Degeneracin Pulpar

La degeneracin pulpar calcificante progresiva es una condicin distrfica de la pulpa que, aunque
puede ocurrir idiopticamente, por enfermedad periodontal, como consecuencia del
envejecimiento, generalmente es consecuencia de un tratamiento restaurador en el diente e
inclusive por trauma. (1)

Esta alteracin puede ir desde la presencia de pequeos formaciones clcicas en la cmara pulpar,
hasta la obliteracin completa del sistema de conductos radiculares. (2)

Esto implica un serio problema en la prctica endodntica, ya que a menudo estos conductos son
difciles o incluso imposibles de localizar, reduciendo significativamente el pronstico del diente, si
se tiene en consideracin que el xito de la terapia endodntica depende de la correcta debridacin,
desinfeccin y obturacin del sistema de conductos radiculares. Todos estos procedimientos son
complicados de ejecutar si el espacio pulpar se encuentra calcificado. (3)

Es por ello que el endodoncista debe estar entrenado en el manejo de este tipo de alteraciones, para
lo cual debe conocer su etiologa, clasificacin, caractersticas clnicas, radiogrficas e histolgicas y
sus diferentes modalidades de tratamiento, por lo que el propsito de este trabajo es presentar una
revisin sobre los tpicos antes mencionados.

Definiciones y Clasificacin:

La degeneracin pulpar calcificante progresiva se le conoce de varias formas: Calcificacin pulpar,

Pulposis clcica, obliteracin pulpar, metamorfosis Clcica, calcificaciones distrficas, clculos
pulpares, entre las ms conocidas. Sin embargo, todas hacen referencia a una degeneracin de la
pulpa que se produce como consecuencia de un agente irritante como caries, enfermedad
periodontal, restauraciones extensas o profundas y bruxismo. (4)

Otro trmino que suele usarse para referirse a esta entidad es la metamorfosis clcica. Sin embargo
esta denominacin est ms asociada a una obliteracin temprana de la cmara pulpar y los
conductos radiculares, como consecuencia de una lesin traumtica. (1)
Las calcificaciones pueden clasificarse de acuerdo a su tamao, estructura y posicin. Por su tamao
se clasifican en: clculos pulpares o dentculos y en calcificaciones difusas o lineales. (5) Los clculos
pulpares suelen encontrarse predominantemente en la pulpa coronal, en tanto que las
calcificaciones que se hallan en la pulpa radicular son ms de tipo difuso. (6)

Por su estructura, los clculos pulpares se clasifican en 2 tipos: verdaderos y falsos. (7) Los
verdaderos estn constituidos por depsitos irregulares de dentina con tbulos y odontoblastos en
su superficie. Es por ello, que son extremadamente raros de encontrar. (8) Usualmente tienden a
ubicarse cerca del foramen apical, aunque tambin pueden aparecer en el piso de la cmara pulpar,
y rara vez se encuentran sueltos. (5) La mayora de ellos en realidad no son depsitos de dentina
aislados, sino ms bien son pennsulas o extrusiones de las paredes dentinarias. Es por eso que
algunos autores consideran que los clculos pulpares verdaderos no existen. (4)

Los clculos pulpares falsos son formaciones de tejido calcificado que no guardan sin mostrar una
estructura tpica de dentina, y son muy semejantes a los clculos biliares y renales. (8)

Los dentculos tambin se clasifican de acuerdo a su posicin en: libres, adheridos o intersticiales.
Los libres son formaciones calcificadas aisladas y sueltas en el tejido pulpar. Los adheridos se
encuentran en contacto con las paredes de dentina. Los intersticiales se encuentran completamente
incrustados dentro de la dentina. Muchos de ellos inicialmente fueron libres que se fusionaron con
la dentina continuamente creciente tornndose en adheridos, y con el tiempo terminan embebidos
totalmente en la dentina. (5)

Las calcificaciones difusas, tambin llamadas lineales por su tpica orientacin longitudinal, son
depsitos clcicos finos, irregulares y fibrilares. Su forma es la de pequeas espculas calcificadas,
por lo general asociadas a vasos sanguneos, fibras nerviosas o haces de colgeno. (4,5,9)

La degeneracin pulpar calcificante progresiva puede ser encontrada en dos formas: localizada o
generalizada. En la obliteracin pulpar localizada el factor etiolgico ms comn es el trauma
(fracturas de la corona y raz, luxacin, fracturas mandibulares, proceso de reimplantacin)
mientras que la obliteracin generalizada es poco comn y puede estar relacionada con la edad o
debido a la presencia de irritantes que han permanecido por un tiempo prolongado como abrasin,
erosin, restauraciones dentales extensas, enfermedad periodontal o lesiones cariosas. (7,10)
Etiologa y Teoras de Formacin de las Calcificaciones Pulpares:

La degeneracin pulpar calcificante progresiva ha sido asociada a diversos factores como el

envejecimiento, agentes irritantes (caries, enfermedad periodontal, restauraciones extensas,
procedimientos operatorios), la dieta, enfermedades sistmicas y el trauma. (2,5,8,9,11,12) Sin
embargo, la etiologa de estas calcificaciones an no es del todo entendida.

El envejecimiento es un proceso normal que afecta a todos los tejidos de cualquier organismo vivo, y
el complejo pulpodentinal no escapa a este evento, ya que ste sufre cambios fisiolgicos y
patolgicos relacionados con la edad. Una de las principales caractersticas que diferencian los
cambios relacionados con el envejecimiento de los cambios producidos por procesos patolgicos es
que los primeros cursan totalmente asintomticos. (5)

Con la edad, la deposicin de dentina secundaria y cemento aumenta. Esto tiende a reducir el
dimetro del foramen apical, comprometiendo el suplemento sanguneo de la pulpa. En ocasiones la
constriccin apical se cierra totalmente cortando por completo la irrigacin y la inervacin pulpar.
As mismo, los vasos sanguneos pueden sufrir de arteriosclerosis, lo que reduce el suministro
sanguneo a las clulas pulpares. Este puede ser el primer paso hacia el envejecimiento de la pulpa
dental. Esta alteracin en la circulacin provoca la acumulacin de depsitos grasos y la
vacuolizacin de los odontoblastos. (13)

Tambin se produce un decremento en el nmero de clulas pulpares (odontoblastos, fibroblastos,

clulas mesenquimatosas), con un incremento en el nmero de fibras colgenas. Los odontoblastos
remanentes se vuelven ms pequeos y aplanados. El nmero de capilares, linfticos y nervios
decrece, lo que reduce la sensibilidad, razn por la cual los dientes con sntomas de envejecimiento
son asintomticos. Todo esto junto con la reduccin en los cidos mucopolisacridos constituyen el
estado conocido como fibrosis pulpar. (14)

La degeneracin hialina constituye un estado intermedio en la formacin de la calcificacin pulpar.

Esta se produce por disturbios en la circulacin pulpar, y denota cambios en la apariencia
microscpica del tejido. Estos cambios tienen lugar dentro de las fibras intercelulares de los tejidos
conectivos. Con el tiempo, el material hialino se reemplaza con grasa. Las calcificaciones
comnmente ocurren en estos depsitos grasos y pueden conducir a la formacin de dentculos. (5)

Algunos autores han encontrado en la pulpa dental evidencia de restos epiteliales provenientes de la
vaina radicular de Hertwig, los cuales pueden estimular a las clulas del tejido pulpar a
diferenciarse en clulas parecidas a odontoblastos, las que seran responsables de la formacin de
los tejidos calcificados dentro de la cmara pulpar. (13)

Otros autores sugieren que las calcificaciones se originan a partir de trombos en los vasos
sanguneos. Estos pueden provocar una reduccin en la circulacin pulpar, lo cual provoca la
hialinizacin celular, favoreciendo la formacin de ndulos pulpares. (15)

Tambien se ha sugerido que cambios fisicoqumicos en el tejido pulpar favorecen la precipitacin de

cristales de sal. Estos cambios pueden ser provocados por alteraciones en la circulacin pulpar o por
la presencia de clulas degeneradas o necrticas, que liberan cidos grasos, los cuales en presencia
de calcio forman jabones insolubles que favorecen la precipitacin de cristales de sal. (12)

Otros autores han encontrado una asociacin entre las calcificaciones pulpares y enfermedades
locales como la dentinognesis imperfecta y la displasia dentinal, (16) o con enfermedades
sistmicas, como el hiperparatiroidismo, (10) la gota, clculos biliares y/o renales, y la
arteriosclerosis. (12)

Las calcificaciones pulpares pueden ser provocadas por irritacin o dao a los odontoblastos.
Conforme la irritacin aumenta, la cantidad de calcificacin puede tambin incrementar y puede
conducir a una obliteracin parcial o incluso completa del espacio pulpar. (7,9)

Estas irritaciones pueden ser producidas por el odontlogo durante procedimientos operatorios
convencionales, por ejemplo: Utilizar piezas de mano en mal estado, descentradas o con vibracin
exagerada, utilizar fresas sin filo, excesiva preparacin de los dientes que recibirn restauracin con
corona total, no utilizar una refrigeracin adecuada al cortar diente, desecar la estructura dentaria
durante la preparacin cavitaria, las reacciones exotrmicas causadas por los materiales dentales
como los cementos y el acrlico, restauraciones provisionales mal adaptadas o dejadas en el diente
por mucho tiempo. Todos estos factores pueden irse acumulando, provocando un estrs pulpar, el
cual puede ser el inicio de una degeneracin pulpar. (11)

Reportes Epidemiolgicos:

Las calcificaciones pulpares ocurren ms frecuentemente en adultos, sin embargo, pueden estar
presentes en pacientes jvenes de ambos sexos. Tambin se ha reportado calcificaciones en la
denticin decidua. (12)

Piatelli reporta que los clculos pulpares se presentan con bastante frecuencia, encontrndose
aproximadamente en 90% de los pacientes de ms de 50 aos de edad, y se localizan principalmente
en la cmara pulpar. (7)

Andreasen report que nicamente el 7% de los dientes que sufren calcificaciones distrficas
generan problemas a nivel periapical. (17)

Smith report que para los dientes con degeneracin pulpar calcificante no tratada
endodnticamente, hay una probabilidad del 0 al 16% de que sufran algun tipo de patologa apical.
Mientras que para los dientes con degeneracin pulpar calcificante tratados endodnticamente, esta
probabilidad aumentaba del 10 al 19%. (18)

En otro estudio realizado por Smith, se report que 54% de los endodoncistas encuestados prefieren
no realizar tratamiento endodntico de los dientes con calcificacin distrfica, siempre y cuando
est asintomtica y sin evidencia de lesin apical, 40% de los encuestados optaron por la terapia
endodntica convencional y un 6% realizara terapias con hidrxido de calcio. (19)

Composicin Qumica y Aspectos Histolgicos:

Qumicamente, las calcificaciones pulpares son precipitados de fosfato de calcio, carbonato de calcio
y fosfato de magnesio. (12)
Histolgicamente se observan capas claramente concntricas o difusas de tejido calcificado, sobre
una matriz que en su mayor parte parece estar constituida de colgeno. Generalmente se observan
asociadas a vasos sanguneos o fibras nerviosas, y muchas veces son calcificaciones de trombos o
calcificaciones de acumulaciones de clulas necrticas. (4)

En otro estudio se report la presencia de tejido calcificado de 2 tipos, en algunas partes se

observaba dentina reparativa y en otras tejido calcificado sin patrn tubular y con estructura de
capas concntricas. (7)

Aspectos Clnicos y Radiogrficos:

Los dientes calcificados a menudo presentan una corona opaca y no traslcida. (20) Los resultados
a las pruebas de sensibilidad son controversiales. Algunos autores reportan que estos dientes no
responden a estas pruebas o que responden muy levemente, debido a la excesiva calcificacin. (4)
Otros reportan que la presencia de grandes cantidades de dentina reparativa, no necesariamente
resulta en respuestas anormales a las pruebas de sensibilidad. (14)

Radiogrficamente, slo los clculos pulpares de cierto tamao son visibles, aunque la mayor parte
de ellos resultan demasiado pequeos para no ser visibles por otro medio que no sea el examen
histolgico. (4)

Es importante comprender que el dimetro aparente del conducto radicular en una radiografa, rara
vez se corresponde al dimetro real de dicho conducto. Por ejemplo, conductos visibles
radiogrficamente, puede ser muy difcil de localizar, y viceversa, conductos obliterados
radiogrficamente pueden ser fcilmente localizados. (21)

Otro factor importante a considerar es que aunque radiogrficamente haya obliteracin total del
espacio pulpar, histolgicamente siempre se observa evidencia de cmara pulpar y conductos
radiculares. En ocasiones pueden haber zonas de necrosis pulpar, por lo que en ocasiones estos
dientes presentan reas periapicales. (7)
Es por ello que se ha establecido que si el periapice aparece normal en radiografas y el diente es
asintomtico, el clnico debe asumir que la pulpa es vital. Por lo que se recomienda nicamente
mantener en observacin estos dientes. (20)

Implicaciones en el Tratamiento Endodntico:

Obtener acceso a los conductos calcificados es muy difcil y en ocasiones imposible. (22) El
problema ms grande que enfrenta el odontlogo y el paciente a la hora de tratar endodnticamente
un diente calcificado, es el alto riesgo de perforacin, o al menos de debilitacin de la estructura
dental, durante la preparacin de la apertura en busca de un canal difcil o imposible de localizar.
(20)

Los clculos pulpares son importantes para el clnico que trata de preparar una apertura o penetrar
un conducto. Los dentculos libres o adheridos llegan a alcanzar gran tamao y a ocupar un
volumen considerable de la pulpa coronal. Su presencia puede alterar la anatoma interna y
confundir al operador, limitando el acceso al orificio del conducto, aunque sin obstruirlo del todo.
En los dentculos adheridos puede desviarse o clavarse la punta de los instrumentos, lo que dificulta
su penetracin. (4)

Durante la localizacin del conducto, hay tcnicas radiogrficas que pueden ser utilizadas para
tratar de orientar al endodoncista sobre la tercera dimensin que no se ve en radiografas. Estas
tcnicas son la aplicacin de la regla del objeto vestibular (2) y la radiografa lateral. (23)

La tcnica de la regla del objeto vestibular, tambin conocida como la regla de Stanley, explica como
la posicin relativa de las imgenes radiogrficas de dos objetos separados cambia cuando se vara
el ngulo de proyeccin del rayo. El objeto ms lejano a la radiografa (el vestibular) se desplaza una
mayor distancia en una radiografa tomada con el cono angulado en el plano horizontal, que el
objeto ms cercano a la radiografa (el lingual). (2)

Para la aplicacin de esta tcnica es necesario tomar 3 radiografas con un instrumento colocado
dentro de la cavidad realizada (la fresa). Una ortorradial para determinar la posicin de la fresa en
el sentido mesiodistal. La segunda radiografa es tomada distalizada 20 de angulacin horizontal y
la tercera radiografa es tomada mesializada 20. Las ltimas 2 radiografas dan informacin sobre
la posicin de la fresa en el sentido vestbulolingual. Con esta informacin se puede modificar o
corregir el rumbo que lleva la fresa. (2)

La radiografa lateral es til cuando se trabajan dientes anteriores. Este procedimiento ayuda a
determinar la posicin vestibulolingual de los instrumentos durante el tratamiento de un diente
calcificado. (23)

Antes de intentar trabajar un diente con degeneracin pulpar calcificante es indispensable contar
con el instrumental apropiado para el caso. Un buen explorador endodntico es ms que necesario.
Este debe tener una punta fina. Se recomienda el explorador DG-16 de la casa comercial Hu-Friedy.
Las fresas redondas pequeas y de tallo largo accionadas en contrngulo de baja velocidad son de
gran ayuda, aunque la ms recomendada es la fresa LN (long neck). (22)

El uso de agentes quelantes como el RC Prep es altamente aconsejable en estos casos. Cuando esta
mezcla de perxido de urea reacciona con el hipoclorito de sodio se producen microburbujas que
ayudan a expulsar restos pulpares hacia la embocadura del conducto donde pueden ser fcilmente
aspirados. Adems ayuda a lubricar los instrumentos. (1,22)

Por ltimo, el microscopio de uso dental se ha convertido en una invaluable ayuda en endodoncia,
no slo para procedimientos quirrgicos, sino para la localizacin de conductos calcificados, puesto
que la magnificacin y la iluminacin que ofrece, permite al operador observar muchos detalles del
procedimiento, que reducen el riesgo de perforaciones, las que usualmente ocurren por falta de
orientacin y visibilidad. (24)

Reporte de Caso:

Paciente sexo femenino de 54 aos de edad, llega a consulta porque hace 1 mes tuvo edema a nivel
de la mucosa del incisivo lateral superior derecho (#12), por lo cual su odontlogo le prescribi
amoxicilina por 5 das y la remiti a la clnica de postgrado de Endodoncia.

Al examen clnico, la paciente presenta la mucosa edematizada y enrojecida a nivel del 11 al 13, dolor
a la palpacin por vestibular y a la percusin vertical del diente 12. Sondeo periodontal y movilidad
dentro de los lmites normales. El diente est restaurado con una prtesis parcial fija de
metal/porcelana bien adaptada, la cual la paciente refiere le fue colocada hace 1 ao.

Al examen radiogrfico, se observa rea periapical radiolcida y conducto radicular ligeramente

calcificado en el diente 12.

Se le explica a la paciente que es necesario realizarle un tratamiento de conductos, y ella acepta que
su corona sea perforada, puesto que no quiere que le sea retirada la prtesis fija para realizarle el
procedimiento.

Se llega a dentina, pero no se logra localizar el conducto, por lo que se decide seguir perforando
apicalmente, tomando radiografas de control para evaluar la posicin de la cavidad realizada.

En la radiografa se observa como la cavidad de acceso se encuentra ligeramente distal al sitio donde
se encuentra el conducto por lo que se modifica la direccin de la fresa hacia mesial. Se vuelve a
tomar radiografa.
En la radiografa aparentemente la cavidad de acceso coincide con la localizacin del conducto. Se
intenta introducir una lima del conducto. Se vuelve a tomar radiografa.

No se logra introducir la lima dentro del conducto. Aparentemente la cavidad de acceso est bien
orientada en el sentido mesiodistal (visible radiogrficamente), pero no en sentido vestbulolingual
(no visible radiogrficamente). Por lo que con una fresa LN se extiende la cavidad de acceso hacia
palatino, que es hacia donde se observa la mayor cantidad de estructura dentaria.

Finalmente el conducto es localizado, por lo que se pudo realizar la terapia endodntica

convencional.

Conclusiones:

Un hallazgo bastante frecuente en el consultorio odontolgico, es la presencia de calcificaciones

pulpares, las cuales suelen presentarse como respuesta a diferentes estmulos, o simplemente como
parte del proceso de envejecimiento.

Cuando se tiene enfrente un caso de degeneracin pulpar calcificante progresiva, es indispensable

tener en cuenta tanto los principios biolgicos, clnicos y radiogrficos, para establecer un
diagnstico correcto de esta alteracin, y as poder discernir los casos en que amerite tratarse o
mantenerse en observacin. El seguir estos principios generalmente resultar en un pronstico
satisfactorio del diente afectado.

Se debe tomar en cuenta que el hecho de que un diente presente una degeneracin pulpar
calcificante progresiva no siempre va a ser un motivo para la realizacin del tratamiento
endodntico, siendo los nicos criterios definitivos para la terapia endodntica la presencia de
sintomatologa (dolor o inflamacin) y/o de lesin periapical.