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CAPTULO 3 / RM del Codo 51

RM DEL CODO
GUILLERMO FERNNDEZ CANTN
Osatek. Bilbao.

INTRODUCCIN obtener imgenes sin movimientos y aplicar secuencias de ma-


yor calidad. Actualmente, existen bobinas flexibles o rgidas
La Resonancia Magntica (RM) aporta informacin muy que se pueden adecuar al codo para lograr una mxima rela-
til acerca de la articulacin del codo por su capacidad de de- cin seal ruido. Cuando tcnicamente es posible, el codo se
mostrar los tejidos blandos y las estructuras osteoarticulares. coloca en supinacin y extensin con el paciente en decbito
No obstante, su utilizacin en esta articulacin es infrecuente supino y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Con ob-
comparada con articulaciones como la rodilla, el hombro o la jeto de que la articulacin quede lo ms cercana al centro del
columna. De alrededor de 148.000 exploraciones de RM reali- imn, lo que es necesario para obtener una adecuada homo-
zadas en centros de Osatek en el Pas Vasco en los ltimos sie- geneidad en la imagen, una vez posicionado el paciente le indi-
te aos, tan solo 420 (0,285%) han sido codos, con una pro- camos que se desplace lateralmente de forma que el codo que-
porcin prxima a 2 a 1 para el codo derecho. de ms prximo al centro del campo magntico.
Esto es debido a la menor incidencia de lesiones en esta ar- En determinados imanes no es posible obtener imgenes
ticulacin y a que en la mayora de los centros la RM no es uti- ptimas en esta posicin por el descentraje de la articulacin
lizada en la patologa aguda traumtica ya que el dolor y la pro- con respecto al centro del campo magntico. Por ello, se pue-
pia naturaleza de la lesin pueden impedir una exploracin ade- de recurrir a utilizar la bobina de extremidades en decbito pro-
cuada. En otros casos, como las lesiones tendinosas agudas, la no con el brazo en extensin por encima de su cabeza. Esta es
RM puede ser imprescindible para una correcta valoracin del una posicin ms incmoda que el supino y puede resultar do-
dao tendinoso previo a la reconstruccin quirrgica. lorosa para el hombro.
Entre las aplicaciones en las que la RM es de utilidad para En aquellos pacientes en los que no se consiga posicionar
el estudio del codo estn entre otras, las lesiones de los liga- el codo en extensin completa o en flexin leve (hasta 20-25),
mentos colaterales, el codo de tenis, las neuropatas de atra- es preferible realizar el estudio en flexin de 90 que realizar la
pamiento, la osteocondritis disecante, cuerpos libres y lesio- exploracin en semiflexin ya que los cortes resultan ms ana-
nes osteocondrales, las contusiones o fracturas ocultas o de tmicos que en grados de flexin intermedios.
estrs, la artritis y patologa sinovial y la enfermedad por ara-
azo de gato. La RM tambin puede mostrar la extensin car-
tilaginosa de las fracturas en los nios y ofrecer informacin Protocolos: planos y secuencias
adicional sobre partes blandas en las luxaciones y fracturas del
adulto. Para un estudio completo de codo son recomendables los
tres planos ortogonales. Los planos coronal y sagital se planifi-
can con un corte localizador axial en el plano intercondleo. Es-
TCNICA tos ejes se orientan paralelo y perpendicular respectivamente
a dicha lnea intercondlea humeral. El plano axial debe cubrir
Posicionamiento y bobinas desde la metfisis distal humeral hasta la tuberosidad radial. El
campo de visin oscila de 12 a 16 cm con espesores de corte de
Resulta imprescindible combinar un posicionamiento ana- 3-4 mm y separacin entre cortes del 10-40%.
tmico correcto con el confort del paciente lo que permitir Nuestro protocolo habitual incluye un coronal T1 SE, STIR
52 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 53

o Saturacin grasa FSE/TSE T2, y T2*, sagital T1 y/o T2* y las roturas del bceps. Ante la sospecha de neuropatas, el STIR
Mtr
axial T2 SE o TSE/FSE T2. En ocasiones modificamos este o Saturacin grasa FSE/TSE T2 axial puede mostrar con cla-
protocolo en funcin de la sospecha clnica con los criterios que ridad el nervio edematoso.
comentamos a continuacin. Otros autores utilizan una secuencia 3D GRE para valorar M1r
Los cortes potenciados en T1 se caracterizan por ser muy el ligamento colateral cubital lateral en pacientes con inestabi-
anatmicos y ofrecen una visin global de la articulacin, sien- lidad rotatoria por su capacidad de reformateo en cualquier pla-
do especialmente tiles para la valoracin de las estructuras no anatmico.20 ltimamente se han desarrollado secuencias tec
seas (fracturas, erosiones, osteofitos), y para la deteccin de eco gradiente multieco que suponen un avance y ofrecen un LCCL
LCRP
cuerpos libres seos. Las secuencias T2 EG son especialmen- mayor detalle del cartlago y ligamentos. Estas secuencias ape-
te tiles para mostrar los ligamentos colaterales y tendones co- nas sufren del artefacto de desplazamiento qumico por lo que
munes a expensas de un alto contraste entre lquido y estruc- las interfases entre ligamentos y planos grasos son ms ntidos,
turas ligamentarias, para la valoracin de lesiones osteocon- y son menos sensibles a los artefactos de movimiento con res-
LCCL
drales, y para la deteccin de cuerpos libres. La secuencia STIR pecto a las secuencias EG convencionales. Nosotros utiliza- Mca
Mca Mspc
o saturacin grasa FSE/TSE T2 ofrece informacin sobre ede- mos rutinariamente estas secuencias EG multieco.
ma seo o de partes blandas, lesiones osteocondrales, cuerpos La artro RM directa es una tcnica que permite extremar Mspc Med nc
libres y lesiones tendinosas y ligamentarias. El plano axial do- la capacidad de deteccin de la RM de lesiones del ligamento Med Mfpd Mfpd
ble eco en DP y T2 permite una correcta visualizacin del tra- colateral medial y de lesiones osteocondrales y cuerpos libres.28 A B
yecto de msculos y tendones, y es un plano imprescindible en Por ser una exploracin invasiva, es poco utilizada habitual-
la valoracin de los sndromes de atrapamiento nervioso y en mente en los centros de resonancia. La artro RM indirecta por

Mspl M1r
Mspl M1r M1r
M1r etr
nr
nr tec tb
tec c tr
tb
tb c tbr
LCRP
Mbr avb LCCa
ec Mbr avb
Ma
Ma nm
nm tr
Mpr Mca Mspc
o
et Med Mfsd
ttr Mspc
Mfpd
Med
r/nc r/nc tfc C D
A B Fig. 1 y 2. ANATOMIA. Abreviaturas utilizadas en las figuras. M (msculos): Mspl (supinador largo); Mspc (supinador corto); M1r (pri-
mer radial externo); M2r (segundo radial externo); Ma (ancneo); Mcp (cubital posterior); Mca (cubital anterior); Mbr (braquial); Mpr
(pronador redondo); Mfpd (flexor profundo de los dedos); Mfsd (flexor superficial de los dedos); MpM (palmar mayor); Mpm (palmar
menor); Mtr (trceps); Med (extensor de los dedos). Nervios (n): nm (mediano), nr (radial -ramas superficial y profunda-); nc (cubital);
M1r r/nc (retinculo del nervio cubital); Tendones (t): tb ( del bceps); tbr ( del braquial); tec (extensor comn); tfc (flexor comn); ttr (tr-
M1r
Mspl M2r ceps); avb (arteria y vena braquial). Elementos seos: c (cndilo); ec (epicndilo); tr (trclea); etr (epitrclea); cu (cbito); r (radio); o
Mspl (olecranon). Ligamentos (L): LCCL (colateral cubital lateral); LCRP (colateral radial propio); LCCa (banda anterior del colateral cubital).
Med nr Med
nr
tb Mspc va venosa, al igual que es utilizada en otras articulaciones, pue- vimientos de flexoextensin, pero se encuentra reforzada me-
r
r tb de ser un procedimiento alternativo a la artrografa directa aun- dial y lateralmente por los ligamentos colaterales. El llamado
tbr
Mcp Mcp que puede ser poco rentable si no hay derrame articular. complejo ligamentario colateral radial (LCR) se compone del
nm Mpr
Mpr ligamento colateral radial propio (LCRP), del ligamento anular
Ma Ma tbr
del radio, del ligamento colateral cubital lateral (LCCL) y del
cu cu LESIONES TRAUMTICAS
MpM ligamento accesorio anular, de presencia inconstante. El liga-
Mfpd nc nc mento colateral radial nace de la superficie inferior del epicn-
Mca Mfsd Mpm Mfpd Mfsd Mpm
Lesiones ligamentarias
dilo lateral y se entremezcla con las fibras del ligamento anular
Mca
Cpsula articular y ligamentos. Anatoma que rodea la cabeza radial el cual se identifica en los cortes axia-
C D les. El ligamento anular es el principal estabilizador de la arti-
La cpsula del codo es relativamente dbil y laxa en sus ca-
Fig. 1. ras anterior y posterior para permitir un amplio margen de mo- culacin radiocubital proximal. Las fibras ms externas del li-

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54 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 55

gamento colateral radial se fusionan con el grupo de los ms- El tratamiento es conservador inicialmente, aunque en
culos extensores. El LCCL se origina tambin del epicndilo y atletas activos o en pacientes con dolor incapacitante crni- Latina Castellana
se extiende por la cara posterolateral de la cabeza radial para co se recurre a reconstruccin quirrgica del ligamento me- Flexor Carpi Radialis Palmar Mayor
insertarse en la cresta de los supinadores del cbito. Este liga- diante injertos. Habitualmente se realiza una transposicin Palmaris longus Palmar Menor
mento acta como un tirante siendo el estabilizador ligamen- quirrgica anterior del nervio cubital para evitar lesiones del Flexor Carpi Ulnaris Cubital anterior
tario primario para el estrs en varo. Su rotura resulta en una mismo durante el proceso cicatricial postoperatorio, lo cual Pronator Teres Pronador Redondo
inestabilidad rotatoria posterolateral que se detecta clnica- Brachioradialis Supinador Largo
ha de ser tenido en cuenta en la evaluacin postquirrgica
mente como el signo del pivote.17 Supinator Supinador Corto
mediante RM.
EL LCCL y el LCRP se identifican en los cortes coronales Extensor Carpi Radialis Longus Primer Radial Externo
(Fig. 2) y deben considerarse independientemente debido a que Extensor Carpi Radialis Brevis Segundo Radial Externo
su importancia desde el punto de vista funcional es distinto. El Extensor Carpi Ulnaris Cubital Posterior
Lesin de los tendones colaterales
ligamento colateral radial propio se tensa a lo largo de todo el Pamaris Brevis Palmar Cutneo
arco de flexin mientras que el LCCL slo se tensa si se aplica Anatoma de msculos y tendones
un stress de varo. Tabla 1. Equivalencias en la nomenclatura latina y sus equivalen-
Antes de comentar la patologa de los tendones colatera- tes en castellano
El ligamento colateral cubital (LCC) se compone de los fas- les, conviene revisar la anatoma de msculos y tendones. La
cculos anterior, posterior y transverso. Funcionalmente el fas- tabla 1 enumera las equivalencias entre la nomenclatura latina
cculo anterior (LCCa) es el componente ms importante de (que tambin utilizan los anglosajones) y sus equivalentes en
todos ellos siendo el estabilizador principal al estrs en valgo. castellano, los cuales vamos a utilizar ya que su manejo es ms (excepto el palmar menor) se refieren como el grupo de los pro-
La insercin distal de estos ligamentos coincide con la insercin sencillo (Tabla 1).
Fig. 3. Lesin del LCC y tendn flexor comn. Se observa una ro- nadores / flexores. La epitrclea es el origen del tendn flexor
capsular y limita el margen de la fosa troclear. Las bandas an- Los msculos de codo se dividen en cuatro grupos princi-
tura completa y desinsercin del LCC y tendn flexor comn del comn que incluye los tendones de ambos palmares, del flexor
terior y posterior se originan en el epicndilo interno cerca del
epicndilo medial (flecha negra). Ntese la presencia de contusio- pales: anterior, posterior, medial y lateral. El compartimento comn superficial de los dedos y del cubital anterior.
origen comn de los msculos flexores superficiales y se inser-
nes osteocondrales del epicndilo y cabeza radial secundarias al es- anterior contiene al msculo braquial y al bceps. El comparti-
tan distalmente en el borde medial de la coronoides y en el ol-
trs en valgo (flechas blancas). Coronal FS T2. (Imagen cedida por mento posterior contiene al trceps y al ancneo. Epicondilitis medial
cranon respectivamente. Uniendo sus extremos inferiores, se el Dr. Cerezal. Clnica Mompa) El compartimento lateral comprende los msculos supina- La epicondilitis medial, conocida como codo del golfista, es
encuentra el ligamento transverso de Cooper. Los ligamentos
dores corto y largo y los extensores extensores de los dedos, menos comn que la epicondilitis lateral.15 Est causada por
transverso y posterior se localizan en profundidad al nervio cu-
radiales y cubital posterior. El epicndilo lateral es el origen cambios de degeneracin (tendinosis) del tendn flexor comn
bital y en conjuncin con la cpsula forman el suelo del tnel
del llamado tendn extensor comn que incluye el origen del secundaria a sobrecarga del grupo de los flexores / pronadores
cubital. Los ligamentos clave para la estabilidad del codo son el
segundo radial externo, del extensor comn de los dedos, del que se originan del epicndilo medial (epitrclea). El espectro
fascculo anterior del LCC, el LCCL, y el LCRP y pueden no nuacin y laxitud del ligamento como signos de esguince cr-
nico. Habitualmente va acompaado de una hiperseal en se- extensor del meique y del cubital posterior. de dao de la unin musculotendinosa incluye lesin muscular,
mostrarse idneamente en el plano coronal estricto. Cotten y
cuencias T2 y STIR, y en algunos casos en secuencias T1. Es En el compartimento medial, los cinco flexores superficia- tendinosis, roturas macroscpicas y entesopatas. Sus mani-
cols5 recomiendan un plano oblicuo coronal a 20 o mejor in-
cluso, un plano coronal a la difisis humeral con el codo en fle- especialmente importante la observacin del fascculo anterior les incluyen al pronador redondo, palmares mayor y menor, fle- festaciones y etiopatogenia son similares a la de la epicondilitis
xin de 20 grados. del LCC en los cortes coronales por ser el ms activo funcio- xor superficial de los dedos y cubital anterior. Estos msculos lateral.
nalmente. En algunos casos, la rotura puede ser completa, sien-
Cpsula articular y ligamentos. Patologa do las roturas del tercio medio ms frecuentes que las roturas
Las lesiones ligamentosas del codo pueden ser secundarias proximales o distales (Fig. 3).4 Ms difciles de detectar son las
a traumatismos agudos aunque ms frecuentemente a micro- lesiones que slo afectan a la superficie profunda del ligamen-
traumatismos crnicos de repeticin. El aparato capsuloliga- to, representando roturas de espesor parcial. Habitualmente
mentario interno se lesiona con ms frecuencia que el externo esta rotura parcial ocurre en la superficie articular de la inser-
por lo que lo describiremos expresamente. cin cubital del fascculo anterior. Es una lesin que puede pa-
La lesin del LCC puede ser secundaria a un estrs en sar fcilmente desapercibida sino se tiene en cuenta que el li-
valgo, a una luxacin o a una fractura - luxacin del codo. gamento ha de insertarse en el mismo borde anterolateral de
Ms frecuentemente se debe a un estrs repetitivo crnico la coronoides, y no ms distalmente. La extensin distal del l-
en valgo causado por una sobrecarga medial. Es una lesin quido a lo largo del margen medial de la coronoides con pre-
muy habitual en jugadores de bisbol, lo que explica la im- servacin de fibras ntegras en una insercin algo ms distal, ha
portancia que la literatura americana da a esta patologa, sien- de ser interpretado como una rotura de espesor parcial de las
do menos frecuente en nuestro medio. No obstante, tambin fibras profundas.30
es una lesin de gimnastas, golfistas, tenistas o levantadores El diagnstico diferencial del dolor de la cara medial del co-
de pesos. do incluye, adems de la lesin del ligamento colateral, otras
Las microrroturas de repeticin del LCC conllevan a una patologas que pueden deberse a la sobrecarga crnica medial.
laxitud y finalmente a una rotura ligamentaria con inestabilidad Pueden encontrarse lesiones de la masa muscular flexora-pro-
medial del codo. El proceso reparativo en ocasiones determi- nadora, epicondilitis medial, neuropata del cubital y osteofito- A B
na una fibrosis que puede evolucionar hacia calcificacin u osi- sis marginal. Tambin la sobrecarga medial puede producir con- Fig. 4. Epicondilitis lateral. a) En este paciente la imagen coronal TSE (T2) muestra una rotura parcial de la insercin del tendn extensor
ficacin heterotpica de partes blandas de forma similar a la tusiones seas sobre todo del compartimento lateral en las ro- comn en el epicndilo (flecha grande). El ligamento colateral radial y el LCCL se encuentran ntegros (flechas pequeas). b) En otro pa-
enfermedad de Pellegrini Stieda descrita en la rodilla. La RM turas agudas, osteocondritis disecante del cndilo o de la ca- ciente la secuencia coronal STIR muestra una rotura completa del tendn extensor comn en el epicndilo (flecha) que se muestra co-
puede demostrar un desdibujamiento, engrosamiento, ate- beza radial, artrosis y lesiones osteocondrales.9 mo lquido limitado externamente por la musculatura del primer radial externo.

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56 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 57

Codo de tenis y epicondilitis lateral edema seo en el epicndilo secundario a la periostitis y a la


El llamado codo de tenis hace referencia a un sndrome sobrecarga sea, as como calcificacin heterotpica del ten-
resultante de una o varias condiciones, algunas vagas y otras dn en las radiografas simples.
bien definidas, que resultan de un estrs repetitivo que cursa La infiltraciones con corticoides y anestsicos son un tra-
con dolor y molestias en el lado lateral del codo. Existen te- tamiento habitual en estos pacientes, lo que puede producir
oras tendinognicas, neuropticas y artropticas que pre- una imagen que simula cambios inflamatorios y lquido, por lo
tenden explicar este sndrome. Algunos reservan el trmino que el paciente debe de ser interrogado por si existiera este
epicondilitis lateral, al proceso doloroso selectivo en el epi- antecedente reciente.
cndilo. La epicondilitis lateral est causada por la degenera- El menisco radio humeral es una variante normal similar al
cin y rotura del tendn extensor comn. Se caracteriza por menisco homlogo de la mueca.24 Los traumatismos crnicos
un dolor crnico incapacitante del lado externo del codo sin y fibrosis de este pseudo menisco pueden ser causa de dolor la-
cambios inflamatorios detectables clnicamente ni limitacin teral del codo lo que puede simular una epicondilitis clnica-
en la movilidad, aunque la contraccin activa de los mscu- mente. Otro diagnstico diferencial de la epicondilitis lateral es
los extensores desencadena el dolor. Es ms frecuente en no el atrapamiento del nervio radial.
atletas.
Su etiopatogenia est relacionada con microtraumatismos Luxaciones e inestabilidad
repetidos por la sobrecarga producida en actividades deporti- La luxacin ms frecuente es un desplazamiento posterior A B
vas u ocupacionales. Esta sobrecarga resulta en una tendino- del cbito y radio con respecto a la superficie del hmero dis- Fig. 6. a y b) Inestabilidad crnica III. Se observa un borramiento del LCM y del LCR secundario una rotura completa ligamentaria. La
sis crnica que puede evolucionar hacia reas microscpicas tal. Esta lesin se acompaa habitualmente de una fractura del inestabilidad y luxacin posterior del cbito se ponen de manifiesto en el corte sagital donde la trclea impronta la coronoides que mues-
de degeneracin qustica, mixoide o cambios necrticos que borde anterior de la apfisis coronoides que es cizallado contra tra una fractura. La cpsula anterior y posterior estn totalmente desdibujadas (flechas).
tienen su correspondiente correlacin en RM. Como en otros la trclea.
tendones, la tendinosis se manifiesta como un engrosamiento La luxacin posterior del codo aunque infrecuente, es la
del tendn con prdida de la hiposeal en T1 y aumento de in- segunda en frecuencia despus del hombro entre las grandes
tensidad de seal en secuencias T2.12 Las secuencias STIR o articulaciones, y es la luxacin ms frecuente en nios meno- postero-lateral del cbito y radio, con rotura del LCCL (Fig. NEUROPATAS DE ATRAPAMIENTO
T2 con saturacin grasa son especialmente sensibles para de- res de 10 aos. Las radiografas simples son el principal mto- 5). La rotura de este ligamento se considera esencial en la ines-
tectar el aumento de seal provocado por la tendinosis. Las do de evaluacin de las estructuras seas del codo, si bien pue- tabilidad postero-lateral. En el estadio 2 hay una luxacin in- La RM puede ofrecer hallazgos complementarios a la elec-
roturas parciales se caracterizan por adelgazamiento focal del den pasar por alto pequeos fragmentos. En estos casos, el completa de forma que la coronoides aparece improntando en tromiografa en los casos de atrapamiento nervioso alrededor
tendn, que se delimita gracias al lquido que lo rodea. Las ro- TAC es el mtodo diagnstico ms rpido y exacto para defi- la trclea. Se asocia a rotura del ligamento colateral radial y ro- del codo.22 En ocasiones la RM puede ser diagnstica en pa-
turas completas se identifican como espacio relleno de lquido nir su posicin y tamao. La RM puede ofrecer informacin tura de la cpsula anterior y posterior. En el estadio 3 existe cientes con electromiogramas negativos.
que separa al tendn de su correspondiente insercin sea adicional sobre partes blandas y ligamentos y tambin define la una luxacin completa posterior con rotura del aparato capsu- El nervio cubital es el nervio ms frecuentemente lesiona-
(Fig. 4). La tendinosis y roturas tpicamente afectan al tendn situacin de los fragmentos seos. loligamentario interno (Fig. 6). Los tendones comunes exten- do en el codo. El nervio cubital se evidencia en los cortes axia-
segundo radial externo que es la porcin anterior del tendn Las luxaciones posteriores se clasifican en tres estadios.19 sor y flexor habitualmente se rompen cuando existe una dislo- les a medida que desciende a lo largo del hmero distal para en-
comn extensor.21 En ocasiones puede asociarse edema o des- Cada estadio se asocia a lesin progresiva de partes blandas cacin posterior completa.10 Aproximadamente el 10% de las trar en un tnel fibroseo posterior al epicndilo medial deno-
garro del msculo ancneo.3 Tambin puede evidenciarse que se extiende de lateral a medial. En el estadio 1 hay luxacin luxaciones de codo se acompaan de fracturas de la cabeza ra- minado tnel cubital.33 El techo del tnel cubital esta formado
dial. Una excelente revisin de la inestabilidad se expone en un por el retinculo proximalmente y por la aponeurosis del ms-
artculo reciente de Atua. 1 culo cubital anterior distalmente, tambin llamado ligamento
arcuato, el cual se extiende entre las cabezas humeral y cubi-
Fracturas peditricas tal de este msculo. Durante la flexin la aponeurosis del cu-
El manejo apropiado de las fracturas del codo depende de bital anterior del carpo se tensa a medida que el LCC se relaja
un diagnstico correcto. La presencia de mltiples centros de e impronta superficialmente. Esto incrementa la presin en el
osificacin secundarios cartilaginosos dificultan la evaluacin tnel cubital.
de las radiografas simples. Uno de los beneficios de la RM es El retinculo cubital es una estructura fibrosa fina que se
distinguir entre las fracturas epifisarias tipo Salter - Harris tipo extiende desde el epicndilo medial al olcranon. Un retincu-
II de las tipo IV. La distincin es importante debido a que una lo engrosado puede condicionar una compresin dinmica del
lesin tipo II puede ser tratada mediante reduccin cerrada nervio cubital durante la flexin. En un 11% de la poblacin, el
mientras que las lesiones tipo IV, las cuales se extienden hasta retinculo puede ser reemplazado por un msculo anmalo, el
la superficie articular del cartlago, habitualmente requieren re- ancneo epitroclear, que puede ser causa tambin de atrapa-
duccin abierta y fijacin interna. miento del nervio (Fig. 7).18 En el 10% de la poblacin se ob-
Las fracturas Salter - Harris tipo IV del epicndilo son las serva una agenesia del retinculo lo que permite una luxacin
ms frecuentes de todas las lesiones de la fsis del codo nios.8 anterior del nervio en la flexin y una neuritis de friccin se-
Esta lesin es grave debido a la lesin del platillo de crecimien- cundaria. Tambin puede existir una subluxacin o luxacin
A B to. Las fracturas del cndilo lateral pueden ser clasificadas de asintomtica del nervio cubital sin que esto produzca una neu-
acuerdo con Rutherford en tipos I, II y III.26 En el tipo III el car- ritis de friccin.
Fig. 5. Inestabilidad crnica. Paciente con antecedente de luxacin posterior. El ligamento colateral radial est desinsertado del epicn- tlago articular est interrumpido y el fragmento esta despla- El suelo del tnel cubital esta formado por la cpsula y por
dilo (flecha en a) y el LCCL est engrosado y sus fibras distales se interrumpen bruscamente (flecha en b). El LCC est integro. La inesta- zado y rotado. El tratamiento intenta restaurar la posicin de los fascculos posterior y transverso del LCC. Un engrosamiento
bilidad resultante se muestra como una dislocacin posterior del radio con respecto al hmero.
los fragmentos y la congruencia articular. de este ligamento y osteofitos mediales pueden ser causa de

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58 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 59

El sndrome del tnel radial se refiere a la compresin del


nervio radial y sus ramas en un espacio anatmico definido de
unos 5 cm de longitud. El tnel radial comienza y est limita-
do posteriormente por el cndilo y termina en la porcin distal
del msculo supinador corto. Hay varios sitios potenciales de
compresin del nervio radial en este tnel. Proximalmente pue-
de ser comprimido por bandas fibrosas; ms distalmente el mar-
gen tendinoso del segundo radial externo puede improntar el
nervio en la pronacin completa. Distalmente la arteria radial
recurrente puede comprimir el nervio contra la cabeza del ra-
dio y finalmente la arcada de Frohse y una banda fibrosa en el
extremo distal del msculo supinador corto son los dos ltimos
r cl sitios potenciales de compresin. Los procesos inflamatorios
secundarios a fracturas del extremo proximal del radio, la lu-
xacin de la cabeza radial, la sinovitis proliferativa y los tumo-
m res o gangliones pueden producir una compresin en el tnel
A B Fig. 9. Sndrome de atrapamiento del interseo posterior. La ima- radial.
gen axial T1 muestra una severa atrofia e infiltracin grasa de la La compresin dinmica del interseo posterior en el tnel
Fig. 7. a y b) Msculo ancneo epitroclear y neuritis del cubital. Un msculo accesorio sustituye al retinculo (flecha negra). El nervio cu-
musculatura extensora de mueca y dedos (flecha). Esto supone la supinador puede ocurrir en tareas ocupacionales que requieren
bital (flecha blanca) est marcadamente engrosado y edematoso, lo cual se manifiesta por su alta intensidad. Tambin se identifica un
fase final e irreversible de la denervacin y sucede en el tiempo al una pronacin y supinacin repetitiva o una extensin forza-
gran cuerpo libre calcificado en el receso capsular anterior (cl). Como detalles anatmicos se identifican tambin el nervio mediano (m)
edema muscular. da. El cuadro clnico del sndrome del interseo posterior lo mis-
acompaados de arteria y vena braquiales y el nervio radial (r). Axial T1 y STIR.
mo que el sndrome del tnel radial pueden ser confundidos con
una epicondilitis lateral (Fig. 9).
1) El proceso supracondleo, variante anatmica definida
por la presencia de una apfisis sea de la cual nace una
neuropata cubital.13 La osificacin heterotpica del LCC, cuer- introduce entre las cabezas humeral y cubital del msculo pro- estructura fibrosa que alcanza la epitrclea, (ligamento
pos libres, tumores, cicatrices, fragmentos desplazados y gan- nador redondo y finalmente se desliza bajo el msculo flexor de Struthers) formando un tnel por el que pasa el ner-
LESIONES OSTEOCONDRALES Y ARTICULARES
gliones tambin pueden ser causa de atrapamiento nervioso. superficial de los dedos para yacer entre ste y el flexor pro- vio y a veces la arteria braquial;
Los hallazgos en RM de las neuritis son comunes a todas fundo de los dedos. La causa ms comn de atrapamiento del Fracturas osteocondrales
2) la hipertrofia de la cabeza cubital del pronador redondo
ellas y muestran engrosamiento y cambios inflamatorios del nervio mediano es el sndrome pronador. El sndrome prona- (es el lugar ms frecuente);
nervio. Habitualmente los nervios tienen una seal interme- dor se compone de cuatro sitios potenciales de compresin que La localizacin ms frecuente de las fracturas osteocon-
3) una aponeurosis bicipital accesoria;
dia en secuencias T2 con saturacin grasa y STIR pero sta son25: drales del codo es la superficie convexa del cndilo humeral.
4) el margen fibroso proximal del flexor superficial de los
Suele ser consecuencia de una fuerza de cizallamiento trans-
se incrementa en las neuritis. Es necesario seguir al nervio en dedos.
mitida por la cabeza radial. En ocasiones el fragmento osteo-
los cortes secuenciales en el plano axial para evitar confundir- El sndrome de Kiloh-Nevin hace referencia a la compre-
condral se desprende libremente en la articulacin. La RM pue-
lo con las venas adyacentes que se evidencian como estruc- sin del nervio interseo anterior que es una rama motora del de detectar el edema de la mdula sea que rodea al defecto
turas brillantes tubulares en estas secuencias.23 Los procedi- mediano (Fig. 8). osteocondral. En ocasiones el lquido articular se introduce en-
mientos quirrgicos del atrapamiento del nervio cubital inclu-
tre el lecho y el fragmento. Es importante conocer que la su-
yen epicondilectoma medial, descompresin del nervio y tras-
perficie posterior del cndilo es irregular y esta desprovista de
locacin del mismo que puede ser subcutnea, intramuscular Nervio Radial cartlago para no confundirla con una lesin osteocondral.
o submuscular.
En la denervacin subaguda los msculos afectos inerva- El nervio radial llega al codo incluido en el septo intermus-
dos por la rama daada muestran signos de edema fcilmen- cular. En la flexura del codo queda limitado por el supinador Osteocondritis disecante
te detectable en secuencias STIR (Fig. 8). Estos cambios pue- largo y el primer radial externo lateralmente, con el bceps y
den progresar hacia la resolucin o hacia una atrofia e infil- braquial medialmente y el cndilo posteriormente. La impactacin crnica lateral puede resultar en una oste-
tracin grasa progresiva (Fig. 9).27 El lugar y la causa de atra- El nervio se divide en ramas profunda y superficial a la al- ocondritis disecante del cndilo o de la cabeza radial.14 La RM
pamiento puede descubrirse a partir de este hallazgo siguien- tura de la articulacin radiohumeral. La rama superficial con- puede detectar y estadiar la osteocondritis disecante. Las le-
do el curso del nervio implicado en la distribucin de los ms- tina entre ambos supinadores largo y corto para dar inerva- siones inestables se caracterizan por la presencia de lquido ro-
culos afectos.31 cin sensitiva a la cara lateral de la mano. La rama profunda se deando el fragmento osteocondral en las secuencias T2 y
conoce como el nervio interseo posterior y se introduce en STIR. Las lesiones inestables desprendidas in situ se pueden
una especie de tnel entre los fascculos superficial y profundo diagnosticar al identificar lesiones pseudo qusticas rodeando el
Nervio Mediano del supinador corto, llamado tnel del supinador corto. Esta re- fragmento osteocondral (Fig. 10).6 Estos pseudoquistes con-
Fig. 8. Sndrome del nervio interseo anterior (sd. de Kiloh-Nevin). gin anatmica se conoce como arcada de Frohse y es una lo- tienen tejido de granulacin y por tanto pueden realzarse con
El nervio mediano desciende junto a la arteria braquial. En La imagen axial STIR muestra edema de denervacin en los ms- calizacin de atrapamiento nervioso.2 El nervio interseo pos- gadolinio. Es importante buscar signos de inestabilidad ya que
el codo este nervio se localiza superficialmente por debajo de culos flexor profundo de los dedos y flexor largo del dedo gordo. terior inerva los msculos extensores de la mueca, mano y pueden tener implicaciones pronsticas y teraputicas. La ar-
la aponeurosis del bicipital (lacertus fibrosus) y anterior al ms- Este sndrome incluye tambin denervacin del pronador cuadra- dedo gordo con excepcin del segundo radial externo que es tro RM es una tcnica muy precisa en el diagnstico y estadia-
culo braquial. Mientras abandona la fosa cubital del codo, se do en la mueca (no mostrado). inervado por la rama superficial. je de la osteocondritis disecante. No obstante este mtodo m-

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60 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 61

tual en relacin con la anatoma normal. La osteocondritis dise-


cante y los defectos osteocondrales afectan tpicamente a la por-
cin anterior del cndilo, mientras que el pseudo defecto se lo-
caliza en la transicin abrupta entre el margen postero-lateral del
cndilo y la porcin no articular posterior del cndilo (Fig. 11).
La osteocondritis disecante ha de ser distinguida de la os-
teocondrosis del cndilo, conocida como enfermedad de Pan-
ner. La osteocondritis disecante afecta tpicamente a nios en-
tre 13 y 16 aos mientras que la enfermedad de Panner lo hace
en un rango entre 5 a 11 aos, antes de que la osificacin del
cndilo sea completa. La osteocondritis puede evolucionar ha-
cia formacin de cuerpos libres y deformidad residual, hallazgos
infrecuentes en la enfermedad de Panner que suele resolverse
completamente.7 La enfermedad de Panner se caracteriza en
secuencias T1 por la fragmentacin y disminucin de seal en
la epfisis del cndilo, de forma similar a los hallazgos de la en-
fermedad de Legg - Calv - Perthes en la cadera (Fig. 12). A B
Fig. 10. Osteocondritis disecante inestable. En este adolescente se Fig. 12. Enfermedad de Panner. a) La imagen coronal T1 muestra disminucin de la seal en el ncleo de osificacin del cndilo. Nte-
observa un fragmento osteocondral en la superficie anterior del se que las epfisis troclear y gran parte de la epfisis condlea son todava cartilaginosas en este nio de 9 aos 3 meses. b) La imagen co-
cndilo rodeado totalmente de lquido. La presencia de pequeas Cuerpos libres ronal STIR muestra una lnea de lquido que separa el cartlago articular del ncleo de osificacin daado del cndilo y que no ha de ser
imgenes qusticas en el lecho del fragmento indican que es un confundido con una osteocondritis disecante.
fragmento desprendido in situ. Ntese la diferente localizacin de El codo es la segunda localizacin en frecuencia de los
esta lesin con respecto al pseudodefecto mostrado en la figura 11. cuerpos libres despus de la rodilla. Estos se pueden formar a
Sagital EG T2. partir de pequeos nidos de hueso o cartlago desprendidos a invariablemente monoarticular que ocasionalmente tambin se Si bien el tratamiento inicial consiste en una sinovectoma
partir de una fragmentacin del cartlago articular secundaria localiza en una bursa o vaina tendinosa. Puede presentarse co- total, los pacientes en la fase final pueden no requerir sinovec-
a patologa degenerativa o a una lesin osteocondral. El cuer- mo proliferaciones sinoviales nicas localizadas, multifocales, toma y pueden ser tratados simplemente con exresis de los
nimamente invasivo puede ser sustituido parcialmente por la
po libre desprendido se nutre de lquido sinovial y puede seguir o bien difusas. Se describen tres fases progresivas. En la fase mltiples cuerpos libres.
artro RM indirecta, obtenida tras la introduccin de Gadolinio
creciendo. Los cuerpos libres pueden adherirse a la sinovial o inicial existe una enfermedad sinovial activa sin cuerpos libres. La apariencia en RM de la osteocondromatosis sinovial
intravenoso y realizar un estudio retrasado tras unos minutos
bien flotar libremente en el espacio articular. Si bien los gran- En la fase de transicin existe tanto proliferacin intrasinovial idioptica refleja la descripcin patolgica descrita. Los proce-
de movilizacin.32
des o los recubiertos de lquido articular son fciles de detec- como cuerpos libres, osificados o no. En la fase final el proce- sos ms difciles de reconocer son aquellos que no tienen cal-
La osteocondritis disecante debe diferenciarse del pseudo de-
tar, los cuerpos libres pequeos en ausencia de derrame pue- so se hace quiescente con mltiples cuerpos osteocondrales li- cificaciones u osificaciones ya que los ndulos de cartlago pue-
fecto del cndilo, que representa el error diagnstico ms habi-
den ser difciles diferenciar de otros focos de hiposeal en RM. bres sin enfermedad sinovial activa. Esta fase suele resultar en den simular al lquido. En la secuencia T2* pueden mostrar
Los cuerpos libres osificados se comportan como hueso con una destruccin progresiva de las superficies articulares y en mltiples pequeos focos hipointensos cuando existe calcifi-
mdula sea en todas las secuencias a no ser que se encuen- una artrosis secundaria. cacin condral. En las fases ms avanzadas de osificacin, se
tren densamente calcificados lo que los hace hipointensos en
todas las secuencias (Fig. 13). Los cuerpos libres calcificados
son ms evidentes en las secuencias T2* aunque pueden mos-
trarse como ligeramente mayores que su tamao real por efec-
tos de susceptibilidad magntica. Los cuerpos libres cartilagi-
nosos son en cambio isointensos al cartlago articular en todas
las secuencias. El hueso supratroclear dorsal es un osculo ac-
cesorio que se aloja en la fosa olecraniana del hmero. Aunque
puede ser asintomtico, tambin puede asociarse con dolor y
limitacin a la extensin del codo. Su localizacin es intraarti-
cular y el origen congnito o adquirido postraumtico est en
debate.16 El os supratroclear dorsal puede ser confundido con
un cuerpo libre, si bien su diferenciacin no tiene importancia
clnica ya que el tratamiento es el mismo, el cual consiste en su
exresis si la clnica lo justifica.

Osteocondromatosis sinovial idioptica A B


Fig. 11. Pseudodefecto del cndilo. El cndilo esta recubierto de
cartlago en un arco de aproximadamente 180o de superior a infe- La osteocondromatosis sinovial es un trastorno caracteri- Fig. 13. a y b) Cuerpos libres. En este paciente con artrosis se distinguen varios grandes cuerpos libres calcificados en los recesos anterior
rior y se asemeja a la mitad de una esfera. Su contorno posteroin- zado por la metaplasia de los tejidos subsinoviales que resulta y posterior de la cpsula hipointensos en todas las secuencias. En su interior se comienza a distinguir una incipiente metamorfosis grasa.
ferior est desnudo de cartlago (flecha). Sagital T2 EG multieco. en la formacin de cartlago en la sinovial. Es un proceso casi Un osteofito emerge de la cara posterior del cndilo. Sagital T2 EG y axial

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62 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 63

A B

A B
Fig. 15. a y b) Rotura completa del bceps. El tendn se encuentra totalmente retrado a unos 6 cm de la tuberosidad radial (flecha). El
edema en la secuencia STIR muestra el trayecto distal ausente. Sagital T1 y STIR.

La aponeurosis bicipital se lesiona en diferentes grados


cuando existe rotura del tendn del bceps, aunque puede per-
manecer ntegro. Su diagnstico tiene una importancia clnica
limitada ya que no suele repararse en la ciruga.
La tendinopata degenerativa del bceps es frecuente y
suele preceder a la rotura tendinosa. Existe una zona de
aporte sanguneo relativamente pobre en la porcin distal del
tendn que puede sufrir de atrapamiento entre el radio y el
cbito durante la pronacin lo cual conlleva a microtrauma-
tismos repetitivos y degenera en una tendinosis. En algunos
C D casos la bursa bicipitorradial puede inflamarse y manifestar-
se como una masa de la fosa antecubital contribuyendo al
Fig. 14. a-d) Osteocondromatosis sinovial idioptica en la bursa bicipito-radial. La bursa del bceps est marcadamente distendida y en su atrapamiento.
interior se observan mltiples cuerpos libres cartilaginosos isointensos al cartlago en todas las secuencias. En los cortes axiales sin y con Gd
Los cortes axiales en secuencias T2, aunque tambin el uso
existe una captacin intensa por la sinovial hipertrfica de la bursa (flecha grande) siguiendo el trayecto del tendn (flechas finas).
combinado de T1 y STIR, son los ms tiles para demostrar el
grado de rotura tendinosa. El estudio debe extenderse desde
la unin musculotendinosa hasta la insercin del tendn en la
identifican mltiples cuerpos libres de anillo cortical de baja se- al tendn del bceps.29 El tendn distal tambin est compues- tuberosidad radial (Fig. 15). Las roturas completas no tratadas
al que puede ser muy fino y un centro de mdula sea grasa. to de una aponeurosis aplanada denominada lacertus fibrosus resultan en uno a varios meses en una atrofia y retraccin del
El contraste endovenoso es til para determinar el grado de que se extiende desde la unin miotendinosa hasta la fascia pro- msculo cuya longitud puede llegar a ser insuficiente para una
proliferacin sinovial para un correcto estadiaje (Fig. 14). funda medial del antebrazo. El lacertus fibrosus cubre el ner- reinsercin quirrgica en la tuberosidad.
vio mediano y la arteria braquial que se sitan mediales al ten-
dn distal del bceps.
Lesin del tendn del bceps La mayora de las roturas del bceps distal ocurren en hom- Lesin del tendn del trceps
bres y habitualmente en el brazo dominante. La edad media es
Fig. 16. Rotura parcial del trceps. Se evidencia una rotura parcial
El tendn distal del bceps se inserta en la tuberosidad ra- de 55 aos aunque en levantadores de pesos, especialmente en El tendn del trceps generalmente se rompe en su inser- de las fibras superficiales en la insercin del trceps (flecha) con con-
dial. La bursa bicipitorradial separa el tendn distal del borde casos de toma de anabolizantes, puede presentarse en edades cin en el olcranon o adyacente a la misma y habitualmente servacin de la insercin tendinosa profunda y muscular. Intenso
anterior de la tuberosidad situndose inmediatamente proxi- jvenes. La rotura completa del tendn de su insercin en la se acompaa de un pequeo fragmento. En algunos casos la edema asociado en el olcranon. Sagital STIR. (Imagen cedida por
mal a la insercin tendinosa y puede rodear total o parcialmente tuberosidad radial es ms frecuente que las lesiones parciales. insercin muscular profunda del trceps en el olcranon puede el Dr. Cerezal. Clnica Mompa)

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64 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 65

permanecer relativamente intacta mientras que el tendn dis- La bursitis olecraniana crnica representa una sinovitis cr-
tal se rompe completamente y retrae. El tendn del trceps se nica y fibrosis con ndulos de granulacin. Estos cambios pue-
evala mejor en los planos axial y sagital (Fig. 16). Las estria- den resultar en una apariencia compleja en RM que es difcil de
ciones de alta seal en T1 entre los fascculos del tendn del distinguir de una masa slida. En la bursitis crnica, de todas
trceps cercano a la insercin son normales. formas, habitualmente existe irregularidad y osteofitos del ol-
cranon adyacente.

PATOLOGA INFLAMATORIA
Artropatas
Bursitis olecraniana
Artrosis
La bursitis olecraniana habitualmente tiene un origen trau- La artrosis es infrecuente en el codo. Afecta habitualmen-
mtico generalmente relacionado con actividades deportivas te a pacientes mayores de 40 aos que tienen una historia de
pero tambin puede ser secundaria a enfermedades sistmicas sobrecarga por trabajo o deporte. Radiolgicamente se mani-
como la artritis reumatoide, la gota, enfermedad de depsito fiesta como una osteofitosis del margen anterior de la coro-
de cristales o en pacientes en hemodilisis. noides y del margen posterior del olcranon y pinzamiento ar-
Hasta el 20% de los pacientes con bursitis aguda presen- ticular. A B
tan una infeccin, habitualmente causada por estafilococo u- La prdida de cartlago articular en pacientes ancianos ocu- Fig. 18. a y b) Enfermedad por araazo de gato. Adenopata localizada en el eje vascular braquial con componente necrtico y edema
reo. La RM es til para la identificacin de la osteomielitis que rre ms frecuentemente en la articulacin radio-humeral afec- de partes blandas (flechas). Axial T1 y STIR.
a veces se desarrolla en el olcranon adyacente, si bien este he- tando las primeras lesiones condrales caractersticamente a las
cho es infrecuente. superficies opuestas del margen medial de esta articulacin.
El aspecto radiolgico de la bursitis olecraniana vara de- Una tcnica exquisita es necesaria para la deteccin de estas
pendiendo de la existencia o no de hemorragia crnica, sinovi- lesiones condrales precoces. Las secuencias T2* con MT-SAT za por su hipointensidad de seal en secuencias T2 y T2* cau- verse ndulos mltiples hasta en el 24% de los casos.11 El agen-
tis aguda o crnica. La bursitis hemorrgica se caracteriza por en presencia de derrame y las nuevas secuencias multieco de sada por depsitos crnicos de hemosiderina. La SNVP puede te causante es la Bartonella Henselae que se puede identificar
una alta intensidad de seal del lquido en secuencias T1. En la gradiente valoradas junto a secuencias STIR o FSE T2 con sa- confundirse con la osteocondromatosis ya que esta ltima pue- en las muestras histolgicas. El diagnstico se realiza mediante
bursitis sptica, existen signos inflamatorios de vecindad en el turacin grasa son las indicadas para la deteccin de estas le- de mostrar imgenes hipointensas secundarias a calcificacio- un test de anticuerpos mediante fluorescencia indirecta.
tejido celular subcutneo adyacente (Fig. 17). siones si no se recurre a la artro RM que es la tcnica ms sen- nes. La proliferacin sinovial es ms nodular en la SNVP. La adenopata epitroclear puede ser equivocada clnica-
sible. La artrografa indirecta mediante contraste endovenoso Un subtipo de SNVP es la sinovitis nodular que es incluso mente como un hematoma o sarcoma. La RM muestra una
puede ser til cuando existe derrame articular. En estos casos, ms frecuente que la SNVP clsica. Se trata de una sinovitis masa no especfica de baja intensidad de seal en T1 e inter-
se debe realizar un ejercicio pasivo de forma que el codo afec- focal en la que el depsito de hemosiderina es menos frecuen- media o alta en T2 con importante captacin de Gadolinio y
to sea ejercitado con el brazo contralateral. El movimiento ac- te y habitualmente est caracterizada por una sinovial hipoin- linfedema. En algunos casos se produce una necrosis central y
tivo es menos adecuado debido a que conlleva un incremento tensa en secuencias T2 causada por el componente fibroso de licuefaccin. La masa generalmente se localiza en los ganglios
de la presin intraarticular y por lo tanto una disminucin del la sinovitis. epitrocleares adyacentes al paquete neurovascular proximal al
gradiente de presiones con la sinovial con menor difusin hacia La enfermedad de depsito de cristales puede ser muy di- codo (Fig. 18).
el espacio articular. fcil de detectar en RM a no ser que utilicen secuencias EG pa- En algunos casos la presencia de mltiples masas contiguas
En fases tardas, es posible evidenciar una mayor prdida ra detectar las pequeas calcificaciones condrales. indicando una cadena de ganglios, es la clave del diagnstico
cartilaginosa, signos de sufrimiento o edema seo subcondral, La gota se manifiesta radiolgicamente generalmente co- radiolgico.
osteofitos marginales, pinzamiento articular, geodas subcon- mo una gota tofcea crnica. El depsito de uratos tiene lugar
* drales y formacin de cuerpos libres. en el cartlago articular, hueso subcondral, membrana sinovial
y tejidos capsulares y periarticulares. Cuando afecta al codo lo BIBLIOGRAFA
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66 RM del Sistema Musculoesqueltico

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