guerra
estaba en la comisin y reconoci la necesidad de un mundial en 1917, se pidi a los psiclogos con especia-
14 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

lizacin en las pruebas de inteligencia que clasificaran guerra mundial volvieron su atencin a los ciudadanos
a los reclutas segn sus habilidades. Un pequeo comi- comunes, en especial a los nios con problemas de
t de cinco a siete psiclogos experimentales (todos aprendizaje. Los "examinadores mentales" surgieron
hombres) encabezado por Robert Yerkes desarroll una por todas partes, y los psiclogos aplicados comenza-
prueba de inteligencia grupal, el Army alfa (una prue- ron diligentemente a construir carreras haciendo prue-
ba verbal) y el Army beta (una prueba no verbal). Se bas. Ms an, durante la dcada de los aos veinte, la
examinaron ms de 2 millones de hombres, y se encon- psicologa se haba vuelto un tema cada vez ms fasci-
tr que aproximadamente una quinta parte eran analfa- nante en Estados Unidos y estaba logrando un conside-
betas. Unos 8,000 fueron dados de baja tomando como rable xito econmico. Las personas queran "ajustar-
base su baja inteligencia; se dijo que la edad mental de se" a una sociedad floreciente y parecan fascinados
los reclutas jvenes de la nacin era de 13.5 aos. Mo- por las oportunidades para la autoexaminacin, sobre
tivados por su supuesto "xito" para identificar la inte- todo a travs del psicoanlisis. La psicologa se vol-
ligencia de los reclutas, los psiclogos utilizaron prue- vi una especie de mana nacional; "incluso Sears Roe-
bas dentro de una teora de determinismo biolgico y buck comenz a comercializar a Freud; su catlogo
crearon quiz la etapa o periodo ms vergonzoso de la ofreci a sus clientes Ten thousand dreams interpreted
psicologa clnica. Henry Goddard, basando sus exi- y Sex problems solved" (Napoli, 1981, p. 43). Los psi-
gencias en "la ciencia", identific la causa del retraso clogos aplicados estaban a la vez complacidos y per-
mental, que poda ser evaluado a travs de pruebas de turbados por el resultado de los acontecimientos (com-
inteligencia como "residente dentro de un solo gen". El placidos porque las personas obviamente crean que la
pas tena ahora una solucin simple a sus preocupacio- psicologa poda ser valiosa para sus vidas, y perturba-
nes acerca del dbil mental: "...no permitir engendrar a dos porque ellos no podan protegerse a s mismos de
los retrasados mentales nativos y mantener fuera a los los "lectores de la mente" y los magos que tambin se
extranjeros" (Gould, 1981, pp. 164-165). Goddard, cre- ofrecieron como sanadores mentales). Los psiclogos
yendo que las mujeres mostraban una intuicin superior clnicos no recibieron ayuda de los psiclogos acad-
innata, hizo ir a dos mujeres a la isla de Ellis y selec- micos que estaban dedicados a la psicologa como una
cionar a simple vista a los dbiles mentales para que ciencia y avergonzados por los excesos de la seudopsi-
pudieran ser examinados. Aunque los individuos que se cologa. Una acadmica, Dorothy Yates, escribi un li-
vea que eran mentalmente impedidos ya haban sido bro llamado Psychological Racketeers, en el cual ella
escogidos por oficiales gubernamentales, las mujeres se senta obligada a seguir repitiendo que hay un cuerpo
examinaron a 35 judos, 22 hngaros, 50 italianos y 45 de informacin legtimo en psicologa que constituye
rusos. Encontraron que el 79% de los italianos, 80% de una ciencia y que hay una psicologa aplicada genuina
los hngaros, 8 3 % de los judos y 87% de los rusos (Yates, 1932). La Asociacin estadounidense de psico-
eran "dbiles mentales", esto es, con menos de la edad loga (APA, por sus siglas en ingls), asimismo, estaba
de 12 en la escala de Binet. Incluso Goddard tuvo difi- compuesta principalmente por cientficos que espera-
cultad para aceptar el hecho de que cuatro quintas par- ban elevarse sobre lo que ellos consideraron pequeos
tes de cualquier nacin eran "retrasados mentales"; vol- problemas profesionales. Sin embargo, esta asociacin
vi a configurar los datos y estableci de 40 a 50%. Los haba recomendado en 1915 que slo los psiclogos ca-
hallazgos de Goddard y despus los trabajos similares lificados deban administrar pruebas de inteligencia pa-
de Lewis M. Terman tuvieron implicaciones enormes ra propsitos de diagnstico psicolgico, y ste fue su
para la accin social y legislativa. Cientos de inmigran- primer esfuerzo para regular la prctica psicolgica. Pero
tes fueron deportados, y las cuotas de inmigracin pocos psiclogos clnicos eran miembros de la APA, ya
mantuvieron fuera del acceso a este pas a mucha gen- que haba estado constantemente elevando sus requisi-
te (algunos dicen que hasta 6 millones) de Europa del tos de membresa para que sus miembros tuvieran que
sur, centro y oriente. Fue en particular trgico que estas mantener una posicin profesoral de tiempo completo
leyes existieran en los aos treinta, cuando tantos ju- en psicologa, con la intencin de publicar investiga-
dos europeos intentaban escapar de los nazis (Gould, ciones psicolgicas aceptables. Preocupados por la ne-
1981). cesidad de identificar a los psiclogos apropiadamente
Los psiclogos no slo estaban ocupados examinan- especializados y calificados, William Wallin y Leta
do a soldados e inmigrantes. Despus de la Primera Hollingswort, junto con otros, formaron la Asociacin
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 15

estadounidense de psiclogos clnicos en 1917. Este La psicologa no tena algn papel en la formacin de
grupo vivi por un corto tiempo; en 1919, la APA cre los cambios sociales ms importantes efectuados en
una Seccin clnica que incorpor a los miembros de la Estados Unidos como el seguro social, el seguro de
asociacin y en 1924 proporcion membresas de afi- desempleo y los programas gubernamentales que vol-
liacin para profesionales. Aunque los socios no podan vieron a poner a las personas a trabajar. Los psiclogos
cumplir una funcin, votar o hablar en las reuniones de tambin estaban sin trabajo. En 1932 un ciento de nue-
negocios, muchos se unieron a la APA; tanto que hacia vos psiclogos doctorados compitieron por slo 32 pla-
1929 excedan en nmero a los miembros que realmen- zas recientemente creadas, y en 1933 la situacin fue
te pertenecan a ella. Durante este tiempo, la APA, a an peor; 736 psiclogos a nivel maestra se graduaron
instancias de su Seccin clnica, hizo algunos intentos y no encontraron algn trabajo acadmico en absoluto
para certificar profesionales, pero las normas eran tan (Napoli, 1981).
altas que en 1925 slo 25 psiclogos fueron certifica- Entre aquellos que podan permitirse el lujo de ir a
dos; dos aos despus la APA termin su programa de la universidad, la psicologa era un asunto particular-
certificacin (Napoli, 1981; Routh, 1996). mente popular. Entonces, como ahora, los estudiantes
Aunque muchos psiclogos clnicos se haban unido estaban interesados en servicios humanos (como lo evi-
a la APA, probablemente por el prestigio y el respeto dencian las grandes cantidades que entran en el progra-
asociado con una sociedad cientfica, la gran mayora ma de maestra); pero entonces, como ahora, los psic-
(80%) no era miembros. Durante los aos veinte, los logos acadmicos permanecan comprometidos con la
estudiantes haban atestado los programas de gradua- psicologa como una ciencia basada en mtodos expe-
cin en psicologa y haban emergido para tomar su lu- rimentales. Por ejemplo, sus intereses eran el entender
gar examinando y trabajando en centros de orientacin a los "dbiles mentales" para comprender mejor la "he-
para nios (que eran 232 en 1932). No existan oportu- rencia gentica" de la inteligencia; ellos en realidad
nidades para la prctica privada y aunque los psiclo- crean que era mejor trabajar con retrasados mentales
gos podan hacer exmenes en los grandes hospitales que desarrollar las tcnicas clnicas. Aun para los aca-
mentales, la psiquiatra bsicamente controlaba las ad- dmicos no poda escaparse el hecho de que un inters
misiones, el tratamiento y las altas de los pacientes. continuado en el desarrollo de la personalidad y las di-
Los psiclogos clnicos se esforzaron para establecerse nmicas tendra un efecto profundo en la profesin de
como profesionales respetados pero, aparte de las clni- la psicologa clnica. En Yale, un grupo de jvenes
cas educativas y de orientacin infantil, estaban nor- (Neal Miller, O. H. Mowrer, Robert Sears y el socilo-
malmente subordinados a la medicina. An ms, en go John Dollard) intentaron integrar la teora de apren-
1932, 6 3 % de los psiclogos clnicos de este pas eran dizaje y psicoanlisis de Clarke Hull. Ellos crean que
mujeres; mientras slo unas cuantas estaban represen- la agresin era el resultado de la frustracin, y que se
tadas en la psicologa acadmica y cientfica. Napoli expresaba y/o inhiba de muchas maneras diferentes.
(1981) especula que acadmicos y cientficos no toma- De forma semejante, Henry Murray en la Clnica psi-
ban a la psicologa clnica en serio porque ellos, como colgica de Harvard estaba desarrollando una teora en
muchos otros en Estados Unidos, no tomaron a las mu- la que una "necesidad", como herir a otro, podra sur-
jeres en serio. En esa poca, las mujeres tuvieron el vo- gir como resultado de la frustracin. Pero para Murray,
to al menos por un poco ms de una dcada. la frustracin y la agresin eran simplemente parte de
Con el advenimiento de la Gran depresin de los un complejo de necesidades personales y presiones am-
aos treinta, ciudadanos y psiclogos por igual encon- bientales. Finalmente, Christiana Morgan desarroll
traran amenazados sus medios de vida y en general su junto con Murray, la Prueba de apercepcin temtica
forma de vivir abruptamente modificada. Pero, en un (TAT, por sus siglas en ingls) para evaluar estas nece-
momento en que los psiclogos pudieron unirse para sidades y la forma en que las personas responden a las
desarrollar teoras sobre el impacto de la devastacin presiones circunstanciales.
econmica y proponer programas sociales para mejorar Sin embargo, quiz la ms grande influencia en la
el bienestar de los ciudadanos, la psicologa estuvo ex- psicologa clnica durante esta era fue la afluencia de psi-
traamente callada. El presidente Franklin D. Roose- clogos europeos que huan de los nazis. En Estados
velt no reclut psiclogos como consejeros del gobier- Unidos, la psicologa y la psiquiatra estaban intentan-
no, ni fueron nombrados a su Bur asesor de ciencia. do entender y tratar al enfermo mental, en especial a los
16 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

que tenan retrasos severos. En Alemania, Adolfo Hi- se y a defenderse a travs de su trabajo. En 1937, la Li-
tler simplemente promulg leyes de esterilizacin que ga de psiclogos de la ciudad de Nueva York, propuso
no slo cubran la deficiencia mental, la esquizofrenia examinar "las races sociales e implicaciones de la psi-
y la epilepsia, sino tambin la ceguera, la sordera y la de- cologa como un servicio, una ciencia y una profesin"
formidad. Los mdicos, ayudados por la psiquiatra, y proporcionar trabajos clnicos seguros para el psic-
llevaron a cabo ms de 400,000 esterilizaciones y ase- logo. Al unirse al desfile anual del primero de mayo de
sinaron a ms de 300,000 individuos mentalmente en- la ciudad de Nueva York, unos 70 miembros de la liga
fermos y con retraso severo. Mientras las teoras de marcharon con carteles que los psiclogos todava po-
Freud acerca del inconsciente eran discutidas en los dran llevar en nuestros das: "Construyan ms clni-
programas acadmicos ms respetados en Estados Uni- cas y necesitarn menos prisiones!" y "El ajuste viene
dos, los nazis quemaron los libros de Freud y "abolie- con los empleos!"
ron" al psicoanlisis fundado por judos. Se hicieron Aunque la Seccin clnica de la Asociacin estadou-
cargo de la Sociedad alemana para la psicoterapia e ins- nidense de psicologa se haba vuelto ms activa duran-
talaron a Carl Jung como presidente, siendo la funcin te los aos treinta, la APA estaba resuelta, sobre todo
principal de ste discriminar entre la psicologa aria y despus del pronto fracaso de la certificacin, a no in-
la juda. Casi todos los centros de investigacin psico- volucrarse en actividades profesionales como la desig-
lgica fueron cerrados, y los psicoanalistas y psiclogos nacin de quin podra practicar psicologa. Sin embargo,
judos, incluyendo a Anna y a Sigmund Freud, fueron la Asociacin de psiclogos consultores (ACP, por sus
obligados a huir de sus casas (Reisman, 1966). Muchos siglas en ingls), originalmente una organizacin de
inmigraron a Estados Unidos, donde el trabajo de per- psiclogos de todo el estado de Nueva York, no tena
sonas como Alfred Adler, Erich Fromm, Kurt Lewin y tales inquietudes. El grupo se uni a otras asociaciones
Otto Rank tendra un impacto enorme en cada aspecto estatales y se reorganiz en el mbito nacional para
de la ciencia y la prctica de la psicologa clnica. Otras proponer y proteger los intereses profesionales con la
figuras notables que inmigraron, como Karen Horney, introduccin de un cdigo tico, el entrenamiento cl-
tambin aportaron un rico legado de investigacin so- nico regularizado y la autorizacin estatal. Obstruida
bre el impacto de la cultura y el ambiente en la existen- por la negativa de la APA para responsabilizarse por las
cia del individuo. El nfasis en los conflictos psquicos preocupaciones del profesional, la Seccin clnica se
que caracterizaron al psicoanlisis era de alguna mane- disolvi y dio sus recursos a la nueva Asociacin esta-
ra atemperado por una consideracin de contexto. dounidense de psicologa aplicada (AAAP, por sus
La afluencia de psiclogos europeos tambin tuvo siglas en ingls), compuesta por miembros "activamen-
un impacto en las oportunidades de trabajo. En la ple- te comprometidos en la aplicacin de la psicologa co-
nitud de la Gran depresin, aproximadamente 40% de mo su profesin primaria" (Napoli, 1981).
los psiclogos estadounidenses estaban desempleados. La extensa batalla entre la ciencia y la prctica de la
La APA intent encontrar plazas acadmicas y posicio- psicologa fue eclipsada pronto por las batallas ms de-
nes para los psiclogos estadounidenses y europeos vastadoras de la Segunda guerra mundial. Los psiclo-
desplazados, pero sus esfuerzos no fueron particular- gos se unieron al esfuerzo de la guerra y una vez ms
mente exitosos. Los psiclogos cientficos empezaron aportaron su talento como examinadores para apoyar la
a organizarse fuera de la APA, en su esfuerzo por en- necesidad del ejrcito de asignar tropas, no slo para
contrar trabajos. La Sociedad para el estudio psicolgi- combatir, sino tambin para las miles de tareas de di-
co de los problemas sociales (SPSSI, por sus siglas en reccin y logstica. A finales de la guerra, unos 9 millo-
ingls) se fund en 1936 con el objetivo de promover nes de hombres (un sptimo de la poblacin masculina
la investigacin en temas sociales y eliminar la pobre- de Estados Unidos) haba tomado la prueba de clasifica-
za y prejuicios, as como promover la paz; estas aspira- cin general (Napoli, 1981). La Segunda guerra mun-
ciones dignas tambin incluiran trabajos y actividades dial, sin embargo, tambin involucr a los psiclogos en
para los psiclogos. La SPSSI se volvi un organismo actividades que fueron ms all de la examinacin. Los
afiliado de la APA, como tambin lo fue la Sociedad de psiclogos especializados en sensacin y percepcin se
Psiconoma, que comenz en 1935 con un enfoque en el convirtieron en "ingenieros del factor humano" y ayu-
uso de las matemticas aplicadas en psicologa. Los psi- daron a disear cabinas de piloto de avin y campos de
clogos profesionales tambin comenzaron a organizar- aterrizaje. Los psiclogos del aprendizaje adiestraban
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 17

palomas y monos para guiar proyectiles teledirigidos. grupos de inters especficos tales como la SPSSI. La
Los psiclogos acadmicos de 30 universidades ayuda- Asociacin estadounidense de psicologa aplicada se
ron a seleccionar pilotos adiestrados. La Oficina de ser- volvi la Divisin clnica de la APA (Divisin 12). Se ha-
vicios estratgicos, que sera despus la CIA, fue pro- ba propuesto la Divisin 11 (Psicologa anormal y psi-
vista de personal con estudios psicolgicos. El coterapia) pero se uni con la Divisin 12. As, desde
secretariado ejecutivo de la Asociacin estadounidense su principio, la Divisin 12 represent tanto a la cien-
de psiclogos aplicados, C . M . Loutitt, reclut oficiales cia clnica como a la prctica, con una presencia fuerte
navales de la asociacin. Aunque los psiclogos clni- y firme en el gobierno de la APA, siendo la divisin
cos (o psiquiatras) no trabajaban inicialmente en hospi- ms grande hasta el establecimiento de la Divisin de
tales militares, se convirtieron en "consultores del per- prctica independiente (42) a finales de los aos seten-
sonal", proporcionando consejo personal a soldados y ta. El Consejo nacional de mujeres psiclogas tambin
dirigiendo psicoterapias de grupo. Mientras las bajas solicit ser reconocido como una entidad de la APA,
psiquitricas de combate aumentaban, los psiclogos pero se dijo que ningn grupo de un solo gnero poda
fueron llamados para unirse a la psiquiatra en trata- ser reconocido. De hecho, John Anderson, el presiden-
miento. A finales de la guerra, unos 450 psiclogos cl- te de la APA en 1943, dijo que la psicologa haba sido
nicos estaban sirviendo en el ejrcito. Las psiclogas negligente capacitando intelectualmente a las mujeres
tambin quisieron servir, pero pocas oportunidades es- talentosas para trabajos de alto nivel que no existan. El
taban disponibles para ellas. En 1941 fundaron el Con- recomend recibir a las mujeres intelectuales ms mode-
sejo nacional para mujeres psiclogas, con sus activi- radas en los programas de titulacin, para que cuando
dades principalmente dirigidas a ayudar a los civiles, ellas se graduaran, estuvieran satisfechas con las oportu-
en especial a las mujeres y nios para enfrentar los nidades de trabajar con mujeres y nios para las que es-
traumas de la guerra. taban preparadas. Pasaran tres dcadas antes de que la
La Segunda guerra mundial cre oportunidades in- Divisin para mujeres en psicologa se volviera una rea-
ditas a la psicologa. Alabados por lderes militares de- lidad en la APA y ms de cuarenta aos antes de que los
bido a sus contribuciones para seleccionar y capacitar psiclogos y psiclogas homosexuales y de color tuvie-
personal, as como para acoplar las armas de guerra a ran una voz representativa en la estructura de gobierno.
los hombres que las usan, tanto los psiclogos de inves-
tigacin como los de aplicacin haban trabajado jun- EDUCACIN Y CAPACITACIN
tos en problemas prcticos, haban aliviado las tensiones EN PSICOLOGA CLNICA
entre ellos, y haban llegado a apreciar la importancia
de aplicar la psicologa para las importantes tareas so- El final de la Segunda guerra mundial marc el princi-
ciales. Los asesores de poltica gubernamental y el p- pio de la psicologa durante la segunda mitad del siglo, la
blico tambin forjaron un nuevo conocimiento de las cual sera de una influencia y crecimiento inauditos. En
contribuciones potenciales de la psicologa al bienestar 1945 la recientemente reorganizada Asociacin esta-
pblico. Sin embargo, en ese momento, la APA conti- dounidense de psicologa (APA, por sus siglas en in-
nu como una sociedad cientfica, mientras los intere- gls) tena casi 4,000 miembros, una oficina adminis-
ses profesionales se manejaron casi exclusivamente trativa central, y una nueva disposicin para apoyar a
dentro de la Asociacin estadounidense de psiclogos los psiclogos aplicados y clnicos. La Administracin
aplicados. Al tener una necesidad de mayor coopera- de veteranos (AV, por sus siglas en ingls) en particu-
cin, los representantes de los grupos dispares en psi- lar, vio la necesidad de profesionales especializados
cologa empezaron a reunirse durante la guerra. En para tratar con veteranos que haban vuelto de la gue-
1945-1946, bajo recomendaciones de un comit enca- rra con problemas psicolgicos y emocionales. La AV
bezado por Robert Yerkes, la APA revis sus estatutos y el Instituto nacional de salud mental (NIMH, por sus
para "impulsar a la psicologa como una ciencia, una siglas en ingls) planearon subsidiar la capacitacin en
profesin y como un medio para promover el bienestar psicologa clnica, junto con el entrenamiento en otras
humano". Aunque la sospecha surgi en todos lados, la profesiones de salud, si las universidades capaces de ta-
APA y la AAAP acordaron unirse, y una estructura de les cursos podan ser identificadas. Un comit de la APA
gobierno de APA, de reciente organizacin, se constitu- proporcion al gobierno una lista de tales programas de
y con representantes de las asociaciones estatales y titulacin (22) y se inici el proceso de acreditacin.
I

18 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Carl Rogers, el presidente de la APA en ese momento, y que estn familiarizados con los diferentes mtodos
comision a David Shakow para formar un Comit de estadsticos necesarios para evaluar resultados. La ma-
capacitacin en psicologa clnica (Comit, 1947). Su yora de los programas requieren un proyecto de inves-
informe se volvi la base para una conferencia patroci- tigacin a nivel maestra y una tesis de investigador
nada por el NIMH en Boulder, Colorado, en 1949. original para el doctorado. El tiempo para completar un
Unos 70 miembros del cuerpo de profesores universita- grado en psicologa clnica va de cuatro a seis o siete
rios involucrados en los programas de acreditacin se aos, y un ao de vigilancia posdoctoral es requerido
reunieron con otros interesados para desarrollar normas por la mayor parte de los estados para la certificacin.
consensuales para la educacin y capacitacin en psico- En los primeros aos del modelo Boulder, los gra-
loga clnica. Casi todos estos participantes eran psic- duados ocuparon trabajos en el sector pblico o se vol-
logos de una nueva generacin, interesados e involu- vieron profesores en colegios y universidades. Si bien
crados en la aplicacin de la psicologa a los problemas un gran nmero de estudiantes se interes en la psico-
clnicos. Estos nuevos psiclogos clnicos en surgi- loga clnica, muchos volvieron su atencin a las acti-
miento, a menudo los nios de inmigrantes, bien familia- vidades profesionales, y se plantearon preguntas sobre el
rizados con la Gran depresin, templados por la guerra, modelo Boulder de capacitacin. Algunos ya haban no-
educados y capacitados en escuelas y universidades p- tado las limitaciones de la psicologa clnica cuando se
blicas, fueron llamados a definir su campo y proponer estaba desarrollando. Seymour Sarason, uno de los par-
normas de educacin y entrenamiento para los estu- ticipantes de Boulder, escribi cuidadosamente acerca
diantes que los seguiran. de su decepcin respecto a que la psicologa clnica ha-
La importancia de la Conferencia de Boulder en ya abandonado su legado de trabajo con nios en los am-
cuanto a la formacin de la psicologa clnica no puede bientes educacionales y comunitarios (Sarason, 1988).
enfatizarse demasiado. La decisin de que los psiclogos Muchos notaron que los psiclogos clnicos estaban
clnicos deben entrenarse como doctores en psicologa trabajando en "las casas de otras personas" (por ejem-
general asegur que la psicologa clnica se acomoda- plo, en psiquiatra) y que haban abrazado demasiado
ra bien entre las ciencias, marcada por una base emp- pronto un modelo sobre la patologa en lugar de consi-
rica, generando conocimiento va el mtodo cientfico. derar la adaptabilidad y elasticidad de las personas en-
La demanda de experiencia prctica y un periodo de frentadas con la adversidad. George Albee le record a
capacitacin predoctoral signific que los psiclogos los psiclogos clnicos que la ocurrencia de una enfer-
clnicos mantuvieran presente la complejidad de las ne- medad o desorden nunca haba sido alterada tratando a
cesidades y problemas humanos, y que se capacitaran individuos uno por uno, como ocurre en la psicotera-
en evaluacin y tratamiento (Raimy, 1950). El hecho pia. El inst a los psiclogos clnicos a dirigir su talen-
de que los psiclogos clnicos fuesen educados y espe- to a la prevencin y a atacar los problemas sociales de
cializados para ser tanto cientficos como profesionales la pobreza, la violencia y la discriminacin, que condu-
cre un modelo no conocido previamente en las cien- cen a problemas individuales (Albee, 1968, 1970). Sin
cias o las profesiones, lo cual significaba un esfuerzo embargo, las preocupaciones principales fueron plan-
intrpido por integrar ciencia y prctica en un campo teadas por profesionales que pensaron que los psiclo-
en evolucin. gos clnicos y el pblico al que ellos servan, estaran
El modelo Boulder de capacitacin clnica contina mejor preparados si tuviesen ms capacitacin en acti-
en la mayor parte de los programas de doctorado en vidades clnicas y menos nfasis en hacer ciencia. Ya
universidades. El plan de estudios normalmente inclu- en 1951 (dos aos despus de la conferencia de Boul-
ye dos aos de requisitos acadmicos en reas generales der), Gordon Demer comenz un programa de "estu-
de psicologa, tales como la cognoscitiva, de desarro- diante-profesional" para doctorado en la Universidad
llo, experimental, de historia y sistemas, de personali- de Adelphi, el cual permiti a los estudiantes comple-
dad, de fisiologa, y de psicologa social. Se cubren la tar disertaciones no empricas como psicohistorias o
psicopatologa y los mtodos de evaluacin e interven- formulaciones tericas. El programa fue acreditado en
cin, y se incluyen entrenamiento prctico dirigido y 1957, pero pasara otra dcada hasta que un segundo
un ao de capacitacin predoctoral. Adems de la ins- programa clnico profesional fuera introducido por Do-
truccin acadmica y la vigilancia clnica, se espera nald Peterson ofreciendo un grado de "Doctor en psico-
que los estudiantes aprendan a dirigir investigaciones loga" en la Universidad de Illinois. Los estudiantes
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 19

completaban el programa clnico regular, pero optaban Algunos ofrecieron el doctorado en filosofa y otros en
por ms experiencia prctica y sustituyeron con un pro- psicologa; algunos en universidades y otros de mane-
yecto clnico la tesis de investigacin. ra independiente.
Un cuestionamiento escptico del modelo Boulder El modelo escolar profesional es muy diferente al
era exactamente lo que un cientfico esperara. Casi to- modelo de Boulder en formas que van mucho ms all
dos estaban contentos de que el modelo de capacitacin del nfasis en la capacitacin cientfica. Como otras es-
cientfica, aun cuando los psiclogos clnicos no hicie- cuelas profesionales, en leyes o en medicina, la mayor
ran investigacin, lleva a un espritu de experimenta- parte de los programas no se alojan dentro de las artes
cin, un continuo cuestionamiento de las suposiciones, y ciencias tradicionales en una universidad. Incluso
una buena disposicin para considerar explicaciones cuando se localizan dentro de la academia, las unidades
alternativas y una resistencia para aceptar teoras dog- profesionales son independientes, con su propio decano
mticas o autoritarias sin apoyo emprico. Adems de y estructura administrativa. Se admite una gran canti-
los beneficios de los hallazgos de la investigacin, se dad de estudiantes para los programas de titulacin; las
hacan necesarias la apertura a las nuevas ideas y un facultades son ms pequeas y son a menudo profesio-
respeto por la evidencia objetiva, mientras los psiclo- nales de medio tiempo quienes ensean en el programa.
gos clnicos se esforzaban por definir y desarrollar una Los cursos son extensos y los estudiantes generalmen-
disciplina en evolucin. te siguen un plan de estudios fijo. La ayuda financiera
Sin embargo, los psiclogos profesionales se en- a travs de becas no est generalmente disponible y los
frentaban ante las demandas inmediatas de clientes con costos de matriculacin son pocas veces diferidos. Es
desestabilidad emocional que no podran esperar aos cuatro veces ms probable que los estudiantes sean ad-
de investigacin emprica y de hallazgos cientficos. Es mitidos, pero seis veces menos probable que el profe-
ms, los servicios de salud mental no estaban disponi- sional reciba el total de fondos para los programas
bles para las personas en zonas poco urbanizadas, co- orientados a la investigacin (Mayne, Norcross y Sa-
mo las rurales y las interurbanas. Los programas clni- yette, 1994).
cos de doctorado basados en universidades haban Muchos estudiantes todava se capacitan para tener
mantenido deliberadamente bajas sus aceptaciones pa- derecho a las clnicas en los programas de maestra, pe-
ra apoyar a los estudiantes en el aspecto financiero y ro la APA reconoce la prctica independiente de la psi-
ofrecerles la orientacin en la investigacin individual cologa clnica slo en el mbito doctoral. No obstante,
cientfica. Al final de los aos sesenta, al notar que los se otorgan aproximadamente 8,000 ttulos de maestra
dos programas clnicos acreditados en el estado de Ca- en psicologa cada ao, y gran parte de este grupo pro-
lifornia, en Berkeley y Los ngeles, graduaban menos porciona servicios clnicos, sobre todo en instituciones
de una docena de estudiantes clnicos cada ao, los pro- pblicas. Las cifras para el empleo y la satisfaccin en
fesionales empezaron sus propios programas de capa- el trabajo son similares para los psiclogos tanto a ni-
citacin. Nicholas Cummings fund la Escuela de psi- vel de maestra como de doctorado. Los psiclogos a
cologa profesional de California en 1969, ofreciendo nivel maestra se encuentran organizados en el mbito
un doctorado en psicologa clnica, con sedes estableci- nacional y son reconocidos por los estatutos legales en
das libremente en Berkeley, Fresno, Los Angeles y San 27 estados.
Diego, con el apoyo entusiasta de la Asociacin psico- Mientras la psicologa profesional estaba creciendo
lgica del estado de California. Una segunda conferen- rpidamente, los profesionales doctorados empezaron
cia, que se llev a cabo en Vail, Colorado, unos veinte a organizarse para buscar apoyo legislativo. Un Regis-
aos despus de la de Boulder, adopt un modelo de tro nacional de proveedores para el cuidado de la sa-
capacitacin profesional (Korman, 1974). Los psiclo- lud fue publicado en 1975, y la Junta estadouniden-
gos clnicos continuaran aprendiendo psicologa gene- se de examinadores en psicologa profesional de
ral y siendo "consumidores" de la ciencia de la psico- nuevo hizo nfasis en el diplomado, reconociendo la
loga, pero su principal educacin y capacitacin sera competencia profesional en psicologa clnica (as co-
en procesos clnicos y prcticos. Estos programas fue- mo en otras reas de especialidad, como la asesora, la
ron bastante atractivos para los estudiantes y en las si- industrial/organizacional y la escolar). La APA em-
guientes dos dcadas ms de cuarenta escuelas profe- prendi varias iniciativas para apoyar la psicologa pro-
sionales y programas se establecieron y se acreditaron. fesional. Se extendieron normas de acreditacin para
20 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

incluir programas profesionales. Fue adoptado un mo- cho plan a los miembros para su aprobacin. Conside-
delo de proyecto de ley de certificacin, y se ofreci rables controversias rodearon la propuesta de reorgani-
ayuda a las asociaciones estatales en sus esfuerzos pa- zacin favorecida por los cientficos, pero no por los
ra obtener certificacin o autorizacin para los practi- profesionales. Los cientficos ya haban empezado a
cantes, as como paridad con otros profesionales de la reorganizarse dentro de la APA para formar una Aso-
salud. Se libraron batallas para que los psiclogos fue- ciacin de psicologa cientfica y aplicada (ASAP, por
ran reembolsados por terceros (las compaas de segu- sus siglas en ingls). Temerosos de que fallara la reor-
ros) y para lograr privilegios en el trabajo dentro de los ganizacin, otro pequeo grupo de seis psiclogos (la
hospitales. El cdigo tico de la APA fue revisado para mitad de ellos mujeres) se reuni un da de verano en
aclarar las normas de tratamiento. Los psiclogos desa- Belchertown, Massachusetts, distante unos 95 aos y
rrollaron sus propios planes de seguro para proporcio- 45 millas del lugar de fundacin de la APA. Ellos
narse proteccin contra las demandas por negligencia. (Kathleen Grady, Milton Hakel, Virginia O'Leary, Ste-
Quiz una de las cuestiones de mayor importancia pa- ve Hays, Bonnie Strickland y Logan Wright) escribie-
ra los profesionales fue el hecho de que la APA dio sus ron estatutos para una nueva sociedad cientfica inde-
primeros pasos para desarrollar una rectora de prctica pendiente para psiclogos: la Sociedad psicolgica
apoyada por cuotas adicionales pagadas por los profe- estadounidense (APS, por sus siglas en ingls).
sionales, esto para impulsar y proteger todas sus activi- Cuando el plan de reorganizacin fue derrotado por
dades. La APA estableci un Colegio de psicologa los miembros de la APA, los 1,200 miembros de la
profesional en 1995, para ayudar a los psiclogos a ob- ASAP votaron para convertirse en la APS. Janet Spen-
tener certificacin en reas de competencia como con- ce, presidente de la ASAP, se hizo presidente de la APS
sultara en abuso de sustancias. Los psiclogos profe- y Charles Kiesler fue el presidente anterior. Alan Kraut
sionales apoyados por la rectora de prctica de la APA fue contratado como el primer director ejecutivo. En
empezaron a abogar por los privilegios de prescripcin, 1990 los cientficos clnicos establecieron la Asocia-
y se desarrollaron programas de capacitacin para psi- cin estadounidense de psicologa aplicada y preventi-
clogos seleccionados, con la intencin de lograr com- va (AAAPP, por sus siglas en ingls), estrechamente
petencia en la prescripcin de ciertos medicamentos unida a la APS, para representar y defender sus intere-
psicotrpicos. ses. En menos de una dcada, la APS tena ms de
El crecimiento de la APA y el nfasis en asuntos 16,000 miembros, incluso estudiantes, y public varios
profesionales exacerb los ya duraderos conflictos peridicos; era una voz fuerte, sobre todo en el Congre-
entre los psiclogos cientficos y los profesionales. Mien- so, para la disciplina y la ciencia de la psicologa. La
tras maduraba la disciplina de la psicologa, muchos psi- AAAPP tena cerca de 2,000 miembros, un boletn in-
clogos cientficos, sobre todo, se sintieron atrados pa- formativo, y un peridico. Una vez ms las tensiones
ra crear las sociedades ms especializadas (como la de entre los cientficos y profesionales se haban vuelto
neurociencia o la Sociedad para la investigacin en el tan fuertes que la psicologa en Estados Unidos fue re-
desarrollo del nio) en lugar de una asociacin de psi- presentada a travs de varias organizaciones naciona-
cologa general, sobre todo una que pareciera estar muy les. Cincuenta aos despus de que la Asociacin estado-
enfocada en los problemas de gremio. Algunos psic- unidense de psiclogos aplicados, con una mayora de
logos acadmicos se involucraron tanto en la imagen practicantes, se apart de la APA, la Asociacin psi-
"clnica" de la psicologa que empezaron a identificar- colgica estadounidense, con una mayora en cientficos
se a s mismos con trminos diferentes a psiclogo, co- bsicos y aplicados, empez a aparecer. Una vez ms,
mo seran "neurocientfico" o "psicolingista". Incluso cientficos/practicantes, esta vez en mayores cantida-
algunas secciones acadmicas cambiaron sus nombres des, rompieron sus lealtades por las asociaciones na-
de psicologa a trminos como ciencias cognoscitivas. cionales.
La APA cre varias comisiones y grupos de trabajo en-
cargados de recomendar una posible reorganizacin de
QU HACEN LOS PSICLOGOS
la APA para establecer la trayectoria de su gobierno y
satisfacer las necesidades de los cientficos, quienes CLNICOS?
ahora eran una minora del total de miembros. En 1988 Los psiclogos que se graduaron de los primeros pro-
el consejo de representantes de la APA recomend di- gramas de capacitacin clnica, al igual que otros psi-
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 21

clogos generales, tenan que tomar puestos docentes des, aparte de la psicoterapia, implican slo de 10 a
en colegios y universidades. Otro importante lugar pa- 15% de su tiempo. La proporcin de graduados en psi-
ra ellos estaba dentro de la Administracin de vetera- cologa clnica que toma puestos como profesores en
nos que todava en la actualidad es la institucin ms las universidades ha cado constantemente y ahora son
grande empleadora de psiclogos. Conforme fue flore- menos de uno por cada cinco. Aproximadamente un
ciendo la psicologa clnica, se hicieron disponibles tercio de los psiclogos clnicos estn en la prctica
ms oportunidades para que los psiclogos clnicos tra- privada, y una cuarta parte trabajan en hospitales y es-
bajasen de forma independiente, a menudo como consul- cuelas mdicas. Ms de la mitad informan estar com-
tores de las dependencias de salud mental para la comu- prometidos en la investigacin, pero el nmero modal
nidad, y cada vez ms con individuos. Las leyes de de documentos de investigacin publicados por psic-
acreditacin y/o autorizacin se promulgaron finalmente logos clnicos es cero. De diez a quince por ciento de los
en los cincuenta estados (y las provincias canadienses), psiclogos clnicos producen cerca de la mitad de la in-
el reembolso por terceros se hizo disponible, y se otorga- vestigacin (Norcross, Prochaska y Gallagher, 1989;
ron privilegios de hospitalizacin en algunos sitios. Phares, 1991). Los psiclogos clnicos tambin se han
La Federacin mundial para la salud mental infor- hecho especialistas al proporcionar servicios de salud
ma que los problemas de salud mental continan sien- mental a poblaciones especficas, tales como los nios
do crticos para millones de personas en todo el mundo. o los ancianos. Otros se han ramificado en reas surgi-
Los desrdenes de depresin y ansiedad suponen entre das recientemente como la psicologa forense y la psi-
un cuarto y un tercio de todas las principales visitas pa- cologa de la salud. La neuropsicologa es otra rea
ra el cuidado de la salud mundial. El suicidio est entre atractiva ya que los psiclogos clnicos estn sobre to-
las diez principales causas de muerte y entre las dos o do bien capacitados en la evaluacin y el diagnstico,
tres causas principales para la juventud. Alrededor del una necesidad crucial para entender y tratar desrdenes
mundo, ms de 52 millones de nios trabajan diaria- cerebrales y lesiones de cabeza. Las habilidades esta-
mente, sujetos a riesgos para su salud fsica y mental, dsticas ofrecidas a los estudiantes clnicos tambin les
as como para su desarrollo intelectual y social, adems son de buena utilidad para obtener plazas en la evalua-
del intenso trauma que incluye la depresin severa, el cin de los programas y sistemas.
retraso mental y el complejo de inferioridad. Millones
de nios sufren el devastador efecto de la prostitucin LA PSICOLOGA CLNICA
infantil. Los rangos de violencia domstica contra mu-
CONTEMPORNEA
jeres vara entre 20 y 7 5 % en las naciones en vas de
desarrollo. Las discapacidades provocadas por el al- Cien aos despus de su fundacin, el campo de la psi-
cohol afectan a cerca de 10% de la poblacin mundial, cologa clnica es una vibrante y poderosa influencia,
y el abuso de drogas es una fuente de violencia y muer- que todava busca respuestas a las interrogantes funda-
te que est creciendo rpidamente. Por otro lado, la mentales acerca de la conducta humana y el cambio de
violencia poltica ha creado ms de 40 millones de re- conducta. Los psiclogos clnicos estn comprometi-
fugiados y de personas desterradas, quienes estn en un dos en carreras a travs del espectro de la ciencia y la
alto riesgo de padecer depresiones, desrdenes de an- prctica; proveen servicios a las diversas poblaciones
siedad y de tensin postraumtica. en casi cada situacin concebible. Los estudiantes es-
Los psiclogos clnicos y otras profesiones dedica- tn especializados en casi 200 programas universitarios
das al cuidado de la salud mental tienen mucho que ha- acreditados y ms de 400 internados de capacitacin
cer en innumerables jurisdicciones en donde se puede predoctoral; unindose a la ms grande profesin para
trabajar. En Estados Unidos, la mayora de los psiclo- el cuidado de la salud en el mbito doctoral en Estados
gos clnicos (con casi 90% dedicando cerca de un ter- Unidos. Las mujeres se han incorporado bien a la psi-
cio de su tiempo de esta manera) estn involucrados en cologa, especialmente a la psicologa clnica, y ahora
algn aspecto relacionado con proporcionar psicotera- reciben ms ttulos doctorales en relacin con hombres
pia. Tres cuartas partes estn comprometidos en la eva- (61% en 1991) que en cualquier otro campo importan-
luacin y diagnstico, y dos terceras partes son consul- te (desde la educacin, 58%; pasando por las leyes,
tores o supervisores clnicos. Ms de la mitad estn en 49%, la medicina, 36%, hasta a la ingeniera, 9%)
la educacin y la administracin, pero estas activida- (Pion et al., 1996).
22 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Los psiclogos clnicos han desarrollado talentos y clogos escolares, y muchos otros que proporcional
habilidades nicas para la comprensin y el tratamien- psicoterapia a individuos, familias y grupos sociales
to de los problemas cotidianos de la gente. Primero, los Nosotros tenemos poca o ninguna evidencia de que la
psiclogos clnicos estn (o deben estar) bien capacita- misma disciplina o los aos de experiencia hagan un
dos en psicologa general y en el mtodo cientfico. La diferencia significativa en la propia efectividad como
floreciente base del conocimiento en psicologa cog- psicoterapeuta con los pacientes moderadamente per-
noscitiva, del desarrollo, experimental, de personali- turbados (Dawes, 1994; Christensen y Jacobson, 1994).
dad, fisiolgica, y social nos ha dado un entendimiento aunque la investigacin en psicoterapia sugiere que al-
ms profundo y ms claro de la conducta de las perso- gunos acercamientos son ms efectivos para algunos
nas y de los cambios de conducta. Sabemos muchas de desrdenes particulares. El tratamiento de la ansiedad y de
las limitantes del funcionamiento "normal" y las dife- los desrdenes de pnico (Barlow, 1988, 1990), de la
rencias en las formas en que los individuos responden depresin (Butler y Beck, 1996) y del manejo del dolor
a los desafos en sus vidas. Tambin se nos ha ensea- (Keefe, 1996) a travs de terapia cognoscitiva del com-
do la importancia crucial de usar tal conocimiento en portamiento ha sido particularmente impresionante.
nuestras actividades clnicas, siempre con un espritu
de franqueza y cuestionndonos sobre el valor de nues-
ASPECTOS CRUCIALES EN LA
tros servicios. La psicologa clnica y la consultora, as
PSICOLOGA CLNICA
como la psicologa escolar son las nicas profesiones
relacionadas con la salud que evolucionaron a partir de En cualquier ciencia o profesin, quizs la meta crucial
la academia. Los barberos dejaron sus tiendas para es- es el desarrollo y aplicacin del conocimiento. Los acer-
tudiar en las universidades medievales; las curanderas camientos tericos y las tcnicas clnicas deben estar
fueron a escuelas de enfermera. Los trabajadores socia- basados en principios slidos que representen el mejor
les estudiaron en escuelas profesionales y entonces re- entendimiento de la disciplina y profesin. Tambin es-
gresaron a sus lugares de origen. Slo los psiclogos, con t implcito en las profesiones altruistas un claro senti-
sus propias bases cientficas, construyeron su disciplina do de integridad y tica que gue nuestras acciones pa-
en una tradicin escolar dentro de las artes y ciencias. ra el beneficio de la humanidad.
Los psiclogos clnicos han estado especialmente Los psiclogos clnicos algunas veces han sido des-
enfocados y capacitados en psicopatologa (en como cuidados en cuanto a usar los mtodos tradicionales
entender, evaluar y tratar la conducta "anormal"). His- que pudieran no representar el estado actual de la prc-
tricamente, las contribuciones nicas de la psicologa tica clnica. Por ejemplo, todava se usan ampliamente
clnica en esta rea han estado en la evaluacin y la ciertas pruebas psicolgicas, aunque la "teora" de la
comprobacin psicolgica, incluyendo la investigacin proyeccin en la que se basan tiene poco o ningn apo-
en pruebas. Los psiclogos han desarrollado pruebas yo emprico (Dawes, 1994). La evidencia que se tiene
de inteligencia que tambin se volvieron importantes para la confiabilidad y validez del mtodo de la man-
en la evaluacin del funcionamiento orgnico y neuro- cha de tinta Rorschach se est dando en forma lenta a
lgico. Aunque los psiclogos usan y han desarrollado travs de los aos (Weiner, 1997). De manera similar,
tcnicas proyectivas como la prueba de apercepcin te- los clnicos pueden haberse comprometido en tipos de
mtica, sus contribuciones probablemente han sido ms tratamiento pasados de moda e ineficaces, sin abordar
marcadas por su investigacin sobre la confiabilidad y la literatura contempornea que describe tcnicas ms
la validez de tales mediciones, as como por su desarro- eficaces. Continuamos dependiendo de la intuicin cl-
llo de instrumentos de medicin ms objetivos. nica cuando la prediccin estadstica podra servirnos
Sin embargo, la principal actividad de los psiclogos mejor. A pesar de nuestra capacitacin en el estudio
clnicos es la psicoterapia, un servicio que compartimos cientfico, a menudo nos comprometemos en un prejui-
con innumerables campos e incluso con gente no profe- cio fundamental en el que atribuimos nuestras propias
sional. Existen grupos visibles que presentan comn- conductas de inadaptacin como respuestas al ambien-
mente a los psicoterapeutas: el clero, los psiclogos con- te, en vez de hacerlo a nuestros clientes como si se tra-
sejeros, los consejeros matrimoniales y familiares, los tase de una patologa. De hecho, hemos adoptado una
consejeros para la salud mental, las enfermeras psiqui- "enfermedad" y modelo de diagnstico que puede dis-
tricas, los psiquiatras, los trabajadores sociales, los psi- torsionar nuestra comprensin sobre el comportamien-
HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 23

to y el cambio de conducta, el cual no hace justicia a la ra los nuevos graduados y la posibilidad de empezar
flexibilidad, fuerza y forma de adaptarse con la que una prctica privada con xito es prcticamente inexis-
muchas personas enfrentan la adversidad. Nosotros tente. Las plazas en la academia tambin son cada vez
tambin tenemos en mente la creacin de un modelo ms difciles de obtener. Sin embargo, como era cierto
mdico que atienda a los individuos, normalmente a en nuestro inicio, los trabajos permanecen disponibles
travs de una cuota por el servicio, y que se enfoque en reas poco urbanas y con poblaciones marginadas.
menos en esos problemas sociales y sistemas de comu- Puede asegurarse a los graduados en psicologa clnica
nidad que exigen un cambio, de esta manera las perso- que su compromiso con los intereses pblicos les per-
nas podrn tener oportunidad de tomar opciones salu- mitir oportunidades excepcionales. Adems, es la ni-
dables. Dentro del modelo mdico, el gobierno y los ca profesin para todos aquellos que realmente deseen
negocios han asumido el control de los crecientes cos- combinar sus intereses cientficos con los prcticos.
tos del cuidado de la salud, a veces eliminando nuestros Las tendencias futuras siempre son difciles de pre-
trabajos. Seremos llamados continuamente para eva- decir, particularmente en un rea de tal volatilidad co-
luar los servicios de salud, incluyendo el propio, para mo el enorme trastorno en demografa y cuidado de la
demostrar la eficacia y el ahorro del costo. En ese sen- salud que ocurren ahora en Estados Unidos. Esto tam-
tido, somos afortunados en tener una ciencia basada en bin est acompaado por presiones econmicas, ya
lo emprico y mtodos experimentales que nos permi- que se hacen correcciones para asegurar el futuro fi-
ten hacer simplemente eso. Tambin haramos bien en nanciero de la nacin. Los polticos y creadores de po-
usar estos mtodos para gravar los impuestos y evaluar ltica han determinado que el alto costo de los espe-
nuestro propio campo. cialistas en la medicina y los campos relacionados con
la salud, como la psicologa clnica, debe refrenarse.
Las personas que necesitan cuidados mdicos se envia-
TENDENCIAS FUTURAS
rn a mdicos generales y es poco probable que lleguen
Histricamente, la psicologa clnica se ha levantado en a los psiclogos clnicos, sobre todo aquellos que se
respuesta a las presiones del mercado. Cuando se hizo han dedicado a proporcionar tratamiento a largo plazo.
obvia una necesidad por servicios clnicos en los ini- La provisin de psicoterapia, que la mayora de los psi-
cios de la psicologa organizada, Witmer y otros res- clogos seala como su actividad ms predominante,
pondieron desarrollando una nueva profesin. Despus ser ofrecida cada vez ms por otros profesionales de la
de la Segunda guerra mundial, animados por el gobier- salud mental durante tiempos ms cortos y a los costos
no y apoyados por la Administracin de veteranos, los ms bajos. Los psiclogos clnicos pueden continuar
programas de titulacin empezaron a educar y capaci- siendo una parte de este armazn pero probablemente
tar a psiclogos clnicos dentro de un modelo cientfi- sern canalizados hacia la investigacin y evaluacin
co/practicante. En los aos sesenta, cuando era notable de la psicoterapia, una habilidad para la que muchos
una mayor necesidad de profesionales, se establecieron otros profesionales de la salud mental no estn especia-
escuelas para tal fin. Sin embargo, esto significa que el lizados. Tambin los psiclogos clnicos se capacitan es-
crecimiento y desarrollo de la psicologa clnica no pecialmente en evaluacin y examinacin psicolgica,
siempre ha seguido una trayectoria cuidadosamente una especialidad que puede usarse cada vez ms en reas
planeada. Por ejemplo, el nmero de estudiantes en pro- que van ms all de la evaluacin de la salud mental. Es-
gramas de titulacin clnica en este momento es proble- pecialmente con una poblacin que envejece, la evalua-
mtico. Las pasantas predoctorales requeridas para la cin neuropsicolgica se volver una funcin an ms
titulacin y autorizacin no estn disponibles para to- importante de los psiclogos clnicos, tanto para la in-
dos los estudiantes que las merecen. La demanda de vestigacin como para el tratamiento. La examinacin
horas de prctica clnica impuestas a estudiantes ansio- psicolgica tambin es el principal sostn de la psicolo-
sos por encontrar pasantas tambin, quizs, ha dejado ga forense, ya que cubre casi todos los aspectos de la
atrs nuestros requisitos igualmente importantes de ley, desde las batallas por custodia hasta la competencia
otros aspectos de educacin clnica y capacitacin, ta- para sostener un juicio. Dentro del sistema legal, los psi-
les como el conocimiento sobre la psicologa general y clogos tambin podran hacer bien en volver su aten-
la investigacin. El advenimiento del cuidado adminis- cin a entender y tratar poblaciones especiales. De nue-
trado significa que menos plazas estn disponibles pa- vo, el rango de oportunidades es amplio, extendindose
24 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

desde vctimas como los nios que padecieron abuso Butler, A. C., & Beck, A. T. (1996). Cognitive therapy for
hasta los perpetradores de crmenes violentos. depression. The Clinical Psychologist, 49, 6-7.
Algunos esperan que el ms grande crecimiento de Christensen, A., & Jacobson, N. S. (1994). Who (or what) can
la psicologa clnica ocurrir dentro del reino de la sa- do psychotherapy: The status and challenge of nonpro-
lud fsica. Esta prediccin no slo se basa en el hecho fessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14.
de que el dolor emocional y los desrdenes acompaan Committee on Training in Clinical Psychology. (1947).
a muchos procesos de enfermedad y de respuesta a tal Recommended graduate training program in clinical psy-
enfermedad, sino tambin en el conocimiento de que el chology. American Psychologist, 2, 539-558.
tratamiento psicolgico puede mejorar el funciona- Dawes, R. (1994). House of cards: Psychology and psy-
miento a travs de un espectro de enfermedades, pade- chotherapy built on myth. New York: The Free Press.
cimientos y problemas de salud a travs de actividades Ehrenwald, J. (Ed.). (1991). The history of psychotherapy.
como retroalimentacin biolgica, condicionamien- Northvale, NJ: Jason Aronson.
to, conformidad, relajacin y reduccin de la tensin. Gould, S. (1981). The mismeasure of man. New York: W. W.
Los psiclogos clnicos pueden encontrarse trabajando Norton.
ms estrechamente con mdicos en hospitales, y con el Humphreys, K. (1996). Clinical psychologists as psychother-
enfermo crnico mientras traen su conocimiento y apists: History, future, and alternatives. American
habilidades tanto para la salud fsica como la mental. Psychologist, 5 1 , 190-206.
Estas actividades tambin pueden extenderse a la pre- James, W. (1890). Principies of psychology (Vols. 1-2). New
vencin y sobre todo al trabajo con nios. York: Holt.
Keefe, F. J. (1996). Cognitive behavioral therapy for manag-
No hay duda de que los psiclogos clnicos conti-
ing pain, 49, 4-5.
nuarn extendiendo sus alcances de la prctica y "ree-
Korman, M. (1974). National conference on levels and pat-
xaminarn la pregunta de cul debe ser la actividad o
tems of professional patterns in psychology: The major
actividades centrales de un campo en el que el propsi-
themes. American Psychologist, 29, 441-449.
to es usar el conocimiento psicolgico para promover
Leff, S., & Leff, V. (1958). From witchcraft to world health.
el bienestar humano" (Humphreys, 1996, p. 191). Se
New York: Macmillan.
espera que regresemos y continuemos esos altos obje-
Mayne, T. J., Norcross, J. C, & Sayette, M. A. (1994).
tivos de Witmer y otros que inspiraron a psiclogos pa-
Admission requirements, acceptance rates, and financial
ra intentar aliviar nuestros problemas sociales crnicos
assistance in clinical psychology programs. American
y para mejorar las instituciones sociales que afectan las
Psychologist, 49, 605-611.
vidas de todos nosotros. Hacemos esto a travs del
Metraux, G. S., & Crouzet, F. (1963). The evolution of
avance del conocimiento y la aplicacin de ese conoci-
science. New York: New American Library.
miento para el bien pblico. Napoli, D. (1981). Architects of adjustment. Port Washington,
NY: Kennikat Press.
Norcross, J. C, Prochaska, J. O., & Gallagher, K. M. (1989).
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HISTORIA E INTRODUCCIN A LA PSICOLOGA CLNICA 25

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An autobiography. San Francisco: Jossey-Bass. cin). Donald Napoli da una descripcin fascinante del
Walsh, M. R. (1977). Doctors wanted, no women need apply.
desarrollo de la psicologa clnica desde un punto de
New Haven: Yale University Press.
Weiner, I. B. (1997). Current Status of the Rorschach Inkblot
vista histrico en Architects of adjustment (1981). Aun-
Method. Journal of Personality Assessment, 68(1), 5-19. que no fue precisamente pensado sobre la relacin con
Witmer, L. (1907). The psychological clinic, 1, 1-9. la psicologa clnica, el libro de Jeanne Achterberg: Wo-
Yates, D. (1932). Psychological racketeers. Boston: Richard man as healer (1990) es una cuidadosa historia de la
G. Badger. destreza y el papel de las mujeres en las artes curativas
y mdicas. Los estudiantes interesados en una crtica
LECTURAS ADICIONALES actualizada de la psicologa clnica debern leer el libro
Para los estudiantes interesados en la historia general de Robin Dawes: House of cards: Psychology and psy-
de la psicologa se incluyen descripciones detalladas de chotherapy built on myth (1994).
CAPTULO 2

EVALUACIN Y DIAGNSTICO
CLNICO
Robert J. Gregory

En este captulo y en el siguiente exploraremos las con- Primero, proporcionamos una breve revisin de las ten-
tribuciones que han otorgado las pruebas y la evalua- dencias histricas como una ayuda para colocar a la
cin de la prctica en la psicologa clnica. Considerando evaluacin en perspectiva.
que las pruebas conllevan inferencias limitadas acerca
de las puntuaciones particulares, la evaluacin abarca una BREVE HISTORIA DE LA EVALUACIN
pregunta cuyo significado es ms profundo: de la infor-
macin relevante que se recopila de todas las fuentes La evaluacin tiene que ver con la valoracin de los
(incluyendo las pruebas), cul es la ms importante individuos como una base para la toma de decisiones.
para el paciente? Las pruebas son relativamente objeti- Las decisiones involucradas en la evaluacin son varia-
vas, as que los psiclogos clnicos con amplia experien- das y dependen del escenario que exista. Por ejemplo,
cia por lo general estn de acuerdo con la interpretacin un psicoterapeuta a menudo usa la evaluacin como
de los resultados de las pruebas de los individuos. En base para elegir un tratamiento efectivo con un nuevo
contraste, la evaluacin contiene un componente sub- paciente. En contraste, un psiclogo que se encuentra
jetivo. Los mdicos que evalan la misma informacin en las fuerzas armadas usa la evaluacin como un me-
acerca de un paciente a menudo llegan a evaluaciones dio para seleccionar individuos para asignaciones espe-
un tanto diferentes. Para ponerlo de manera sencilla, la ciales. En efecto, el trmino evaluacin fue inventado
evaluacin es una ciencia y un arte (Matarazzo, 1990; durante la Segunda guerra mundial ante la realizacin
Tallent, 1992). de un programa para seleccionar individuos y preparar-
El diagnstico formal del trastorno de un paciente los para las asignaciones del servicio secreto en la Ofi-
con frecuencia es una meta esencial de la evaluacin. cina de servicios estratgicos (OSS, Office of strategic
Aunque son factibles varios mtodos para diagnosticar, el services; especficamente con el personal de Evalua-
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos men- cin, 1948). La primera aplicacin de la evaluacin fue
tales, ahora en su cuarta edicin (DSM-IV), domina la hecha con la intencin de elegir personal militar para
prctica de la psicologa clnica y de los campos relacio- asignaciones sensibles y de alto riesgo en ultramar. Los
nados (Asociacin estadounidense de psiquiatra, 1994). candidatos para el servicio secreto se sometan cuatro
Por esa razn en este captulo examinaremos la natura- das a exmenes escritos, entrevistas y pruebas de per-
leza, propsitos, fortalezas y debilidades del DSM-IV. sonalidad, bajo el escrutinio de los psiclogos y psi-

26
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 27

quiatras de OSS. El personal de la OSS recolect gran REVISIN DEL PROCESO DE EVALUACIN
cantidad de informacin de los candidatos, la cual in-
clua los resultados de las entrevistas, datos de las prue- Evaluacin: una definicin
bas, listados y calificaciones de los candidatos. Adems,
La evaluacin se define como el proceso por medio del
el proceso de evaluacin inclua una variedad de pruebas
cual se evalan las caractersticas, fortalezas y debili-
situacionales diseadas para evaluar el comportamien-
dades de un individuo como base para tomar decisiones
to de los candidatos bajo condiciones estresantes, frus-
sustentadas en la informacin. El trmino incorpora
trantes y de ansiedad inducida. En una prueba se le di-
una amplia variedad de actividades, que van desde la
jo a cada candidato que realizara una tarea, tal como evaluacin descriptiva (descripcin de los sntomas de
construir un puente sobre un pequeo ro con dos "ayu- un paciente como una ayuda para el diagnstico), has-
dantes" que de manera intencional obstruiran las labores. ta la evaluacin funcional (determinacin de las carac-
Otra prueba situacional utiliz un grupo sin lderes, como tersticas situacionales y relativas al carcter de la per-
un mtodo para valorar las caractersticas personales sona que sirven para mantener los comportamientos
que consisten en liderazgo, iniciativa y cooperacin. inadaptados), o bien, la evaluacin prescriptiva (reco-
Basndose en la informacin de todas las fuentes, el mendacin de los tipos de intervencin que parecen ser
personal de la OSS calific a cada individuo en docenas ms benficos). Por ejemplo, la evaluacin descriptiva
de rasgos especficos en categoras tan amplias como es- procede por medio de una entrevista en la que los psi-
tabilidad emocional, habilidad fsica, relaciones socia- clogos practicantes buscan determinar si un paciente
les y liderazgo. Estas calificaciones sirvieron como la muestra los sntomas indicativos de una depresin ma-
base para la seleccin del personal militar de la OSS. yor (tristeza, prdida del inters, sentido de culpa, alte-
Despus de la Segunda guerra mundial se observ raciones del sueo, prdida de energa, problemas de
una seria reduccin en el nmero de personas califica- concentracin, alteraciones del apetito, lentitud moto-
ra, ideas suicidas). Una evaluacin funcional se bos-
das para ayudar a los veteranos y a otros individuos que
queja a partir de la conclusin de un psiclogo de que
regresaron con problemas psiquitricos (Peterson,
el rechazo para ir a la escuela por parte de un nio de
1987). En respuesta a este problema, la Administracin
tercer grado fue alentado, en parte, por la sobreprotec-
de veteranos cre la psicologa clnica moderna propor-
cin de una madre que consiente mucho a su hijo. Una
cionando salarios a miles de educandos. Los programas evaluacin prescriptiva se ilustra por la eleccin sensa-
a nivel doctoral en psicologa clnica aumentaron en la ta del tratamiento cognoscitivo-conductual que hace un
mayora de las principales universidades. La psicologa psiclogo practicante para tratar a un abogado que su-
clnica se convirti en una profesin reconocida con fre de ataques de pnico cuando se enfrenta al pblico,
actividades que incluan el psicodiagnstico y la psico- por ejemplo cuando expone sus argumentos de apertu-
terapia individual. ra en los casos de la corte.
En un principio, los psiclogos funcionaron bajo la
La evaluacin es una solucin de los problemas. Im-
supervisin de los psiquiatras. Por esta razn, la eva-
plcita o explcitamente, la evaluacin sirve para con-
luacin estaba orientada hacia la identificacin y el tra- testar preguntas acerca de las personas que consultan a
tamiento de trastornos psiquitricos dentro del marco un psiclogo. Las preguntas que se encuentran en la
del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos evaluacin suelen ser indirectas (por ejemplo, "el pa-
mentales (mejor conocido como DSM, por sus siglas en ciente es un posible suicida en este momento?") o ms
ingls), publicado por vez primera en 1952 y revisado complejas y con mltiples aristas ("por qu este nio
varias veces desde entonces. De este modo, el primer no quiere ir a la escuela y cmo debemos responder a
propsito de la evaluacin fue el diagnstico psiquitri- este problema?"). Una caracterstica de la evaluacin
co detallado y que se basaba en un sistema codificado. es que se necesitan diversas fuentes de informacin pa-
El diagnstico psiquitrico sigue siendo una funcin ra contestar las preguntas ms relevantes.
importante de la evaluacin, en particular, a tal grado La evaluacin es un proceso en el que los psiclo-
que ste proporciona una base para la planeacin del gos clnicos integran tres componentes: (1) la razn de
tratamiento. Sin embargo, como se ver, la evaluacin la evaluacin, (2) la orientacin terica preferida y (3) las
implica mucho ms que un diagnstico tradicional. fuentes relevantes de informacin (Tallent, 1992). Aun-
28 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Figura 2 . 1 . Resumen del p r o c e s o de evaluacin

Razones de
la evaluacin

Orientacin Conceptualizacin del Reporte


(Practicante)-
terica caso y diagnstico formal psicolgico

Fuentes de
informacin

Fuente: Basado en Tallent, N. (1992). The practice of psychologicai assessment. Englewood Cliffs. NJ: Prentice Hall.

que el profesional siempre acta como el jefe ante los dos en parte en los hallazgos de la evaluacin, los pa-
instrumentos de evaluacin, debe integrar continua- cientes de edad avanzada sern (o no) confinados en
mente estos tres elementos para realizar una evaluacin una institucin; los viejos excntricos sern (o no) en-
exitosa. El resultado es una conceptualizacin signifi- viados a proceso legal; las esposas deprimidas debern
cativa del caso, que incluye diagnsticos formales y re- (o no) ser hospitalizadas; y los candidatos para puestos
comendaciones para el tratamiento. Los elementos de legales debern (o no) ser contratados.
la evaluacin se describen en la figura 2.1 y se analizan
con ms detalle en la parte que resta de este captulo.
Fases de la evaluacin
Una evaluacin tambin es un resultado en el que el
psiclogo practicante expresa conclusiones, recomen- Una evaluacin procede a travs de cuatro fases: pla-
daciones, o decisiones en un informe o reporte escrito. El neacin, recoleccin de datos, inferencia y comunica-
reporte de evaluacin ocasiona una diferencia sustan- cin. En la planearan, el psiclogo practicante deter-
cial en la vida del paciente y, por consiguiente, deber mina el propsito de la evaluacin. Esta puede ser un
escribirse con gran cuidado. Por ejemplo, un reporte de riesgo considerable, en especial dentro del escenario
evaluacin incluye conclusiones, recomendaciones o institucional. El reto es que las fuentes de referencia no
decisiones acerca de las siguientes cuestiones: siempre especifican el problema que impuls la solici-
tud de una evaluacin. El mdico de un hospital puede
Un paciente de edad avanzada que se queja por la
solicitar "una evaluacin psicolgica, por favor", cuando
prdida de la memoria, sufre demencia?
lo que en realidad desea saber es si el dolor clnico que
Mejorar slo con la psicoterapia una adolescente
experimenta su paciente se debe en parte a factores psi-
meditabunda que constantemente se deprime?
colgicos. En este caso, el trabajo del clnico no es nada
Un viejo excntrico acusado de robo en tiendas, me-
ms determinar el asunto subyacente de la remisin, sino
rece ser sometido a proceso?
tambin educar a los mdicos para que entiendan la ne-
Un paciente joven, con un historial en el abuso de
cesidad de explicar las cuestiones de la referencia.
drogas, tiene un severo dao cerebral?
La recoleccin de datos implica la seleccin de las
Requiere hospitalizacin una esposa deprimida y
mejores fuentes de informacin para los propsitos de
con tendencias suicidas?
la evaluacin. La entrevista clnica casi siempre es un
Una persona con una prueba de personalidad levemen-
componente de la recoleccin de datos, y sta incluye
te desviada, es adecuada para el trabajo de polica?
una forma especializada de entrevistas conocida como
Estos ejemplos ilustran unas cuantas de las diversas si- el examen del estado mental. Los programas de entre-
tuaciones en las que se les pide a los psiclogos que vistas estructuradas, la observacin, la evaluacin del
realicen una evaluacin. Las conclusiones del psiclo- comportamiento y las pruebas psicolgicas tambin pro-
go clnico tienen a la larga un impacto mayor tanto en porcionan informacin relevante para la evaluacin. Ca-
el examinado como en la sociedad. Por ejemplo, basa- da uno de estos mtodos se estudian a continuacin.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 29

La etapa de la inferencia (o deduccin) es esencial, RAZONES PARA HACER UNA EVALUACIN


pues en ella el profesional deber decidir si confa en
El medio social ms comn para la referencia son los
su juicio personal o en las frmulas basadas en la in-
sistemas escolares, las clnicas psiquitricas, los am-
vestigacin sobre la interpretacin de los datos. El di-
bientes mdicos, los contextos forenses, las compaas
lema es ilustrado por el caso en que un psiclogo prac-
industriales y las clnicas psicolgicas. Las razones es-
ticante siente de manera intuitiva que un paciente
pecficas de una evaluacin diferirn de un escenario a
psiquitrico hospitalizado est en riesgo de cometer
otro, as que comencemos destacando los asuntos e in-
suicidio, pero que no exhibe ninguna de las caracters-
quietudes prominentes que pertenecen a cada ambiente
ticas basadas en estudios que sugieran un riesgo de es-
referido. Por ejemplo, los psiclogos que trabajan den-
te tipo, por ejemplo, enfermedad depresiva, alcoholis-
tro de los sistemas escolares recibirn muchas referen-
mo, intentos anteriores, hablar de suicidio, aislamiento
cias a fin de valorar los trastornos de aprendizaje. Pues-
social (Motto, 1985). Deber el psiclogo clnico con- to que una cuestin referida comn es si un estudiante
fiar en su juicio personal y negarle al paciente la solici- califica para los servicios con fondos federales, el psi-
tud de un pase para salir del hospital el fin de semana, clogo practicante deber entender los lineamientos
o creer en las frmulas y conceder la solicitud? Este publicados y responder en lenguaje y trminos que
ejemplo ilustra el debate clnico en contraste con el ac- sean aceptables para los auditores que aprueban los
tuarial, que es el punto culminante en la toma de deci- fondos. La distinta evaluacin superlativa con reco-
siones de los psiclogos. En el juicio clnico el psiclogo mendaciones altamente detalladas para la resolucin de
practicante usa el juicio personal para diagnosticar, cla- problemas ser desperdiciada si un estudiante imposi-
sificar o predecir el comportamiento. En el juicio ac- bilitado para aprender es considerado no apto para los
tuarial usa una frmula basada en las investigaciones servicios. En este ejemplo, la sensibilidad para el con-
para diagnosticar, clasificar o predecir el comporta- texto de la evaluacin dicta el uso de pruebas especficas
miento. Aunque el juicio actuarial por lo general es su- (pruebas de inteligencia general y de logro acadmico
perior, los psiclogos practicantes siguen confiando mu- especfico con normas a nivel nacional) combinadas
cho en el juicio clnico. Ms adelante analizaremos las con un enfoque en los aspectos particulares de los re-
fortalezas y debilidades de cada mtodo. sultados (por ejemplo, la existencia de una discrepan-
Por ltimo, la evaluacin implica la transmisin de cia de 15 puntos entre las puntuaciones de coeficiente
los resultados y la comunicacin de las recomendacio- intelectual CI [IQ, en ingls] y de logro).
nes. Aunque las conclusiones de una evaluacin con Las referencias de una clnica psiquitrica auguran
frecuencia se comunican en persona (esto es, el psiclo- cuestiones sin solucin acerca de la conceptualizacin
go hace un reporte verbal para la fuente de referencia o del caso. De manera implcita, el psiquiatra que lo refi-
para el paciente), el reporte escrito tambin es importan- ri preguntar si el comportamiento inadaptado del pa-
te y no deber ser visto como una obligacin slo para- ciente representa un pensamiento con serios trastornos
los requisitos administrativos. Un reporte escrito fun- (que indicaran la necesidad de drogas psicotrpicas), o
ciona de forma efectiva como una gua permanente y un problema antiguo con el carcter de la persona (que
positiva para la fuente de referencia y para los dems demandara un programa estricto de comportamiento, o
que trabajan con el paciente. Sin embargo, si el reporte una manifestacin de dao cerebral no reconocido). Otra
se hace con poco cuidado, es muy vago o carece de con- razn de la referencia del psiquiatra es la toma de deci-
clusiones, no tendr impacto (o peor an, tendr un im- siones, tales como determinar si un paciente es adecuado
pacto negativo) sobre el bienestar del paciente. Adems, para una terapia individual. Es esencial aclarar las cues-
los reportes tienen el engorroso hbito de ser mostrados tiones principales de la recepcin de un paciente cuando
incluso aos despus debido a la litigacin que involu- se trata de las referencias que hacen los psiquiatras.
cra a algunos pacientes. Los psiclogos practicantes in- Las referencias mdicas constituyen aspectos intere-
teligentes anticipan la posibilidad de que se les solicite santes debido a la interaccin mutua entre la salud y las
que expliquen y justifiquen cada frase en un reporte. Te- funciones fisiolgicas. Una tendencia comn (y com-
ner una atencin cuidadosa en la evaluacin del repor- prensible) es que los psiclogos practicantes sobresalen
te no slo ayuda al bienestar del cliente sino que tam- en la tarea de identificar enfermedades mdicas, pero
bin previene futuros apuros para el psiclogo clnico. pasan por alto las contribuciones o aportaciones psico-
30 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

lgicas y sus consecuencias. Una paciente con una en- seleccin de empleados, se considera irrelevante el juicio
fermedad del corazn totalmente identificada tambin de los psiclogos (Lowman, 1989). La evaluacin indus-
puede experimentar una seria depresin, que no slo es trial es una empresa altamente especializada para la cual
una consecuencia de su problema de salud sino que los examinadores necesitan una capacitacin especial.
tambin contribuye con ste. En un estudio que se hizo La mayora de los pacientes en una clnica medica
con 150 pacientes de edad avanzada que fueron inter- son nominados por ellos mismos como individuos que
nados y tratados en medicina general y en unidades de buscan un alivio ante cierta confusin o incertidumbre
ciruga, los mdicos que los atendan fallaron al no de- psicolgica. La cuestin crucial para estas personas re-
tectar y diagnosticar una depresin mayor que ocurra lacionada con la evaluacin es determinar si una prue-
en 21 de los 23 pacientes que sufran este trastorno que ba formal jugar algn papel o rol significativo:
amenaza la vida (Rapp, Parisi, Walsh y Wallace, 1988).
A los psiclogos que trabajan con las referencias mdi- Para la mayora de estos individuos, las pruebas psico-
cas se les informa que busquen una depresin cuando lgicas no son relevantes y, de hecho, pueden ser con-
un paciente sufre enfermedades fsicas crnicas, tales traindicadas debido a que el tiempo perdido entre las
como afecciones al corazn. Otra rea de convergencia pruebas y la retroalimentacin de los resultados igual-
entre la medicina y la psicologa es entender al paciente mente es un tiempo que podra aplicarse mejor para el
que presenta un dolor crnico. En la mayora de los ca- tratamiento. (Groth-Mamat, 1997).
sos, una dolencia clnica incluye un componente psicol-
gico sustancial, que es no negar o desechar la realidad del Este ejemplo argumenta en contra de la prctica que
dolor. Los psiclogos clnicos tienen mucho que ofrecer est a favor de que cada paciente realice una serie de prue-
al practicante mediante la evaluacin y comprensin del
bas a su ingreso. A menos que una evaluacin beneficie al
fenmeno del dolor crnico (Turk y Rudy, 1990).
examinado, no hay justificacin para llevarla a cabo.
Los psiclogos que trabajan dentro del sistema judi-
cial debern tener una firme comprensin de los asun- ORIENTACIN TERICA
tos legales pertenecientes a la evaluacin en la medici-
na legal. Consideremos un tipo de evaluacin mdica La orientacin terica se refiere al criterio que debe te-
legal: asesorar en un juicio legal para determinar si una ner el profesional sobre la personalidad, la psicopatolo-
persona acusada est calificada para que se le entable ga y los mtodos para hacer una evaluacin (Tallent,
un juicio. El juez no est interesado en el punto de vista 1992). El margen de la orientacin terica adoptada por
personal del psiclogo, ms bien espera que el asesor los mdicos es sustancial. La disparidad ms obvia es-
ofrezca una opinin dentro del marco legal del caso, que t entre los psiclogos practicantes que se enfocan so-
especifica que el acusado deber entender los cargos bre el comportamiento abierto (el mtodo conductista)
contra l y que deber ser capaz de ayudar en su defen- y aquellos que buscan entender motivaciones incons-
sa (Wrightsman, Nietzel y Fortune, 1994). En forma cientes (el punto de vista psicodinmico). Pero tambin
creciente, la prctica de la psicologa forense requiere pueden observarse diversas orientaciones tericas. Al-
expertos que tengan una capacitacin especializada gunos profesionales buscan entender el comportamien-
(vase el captulo 16, "Psicologa forense"). to actual explorando en su contexto evolutivo (la pers-
Una preocupacin especial encontrada con la evalua- pectiva evolucionista), mientras que otros se centran en
cin industrial es que la asesora relacionada con los em- identificar al sndrome psicopatolgico que mejor cua-
pleados es muy limitada por los lineamientos legales. Por dra con las conductas del paciente (el punto de vista del
ejemplo: las pruebas practicadas debern tener una rela- psicodiagnstico). Es probable que los profesionales de
cin comprobable con el desempeo del trabajo o, si no cada uno de estos campos elijan diferentes instrumen-
es as, se podra encontrar legalmente responsable al psi- tos para una evaluacin y apelen a suposiciones con-
clogo asesor (y al que lo contrata). No importa si un trastantes para encontrar la lgica de los datos.
prospecto para ser empleado produce una escala antiso- El mismo padecimiento presentado se ve desde va-
cial bastante elevada en una prueba de la personalidad. rias orientaciones tericas, cada una estipulando dife-
Lo que importa es si esa prueba (y en particular la esca- rentes mtodos de evaluacin. Un caso en este punto es
la antisocial) ha sido validada para ser usada en la selec- la paciente fbica que tiene miedo de conducir sobre
cin de empleados. En las pruebas relacionadas con la los puentes. Esta fobia ha causado estragos en su vida,
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 31

obligndola a dar una vuelta de dos horas, rodeando el nstico, la identificacin del problema del paciente o la
puente, para llegar a su trabajo. Dependiendo de la formulacin de un plan para el tratamiento. Beutler y
orientacin terica del psiclogo clnico, la evaluacin Harwood (1995) listan las cinco cuestiones ms comu-
para esta mujer pasa por diversas lneas. Los que tienen nes de referencia que incitan a una evaluacin:
una conviccin psicodinmica ven el comportamiento
1. Qu diagnstico se ajusta a la presentacin ac-
como una necesidad simblica de crianza. Como parte
tual de esta persona?
de la evaluacin administran una tcnica proyectiva co-
2. Cul es el pronstico para la condicin de esta
mo la Rorschach, que revela las necesidades incons-
persona?
cientes de dependencia. Los profesionales orientados a
3. Qu tan deteriorado se encuentra el funciona-
la conducta evalan al paciente de acuerdo con los te-
miento actual de esta persona?
mores que desarroll, administrndole una encuesta
4. Qu tratamiento es ms probable que rinda efec-
programada sobre tales temores. Este profesional tam-
tos positivos?
bin valora el nivel de miedo mediante una prueba re-
5. Qu factores contribuyen o causan los trastornos
lacionada con la evasin de comportamientos en la que
del paciente?
el individuo (en este caso una mujer) clasifica el nivel
de miedo al aproximarse a un puente, a conducir sobre Aunque se piense que la evaluacin psicolgica es un
l, a quedarse atascado en el trfico de un puente, y as mtodo para obtener respuestas a una o ms de estas
sucesivamente. El profesional con una fuerte creencia cuestiones, esto no significa que el profesional deber
en la realidad de los sndromes psicopatolgicos inte- realizar una evaluacin con una directriz similar a un in-
rroga acerca de una "gran situacin", como la que se terrogatorio. Las entrevistas efectivas se facilitan por el
presenta cuando el paciente exhibe una depresin o un desarrollo de la confianza y el entendimiento mutuo, de
trastorno mental al lado de su fobia. Este profesional forma que el paciente se sienta cmodo al revelar infor-
administra un inventario multifsico de la personali- macin personal. En las fases iniciales de la entrevista,
dad. En suma, la orientacin terica dicta el mtodo to- el psiclogo practicante responde de manera tradicional,
mado en la evaluacin psicolgica. al recelo, al discutir abiertamente el objetivo de la entre-
vista, e indica cmo este proceso beneficiar al paciente.
La entrevista de evaluacin no es una conversacin, as
FUENTES DE INFORMACIN
como tampoco son iguales los roles y responsabilida-
Las fuentes de informacin para el margen de evalua- des de ambas partes. Por lo general, el entrevistado es
cin, se clasifican desde las entrevistas no estructuradas el que ms habla; se calcula que ocupa 80% del tiempo
guiadas nicamente por la intuicin del examinador, de pltica. La tarea del psiclogo clnico es hacer las
hasta las pruebas estandarizadas regidas por los proce- preguntas correctas y mantener la entrevista enfocada
dimientos y principios de puntuacin formales. En algn en los propsitos originales. La entrevista de evalua-
punto entre stas hay procedimientos con estructura cin tambin tiene continuidad, conforme son explora-
moderada tales como un examen del estado mental, una dos los temas y subtemas. Por ejemplo, la mencin de
evaluacin del comportamiento y las entrevistas pro- un estado de nimo melanclico por parte del paciente
gramadas. En esta seccin revisaremos las promesas y podra producir preguntas acerca de las perturbaciones
trampas que se suscitan mediante la recoleccin de la en el sueo, prdida de inters y sentimientos de culpa,
informacin para la evaluacin. al tiempo que el profesional explora un diagnstico en
particular (en este caso la depresin).
La entrevista de evaluacin Un propsito vital en una entrevista de evaluacin
es descartar cosas. Considere por ejemplo el uso de
Una entrevista es un intercambio verbal cara a cara drogas y el abuso en la bebida alcohlica; ambas refle-
mediante el cual el entrevistador intenta producir como jan una variedad de trastornos psicolgicos. Un prop-
respuesta cierta informacin o expresiones sobre la sito clave de la entrevista de evaluacin es descartar
opinin o las creencias que tiene el paciente (Wiens, (o tomar en cuenta) el papel que desempea la droga
1990). Los psiclogos practicantes por lo general ini- y/o el abuso del alcohol. Otra prctica comn en la en-
cian una entrevista de evaluacin con una o ms metas trevista de evaluacin es descartar el riesgo de suicidio,
explcitas en mente, por ejemplo, el llegar a un diag- preguntando explcitamente (despus de que se ha esta-
32 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

blecido un entendimiento mutuo) si existen pensamien- acerca del desempeo, relaciones, trastornos del sueo)
tos sobre hacerse dao a s mismo. y varios subtemas (vase la tabla 2.1). El SCTC ha pro-
La entrevista ha sido el tema de investigaciones sus- bado su utilidad para identificar las diferencias entre los
tanciales, y no se exagera al decir que se necesitan va- psiclogos clnicos en la eleccin de temas preferidos,
rios volmenes para revisar la amplia literatura sobre esto es, algunos mdicos aparentemente dirigen a los
este asunto. Aqu slo resaltamos unas cuantas tenden- pacientes hacia ciertos temas y los alejan de otros. El
cias y hallazgos clave. Una lnea de las investigaciones mtodo muestra expectativas en el estudio de cmo el
que inici Carl Rogers (1957) ha investigado la calidad proceso de la entrevista afecta el contenido de la misma.
de los terapeutas y la naturaleza de las interacciones El anlisis del comportamiento no verbal dentro de
dentro de la entrevista que promueven el desarrollo del la entrevista es otro mtodo para entender la dinmica
entendimiento mutuo. La capacidad para escuchar en- de una evaluacin exitosa. Los gestos, el lenguaje corpo-
fticamente y luego la habilidad para reflejar de forma ral, el tono de voz y la expresin facial constituyen for-
exacta en una oracin o dos el significado personal de mas de comunicacin humana sutiles, pero poderosas
lo que el paciente est expresando, parece ser un ingre- (Siegman y Feldstein, 1987). En algunos casos, el cmo
diente importante en una entrevista exitosa (Goldfried, se expresa es ms importante que su contenido. La nega-
Greenberg y Marmar, 1990). cin que hace un paciente de un conflicto matrimonial
Otra lnea de investigacin ha dividido las interaccio- indica justo lo opuesto cuando est acompaado de una
nes complejas de la entrevista en microhabilidades discre- postura rgida y un rpido cambio del tema. Por supues-
tas como una base para entender las condiciones de una to, la comunicacin no verbal trabaja en ambas direccio-
evaluacin exitosa. Por ejemplo, la secuencia bsica para nes, y el consejero tambin comunica mensajes involun-
escuchar ha sido dividida en cinco pasos: cuestionar, alen- tarios. Un indicio de enojo cuando parafrasea el temor
tar, parafrasear, reflexionar y resumir (Ivey, Ivey y Simek- expresado del paciente acerca de un problema menor de
Morgan 1993). Ejemplos de estos pasos se dan ante un salud podra cerrar un importante camino de la investi-
paciente que experimenta un miedo neutralizante al estar gacin. La sensibilidad a las pistas no verbales, ya sea
en pblico, una condicin conocida como agorafobia, y que surjan por parte del entrevistador o del paciente, es
en donde se debe responder de la siguiente manera: una habilidad esencial para una entrevista efectiva.
1. Puede hablarme acerca de su esposo, y cmo es
que l responde al miedo que usted siente al es- Confiabilidad de la entrevista
tar en lugares pblicos? [cuestionar] La investigacin dentro del contexto de la psicologa
2. Usted dice que l parece que desea protegerla? industrial y organizacional ha provisto un caudal de in-
[alentar] formacin relevante para la evaluacin clnica por me-
3. As que, cuando usted indica que no desea salir de dio de la entrevista. A principios de los aos cuarenta,
la casa, su marido sale por usted? [parafrasear] la confiabilidad de la entrevista fue valorada correla-
4. Y esto hace que usted se sienta segura pero tam- cionando las impresiones de personalidad de diferentes
bin triste y fuera de lugar [reflexionar] entrevistadores que tenan acceso a los mismos pacien-
5. Lo que escucho que usted menciona, entonces, es tes. Si la entrevista es una fuente confiable de informa-
que... [resumir] cin, entonces los entrevistadores debern formar im-
Otro mtodo para las investigaciones en las entre- presiones similares de los pacientes. Por desgracia, la
vistas es la exploracin del contenido temtico. Los pa- confiabilidad entre estimadores de docenas de primeros
cientes y terapeutas eligen hablar acerca de una varie- estudios estuvo alrededor de 0.50, que es demasiado
dad infinita de temas, pero en la prctica real son pocos abajo como para proveer una base confiable a fin de to-
los que tienden a dominar las sesiones de una entrevis- mar decisiones acerca de los individuos.
ta. Pero, cules son stos temas? y cmo pueden re- Las investigaciones recientes que usan las entrevis-
sumirse? Richards y Lonborg (1996) desarrollaron el tas estructuradas proporcionan una imagen mucho ms
Sistema de clasificacin para los temas de consulta positiva de la confiabilidad de las entrevistas (Schmitt
(SCTC) para este propsito. Su sistema de codificacin y Robertson, 1990). En una entrevista estructurada,
consiste en 28 temas (esto es, abuso, recursos financie- se les hace a los pacientes las mismas preguntas y en el
ros, preocupaciones interpersonales, preocupaciones mismo orden, y las cuestiones que se usan para inves-
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 33

Tabla 2.1 El sistema de clasificacin sobre temas de asesoramiento: un m t o d o para la codificacin


del c o n t e n i d o de la entrevista

1. Abuso 17. Manejo de problemas


(a) fsico (a) hacer frente a los problemas
(b) sexual (b) toma de decisiones
(c) emocional (c) solucin de problemas
2. Acadmico (escuela) 18. Relaciones
3. Uso del alcohol u otras drogas (a) padres
(a) uso del alcohol (b) hermanos(as)
(b) uso de drogas (c) hijos
4. Planeacin de la vida en su carrera profesional (d) otros allegados
(a) toma de decisiones (e) familia (otros)
(b) asuntos de empleo/trabajo (f) romnticas/citas
(c) distracciones/pasatiempos (g) amigos
5. Asuntos relacionados con la crianza de los hijos/paternidad (h) sociedad/matrimonio
6. Discriminacin (i) compaero de cuarto
7. Comportamiento para comer (j) maestros
8. Finanzas (k) supervisores/jefe
9. Diferencias individuales (1) colegas/compaeros de trabajo
(a) edad (m) consejero
(b) incapacidad (n) paciente
(c) gnero 19. Autoestima/complejo de inferioridad
(d) tnico-raciales 20. Autodao/suicidio
(e) religiosas 21. Sexualidad
(0 espirituales 22. Trastornos del sueo
(g) orientacin sexual 23. Asuntos sociales
10. Preocupaciones interpersonales 24. Estrs
(a) enajenacin/soledad 25. Emociones
(b) conflictos (a) afiliacin (amor, agrado)
(c) prdida (b) rechazo (disgusto, desagrado)
(d) timidez (c) destruccin (furia, enojo)
11. Asuntos legales (d) proteccin (pnico, ansiedad)
12. Condiciones de vida (e) autoafirmacin (alegra, serenidad)
13. Asuntos morales/ticos (f) reintegracin (afliccin, depresin)
14. Preocupaciones de rendimiento (g) orientacin (sorpresa, confusin)
(a) ansiedad al hablar (h) exploracin (anticipacin, curiosidad)
(b) ansiedad en las pruebas 26. Tema ambiguo
(c) perfeccionismo 27. No es del tema
15. Salud fsica 28. Otros temas (A-Z)
16. Asuntos polticos
Fuente: Reimpreso con permiso de P. Richards y S. Lonborg, "Development of a method for studying thematic content of
psychotherapy sessions", Journal of consultig and clinical psychology. 1996, vol. 64, pp. 701-711.

tigar estn especificadas en un manual extenso y deta- ta clnica. No obstante, la evidencia es tan fuerte que
llado. Los entrevistadores tambin reciben una capaci- para los propsitos bien definidos, como el llegar a un
tacin estandarizada. Los pacientes son calificados en diagnstico exacto, el mtodo preferido es: Programas
escalas afirmadas con las ilustraciones de comporta- de entrevistas estructuradas.
miento. Para los estudios que emplearon entrevistas es-
tructuradas, la confiabilidad fue ms fuerte, con un Programas de entrevistas estructuradas
acuerdo entre estimadores dentro de 0.70 y 0.80. Los programas de las entrevistas estructuradas por
El xito del mtodo de la entrevista estructurada ha lo regular contienen varias caractersticas comunes.
incitado a los psiclogos practicantes para que desarro- Por ejemplo, la fraseologa precisa de cada pregunta es-
llen una gran variedad de programas para hacer entre- t especificada en el programa de la entrevista. El uso
vistas. Estos dispositivos requieren entrenamiento sus- de preguntas de seguimiento est aclarada en el manual
tancial y son difciles de aplicar. Por consiguiente, que la acompaa y, adems, el manual proporciona re-
muchos psiclogos clnicos prefieren confiar en los glas objetivas para el flujo de las preguntas, toma de
mtodos relativamente no estructurados de la entrevis- decisiones y puntuacin general. La ventaja obvia de
34 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

este mtodo es que las variaciones entre los entrevista- Por ejemplo, una pequea parte de la seleccin relacio-
dores se minimizan, situacin que tiende a mejorar la nada con un trastorno de depresin mayor requiere que
confiabilidad de las evaluaciones. El inconveniente el examinador pregunte: "Durante este tiempo, perdi el
ms significativo del mtodo estructurado es la falta de inters en la mayor parte de las cosas, o fue incapaz
eficiencia: el procedimiento requiere ms tiempo que de disfrutar las cosas que por lo general disfrutaba?" De
una entrevista de diagnstico tradicional, y los pacien- acuerdo con el diagrama de decisin en la entrevista
tes con frecuencia terminan respondiendo a las pregun- programada, una respuesta "s" impulsar al examinador
tas para las cuales las respuestas son casi conclusiones para hacer una serie de nueve preguntas acerca de la pr-
conocidas. Adems, la falta de flexibilidad puede cau- dida de peso, los problemas para dormir, la prdida de
sar que el examinador pase por alto fuentes promisorias energa y cosas por el estilo. Si se encuentran al menos
de investigacin que no son cubiertas en el programa. cinco sntomas "ciertos" y otras condiciones son descar-
A pesar de estos problemas, los programas de entrevis- tadas, el paciente recibe un diagnstico de un trastorno
tas estructuradas se han vuelto muy populares, espe- depresivo mayor. Cuando es utilizada por psiclogos cl-
cialmente para propsitos del diagnstico formal. nicos entrenados, la SCID proporciona niveles de acuerdo
Los programas de entrevistas estructuradas ms co- entre estimadores que son ms altos que los encontrados
nocidas son aquellas que le permiten al examinador de- por clnicos que hacen diagnsticos de entrevistas no es-
terminar un diagnstico formal dentro del marco del tructuradas tradicionales. La tabla 2.2 proporciona una lis-
DSM, una gua importante para los trastornos menta- ta diversa de programas de entrevistas adicionales.
les, discutida ms adelante. El DSM est en su cuarta
edicin (DSM-IV), pero las investigaciones publicadas
Examen del estado mental
sobre los programas de entrevistas estructuradas pertene-
cen principalmente a la tercera edicin revisada (DSM- El examen del estado mental (EEM) es una entrevis-
III-R), que es en esencia similar a la revisin actual. La ta semiestructurada diseada para valorar el intelecto
Entrevista clnica estructurada para el DSM-III-R y funcionamiento emocional actual del paciente. El al-
(SCID, por sus siglas en ingls) proporciona una base cance del EEM es amplio, pero relativamente superficial,
para la toma de decisiones en el diagnstico (Spitzer, incluyendo la evaluacin de la memoria, el pensamien-
Williams, Gibbon y First, 1988). La SCID es en esencia to, el lenguaje, los sentimientos y el juicio. Adems, los
un diagrama de flujo de preguntas y puntos de decisin psiclogos clnicos describen la apariencia fsica del
desde el cual un psiclogo clnico puede determinar la paciente y registran cualquier afectacin o hbito inu-
clasificacin de diagnstico que aplica a un paciente. sual u otros comportamientos. El propsito del EEM es

Tabla 2.2 Una muestra de programas de entrevistas estructuradas

Programa para los desrdenes afectivos y la esquizofrenia (SADS, Escala PTSD para administrar el trabajo de los mdicos clnicos
por sus siglas en ingls): Proporciona un diagnstico diferencial de (CAPS, por sus siglas en ingls): Una entrevista sistemtica que va-
los trastornos afectivos (por ejemplo, una depresin mayor, un tras- lora la severidad y frecuencia de los sntomas del trastorno de estrs
torno bipolar), esquizofrenia y trastornos relacionados (Endicott y postraumtico (PTSD, por sus siglas en ingls) y evala el cambio de
Spitzer, 1978). comportamiento despus de una experiencia traumtica (Blake,
Historia psicosocial en lnea de Giannetti (GOLPH, por sus siglas en Weathers, Nagy, et al., 1990).
ingls): Un historial clnico computarizado que produce un informe Escalas para detectar la gran cantidad de centros de pnico propicia-
narrativo sobre asuntos demogrficos, historia educativa, enfermeda- dos por la ansiedad (MC-PAS, por sus siglas en ingls): Una escala usa-
des fsicas y quejas presentadas (Giannetti, 1985). da para clasificar la frecuencia y angustia de los sntomas de pnico, la
Programa de entrevistas sobre los desrdenes de la ansiedad (edi- severidad de una ansiedad anticipada, la situacin de la evasin, y el da-
cin revisada; ADIS-R, por sus siglas en ingls): Una entrevista cl- o en el funcionamiento (Shear, Sholomskas, Cloitre, et al., 1992).
nica estructurada que evala la presencia de los trastornos de ansie- Entrevista estructurada sobre los sntomas reportados (SIRS, por sus
dad y los del estado de nimo que acompaan al DSM-III-R (DiNardo siglas en ingls): Un mtodo objetivo basado en la entrevista para la
y Barlow, 1988). identificacin de las enfermedades fingidas en una variedad de pobla-
Escala Yale-Brown para medir el carcter obsesivo-compulsivo ciones, incluyendo prisioneros y pacientes psiquitricos (Rogers,
(Y-BOCS, por sus siglas en ingls): Una entrevista programada que Bagby y Dickens, 1992).
le permite a los mdicos valorar la cantidad de tiempo ocupado por Entrevista estructurada y de carcter clnico para el DSM-IV sobre los
la obsesin y la compulsin, el nivel de angustia, el grado de deterio- desrdenes disociativos (SCID-D, por sus siglas en ingls): Un pro-
ro y el nivel de control sobre los sntomas (Goodman, Price, Rasmus- tocolo de entrevista sistemtico que ayuda a diagnosticar los trastornos
sen, et al., 1989a, 1989b). disociados y valora la severidad de los sntomas (Steinberg, 1993).
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 35

proporcionar una gua para una evaluacin posterior dado apagar la estufa, dejndola encendida por horas.
(tal como, qu reas necesitan un escrutinio ms deta- Tambin, una tarde se perdi cuando caminaba por el
llado?). Como lo analizaremos ms adelante, el EEM vecindario. Basndose en el EEM, aqu mostramos lo
tambin es til para el diagnstico formal. que escribi el psiclogo consultado:
Durante los ltimos cien aos o ms, los psiclogos
practicantes han desarrollado una lista de reas funcio- La paciente estaba bien vestida y tena una apariencia
agradable, con un buen estado de nimo, y conversa-
nales que son cubiertas en un examen tpico del estado
ba vidamente acerca de temas superficiales. Mantena
mental (Trzepacz y Baker, 1993). Aunque la lista pue-
contacto visual y estaba sentada de forma esttica, en
de diferir levemente de un texto a otro, la mayora de
posicin recta en el sof mientras conversaba con el
las fuentes recomiendan una evaluacin de las catego-
examinador. Aunque la velocidad, tono y volumen de
ras desplegadas en la tabla 2.3. Los mdicos con fre-
su forma de hablar eran apropiados, el contenido oca-
cuencia usan inventarios semiestructurados, tales como
sionalmente era un poco extrao. Por ejemplo, en un
el Miniexamen del estado mental (Tombaugh, McDo-
momento habl acerca de empujar la sangre en sus de-
well, Kristjansson y Hubley, 1996) como parte de la dos de forma que pudiera subir a sus brazos. No se no-
evaluacin del estado mental. Estos instrumentos son taron delirios o prdida de asociaciones.
tiles como medidas auxiliares, pero no son el sustituto
Los funcionamientos cognoscitivo y de memoria
de una evaluacin minuciosa. Los aspectos del EEM,
mostraron cierto nmero de fallas notables. En un
como la calidad del habla, el proceso de pensamiento y principio, ella rechaz hacer las series de 3 de 20, re-
la adecuacin del juicio no son reducidos a simples ar- clamando que eran demasiado sencillas. Sin embargo,
tculos de un inventario. La evaluacin competente es se hizo evidente que sta era una parte de la estrategia
una habilidad clnica aprendida a travs del entrena- generalizada para cubrir sus diversos menoscabos bro-
miento, la experiencia y la supervisin. meando acerca de las preguntas y respuestas. Por ejem-
La naturaleza y el propsito del examen del estado plo, no tena certeza de su edad y le pregunt al exami-
mental se ilustra mejor a travs del ejemplo. Aqu se mues- nador: "Bien, qu edad piensa usted que tengo?" Su
tra el informe del examen que realiz una viuda de 71 juicio social tambin aparent estar severamente daa-
aos que viva sola en un asilo para ancianos. Ciertas do. Juzg que la edad del examinador era de 71 aos,
peculiaridades en su comportamiento haban ameritado luego de 64. De hecho, el examinador tiene un aspec-
una solicitud de evaluacin. En particular, sus hijos to joven de 42 aos. La paciente tambin evidenci
adultos haban notado que en dos ocasiones haba olvi- trastornos en la memoria. En un momento insisti que
necesitaba regresar a su casa (ella no haba vivido all
Tabla 2.3 Categoras del examen caracterstico del estado mental durante dos aos) para preparar la cena.
El funcionamiento individual de la paciente de forma
A p a r i e n c i a , actitud y comportamiento
Apariencia (por ejemplo, ropas, limpieza, contacto visual). sorprendente se vea bien, dado el aparente grado de da-
Actitud hacia el examinador (por ejemplo, hostil, indiferente, os en las funciones intelectuales. Aun cuando esto pro-
sospechoso) bablemente indicaba una negociacin grande entre la ne-
Actividades y anormalidades motoras (por ejemplo, gacin y la falta de comprensin, esta situacin fue
amaneramientos extraos) inadaptada a corto plazo. La orientacin acerca del da, la
F u n c i o n a m i e n t o del h a b l a y del l e n g u a j e
fecha, la hora, y la ubicacin fsica estuvo deteriorada.
Cualidad del habla (por ejemplo, velocidad, tono, volumen, fluidez)
Habilidad de lenguaje (por ejemplo, nombrar, confusin, mal uso, Por ejemplo, equivoc la fecha por dos meses y dos aos.
repeticin) Estos sntomas apuntan hacia un deterioro intelec-
Comprensin del lenguaje (por ejemplo, escribir, leer) tual basado en el dao cerebral; indican alguna forma de
P r o c e s o y c o n t e n i d o del p e n s a m i e n t o sndrome orgnico en el cerebro. Debido a que pueden
Proceso de pensamiento (por ejemplo, lgica, claridad, conexin, ser tratadas ciertas formas de demencia, es imperativo
propiedad) que la paciente vea a un neurlogo para que realice un
Contenido del pensamiento (por ejemplo, delirios,
trabajo completo lo antes posible. Basados en los re-
alucinaciones)
Funcionamiento emocional
sultados de esta evaluacin, puede ser adecuado reali-
Estado de nimo predominante, variabilidad del afecto, etc. zar pruebas intelectuales adicionales para determinar la
Perspicacia y juicio extensin del dao. Mientras tanto, la paciente deber
Percepcin de los problemas, adecuacin del juicio, etc. recibir supervisin cercana para evitar que se cause acci-
Funcionamiento cognoscitivo
dentalmente un dao a s misma. (Gregory, 1987.)
Memoria, atencin, orientacin, clculo, etc.
36 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

La evaluacin del comportamiento se enfada y recrimina a su hijo adolescente, ya que ste


no est de acuerdo acerca del "toque de queda" (hora en
La evaluacin del comportamiento abarca una varie-
que el hijo no podr salir). Un anlisis del comportamien-
dad de mtodos directos para la evaluacin que se con-
to revelara que la variable causal es la pltica consigo
centra en el comportamiento obvio y en el comporta- mismo que tiene el paciente ("este conflicto es intolera-
miento identificable. Los que proponen este mtodo ble"). El anlisis tambin puede revelar, funcionalmente,
prefieren dirigirlo a la construccin hipottica, tal co- que el comportamiento de ira y de recriminacin produ-
mo los rasgos delineados o las dimensiones presumidas ce un resultado positivo, al menos temporalmente (el
de la personalidad. En ellos, el nfasis est directamen- hijo deja el cuarto donde fue la discusin, terminando
te enfocado en el comportamiento: cul es el compor- el conflicto). Estas conceptualizaciones sugieren ciertas
tamiento no deseado?, qu tan frecuentemente ocurre estrategias de intervencin (cambiando la pltica consigo
este comportamiento?, en qu ambientes?, cul es la mismo y eliminando las expresiones recriminantes).
intensidad?, qu tipo de plticas consigo mismo lo Una vez implantadas, las estrategias de intervencin
acompaan?, cules son las consecuencias que parece debern evaluarse y modificarse si es necesario. La in-
que mantienen el comportamiento? tervencin de evaluacin ocurre con ms frecuencia a
Haynes (1990) ha identificado siete etapas o compo- travs de la evaluacin serial de los comportamientos
nentes de la evaluacin de comportamiento: objetivo. En el caso de la paciente fbica, referido al
1. La identificacin de comportamientos objetivo. inicio (cuyo miedo a conducir sobre los puentes le ha-
2. La identificacin de comportamientos alternativos. ca dar una vuelta de dos horas con tal de no pasar a tra-
3. La identificacin de las variables causales. vs del puente para ir a su trabajo), un comportamien-
4. El desarrollo de un anlisis funcional. to objetivo esencial podra ser el evitar los puentes, que
5. El diseo de las estrategias de intervencin. podra medirse precisamente en un porcentaje semanal.
6. La evaluacin y modificacin de las estrategias Con la intervencin exitosa, las veces que evita pasar
de intervencin. por el puente a la semana deber aproximarse a cero; si
no sucede as, sera sabio modificar la estrategia de la
7. Facilitacin de las interacciones paciente-terapeuta.
intervencin. Las mediciones auxiliares incluiran una
Los dos primeros pasos son para identificar los calificacin personal de la ansiedad (de cero a 100) para
comportamientos que constituyen el centro de los es- cada viaje exitoso sobre el puente. La meta a largo plazo
fuerzos de la intervencin. Estos comportamientos sera eliminar el comportamiento de evasin y reducir la
pueden ser indeseables (buscar disminuir su frecuen- puntuacin de la ansiedad a un valor cercano a cero.
cia) y comportamientos deseables (buscar incrementar El mtodo del comportamiento para valorar tambin
su frecuencia). Un principio clave en la eleccin de los proporciona una base para mejorar la interaccin tera-
comportamientos objetivo es el de la variacin com- peuta-paciente. La evaluacin del comportamiento es
partida: aquellos comportamientos cuya modificacin relativamente objetiva y directa, lo cual hace sencillo in-
podra producir el mayor impacto positivo sobre otros formarle a los pacientes acerca de los mtodos, las inte-
comportamientos son los mejores objetivos para una ciones y la exposicin razonada de este mtodo. Esto
intervencin. Un ejemplo podra ser una intervencin ayuda a facilitar una relacin positiva entre el paciente y
en las deficiencias de comunicacin matrimonial de un el mdico que, en su momento, incrementar la posibili-
paciente debido a que esto tambin podra reducir su dad de una intervencin exitosa (Haynes, 1990).
tendencia a realizar atribuciones causales inapropiadas Algunas formas de la evaluacin del comportamien-
(Haynes, 1990). El primer paso est ntimamente liga- to involucran el monitoreo personal, que tiene la clara
do con el segundo en la evaluacin del comportamien- ventaja de "meter" activamente al paciente en el proce-
to, que es la identificacin de metas de comportamiento so de evaluacin. En este punto est el Esquema de
positivo (comportamientos alternos). eventos placenteros (PES, por sus siglas en ingls), un
La evaluacin del comportamiento tambin busca instrumento de indagacin que ilustra la mezcla sutil de
identificar las variables causales que mantienen un com- la evaluacin y el tratamiento, que es tan comn en la
portamiento indeseable y llegar a un anlisis funcional de evaluacin del comportamiento (Lewinsohn, Munoz,
los comportamientos objetivo que fueron identificados. Youngren, & Zeiss, 1986). El PES se bas en la suposi-
Por ejemplo, considere a un paciente que repetidamente cin de que la depresin clnica va de la mano con una
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 37

reduccin marcada en la experimentacin de momen- una prueba simple, debern clasificarse, seleccionarse
tos placenteros. Al final, se hace difcil disertar entre la y combinarse literalmente cientos de datos (hechos,
causa y el efecto: las personas deprimidas evitan tomar impresiones, ilustraciones que presentan un determina-
parte en las actividades placenteras, situacin que inten- do comportamiento) conforme el profesional busca el
sifica la depresin y que a su vez lleva a un mayor re- sentido lgico del comportamiento del paciente.
chazo de estas actividades. Por fortuna, es posible re- Un mtodo para simplificar los resultados de la entre-
vertir esta espiral descendente. vista y la observacin inicial es resumir los hallazgos en
El propsito del PES es utilizar el monitoreo perso- la escala de estimacin conductual o lista de control.
nal de las actividades cotidianas comunes como una Las escalas de calificacin requieren que el examinador
base para revertir esta espiral descendente de la depre- responda a una estimacin continua del comportamiento
sin. En la fase de evaluacin bsica, los pacientes del paciente (por ejemplo, los nios no esperan su turno,
usan el PES para monitorear la frecuencia y grado de clasificado en una escala desde 1 o "casi nunca" hasta 5
320 momentos cotidianos. Los ejemplos de las activi- o "casi siempre"), mientras que las listas de control es-
dades calificadas incluyen: pecifican un estilo s-no de calificacin (por ejemplo, el
paciente es asertivo, "s" o "no"). Lo que estos mtodos
Leer revistas comparten en comn es que los instrumentos propor-
Salir a caminar cionan una base estructurada para que el practicante re-
Estar con mascotas suma las impresiones de las entrevistas y las observacio-
Escuchar la radio nes. Muchos instrumentos de estimacin tambin les
Leer poesa permiten a los padres, guardias, maestros o personal hos-
Asistir a misa pitalario, realizar una funcin similar.
Jugar a las escondidas con un amigo La importancia de las escalas de estimacin y de las
La frecuencia (F) de estas actividades cotidianas es listas de control es confirmada por un amplio nmero de
calificada en una escala de tres puntos desde (0) (no ha formas actualmente disponibles. En una sola rea espe-
pasado en el ltimo mes) hasta 2 (pas frecuentemente cializada, la evaluacin del retraso mental, fueron publi-
en el mes pasado). En forma similar, los momentos agra- cadas ms de 100 escalas de puntuacin antes de 1990
dables (MA) tambin se clasifican desde 0 (no agrada- (Reschly, 1990). En la actualidad hay, literalmente, miles
bles) hasta 2 (muy agradables). La calificacin prome- de escalas para estimar, as como listas de control del
dio de las actividades agradables es calculada como la comportamiento disponibles para una amplia variedad de
suma de las puntuaciones FxMA. Por supuesto, el pro- aplicaciones. Aquellos que desarrollan las pruebas son en
psito de la terapia es incrementar el porcentaje prome- particular productivos en el diseo de instrumentos para
dio de las actividades agradables como una base para la evaluacin de los nios, las personas con retraso men-
reducir la depresin. Puesto que los profesionales tam- tal, los pacientes de hospitales psiquitricos y otros gru-
bin monitorean su estado de nimo cotidiano en una pos de pacientes que son incapaces de proporcionar in-
escala simple de nueve puntos (1 = el peor, 9 = el me- formacin til por medio del reporte personal. Aqu se
jor), los mdicos demuestran la relacin continua entre describen dos instrumentos que se usan ampliamente.
un incremento en las actividades agradables monitorea- Conners (1990) public una serie de escalas de esti-
das personalmente y una reduccin en la depresin. macin que son tiles para identificar la hiperactividad y
otros problemas de comportamiento en los nios. El for-
mato de los diversos instrumentos es similar al siguiente:
Estimaciones del comportamiento
y las listas de control
UN BAS- DEMA-
Un reto mayor en la evaluacin es resumir enormes
NADA POCO TANTE SIADO
cantidades de informacin en una forma breve y til.
Lloran fcilmente
Los psiclogos practicantes por lo regular consumen Inquietos
una o dos horas entrevistando al paciente y observando y traviesos
su comportamiento. Los miembros de la familia (por Fantasean
Desobedecen
ejemplo, padres o esposo) a menudo contribuyen con a los adultos
informacin adicional til. Aun antes de administrar
38 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Hay dos formatos disponibles para los maestros cos. La BPRS es un ejemplo sobresaliente de un instru-
(uno con 28 preguntas, y otro con 39) y tambin hay ment que proporciona resultados clnicamente rele-
dos formatos disponibles para los padres (uno con 48 vantes que se traducen de manera directa en recomen-
preguntas y otro con 93). El que ms se usa es la Esca- daciones de tratamiento especfico.
la de clasificacin en las relaciones de parentesco-93
(CPRS-93, por sus siglas en ingls), que es adecuada LA TOMA DE DECISIONES CLNICA
entre los 3 y los 17 aos de edad. La escala produce ca- EN CONTRASTE C O N LA ACTUARIAL
lificaciones resumidas en ocho dimensiones: trastorno
en la conducta, inquietud desorganizada, factores psi- Con frecuencia la evaluacin involucra un juicio for-
cosomticos, factores antisociales, ansiedad temerosa, mal o una toma de decisiones. Los ejemplos incluyen
problemas de aprendizaje inmadurez, obsesin e in- el recomendar si se debe contratar a un candidato para
madurez hiperactiva. Este instrumento ayuda a definir un trabajo, decidir si un paciente es suicida y determi-
las reas problema en las referencias provenientes de la nar si un supuesto criminal califica para ser enjuiciado.
Los psiclogos han reconocido por algn tiempo que la
escuela y tambin brinda una base objetiva para moni-
toma de decisiones procede en uno de dos caminos: cl-
torear los efectos de las intervenciones tales como tra-
nico o actuarial (Meehl, 1954). En el juicio clnico, el
tamientos con frmacos para la hiperactividad.
profesional procesa la informacin en su cabeza para
La Escala breve de clasificacin psiquitrica
diagnosticar, clasificar o predecir el comportamiento.
(BPRS, por sus siglas en ingls) es un instrumento sim-
Dicho juicio est basado en la experiencia, la intuicin
ple que a menudo se utiliza para monitorear la mejora
y el conocimiento de libros, o en una combinacin de
de los pacientes psiquitricos hospitalizados (Overall,
estos elementos. A menudo est arraigado en los cono-
1988; Overall y Gorham, 1962). La escala consiste en cimientos clnicos o en los lineamientos comnmente
siete puntos de calificacin (no presente, muy ligera, aceptados. Un ejemplo del juicio clnico es un psiclo-
ligera, moderada, moderadamente severa, severa y go que recomienda no contratar a un candidato a poli-
extremadamente severa) para 18 categoras un tanto in- ca debido a que sus puntuaciones en la prueba de per-
dependientes de comportamiento. Las categoras son sonalidad indican impulsividad, la cual se cree que es
similares en lo siguiente: una cualidad negativa para la ejecucin de la ley.
Preocupacin somtica: preocupacin injustificada En contraste, el juicio actuarial siempre est funda-
por la salud fsica, miedo a las enfermedades fsicas, do en las formulas derivadas empricamente para diag-
hipocondra. nosticar, clasificar o predecir el comportamiento. Di-
Desconfianza: dudar de todo y de todos, creencia de cho juicio es objetivo y basado en reglas. Todava ms
que otros daarn al paciente. importante es el hecho de que el juicio actuarial siem-
Estado de nimo depresivo: triste, lloroso, desanimado, pre fluye del desarrollo cuidadoso y el uso de frmulas
pesimista. basadas en la investigacin. Entonces, la esencia del
Pensamiento anormal: peculiar, extravagante, extrao, mtodo actuarial es que, "el juicio humano es elimina-
o pensamientos con ideas raras. do y las conclusiones descansan slo en las relaciones
establecidas empricamente entre los datos y la condi-
Al analizar los patrones de las puntuaciones (de 1 a 7) cin o el hecho de inters" (Dawes, Faust y Meehl,
en las dieciocho subescalas para los pacientes hospita- 1989). Por ejemplo, un mtodo actuarial que usa las
lizados, Overall y Hollister (1982) identificaron ocho puntuaciones de las pruebas de personalidad en la elec-
patrones de perfiles para la BPRS distintos que repre- cin de candidatos a puestos de observancia de la ley
sentan diferentes tipos fenomenolgicos. Cuatro de los podra consistir inicialmente en la recoleccin de infor-
patrones involucraban depresin (ansiedad, inhibicin, macin relacionada con las puntuaciones de la prueba
inquietud y hostilidad), y otros cuatro implicaban sn- y subsecuentemente del desempeo en el trabajo. Una
dromes de trastorno del pensamiento (florido, retrado, vez que se obtiene esta informacin, se pueden desarro-
excitado, sospechoso). Estos se hicieron patrones de llar frmulas objetivas para identificar la relacin entre
evaluacin clnicamente significativos; en los pacientes las puntuaciones de la prueba y los aspectos del desem-
as clasificados, se encontr que respondieron ptima- peo laboral. Tal vez las evaluaciones del supervisor
mente a los diferentes tipos de tratamientos con frma- o la probabilidad de acciones disciplinarias podran
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 39

factorizarse en la ecuacin. Entonces, los candidatos ternos predoctorales en psicologa clnica que haban
futuros al trabajo eran recomendados (o no) para el em- completado un curso de evaluacin a nivel graduados,
pleo basndose en la puntuacin general que recibieron pero que haban recibido capacitacin clnica limitada.
en la frmula objetiva. Irnicamente, los estudiantes graduados inexpertos
Cul es el mejor mtodo para la toma de decisio- funcionaron mejor que los mdicos experimentados,
nes, el clnico o el actuarial? Basndose en ms de 100 clasificaron correctamente 6 3 % de los casos, compara-
estudios comparativos en las ciencias sociales, Dawes, do con 58% de los psiclogos con licencia. Por supues-
Faust y Meehl (1989) concluyeron que cuando las con- to, el desempeo de ambos grupos estuvo por debajo de
diciones permiten una comparacin en igualdad de cir- 83% de exactitud de la frmula. La leccin aprendida
cunstancias de los dos mtodos, el mtodo actuarial es de ste y de cientos de estudios es que una buena frmu-
virtualmente superior en todos los casos. Un estudio de la casi siempre es superior al juicio humano cuando se
Leli y Filskow (1984) es tpico en cuanto a los hallazgos toman decisiones clnicas.
que comparan la toma de decisiones clnica en contras- La razn de la superioridad del mtodo actuarial
te con la actuarial. El material para su estudio consisti vierte luz en ciertas debilidades del carcter y proceso
en 24 protocolos de la prueba de inteligencia en adul- de conocimiento de los humanos. Por ejemplo, es pro-
tos de Wechsler, incluyendo 12 de individuos normales bable que los profesionales noten las instancias confir-
y 12 de personas con dao cerebral documentado. Las madoras en sus predicciones y diagnsticos, pero que
pruebas de Wechsler estn circundadas por una rica sa- ignoren los hallazgos ms numerosos que contradicen
bidura clnica, y se cree que ciertos patrones de las sus expectativas (Chapman y Chapman, 1967). Por con-
puntuaciones de las subpruebas, en especial cuando siguiente los mdicos desarrollan un falso sentido de su
contienen un alto grado de dispersin, indican la pre- exactitud para predecir y es probable que continen
sencia de patologa cerebral. Pero, los patrones real- ofreciendo juicios errneos con altos niveles de con-
mente comunican imparcialidad?, y el juicio puede fianza. En un estudio, una muestra de 42 neuropsiclo-
descifrar con exactitud la presencia de dao cerebral a gos concluyeron abrumadoramente con niveles de con-
partir de los datos de la prueba? Usando una frmula fianza de moderado a alto que la serie de pruebas de tres
emprica previamente derivada (Leli y Filskov, 1979) nios indicaban dao cerebral. De hecho, todos los ni-
los autores fueron capaces de clasificar de manera co- os eran normales pero se les haba instruido para que
rrecta 8 3 % de los protocolos con una simple frmula mintieran; un resultado que no fue detectado por ningu-
conocida como funcin lineal discriminante paso a paso. no de los neuropsiclogos experimentados aun cuando
En este mtodo, es calculada la suma lineal de la carga se ofreci de manera explcita como una de las opciones
de las puntuaciones en las subescalas (por ejemplo, (Faust, Hart y Guilmette, 1988). "El orgullo se pierde
0.17 x informacin + 0.08 x conclusin de la imagen antes de la cada", dice el dicho: los profesionales se re-
- 0 . 2 2 x smbolo del dgito...). Si la suma excede cierto sisten a aprender acerca de los lmites del juicio clnico.
valor de recorte (por lo general 1.0), el protocolo se cla- Como una nota final en la discusin clnica en con-
sifica como un indicador de dao cerebral; de otro mo- traste con la actuarial, necesitamos reconocer que para la
do, se considera normal. Al usar este mtodo simple, los mayora de las decisiones, inferencias o juicios, todava
autores llegaron a una clasificacin correcta en 20 de los no estn disponibles las frmulas empricamente confir-
24 casos, y el porcentaje de exactitud fue de 83%. madas, y tal vez nunca lo estarn (Kleinmuntz, 1990). En
Basndose en los mismos protocolos de prueba, la mayor parte de las reas de la evaluacin y la prctica
cmo se compara el juicio clnico con la frmula esta- clnica, el mdico no tiene otra opcin ms que confiar en
dstica? Los investigadores usaron dos grupos de cali- su mejor juicio. Pero el mensaje claro durante dcadas de
ficadores clnicos: con experiencia y sin experiencia. El investigacin es que los profesionales debern desarrollar
grupo experimentado consisti en cinco psiclogos con y usar una buena frmula siempre que sea posible.
licencia que trabajaban en ambientes clnicos. Estos in-
dividuos incluan tres mdicos que haban obtenido una
CLASIFICACIN DIAGNSTICA
certificacin del Consejo estadounidense de psicologa
Y EL DSM-IV
profesional (ABPP, por sus siglas en ingls), que signifi-
ca un alto grado de experiencia clnica como jueces y La clasificacin de los trastornos mentales sirve para
colegas. El grupo sin experiencia consisti en cinco in- diversos propsitos, que van desde la toma de decisio-
40 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

nes acerca del tratamiento hasta una eficiente comuni- T a b l a 2 . 4 Sntomas del diagnstico de un dficit
cacin con otros profesionales. Andreasen y Black d e atencin/trastorno d e hiperactividad
(1995) han catalogado los siguientes propsitos del T i p o distrado (seis o m s s n t o m a s )
diagnstico clnico: Falta de atencin a los detalles
Dificultad para mantener la atencin
Reducir la complejidad del fenmeno clnico. Parece que no escucha
Facilitar la comunicacin entre mdicos. Anomalas para seguir algo hasta el final
Predecir los resultados de los trastornos. Dificultad para las tareas organizadas
Decidir qu tratamiento es el adecuado. Evita el esfuerzo mental sostenido

Ayudar en la bsqueda de la etiologa. Pierde las cosas


Se distrae fcilmente
Monitorear el tratamiento.
Olvidadizo en las actividades diarias
Tomar decisiones acerca de la reintegracin.
T i p o h i p e r a c t i v o - i m p u l s i v o (seis o m s s n t o m a s )
Jugar un rol en las discusiones por malas prcticas
Inquieto y/o se mueve mucho (se retuerce)
y otras litigaciones.
Se levanta de su silla en el saln de clases
Determinar la incidencia y el predominio de los Corre y trepa de forma inadecuada
trastornos mentales. Difcilmente juega con tranquilidad
Ayudar en la toma de decisiones acerca de la co- Parece arrojado, siempre con mpetu
bertura del seguro. Habla excesivamente
Suelta en forma abrupta las respuestas
Para la prctica de la psicologa clnica es fundamental Con dificultad espera su tumo
hacer un diagnstico cuidadoso. El mtodo preferido Interrumpe o se entromete en asuntos de otros
para la clasificacin es conocido como el Manual diag- Tipo combinado (rene ambos criterios)
nstico y estadstico de los trastornos mentales, ahora
Fuente: Basado en la Asociacin estadounidense de psiquiatra. Manual
en su cuarta edicin (DSM-IV; Asociacin estadouni- diagnstico y estadstico de ios trastornos mentales, cuarta edicin (Washing-
dense de psiquiatra, 1994). La primera edicin apare- ton. DC: autor, 1994).

ci en 1952, con revisiones en 1968 (DSM-II), 1980


(DSM-III) y 1987 (DSM-III-R). Eje I Trastornos clnicos y condiciones relacionadas.
Eje II Trastorno de personalidad y retraso mental.
Panorama del DSM-IV Eje III Condiciones mdicas generales (relevantes
para el trastorno mental).
El DSM-IV tiene una vasta mejora sobre sus predece-
Eje IV Problemas psicolgicos y ambientales.
sores. Su principal innovacin es la utilizacin de un
criterio razonablemente objetivo para definir los tras- Eje V Valoracin global del funcionamiento (VGF).
tornos incluidos en el sistema de clasificacin. El
El paciente deber recibir un diagnstico principal
DSM-IV especifica el tipo, nmero y duracin de los
comportamientos necesarios antes de que se pueda en el eje I o en el II, pero tambin es posible asignar
aplicar a un paciente una clasificacin de diagnstico ms de una clasificacin desde cada uno de los ejes.
en particular. En la tabla 2.4 se muestra un ejemplo de Las categoras principales para estos ejes se presentan
este mtodo que lista los criterios de diagnstico para en la tabla 2.5. El eje III pertenece a un amplio margen
un Dficit de atencin/Trastorno de hiperactividad. En de problemas mdicos que tienen un impacto en el fun-
teora, este mtodo deber mejorar la confiabilidad cionamiento psicolgico (por ejemplo, enfermedades
(acuerdo entre estimadores) y validez (utilidad) del es- infecciosas, cncer, enfermedades cardiacas, trastornos
quema de clasificacin, aunque el hecho de que estas endocrinos). El eje IV es un reconocimiento directo de
metas hayan sido logradas o no tambin es una cues- que los factores ambientales estresantes son muy im-
tin discutida. portantes para la comprensin de los trastornos menta-
La clasificacin dentro del DSM-IV se extiende ms les. Aqu se muestran los factores contribuyentes, tales
all de la mera rotulacin de los pacientes e incluye m- como el divorcio, la muerte de un amigo, los problemas
todos multiaxiales que comunican informacin sustan- acadmicos, un programa de trabajo estresante, una si-
cial. El paciente es evaluado de acuerdo a cinco ejes: tuacin financiera no adecuada y la interaccin con el
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 41

Tabla. 2 . 5 Caractersticas principales y clasificaciones especficas del DSM-IV

Eje I: T r a s t o r n o s c l n i c o s Trastornos somatomorfos (por ejemplo, trastorno de cambio radi-


Trastornos usualmente diagnosticados por vez primera en la infan- cal, trastorno por el dolor, hipocondra)
cia, la niez o la adolescencia Trastornos facticios [sntomas intencionalmente producidos o fin-
Retraso mental (suave, moderado, severo, profundo) gidos]
Trastornos de aprendizaje (lectura, matemticas, expresin escrita) Trastornos disociados (por ejemplo, fuga disociada, trastorno de
Trastornos de desarrollo severos (por ejemplo, el trastorno autista) identidad disociada)
Dficit de atencin/trastorno de hiperactividad Trastornos de identidad sexual y de gnero
Trastornos de comportamiento disruptivo (por ejemplo, trastorno Trastornos alimenticios
de la conducta) Trastornos del sueo
Otros trastornos (desorden de ansiedad debido a la separacin) Trastornos de control de impulsos (por ejemplo cleptomana,
Delirio, demencia, amnesia, y otros trastornos cognoscitivos apostar patolgicamente)
Trastornos relacionados con las sustancias
Trastornos de adaptacin
Trastornos causados por el uso de alcohol (dependencia del alco-
Eje II: T r a s t o r n o s de p e r s o n a l i d a d
hol, abuso del alcohol)
Trastorno de personalidad paranoide
Trastornos inducidos por el alcohol (por ejemplo, retiro del alcohol)
Trastorno de personalidad esquizoide
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos (por ejemplo, esquizo-
Trastorno de personalidad esquizotpica
frenia, trastorno esquizoafectivo, trastornos delirantes)
Trastornos por el estado anmico Trastorno de personalidad antisocial
Trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, trastorno dist- Trastorno de personalidad indeterminada
mico) Trastorno de personalidad histrinica
Trastornos bipolares (por ejemplo, un episodio maniaco sencillo, Trastorno de personalidad narcisista
un trastorno ciclotmico) Trastorno de personalidad evasiva
Trastornos de ansiedad (por ejemplo, fobia social, trastorno por el Trastorno de personalidad dependiente
estrs postraumtico) Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva

Nota: De esta lista han sido omitidas algunas clasificaciones de baja frecuencia.

sistema legal. El eje V es para reportar el juicio que tie- jado aqu experimentaba una depresin muy fuerte (el
ne el mdico respecto al nivel general de funciona- diagnstico del eje 1 de un trastorno depresivo mayor y
miento del paciente en una escala del 1 al 100. Una un VGF de 10 al momento de su admisin). Lo ms
puntuacin baja (de 1) corresponde a una amenaza de probable es que el empobrecimiento de los recursos del
suicidio inminente, mientras que una puntuacin alta individuo contribuyeron a su trastorno mental (el eje II
(de 100) indica muchas cualidades positivas y un fun- presenta caractersticas del trastorno de personalidad
cionamiento superior. dependiente mediante el uso constante de la negacin).
Aqu se muestra un ejemplo de cmo podran pre- Ms an, los factores de salud adversos (el diagnstico
sentarse los resultados de los datos de un caso tpico de del eje III de una enfermedad isqumica del corazn) y
evaluacin multiaxial DSM-IV. un severo estrs ambiental (la amenaza de perder el tra-
bajo) tambin contribuyeron a su depresin severa. A
Eje I 296.23 Trastorno depresivo mayor; un pesar de estos problemas, su funcionamiento fue relati-
episodio sencillo; severo sin vamente bueno al momento que se dio de baja (VGF
de 85).
caractersticas psicticas.
Eje II 301.6 Trastorno de personalidad depen-
diente; uso frecuente de la negacin. Confiabilidad y validez del DSM-IV
Eje III Enfermedad isqumica del corazn. La evaluacin de la confiabilidad del diagnstico DSM-
Eje IV Amenaza de perder el trabajo. IV consiste tan slo en calcular el acuerdo entre esti-
Eje V VGF = 10 (en la admisin) madores para la clasificacin de los pacientes. En un
VGF = 85 (al salir del tratamiento). estudio tpico de confiabilidad, dos o ms mdicos entre-
vistan y diagnostican de manera independiente a los mis-
Usted notar que se obtiene una cantidad sustancial de mos pacientes. El investigador entonces cuenta la tasa
informacin en esta sencilla y resumida cpsula de la promedio de acuerdo para cada categora diagnstica. El
evaluacin DSM-IV del paciente. El individuo bosque- acuerdo diagnstico se expresa como un porcentaje, un
42 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

coeficiente de correlacin o la estadstica kappa, que co- Tabla 2.6 Coeficientes de a c u e r d o kappa para las clasificaciones
rrige el acuerdo del azar. La kappa vara de 0.0 (no hay de diagnsticos eje I y eje II del DSM-lll de 6 7 0 adultos
acuerdo) a 1.0 (un perfecto acuerdo). Los valores del 0.5 PROMEDIO PORCENTAJE
y por encima son considerados aceptables y del 0.8 o KAPPA DE LA
mayores son considerados como muy buenos. MUESTRA
Eje 1
Aunque las investigaciones publicadas con el DSM-
Trastornos usualmente 0.69 4.5
IV son escasas en este momento, basndose en su simili-
evidenciados sobre todo
tud con las ediciones previas, podemos esperar que algunas en la infancia, la niez.
clasificaciones tengan una confiabilidad excelente, mien- o la adolescencia
tras que otras revelen niveles de acuerdo deprimentes. La Trastornos mentales orgnicos 0.78 10.9
Trastornos por el uso
confiabilidad de las categoras principales (por ejemplo, de sustancias 0.83 21.2
trastornos en el estado anmico) generalmente sern fuer- Trastornos esquizofrnicos 0.81 20.5
tes, mientras que el nivel de acuerdo para las clasificacio- Trastornos paranoides 0.71 1.4
nes especficas (por ejemplo, un trastorno distmico) ser Trastornos psicticos que no se
clasifican en algn otro lugar 0.67 9.0
ms dbil, excediendo raras veces un 50% de acuerdo en- Trastornos en el estado de nimo 0.76 41.4
tre los mdicos. En la tabla 2.6 hemos reproducido los da- Trastornos de ansiedad 0.68 9.0
tos de un estudio de campo inicial que confirma estas ten- Trastornos somatoformes 0.48 3.6
Trastornos disociativos 0.40 .8
dencias (Andreasen y Black, 1995).
Trastornos psicosexuales 0.84 1.8
La validez del DSM-IV se vincula sustancialmente Trastornos facticios 0.33 1.1
con el significado y utilidad de la informacin propor- Trastornos del control
de los impulsos que no
cionada por las clasificaciones de su diagnstico. Por
son clasificados en otro lugar 0.54 1.8
ejemplo, qu valor tiene el conocer que un paciente re- Trastornos de adaptacin 0.68 10.3
cibi un diagnstico en el eje I de un trastorno de depre- Factores psicolgicos que
sin mayor, con un solo episodio, severo y sin carac- afectan la condicin fsica 0.53 2.7
Kappa general para el eje I. 0.70
tersticas psicticas? Es en particular importante la
Eje II
validez de prediccin de ste o de cualquier diagnstico. Trastornos de personalidad 0.61 54.9
En especial, qu indica el diagnstico acerca del cur-
so tpico del trastorno mental? Qu tipo de sntomas Nota: El total de la columna 2 excede el 100% debido a que los
pacientes podran recibir ms de un diagnstico.
coexistentes (tales como una preocupacin excesiva por Fuente: Basado en datos que se encuentran en N. C. Andreasen
los problemas de salud imaginarios) podra esperar el y D. W. Black, lntroductory textbook of psychiatry (2a ed.).
mdico? Qu tratamiento es probable que sea efectivo? (Washington, D.C. American Psychiatric Press, 1995).
Si el diagnstico no proporciona otra cosa que no sea una
descripcin taquigrfica de la condicin actual, su valor lismo y los trastornos mdicos tales como ataques al
en la prctica clnica ser limitado. La validez no es slo corazn, demencia, diabetes y enfermedades del cora-
un asunto terico, tambin es un asunto bastante prctico. zn (Departamento estadounidense de servicios huma-
Visto desde esta perspectiva, se ha establecido la va- nitarios y de salud, 1993a, 1993b). Claramente se ob-
lidez del DSM-IV para algunos trastornos, pero no pa- serva que la categora de diagnstico de un desorden
ra otros. La historia natural de varias clasificaciones del depresivo mayor es tanto significativa como til, o di-
eje I ha sido medianamente delineada, incluyendo la cho de otro modo, altamente vlida.
probabilidad de episodios futuros y la respuesta a mo- Sin embargo la validez prctica de muchos otros
dalidades de tratamientos alternativos. Considere un diagnsticos DSM-IV simplemente es desconocida.
diagnstico de trastorno de depresin mayor. Esta cla- Esto es cierto en especial para las clasificaciones del
sificacin revela un riesgo en la vida de los hombres de eje II (trastornos de personalidad), para los que la evi-
7 a 12% y de 20 a 25% para las mujeres; remite en 6 o dencia de validez en este momento es muy pobre. Con
24 meses sin tratamiento; muestra un riesgo de 50% de la posible excepcin del trastorno de personalidad an-
recurrencia despus de un episodio y un 70% de riesgo tisocial (que ha sido el tema de investigaciones emp-
despus de dos episodios; responde a los medicamen- ricas sustanciales), las caractersticas asociadas, las
tos antidepresivos en 60% de los casos y a la psicotera- respuestas al tratamiento y otras caractersticas de la
pia en 50%; y por lo comn ocurre junto con el alcoho- mayora de las clasificaciones del eje II no han sido
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 43

identificadas. Esto se debe en parte a la baja confiabili- go supervisor no vio dao en este mtodo positivo, a
dad del diagnstico en estas categoras, lo que significa tal grado que pareca ser lo que el paciente y sus pa-
que los mdicos con frecuencia no estn de acuerdo en dres deseaban escuchar. El paciente dej la oficina
si el paciente rene los criterios para determinar un despus de la sesin de retroalimentacin, con una al-
trastorno de personalidad especfico. La confiabilidad ta motivacin para recuperar las diversas habilidades
conlleva validez. Cuando la confiabilidad de un diag- cognoscitivas que haba perdido desde que sufri la le-
nstico es baja, es difcil demostrar su validez. sin en la cabeza.
Dos aos despus el reporte fue citado legalmente
INFORME DE LOS RESULTADOS en una demanda presentada por el sujeto con la lesin
DE EVALUACIN de la cabeza en contra de la persona que le haba cau-
sado el dao. Aunque l gan un buen arreglo sustan-
Aunque no hay un modo nico para informar sobre los
cial, parece ms probable que el reporte, demasiado
resultados de la evaluacin, vale la pena mencionar
optimista, nicamente confundi los asuntos de la
cierto nmero de lineamientos (Gregory, 1987; Tallent,
compensacin surgidos en el juicio legal. Tal vez hu-
1993; Wolber y Carne, 1993). Tal vez el punto ms im-
biera servido ms a sus intereses un resumen ms rea-
portante es que los reportes psicolgicos no debern
lista de los resultados de su prueba. (Gregory 1987)
estar relegados al "vagn de cola" irrelevante que va
pegado al final del tren. La evaluacin es tan efectiva co-
Ahora, muchos especialistas en evaluacin escriben
mo el informe que resume las respuestas del examina-
los reportes basndose en la posibilidad de que hay partes
dor a la incertidumbre presentada por la(s) cuestin(es)
de referencia. Desde esta perspectiva el reporte es ms externas, incluso los abogados hostiles, que finalmente
bien como la "locomotora" que jala toda la evaluacin los leern. sta no es una tendencia del todo negativa,
(Tallent, 1993). aunque puede llevar a reportes excesivamente cuidadosos
que pasen por alto las recomendaciones creativas.
Dos lineamientos generales que se aplican a todos
Otro componente de la responsabilidad es asegurar
los informes son los de responsabilidad y eficiencia. La
que el paciente recibe una retroalimentacin precisa y
responsabilidad se refiere a la variedad de preocupa-
constructiva acerca de los resultados de la evaluacin.
ciones ticas, profesionales y legales que ejercen una
Esto se logra en gran medida con una atencin cuidado-
influencia poderosa sobre cmo son reportados los re-
sa al consentimiento informado, por el cual el paciente
sultados de la evaluacin. Por ejemplo, los mdicos por
acuerda, por escrito, todo el paquete de la evaluacin.
lo general son conscientes de que los reportes psicol-
gicos pueden estar involucrados en procedimientos le- Como parte de este acuerdo, el psiclogo por lo regu-
gales, aun cuando no fueron escritos para ese propsito lar acuerda cundo, dnde y cmo se lograr la retroa-
y a pesar de cualquier acuerdo anterior que especifique limentacin del paciente. Ms an, los principios ticos
que los resultados son "confidenciales" y que especi- de la Asociacin estadounidense de psicologa (APA)
fique que slo pueden ser vistos por ciertas personas. enfatizan que:
Para el mejor de los intereses del paciente (y del psi-
clogo!) es bueno anticipar una vida futura al reporte ...los psiclogos asegurarn que la explicacin de los
psicolgico. Considere el caso verdadero de un joven resultados sea provista utilizando un lenguaje que sea
adulto con una lesin seria en la cabeza y a quien se le razonablemente entendible por la persona valorada o
hicieron pruebas por parte de un aprendiz graduado: por cualquier otra persona legalmente autorizada para
la representacin del paciente. (APA, 1992.)

El estudiante graduado escribi un informe o reporte


Pope (1992) ha bosquejado varios lineamientos ti-
muy optimista que ignor y minimiz las diversas de-
ficiencias reveladas por una batera de pruebas am-
les para proporcionar la evaluacin de la retroalimenta-
plias. El reporte fue exacto en el sentido de que las cin a los pacientes. Por ejemplo, el mdico deber
puntuaciones de error fueron correctamente reporta- asegurarse (ponerse a salvo) de la contratransferencia
das, pero el examinador verti sus conclusiones en la en la que las reacciones personales pueden influir, dis-
forma ms positiva posible al enfocarse en numerosas torsionar y echar a perder el proceso de retroalimenta-
circunstancias atenuantes que podran explicar el po- cin. El profesional que est enojado con el paciente
bre desempeo del sujeto. En el momento, el psiclo- puede, inconscientemente, utilizar la sesin de retro-
44 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

alimentacin como una oportunidad para enfocarse en y lo que les desagrada acerca de los reportes de eva-
los aspectos negativos de la evaluacin de los resulta- luacin psicolgica. Tallent (1993) proporciona un
dos, en lugar de proporcionar una imagen exacta y ba- catlogo de respuestas de 1,400 trabajadores clnicos
lanceada. Otro principio importante es el reconoci- incluyendo psiquiatras, trabajadores sociales y psiclo
miento de la falibilidad (posibilidad de error): gos. Aunque muchas respuestas fueron favorables, se
recibieron cientos de comentarios negativos. Las prin-
El proceso de retroalimentacin se enfoca mejor en las cipales crticas incluan las siguientes:
hiptesis de que hay varios grados de evidencia en
las conclusiones de las pruebas, en lugar de basarlo 1. Gran cantidad de datos ilegibles. Una queja muy
en cualquier clase de declaraciones infalibles e indis- comn es que los examinadores se refieren a las puntua-
cutibles. Los mdicos tienen la responsabilidad de ciones especficas y a los nombres de las escalas que tie-
asegurar que el paciente no slo entienda la falta ge- nen muy poco o ningn significado para los psiclogos.
neral de infalibilidad, sino que tambin est conscien- Un ejemplo tpico de esta dificultad es un reporte basado
te de cualquier reserva especfica que tenga el mdico en Rorschach que seala: "el F+% de 40 indica que el
acerca de la validez, significado e implicaciones de las paciente tiene una comprensin pobre de la realidad".
pruebas especficas, conclusiones, y as sucesivamen- Para el que desconoce el tema, la referencia enigmtica
te. (Pope, 1992.) "F+%" en el reporte parece una palabra obscena colo-
cada en clave acerca de los datos de la prueba!
En suma, la retroalimentacin deber ocurrir en el con-
texto de una comunicacin clara y relativamente libre 2. nfasis inadecuado. Otra crtica recurrente es que
de las debilidades personales del mdico. los reportes se enfocan a los aspectos insignificantes de
La eficacia en el reporte tiene que ver con que pro- los resultados de las pruebas, los cuales no tienen rela-
duzca el efecto que se pretende en la vida del paciente, cin con la cuestin de referencia. Esto es muy comn
y que, a su vez, est escrito de forma clara y directa. en las situaciones que utilizan series de pruebas muy
Una obra maestra de 12 pginas puede que nunca sea extensas. El examinador con frecuencia se siente obli-
leda por la fuente de referencia y, por tanto, no tendr gado a discutir las implicaciones de cada subprueba,
cuando, en realidad, la informacin esencial a menudo
impacto. Los mejores reportes tienden a ser los repor-
reside en unas pocas puntuaciones globales. Por ejem-
tes cortos. Pero un reporte muy breve tambin puede ca-
plo, a un nio que se remite por una posible incapaci-
recer de sentido, si contiene un pantano de especulacio-
dad de aprendizaje se le pueden administrar las trece
nes y trminos de la jerga del tema, que dejan enfadado
subpruebas de la escala Wechsler de inteligencia para
y confundido al lector. En general, los reportes debern
nios (tercera edicin), pero en realidad no es necesa-
ser cortos, claros y directos, si es que se pretende que
rio o til proceder con un reporte de los resultados de
tengan un impacto positivo en la vida del paciente.
cada subprueba.
No obstante, las cualidades admirables de la escritu-
ra, tales como la brevedad y la claridad, no garantizan 3. Recomendaciones que exceden su experiencia.
un resultado constructivo. Las recomendaciones en el No hay nada ms ofensivo para los practicantes en pro-
reporte tambin debern incorporar la sabidura, la fesiones aliadas a la psicologa que los psiclogos
cual se obtiene mediante la capacitacin, la experiencia deambulen por sus territorios y ofrezcan consejos ms
y los factores adicionales que van ms all de una ex- all del verdadero conocimiento y experiencia. ste es
plicacin. Le recordamos que la evaluacin es una un problema en particular con los campos mdicos ta-
ciencia y un arte. El elemento cientfico en la escritura les como la psiquiatra y la neurologa. Los psiclogos
de los reportes puede ensearse directamente por me- practicantes slo conocen lo que es peligroso en stas
dio de reglas y directivas, pero su componente creativo reas especiales. No es apropiado que un psiclogo re-
es ms difcil de comunicar. comiende que un paciente tome un procedimiento m-
dico especfico (por ejemplo, la tomografa por compu-
Dificultades que existen en el reporte tadora o un escaneo del cerebro) o que reciban un
por escrito eficiente frmaco en particular (por ejemplo, un antidepresivo o
Un mtodo para el estudio de los reportes escritos es una droga psicotrpica). Aunque parezca obvia la nece-
preguntarle a los profesionales qu es lo que les agrada sidad de un procedimiento especfico o de un medica-
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 45

mento, el curso prudente a seguir es que se recomiende a. El uso de palabras sin sentido e imprecisas, co-
una consulta con un mdico especialista para que reali- mo viable, entrada, interfaz, orientado, par-
ce una evaluacin posterior. metro y finalizar.
b. Confundir afecto con efecto (por ejemplo,"Las
4. Interpretacin irresponsable. Algunos psiclogos
pruebas progamadas tuvieron un afecto [efecto]
hacen declaraciones arrolladoras en sus reportes que no
negativo en Juan".
estn apoyadas por los resultados de las pruebas o por
c. Confiar en un lenguaje vago (por ejemplo, "Se
las impresiones de la entrevistas. Aunque es raro que es-
recomienda que se le vuelva a someter a la prue-
to ocurra, siempre es desafortunado cuando el examina-
ba despus de un ao, para determinar si la ma-
dor especula acerca de las tendencias homosexuales
duracin sobrepasar los insumos ambienta-
latentes en un paciente o que simplemente d el diagns-
les", cuando en realidad lo que se pudo haber
tico equivocado debido a una teora favorita acerca de la
dicho era: "es recomendable probar de nuevo
psicopatologa. Un error ms sutil ocurre cuando el psi-
en un ao a fin de evaluar los cambios desarro-
clogo no considera las diferencias raciales y tnicas en
llados"). (Gregory, 1987.)
la interpretacin de los resultados de las pruebas. Eyde,
Robertson, Krug y sus colaboradores (1993) describen a Enfoques del reporte escrito
un mdico que diagnostic un trastorno de lenguaje en un
preescolar afroamericano basndose en una prueba idea- El "sabor" de un informe de evaluacin depender del
da con asuntos predominantemente caucsicos. Las habi- marco en que es escrito, la audiencia a la que va dirigi-
lidades de lenguaje del nio se separaban del ingls es- do, los asuntos particulares de referencia, y la idiosin-
tndar, no obstante eran perfectamente adecuadas. crasia de quien escribe el informe. Los informes tienen
tantas variaciones como las recetas en un libro de coci-
5. Exhibicionismo. En ocasiones, las personas que na (Tallent, 1992; Wolber y Carne, 1993). Aqu resalta-
escriben los reportes intentan impresionar al lector con mos nicamente unos cuntos mtodos. La tabla 2.7
su erudicin, ms que ofrecer perspectivas tiles para expone los lineamientos para varios estilos comunes
el paciente. Un encuestado en Tallent (1993) se refiere para escribir informes. El resto de este captulo est de-
a los psiclogos cuyos reportes "reflejan su necesidad dicado al informe escrito de la evaluacin, comentada
de brillar como si fueran el futuro faro psicoanalista ca- desde una perspectiva general.
paz de revelar los ms oscuros y profundos secretos".
Otros reportes son "escritos en trminos psicolgicos
INFORME DE EVALUACIN ANOTADA
muy elevados y slo estimulan el ego del psiclogo".
El siguiente reporte se basa en la evaluacin de una es-
6. Teora y abstraccin excesivas. La evaluacin es- tudiante universitaria que fue referida debido a dificul-
pecialista que se inclina por las frmulas abstractas y tades acadmicas. Se alteraron algunos detalles no
tericas tambin ha sido objeto de crticas. Por ejem- esenciales para proteger la privaca de la estudiante, pe-
plo, la referencia a las tendencias sdico-orales en el ro son autnticos los hechos esenciales del caso y los
paciente comnmente no es til, a menos que ste con- resultados de las pruebas. El material en cursivas son
cepto se encuentre anclado a comportamientos comu- comentarios que se pusieron para la edicin de este li-
nes. Fischer (1985) ha propuesto un antdoto til para bro y no estaban incluidas en el informe.
la teora y la abstraccin excesivas que dice: "los re-
portes debern escribirse de forma que puedan ser en- Evaluacin intelectual y psicolgica
tendidos por un nio inteligente de 12 aos!"
Fecha: 14 de octubre de 1997
7. Una escritura deficiente. Algunos reportes son
Informacin demogrfica
escritos en el lenguaje de los psiclogos, en lugar de es-
Paciente: Jane Edwards, mujer
cribirse en un lenguaje comn y corriente. Se le dice al
Edad: 19 aos, 10 meses
paciente que "manifiesta una hostilidad agresiva abier-
Fecha de nacimiento: 10 de diciembre de 1977
ta en una forma impulsiva", cuando sera ms exacto
Fecha de la prueba: 12 de octubre de 1997
decir que "tiende a golpear a la gente en la cara cuan-
do lo provocan". Otros ejemplos de una escritura defi- La informacin demogrfica contiene los datos su-
ciente incluyen los siguientes: ficientes para que los lectores verifiquen la exactitud
46 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Tabla 2 . 7 Informes de perfiles de evaluacin escritos desde cuatro perspectivas

(a) Tradicional B. Deficiencias


I. Ttulo y demografa C. Psicopatologas
II. Fuente y razn de la referencia VI. Defensas
III. Pruebas y procedimientos A. Inmaduro
IV. Antecedente relevante B. Neurtico
A. Historia mdica C. Maduro
B. Historia educativa VII. Recomendaciones para psicoterapia
C. Resultados de las pruebas anteriores (c) Conductual
V. Observaciones de comportamiento I. Ttulo y demografa
VI. Resultados de la evaluacin II. Comportamiento durante la evaluacin
A. Funcionamiento intelectual III. Problema presentado
B. Funcionamiento de la personalidad A. Naturaleza del problema
C. Impresiones del diagnstico B. Historia relevante
VII. Resumen y recomendaciones C. Determinantes situacionales actuales
(b) Psicodinmica D. Variables personales relevantes
I.Ttulo y demografa E. Extensin del problema
II.Razones de la evaluacin F. Consecuencias del problema
III.Conflictos psicolgicos IV. Valores personales
A. Autopercepcin V. Objetivos a modificar
B. Percepcin del ambiente VI. Motivacin para el tratamiento
C. Relaciones interpersonales VII. Mtodos de tratamiento recomendados
D. Impulsos y dinmica (d) Fenomenolgica
E. Catexis y controles emocionales I. Ttulo y demografa
IV. Valor del estmulo social II. Razn de la evaluacin
A. Habilidades cognoscitivas ID. Visin que tiene del problema el paciente
B. Metas IV. Pruebas administradas y resultados
C. Funciones sociales V. El paciente segn lo reflejan los resultados de la prueba
V. Funcionamiento cognoscitivo VI. Resumen e impresiones
A. Virtudes

de la edad, la cual es importante en el caso de las n o r - la capacidad fsica y mental para regresar a la univer-
mas de puntuacin para ciertas pruebas. Ntese que la sidad?" La evaluacin en este caso es una solucin al
fecha del reporte est indicada de forma separada a problema. Las mejores descripciones declaran el p r o -
la fecha de las pruebas. Esta prctica promueve la efi- blema explcitamente en el inicio y luego ofrecen una
ciencia por parte del examinador; un retraso de sema- respuesta a lo largo del informe.
nas o meses es desconcertante! Ms an, los lectores
Antecedente relevante
tienen el derecho a saber si las impresiones del diag-
Cuando la seorita Edwards se gradu de la preparato-
nstico y otras interpretaciones estn basadas en re-
ria en 1996, estaba clasificada en el lugar 27 de un to-
cuerdos recientes o muy antiguos.
tal de 283 estudiantes. En el otoo de 1996 obtuvo 10
Razones para la referencia y 9 en sus primeras pruebas en la universidad, antes del
La seorita Edwards fue remitida por el Centro de ase- accidente automovilstico que en octubre la retir de los
soramiento para los estudiantes para una evaluacin estudios. De acuerdo con los registros mdicos, con fe-
intelectual y psicolgica. La cuestin principal de la cha 27/10/96, del neurocirujano que la atendi, Dr.
remisin es saber si en efecto ella tiene la capacidad Manfred Attela, la seorita Edwards sufri una lesin
fsica y mental para regresar a la universidad. Ella asis- interna en la cabeza con un pequeo hematoma subdu-
ti a la universidad durante poco tiempo el ao pasa- ral en el rea del lbulo frontal izquierdo. El hemato-
do, pero se retir despus de un accidente automovils- ma fue removido quirrgicamente, pero la seorita Ed-
tico el 5 de octubre de 1996. De hecho, ha regresado a wards permaneci inconsciente dos das. Desde este
la universidad, pero actualmente tiene dificultad con punto de vista tuvo una excelente recuperacin de sus
varios cursos. funciones fsicas y fue dada de alta del hospital des-
pus de dos semanas. Sin embargo, sus padres reporta-
Notemos que la razn de la evaluacin se expresa ron que desde entonces comenz a ser ms irritable
como una pregunta de pronstico: "si en efecto tiene que antes y que era propensa a arrebatos emocionales.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 47

Aparentemente no haba evaluaciones adicionales. De Pruebas administradas y resultado


acuerdo con los padres, el seguimiento mdico consisti
en una breve examinacin neurolgica el 7 de enero de Escala de inteligencia para adultos de Wechsler
1997, que fue de poca importancia. Desde ese momen- (Wechsler adult intelligence scale), edicin revisada
to, la seorita Edwards se emple como cajera en un (WAIS-R, por sus siglas en ingls).
restaurante de comida rpida mientras espera la oportu-
nidad para regresar a la universidad el prximo verano. Informacin 7 Completar figuras 11
Retencin de dgitos 2 Ordenamiento
A menudo est disponible una gran cantidad de in- de figuras 9
formacin con antecedentes, la cual puede incluir cir- Vocabulario 10 Diseo con cubos 4
cunstancias de nacimiento, historia del desarrollo, en- Aritmtica 7 Ensamble de objetos 9
fermedades mdicas, historial acadmico, informacin Comprensin 8 Smbolos en dgitos 7
de los padres (sobre su educacin y ocupacin), y as Similitudes 9
sucesivamente. Sin embargo la tarea de quien escribe
el informe es seleccionar la informacin relevante, no CI verbal: 84 CI de ejecucin: 88
para reportar cada detalle extrao en forma enciclop- CI de escala completa: 86.
dica. En el caso de la seorita Edwards, la informa- Prueba de categora corta en forma de folleto: 56 erro-
cin de antecedentes ms importante tiene que ver con res/100
(1)su xito anterior, que est documentado en trminos Rastreo de la prueba
objetivos y (2) su accidente, que es descrito con los de- Parte A 93 segundos, 0 errores
talles pertinentes. Por ejemplo, la duracin del estado Parte B 178 segundos, 2 errores.
de coma es muy importante para predecir la recupera-
cin del dao neurolgico, as que esta informacin es
Interpretacin de los resultados de la prueba
mencionada de forma perceptible. Note tambin que
En la WAIS-R la seorita Edwards obtuvo un CI de
est indicada la fuente que declar los hechos (por
escala completa de 86, que est por debajo del prome-
ejemplo, reportes mdicos fechados, retroalimentacin
dio de 100 para la poblacin en general y significativa-
que viene de los padres, etc.).
mente ms bajo que el promedio para los estudiantes
Comportamiento durante las pruebas de universidad, el cual se encuentra ms o menos en-
La seorita Edwards cooper durante las pruebas y tre 110 y 115. Dados sus niveles anteriores de logro
pareca muy motivada para dar lo mejor de s misma. educativo, esta puntuacin representa casi con certi-
Expres la preocupacin que tena de que las puntua- dumbre una disminucin significativa como conse-
ciones de la prueba pudieran ser bajas y, por consi- cuencia de su lesin en la cabeza.
guiente, indicaran que la universidad estaba ms all La seorita Edwars despleg un grado inusualmen-
de sus habilidades. Siempre que se equivocaba en una te alto de variacin en las subpruebas, con puntuacio-
pregunta de la prueba, se recriminaba a s misma ("Oh, nes escalonadas, tan bajas como un 2 y tan altas como
me siento tan tonta!"). Los resultados son considera- un 11 (la puntuacin promedio para la poblacin en
dos un ndice vlido de su funcionamiento intelectual. general para las subpruebas es de 10). La puntuacin
relativamente alta de 10 en el vocabulario indica una
Aqu se mencionan todos los comportamientos que buena facilidad de palabra, y la puntuacin de 11 al
tienen relacin con la validez de los resultados de las completar imgenes indica una buena capacidad para
pruebas. Adems, se discute todo el comportamiento los detalles visuales. Sin embargo, la puntuacin baja
que es relevante para el asunto de referencia. En el ca- de 2 en la retencin de dgitos indica un serio grado de
so de la seorita Edwards, cuyos resultados de pruebas distraccin para los estmulos verbales, y la baja ca-
se convirtieron en un indicador de dao cerebral (vea lificacin de 4 para el diseo con cubos indica una
abajo), es importante enfatizar que su motivacin fue debilidad en la solucin de problemas visuales-percep-
muy fuerte, lo cual refuerza la validez de las conclusio- tivos. Las reas de debilidad son especialmente pro-
nes. Adems, su comportamiento recriminante para su blemticas para los estudiantes universitarios, que de-
propia persona fue relevante para la impresin del ben poner atencin en las conferencias y tambin
diagnstico, as que en esta seccin se consider que deben solucionar problemas prcticos en el curso de
era destacable. sus estudios.
48 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

La prueba de categora corta en forma de folleto es en estos momentos. El personal del Centro de asesora-
una medicin del razonamiento abstracto que requiere miento para estudiantes ha sido informado acerca de
que el examinado aprenda de la retroalimentacin en esta preocupacin y se han tomado las medidas pre-
el curso de las respuestas anteriores. Los errores tpi- ventivas. Adems de su lesin interna en la cabeza, la
cos para los jvenes adultos son 19 errores de 100 es- seorita Edwars presenta el diagnstico de un trastor-
tmulos. La seorita Edwards tuvo 56 errores en el no depresivo severo.
curso de la prueba, situacin que indica un dao sus-
Los reportes psicolgicos no necesitan ser formales,
tancial del razonamiento abstracto de alto nivel; lo ms
construidos con mucho detalle, ni con trminos con
probable es que sea una consecuencia de su lesin in-
una jerga tcnica, como lo indica el uso de un trmino
terna en la cabeza.
no oficial del diagnstico ("depresin risuea"). Tam-
En el rastreo de la prueba, se le solicita al examina-
bin es aceptado que el examinador interprete el com-
do que bajo presin de tiempo trace una lnea que co-
portamiento del paciente dentro de cualquier marco
necte nmeros en orden secuencial (parte A) y luego
que parezca relevante. En este caso, el examinador se
que conecte nmeros y letras en orden secuencial al-
ternado (parte B). Este instrumento de proyeccin es ha enfocado en el anlisis sociopsicolgico, sealando
sensitivo a las alteraciones en el proceso cognoscitivo que tanto l cmo otras personas pueden ser confundi-
de atencin, bsqueda visual y flexibilidad mental. La das por las fuertes habilidades verbales del paciente.
seorita Edwards experiment una dificultad mayor en
Resumen y recomendaciones
esta prueba de proyeccin de los daos cerebrales. Por
La seorita Jane Edwards es una estudiante universita-
ejemplo, en la parte B, un tiempo mayor de 90 segun-
ria de primer ingreso que tiene 19 aos de edad y ex-
dos se considera indicativo de deterioro en el paciente.
periment una lesin interna en la cabeza hace un ao
La seorita Edwards necesit 178 segundos para com-
por un accidente automovilstico. A consecuencia de
pletar esta tarea.
esta lesin, ha mantenido un dao poco conciso de las
funciones cerebrales. Las pruebas que se realizaron
Los resultados son interpretados sin rodeos y sin aqu no estn diseadas para valorar los detalles de su
trminos tcnicos y en forma razonable. Ntese que las dao cerebral, pero es claro que los estudios en la uni-
puntuaciones de las pruebas estn colocadas en el con- versidad sern muy difciles para ella. Recomiendo
texto de los promedios nacionales y los datos normati- que por el momento deje sus estudios universitarios.
vos. Por supuesto, lo que fue sobresaliente para esta La seorita Edwards por el momento experimenta
persona examinada fue la aparente disminucin en su una depresin severa con reflexiones suicidas. La pri-
funcionamiento. No obstante, tambin se mencionan mera prioridad deber ser el manejo de la crisis sui-
las reas donde tiene algunas fortalezas. Y son resalta- cida, incluyendo un tratamiento para combatir la de-
dos los asuntos que tienen relevancia para la referencia. presin. Es altamente recomendable consultar a un
psiquiatra. Como ltimo punto podra ser conveniente
Impresiones de la entrevista que la seorita Edwards obtenga una evaluacin neu-
En la conversacin persona a persona, la seorita Ed- ropsicolgica integral. Los resultados de tal evaluacin
wards es muy perspicaz, incluso presenta argumentos podran proporcionar una base para su planeacin edu-
ingeniosos. Tiene una facilidad verbal, que es tanto un cativa y vocacional.
punto favorable como desfavorable. Es favorable por- Dr. Robert J. Gregory
que las habilidades verbales son importantes para ob- Psiclogo con licencia
tener logros educativos y avances en el trabajo. Pero su
facilidad verbal tambin trabaja en su contra dndole a El examinador va directo al punto en la ltima ora-
los dems una razn para concluir que su dao cere- cin del primer prrafo, declarando: "Recomiendo
bral es insignificante (o que no existe). Lo que es un que por el momento deje sus estudios universitarios."
hecho, es que estos resultados preliminares de las Esta es una respuesta directa a la pregunta que se hizo
pruebas indican otra cosa. al principio del caso. Adems, el examinador introdu-
Durante nuestra entrevista, la seorita Edwards ce un asunto que no fue mencionado por la fuente de
manifest una "depresin risuea" y con reflexiones referencia pero que sin embargo es crucial para el bie-
suicidas. Sus planes son relativamente especficos, y nestar del paciente, esto es, tener en cuenta una futura
deber ser considerada con un alto riesgo de suicidio evaluacin para su gua vocacional y educativa.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO CLNICO 49

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sis. Rockville, MD: Author. ciones que no se encuentran en ningn otro lado (por
U.S. Department of Health and Human Services. (1993b). ejemplo, evaluacin de las enfermedades mdicas,
Depression in primary care: Vol. 2. Treatment of major escalas para un trastorno mental formal, mediciones de
depression. Rockville, MD: Author. las emociones).
CAPTULO 3

PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA


Robert J. Gregory

La profesin de la psicologa clnica adquiri su respe- ORGENES DE LAS PRUEBAS


tabilidad primero a travs de la aplicacin exitosa de PSICOLGICAS
las pruebas psicolgicas en asuntos sociales apremian-
tes. Un ejemplo clsico es la prueba de inteligencia in- El trmino prueba mental fue utilizado por primera vez
dividual inventada por Alfred Binet en 1905 y usada por James McKeen Cattell (1890), un prominente psi-
para identificar a los nios que tienen necesidad de es- clogo estadounidense que estudi con Wilhelm Wundt
cuelas especiales. Un ejemplo menos conocido es la en Alemania y con Francis Galton en Gran Bretaa.
Hoja de datos personales diseada por Robert Wood- Cattell fue exitoso en lo que ahora se conoce como el
worth en 1917 y usada para filtrar reclutas de la armada mtodo "de instrumentos de bronce" para las pruebas
que eran susceptibles de padecer trastornos emociona- psicolgicas, llamados as debido a su confianza en el
les. Se podran citar muchos ejemplos ms para ilustrar uso del equipo de bronce para medir los umbrales sen-
este punto esencial: al inicio de 1900 la psicologa cl- soriales y los tiempos de reaccin. Este mtodo se ba-
nica era sinnimo de psicometra aplicada. Slo ms tar- s en suposiciones razonables (pero incompletas) de
de la profesin se ramific en otras reas tales como la que las habilidades sensoriales eran esenciales para la
terapia individual, la terapia de grupo, la psicologa co- inteligencia. En 1901, Clark Wissler, un estudiante de
munitaria y las aplicaciones forenses. Cattell, demostr que los resultados de las pruebas sen-
Por supuesto, en la actualidad los psiclogos practi- soriales (por ejemplo, el tiempo de reaccin, el nom-
cantes realizan muchas funciones adems de las prue- bramiento de los colores) no conllevan relacin con las
bas psicolgicas. No obstante, las pruebas siguen siendo calificaciones universitarias. Con estos resultados de-
centrales en la profesin y siguen siendo clasificadas salentadores, los psiclogos abandonaron el uso del
como uno de sus ms grandes logros. Las pruebas psico- tiempo de reaccin y las medidas sensoriales como in-
lgicas ayudan en la planeacin del tratamiento y pro- dicadores de la inteligencia.
porcionan una base para la evaluacin de la eficiencia La primera prueba moderna de inteligencia fue in-
teraputica, por citar slo algunas de sus diversas apli- ventada por Alfred Binet (1857-1911) en 1905. La es-
caciones. Aqu consideramos la naturaleza de las prue- cala Binet-Simon de 1905 (Binet y Simon, 1905) desa-
bas psicolgicas, sus usos y sus abusos ocasionales, los rrollada en colaboracin con Theophile Simon, fue
mtodos para la construccin de pruebas y el valor de altamente exitosa en la identificacin de nios que no
las pruebas en la prctica de la psicologa clnica. El se beneficiaban de una instruccin regular en el siste-
punto de inicio es una breve revisin histrica. ma escolar de Pars. Ms que confiar en los procesos

51
52 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

sensoriales elementales, su escala simple consista en de la personalidad an se aplica en muchos inventarios


30 reactivos de dificultad creciente que probaban los populares de respuesta de verdadero-falso, incluyendo
ms altos procesos mentales, tales como la abstraccin la prueba ms ampliamente usada de todos los tiempos:
y la comprensin. La escala Binet-Simon fue revisada el Inventario multifsico de personalidad de Minneso-
por primera vez en 1908 y, otra vez, en 1911. ta, ahora en su segunda versin (MMPI-2, por sus si-
Una nota intrigante para la historia es que la escala glas en ingls). Por supuesto, muchas pruebas que se
original Binet-Simon no produca una puntuacin for- usan en la actualidad tambin se originaron en la pro-
mal y ciertamente no provea una puntuacin del CI. El funda tradicin psicolgica contenida en la tcnica de
concepto de CI fue un producto conjunto del psiclogo la mancha de tinta inventada despus de la Primera
alemn Wilhelm Stern (1912/1914) y del psiclogo es- guerra mundial por Hermann Rorschach (1921).
tadounidense Lewis Terman (1916). Terman era profe- La historia del inicio de las pruebas es un tema fas-
sor en la Universidad de Stanford, lugar donde se tra- cinante que sigue siendo relevante para la prctica ac-
dujo, revis y volvi a normar la escala Binet-Simon tual. Es importante saber que es necesario ser cautelo-
para aplicarse con sujetos estadounidenses. Esta prue- so con las aplicaciones excesivas de las pruebas. Por
ba ha sobrevivido hasta la actualidad como la Stanford- ejemplo, en un triste y lamentable captulo de la psico-
Binet, que ahora se encuentra en su cuarta edicin loga estadounidense, uno de los pioneros de las prue-
(Thorndike, Hagen y Sattler, 1986). bas, Henry H. Goddard, fue exitoso en el uso de las
Adems de la Binet-Simon, la otra gran influencia so- pruebas individuales de inteligencia para la evaluacin
bre las pruebas modernas de inteligencia fue el progra- de inmigrantes (Gelb, 1986). Goddard y sus asistentes
ma de pruebas de la armada encabezado por Robert Yer- usaron traductores para administrar las pruebas origi-
kes (1919). l y otros psiclogos reconocidos disearon nales Binet-Simon poco despus de que los inmigran-
dos grupos de pruebas de habilidad para filtrar y colocar tes haban llegado a tierra firme:
a los reclutas de la armada durante la Primera guerra
mundial. La prueba Army alfa consista en ocho prue- De este modo, una prueba diseada en francs, luego
bas de contenido verbal para los reclutas promedio y los traducida al ingls, fue traducida ms tarde al yiddish,
de alto rendimiento. La prueba Army beta consista en hngaro, italiano y al ruso; se administr a desconcer-
un grupo de pruebas no verbales diseadas para usarse tados agricultores y trabajadores que acababan de pa-
con las personas con menos educacin, los analfabetas, decer el viaje a travs del Atlntico; y se interpretaba de
y los reclutas cuya lengua materna no era el ingls. acuerdo con las normas francesas originales. (Gregory,
Sera difcil sobreestimar la influencia de la escala Bi- 1996.)
net-Simon y de las pruebas de la armada con respecto a
pruebas posteriores de inteligencia. Los reactivos en es- Seguramente ste deber clasificarse como uno de los
tas pruebas inspiraron el desarrollo de prcticamente ca- usos ms inadecuados de las pruebas psicolgicas re-
da prueba de inteligencia que existe en la actualidad. En gistradas en toda la historia.
particular, las pruebas de inteligencia Wechsler (de las
que hablaremos posteriormente), tienen una gran deuda NATURALEZA Y USOS DE LAS PRUEBAS
con estos predecesores. David Wechsler no slo adopt PSICOLGICAS
el formato, sino que tambin tom muchos reactivos di-
Definicin de una prueba
rectamente de estas primeras aportaciones.
Las pruebas contemporneas en la psicologa clni- Una prueba o test psicolgico es un procedimiento es-
ca tambin tienen sus races en las primeras pruebas de tandarizado para obtener muestras del comportamiento
la personalidad, tales como la Hoja de datos personales y describirlo con puntuaciones o categoras. En la ma-
desarrollada por Robert Woodworth para evaluar a los yor parte de los casos, una prueba es percibida como
reclutas de la armada en la Primera guerra mundial, una evaluacin, esto es, el examinado sabe que est
los cuales podan ser propensos a padecer problemas siendo probado. Esto hace surgir importantes asuntos
emocionales. Esta prueba consista en 116 preguntas de con respecto a la validez de las pruebas, en particular
respuesta "s""no", que investigaban psicopatologas para la evaluacin de la personalidad, actitudes, aspira-
serias (por ejemplo, "le molesta el sentir que las co- ciones y aspectos similares. El problema esencial es el
sas no son reales?"). El mtodo s-no para la medicin de su conveniencia social, la tendencia natural de las
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 53

personas a contestar las preguntas en una forma social- Las pruebas comnmente proporcionan puntuacio-
mente deseable, ms que ser completamente veraces. nes o categoras que son interpretadas con referencia a
Como se explica a continuacin, muchas pruebas utili- una muestra estandarizada. La muestra de estandari-
zan escalas de validez para determinar tales tendencias zacin (tambin llamada grupo normativo) debe ser re-
en la persona sometida a las pruebas. presentativa de la poblacin a quien se dirige la prue-
La particularidad crucial de las pruebas psicolgicas ba, de forma que sea posible evaluar los resultados de
incluye las siguientes caractersticas: la prueba de cada persona en comparacin con el gru-
po de referencia. Por ejemplo, el conocer la puntuacin
El uso de procedimientos estandarizados 137 de un examinado en las pruebas de razonamiento
El muestreo del comportamiento abstracto ofrece poca informacin. Pero si sabemos que
La produccin de puntuaciones o categoras la puntuacin promedio de los estudiantes universitarios
La interpretacin por medio de normas o estndares en su ltimo ao es de 103 y que nicamente el 1% de
La prediccin del comportamiento no puesto a prueba estos estudiantes tiene puntuaciones de 135 o mayores,
tenemos una base para hacer una prediccin no basada
A continuacin se revisan estas caractersticas. en la prueba, de que el examinado es un buen candidato
Los procedimientos estandarizados son esenciales pa- para tener xito en la universidad. Este ltimo punto in-
ra asegurar que los procedimientos de prueba permanez- dica que no es el resultado per se lo que es valioso, sino
can uniformes para los diferentes examinadores en las di- ms bien, lo que significa el resultado de la prueba en re-
versas situaciones. La falta de estandarizacin en tales lacin a las conductas no basadas en pruebas.
elementos como la lectura de las instrucciones o los es- La gran mayora de las pruebas se realizan con refe-
tmulos presentados, pueden cambiar no slo el carcter rencia a las normas, lo que significa que sus resultados
de la prueba sino tambin su nivel de dificultad, situacin se interpretan en referencia a la muestra de estandariza-
que reduce la validez de la prueba. Por ejemplo, es mucho cin. Pero no todas las pruebas siguen este modelo. En
ms fcil recordar dgitos cuando se presentan en forma particular, las pruebas realizadas con referencia al crite-
oral y se dicen rpidamente. Esta es la razn por la cual rio son usadas para determinar dnde est colocado un in-
los manuales especifican que los dgitos deben expresar- dividuo con respecto a objetivos educativos definidos r-
se precisamente en un promedio de uno por segundo. gidamente. Para estos instrumentos, las comparaciones
Una prueba psicolgica tambin est basada en una son con respecto a un estndar objetivo ms que con res-
muestra limitada del comportamiento. Por ejemplo, pecto al desempeo de otros examinados. Los resultados
cuando se prueba el vocabulario, no es realista determi- de una prueba aritmtica con referencia al criterio podran
nar la totalidad del conocimiento que tiene una persona reportar que un estudiante suma nmeros de tres dgitos
sobre las palabras. El examinador deber establecer con 78% de exactitud, mientras que la meta para los sis-
una muestra de 30 o 40 palabras y predecir el promedio temas educativos es de 95%. Debe notarse aqu que el de-
general de palabras que conoce la persona a partir de sempeo de otros estudiantes es irrelevante, lo que impor-
esta pequea (muy pequea) muestra. La implicacin ta es si el estudiante corresponde a un criterio aceptado.
ms importante del concepto prueba-muestra es que los Otra distincin importante est entre las pruebas de
resultados de la prueba invariablemente contienen un grupo y las pruebas individuales. Se puede administrar
grado de error. Por ejemplo, la totalidad del conoci- una prueba de grupo a muchos examinados al mismo
miento de palabras que una persona tiene puede ser tiempo, lo que la hace econmica. La desventaja es que
mayor o menor de lo comunicado por una prueba de la persona que proporciona la prueba no tiene idea de
vocabulario que consta de 30 palabras. Un individuo si cada persona que toma la prueba se est esforzando,
con una habilidad por debajo del promedio puede obte- y si responde en las columnas adecuadas, etc. Una prue-
ner una puntuacin muy alta como resultado de adivi- ba individual tiene la ventaja de que la persona que la
nar o, por el contrario, una persona con una habilidad aplica puede estar cerca del examinado y observar las
superior puede recibir una puntuacin baja debido a respuestas correctas e incorrectas y otros detalles clni-
que la prueba inclua un nmero desproporcionado de cos de la aplicacin de la prueba. Asimismo, una prueba
trminos coloquiales. Aunque se puede minimizar el individual permite tener una amplia libertad en cuanto al
error de medicin por medio de un diseo cuidadoso de tipo de estmulos que se pueden presentar (por ejemplo,
la prueba, nunca podr eliminarse del todo. manipulacin de cubos o armado de rompecabezas).
54 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Por ltimo, debemos distinguir entre la aplicacin de te de la forma en cmo se usan. Las pruebas de habi-
pruebas o test y la evaluacin. La aplicacin de prue- lidad o inteligencia se usan para evaluar el nivel inte-
bas o tests representa una tarea muy limitada, la cual lectual general de un individuo para propsitos tales
consiste en la administracin, la calificacin y la inter- como la identificacin del origen de los problemas aca-
pretacin de pruebas individuales. En cambio la eva- dmicos; una prueba de inteligencia deber ser un com-
luacin es un trmino ms amplio que se refiere a todo ponente esencial en el diagnstico de un problema de
el proceso de recopilacin de informacin y su sntesis aprendizaje. En contraste, las pruebas de aptitud se
para hacer predicciones acerca de la persona. La eva- usan para pronosticar el xito futuro en la escuela, la
luacin se estudi en el captulo anterior. Aqu, en este capacitacin o la carrera profesional. Estas pruebas cor
captulo, restringimos el anlisis a esa resolucin limi- frecuencia realizan una funcin de guardin, incluyen-
tada que son las pruebas. do la admisin a las escuelas, la entrada a la milicia y a
los empleos corporativos. Finalmente, las pruebas de
Tipos de pruebas logro miden las habilidades actuales con relacin a las
metas educativas identificadas de un programa escolar
Los psiclogos practicantes tienen acceso literalmente a
o de capacitacin. Su funcin no es valorar nicamen-
miles de diferentes pruebas y el nmero de instrumentos
te el desempeo de los examinados, sino que tambin
tiles contina creciendo cada ao. Por ejemplo, una re-
evala el xito de los programas educativos.
ciente publicacin del Mental Measurements Yearbook
contiene informacin descriptiva y revisiones crticas Pruebas y bateras de pruebas neuropsicolgicas
sobre 418 pruebas nuevas o revisadas (Conoley e Impa-
ra, 1995). Este libro se publica cada cierto nmero de Las pruebas y bateras (o series) de pruebas neuropsico-
aos; cada publicacin inspecciona slo una pequea lgicas se usan para la evaluacin de personas de quienes
parte de los instrumentos disponibles. se sospecha o se sabe que sufren de dao cerebral causa-
do por lesiones en la cabeza, embolias o trastornos neu-
Aunque podra parecer que por la diversidad de las
rolgicos. Estos procedimientos incluyen un amplio es-
pruebas es difcil hacer una clasificacin simple, la ma-
pectro de mtodos, que van desde pruebas de monitoreo
yora de las pruebas se ajusta dentro de unas cuantas
de 10 minutos hasta bateras detalladas de seis horas. Al-
categoras. Las pruebas ms ampliamente usadas son
go comn para todas las formas de evaluacin neuropsi-
aquellas que evalan la inteligencia, el funcionamiento
colgica es el uso de instrumentos especializados sen-
neuropsicolgico, la personalidad y los intereses o va-
sibles a los efectos del dao cerebral. Estas pruebas
lores individuales. Los instrumentos para propsitos
evalan las fortalezas y debilidades sensoriales, motoras,
especializados tambin reciben un uso significativo por
cognoscitivas y conductuales para propsitos de planea-
parte de los psiclogos practicantes. A continuacin se
cin del tratamiento y documentacin sobre la mejora.
revisarn estas categoras.

Pruebas de inteligencia y pruebas relacionadas Pruebas de personalidad


Las pruebas de inteligencia muestran generalmente una Las pruebas de personalidad miden los rasgos, las cua-
amplia serie de habilidades para evaluar el nivel general lidades o los comportamientos que determinan la indi-
de la habilidad mental del examinado. A menudo estos vidualidad de una persona. Estos instrumentos inclu-
resultados tambin proporcionan un perfil de las pun- yen listados, inventarios de reporte personal y mtodos
tuaciones de las subescalas, pero generalmente la puntua- proyectivos, tales como las tcnicas para completar fra-
cin general es la que tiene mayor utilidad. Las pruebas ses y pruebas de manchas de tinta. Las pruebas de per-
de inteligencia tambin pueden llamarse pruebas de ha- sonalidad se usan para determinar el funcionamiento
bilidad puesto que avalan la habilidad actual. dentro de un margen de comportamiento normal (por
En este contexto es importante la distincin entre las ejemplo, clasificar la asertividad de un candidato a ven-
pruebas de habilidad, aptitud y logro. En realidad, las co- tas) y tambin para evaluar comportamientos anorma-
rrelaciones entre las puntuaciones de estos tres tipos de les (por ejemplo, evaluar el grado de depresin de un
pruebas pueden ser sustanciales y los reactivos de todas paciente hospitalizado). En la mayora de los casos, la
ellas pueden ser altamente similares en estilo y conte- evaluacin de la personalidad ayuda en la prediccin
nido. La diferencia entre ellas resulta en su mayor par- del comportamiento.
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 55

Pruebas de intereses y valores Prueba sobre la capacidad temprana para leer (en el ca-
Las pruebas de intereses y valores evalan la preferencia so de personas sordas o parcialmente sordas)
de un individuo por ciertas actividades o valores. Estas Prueba sobre la exploracin y atencin visual
pruebas estn basadas en la suposicin explcita de que Esta lista es nicamente un ejemplo para ilustrar el in-
los patrones de intereses y de los valores personales pue- creble margen y diversidad de las pruebas o tests dis-
den usarse para predecir la satisfaccin dentro de ocupa- ponibles dentro del campo de la psicologa clnica. La
ciones especficas. Este tipo de informacin tiene mu- existencia de stas y miles de otras pruebas hace surgir
chos usos, pero una aplicacin que destaca es la de un punto importante acerca de la prctica de las prue-
ayudar a las personas examinadas a encontrar una ocu- bas dentro de la psicologa clnica: cmo sabr el psi-
pacin adecuada. Por ejemplo, la encuesta Campbell so- clogo si una nueva prueba es buena? Como se discu-
bre las habilidades e intereses (CISS, por sus siglas en tir en la siguiente seccin, el examinador psicolgico
ingls); Campbell, Hyne y Nilson, 1992) consiste en 200 deber ser experto en los estndares de construccin y
reactivos sobre diversas actividades que el examinado evaluacin de las pruebas.
clasifica en una escala de seis puntos; dichos reactivos
van desde "fuerte agrado" hasta "fuerte desagrado". Al- Construccin y evaluacin de pruebas
gunas de las actividades son semejantes a las siguientes:
Las pruebas son inventadas y elaboradas por psiclo-
Un piloto que pilotea aviones comerciales gos y otros especialistas con base en una o ms tcni-
Un bilogo que trabaja en un laboratorio de investigacin cas para crear pruebas. Las tcnicas ms comunes para
Un detective policiaco que resuelve crmenes la construccin de pruebas incluyen los mtodos guia-
La prueba tambin incluye 120 reactivos de habilidades dos por la teora, los procedimientos empricos y la
que se clasifican en una escala de seis puntos y van des- aplicacin del anlisis factorial para los datos prelimi-
de "experto" (reconocido ampliamente como excelente nares. A continuacin se describe cada uno de estos
en esta rea) hasta "ninguno" (no tiene habilidades en mtodos. Por supuesto, algunas pruebas se construyen
esta rea). Algunas de las habilidades son semejantes a por medio de la interaccin de dos o tres mtodos.
las siguientes:
Pruebas guiadas por la teora
Ayudar a una familia a resolver sus conflictos
Hacer muebles usando herramientas de carpintera El mtodo guiado por la teora inicia con un listado de
Escribir un artculo para una revista las cualidades que el especialista en pruebas busca me-
dir. Supongamos que el diseador de pruebas desea
Las respuestas para los reactivos de habilidades e intere-
construir una nueva escala de reporte personal para me-
ses se comparan con aquellas que sirven para emplear
dir el potencial de liderazgo. La construccin de la
personal exitosamente dentro de ocupaciones especficas
prueba se iniciara con una revisin de la teora ms
y determinar su capacidad en varios campos de trabajo.
importante, que podra revelar que el potencial para el
Pruebas especializadas liderazgo est caracterizado por la confianza en uno
Muchas pruebas estn diseadas para aplicaciones alta- mismo, la resistencia ante la presin, la inteligencia a
mente especializadas o que pretenden usarse dentro de un gran nivel, la persuasin, la asertividad y la habili-
subpoblaciones especficas. Los psiclogos clnicos es- dad para sentir lo que otros estn pensando y sintiendo.
tudiosos pueden entonces reconocer una aplicacin Basndose en esta lista derivada de la teora, el que
apropiada para pruebas como las siguientes, las cuales crea la prueba podra hacer una serie de preguntas cu-
fueron seleccionadas al azar por parte de Conoley e Im- ya respuesta fuera verdadero-falso, la cual en una base
para(1995): razonable podra cubrir las siguientes cualidades
(Gough y Bradley, 1992):
Batera de pruebas de Arizona para los trastornos de la
comunicacin durante la demencia Por lo general me siento seguro de m mismo y con
Escala de depresin para los nios confianza. (V)
Cuestionario multifactorial de liderazgo Cuando otros estn en desacuerdo conmigo, usual-
Cuestionario sobre el abuso de sustancias (prueba para mente me mantengo tranquilo o cedo ante sus puntos
adultos) de vista. (F)
56 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Creo que estoy claramente por encima del promedio mayor para que contesten los cuestionarios de res-
en cuanto a la capacidad intelectual. (V) puesta verdadero-falso.
Con frecuencia siento que no me doy cuenta de cmo 2. Para cada reactivo, se compara la frecuencia del
reaccionan los dems ante las cosas. (F) grupo de depresin con la frecuencia de la muestra
Mis amigos probablemente me describen como una normativa.
persona fuerte, vigorosa. (V) 3. Los reactivos que muestren una diferencia grande
en su frecuencia entre las muestras de depresin y
La V o la F despus de cada afirmacin muestra la di-
las muestras normativas sern seleccionados para la
reccin hacia el potencial de liderazgo. Por obvias ra-
escala de depresin, tendentes a la direccin favo-
zones, este mtodo para el desarrollo de pruebas tam-
recida por los sujetos deprimidos (verdadero o fal-
bin es conocido como el mtodo de escala racional.
so, segn corresponda).
Una caracterstica importante de las pruebas guiadas
4. Entonces las puntuaciones en bruto de la escala de
por la teora es que las escalas deben poseer consisten-
depresin sern simplemente el nmero de reacti-
cia interna. La consistencia interna se refiere a la cali-
vos contestados en la direccin especfica.
dad por la cual los reactivos de una escala individual se
correlacionan positivamente entre s y tambin con la El ejemplo ms prominente de una prueba desarrollada
puntuacin total de la escala. De hecho, esta caracters- por medio del mtodo del criterio emprico es el MM-
tica necesaria puede servir para seleccionar los reacti- PI-2. Para la mayor parte de las escalas clnicas, la afi-
vos adecuados y para eliminar los reactivos pobres al liacin de los reactivos fue determinada al contrastar
inicio del desarrollo de la prueba. Se usa el estadstico las frecuencias de apoyo de los grupos clnicos selec-
conocido como coeficiente alfa para evaluar la consis- cionados (por ejemplo, hipocondriasis, depresin, per-
tencia interna. El coeficiente alfa se calcula a partir de sonalidad antisocial, esquizofrenia) contra una muestra
los datos de pruebas de cientos de examinados y puede normativa de adultos. Una consecuencia inevitable de
variar de casi cero a un perfecto 1.0 (nunca logrado). este mtodo de construccin de escalas es que muchos
Entre ms cercana sea la puntuacin a 1.0, mayor ser reactivos de las pruebas sirven en ms de una escala.
la consistencia interna de la escala. Para las pruebas Por ejemplo, un reactivo que discrimina a las personas
construidas por medio del mtodo guiado por la teora con depresin de los sujetos normales tambin podra
descrito aqu, el coeficiente alfa es por lo general de 0.8 discriminar a las personas con hipocondria de los suje-
a 0.9 o mayor. Un buen ejemplo de una prueba guiada tos normales y, en consecuencia, finalizar siendo asig-
por la teora es el Inventario multiaxial y clnico de Mi- nado a ambas escalas. El traslape del reactivo entre las
lln (tercera edicin), discutido ms adelante. escalas es una consecuencia inevitable de esta estrate-
gia para desarrollar pruebas.
Pruebas de criterio emprico
Pruebas de anlisis factorial
En el mtodo emprico, los reactivos de la prueba son se-
El anlisis factorial es una tcnica estadstica que es
leccionados para su inclusin basndose casi enteramen-
til para resumir la interrelacin entre un gran nmero
te en su capacidad para separar cierto criterio de una
de reactivos de prueba en una forma concisa y exacta
muestra normativa. Por consiguiente, este mtodo es me-
como preludio para el desarrollo de la escala. Est ms
nos dependiente de consideraciones tericas, juicio racio-
all del alcance de este libro ahondar en los detalles del
nal y de la orientacin de expertos. Lo que importa es el
anlisis factorial, pero se pueden usar unas pocas notas
desempeo en el mundo real de los reactivos individuales.
y un ejemplo para ilustrar este mtodo. Por ejemplo, el
El mtodo del criterio emprico se ilustra mejor a
anlisis factorial puede ayudar a un diseador de prue-
travs del ejemplo. Supngase que el diseador de una
bas a descubrir que la recoleccin de 200 preguntas de
prueba desea derivar una nueva escala sobre la depre-
respuesta verdadero-falso representa nicamente cinco
sin basada en un gran banco preexistente de reactivos
variables fundamentales, llamadas factores. El anlisis
sobre personalidad, y que tiene una estructura de res-
factorial tambin puede identificar los reactivos espec-
puesta verdadero-falso. Se podran usar los siguientes
ficos que representan mejor a cada una de las cinco va-
procedimientos (Gregory, 1996):
riables; informacin que puede usarse en la construc-
1. Se selecciona cuidadosamente un grupo homog- cin de la escala. A partir de este punto, el contenido de
neo de personas que experimenten una depresin los reactivos en cada escala podra usarse para identifi-
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 57

car lo que se mide. El ejemplo destacado de una prueba de la escala (por ejemplo, los reactivos nones). Esto es
desarrollado por medio de un anlisis factorial es la conocido como el mtodo por mitades. Dado que la co-
Prueba sobre los 16 factores de la personalidad (16PF, rrelacin inicial es derivada nicamente sobre una mi-
por sus siglas en ingls), que ser estudiado ms adelante. tad del nmero total de reactivos, se necesita un ajuste
Por supuesto, con todas las tcnicas descritas aqu, la estadstico menor (la frmula Spearman-Brown) para es-
investigacin que est en proceso necesita identificar las timar la confiabilidad de toda la escala. Un mtodo re-
propiedades psicomtricas de una prueba. En particular, lacionado que se mencion antes es el mtodo de la
independientemente de la forma en que se haya desarro- consistencia interna, en el que se calcula un ndice es-
llado una prueba, se necesitar ms investigacin para pecializado de confiabilidad del coeficiente alfa. El
probar su confiabilidad y validez. Trataremos la evalua- mtodo por mitades y el coeficiente alfa estn relacio-
cin de las pruebas psicolgicas en la siguiente seccin. nados; de hecho, se puede mostrar que el coeficiente al-
fa es el promedio de todos los coeficientes de confiabi-
EVALUACIN DE LAS PRUEBAS lidad posibles del mtodo por mitades.
PSICOLGICAS Para las pruebas en las que se necesita el juicio del
examinador para obtener las puntuaciones, tambin es
Confiabilidad de las pruebas necesario el clculo de la confiabilidad entre estima-
Confiabilidad se refiere a los atributos de consistencia dores. Este es un procedimiento directo en el que una
con los que una prueba se mide. Cuando todos los otros gran muestra de pruebas es calificada independiente-
factores se mantienen constantes, una prueba confiable mente por dos o ms examinadores y luego se correla-
es aquella que produce resultados idnticos (o al menos cionan las puntuaciones de los pares de examinadores.
altamente similares) en un examinado, de una ocasin La confiabilidad entre estimadores complementa otros
a la siguiente. Los expertos en psicometra han inven- estimados de confiabilidad, pero no los reemplaza.
tado varias formas para evaluar la confiabilidad de las Se necesitan observar algunas precauciones al eva-
pruebas, mismas que revisaremos aqu. luar la confiabilidad de las pruebas psicolgicas. La
El mtodo ms directo para medir la confiabilidad es confiabilidad test-retest ser falsamente baja si est ba-
administrar una prueba dos veces al mismo grupo de su- sada en una muestra de sujetos para los que hay una
jetos y luego calcular el coeficiente de correlacin entre restriccin del margen sobre las caractersticas a medir.
los dos grupos de puntuaciones. Esto es conocido como As, sera insensato evaluar la confiabilidad test-retest
confiabilidad test-retest, y los resultados pueden variar de una prueba de inteligencia basndose en los resulta-
desde un sombro 0.0 (con ninguna confiabilidad) a un dos de estudiantes en un programa para nios superdo-
tericamente posible 1.0 (confiabilidad perfecta). Cuan- tados y talentosos. Otra situacin que llama la atencin
do se usan los resultados de una prueba para tomar deci- a ser cautos es la evaluacin de las pruebas de veloci-
siones acerca de los individuos, un lineamiento aceptado dad, ya que en ellas la puntuacin est basada principal-
es que su confiabilidad deber ser de 0.90 o mayor. Guil- mente en el nmero de reactivos completados. En este
ford y Fruchter (1978) ofrecen el siguiente consejo: caso, el mtodo par-impar para la confiabilidad del m-
todo por mitades producir un resultado bastante falso
Existe cierto consenso en que para ser muy exacto en
para la confiabilidad de la prueba.
una medicin de las diferencias de un individuo en algu-
nas caractersticas, la confiabilidad deber estar por en-
cima de 0.90. Sin embargo, lo cierto es que muchas prue- Evaluacin de la validez de la prueba
bas estandarizadas con confiabilidad tan baja como 0.70 La validez de una prueba se refiere a qu tanto mide s-
han probado ser muy tiles. Y pruebas con confiabilida-
ta lo que se desea medir. Aunque hasta cierto punto la
des ms bajas pueden ser tiles en investigacin (p. 87).
validez puede evaluarse por medio de criterios estads-
Se pueden usar muchos otros mtodos para evaluar ticos, la validez de una prueba recae finalmente sobre
la confiabilidad de una prueba o escala. Un mtodo la acumulacin de los hallazgos de las investigaciones.
popular es administrar el instrumento una sola vez a un Como lo expres Anastasi (1986), "la validez es una
grupo grande de sujetos y luego correlacionar las pun- cosa viviente; no se muere ni se embalsama cuando la
tuaciones de una mitad de la escala (por ejemplo, los prueba es publicada". Por consiguiente, la validacin
reactivos pares) con las puntuaciones de la otra mitad de una prueba es un proceso en desarrollo que inicia
58 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

con la construccin de la prueba y contina a travs de mo "contaminacin del criterio". Otro ejemplo de la
la vida de la misma. validez concurrente es correlacionar los resultados de
Tradicionahnente, los diferentes modos para acu- una prueba nueva con una prueba existente administra-
mular la evidencia de la validez han sido catalogados da al mismo tiempo. En este caso, la relacin deber
en las "tres V": ser sustancial, en el orden de r = 0.7 o ms alto, para
Validez de contenido establecer la validez concurrente del nuevo instrumento.
Validez relacionada con el criterio Otro mtodo para la validez relacionada con el cri-
Validez de constructo terio es la validez predictiva. En este caso se obtienen
Otro concepto que requiere una breve mencin es la los criterios de medicin en el futuro; frecuentemente
validez nominal, que no es en realidad una forma tc- meses o aos despus de que fueron obtenidas las pun-
nica de validez pero es, no obstante, un asunto esencial tuaciones de las pruebas originales. Muchas pruebas de
de las relaciones pblicas. Una prueba posee validez admisin a la universidad siguen este modelo, en el que
nominal si les parece vlida a los usuarios (es decir, a las puntuaciones obtenidas de las pruebas en la prepa-
los que utilizan la prueba para conseguir datos sobre los ratoria se correlacionan tiempo despus con el punto
resultados), a quienes la aplican, y especialmente para promedio del grado universitario con el propsito de
los que la toman o la responden. La validez nominal es validar los instrumentos. Los resultados confirmatorios
importante debido a que ayuda a asegurar que una para la validez predictiva con frecuencia son ms bajos
prueba sea aceptada y usada. que para la validez concurrente, en un rango de 0.3 a 0.7.
La validez de contenido se refiere al grado en que El ltimo tipo de validez es la validez de constructo.
las preguntas, reactivos o tareas que hay en una prueba Un constructo es una cualidad o rasgo terico, intangi-
son representativos de la clase de comportamientos que ble, en el que las personas difieren (Messick, 1989). La
el diseo de dicha prueba permite muestrear. Un mto- mayora de las pruebas psicolgicas estn diseadas para
do para la validez de contenido es la construccin anti- medir constructos, los ejemplos incluyen depresin, inte-
cipada de una tabla de especificacin de dominio que ligencia, capacidad de liderazgo y hostilidad sobrecontro-
identifique claramente las subreas de contenido que el lada. La validez de constructo se refiere a si los resulta-
diseador de la prueba espera medir. Por ejemplo, en dos de las pruebas de varias fuentes obedecen a un patrn
el diseo de una prueba de logro sobre la historia anti- tericamente sensible. No hay un mtodo nico para eva-
gua estadounidense, el diseador podra especificar luar la validez de constructo. En lugar de eso, la eviden-
cuatro dominios: el periodo colonial, la revolucin es- cia de este tipo de validez siempre descansa en un progra-
tadounidense, la expansin occidental y la guerra civil. ma de investigacin. Aqu estn algunos ejemplos de los
La validez de contenido podra asegurarse diseando tipos de hallazgos que podran indicar que una nueva es-
preguntas que toquen estos cuatro dominios. Dicha va- cala posee validez de constructo (Gregory, 1996):
lidez es sobre todo un llamado al juicio del diseador
de la prueba y por lo regular no se reduce a un solo n- La escala parece ser homognea y, por consiguiente,
mero. Frecuentemente se establece un panel de exper- mide un constructo nico.
tos para confirmar que los reactivos en efecto pertenez- Los cambios en el desarrollo a travs del tiempo o a
can a los dominios predeterminados. travs de sujetos de diferentes edades son consisten-
La validez relacionada con el criterio es demostra- tes con la teora del constructo que ser medido.
da cuando una prueba es efectiva para estimar el de- Las diferencias entre los grupos bien definidos sobre
sempeo de un sujeto sobre la medicin de un resulta- la prueba son consistentes con la teora.
do relevante. En un mtodo para la validez relacionada Los efectos de la intervencin producen cambios en
con el criterio conocido como validez concurrente, las las puntuaciones de la prueba que son consistentes
puntuaciones de las pruebas son comparadas con un con la teora.
criterio relevante externo. Por ejemplo, los resultados La escala se correlaciona ms fuertemente con los
de una prueba de diagnstico psiquitrico resuelta con instrumentos relacionados que con los instrumentos
lpiz y papel se puede comparar con el diagnstico real no relacionados.
recibido de los psiclogos. Por supuesto, estos profe- El anlisis factorial de las puntuaciones de la prueba
sionales no debern tener acceso a los resultados de la produce resultados que son sensibles a la luz de la
prueba; de otro modo se comete un error conocido co- teora para la que la escala fue producida.
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 59

Usted notar que alguno de los criterios presentados aqu la familia de escalas relacionadas que cre ha dominado
tambin pueden ser discutidos bajo la validez de conte- el campo de las pruebas clnicas desde los aos cin-
nido y la validez relacionada con el criterio. Esto se de- cuenta. Cuando comenz a trabajar en su primer instru-
be a que la validez de constructo abarca estos otros tipos mento en 1932, concibi una metodologa elegantemente
de validez. Dicha validez es el concepto unificado por el simple que consista en casi una docena de subescalas
que se muestra que los resultados de las pruebas son sig- divididas en secciones verbales y de ejecucin. Dentro
nificativos y, por tanto, es considerado el ms importan- de una subescala individual, el examinador inicia con
te de los mtodos para la validacin de las pruebas. reactivos sencillos y procede hasta un nmero predeter-
minado de fallas y luego contina con la siguiente su-
PRUEBAS DE INTELIGENCIA bescala. Al terminar, cada prueba Wechsler ofrece una
serie de puntuaciones para las subescalas, normadas
Aunque existen cientos de pruebas de aplicacin gru- para una media de 10 y una desviacin estndar de 3,
pal de inteligencia disponibles para la prctica clnica, CI verbal, CI de ejecucin y CI de escala completa, ca-
el nmero de pruebas individuales es mucho ms pe- da una con la conocida media de 100 y la desviacin
quea (actualmente se cuenta con menos de una doce- estndar de 15. Estas caractersticas han permanecido
na [vase la tabla 3.1]). De este nmero, los psiclogos constantes en varias ediciones de estos tres instrumen-
prefieren principalmente las escalas de Wechsler y de tos (una sagaz decisin de mercadotecnia que ayuda a
Stanford-Binet en su cuarta edicin. Nos enfocaremos explicar su enorme popularidad). Las versiones actua-
a estos instrumentos, pero tambin se mencionarn otras les incluyen la Escala Wechsler de inteligencia para ni-
pruebas de inteligencia que son innovadoras y tiles. veles preescolar y primaria (versin revisada) (WPPSI-
R, por sus siglas en ingls); la escala Wechsler de
Escalas Wechsler: WPPSI-R, WISC-lll, inteligencia para nios (tercera edicin) (WISC-III,
y WAIS-R/lll por sus siglas en ingls), y la escala Wechsler de inteli-
Aunque David Wechsler no fue el primer estadouni- gencia para adultos (versin revisada) (WAIS-R, por
dense creador de una escala para medir la inteligencia, sus siglas en ingls), que fue publicada en una nueva

Tabla 3.1 Resumen de las pruebas de inteligencia individuales que actualmente estn en uso
WAIS-III 1997 Escala Wechsler de inteligencia para adultos-III; edades de 16 a 89 aos; una ligera revisin y extensin de la altamente
popular WAIS-R (1981).
KAIT 1992 Prueba Kaufman de inteligencia para adolescentes y adultos; edades de entre 11 aos y mayores; basada en el modelo
Cattell-Hom de inteligencia fluida/cristalizada.
WISC-III 1991 Escala Wechsler de inteligencia para nios (tercera edicin); edades de 6 a 16.5 aos, estandarizada junto con la prueba
Wechsler de logro individual (WIAT,).
DTLA-3 1991 Pruebas Detroit sobre las aptitudes para el aprendizaje, tercera edicin; edades de 6 a 17 aos; el nmero de calificaciones
compuestas (16) excede el nmero de subescalas (11).
DAS 1990 Escalas sobre la habilidad diferencial; edades de 2.5 a 18 aos; las subescalas poseen un alto grado de especificidad, el
cual es inusual.
K-BIT 1990 Prueba breve de inteligencia de Kaufman; edades de 4 a 90 aos; esta breve prueba de filtracin (de 15 a 30 minutos)
tiene una excelente confiabilidad y validez.
WPPSI-R 1989 Escala Wechsler de inteligencia para niveles preescolar y primaria, edicin revisada; edades de 3 a 7 aos 3 meses; es
un excelente pronosticador a largo plazo de la inteligencia y del desempeo escolar.
SB:FE 1986 Stanford-Binet, cuarta edicin; edades de los 2 aos a la edad adulta; una medida excelente de la inteligencia general,
pero su estructura factorial contina en debate.
K-ABC 1983 Batera de pruebas Kaufman de evaluacin para nios; edades de los 2.5 a los 12.5 aos; una prueba intrigante basada
en la distincin entre el procesamiento simultneo y el sucesivo.
SIT 1983 Prueba Slosson de inteligencia; edades de los 2 aos a la edad adulta; una breve prueba basada en los programas de
Stanford-Binet y Gesell.
WAIS-R 1981 Escala Wechsler de inteligencia para adultos, edicin revisada; edades de los 16 aos a la edad adulta; una prueba
excelente de la inteligencia de los adultos que ha sido reemplazada por la WAIS-III (1997).
MSCA 1972 Escalas McCarthy de habilidades para nios: edades de los 2.5 a los 8.5 aos; una buena medida de la inteligencia
general que necesita revisarse y volverse a estandarizar.
60 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

edicin (WAIS-III) a finales de 1997. Estas pruebas comprensin verbal, organizacin perceptual, memoria
fueron diseadas para poblaciones preescolares y de de trabajo y velocidad de procesamiento. Las tres pun-
primaria; y para poblaciones de adolescentes/adultos, tuaciones de CI tradicionales (verbal, de ejecucin, es-
respectivamente, con cierto traslape en los rangos de cala completa) demuestran una confiabilidad excepcio-
edad entre las pruebas adyacentes. Aqu enfocamos nalmente fuerte, con coeficientes de test-retest tan altos
nuestra atencin en la WAIS-R y WAIS-III; y le recor- como 0.97 para el CI verbal y el CI de escala comple-
damos que la WPPSI-R y la WISC-III son similares en ta. Desde un punto de vista prctico, esto significa que
el mtodo (con un nivel de dificultad apropiado a la las calificaciones de CI verbal y de escala completa se
edad y pocas modificaciones en las subescalas). pueden considerar precisas dentro de un rango de ms
o menos 5 puntos. La confiabilidad del CI de ejecucin
La WAIS-R consiste en 11 subescalas, que alternan
es un poco ms baja, aproximadamente de 0.90, pero
entre seis subescalas verbales y cinco subescalas de
sigue siendo alta. De hecho, por medio del criterio psi-
ejecucin (vase la tabla 3.2). La WAIS-III incluye al-
comtrico tradicional (consistencia interna test-retest),
gunas subescalas adicionales desarrolladas para eva-
la confiabilidad de los CI de la WAIS-R y la WAIS-III
luar las habilidades sobre un tercer factor hipottico es tan buena como podra esperarse de un instrumento
(atencin/memoria de trabajo) y un cuarto factor (velo- que toma menos de 90 minutos para administrarse.
cidad del procesamiento de la informacin). Ambas
La validez de la WAIS-R/III est fuertemente apo-
pruebas estn diseadas para edades de 16 aos y ms. yada por su correlacin sustancial con otras pruebas de
Adems de las puntuaciones en las 11 subescalas, la inteligencia (de 0.8 a 0.9 en muchos estudios) y por su
WAIS-R proporciona tres puntuaciones resumidas: CI capacidad para predecir criterios relacionados con la
verbal, CI de ejecucin y CI de escala completa. La inteligencia, tales como la clasificacin en preparatoria
WAIS-III permite un modelo alternativo en el que cua- y las calificaciones universitarias. Las puntuaciones de
tro puntuaciones compuestas tambin son informadas: las pruebas y subescalas en varios grupos de personas

T a b l a 3.2 Subescalas y reactivos tpicos en la WAIS-R y la WAIS-I

SUBESCALA REACTIVOS TPICOS


Vocabulario Defina: verano, circunferencia, histrinico, sinnimos, ruidoso.
Informacin Cul es el elemento ms comn en el aire?
Cul es la poblacin del mundo?
Cmo se convierte el jugo de las frutas en vino?
Quin escribi Madame Bovary?
Comprensin Por qu la gente utiliza ropa?
A qu se refiere el refrn: "ms vale pjaro en mano, que un ciento volando"?
Por qu se nombra en forma vitalicia a los jueces de la Suprema Corte?
Aritmtica Si tiene quince manzanas y regala siete, cuntas le quedan?
John compr un estreo con un descuento del 15 por ciento de su precio de venta original, que era de $600.
Cunto pag John por el estreo?
Semejanzas En qu se parecen las camisas y los calcetines?
En qu se parecen un libro y un peridico?
En que se parecen una caja y un costal?
Retencin de dgitos Repetir de dos a nueve nmeros dgitos hacia delante, y luego los mismos en orden inverso.
Diseo con cubos Organizar 4 bloques para hacer coincidir patrones de 2 x 2; luego 9 bloques para patrones de 3 x 3.
Ensamble de objetos Ensamblar piezas para formar objetos comunes, por ejemplo, zapatos, bicicletas, gatos, rostros humanos.
Cmo ordenar dibujos Organizar de cuatro a seis dibujos de manera que bosquejen en forma creciente historias complejas.
Figuras incompletas Encontrar la parte faltante en figuras que van incrementando su complejidad.
Dgito-smbolo Copiar diseos asociados con dgitos del 1 al 9 tan rpido como sea posible.

Nota: Adems de las subescalas centrales presentadas aqu, la WAIS-III incluye una matriz de razonamiento y subescalas opcionales diseadas para evaluar
la atencin y la velocidad de procesamiento.
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 61

tambin son consistentes con las teoras predominantes ta edicin consiste en 15 subescalas organizadas en
de inteligencia, que apoyan la construccin de la vali- cuatro reas: verbal, visual/abstracta, cuantitativa, y de
dez del instrumento. Por ejemplo, las subescalas del memoria a corto plazo (ver tabla 3.3). La prueba est
WAIS-R que confan en la recuperacin de las respues- diseada para edades de 2.5 aos y mayores. No todas
tas aprendidas revelan bastante menos declive en edades las subescalas son adecuadas para todos los niveles de
avanzadas que las subescalas que requieren la solucin edad. Como consecuencia, se le administran al exami-
de problemas novedosos (Sattler, 1982). Este hallazgo nado de 8 a 10 subescalas (dependiendo de su nivel de
ha sido ampliamente comprobado en las investigacio- edad). Esto hace ms manejable la prueba, pero tam-
nes gerontolgicas y coincide con la teora de la inteli- bin introduce un problema: la falta de una batera o se-
gencia de Cattel-Horn (Horn, 1994). rie comparable a lo largo de todos los niveles de edad
La WAIS-R es, con seguridad, una prueba excelente cubiertos por la prueba. No se les administran las mis-
para la evaluacin clnica de la inteligencia de adultos, mas subescalas a los examinados jvenes que a los exa-
pero no es un instrumento perfecto. Una de sus debili- minados adultos, lo que significa que la prueba mide
dades notables es una anomala extraa en las puntua- distintos aspectos de inteligencia dependiendo las dife-
ciones de las pruebas para adolescentes en la muestra rentes edades.
de estandarizacin, que sugiere que estos individuos no La prueba Stanford-Binet, cuarta edicin (SB:FE,
pueden ser representativos de la poblacin total. La es- por sus siglas en ingls) produce hasta 10 puntuaciones
tandarizacin de la WAIS-III, la sucesora de la WAIS-R, de subescalas, 4 puntuaciones de rea y una puntuacin
fue planeada cuidadosamente para eliminar las preocu- compuesta (que ya no se llama CI) basadas en la prue-
paciones acerca de la representatividad de la muestra ba completa. El instrumento posee cualidades psicom-
de estandarizacin. Esta muestra incluy 2,450 perso- tricas muy fuertes, al menos en lo que se refiere a la
nas que abarcaban edades de los 16 a los 89 aos. La
puntuacin global. La muestra de estandarizacin es
muestra fue estratificada en sexo, nivel educativo, ori-
excelente, la confiabilidad de la puntuacin compuesta
gen tnico y regin del pas. Para estas variables, los
es sustancial (con coeficientes test-retest en los 0.90
sujetos en el grupo de estandarizacin reflejaron estre-
para la mayor parte de los grupos de edades), y la prue-
chamente los censos resultantes para la poblacin esta-
ba es claramente vlida como una medida de la inteli-
dounidense.
gencia general. Sin embargo, es cuestionable si la inte-
ligencia puede ser dividida de manera tajante en las
Stanford-Binet (cuarta edicin) cuatro reas pretendidas por los autores de la prueba.
La prueba Stanford-Binet, ahora en su cuarta edicin, La mayora de los investigadores prefieren un modelo
es la prueba de inteligencia individual ms antigua que de dos factores (verbal, no verbal) para sujetos de has-
existe en la actualidad. Basada en una revisin de las ta 6 aos de edad, y un modelo de tres factores (verbal,
escalas originales Binet-Simon, la primera edicin de no verbal y memoria) para los nios de 7 aos de edad
la prueba fue producida por Lewis Terman en la Uni- y mayores (Laurent, Swerdlik y Ryburn, 1992).
versidad de Stanford en 1916. La versin actual es sus- La SB:FE posee varias ventajas sobre las escalas
tancialmente ms intrincada, abarca ms aspectos que Wechsler ms ampliamente usadas. Por una parte, la
sus predecesoras. Mientras que la primera, segunda y prueba ofrece un buen nmero de reactivos muy senci-
tercera edicin (publicadas en 1916, 1937 y 1960) in- llos en la mayora de las subescalas, lo cual permite al
cluan nicamente una puntuacin de CI global, la cuar- examinador obtener una evaluacin ms precisa del

T a b l a 3.3 Las cuatro reas de contenido y las quince subescalas de la prueba Stanford-Binet, cuarta edicin.

RAZONAMIENTO RAZONAMIENTO RAZONAMIENTO MEMORIA A


VERBAL CUANTITATIVO VISUAL/ABSTRACTO CORTO PLAZO
Vocabulario Cuantitativo Anlisis de patrones Memoria de cuentas
Comprensin Series de nmeros Copiado Memoria de oraciones
Disparates Construccin de ecuaciones Matrices Memoria de dgitos
Relaciones verbales Doblar/cortar papel Memoria de objetos
62 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

funcionamiento de bajo nivel en los nios y los jvenes es que los nios la encuentran especialmente atractiva
adultos. Otra ventaja es que la prueba incluye cuatro debido a sus motivaciones novedosas.
subescalas que abarcan los diferentes tipos de memoria Kaufman tambin ha diseado una breve prueba de
a corto plazo. inteligencia adecuada para nios y adultos (Kaufman y
Por consiguiente, la SB:FE es el instrumento de Kaufman, 1990; Kaufman y Wang, 1992). Como su
eleccin cuando el motivo de la referencia incluye la nombre lo sugiere, la Prueba breve de inteligencia de
sospecha de trastornos de la memoria. Kaufman (K-BIT, por sus siglas en ingls) es una pe-
quea prueba de inteligencia adecuada como medida
Otras pruebas de inteligencia de evaluacin. La prueba incluye una seccin de voca-
bulario y una de matrices. La prueba de vocabulario
Alan Kaufman ha diseado varias pruebas innovadoras consiste en dos partes: vocabulario (nombrar fotos) y
de inteligencia que estn ganando popularidad. La ba- definiciones (decir una palabra basado en una breve
tera de pruebas Kaufman de evaluacin para nios frase y en su pronunciacin parcial). La prueba de ma-
(K-ABC, por sus siglas en ingls) fue la primera prue- trices requiere solucionar analogas 2 x 2 y 3 x 3 usan-
ba de inteligencia construida dentro del enfoque de la do estmulos abstractos. La K-BIT est normada para
neuropsicologa moderna (Kaufman y Kaufman, sujetos de 4 a 90 aos de edad y se puede administrar
1983a, 1983b). Muchas de sus subescalas son semejan- en un tiempo que va de 15 a 30 minutos. La confiabili-
tes a las pruebas neuropsicolgicas. Una subescala lla- dad de consistencia interna es excelente (.94 para los
mada reconocimiento facial, que evala la habilidad de resultados compuestos en general), y la validez concu-
reconocer a una persona a travs de diferentes fotogra- rrente con instrumentos establecidos tales como la
fas, tiene una naturaleza explcitamente neuropsico- WAIS-R y la K-ABC es muy fuerte.
lgica. Una prueba muy similar se encuentra en una
reciente batera de pruebas neuropsicolgicas (Benton,
Hamsher, Varney y Spreen, 1983). Otra subescala es la PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS
conocida como movimientos de mano, en la que los su- La caracterstica distintiva de las pruebas neuropsicol-
jetos deben imitar las secuencias de los movimientos gicas es que se conoce que el desempeo que se tenga
de la mano, que involucran el puo, la palma y la par- en ellas es sensible a los efectos del dao cerebral. De
te lateral de la mano. hecho, el propsito original de estos instrumentos fue
La K-ABC incluye una escala de procesamiento se- ayudar a diagnosticar trastornos neurolgicos. Los ex-
cuencial (los movimientos de la mano ilustran estas su- pertos, como Ralph Reitan, pueden hacer inferencias
bescalas) y una escala de procesamiento simultneo (el muy precisas como la localizacin, tipo y causa de las le-
reconocimiento facial ilustra estas subescalas). Todas siones cerebrales. En el inicio, la evaluacin neuropsi-
las subescalas estn ligadas en cierta forma a conceptos colgica brind informacin valiosa del diagnstico
neuropsicolgicos de procesamiento secuencial o si- para los neurlogos y neurocirujanos.
multneo y, como tales, se piensa que son ms relevan- Con el advenimiento de las tcnicas ultrasofistica-
tes para la planeacin educativa que las subescalas tra- das de imagen cerebral tales como la resonancia mag-
dicionales verbales y de ejecucin. Adems, la prueba ntica (RM) y la tomografa computarizada (TC), el
incluye una escala de logro con contenido ms tradicio- papel de las pruebas neuropsicolgicas ha cambiado
nal, como son las subescalas de vocabulario, aritmtica de la perspectiva mdica de diagnstico a la perspecti-
y lectura. va psicolgica de evaluacin y planeacin del trata-
Una caracterstica desconcertante de la K-ABC es miento. Ya no tiene sentido pedirle al neuropsiclogo
que la disparidad en las puntuaciones globales entre los que localice un tumor cuando la RM puede proporcio-
nios blancos y los nios de grupos minoritarios es m- nar mapas detallados con alta resolucin del cerebro
nima, en el orden de los 5 puntos (Kaufman, Kamphaus que revelan anormalidades ms pequeas que la goma
y Kaufman, 1985). sta es mucho ms pequea que la de un lpiz.
de pruebas tales como la WISC-III y la Stanford-Binet, Los resultados de las pruebas neuropsicolgicas
cuarta edicin, cuyas diferencias entre puntuaciones ahora otorgan una base para la planeacin, rehabilita-
son por lo regular del orden de los 15 puntos, en favor cin y evaluacin del tratamiento del paciente (Lezak,
de los blancos. Otra caracterstica notable de la prueba 1995). La funcin ms importante de los resultados de
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 63

las pruebas neuropsicolgicas es que pueden identificar tas correctas en cada una de las cuatro velocidades de
y medir las consecuencias del dao cerebral en el com- presentacin.
portamiento. Esta informacin, a su vez, proporciona Aunque la prueba es conceptualmente simple, los
una base para planear las intervenciones y despus eva- requerimientos de procesamiento de informacin son
luar si stas han surtido el efecto deseado. complejos. El examinado debe mantener dos nmeros
en la memoria auditiva de corto plazo, sumarlos, men-
Pruebas neuropsicolgicas individuales cionar la respuesta, retener el ltimo de los dos nme-
ros, mencionar la respuesta, anexar el siguiente dgito a
Un mtodo para la evaluacin neuropsicolgica es ha- la memoria a corto plazo y luego iniciar el ciclo nueva-
cer bateras o series de pruebas a la medida de las ne- mente. Algunas de estas actividades mentales deben
cesidades especficas del paciente individual. Para este procesarse en paralelo (simultneamente) ms que en una
mtodo, un psiclogo puede elegir entre cinco y diez secuencia simple. Las personas con funciones cerebra-
instrumentos relevantes de cientos de pruebas disponi- les daadas encuentran a la PASAT extremadamente
bles, tales como las que se encuentran en la revisin en- difcil con frecuencia, imposible.
ciclopdica de Lezak (1995). De hecho, el nmero y ti- Se utilizan extensas normas respecto a la edad para
pos de pruebas neuropsicolgicas es tan vasto que aqu determinar si el desempeo es el tpico del funciona-
slo podemos proporcionar unos pocos ejemplos repre- miento normal o es indicativo de dao cerebral prolon-
sentativos. gado. La prueba PASAT es altamente sensible a los
Tarea de adicin serial auditiva moderada efectos de la contusin e identifica pacientes con pre-
sencia de dao cerebral mucho mejor que otras medi-
La tarea de adicin serial auditiva moderada (PASAT, das neuropsicolgicas (Stuss, Stethem, Hugenholtz y
por sus siglas en ingls) fue diseada originalmen- Richard, 1989). Debido a que el desempeo declina
te como un medio para seguir la recuperacin de los con la edad y mejora con la prctica, los psiclogos cl-
pacientes que haban sufrido una forma de lesin en la nicos deben utilizar normas de edad apropiada y ajus-
cabeza, relativamente menor, conocida como contu- tar las puntuaciones de la prctica al interpretar los re-
sin. sta es una alteracin transitoria de la conciencia sultados de la prueba PASAT.
debida a un golpe en la cabeza. Las consecuencias tem-
porales con frecuencia incluyen amnesia, mareos, nu- Escala de memoria Wechsler (edicin revisada)
seas, pulso dbil y respiracin lenta. La mayora de las Los pacientes con dao cerebral frecuentemente se
personas se recuperan completamente de las contusio- quejan de problemas de memoria, pero tambin las per-
nes, pero el tiempo necesario para recuperarse puede sonas deprimidas y otros que supuestamente no deben
variar de horas a meses. La PASAT es til para deter- tener dificultades memorsticas. Una prueba bien vali-
minar si las capacidades de atencin y concentracin dada de la memoria puede ayudar al clnico a evaluar la
de un paciente han regresado a la normalidad. realidad sobre las sospechas de dao cerebral. La Esca-
La prueba requiere un equipo sencillo: cinta de au- la de memoria Wechsler, edicin revisada (WMS-R,
dio, reproductor de cintas y hoja de respuestas para el por sus siglas en ingls, Wechsler, 1987) est entre las
examinador. Despus de explicar cuidadosamente las mejores pruebas disponibles para tales propsitos (vase
instrucciones, el examinado escucha una serie de dgi- la tabla 3.4). La WMS-R es una medida amplia de la
tos presentados en la cinta de audio y mentalmente suma memoria que cubre las modalidades auditivas y visua-
cada par de dgitos de manera sucesiva. Por ejemplo, si les y examina tanto la memoria inmediata como la tar-
los nmeros presentados son "...4...2...8...3...5..." el da. Las 13 subescalas producen puntuaciones de me-
examinado respondera "...6...10...11...8...". moria general (que incorporan la memoria verbal y la
Despus de un periodo de prctica, la prueba inicia memoria visual), atencin/concentracin, y los recuer-
con la presentacin de 61 dgitos, uno cada 2.4 segun- dos tardos de la memoria general; las puntuaciones de
dos. sta es la primera de cuatro series, cada una con- cada una estn basadas en la media familiar de 100 y la
siste en 61 estmulos que requieren 60 sumas. La velo- desviacin estndar de 15. La prueba funciona bien en
cidad de presentacin aumenta en cada serie: 2.4, 2.0, la identificacin de dficits de memoria en el alcoholis-
1.6, y 1.2 segundos entre cada dgito. La prueba PASAT mo, lesiones de cabeza y otras condiciones que afectan
produce cuatro puntuaciones: el porcentaje de respues- a la memoria (Reid y Kelly, 1993).
64 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Tabla 3.4 Subescalas c o m p o n e n t e s de la escala de m e m o r i a Wechsler, e d i c i n revisada

SU B ESCALA CONTENIDO

Informacin y orientacin Preguntas simples que cubren los datos biogrficos, orientacin e informacin
Memoria lgica I Recordar dos breves historias ledas al examinado
Asociacin de pares verbales I Aprendizaje asociativo de un par de palabras
Memoria de figuras Memoria de diseos abstractos
Asociacin de pares visuales I Aprender colores asociados con dibujos de lneas abstractas
Reproduccin visual Dibujar diseos geomtricos simples para la memoria
Control mental Material bien aprendido, como el alfabeto
Intervalo de dgitos Prueba tradicional de intervalos de dgitos
Memoria lgica II Recuerdo de memoria lgica I despus de un lapso de 30 minutos
Asociacin de pares verbales II Recuerdo de la asociacin de pares verbales I despus de un lapso de 30 minutos
Asociacin de pares visuales II Recuerdo de la asociacin de pares visuales I despus de un lapso de 30 minutos
Reproduccin visual II Recuerdo de la reproduccin visual I despus de un lapso de 30 minutos

La Batera Halstead-Reitan en los aos cincuenta y luego modificadas y extendidas


y otras bateras fijas por su alumno, Ralph Reitan, en los aos siguientes. La
batera completa consiste en estas cinco medidas junto
La evaluacin neuropsicolgica puede proceder de dos con varias pruebas auxiliares y unas pocas mediciones
maneras: una batera de pruebas flexible, centrada en el tradicionales tales como la WAIS-R (vase la tabla
paciente y ajustada a aspectos especficos de la referen- 3.5). La batera completa toma aproximadamente seis
cia, o una batera de pruebas fija que evale el mismo horas para administrarse. Una desventaja es que los ob-
amplio rango de capacidades para cada paciente. Cada jetos clave de la batera no son porttiles. En particular,
mtodo tiene sus fortalezas y debilidades. La batera la prueba de categoras consiste en una caja de madera
flexible parece ser ms directa y relevante y evita el sumamente grande con un proyector de carrusel unido
uso de pruebas innecesarias e inapropiadas; pero debi- en la parte trasera.
do a que el mtodo no es de intervalo amplio, se pue- La Halstead-Reitan provee un caudal de datos que
den pasar por alto reas de debilidades que no se sos- son resumidos en 42 variables calificadas entre 0 (per-
pechan. Una ventaja de la batera de pruebas fija es que fectamente normal) y 3 (severamente daado). La su-
el examinador se puede hacer un experto en estas prue- ma de estas calificaciones, es decir, la Escala general
bas y no necesita mantenerse actualizado sobre las do- de dficit neurolgico, tiene aproximadamente 90% de
cenas de pruebas que pueden constituir a una batera exactitud en la clasificacin de los examinados como
flexible. Las bateras fijas tambin tienden a ser de am- normales en contraste con el dao cerebral. En manos
plio rango, de forma que la evaluacin puede ser minu- de un neuropsiclogo bien entrenado, la batera de
ciosa. Sin embargo, la principal desventaja del mtodo pruebas tambin brinda suficiente informacin para ha-
fijo es que se pueden pasar por alto reas de disfuncin cer inferencias razonables acerca de la naturaleza de
aisladas que no estn cubiertas por la batera. cualquier problema neurolgico. Por ejemplo, aqu pre-
La batera de pruebas neuropsicolgicas Halstead- sentamos un comentario de Reitan sobre los resultados
Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) es tal vez la batera de de una batera de pruebas:
pruebas fija ms utilizada. Ciertamente hay ms evi-
dencia de la validez de este mtodo que para cualquier Para muchos psiclogos, el asunto confuso sobre la in-
otro. Hay tres versiones disponibles que se discuten terpretacin de los resultados de W. L. podra ser el he-
aqu: nios pequeos (de 5 a 8 aos de edad), nios ma- cho de realizar una integracin significativa de las ba-
yores (de 9 a 14 aos de edad) y adultos (15 aos y jas y altas puntuaciones. W. L. obviamente respondi
ms). La parte central de la batera de adultos la cons- muy bien en muchas de las pruebas, incluyendo algu-
tituyen cinco pruebas desarrolladas por Ward Halstead nas de las ms sensibles para el dao y las enfermeda-
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 65

Tabla 3.5 Pruebas y p r o c e d i m i e n t o s de la batera de pruebas neuropsicolgicas Halstead-Reitan


a
P r u e b a de categora Medicin del razonamiento abstracto y la formacin de conceptos que requiere que el
examinado encuentre la regla para dar una categora a las imgenes de formas
geomtricas.
a
P r u e b a del desempeo tctil Medida de las habilidades anestsicas y sensoriomotoras; el examinado con los ojos
vendados coloca con la mano con la que ms fuerza tiene algunos bloques dentro de
ciertos huecos en una tabla, luego con la otra mano, y finalmente con ambas; tambin
prueba la memoria incidental con los bloques.
a
P r u e b a de percepcin de los sonidos del lenguaje Mide la atencin y la sntesis visual-auditiva; requiere que el examinado seleccione
de cuatro opciones reproducidas en una cinta, la versin escrita de palabras que
carecen de sentido
a
P r u e b a Seashore de ritmo Mide la atencin y la percepcin auditiva; el examinado escucha una cinta de pares
de ritmos musicales y responde si son "similares" o "diferentes".
Prueba donde se observa el golpeteo con los dedos Medicin de la velocidad motora que requiere que el examinado d golpecitos a una
tecla similar a la de un telgrafo, tan rpido como sea posible durante 10 segundos.
Fuerza de sujecin Mide la fuerza de agarre con un dinammetro; el examinado aprieta la manija tan
fuerte como le sea posible. Se requieren ensayos separados con cada mano.
Trazado de camino, partes A y B. Mide la habilidad para rastrear, la flexibilidad mental y la velocidad. Bajo presin de
tiempo, el examinado debe conectar nmeros (parte A) o nmeros con letras en orden
alternado (parte B) con una lnea hecha con lpiz.
Reconocimiento de formas por medio del tacto Medicin de las habilidades sensoperceptuales que requiere que el examinado reconozca
formas simples (por ejemplo, un tringulo) colocadas en la palma de su mano.
Examen sensoperceptual Medicin de las habilidades sensoperceptuales que requiere que el examinado responda
a simples tareas sensoriales bilaterales; por ejemplo, detectar qu dedo fue el que se
toc, con qu odo recibi un breve sonido. Tambin evala los campos visuales.
Prueba de evaluacin para la afasia Mide las habilidades de expresin y recepcin del lenguaje; las tareas incluyen
nombrar la figura de un objeto (por ejemplo, un tenedor), repetir frases cortas, tareas
de copiado (no es una medida de la afasia) incluidas aqu debido a razones histricas.
Complementarias WAIS-R, WRAT-R, MMPI-2, pruebas de memoria como la escala Wechsler de
memoria o la prueba de aprendizaje verbal y auditivo de Rey.

a
M e d i d a s centrales de la batera de pruebas neuropsicolgicas Halstead-Reitan

des cerebrales. Sin embargo, en otras pruebas su de- tera Halstead-Reitan y tambin ms porttil, la LNNB
sempeo fue definitivamente anormal, y fue caracte- no es tan buena en la identificacin del tipo, localiza-
rstico de las respuestas que se ven nicamente en per- cin y consecuencias del dao cerebral.
sonas con una disfuncin cerebral. En este caso, este
desempeo se relacion principalmente con el hemis-
PRUEBAS DE P E R S O N A L I D A D
ferio derecho del cerebro, pero el patrn de los resul-
tados de la prueba no podra sugerir la presencia de El propsito de las pruebas de personalidad es medir la
una lesin cerebral especfica enfocada del hemisferio consistencia y distincin de los rasgos y patrones de ac-
derecho. El patrn general de los resultados es carac- cin que caracterizan a cada individuo. Esta informacin
terstico y tpico de una condicin en particular: escle- es til para una variedad de propsitos que van desde la
rosis mltiple. (Reitan y Wolfson, 1993.) prediccin del desempeo en el trabajo hasta el enten-
dimiento de los problemas emocionales. Los psiclo-
Otra batera fija muy usada es la Batera neuropsico- gos han sido inusualmente fructferos en el diseo de
lgica Luria-Nebraska (LNNB, por sus siglas en in- medios para medir la personalidad, as que no es posi-
gls), que tiene la ventaja de requerir nicamente de ble inspeccionar todo el rango de mtodos. En vez de
dos a tres horas para administrarse (Golden, 1989). Se ello, nos enfocamos en los ms importantes instrumen-
encuentran disponibles formas separadas de la LNNB tos que caracterizan cada uno de las tres principales
para nios y adultos. La versin de adultos viene slo aproximaciones tericas para la evaluacin de la perso-
en un maletn y consiste en 269 reactivos discretos, ca- nalidad: el reporte personal, las tcnicas proyectivas y
lificados con 0, 1 y 2. Aunque es ms corta que la ba- los mtodos conductuales.
66 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Inventarios de reporte personal de grupos clnicos homogneos fueron contrastadas


con sujetos normales para identificar reactivos relevan-
En un inventario de reporte personal, el examinado res- tes de la escala. Por ejemplo, la composicin de reacti-
ponde a declaraciones relativamente objetivas hacien- vos de la escala de depresin original de 60 reactivos fue
do una eleccin (verdadero-falso), asignndoles una determinada al comparar las frecuencias de respaldo
calificacin (nunca, ocasionalmente, frecuentemente) u (para cada reactivo) de 50 casos de una depresin rela-
otras respuestas estructuradas. Por lo comn, son prue- tivamente pura con frecuencias de respaldo de 724 su-
bas que se responden con lpiz y papel, y son califica- jetos normales. Con la revisin y reestandarizacin del
das e interpretadas por medio de una computadora. Los MMPI-2, se borraron tres de estos reactivos y se cambia-
inventarios de reporte personal pueden proveer un vis- ron 2, resultando una escala ms corta (de 57 reactivos),
tazo general de muchas dimensiones de la personalidad pero con un ndice ms sensible de la depresin.
o enfocarse en un aspecto de la personalidad, tal como La tabla 3.6 describe las escalas tradicionales y
la ansiedad, la autoestima o la depresin. muestra reactivos similares a los que se encuentran en
MMPI-2 el MMPI-2. Las puntuaciones en bruto de cada escala
se convierten en puntuaciones T con una media de 50 y
El Inventario mutifsico de personalidad de Minnesota, una desviacin estndar de 10. Las puntuaciones que
en su segunda edicin (MMPI-2, por sus siglas en ingls) exceden una T de 65 son consideradas clnicamente in-
es una revisin y reestandarizacin realizada en 1989 del teresantes debido a que frecuentemente significan la
MMPI, publicado por vez primera en 1943 (Butcher y Wi- presencia de sintomatologa psiquitrica.
lliams, 1992; Graham, 1993). La ltima edicin es un in- En la figura 3.1 se reproduce un perfil del MMPI-2.
ventario de 567 reactivos de respuesta verdadero-falso Esta paciente era una mujer soltera de 37 aos con una
diseado para evaluar las dimensiones clnicas de la per- historia de enfermedades mentales, incluyendo tres
sonalidad, tales como las preocupaciones de salud, depre- hospitalizaciones por depresin (Butcher, 1990). La
sin, comportamiento antisocial, esquizofrenia, inconfor- paciente exhibi un grado serio de depresin junto con
midad social, abuso de drogas/alcohol y muchas otras los estados de confusin y desorganizacin. Experimen-
reas discutidas ms adelante. Aunque fue diseado taba alucinaciones auditivas y mostraba alguna preocu-
principalmente como una medida de la personalidad pacin suicida. Todos estos problemas son evidentes en
anormal, la prueba tambin provee informacin acerca su perfil, que muestra elevaciones importantes en la es-
del funcionamiento saludable y normal. Los resultados cala 2 (indicando una seria depresin) y en la escala 8
se interpretan en relacin a la ltima muestra normativa (sealando confusin y desorganizacin). El perfil tam-
de 2,600 adultos que representan aproximadamente a la bin revela elevaciones secundarias en la escala 6 (su-
poblacin general en las variables demogrficas principa- giriendo la probabilidad de rasgos paranoides, que in-
les (ubicacin geogrfica, raza, edad, nivel de ocupacin cluyen alucinaciones auditivas) y la escala 0 (indicando
e ingresos). Aunque las personas con altos niveles edu- un grado disfuncional de introversin social).
cativos estn ligeramente sobrerrepresentadas, stos son De forma creciente, el MMPI-2 y otros inventarios
los individuos que estn con mayor probabilidad de res- de reporte personal se estn interpretando por medio de
ponder el MMPI-2. Esta prueba est dirigida a personas computadora. Aunque siempre es posible que el psic-
de 18 aos y mayores. Para sujetos menores de 18 aos logo clnico escriba un reporte individualizado, los re-
se debe usar una versin para adolescentes: el MMPI-A. portes presentados por computadora se han hecho tan
El MMPI-2 puede ser calificado en cuatro escalas de sofisticados que muchos clnicos estn satisfechos de
validez, 10 escalas clnicas estndar y una lista (siem- que la computadora haga el trabajo y luego verifican la
pre en expansin) de escalas complementarias. La in- posibilidad de interpretaciones errneas. sta es una
formacin ms importante es provista por las escalas prctica que ocasiona controversia y que tambin dis-
de validez y por las escalas clnicas estndar, aunque cutiremos ms adelante.
los asuntos ms especficos (por ejemplo, acerca del
abuso de las drogas) se pueden verificar con una o ms NEO PI-R
de las escalas suplementarias. La mayor parte de las es- El MMPI-2 sobresale en la identificacin de caracters-
calas clnicas fueron diseadas mediante el mtodo del ticas psicolgicas, pero es menos til al delinear varia-
criterio emprico, en el que las respuestas de la prueba ciones en la personalidad normal. El inventario de
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 67

T a b l a 3 . 6 Escalas clnicas y de validez y reactivos simulados del MMPI-2

Escalas de validez
? (No puede decirlo) Nmero de reactivos sin responder.
M (Mentira) 15 reactivos que indican virtudes poco probables en el sujeto tales como "nunca
me enojo con los dems" (verdadero).
F (Frecuencia) 60 reactivos avalados menos de 10% de las ocasiones por sujetos normales, como
"escucho voces que me dicen qu hacer" (verdadero).
C (Correccin) 30 reactivos que reflejan una sutil actitud de defensa y renuencia a admitir
problemas, como "ocasionalmente me siento con ganas de arrojar cosas" (falso).
Escalas clnicas
32 reactivos que indican preocupaciones anormales respecto a la propia salud y a
Hi o 1 (Hipocondriasis) las funciones corporales, como "rara vez me preocupo por mi salud" (falso).
57 reactivos que reflejan pesimismo, disforia y sentimientos de desesperanza,
D o 2 (Depresin) como "me siento triste y melanclico la mayor parte del tiempo" (verdadero).
60 reactivos que sugieren represin, negacin y sntomas que pretenden evitar los
Ht o 3 (Histeria) conflictos interpersonales o las responsabilidades personales, tales como "trato de
ser amistoso con aquellos que me agredieron" (verdadero).
Dp o 4 (Desviacin psicoptica) 50 reactivos que indican conflictos familiares, emociones superficiales, poca
atencin de las costumbres sociales y fricciones con la ley, como "rara vez he
tenido conflictos con las autoridades" (falso).
Mf o 5 (Masculinidad-feminidad) 56 reactivos que diferencian a los hombres y a las mujeres, como "me agrada
reparar cosas" (verdadero, para la masculinidad).
Pa o 6 (Paranoia) 40 reactivos que reflejan la sensibilidad excesiva, suspicacia o delirios de
persecucin, como "creo que la gente me persigue" (verdadero).
Ps o 7 (Psicastenia) 48 reactivos que muestran temores inusuales, meditacin, culpa e indecisin,
como "rara vez me descubro preocupndome acerca de las cosas" (falso).
Es u 8 (Esquizofrenia) 78 reactivos que indican delirios, alucinaciones, enajenacin y pensamientos o
conductas inusuales, como "me siento solo la mayor parte del tiempo"
(verdadero).
Hm o 9 (Hipomana) 46 reactivos que indican hiperactividad, excitacin emocional y fuga de ideas,
como "mi conversacin es ms rpida de lo que sola ser" (verdadero).
Is o 0 (Introversin social) 69 reactivos que reflejan si existe o no timidez e introversin, como "me agrada ir
a fiestas" (falso).

personalidad NEO (edicin revisada) (NEO PI-R, por Cada una de las cinco escalas del NEO PI-R est ba-
sus siglas en ingls) podra ser la mejor opcin. Esta sada en seis subescalas de rasgos (ver tabla 3.7). Esta
prueba incorpora dcadas de investigacin sobre los prueba exhibe propiedades psicomtricas excelentes,
anlisis de factores que tienen que ver tanto con po- con confiabilidades de consistencia interna de 0.86 a
blaciones de adultos normales como atendidos psicol- 0.95 para las escalas y coeficientes de estabilidad test-
gicamente. El NEO PI-R est basado en un modelo de retest de 0.51 a 0.83 en estudios longitudinales de tres
cinco factores de personalidad que emergen a partir a siete aos. La validez del NEO PI-R es tambin muy
de varias lneas de investigacin (Costa y McCrae,
fuerte y est basada en las correlaciones con otras me-
1992). Est disponible en dos formatos paralelos de
didas, la correspondencia de las calificaciones entre la
240 reactivos cada uno. A diferencia de la mayor parte
del sujeto y la de su cnyuge, y la concurrencia del mo-
de los inventarios de reporte personal, que usan un for-
delo de cinco factores con otras lneas de investigacin
mato de respuesta verdadero-falso, el NEO PI-R em-
plea una escala de calificacin de cinco puntos para los (Costa y McCrae, 1992; Piedmont y Weinstein, 1993).
reactivos: fuerte desacuerdo, desacuerdo, neutral, de Una de sus caractersticas ms atractivas es que las su-
acuerdo, fuertemente de acuerdo. Los reactivos evalan bescalas de rasgos capturan aspectos de la personalidad
variables emocionales, interpersonales, de experiencias, que son fcilmente entendidos por los psiclogos y per-
de actitudes y de motivacin. sonas comunes.
68 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

F i g u r a 3 . 1 . Perfil c l n i c o del MMPI-2 d e u n a mujer d e 3 7 a o s c o n u n historial c l n i c o q u e manifiesta e n f e r m e d a d m e n t a l .

Fuente: Reproducido con permiso de Butcher, J. N. (1990). The MMPI-2 in Psychological treatment. Nueva York: Oxford University Press. Derechos reservados
en 1989 por los miembros del directorio de la Universidad de Minnesota. "MMPI-2" y "Minnesota multiphasic personality inventory-2" son marcas propiedad de
la Universidad de Minnesota.

Otros inventarios de reporte personal principales inventarios como el MMPI-2, y esta omi-
sin es la que Millon busc solucionar con su inventario
Milln desarroll el Inventario clnico multiaxial, aho- de 175 reactivos de respuesta verdadero-falso. Muchos
ra en su tercera edicin (MCMI-III, por sus siglas en clnicos consideran al MCMI-III como un suplemento
ingls), para ayudar en la clasificacin de los trastornos til para el MMPI-2 debido a su capacidad para evaluar
de la personalidad, tales como el de la personalidad es- las influencias que a travs de la vida dan forma a los
quizoide, la personalidad limtrofe, la personalidad nar- trastornos de la personalidad.
cisista y otros (Millon, 1994). Los trastornos de la per- Otra prueba ampliamente usada es el cuestionario
sonalidad no son evaluados explcitamente por los de los 16 factores de la personalidad (16PF, por sus
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 69

T a b l a 3.7 Escalas y subescalas de rasgos del N E O PI-R

ESCALAS SUBESCALAS DE RASGOS


Neurosis Ansiedad Timidez
Hostilidad Impulsividad
Depresin Vulnerabilidad

Extroversin Calidez Actividad


Aislamiento Bsqueda de emociones
Asertividad Emociones positivas

Apertura a la experiencia Fantasa Acciones


Esttica Ideas
Sentimientos Valores

Conformidad Confianza Obediencia


Sinceridad Modestia
Altruismo Inclinacin a la ternura

Escrupulosidad Competencia Lucha por logros


Orden Autodisciplina
Obligacin Deliberacin

siglas en ingls), un inventario de respuesta verdadero- fundamentales aspectos de la personalidad (necesida-


falso afirmado en una concepcin analtica de factores des, motivaciones y conflictos) al pedirles que respon-
de la personalidad (Cattell, Eber y Tatsuoka, 1970). Es- dan a estmulos vagos y ambiguos. Los que proponen
ta prueba emplea un formato inusual de reactivos de el mtodo proyectivo, generalmente creen que las res-
eleccin forzada del siguiente tipo: puestas a tales estmulos representan proyecciones de
los procesos mentales y emocionales inconscientes ms
Tomo las decisiones basado en: profundos del examinado.
a. Los sentimientos
b. Los sentimientos y la razn, de manera equitativa Rorschach
c. La razn La prueba proyectiva ms usada, en efecto, una de las
En una serie de estudios, Cattell determin que son ne- pruebas ms ampliamente usadas de cualquier tipo, es
cesarias 16 dimensiones de la personalidad para expli- la tcnica de la mancha de tinta de Rorschach, diseada
car la estructura de las respuestas de la prueba, de all al inicio del siglo XX por Hermann Rorschach (1921).
el nombre de esta prueba. Adems de las 16 escalas bi- Esta prueba consiste en 10 manchas de tinta diseadas
polares que miden atributos como calidez, imposicin, al dejar caer tinta sobre una hoja de papel y plegando el
impulsividad, sensibilidad e inseguridad, la prueba papel por la mitad para producir diseos ms o menos
tambin proporciona cuatro ndices resumidos de ex- simtricos. Cinco de las manchas de tinta son negras o
troversin, ansiedad, serenidad e independencia. Dos con tonos de grises, y cinco contienen color. La Rors-
usos importantes del 16PF se dan en la seleccin de chach se puede administrar a nios desde 5 aos, pero
personal y en la orientacin vocacional. se usa ms comnmente en adultos. En la figura 3.2 se
muestra una mancha de tinta similar a las que se en-
cuentran en el Rorschach.
Tcnicas y pruebas proyectivas
La administracin de la Rorschach consiste en dos
El trmino mtodo proyectivo fue inventado por fases. En la fase de asociacin libre, el examinador pre-
Frank (1939) para describir una categora de pruebas senta las manchas una a la vez y pregunta, "qu po-
que sirven para estudiar la personalidad con estmulos dra ser esto?" Se puede dar ms de una respuesta. Es-
determinantes no estructurados. La suposicin central de ta fase es seguida por otra de preguntas, en la que el
este mtodo es que los examinados sin saberlo revelarn examinador determina la localizacin de la percepcin
70 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

3.8). Despus se cotejan las calificaciones individuales


para formar varios ndices resumidos tales como el
porcentaje F+, que es la proporcin del total de las res-
puestas que usan nicamente la forma como determi-
nante. Entonces se usan estos ndices para crear hip-
tesis con una base emprica y razonable acerca del
funcionamiento de la personalidad. Por ejemplo, cuando
el porcentaje F+ cae por debajo de 70% el examinador
debe considerar la posibilidad de una psicopatologa
severa, dao cerebral o dficit intelectual en el exami-
nado (Exner, 1993).

Prueba de apercepcin temtica


La Prueba de apercepcin temtica (TAT, por sus siglas
en ingls) consta de 30 figuras que ilustran una varie-
dad de temas y tpicos en fotografas y dibujos en blan-
co y negro; una lmina es blanca. La mayor parte de las

Tabla 3 . 8 Resumen de los principales criterios de calificacin


de la prueba de Rorschach.

I. Localizacin: en qu parte de la mancha est el concepto


percibido?
T Todo Usa toda la mancha de tinta
D Detalles comunes Usa una parte bien definida
Dpu Un detalle poco usual Usa una parte poco usual
E Espacio Lo que percibe est definido
por el espacio en blanco
II. Determinantes: qu caracterstica de la mancha determin la
respuesta?
F Forma Forma o contorno usado
F+ Forma+ Una excelente coincidencia de
lo percibido y la mancha de
tinta
F- Forma- Una pobre coincidencia de lo
percibido y la mancha de tinta
Figura 3 . 2 Una mancha de tinta similar a la utilizada en la M Movimiento Se ve o est implcito el
prueba de Rorschach. movimiento en lo percibido
C Color El color ayud a determinar
la respuesta
T Textura El matiz involucrado en la
del individuo y busca identificar aquellos aspectos de respuesta
la mancha (tales como forma, color y matiz) que toma- III. Contenido: qu fue lo percibido?
ron parte en la creacin de la respuesta. H Humano Se percibe una forma humana
Aunque la interpretacin del Rorschach puede pro- completa
Dh Detalle humano Una forma humana incompleta
ceder sobre lneas clnicas ("basado en mi entendi- de cualquier modo
miento sobre el proceso del inconsciente, la respuesta Ex Explosin Se percibe una explosin
'un gato mostrando sus colmillos' para la lmina podra Rx Rayos X Rayos X de cualquier parte
humana: involucra matices
indicar..."), el mtodo preferible es usar una puntuacin
IV. Popular en contraste con original
formal y un sistema interpretativo como el provisto por P Popular Respuesta dada por 3 3 % o
John Exner (1991, 1993). En el Sistema amplio de ca- ms de los sujetos normales
lificacin de Exner, cada respuesta del individuo es cali- O Original Una respuesta rara y creativa
ficada segn su localizacin, sus determinantes, su con-
Nota: Esta tabla representa un consenso de varios de los principales sistemas
tenido, su originalidad y otras variables (vase la tabla de calificacin. La lista est incompleta y slo es ilustrativa.
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 71

figuras bosquejan una o ms personas realizando diver- mtodos de calificacin de la TAT se muestran prome-
sas actividades ambiguas. Algunas lminas son adecua- tedores, este instrumento necesita una reestandariza-
das nicamente para adultos hombres (H) y adultos cin tanto en lo que respecta a su forma de aplicacin
mujeres (M), nios (N) o nias (G); de tal forma que como a su calificacin. Otra preocupacin acerca de la
exactamente 20 lminas son utilizadas para cada suje- TAT es que muchas de las imgenes bosquejan temas
to. En la figura 3.3 se muestra una imagen similar a las oscuros y tristes, de modo que la prueba tiende a "em-
que conforman la TAT. Para cada lmina, el examina- pujar" hacia historias infelices. Tal vez sea tiempo de
dor instruye al sujeto para que invente una historia dra- que alguien proponga una versin completamente nue-
mtica, explicando qu provoc la escena actual, qu va de la TAT.
est sucediendo en ese momento, qu estn sintiendo y
Otros mtodos proyectivos
pensando los personajes y cmo finalizar la historia.
Las respuestas se graban al pie de la letra para su cali- Las pruebas de oraciones incompletas son populares
ficacin y anlisis posteriores. debido a que frecuentemente ofrecen informacin til
Aunque se han propuesto muchos sistemas de cali- con una mnima inversin de tiempo de prueba. En una
ficacin para la TAT, el mtodo ms comn de interpre- prueba de oraciones incompletas, al examinado se le
tacin es el clnico-cualitativo, en el que el examinador dan varias oraciones que consisten en unas primeras
infiere las motivaciones, necesidades y luchas del suje- pocas palabras y se le pide que las complete con un
to sobre la base del contenido de las historias. Un pos- final. Algunos ejemplos incluyen "Mi madre
tulado central de este mtodo es la suposicin del "h- " y "Yo slo deseo
roe", en la que se piensa que el sujeto proyecta sus ". La suposicin fundamental
propias necesidades, luchas y sentimientos sobre el de esta tcnica es que el examinado revelar motivacio-
personaje central de cada lmina. Wade y Baker (1977) nes, actitudes, conflictos y temores subyacentes en sus
reportaron que 82% de los usuarios de las pruebas em- respuestas. La interpretacin puede proceder a travs
plean este tipo de procedimiento "personalizado" para de lneas subjetivas-intuitivas o el examinador puede
la interpretacin de la TAT. Desafortunadamente, no asignar puntuaciones a cada oracin completada de
hay modo de evaluar la validez de este mtodo debido acuerdo con un manual de la prueba. La Prueba de fra-
a que es idiosincrsico para cada examinador y no est ses incompletas de Rotter (RISB, por sus siglas en in-
abierto para la investigacin emprica. Aunque nuevos gls) es una tcnica para completar oraciones muy po-
pular y ampliamente usada, ofrece un sistema de
calificacin objetivo por medio del cual cada oracin
completada recibe una puntuacin ajustada de cero
(buen ajuste) a 6 (ajuste muy pobre). La suma de todas
las puntuaciones para las 40 oraciones brindan un ndice
de desajuste (Lah, 1986; Rotter y Rafferty, 1950). Este
sistema de calificacin es altamente confiable, pero su
validez como un ndice de desajuste es ms cuestiona-
ble como resultado de los altos porcentajes de errores
de clasificacin. Por ejemplo, el ndice de desajuste
clasific correctamente a jvenes delincuentes en slo
60% de las veces, mientras que identific correctamen-
te a 7 3 % de los jvenes no delincuentes (Fuller, Parme-
lee y Carroll, 1982). Estos porcentajes son mucho ms
bajos para la toma de decisiones individuales o un mo-
nitoreo efectivo.
Las tcnicas expresivas tales como el dibujar una fi-
F i g u r a 3 . 3 U n a imagen similar a las de la Prueba gura humana constituyen otra familia de pruebas pro-
de apercepcin temtica. yectivas ampliamente usadas. En las tcnicas ms co-
Fuente: Reproducido con permiso de Gregory, R. J. (1996). Psychologkal munes de este tipo se le da al examinado una hoja en
testing: History, principies, and applications (2a. ed.). Boston: Allyn and
blanco de papel y se le pide que "dibuje a una perso-
Bacon.
72 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

na". La pionera de este mtodo fue Karen Machover; Hoffart, Friis, Strand y Olsen (1994) disearon una
su prueba, el Dibujo de la figura humana (DAP, por sus BAT estandarizada para pacientes con agorafobia, que
siglas en ingls), sigue siendo popular. Su interpreta- es magnfico en su simplicidad:
cin es enteramente clnica-intuitiva, con fuentes rele-
vantes que proveen numerosas hiptesis basadas psicodi- Se les pidi a los pacientes que caminaran solos tan le-
nmicamente (Machover, 1949). Por ejemplo, se piensa jos del hospital como pudieran, a lo largo de un cami-
que la omisin de rasgos faciales indica evasin de las no poco concurrido de 2 km de largo. La ruta fue divi-
relaciones interpersonales altamente conflictivas; un dida en ocho intervalos de igual longitud, y los
nfasis grfico del cuello sugiere ansiedad acerca de la pacientes calificaron su nivel de ansiedad en una esca-
falta de control sobre los impulsos; la boca trazada con la del 0-10 al final de cada intervalo. A los intervalos
una pesada lnea cortada indica agresividad verbal y una incompletos se les dio una puntuacin de 10. Se calcu-
persona demasiado crtica. l una puntuacin de evitacin-ansiedad sumando las
Un problema consistente en las tcnicas de dibujo puntuaciones de la ansiedad de todos los intervalos.
expresivo como el DAP es que se considera virtual-
mente inexistente un apoyo emprico para las interpre- Usted notar la relacin directa entre la meta principal
taciones coloridas y plausibles. Cada psiclogo puede de la terapia (incrementar la capacidad del paciente pa-
citar apoyo anecdtico para las hiptesis especficas, ra aventurarse solo en lugares abiertos) y el desempeo
pero stas pueden ser slo una validacin ilusoria. La en la prueba. Es caracterstico de las pruebas conduc-
validacin ilusoria es el fenmeno empricamente de- tuales incluir, muy directamente, las caractersticas de-
mostrado en el que se toman en cuenta los aspectos que seadas de un resultado teraputico exitoso.
confirman lo esperado, pero son ignorados los numero-
sos hallazgos que contradicen las expectativas (Chap- PRUEBAS PARA POBLACIONES ESPECIALES
man y Chapman, 1967). No obstante, es posible que la
tcnica de dibujo de la figura humana posea un funda- Pruebas para personas con discapacidades
mento emprico, como lo demostr la exitosa aplica-
cin de este mtodo en la evaluacin de trastornos de Las personas con discapacidades representan un reto
conducta y trastornos emocionales en nios (Naglieri y especial en las pruebas psicolgicas debido a que el de-
Pfeiffer, 1992). Como sucede con todas las tcnicas terioro en la audicin, la visin, el lenguaje o el control
descriptivas, la clave para justificar su uso reside en motor pueden invalidar los resultados tradicionales de
el desarrollo y validacin de un mtodo objetivo de ca- las pruebas. Se ha desarrollado cierto nmero de prue-
lificacin. bas especializadas para individuos discapacitados, y
aqu discutiremos algunas de ellas. Sin embargo, como
primer punto, el examinador debe reconocer que un su-
Mtodos conductuales
jeto prospecto tiene una incapacidad (lo que no siempre
Las pruebas conductuales incluyen una variedad de se nota en forma directa). Particularmente cuando se
mtodos directos para la evaluacin de la personalidad. aplican pruebas en nios, puede necesitarse remitirlos
A diferencia de las tcnicas de reporte personal y pro- para un examen de la vista o del odo y poder identifi-
yectivas, que se enfocan en los rasgos subyacentes, las car una incapacidad ligera, tal como una prdida par-
causas hipotticas y las dimensiones supuestas de la cial del odo debido a la acumulacin peridica de flui-
personalidad, las pruebas conductuales se concentran dos en esa parte del cuerpo durante los periodos de
directamente en el comportamiento. Se puede encon- enfermedad. En otros casos, se puede necesitar un tra-
trar una buena revisin de las tcnicas conductuales en bajo considerable para confirmar que un adolescente
el Dictionary of Behavioral Assessment Techniques presenta parlisis cerebral leve, que podra invalidar el
(Hersen y Bellak, 1988). Ilustraremos esta familia de resultado de pruebas basadas en el desempeo y que re-
mtodos describiendo la Prueba sobre la conducta de evi- quieren destreza y velocidad motora. Hay varias prue-
tacin (BAT, por sus siglas en ingls), un mtodo alta- bas disponibles cuando la incapacidad del examinado
mente til para medir el progreso de un paciente en la puede invalidar las medidas tradicionales. No podemos
superacin de miedos, tales como el temor incapacitante revisar todos los instrumentos relevantes, pero unos
a los espacios abiertos conocido como agorafobia. pocos ejemplos ilustran su variedad.
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 73

Para nios de 3 a 17 aos con deterioro en el odo, un funcionamiento intelectual significativamente por
la Prueba Hiskey-Nebraska de aptitudes para el apren- debajo del promedio (CI de 70 a 75 o ms bajo) y las
dizaje (H-NTLA, por sus siglas en ingls) sirve como limitaciones relacionadas en dos o ms reas de habili-
medida de la habilidad que se puede tener sin utilizar el dad adaptativa. El inicio debe ser antes de los 18 aos
lenguaje oral. Esta prueba es nica, ya que puede admi- (Asociacin estadounidense para el retraso mental,
nistrarse enteramente a travs de mmica y no requie- 1992). Con respecto a las pruebas psicolgicas, el pun-
re respuestas verbales por parte del examinado. La to ms importante a enfatizar es que un CI bajo es una
H-NTLA consiste en 12 subescalas: base insuficiente para el diagnstico de retraso mental.
Adems, el examinado debe manifestar limitaciones en
Patrones de cuentas Patrones de bloques dos o ms de estas diez reas de habilidades adaptativas.
Memoria de colores Completar figuras
Identificacin de imgenes Retencin de dgitos Comunicacin
Asociacin de imgenes Bloques de rompecabezas Autocuidado
Plegar papel Analoga de imgenes Vida hogarea
Intervalos de atencin visual Razonamiento espacial Habilidades sociales
Uso comunitario
La correlacin de las puntuaciones globales con el CI Autodireccin
de ejecucin de la WISC-R es alta (r = 0.85), lo que in- Salud y seguridad
dica que la H-NTLA es una medida excelente de la in- Funcionamiento acadmico
teligencia basada en la ejecucin o funcionamiento Tiempo libre
(Hiskey, 1966; Phelps y Ensor, 1986). Trabajo
Una prueba que no requiere lectura y que slo utili-
za movimientos reducidos es la Prueba Peabody de vo- Son ms difciles de evaluar las limitaciones en las
cabulario con imgenes, edicin revisada (PPVT-R, habilidades adaptativas que un CI bajo, pero hay varios
por sus siglas en ingls; Dunn y Dunn, 1981). La instrumentos que pueden ayudar en este proceso. Las es-
PPVT-R puede usarse para obtener una medicin rpi- calas Vineland de conducta adaptativa (Sparrow, Balla
da del vocabulario con personas que presentan dete- y Cicchetti, 1984) son una revisin y extensin de la
rioro del lenguaje, individuos sordos y personas con escala Vineland sobre la madurez social (Doll, 1935,
problemas de control motor (por ejemplo, parlisis 1936), el primer instrumento estandarizado para eva-
cerebral) en edades de entre 2.5 y 18 aos. La prueba luar la conducta adaptativa. Otra prueba til son las
consiste en una serie de 175 placas, cada una con cua- escalas sobre la conducta independiente (SIB, por sus
tro lneas de dibujos de objetos con escenas cotidianas. siglas en ingls; Bruininks, Woodcock, Weatherman y
El examinador despliega una placa, dice una palabra- Hill, 1984), que aqu resaltamos.
estmulo, y le pide al examinado que seale la imagen Las SIB consisten en una serie de 14 subescalas que
que mejor describe dicha palabra. La puntuacin global se completan con la ayuda de un padre, un cuidador o
est normada con una media de 100 y una desviacin es- un maestro. En cada subescala, el examinador lee una
tndar de 15. Se debe tener cuidado con las minoras t- serie de reactivos y muestra la ayuda del padre, del cui-
nicas (especialmente con los estadounidenses nativos) y dador o del maestro, asignando una puntuacin de 0
con las personas con retraso mental, para quienes las (nunca o rara vez realiza la labor) a 3 (realiza la labor
puntuaciones PPVT-R pueden ser mucho ms bajas que muy bien). Las 14 subescalas se clasifican en cuatro
las puntuaciones CI en los instrumentos estndar, tales grupos, como los que se bosquejan en la tabla 3.9. Se
como las escalas Wechsler. Aunque no es un sustituto obtiene una puntuacin de amplia independencia con la
para una prueba de inteligencia general, la PPVT-R es media usual de 100 (una puntuacin de la funcin
una medida til sobre el vocabulario escuchado. adaptativa equivalente al CI) del promedio de los cua-
tro grupos de puntuaciones. Las puntuaciones de las SIB
se correlacionan fuertemente con las puntuaciones de CI
Pruebas para retraso mental (r=0.81 a 0.88) y proveen una confirmacin esencial de
El retraso mental se refiere a limitaciones importantes que el examinado tiene limitaciones en el funcionamien-
en el funcionamiento presente, como consecuencia de to adaptativo y no slo una puntuacin de CI baja.
74 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Tabla 3.9 Las 14 subescalas y los c u a t r o grupos de escalas portes como parte de sus servicios. Los psiclogos no
de conducta independiente estn obligados a usar estos reportes, pero muchos cl-
1. Habilidades motoras nicos lo hacen. Es razonable preguntarse si las interpre-
Motoras gruesas taciones de las pruebas basadas en computadoras repre-
Motoras finas
senta un desarrollo deseable en la prctica de las
2. Habilidades sociales y de comunicacin
Interaccin social
pruebas psicolgicas.
Comprensin del lenguaje Una cuestin clave para resolver este asunto es si las
Expresin del lenguaje declaraciones interpretativas en un reporte por compu-
3. Habilidades en la vida personal tadora estn basadas en investigacin cuantitativa (si-
Preparacin de alimentos
tuacin deseable) o en la opinin clnica de expertos
Vestimenta
Autocuidado (situacin menos deseable). Hace aos, Meehl (1954)
Habilidades domsticas demostr que el juicio actuarial (en el que para diag-
4. Habilidades de la vida en comunidad nosticar, clasificar o predecir el comportamiento se
Tiempo y puntualidad usan frmulas basadas en investigacin) casi siempre
Dinero y valor
Habilidades en el trabajo
es superior al juicio clnico (en el que los psiclogos
Orientacin casa-comunidad usan la experiencia y la intuicin para diagnosticar, cla-
sificar o predecir el comportamiento). Esta sencilla
verdad ha sido demostrada repetidamente en los aos
siguientes (Dawes, Faust y Meehl, 1989; Kleinmuntz,
1990; Meehl, 1965, 1986).
INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS
Desafortunadamente, muchas de las interpretacio-
POR COMPUTADORA
nes de pruebas hechas por medio de computadora estn
Ahora se usan ampliamente las computadoras en las basadas en juicios clnicos, y de este modo su validez
pruebas psicolgicas. Los usos ms directos y acepta- en gran parte no ha sido probada. Lanyon (1984) sea-
dos incluyen la presentacin de estmulos de las prue- la que los consumidores profesionales estn predis-
bas (como los reactivos individuales en una prueba de puestos a creer en cualquier cosa que est impresa y
la personalidad mediante un reporte personal), los re- son incapaces de distinguir entre los sistemas ms sa-
gistros de las respuestas (incluyendo el estado latente tisfactorios de interpretacin de pruebas computariza-
de respuesta si es necesario), la calificacin de los re- das (por ejemplo, con base actuarial) y menos satisfac-
sultados de la prueba y la impresin de los datos resu- torias (por ejemplo, con base clnica).
midos y de los perfiles de la prueba. Por supuesto, es
necesario demostrar que la versin computarizada de Es particularmente inquietante que la falta de validez
una prueba posee las mismas propiedades psicomtri- demostrada de los programas se haya hecho ahora una
cas que la versin original de lpiz y papel; dicha equi- norma, y parece no haber revisiones sobre el desarrollo
valencia no deber tomarse como un hecho. Afortuna- futuro de esta situacin inaceptable. Tal vez ha llegado
damente, la mayora de las pruebas confirman que se el tiempo en que es necesaria la regulacin federal de
miden las mismas propiedades, ya sea que sean admi- esta industria para la proteccin del consumidor.
nistradas en un cuestionario impreso o en una pantalla
de computadora, de modo que las discrepancias entre Matarazzo (1986) ha hecho sonar una alarma similar.
los dos mtodos raramente son un asunto que cause Ha argumentado, adems, que el uso de reportes narra-
controversias. tivos hechos por computadora no debe confundirse con
La controversia surge cuando se usa la computado- una evaluacin exhaustiva. En una evaluacin exhausti-
ra para interpretar los resultados de la prueba. Con mu- va el psiclogo ir ms all de las interpretaciones de la
chas pruebas, es usual que emerjan de la impresora lar- prueba para integrar los hallazgos, como una respues-
gos reportes sin alguna intervencin por parte del ta cohesiva a los asuntos de referencia alrededor del
psiclogo. Esta es una prctica muy comn en las prue- examinado. El peligro de las interpretaciones por compu-
bas de personalidad. En la actualidad los editores de los tadora es que una simple prueba reemplace a la evalua-
principales instrumentos computacionales ofrecen re- cin exhaustiva.
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 75

SITUACIN ACTUAL Y ASPECTOS pruebas. Cuando las puntuaciones de las pruebas son
DE LAS PRUEBAS PSICOLGICAS usadas para predecir criterios relevantes (por ejemplo,
las puntuaciones en una prueba de aptitudes en la pre-
La perdurable cuestin del sesgo en las pruebas paratoria se usan para predecir las calificaciones uni-
Una cuestin perdurable en la psicologa moderna es si versitarias) una prueba sin sesgo revelar ecuaciones
las pruebas estn sesgadas. La mayora de la gente y de prediccin similares e igual poder predictivo para
aun muchos psiclogos se apresuran a afirmar que las los diferentes subgrupos. Otro mtodo involucra el orden
pruebas individuales (particularmente las pruebas rela- de clase por categora de la dificultad de los reactivos den-
cionadas con la habilidad) contienen sesgos culturales tro de una prueba. Para una prueba que no presenta ses-
go, el nivel relativo de dificultad de los reactivos de las
o de gnero y que, por consiguiente, discriminan injus-
pruebas individuales (por ejemplo, el orden de clase
tamente en contra de las minoras raciales y tnicas, a
por categora) ser el mismo a travs de subgrupos de-
las mujeres o a los pobres Es esta crtica justificable?
finidos. Por medio de ste y otros mtodos estadsticos
Para contestar esta pregunta necesitamos ser objetivos
para la deteccin del sesgo, las pruebas psicolgicas
respecto a qu es lo que se entiende por sesgo de las
ms importantes funcionan bastante bien. De hecho, el
pruebas, puesto que un acuerdo sobre este concepto
consenso de las principales revisiones es que la inves-
est muy lejos de estar completo. Un punto de partida
tigacin disponible ha fallado en apoyar las hiptesis
importante es enfatizar que las apariencias pueden ser en-
sobre el sesgo (Gregory, 1996; Reynolds, 1994).
gaosas. El hecho de que ciertos reactivos de prueba se
"vean" como preferenciales para una raza, sexo o clase No obstante estos comentarios, es poco probable
social, no comprueba que la prueba est sesgada. El que desaparezca rpidamente la controversia acerca del
sesgo de las pruebas debe definirse en trminos objeti- sesgo en las pruebas. La razn de esto es que las prue-
vos y empricamente verificables, y no relegarse como bas en uso pueden producir resultados sociales que son
asunto de opinin personal. percibidos como injustos y con prejuicios. Un caso en
este punto es el uso de pruebas psicolgicas para colo-
La nocin ms ampliamente usada de una prueba
car nmeros desproporcionados de nios que pertenecen
sesgada es la validez diferencial. De acuerdo con este
a grupos minoritarios en los programas de educacin
mtodo, una prueba est sesgada si la misma califica-
especial, ostensiblemente para su beneficio, pero en
cin de una prueba tiene un significado diferente para
realidad en su detrimento. El problema aqu no tiene
cualquier subgrupo relevante y definido de examina-
que ver mucho con las pruebas y con su sesgo (o falta
dos: "el sesgo est presente cuando la puntuacin de de los mismos) como con las buenas intenciones de las
una prueba tiene significados o implicaciones para un polticas sociales que tienen consecuencias no intencio-
subgrupo relevante y definido de examinados, pero di- nadas. En verdad, muchos programas compensatorios
chos significados son diferentes para el resto de los exa- de educacin son estigmatizados y minimizados (de
minados" (Cole y Moss, 1989). Tal vez un simple ejem- otro modo no causara angustia el que se clasifique a
plo aclare esta definicin. Considrese una prueba nios de cualquier edad, sexo o clase, como poseedores
relacionada con la habilidad que se emplea para predecir de la necesidad de tal colocacin). Tal vez deberamos re-
el desempeo acadmico de nios en edad escolar. Esta ferirnos a este gran problema social como imparciali-
prueba podra considerarse sesgada si una puntuacin dad en la prueba, para distinguirlo del problema tcni-
baja predice un desempeo escolar pobre para un sub- co ms restringido sobre el sesgo de las pruebas. Las
grupo tnico, pero la misma puntuacin baja no muestra pruebas sin sesgo quizs sigan considerndose injustas
relacin con el desempeo escolar en otro subgrupo. debido a las consecuencias de los prejuicios por la for-
Desde un punto de vista tcnico, estn disponibles ma en que son usadas.
varios mtodos para la investigacin de las pruebas
sesgadas. Un mtodo consiste en realizar un anlisis
Abusos de las pruebas
factorial de las puntuaciones de la prueba dentro de
subgrupos definidos. Una prueba sin sesgo mostrar Casi cualquier cosa que es til tambin tiene el poten-
una estructura factorial similar a travs de los subgru- cial de tener consecuencias sociales dainas, y esto es
pos. Las ecuaciones de regresin tambin constituyen verdad para las pruebas psicolgicas. Los efectos adver-
una buena base para la evaluacin del sesgo en las sos demostrados de las pruebas tienden a caer en una de
76 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

dos categoras. El primer tipo de impacto negativo de- herramienta de filtro. Desde el punto de vista de los so-
riva de tomar decisiones importantes, basadas en datos licitantes, la prueba pareca arbitraria, irrelevante e in-
limitados de una prueba. Un caso muy difundido a es- cluso extraa. Demandaron a la cadena de tiendas, ci-
te respecto es el de Daniel Hoffman, quien fue coloca- tando la falta de evidencia de que la prueba ayude a
do en una clase para personas mentalmente retrasadas identificar los altos riesgos de los bajos en el empleo.
cuando tema cinco aos, debido a que su CI obtenido El caso fue llevado a la corte en Estados Unidos y los
en la prueba Stanford-Binet fue nicamente de 74 (Sat- oficiales corporativos acordaron no usar el instrumento
tler, 1988). Lo que desconoca el examinador es que la por al menos cinco aos, tiempo suficiente para descu-
nica desventaja de Daniel era un impedimento de len- brir si la prueba era vlida para ese propsito.
guaje. Sin embargo, la evaluacin inicial se complet
de forma apresurada, de forma que el examinador nun- El futuro de las pruebas
ca supo de esta discapacidad. Para agravar los daos,
no se le volvieron a hacer pruebas a Daniel durante 11 Es difcil predecir el futuro de las pruebas psicolgicas
aos, despus de los cuales recibi un CI de rango nor- debido a que su uso se ve muy afectado por la opinin
mal de 94 en la escala WISC. Irnicamente los resulta- pblica al traducirse dentro de los mandatos legales (se
dos de esa prueba se utilizaron para despus negarle el les considera como elementos que son notoriamente
acceso a un programa de taller especial qu l disfrutaba! caprichosos e inestables). Por ejemplo, en algn punto
Se cometieron al menos tres errores en el caso de de los aos 80 era ilegal en el estado de California usar
Daniel Hoffman (Gregory, 1987). Primero, las decisio- las pruebas tradicionales de inteligencia con el prop-
nes importantes nunca deben tomarse basndose en la sito de colocar individuos en programas, excepto bajo
informacin limitada de pruebas. Como se seal pre- condiciones especiales y restringidas. Otro ejemplo es
viamente, cuando se hacen pruebas para el retraso men- que muchos estados de la Unin Americana en la ac-
tal, siempre es sensato obtener informacin acerca del tualidad especifican exactamente qu pruebas se debe-
funcionamiento de adaptacin adems de las puntua- rn usar para determinar quines son candidatos para
ciones en las pruebas de CI. Un segundo error fue no programas tales como el Ingreso complementario de
aplicar pruebas nuevamente a Daniel durante un ao o seguridad (SSI, por sus siglas en ingls), en lugar de per-
dos, puesto que es bien conocida la inestabilidad de los mitir que los psiclogos con licencia seleccionen los
resultados del CI al menos para los psiclogos bien instrumentos ms adecuados. Otro ejemplo es la legis-
capacitados. Finalmente, las puntuaciones para conocer lacin federal que declara fuera de la ley el uso de las
los niveles de una prueba nunca debe usarse en forma pruebas del polgrafo para la mayora de los empleados
rgida para incluir o excluir a alguien de programas es- (probablemente una buena idea). De manera creciente,
peciales. la aplicacin de las pruebas psicolgicas est goberna-
Un segundo abuso de las pruebas, que se ha resalta- da por influencias legales y sociales, que hacen difcil
do ms recientemente, es el uso de pruebas inadecua- predecir el futuro de las pruebas.
das para la toma de decisiones. Su frecuencia es ms Sin embargo, si contina la tendencia actual, pare-
probable en la seleccin de personal que en algn otro cen ser seguras unas pocas predicciones generales. La
caso, debido a que los empleadores necesitan una for- primera tiene que ver con el incremento del uso de las
ma eficiente para identificar a "los buenos prospectos" computadoras para las pruebas psicolgicas. No slo se
y descartar a los solicitantes inadecuados. Desafortuna- estn adaptando las pruebas actuales al uso de las compu-
damente, cuando se busca ese objetivo en forma efi- tadoras, sino que surgirn nuevas pruebas, antes impo-
ciente, es fcil que se violen los derechos laborales de sibles, a consecuencia de las mejoras dramticas en la
los solicitantes. Un ejemplo de esto es el empleo del in- tecnologa informtica. Considrese la prueba multi-
ventario sobre la personalidad, el cual consta de 704 media que est siendo desarrollada en IBM para eva-
reactivos de respuesta verdadero-falso, por parte de luar a los candidatos a puestos de manufactura. Mien-
una cadena de tiendas de descuento, como una prueba tras que las pruebas anteriores que tan slo implicaban
para la seleccin de los guardias de seguridad (Gre- lpiz y papel describan situaciones de trabajo y luego
gory, 1996). El problema con el uso de este instrumen- preguntaban a los examinados cmo responderan a tal
to fue que su valor para predecir el desempeo en el situacin, ahora es posible con las computadoras mos-
trabajo no estaba demostrado antes de usarlo como una trar situaciones reales de trabajo, incluyendo aquellas
PRUEBAS EN PSICOLOGA CLNICA 77

que involucran interacciones entre los trabajadores. REFERENCIAS


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costo es muy alto, y dada la competencia, el riesgo Chapman, L. J., & Chapman, J. P. (1967). Genesis of popular
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tests. The Psychological Review, Monograph Supplement, la retroalimentacin de los examinados en la revisin de los
3(6). procedimientos de prueba existentes.
CAPTULO 4

TICA Y RAZONAMIENTO TICO


Mitchell M. Handelsman

Caso 4-1 de su trato profesional para evitar actuar en forma po-


El doctor Newman tiene poco tiempo de haber empeza- co tica? Este captulo explora las posibles respuestas a
do como psicoterapeuta. Ha comprado una casa nueva estas preguntas y despus aplica el razonamiento y
(con una gran hipoteca), un automvil nuevo (con altas principios ticos a varios asuntos importantes.
mensualidades) y tiene una oficina tambin nueva (con
la renta mensual elevada). Una de sus primeras citas es
QU ES LA TICA?
con una mujer atractiva, la seora Eldridge, que est in-
decisa en cuanto a consultar al psicoterapeuta. Indica Si el doctor Newman vendiera zapatos y cobrara de
que ha experimentado ataques de pnico desde que he- ms a un cliente, no juzgaramos su comportamiento
red una inmensa fortuna de un pariente rico. como poco tico. En la mayor parte de las transaccio-
El doctor Newman tiene poca experiencia con tras- nes diarias de negocios, el principio tradicional es ca-
tornos de pnico y conoce a un colega que podra tra- veat emptor, que significa "deje que el comprador se
tar a esta paciente mucho mejor que l. Sin embargo, cuide". Sin embargo, cuando los clientes compran los
mientras mira a travs de la ventana a su automvil y servicios de los psiclogos, tales como la psicoterapia,
luego a su lujosa oficina, el doctor Newman decide no no tienen toda la informacin que necesitan para deter-
slo tratar a la seora Eldridge, sino tambin cobrarle minar si el servicio es apropiado, si el psiclogo est
el doble de sus honorarios normales. Adems, l le in- bien calificado o si el servicio beneficia al cliente, co-
dica a la paciente que necesita tener dos sesiones a la
mo debe ser, o si slo sirve para beneficio del psiclo-
semana. La seora Eldridge no sabe cunto cobran es-
go. As, la tica profesional se define como "los estn-
tos profesionistas, por lo general, pero ha odo que al-
dares de comportamiento profesional correcto"; estos
gunos pacientes necesitan ms de una sesin a la se-
estndares existen para servir bien a los pacientes, los es-
mana. Entonces, decide seguir al tratamiento con el
tudiantes, los participantes de la investigacin y otros
doctor Newman. Despus de varias semanas de terapia
la condicin de la paciente empeora al punto que re-
(vase la tabla 4.1 para otros trminos clave). Los es-
quiere ser hospitalizada.
tndares ticos son necesarios en la psicologa clnica
porque las relaciones profesionales en la psicologa se
El doctor Newman tuvo un comportamiento poco tico. basan en la confianza. Los psiclogos tienen conoci-
A qu nos referimos con comportamiento poco tico?, mientos mucho ms tcnicos con los cuales hacer jui-
qu sucede cuando los psiclogos se comportan de es- cios; por tanto, los pacientes deben juzgar bien a los
ta manera? y cmo reflexionan los psiclogos acerca psiclogos para confiar en ellos.

80
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 81

T a b l a 4.1 Algunos trminos clave en tica y falta de respeto; en muchos casos estos tres peligros
(con definiciones breves) se correlacionan. Por ejemplo, aunque la falta de respe-
Principios ticos to ocurre sin la explotacin o el dao, la explotacin de
Autonoma: Respeto al derecho de la gente para tomar sus propias pacientes se considera irrespetuosa y hasta daina.
decisiones. El primer peligro, dao, ocurre porque los pacientes
Buena voluntad: Hacer el bien, evitar el dao, eliminar el dao.
Justicia: Tratar a las personas en forma justa.
no evalan en forma definitiva la naturaleza y la efica-
No malevolencia: No causar dao. cia del servicio proporcionado. Por ejemplo, la seora
Reglas t i c a s Eldridge no haba tomado un curso a nivel licenciatu-
Confidencialidad: Mantener en privado lo que los pacientes dicen. ra en trastornos de ansiedad, as que ella no tena nin-
Fidelidad: Mantener sus promesas.
Veracidad: Decir la verdad.
guna forma de saber que el doctor Newman no hizo
Otros trminos una evaluacin adecuada de su condicin y no era ex-
Relacin fiduciaria: Una relacin basada en la confianza en un psi- perto en el tratamiento. As, ella hubiera sufrido menos
clogo. de lo que sufri si el doctor Newman la hubiera referido
Consentimiento con informacin: Los pacientes tienen la opcin a un terapeuta ms apropiado.
para aceptar o rechazar los servicios, y tienen el derecho a to-
mar esa decisin basados en informacin adecuada. El segundo peligro del comportamiento poco tico
Patemalismo: Reemplazar la autonoma de una persona por razo- es la explotacin. El hecho de que los pacientes deben
nes benficas. confiar en los psiclogos, unido al hecho de que los
psiclogos merecen remuneracin por sus actividades,
produce una tensin inevitable entre los aspectos "pro-
Una relacin profesional se construye con base en la fesional" y de "negocio" de la psicologa. La explota-
confianza que debe existir entre el cliente y el presta- cin puede tomar la forma de utilizar a los pacientes
dor de servicios, ya que el mayor conocimiento del pro- para satisfacer necesidades financieras, emocionales,
fesional se llama relacin fiduciaria. Las relaciones de sexuales, neurticas, profesionales o de otra ndole. En
todo profesional se caracterizan de manera virtual co- el caso 4-1, el doctor Newman claramente dej que su
mo fiduciarias, incluyendo las relaciones mdico-pa- inters propio sobrepasara su juicio profesional y ex-
ciente, abogado-cliente y psiclogo-paciente. Los psi- plot a la seora Eldridge.
clogos practicantes desempean una variedad de El tercer peligro del comportamiento poco tico es
papeles que incluyen al terapeuta, consultor, profesor, la falta de respeto, la cual devala al cliente como in-
investigador, evaluador y administrador, los cuales im- dividuo. La seora Eldridge fue devaluada debido al
plican elementos de confianza. En estos papeles, los dao causado. Pero incluso si su condicin no hubiese
psiclogos estn ligados por algo ms que el principio empeorado, habra sufrido una prdida de dignidad
del caveat emptor, porque la responsabilidad de tomar porque el doctor Newman le hizo creer que era el me-
decisiones es compartida tanto por ellos como por los jor terapeuta para ella.
consumidores.
Una situacin determinada tiene un componente ti- Qu sucede cuando los psiclogos
co cuando algo importante est implcito y cuando el se comportan en forma poco tica?
bienestar de otras personas est en riesgo. As, las preo-
cupaciones ticas se distinguen de las cuestiones de eti- Los comits y los cdigos de tica
queta. Por ejemplo, es corts desear a un paciente feliz La Asociacin estadounidense de psicologa (APA, por
navidad o un feliz cumpleaos, pero no hacerlo no es ni sus siglas en ingls) y la mayor parte de las asociaciones
tico ni poco tico. Un sello de las situaciones ticas es psicolgicas estatales de Estados Unidos tienen comi-
que stas implican potencial para un impacto significa- ts de tica que juzgan las quejas hechas contra los psic-
tivo en la gente, en vez de simples modales o preferen- logos. El comit de la APA recibe quejas por escrito
cias personales (Carroll, Schneider y Wesley, 1985). contra psiclogos emitidas por los pacientes, por otros
La tica se ha convertido en una parte cada vez ms psiclogos o por cualquier persona con conocimiento
importante de la capacitacin de los psiclogos debido de un posible comportamiento poco tico. El comit
al inherente peligro del comportamiento poco tico pa- tambin puede iniciar una investigacin por su cuenta,
ra pacientes, estudiantes y quienes participan de la in- si se enteran de tal comportamiento por medio de los
vestigacin. Tales peligros incluyen dao, explotacin diarios o de otros registros pblicos.
82 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

La profesin de la psicologa, al igual que la medi- (Comit de tica de la APA, 1996). Una simple carta
cina, la enfermera, la ingeniera y otras profesiones parece ser demasiado suave para el doctor Newman,
(Appelbaum y Lawton, 1990), tiene un cdigo tico pero la expulsin sera algo muy severo. La sancin
que establece requisitos bsicos. El cdigo original pa- ms probable podra ser una carta de reprimenda, junto
ra los psiclogos fue publicado en 1953 por la APA y con un requerimiento de que el doctor Newman tome
ha sido revisado varias veces. En la actualidad, los las medidas necesarias para evitar problemas futuros.
Ethical Principies of Psichologists and Code of Con- As, el doctor podra ser supervisado por varios aos,
duct de la APA (1992) abarcan dos secciones impor- obtener informacin sobre temas ticos y/o recibir una
tantes, "un conjunto de principios que representan las terapia personal.
aspiraciones e ideales profesionales, y un conjunto de
normas obligatorias pensadas para ser muy especficas, Requisitos legales
a fin de ser utilizadas como reglas, dando por resultado Debido a que los psiclogos proporcionan servicios va-
sanciones si stas se rompen" (Keith-Spiegel, 1994, liosos, pero potencialmente dainos al pblico, todos
p. 315). Hay seis principios que representan las aspira- los estados requieren que los psiclogos adquieran y
ciones y 101 normas especficas. mantengan una licencia para ejercer tal profesin en
Despus de que la seora Eldridge hable con el nue- Estados Unidos. Esta licencia provee a los psiclogos
vo terapeuta acerca de sus experiencias con el doctor de una situacin de reconocimiento entre los pacientes,
Newman, ella decidir si debe quejarse de manera for- pero tambin exige requisitos legales incorporados en
mal por el comportamiento del doctor, para que se le leyes y regulaciones estatales. Muchas de estas leyes
castigue por sus actos y evitar que siga daando a otros son nuevas exposiciones de las normas ticas de la
pacientes en el futuro. La seora Eldridge tiene tres op- APA, junto con reglas sobre temas como la informa-
ciones: quejarse con los comits de tica profesional cin confidencial y el contacto sexual con los pacientes.
estatales y nacionales, puede pedir que se suspenda la Si la seora Eldridge decide apelar contra la licencia
licencia del doctor Newman y puede iniciar una de- del doctor Newman, ella enviara su queja al consejo
manda por negligencia. Exploraremos cada una de es- disciplinario del estado para que investiguen la queja.
tas opciones. El consejo del estado tiene el poder, similar al del Co-
Si la seora Eldridge decide quejarse ante el comit mit de tica, para reprender al doctor Newman, y re-
de tica de la APA, ste dara al doctor Newman la quiere la solucin por medio de la supervisin, la
oportunidad de responder por escrito, y obtendra cual- prctica monitoreada y la terapia personal. A diferen-
quier otra evidencia que pudiese servirle. Los miem- cia de los comits de tica, el consejo tambin puede
bros del comit entonces determinaran si el comporta- revocar la licencia del doctor Newman y prohibirle
miento del doctor viol una o ms de las normas de la practicar.
tica profesional. En este caso, el doctor parece haber El cdigo de la APA (1992) establece que los psic-
violado la norma 1.04 referente a la prctica competen- logos deben obedecer la ley. Pero el comportarse de
te (vase la seccin de Competencia para una discusin manera legal no siempre es igual que comportarse en
completa sobre este tema) y la norma 1.25, que indica forma tica. Como indicaron Keith-Spiegel y Koocher,
que "los psiclogos no explotarn a quienes reciben los "las normas profesionales ticas tambin esperan un
servicios... con respecto a sus honorarios" (APA, comportamiento ms correcto o ms riguroso del que
1992, p. 1602). es requerido por la ley" (1985, p. 7). Enumeran muchos
En respuesta al comportamiento poco tico del doc- ejemplos de comportamiento que seran juzgados como
tor Newman, el comit de la APA ha tomado varias me- poco ticos pero que no seran ilegales, incluyendo "la
didas, dependiendo del nivel de dao que se hizo o que administracin de tcnicas de evaluacin psicolgica
pudo haberse hecho, sobre el expediente del doctor sin la capacitacin adecuada, no dar retroalimentacin
Newman de las anteriores violaciones de tica y "con requerida u oportuna a los supervisados o diagnosticar
base en las circunstancias que agravan o atenan la cul- a la gente que llama a un programa de entrevistas y de-
pabilidad del miembro" (Comit de tica de la APA, bates en vivo (talk show) de radio" (p. 7). Tal vez la
1996, p. 537). Las penas menos severas seran cartas de mayora de la gente en nuestra sociedad convendra en
reprimenda o de censura. La pena ms severa disponi- que ser una persona moral es ms importante que no
ble para el comit de tica es la expulsin de la APA violar alguna ley.
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 83

Negligencia sentaran nuevas decisiones y dilemas ticos. La profe-


sin se hace ms compleja cada vez: los papeles de los
La tercera opcin que tiene la seora Eldridge es iniciar psiclogos practicantes se han ampliado respecto a los del
una demanda por negligencia contra el doctor New- investigador (Rosenthal, 1994; vase cap. 5), psicotera-
man. Para probar su caso y cobrar los daos materiales, peuta, asesor psicoeducativo (Lakin, 1991; vase caps. 2
ella tendra que demostrar cuatro cosas: (1) que llevaba y 3), terapeuta familiar (Vesper y Brock, 1991), consul-
una relacin profesional con el doctor Newman, (2) que tor, testigo experto (Golding, 1990), psiclogo policia-
l actuaba en forma negligente, (3) que la daaron y co (Monahan, 1980), evaluador de custodia (APA,
(4) que el dao fue causado por la negligencia del doc- 1994) y lder de grupo (Gumaer y Scott, 1985; vase
tor Newman. Debido a estos criterios legales, aun cap. 7). Adems, la creciente diversidad cultural de los
cuando el doctor fuera culpable de un comportamiento psiclogos y sus pacientes presenta nuevos desafos ti-
poco tico, podra no ser culpable por negligencia. cos (Aponte y Crouch, 1995; Sue, 1983). El clima fi-
nanciero en el cual trabajan los psiclogos clnicos,
Cmo toman los psiclogos buenas tambin est llegando a ser ms complejo, conforme se
decisiones ticas?: con razonamiento tico ponen en ejecucin las reformas de cuidado de la salud
(Dougherty, 1992; Haas y Cummings, 1991). Por lti-
El agravio del doctor Newman fue una clara violacin
mo, las nuevas tecnologas presentan temas que necesitan
al cdigo de tica de la APA, que l debi haber cono- ser tratados. Por ejemplo, los psiclogos estn discu-
cido mejor. Pero a veces conocer todos los cdigos, las tiendo ahora la tica de las varias clases de psicoterapia
leyes y las guas no es suficiente para tomar buenas de- conducidas por va telefnica (Comit de tica de la
cisiones. Los cdigos ticos y las guas de consulta tie- APA, 1995; Haas, Benedict y Kobos, 1996), por va fax,
nen varios defectos: primero, no han sido diseados pa- por e-mail, con grupos de noticias, y en la WWW. Es-
ra proporcionar respuestas a todas las situaciones ticas tas preguntas no se haban anticipado sino hasta hace
en todas las circunstancias. Ningn cdigo abarca to- slo algunos aos.
das las decisiones difciles que los psiclogos practi-
cantes tienen que tomar; en el mejor de los casos, el c- Estas desventajas hacen difcil confiar exclusiva-
digo proporciona algunas reglas especficas, pero mente en los cdigos y las leyes de tica para propor-
proporcionar ms a menudo las instrucciones ms ge- cionar una gua en todos los casos. Muchos autores han
nerales que dejan espacio para el juicio (Welfel y Lip- desarrollado estrategias ticas para la toma de decisio-
sitz, 1984). Las estipulaciones de los cdigos de tica nes, y as poder ayudar a los psiclogos a explorar las
necesitan ser bastante especficas para ser obligatorias, trampas ticas obvias y sutiles en sus actividades pro-
pero lo suficientemente amplias como para aplicarse a fesionales (Carroll et al., 1985; Handelsman, 1991;
un rango de situaciones. Por esta razn, son a veces va- Kitchener, 1984; Tymchuk, 1981). Un ejemplo se mues-
tra en la tabla 4.2.
gas y, por tanto, no muy tiles (Keith-Spiegel, 1994).
Un segundo problema con los cdigos de tica es Considere el caso siguiente:
que los psiclogos se encuentran a menudo en situacio-
Caso 4-2
nes en las que tienen dos obligaciones en conflicto, ca-
El doctor Anderson ensea psicologa clnica en un
da una de las cuales se justifica en forma tica. Por
programa a nivel licenciatura. Para su curso de "Mto-
ejemplo, las decisiones para hospitalizar a pacientes en
dos de manejo del estrs", desea intentar algo innovador
forma involuntaria implican casi siempre un conflicto
para conseguir que los estudiantes sientan lo que es es-
entre el requisito para respetar la dignidad y el valor de
tar estresado. Planea entrar un da a la clase y anunciar
los individuos y el requisito de contribuir al bienestar que la mitad de los alumnos ha fallado en la ltima
de los mismos (Carroll et al., 1985). En estos casos, el prueba a tal grado que les pedir que abandonen el
tema no es slo lo correcto contra lo incorrecto, sino programa al final del semestre. Pero despus de un
una decisin entre opciones que parecen igualmente tiempo, el doctor Anderson les pedira que reflexiona-
correctas, pero que son exclusivas mutuamente. Esta sen sobre su reaccin ante esta noticia que, por cierto,
opcin se llama un dilema tico. es falsa. El doctor Anderson anticipa una vivida discu-
Tercero, incluso si los cdigos profesionales res- sin acerca de las reacciones fsicas, emocionales y
pondieran a todas nuestras necesidades actuales, se pre- cognoscitivas que tuvo cada estudiante.
84 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Tabla 4.2 P r o c e d i m i e n t o tico para la t o m a de decisiones cado los hechos tan claramente como sea posible, los
I. Tentativamente declara el problema o la poltica que se desa- psiclogos deben aclarar sus propios valores y los po-
rrollar. tenciales conflictos de inters, considerar un margen de
II. Cules son los hechos relevantes del caso? decisiones alternativas, ponderar la naturaleza y la pro-
A. Qu preguntas empricas estn implicadas?
B. Qu hechos pueden no ser relevantes? babilidad de las consecuencias de las alternativas y
III. Con quin estamos obligados (incluyendo el pblico en gene- aplicar las leyes relevantes, los cdigos ticos y los
ral, las instituciones, la profesin)? Quin es nuestro paciente? principios a cada alternativa. Tambin, una buena estra-
IV. Qu fuentes de direccin estn disponibles?
A. Cdigos profesionales de tica.
tegia puede ser consultar con los colegas de mayor ex-
B. Leyes y reglamentos. periencia o con los comits de tica (Corey, Corey y
V. De qu modo son relevantes los principios ticos generales? Callanan, 1993), como lo hizo el doctor Anderson. Es-
A. Sin malevolencia, con buena voluntad, autonoma y justicia.
tos pasos ayudan a los psiclogos a clarificar la natura-
B. Confidencialidad, fidelidad, veracidad.
C. Cules son los derechos de las partes implicadas? leza y extensin de sus obligaciones para con sus pa-
VI. Exponer el problema en trminos de los temas ticos implicados. cientes, su profesin, el pblico y con ellos mismos.
VII. Cules son las lneas de conducta alternativas, o las polticas
El doctor Anderson senta, de manera intuitiva, que
alternativas?
VIII. Cules son las consecuencias de cada una de estas alternativas? su plan para la clase podra resultar absolutamente efi-
A. Consecuencias a largo y a corto plazos. Beneficios y riesgos. caz, pero estaba consciente de que podan surgir algunos
B. Cules son las probabilidades de estas consecuencias? problemas ticos. Sin embargo, Kitchener (1984) plan-
IX. Tiene cada una de estas posibles acciones consistencia moral?
A. Elegiramos esta opcin si las posiciones fuesen invertidas? te que los psiclogos no deben confiar en su intuicin
B. Cul sera la decisin si no hubiera leyes? para tomar decisiones ticas. Ella sugiri que un proce-
C. Qu pasara si todas las acciones condujeran a resultados so comprensivo de razonamiento tico hace uso de los
igualmente buenos?
X. Qu hechos tendran que cambiar para que nuestra decisin
principios generales que se emplean tradicionalmente
se modifique? en la filosofa y la medicina (Beauchamp y Childress,
XI. Cmo pueden nuestros valores influir en nuestras delibera- 1994). Estos principios incluyen no malevolencia, bue-
ciones?
na voluntad, autonoma y justicia; cada uno de estos
A. Se pueden valorar de manera diferente las consecuencias?
B. Qu hechos del caso pueden ser valores disfrazados? principios se analiza en la seccin siguiente.
C. Cules son mis motivaciones personales?
D. Cmo podra beneficiarme, de manera personal o profe-
La incorporacin de principios y reglas
sional, de las lneas de conducta alternativas?
ticas generales
Fuente: Basado en Handelsman (1991).
No malevolencia
El doctor Anderson consulta el cdigo de tica de Lo primero que aprenden en su formacin acadmica los
la APA y no encuentra algo que de manera especfica mdicos, psiclogos y otros profesionistas es, "sobre to-
prohiba esta actividad, pero siente cierto malestar con do, a no tener la intencin de hacer algn dao a sus pa-
aplicarla. Decide consultar a varios colegas de la facul- cientes". Esto indica el principio tico de la no malevo-
tad, les menciona su idea antes de preguntarles, "creen lencia. Las discusiones recientes sobre el suicidio
que es tico mi plan?" Qu aconsejara usted al doc- asistido mdicamente se centran en este principio cuan-
tor Anderson?
do los opositores arguyen que los mdicos no deben ma-
tar gente, ya que eso es daino. Los autores no discuten
Los pasos en el razonamiento tico que los doctores deban daar a los pacientes, sino que
Aunque diversos autores han acentuado ciertos aspec- hay daos peores que la muerte. El principio de la no
tos del razonamiento tico, conviene que los psiclo- malevolencia prohibe a los psiclogos comportamientos,
gos sigan algunos pasos para reflexionar a travs de sus como actuar de forma incompetente y obtener un benefi-
decisiones. Inicialmente, los psiclogos deben determi- cio monetario de sus clientes, como vimos en el caso 4-1.
nar los hechos del caso. A menudo los desacuerdos so-
Buena voluntad
bre lneas de conducta ticas parecen estar basados en
argumentos sobre los mritos de principios ticos cuan- Mientras que la no malevolencia nos ayuda a decidir
do, de hecho, provienen del conocimiento incompleto qu comportamientos se deben evitar, el principio de
de todos los hechos relevantes. Una vez que han mar- buena voluntad obliga a los psiclogos a llevar a cabo
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 85

comportamientos que: (1) eviten el dao, (2) eliminen personales que previenen la decisin significativa, co-
el dao y (3) proporcionen beneficio. La mayora de los mo la comprensin inadecuada" (1994, p. 121). Debi-
psiclogos practicantes se incorporan a este campo de- do a que las personas merecen respeto y a que tienen
bido a motivos benvolos; se supone que ellos tienen los razones para sus acciones, los psiclogos estn obliga-
ms grandes deseos de aliviar el sufrimiento para ayudar dos a considerarlas como agentes libres, sin interferir
a que la gente se enfrente a la vida, y as contribuir al en sus decisiones y acciones excepto bajo circunstan-
bienestar de la humanidad, creando e impartiendo sus cias inusuales. Entrar a una relacin profesional no eli-
servicios. As, la buena voluntad es a menudo el primer mina la dignidad o la autonoma de las personas.
principio usado para justificar sus acciones; realizan te- El principio de la autonoma protege el derecho de
rapia porque hace que la gente se sienta mejor; ensean la gente de tomar las decisiones que otros consideran
para que los estudiantes puedan tener vidas mejores; re- absurdas. Por ejemplo, uno puede creer que esquiar en
portan sus sospechas de abuso de la profesin para pre- montaa es imprudente y autodestructivo: las probabi-
venir dao a los nios. El principio de la buena voluntad lidades de lesin son muy altas. Sin embargo, los jui-
justifica virtualmente cada actividad profesional. cios de las personas sobre los riesgos implicados no
Tomados juntos, los principios de no malevolencia y justifican la accin de poner barricadas para evitar que
de buena voluntad se pueden utilizar para realizar "un entren los esquiadores. Las personas que esquan lo ha-
anlisis de costo-beneficio" de un comportamiento o de cen por sus propias razones, y esas razones y acciones
una poltica propuesta. Pocos beneficios vienen sin un deben ser respetadas.
cierto riesgo: los pacientes de la terapia pueden presio- Cuando la gente no es capaz de tomar sus propias
narse; los estudiantes necesitan cursar las materias y decisiones, los profesionales necesitan intervenir por el
responder a los exmenes. El doctor Anderson desea bien de los pacientes. Cuando se arreglan los compro-
que sus estudiantes se beneficien de su curso y tambin misos involuntarios, el principio de autonoma, debido
desea evitar el dao. l debe preguntarse a s mismo, a la competencia limitada, es reemplazado por el prin-
"qu riesgo de dao existe en mi plan de enseanza? y cipio de buena voluntad. Los psiclogos sobrepasan al-
los beneficios a los estudiantes compensan los riesgos?" gunas veces la autonoma de la gente, por razones be-
Algunos colegas del doctor Anderson le dicen que los es- nvolas, incluso cuando esa gente es competente. Por
tudiantes se sobrepondrn a su "aviso" propuesto sin da- ejemplo, un psiclogo puede sugerir a un paciente que
o duradero, y que lo que aprendern "en carne propia" deje su matrimonio porque hacerlo sera "mentalmente
valdr la pena. Otros colegas le dicen al doctor Anderson sano". De hecho, cualquier opcin, mantenerlo o dejar-
que incluso si un estudiante sufre por ms de algunos mi- lo, tiene beneficios y riesgos potenciales, y el paciente
nutos, el beneficio del aprendizaje no vale la pena. debe ser el que decide finalmente; claro, teniendo de
por medio las sugerencias profesionales del terapeuta.
El respeto a la autonoma Desafortunadamente, por varias razones, los terapeutas
La no malevolencia y la buena voluntad son siempre pueden intentar tomar las decisiones por los pacientes.
importantes, pero los psiclogos deben considerar Quiz el terapeuta se est enfrentando contra su propio
otros principios antes de hacer juicios finales. Los jui- matrimonio en forma indirecta a travs del paciente; l
cios sobre riesgos y beneficios no suceden en un vaco; puede creer que los beneficios de dejarlo compensan
los psiclogos siempre estn actuando en nombre de los sacrificios y por tanto apresura al paciente. O qui-
sus consumidores: estudiantes, clientes, pacientes. Ya zs un terapeuta tenga ideas polticas sobre lo que es el
que estos consumidores son participantes activos en la matrimonio y entonces desee ponerlas en prctica. Nin-
relacin profesional, uno puede argumentar que la pro- guna de estas razones son ticamente justificables.
fesin entera de la psicologa proviene de la dignidad y El peso relativo dado a los principios de la buena
el valor inherentes de los individuos a quienes los psi- voluntad y de la autonoma cuenta para muchas de las
clogos estn ayudando. decisiones ms difciles del razonamiento tico profe-
El supuesto de que la gente es intrnsecamente dig- sional. El conflicto entre la autonoma y la buena vo-
na de respeto conduce al principio tico de la autono- luntad conduce a preocupaciones de paternalismo, que
ma. Beauchamp y Childress definieron la autonoma se pueden definir como un juicio en el que la buena vo-
como "regla personal de uno mismo que est libre de luntad reemplaza a la autonoma. Las acciones paterna-
interferencias de control por otros y de las limitaciones listas pueden ser justificadas o injustificadas, depen-
86 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

diendo de factores tales como el grado de informacin en dimensiones ticas relevantes; si no, el resultado es
disponible para los pacientes, su nivel de capacidad pa- un comportamiento poco tico que se puede llamar in-
ra entender y para utilizar esa informacin para la toma justo o discriminatorio. Los profesores que califican el
de decisiones, as como los posibles intereses persona- curso en funcionamiento de la examinacin, ganancia
les del psiclogo. Por ejemplo, en el caso 4-2, el doctor en conocimiento y habilidad intelectual, as como otros
Anderson hace un juicio paternalista al considerar que indicadores de aprendizaje, se estn comportando de
el aprendizaje de los estudiantes compensa el engao manera justa. Los profesores que basan la calificacin
que sufren de manera temporal. en el gnero, los antecedentes tnicos o el atractivo f-
Una forma de concebir el respeto a la autonoma por sico no se estn comportando de manera justa porque
parte de los psiclogos es facilitar y no inhibir las capa- toman como relevante algo sin importancia para el co-
cidades y las oportunidades de los pacientes al tomar nocimiento de la materia. Terapeutas como el doctor
las mejores decisiones posibles. Los psiclogos deben Newman, que basan la frecuencia de las sesiones en la
reconocer que pueden no convenir siempre con esas de- riqueza de los clientes, ms que en la necesidad del tra-
cisiones. Las decisiones de los clientes son autnomas tamiento, estn violando el principio de la justicia.
cuando estn libres de las restricciones inadecuadas pues-
tas en ellos por los psiclogos. En el caso 4-1, el doctor El razonamiento tico en la prctica
Newman viol la autonoma de la seora Eldridge pro-
porcionando informacin incompleta y engaosa sobre El razonamiento tico implica el hecho de poner en
sus capacidades, de tal modo que restringa su decisin. prctica los principios y las reglas generales preceden-
La obligacin de respetar la autonoma conduce a tes, as como conocer los cdigos profesionales rele-
tres reglas ticas especficas (Beauchamp y Childress, vantes y los requisitos legales. Sin embargo, aun cuando
1994). (Por supuesto, estas reglas tambin sirven para se tenga el completo conocimiento de estos principios,
promover el bien y para prevenir el dao; as, la buena los psiclogos que presentan este razonamiento tico
voluntad y la no malevolencia tambin pueden justifi- pueden encontrarse en discrepancia unos con otros acer-
carlas.) Una regla es Infidelidad, o el cumplimiento de ca de qu principio o principios son primarios. Tambin
las promesas. Si los pacientes toman las decisiones ba- pueden sostener valores diferentes que pueden afectar
sadas en promesas de los psiclogos, las decisiones se- sus decisiones. Por ejemplo, muchos psiclogos valoran
rn buenas solamente si se mantienen dichas promesas. los resultados de la investigacin psicolgica lo bastante
Por ejemplo, si los estudiantes se inscriben en un curso como para justificar el engao a voluntarios en aras de la
que promete ser sobre estadstica, necesitan que se les investigacin. Otros creen que los resultados de la in-
ensee estadstica y no psicopatologa, historia del arte vestigacin no son tan importantes (Baumrind, 1985).
o el ms reciente pasatiempo del profesor. Asimismo, los pacientes y los terapeutas de diversos
Una segunda regla tica que proviene directamente grupos culturales pueden sostener valores diferentes que
del principio de la autonoma es la veracidad, o el de- conducen a diversas metas y estrategias psicoteraputi-
cir la verdad: la informacin en la cual los pacientes cas. Por ejemplo, los terapeutas y los pacientes pueden
basan sus decisiones necesita ser exacta. El plan del discrepar en el hecho de que un individuo de 20 aos de
doctor Anderson para desconcertar a sus alumnos lleva edad que todava est viviendo con sus padres, muestre
a preguntas importantes en esta cuestin. Una regla fi- dificultad para emanciparse o que simplemente mani-
nal es la de la confidencialidad (a ser discutida), que se fieste una necesidad poco saludable de la compaa fa-
refiere a la obligacin de los psiclogos de guardar las miliar (McGoldrick, Pearce y Giordano, 1982).
declaraciones en privado de sus pacientes. A travs de este captulo exploraremos varios temas
ticos importantes, para lo cual consideraremos varios
Justicia
casos adicionales. Los casos se centran sobre todo en la
El cuarto principio tico general es la justicia. Aunque psicoterapia, pero el proceso de razonamiento se aplica
hay varios significados de justicia, el ms importante tambin en el diagnstico, evaluacin, investigacin,
para los psiclogos practicantes es la imparcialidad, es consulta, enseanza y los dems papeles profesionales
decir, la obligacin de tratar por igual la igualdad y de de los psiclogos. Dos puntos necesitan ser reforzados:
manera desigual la desigualdad (Beauchamp y Chil- en primer lugar, usted puede sentirse frustrado porque
dress, 1994). El tratamiento diferenciado se debe basar algunos de los casos no presentan respuestas claras;
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 87

puede llegar a pensar que los psiclogos justifican casi El comit de tica necesitar ocuparse de varios te-
cualquier cosa dependiendo de la situacin. En una si- mas en este caso, pero el primero es la capacidad pro-
tuacin dada, es a veces verdad que todas las alternati- fesional. El cdigo de la APA establece: "los psiclo-
vas son ticamente aceptables y ninguna es puramente gos proporcionan servicios, slo dentro de los lmites
tica. Sin embargo, incluso en las reas grises, el razo- de su capacidad, basados en su instruccin profesional,
namiento tico puede ayudar a los psiclogos a distin- capacitacin, experiencia supervisada o experiencia
guir claramente el comportamiento poco tico y a ele- profesional apropiada" (APA, 1992, p. 1600, norma
gir bien entre varias alternativas ticas. 1.04) La doctora Davis actuaba de forma competente?
En segundo lugar, el trmino psiclogo poco tico La doctora Davis puede argumentar ser un mdico
no aparece en este captulo; resulta ms apropiada una competente y puede ofrecer evidencia enumerando va-
frase tal como "psiclogos que presentan un comporta- rias de las maneras generales que la psicologa tiene
miento poco tico". Relativamente son pocos los psic- para reconocer la capacidad. Se gradu de una institu-
logos que perjudican la imagen profesional de la psico- cin regionalmente acreditada; fue a un programa de
loga. Por lo general, los psiclogos que violan las capacitacin en psicologa clnica y termin un interna-
normas ticas no son mal intencionados, incluso, casi do, ambos acreditados por la APA, que es la institucin
todos resultan buenos psiclogos, lo que pasa es que que fija las normas para los programas clnicos e inter-
pueden desconocer ciertas reas de la psicologa, o nados (as como para el asesoramiento y la escuela)
puede ser que estn pasando por una spera crisis per- (Sheridan, Matarazzo y Nelson, 1995). Obtuvo una li-
sonal o profesional determinada, o simplemente se da cencia como profesionista en psicologa en su estado,
el caso de que incurren en una equivocacin que por basada en sus estudios universitarios y en su experiencia
desgracia tiene determinadas consecuencias serias posdoctoral supervisada, y tambin al aprobar exmenes
(Keith-Spiegel y Koocher, 1985). El hecho de que sean orales y escritos. Con la intencin de obtener ms cono-
compasivos, con buenas intenciones y que se dediquen cimientos en su profesin, estudi un diplomado en la
a ayudar a la gente, no significa que los psiclogos no Junta estadounidense de psicologa profesional, lo que
puedan ser considerados como profesionistas capaces significa que era una persona con muchos estudios que le
de un comportamiento poco tico. hacan accesible la consecucin de una licencia. Aun-
que estos mtodos de asegurar la capacidad profesional
COMPETENCIA se han criticado (vase por ejemplo, Greenberg, 1978;
Hogan, 1979), se reconocen por lo general como indica-
Como vimos en el caso 4-1, los psiclogos deben tener
cin necesaria, si no suficiente, de tener capacidad ante
la capacitacin, experiencia, conocimiento y habilida-
el pblico y ante las agencias que emplean psiclogos.
des necesarios para trabajar con sus pacientes. Aqu es-
t otro caso que gira en torno a los temas de capacidad: El comit de tica observar debidamente los ante-
cedentes de la doctora Davis pero tambin reconocer,
Caso 4-3 como notan Corey, Corey y Callanan, que "la mayor
La doctora Davis, psicloga clnica en prctica priva- parte de las licencias y de las credenciales son genri-
da de psicoterapia, ha estado trabajando con la seora cas; es decir, no especifican a qu tipo de pacientes de-
Edison por casi un ao en terapia individual. Han tra- ben tratar o cules son los problemas para los que estn
bajado en varios temas, y ahora la seora Edison intro-
capacitados a trabajar, ni las tcnicas a utilizar" (Corey
duce a la terapia algunos problemas matrimoniales. La
et al., 1993, p. 182). No existe un cierto nmero de ex-
doctora Davis ha ledo algunos artculos sobre tcnicas
periencia o capacitacin mediante la cual se logre pre-
de confrontacin en terapia matrimonial, as que decide
parar a los psiclogos para que sean capaces de resolver
hacer que la seora Edison traiga a su marido para una
todos los problemas posibles, ni entender perfectamen-
sesin de terapia en la cual la doctora anime a los es-
posos a "dejar que todo salga" y compartir todas las
te todas las modalidades de terapia que existen, o tener
quejas de uno y otro. Despus de un tiempo de terapias,
un entendimiento perfecto en cada una de las culturas.
la doctora Davis consideraba que las sesiones iban Todos los psiclogos tienen lmites de capacidad y,
bastante bien, pero recibe la sorprendente noticia de aunque son gente muy brillante que goza enfrentando
que el seor Edison deja a su esposa y se queja ante un desafos, necesitan prepararse en forma adecuada, a
comit local de tica de que la doctora Davis ha "arrui- travs de la capacitacin y la experiencia supervisada,
nado nuestro matrimonio con su terapia a medio cocer". para enfrentar esos desafos.
88 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Para el comit de tica, permanece la pregunta: "en evitar comprometerse con estos comportamientos (no
este caso, la doctora Davis, tan profesional que es en lo malevolencia) y tomar medidas alternativas para ayu-
general, fue ms all de los lmites de su capacidad?" dar a su paciente (buena voluntad). En este caso, la
Dado que los temas matrimoniales de la terapia no son doctora Davis hubiera podido referir a la seora Edison
simplemente extensiones de sentido comn de los te- a una persona bien capacitada para la terapia matrimo-
mas individuales de la terapia, el comit desear saber nial o, a pesar de su nivel de estudios acadmicos, la
si ella tena cursos en terapia matrimonial y si tena al- doctora Davis pudo haber buscado la supervisin para
guna capacitacin supervisada sobre tales temas, inclu- su trabajo con la pareja.
so el conocimiento de la tica en su profesin (Margo- Los psiclogos necesitan reconocer que sus habili-
lin, 1982; Vesper y Brock, 1991). El comit desear dades clnicas y de razonamiento tico pueden dismi-
saber si ella busc consulta cuando decidi que la tera- nuirse temporalmente debido a sus propios problemas
pia matrimonial poda beneficiar a la seora Edison. personales (vase la norma tica 1.13 de la APA). Por
Existen tres posibilidades para catalogar el compor- ejemplo, la doctora Davis pudo haber experimentado
tamiento de la doctora Davis. Primero, habra podido un divorcio reciente, que nubl su juicio lo suficiente
ser poco tico porque ella no era competente. Sin em- como para hacerla inadecuada para confrontar al seor
bargo, supongamos que la doctora Davis busc la con- Edison. Los psiclogos, en especial aquellos que se en-
sulta de otro psiclogo con maestra en terapia matri- cuentran en la prctica privada, evitan a menudo tales
monial, un psiclogo que fue informado sobre el caso lapsos en el juicio permaneciendo profesionalmente ac-
y que desarroll un tratamiento junto con la doctora tivos, participando en los talleres, las conferencias y
Davis. El consultor de la doctora Davis juzg que el otras formas de educacin continua, y tambin llevan-
plan funcionara; desafortunadamente, no sucedi as. do a cabo sesiones regulares de consulta, as como in-
En segundo lugar, existe la posibilidad de que el com- tentando estar lejos de la oficina para relajarse y para
portamiento fuera evidencia de un juicio pobre de par- satisfacer sus propias necesidades personales.
te de la doctora Davis y su consultor, aunque esto no Los psiclogos necesitan cerciorarse de que estn
significa necesariamente que los profesionales actua- actuando segn las normas validadas. Sin embargo, al-
ban en forma poco tica. Tercero, la doctora Davis pudo gunas veces no hay normas; en este caso, el cdigo de
haber utilizado un buen juicio pero que no tuvo el resul- la APA (1992) requiere que los psiclogos "tomen me-
tado pronosticado; la terapia, despus de todo, no funcio- didas razonables para asegurar la competencia de su
na todo el tiempo. La psicologa, como cualquier profe- trabajo y para proteger del dao a pacientes, a clientes,
sin, no es una ciencia exacta, por lo que no siempre se a estudiantes, a participantes de investigacin y a otros"
dan los resultados positivos. Los pacientes pueden no (p. 1600, norma 1.04). Los psiclogos deben actuar con
mejorar, los estudiantes pueden no pasar un curso y la in- precaucin; su compasin por los pacientes y su deseo
vestigacin puede no mostrar los resultados anticipados. de intentar cualquier cosa que pudiera funcionar se debe
Para tomar su decisin, el comit deber ver los he- templar con el reconocimiento del dao que puede ha-
chos del caso, incluyendo el dao que se hizo o se pu- cerse. En estas situaciones, la no malevolencia sobre-
do haber hecho a la pareja Edison. Procurar determi- pasa claramente a la buena voluntad.
nar si el dao debi haber sido anticipado y si la
doctora Davis actuaba para evitar el dao. Puede tam-
EL CONSENTIMIENTO C O N INFORMACIN
bin intentar juzgar por qu la doctora Davis pudo ha-
berse comportado incompetentemente: fue pereza, Todos los servicios ofrecidos por los psiclogos contie-
arrogancia, descuido, ignorancia, avaricia? nen ciertos elementos de riesgo; a veces el servicio pue-
Si consideramos que la doctora Davis no era compe- de incluso no ser eficaz. Cuando los clientes entran en
tente para practicar la terapia matrimonial, el comit una relacin con un psiclogo como pacientes de la tera-
juzgara sus acciones como poco ticas y tomara algu- pia, pacientes de evaluacin, estudiantes o participantes
nas acciones punitivas. Tambin la instruira sobre cmo de la investigacin, alguno de ellos puede no saber lo su-
los psiclogos pueden evitar la incompetencia profe- ficiente sobre la naturaleza de la relacin, los resultados
sional. A todos los psiclogos se les pide en ocasiones posibles, los riesgos implcitos o las alternativas disponi-
hacer cosas que estn ms all de su capacidad, y ellos bles para ellos. Al mismo tiempo, los pacientes tienen el
necesitan reconocer sus reas de incompetencia. Deben derecho de rechazar la participacin o de consentirla. El
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 89

derecho de los pacientes para consentir o para rechazar del doctor si el procedimiento lo daa, aunque el proce-
el tratamiento como agentes autnomos, y su derecho a dimiento en s mismo haya sido realizado correctamen-
tomar decisiones basadas en informacin adecuada te" (1984, p. 4). Los mdicos estn legal y ticamente
proporcionada por el profesional, se llama doctrina del obligados a proporcionar a los pacientes la informacin
consentimiento con informacin (Appelbaum, Lidz y sobre la naturaleza y el propsito de un procedimiento,
Meisel, 1987). Sobre la base de esta doctrina, los psi- los riesgos y los beneficios de ste, los procedimientos
clogos tienen dos obligaciones relacionadas: (1) pro- alternativos, sus riesgos y beneficios, as como los ries-
porcionar informacin con la cual los pacientes puedan gos y los beneficios de no hacer nada.
tomar buenas decisiones y (2) asegurar la autorizacin La doctrina del consentimiento con informacin tam-
de los pacientes, su consentimiento para la participa- bin se ha vuelto parte de la prctica psicolgica (Haas,
cin en actividades tales como la terapia, la evaluacin 1991). El cdigo de la APA declara: "los psiclogos ob-
y la investigacin. El concepto del consentimiento con tienen el apropiado consentimiento con informacin de
informacin tiene componentes ticos, legales y clni- la terapia o de los procedimientos relacionados, usando
cos. Consideraremos cada uno conforme sigamos el el lenguaje que es razonablemente comprensible a los
proceso de razonamiento tico de la doctora Baker. participantes. Cuando las personas son legalmente in-
capaces de dar consentimiento con informacin, los
Caso 4-4 psiclogos obtendrn el permiso informado de una per-
La doctora Baker es una psicloga joven que apenas se sona legalmente autorizada, si tal consentimiento sus-
incorpora a la prctica privada. Uno de sus primeros tituto es permitido por la ley" (APA, 1992, p. 1605,
clientes es la seorita Young, que parece no estar muy norma 4.02).
convencida de incorporarse a la terapia con la doctora La justificacin para el consentimiento con informa-
Baker. "Esperaba a una persona mayor", dice la seo- cin, segn lo observado, es la autonoma. El consenti-
rita Young. "Est usted segura de que puede ayudar- miento tambin es justificado por los principios de la
me?" La doctora Baker simplemente responde, "pare-
no malevolencia y de la buena voluntad. Un proceso
ce que est usted muy alterada", y evita hablar mucho
eficaz de consentimiento protege contra la explotacin
sobre qu es la terapia o lo que puede o no puede lo-
de los pacientes (Hare-Mustin, Maracek, Kaplan y Liss-
grar. Ella sabe que est obligada ticamente a propor-
Levinson, 1979) y proporciona efectos positivos poten-
cionar cierta informacin al paciente sobre la naturale-
ciales tales como facilitar la relacin teraputica, per-
za de la terapia, pero teme que si dice a la seorita
Young sobre algunos de los riesgos de la terapia, sta
mitiendo que los pacientes se vuelvan ms racionales y
podra no continuar con el tratamiento. La doctora Ba- as tomen mejores decisiones, y aumentando el cuida-
ker piensa para s, "le debo ocultar esta informacin do que los terapeutas toman respecto al tratamiento
para que ella pueda beneficiarse de la terapia, o le di- (Appelbaum y colaboradores, 1987).
go lo que puede esperar de la terapia y correr el riesgo Una vez que la doctora Baker entienda la ley, la nor-
de que no la siga?" ma de la APA sobre consentimiento con informacin y
sus justificaciones tericas, ella deber formular su
Leyes y cdigos propia poltica sobre el consentimiento con informa-
cin para su prctica. Para aplicar la doctrina adecua-
La primera pregunta de la doctora Baker podra ser, damente, ella considerar las dos partes principales de
"la doctrina tica del consentimiento con informacin la doctrina: informacin y consentimiento.
se aplica a los psiclogos practicantes?" De hecho, es-
ta doctrina no comenz en la psicologa sino en la me-
Informacin
dicina: los mdicos tienen prohibido legal y ticamente
tocar a los pacientes o realizar procedimientos mdicos La doctora Baker no necesita dar a su paciente un cur-
sin el consentimiento de los pacientes (Beauchamp y so de graduacin en terapia, sino que ella debe propor-
Childress, 1994; Lidz et al., 1984). Lidz y otros estable- cionar cierta informacin para satisfacer su obligacin.
cieron el requisito legal: "a menos que un doctor divul- Ciertos lineamientos vienen de las cortes: dos normas
gue a un paciente ciertos tipos de informacin antes de jurdicas importantes se han utilizado para determinar
emprender un procedimiento de diagnstico, teraputi- si los psiclogos han proporcionado la informacin
co o de investigacin, el paciente puede recibir daos adecuada a los pacientes. La primera es la norma de la
90 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

prctica profesional, que indica que: "la manifestacin Algunos estados en la Unin Americana, incluyen-
adecuada es determinada por las prcticas comunes de do Washington y Colorado, han aprobado recientemen-
una comunidad profesional" (Beauchamp y Childress, te legislaciones que requieren que los psiclogos pro-
1994, p. 147). Usando esta norma, la doctora Baker ne- porcionen cierta informacin especfica a los pacientes
cesita saber lo que los psiclogos en situaciones simi- de psicoterapia. Por ejemplo, la ley de Colorado (C. R. S.
lares divulgan por lo general. Aqu, los datos empricos 12-43-214) requiere que los psiclogos indiquen, por
son desalentadores; los psiclogos parecen no tener com- escrito, las credenciales del terapeuta, la direccin y el
pleta su revelacin sobre la informacin (Handelsman, nmero telefnico del consejo de quejas o agravios
Kemper, Kesson-Craig, McLain y Johnsrud, 1986; Som- del estado y el derecho del paciente a una segunda opi-
berg, Stone y Claiborn, 1993). De este modo, la norma de nin. Adems, la forma de "revelacin obligatoria" de-
la prctica profesional no hace lo suficiente para mante- be indicar que la "intimidad sexual nunca es apropia-
ner los principios de la autonoma y la buena voluntad. da" y que los pacientes tienen el derecho a recibir
La segunda norma jurdica y la ms comn es la informacin sobre los mtodos y la duracin de la tera-
norma de la persona razonable articulada en Canter- pia, de los honorarios y de la confidencialidad.
bury v s . Spence (1972). Esta norma requiere que los
Comprensin
psiclogos "divulguen toda la informacin posible so-
bre un tratamiento propuesto por ellos que cualquier La ley que se aplica en el estado de Colorado requiere
persona razonable (que no est daada de sus faculta- que los terapeutas divulguen informacin, pero la ley
des mentales) y en calidad de paciente considere como no dice algo sobre hacer entender a los pacientes lo que
material importante para tomar cierta decisin, ya sea leen en la forma. Con el fin de que la informacin al-
para participar o para renunciar al tratamiento" (Lidz et cance la meta de mejores decisiones de los pacientes,
al., 1984, p. 14). stos necesitan entenderla.
Consistente con la norma de una persona razonable, Muchos autores han sugerido que la informacin
la informacin proporcionada necesita ser relevante y importante sobre la terapia se presente en formato es-
adecuada (Beauchamp y Childress, 1994). La impor- crito, por razones que incluyen la mejor comprensin
tancia se refiere a la probabilidad de que la informa- de la informacin (Handelsman et al., 1986; Miller y
cin tenga un impacto en la decisin para incorporar o Willner, 1974; Morrow, Gootnick y Schmale, 1978), la
rechazar un servicio determinado. La suficiencia signi- autonoma de los pacientes (Hare-Mustin et al., 1979) e
fica que el psiclogo debe proporcionar bastante infor- incluso la disminucin de las demandas por negligen-
macin que sea til. La doctora Baker no puede elegir cia contra los psiclogos (Austin, Moline y Williams,
la omisin arbitraria de cierta informacin porque pue- 1990; Kovacs, 1984). Desafortunadamente, la investi-
de hacer que la seorita Young decida en forma err- gacin ha encontrado que la mayora de la informacin
nea. La informacin que se le otorgue a la seorita escrita dada a los pacientes es muy difcil de entender;
Young probablemente sea lo que necesita para tomar muchas formas se escriben como si fueran un diario
una decisin con toda conciencia. acadmico (Handelsman et al., 1986, 1995). Resulta
Existe muy poca investigacin respecto a lo que la injusto y es discriminatorio escribir formas que no pue-
gente razonable desea saber sobre la terapia (Braaten, dan ser ledas por gente de bajo nivel educativo.
Otto y Handelsman, 1993). Sin embargo, los autores La doctora Baker debe informar a sus pacientes en
han sugerido que los psiclogos proporcionen informa- un lenguaje que sea claro. Por ejemplo, en vez de decir,
cin sobre varios aspectos de la terapia, adems de la "las comunicaciones sobre comportamiento perjudicial
naturaleza, el riesgo y los beneficios de la terapia y sus a los menores de edad rompen con los lmites de la con-
alternativas, incluyendo la informacin sobre la dura- fidencialidad", ella podra decir, "si usted me dice que
cin, los honorarios, el archivo del expediente, el pro- ha abusado de su nio, debo remitirlo al Departamento
grama, la cobertura del seguro, la confidencialidad y sus de servicios sociales". Ella debe evitar usar jerga de la
lmites (vase lneas abajo), las credenciales del terapeuta materia y debe dar a los pacientes la oportunidad de ha-
y hasta los procedimientos para quejarse ante las auto- cer preguntas acerca de la informacin que proporcio-
ridades (Handelsman y Galvin, 1988; Kovacs, 1984). na. Sus respuestas deben ser pensadas para informar a
Los clientes evaluados tambin tienen el derecho a sa- los pacientes, no para persuadirlos de incorporarse al
ber los propsitos y los resultados de la evaluacin. tratamiento. Si un paciente no es una persona que hable
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 91

en forma fluida el idioma, necesita tener especial cuida- la seorita Young y de su derecho a rehusarse. El "re-
do en usar la expresiones coloquiales o figuras de discur- comendar un curso de accin se puede ver como pro-
so, que son particularmente difciles de entender para la mover el bienestar del paciente. Sin embargo, cuando
gente de otras culturas (Sue y Sue, 1990). Si la doctora el terapeuta insiste en uno, se disminuye el derecho
Baker decide presentar la informacin a los pacientes del paciente a tomar una decisin libre" (Hare-Mustin
por escrito, debe hacer la informacin legible (Sullivan, et al., 1979, p. 7).
Martin y Handelsman, 1993), pero no debe sustituir la
Competencia para el consentimiento
forma escrita por un proceso completo del consentimien-
to con informacin, que incluye hablar con los pacientes Para que un consentimiento sea vlido, el paciente de-
sobre la terapia y sobre cualquier pregunta que pudieran be ser competente para tomar una decisin racional.
tener (Vaccarino, 1978). Dependiendo de la capacidad "La pregunta bsica es, puede la persona comprome-
de sus pacientes para manejar el lenguaje, ella puede ne- terse a desarrollar pensamientos que sean adecuados
cesitar traducir cualquier informacin escrita al lenguaje para tomar decisiones competentes sobre su vida? Se
primario de los clientes (APA, 1991). asume la capacidad de una persona a menos que se le
haya declarado en trminos legales 'mentalmente in-
Consentimiento competente'" (Everstine et al., 1980, p. 831). No hay
pruebas perfectas sobre la capacidad. Sin embargo, los
Voluntariedad psiclogos deben tener cuidado al juzgar a una persona
El consentimiento a la terapia u otros servicios de ca- incompetente slo porque no estn de acuerdo con ella.
rcter psicolgico debe ser voluntario; un paciente Una forma de juzgar la capacidad es considerar si los
obligado o una condicin impuesta no pueden resultar pacientes pueden dar en forma clara las razones de sus
en un consentimiento vlido. "Forzar a una persona es decisiones, teniendo presente que las opciones razona-
ponerla en una posicin donde no hay alternativa im- das no necesitan ser perfectas.
portante, una posicin en la cual la persona no pueda Aunque la edad especfica para el consentimiento
hacer nada sobre las opciones y es forzada a hacer una vara entre diferentes estados, los menores de edad, por
decisin fuertemente sesgada" (Carroll et. al, 1985, definicin, son incompetentes para consentir el trata-
p. 30). Por ejemplo, hacer que dependa la calificacin miento. Las discapacidades de desarrollo y otros daos
de un curso en una sola fuente de investigacin, sin cognoscitivos significativos pueden tambin conducir
permitir que los estudiantes presenten otras fuentes y a un juicio de incompetencia. Sin embargo, la capaci-
alternativas, es poco tico. Tambin es coercitivo el ca- dad no es siempre un juicio definitivo; incluso la gente
so en el cual la alternativa a la participacin en la in- con trastornos mentales severos puede tomar algunas
vestigacin es tan odiosa que ningn estudiante razona- decisiones en ciertas ocasiones.
ble la elegira. A veces la lnea entre la persuasin y la En casos de la incompetencia para consentir, un
coercin es difcil de trazar. En muchas situaciones fo- apoderado, por lo general un miembro de la familia o
renses, como la evaluacin y el tratamiento ordenados alguien sealado por la corte como guardin, necesita
por la corte dentro de prisiones, el consentimiento vo- dar consentimiento con informacin. Pero el consenti-
luntario llega a ser ms complicado, y los psiclogos miento del apoderado no reduce la obligacin de los
deben tener cuidado de respetar los derechos de los pa- psiclogos de proporcionar la informacin al apodera-
cientes (Clingempeel, Mulvey y Reppucci, 1980). do y a la persona incompetente. Segn el cdigo de la
Si la doctora Baker omite informacin importante APA, "los psiclogos: (1) informan a aquellas personas
sobre riesgos o sobre fuentes alternativas, corre el ries- que sean legalmente incapaces de dar consentimiento
go de forzar a la seorita Young al tratamiento. Sin em- con informacin... de una manera conmensurada con las
bargo, si la doctora Baker realmente piensa que su te- capacidades psicolgicas de las personas; (2) buscan su
rapia har algn bien a la seorita Young, puede dar su aprobacin a esas intervenciones, y (3) consideran las
recomendacin profesional; debe considerar y rechazar preferencias y los mejores intereses de tales personas"
la posibilidad (quizs con ayuda de un consultor) de (APA, 1992, p. 1605, norma 4.02). La gente por lo gene-
que est actuando fuera del inters propio. Tambin ne- ral "aprueba" en lugar de "consentir" cuando entiende
cesita enmarcar su recomendacin de una manera que que estar implicada en una relacin con un psiclogo,
no sea intimidante, sino respetuosa de la autonoma de aunque no tenga alguna oportunidad para rehusarse.
92 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Excepciones al consentimiento con informacin macin se llama privilegio teraputico. En medicina,


"un mdico puede retener de forma legtima la infor-
La doctrina del consentimiento con informacin inclu-
macin, basado en un juicio mdico indudable de que
ye cuatro excepciones: incompetencia, emergencia, re-
divulgar la informacin sera potencialmente daino a
nuncia y privilegio teraputico.
un paciente deprimido, agotado emocionalmente o ines-
1. Incompetencia: cuando la incompetencia se utili- table" (Beauchamp y Childress, 1994, p. 150). Esta ex-
za para denotar una excepcin al consentimiento con cepcin es controversial debido al potencial para el
informacin, se refiere a la incapacidad de los pacien- abuso; por ejemplo, la doctora Baker puede reclamar
tes para tomar una decisin razonada como resultado que todos sus pacientes vienen a su oficina muy cons-
de la edad, la crisis, la enfermedad mental o de otros ternados, por lo que cualquier informacin sera daina.
factores. Sin embargo, los psiclogos no deben suponer Los comits de tica sospecharan de tales argumentos y
que todos los pacientes que vienen buscando el trata- podran solicitar a la doctora Baker que considerara que
miento estn en una crisis severa suficiente para auto- est utilizando esta excepcin como cubierta para los
rizar una excepcin. Si la doctora Baker sintiera que la motivos menos nobles, tales como el inters propio o el
seorita Young estaba en crisis y que no entendera de malestar al proporcionar la informacin. Las decisio-
manera cabal la informacin para tomar una buena de- nes que los pacientes necesitan tomar son las importan-
cisin, o necesitase la ayuda antes de explicar todos los tes, y el proceso del consentimiento con informacin
pros y contras de la terapia, la doctora Baker podra no no necesita estar libre de dolor para ser eficaz.
tener que proporcionar informacin para conseguir el
consentimiento. CONFIDENCIALIDAD
2. Emergencia: la segunda excepcin son las situa- Bersoff escribi: "a excepcin del ltimo precepto, so-
ciones de emergencia. En medicina, los pacientes in- bre todo el de no hacer ningn dao, tal vez ningn va-
conscientes trados en ambulancia podran morir antes lor tico en psicologa sea ms inculcado que el de la
de poder dar su consentimiento. En este caso, propor- confidencialidad" (1995, p. 143). La primera justifica-
cionar tratamiento hasta que el paciente pueda ser ca- cin terica para la confidencialidad es la buena volun-
paz de dar consentimiento no slo es justificable sino tad; se cree de manera extensa que los pacientes ten-
tambin ticamente obligatorio. Sin embargo, en psico- drn una disposicin ms favorable hacia la terapia, y
terapia, pocos pacientes estn inconscientes, por lo que hacia el descubrimiento de uno mismo implicado, si sa-
las situaciones de emergencia ocurren con poca fre- ben que la informacin proporcionada se mantendr en
cuencia. Los psiclogos pueden tratar en emergencias a privado (Siegel, 1979).
pacientes sin la obtencin del consentimiento. La segunda justificacin principal para la confiden-
3. Renuncia: la tercera excepcin al consentimiento cialidad es el respeto de la autonoma, y se arraiga en la
con informacin es la renuncia. Los pacientes tienen el nocin general en nuestra sociedad del derecho a la pri-
derecho a rechazar la informacin (Cobbs vs. Grant, vaca. La informacin divulgada por los pacientes toda-
1972) y alguna investigacin en medicina ha mostrado va pertenece a ellos, y no a los terapeutas. Por tanto, s-
que algunos pacientes ejercitan ese derecho. Por ejem- tos no estn en libertad para decidir qu hacer con esa
plo, Alfidi (1975) dijo a sus pacientes del hospital que informacin. Este derecho fundamental a la privada se
sus procedimientos mdicos prximos tendran algu- establece en el sentido comn y en la ley constitucional.
nos riesgos. Cuando l pregunt a los pacientes que si Con estas dos justificaciones para la confidenciali-
deseaban que se les dijera cules eran los riesgos espe- dad en mente, considere el caso siguiente:
cficos, alrededor de 60% de ellos dijo que no. De este
modo, renunciaron a sus derechos de la informacin Caso 4-5
sobre riesgos. Para ser vlidas, las renuncias deben ser El doctor Braff est viendo a un paciente, Joe, que es-
informadas y voluntarias; los pacientes deben saber que t intentando manejar la tensin en el trabajo. Joe es un
tienen un derecho a la informacin. paciente muy cooperativo que ha logrado cierto pro-
greso en las primeras etapas de la terapia. Pero el doc-
4. Privilegio teraputico: La cuarta y ms contro- tor Braff sabe que incluso con los mejores pacientes
versial de las excepciones al consentimiento con infor- pueden presentarse situaciones inesperadas sobre la con-
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 93

fidencialidad. Tambin ha ledo la norma 5.02, la cual Confidencialidad y privilegio


dice, en parte, "los psiclogos tienen la obligacin
principal de tomar precauciones razonables para respe- Mientras que la confidencialidad es una obligacin tica
tar los derechos de confidencialidad de aquellos con y legal de mantener privadas las declaraciones, el privi-
quienes trabaja..." (APA, 1992, p. 1606). El doctor legio es un derecho legal ms limitado de los pacientes
Braff considera los siguientes escenarios, de modo que de no tener sus declaraciones reveladas en procesos jur-
tenga alguna idea de cmo actuar cuando se presentan. dicos. Los estados conceden un estatus privilegiado a las
1. Un compaero de trabajo de Joe, un tanto preocu-
comunicaciones en varias relaciones profesionales, in-
pado por la salud de ste, le llama para preguntar cluyendo abogado-cliente, doctor-paciente y psiclogo-
cmo est. paciente. En algunos estados el privilegio se ampla a la
2. Joe dice al doctor Braff que se ir directo a su casa terapia familiar y de grupo en las cuales ms de un pa-
despus de la sesin para matar a su madre con el ciente est presente. En otros estados, no hay comuni-
cuchillo que trae. cacin privilegiada bajo estas circunstancias.
3. Joe dice al doctor que l mat a su madre ayer por El privilegio pertenece a los pacientes, y slo ellos
la noche, y que nadie sospecha. tienen la opcin de renunciar al privilegio. Si lo hacen,
4. Joe dice al doctor que planea desfalcar dinero de su los psiclogos podran atestiguar en la corte incluso si
compaa. su juicio profesional es que tal testimonio daara al
5. Joe dice al doctor que apenas se examin y que es cliente. De nuevo, la opcin de los pacientes anula el
seropositivo, y que planea tener sexo sin protec- bien posible que los terapeutas creen que pueden hacer.
cin con su compaera o compaeras sexuales.

El doctor Braff se pregunta, "suponiendo que Joe Lmites de la confidencialidad


no me da permiso de contarle a alguien sobre estas si-
Las excepciones a la confidencialidad ocurren slo
tuaciones, bajo cules de estas circunstancias puedo o
cuando los pacientes dan el permiso o cuando otras
debera yo violar la confidencialidad de Joe?"
obligaciones ticas tienen precedencia. Los psiclogos
nunca deben romper la confidencialidad simplemente
Este caso destaca algunas decisiones importantes
para beneficiar al paciente, incluso cuando el beneficio
que se harn relevantes a la confidencialidad, as como
sea significativo. Por ejemplo, si el doctor Braff comu-
algunos elementos importantes sobre el razonamiento
nicara a un compaero de trabajo sobre el progreso de
tico. Uno debe anticipar siempre lo inesperado para
Joe, ste podra ser seleccionado para un aumento. Sin
estar preparado para un margen de resultados. Una for-
ma de estar preparado, y para entender la posicin ti- embargo, sin su consentimiento, tal comportamiento
ca de uno, es considerar los escenarios alternativos que sera poco tico al violar la regla de confidencialidad y
varan, comenzando con las situaciones en las cuales el principio del respeto a la autonoma. La confidencia-
las obligaciones ticas estn claras en cada lado. Por lidad es un requisito riguroso. La buena voluntad ha-
ejemplo, el doctor Braff no rompera ciertamente la cia el paciente no compensa la autonoma; el paterna-
confidencialidad en la situacin 1. Segn los principios lismo no se justifica en este caso.
de buena voluntad y autonoma, el doctor Braff no tie- El cdigo de la APA dice a los psiclogos que infor-
ne ninguna buena razn para hablar sobre el progreso men a sus pacientes acerca de los lmites de la confi-
de Joe en dicha situacin. El doctor Braff no puede in- dencialidad. "Los psiclogos dialogan con las personas
cluso divulgar si Joe es o no un paciente. Sin embargo, y las organizaciones con quienes establecen una rela-
l tiene un deber claro de romper la confidencialidad cin cientfica o profesional respecto a... (1) las limitacio-
para proteger a la vctima en la situacin 2. Una vez nes relevantes en confidencialidad... y (2) las aplica-
que se han establecido los escenarios "fciles", uno ciones previsibles de la informacin generada a travs
puede proceder hacia las reas difciles (vea lneas aba- de sus servicios" (APA, 1992, norma 5.01, p. 1606).
jo) en las cuales los juicios son ms delicados. La situa-
Renuncia
cin 5 es una de esas reas difciles. Este procedimien-
to ayuda a definir los temas ticos de manera ms Los clientes pueden renunciar a su derecho a la confi-
exacta, define las reas difciles y permite la completa dencialidad. De hecho, ste es un acontecimiento rela-
consideracin emprica y tica. tivamente comn, pues los pacientes desearan que sus
94 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

terapeutas traspasaran la informacin a otros profesio- La visin que prevalece en Tarasoff es que una ame-
nistas (mdicos, otros terapeutas, etc.), a las compaas naza inmediata de peligro fsico inminente se conside-
de seguros para recibir el pago de terceras personas y ra suficiente para anular la confidencialidad. Debido a
a los supervisores o a los consultores de los psiclogos. que esta excepcin a la confidencialidad ocurre slo en
Si los pacientes catalogan su psicoterapia o su estado ocasiones y en circunstancias especficamente defini-
mental como tema en procedimientos de la corte tales co- das, el nivel general de la confianza en el terapeuta no
mo en las batallas de divorcio y de la custodia, acciones se disminuye en forma relevante.
relativas al trabajo y procedimientos criminales, renun- El lado opuesto al caso Tarasoff, argumenta que la
cian automticamente a su derecho a la confidencialidad. confidencialidad era una parte necesaria de la psicote-
rapia; la sociedad se beneficia ms a largo plazo cuan-
Abuso infantil
do los pacientes no estn asustados para incorporarse a
Otras situaciones implican el rompimiento de la confi- la terapia. Los pacientes se sentirn ms libres de divul-
dencialidad sin el permiso de los pacientes. En estos gar informacin personal en terapia cuando pueden
casos a los psiclogos se les obliga a violar la confiden- confiar en sus terapeutas para mantener la privaca. El
cialidad debido a una obligacin legal que la sociedad, supuesto emprico es que recibir terapia evita que la
va las cortes y legislatura, ha juzgado ms importante gente cometa crmenes, lo cual representa mayor segu-
que los derechos de los pacientes a la privaca. Tal situa- ridad para ms gente.
cin es la sospecha de abuso: todos los estados tienen le- Ntese que ambas partes invocan el principio de
yes que obligan a los psiclogos a sealar sus sospechas buena voluntad. ste es un ejemplo en el cual la utili-
de abuso infantil o negligencia (Kalichman, 1993). Al- zacin de un principio, y no tanto el riesgo de perderlo,
gunos estados tambin requieren sealar la sospecha de define el aspecto central del tema tico. La resolucin de
abuso a ancianos. La teora detrs de estas leyes es que estos temas recae sobre preguntas empricas, algunas
el bienestar del nio (o del anciano) sobrepasa las consi- de las cuales no se pueden contestar fcilmente, si no
deraciones de confidencialidad, y que los beneficios que es que ninguna de ellas.
obtiene el nio compensan el dao potencial hecho a la Debido a que el propsito principal de violar la con-
relacin teraputica. El que los beneficios compensen el fidencialidad es proteger a los pacientes o a terceros, no
dao sigue siendo una pregunta emprica abierta (Melton hay obligacin de sealar los crmenes pasados que los
et al., 1995), que es difcil de contestar. pacientes han cometido, o los hechos actuales o futu-
ros que no impliquen dao fsico importante. El nico da-
Peligrosidad para uno mismo o hacia otros:
o ocurrido que debe ser sealado es el abuso infantil o
El deber de proteger
del anciano si la ley del estado lo requiere. As, el doctor
Los psiclogos tambin deben tomar medidas para pre- Braff no debe violar la confidencialidad al reportar un
venir a los pacientes del suicidio. Si stos parecen estar asesinato ocurrido (punto 3) o una malversacin (4).
en peligro inminente de suicidarse, los psiclogos de- La circunstancia (5), en la cual Joe es VIH-positivo,
ben buscar la seguridad de los pacientes, lo que signi- representa un rea difcil en psicologa actualmente. La
fica cualquier cosa, desde contactar con los pacientes primera obligacin del doctor Braff es atender las ne-
hasta la hospitalizacin involuntaria (Bongar, 1991, cesidades clnicas de su paciente. La sensibilidad clni-
1992). ca y la confianza que se ha desarrollado entre el tera-
Muchos estados tienen leyes que obligan a los psi- peuta y el paciente pueden prevenir un dilema tico si
clogos y a otros a violar la confidencialidad cuando el doctor Braff puede convencer a Joe que informe a
los pacientes han amenazado de dao fsico inminente su(s) compaera(s) sobre su estado fsico y que practi-
a una vctima o a vctimas razonablemente identifica- que el sexo seguro.
bles, as como a tomar los pasos razonables para preve- Si hubiera precedentes legales claros, las decisiones
nir el dao a las vctimas previstas. Estas leyes fueron de los terapeutas seran ms fciles. Sin embargo, en
decretadas por el Tribunal supremo de California (Ta- ausencia de tal direccin legal, los terapeutas deben se-
rasoffvs. Board of regents of California, 1976), que en- guir considerando sus obligaciones ticas (Knapp y
contr a un terapeuta culpable por no tomar medidas Vande-Creek, 1990). Una forma en que algunos autores
apropiadas para prevenir un asesinato despus de que un han procurado hacer esto es juzgando la magnitud a la
paciente haba amenazado con realizar esa accin. cual una situacin de SIDA es similar a la situacin de
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 95

Tarasoff (Gray y Harding, 1988; Melton, 1988; Schloss- por tanto, privadas? El publicar las calificaciones con
berger y Hecker, 1996). De este modo, los terapeutas referencia a los ltimos dgitos del registro de seguri-
deben explorar las preguntas siguientes: es el sexo sin dad social de los estudiantes es una garanta suficiente
proteccin un "peligro inminente"?; cul es el riesgo de anonimato?
de infeccin de VIH en cada caso de sexo sin protec- El caso siguiente ilustra algunas de las decisiones
cin?; es la infeccin del VIH un "dao fsico signifi- difciles que los profesores enfrentan respecto a la in-
cativo"? Finalmente, qu tan identificable es la vcti- formacin que reciben de los estudiantes en las discu-
ma? El dao, en forma de SIDA, toma tiempo para siones del saln de clase, en los artculos, y en las reunio-
desarrollarse pero obviamente es importante. Si Joe es nes de oficina:
casado y amenaza tener sexo inseguro con su esposa, el
doctor Braff tiene una obligacin ms clara de romper la Caso 4-6
confidencialidad que si Joe no es activo sexualmente y La doctora Gillespie, profesora de la universidad, se
est hablando de posibles acontecimientos futuros. En est acomodando para lo que ella espera sea una tarde
ausencia de una gua clara, los terapeutas son impulsa- tranquila calificando trabajos acadmicos para su cla-
dos a actuar con sensibilidad y franqueza clnica, a estar se de "psicologa anormal". En el primer trabajo, un
bien informados sobre leyes del estado, y a consultar con estudiante menciona que ha usado drogas. En el segun-
los colegas con mayor experiencia y/o con abogados do, otro estudiante parece admitir haber plagiado su
(McGuire, Nieri, Abbott, Sheridan y Fisher, 1995). trabajo para otra clase. El tercer trabajo es de un estu-
diante seriamente deprimido.

La confidencialidad en otros contextos


Los estudiantes no gozan de la comunicacin privile-
Esta discusin sobre la confidencialidad se ha centrado giada o de la confidencialidad legal con sus instructores.
sobre todo en situaciones de terapia, pero la confiden- Por tanto, mantener confidencialidad en el material
cialidad tambin gobierna el trabajo de los psiclogos escrito es una cuestin de tica ms que de ley. En los
en la evaluacin, la supervisin, la consulta y otros con- tres casos, la primera opcin de la doctora Gillespie pue-
textos. Sin embargo, las consideraciones de la confi- de ser reunirse con los estudiantes que escribieron los
dencialidad pueden verse menos claras en varias cir- documentos. Porque no hay amenaza inmediata de dao,
cunstancias y necesitan ser discutidas por adelantado el impulso inicial de la doctora Gillespie a reportar a los
con las partes implicadas. Por ejemplo, la confidencia- primeros dos estudiantes y de alertar al centro de aseso-
lidad puede no existir entre los psiclogos y quienes es- ramiento sobre el tercero, necesita sopesarse contra los
tn siendo evaluados, si la evaluacin se hace a peti- derechos de los estudiantes a la privaca adems de las
cin de terceros, como una corte o un negocio. Como cuestiones de respeto. La doctora Gillespie puede justi-
se mencion antes, los pacientes en la terapia de grupo y ficarse al comentar con otro profesor porque su lealtad a
de familia pueden no estar protegidos en la misma mag- la universidad o al bienestar de los estudiantes puede ser
nitud que los pacientes individuales (Arthur y Swanson, ms fuerte que sus obligaciones de confidencialidad.
1993). Cuando los menores de edad son vistos para tera-
El dilema de la doctora Gillespie se hubiera podido
pia o evaluacin, los padres pueden tener acceso a la
evitar si hubiera razonado por anticipado a travs de es-
informacin revelada (Gustafson y McNamara, 1987).
tos escenarios, desarrollando una poltica que podra
Varios temas relacionados con la confidencialidad comunicarse con los estudiantes por medio del
preocupan tanto a psiclogos como a profesores (Keith- programa de estudios. Por supuesto, necesita consultar
Spiegel, Wittig, Perkins, Balogh y Whitley, 1993). Cuan- con funcionarios y abogados de la universidad para ver
do los psiclogos utilizan ejemplos reales de casos de su si hay polticas que se relacionen con estos casos.
propia prctica para ilustrar puntos en el saln de clase o
durante talleres, estn obligados ticamente a conseguir
LMITES PROFESIONALES
el permiso de esos pacientes, o bien de disfrazar la iden-
Y RELACIONES DUALES
tidad de stos. Las cuestiones de confidencialidad tam-
bin se presentan cuando las calificaciones finales del La mayora de las personas han escuchado o ledo his-
curso se fijan en la pared del departamento. Por ejem- torias sobre terapeutas que tienen sexo con sus pacien-
plo, son las calificaciones propiedad del estudiante y, tes, y la mayora de la gente est de acuerdo en que tal
96 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

comportamiento es poco tico. Los psiclogos deben t no siempre podr proporcionar respuestas definitivas
saber que las relaciones sexuales con sus pacientes, es- porque las decisiones se centran a veces en los hechos
tudiantes, participantes de investigacin y otros estn especficos de un caso dado, como son el tipo de tera-
prohibidos. Pero hay muchos otros comportamientos pia, los asuntos tratados en la terapia, el significado de
que pueden o no tener lugar en una relacin profesional, un comportamiento en particular para el paciente, las
y los psiclogos tienen a menudo dificultad para juzgar cuestiones culturales implicadas y la situacin personal
cundo puede ser que estn cruzando la lnea entre la del terapeuta. El comit puede proporcionar ayuda a los
conducta profesional aceptable e inaceptable. El caso si- psiclogos mientras reflexionan sobre los casos desta-
guiente introduce preguntas especficas sobre el lmite cando los temas ticos relevantes, incluyendo los con-
que los psiclogos enfrentan en su trabajo profesional. ceptos de lmites y de relaciones duales.

Caso 4-7
Los lmites en las relaciones
El doctor Rodney es psiclogo en la prctica privada.
Hace a su comit local de tica una serie de preguntas. El trmino lmites se refiere a los parmetros que deben
Ha estado recibiendo, o piensa recibir, muchas clases existir en las relaciones profesionales. Algunos com-
de invitaciones de pacientes. Quisiera saber si debe o portamientos son claramente procedimientos estnda-
puede aceptar cualesquiera de estas invitaciones, y res en los diversos tipos de relaciones profesionales.
cules son los aspectos ticos. Algunas de las invita- Por ejemplo, interpretar la transferencia, hacer hipno-
ciones que el doctor Rodney recibe suceden una sola sis, pedir los honorarios y sugerir la terminacin cuan-
vez; otros le invitan a que se haga participe de una cla- do la terapia no est funcionando son todos comporta-
se diferente de relacin. Todas estas invitaciones co- mientos apropiados para los psicoterapeutas. Tener
mienzan con "me gustara que... horas de oficina, hacer exmenes y atender a ceremo-
... viniera a mi boda." nias de graduacin son comportamientos apropiados
...asistiera a mi reunin familiar; todos han escuchado para los profesores. Por otra parte, algunos comporta-
acerca de usted." mientos no son claramente parte de tales relaciones.
...me acompaara al cine la noche del viernes." Por ejemplo, el ir al cine con los pacientes de la psico-
...me acompaara a una cena privada; slo nosotros dos." terapia o enviarles tarjetas sentimentales de cumpleaos
...viniera a una reunin con mi abogado para discutir no es un comportamiento apropiado. Otros comporta-
nuestro caso." mientos, tales como visitar a los pacientes en el hospi-
...me visitara en el hospital despus de mi trasplante." tal, pueden ser o no apropiados.
...viniera a una comida con barbacoa para los otros Gutheil y Gabbard (1993) diferenciaron entre cru-
miembros de mi grupo de ayuda contra el cncer, don- zar el lmite, que slo se refiere a los comportamientos
de estarn tambin algunos terapeutas." que no se asocian con la relacin en forma comn, y las
...usara mis boletos para asistir al juego del bisbol de violaciones al lmite, en las cuales se causa cierto dao.
esta noche; yo no puedo ir." Las violaciones al lmite afectan el principio de la no
...guardase esta tarjeta de Navidad que le compr." malevolencia y constituyen conflictos de inters. He-
...colocase esta obra de Picasso en su oficina como mos visto tal conflicto antes, cuando la doctora Baker
smbolo de mi gratitud." (caso 4-4) consideraba retener la informacin para au-
...me prestara $1,000." mentar la probabilidad de que un paciente permanecie-
...contase algo de sus propios problemas, para variar." ra en terapia. Siempre que las necesidades de los pa-
...me abrazara." cientes, de los participantes de la investigacin, de los
...hiciera una evaluacin de la custodia de mi hijo; mi estudiantes y de otros consumidores lleguen a ser su-
marido y yo nos vamos a divorciar." bordinadas a los intereses personales de los psiclogos,
...se hiciera socio de mi nuevo negocio de sofs." ocurre un conflicto de inters. Tambin, satisfacer las
Los comits de tica estn felices de responder a los necesidades de los psiclogos en vez de las de los pacien-
psiclogos que buscan prevenir problemas ticos. Una tes es una violacin a la fidelidad. Debido a que las vio-
consulta previa con los psiclogos puede ahorrar al co- laciones al lmite comprometen la capacidad de los psi-
mit la penosa tarea de investigar el comportamiento clogos para proporcionar un servicio eficaz, stos
poco tico ms adelante. Desafortunadamente, el comi- violan el principio de la buena voluntad. Ya sean reales
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 97

o imaginarios, estos conflictos pueden disminuir la puede ser aceptable en algunas terapias humanistas ba-
confianza de los psiclogos ante los ojos de los clien- jo algunas condiciones (Holub y Lee, 1990), pero cual-
tes, de sus semejantes y del pblico. quier otra cosa que est ms all de un apretn de ma-
Gutheil y Gabbard (1993) proporcionaron una larga nos puede estar fuera de los lmites en la psicoterapia
lista de las violaciones y lmites sobrepasados que pue- psicoanaltica (Gutheil y Gabbard, 1993).
den ocurrir en la psicoterapia orientada en forma psi- El mismo comportamiento puede sobrepasar los l-
coanaltica. Muchos de los lmites se refieren a los as- mites o violarlos dependiendo de lo que hace el tera-
pectos estructurales de la relacin: tiempo, espacio y peuta en forma clnica. "La diferencia entre sobrepasar
dinero. Comenzar o terminar sesiones temprano o tar- los lmites de una forma inofensiva a una forma daina
de, tomar llamadas telefnicas en horas no apropiadas, puede estribar en si es discutida o discutible; la explo-
reunirse con pacientes durante el almuerzo o en el au- racin clnica de una violacin a los lmites desactiva a
tomvil y dejar que el adeudo de un cliente se acumule menudo su potencial para el dao" (Gutheil y Gabbard,
demasiado se consideran actos que pueden sobrepasar 1993, p. 190). Por ejemplo, el ir a una reunin familiar
los lmites estructurales. puede ser aceptable si los propsitos, la naturaleza y los
Otra accin que sobrepasa los lmites es dar o reci- significados del acontecimiento fueron discutidos en
bir regalos; el significado y el valor de los regalos puede terapia. Pero el hecho de que la sensibilidad clnica
determinar si constituyen una violacin. Un pequeo pueda disminuir el riesgo de sobrepasar los lmites no
smbolo de agradecimiento puede ser aceptable, mien- absuelve a los psiclogos de la responsabilidad de evi-
tras que regalar una pintura invaluable no lo es. Dar re- tar violaciones del lmite.
galos como parte de una relacin profesional es tam-
bin ms caracterstico de algunos grupos culturales Relaciones duales
que de otros. El doctor Rodney tendra que examinar
cada uno de estos factores para determinar su poltica Las relaciones duales son las violaciones exageradas
sobre aceptar regalos. del lmite que aaden por completo una nueva relacin
Otro tema polmico es que los psicoterapeutas ha- a la ya establecida. La relacin adicional viola los prin-
blen de s mismos. Divulgar sus credenciales profesio- cipios de la no malevolencia y la autonoma. Sonne
nales, por supuesto, es una parte esencial de la relacin. (1994, p. 336) defini las relaciones duales como:
Algunos comentarios sobre la vida de los terapeutas
pueden tener un impacto positivo en la terapia (Hen- esas situaciones en las cuales el psiclogo funciona
drick, 1988). Sin embargo, los terapeutas deben exami- en ms de una relacin profesional, como podra ser en
nar cuidadosamente sus propias motivaciones para evi- un papel profesional y en otro definitivo y previsto
tar transgredir o violar un lmite. Los terapeutas que (en comparacin con un papel limitado e inconsecuen-
hablan de sus propias vidas pueden indicar que estn te que surge y se limita a un encuentro ocasional).
buscando "la satisfaccin personal que est ms all de
la satisfaccin profesional, la cual se deriva del proce- El cdigo de tica de la APA (1992) obliga a los psi-
so teraputico" (Smith y Fitzpatrick, 1995, p. 500). clogos a evitar las relaciones duales potencialmente
Adems, el hecho de que los psicoterapeutas hablen de dainas, aunque el cdigo reconoce que esto en ocasio-
s mismos es a menudo un precursor a la implicacin nes es difcil de lograr. Por ejemplo, en ciudades peque-
sexual (Simn, 1991). as, un paciente puede tener pocas opciones a los ser-
El contacto no ertico es otro tema muy polmico so- vicios de carcter psicolgico; el nico psiclogo en la
bre los lmites en las relaciones con los pacientes (Ker- ciudad puede ser un comprador en la tienda del paciente.
tay y Reviere, 1993). Los apretones de manos general- Estas situaciones exigen precaucin adicional y claridad
mente se consideran una parte aceptable de una relacin cuando los psiclogos negocian las relaciones. De hecho,
profesional (Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel, 1987), todas las cuestiones del consentimiento con informacin
pero las palmaditas en el hombro, abrazos y otras formas llegan a ser an ms importantes (Sleek, 1994).
de contacto pueden ser fcilmente mal interpretadas por El anlisis que existe sobre la prohibicin de las re-
los pacientes como cierta connotacin sexual. Sin em- laciones duales, como en otras violaciones al lmite, es la
bargo, una vez ms la orientacin terica puede ser un no malevolencia. La objetividad necesaria para la buena
factor importante: tocar a los clientes de ciertas maneras toma de decisiones en una relacin profesional se pierde
98 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

cuando est contaminada por las demandas de una se- pia (norma 4.05), reconociendo que las relaciones se-
gunda relacin. Por ejemplo, el paciente no puede sen- xuales en terapia son una forma muy severa de relacin
tirse cmodo dicindole a un amigo, que es tambin su dual. Varios estados en la Unin Americana tambin
terapeuta, que no se est beneficiando de la terapia y han establecido que la relacin sexual entre el terapeu-
que desea terminarla. Bajo la misma ptica, los tera- ta y el paciente sea ilegal (Strasburger, Jorgenson y
peutas pueden encontrar difcil el hecho de enfrentar Randles, 1991). La investigacin ha mostrado que los
los comportamientos inadecuados de los pacientes en pacientes de psicoterapia implicados en relaciones se-
terapia cuando dichos pacientes gozan o se benefician xuales con sus terapeutas pueden sufrir efectos negati-
de esos mismos comportamientos como amigos, o vos muy severos, desde la prdida de confianza hasta el
cuando tales confrontaciones pueden comprometer la suicidio (Pope, 1988; Pope y Bouhoutsos, 1986).
amistad. Incluso la objetividad en otras relaciones pro- El tema de las relaciones sexuales entre el terapeuta
fesionales puede verse comprometida: los terapeutas y su ex paciente no fue tratada por los cdigos de tica
no pueden proporcionar la mejor evaluacin de la cus- de la APA hasta que la versin actual fue publicada en
todia cuando sus pacientes estn implicados. 1992. El cdigo actual prohibe las relaciones sexuales
Las relaciones duales tambin violan el principio de con los ex clientes por dos aos despus de terminar la
la autonoma. Cuando ocurre una relacin dual, los pa- relacin profesional. Incluso despus de ese tiempo, es
cientes ya no saben si las acciones de los terapeutas deber del psiclogo probar que la relacin no es daina
estn basadas en el juicio o perjuicio sexual, amistad o de explotacin. El cdigo establece, "debido a que ta-
profesional sana, dinero y cuestiones similares. An les intimidades minan la confianza pblica en la profe-
ms, las obligaciones ticas de la autonoma y la fide- sin de la psicologa y de tal modo disuaden al pblico
lidad se comprometen cuando las relaciones duales lle- del uso de servicios necesarios, los psiclogos no se
gan a explotar. Por ejemplo, un terapeuta que presta di- comprometern en intimidades sexuales con los pa-
nero al paciente puede estar tentado a mantener a ste cientes previos de la terapia... incluso despus de un in-
en terapia hasta que el prstamo sea pagado. tervalo de dos aos excepto en las circunstancias ms
Las relaciones duales pueden existir en forma si- inusuales" (APA, 1992, p. 1605, norma 4.07). Esta dis-
multnea o secuencial. Por ejemplo, los conflictos de posicin del cdigo es muy polmica; algunos han ar-
inters reales o imaginarios son igualmente significati- gumentado que todas las relaciones sexuales posteriores
vos si el doctor Rodney hace una evaluacin sobre la a la terminacin deben ser prohibidas (Gabbard, 1994).
necesidad que tiene el hijo de un paciente actual o an- La psicoterapia no es la nica relacin profesional
terior de acudir a terapia. En otras palabras las opiniones, que es incompatible con intimidades sexuales. El cdi-
las expectativas, las obligaciones y el poder implicado go de APA prohibe explcitamente las relaciones sexua-
en las relaciones profesionales no terminan necesaria- les con los estudiantes: "los psiclogos no se compro-
mente cuando la relacin se da por concluida. metern en relaciones sexuales con los estudiantes o
Kitchener (1988) explor los factores que hacen a los supervisados sobre quienes el psiclogo tiene auto-
las relaciones duales tan potencialmente dainas. Ella ridad evaluativa o directa, debido a que es muy proba-
aisl tres aspectos especficos de las relaciones, ex- ble que tales relaciones deterioren el juicio o lleguen a
pectativas, obligaciones y poder y previo que cuanto crear un fuerte conflicto" (APA, 1992, p. 1602; norma
mayor es la diferencia en estas tres variables entre cada 1.19b). Aunque el cdigo de la APA calla sobre las re-
una de las relaciones, mayor es el potencial de dao. laciones con los ex estudiantes, a los profesores todava
Por ejemplo, las diferencias en expectativas entre el pa- puede considerrseles como susceptibles a estar en una
pel del terapeuta y el del amigo son por lo regular mu- relacin con los estudiantes incluso despus del final
cho mayores que las diferencias en las expectativas de cursos determinados o de programas de licenciatura;
entre el papel de patrn y el de supervisor de investiga- por ejemplo, los estudiantes pueden pedirles que escri-
cin. As, la relacin dual previa puede ser ms peligro- ban cartas de recomendacin o que proporcionen refe-
sa que la ltima. rencias para trabajos.

Relaciones sexuales Otras relaciones duales


El cdigo de la APA (1992) prohibe especficamente Aunque las relaciones duales sexuales han recibido la
las intimidades sexuales con los pacientes de psicotera- mxima atencin (Smith y Fitzpatrick, 1995) y son las
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 99

nicas mencionadas especficamente en el cdigo de la Una forma en que el doctor Rodney puede determi-
APA, otras relaciones duales, incluyendo las de amistad nar si un comportamiento constituye una violacin al
y las de negocios, tambin pueden ser dainas. Algunos lmite es hacer la pregunta siguiente: es este compor-
autores consideran el trueque, en que los pacientes pagan tamiento parte de la prctica profesional reconocida en
la terapia con mercancas o servicios, como una relacin este contexto? (Gutheil y Gabbard, 1993). Por ejemplo,
dual. Incluso aceptar regalos costosos puede cambiar la los comportamientos romnticos y sexuales no son par-
relacin a tal grado que puede ser juzgada como una re- te de la psicoterapia; la ejecucin de la psicoterapia no
lacin dual (Keith-Spiegel y Koocher, 1985). es parte de una evaluacin de custodia. Las relaciones
A veces una relacin se desarrolla y da lugar a otras. comerciales no son parte de la relacin teraputica.
Por ejemplo, cuando los estudiantes se gradan de un Otra pregunta que el doctor Rodney puede hacer es:
programa clnico de licenciatura en psicologa, interac- "este comportamiento es una excepcin a mis pol-
tan a menudo con sus profesores anteriores como co- ticas, a mi manera general de hacer las cosas?" Tales
legas en las reuniones profesionales, como colaborado- excepciones son siempre tema de inquietud porque
res en la investigacin, y a veces como miembros de la pueden estar basadas en sesgos ms que en el juicio s-
facultad en la misma institucin. Sin embargo, algunos lido. Por ejemplo, si un terapeuta psicoanaltico tiene
progresos de una relacin profesional a otra no son tan una poltica que va en contra de hablar de s mismo, pe-
naturales y deben evitarse. Por ejemplo, los superviso- ro "comienza a condescender e incluso a contar peque-
res clnicos no deben convertirse en terapeutas de aque- as intimidades de su vida, es una indicacin para que
llos a quienes supervisaron anteriormente. recapacite con respecto a las motivaciones para salir de
la postura teraputica general" (Gutheil y Gabbard,
El manejo de potenciales violaciones 1993, p. 194).
a los lmites y las relaciones duales La evidencia de juicios sesgados se muestra en ex-
Las preocupaciones acerca de las relaciones duales y cepciones o en el comportamiento basado en factores
otros temas sobre lmites son muy comunes entre los profesionalmente irrelevantes. Si el doctor Rodney ar-
psiclogos (Pope y Vetter, 1992). Smith y Fitzpatrick gumentara que algunos pacientes necesitan de abrazos
(1995) adoptan una postura conservadora: "ante la in- por razones teraputicas, l necesita cuestionar su jui-
certidumbre, se aconseja a los terapeutas actuar a favor cio si en la reflexin l encuentra, por ejemplo, que s-
de la precaucin y abstenerse de sobrepasar los lmites lo los pacientes femeninos atractivos parecen necesitar
cuando su comportamiento, no obstante de que sea bien de sus abrazos (Holroyd y Brodsky, 1980).
intencionado, se pueda interpretar por los pacientes o Cuando los psiclogos procuran determinar y eti-
los colegas como una mala conducta" (p. 504). Por quetar las relaciones duales, encontrarn siempre reas
ejemplo, Gutheil y Gabbard (1993) observaron que los difciles o grises. Por ejemplo, profesores y estudiantes
comits de tica y otros cuerpos disciplinarios conclu- a menudo se comprometen en varios tipos de interac-
yeron que el comportamiento sexual ocurre con ms ciones unos con otros. Un profesor puede ser instructor
frecuencia en una relacin teraputica si un psiclogo de la clase, consejero acadmico, supervisor de interna-
programa rutinariamente al paciente para la ltima cita do y un colaborador en la investigacin con el mismo
del da. Por otro lado, sobrepasar apenas los lmites estudiante. Puede ser que esto no sea muy claro ya que
conduce a menudo a las relaciones duales dainas. son papeles mltiples o aspectos simplemente mlti-
Aceptar invitaciones incluso para una taza de caf pue- ples del mismo papel. En cualquier caso, los profesores
de ser mal interpretado tanto por el paciente como por deben tener cuidado de no llevar ms all sus relacio-
el psiclogo como muestra de que la terapia puede o nes con los estudiantes violando los lmites de la rela-
debe convertirse en una relacin amistosa o hasta ro- cin profesor-estudiante, no importa qu tan amplia-
mntica. Incluso un comportamiento sutil como escri- mente sean concebidos. Sin importar la etiqueta
bir una carta a favor de un cliente o vestir ropa deter- asociada a una "relacin dual" o a una "relacin profe-
minada (por ejemplo seductora o demasiado casual) se sional multifactica", el potencial de dao existe, y se-
puede considerar como una accin que sobrepasa los l- r todava til la perspectiva de Kitchener (1988) de
mites, especialmente cuando se combinan varios com- buscar disparidades en las expectativas, las obligacio-
portamientos conducentes (Gutheil y Gabbard, 1993). nes y el poder.
100 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

En el caso del doctor Rodney, todas las invitaciones hacerlo", y rechaza firmar un formato de liberacin de
y comportamientos que l est analizando sobrepasan informacin o iniciar una queja contra su terapeuta an-
los lmites; van ms all del contrato teraputico. Aun- terior. Qu debe hacer la doctora Terry?
que l no inici ninguna de las invitaciones en este ca-
so, como psiclogo es siempre responsable de evitar Las opciones para la doctora Terry incluyen: (1) ha-
violaciones a los lmites (Smith y Fitzpatrick, 1995). Al cer el informe ella misma, indicando el nombre de la
considerar si debe ir a la boda de un paciente, a la reu- paciente; (2) ir a ver al terapeuta anterior y enfrentarlo
nin, al apartamento o a la oficina del abogado, su re- con los cargos de su paciente; (3) hacer un informe
flexin puede incluir lo siguiente: una visita con un annimo; (4) dejar que el paciente sepa sobre sus op-
abogado se puede relacionar con la terapia; las otras vi- ciones y trabajar dentro de los lmites clnicos para
sitas no. La boda es un acontecimiento pblico y un ri- apoyar el reporte, y (5) ignorar el incidente por comple-
tual reconocido que puede ser aceptable, dependiendo to.
de cmo fue manejado en la terapia. La reunin y la ce-
La doctora Terry primero debe buscar la orientacin
na para dos son acontecimientos personales y privados
en el cdigo de la APA. En la mayor parte de los casos,
que seran ms difciles de justificar.
los psiclogos manejan violaciones ticas de manera
Gottlieb (1993) formul una estrategia para la toma informal "llamando la atencin de ese individuo"
de decisiones con el fin de ayudar a los psiclogos a (APA, 1992, p. 1611, norma 8.04). Sin embargo, ante
juzgar si la adicin de una nueva relacin a una exis- serias violaciones a los lmites como la conducta sexual
tente ser problemtica. Sugiri usar tres dimensiones forzada, el cdigo requiere sealarlas a los comits de
de la relacin: poder, duracin y fin. El primer paso en tica y/o a los consejos de licencia del estado. Estas
el proceso de Gottlieb es considerar la relacin existen- guas de consulta pareceran dejar fuera a la opcin 2 y
te; si el poder es alto, la duracin larga y la terminacin requerir la opcin 1 o 3. Sin embargo, el cdigo de la
indefinida, ninguna otra relacin debe ser considerada. APA tambin indica que la resolucin informal o el re-
As, si el doctor Rodney hace terapia a largo plazo, de-
porte puede hacerse "a menos que tal accin est en
be tener especial cuidado de no aceptar invitaciones
conflicto con los derechos de la confidencialidad, de tal
personales, regalos u oportunidades de negocio. Si el
modo que se afecten" (APA, 1992, p. 1611, norma
doctor Rodney estaba enseando una sola sesin para
8.05). El derecho de la paciente a la confidencialidad,
dejar de fumar a una clase de 75 personas, el poder ba-
al que ella no desea renunciar, compensa la obligacin
jo, la duracin corta y la terminacin definitiva pueden
del psiclogo de hacer el reporte. Recuerde que el da-
significar que l podra considerar otra relacin. Sin
o cometido en pocas pasadas no es una excepcin
embargo, si el doctor Rodney hizo una evaluacin de
vlida para la confidencialidad.
custodia, la duracin es relativamente corta y la termi-
nacin es definitiva, pero el poder es muy alto. De es- Aunque es frustrante para la doctora Terry, debido a
te modo, los psiclogos evitarn muchos resultados de- la probabilidad de que el otro terapeuta est afectando
safortunados al analizar todas las violaciones posibles a otros pacientes, su mejor lnea de conducta es dejar
a los lmites en trminos de las dimensiones de Got- que su paciente conozca las opciones. Quizs la pacien-
tlieb, as como el potencial que existe para que la rela- te se sentir ms segura y ms cmoda despus de que
cin explote, el dao que se puede ocasionar y el com- trabaje en la terapia y adquiera confianza con la docto-
promiso que debe existir con la verdad. ra Terry, entonces es probable que se decida a redactar
Un asunto final relevante se presenta cuando un psi- el informe.
clogo aprende de un colega que se ha comprometido
en relaciones duales. Considere el caso siguiente: TEMAS DE DIVERSIDAD CULTURAL

Caso 4-8
Hemos observado a travs de este captulo que las va-
Una paciente viene a ver a la doctora Terry y le dice riables culturales afectan las decisiones que tomamos
que tuvo sexo con su terapeuta anterior. La doctora in- sobre temas ticos. La carencia de sensibilidad a la di-
mediatamente dice a la paciente que este incidente ne- versidad de las personas con las que trabajan los psic-
cesita ser reportado al comit de tica del estado y al logos conduce a problemas ticos serios. Considrese
consejo de licencias. La paciente dice "preferira no el caso siguiente:
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 101

Caso 4-9 lidad, antecedente tnico, religin, gnero, preferencia


La seora Cheatham, una terapeuta estudiante gradua- sexual, edad, ubicacin geogrfica, clase social e inclu-
da, bajo la supervisin del doctor Armstrong, actual- so afiliacin profesional pueden ser todas dimensiones
mente est viendo a dos familias en tratamiento. Por a lo largo de las cuales la gente sea clasificada como di-
coincidencia, ambas familias tienen hijos que se gradua- ferente. Por ejemplo, la seora Cheatham pudo haber
ron hace poco en universidades distantes, pero que se sentido diferente sobre la "patologa", y con menos
mudaron a casas vecinas a las de sus padres. Sin embar- probabilidad de oponerse, si el muchacho que alquila-
go, las dos familias tienen reacciones muy diferentes. ba una casa al lado de sus padres hubiera sido una mu-
La familia A, que ha vivido en esta ciudad por genera- jer en vez de un hombre, un homosexual en vez de un
ciones, se presenta muy afligida a la siguiente sesin de heterosexual o un miembro de una familia rica, polti-
terapia, debido a que su hijo se va a mudar muy cerca de camente bien conectada, en vez de ser de una familia po-
ellos, entonces la seora Cheatham comienza a trabajar bre, de clase trabajadora.
en forma entusiasta para que su hijo se sienta con la in-
Para los psiclogos puede ser difcil admitir actitu-
dependencia suficiente como para mudarse ms lejos.
des negativas, como la aversin o el miedo, hacia los
Cuando la familia B, que inmigr a este pas hace varios
miembros de otros grupos. Los comportamientos que
aos, llega a la sesin, la seora Cheatham se sorprende
demuestran estas actitudes son a menudo muy sutiles.
al saber que en poco tiempo ellos terminaran el trata-
Por ejemplo, los psiclogos pueden juzgar rpidamen-
miento y ven la mudanza de su hijo cerca de ellos como
te si un paciente determinado no contestara bien una
la mejor solucin posible a sus problemas.
Durante su asesora profesional, la seora Cheat-
prueba de inteligencia y, por tanto, podran no esperar
ham le cuenta al doctor Armstrong acerca de su impul-
a ver las respuestas del paciente y en forma automtica
so de hablar con la familia B respecto a convencer al
calificarlas como malas.
matrimonio de que tener a un hijo adulto viviendo en Incluso los psiclogos bien intencionados, compasi-
la casa vecina es una muestra de patologa familiar. vos, pueden tener dificultad en admitir su falta de capa-
Discuten el hecho de que la seora Cheatham compar- cidad para tratar o valorar a todos los pacientes. Los
te los antecedentes culturales occidentales de la fami- psiclogos no pueden trabajar con toda clase de pacien-
lia A y que debe darse cuenta de los valores y las acti- tes debido a que no conocen todas las culturas ni pue-
tudes de la familia B. El doctor Armstrong felicita a la den ocuparse de los diversos grupos y/o de sus propias
seora Cheatham por estar abierta a sus propias reac- actitudes. El trabajo con los miembros de diversos gru-
ciones y valores, y por su decisin de hablar con su pos culturales es ms que una simple extensin de
asesor antes de imponer inadecuadamente esos valores nuestro respeto incondicional y de la falta de prejuicio
en sus pacientes. (Dana, 1993; Sue, 1990). Ramrez, Wassef, Paniagua y
Linskey (1996) encontraron que los psiclogos saban
El potencial para imponer los propios valores de los que era absolutamente importante reconocer las varia-
psiclogos sobre los pacientes en detrimento de di- bles culturales al valorar a los pacientes, aunque no se
chos pacientes existe en todas las relaciones profesio- sintieron competentes para manejar tales temas. Reco-
nales (Corey et al., 1993). La posibilidad de hacer dao mendaron ms educacin sobre temas multiculturales,
imponiendo los valores aumenta cuando muchas de las y encontraron que cuando los psiclogos aprendieron
suposiciones bsicas, a menudo no verbales, que los psi- ms sobre diversos grupos culturales, reportaron ms
clogos hacen, difieren de las de sus pacientes. Las di- disfrute en el trabajo con miembros de esos grupos.
ferencias en valores pueden ser mucho ms probables
cuando los psiclogos tratan con pacientes de grupos cul- Conocimiento de los pacientes en su contexto
turales distintos a los suyos.
Sue y Sue (1990) discutieron sobre tres tipos de barre-
ras para el asesoramiento intercultural eficaz; dichas
El conocimiento de uno mismo
barreras tambin existen en la evaluacin, la ensean-
Los grupos de personas que pertenecen a lo que se con- za, la investigacin y en otros esfuerzos profesionales.
sidera diversidad cultural son diferentes para distintos El primer tipo de barrera que analizaron concierne al
psiclogos, dependiendo de sus propios antecedentes, lenguaje y la comunicacin. Por ejemplo, el contacto
valores y tolerancia. Las variables tales como naciona- visual puede significar compromiso, inters y consuelo
102 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

en la cultura occidental, pero puede significar falta de tan peligroso como imaginarse que toda la gente es
respeto en otra cultura. Si el contacto visual se utiliza igual. Por ejemplo, miembros de un grupo minoritario
en forma inadecuada, en un examen sobre la mente, los que tiene un alto nivel de aculturacin, es decir, que
miembros de ciertos grupos culturales podran estar han adoptado los valores de la cultura de la mayora,
sistemticamente mal etiquetados. pueden ser ms diferentes que los inmigrantes recien-
El segundo tipo de barrera que Sue y Sue (1990) es- tes que vienen de ese grupo minoritario que de aquellos
tudiaron concierne a variables de clase. De nuevo, los miembros que pertenecen al grupo mayoritario.
rasgos tales como la apata, la indiferencia o la depen- Las diferencias en la visin del mundo reflejan ex-
dencia se podran atribuir en forma inadecuada a ciertas periencias vivenciales de varios grupos en nuestra so-
personas, ya que no se consideraron los comportamien- ciedad y conducen a los psiclogos a volver a pensar en
tos que son debidos a la pobreza y al desempleo, ms el papel que tiene la sociedad en la generacin de la
que a la psicopatologa. psicopatologa. La visin del mundo interno de la psi-
El tercer tipo de barrera consiste en las variables cologa y de la psicoterapia occidentales crea la supo-
culturales. La psicoterapia y la evaluacin tienen un al- sicin de que muchos sntomas son el resultado de la
to valor cuando se trata de hablar de uno mismo, abrirse dinmica individual y de malas opciones; de este mo-
a los extraos sobre problemas personales, dar respues- do, los cambios en los pensamientos y las emociones de
tas directas a las preguntas, y tambin en los procesos la persona conducirn a la mejora. Sin embargo, los te-
analticos o racionales. Estos valores no son comparti- rapeutas feministas y otros han explorado el papel de la
dos por todas las culturas. Los valores occidentales que sociedad en el desarrollo de problemas emocionales y
son la base de la psicoterapia incluyen el individualis- sobre el comportamiento (Lerman y Porter, 1990).
mo, la decisin libre y la autoafirmacin. Los valores Creen que muchos sntomas son generados no por pro-
orientales, por el contrario, incluyen la interdependen- cesos individuales imperfectos sino por la experiencia
cia, el colectivismo y la aceptacin del propio ambien- de la socializacin, que incluye aspectos opresivos. Las
te (Saeki y Borow, 1985). reacciones a la opresin entonces seran ms comunes
Tambin, los objetivos de la terapia pueden variar entre mujeres y minoras, por lo que los miembros de
mucho dependiendo de los valores culturales propios. la cultura de la mayora p u e d e n diagnosticar a dichas
La terapia tradicional se centra en el desarrollo de la in- reacciones como una "enfermedad mental".
dependencia, la autonoma y el pensamiento racional. Parte de estar consciente culturalmente hablando es
Estos objetivos no tienen lugar en las culturas que dan reconocer el significado del diagnstico, la evaluacin, y
ms valor a la vida colectiva, la espiritualidad y la n- el trato que se le da a los individuos involucrados. Pero
tima relacin con el mundo. esta conciencia cultural tambin significa el reconoci-
Sue y Sue (1990) animaron a los psiclogos a darse miento del significado de estas funciones profesionales
cuenta de que la gente puede tener visiones del mundo en el contexto social ms amplio. (Vase el captulo 15
bastante diferentes, basadas en sus experiencias y ante- para una discusin completa sobre temas culturales.)
cedentes culturales. En las culturas occidentales, mu-
cha gente cree que su propio trabajo rendir recompen- Temas ticos y variables culturales
sas, y si no, debe estar fallando. Pero la gente que ha
experimentado la opresin no ha visto que sus esfuer- Hasta el punto en que la carencia de sensibilidad, y por
zos sean retribuidos, y ellos pueden creer que su caren- consiguiente, la carencia de habilidad clnica compro-
cia de recompensas se debe a las influencias de la so- mete la eficacia de la evaluacin, de la terapia y de otro
ciedad ms que a la pereza, los malos hbitos de trabajo trabajo clnico, los psiclogos violan los principios de
o a una enfermedad mental. la no malevolencia y de la buena voluntad. Hasta el
No todos los miembros de cada grupo cultural tie- punto de tratar a los miembros de todos los grupos por
nen la misma visin del mundo. Los miembros de gru- igual, en detrimento de algunos individuos, se estn
pos determinados difieren entre ellos mismos con base comportando en forma injusta. Hasta el punto en que
en variables tales como modelos culturales secunda- los pacientes no puedan tomar buenas decisiones, los
rios, edad, clase social, geografa y nivel de asimilacin psiclogos comprometen el principio de la autonoma.
cultural (aculturacin) (Aponte y Bames, 1995). Supo- Los psiclogos necesitan estar conscientes de esos
ner que existen diferencias entre grupos culturales es aspectos de su prctica, los cuales tienen que ver direc-
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 103

tamente con aspectos ticos. Como se mencion con TEMAS Y TENDENCIAS EMERGENTES
anterioridad, el trasfondo cultural va a influir en las
La psicologa clnica cambia rpidamente; nuevos te-
percepciones del consentimiento con informacin, de
mas, tcnicas y descubrimientos hacen difcil predecir
los lmites y de otros temas. Por ejemplo, en las cultu-
qu suceder incluso dentro de pocos aos. El razona-
ras que tienen arraigados enfoques paternalistas sobre
miento tico que los psiclogos han estado desarrollando
quin gobierna la familia, el pedir consentimiento para
necesitar ser aplicado a las reas emergentes del invo-
el tratamiento familiar de un hijo y de su madre de edad
lucramiento, tales como la prescripcin de medicamen-
avanzada puede no tener sentido para los pacientes. Al
tos (Buelow y Chafetz, 1996) y el trabajo con recuerdos
discutir la confidencialidad, Arthur y Swanson alenta-
recuperados (Handelsman, Bershenyi, Whetsel, Maes-
ron a los terapeutas "a reconocer y seguir siendo sensi-
tas y Boynton, 1996; Polusny y Follette, 1996). Sin em-
bles a las diferencias culturales acerca de la privada y
bargo, en esta seccin destacaremos varias tendencias
manifestaciones que pueden afectar las expectativas, que representan los cambios ms significativos en la
interpretaciones y comprensin del paciente con res- manera en que los psiclogos requieren reflexionar
pecto a la confidencialidad" (1993, p. 41). acerca de la tica en su trabajo: la administracin del
El potencial de explotacin aumenta al ocuparse de cuidado, la aplicacin de los cdigos de tica, y las al-
los grupos diversos debido a la naturaleza de la rela- ternativas al razonamiento tico basado en principios.
cin de poder. Pope y Vasquez (1991) observaron que
"el poder diferenciado entre el terapeuta y el paciente... Prctica tica y la administracin
puede perder su fuerza curativa o teraputica y se con- del cuidado mental
vierte en cambio en una reflexin sobre el diferencial
El contexto teraputico en el cual los psiclogos prac-
de poder que se percibe con frecuencia entre los ricos y
ticantes trabajan est cambiando en forma drstica.
los pobres, entre la mayora y las minoras raciales, y
Tradicionalmente, los psiclogos podan colgar su ttulo
entre otras agrupaciones sociales, econmicas o polti-
y hacan que los pacientes los consultasen en confiden-
cas" (p. 131). Los psiclogos pueden mantener invo-
cialidad buscando ayuda para solucionar problemas
luntariamente el statu quo que incluya elementos de
personales. Los pacientes o sus compaas de seguros
discriminacin, de contraposicin y de prejuicio. Sin pagaban a los psiclogos honorarios "razonables y per-
duda los terapeutas necesitan balancear la tendencia a sonalizados". Esos das se acabaron.
aceptar las opiniones estereotipadas de los pacientes
En los ltimos veinte aos, la industria de la aten-
sin cuestionarlas, as como la tendencia a transformar
cin a la salud, incluyendo la salud mental, ha desarro-
la visin del mundo de los pacientes en la suya propia llado nuevos modelos sobre la manera de administrar el
(Margolin, 1982). servicio en una tentativa de contener los crecientes cos-
Por ltimo, dado que el comportamiento de inadap- tos (Broskowski, 1991). La administracin del cuidado
tacin puede estar influenciado por factores sociales mental se refiere a una variedad de agencias y de tcni-
adems de individuales, la psicoterapia puede no ser la cas diseadas para controlar los costos del tratamiento
mejor manera de ayudar a los individuos que estn ex- (Winegar, 1992). Las agencias para la administracin
perimentando dificultades en sus vidas. En lugar de del cuidado mental, como las organizaciones de mante-
eso, la accin social y poltica puede ser ms efectiva nimiento de la salud y las organizaciones proveedoras
para ayudar a la gente. Los psiclogos pueden tener preferidas, han instituido nuevos tipos de mecanismos
cierta responsabilidad tica para comprometerse en para la contencin del costo, los cuales crean proble-
tales acciones sociales, por ejemplo, cabildeando u or- mas ticos a los psiclogos.
ganizando a la comunidad, para satisfacer su misin Quizs el cambio fundamental en dicha administra-
profesional de mejorar la condicin de vida de las per- cin sea la "utilizacin de la revisin", que se refiere a
sonas. las "tcnicas usadas para evaluar la necesidad o la con-
En un nivel ms amplio, los psiclogos deben enten- veniencia del cuidado para los propsitos de la cober-
der que algunas de sus nociones fundamentales sobre la tura de seguro o del reembolso al proveedor" (Winegar,
tica basada en principios existen en un contexto cultu- 1992, p. 331). Tradicionalmente, los pacientes y los
ral limitado. A continuacin se analizan las alternativas psiclogos decidan entre ellos mismos qu clases y
al razonamiento tico basado en principios. cules eran las frecuencias necesarias de los servicios.
104 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Por lo regular, las compaas de seguros pagaban los Haas y Cummings (1991) precisaron correctamente
servicios que los psiclogos juzgaban apropiados. Sin que los tratamientos a corto plazo favorecidos por las
embargo, ahora las agencias para la administracin del agencias para la administracin del cuidado mental no
cuidado mental emplean por lo regular a administrado- son necesariamente malos y proporcionan con frecuen-
res encargados del caso para decidir, antes o durante el cia ayuda eficaz y eficiente. Sin embargo, el tratamien-
tratamiento, si un servicio determinado es "mdicamen- to limitado no resolver todas las necesidades de los
te necesario". As, los encargados del caso se vuelven pacientes. De ese modo, los psiclogos en los sistemas
terceras personas activas en el aprovisionamiento para el de manejo para la administracin del cuidado mental se
cuidado de la salud mental (Haas y Cummings, 1991). arriesgan a violar la buena voluntad por dos razones.
La revisin de los encargados del caso presenta va- Primero, se incrementan los riesgos cuando los psic-
rios problemas ticos potenciales. El primer problema logos que firman para trabajar en las agencias para la
se refiere a la autonoma: la mayora de las agencias para administracin del cuidado no son competentes para
la administracin del cuidado mental ofrecen a los pa- proporcionar tratamientos cortos. El cambiante para-
cientes una opcin limitada de proveedores y menos digma sobre el otorgamiento del cuidado presenta los
variedad en las clases de tratamientos disponibles. Un desafos ticos para los que capacitan a los psiclo-
segundo problema se refiere a la confidencialidad: aho- gos practicantes. Por ejemplo, la capacitacin de los
ra se debe revisar por terceras personas la informacin psiclogos para hacer solamente psicoterapia a largo
que comnmente era compartida slo entre el psiclo- plazo sin un conocimiento de las corrientes demandas
go y el paciente. para el tratamiento a corto plazo, puede conducir a la
El tercero y ms importante problema tico que sur- idea de que los graduados son incompetentes para prac-
ge al emplear la revisin se refiere a la definicin sobre ticar.
la relacin de ayuda y las lealtades potenciales de los La segunda amenaza para la buena voluntad es que
psiclogos. Quines son los pacientes en el tpico es- los psiclogos no son a menudo los que tienen que to-
cenario de la administracin del cuidado mental, la mar las decisiones sobre la extensin del tratamiento.
gente que busca terapia o las agencias para tal adminis- Los administradores del caso ponen lmites en el cuida-
tracin, que en realidad son quienes contratan y pagan a do por razones diferentes a la eficacia clnica. Los psi-
los psiclogos? A menudo, el objetivo de ahorrar dinero clogos que juzgan que la necesidad de los pacientes es
est en conflicto con el de ayudar a los pacientes. mayor al nmero asignado de sesiones, deben solicitar
Aunque casi todos los psiclogos estn implicados a la agencia para la administracin del cuidado mental
en conflictos potenciales porque ganan dinero, la admi- ms tiempo (Appelbaum, 1993) y apelar decisiones
nistracin del cuidado mental remite el conflicto a un respecto a que ciertos tratamientos no son mdicamente
enfoque ms ntido. "Las entidades para la administra- necesarios (Wickline vs. State of California, 1987). Es-
cin del cuidado a menudo dan a sus proveedores par- te papel de abogado para el reembolso de un paciente
ticipantes incentivos financieros para mantener el costo es nuevo y con muchas reas crticas (Appelbaum,
real del cuidado" (Newman y Bricklin, 1991, p. 26). De 1993). Los comportamientos del "abogado" adems de
este modo, los psiclogos pueden sentir ms la tenta- los del "psicoterapeuta" pueden constituir una viola-
cin de terminar la terapia prematuramente, causando cin del lmite o una relacin dual, dependiendo de la
de esa manera dao a los pacientes. Otra estrategia pa- naturaleza del tratamiento, la intensidad de la defensa y
ra la administracin del cuidado es poner los lmites en otros aspectos de la situacin.
el nmero de las sesiones de psicoterapia que pagarn. Tambin, se presentan las aplicaciones del consen-
Los psiclogos entonces necesitan tratar ahora con pa- timiento con informacin cuando algunas agencias ani-
cientes que no pueden permitirse el tratamiento tan lar- man o requieren a los psiclogos que no informen a los
go como lo tenan bajo sistemas existentes del seguro pacientes sobre ciertos arreglos, incluidos los financie-
(Haas y Cummings, 1991). Sus opciones son referir al ros (Haas y Cummings, 1991). Los psiclogos necesi-
paciente a otro terapeuta o considerarlo con un honora- tan informar a los pacientes sobre las situaciones que
rio reducido. De hecho, el cdigo de la APA (1992) ocurrieron de manera ocasional bajo viejos paradig-
prohibe a los psiclogos abandonar a sus clientes y los mas: los pacientes pueden quedarse sin beneficios an-
anima a que proporcionen su servicio con poca o nula tes de que la terapia termine, pueden ser remitidos a
ganancia financiera. otros terapeutas despus de un nmero limitado de se-
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 105

siones o bien se les puede negar el tratamiento "mdi- Alternativas del razonamiento
camente innecesario" incluso antes de que sus benefi- tico basado en principios
cios se acaben (Appelbaum, 1993).
Virtud tica
Un paradigma en la administracin del cuidado
mental puede aumentar la importancia del razonamien- Una manera estndar de acercarse al razonamiento tico
to tico, como manera de asegurarse de que las preocu- es aplicar principios ticos a una serie de casos y de dile-
paciones por el costo no obstaculizan la misin de la mas; de hecho, este captulo ha seguido tal enfoque. Sin
profesin para rendir servicio a los pacientes. embargo, Jordan y Meara (1990) argumentaron que "el
principio tico" es incompleto y daino. La aplicacin
Hacer cumplir los cdigos de tica de principios ticos corre el riesgo de convertirse en de-
masiado intelectual y demasiado desconectada de los
As como la crtica a los reducidos recursos para la
actores, o sea de los psiclogos que toman las decisiones.
atencin a la salud y otras presiones sociales hacen que
Meara y sus colegas (Jordan y Meara, 1990; Meara,
la atencin a la tica sea tan importante como siempre
Schmidt y Day, 1996) han abogado por la introduccin
(Wolf, 1994), varias tendencias han convergido para
de la virtud tica como complemento al uso de princi-
hacer cumplir los cdigos de tica de tal forma que
pios ticos en psicologa. "La virtud tica se centra en
ahora es ms difcil la situacin para las asociaciones
el ideal ms que en la obligatoriedad y en el carcter
psicolgicas de los estados. La sociedad se ha vuelto
del que acta o del profesional ms que en solucionar
ms litigante; los consumidores son ms propensos a
dilemas ticos especficos" (Meara et al., 1996, p. 47).
demandar a los psiclogos por negligencia, y los psic-
En el principio tico, la pregunta principal para definir
logos lo son para demandar a los comits de tica y a
el comportamiento tico es "qu debo hacer?" Los
los consejos que otorgan las licencias cuando se rinde
consejeros de la virtud tica consideran esa pregunta
una decisin desfavorable. De hecho, una corte de Ca-
incompleta y sealan que un enfoque ms comprensivo
rolina del Norte encontr que una versin anterior del
agrega la pregunta "quin debo ser?" Jordan y Meara
cdigo de tica de la APA era anticonstitucionalmente
postularon que, "alcanzando la madurez profesional e
vaga y no se poda utilizar como argumento para revo-
incorporando la virtud profesional se tienen prerrequi-
car la licencia de un psiclogo (White vs. North Caro-
sitos para la aplicacin competente de los principios
lina State Board of Examiners of Practicing Psycholo-
ticos" (1990, p. 109). Las virtudes se refieren a ele-
gists, 1990). Dado que los campos legales y ticos se
mentos del propio carcter. No hay un conjunto defini-
han fundido ms y ms, los psiclogos se encuentran
tivo de virtudes, pero Meara y colaboradores (1996)
con que tienen que enfrentar decisiones difciles cuan-
propusieron una lista de cuatro virtudes bsicas para
do simultneamente se presentan demandas por negli-
ser consideradas. La primera es la prudencia, que in-
gencia y cuestiones ticas. Quisieran cooperar con sus
cluye ser cauteloso, propositivo y "saber cundo uno
comits locales de tica, pero tal cooperacin puede au-
no sabe" (p. 39). La segunda virtud es la integridad,
mentar su responsabilidad ante la corte.
que se refiere a tener un sistema de valores estable y
Varias asociaciones del estado han decidido recien- coherente a travs del tiempo y que se debe actuar de
temente no investigar ms quejas sobre violaciones acuerdo con l (Beauchamp y Childress, 1994). La ter-
de carcter tico. Seaman (1996) observ que muchos cera virtud es el respeto total de individuos y comuni-
comits de tica comenzaron sus actividades investiga- dades "en los trminos en que ellos mismos (no los
doras antes de que hubiera juntas estatales de licencia. profesionistas) la definen" (Meara et al., 1996, p. 44).
stas pueden tomar acciones ms eficaces, y las aso- La cuarta virtud es la buena voluntad, el deseo de ser
ciaciones del estado no tienen a menudo los recursos bueno. Hasta el punto de que stas y otras virtudes es-
financieros y legales para apoyar a sus miembros vo- tn presentes, las decisiones y los comportamientos
luntarios del comit (Nagy, 1996). Estos factores, com- profesionales ganan terreno en un contexto tico sano.
binados con un riesgo creciente de pleitos contra los Meara y colaboradores (1996) reconocieron que la
comits de tica, han conducido a algunos comits de virtud tica no es un sustituto, pero s un complemento
asociaciones ticas a elegir concentrarse exclusivamen- del principio tico. Mientras que el principio tico so-
te en sus funciones de educacin y de consulta. lamente proporciona una base para una serie de reglas
106 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

a las que debe adherirse, la virtud tica desafa a los rio, muchas relaciones de ayuda son involuntarias y ba-
psiclogos a explorar una idea tica a la cual puedan sadas en la vulnerabilidad ms que en la igualdad. Por
aspirar. Un nfasis en las virtudes e ideales tambin tanto, "como marco para la decisin moral, el cuidado
puede conducir al mejoramiento del comportamiento o atencin se basan en el supuesto de que los dems
tico en un ambiente multicultural, poniendo ms nfasis y uno mismo son interdependientes" (Gilligan, 1982,
en el conocimiento propio y en el de las costumbres, los p. 24, cursivas agregadas). Esta interdependencia crea
valores y las tradiciones de las comunidades que ayu- una necesidad para los psiclogos de apreciar las espe-
dan a definir las virtudes deseadas. Por ejemplo, Mea- cificidades de cada relacin y sus responsabilidades ha-
ra y colaboradores (1996) indicaron que "un individuo cia individuos determinados, adems de las cualidades
prudente se da cuenta que la definicin de la situacin abstractas y universales de los derechos y las obligacio-
de otra persona no es necesariamente la propia" (p. 40). nes (Carse, 1991).
El concepto de virtud tica aplicado a la psicologa Como la virtud tica, la tica en el cuidado estudia
todava est en su primera etapa, y sigue habiendo mu- aspectos deseables de los profesionistas, pero se centra
chas preguntas para ser contestadas (Kitchener, 1996; en los rasgos o las caractersticas que ocurren sobre to-
Vasquez, 1996). Este enfoque se ha criticado por ser do en lo referente a los dems; rasgos tales como la
demasiado idealista e incompleto (Bersoff, 1995). Sin condolencia, la compasin y el amor. La tica en el cui-
embargo, la virtud tica puede ayudar a psiclogos a dado tambin acenta el papel de las emociones; el ser
ampliar su capacidad para contrarrestar algunos de los un profesional responsable tiene tanto que ver con la
problemas que acompaan una confianza exclusiva en experiencia emocional de la relacin como las cogni-
los principios. La discusin de las virtudes necesarias ciones del anlisis tico imparcial. Por ejemplo, en el
en los buenos psiclogos puede ayudar a que la profe- caso 4-4, en el cual la doctora Baker debati qu decir
sin articule y actualice sus valores fundamentales. a la seorita Young sobre los riesgos de la terapia, los
sentimientos de la doctora Baker, incluyendo la sensa-
La tica en el cuidado cin de condolencia, la preocupacin y la frustracin con
La tica en el cuidado surgi a partir de la investiga- la seorita Young, seran una parte integral para una to-
cin de Gilligan (1982) y otros que estudiaron cmo las ma de decisiones tica, ms que para obstculos a ser
mujeres desarrollan y articulan su postura tica. En ge- superados por el empleo de ciertos principios. "Nuestra
neral, las mujeres, a diferencia de muchos hombres, no experiencia moral sugiere que nuestras respuestas des-
son llevadas por el anlisis desapasionado de los dere- cansan en nuestras emociones, nuestra capacidad para
chos y las obligaciones, lo que Gilligan llama la orien- la condolencia, nuestro sentido de la amistad y nuestro
tacin de la justicia. En cambio, las mujeres tienden a conocimiento de cmo la gente se cuida y se compor-
concebir la tica en los trminos de las relaciones en ta" (Beauchamp y Childress, 1994, p. 88).
las cuales se encuentran; este concepto se llama la Los principios ticos y del cuidado no son mutua-
orientacin hacia el cuidado. La tica fluye de las cues- mente excluyentes. Por ejemplo, como Carse (1991)
tiones internas, emocionalmente cargadas de la rela- observ, "todava necesitamos articular un conjunto
cin, lo que lleva ms peso que la simple imposicin de claro de normas por las cuales podamos distinguir en-
principios externos, intelectuales, tericos. Los hom- tre una moral buena y una moral problemtica (o inclu-
bres y las mujeres pueden acercarse a temas ticos so una moral devaluada) para el 'cuidado' de los de-
usando cualquier enfoque, pero es ms probable que ms" (p. 24). Sin embargo, el peso relativo dado al
los hombres tomen la orientacin de la justicia, mien- cuidado en contraste con los principios sigue siendo
tras las mujeres tienden a la orientacin hacia el cuida- polmico. Los siguientes diez aos deben considerar la
do (Gilligan, Ward y Taylor, 1988). discusin creciente sobre el papel de la orientacin del
Existen algunas diferencias fundamentales entre las cuidado en psicologa, las aplicaciones prcticas de di-
orientaciones de la justicia y el cuidado (Carse, 1991). cha orientacin y la integracin de las orientaciones del
Por ejemplo, el principio o la orientacin de la justicia cuidado y de la justicia.
parece tratar las relaciones profesionales como si es- Ni la tica en el cuidado ni la virtud tica por s mis-
tuvieran siempre entre iguales, como si fueran agentes mas guan las consultas concretas de los psiclogos pa-
libres que eligen sus relaciones. No obstante, como ra que acten correctamente en situaciones determina-
atestiguar cualquier estudiante en un curso obligato- das. Sin embargo, estos dos enfoques pueden ser parte
TICA Y RAZONAMIENTO TICO 107

de un procedimiento de toma de decisiones completo, American Psychological Association. (1992). Ethical princi-
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TICA Y RAZONAMIENTO TICO 111

Varios buenos libros tienen que ver de manera especfica El m e j o r libro s o b r e la tica en la e n s e a n z a es el de
con la psicoterapia, incluyendo el de Lakin (1991) y el de Po- Keith-Spiegel et al. ( 1 9 9 3 ) .
pe y Vasquez (1991). Austin y colaboradores (1990) presen- Para poner en perspectiva a la tica en la psicologa, los es-
tan los asuntos desde una perspectiva legal, y Lerman y Por- tudiantes pueden leer el texto clsico de Beauchamp y Chil-
ter (1990) presentan perspectivas feministas. Vesper y Brock dress (1994) sobre la tica biomdica. Appelbaum y Lawton
(1991) se especializan en asuntos ticos y legales pertene- (1990) miran la tica en una variedad de profesiones, incluyen-
cientes a la terapia familiar y matrimonial. do la atencin a la salud, los negocios y la justicia criminal.
CAPITULO 5

C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS


David L. Streiner

POR Q U DEBEMOS EVALUAR para tratar la ansiedad como terapeutas. Por ejemplo, se
han utilizado terapias de inundacin, de implosin, de
Como se ilustra en los captulos de este libro, la psico- desensibilizacin, cognoscitivas, cognoscitivo-conduc-
loga clnica abarca una amplia gama de actividades, tuales, de relaciones de objeto, de desensibilizacin por
entre las que se encuentran: llevar a cabo la terapia movimiento ocular y de orientacin psicodinmica; sin
individual y de grupo con personas que padecen de una mencionar la amplia variedad de frmacos recetados
diversidad de problemas psicolgicos; disear progra- por los psiquiatras y los mdicos familiares.
mas de rehabilitacin para personas que han experi-
Si nos preguntamos: "ha sido bueno o malo este
mentado alguna lesin cerebral causada por accidentes
crecimiento del nmero de tcnicas?, tendramos que
o embolias; implementar intervenciones que ayuden a
contestar: "ha sido bueno". Por una parte, varios de es-
las personas a cambiar conductas inadaptables, como
tos novedosos procedimientos han sido ms eficaces
fumar o abusar de las drogas; evaluar la vocacin pro-
que los antiguos en trminos de la cantidad de perso-
fesional de los individuos; evaluar a padres y a nios
nas que pueden ser ayudadas y de la rapidez con que
para tomar decisiones en cuestiones de custodia y po-
pueden ser tratadas. Por otra parte (siempre hay "otra
testad; y utilizar el bagaje de otras tcnicas para una va-
riedad diversa de propsitos. parte"), algunos de los nuevos mtodos son menos que
Del mismo modo que ha aumentado la gama de ac- provechosos, y algunos pueden hacer realmente ms
tividades en las cuales los psiclogos practicantes estn dao que bien. La abundancia de terapias disponibles
comprometidos, tambin ha aumentado el nmero de pone una carga adicional a los psiclogos: cmo se-
tcnicas teraputicas y de evaluacin disponibles. Por leccionan las tcnicas que deben utilizar y cules tienen
ejemplo, hasta principios de los aos sesenta, si un pa- que evitar? En otro nivel, cmo saben si una determi-
ciente llegaba con un psiclogo quejndose de ansie- nada forma de terapia, la cual funcion en una gran
dad, era tratado con cierta tcnica de psicoterapia, ba- cantidad de pacientes estudiados, es realmente funcio-
sada muy probablemente en la teora psicoanaltica o nal cuando se aplica a los pacientes individuales que
analtica del Yo. Aunque los psiclogos discutieron am- llegan a su consulta? El psiclogo clnico ms orienta-
pliamente los detalles de las teoras, un observador ex- do a la investigacin a menudo se hace el primer tipo
terno habra tenido gran dificultad para distinguir entre de pregunta y disea estudios que incluyen grandes
una forma de terapia y otra. Por otra parte, en la actua- grupos de pacientes, asignados de manera aleatoria pa-
lidad, parece como si hubiese tantos tipos de terapias ra recibir un tipo de terapia u otro, valindose de sofis-

112
CMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 113

ticadas estadsticas para analizar los resultados. El psi- presentan cuando conducimos alguna forma de evalua-
clogo ms orientado a lo clnico (que podra ser la cin. Se han escrito libros de texto completos sobre ca-
misma persona, pero utilizando un sombrero distinto) da uno de estos temas, as que todo lo que podemos ha-
est ms interesado en el segundo tipo de problema: cer es examinarlos someramente y destacar los puntos
evala si determinada terapia est funcionando apro- importantes. Para aquellos que tienen hambre de mayor
piadamente en un paciente en particular. No es necesa- conocimiento, existe una seccin al final de este cap-
rio decir que aunque este ejemplo se ha centrado en tulo, llamada "lecturas complementarias", en la cual se
tcnicas teraputicas, se aplican las mismas considera- enumeran algunos libros que cubren estos temas con
ciones a los procedimientos de evaluacin, intervencio- mayor profundidad.
nes basadas en comunidades o cualquier otra cosa que
se haga que est diseada para plantear la diferencia en
C M O EVALUAR NUESTRAS
las vidas de las personas que se atienden.
INTERVENCIONES
Adems de esta razn altruista de evaluar lo que ha-
cemos, para asegurarnos de que realmente estamos Idealmente, antes de que cualquier tcnica sea puesta
ayudando a la gente que lo solicita (y que paga por ello) en prctica, sta debe demostrar su eficacia. Esto pue-
con nuestros servicios, existe otra razn importante pa- de parecer tan evidente en s, que es apenas necesario
ra evaluar. Puede sonar brusco, pero estamos en una era decirlo. Sin embargo, la historia de la psicologa est
en la cual los servicios de salud son vistos como mer- repleta de ejemplos de procedimientos que se emplea-
canca, y en la que el acceso a estos servicios viene bajo ron porque pareca "lgico" que deban funcionar, o
el escrutinio y control de contadores y de "administra- porque alguna persona respetada en el campo inform
dores de control de costos". Las compaas de seguros sobre su impresin de que funcionaban, pero sin evi-
y otras terceras personas que pagan por los servicios no dencia que respaldara sus afirmaciones. En esta sec-
aprobarn el pago de los servicios a menos que pueda cin, consideraremos algunas de las estrategias de in-
probarse que las intervenciones en realidad son efecti- vestigacin que se pueden utilizar para evaluar la
vas y que marcan la diferencia en las vidas de las per- eficacia de intervenciones teraputicas y de diagnsti-
sonas que son nuestros pacientes. No basta decir: "con- co, as como las fortalezas y debilidades de esos proce-
fen en m, soy psiclogo"; ahora nos tenemos que dimientos.
ganar esa confianza con pruebas slidas. En los ltimos
aos, las intervenciones mdicas, como la terapia de
quelacin para la sobrecarga del calcio, y los procedi- Diseos adecuados para estudios
mientos quirrgicos, como la ciruga de puente extra- ms amplios
craneal/intracraneal, han sido suprimidas de las plizas Fortalezas y debilidades de diversos
de reembolso por las compaas de seguros (y por tan- diseos de estudio
to, de forma eficaz, son eliminadas de la prctica) de-
bido a que no puede demostrarse su eficacia. Muchos Existen varias maneras de determinar si una interven-
terceros que pagan por los servicios tambin tienen cin teraputica es eficaz y si cada uno de estos proce-
procedimientos en los cuales peritos externos revisan dimientos cuenta con fuerzas y limitaciones. Quiz el
los registros de las psicoterapias, si piensan que se han tipo ms fcil de estudio a realizar es uno que utiliza
realizado demasiadas sesiones sin mostrar algn pro- controles histricos, en los cuales los resultados de los
greso en los pacientes. Para continuar con lo que esta- pacientes que han recibido un cierto tipo de terapia se
mos haciendo (y esperamos seguir mejorando lo que compara con el pasado, cuando esa terapia no estaba
hacemos), debemos estar en una posicin de demostrar an disponible. Por ejemplo, con base en este tipo de
que nuestras tcnicas funcionan en general y que son diseo, se concluy que ya que el nmero de pacientes
aplicadas con eficacia en nuestros casos en particular. crnicos en grandes hospitales estatales y provinciales
En este captulo, cubriremos algunas de las estrate- cay dramticamente, justo por la poca en que los me-
gias de investigacin que pueden utilizarse tanto por el dicamentos psicoactivos como la cloropromazina
investigador como por el psiclogo clnico: cmo eva- (CPZ) fueron introducidos a mediados de los aos cin-
luar con sentido crtico estudios de la eficacia terapu- cuenta, estos medicamentos debieron ser los responsa-
tica y del diagnstico, as como los temas ticos que se bles de la dramtica disminucin del nmero de pa-
114 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

cientes. La desventaja principal de este diseo es el su- nas menos perturbadas que antes). Sin embargo, la pre-
puesto de que nada ms cambi durante este periodo, lo gunta es muy similar a la que se encuentra en los con-
que hubiera podido afectar al fenmeno observado. De troles histricos: hubiera podido mejorar la gente sin
hecho, algunos investigadores han postulado que los la terapia, slo debido a otros cambios en sus vidas o
hospitales comenzaron a quedarse vacos antes de que por la naturaleza de la condicin en s misma? Sabe-
la CPZ fuera introducida en la comunidad mdica, como mos que muchos trastornos, tales como las formas su-
resultado de cambios en las polticas administrativas y tiles de depresin, son de tiempo limitado (Hankin y
de una tendencia hacia la apertura de ms hospitales Locke, 1982; Mann, Jenkins y Belsey, 1981). Si estos
(Kiesler y Sibulkin, 1987; Mechanic, 1980; Warner, pacientes buscasen ayuda cuando se encuentran ms al-
1994). La realidad es que no slo es extremadamente terados, entonces la historia natural del trastorno esta-
difcil asegurar que nada ms ha cambiado, sino tam- blece que mejorarn con el tiempo, ya sea que la tera-
bin bastante irracional hacerlo. Requeriramos un co- pia funcione o no, y podramos estarnos engaando a
nocimiento completo sobre cules se consideran los nosotros mismos (y al pblico) atribuyendo su progre-
otros factores que pueden influir en los resultados, y so a nuestra intervencin. Sin embargo, este diseo
qu sucedi con esos factores a lo largo de la dcada o pre-test/post-test puede funcionar, si sabemos de otros
incluso separando los casos tratados de los no tratados. estudios en donde la historia natural del trastorno sea
En su mayor parte, los estudios que usan grupos de que ste permanecer igual o que empeorar sin el tra-
control histricos pueden ser tiles para la generacin tamiento. Por ejemplo, ste parece ser el caso, en algu-
de hiptesis, pero rara vez pueden probar que el cambio nas formas del trastorno de ansiedad (Turner y Beidel,
en el resultado se debi a la intervencin en particular. 1989; Wittchen y Essau, 1993), de modo que es relati-
vamente seguro concluir que, sin terapia, los pacientes
ntimamente relacionado con el diseo de control
no habran mejorado.
histrico est el ensayo pre-test/post-test, tambin co-
nocido como estudio de grupo nico pre-test/post-test. Un diseo algo ms sofisticado implica un grupo de
Sin embargo, en el diseo pre-test/post-test cada perso- control no equivalente. Este es denominado como un
na es comparada con la situacin que presentaba el "diseo cuasi experimental" e incluye estudios "que in-
paciente antes de la terapia, segn se muestra en la fi- volucran tratamientos, medidas de los resultados y uni-
gura 5.1. Por ejemplo, se ha planteado la hiptesis de dades experimentales, pero no utilizan la asignacin
que los pacientes fbicos estn selectivamente atentos aleatoria para crear comparaciones a partir de las cua-
a las seales en su ambiente que pueden significar una les se infiere el cambio inducido por el tratamiento"
amenaza. Lavy, van den Hout y Arntz (1993) aplicaron (Cook y Campbell, 1979, p. 6). En un estudio de grupo
pruebas en pacientes fbicos antes y despus de la te- de control no equivalente, como el que se muestra es-
rapia conductual para determinar si hubo algunos cam- quemticamente en la figura 5.2, las personas que reci-
bios en sus sesgos de atencin respecto a informacin bieron la terapia son comparadas con otras que, por una
atemorizante (s hubo). Hay un nmero de ventajas de razn u otra, no la han recibido. En la investigacin
este diseo sobre los controles histricos; la principal es epidemiolgica, esto es denominado estudio de cohorte
el breve tiempo de aplicacin, de modo que hay menos (Streiner y Norman, 1996). En uno de los primeros
oportunidad para que otros factores influyan. Adems, ejemplos de este diseo en la investigacin teraputica,
la misma persona es comparada en ambas ocasiones, Eysenck (1952) compar el resultado de pacientes neu-
eliminando la posibilidad de que las caractersticas pro- rticos (quienes seran diagnosticados hoy en da con un
pias de los pacientes pudieran haber cambiado a lo largo trastorno relacionado con la ansiedad) que recibieron
del periodo en cuestin (por ejemplo, debido a una ms psicoterapia con un grupo de personas que llenaron de-
amplia disponibilidad del seguro, ahora se ven perso- mandas de discapacidad por psiconeurosis para compa-

F i g u r a 5.1 Diseo de un ensayo pre-test/post-test


C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 115

Figura 5.2 Diseo de un ensayo de grupo no equivalente

nas de seguros, y quienes fueron atendidas "por sus pro- que no necesitaron terapia. As, mientras que la conclu-
pios mdicos con sedantes, tnicos, sugestin y reafir- sin de Eysenck resulta atractiva, no puede ser consi-
macin" (p. 320). Eysenck encontr que cerca de dos derada concluyente.
tercios de cada grupo mostr mejora sustancial despus El diseo de investigacin ms poderoso para eva-
de dos aos y concluy que la psicoterapia fue ineficaz. luar la eficacia de una intervencin se denomina expe-
El problema principal del diseo de grupo de con- rimento verdadero o, en epidemiologa, un ensayo de
trol no equivalente es asegurar que los dos grupos de asignacin aleatoria controlada (EAC; Streiner y Nor-
personas son similares en cuanto al resto de los aspec- man, 1996). En este tipo de estudio, ilustrado en la fi-
tos que puedan afectar los resultados; es decir, que los gura 5.3, las personas son asignadas aleatoriamente
factores que influyen para saber cules personas bus- por el experimentador a diversas condiciones. Por
can terapia y cules no, no tienen impacto en su resul- ejemplo, para determinar si la terapia funciona del to-
tado eventual. Sin embargo, hemos sabido desde hace do, las personas son asignadas ya sea al grupo de tera-
un buen tiempo que los pacientes que buscan terapia se pia o a uno de control. A menudo, el grupo de control
diferencian de aquellos que no lo hacen en una canti- consta de personas que reciben un tratamiento de pla-
dad de variables, muchas de las cuales, como la deses- cebo, uno que no debe afectar su condicin. Por ejem-
peranza, el aislamiento social, la desmoralizacin y un plo, Kemp, Hayward, Applewhaite, Everitt y David
sentimiento de fracaso y de poca vala, se relacionan (1996) quisieron determinar en todo caso si el acata-
con el resultado del tratamiento (Galassi y Galassi, miento al tratamiento farmacolgico podra aumentar
1973; Garfield, 1986; Kellner y Sheffield, 1973; Vai- entre pacientes psicticos. Aleatoriamente asignaron a
llant, 1972). Es posible, entonces, que los pacientes que 47 pacientes a un grupo de "terapia de acatamiento al
recibieron terapia hubieran podido estar peor desde el tratamiento", o bien, a una condicin de placebo que
principio que los que no buscaron ayuda. En este caso, consista en un consejo no especfico. Ambos grupos ne-
los grupos parecan similares al trmino de dos aos cesitaron menos medicacin despus de la intervencin,
porque la terapia los elev efectivamente al nivel de los pero el grupo experimental tom sus medicamentos con
116 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

F i g u r a 5.3 Diseo de un ensayo de asignacin aleatoria controlada

mayor regularidad, mostr mayor mejora en sus snto- basa en el supuesto de asignacin aleatoria. Por ejem-
mas y tuvo menos hospitalizaciones subsecuentes. plo, a pesar de todo nuestro cuidado en asignar aleato-
Cuando el objetivo del estudio es determinar cul de riamente las personas a los grupos, an encontramos
las dos formas de terapia es mejor, se asigna aleatoria- que difieren en la lnea base respecto a algunas varia-
mente a la gente para que reciba un tratamiento u otro. bles cruciales. Si se hubiese usado la asignacin al azar,
Por ejemplo, un estudio importante compar dos formas entonces tcnicas tales como el anlisis de la covarianza
de psicoterapia breve (interpersonal y cognoscitivo- pueden ser utilizadas para tomar en cuenta estas dife-
conductual) entre s y contra el manejo clnico con y rencias; si la asignacin no fuese al azar, entonces ha-
sin el uso de medicacin antidepresiva (Elkin, Parloff, bra muy poco que pudiramos hacer despus del he-
Hadley y Autry, 1985; Elkin, et al., 1989). Asignaron en cho de ajustamos a ellas.
forma aleatoria a un total de 250 pacientes a uno de es-
tos cuatro tratamientos. Todos los pacientes mejoraron; Validez interna y externa del estudio
aquellos en la condicin de medicamento con manejo es- Diferencias entre la validez interna y externa. El dise-
taban mejor, mientras que aquellos que recibieron slo el o apropiado es un ingrediente necesario para que un
manejo clnico tuvieron la menor mejora. Las otras dos estudio evale la eficacia teraputica, pero no es sufi-
terapias mostraron niveles intermedios d mejora. ciente. Un diseo slido permite que tengamos ms
La razn de que este diseo sea preferido sobre to- confianza en la validez interna del estudio (Cook y
dos los dems es que minimiza los sesgos entre los gru- Campbell, 1979), esto es, tener mayor certeza de que
pos. El sesgo en este contexto significa cualquier fac- los resultados se deben a la intervencin y no a otros
tor, distinto a la intervencin en s misma, que pueda factores como el sesgo en la asignacin de sujetos a las
afectar los resultados. Estos factores pueden incluir la diversas condiciones de tratamiento, o a cambios en el
severidad del trastorno, la edad, la habilidad verbal o la paciente debido a factores diferentes a la intervencin.
motivacin. Debido a que el grupo al que se pertenece- De igual modo, si no es que de mayor importancia, es
r se determina aleatoriamente y bajo control del inves- la validez externa del estudio: a qu grado podemos
tigador, stos otros factores debern, a largo plazo, ser hacer generalizaciones a la vida real a partir de las con-
equitativamente distribuidos entre los grupos. An diciones algo artificiales de un estudio experimental?
ms, la mayor parte de nuestras pruebas estadsticas se Existe muy a menudo un rompimiento entre estos dos
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 117

tipos de validez. Para reducir al mnimo las fuentes po- reactivos cuestionaban acerca de las cosas que un tera-
tenciales de error, tenemos que sacrificar la verosimili- peuta tendra que haber hecho como parte de la terapia
tud. De manera inversa, cuanto ms intentamos reflejar utilizada, y otros reactivos cuestionaban acerca de las
la realidad del encuentro teraputico, mayores son las cosas que el terapeuta no debi haber hecho. El prop-
oportunidades de que factores fuera de nuestro control sito de esta estandardizacin es doble. Primero, si se
(y quiz de nuestro conocimiento) puedan ser respon- encuentran diferencias entre los tratamientos, entonces
sables de los resultados. La diferencia entre la "vida es ms fcil determinar qu aspectos de la terapia pu-
real" y el laboratorio fue bien documentada por Weisz, dieron haber sido responsables. Segundo, si los tera-
Donenberg, Han y Weiss (1995). Combinando los re- peutas en una circunstancia determinada usan tcnicas
sultados de muchos estudios bien controlados de psico- de otro tipo de terapia, los efectos especficos de cada
terapia infantil, se encontr que los nios en condicin intervencin tenderan a diluirse. La ltima consecuen-
de tratamiento registraron cerca de 0.75 desviaciones cia de esto sera hacer a los dos grupos similares entre
estndar ms en varias medidas del resultado, que los del s disminuyendo las posibilidades de encontrar diferen-
grupo control, lo que result en una mejora muy res- cias. La desventaja es que, en realidad, los terapeutas
petable. Sin embargo, al revisar estudios que fueron no son as de rigurosos; pueden combinar tcnicas, sa-
conducidos en clnicas tradicionales (y que, por tanto, crificar la pureza terica por la mejora teraputica, y
probablemente reflejaron ms de cerca lo que los te- basar sus juicios de qu hacer en cualquier caso, desde
rapeutas hacen en realidad y con quin lo hacen), la los estudios empricos hasta las "corazonadas" (Clarke,
diferencia entre los dos grupos desapareci virtualmen- 1995; Persons, 1991).
te. As, el cuidadoso control experimental sobre lo que
ocurre en la terapia y a quin le ocurre, aumenta la va- El nmero de sesiones. Un problema relacionado tiene
lidez interna del estudio (segn lo evidenciado por la que ver con el nmero de sesiones: ya sea que haya un
gran diferencia), pero compromete la validez externa nmero fijo de sesiones para todos los pacientes, o si se
(observada en la distincin que existe entre los estudios ve a stos tantas veces como sea necesario. El argu-
de laboratorio y los de base clnica); lo que se ha lla- mento a favor de un nmero fijo de sesiones es que es-
mado la carencia de "transportabilidad" de los resulta- tamos estudiando una intervencin conocida, es decir
dos de la investigacin al servicio (Kendall y Southam- una forma especfica de terapia para un nmero deter-
Gerow, 1995). Ahora pondremos ms atencin a minado de sesiones. La desventaja es, nuevamente, que
algunos de los factores que pueden afectar la validez rara vez se hace as la terapia. Algunas personas pro-
interna y externa de los estudios de terapia. gresan en la terapia con ms rapidez que otras, ya sea
porque sus problemas no son tan severos o porque rea-
Control sobre los procedimientos. Con mayor frecuen- lizan cambios ms rpidos, o por cualquier otra razn. In-
cia al pasar de los aos, los estudios de terapia han lle- cluso si el terapeuta y el paciente convienen de antemano
gado a presentarse en manuales, por lo que los terapeu- con respecto a cunto tiempo debe durar el tratamien-
tas deben seguir una gua estructurada que regula lo to, pueden presentarse otros asuntos que requieran se-
que pueden o no hacer o decir durante las sesiones siones adicionales. El apegarse a un nmero fijo de
(Clarke, 1995; Luborsky y DeRubeis, 1984). A manera sesiones significa que algunos pacientes deben perma-
de verificar qu tanto se lleva a cabo el tratamiento, las necer bajo terapia despus de haber recibido todo el be-
sesiones son a menudo grabadas de modo que un eva- neficio posible, mientras que otros pueden finalizar an-
luador externo pueda determinar si el terapeuta se des- tes de haber confrontado todos los aspectos. Por otra
vi del procedimiento. Por ejemplo, en un estudio com- parte, un nmero variable de sesiones no solamente ha-
parativo de la terapia cognoscitiva-conductual con la ce que lo que se est estudiando sea un blanco mvil,
terapia expresiva de apoyo en trastornos alimenticios sino que tambin hace ms difcil para los pacientes en
(Gamer et al., 1993), cada terapeuta tena un manual el grupo comparativo recibir la misma cantidad de
del tipo de terapia que estaba aplicando. Para verificar atencin. De igual manera que con las muchas decisio-
an ms la conformidad al tratamiento por parte de los nes que tienen que ser tomadas en la investigacin de
terapeutas, se dio a los pacientes ciertos cuestionarios al la terapia, no hay respuestas correctas o incorrectas,
final de la terapia para conocer sus percepciones res- solamente intercambios entre las ventajas y las des-
pecto a lo que los terapeutas hicieron. Algunos de los ventajas.
118 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Seleccin de sujetos. Otro aspecto que afecta la validez proporciona cierta forma de actividad estructurada con-
interna y externa de un estudio es el conjunto de crite- siderada inefectiva teraputicamente para el problema
rios usados para seleccionar a la gente que fungir co- actual. El propsito de esto es el control de cualquier
mo sujetos de estudio. En un intento por obtener una efecto no especfico de la terapia, tal como la atencin,
mejor comprensin del procedimiento en estudio, y por o lo que se ha llamado el efecto Hawthorne (que pro-
reducir la variabilidad dentro del grupo, los investiga- bablemente nunca existi pero que contina como una
dores intentan formar grupos homogneos y pueden rbrica muy prctica; Bramel y Friend, 1981; Jones,
excluir, por ejemplo, a la gente que tiene dos o ms 1992). A pesar de todo, existen numerosos problemas
diagnsticos, que estuvo en terapia previamente o que con este tipo de grupo de control. Las personas buscan
ha utilizado cualquier medicamento psicoactivo duran- el tratamiento porque necesitan (o por lo menos de-
te los ltimos seis meses. Estos criterios de exclusin sean) ayuda. A menudo estn poco dispuestos a esperar
son maneras sensibles de mejorar la validez interna del de 6 a 12 meses si las alternativas estn disponibles, de
estudio y de aumentar las oportunidades de encontrar modo que los que permanecen en la lista de espera es-
una diferencia significativa, si es que existe. Sin em- tn menos perturbados que el grupo en su totalidad. In-
bargo, al mismo tiempo, tambin limitan la posibilidad cluso si permanecen en la lista, la gente puede buscar
de generalizar los resultados. Los terapeutas rara vez otros consejeros menos formales, como clrigos, ami-
tienen la libertad de rechazar pacientes por estas razo- gos, cantineros o peluqueros. Finalmente, en realidad no
nes, as que la pregunta que permanece es el grado en estamos seguros de qu es un "placebo" en terapia. Sim-
que las conclusiones de la investigacin pueden apli- plemente ver un individuo al que el paciente percibe
carse a la situacin clnica. La comparacin de los pa- como terapeuta, o conocer gente en un grupo; puede
cientes se hace cada vez ms intensa cuando los acto- proporcionar elementos que son teraputicos, como por
res no son siquiera pacientes. Es muy comn en los ejemplo, tener la sensacin de ser comprendido o el te-
estudios de pruebas psicolgicas usar a estudiantes uni- ner contacto social (Clarke, 1995; Strupp, 1977). El re-
versitarios (por ejemplo, Frost, Steketee, Krause y Tre- sultado de que la gente derive beneficios no especficos
panier, 1995; Roper, Ben-Porath y Butcher, 1995) y, de condiciones de placebo es para disminuir cualquier
aunque es menos comn, esto tambin sucede en la in- diferencia entre los grupos experimentales y los de
vestigacin de la terapia (Heller, 1971). Sin embargo, control, as como para aumentar la probabilidad de un
la generalizacin a una poblacin clnica de los resulta- error de tipo II (concluir errneamente que no hay di-
dos de este grupo formado en su mayora por jvenes de ferencia). As, si se encuentran diferencias, podremos
clase media, bien instruidos y que no son pacientes cl- estar an ms confiados de que son verdaderas. Pero si
nicos, puede ser tenue en el mejor de los casos. no se encuentra alguna diferencia, no podemos saber si es
porque la terapia fue ineficaz o porque haba una cier-
La eleccin de un grupo de control. Como se mencio- ta forma de cointervencin en el grupo de control. Por
n con anterioridad, la caracterstica del ensayo de otra parte, la gente ms sana que renuncia a una lista de
asignacin aleatoria controlada (EAC) es la asignacin espera dara lugar a un grupo de control ms trastorna-
aleatoria al tratamiento o a las condiciones de control. do que el grupo de tratamiento, lo que conduce posi-
Sin embargo, el problema es: a qu nos referimos por blemente a una diferencia significativa, pero falsa. De es-
control? Si estamos comparando dos o ms formas de te modo, las renuncias pueden: (1) hacer al grupo de
terapia, la cuestin es simple: el "control" es sencilla- control ms parecido al grupo de tratamiento; (2) hacer-
mente otra forma de terapia, por lo general, la ms an- lo menos parecido al grupo de tratamiento o (3) no tener
tigua y ms tradicional. Vimos este diseo con anterio- algn efecto. No hay solucin fcil, excepto reducir al
ridad en el estudio de varios tratamientos para la mnimo las renuncias y la cointervencin tanto como sea
depresin (Elkin, et al., 1985, 1989). Sin embargo, en posible. Los mtodos para evaluar los efectos de la re-
algunas situaciones, el objetivo es determinar si la tera- duccin sern estudiados ms adelante en este captulo.
pia tiene algn efecto. En esta situacin, el grupo de
control adecuado sera uno que no reciba ninguna tera-
pia (por ejemplo, la mitad de los sujetos se pone en una La eleccin de los resultados
lista de espera para la duracin del estudio), o bien, un En muchas situaciones, el resultado de un estudio es
tratamiento placebo simulado. A estas personas se les dictado por la naturaleza del problema tratado. Si la te-
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 119

rapia se disea para ayudar a bulmicos, entonces las mente a los varones que interactan con ella. En tercer
medidas de los resultados se centraran en el nmero lugar, el tratamiento en s mismo implica costos. Inclu-
de episodios de vmito y purga; una terapia para la so si las sesiones son cubiertas por un rgimen de segu-
agorafobia se centrara en la habilidad de la persona ros (y stos rara vez cubren todos los cargos), la perso-
para aventurarse fuera de casa; y las intervenciones pa- na incurre en costos indirectos, como el tiempo de
ra ayudar a nios con trastorno por dficit en la concen- trabajo perdido, pagos por cuidado de los nios, cuotas
tracin y con hiperactividad podran considerar el de- del transporte, etctera.
sempeo en la escuela. Sin embargo, hay muchas La implicacin de esto es que pocas veces es sufi-
situaciones en las cuales los resultados conductuales no ciente para que las medidas de los resultados se centren
estn disponibles o no son suficientes. Por ejemplo, los solamente en las conductas-objetivo. Los cambios ocu-
programas diseados para mejorar la autoestima deben rren en muchos aspectos de las vidas de los pacientes y
basarse en gran parte en los sentimientos de vala que de sus familias. Algunos de estos otros cambios pueden
reportan los pacientes. Algunos de los criterios usados ser positivos y consolidarn ms la eficacia de la tera-
en la evaluacin de las propiedades psicomtricas de pia. Otros, sin embargo, pueden ser negativos y pueden
escalas se han analizado en el captulo 3; aqu el nfa- empaar la imagen total. Por ejemplo, una reduccin
sis estar en otros tres temas: la amplitud de los resul- en la ansiedad fbica puede tener la ventaja adicional
tados, lo que ha sido llamado el juego de la sustitucin de aumentar la autoestima de la mujer, de modo que
y si el resultado debe ser continuo o discreto. pueda afirmarse mejor. Al mismo tiempo, esto puede con-
ducir a un mayor desequilibrio matrimonial, porque se
Amplitud. Incluso cuando la terapia se dirige a conduc- ha roto el equilibrio familiar. De manera ideal, los es-
tas-objetivo especficas, como el aumento de peso en tudios de la eficacia de la terapia deben incluir la eva-
los anorxicos o la reduccin del miedo en los pacien- luacin de tantas de las siguientes caractersticas como
tes fbicos, por un nmero de razones, el cambio rara sea posible:
vez se limita nicamente a estas reas. Primero, con ex-
cepcin de los ermitaos y de los aislados sociales Disfuncin (dificultades en el funcionamiento psico-
(quienes rara vez buscan terapia en cualquier caso), las social)
personas estn envueltas dentro de una matriz social: Discapacidad (la incapacidad de llevar a cabo las ac-
sus amigos, la familia, los compaeros del trabajo y tividades diarias)
otros. Los sntomas de los pacientes afectan tanto a Malestar (sntomas)
ellos mismos como a aquellos que les rodean. Si una Enfermedad (morbilidad y efectos colaterales del tra-
mujer agorafbica no puede salir sola de casa, entonces tamiento)
los otros miembros de la familia deben cambiar sus h- Desequilibrio armnico (problemas en el funciona-
bitos para ajustarse a esto. Deben hacer las compras o miento matrimonial)
acompaarla cuando ella sale; las visitas a la familia y Deuda (costos indirectos y directos al paciente y a la
a los vecinos se hacen problemticas, y las vacaciones sociedad)
se pueden acortar o eliminar totalmente. De la misma Insatisfaccin (infelicidad otorgada por la terapia
manera, el marido puede estar secretamente tranquilo misma)
de saber que su esposa nunca se divorciar, puesto que Muerte (en estudios, por ejemplo, del tratamiento pa-
ella encontrara casi imposible el vivir sola. En segun- ra la depresin o de los programas de prevencin del
do lugar, los trastornos se presentan a menudo reales o suicidio)
simulados como una reaccin a las reas de conflicto.
Por ejemplo, algunas personas han establecido la hip- Naturalmente, ningn estudio puede examinar todos
tesis de que la anorexia resulta de miedos sobre la se- los resultados potenciales, pero deben ser tan exhausti-
xualidad adulta (Crisp, 1980). Al matarse de hambre, la vos como sea posible y tomar en cuenta los efectos ne-
mujer sigue siendo prepber, con el desarrollo deteni- gativos potenciales.
do de sus caractersticas sexuales secundarias y ameno-
Sustitucin. Otro aspecto de la medicin de resultados
rreica. Como consecuencia de ello, cualquier cambio
es lo que se mide. La gente no se incorpora a la terapia
de peso puede tambin afectar la percepcin de la pa-
porque su calificacin en una escala de depresin es
ciente sobre s misma y cmo ve a la gente, especial-
demasiado alta o porque su tiempo de reaccin en una
120 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

tarea de discriminacin es demasiado lento. En vez de beber (resultado continuo); el nmero de litros de alco-
eso, buscan ayuda debido a la desorganizacin en sus hol que consumi por semana un ao despus del arres-
vidas causada por la depresin, o porque tienen alguna to (resultado continuo) o un sinfn de otros resultados.
lesin cerebral o bien por otro factor que ha afectado la Una ventaja de los resultados discretos es que rara vez
vida cotidiana. Muchas de las medidas usadas para eva- existe ambigedad acerca de ellos (la persona fue o no
luar la terapia que son sustitutas de los problemas sub- admitida, o si volvi o no a beber). Por otra parte, con
yacentes se utilizan porque tienen la ventaja de estar medidas continuas, la persona puede admitir haber to-
disponibles, ser manejables, consumir menos tiempo o mado algunas copas, pero puede reducir al mnimo el
ser estndar. Sin embargo, estas ventajas no deben ce- reporte de su consumo, conduciendo a un cierto grado
garnos al hecho de que ha ocurrido una sustitucin: de error. De forma semejante, podemos saber que con-
sustituimos lo que quisiramos medir con lo que pode- denaron a la persona por conducir en estado de ebrie-
mos medir. Por ejemplo, Brubaker y Wickersham dad, pero no podemos saber exactamente cundo. Una
(1990) reportaron el "xito" de un programa para me- segunda ventaja de las medidas discretas es que cada
jorar el autoexamen testicular para la deteccin tempra- persona tiene un resultado definido: s o no, presente o
na del cncer. Sin embargo, su medida de resultados era ausente. Pero si el resultado es el tiempo de recada,
una escala que mostraba la intencin de los hombres de podemos estar en una posicin de tener que terminar el
realizar el procedimiento; no se evalu si ellos real- seguimiento porque el estudio ha finalizado, pero pode-
mente siguieron o no el procedimiento y si realizaron mos saber solamente que la persona no haba recado
el examen. Aunque la intencin es un componente ne- hasta ese momento. La persona puede mantenerse so-
cesario en un comportamiento que cambia, es solamen- bria por el resto de su vida o puede volver a beber al da
te un primer paso de avance y no debe ser utilizado co- siguiente. Por tanto, cualquier nmero que registremos
mo un sustituto del resultado deseado. En un mbito para el lapso de su sobriedad (por ejemplo, el intervalo
diferente, Rudd y colaboradores (1996) evaluaron un entre el arresto y el final del estudio) es arbitrario y re-
programa dirigido a adultos jvenes suicidas. Sus me- presenta solamente un lmite ms bajo.
didas de resultados consistieron en escalas de ideacin Compensar estas ventajas de los resultados discretos
suicida, desesperacin, depresin, abuso de sustancias es una desventaja importante: son mucho menos pode-
y otros ndices del afecto y la cognicin pero no, desa- rosas que las medidas continuas. Con esto queremos
fortunadamente, de la conducta suicida real. decir que para encontrar relevancia estadstica, necesi-
Es fcil ver por qu ocurrieron estas sustituciones. taramos a muchos ms sujetos con resultados discretos
Es difcil medir la fidelidad del autoexamen, excepto en vez de continuos. Por ejemplo, un resultado dicot-
por el reporte personal, que en s mismo es susceptible mico tiene, en el mejor de los casos, solamente 67% de
al sesgo por aceptacin social (Edwards, 1957). Afor- eficiencia en relacin con el resultado continuo (Suis-
tunadamente, la conducta suicida es un tanto rara, inclu- sa, 1991); si necesitamos 100 sujetos por grupo para
so en los grupos de alto riesgo, por lo que sera necesa- mostrar la importancia con relacin a una medida con-
rio un seguimiento a largo plazo, con una muestra muy tinua, necesitaramos por lo menos 150 sujetos si los
grande de pacientes, para determinar la eficacia del resultados fueran medidos como dicotomas. Adems,
programa. Los puntos finales sustitutos no pueden con- cuanto ms difieran los dos resultados de una divisin
siderarse adecuados para lo que deseamos medir, a me- de 50:50 en los sujetos, tanto ms poder se pierde
nos que la asociacin entre ellos sea muy fuerte y se ha- (Hunter y Schmidt, 1990). Un poder bajo compromete
ya demostrado en estudios anteriores. la validez interna del estudio porque aumenta la proba-
bilidad de un error de tipo II. La conclusin, entonces,
Continuo contra discreto. En algunas situaciones pue- es utilizar medidas continuas siempre que sea posible.
de haber una opcin de resultados, algunos de los cuales
Manejo del agotamiento y abandono
son continuos y otros discretos. Por ejemplo, si evalu-
en el seguimiento
semos un programa de prevencin de recada para los
alcohlicos, podramos evaluar si la persona volvi a Otro tema en la investigacin de la terapia es cmo ma-
beber o no (resultado discreto); si fue arrestada poste- nejar los datos de los pacientes que abandonan en for-
riormente con cargos relacionados con el alcohol (re- ma prematura la terapia o de quienes se pierden en el
sultado discreto); el lapso en que la persona volvi a seguimiento. Aunque recientemente se han desarrolla-
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 121

do tcnicas sofisticadas para manejar los problemas es- aquellos que estn en el grupo de control. Sin embargo,
tadsticos (que son muchos y complicados), todas asu- la dificultad con todas estas estrategias es que puede no
men en un grado u otro que los pacientes se pierden al haber suficiente gente en los grupos para detectar las
azar; esto es, que las razones por las que dejaron la te- diferencias importantes (por ejemplo, el problema de
rapia no tienen relacin con el tratamiento que recibie- un error tipo II).
ron (o no recibieron, si estaban en un grupo de control El problema para los consumidores de la investiga-
en lista de espera), o a cualquier otro factor que pudie- cin es determinar cunto pudieron los abandonos ses-
ra afectar el resultado. Sabemos que esto es poco rea- gar los resultados, puesto que no se tienen los datos en
lista; la gente rara vez abandona por razones triviales. bruto para hacer los anlisis sugeridos por Higginbot-
Por ejemplo, Hansen, Hoogduin, Schaap y de Haan ham y colaboradores (1988). Una buena regla de los
(1992) encontraron que, en comparacin con la gente tres pasos es asumir que todos los incidentes de aban-
que termin el tratamiento conductual para el trastor- dono constituyen fracasos del tratamiento. Si no atri-
no obsesivo-compulsivo, los que abandonan indican buimos alguna mejora a ellos, y los resultados todava
ms a menudo que la terapia no cumpli sus expectati- parecen buenos, entonces stos pueden ser confiables,
vas, que los terapeutas fueron poco o nada comprensivos si no, tendramos que concluir que el estudio no mostr
con ellos y que fueron menos presionados por la fami- que el tratamiento fuera eficaz.
lia para conseguir ayuda. De manera similar, Emmel-
kamp y van den Hout (1983) encontraron que los ago- La significancia estadstica y la importancia clnica
rafbicos que dejaron la terapia eran menos capaces de La conclusin en todos los estudios de la eficacia es el
permanecer en situaciones fbicas hasta que la ansie- nivel p: fueron significativas o no las diferencias entre
dad disminua, que los pacientes que terminaron el tra- los grupos estadsticos? Si el estudio encontr que p era
tamiento. menor que .05, entonces la conclusin es que, bajo el
El problema con quienes dejan la terapia y los pa- supuesto de la hiptesis nula de que no hay diferencias
cientes perdidos en el seguimiento es an ms agudo de grupo, es muy poco probable, menor a una posibi-
cuando la razn del agotamiento puede estar relaciona- lidad en 20, que estos resultados se hayan debido al
da con una falla del programa de tratamiento. "En es- azar. Pero hay tres factores que afectan al nivel p: (1) la
pecial al ocuparse de trastornos que amenazan la vida; opcin del nivel de error tipo I (por ejemplo, la proba-
no puede suponerse que la imposibilidad de encontrar bilidad de encontrar una diferencia significativa cuan-
a una persona significa que simplemente se ha cambia- do no hay ninguna), (2) la razn de la diferencia entre
do de casa; puede estar relacionado con una falla del las medias en relacin a la variabilidad dentro de los
programa, que culmin en el suicidio del paciente" grupos (que se llama tamao del efecto [TE]) y (3) el
(Streiner y Adam, 1987, pp. 98-99). tamao de la muestra. Esto significa que si establece-
Higginbotham, West y Forsyth (1988) delinean un mos el nivel de error tipo I en 5% acostumbrado, en-
procedimiento de tres pasos que los investigadores tonces hay una relacin recproca entre el TE y el ta-
pueden seguir para detectar los posibles sesgos introdu- mao de la muestra. Si ste es pequeo, entonces
cidos por el agotamiento diferenciado de los diversos encontraremos la significancia estadstica solamente si
grupos. Primero, la tasa de abandonos se compara a tra- el TE es grande; tendramos que encontrar una diferen-
vs de los grupos. Si hay una diferencia importante, en- cia grande entre las medias respecto a cunto difiere la
tonces el agotamiento se debe quiz a los efectos de la gente en cada uno de los grupos. A la inversa, si tene-
terapia o la permanencia en un grupo de control. Desa- mos un nmero muy grande de gente en el estudio, en-
fortunadamente, cualquier otro resultado puede deber- tonces los TE muy pequeos sern estadsticamente
se a un agotamiento desigual. El segundo paso es com- importantes.
parar a los participantes del estudio en trminos de las La implicacin de esta relacin inversa es que es po-
caractersticas de la lnea de base, usando anlisis don- sible tener significancia estadstica, pero la magnitud
de la membresa al grupo es un factor, y el abandono del efecto de la intervencin es muy pequea. La pre-
contra la permanencia en el estudio es el otro. Por lti- gunta que entonces surge es si esa diferencia de tama-
mo, si los datos estn disponibles, las razones del aban- o es clnicamente importante. Qu queremos decir
dono deben ser comparadas entre aquellos que se en- con clnicamente importante? En esencia, vale la pena
cuentran en la condicin activa del tratamiento contra cambiar lo que hacemos, e instrumentar el nuevo pro-
122 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

cedimiento para alcanzar esos resultados? Por ejemplo, Diseos apropiados para la prctica clnica
Thompson, Nanni y Schwankovsky (1990) disearon
Como Weisz y colaboradores (1995) precisaron, los TE
un programa para animar a los pacientes a hacer pre-
de los estudios hechos bajo condiciones muy controla-
guntas a sus obstetras/gineclogos con respecto a sus
das son considerablemente ms grandes que los de los
condiciones mdicas. Al final, las mujeres en los gru-
estudios realizados bajo condiciones ms naturales. Las
pos experimentales hicieron un promedio de 5.2 pre-
lecciones de esa revisin son tranquilizantes: puede ha-
guntas; aquellas que estaban en la condicin de control
ber una marcada diferencia entre lo que una interven-
teman una media de 4.9 preguntas hechas. Aunque esta
cin puede hacer en las circunstancias ideales (denomi-
diferencia era estadsticamente importante, la cuestin
nada eficacia) y lo que hace cuando se aplica en el
que permanece es que, en promedio, por cada 10 muje-
mundo real al intervalo de los pacientes que llegan (co-
res, tres hicieron una pregunta adicional a los doctores.
nocida como efectividad). Incluso si usted busca en for-
El inverso de la importancia estadstica con TE muy ma diligente en la bibliografa para encontrar el trata-
pequeos, es lo que se llama el problema del poder. miento ms eficaz para un trastorno dado, no hay
Los estudios que tienen tamaos de muestra muy pe- garanta de que funcionar cuando lo ponga en prcti-
queos necesitan TE muy grandes para producir impor- ca con el paciente especfico al que usted est viendo.
tancia estadstica, de modo que un estudio pequeo Puede ser que usted no haya tenido el mismo entrena-
puede terminar con un efecto de tratamiento que apa- miento en la tcnica que tuvieron los terapeutas en los
renta ser importante clnicamente, pero con poder insu- estudios, o el paciente puede ser diferente de alguna
ficiente para rechazar la hiptesis nula. Cohen (1962), manera a aquellos que sirvieron como sujetos, o inclu-
quien desarroll la tcnica para determinar el tamao so algunas otras razones pueden dar lugar a un resulta-
de la muestra a priori para alcanzar un poder dado en do ms pobre (o de mejora) en el caso individual. La
un experimento, lo hizo as porque su revisin de la bi- implicacin de esto es que es necesario evaluar la pro-
bliografa indic que la media del poder para detectar pia eficacia, preferentemente con cada persona que se
un TE promedio era solamente de .48; esto es, que "la atiende o, por lo menos, cada vez que se modifica la
probabilidad de obtener un resultado importante era prctica misma. Las tcnicas que son apropiadas para
igual a lanzar una moneda al aire" (Cohen, 1992, p. 155). hacer estudios profundos (por ejemplo, EAC, diseos
Esto era as en los estudios publicados; es imposible de cohorte) claramente no pueden ser utilizadas cuando
determinar cuntos de los estudios nunca llegaron a co- slo se est atendiendo a unas pocas personas en un
nocerse porque el bajo poder condujo a resultados no momento dado.
importantes, y hay un sesgo en contra de publicar los Quiz la manera ms simple y ms extensamente
resultados nulos (Dickersin, 1990; Greenwald, 1975). utilizada de evaluar el cambio en un paciente indivi-
Un estudio realizado 24 aos ms tarde encontr que la dual es el diseo pre-test/post-test: se evala al pacien-
situacin no haba cambiado en absoluto (Sedlmeier y te al inicio de la terapia y despus en la conclusin. Por
Gigerenzer, 1989). razones que sern estudiadas en el captulo 6, las eva-
Qu podemos concluir de los estudios que produ- luaciones se deben hacer usando un instrumento vali-
cen resultados clnicos importantes pero estadstica- dado en lugar de simplemente validar la declaracin
mente no significativos? En sentido estricto, no mucho. del paciente de que se siente mejor. Dos temas surgen
Usando la lgica de significacin de prueba, no podemos inmediatamente: (1) cmo medir el cambio lo mejor
concluir que la diferencia entre los grupos sea distinta posible? y (2) cunto cambio es clnicamente impor-
a cero. De hecho, es tan probable, desde una perspecti- tante? El simple hecho de restar la calificacin de una
va estadstica, que los grupos podran diferenciarse por prueba y pasarla a otra no es suficiente, porque todas
esta cantidad en la direccin opuesta. Pero, como vere- las calificaciones tienen cierto error de medicin aso-
mos en una seccin ms adelante sobre meta-anlisis, ciado a ellas (Streiner y Norman, 1995). Para determi-
los estadsticos, siempre inventivos, han encontrado nar si el cambio es mayor del que se esperara, con ba-
mtodos para combinar los resultados de muchos estu- se en el error de medicin, podemos utilizar la frmula
dios no significativos para determinar si, en general, la sugerida por Christensen y Mendoza (1986) para eva-
intervencin tiene algn efecto. luar el cambio significativo (CS):
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 123

se dirigieron a mejorar las interacciones sociales). El


(5.1) diseo bsico implica primero el determinar el nivel de
la lnea base de la conducta antes de la terapia (A); des-
donde X es la calificacin de la pre-test, X la califica- pus, instituir el programa para hacer surgir o para su-
1 2

cin de la post-test y EE es el error estndar en la di- primir la conducta objetivo (B); y, finalmente, remover
D

ferencia entre las dos puntuaciones, definido como: la intervencin (A). Si el cambio se debi a la terapia,
entonces la conducta debe volver a la lnea de base
(5.2) durante la tercera fase. Por supuesto, esto se puede
repetir varias veces, conduciendo al diseo A-B-A-B, y
a cualquier nmero de otras variantes, tales como A-B-
donde EEM es el error estndar de medicin de la prue-
A-C-A, donde C es una intervencin distinta. Un ejemplo
ba. A diferencia de otras ecuaciones, sta no supone
de un diseo A-B-A-B usado para evaluar un programa
que la puntuacin de la pre-test o de la post-test se mi-
conductual es el estudio de Dugan y colaboradores
da sin error. Si el CS excede de 1.96, entonces el cam-
(1995), que se fij en la capacidad de los grupos de
bio en las calificaciones es ms de lo que podra espe-
aprendizaje cooperativo (GAC) para integrar a nios
rarse simplemente sobre la base de un error de
autistas en clases regulares, centrndose en la cantidad
medicin. Pero, es esto suficiente? Aqu, desafortuna-
de aprendizaje y el tiempo dedicado a la interaccin
damente, la estadstica no puede ayudarnos. Una reco-
con los compaeros. Los resultados de los dos nios en
mendacin (Jacobson, Follette y Revenstorf, 1984) es
el programa se muestran en la figura 5.4. Es obvio que el
decir q ue ha ocurrido el cambio clnico si (1) la puntua-
tiempo de la interaccin se increment en el GAC y
cin de la pre-test est en el intervalo disfuncional,
regres a la lnea base cuando sacaron a los nios de
(2) la calificacin de la post-test es similar a la de la
los grupos. Tambin la carencia de cualquier anlisis
poblacin funcional y (3) el ndice del cambio es esta-
estadstico formal es tpica de este tipo de estudio. En
dsticamente significativo. Sin embargo, esto supone
vez de eso, se centra en la lectura de la grfica; la con-
que existen normas para la gente que funciona correc-
ducta deseada aument durante la intervencin y alcan-
tamente, lo que no siempre es el caso. En estas situa-
z un nivel juzgado como clnicamente importante. Sin
ciones, Jacobson y colaboradores recomiendan que el
embargo, una dificultad, que puede ser clnicamente
segundo criterio sea sustituido usando una calificacin
importante para una persona puede parecer trivial a
que est por lo menos dos desviaciones estndar sobre
otra; la carencia de la estadstica da lugar a un cierto
la media de los pacientes.
grado de subjetividad. Por tanto, se recomendara usar
Sin embargo, la amenaza principal para la validez de procedimientos estadsticos; en especial pruebas alea-
ensayos previos y posteriores largos tambin se aplica torias (Edgington, 1996; May y Hunter, 1993) usadas
cuando se observan individuos en terapia: no puede eli- en ste y otros ensayos de un solo sujeto.
minarse el hecho de que el cambio pudo ocurrir debido
El principal supuesto del diseo reversible es que el
a factores diferentes al tratamiento, como la historia na-
cambio de conducta no es permanente, sino que volve-
tural del trastorno u otros acontecimientos en la vida de
r al nivel preteraputico cuando se retire el reforza-
la persona. Se han propuesto otros mtodos para redu-
miento. Por tanto, no puede ser utilizado, por ejemplo,
cir al mnimo este sesgo (Barlow y Herson, 1984; Cook
para evaluar la eficacia de la desensibilizacin para la
y Campbell, 1979), pero aqu nos enfocaremos slo en
agorafobia. Si la conducta de evitacin vuelve cuando
tres: el diseo reversible, las series de tiempo interrum-
se detiene la terapia, entonces el paciente podra, de
pidas y los diseos de lneas base mltiples.
manera justificable, solicitar un reembolso. El diseo
Estudios reversibles. Los estudios reversibles, tambin reversible es tambin difcil de utilizar para evaluar la
llamados diseos A-B-A o A-B-A-B, se utilizaron por terapia que incluye medicamentos antidepresivos y an-
primera vez de modo sistemtico para evaluar la capa- tipsicticos, que tienen periodos relativamente largos
cidad de los programas de modificacin conductual pa- de vida y permanecen en el flujo sanguneo durante
ra eliminar conductas inadaptables (por ejemplo, los das o semanas despus de que se tom la ltima pildo-
nios que golpean sus cabezas), o para establecer con- ra (Hardman y Limbird, 1996), aunque se han hecho
ductas positivas (por ejemplo, las economas de fichas algunos estudios en esta rea (Cook, Guyatt, Davis,
usadas en las salas de los hospitales psiquitricos, que Willan y McIlroy, 1993). Desde una perspectiva tica,
124 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Lnea base GAC Lnea base GAC

5 10 15 20 25

SESIONES
F i g u r a 5 . 4 Ejemplo de los resultados de un d i s e o A-B-A-B.

Fuente: De Dugan. E. y colaboradores (1995). Efectos de los grupos de aprendizaje cooperativo durante estudios sociales de estudiantes con autismo
y compaeros de cuarto grado. Journal of applied behav'tor analysis, 28, 175-188.
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 125

tambin puede ser problemtico retirar el reforzamien- estadsticamente, por lo regular se requieren, cuando
to si ste da lugar a un aumento en la conducta autodes- menos, 30 observaciones antes y 30 despus del cam-
tructiva (Barlow y Hersen, 1984). Por ltimo, el psic- bio (Norman y Streiner, 1997). Pero, al igual que el ca-
logo clnico nunca estar seguro de que simplemente so de los diseos A-B-A, los psiclogos clnicos con-
porque cambi la conducta despus de la intervencin; fan a menudo en pruebas de significancia a "simple
el cambio se debi a la intervencin. Como se estudi vista". Por tanto, las medidas posibles podran incluir
con anterioridad dentro del contexto de los grupos de los pesos diarios para el tratamiento de la anorexia o de
control histrico y de los diseos pre-test/post-test, al- la obesidad, el nmero de cuadras que se aleja de su ho-
gn otro acontecimiento pudo haber sucedido en para- gar cada da el paciente con problemas de agorafobia o
lelo que condujo a la modificacin. Sin embargo, cada las calificaciones diarias de la severidad del dolor de
vez que ocurre una reversin seguida por un cambio en cabeza antes y despus de recibir la retroalimentacin
la conducta-objetivo, es menos probable que algo ms biolgica de los msculos frontales. No sera posible
est afectando el resultado. En las situaciones donde utilizar series de tiempo interrumpidas para medir los
los supuestos pueden cumplirse y los problemas ticos efectos de la educacin temprana de la niez sobre la
pueden evitarse, el diseo reversible puede ser un m- inteligencia, porque sera poco prctico administrar
todo poderoso y cuantas ms reversiones ocurran, ms pruebas del CI tan a menudo a fin de conseguir estima-
poderoso ser. ciones estables de la pendiente. Se requerira un diseo
pre-test/post-test en este caso.
Series de tiempo interrumpidas. Cuando la interven-
cin da lugar a un resultado irreversible, de modo que Lneas base mltiple. Otra solucin al problema de se-
un diseo de reversin no sea factible, es a veces posi- parar los efectos del tratamiento de la historia natural
ble utilizar series de tiempo interrumpidas. Un ejemplo es utilizar las lneas base mltiples. Como su nombre lo
de stas se muestra en la figura 5.5, donde la interven- indica, este diseo implica el conseguir medidas de dos
cin fue la ley de 1974 (en EE.UU.) la cual fijaba los o ms conductas, pero interviene cambiando solamen-
lmites de velocidad en las carreteras federales a 55 mi- te una de ellas a la vez. La lgica razonada es que si la
llas por hora, y la variable dependiente (VD) es la pro- persona est mejorando por razones diferentes a la te-
porcin de automviles que exceden las 65 millas por rapia, debe mostrar mejoras en todas las reas. Por otra
hora. Como puede verse, hay una serie de puntos de da- parte, si la terapia se enfoca a una conducta especfi-
tos de la preintervencin, la intervencin en s misma ca, entonces slo esa debe cambiar, mientras las otras
y otra serie de puntos posteriores a ella. En este caso, conductas independientes deben permanecer constan-
hay un cambio claro en la pendiente de la lnea, desde tes. As pues, si la terapia fuese dirigida a ayudar a una
un lento incremento hasta alrededor de 50% antes de persona a superar una timidez extrema, una medida (el
1974, cayendo a 10% inmediatamente despus de que objetivo o meta) podra ser contar el nmero de veces
la ley fue aprobada, y con lo cual se qued en ese nivel. que una persona inicia una conversacin. Un segundo
Sin embargo, la figura 5.6 muestra una imagen algo di- sntoma, como la ansiedad al conducir, tambin sera
ferente. La tasa de muertes iba disminuyendo incluso evaluada, porque se espera que esta fobia no se relacio-
antes de 1974, y no hay indicios de que comenzara a ne (o solamente se relacione en forma leve) con la timi-
bajar con ms rapidez despus; en todo caso, la dismi- dez y, por tanto, debe mostrar un pequeo cambio. Sin
nucin en las muertes parece bajar su ritmo despus de embargo, no tendra sentido seleccionar un problema
1974, pero no puede deducirse una causalidad a partir como la autoestima como segundo sntoma, puesto
de esta correlacin. Por los resultados puede concluir- que se supondra que mejorara al tiempo en que se su-
se que la ley fue eficaz en modificar la conducta de pera la timidez. Como muestra la figura 5.7, puede co-
conducir, pero sera difcil atribuir a su aplicacin cual- menzarse la terapia para el segundo problema en una
quier reduccin de las muertes. fecha posterior. Ahora se tiene la demostracin de los
Los requisitos para este diseo son una medida de datos que sealan que: (1) el tratamiento del primer
resultados que se puede tomar en varias ocasiones, as sntoma fue seguido de una mejora, (2) la terapia no
como bastantes datos de pre-test/post-test para reducir afect el segundo sntoma y (3) la terapia que tuvo
al mnimo las variaciones y para obtener una estima- como objetivo el segundo sntoma condujo a su mejo-
cin estable de las pendientes. Para analizar los datos ramiento. Esto no garantiza que la terapia fuese el fac-
126 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Figura 5.5 Series de tiempo interrumpidas que muestran que la ley sobre el lmite de la velocidad
redujo el porcentaje de quienes conducen a ms de 65 mph.

tor importante del cambio, pero es relativamente con- cuando no es factible el diseo reversible, las lneas ba-
vincente. se mltiples proporcionan una evidencia ms slida de
Barlow y Hersen (1984) afirman que la tcnica de l- la eficacia que slo medir la conducta objetivo. Como en
neas base mltiples es mucho ms dbil que el diseo el diseo reversible, entre ms se emplee, mejor. En es-
A-B-A, porque los efectos del tratamiento se deducen te caso, entre ms reas se midan y se traten posterior-
de las conductas no tratadas y no se demuestran direc- mente (hasta cuatro, que es el lmite de la viabilidad),
tamente. Es decir, se supone que si la conducta-objeti- se puede tener ms confianza de que los cambios se de-
vo cambi y las otras no, la historia natural o la madu- bieron a los tratamientos.
racin no habran podido desempear un papel. Pero
si las conductas son independientes entre s, es muy
Cmo se evalan los meta-anlisis
posible que estos factores hayan podido influir en la
conducta objetivo y no en las otras. La ausencia de Si algn aspecto de la psicologa se puede entender co-
cambio en estas otras reas no imposibilita que la ma- mo una industria en crecimiento, entonces esa parte de-
duracin afecte slo a dicha conducta. Sin embargo, be ser los meta-anlisis. stos son estudios de estudios,
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 127

F i g u r a 5 . 6 Series de t i e m p o interrumpidas q u e muestran q u e la ley de lmite de velocidad


no afect la tasa de mortalidad en los vehculos de motor.

o sea, sntesis exhaustivas y sistemticas de la investi- puede introducir un sesgo. Por ejemplo, Munsinger
gacin anterior. Una de las principales publicaciones (1975) y Kamin (1978) revisaron el mismo conjunto de
en psicologa, el Psychological Bulletin se ha conver- artculos que trataban el tema de los efectos del am-
tido virtualmente en un compendio de estos anlisis. biente en la inteligencia de los nios, y llegaron a con-
Las razones de este relativamente reciente brote de in- clusiones diametralmente opuestas. No es de sorpren-
ters son muchas y obligadas. Primero, si debe basarse der que lo que encontraron sea consistente con su
cualquier cambio en lo que se hace en estudios empri- creencia sobre este tema, que haban expresado antes
cos (como se debera), entonces si un estudio propor- de sus revisiones. Tercero, simplemente el hecho de
ciona buena evidencia, el peso de muchos estudios con contar el nmero de los artculos que reportan resulta-
resultados similares dara un terreno mucho ms firme dos en una direccin u otra, aunque mejora el uso de
en el cual basar una decisin. Segundo, la manera tra- mtodos no cuantitativos, todava conduce a dificulta-
dicional de resumir la bibliografa, con un supervi- des. Sobal y Stunkard (1989) encontraron 27 artculos
sor que slo confa en su juicio experto sobre cules ar- que reportaban una asociacin entre la obesidad y el
tculos debe incluir en un estudio y lo que concluyen, nivel socioeconmico en hombres. De ellos, 12 repor-
128 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

Figura 5.7 Un ejemplo hipottico de un diseo de lneas base mltiples.

taron una correlacin positiva, 12 una negativa y los 3 dos: PsychInfo, que cubre la mayor parte de la biblio-
restantes no encontraron asociacin alguna. Adems, grafa psicolgica; Medline, que hace lo mismo para la
este mtodo de conteo de votos no considera la magnitud bibliografa mdica y mucho para la bibliografa psico-
de los resultados. Por ejemplo, es posible que todos los lgica clnica; CINAHL (Cumulative index of nursing
estudios que reportaron resultados en una direccin and allied health literature), y algunas otras. Aunque
hayan tenido. TE muy pequeos, mientras que aque- stas han hecho mucho ms fcil la bsqueda de artcu-
llos que mostraron resultados en la direccin opuesta los para no tener que revisar cada volumen de los Psy-
hayan tenido TE mucho ms grandes; a todos los estu- cological Abstracts (resmenes psicolgicos) y del Index
dios se les dio el mismo peso, si eran simplemente medicus a mano, no es suficiente detenerse aqu. Debi-
contados. do a que la indexacin de los artculos en las bases de
El meta-anlisis trata de evitar estos problemas de datos por palabras claves es hecha por gente que pudo
muchas de maneras. Primero, la bsqueda de los artcu- haber tenido experiencia limitada en el tema de estudio,
los debe ser exhaustiva y sistemtica. Los puntos de rescatar un artculo es en gran parte una propuesta de
partida generalmente son bases de datos computariza- ensayo y error. Algunos estudios han encontrado que
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 129

solamente 20% de los artculos relevantes son encon- y la DE agrupada es:


trados de esta manera, aun por la gente experta en la
bsqueda en bases de datos (McKibbon, et al., 1990).
Indudablemente, los usuarios inexpertos lo hacen mu-
cho peor. Para aumentar la cobertura, se busca en las DE a g r u p a d a = (5.4)
listas de referencia de los artculos rescatados para los
estudios, los cuales pudieron haber faltado en las bs-
quedas automatizadas. Si el campo es relativamente Hay maneras de estimar el TE sobre la base de otros
pequeo, con slo un nmero limitado de personas que datos tales como proporciones, correlaciones, el valor
trabajen activamente en ellas, algunos meta-analistas de una prueba r, o incluso el nivel de p (Glass, Mc-Gaw
consultan a estas personas para determinar si saben de y Smith, 1981;Hedges, 1985). El ltimo paso para resu-
mir cada estudio es sopesar cada TE con el tamao de
otros estudios en el rea, o si tienen algunos manuscri-
la muestra del estudio (Rosenthal y Rubin, 1982), de
tos inditos en un cajn de archivo. Ms adelante vere-
modo que los estudios ms grandes contribuyan ms a
mos por qu esto puede ser importante.
las conclusiones generales que los ms pequeos.
A la vez que los artculos se estn extrayendo de la Estos TE ponderados ahora se pueden combinar pa-
biblioteca, los analistas deben elaborar una lista de cri- ra determinar si la evidencia combinada indica que hay
terios de uso, para incluir o excluir los artculos. De- o no un efecto. Debido a que est en unidades de DE,
pendiendo del tipo de meta-anlisis que se haga, stos el TE promedio tambin refleja el tamao de ese efec-
pueden incluir el tipo de estudio (por ejemplo, en los to. Por ejemplo, un TE promedio de 0.5 muestra que
ensayos de la terapia, revisar slo los que utilizaron hay una diferencia de media desviacin estndar entre
asignacin aleatoria de sujetos, o que compararon el los grupos o las condiciones que son comparadas. Una
tratamiento con una condicin del placebo, o que com- tabla de la curva normal nos dice que el rea hasta 0.5
pararon dos tratamientos); qu hacer con los estudios de la DE es de 0.69, as que podemos concluir que la
con resultados mltiples (por ejemplo, seleccionar uno mitad de la gente en un grupo tiene calificaciones ms
solamente o utilizar un promedio de todos los resulta- altas que 6 9 % del otro. Los TE de los estudios indivi-
dos); el tamao de la muestra (por ejemplo, slo usar duales tambin se pueden utilizar como variables de-
los estudios que tenan cierto nmero mnimo de suje- pendientes, para descartar el hecho de que algunos
tos); y los sujetos mismos (por ejemplo, pacientes estudios encontraron diferencias grandes y otros las en-
verdaderos contra estudios anlogos, diagnsticos de contraron pequeas o simplemente no las encontraron.
pacientes establecidos a travs de entrevistas estructu- Por ejemplo, Joffe, Sokolov y Streiner (1996) reporta-
radas). Al usar estos criterios, por lo menos dos reviso- ron que en estudios sobre medicamentos antidepresi-
vos, los que utilizaron entrevistas estructuradas para
res deben evaluar un nmero suficiente de artculos de
determinar el diagnstico tenan TE significativamente
manera independiente, para determinar la confiabilidad
ms grandes que los estudios que confiaron en el juicio
de la decisin para aceptar o rechazar los estudios en-
de los psiquiatras.
tre evaluadores. Este procedimiento, algo elaborado,
Previamente, mencionamos el problema del "cajn
asegura que los artculos no se excluyen slo porque
de archivo", en el que puede haber estudios guardados
sus conclusiones no corresponden con los sesgos pre-
que nadie quiere y que permanecen inditos en los ar-
concebidos de los revisores.
chiveros de los investigadores. Dado que hay un sesgo
El paso siguiente es calcular un TE para cada estu- en contra de publicar estudios que no muestren resulta-
dio. Si las medias del grupo y las desviaciones estn- dos importantes (Greenwald, 1975), stos tenderan a
dar (DE) estn dadas, entonces esto es relativamente aminorar la magnitud del TE final o a hacerlo desapa-
simple, puesto que el TE es: recer totalmente. Puede ser nada prctico escribir a to-
dos los investigadores en el rea para pedirles que re-
cuperen estos manuscritos; incluso mucha gente pudo
no haber publicado en el rea porque sus estudios ini-
(5.3) ciales eran muy decepcionantes. Sin embargo, Rosent-
hal (1979) ha encontrado una manera de resolver este
130 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

problema. Deriv una ecuacin para determinar cun- cipantes. En esta seccin, exploraremos algo de la his-
tos estudios inditos deben existir con TE de cero para toria de esta transformacin, y cules son las obligacio-
hacer los resultados de los meta-anlisis no significati- nes del investigador.
vos. Si el nmero es grande, entonces puede asegurar- El mpetu principal para el cambio en la relacin en-
se al revisor que sera muy improbable que muchos de tre el investigador y los sujetos de estudio fue la Segun-
estos estudios existan en realidad; pero si el nmero es da guerra mundial y las revelaciones subsecuentes so-
pequeo, el supervisor debe preocuparse un poco. De- bre los "experimentos mdicos" espeluznantes que se
safortunadamente, nadie sabe en realidad lo que este realizaron en vctimas de campos de concentracin. En
nmero mgico "grande" significa. respuesta a esto, la comunidad mdica internacional
Si usted busca una manera rpida de revisar la bi- decret el cdigo de Nuremberg, seguido poco despus
bliografa respecto a la eficacia de una cierta interven- por la declaracin en Helsinki para la Organizacin
cin, un meta-anlisis bien conducido puede ahorrar mundial de la salud (Levine, 1986). A pesar de revisio-
tiempo considerable. Pero considere que este mtodo nes y modificaciones posteriores, la esencia de estos
no es infalible. Dado que varios revisores pueden bus- documentos sigue sin cambiar, y sirve como piedra an-
car diversas bases de datos, utilizan distintos criterios gular de todos los cdigos ticos: la autonoma del in-
para seleccionar los artculos o combinan de diferente dividuo. Esta frase, aparentemente simple, que significa
manera el TE; por lo cual no siempre coinciden. Abra- que la gente debe ser libre de decidir qu le sucede, tie-
mi, Cohen y d'Apollonia (1988) revisaron seis meta- ne implicaciones importantes en la conduccin de toda
anlisis de la validez de las evaluaciones de los estu- la investigacin. Se ha manejado su significado de tal
diantes respecto a la eficacia de la enseanza y modo que todos los participantes potenciales del estu-
encontraron diferencias importantes en sus conclusio- dio (con algunas excepciones que sern mencionadas
nes, al igual que Chalmers y colaboradores (1987), ms adelante) deben dar su consentimiento libre e in-
quienes revisaron una variedad de meta-anlisis en me- formado para participar en los estudios. Considere qu
dicina. es lo que se quiere decir en el contexto de la investiga-
cin con los trminos libre e informado (que fueron
analizados ms detalladamente en el captulo 4 en lo
ASPECTOS TICOS EN LA INVESTIGACIN
referente a la prctica clnica).
CLNICA
El consentimiento libre significa que la persona
Hasta principios de la dcada de los aos setenta, reali- puede rechazar participar o puede retirarse de un estu-
zar investigaciones en psicologa clnica era relativa- dio sin miedo de cualquier consecuencia negativa.
mente sencillo: el investigador formulaba una idea, Aunque esto puede parecer tan evidente en s que ape-
quiz la discuta con algunos colegas para quitar cual- nas necesita mencionarse, los psiclogos lo han ignorado
quier problema en el diseo y entonces comenzaba el en una cantidad de situaciones (y nosotros esperamos
estudio. Si la investigacin poda realizarse usando es- que solamente en el pasado). La violacin ms extensa
tudiantes universitarios, mucho mejor, puesto que eran de este precepto era el requisito de que los estudiantes
una audiencia cautiva; muchas clases de introduccin a en cursos de introduccin a la psicologa tuvieran que
la psicologa requeran que los estudiantes participaran servir como sujetos por cierto nmero de horas o en un
en un nmero mnimo de experimentos como parte de nmero mnimo de estudios. Aunque la mayor parte de
los requisitos del curso (de hecho, en 1946, McNemar los estudios son relativamente inofensivos, algunos
llamaba a la psicologa "la ciencia del comportamiento pueden incluir preguntas acerca de las prcticas sexua-
de los estudiantes de segundo ao"). Incluso, investiga- les (por ejemplo, St. Lawrence et al., 1994), implicar el
ciones centradas en pacientes en psicoterapia eran rea- uso del engao (por ejemplo, Scher y Cooper, 1989); o
lizadas con un descuido mnimo externo y sin necesi- el uso de una descarga elctrica como estmulo incon-
dad de que la gente involucrada tuviera conocimiento dicionado (Cacioppo, Marshall-Goodell, Tassinary y
de ser sujetos de un estudio (por ejemplo, Goldstein et Petty, 1992), as como el uso de otros procedimientos
al., 1967). El da de hoy la situacin es muy diferente. que algunas personas pueden encontrar objetables a tal
Los investigadores son responsables ante los consejos grado que no participaran si tuvieran la opcin. El c-
externos y existen reglas estrictas con respecto a lo que digo ms reciente de tica de la Asociacin estadouni-
se puede y no se puede hacer para estudiar a los parti- dense de psicologa (APA, 1992) ahora estipula que a
CMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 131

los estudiantes debe ofrecrseles una cierta alternativa a menudo se diferencian de quienes continan. Una so-
para la participacin en la investigacin, tal como es- lucin ms satisfactoria sera pagar a la gente en pro-
cribir un artculo. porcin a su tiempo de participacin, y quizs con un
Una forma ms sutil de coercin existe cuando los "bono" por terminar el estudio. Una vez ms la com-
profesores le piden a sus estudiantes de posgrado o a pensacin est entre tratar con justicia a la gente, por
los asistentes de investigacin actuar como sujetos de una parte, contra ejercer coercin sobre ella, por la otra.
estudio. Debido a que habr un momento en que el su- Sin embargo, el tener la libertad de participar o reti-
pervisor tenga que otorgar una calificacin o escribir rarse de un estudio no significa mucho si la gente no
una carta de referencia, los subordinados pueden en- sabe qu est consintiendo. Por tanto, el libre consenti-
contrar extremadamente difcil decir que no, incluso si miento tambin implica consentimiento con informa-
tienen dudas sobre participar. La solucin ms sencilla cin. Debe informarse a los sujetos potenciales de qu
es evitar por completo esta situacin. Siempre que exis- trata el estudio, qu puede sucederles, cunto tiempo
ta, aunque sea la percepcin de un desequilibrio de po- tomar, as como cualquier cosa que pudiera afectar su
deres, aquellos que se encuentran en una posicin su- decisin para participar o no. Sin embargo, como en el
perior nunca deben pedir que la gente bajo sus rdenes caso de la libertad de consentimiento, lo que parece
est sujeta a un estudio. (Esta recomendacin es real- simple en principio llega a ser problemtico en la prc-
mente ms fuerte que la de la APA [1992], que slo in- tica. Existen por lo menos tres situaciones donde no es
dica que cuando haya un acercamiento a los estudian- posible el consentimiento con informacin: (1) cuando
tes o a los subordinados, "los psiclogos deben tener el estudio implica observaciones naturalistas de una
especial cuidado en proteger a los posibles participan- gran cantidad de gente, (2) cuando se les explica a los
tes contra las consecuencias adversas de declinar o de sujetos que el propsito del estudio afectara los resul-
retirar su participacin" [p. 1608].) tados y (3) con sujetos que tienen una capacidad limita-
Otra situacin en la cual la libertad de retirarse pue- da de entendimiento.
de afectar ocurre cuando es pagada la participacin de La primera situacin es relativamente directa. La
los sujetos; esto es especialmente verdadero si slo se Oficina para la proteccin contra los riesgos de la in-
les paga si completan el estudio. Aunque esto es una vestigacin (OPRR, por sus siglas en ingls; 1995), que
prctica menos comn en psicologa que en la investi- es parte de los institutos nacionales de salud, como la
gacin biomdica, existe, y quiz sea necesario aplicar- APA (1992), ha indicado que el consentimiento con in-
la cuando los sujetos tengan que ser alejados de una co- formacin no necesita obtenerse en encuestas o en es-
munidad grande. Pocas personas trabajan gratis, y no tudios de observacin si los sujetos individuales no
puede esperarse que la gente participe en estudios sim- pueden ser identificados. De manera similar, los estu-
plemente por un sentido de altruismo, de obligacin o dios que utilizan expedientes hospitalarios o clnicos,
por curiosidad. Lo menos que puede hacerse es reem- no necesitan este consentimiento de cada paciente o
bolsar cualquier gasto, como el estacionamiento o el cliente, si no son identificados en las formas de reco-
transporte; la mayora de la gente espera una cierta re- leccin de datos.
muneracin por su tiempo de trabajo. Lo importante es La segunda situacin, en la cual el participante no es
determinar cunto debe pagarse a los participantes del informado sobre el propsito del estudio o es engaado
estudio. Debe ser suficiente para conseguir que se invo- de manera deliberada, es mucho ms difcil de justifi-
lucren, pero no tanto que los obligue a tomar riesgos o car. Algunos estudios, en especial aquellos que estu-
a soportar dolor (fsico o psicolgico) que no soporta- dian los procesos de toma de decisiones, la formacin
ran en forma ordinaria. Sobre todo si la investigacin de opiniones o las actitudes, seran imposibles de hacer
implica malestar o inconveniencia, puede tambin ser si los participantes estuvieran enterados del prop-
ticamente cuestionable pagar a gente slo si ella per- sito de la investigacin. Por ejemplo, Luchins y Lu-
manece hasta que se termine el estudio. Es comprensi- chins (1961) dijeron a los sujetos que se estaba eva-
ble entender por qu el investigador quisiera que los luando la agudeza visual como parte de una nueva
participantes terminaran el estudio: si los sujetos aban- prueba de la inteligencia, y que tenan que indicar cul
donan temprano un experimento, esto resulta en datos de las dos lneas era ms corta. De hecho, se pudo es-
y tiempo perdido, as como un posible sesgo de los re- cuchar de manera casual que tres cmplices del grupo
sultados, puesto que quienes abandonan el estudio muy de los experimentadores daban la respuesta incorrecta,
132 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

ya que el propsito real del estudio era determinar si son limitadas debido al retraso mental, la psicosis, el
los sujetos de la investigacin se conformaran con dar trauma cerebral o la demencia, y (3) a las personas con
la opinin (incorrecta) de la mayora. En otro estudio diversos antecedentes lingsticos o culturales. Una so-
clsico (1963) Milgram analiz la obediencia explican- lucin sera decir que esta gente nunca debe colaborar
do a los sujetos que participaban en un estudio sobre en experimentos porque es imposible conseguir con-
los efectos del castigo en la memoria. El trabajo del sentimiento con verdadera informacin de ellos. Sin
participante era aumentar la intensidad de un choque embargo, quienes resultaran ms daados por esta me-
elctrico dado a otra persona (el "aprendiz") cada vez dida draconiana seran los mismos grupos que estamos
que el aprendiz incurriera en una equivocacin. A pesar intentando proteger, puesto que sera imposible estu-
de las fuertes protestas y de los gritos de dolor del diar, por ejemplo, los mtodos para detectar el inicio de
aprendiz (quien era de hecho un cmplice del experi- la enfermedad de Alzheimer, o los problemas que los
mentador, as que no recibi los choques), los sujetos inmigrantes pueden tener al adaptarse a una nueva cul-
siguieron las rdenes de aumentar la intensidad del tura, o los efectos de la radioterapia en el desarrollo
choque, incluso hasta los niveles marcados en rojo en cognoscitivo de los nios con leucemia. La cuestin
la mquina que sealaban "choque extremo" y "peli- tiene que ver con poder involucrar a estos sujetos de
gro: choque severo". manera que se proteja lo mejor posible su bienestar.
Es obvio que si los sujetos no hubieran sido engaa- El procedimiento comn con nios y con adultos
dos deliberadamente, y si se les hubiera dicho cul era con capacidad cognoscitiva limitada es buscar con-
el verdadero propsito del estudio, los resultados no sentimiento de un sustituto, es decir una persona que
mostraran cmo se comporta la gente realmente cuan- actuara a favor de los intereses del participante poten-
do su opinin va en contra de la mayora (Luchins y cial y que estara en la mejor posicin para saber si el
Luchins, 1961) o cuando una figura de autoridad les or- sujeto desea participar. El sustituto es, por lo general,
dena realizar actos desagradables (Milgram, 1963). Es uno de los padres, en el caso de nios, y un cnyuge,
tico cualesquiera de estos estudios? y cundo, si es un hijo o un hermano cuando el sujeto es un adulto; esto
que alguna vez lo es, resulta tico hacer un estudio que no significa que no debe preguntarse a los sujetos. In-
implique el engao? cluso si no pueden dar legalmente su consentimiento, el
Segn los principios ticos de la APA (1992), se per- estudio se debe explicar a los adultos y a los nios ms
mite el engao siempre y cuando todas las condiciones grandes (una edad que se define ms en trminos de la
siguientes se cumplan: capacidad cognoscitiva que en aos), de manera que
puedan entender. Si el participante potencial y el sus-
El estudio tenga valor prospectivo cientfico o educa-
tituto convienen, entonces la persona puede ser incluida
tivo;
en el estudio. Pero, si el participante potencial dice
No existan mtodos alternativos factibles;
"no", entonces esto pasara por encima del "s" del sus-
No se engae a los sujetos sobre algn aspecto del
tituto. Todava habra algunas personas que no estaran
estudio que pudiera afectar su buena voluntad de par-
protegidas por estos procedimientos, tales como los an-
ticipar (por ejemplo, dolor, humillacin, malestar);
cianos que han estado en un hospital por muchos aos
Los sujetos sean informados sobre el engao tan
y que no tienen familiares que quieran actuar como
pronto como sea posible.
sustitutos. Aqu, la solucin puede variar de un estado
Siguiendo estos lineamientos, el estudio de Luchins y o provincia a otro. Muchas jurisdicciones tienen aboga-
Luchins (1961) sera considerado tico (aunque no est dos para los pacientes o sustitutos designados por el
claro si los sujetos fueron desengaados). Sin embargo, gobierno que pueden ser llamados para tomar la deci-
es dudoso determinar si el estudio de Milgram (1963) sin. Sin embargo, esto sigue siendo un rea de desa-
sera juzgado tico, puesto que la naturaleza del engao rrollo con regulaciones que cambian muy rpidamente.
muy probablemente afect su deseo de participar. El trabajo con gente de diversas culturas presenta
La tercer rea en la cual puede ser problemtico ob- otras cuestiones. La ms obvia, el idioma, es quizs la
tener el consentimiento con informacin ocurre donde ms fcil de manejar. Especialmente en ciudades gran-
se compromete la capacidad de entendimiento de los des y en escenarios universitarios, es posible encontrar
participantes potenciales. Tales grupos incluiran: (1) a personas que puedan traducir formas de consentimien-
nios, (2) a aquellos cuyas capacidades cognoscitivas to con informacin o bien servir como entrevistadores.
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 133

Los problemas ms difciles son las diferencias cultu- han sido criticados tanto por lo que estn estudiando
rales en el proceso para la obtencin del consentimien- como por la metodologa empleada (por ejemplo, Ra-
to. Por ejemplo, en algunas culturas una mujer no dara mos, 1995). De modo similar, una conferencia pro-
consentimiento sin la aprobacin de su marido, o inclu- puesta sobre gentica y violencia tuvo que ser cancela-
so existen personas que recurriran a un religioso o se- da debido a objeciones de algunos grupos de que las
cular del grupo para guiarlos (Barry, 1988). No pueden conclusiones de la conferencia seran que los afroame-
aprobarse necesariamente estas situaciones, pero sera ricanos estaban genticamente ms predispuestos al
presuntuoso no hacer caso de estas normas culturales e comportamiento antisocial que otros grupos. Estos cr-
imponer nuestros valores sobre los participantes poten- ticos afirman que la ciencia no es neutra en sentido ti-
ciales; esto se ha llamado "imperialismo tico" (An- co. Los resultados del estudio tienen implicaciones que
gel, 1988). Lo que se necesita es un equilibrio, de mo- pueden afectar a la gente y, como en los dos casos ci-
do tal que los valores culturales de ambos grupos, el tados aqu, pueden afectar adversamente a grupos que
suyo y el nuestro, se preserven. Por ejemplo, si los ya tienen desventajas.
miembros del grupo dictan que el marido d el consen- La dificultad es que no realizar investigacin en
timiento por la esposa, entonces su aprobacin debe ciertas reas tiene implicaciones ticas tambin. Este
obtenerse. Sin embargo, al mismo tiempo, debido a dilema fue muy bien destacado por Rosenthal y Ros-
nuestro sistema tico, tambin debemos conseguir la now (1984). Ellos trataron la cuestin de no hacer in-
aprobacin de la esposa, incluso si esto no es requerido vestigacin anteponiendo el problema de la invasin a
por las normas del grupo. la privada, pero los mismos puntos son ciertos si el
Con anterioridad, mencionamos algunas situaciones problema es el engao o los asuntos tab.
en las cuales el consentimiento con informacin no es re-
querido, por ejemplo, las encuestas o los estudios de El psiclogo cuyo estudio puede reducir la violencia,
observacin donde los individuos no pueden ser identi- el prejuicio o la enfermedad mental, pero que rechaza
ficados; y la revisin de expedientes (otra vez, donde la hacer el estudio porque implica una invasin a la inti-
gente sigue siendo annima). Hay algunos otros tipos midad, est tomando una decisin que debe ser evalua-
de estudios para los cuales la APA (1992) o la OPRR da en los terrenos ticos, tanto como la decisin de un
(1995) establecen que se puede renunciar al consenti- investigador para investigar problemas psicolgicos
miento. Uno es la aplicacin de cuestionarios, ya que la con un procedimiento que conlleve cierto costo. El
gente no desea contestarlos, o bien, puede sabotear los psiclogo no ha resuelto un problema tico, sino sola-
resultados de otras maneras (por ejemplo, contestando mente ha cambiado un problema por otro (p. 562.)
en forma aleatoria); se supone que llenar el formulario
constituye una forma de consentimiento implcito. Por Como con la mayor parte de los problemas ticos, no
ltimo, la investigacin educativa se exime de los re- hay respuestas fciles, sino nicamente conjuntos com-
quisitos del consentimiento, porque se considera que petentes de demandas y principios.
nada en la educacin puede hacer dao (o beneficio), o La cuestin final de la que nos ocuparemos tiene
quiz porque los estudiantes son los servidores ms que ver con la misma definicin de investigacin, porque
obligados del mundo desarrollado! sta influye sobre la necesidad de buscar o no el con-
Una cuestin muy diferente del consentimiento con sentimiento. A primera vista, la situacin parece senci-
informacin concierne a si hay una cierta investigacin lla: la investigacin es lo que se hace cuando deseamos
que no se debe hacer en lo absoluto, aun cuando se pue- entender o descubrir un cierto fenmeno. Sin embargo,
da hacer bien. Por ejemplo, Rushton (1992) y Rushton el problema es mucho ms complicado (Woodward y
y Ankney (1996) han propuesto que hay diferencias ge- Streiner, 1995). Debe evaluarse lo que se hace, lo mis-
nticamente determinadas entre los caucsicos, los mo como clnicos en la prctica privada, que como in-
afroamericanos y los japoneses, que afectan los atribu- vestigadores en el cuidado de la salud. Si se decide to-
tos, los cuales van desde la inteligencia hasta la sexua- mar los expedientes de los 50 pacientes vistos en
lidad. Aunque no tan extenso en sus conclusiones, el li- consulta o en un servicio, as como determinar si la ta-
bro llamado The bell curve (Hermstein y Murray, sa de terminacin fue o no exitosa, se tiene que con-
1994) tambin ha propuesto que la gentica desempea seguir el consentimiento de los pacientes? La respuesta
un papel importante en la inteligencia. Estos autores es "no" por tres razones: (1) la revisin del expediente
134 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

se exime de los requisitos para el consentimiento con REFERENCIAS


informacin, (2) debido a la revisin, no se est pi- Abrami, P. C, Cohen, P. A., & d'Apollonia, S. (1988). Imple-
diendo a los pacientes hacer cualquier cosa diferente, y mentation problems in meta-analysis. Review of Educa-
(3) evaluar lo que se hace, es decir, asegurar la calidad tional Research, 58, 151-179.
(AC) es una actividad que debe ser continua y, por tan- American Psychological Association. (1992). Ethical princi-
to, eximida de la revisin. La lgica de AC es que exis- pies of psychologists and code of conduct. American Psy-
te para informar a la prctica clnica y no para producir chologist, 47, 1597-1611.
nuevo conocimiento. Angell, M. (1988). Ethics in international collaborative clini-
Vayamos un poco ms lejos. Si ahora pedimos que cal research. New England Journal of Medicine, 319,
los pacientes llenen algunos cuestionarios para los pro- 1081-1083.
Barlow, D. H., & Hersen, M. (1984). Single case experimen-
psitos de AC, entonces estamos cambiando lo que tie-
tal designs: Strategies for studying behavior change (2nd
ne que hacer el paciente, que es completar formas en
ed.). New York: Pergamon Press.
nuestro beneficio, no en el suyo. Adems, supongamos
Barry, M. (1988). Ethical considerations of human investiga-
que los resultados son tan interesantes que los envia- tion in developing countries. New England Journal of Me-
mos para su publicacin; es decir, el resultado de AC dicine, 319, 1083-1086.
(previsto o no) es la produccin de nuevo conocimien- Bramel, D., & Friend, R. (1981). Hawthorne, the myth of the
to. En esta investigacin, que requerira consentimiento docile worker, and class bias in psychology. American
con informacin y revisin de un comit de tica?, o Psychologist, 36, 867-878.
es que el AC no requiere alguno? La respuesta est Brubaker, R. G., & Wickersham, D. (1990). Encouraging the
muy definida: no sabemos. La investigacin y el AC no practice of testicular self-examination: A field application
son dos actividades totalmente distintas, sino extremos of the theory of reasoned action. Health Psychology, 9,
de un espectro, sin lmites claros de demarcacin entre 154-163.
Cacioppo, J. T., Marshall-Goodell, B. S., Tassinary, L. G., &
ellos. Depende tanto de los procedimientos (tuvieron
Petty, R. E. (1992). Rudimentary determinants of attitu-
los pacientes que hacer algo diferente?), como de la in-
des: Classical conditioning is more effective when prior
tencin (se hizo el trabajo principalmente para mejo-
knowledge about the attitude stimulus is low than high.
rar el servicio clnico en cierto ambiente, o para mejorar Journal of Experimental Social Psychology, 28, 207-233.
el conocimiento en general?). Ambos pueden cambiar du- Chalmers, T. C, Berrier, J., Sacks, H. S., Levin, H., Reitman,
rante el curso del proyecto, conforme la informacin se D., & Nagalingam, R. (1987). Meta-analysis of clinical
comienza a acumular. En estas circunstancias, es me- trials as a scientific discipline: II. Replicate variability and
jor ser algo cauteloso y discutir el proyecto con el jefe comparison of studies that agree and disagree. Statistics in
del comit examinador de tica o con un colega que Medicine, 6, 733 - 744.
tenga ms experiencia. Christensen, L., & Mendoza, J. L. (1986). A method of asses-
sing change in a single subject: An alteration of the RC in-
En la mayor parte de los aspectos de la investiga-
dex. Behavior Therapy, 17, 305-308.
cin, como el diseo experimental o el anlisis de da- Clarke, G. N. (1995). Improving the transition from basic ef-
tos, el cambio ocurre lentamente y por la acumulacin ficacy research to effectiveness studies: Methodological
del nuevo conocimiento. Sin embargo, la tica es algo issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical
diferente. Lo que se considera tico en un momento Psychology, 63, 718-725.
(por ejemplo, el requisito de la participacin de la in- Cohen, J. (1962). The statistical power of abnormal-social
vestigacin para los estudiantes de introduccin a la psychological research: A review. Journal of Abnormal
psicologa), puede no serlo poco tiempo despus, en res- and Social Psychology, 65, 145-153.
puesta a los cambios de la sociedad en general. Despus Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin,
de dos aos de la ltima revisin del cdigo tico de la 112, 155-159.
APA, haba quienes solicitaban nuevas modificaciones. Cook, D. J., Guyatt, G. H., Davis, C., Willan, A., & McUroy,
W. (1993). A diagnostic and therapeutic N of 1 randomi-
Por tanto, los investigadores se deben mantener al co-
zed trial. Canadian Journal of Psychiatry, 38, 251 -254.
rriente constantemente no slo de las normas de la profe-
Cook, T. D., & Campbell, D. T. (1979). Quasi-experimenta-
sin, sino tambin de la legislacin que determina quin
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puede participar en estudios y bajo qu circunstancias. Houghton Mifflin.
C M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 135

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CAPTULO 6

C M O TRATAR AL INDIVIDUO
Jerold R. Gold
George Stricker

QU ES LA PSICOTERAPIA? tos, e intente ofrecer definiciones exactas que gocen de


consenso universal.
"La psicoterapia es una tcnica no definida aplicada a La psicoterapia no puede definirse con exactitud
problemas no especficos con un resultado impredeci- porque no hay una sola empresa, disciplina o actividad
ble. Para esta tcnica recomendamos una capacitacin a la cual se asocie el trmino. Al momento de escribir
rigurosa" (Raimy, 1950, p. 93). este captulo, se pueden identificar ms de 400 escue-
Con toda la seriedad que el caso merece, la mejor las de psicoterapia (Gold, 1996), cada una de las cuales
respuesta a esta pregunta puede ser, "eso depende de a se define de manera distinta a otros tipos de terapia.
quin se le pregunte". Otra respuesta, una que se ase- Hace poco se present una conferencia estudiantil con
meja a un temido estereotipo de respuesta del psicote- la intencin de definir la psicoterapia, y se lleg a tener
rapeuta a la pregunta de un paciente es, "qu le gusta- 81 definiciones de lo que significaba, pero ninguna de
ra que fuera?" ellas era idntica a otra (Zeig y Munion, 1990). Estos
Estas respuestas reflejan una situacin interesante, estudiantes de psicoterapia por lo menos pudieron
problemtica y quizs extraordinaria de asuntos dentro agrupar los centenares de tipos de psicoterapia en un
de la disciplina erudita y de la prctica profesional de nmero mucho ms pequeo de categoras, para des-
la psicoterapia: nosotros la ejercemos, sabemos que pus extraer un cierto consenso estructural con respecto
existe, creemos en su eficacia, la recomendamos a las a una definicin inicial del trmino. Fueron destacados
personas y la defendemos de los ataques de los polti- nueve amplios tipos de psicoterapia: (1) psicodinmi-
cos, periodistas, colegas y pacientes, pero no podemos ca, (2) humanstica/existencial, (3) conductual, (4) cog-
describir o definir la psicoterapia de manera precisa. nitiva, (5) filosfica, (6) sistmica/familiar, (7) de gru-
Es este dilema tan extraordinario? Muchas de las po, (8) hipnoterapia y (9) eclctica/integrativa.
ideas o experiencias que motivan a los seres humanos, La definicin genrica ofrecida es buena y es con-
las cuales causan guerras, inician familias, construyen sistente con otras tentativas de capturar la esencia elu-
hospitales, cambian las cosas de manera trascendental, siva de todas estas psicoterapias en pocas palabras. La
no se pueden describir con palabras. Slo piense en el psicoterapia ha sido definida como una relacin inter-
amor, el honor, la gratitud, entre muchos otros concep- personal que contiene una teora abierta o implcita de

138
C M O TRATAR AL INDIVIDUO 139

malestar psicolgico y de las condiciones que son ne- alguna autoridad curativa o religiosa que realizara un
cesarias para que ocurra el cambio psicolgico. La re- ritual expiatorio, o bien, el uso de remedios contra los
lacin y las interacciones interpersonales que marcan hechizos o contra la agresin abierta realizada sobre la
esa relacin estn estructuradas de tal manera que se persona que invoc o practic la magia negra. A veces,
optimicen las condiciones para el cambio psicolgico. como en ciertas sociedades tribales sudamericanas,
Una parte de la relacin (el terapeuta) tiene como tarea tambin se empleaban las drogas alucingenas o los
la provisin de experiencias que promueven el cambio. mtodos primitivos psicoquirrgicos. Con la transicin
La otra parte (el paciente) participa con su mejor capa- al cristianismo como la religin dominante en la socie-
cidad para mejorar. dad occidental, las explicaciones de la psicopatologa
Esta definicin no hace justicia a ninguna forma encontraron una base en lo sobrenatural y en las fallas
particular de psicoterapia. sta es una experiencia de la fe y la moralidad. Como un primer e influyente
complicada, frustrante, desconcertante y algunas veces ejemplo, San Agustn describe en sus Confesiones un
estimulante y que continuamente desafa a las palabras. periodo prolongado de incertidumbre y ansiedad que
Cada sistema de psicoterapia se construye a partir de podra diagnosticarse hoy en da como crisis de identi-
una amplia definicin que incluye una teora de la psi- dad de la adolescencia tarda. El encontr consuelo en
copatologa, una teora del cambio psicolgico, una las enseanzas de la Iglesia y en un estricto apego a sus
teora de la tcnica y de la influencia interpersonal, as bases morales. Desde el tiempo de San Agustn y hasta
como una concepcin de la relacin interpersonal que principios del periodo moderno, el papel del psicote-
promueve el cambio lo mejor posible. En lo sucesivo, rapeuta popular fue asignado, por lo general, a los l-
revisaremos los sistemas principales de la psicoterapia deres religiosos de cada comunidad, que trataron a
aquellos miembros de su comunidad con malestar psi-
e intentaremos compartir con usted una descripcin
colgico a travs de la confesin, la asignacin de pe-
ms vivencial de cules son las diferentes psicoterapias.
nitencias, el consejo basado en la Biblia y sus ensean-
zas y, ocasionalmente, el exorcismo y otros medios
HISTORIA DE LA PSICOTERAPIA sobrenaturales.
Los psicoterapeutas y las actividades psicoteraputicas
han existido en cierta forma en cada momento de la Principios de la era moderna
historia, pero solamente en los ltimos cien aos, ms (siglos XVll y XlX)
o menos, se ha identificado a estas personas y experien-
cias con el trmino de psicoterapia. De acuerdo con La aparicin de la psicoterapia moderna tiene sus ra-
nuestra definicin genrica de este trmino, cada pre- ces en la Ilustracin europea y en el desarrollo de la
cursor histrico de la psicoterapia moderna fue cons- ciencia y de la medicina modernas en los siglos XVII y
truido a partir de una cierta explicacin terica del su- XIX. El estudio emprico del cuerpo humano y del mun-
frimiento psicolgico y de las condiciones necesarias do natural incluy la aplicacin de mtodos e ideas
para corregir este dolor; y seleccion un rea interper- cientficas a la mente humana y a sus anormalidades.
sonal especfica para aliviar el sufrimiento de la perso- La psiquiatra moderna comenz a formarse en el siglo
na como el aspecto central del proceso. XIX, conforme la autoridad para confinar y tratar la lo-
cura pas de las personas no preparadas y de las r-
denes religiosas a manos de la profesin mdica. La
Precursores antiguos y medievales
mitad del siglo XIX encontr el nuevo campo de la psi-
de la psicoterapia
quiatra dominado por teoras biolgicas sobre el ori-
En el pasado clsico de Roma y Grecia, el malestar psi- gen de la enfermedad mental, y por trabajos de psiquia-
colgico era atribuido a fuerzas sobrenaturales: a la tras, como Emil Kraepelin, quien estableci el primer
malevolencia de los dioses, a los conjuros mgicos lan- sistema de clasificacin ampliamente aceptado de los
zados por los hechiceros, al odio de los dioses o a los trastornos psiquitricos. Los orates fueron confinados a
propios enemigos. Las versiones populares de psicote- asilos, mientras que las personas con problemas ms
rapia que fueron prescritas para estas enfermedades in- moderados se encontraron bajo cuidado de un mdico
cluyeron los sacrificios para apaciguar a una deidad por un cierto "trastorno nervioso", atribuido por lo ge-
ofendida; la intercesin de un chamn, sacerdote o de neral a una debilidad o a una anormalidad congnita
140 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

del sistema nervioso. La psicoterapia implic el segui- anlisis que dominara por lo menos durante los siguien-
miento de las prescripciones de los mdicos: descanso, tes treinta aos.
baos calientes, estmulo elctrico leve en las zonas do-
lorosas del cuerpo, "tomar una cura" en un sauna o en Las psicoterapias estadounidenses
manantiales trmicos, entre otras medidas de apoyo. durante los aos 40
Durante los aos prximos a la Segunda guerra mun-
El surgimiento del psicoanlisis
dial se desarrollaron en Estados Unidos otras psicotera-
(finales del siglo XlX-Primera
pias no psicoanalticas. Carl Rogers ofreci al pblico
guerra mundial)
su terapia centrada en el cliente, basada en una teora
Sigmund Freud y el psicoanlisis llevaron a la psico- vivencial que se centr en el crecimiento psicolgico
terapia a la escena mundial y crearon las bases para su y la realizacin del potencial humano. Tericos del
estado actual. El trabajo de Freud surgi de la experi- aprendizaje y psiclogos conductuales, recurriendo a
mentacin con la hipnosis como tratamiento para la los escritos de Pavlov, Watson, Hull, Spence y otros
histeria, iniciado por figuras como Jean Charcot e Hip- psiclogos que trabajaban en laboratorios, comenzaron
polyte Bernheim. Tambin lo influenciaron otros ex- a explicar la psicopatologa dentro de un esquema es-
ploradores psicoteraputicos de ese tiempo, que in- tmulo-respuesta al considerar que la curacin para el
cluan en especial a Pierre Janet. Sin embargo, las ideas sufrimiento emocional resida en el aprendizaje nuevo
originales de Freud, las cuales comprendan sus teo- y en la correccin de hbitos y patrones de conducta
ras sobre el inconsciente, la sexualidad infantil y la inadecuados. Los fundamentos de la psicoterapia cog-
transferencia, junto con sus mtodos innovadores de li- noscitiva moderna se basan en la investigacin y en el
bre asociacin y de interpretacin, hicieron del psicoa- trabajo aplicado de los primeros psiclogos clnicos co-
nlisis freudiano el sistema de psicoterapia dominante mo George Kelly y Julian Rotter, quienes procuraron
durante los inicios del siglo XX. aplicar el rigor del conductismo a los procesos encu-
Las desviaciones y las escisiones del psicoanlisis biertos del pensamiento. Estos primeros esfuerzos se-
europeo condujeron, alrededor de 1930, al estableci- ran centrales durante las dcadas de la posguerra como
miento de sistemas y mtodos alternativos, los cuales fundamentos de la terapia conductual moderna.
consideraban principalmente la psicologa analtica de
Jung, la psicologa individual de Adler, la psicoterapia La psicoterapia de la posguerra (1945-1980)
existencial y muchas otras. En Estados Unidos, duran-
te las dcadas de los aos veinte y la de los aos treinta, A principios de la posguerra se observ un aumento
el psicoanlisis freudiano y sus ramificaciones tuvieron enorme en el inters pblico y en el uso de la psicote-
un gran impacto en un segmento de la comunidad psi- rapia, conforme la poblacin ms educada, ms sofisti-
coteraputica que se volvi ms dogmtica y rgida en cada psicolgicamente y ms aventajada en trminos
su enfoque al psicoanlisis de lo que su fundador haba econmicos busc la forma de tranquilizarse en una
pensado. Otros psicoterapeutas estadounidenses encon- poca amenazante y enajenante. El periodo posterior a
traron inspiracin en las ideas de Freud, pero las com- la guerra tambin vio a la psicoterapia emerger como
binaron con ideas propias considerando las variables una actividad profesional compartida, aunque no siempre
ambientales y del impacto de la cultura, la poltica y la compatible, por disciplinas distintas: psiquiatra, psico-
economa. Esto era particularmente importante en una loga clnica y de consejo, trabajo social, enfermera y
nacin que luchaba contra una depresin econmica consejo pastoral. El campo se dividi por discusiones
masiva y se diriga hacia la guerra. Los principales con- acaloradas entre terapeutas centrados en el paciente,
tribuyentes a estos avances incluyen a Karen Horney, los psicoanalistas, as como por el nuevo, importante e
Erich Fromm y Harry Stack Sullivan. influyente grupo de terapeutas conductuales, y por otro
A medida que Europa se mova hacia la guerra, a lado los nuevos sistemas teraputicos llevados al cam-
mediados y finales de la dcada de los treinta, muchos po de trabajo por los psiclogos practicantes: la terapia
analistas europeos huyeron del rgimen nazi y se mu- racional emotiva, la terapia Gestalt, la terapia personal
daron a Inglaterra, a Amrica del Norte y a Amrica del constructivista y la terapia existencial, entre muchas
Sur, llevando consigo una versin ortodoxa del psico- otras.
CMO TRATAR AL INDIVIDUO 141

Durante este periodo, la bibliografa de investiga- esos acontecimientos y a esas personas en otros trmi-
cin sugera que la terapia conductual emergera como nos dentro del lenguaje de la salud asociado a cada gru-
el tratamiento de eleccin para la mayor parte de los po de personas.
trastornos psicolgicos. El impacto de esta perspectiva El estudio de Frank (1961) indic que ciertos fen-
se manifest de diversas maneras. Muchos programas menos psicolgicos parecen causar o contribuir con el
de capacitacin en psicologa clnica abandonaron o dis- malestar emocional en todas las culturas. Estas varia-
minuyeron sus prcticas de orientacin psicoanaltica y bles incluyen la prdida del propsito y de direccin de
humanista (terapia rogeriana y otras relacionadas con la propia vida, la prdida de esperanza y la erosin del
ella) y se dirigieron principalmente hacia modelos con- optimismo realista. La persona perturbada est desmo-
ductuales. La psiquiatra, desilusionada con los mode- ralizada, es pesimista, est desanimada y derrotada. En
los psicoanalticos, se volvi hacia modelos psicofar- todas las culturas, occidentales u orientales, tcnicas y
macolgicos y se alej de los mtodos psicolgicos. modernas o tradicionales y "subdesarrolladas" existe
una variedad de relaciones interpersonales cuyo prop-
sito es devolver la moral e inculcar esperanza en los
La era reciente (de 1980 hasta nuestros das)
que sufren psicolgicamente. En la clase media, los seg-
En medio de esta competencia y animosidad, estaba un mentos orientados en trminos psicolgicos de nues-
grupo de psicoterapeutas orientados a la investigacin tra sociedad, los psicoterapeutas, hasta cierto punto,
que encontraron que ninguna psicoterapia poda supe- han sustituido a los padres, a los abuelos, al clero, a los
rar sustancialmente a sus rivales, y tambin existieron profesores y a otros protectores tradicionales en este
psiclogos que comenzaron a ver ms all de los lmi- papel. En otros segmentos de nuestra cultura y en otras
tes de las psicoterapias tradicionales. La falla esencial sociedades, el brujo, el chamn, el que lee la fortuna,
de la terapia conductual para demostrar su eficacia su- el cantinero, el rabino, el sacerdote de la parroquia, el
perior, junto con todos los desafos externos a la psico- imam (jefe o sacerdote entre los musulmanes) o el or-
terapia que han surgido en nuestra sociedad (la crisis ganizador de la comunidad pueden servir a la gente de
del cuidado de la salud, la perspectiva del financia- la misma manera. Cada uno es capaz de ofrecer una
miento limitado de los seguros, el nfasis en el uso de relacin interpersonal en la cual exista una teora que
frmacos para tratar enfermedades mentales) han sido explique el sufrimiento de la persona, y a partir de la
realmente provechosos para el campo de muchas ma- cual pueden ser prescritas las experiencias que pueden
neras, al forzar a varios terapeutas a dejar las querellas conducir al cambio. Gracias a las enormes reflexiones de
Frank (1961) es que cualesquiera de estas relaciones
y considerar otras ideas con ms seriedad.
pueden ofrecer nuevas esperanzas, optimismo y direc-
Los ltimos 25 aos se han distinguido por el surgi-
cin a quienes sufren, al convertir estas relaciones en
miento de la psicoterapia cognoscitiva como una teora
equivalentes funcionales de la psicoterapia. De hecho,
y un mtodo influyentes, la integracin de teoras y de
muchos estudiantes de psicoterapia han sugerido que la
mtodos cognoscitivos con los principales enfoques
gente recurra a la psicoterapia formal, slo despus de
conductuales, la revitalizacin de psicoterapias psicoa-
que estas psicoterapias populares hayan fallado o no
nalticas y humanistas a travs de una expansin de sus estn disponibles.
teoras y mtodos, as como un inters general por
Este ltimo punto puede hablar de la enorme expan-
combinar o integrar lo mejor de las diversas terapias en
sin de la profesin de la psicoterapia durante los lti-
tratamientos ms poderosos y eficaces.
mos 50 aos, y al incmodo estatus que los psicotera-
peutas han alcanzado durante este periodo. Los que han
EL CONTEXTO CULTURAL detallado el desarrollo de la profesin en un contexto
DE LA PSICOTERAPIA histrico y cultural han sugerido que la enajenacin in-
herente en una sociedad industrial y materialista ha
Como Jerome Frank (1961) precis en su artculo clsi- conducido, de forma inevitable, a una prdida de los la-
co, Persuasion and healing, que el sufrimiento psicolgico zos comunitarios y de las relaciones de salud naturales
no se limita a sociedades occidentales "modernas". Las que existieron dentro de la familia y de la sociedad ru-
experiencias y las autoridades psicoteraputicas estn ral (Cushman, 1995; Fromm, 1955). A medida que la
presentes en culturas tradicionales, aunque describen a gente lleva una vida cada vez ms aislada y autnoma,
142 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

es mucho ms fcil que experimente desesperacin, de- psicodinmica todava sigue siendo prominente entre
saliento y desmoralizacin. Al mismo tiempo, el aisla- psiclogos y psicoterapeutas clnicos.
miento que genera estas condiciones tambin evita que
la gente recurra a las relaciones que en el pasado eran Teoras psicodinmicas de la psicopatologa
psicoteraputicas "por naturaleza". De ah la necesidad
El psicoanlisis y sus derivados ofrecen una tradicin
de la psicoterapia, una profesin especfica que satisfa-
larga y rica que conceptualiza el comportamiento hu-
ce la necesidad de dichas experiencias interpersonales mano en trminos de motivacin, conflicto y defensa.
curativas. Todas las versiones de la teora psicodinmica enfati-
zan la determinacin inconsciente de la cognicin, el
afecto y la conducta conscientes. Los conflictos y los
U N A REVISIN A LOS PRINCIPALES aspectos de desarrollo que se consideran ms influyen-
SISTEMAS DE PSICOTERAPIA tes se diferencian en forma predominante en trminos
de los motivos particulares. El psicoanlisis clsico
Esta revisin de los principales sistemas de psicotera- postula que la personalidad se desarrolla a lo largo de
pia est ordenada de acuerdo con la definicin general un camino de etapas universales de deseos psicosexua-
de psicoterapia que desarrollamos con anterioridad. In- les, biolgicamente determinados. La psicopatologa
cluiremos las formas en que cada sistema entiende la refleja una fijacin y una regresin a conflictos desco-
etiologa y el mantenimiento de la psicopatologa, las nocidos y sin resolver que provienen de uno o ms de
condiciones y las experiencias a travs de las cuales estos puntos de fijacin. Los sntomas y los comporta-
ocurre el cambio psicolgico y la perspectiva de cada mientos problemticos se entienden como reflejos de
escuela de psicoterapia con respecto a la naturaleza de varios conflictos encubiertos simultneos, as como la
la relacin psicoteraputca ptima. manifestacin de un arreglo entre el deseo de expresar
el inconsciente anhelado y los procesos defensivos que
Modelos psicodinmicos de psicoterapia alteran ese deseo a una forma irreconocible. Estos pro-
cesos psicolgicos que utiliza la persona (tambin sin
El trmino psicodinmico se refiere a cualquier forma darse cuenta) para permanecer sin conciencia de estos
de psicoterapia que utilice el concepto de motivacin esfuerzos, se conocen como los mecanismos de defen-
inconsciente introducido por Freud (1900) y que consi- sa del Yo (A. Freud, 1936). Las teoras psicoanalticas
dere que la psicopatologa es causada por factores in- contemporneas han conservado el nfasis en factores
trapsquicos. Hay muchos modelos de la psicoterapia de motivacin inconscientes, pero se han dirigido hacia
psicodinmica. El psicoanlisis ms antiguo y clsico los modelos etiolgicos que estn condicionados de
es la variante de la psicoterapia psicodinmica que per- manera ms interpersonal y social. Este cambio con-
manece ms cercana a las ideas y a la prctica introdu- ceptual dentro del psicoanlisis ha sido influenciado
cida por Freud (1900, 1912) y sus contemporneos. In- por estudios clnicos y por la aparicin de estudios psi-
volucra sesiones mltiples por semana, puede durar codinmicos del desarrollo del nio (por ejemplo, Mah-
muchos aos y se basa en versiones vigentes del enfo- ler, Pine y Bergman, 1975; Stern, 1985). De manera
que biolgico de Freud de la psicopatologa. colectiva, estas teoras han sido descritas como consti-
El psicoanlisis relativo se desarroll de manera tuyentes del "modelo de estructura relativa" (Green-
ms reciente y se asemeja al psicoanlisis clsico en su berg y Mitchell, 1983), que acenta la interaccin entre
duracin y frecuencia de sesiones, pero se basa en una el nio en crecimiento y las personas importantes en su
teora modificada de la psicodinmica que incluye el vida. (Estas variantes del psicoanlisis representan el
reconocimiento de factores ambientales en el sufri- lado de la "crianza" del llamado debate naturaleza-
crianza, que existe en la mayor parte de las reas de la
miento emocional. La psicoterapia psicodinmica, en
psicologa, mientras que el psicoanlisis clsico cae di-
oposicin al psicoanlisis, se refiere a cualquier terapia
rectamente en el campo de la "naturaleza".)
que se basa en conceptos y mtodos psicodinmicos que
operan dentro de parmetros ms limitados de tiempo Las primeras interacciones del nio con los padres
y frecuencia. A pesar de muchos anuncios sobre el de- se consideran cruciales en la formacin de las estructu-
ceso del psicoanlisis (Klein, 1971), una orientacin ras psicolgicas, de los conflictos motvacionales y de
CMO TRATAR AL INDIVIDUO 143

las representaciones del Yo y los dems. Los tericos afectos dolorosos, las propias imgenes, as como las
relativo-estructuralistas estn ms interesados en los consecuencias interpersonales anticipadas que condu-
procesos a travs de los cuales el nio internaliza, jeron a la evitacin o desaprobacin del asunto en par-
se identifica y representa patrones productivos e ina- ticular. El proceso emocional de experimentar e inte-
daptados de relacin, y las formas en las cuales estas grar primero conflictos previamente evitados se conoce
estructuras, en gran parte inconscientes, sesgan y dis- como liberacin y se cita siempre como crucial para el
torsionan la percepcin, el pensamiento, el funciona- cambio teraputico. La conciencia intelectual de los
miento afectivo y el involucramiento interpersonal del propios conflictos nunca conduce al cambio, alejado de
presente. dicha liberacin.
La perspectiva estructural relativa dentro del pensa- El discernimiento y la liberacin ocurren a veces de
miento psicodinmico refiere a cualquier cantidad de manera espontnea conforme el paciente hace asocia-
escuelas separadas y de tericos importantes, que in- ciones libres en presencia del terapeuta. Con mayor fre-
cluye la psicologa del Yo (Kohut, 1977), el psicoan- cuencia, estas experiencias son consecuencia de alguna
lisis interpersonal (Sullivan, 1953; Fromm, 1955), la interpretacin ofrecida por el psicoanalista, donde se
teora de las relaciones objetales (Greenberg y Mit- habla al paciente de los contenidos del conflicto in-
chell, 1983) y el modelo representativo del apego de consciente, de sus races histricas y de sus manifesta-
Bowlby (1980). ciones actuales. Una interpretacin precisa parece con-
ducir a la recuperacin de recuerdos, al despertar de
Las teoras del cambio afectos y a una mayor conciencia de sentimientos, de-
y de la tcnica teraputica seos, imgenes propias y representaciones objetales
previamente ocultas. Conforme este contenido mental
Existen dos conceptos ampliamente definidos de los
se hace consciente, ocurre una disminucin en la con-
procesos de cambio dentro del pensamiento psicodin-
siguiente ansiedad, culpa, vergenza u otros afectos co-
mico actual. El punto de vista ms tradicional, que en-
fatiza el discernimiento dentro de los procesos incons- rrelacionados con esos estados internos. A medida que
cientes, se deriva directamente de los primeros trabajos el discernimiento y la liberacin suceden con una cier-
sobre psicoanlisis de Freud (1912). La segunda visin ta regularidad en el curso de la terapia, el paciente es li-
del cambio es considerada ms radical dentro del mun- berado de la pesada tarea psquica de limitar en forma
do psicoanaltico y es resultado del trabajo de revisio- drstica su vida intrapsquica con defensas, sntomas y
nistas tales como Alexander y French (1946), que enfa- distorsiones del comportamiento. El psicoanlisis rela-
tizaron la importancia de la nueva experiencia (la tivo confa en el discernimiento de imgenes propias
"experiencia emocional correctiva") dentro de la tera- problemticas y de imgenes de otros que sean regresi-
pia, cmo conducirla como promotora de cambios en el vas y evocadoras de ansiedad. Esto permite que el pa-
comportamiento, en los sntomas, en el carcter y en ciente revise esas representaciones y forme un sistema
los procesos y estructuras intrapsquicas. Esta ltima representativo ms benigno y ms productivo.
teora del cambio es tpica de formas relacionadas del El discernimiento es en esencia un acontecimiento
psicoanlisis. intrapsquico que requiere tericamente poco intercam-
El discernimiento hace que el paciente aprenda algo bio interpersonal (Greenberg y Mitchell, 1983). Sin
sobre su actividad psicolgica inconsciente. Este embargo, desde por lo menos la dcada de los treinta, los
aprendizaje es de una clase especfica: el paciente se da analistas se han dado cuenta que la interaccin terapu-
cuenta de algunas prohibiciones, temores, deseos dolo- tica es por lo menos tan importante como el discerni-
rosamente evocativos, emociones, motivos, fantasas o miento para promover el cambio (por ejemplo, Stra-
recuerdos que han estado influyendo en su vida mental chey, 1934). Esta tesis fue formulada muy claramente
de maneras desconocidas, pero poderosas. El discerni- por Alexander y French (1946), quienes argumentaban
miento completo tambin permite que el paciente se d que una "experiencia emocional correctiva" en el psi-
cuenta de las formas en que se mantuvo en secreto (los coanlisis causaba un cambio en el paciente. En su opi-
mecanismos de defensa, las inhibiciones y los rasgos del nin, el discernimiento segua al cambio intrapsquico
carcter). El componente final del discernimiento tiene e interpersonal de manera tan frecuente como preceda
que ver con el aprendizaje sobre las ansiedades, los al cambio, o ms.
144 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

La "experiencia emocional correctiva" propuesta raputica. La contratransferencia implica una percep-


por Alexander y French (1946) es la precursora de los cin similar distorsionada, inconsciente, del paciente
conceptos psicoanalticos relativos que describen las por parte del terapeuta. La transferencia y la contra-
formas en las cuales las nuevas experiencias de mejo- transferencia influyen en la interaccin inmediata de un
ra son proporcionadas al paciente por el terapeuta modo repetitivo e inicialmente desconocido, y estn
(vase en los trabajos de Kohut, 1977; Levenson, 1983 entre las causas ms frecuentes de la resistencia y de
y Winnicott, 1971, algunos ejemplos de estos mto- los bloqueos en el flujo de comunicacin entre el pa-
dos). En esencia, el analista interacta con el paciente ciente y el terapeuta.
en formas que difieren considerablemente de las inte- En el corazn de esta forma de psicoterapia est el
racciones del pasado, en las cuales el paciente era des- anlisis de la transferencia: la transformacin incons-
preciado, lastimado, se abusaba de l, era rechazado o ciente de la relacin del paciente con el psicoanalista
era incapaz de actuar como individuo con decisiones en una reproduccin de sus relaciones con los padres y
propias. El terapeuta se convierte en el prototipo de con otras personas importantes durante la niez. El pa-
nuevas representaciones de otros que corrigen y susti- ciente de manera inconsciente transfiere o desplaza los
tuyen imgenes de parientes temibles, odiosas o inefi- deseos patognicos y los mecanismos de defensa del
caces, mientras que la sensacin emocional de obtener pasado en sus percepciones y reacciones hacia el ana-
una respuesta cuidadosa, sensible y compasiva se lista. Estos deseos se analizan en el aqu y el ahora, a
convierte en la base de un nuevo sentido estable del Yo medida que vienen a dominar la interaccin teraputi-
y del proceso del pensamiento y la relacin consigo ca. La mayora de los analistas clsicos creen que el
mismo. anlisis de la transferencia brinda la oportunidad ms
importante para lograr el discernimiento, as como la li-
La relacin teraputica en la psicoterapia beracin catrtica del pasado.
psicodinmica Los analistas relativos comparten la visin de la im-
Las terapias psicoanalticas dividen la interaccin entre portancia que tiene la relacin de transferencia, pero di-
el paciente y el terapeuta en tres componentes que se fieren en la comprensin de lo que se transfiere. Este
sobreponen: (1) la relacin "real", (2) la alianza tera- grupo sugiere que los pacientes reproduzcan inconscien-
putica y (3) la relacin de transferencia y contratrans- temente las interacciones en las cuales fueron traumati-
ferencia. La relacin "real" consiste en los aspectos zados, rechazados, abandonados o les hicieron sentirse
sociales de la interaccin entre los dos participantes te- avergonzados, ansiosos y culpables. A medida que es-
raputicos. Esta parte de la interaccin se considera un tas viejas imgenes de personas importantes del pasado
subproducto inevitable del contacto frecuente, regular, y la forma de relacionarse con ellas se hagan conscien-
entre el paciente y el terapeuta. La alianza teraputica tes, el paciente puede revisar su forma de ver las rela-
es el enlace de funcionamiento, orientado a la tarea que ciones actuales con los dems. La habilidad del tera-
se desarrolla entre los aspectos racionales, de investi- peuta para entender estos daos, para tratarlos con
gacin y psicolgicamente observables de las persona- eficacia y proporcionar las experiencias curativas que
lidades del paciente y del terapeuta. De la alianza sur- el paciente siempre ha necesitado conducen a nuevas
ge el proceso analtico, que incluye la libertad del estructuras intrapsquicas.
paciente para comunicarse por completo respecto a la
experiencia interna y para mantenerse abierto a las in- La psicoterapia humanista y vivencial
terpretaciones ofrecidas por el terapeuta. Transferencia
y contratransferencia se refieren a las descripciones Esta escuela de psicoterapia incluye el modelo centra-
irracionales, a las percepciones de idiosincrasia histri- do o basado en el cliente, la terapia Gestalt y la psico-
camente determinadas, del terapeuta por parte del pa- terapia existencial.
ciente (transferencia) y del paciente por parte del tera-
peuta (contratransferencia). La transferencia es el Terapia centrada en el cliente
proceso inconsciente en el cual el paciente confunde o La psicoterapia centrada en el cliente fue desarrollada
transforma de manera activa al terapeuta en alguien de por Carl Rogers (1951), quien se interes en las formas
su pasado o de su vida presente, fuera de la relacin te- en que se logra o se frustra el crecimiento, la autentici-
C M O TRATAR AL INDIVIDUO 145

dad y la integracin psicolgicas. La realizacin de las cualquier toma de conciencia de dichas tendencias con-
habilidades, los valores y las metas de la persona; la ducir a la incongruencia, a la ansiedad y a las limita-
flexibilidad y la apertura emocional y cognoscitiva; ciones de la conciencia.
la capacidad para la autoaceptacin genuina; la calidez,
y la empata con los dems son algunos de los signos Teora del cambio y de la tcnica. La terapia centrada
de la autorrealizacin o de la salud psicolgica que se en el cliente acenta el papel de la fenomenologa ac-
mencionan en la bibliografa (por ejemplo, Maslow, tual y de las percepciones del futuro de la persona en la
1954; Rogers, 1961). conformacin de la experiencia del presente. Por tanto,
los terapeutas rogerianos tienden a restar importancia
Psicopatologa. Rogers (1951) est entre los primeros a los modelos de desarrollo y al papel de las experien-
terapeutas en adoptar una orientacin fenomenolgica cias previas en las discusiones teraputicas. En vez de
para el estudio de otras personas. Esto se refiere al es- ello, los principales temas son el flujo continuo e inme-
tudio y al uso clnico de las experiencias inmediatas de diato de pensamiento, sensaciones, imgenes y fanta-
la persona y a las formas en que cada persona toma sas de la persona. Rogers (1951) llam originalmente
conciencia del flujo extenso de imgenes, sensaciones, a su terapia "terapia no directiva". ste era un ttulo
ideas y sentimientos que pasan en todo momento a tra- exacto para un modelo de psicoterapia en el cual la
vs de la conciencia. Las principales preocupaciones evaluacin y el diagnstico eran evitados por ser irrele-
empricas y clnicas de Rogers eran los significados vantes, en el mejor de los casos, y donde la habilidad
que la persona da a la experiencia, significados que tcnica era ignorada casi por completo. Es imposible
reflejan tanto momentos de un vivir autntico como discutir la opinin de Rogers sobre el cambio terapu-
momentos de funcionamiento no saludable y de evita- tico separada de su conceptualizacin de la relacin
cin. Los terapeutas centrados en el cliente (Raskin y teraputica. La terapia no era ni ms ni menos que la
Rogers, 1989) enfatizan la capacidad para simbolizar totalidad de la interaccin entre el cliente y el terapeuta.
conscientemente lo que uno est experimentando como La terapia centrada en el cliente se construye sobre la
factor crucial en el proceso de autorrealizacin. Se premisa de que la interaccin teraputica proporciona
piensa que la psicopatologa es resultado de la ansiedad las condiciones "necesarias y suficientes" para el cam-
crnica o de otras amenazas que se asocian con expe- bio y el crecimiento (Rogers, 1957). Esas condiciones
riencias, emociones o pensamientos determinados. de la relacin incluan una atmsfera completamente
Cualquier acontecimiento o estado interno que se aso- segura y de aceptacin provista por el terapeuta, en la
cie a un cierto peligro subjetivo para la persona puede cual se responde al cliente con una consideracin o
conducir al cierre, a la interrupcin o a la distorsin aprecio positivo incondicional, calidez y empatia ade-
de la conciencia. Los terapeutas centrados en el paciente cuadas. Estas condiciones slo pueden ser ofrecidas si
(Rice y Greenberg, 1992) ven a la ansiedad como resul- el terapeuta funciona y se manifiesta lo ms integrado
tado de un conflicto entre la necesidad de preservar una o congruente posible. Cualquier alejamiento significa-
imagen aprendida de uno mismo y de cualquier expe- tivo de la autocongruencia por parte del terapeuta puede
riencia que sea incompatible con esa imagen. Las im- resultar en ansiedad que interferir con la habilidad del
genes propias aprendidas, el "Yo ideal" referido por terapeuta para responder al paciente de una manera no
Rogers (1961), son el resultado de evaluaciones repeti- evaluativa y abierta.
das de la persona por parte de padres y de otras perso- Las condiciones de la relacin en esta terapia permi-
nas importantes durante la niez. Dependiendo del gra- ten que el paciente gradualmente ample y profundice
do en que las experiencias constructivas importantes su habilidad de vivir sensaciones y experiencias; y de
sean desaprobadas por estas autoridades (por ejemplo, simbolizar de manera consciente esa experiencia al
la necesidad de expresar decepcin por los propios pa- grado ms completo posible. Esto se debe a las "condi-
dres), entonces esas tendencias significarn peligro para ciones de vala" internalizadas (Rogers, 1957) que fue-
esa persona en el futuro. En esos momentos, ganar la ron inculcadas al inicio de la vida familiar, las cuales
aprobacin de otros reemplaza la realizacin de los po- pueden ser desaprendidas de manera activa en la inter-
tenciales y la habilidad del Yo como meta. Adems, accin con el terapeuta (Bohart, 1993). A medida que el
esas experiencias sern excluidas de la imagen propia paciente encuentra aceptacin incondicional, sin im-
ideal que la persona construye, lo que significa que portar la naturaleza de sus experiencias internas pre-
146 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

sentes, l aprende a apreciar, aceptar y simbolizar tam- ganizacin holstica (Perls et al., 1951). Los terapeutas
bin esas experiencias. El resultado final de este proce- Gestalt tambin precisan que la persona perturbada
so es la autocongruencia y un amplio potencial para la sufre de una restriccin habitual de conciencia y de
autenticidad fenomenolgica del paciente. conducta debido a la ansiedad socializada. El contacto
directo con la fenomenologa del ambiente y el cuerpo
La relacin teraputica. La terapia centrada en el pa- es sustituido por el funcionamiento mecnico dirigido
ciente es una terapia orientada al proceso en la cual la a repetir los patrones aprendidos de interaccin que
relacin y la tcnica se consideran completamente son de proteccin y de cuidado. El paciente permanece
idnticas e inseparables (Rice y Greenberg, 1992). Los sin advertir lo que siente, piensa, percibe y hace. Aun
aspectos "reales" de ver hacia adelante y orientados al las funciones corporales bsicas de respiracin, postu-
crecimiento de la relacin se consideran indispensa- ra, movimiento, calidad y tono vocal, as como la ten-
bles, excluyendo cualquier consideracin significativa sin muscular se afectan y pierden su libertad y espon-
de componentes regresivos o transferenciales, o bien taneidad.
distorsiones de la interaccin. Shlein (1984) ha argu-
mentado que la confianza del terapeuta centrado en el La teora del cambio y la tcnica teraputica. La ex-
paciente en el concepto de transferencia puede ser una pansin del conocimiento consciente, en especial de las
manera de negar o evitar una percepcin real pero do- necesidades y estados corporales y emocionales, es la
lorosa, o una respuesta apropiadamente negativa al te- meta de la terapia Gestalt y, como lo demuestra Perls
rapeuta por parte del paciente. Tal conducta defensiva (1973), se logra a travs de una serie de ejercicios acti-
contradice las actitudes incondicionales de aceptacin vos y confrontaciones. Los mecanismos que producen
autntica y las actitudes congruentes que caracterizan a el cambio implican enfocar la conciencia en las formas
la terapia centrada en el paciente. en que la persona distorsiona, evita o transforma las
emociones, las fantasas, los deseos y los estados cor-
La terapia Gestalt porales. El enfoque de la atencin, los ejercicios de ex-
periencias y la expansin de la conciencia resultante
Psicopatologa. La terapia Gestalt se preocupa ms derivan en un sentido consciente de los niveles de esti-
por la apertura de la persona a los procesos cognosciti- los de vida inadecuados, de sensaciones falsas y de ex-
vos, corporales momento a momento, y de experiencias traeza, que producen psicopatologa. La experiencia
emocionales (Perls, Hefferline y Goodman, 1951). Es- autntica y la apertura de la conciencia surgen a medi-
ta terapia considera que la persona limita su conoci- da que la persona es capaz de reconocer su propio pa-
miento consciente de los deseos, las necesidades, las pel en la limitacin de la experiencia consciente y se da
sensaciones y los estados corporales debido a la ansie- cuenta del dolor y la ansiedad que ponen tales procesos
dad, la cual ocurre porque la persona ha aceptado san- en movimiento. El paciente puede as gradualmente
ciones interpersonales o sociales en ciertos tipos de ex- aceptar las emociones, las necesidades y los deseos es-
periencias. Por ejemplo, en ciertos segmentos de la pontneos.
cultura estadounidense es inaceptable que los nios o El terapeuta sugiere y disea ejercicios creados pa-
los hombres lloren cuando se lastiman o estn tristes. ra aumentar la conciencia del paciente de las distorsio-
Habiendo notado seales de ridculo y desaprobacin nes corporales, los hbitos interpersonales y las figuras
por parte de padres, profesores y compaeros por el he- internalizadas y las prohibiciones que limitan el alcan-
cho de llorar, en su vida posterior muchos varones res- ce de la conciencia. Estos ejercicios, adaptados a la ur-
tringirn involuntariamente sus experiencias de tristeza gencia de la situacin clnica, pueden ser tan simples
y vulnerabilidad, sustituyendo estas experiencias por como pedir que un paciente se enfoque en el nivel de la
enojo, tensin corporal u otros sntomas. tensin de un miembro cuando se mueve, o que escu-
Los terapeutas Gestalt sugieren que la habilidad pa- che cuidadosamente el timbre y tono de su voz mien-
ra reconocer y entrar en contacto con una necesidad in- tras habla. La tcnica en la terapia Gestalt pide al pa-
terna que ejerce presin por lograr un encuentro inter- ciente que se refleje en el aqu y el ahora, a menudo
personal, as como atender por completo los cambios simplemente con preguntas como "qu est haciendo
en el campo interactivo y en el cuerpo, son las caracte- en este momento?" Los ejercicios mejor conocidos de
rsticas del individuo que ha alcanzado un estado de or- Gestalt implican la actuacin de una interaccin con
C M O TRATAR AL INDIVIDUO 147

otra persona internada o con una parte del Yo. Estas te, la libertad, la falta de sentido, la condicin finita, el
tcnicas, conocidas como la tcnica de la silla vaca o aislamiento y la separacin) brinda un sentido de incer-
de las dos sillas, implica una discusin en el aqu y el tidumbre e inseguridad que es parte de la experiencia
ahora con el compaero imaginario. La meta de todas de cada uno de nosotros. Dependiendo del grado en que
las tcnicas Gestalt es contactar con la necesidad, los la persona sea incapaz o est poco dispuesta a recono-
sentimientos o la percepcin autntica reprimida o des- cer estos aspectos y ansiedades, su experiencia y su
aprobada, a travs de la restriccin de la conciencia manera de vivir la vida estar dirigido por la meta de la
(Rice y Greenberg, 1992). proteccin y el escape. Cuando predominan dichas me-
tas, resulta un malestar psquico.
La relacin teraputica. La terapia Gestalt se basa en
un encuentro cargado afectivamente entre el paciente y La teora del cambio y la tcnica teraputica. La tera-
el terapeuta. ste confronta los patrones habituales de pia existencial no tiene una teora delineada de la tc-
conducta y defensa de aqul; y rechaza involucrarlo en nica. En general, se caracteriza por un cuestionamiento
estas interacciones repetitivas. Los terapeutas Gestalt activo por parte del terapeuta, sobre la subjetividad del
no enfatizan la eficacia de la interaccin teraputica paciente, dentro de una relacin cargada y abierta en
hasta el punto en que lo hacen los terapeutas centrados forma mutua que tiene como fin aumentar la urgencia
en el paciente, pero convienen en que un encuentro au- del proceso. Bugental y Kleiner (1993) comparan la
tntico es necesario para que ocurra un cambio signifi- postura de un terapeuta existencial a la de un consultor
cativo (Rice y Greenberg, 1992). La terapia Gestalt que ayuda a los pacientes para dominar el proceso de la
contempornea enfatiza la necesidad de un intercambio exploracin interna que el terapeuta llama la "bsque-
honesto, abierto y cargado emocionalmente entre el pa- da". Los terapeutas existenciales comparan a sta con
ciente y el terapeuta, en el cual aqul es confrontado de la asociacin libre y otros medios para mirar al interior, y
inmediato con sus formas de evitar el contacto consigo sugieren que trae a la atencin inmediata tanto los as-
mismo y con el terapeuta. Esta experiencia respetuosa, pectos previamente desconocidos de la experiencia
pero potente, del "Yo-usted" se considera tan importan- como las resistencias a dicha apertura de la conciencia.
te como los experimentos y los ejercicios que marcan La confrontacin de las resistencias a la autoexplora-
el modelo formal Gestalt (Yontef, 1981). cin es una tarea importante del terapeuta, y despus de
muchas repeticiones sta puede resultar en la compren-
sin del paciente sobre el origen de tales acciones. Es-
Psicoterapia existencial
te discernimiento puede permitir que las resistencias
Las psicoterapias existenciales comparten con la tera- sean abandonadas, y entonces se logra una mejora im-
pia centrada en el paciente y la terapia Gestalt un nfa- portante en el vivir de manera autntica.
sis en la conciencia sin obstculos, pero estn ms in- Los terapeutas existenciales atienden y se comuni-
teresadas en la capacidad del individuo de permanecer can con sus pacientes sobre las formas en que la ansie-
y experimentar por completo las realidades existencia- dad neurtica hace que los pacientes distorsionen la ex-
les dolorosas de la vida. La mayora de los escritores en periencia de s mismos y del mundo, y que entren en
esta tradicin han procurado explcitamente centrarse una forma de experiencia no autntica y mecnica. Los
en aspectos de la libre voluntad y eleccin del indivi- escritores existenciales parecen estar muy de acuerdo
duo en el comportamiento y la adaptacin (Bugental y con sus colegas centrados en el paciente y gestaltistas
Kleiner, 1993). Estos terapeutas se centran en el papel en enfatizar el papel curativo de la experiencia terapu-
activo que cada uno de nosotros tiene al tomar decisio- tica inmediata espontnea (por ejemplo, Bugental y
nes y al determinar la naturaleza y las direcciones de Kleiner, 1993; Yalom, 1981). La terapia existencial de-
nuestras relaciones y vidas. pende de la confrontacin activa en que la persona se
retrae en formas no autnticas de experiencia para evi-
Psicopatologa. Los terapeutas existenciales (May, tar la responsabilidad, as como los dones existenciales
1977; Yalom, 1981) consideran que la ansiedad es una que teme. La interaccin con el terapeuta es crucial: la
consecuencia inevitable de la existencia humana. El confrontacin del terapeuta con estos patrones y proce-
"vaco", la desesperanza natural de la persona de cara a sos no autnticos, as como su rechazo a aceptarlos y a
los lmites inevitables de la vida (incluyendo la muer- participar en ellos, hace que dicha actividad sea ms y
148 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

ms insostenible. Como consecuencia de ello, la perso- tntica. El paciente reacciona al terapeuta como lo ha-
na puede tomar una decisin activa de hacer frente a ce y lo hizo con otros cuando se siente amenazado. De
sus ansiedades. El cambio completo ocurre conforme forma gradual, estas reacciones de transferencia se
se enfrentan y se aceptan dichas ansiedades, con el re- enfrentan y se interpretan, pudiendo surgir una expre-
sultado de que esferas importantes de la experiencia sin ms autntica del Yo en el intercambio terapu-
pueden ser integradas. tico.

La relacin teraputica. La relacin con el terapeuta es Terapia conductual


un factor crucial en este proceso que busca alcanzar la
autenticidad. Compartir el propio malestar en presencia Psicopatologa. Las primeras versiones de la terapia
de otro que no impone soluciones ni huye del dolor, conductual se basaron en las versiones mas importan-
permite que el terapeuta sea internalizado como un tes de la teora del aprendizaje que enfatizaba las ma-
apoyo esquemtico mediante el cual se puede hacer neras en que se adquirieron los hbitos, los patrones de
frente a las realidades de la vida ms abiertamente. A conducta y los sntomas inadaptativos, a travs de los
medida que el paciente admite tanto las ansiedades co- procesos de los condicionamientos clsico y operante
mo las potencialidades en la experiencia, surge un es- (por ejemplo, Salter, 1949; Wolpe, 1958). Las versio-
tado ms genuino de la existencia, con una correspon- nes contemporneas de la teora conductual tienen su
diente reduccin de la patologa. base en los procesos de aprendizaje social as como en
Los terapeutas existenciales no perciben que la los modelos pavlovianos y skinnerianos (Goldfried y
tcnica y la relacin sean equivalentes. La relacin es Davison, 1994). Los terapeutas conductuales modernos
considerada como la esfera en la cual se animan y se colocan slidamente la adquisicin del comportamien-
provocan los procesos activos del cambio y del apren- to en el contexto de las interacciones sociales (Bandu-
dizaje vivencial (Bugental, 1965). Los escritores exis- ra y Walters, 1963; Mischel, 1973). Los tericos del
tencialistas incorporan a menudo conceptos de la re- aprendizaje social aceptan el poder del aprendizaje a
lacin real, la alianza teraputica y la distorsin y travs de los condicionamientos clsico y operante, pe-
transferencia, al considerar la relacin teraputica (Bu- ro tambin dan nfasis a la importancia del aprendiza-
gental y Kleiner, 1993; May y Yalom, 1989). Sin em- je por observacin, al modelamiento de la conducta
bargo, se diferencian de los psicoanalistas respecto al social y a la identificacin con los compaeros y con
nfasis en los motivos actuales del comportamiento no las autoridades. Estos autores tambin consideran el
autntico y defensivo, el cual se centra alrededor de papel impresionante de la organizacin subjetiva de
las ansiedades existenciales del paciente con el tera- la persona y las expectativas sobre el contexto social
peuta. ste responde a las actitudes del paciente y a los en la determinacin del comportamiento.
comportamientos defensivos y transferenciales, perma-
Por tanto, la psicopatologa es siempre el resultado
neciendo tan real y autntico como sea posible, condu-
del aprendizaje inadecuado. ste incluye la asocia-
ciendo a un poderoso e inquietante choque o encuentro
cin de niveles excesivos de respuesta a un estmulo en
que sacude e inhabilita las formas en que el paciente
evita tomar decisiones y por ende, responsabilidades. particular, como en las fobias donde un perro, un avin
La "presencia" del terapeuta (May y Yalom, 1989) es o los espacios abiertos provocan niveles de ansiedad
una variable crucial en este proceso, que implica que el paralizantes. El aprendizaje inadecuado tambin puede
terapeuta est con el paciente de la manera ms huma- referirse a la ausencia relativa de respuesta en situacio-
na, autntica, nica y abierta posible. El apoyo, la acep- nes donde sera mejor que hubiera la conducta adecua-
tacin, la exploracin, el consejo y la confrontacin da. Ejemplos de esto sera la incapacidad de una persona
son parte de esta relacin. Los terapeutas existenciales para contestar a una pregunta en clase o de comportar-
(Bugental y Kleiner, 1993; May y Yalom, 1989) se apo- se en forma correcta en una situacin social. Estos ti-
yan a menudo en las nociones de transferencia y con- pos de dficit conductual estn regulados comnmente
tratransferencia que son muy similares a las ideas psi- por el miedo. Un tercer tipo de alteracin del compor-
coanalticas. Sin embargo, este grupo de terapeutas con- tamiento es la respuesta inadecuada a un estmulo o a
sidera que el origen de estos fenmenos es la ansiedad una situacin social, por ejemplo, la tristeza que se ge-
existencial y la evitacin del dolor de una manera au- nera a veces cuando la persona ha alcanzado un xito.
C M O TRATAR AL INDIVIDUO 149

Muchos terapeutas conductuales contemporneos pisos). Por lo general, la desensibilizacin se realiza en


son dirigidos por una teora integrativa que combina el consultorio del terapeuta haciendo que el paciente
conceptos explicativos de la terapia cognoscitiva con imagine cada escena durante un tiempo limitado y est
principios del aprendizaje social. Esta teora hbrida, y frecuentemente acompaado de un procedimiento de
la terapia cognoscitivo-conductual asociada a ella, es relajacin. Cuando se considera apropiado, la desen-
tal vez el ejemplo principal de las psicoterapias integra- sibilizacin puede emplear ambientes reales de la vi-
tivas que sern estudiadas ms adelante en este captulo. da, lo que se conoce como desensibilizacin en vivo.
La inundacin y la implosin son variantes altamente
Teora del cambio y de la tcnica teraputica. La tera- cargadas de desensibilizacin que tambin tienen como
pia conductual se construye sobre la idea de que el pa- objetivo exponer al paciente al punto medular de sus
ciente debe aprender a funcionar en forma diferente y miedos. Estos mtodos se basan en la exposicin inme-
debe pasar por experiencias correctivas como condi- diata y prolongada a la situacin o al estmulo que pro-
cin previa necesaria para el cambio. Estas terapias su- duce el miedo, sin la exposicin gradual proporcionada
brayan la correccin de los procesos conductuales y en la desensibilizacin sistemtica o real.
cognoscitivos inadecuados y la adquisicin gradual de Los principios operantes de reforzamiento positi-
habilidades productivas y adaptativas. Los conceptos vo y negativo, de consumo consuetudinario de estu-
tomados de la teora del aprendizaje social, de la psico- pefacientes y de formacin tambin juegan un papel
loga cognoscitiva y de los condicionamientos clsico y frecuente e importante en la promocin de la exposi-
operante forman el marco terico para entender cmo cin, as como en la construccin de patrones adaptati-
una persona cambia y mejora a travs de la psicote- vos nuevos de pensamiento y accin. El aprendizaje so-
rapia. cial, a travs de la observacin de modelos efectivos, es
Las terapias conductuales principalmente ubican la una parte esencial de tcnicas, como el ensayo conduc-
accin, la repeticin y la prctica en el centro de la me- tual, el adiestramiento en habilidades sociales, la capa-
jora teraputica. La nueva experiencia se convierte en citacin en la comunicacin y el adiestramiento para
la materia bsica de los patrones reestructurados de afi- los progenitores, por nombrar slo algunas tcnicas.
nidad interpersonal, y de estructuras cognoscitivas re- Este tipo de aprendizaje corrige con eficacia las ac-
visadas y ms abiertas. Muchas de las tcnicas estndar ciones inadecuadas, permite la adquisicin de nuevas
de la terapia conductual tradicional, tales como la de- conductas de reemplazo o cubre las deficiencias; y
sensibilizacin sistemtica, el entrenamiento asertivo o tambin es una ayuda para promover la exposicin y la
la inundacin, estn basadas en procesos de exposicin reduccin de la ansiedad. En cada una de estas tcnicas
y de extincin para disminuir las respuestas ansiosas, las nuevas conductas se identifican como deseables y
fbicas y las provocadas por otros temores (Goldfried entonces el paciente las adquiere en una variedad de
y Davison, 1994; Wolpe, 1958). Ayudar a un paciente formas. El paciente puede estar expuesto a un modelo
en la tarea de abandonar gradualmente un patrn de ne- (el terapeuta o un colega en una situacin de juego de
gacin que es motivado por el miedo, as como enfren- roles, una filmacin, una grabacin o en un aconteci-
tar los estmulos internos o externos que provoca ese miento de la vida real) para practicar las nuevas con-
miedo, quizs sea el principio del cambio ms utiliza- ductas dentro y fuera de las sesiones, y despus recibir
do dentro de este grupo de intervenciones. Esto se lo- retroalimentacin del terapeuta. Esta se convierte en-
gra con procedimientos de desensibilizacin al cons- tonces en una mayor prctica y refinamiento de las
truir con el paciente una serie de escenas en las cuales nuevas habilidades.
l pueda hacer frente, gradual y confortablemente, a la
situacin o estmulo que provoca la ansiedad. Por Relacin teraputica. Las terapias conductuales se ba-
ejemplo, para un paciente que tiene miedo a las alturas, san en el conocimiento explcito de la necesidad de una
podran emplearse 20 escenas o ms, comenzando con relacin teraputica cmoda y segura. Los primeros es-
alguna que provoque poca o ninguna ansiedad (pararse critores sobre terapia conductual desacreditaron los
afuera de un edificio alto, estar en un cuarto del tercer efectos positivos de la relacin teraputica y argumen-
piso) pasando por niveles moderados de miedo (tomar taron que el impacto de la terapia conductual podra lo-
un elevador para ir al sexto piso) hasta altos niveles de calizarse por completo en sus tcnicas (por ejemplo,
malestar (pararse en el mirador de un rascacielos de 100 Eysenck, 1960). Sin embargo, los conductistas clnica-
150 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

mente ms sofisticados abandonaron esta visin con el tuales deriva de fallas en el contacto interpersonal por
paso del tiempo. Como Goldfried y Davison (1994) parte del terapeuta (Gold, 1980; Goldfried y Davison,
precisaron, la experiencia tcnica sin una habili- 1994; Lazarus, 1989).
dad interpersonal no dar lugar a la continuacin o a la
cooperacin con las tareas y las metas de la terapia Psicoterapia cognoscitiva
cognoscitiva-conductual. Fishman y Lubetkin (1983)
observaron que los aspectos tcnicos de la terapia con- Una prima cercana de la terapia conductual, que es la
ductual ocupan a menudo slo un porcentaje pequeo terapia cognoscitiva, tiene sus races en el trabajo de
del tiempo de las sesiones, con ms minutos dedicados Piaget (1926) y en los primeros psiclogos clnicos co-
a la disposicin teraputica de empata, entendimiento, mo George Kelly (1955), quienes se interesaron en los
nimo, apoyo y a la generacin de soluciones alternati- procesos de pensamiento de la persona, as como en
vas del comportamiento. O'Leary y Wilson (1987) las formas de organizar la experiencia, las cuales es-
sugirieron que los aspectos dentro de la relacin tera- tn involucradas en la psicopatologa. Los dos pione-
putica en la terapia conductual no pueden y no deben ros de la terapia cognoscitiva moderna son Albert
ser relegados a la pila de chatarra de factores "no es- Ellis, que es quien sustenta solidez en la terapia racio-
pecficos". En su opinin, las expectativas del pacien- nal emotiva (TRE), y Aaron Beck, el "padre" de la te-
te, las intrincadas respuestas de los terapeutas a ste, rapia cognoscitiva.
y la repeticin de patrones inadecuados en la interac-
cin teraputica, eran tan importantes en la determina- Psicopatologa. Estos dos innovadores han concluido
cin del resultado como lo eran las tcnicas derivadas que las perturbaciones en la emocin, la conducta y en
de manera experimental. Ms recientemente, Goldfried las relaciones generalmente siguen a pensamientos
(1995) compar el papel de la relacin teraputica en la perturbados o disfuncionales. Ellis (1984) ha argumen-
terapia cognoscitiva-conductual con el de la anestesia tado que los seres humanos tienen una predisposicin
en ciruga: es necesario permitir al paciente aceptar y biolgica hacia formas irracionales de construccin de
tolerar el dolor que es causado por el procedimiento. la experiencia. Esta tendencia conduce a mucha gente
Goldfried (1995) tambin ve la relacin teraputica co-
a subestimarse y a culparse por sucesos que son in-
mo fuente importante de los datos reales de la vida, so-
controlables, y tambin los conduce a emociones irra-
bre los cuales pueden generarse las hiptesis referentes
cionales tales como la culpabilidad, la ansiedad, la
al funcionamiento interpersonal general del paciente.
depresin y la vergenza. Ellis (1984) divide el com-
Incluye sus propias reacciones, as como la evaluacin
portamiento disfuncional en una secuencia A-B-C. A se
de sus sensaciones como puntos tiles para la interven-
refiere a los antecedentes o a la situacin en que el ma-
cin cognoscitiva y conductual.
lestar emocional de la persona se hace evidente. La
Una teora formal de los componentes especficos
creencia irracional provocada por ese acontecimiento
de la relacin teraputica, que son de gran importancia
es la B en la cadena, mientras que C representa las
clnica, todava no ha sido lograda por los terapeutas
consecuencias emocionales y conductuales de la creen-
cognoscitivos-conductuales. Muchos estudios han indi-
cia. Un ejemplo sera el joven que llama a su novia;
cado que los terapeutas de dichas tcnicas son tan o
encuentra que ella no est en casa (A); comienza a
ms adictos al establecimiento de una relacin positiva
preocuparse de la posibilidad de que ella est fuera con
clida y de aceptacin incondicional que los terapeutas
otro hombre (B); y consecuentemente se pone ansioso,
de otras orientaciones (Gold, 1980; Sweet, 1984; Raue
enojado y deprimido (C).
y Goldfried, 1994). Asimismo, estudios retrospectivos
sobre las experiencias de los pacientes en terapia con- Beck (1976) es ms que un ambientalista que sugie-
ductual repetidamente indican que esos pacientes en- re que muchas creencias irracionales o inexactas se in-
contraron, al menos, la relacin tan importante en su fieran o se tomen directamente de experiencias difci-
progreso como los aspectos tcnicos del tratamiento les o decepcionantes en los primeros aos de vida de la
(Gold, 1980; Raue y Goldfried, 1994). La mayora de persona. Ms bien l, al igual que Ellis, se enfocara, en
los escritores dentro de esta orientacin tambin consi- el ejemplo apenas citado, en el pensamiento infundado
deran que una fuente importante de resistencia o de in- y sin apoyo emprico, como el factor crtico de la psi-
cumplimiento de las tcnicas cognoscitivas y conduc- copatologa.
C M O TRATAR AL INDIVIDUO 151

Cambio psicolgico y tcnica teraputica. Los terapeu- donde las nuevas habilidades cognoscitivas se prueban
tas cognoscitivos son unnimes en la visin de que la y se practican entre sesiones de terapia.
tarea de la terapia comienza con la identificacin de los Los terapeutas cognoscitivos y de terapia racional
pensamientos, imgenes, percepciones y de las actitu- emotiva utilizan con frecuencia tcnicas conductuales
des disfuncionales que preceden a los problemas emo- adems de intervenciones cognoscitivas. Las primeras
cionales y de interaccin en la vida del paciente. A me- se emplean para intervenir en sntomas problemticos y
nudo estas creencias patgenas existen en el lmite de en problemas de conducta, as como en medios indirec-
la conciencia de la persona, en las introspecciones que tos para cambiar pensamientos disfuncionales. A veces
todos tenemos mientras vamos por la vida. Los indivi- el paciente debe alcanzar un nuevo nivel de competen-
duos con problemas se involucran en introspecciones cia conductual o de xito social para revisar o abando-
que predicen peligro, cuando dicho peligro no existe y nar una perspectiva negativa.
evalan las relaciones, as como las situaciones presen-
tes y futuras de la persona, de modo pesimista y seve- La relacin psicoteraputca. La interaccin entre pa-
ro. La mejora en el propio estado psicolgico ocurre ciente y terapeuta en la terapia cognoscitiva se descri-
cuando estas personas pueden identificar los errores be a menudo como "empirismo colaborativo" (Beck,
cognoscitivos o las atribuciones cognoscitivas que han Rush, Shaw y Emory, 1979). Este trmino se refiere a
hecho, y pueden entonces sustituirlos por formas ms una alianza en la que se involucran el terapeuta y el pa-
racionales y ms productivas de pensamiento y de per- ciente, enfocndose en la correccin o modificacin de
cepcin. los sntomas y los problemas interpersonales del pa-
La terapia cognoscitiva se basa en gran parte en el ciente. Como en la terapia conductual, la importancia
mtodo socrtico: se cuestiona al paciente y se le ani- de una relacin clida, de apoyo y respetuosa se reco-
ma a preguntarse sobre las conclusiones que ha sacado noce como la plataforma para la actividad teraputica,
de sus experiencias. Para volver al ejemplo anterior, se pero la relacin en s misma no se considera como la
pedira al joven sustentar o dar evidencia emprica para fuente de mucho beneficio teraputico. De manera tra-
concluir que contestar una llamada telefnica signific dicional, la relacin se convierte en el centro explcito
justo lo que l pens que signific. Una vez que es ca- de la discusin teraputica solamente cuando no van
paz de ver que l haba llegado a conclusiones que le bien las cosas. En casos en que el paciente no cumple
provocaron gran malestar sin algn dato que las apoya- con las sugerencias del terapeuta, falla al completar las
se, se le pedira pensar en otras formas ms probables tareas asignadas o falta a varias sesiones, los factores
de interpretar la ausencia de su novia. Beck (1976) ha dentro de la relacin pueden explorarse para reestable-
escrito que, en la terapia cognoscitiva, el paciente se cer una colaboracin funcional.
asemeja a un cientfico que busca datos para confirmar
o desechar sus hiptesis. El paciente aprende que sus
ideas y creencias no estn escritas en piedra y que a INVESTIGACIN EN PSICOTERAPIA
menudo no se relacionan con los datos de la experien- Resultados de estudios psicoteraputicos:
cia. Al hacer este descubrimiento, el paciente, como el "De modo que todos ganaron y todos
investigador, tiene la oportunidad de revisar los pensa-
tienen premio?"
mientos y las percepciones que tiene actualmente pero
de manera equivocada. Una variedad de formas, de re- Los resultados de la investigacin en psicoterapia se
gistros y de otros dispositivos de grabacin se utilizan han centrado en dos preguntas relacionadas:
para ayudar a la persona a monitorear sus introspeccio-
nes y a construir habilidades al hacerse preguntas tales 1. Funciona la psicoterapia? y, si es as, a qu grado?
como, "cul es la evidencia para este pensamiento?" o 2. Funciona mejor un tipo de psicoterapia que otros?
"de que otra forma puede considerarse?" Los terapeu- y, si es as, con quines lo hace y para qu tipos de
tas racionales emotivos tambin se ocupan de la con- problemas?
frontacin activa de las creencias irracionales y de la
discusin de esas ideas (Ellis, 1984). La mayor parte Las respuestas a estas preguntas, un poco en broma,
de la terapia cognoscitiva es muy didctica y, como la son si para la pregunta 1 y no para la pregunta 2. Para
terapia conductual, implica gran cantidad de tareas en profundizar de manera ms til: la eficacia de la psico-
152 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

terapia comparada con algn tratamiento, con los efec- tural y en el esfuerzo de Rogers (1957) por separar los
tos de placebo o con formas alternativas de interven- ingredientes eficaces en la terapia centrada en el cliente.
cin (tales como la medicacin) se ha estudiado en cien- En este punto, existe cierto grado de consenso con res-
tos, si no es que en miles de investigaciones. Un mtodo pecto a los factores comunes que permiten que todas
de gran alcance, incluido hace poco tiempo en los re- las terapias tengan algn impacto considerable.
sultados de investigacin, es la tcnica del meta-anli- La revisin de Weinberger (1995) de la bibliografa
sis, en la cual el tamao del efecto de una intervencin de los factores comunes, identific cinco variables co-
se obtiene combinando los datos de una serie de estu- mnmente citadas: (1) la relacin teraputica, (2) las
dios (vase el captulo 5 para una descripcin ms expectativas del xito teraputico, (3) el hecho de con-
completa de la tcnica del meta-anlisis). Estas tcni- frontar o hacer frente al problema, (4) la disposicin de
cas sugieren que el tamao promedio del efecto para la una experiencia maestra o de control cognoscitivo so-
psicoterapia es grande; por ejemplo, es tan poderosa o bre el aspecto problemtico y (5) las atribuciones para
aun ms eficaz que la medicacin psiquitrica en un es- el xito y el fracaso teraputico. Weinberger observa
tudio meta-analtico del tratamiento de la depresin que, aunque los cinco factores pueden ser operativos en
(Lambert y Bergin, 1994). Cuando la psicoterapia se todas las terapias, las teoras y los mtodos de las tera-
compara con algn tratamiento y con condiciones de pias especficas tienden a enfatizar o descuidar ciertos
placebo en estudios meta-analticos, los resultados son factores de manera diferenciada. Por ejemplo, como
similares: un tamao del efecto dos veces ms grande hemos visto anteriormente, el impacto de la relacin te-
que un placebo y tres veces ms que algn tratamiento raputica es importante en la terapia centrada en el
(Lambert y Bergin, 1994). Aunque podemos recuperar cliente y en la terapia psicodinmica, pero minimizado
el aliento con este apoyo de la eficacia de la psicotera- en la terapia conductual y en la cognoscitiva.
pia, podemos ponernos un poco nerviosos mientras re-
gresamos a nuestra pregunta sobre la eficacia relativa
Percepciones de los pacientes sobre
de las diversas formas de psicoterapia.
los resultados de la psicoterapia:
A pesar de las afirmaciones iniciales de la superiori- "buenas noticias para la psicoterapia"
dad de una forma de psicoterapia sobre otra, los datos
Una fuente de datos importante, aunque a menudo pa-
no han apoyado a una escuela o rama de la psicoterapia
sada por alto, sobre la eficacia de la psicoterapia son las
en especial. Como Luborsky (1995) seal, la mayor
percepciones y las experiencias de quienes toman la psi-
parte de los estudios comparativos de los tratamientos
coterapia. Despus de todo, la gente va con los terapeu-
encuentran diferencias no significativas. Cita, como
tas para sentirse mejor, para mejorar sus relaciones y
ejemplo tpico, una "tabla de calificaciones" que resu-
para encontrar maneras ms adaptables de trabajar,
mi 16 estudios en los cuales la psicoterapia dinmica
aprender y disfrutar. La informacin acerca de si la
era comparada con otras modalidades de tratamiento.
gente logra estas metas puede decimos mucho sobre
La terapia dinmica fue superior en un estudio, fue in-
nuestra prctica y teoras, y de hecho lo hace.
ferior en dos y no hubo diferencias importantes en los
otros 13 informes. Un trabajo meta-analtico importan- Algunos estudios iniciales de la percepcin que tie-
te en esta rea, como la revisin de Smith, Glass y Mi- nen los pacientes de la psicoterapia (Gold, 1980; Strupp,
11er (1980) de 475 resultados de estudios, tampoco en- Wallach y Wogan, 1964) han encontrado que entre dos
contr un tipo de terapia que fuera ms eficaz que otra. tercios y tres cuartos de los sujetos reportaron una me-
jora importante en sus problemas, sin importar el tipo
de terapia que tomaron. Sin embargo, estos estudios te-
Investigacin de factores comunes
nan la desventaja de estar basados en muestras un tan-
Una respuesta importante al emprico "veredicto del to pequeas. El campo aguard una investigacin ms
pjaro dod" (Luborsky, 1995), que sugiere que todas amplia y de mayor alcance.
las psicoterapias son igualmente efectivas, es la inves- Ya existen los datos de tal estudio, y como un psic-
tigacin de los factores comunes. Este campo involucra logo prominente anunci, las noticias para la psicotera-
la bsqueda de factores curativos subyacentes que se pia son buenas (Seligman, 1995). Un estudio importante
incluyen en todas las psicoterapias. Tiene sus races en sobre la satisfaccin de los pacientes con la psicotera-
los estudios de Frank (1961) de la psicoterapia intercul- pia fue publicado en la revista Consumer Reports en
C M O TRATAR AL INDIVIDUO 153

1995. Se han aadido cuestionarios sobre salud mental e incluso super a otros tipos menos formales de servi-
complementarios a la encuesta anual sobre productos, cios psicoteraputicos. Este estudio no se puede consi-
que fue enviada a ms de 180,000 suscriptores de la re- derar concluyente debido a sus limitaciones metodol-
vista; y 7,000 de estos instrumentos de salud mental gicas. Se trata en esencia de una encuesta de opinin y
fueron devueltos. Esta enorme base de datos empeque- no se basa de manera firme en un diseo experimental.
ece, por un factor enorme, el tamao de la muestra de Careci de un grupo de control, el cual incluye sesgos
cualquier estudio precedente sobre la satisfaccin con potenciales del muestreo, ya que aquellos que estaban
la psicoterapia. Los investigadores encontraron que, de descontentos con la psicoterapia pudieron haber ele-
estos 7,000 suscriptores, cerca de 2,900 haban consul- gido evitar responder; asimismo, est sujeto a los ses-
tado a un profesional de la salud mental, 1,300 se unie- gos de la memoria, as como a la subjetividad por par-
ron a un grupo de apoyo y 1,000 utilizaron los servicios te de los sujetos. Sin embargo, su tamao y alcance le
de un psiclogo clnico familiar para tratar un problema hacen un documento persuasivo sobre la eficacia de la
emocional. Los sujetos restantes trataron de manejarse psicoterapia. Se espera que estos alentadores resultados
hablando con amigos, parientes o algn miembro del sean seguidos por una corroboracin empricamente
clero. ms rigurosa.
Las "buenas noticias" fueron que la gran mayora de
quienes respondieron sentan que la psicoterapia haba Investigacin del proceso: variables
sido muy til. A los sujetos se les pidi comparar cmo del paciente y del terapeuta
se sentan antes del tratamiento y despus de la psico-
terapia. De los que se sentan muy mal antes de la tera- Otra esfera floreciente de la actividad de la investi-
pia, 87% seal que se senta regular o mucho muy gacin se refiere a la identificacin del impacto de las
bien actualmente; de los que reportaron sentirse bastan- caractersticas del terapeuta y del paciente en el proce-
te mal en un principio, 92% seal un margen de me- so de la psicoterapia y en su resultado. Entre las varia-
jora de regular a mucho muy bien. Hubo un importante bles del paciente que se han estudiado estn el nivel
efecto de la psicoterapia de acuerdo con su frecuencia: socioeconmico, la raza, la edad, el gnero, el diagns-
la psicoterapia a largo plazo condujo a percepciones tico psiquitrico, las caractersticas de la personalidad
significativamente mayores de mejora que la psicote- medidas con pruebas psicolgicas, as como las expec-
rapia a corto plazo. El uso de medicamentos psiquitri- tativas del paciente. Estos factores se han evaluado con
cos en conjunto con la psicoterapia no increment la respecto a su poder de predecir la permanencia y el re-
eficacia de la psicoterapia. sultado de la psicoterapia. Desgraciadamente, como
Aquellos individuos que trabajaron con profesiona- Garfield (1994) concluy al revisar esta bibliografa,
les de la salud mental (psiclogos, psiquiatras y traba- poco puede decirse respecto a la utilidad emprica de
jadores sociales) reportaron mayor mejora que aque- estas variables.
llos que consultaron a consejeros matrimoniales. El Las caractersticas del terapeuta que se han estudia-
tratamiento con mdicos familiares y con profesionales do incluyen la edad, el sexo, la pertenencia tnica, el
de la salud mental produjo resultados equivalentes en nivel socioeconmico, los rasgos de la personalidad y
el corto plazo, pero la mejora del grupo tratado por los estilos de la confrontacin, el bienestar emocional
psiclogos clnicos baj su nivel despus de seis meses, y el nivel de alteracin, los valores, las expectativas y
mientras que los sujetos que consultaron a psiclogos, la habilidad para involucrarse en relaciones interperso-
psiquiatras y trabajadores sociales continuaron mejo- nales productivas. Beutler, Machado y Neufeldt (1994)
rando ms all de los seis meses. Por ltimo, y de concluyeron, a partir de una revisin de esta investiga-
acuerdo con la bibliografa sobre resultados estudiada cin, que haba una cantidad de variables del terapeuta
con anterioridad, diferentes modalidades de psicotera- que estaban correlacionadas con el tamao del efecto
pia produjeron niveles equivalentes de cambio y satis- teraputico. Los efectos de mayor alcance tuvieron que
faccin del paciente. ver con la intervencin elegida por el terapeuta y con el
Seligman (1995) sugiri que estos datos son alta- uso de manuales teraputicos (a ser discutidos). Es de-
mente consistentes con las declaraciones hechas por los cir, los terapeutas que siguieron de manera cuidadosa
psicoterapeutas del campo: se encontr que la terapia a un manual explcito de intervencin tendieron a ser
largo plazo con un terapeuta capacitado fue muy eficaz, ms acertados. La directriz del terapeuta estuvo corre-
154 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGA CLNICA

lacionada positiva y negativamente con los resultados. tornos o los problemas, seguidas por guas paso a paso
La habilidad del terapeuta para proporcionar una at- de las tcnicas que se han encontrado, por medio de la
msfera clida y de aceptacin fue asociada de manera investigacin, y que son eficaces para corregir el apun-
positiva, pero en forma moderada al tamao del efecto. talamiento de los problemas cognoscitivos y conductua-
les. Por ejemplo, en su libro Cognitive therapy of de-
TENDENCIAS FUTURAS pression (Beck et al., 1979), los autores organizan el
EN PSICOTERAPIA tratamiento cognoscitivo del trastorno alrededor de la
"trada cognoscitiva" de las creencias disfuncionales
Para concluir este captulo, revisaremos algunos de los que hacen a la gente deprimirse: conceptos negativos
desarrollos ms excitantes e importantes que quiz pre- de s mismo, del ambiente y del futuro.
dicen cmo se ver la psicoterapia en el futuro. Se sugieren intervenciones especficas para cada
parte de esta trada, as como para aliviar los sntomas
La psicoterapia mediante manuales
fsicos, conductuales y emocionales de la depresin,
Estos proyectos se refieren al desarrollo de guas tcni- que son accionados por esta manera de pensar. Tam-
cas y prescriptivas para la prctica y la investigacin en bin se proporcionan los mtodos para establecer una
psicoterapia. Se esfuerzan por producir mtodos repeti- relacin teraputica viable dentro del contexto del tras-
tivos, confiables, as como consensuales con los cuales torno especfico con el cual el paciente est sufriendo, al
la organizacin psicolgica de un paciente pueda ser igual que tcnicas para evaluar la terapia a medida que
evaluada y, por tanto, pueda ser el centro de un conjun- progresa.
to de intervenciones que puedan ser evaluadas. Con Los terapeutas que trabajan dentro de un marco in-
esto, tanto la investigacin clnica como la investiga- terpersonal tambin han producido manuales importan-
cin emprica se dirigen a la comprensin de las relacio- tes de psicoterapia. Quizs el ms importante de stos
nes entre estos procesos psicolgicos operacionalmente es el trabajo de Klerman, Weissman, Rounsaville y
definidos y manifestaciones ms abiertas, que incluyen Chevron (1984). Este grupo ha producido un manual
las acciones y las caractersticas del paciente y del te- para una terapia a corto plazo para la depresin que se
rapeuta, las tcnicas y los procedimientos, as como el basa en principios y procesos interpersonales. Su con-
resultado. ceptualizacin de la depresin surge de la evaluacin
El modelo de la psicoterapia mediante manuales se de las relaciones problemticas en las cuales el pacien-
puede encontrar en el trabajo pionero de autores cog- te se encuentra envuelto actualmente. El pensamiento,
noscitivos y conductuales, que fueron los primeros en el afecto, el humor y el comportamiento disfuncionales
ofrecer a otros psicoterapeutas estas guas paso a paso se asumen como consecuencia de estos dficits o con-
para la conduccin de la psicoterapia. Beck y sus cole- flictos de interaccin. Se considera que cuatro reas
gas en el Centro para la Terapia Cognoscitiva en la problemticas contribuyen al inicio y mantenimiento
Universidad de Pensilvania son ejemplo de estos es- de la depresin en un grado u otro: (1) sufrimiento y
fuerzos. Este grupo ha elaborado sistemticamente ma- prdida, (2) conflicto interpersonal con otras personas
nuales para la terapia cognoscitiva sobre la depresin importantes en la vida inmediata del paciente, (3) tran-
(Beck et al., 1979), para la terapia cognoscitiva de los siciones y cambios del papel en reas tales como em-
trastornos de ansiedad y fobias (Beck y Emory, 1985), pleo, residencia, nivel econmico, pareja y paternidad, y
para el tratamiento cognoscitivo de los trastornos de la (4) deficiencias o vacos en las habilidades interperso-
personalidad (Beck, Freeman y asociados, 1989) y para nales que inhiben la relacin exitosa con otros, que
la terapia cognoscitiva del abuso de sustancias (Beck, conducen al aislamiento y a la soledad. As como la de-
Wright, Newman y Liese, 1993). Otros terapeutas cog- presin de cada persona es comprendida en trminos
noscitivo-conductuales han creado manuales que son de una exclusiva y relativa contribucin de cada uno de
tiles en la terapia de pacientes esquizofrnicos (Pe- estos cuatro componentes interpersonales, se contem-
nis, 1989), trastornos de pnico (Barlow y Cerny, 1988) pla un plan individualizado del tratamiento. La terapia
y trastorno bipolar (maniaco-depresivo) (Basco y Rush, interpersonal se ha evaluado en el tratamiento de la de-
1996). presin aguda, como terapia de mantenimiento para la
Estos manuales proporcionan a los terapeutas formu- gente que se ha recuperado de la depresin, y como tra-
laciones cognoscitivo-conductuales claras de los tras- tamiento para las depresiones serias y crnicas (Kler-
C M O TRATAR AL INDIVIDUO 155

man et al, 1984; Kiesler, 1996). Se ha encontrado que pecial nfasis en la formulacin del patrn inadaptado
la terapia es superior al tratamiento de placebo en va- cclico (PIC), un patrn motivado y disfuncional de la
rias poblaciones, y que produce logros de tratamiento interpretacin de uno mismo y de los dems en trmi-
casi equivalentes cuando es comparada con la terapia nos del inconsciente. El PIC se manifiesta en que el pa-
cognoscitiva y con la intervencin farmacolgica. De ciente sesga conductas interpersonales en curso y con-
forma interesante, la comparacin con la medicacin firma as su propia imagen y la del objeto. El PIC se
revel diversos tipos de resultados respecto a los que se considera el centro teraputico principal desde sus ma-
observan con los antidepresivos, aun cuando el nivel nifestaciones ms tempranas en la interaccin terapu-
medio de la mejora pareca ser casi igual. La terapia tica y en las descripciones del paciente de otras relacio-
interpersonal dio lugar a mejora rpida y estable en el nes. La psicoterapia dinmica de tiempo limitado
estado de nimo, incremento en la habilidad de realizar surgi de la recoleccin de estudios de investigacin
un trabajo, mientras que disminuy la tendencia suici- de psicoterapia conocida como Vanderbilt I (Strupp,
da y el sentimiento de culpa. La terapia farmacolgica 1995). Este proyecto investig las variables tcnicas e
fue ms eficaz para reducir los sntomas vegetativos de interaccionales que podran predecir resultados positi-
la depresin, los cuales incluyen trastornos del sueo, la vos en terapia dinmica. Los resultados ms importan-
prdida de apetito y la alteracin somtica. tes del Vanderbilt I tenan que ver con la forma en que
La terapia psicodinmica tambin ha sido influen- tanto los terapeutas principiantes como los experimen-
ciada por los modelos de manuales para terapias en las tados fallaban en comprometer a los pacientes ms di-
ltimas dos dcadas. La psicoterapia expresiva de apo- fciles o ms inusuales en relaciones flexibles, abiertas,
yo de Luborsky (1984), psicodinmicamente orientada, humanas y, en lugar de ello, reaccionaban de maneras
es dirigida por un manual general de evaluacin y prc- estereotipadas, apegadas a la teora e inflexibles. Estos
tica que es aplicable a la psicoterapia tanto de corto resultados fueron el impulso para crear una terapia fle-
como de largo plazos. Luborsky (1984) observa que, en xible, dinmicamente orientada, enfocada a lo interper-
forma clnica, esta terapia se asemeja a la psicoterapia sonal, en la cual los factores positivos y necesarios de
psicodinmica tradicional en la mayora de los aspec- la relacin podran ser manejados y enseados en for-
tos, con un nfasis en la interpretacin del conflicto in- ma sistemtica.
consciente. Difiere en su especificidad de la interven- La evaluacin de la PDTL era un componente cen-
cin. El manual instruye al terapeuta respecto al tipo y tral del proyecto Vanderbilt II de psicoterapia (Strupp,
duracin de las intervenciones, que son de dos clases: 1995). La validez y la confiabilidad significativas para
(1) comentarios empticos (de apoyo) o de construc- la formulacin de la PIC, segn criterios del manual,
cin de las relaciones que conllevan a la aceptacin del fueron demostradas al igual que la adherencia al proto-
dolor por parte del paciente y de su punto de vista, y (2) colo de la terapia como estaba descrito en el manual.
observaciones expresivas o interpretativas que sealan
al paciente las maneras en que sus deseos y miedos in-
Las psicoterapias psicodinmicas
fluyen en las relaciones con otros y con el terapeuta. Es-
de corto plazo
te manual est complementado por manuales especficos
que se han creado para el uso con varias poblaciones Estas terapias se dirigen a las crecientes demandas de
discretas, las cuales incluyen adictos a la herona, aque- terceros (el gobierno, las compaas de seguros, las
llos que abusan de la cocana y personas con depresin organizaciones para el mantenimiento de la salud [HMO,
severa. La investigacin ha demostrado que la terapia por sus siglas en ingls], y la administracin de la asisten-
expresiva de apoyo es eficaz en todas las poblaciones cia social) para las terapias que han probado emprica-
en que se ha probado (Luborsky, 1984). mente ser eficaces en ciertas situaciones y dentro de un
Otra importante psicoterapia psicodinmica que se tiempo y costo determinados de manera externa (vase
presenta en forma de manual fue desarrollada por el captulo 8 para un estudio ms completo de la tera-
Strupp y sus colegas (Strupp, 1995; Strupp y Binder, pia breve). Estas nuevas terapias de proceso a corto
1984) en el proyecto Vanderbilt de psicoterapia. Esta plazo tambin demuestran mayor preocupacin por la
terapia, conocida como psicoterapia din