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PROGRAMA DE ATENCIN

A PACIENTES CON ICTUS


EN EL SISTEMA DE SALUD DE
ARAGN

1
COORDINADOR AUTONMICO DE LA ESTRATEGIA EN ICTUS DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD:

Javier Marta Moreno


Servicio de Neurologa
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

COORDINACIN DEL DOCUMENTO

Mara Luz Lou Alcaine


Direccin General de Planificacin y Aseguramiento
Departamento de Salud y Consumo

Javier Marzo Arana


Direccin General de Planificacin y Aseguramiento
Departamento de Salud y Consumo

COMIT TCNICO DE LA ESTRATEGIA EN ICTUS DEL SISTEMA DE SALUD DE


ARAGN:

Miguel Arranz Soler


Seccin de Rehabilitacin
Hospital Real Nuestra Seora de Gracia de Zaragoza

Mara Bestu Cardiel


Servicio de Neurologa
Hospital General San Jorge de Huesca

M Jess Chopo Alcubilla


Enfermera Supervisora de la Unidad de Ictus
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Ana Coarasa Lirn de Robles


Servicio de Rehabilitacin
Hospital San Juan de Dios de Zaragoza

lvaro Gimnez Muoz


Servicio de Neurologa
Hospital Royo Villanova de Zaragoza

Beln Gros Baeres


Servicio de Urgencias
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Juan Lpez Gastn


Servicio de Neurologa
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

2
Rafael Marrn Tundidor
Servicio de Urgencias
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Enrique Mostacero Miguel


Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Pilar Reigada Prez Santa Cruz


Servicio de Rehabilitacin
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Marta Sampriz Murillo


Mdico del 061 Aragn

Ins Sauras Yera


Mdico de Familia
Equipo de Atencin Primaria de Torre Ramona (Zaragoza)

Jos Julin Urralburu Tainta


Direccin de Atencin Especializada
Servicio Aragons de Salud

DOCUMENTO ACTUALIZADO Y REVISADO EN DICIEMBRE DE 2012 POR:

Jess Aguas Valiente


Servicio de Neurociruga
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Jorge Artal Roy


Servicio de Neurologa
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Mara Raquel Alarcia Alejos


Servicio de Neurologa
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Mara Bestu Cardiel


Servicio de Neurologa
Hospital General San Jorge de Huesca

Maria Jos Borruel Aguilar


Servicio de Urgencias
Hospital Obispo Polanco de Teruel

Isabel Campello Morer


Servicio de Neurologa
Hospital Royo Villanova de Zaragoza

Jacobo Casalduero Viu


Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

3
Severiano Corts Franco
Servicio de Neurociruga
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Luis Manuel Gonzlez Martnez


Servicio de Neurociruga
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Jos M Errea Abad


Servicio de Neurologa
Hospital de Barbastro

Juan Ignacio Lpez Gastn


Servicio de Neurologa
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Francisco de Ass Lorente Muoz


Servicio de Neurociruga
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Miguel Angel Marn Cardenas


Servicio de Radiologa
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Javier Marta Moreno


Servicio de Neurologa
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Enrique Mostacero Miguel


Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Jos Antonio Olivan Usieto


Servicio de Neurologa
Hospital de Alcaiz

Marta Palacn Larroy


Servicio de Neurologa
Hospital de Calatayud

Cristina Prez Lzaro


Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Mara Raquel Ridruejo Sez


Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Carlos Tejero Juste


Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Zaragoza, diciembre de 2009. Actualizacin diciembre 2012


Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia

4
NDICE

1. INTRODUCCIN ... 7
2. MAGNITUD DEL PROBLEMA ..... 9
3. OBJETIVOS .. .13
4. ATENCIN AL ICTUS EN ARAGN ..13
5. PROCESO DE ATENCIN SANITARIA AL PACIENTE CON ICTUS .... 19
5.1. LINEAS ESTRATGICAS ... 21

5.2. PROCESO DE ATENCIN AL ICTUS EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGN ..25

5.3. ACTUACIONES PREVIAS AL ICTUS . 27

SUBPROCESO 0: PREVENCIN PRIMARIA

5.4. ATENCIN AL ICTUS EN FASE AGUDA .30

SUBPROCESO 1: ATENCIN URGENTE EXTRAHOSPITALARIA

 ACTIVACIN CODIGO ICTUS 061 ARAGN Y TRASLADO

 TRASLADO SECUNDARIO DE PACIENTES TRAS TRATAMIENTO TROMBOLTICO

SUBPROCESO 2: ATENCIN EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS

CASO PARTICULAR: ATENCIN AL ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

SUBPROCESO 3: ATENCION EN AREA DE ICTUS / UNIDADES DE ICTUS

5.5. ATENCIN AL ICTUS EN FASE SUBAGUDA .. 46

SUBPROCESO 4: INGRESO EN UNIDADES DE HOSPITALIZACIN

SUBPROCESO 5: REHABILITACIN DE PACIENTES CON ICTUS

 REHABILITACIN EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIN Y/O PLANTA DE

REHABILITACIN

 CONVALECENCIA Y REHABILITACIN EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA

 CONSULTA DE REHABILITACION EN EL PACIENTE CON ICTUS

5.6. ATENCION AL ICTUS EN FASE DE CRONICIDAD . 59

SUBPROCESO 6: PREVENCIN SECUNDARIA

SUBPROCESO 7: ATENCIN AL PACIENTE DEPENDIENTE Y / O INMOVILIZADO TRAS

EL ICTUS

5
SUBPROCESO 8: REHABILITACIN EN LA FASE DE SECUELAS DEL ICTUS

SUBPROCESO 9: ATENCIN SOCIAL

5.7. ANEXOS ..65

ANEXO 1: HOSPITALES PARA LA ATENCIN DE ICTUS AGUDO

ANEXO 2: ACTIVACIN DEL CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

ANEXO 3: ACTIVACIN DEL CODIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

ANEXO 4: DERIVACIN DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS A OTROS HOSPITALES

ANEXO 5: DERIVACIN DE PACIENTES DESDE URGENCIAS A OTROS SERVICIOS DEL


HOSPITAL

ANEXO 6: PROYECTO DE IMPLANTACIN DEL TELEICTUS EN ARAGN (TEA)

ANEXO 7: PROTOCOLOS DE ACTUACION PARA LA ATENCIN DEL ICTUS

ANEXO 8: PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

ANEXO 9: PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTANEA

ANEXO 10: CRITERIOS DE SELECCIN PARA DECIDIR EL MBITO MS ADECUADO DE


REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ICTUS

6. PROPUESTA DE ORDENACIN DE RECURSOS...134


6.1 TELEICTUS
6.2 UNIDADES DE ICTUS
6.3 AREA DE ICTUS
6.4 UNIDADES DE REFERENCIA
7. ESTRATEGIA DE DIFUSIN E IMPLANTACIN ...139
8. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO ...141
9. FORMACIN ..149
10. INVESTIGACIN ....150
11. GLOSARIO ...153
12. BIBLIOGRAFA ...154

6
1. INTRODUCCIN

Se denomina ictus al trastorno brusco del flujo sanguneo cerebral que altera de
forma transitoria o permanente la funcin de una determinada regin del encfalo. De
acuerdo con lo que establece el Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares
Cerebrales de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN), se recomienda la utilizacin de
este trmino para referirse de forma genrica a la isquemia cerebral, a la hemorragia
intracerebral y a la subaracnoidea.

Se considera al ictus una emergencia sanitaria en la que si se aplican a las personas


que lo sufren medidas adecuadas de soporte vital y se reducen al mnimo los tiempos
empleados en el proceso diagnstico y teraputico iniciales, es posible reducir la mortalidad
y disminuir las secuelas que provoca.
Por tanto, en la evolucin de esta enfermedad es vital el tiempo transcurrido desde el
inicio de los sntomas hasta la confirmacin diagnstica porque decide, en el caso del ictus
isqumico (85% de los ictus), el inicio del tratamiento especfico y sus cuidados posteriores,
influyendo as en el pronstico de la enfermedad. Por este motivo, es de gran importancia
que la poblacin disponga de informacin suficiente que le permita reconocer la aparicin de
sntomas de ictus y conozca cmo acceder a una asistencia especializada adecuada en el
menor tiempo posible.

Una vez solicitada la asistencia, si sta requiere un transporte sanitario, es


fundamental que est perfectamente articulado, garantizando que el paciente es atendido en
el nivel asistencial adecuado y en el menor tiempo posible. En este sentido, la activacin del
protocolo de emergencia conocido como Cdigo Ictus permite la rpida identificacin,
priorizacin, notificacin y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias
hospitalarios, con el fin de poder realizar la asistencia de manera inmediata, minimizando la
mortalidad y la aparicin de complicaciones y facilitando la aplicacin del tratamiento de
reperfusin (fibrinolisis) en aquellos pacientes con ictus isqumico en los que est indicado.

Por otra parte, el abordaje preventivo del ictus mediante la promocin de hbitos de
vida saludables y el control de factores de riesgo vascular, especialmente la hipertensin,
son intervenciones que pueden evitar muchas muertes.

En resumen, existe evidencia de la importancia que tiene para mejorar los resultados
en salud de los pacientes con ictus la provisin de atencin especializada organizada y
sistematizada en los diferentes momentos de la enfermedad y muy especialmente durante
las primeras horas de evolucin.

En los ltimos aos se han desarrollado en nuestro entorno guas de prctica clnica
con recomendaciones a los profesionales para mejorar la atencin a los pacientes con
riesgo de sufrir un ictus o a los que ya lo han sufrido, tanto en el mbito de la Atencin
Primaria como en el de la Atencin Hospitalaria.

Todas estas razones justifican el abordaje de este problema de salud en un


Programa de Atencin al Ictus en Aragn, cuyo pilar fundamental es la asistencia integral e
integrada a esta patologa que se desarrolla en el apartado de Proceso de atencin
sanitaria al paciente con ictus.

7
Las caractersticas territoriales y demogrficas de Aragn precisan un abordaje
integral, coordinado y multidisciplinar de esta patologa que tenga en cuenta especialmente
las siguientes consideraciones:

La atencin al ictus requiere procedimientos diagnsticos y teraputicos que deben


llevarse a cabo en el hospital, por lo que es prioritario que el traslado del paciente al
centro hospitalario se realice de forma rpida y segura.
La posibilidad de acceder en el perodo de tiempo til a un tratamiento de reperfusin
en caso de ictus isqumico (fibrinolisis), condiciona el hospital en concreto al que se
trasladar al paciente.
El uso de tecnologas de la informacin y comunicacin aplicadas al manejo de esta
patologa (telemedicina), puede facilitar y mejorar esta parte del proceso de atencin
sanitaria.
La atencin a pacientes con ictus agudo se debe llevar a cabo en unidades o reas
especficas, con personal mdico y de enfermera especficamente formado y
protocolos de atencin actualizados.
El inicio precoz de la rehabilitacin, coordinada por mdicos especialistas y con un
abordaje integral desde diferentes perspectivas (fisioterapia, terapia ocupacional,
logopedia, tcnica ortopdica, trabajo social, etc.) influye en el pronstico funcional
de las personas afectadas.
En muchas ocasiones, los cuidados iniciados en la fase aguda de la enfermedad, al
igual que la rehabilitacin, requieren continuidad de la asistencia sanitaria, bien en
hospitales de convalecencia o bien de forma ambulatoria/domiciliaria o residencial.
Es preciso utilizar guas de prctica clnica y protocolos escritos basados en la
evidencia para unificar y sistematizar las prcticas clnicas ms frecuentes.
El informe de alta del paciente es un documento fundamental para facilitar la
continuidad asistencial entre los diferentes dispositivos sanitarios y entre stos y los
recursos sociales. Debe integrar, necesariamente, el informe mdico de la unidad de
hospitalizacin, el informe de rehabilitacin y el informe de continuidad de cuidados
de enfermera.
El Programa de Atencin al Ictus en Aragn parte de un anlisis de situacin tanto
epidemiolgico como de las caractersticas estructurales y clnicas de la atencin sanitaria
que se presta actualmente al ictus en nuestra Comunidad Autnoma. A continuacin
describe el proceso de atencin al ictus a travs del anlisis de los subprocesos que lo
integran. Finaliza con la ordenacin de recursos propuesta y la descripcin de los
mecanismos de evaluacin. Por ltimo, incluye una propuesta de formacin especfica para
los profesionales y describe las lneas de investigacin en marcha y las previstas para el
futuro.

INTRODUCCIN A LA ACTUALIZACIN 2012

La atencin al ictus agudo esta evolucionando de una forma vertiginosa con la implantacin
de nuevos tratamientos y nuevos modelos asistenciales que han demostrado evitar muertes
y discapacidades.
Desde que en el ao 2009 se elabor el Plan de Atencin al Ictus en Aragn, finalmente
aprobado en el 2010, se han constituido Grupo de Mejora del Proceso Ictus en todas las
reas sanitarias de Aragn, como instrumento para difundir el Plan e implantar las reformas
8
estructurales y organizativas necesarias. Aunque el recorrido y los resultados son diferentes
en cada rea, todas han avanzado mucho en la mejora de la asistencia y en el conocimiento
de la enfermedad. An a falta de consolidar en algunos hospitales aspectos como la
organizacin de las reas de monitorizacin al ictus y los circuitos asistenciales o el uso del
Teleictus, podemos decir que los nuevos retos son el reconocimiento de los sntomas y
conductas adecuadas ante una evento cerebrovascular por la poblacin general y
profundizar en la formacin de los profesionales, tanto mdicos como enfermera, asi como
realizar los cambios necesarios para ofrecer a los pacientes una rehabilitacin y un apoyo
social adecuado a sus necesidades.
En esta primera actualizacin del Plan se avanza incluyendo los protocolos autonmicos
para el manejo del Accidente Isqumico Transitorio (AIT) y la Hemorragia Cerebral
Espontnea (HCE) (parenquimatosa primaria). El AIT se debe considerar como el indicador
de un elevado riesgo de padecer un infarto isqumico mayor en los das siguientes, pues
hasta el 20 % de los infartos son precedidos por un AIT y por tanto suponen una gran
oportunidad para prevenirlos. Los objetivos han de ser un mejor reconocimiento de los
sntomas y su importancia en la poblacin general y una optimizacin de los tiempos de
estudio etiolgico del AIT.
Por otro lado, la HCE supone alrededor de un 10% de los ictus, pero tiene una mortalidad
elevada, de hasta un 40% a los 30 das. Es de destacar que en nuestro medio su abordaje y
los criterios de derivaciones entre centros eran especialmente variables, por lo que es de
gran valor haber conseguido un consenso en estos aspectos.
Como no poda ser de otra forma, en esta revisin se actualizan los criterios de inclusin-
exclusin de la fibrinolisis intravenosa con rtpa en el ictus reflejo de los nuevos estudios que
se han publicado y que amplian el abanico de pacientes que pueden beneficiarse de la
misma.
Queremos dedicar estas ltimas lneas a reconocer a los profesionales que estn
impulsando estas mejoras en la atencin cotidiana al ictus y animarles a continuar en esta
tarea que salva vidas y evita discapacidades.

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA

El ictus es una enfermedad de gran impacto en la vida personal y social. Constituye


la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda en el total de la poblacin. Es,
adems, la segunda causa de demencia y la primera de discapacidad en personas adultas.

Aunque el nmero de defunciones por enfermedad cerebrovascular ha descendido


en toda Espaa en las ltimas dcadas y cada vez es mayor la edad media de defuncin, en
Aragn, la probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular (cdigos CIE9:
430-438) es, en ambos sexos y en todas las provincias, superior a la de Espaa (Tabla 1).
Ajustada por edad, la tasa de mortalidad sigue siendo superior en todas las provincias en el
caso de los varones y, salvo Teruel, tambin superior en mujeres (fuente: Centro Nacional
de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. Datos 2006). Es especialmente importante
destacar que estos datos no solo reflejan el envejecimiento de la poblacin aragonesa, pues
la mortalidad prematura, en edades inferiores a 75 aos, tambin es superior a la media
espaola.
La enfermedad cerebrovascular constituye una de las causas de enfermedad mas
frecuentes siendo la primera en mujeres.
La morbilidad de la enfermedad cerebrovascular es poco conocida y los datos
disponibles se obtienen a partir de los procesos de hospitalizacin.

9
En Espaa en el ao 2006 se describe la frecuencia poblacional de enfermedad
cerebrovascular. La incidencia se estima en 364 casos en hombres y 169 en mujeres (tasa
por 100.000 habitantes); en mayores de 69 aos es de 2371 casos en hombres y 1493 en
mujeres. La prevalencia de ictus en poblacin mayor de 65 aos se estima en el 7% en
hombres y el 6 % en mujeres.

TABLA 1

En datos de la Comunidad Autnoma de Aragn correspondientes al ao 2006


observamos respecto al resto de Espaa las siguientes diferencias1:
La probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular en ambos
sexos y en todas las provincias es superior (tasa cruda de mortalidad).
La probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular, ajustando
por edad en las poblaciones a comparar, en hombres en todas las provincias
es superior y en mujeres es superior en Huesca y Zaragoza (tasa mortalidad
ajustada por edad).
En ausencia de otras causas de muerte, un hombre en Teruel y una mujer en
Zaragoza presentan mayor riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular
antes de llegar a los 75 aos (tasa de mortalidad acumulada).

1
Fuente datos de Incidencia: Prevalencia. Medrano MJ, Boix R, Cerrato E. et al. Rev. Esp. Salud Pblica 2006; 80: 5-15.
Fuente de datos de mortalidad: Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. CIBER. Epidemiologa y Salud
Pblica (CIBERESP). Raziel, Ariadna
Fuente de datos de CMBD Espaa: Consulta interactiva del MSPS en, http://pestadistico.msc.es/pemsc25/
Fuente de datos de factores de riesgo: Encuesta Nacional de Salud 2006.

10
El riesgo relativo de morir para hombres en Teruel y para mujeres en
Zaragoza es superior con respecto a la media del pas, aunque difiere poco
de la unidad (ndice Comparativo de Mortalidad).
El nmero de Aos Potenciales de Vida Perdidos (APVP), indicador de
mortalidad prematura, es, para todas las edades tanto en hombres como en
mujeres, superior a la media de Espaa.
Las tasas ajustadas de APVP por edad, indican que, en general, la prdida de
aos potenciales en mujeres es mayor en Aragn que en la media del pas.

En el periodo de 1975-2006, se observa un descenso en la tasa ajustada de


mortalidad tanto en Espaa como en Aragn, aunque el descenso es ms
acusado en Espaa.
La tendencia en el nmero de defunciones es descendente, aunque
mantenida en el ltimo tramo del periodo. La tendencia en la edad media de
defuncin es ascendente.
Las tasas ajustadas de APVP por edad, indican que, en general, la prdida de
aos potenciales en mujeres es mayor en Aragn que en la media del pas.

11
En 2008, los ingresos con diagnstico principal enfermedad cerebrovascular
(ECV) en Aragn son 3904. El 17% son episodios de ECV aguda
hemorrgica (430-432), el 60% episodios de ECV aguda isqumica (433 y
434), el 18% corresponden a lesiones cerebrales que predisponen a ECV
(435-437) y el 4% son los episodios considerados efectos tardos de ECV. De
las altas registradas, el 73% son ictus isqumicos, de los cuales el 18%
corresponden a accidentes isqumicos transitorios (AIT). El 14 % de las ECV
agudas hemorrgicas corresponden al diagnstico hemorragia
subaracnoidea.
La mxima incidencia se da en mayores de 65 aos, pero es importante la
incidencia en edades ms jvenes, desigual segn el tipo de ECV.

Respecto a los factores de riesgo causales de la enfermedad cerebrovascular


hay que resaltar los siguientes datos: el 20,4 % de la poblacin aragonesa
mayor de 16 aos, segn la Encuesta Nacional de Salud 2006, es hipertensa
(17,2% hombres y 23,6% mujeres), el 15,4 % tiene colesterol alto (15,6%
hombres y 15, 2% mujeres), el 5,3 % tiene diabetes (4,7% hombres y 5,9%
mujeres) y un 29 % son fumadores (32 % hombres y 24% mujeres). La
hipertensin arterial es el factor de riesgo de ictus ms importante.

12
3. OBJETIVOS DEL PROGRAMA

El Programa de Atencin al Ictus en Aragn surge en el marco de las actuaciones


que se recogen en la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, presentada en el
mes de marzo de 2008, y forma parte de la iniciativa del Departamento de Salud y Consumo
del Gobierno de Aragn de priorizar las actuaciones sobre las enfermedades
cerebrovasculares dentro del global de las enfermedades con gran incidencia y que
producen una elevada carga social y econmica.
Este programa aborda las actuaciones que pueden influir en la instauracin de la
enfermedad, su desarrollo o secuelas posteriores y por este motivo incluye desde la
promocin de estilos de vida saludables y la prevencin y actuacin sobre factores de riesgo
hasta la atencin en la fase aguda y postaguda de la enfermedad, la rehabilitacin y la
continuidad de cuidados.

OBJETIVO PRINCIPAL:
El principal objetivo del Programa es mejorar la atencin a lo largo del proceso
asistencial al ictus en todo el territorio aragons, con el fin de disminuir la incidencia y
morbimortalidad de la enfermedad, as como mejorar la supervivencia y calidad de vida de
las personas afectadas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Analizar la situacin de partida en la atencin al ictus en Aragn a travs de la
realizacin de un audit clnico y otro audit estructural.
Elaborar el mapa general del proceso de atencin al ictus con sus objetivos
de calidad e indicadores.
Identificar reas y puntos de mejora e implementar las medidas de actuacin
necesarias en cada Sector Sanitario.
Establecer un sistema de evaluacin a travs de la monitorizacin de
indicadores y la realizacin peridica de audits.
Poner a disposicin de los profesionales recursos de informacin (guas de
prctica clnica, protocolos, etc.) que orienten la toma de decisiones en la
atencin al ictus.
Impulsar proyectos de formacin tanto para profesionales como para
pacientes y cuidadores.
Estimular proyectos de investigacin en esta patologa en los campos clnico
y epidemiolgico.
Facilitar el acceso a las personas con ictus en situacin de dependencia a las
prestaciones sociales oportunas.

4. ATENCIN AL ICTUS EN ARAGN

Uno de los objetivos del Programa es conocer cul es la situacin actual de la


atencin al ictus en nuestra Comunidad Autnoma y de esta manera, poder identificar
13
puntos de mejora y obtener una referencia que posibilite la comparacin en el futuro tras su
implantacin y desarrollo.
El punto de partida que a continuacin se describe incluye:
El nmero de activaciones de cdigo ictus realizadas por el Servicio de
Urgencias y Emergencias del 061 en el ao 2008.
Los resultados del audit estructural y clnico realizado en los hospitales
pblicos del sistema de salud de Aragn que atendieron ictus en fase aguda
en 2009. El cuestionario utilizado para la recogida de informacin fue
utilizado en los audits del ictus realizados en la Comunidad Autnoma de
Catalua en los aos 2006 y 2008.

4.1. Activacin de Cdigo Ictus


El cdigo ictus, como ya se ha comentado previamente, es un sistema de
alerta que se activa por el 061 o por los servicios de urgencias hospitalarios ante personas
con sintomatologa sugestiva de ictus agudo, con el objeto de responder de forma rpida
para activar las distintas fases y actuaciones sanitarias tanto a nivel extrahospitalario como
hospitalario con el fin de instaurar tratamiento fibrinoltico.

En el ao 2008 fueron activados 79 cdigos ictus en Aragn por parte del 061.
En 46 casos se moviliz una unidad de Soporte Vital Avanzado (SVA), dotada de mdico,
enfermero, tcnico y conductor; en 24 casos se moviliz una unidad de Soporte Vital Bsico
(SVB), dotada de conductor y tcnico, y en 9 casos se moviliz el helicptero medicalizado,
dotado de mdico, enfermero y piloto.
El traslado se realiz en 35 casos al Hospital Universitario Miguel Servet, en 24
casos al Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa y el resto a otros hospitales (Hospital
Royo Villanova y Hospital Arnau de Vilanova en Lrida).

4.2. Resultados del audit estructural y clnico 2008


Se ha realizado en primer lugar un audit estructural que evala los recursos actuales
y la organizacin hospitalaria en los hospitales de la comunidad autnoma de Aragn donde
se realiza asistencia al ictus en fase aguda; en el audit clnico se evala la atencin
hospitalaria del ictus.
Los datos fueron recogidos por un nico auditor para todos los centros en el periodo
de Junio-Septiembre 2009 y a continuacin se presenta un breve resumen de los resultados
de mayor relevancia:

4.2.1. Audit estructural 2008


Se remiti una encuesta estructurada a los responsables de la Enfermedad
Cerebrovascular de los hospitales de la Comunidad Autnoma de Aragn donde se realiza
la asistencia al ictus en su fase aguda.
En la encuesta se preguntaba sobre recursos humanos, materiales y determinados
aspectos de la organizacin de la atencin al ictus (en los servicios de urgencias, durante el
ingreso, la dotacin de equipamiento, la dotacin de profesionales, la existencia de
protocolos, los tratamientos realizados y el manejo del ataque isqumico transitorio AIT- y
la hemorragia).

14
En la tabla 2 se presentan los datos generales de estos centros, clasificados en tres niveles
en funcin del nmero de altas anuales de pacientes con ictus registradas en el conjunto
mnimo bsico de datos (CMBD): <150 altas anuales: nivel 1; 150 350 altas anuales: nivel
2; >350 altas anuales: nivel 3.
TABLA 2
Caractersticas generales de los hospitales de Aragn

Nivel 3 Nivel 2 Nivel 1


HUMS HCU HRV HELL HSJ HBAR HTER HALC HNSG
Camas totales 1.100 800 239 122 309 156 215 120 150
del hospital
Camas 40 32 0 0 17 4 4 5 0
adscritas de
Neurologa
Neurlogos en 15,5 9,5 4 1 3,5 3 2 2 1
el hospital

En tres de los 9 hospitales el neurlogo participa en la primera atencin al ictus en el


servicio de Urgencias. El neurlogo (o MIR de neurologa) valora el 100% de los casos
dentro de las primeras 24 horas en los dos centros de referencia. En cuanto a la dotacin de
profesionales de guardia, destaca que nicamente existe neurlogo de guardia en los
centros de nivel 3.
Tres de los nueve hospitales consultados han declarado disponer de un equipo de
ictus, con protocolos de asistencia al ictus y criterios y protocolos de derivacin a centros de
referencia.
La mayora de los hospitales consultados (7/9) ha declarado disponer de un rea
especfica para los ingresos de ictus, sea una unidad de ictus (UI) o camas especficas en
otras unidades (ej. Medicina interna) para estos pacientes. En Aragn, existen actualmente
dos centros con Unidad de Ictus, una de tipo semi-intensivos y otra tipo UI en planta.
En cuanto a la atencin al AIT, se observa que en 4 de los 9 centros el 80 % de los
casos tiene un estudio neurosonolgico en menos de 48 horas. Hay que recordar que el
propsito del estudio etiolgico del paciente con un AIT es que ste se complete lo antes
posible, y que el diagnstico y el tratamiento antitrombtico estn implementados en las
primeras 48 horas despus del episodio.
Sobre la implantacin y uso de protocolos/vas clnicas, 4 de los 9 centros han
declarado disponer de vas clnicas. La disposicin de protocolos especficos vara en
funcin del centro: los protocolos de manejo de la HTA y de la prevencin y manejo de
decbitos y lceras por presin son los ms ampliamente extendidos; el menos extendido es
el protocolo de manejo de la hipertensin intracraneal (HTIC), que est presente nicamente
en los dos centros que disponen de neurociruga. La mayora de los centros de nivel 1 y 2 no
dispone de protocolos de manejo de la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia
subaracnoidea.

4.2.2. Audit clnico 2008


Se han auditado 10 centros hospitalarios de Aragn y cada uno de ellos ha aportado
un nmero de casos a la muestra en funcin del nmero de ingresos anuales por ictus, de

acuerdo con la siguiente distribucin: menos de 50 ingresos anuales: 20 casos; 150-300


ingresos anuales: 40 casos; ms de 300 ingresos anuales: 60 casos.

15
La informacin se obtuvo mediante una revisin retrospectiva de los datos
consignados en la historia clnica (hojas de evolucin clnica, informes de urgencias,
documentos y grficas de enfermera, hojas de tratamiento, hojas de consulta, informe de
alta, analticas, informes de pruebas complementarias, etc.). No slo se ha pretendido
evaluar si las intervenciones se llevan a cabo sino tambin comprobar si se realizan en el
momento adecuado.
Se han evaluado un total de 40 indicadores que se agrupan en seis perfiles
asistenciales relacionados con diferentes aspectos de la prctica asistencial:
1) Calidad de la historia clnica.
2) Estndares de atencin bsica.
3) Evaluacin neurolgica.
4) Medidas iniciales de tratamiento rehabilitador.
5) Prevencin y manejo de las complicaciones.
6) Medidas preventivas iniciales del ictus.
Se recogieron un total de 370 episodios. La edad media de la muestra es 77,32 +/-
10,85 aos (p50=79 casos; p25=72 casos; p10=64 casos) y por sexos se ha distribuido de la
forma siguiente: 204 varones (55,3%) y 165 mujeres (44,7%).
La estancia media hospitalaria fue de 15,6 das. El 6,2% (23 casos) ingres en una
unidad de ictus y la estancia media en dicha unidad fue de 3,08 das (DE: 1,82 das). En
cuanto a la mortalidad de la muestra, el 17,02% (63 casos) falleci durante el ingreso, y el
8,4 % (31 casos) falleci en los 7 primeros das.
De los 40 indicadores evaluados, existen trece intervenciones (lo que se denomina
en la literatura como top 13) sobre las que existe evidencia cientfica y que motivaron la
presencia de recomendaciones de grado A o B en la Gua de Prctica Clnica del Ictus Los
indicadores de determinacin de la glucemia basal y determinacin de la tensin arterial
basal (PA basal) se han incluido por su relevancia clnica, a pesar de ser recomendaciones
de grado C (Tabla 3).

TABLA 3. El top 13
% de cumplimiento (IC
Casos vlidos
95%)
Glucemia basal 347 100 (99,9-100)
PA basal 347 99,7 (99,0-100,0)
TAC craneal < 24h 269 94,1 (90-97,1)
Test de deglucin 302 5 (2,4-7,6)
Movilizacin precoz 234 42,3 (35,8-48,9)
Prescripcin de AAS 298 79,5 (74,8-84,3)
<48h
Tratamiento de la 360 92,2 (89,3-95,1)
hipertermia
Prevencin de la TVP 210 79,8 (74,8-84,9)
Evaluacin de las 265 8,3 (4,8-11,8)
necesidades de RHB
Manejo de la HTA 271 47,6 (41,5-53,7)
Dislipemia y manejo 240 65,8 (59,6-72)
Anticoagulacin si FA 83 50,6 (39,2-62,0)
Antitrombticos al alta 283 95,1 (92,3-97,8)

16
A pesar de no existir un valor de referencia de cada indicador para poder determinar
si su cumplimiento es ptimo, se observa un elevado cumplimiento en algunos de ellos,
como la determinacin basal de la glucemia y la PA, y un cumplimiento muy bajo de otros,
como la realizacin del test de deglucin (5% de la muestra) y la evaluacin de las
necesidades de rehabilitacin en las primeras 48 horas (8,3%). Otros indicadores como el
manejo de la hipertensin arterial como prevencin secundaria, la movilizacin precoz y la
anticoagulacin, en el caso de que exista una fibrilacin auricular, tambin precisan mejorar
su cumplimiento.
A cada hospital auditado se le han proporcionado las grficas que muestran el grado
de cumplimiento de cada uno de los indicadores del top 13 y su posicin con respecto a la
media y respecto al resto de hospitales. En estas grficas se pueden observar los
indicadores con un elevado cumplimiento en la mayora los centros (determinacin basal de
la glucemia, PA, TAC craneal en menos de 24 h, manejo de la hipertermia, antitrombticos
al alta), junto a otros que tiene un menor cumplimiento en la mayora de los centros (test de
deglucin, evaluacin de necesidades de rehabilitacin en <48 horas). Por ltimo, hay otros
indicadores que presentan marcadas diferencias en su cumplimiento en funcin del centro
(movilizacin precoz, tratamiento con cido acetilsaliclico AAS- en menos de 48 h,
prevencin de la trombosis venosa profunda, manejo de la tensin arterial y anticoagulacin
si existe fibrilacin auricular) y que muestran reas prioritarias de actuacin en el manejo de
estos pacientes.

4.3. Resultados Audit 2010


Este audit., con idntica metodologa que el realizado en 2008, se repiti en enero 2011 para
ingresos del ao 2010, aportando informacin de como se iban implantando medidas en los
diferentes centros y reas sanitarias. Dado que no se aprob el Plan hasta ese mismo ao,
los cambios observados se referan ms a estructura y organizacin del transporte sanitario
y de la atencin urgente que a cambios en la asistencia intrahospitalaria, que entonces
estaba empezando a revisarse en los diferentes centros.

La distribucin de casos auditados por hospitales fue la siguiente:

Provincia N %
H.U. Miguel Servet Zaragoza 60 17,6
H.C.U. Lozano Blesa Zaragoza 61 17,9
H. Royo Villanova Zaragoza 39 11,5
H. Ernest Lluch (Calatayud) Zaragoza 40 11,8
H. San Jorge de Huesca Huesca 40 11,8
H. de Barbastro Huesca 40 11,8
H. de Alcaiz Teruel 20 5,9
H. Obispo Polanco Teruel 40 11,8
Total 340 100,0

17
Los datos para los 13 indicadores considerados clave fueron:

Casos % de cumplimiento Casos vlidos % de P


vlidos (IC 95%) 2008 2010 cumplimiento
2008 (IC 95%) 2010

Glucemia basal 347 100 (99,9-100) 338 100 (98,88-100)

PA basal 347 99,7 (99,0-100,0) 338 96,2 (93,53-97,74) 0,001

TC craneal < 269 94,1 (90-97,1) 319 98,7 (96,82-99,51) 0,000


24h

Test de 302 5 (2,4-7,6) 323 15,5 (11,94-19,83) 0,000


deglucin

Movilizacin 234 42,3 (35,8-48,9) 337 62,5 (56,86-67-82) 0,000


precoz

Prescripcin de 298 79,5 (74,8-84,3) 262 79 (73,68-83,5) 0,480


AAS <48 horas

Tratamiento de 360 92,2 (89,3-95,1) 340 97,4 (95,05-98,6) 0,002


la hipertermia

Prevencin de 210 79,8 (74,8-84,9) 177 64,4 (57,12-71,09) 0,004


la TVP

Evaluacin de 265 8,3 (4,8-11,8) 229 14,8 (10,82-20,03) 0,000


las necesidades
de RHB

Manejo de la 271 47,6 (41,5-53,7) 306 53,3 (47,67- 0,101


HTA 58,78)

Dislipemia y 240 65,8 (59,6-72) 238 57,1 (40,81-63,40) 0,000


manejo

Anticoagulacin 83 50,6 (39,2-62,0) 95 51,6 (41,67-61,37) 0,508


si FA

Antitrombticos 283 95,1 (92,3-97,8) 241 94,5 (90,99-96,82) 0,478


al alta

Se observa una mejora en la mayora de los indicadores, siendo de especial relevancia,


(pues se parta de cifras ms bajas) en test de deglucin, movilizacin precoz y
evaluacin de las necesidades de Rehabilitacin.
Queremos remarcar que el audit ha sido una herramienta til de seguimiento y creemos que
puede ser til en el futuro una evaluacin peridica para seguir la evolucin del programa.

18
5. PROCESO DE ATENCIN SANITARIA AL PACIENTE CON ICTUS

El Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragn apuesta por la


metodologa de gestin de procesos para el desarrollo de las actuaciones sanitarias
adecuadas para hacer frente a problemas de salud de gran relevancia, bien sea por su
gravedad, prevalencia o afectacin de grupos de poblacin de especial vulnerabilidad.
La metodologa de gestin por procesos persigue los siguientes objetivos:
Orientar la Organizacin a las necesidades de los pacientes.
Racionalizar el uso de medios diagnsticos y teraputicos.
Garantizar la continuidad asistencial en la atencin sanitaria
Disminuir la variabilidad clnica mediante el establecimiento de protocolos y
vas de prctica clnica.
Utilizar el nivel ms adecuado de atencin en cada etapa del proceso
asistencial.
Favorecer el trabajo en equipo y la mejor utilizacin de los recursos,
aumentando la implicacin de los profesionales en la gestin.
Sentar las bases para el establecimiento de un sistema de calidad integrado.
Identificar beneficiarios, clientes y proveedores del proceso, describir sus
expectativas y sus necesidades e identificar los estndares de calidad.
Especificar el mtodo de evaluacin y de revisin, lo que incluye determinar
indicadores del proceso.
Se define de esta manera el proceso de atencin al ictus como el conjunto de
actividades encadenadas llevadas a cabo por los proveedores de atencin sanitaria desde
antes incluso de producirse la enfermedad (prevencin primaria) hasta la finalizacin del
proceso clnico de atencin, bien por resolucin del cuadro o fallecimiento, bien por la
estabilizacin de secuelas definitivas.
Por tanto, se entiende el proceso de atencin al ictus como una secuencia integrada
de actividades que tienen lugar en diferentes momentos y mbitos de la atencin sanitaria,
con medidas de prevencin, atencin y rehabilitacin, que garantiza la equidad en todo el
territorio de nuestra
Comunidad Autnoma. El proceso se divide en partes (subprocesos), con objetivos y
actividades diferenciadas para cada una de ellas.
Si estos subprocesos se clasifican referidos a la asistencia prestada en las diferentes
fases de enfermedad, es posible diferenciar:

Fase aguda (desde el inicio hasta las 48-72 horas):


Incluye el reconocimiento de sntomas, confirmacin diagnstica e inicio de
tratamiento y cuidados especializados incluyendo los siguientes subprocesos:
Activacin del Cdigo Ictus y traslado al hospital.
Atencin urgente extra e intrahospitalaria.
Atencin por unidad/equipo de ictus.

19
En esta fase, actualmente, el uso de tecnologas de la informacin y comunicacin
aplicadas a la salud (telemedicina) puede constituir una herramienta muy importante para
facilitar la confirmacin diagnstica, la valoracin especializada del caso y la prescripcin
teraputica a distancia.

Fase subaguda (desde las 48-72 horas hasta el alta en el tratamiento en el hospital):
Orientada a la estabilizacin de la situacin del paciente, la prevencin de
complicaciones y el inicio precoz de rehabilitacin. En esta fase tienen lugar los siguientes
subprocesos:
Tratamiento y cuidados en unidades de hospitalizacin
Rehabilitacin

Fase de cronicidad:
Se identifica con la reintegracin a la vida familiar y social, el seguimiento y control
del tratamiento farmacolgico, la atencin a los factores de riesgo, la educacin sanitaria a
pacientes y cuidadores y la rehabilitacin en la fase de secuelas.
A continuacin se describe el proceso para la atencin de las personas con ictus,
segn su perspectiva como pacientes, siguiendo las fases de la enfermedad, identificando
sus destinatarios y expectativas. Se detalla cada uno de los subprocesos, junto a las
actividades que lo integran y el diagrama de flujo que lo representa. Adems, incluye una
fase previa a la enfermedad en la que se describen una serie de actividades preventivas
individuales y poblacionales.
Como punto de partida incluye las lneas estratgicas para el abordaje del ictus que
describe la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, con sus objetivos generales y
especficos.

20
5.1. LNEAS ESTRATGICAS

LINEA PROMOCIN Y PREVENCIN DE LA SALUD: PREVENCIN


ESTRATGICA 1 PRIMARIA Y SECUNDARIA
OBJETIVOS
OBJETIVOS ESPECFICOS
GENERALES

1.1 Detectar precozmente e incluir en programas de seguimiento y


control a pacientes con factores de riesgo (hipertensos, diabticos
y dislipmicos).

1.2 Invertir la tendencia actual de crecimiento de la prevalencia de


obesidad en la poblacin.

1.3 Disminuir la prevalencia de consumo de tabaco en la poblacin


adulta (> 15 aos) hasta el 28% (hombres 35% y mujeres 25%).

1. REDUCIR LA
INCIDENCIA DEL 1.4 Aumentar el porcentaje de poblacin que realiza actividad fsica.
ICTUS

1.5 Los pacientes con cardiopatas embolgenas de alto riesgo


recibirn tratamiento anticoagulante o antiagregante.

1.6 Los pacientes con ictus y AIT deben mantener el control de los
factores de riesgo y recibir tratamiento mdico preventivo
adecuado a la etiopatogenia de su ictus.

1.7 Conocer y aumentar el % de pacientes que mantienen la


adherencia al tratamiento a los 5 aos de su inicio.

21
LINEA ESTRATGICA 2 ATENCIN EN FASE AGUDA AL PACIENTE CON ICTUS

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECFICOS

2.1 Aumentar el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento


especfico antes de las 3 horas desde el inicio de sntomas
asumiendo los criterios de Helsingborg.

2.2 Desarrollar campaas de informacin y actividades de formacin


dirigidas a grupos de riesgo identificados, para aumentar el
conocimiento de la poblacin en los sntomas alarma y pautas de
actuacin.

2.3 Contar con una red asistencial de unidades o equipos de Ictus


segn los criterios establecidos en el anexo de esta estrategia:

2.4 Todos los centros de urgencias y emergencias (incluidos centro


de salud y hospitales) tendrn instaurado el Cdigo Ictus.

2.5 Toda zona bsica dispondr de un equipo o unidad de ictus de


referencia en una iscrona de 60 minutos por el medio de transporte
2. DISMINUIR LA
previsto.
MORTALIDAD AL MES Y
AUMENTAR LA
AUTONOMA DE LOS
2.6 Todo hospital debe tener implantado el Cdigo Ictus (segn los
SUPERVIVIENTES*
criterios establecidos en el anexo de esta estrategia) para la atencin
prioritaria de todos los pacientes con Ictus independientemente de su
forma de llegada.

2.7 Todo hospital tendr implantada una va clnica, protocolo o


proceso asistencial de atencin al ictus que incluir como mnimo:

Los procesos diagnsticos, mdicos y quirrgicos necesarios,


as como algoritmos decisorios y tiempos mximos de
realizacin de neuroimagen, fibrinolisis, prevencin de
tromboembolismo y otros.
Los cuidados estandarizados de enfermera.
Proceso de rehabilitacin precoz con valoracin de dficit y de
discapacidad e inicio de tratamiento.
Atencin neuroquirrgica y neurorradiolgica y criterios de
derivacin cuando sea necesario.

2.8 Un programa especfico para la atencin del Ictus peditrico, que


incluya la va clnica de actuacin y la red de centros de referencia.

* En la Declaracin de Helsingborg se fija como objetivo conseguir ms del 80% de supervivientes al


mes de producirse el ictus y adems, que de ellos, el 70% sean independientes a los 3 meses.

22
LINEA ESTRATGICA 3 REHABILITACION Y REINSERCIN

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECFICOS

3.1.1. Todo paciente con ictus dispondr desde el inicio del proceso
de un plan individual de rehabilitacin precoz que permita
diagnosticar la discapacidad/dficit, comenzar la intervencin
de rehabilitacin adecuada y prever los recursos futuros.

3.1.2. Todo paciente con ictus al alta de su plan de rehabilitacin,


3.1. AUMENTAR EL
recibir una evaluacin funcional como apoyo en su
PORCENTAJE DE
integracin en la esfera social y/o laboral.
PACIENTES CON ICTUS
QUE SON INTEGRADOS
PLENAMENTE EN SU
3.1.3. El paciente y la familia recibir en el hospital la adecuada
VIDA PERSONAL Y
formacin e informacin para llevar a cabo los cuidados
SOCIAL
necesarios en el domicilio.

3.1.4. El informe al alta ser accesible de forma inmediata por los


equipos de AP e incluir las acciones que se han realizado y
deban continuarse, en el plano mdico, de cuidados al paciente
y formacin de sus familias, y de acciones rehabilitadoras.

3.2.1. Los equipos de AP realizarn una valoracin integral de los


pacientes dados de alta y de sus cuidadores.

3.2.2. Desarrollar intervenciones en AP, dirigidas a ofrecer apoyo a


las familias que cuidan y atienden a personas con ictus.
3.2. PRESTAR ATENCIN Y
APOYO AL PACIENTE CON
DISCAPACIDAD Y A SU 3.2.3. Establecer un sistema de coordinacin entre las distintas
FAMILIA instituciones con competencias y recursos sociales y sanitarios
para organizar las prestaciones de apoyo a las personas con
discapacidad residual tras el ictus y a sus cuidadores.
* Estos programas de apoyo al cuidador deben
proporcionar informacin sobre servicios, recursos y
materiales para el cuidado y facilitar y agilizar los trmites
burocrticos.
* Incluirn un sistema de ayudas o prstamos de ayudas
tcnicas compensadoras de dficit y discapacidad.

23
LINEA ESTRATGICA 4 FORMACION

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECFICOS

4. POTENCIAR LA
FORMACIN DE LOS Y
4.1 Incluir en la formacin continuada de los profesionales sanitarios y
LAS PROFESIONALES DEL
no sanitarios de los diferentes niveles asistenciales la pronta y
SISTEMA SANITARIO
correcta identificacin, traslado y atencin de los pacientes con
PARA ATENDER
ictus
ADECUADAMENTE LAS
NECESIDADES DE LOS
PACIENTES CON ICTUS

LINEA ESTRATGICA 5 INVESTIGACIN

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECFICOS

5.1 Incluir en las convocatorias de proyectos de investigacin, lneas


5. POTENCIAR LA de investigacin interdisciplinarias prioritarias en ictus
INVESTIGACIN EN EL
ICTUS 5.2 Poner en marcha medidas que potencien la creacin de redes
acreditadas de centros de investigacin y grupos de excelencia en
ictus

24
5.2. PROCESO DE ATENCIN AL ICTUS
EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGON

IDENTIFICACION
PROCESO DE ATENCIN AL ICTUS EN ARAGON
DEL PROCESO

Prestar atencin segn los criterios de calidad establecidos en la Estrategia en Ictus


DEFINICIN a todas las personas que estn en riesgo o han padecido un ictus, disminuyendo la
FUNCIONAL incidencia del mismo, la mortalidad, morbilidad y las secuelas, mejorando la
supervivencia y calidad de vida de quienes ya lo han sufrido.

Identificacin de pacientes con riesgo de sufrir un ictus, que creen padecerlo o lo


LMITE INICIAL padecen.

Alta de pacientes que, tras padecer un ictus, reciben tratamiento etiolgico,


LMITE FINAL preventivo, rehabilitador y cuidados.

1. Atencin en la fase aguda:


- Atencin urgente extrahospitalaria: identificacin de sntomas
alarma, activacin de cdigo ictus, traslado
- Atencin urgente hospitalaria: evaluacin, decisin, derivacin
- Hospitalizacin: unidad/rea de ictus

2. Atencin en la fase subaguda:


SUBPROCESOS - Unidad de hospitalizacin
- Rehabilitacin

3. Atencin en fase de cronicidad:


- Prevencin secundaria
- Rehabilitacin en fase de secuelas
- Atencin social

GESTOR DEL
Neurlogo coordinador del proceso de atencin al ictus en cada Sector Sanitario
PROCESO

25
DESTINATARIOS EXPECTATIVAS

 Rapidez en el diagnstico y eficacia en tratamientos y cuidados.


 Atencin sanitaria, personalizada y adecuada.
 Acceso fcil a infraestructuras confortables.
 Continuidad en la atencin entre niveles asistenciales.
Pacientes
 Informacin clara y comprensible de exploraciones, tratamientos y evolucin de
la enfermedad.
 Accesibilidad a los profesionales para plantear dudas o problemas.
 Respeto a su intimidad, confidencialidad y trato adecuado.
 Autonoma y aceptacin de sus decisiones/voluntades.
 Rapidez en el diagnstico y eficacia en tratamientos y cuidados.
Familiares y  Informacin, lenguaje comprensible.
allegados
 Trato amable, personalizado y respetuoso.
 Confidencialidad.
 Disminucin del nmero de casos, mortalidad y secuelas ocasionadas por el
ictus.
 Aumentar la calidad de vida de pacientes.
 Disponer de recursos tcnicos, humanos y materiales suficientes.
 Informacin clara y fluida entre los profesionales relacionados con el
tratamiento y seguimiento del paciente.
Profesionales  Criterios de actuacin definidos y consensuados.
 Acceso a recursos de informacin como guas de prctica clnica basadas en la
evidencia, historia clnica electrnica, indicadores de seguimiento, etc.
 Minimizar la burocracia asociada a la asistencia.
 Formacin continuada e investigacin.
 Mejora en la comunicacin y colaboracin entre niveles asistenciales.
 Ofrecer una asistencia excelente y ser reconocidos por ello.
 Dar respuesta a las necesidades de asistencia sanitaria de la poblacin:
Universalidad, equidad, accesibilidad y sostenibilidad.

Administracin  Eficacia y eficiencia en la atencin.


sanitaria  Aumentar la satisfaccin de los clientes (pacientes y profesionales del sistema
sanitario). Legitimacin social.
 Contar con informacin adecuada que facilite la toma de decisiones en los
diferentes niveles de la organizacin.
 Aumento del nmero de personas con independencia funcional tras sufrir un
Administracin:
ictus o con el menor grado posible de discapacidad.
dependencia,
minusvala, etc.  Eficacia y eficiencia en el uso de recursos.
 Colaboracin con entidades y asociaciones.

26
5.3. ACTUACIONES PREVIAS AL ICTUS

SUBPROCESO 0: PREVENCIN PRIMARIA

Estudios realizados en Aragn ponen de manifiesto el desconocimiento de la


poblacin de los sntomas iniciales del ictus y de sus factores de riesgo, as como su
repercusin en el tiempo de acceso a un hospital.
Por tanto, entre los objetivos del Programa de Atencin al Ictus en Aragn se
encuentran:
1. Acercar a la ciudadana la informacin necesaria para prevenir el ictus cerebral
reconocer sus sntomas y actuar con rapidez, a travs de
a. La sensibilizacin de la poblacin sobre la importancia de reconocer los
primeros sntomas de un ictus y de actuar con rapidez
b. El conocimiento sobre el ictus y su prevencin con mensajes claros,
concretos y mantenidos en el tiempo.
2. Reducir el riesgo de padecer ictus u otros procesos de tipo vascular en
poblacin con factores de riesgo
a. Incidiendo en la adquisicin de estilos de vida saludables y la necesidad
de vigilar y controlar los factores de riesgo cardiovascular (hipertensin,
diabetes, abuso del alcohol, tabaco, sedentarismo, obesidad)
b. Controlando la adherencia de las personas en riesgo de sufrir un Ictus a
los tratamientos indicados y a los hbitos de salud recomendados
La Atencin Primaria (AP) es el nivel bsico e inicial de atencin, que garantiza la
globalidad y continuidad de la atencin a lo largo de toda la vida del paciente. Comprende
actividades de promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad,
asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como el apoyo social. La
implicacin de la AP en la prevencin, diagnstico y seguimiento de estas patologas, as
como la correcta integracin entre la asistencia prestada en los diferentes momentos y
niveles asistenciales, es la base del abordaje de esta estrategia. La atencin al ictus se
concibe como un proceso que integra todas las actividades necesarias prestadas en el
momento oportuno y debidamente coordinadas entre s.

27
SUBPROCESO 0 PREVENCIN PRIMARIA

Actividades de promocin y educacin para la salud dirigidas a potenciar estilos de


vida saludables que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular.
DEFINICIN
FUNCIONAL
Deteccin precoz de factores de riesgo, seguimiento y control en programa
especficos (hipertensin arterial (HTA), Diabetes, Dislipemia).

LMITE INICIAL Poblacin atendida por el EAP sin enfermedad cardiovascular conocida.

LMITE FINAL Pacientes con enfermedad vascular conocida.

RESPONSABLE Equipo de Atencin Primaria.

28
CARACTERSTICAS DE
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS
CALIDAD
Se valora el riesgo vascular
1 PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES individual de todos los pacientes
FAMILIARES Y SOBRE ESTILOS DE VIDA: atendidos.
1.1 Consumo de alcohol y cuantificacin. 1.1 Mdico AP o enfermera Se proponen medidas
1.2 Explorar hbito tabaco. 1.2 Mdico AP o enfermera individualizadas para disminuir el
1.3 Explorar consumo habitual o espordico 1.3 Mdico AP o enfermera riesgo vascular individual.
de drogas ilcitas. Se recomienda adherirse a las
1.4 Preguntar sobre actividad fsica. 1.4 Mdico AP o enfermera medidas y recomendaciones
recogidas en :
2 EXPLORACIN DE PESO Y TALLA Y 2. Mdico AP o enfermera
CALCULO DE IMC Gua de prevencin cardiovascular en
AP (PAPPS-semFYC)
3 EXPLORACIN DE PAS Y PAD 3. Mdico AP o enfermera
Tabla de prediccin del riesgo
4 CIFRA DE GLUCEMIA Y COLESTEROL 4. Mdico AP coronario total de FRAMINGHAM

4 Documento gua Europea de


prevencin cardiovascular / SCORE

PLAN PERSONAL DE ATENCIN HTA 7 Informe JNC (Joint Nacional


1.1 Si PA 140/90 realizar despistaje HTA. 1.1 Enfermera Committee) sobre prevencin,
1.2 Evaluacin clnica del paciente 1.2 Mdico AP deteccin, evaluacin y tratamiento
hipertenso. de la HTA
1.3 Plan de cuidados al hipertenso. 1.3 Enfermera Gua Espaola de hipertensin
1.4 Tratamiento farmacolgico HTA. 1.4 Mdico AP arterial de la SEH LELHA
1.5 Derivacin consulta especializada. 1.5 Mdico AP Diagnsticos NANDA

PLAN PERSONAL DE ATENCIN- Criterios de la ADA (American


DIABTES TIPO 2 Diabetes Association)
1.1 Criterios diagnsticos de diabetes 1.1 Mdico AP
mellitus. Gua de practica clnica sobre DM tipo
1.2 Evaluacin clnica del paciente diabtico 1.2 Mdico AP 2- SAMFYC
1.3 Plan de cuidados al diabtico. 1.3 Enfermera
1.4 Tratamiento farmacolgico DM. 1.4 Mdico AP Diagnsticos NANDA
1.5 Derivacin Endocrinologa. 1.5 Mdico AP

PLAN PERSONAL DE ATENCIN-


DISLIPEMIA
1.1 Criterios diagnsticos dislipemia. 1.1 Mdico AP
Tabla FRAMINGHAM
1.2 Exploracin bsica. 1.2 Mdico AP o Enfermera
Tabla SCORE
1.3 Determinacin del riesgo cardiovascular 1.3 Mdico AP
Diagnsticos NANDA
1.4 Plan de cuidados al dislipmico. 1.4 Enfermera
1.5 Tratamiento farmacolgico. 1.5 Mdico AP
1.6 Derivacin-unidad lpidos. 1.6 Mdico AP

Estrategia NAOS (Nutricin, Actividad


PLAN PERSONAL ATENCIN OBESIDAD
fsica y Prevencin Obesidad):
1.1 Criterio diagnstico IMC 30. 1.1 Mdico AP o Enfermera
Ministerio de Sanidad y Poltica Social
1.2 Exploracin bsica. 1.2 Mdico AP o Enfermera
1.3 Plan de cuidados al paciente obeso. 1.3 Enfermera
Consenso SEEDO (Sociedad
1.4 Tratamiento farmacolgico. 1.4 Mdico AP
Espaola para el Estudio de la
1.5 Derivacin consulta especializada. 1.5 Mdico AP
Obesidad) 2007

29
5.4. ATENCIN AL ICTUS EN FASE AGUDA

El ictus es una emergencia neurolgica. La atencin a las personas con ictus requiere en
las primeras horas una buena organizacin en la secuencia de las actividades, ya que en
este proceso el tiempo es vital.
Esta organizacin requiere:
Rapidez en el acceso al hospital.
Atencin hospitalaria por un equipo interdisciplinar de profesionales, coordinado por
un neurlogo.
Sistematizacin y homogeneizacin de las actuaciones.
Acceso a TAC craneal y/o RMN.
Accesibilidad a centros de referencia.
Inicio precoz de la rehabilitacin.
Informacin adecuada a pacientes y familiares.

El proceso de atencin al ictus en Aragn incluir:


La activacin del Cdigo Ictus por el Servicio de Urgencias y Emergencias del 061
Aragn o en el rea de triaje de los servicios de urgencias hospitalarios.
La atencin en los servicios de urgencias hospitalarios cuando el paciente se
identifica como ictus.
La atencin hospitalaria por Equipos de Ictus, en reas de hospitalizacin especfica
o en Unidades de Ictus, que permitan la monitorizacin del paciente y una atencin
enfermera adecuada.
La existencia de protocolos clnicos de actuacin, incluyendo el manejo
prehospitalario del paciente y protocolos de fibrinolisis adaptados a las circunstancias
de cada centro.
La aplicacin de las tecnologas de la informacin y la comunicacin (telemedicina)
en el momento en que estn disponibles.
Circuitos de derivacin preestablecidos que garanticen la asistencia en tiempo y
recurso asistencial adecuado.
Acceso a la rehabilitacin y al apoyo social.
Informacin adecuada a pacientes y familiares a lo largo del proceso asistencial.
Seguimiento de indicadores de la calidad de la asistencia prestada y revisin
peridica de los resultados obtenidos y mejoras propuestas.

30
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Recogida de datos completa.


Tipificacin adecuada.
RECEPCIN LLAMADA Operador recepcin
Tiempos de llamada.
Gestin de la demanda sanitaria en el CCU PC0703.
Recepcin de las llamadas en el CCU IT070301.

Conocimientos de cdigo ictus.


Adecuados criterios.
Consejo mdico a SVB y ambulancia.
Mdicos reguladores Informacin al paciente y familiares.
REGULACIN SANITARIA
Enfermeros reguladores Recogida de datos en programa informtico.
Gestin de la demanda sanitaria en el CCU PC0703.
Regulacin medica de la demanda sanitaria
IT070302.
Cdigo ictus extrahospitalario PR070301.

Asignacin, movilizacin y seguimiento.


Adecuada informacin al recurso.
MOVILIZACIN RECURSO Locutores y telefonistas
Gestin de la demanda sanitaria en el CCU PC0703
Asignacin, movilizacin y seguimiento de recursos
IT070303.

Aplicar instruccin tcnica del cdigo ictus.


SVA (mdico, enfermero, tcnico y Recogida de datos en historia clnica.
conductor) / HELICPTERO Tiempos adecuados.
PRESTACIN SANITARIA
(mdico, enfermero, piloto) Gestin del servicio de atencin a urgencias y
EN TRASLADO
SVB (conductor y tcnico) + EAP
(medico y enfermero) emergencias PC0706.

Cdigo ictus extrahospitalario PR070301.

Actuar segn consejo medico del CCU.


SVB (conductor y tcnico) Tiempos adecuados.
TRASLADO AMBULANCIA CONVENCIONAL
(conductor y tcnico) Informar en historia clnica.
Gestin del servicio de atencin a urgencias y
emergencias PC0706.

Traspaso datos sanitarios a personal sanitario por


SVA/HELICPTERO personal sanitario.
LLEGADA AL HOSPITAL SVB/AMBULANCIA Traspaso datos personales a administracin por el
CONVENCIONAL personal no sanitario.
Gestin del servicio de atencin a urgencias y
emergencias PC0706.

*PC/ IT: identificacin de protocolos e instrucciones tcnicas


*SVA: Soporte Vital Avanzado
*SVB: Soporte Vital Bsico

31
SUBPROCESO 1: ATENCIN URGENTE EXTRAHOSPITALARIA

El cdigo ictus es un sistema de alerta que se activa ante personas con sintomatologa
sugestiva de ictus agudo, para actuar con celeridad en las distintas fases y actuaciones que
posibiliten prestar una atencin eficaz a los pacientes afectos por esta patologa tanto a nivel
extrahospitalario como hospitalario.(Anexo 1).
El cdigo ictus contempla dos niveles de actuacin: extrahospitalario y hospitalario. El
primero tiene como finalidad la activacin rpida de los sistemas de transporte de
emergencias y el traslado urgente de los pacientes a centros hospitalarios con los medios
necesarios para la atencin del ictus cerebral agudo. El segundo se articula para realizar, en
el menor tiempo posible el diagnstico clnico e instaurar cuanto antes las terapias generales
y especficas adecuadas.

CDIGO ICTUS EXTRA-HOSPITALARIO


Cualquier persona, ante la sospecha de sntomas de ictus puede contactar con el 112 o
con la centralita del centro coordinador de urgencias (CCU) del 061 Aragn. Si es el equipo
de atencin primaria el que detecta el posible caso, tambin contactar con el 061 Aragn
con el fin de iniciar el proceso de activacin del Cdigo Ictus.
El operador de recepcin transferir la llamada al personal sanitario que realizar una
valoracin telefnica de la situacin que le permitir identificar el cdigo ictus y su nivel de
prioridad, lo que condicionar la seleccin del medio de transporte hacia el hospital general.
(Anexo 2)
A continuacin, se comunicar al servicio de urgencias hospitalario la prxima llegada de
la persona con cdigo ictus activado para que se inicien las actividades que se derivan de la
activacin del cdigo ictus dentro del hospital. (Anexo 3).

SUBPROCESO 1.1. ACTIVACION CODIGO ICTUS 061 ARAGON Y TRASLADO

Identificar todos los pacientes con ictus que segn criterios de inclusin serian
Definicin funcional cdigo ictus, activarlo y trasladarlo a hospital adecuado ms cercano en las
mejores condiciones disminuyendo la mortalidad, morbilidad y secuelas.

Lmite inicial Persona que solicita atencin sanitaria por sntomas compatibles con ictus.

Lmite final Llegada a hospital.

Responsable Profesional 061.

32
DIAGRAMA DE FLUJO: ICTUS EXTRAHOSPITALAIRIO
CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS (C.C.U.)

OPERADOR PERSONAL SANITARIO LOCUTOR / TELEFONISTA


RECEPCION MEDICO / ENFERMERO REGULADOR

Llamada sntomas Ictus:


. Particular
. Atencin Primaria
. 112/otras Centrales
. Unidad Asistencial 061

CREAR INTERVENCION

CODIGO NO
TRANFERIR PERSONAL GESTION DE LA DEMANDA
ICTUS
SANITARIO VOZ/INTERVENCION SANITARIA PC0703

SI

SELECCIN RECURSO

MOVILIZACION
TRANSFERIR INTERVENCION RECURSO

LLAMADA
UNIDAD / EQUIPO ICTUS

SI
REGULACION
MEDICA EN SVB
TRASLADO
NO

SVA/HELICOPTER0

LLEGADA AL
A HOSPITAL
HOSPITAL

(***) GESTION DE LA DEMANDA SANITARIA PC0703

33
En ocasiones, el subproceso de activacin del cdigo ictus y traslado al hospital
puede incluir
el traslado secundario de pacientes tras el tratamiento tromboltico (subproceso 1.2):

TRASLADO SECUNDARIO DE PACIENTES TRAS TRATAMIENTO


SUBPROCESO 1.2
TROMBOLITICO
Traslado del paciente a hospitales terciarios despus de tratamiento tromboltico
Definicin funcional
mediante teleictus

Lmite inicial Entra la llamada para solicitud de traslado secundario.

Lmite final Llegada a hospital donde esta la unidad de ictus.

Responsable Profesional 061.

PERSONAS
ACTIVIDAD CARACTERSTICAS DE CALIDAD
IMPLICADAS
Recogida de datos completa.
Tipificacin adecuada.
Tiempos de llamada.
RECEPCIN LLAMADA Operador recepcin
Gestin de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703.
Recepcin de la llamada en el CCU IT070301.

Conocimientos de cdigo ictus.


Adecuados criterios.
Traslado iniciado dentro del tiempo establecido tres horas
Mdicos reguladores Recogida de datos en programa informtico.
REGULACIN SANITARIA
Enfermeros reguladores Gestin de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703.
Regulacin medica de la demanda sanitaria IT070302.
Cdigo ictus extrahospitalario PR07301.

Asignacin, movilizacin y seguimiento


Adecuada informacin al recurso
Gestin de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703
MOVILIZACIN RECURSO Locutores y telefonistas
Asignacin, movilizacin y seguimiento de recursos
IT070303

Asistencia mdica.
Recogida de datos en historia clnica.
Personal sanitario de SVA / Tiempos adecuados.
PRESTACIN SANITARIA
helicptero Gestin del servicio de atencin a urgencias y
EN TRASLADO
emergencias PC0706.
Cdigo ictus extrahospitalario PR07301.

Traspaso adecuado de pacientes a la unidad de ictus.


Gestin del servicio de atencin a urgencias y
LLEGADA A HOSPITAL Personal sanitario emergencias PC0706

34
SUBPROCESO 2: ATENCIN EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
HOSPITALARIOS

CDIGO ICTUS HOSPITALARIO

Se activar con la llamada del 061 Aragn o con la identificacin en el triaje de pacientes
con focalidad neurolgica, lo que pondr en marcha una serie de procedimientos
protocolizados que permitirn la rpida realizacin de la valoracin clnica y pruebas
diagnsticas. El objetivo es evaluar y decidir el tratamiento dentro de los 60 primeros
minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias del hospital.
Cada hospital protocolizar el manejo del ictus sobrevenido a un paciente ya ingresado.
La activacin del cdigo ictus hospitalario se extender a cualquiera de los hospitales
generales de la Comunidad Autnoma incluidos en el Anexo 1, que debern reunir los
siguientes requisitos:
Protocolos de coordinacin entre los servicios de urgencias extrahospitalarias y
hospitalarias para activacin del cdigo ictus.
Protocolos de asistencia al paciente con ictus en los servicios de urgencias
hospitalarios incluyendo protocolo de actuacin de pacientes en Cdigo Ictus.
Evaluacin neurolgica con escala NIH, diagnstico mdico e indicacin teraputica
realizados por un clnico experto en ictus o con apoyo telemtico del mismo.
Asistencia en un rea de hospitalizacin especfica que supone:
o Atencin especializada interdisciplinaria y coordinada.
o Enfermera formada en el manejo de pacientes con ictus agudo.
o Monitorizacin de signos vitales y del estado neurolgico durante las primeras
24-48 horas.
o Protocolos escritos de diagnstico, tratamiento, cuidados del ictus, manejo de
las complicaciones ms frecuentes y rehabilitacin precoz.
TAC craneal las 24 horas del da.
Laboratorio de urgencias 24 horas del da.
Atencin rehabilitadora precoz.
Capacidad y experiencia suficiente para aplicar el protocolo de fibrinolisis en los
casos en que est indicada.
Registro estructurado de los casos de fibrinolisis realizados y su evolucin, para
control de calidad.
Una vez que el paciente llega al hospital se iniciar la asistencia por los profesionales
del servicio de urgencias activndose el Cdigo Ictus hospitalario si ste no se hubiese
activado previamente. Posteriormente, se inicia la atencin por un equipo interdisciplinario
de profesionales. La evaluacin general y neurolgica son las actuaciones inmediatas tras la
llegada al hospital, con objeto de mantener la estabilidad cardiorrespiratoria y establecer un
diagnstico neurolgico correcto. Las pruebas de neuroimagen, en concreto el TAC craneal,
permite excluir otras etiologas y distinguir entre ictus isqumico e ictus hemorrgico.

35
La telemedicina puede hacer posible que en todos los hospitales de Aragn donde se
active un cdigo ictus se realice una valoracin clnica y de los estudios de neuroimagen
guiada por un neurlogo, con el consiguiente diagnstico y orientacin teraputica,
disminuyendo el tiempo para el inicio del tratamiento con fiabilidad y seguridad para el
paciente y de una manera coste-efectiva. A este programa especfico de aplicacin de la
telemedicina a la asistencia al ictus se le denomina Teleictus en Aragn (TEA).
En el subproceso de atencin en los servicios de urgencias hospitalarios se
describen las actividades precisas para la transmisin de informacin desde el hospital
remoto (o receptor de pacientes) al hospital de referencia para el diagnstico de ictus.
La implantacin del teleictus est condicionada por el desarrollo de los diferentes
proyectos del Plan de Sistemas de Informacin Sanitaria en Aragn. Por lo tanto, el
subproceso explica la actuacin tanto sin TEA como con TEA en el centro.
Una vez puesto en marcha el TEA, en el caso de ictus isqumico, el rpido
establecimiento de la indicacin de fibrinolisis permitir la administracin de este tratamiento
en todos los hospitales de referencia de cada sector sanitario de la red pblica del SALUD.
Esto implica la inmediata monitorizacin clnica y el uso de escalas neurolgicas para
identificar de manera precoz la aparicin de complicaciones.
Determinadas situaciones, descritas en el Anexo 4, determinarn el traslado de la
persona con ictus a otro hospital con el fin de facilitar la mejor atencin adecuada a sus
necesidades.
El Anexo 5 describe los criterios para la derivacin desde urgencias a la unidad de
ictus/rea de ictus y a UCI. Por ltimo, el Anexo 6 recoge los criterios de aplicacin del TEA.

ATENCION EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


SUBPROCESO 2
HOSPITALARIOS
Paciente con dficit neurolgico focal de presentacin aguda con menos de 6
DEFINICIN
horas de instauracin que acude a un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH)
FUNCIONAL
para recibir atencin.
Paciente que llega a un servicio de urgencias con sospecha de dficit neurolgico
LMITE INICIAL
focal de presentacin aguda.
Paciente que tras recibir la valoracin, diagnstico y/o tratamiento en el servicio de
LMITE FINAL
urgencias es derivado hacia otra unidad/centro o a su domicilio.

RESPONSABLE DEL
Mdico de Urgencias Hospitalarias y Neurlogo
SUBPROCESO

36
PERSONAS
ACTIVIDAD CARACTERSTICAS DE CALIDAD
IMPLICADAS
Centro coordinador/
personal 061-112 Calidad cientfico tcnica
Activacin Medico urgencia Rapidez
extrahospitalaria del hospitalaria (sistema Coordinacin
cdigo ictus localizador) Transmisin adecuada de la informacin
Personal TAC Efectividad y eficiencia
Neurlogo
Transporte adecuado (Documento Transporte)
Llegada a urgencias Celadores
Buen trato
Anotacin correcta y comprobacin de datos
Celador
(Fiabilidad, rapidez, cortesa)
Admisin Familiar/acompaante
Existencia de protocolo enfermo desconocido
Personal de admisin
(Protocolo recogida de datos admisin urgencias)
Validez del sistema de clasificacin (SET)
Enfermera Calidad cientfico tcnica
rea de clasificacin Mdico responsable del Coordinacin
(triaje) triaje (sistema localizador) Ubicacin correcta segn protocolo (Protocolo del
Celador SET)
Estndares de atencin segn el nivel de triaje
Enfermera triaje Calidad cientfico tcnica
(protocolo ictus) Coordinacin
Activacin hospitalaria del Equipos asistenciales Calidad cientfico tcnica
cdigo ictus urgencias Efectividad y eficiencia
Neurlogo Estndares de atencin segn el nivel de triaje
Personal del TAC (Protocolo del SET)
Equipo asistencial de
Calidad cientfico tcnica
vitales (mdico,
Efectividad y eficiencia
enfermera, auxiliar)
Coordinacin
Urgencia vital Neurlogo
Transmisin adecuada de la informacin
Personal emergencias
Buena transmisin de la Informacin
(061-112)
Informacin familiares/ Intimidad
Celadores
Equipo asistencial
Calidad cientfico tcnica (Gua de prctica clnica)
rea de boxes urgencias
Efectividad y eficiencia
Neurlogo
Equipo asistencial Calidad cientfico tcnica (Gua de prctica clnica)
Salas de observacin y
urgencias Monitorizacin
tratamiento
Neurlogo Efectividad y eficiencia
Pertinente y Adecuado (Criterios de ingreso en Unidad
Decisin de ingreso Neurlogo de Ictus/ UCI)
unidad ictus/UCI Mdico de urgencias Calidad Cientfico-Tcnica
Mdico Intensivista Informacin familiares/ Intimidad
Mdico de urgencias Pertinente
Decisin de ingreso planta
Neurlogo/ medicina Adecuado
convencional
interna (guardia) Calidad Cientfico-Tcnica
Mdico de urgencias
Continuidad
Neurlogo
Derivacin a hospital de Demoras
Medicina Interna
convalecencia Calidad cientfico-Tcnica (Gua de prctica clnica)
Personal facultativo de
Pertinente y Adecuado (protocolo de derivacin)
hospital receptor
Continuidad
Alta y derivacin a Mdico de urgencias Demoras
consultas externas de Neurlogo Calidad cientfico-Tcnica (Gua de prctica clnica)
neurologa Medicina Interna Pertinente
Adecuado
*SET: Sistema Espaol de Triaje
37
SUBPROCESO URGENCIAS HOSPITALARIAS

PACIENTE CON
SINTOMAS DE DFICIT
NEUROLGICO AGUDO

CUMPLE CRITERIOS
DE FIBRINOLISIS?

SI NO

SE APLICA PROTOCOLO ATENCIN SEGN NIVEL DE


URGENCIA (I-V)

INGRESO HOSPITALARIO INGRESO


O O
TRASLADO A OTRO CENTRO ALTA HOSPITALARIA
O
TRASLADO A OTRO CENTRO

38
Paciente con sntomas de
dficit neurolgico focal
Emergencia agudo que acude al SUH
Extrahospitalaria (S Urg. Hospitalario)

Activado Cdigo Ictus


Valoracin por
Equipo de Triaje
Activado Cdigo Ictus, aviso
a TAC y Neurlogo
Contacto con el
Mdico de Urgencias S
Urgencia
ATENCIN EN EL
Vital?
REA DE VITALES

NO
Activacin Intrahospitalaria:
Avisar Equipo de triaje y
TAC Atencin segn el nivel
Avisar Neurlogo Candidato NO
de urgencia
fibrinolisis?
(circuitos asistenciales)

S
Recepcin del
paciente

ATENCIN EN EL
REA DE VITALES

Activar Hospital
remoto *

Monitorizacin, ECG, Rx
Historia
Exploracin
Extraccin analtica y va venosa
TAC

NO

Cumple Sala de Observacin


criterios de (Monitorizacin)
fibrinolisis?

SALIDA DEL PACIENTE DEL


SERVICIO DE URGENCIAS
ACTUACIN SEGN (Plan derivacin)
PROTOCOLO

SALIDA DEL PACIENTE DEL


SERVICIO DE URGENCIAS
HACIA UNIDAD DE ICTUS/UCI DE
HOSPITAL DE REFERENCIA
SEGN PROTOCOLO

SALIDA DEL PACIENTE DEL


SALIDA DEL PACIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS39
SERVICIO DE URGENCIAS HACIA UNIDAD DE ICTUS/UCI
HACIA CAMA
MONITORIZADA /UCI EN
MISMO HOSPITAL
* Activacin de hospital remoto:

PACIENTE CON CODIGO ICTUS


ACTIVADO (061)
PACIENTE CON ICTUS

URGENCIAS HOSPITAL REMOTO

TRIAJE

VALORAR FIBRINOLISIS
<3 HORAS SI > 80 AOS
>4:30 <4:30 HORAS SI <80 AOS

TRATAMIENTO ACTIVACION TELEICTUS


SIN FIBRINOLISIS LLAMADA TF. NEUROLOGO DE REFERENCIA
MONITORIZACION, TA, T, Sat.O2,
Canalizacin va venosa, analticas

TAC CRANEAL
TRANSMISION IMAGENES

HEMORRAGIA

TAC NORMAL O
ISQUEMIA

INICIO VIDEOCONFERENCIA:
REVISION CRITERIOS
INCLUSION/EXCLUSIN
EXPLORACION PACIENTE ESCALA NIH

NO CUMPLE CRITERIOS CUMPLE CRITERIOS

FIBRINOLISIS

TRASLADO HOSPITAL
REFERENCIA UCI O SALA
40
MONITORIZACION
PLANTA
ACTIVIDAD CON TELEICTUS PROFESIONAL LUGAR

1. TRIAJE:
Segn el tiempo de evolucin del ictus Enfermera
activa o no el teleictus (<3 horas en Mdico responsable del triaje Puerta urgencias
>80 aos o <4:30 horas y < 80 aos)

2. ACTIVACION TELEICTUS:
2.1. Llamada telefnica al Neurlogo 2.1. Mdico de Urgencias
consultor
2.2. Monitorizacin enfermo, toma de 2.2. Enfermera
constantes (TA, T, Saturacin O2)
2.3 Primera valoracin clnica NIH 2.3. Mdico de Urgencias rea de vitales
2.4. Canalizacin va venosa y
extraccin analticas 2.4. Enfermera
2.5. Transporte personal analticas 2.5. Celador
2.6. Activacin lnea 2.6. Auxiliar

3. REALIZACION TAC CRANEAL


3.1. Celador de Urgencias
3.1. Traslado paciente a Sala TAC
3.2. Radilogo y Tcnico de RX
3.2. Realizacin TAC Sala de TAC
3.3. Tcnicos RX
3.3. Transmisin imgenes

4. INICIO VIDEOCONFERENCIA
4.1. Realizacin exploracin NIH 4.1. Mdico Urgencias/Neurlogo
4.2. Revisin criterios inclusin/ 4.2. Neurlogo
exclusin fibrinolisis rea de vitales
4.3. Indicacin o no de tratamiento
(Rtpa) 4.3. Neurlogo
5.1 Mdico
5. FIBRINOLISIS rea de vitales
5.2 Enfermera
6. TRASLADO
6.1..UCI /SALA MONITORIZACION
6.2. HOSPITAL REFERENCIA 6.1. Medico, enfermera, celador
UCI o sala
6.2.1. Llamada coordinador 061 6.2.1.Auxiliar, coordinador 061 monitorizacin
6.2.2. Traslado UVI mvil a 6.2.2. Mdico y enfermera UVI-mvil
Hospital de referencia

41
CASO PARTICULAR: ATENCIN AL ACCIDENTE ISQUMICO
TRANSITORIO (AIT)

Hasta el 20% de los infartos cerebrales tuvieron un AIT como antecedente; se calcula
que un 25% de los AIT darn un infarto, en muchos casos silente, siendo ms frecuente en
las primeras 24-48h y decreciendo progresivamente en los das siguientes.
Dado que un alto porcentaje de los AIT se van a seguir de un infarto cerebral mayor y
que un diagnstico y tratamiento etiolgico correcto pueden evitar un buen nmero de ellos,
es importante establecer que todos los pacientes con AIT (definicin clsica) deben tener
anamnesis y exploracin neurolgica completa, glucemia, iones, estudio de coagulacin,
neuroimagen, ECG, doppler de troncos supraarticos y finalizado el estudio neurovascular
en menos de 48h 72 horas desde el inicio del episodio, mediante ingreso o estudio
ambulatorio. En ciertos casos puede ser conveniente la realizacin de un Holter cardaco en
los primeros das cuando el origen del ictus no haya sido determinado tras los estudios
previos.
Los pacientes con focalidad neurolgica en Urgencias, aunque progresen hacia
mejora, incluso hacia la resolucin en minutos u horas, deben ser controlados de igual
forma, dado su riesgo de recurrencia, hasta que se complete el estudio diagnstico y se
comience el tratamiento.

ATENCION AL ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)

DEFINICIN Asistencia al AIT, definido como dficit focal neurolgico de causa isqumica y
FUNCIONAL duracin menor a las 24 h., atendido antes de las 48 h desde el comienzo.

LMITE INICIAL Sospecha de AIT.

LMITE FINAL Caracterizacin de la causa y tratamiento adecuado.


RESPONSABLE
Neurlogo.

42
CARACTERSTICAS DE
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS
CALIDAD
061 Considerarlo una urgencia y no
1. TRASLADO A URGENCIAS Medios propios demorar la asistencia ms de 3 horas.

2. TRIAJE Enfermera Urgencias Adherencia al protocolo de triaje

Diagnstico etiolgico: supone TAC,


3. VALORACIN MDICA Mdico de Urgencias y/o neurlogo monitorizacin o Holter y Doppler, todo
ello antes de 24-48 horas
4. DECISIN DE INGRESO,
Criterios de ingreso: estudio incompleto
TRATAMIENTO O
Mdico de Urgencias y/o neurlogo Criterios de derivacin directa para
DERIVACIN A OTRO
angio-RM o angio-TAC
RECURSO
Consulta en Ciruga Vascular < 15 das
5. DECISIN DE INTERVENIR Neurlogo Intervencin en menos de 30 das
EAC/STENT
Conocer morbimortalidad de la
intervencin en su centro

Control de FRV y adhesin al


6. CONTROL TRATAMIENTO. Neurlogo y Mdico de AP tratamiento

MANEJO DEL AIT

De DOMICILIO, 061, MAP

URGENCIAS ESTUDIO
INCOMPLETO INGRESO

TRIAJE
MEDICOS URGENCIAS
NEURLOGO
DIAGNSTICO
TAC CONSULTA AR
DOPPLER
NEURORX
Neurlogo
C. VASCULAR
DERIVACION

TRATAMIENTO ESTUDIO
COMPLETO

NEURLOGO AREA Y MAP

43
SUBPROCESO 3: ATENCIN EN REA DE ICTUS/UNIDADES DE
ICTUS

El objetivo del ingreso hospitalario es instaurar tratamiento y cuidados especficos a


la vez que prevenir y evitar las complicaciones, neurolgicas o no, que se pueden presentar
durante la fase aguda de la enfermedad.
Este programa de atencin al ictus en Aragn establece la atencin de todas las
personas con ictus en camas de hospitalizacin especficas (con monitorizacin, protocolos
establecidos y enfermera entrenada), que denominamos rea de hospitalizacin de ictus
agudos o, simplificando, rea de ictus. Estas camas sern atendidas por un equipo
profesional multidisciplinar, con especial inters y dedicacin al ictus, organizados en
equipos del proceso ictus (uno en cada Sector).
En los dos hospitales de referencia el elevado nmero de casos que atienden, la
existencia de guardia de neurologa, neurlogo con especial dedicacin a la atencin de
estos pacientes y la realizacin de docencia en ese mbito, justifican que ese rea de ictus
tenga una entidad mayor, que denominaremos Unidades de Ictus.
Como hemos dicho, el equipo del proceso ictus lo forma un grupo interdisciplinar
de profesionales del hospital que, trabaja de manera conjunta, considerando la asistencia
como un proceso asistencial integrado, con sus indicadores y su sistemtica de evaluacin y
mejora. El equipo, coordinado por un neurlogo, atender a los pacientes ubicados en las
unidades de hospitalizacin de neurologa o medicina interna y ser el responsable del
proceso asistencial del ictus a lo largo del episodio de hospitalizacin. El personal de
enfermera debe tener las competencias precisas para valorar las necesidades de los
pacientes con ictus en fase aguda, planificar y prestar los cuidados de enfermera que
incluyan la monitorizacin, prevencin y deteccin de complicaciones. Deben desarrollar su
actividad asistencial basada en protocolos consensuados para el manejo de pacientes con
ictus y de las complicaciones ms frecuentes, incluyendo la monitorizacin en las primeras
horas.
Las Unidades de Ictus son unidades de hospitalizacin especficas situadas en
reas geogrficas bien definidas dentro del Servicio de Neurologa de un hospital de
referencia, con neurlogos y enfermera con formacin y experiencia en el manejo del ictus
agudo y sus complicaciones.
La bibliografa actual destaca que la atencin hospitalaria organizada en reas de
hospitalizacin especficas para la atencin de pacientes con ictus comporta un beneficio en
la supervivencia, independencia y regreso al domicilio de las personas con ictus.

44
SUBPROCESO 3 ATENCION POR EQUIPO ICTUS EN UNIDAD/ AREA DE ICTUS

Asistencia en la fase aguda del ictus en camas especficas, con posibilidad de


DEFINICIN monitorizacin, enfermera entrenada, protocolos actualizados, atendidas por un
FUNCIONAL equipo multidisciplinar y seguimiento de unos indicadores de calidad
consensuados.

LMITE INICIAL Atencin por Equipo de Ictus (monitorizacin)

Fin de atencin por equipo de ictus por derivacin a otro rea de hospitalizacin o
LMITE FINAL
alta

RESPONSABLE Neurlogo

ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE


CALIDAD

1. TRASLADO A UNIDAD Celador

Protocolo de valoracin
2. VALORACIN ENFERMERA Enfermera P. prevencin de complicaciones
P. Monitorizacin

3. VALORACIN MDICA Neurlogo o internista Protocolo de valoracin NIH

4. DECISIN DIAGNSTICA Y Protocolo de diagnstico y tratamiento


Neurlogo o internista
TERAPUTICA

Descritas en subproceso de RHB


5. VALORACIN DE RHB Mdico Rehabilitador

6. ALTA A HOSPITALIZACIN Neurlogo o internista Informe continuidad de cuidados


GENERAL

45
UNIDAD DE ICTUS / AREA DE ICTUS

NEUROLOGO
1. TRASLADO DEL 2. DUE VALORACION
PACIENTE A RECEPCION DIAGNSTICO.
UNIDAD PACIENTE PREVENCION
COMPLICACIONES

PRUEBAS
VALORACION COMPLEMENTARIAS
Y
CUIDADOS
ENFERMERA.
MONITORIZACION

VALORACION RHB DECISION


48 H DIAGNOSTICA
TRATAMIENTO TERAPEUTICA
EN 1 SEMANA ESPECIFICA

ESTABILIZACION
Planificar mejor derivacin

ALTA
UNIDAD ICTUS

5.5. ATENCION AL ICTUS EN FASE SUBAGUDA

SUBPROCESO 4: INGRESO EN UNIDADES DE HOSPITALIZACIN

La llegada a la unidad de hospitalizacin implica que durante la estancia se lleve a


cabo la valoracin, tratamiento, cuidados e inicio precoz de la rehabilitacin. Todo ello
basado en protocolos de actuacin con el consenso de los diferentes actores (Anexo 7).
Tambin es el momento de preparar el alta, valorar el entorno sociofamiliar e
identificar aquellos cuidados y tratamientos que van a requerir continuidad en otro mbito.
Esto se traducir, si se precisa, en la elaboracin de un informe de continuidad de cuidados,
informe social e informe de rehabilitacin.
Por tanto, para facilitar la continuidad asistencial en otros dispositivos sanitarios y
sociales, el informe de alta de cada paciente que lo precise integrar:
informe mdico de la unidad de hospitalizacin, recogiendo: diagnstico etiolgico
y topogrfico, situacin funcional (medido con las escalas de Rankin y la del NIH),
tratamiento, recomendaciones y seguimiento.
informe de rehabilitacin: descripcin del proceso, procedimientos teraputicos,
situacin clnica y situacin de funcionamiento y capacidades, tratamiento y
recomendaciones al alta.

46
informe de continuidad de cuidados de enfermera: valoracin de necesidades
de cada paciente (segn modelo Virginia Henderson) que en el momento del alta
presentan algn tipo de alteracin, valoracin del riesgo de padecer una
UPP(Norton), grado de dependencia funcional para las ABVD (Barthel), descripcin
de los cuidados aplicados durante el ingreso, evolucin de los mismos y
recomendaciones.
Informe social: aporta informacin del entorno familiar y social del paciente con
objeto de facilitar el acceso a los recursos sanitarios y sociales adecuados.
Se considera importante tener un informe nico que integre las diferentes
perspectivas sobre la asistencia y cuidados necesarios.

UNIDAD DE HOSPITALIZACION NEUROLOGA O MEDICINA


SUBPROCESO 1
INTERNA
Asistencia en unidad de hospitalizacin para tratamiento y cuidados, prevencin
DEFINICIN de complicaciones, convalecencia, rehabilitacin, prevencin secundaria,
FUNCIONAL adecuada derivacin y educacin del paciente y allegados

Llegada a la unidad de hospitalizacin desde la unidad de ictus/rea de ictus o


LMITE INICIAL
urgencias

LMITE FINAL Alta

RESPONSABLE Neurlogo o Internista

47
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE
CALIDAD

1. TRASLADO A PLANTA Celador

2. VALORACIN Protocolo de valoracin


Enfermera
ENFERMERA Protocolo. prevencin de complicaciones

3. VALORACIN MDICA Neurlogo o internista Protocolo valoracin

4. DECISIN
DIAGNSTICA Y Neurlogo o internista Protocolo de diagnstico y tratamiento
TERAPUTICA

5. VALORACIN DE Mdico Rehabilitador


REHABILITACIN Y Descritas en subproceso de RHB
PLAN DE
TRATAMIENTO

P. de informacin/formacin a pacientes
6. SEGUIMIENTO Y y cuidadores
Mdicos y Enfermera
APOYO/INFORMACIN
Alta mdica
7. ALTA DOMICILIO U Neurlogo o internista Informe de continuidad de cuidados de
OTRO RECURSO enfermera
Enfermera Informe RHB
Criterios de seguimiento en consulta NRL

48
UNIDAD DE HOSPITALIZACIN DE NEUROLOGA O MEDICINA INTERNA

VALORACION
DUE FACULTATIVO PREVENCIN
RECEPCION COMPLICACIONES
RESPONSABLE

INICIO-
CONTINUACIN
RHB
VALORACION
Y PLAN DE DECISIONES
CUIDADOS MANEJO
ENFERMERIA VALORACION
MEJOR
SOCIO-
DERIVACIN
SANITARIA

COLABORACIONES
INFORME OTROS
CONTINUIDAD DE CONTROL SERVICIOS
CUIDADOS EVOLUTIVO
INFORMACIN/FORMACIN DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
INFORMACIN/FORMACIN

ALTA MEDICA y de RHB


INFORME ENFERMERIA
CONTINUIDAD DE ASISTENCIA

El mdico de la unidad de hospitalizacin en la que est ingresado el paciente y que sea


responsable del mismo podr derivarlo al Hospital de Convalecencia de referencia del
Sector en los siguientes casos:
Cuando considere que la situacin del paciente no precisa un nivel de
especializacin que haga necesaria la prestacin de servicios o la dotacin
tecnolgica del hospital general, pero todava no hace recomendable su traslado al
domicilio por precisar continuidad asistencial y/o rehabilitacin en un centro
hospitalario.
En el caso de pacientes tributarios de ingreso para cuidados paliativos.
La derivacin se har, preferentemente, de forma programada, quedando el ingreso
supeditado a la valoracin del paciente por el personal facultativo del Hospital de
Convalecencia al que es remitido. Con este fin, en los Hospitales de Convalecencia se
establecer un sistema para disponer de un facultativo de referencia, as como de un
telfono directo y un horario de consulta.
De forma general el seguimiento y control de los pacientes y sus factores de riesgo
vascular tras el alta se realizar por su Equipo de Atencin Primaria. Permanecern en
seguimiento en consulta por parte del Neurlogo:
o Aquellos pacientes a los que no se les haya finalizado el proceso diagnstico:
(bien por no ser conocida la etiologa del ictus o por haber sido dados de alta con
algn resultado o prueba pendiente)
o Aquellos pacientes cuyo proceso diagnstico ha sido finalizado durante el ingreso
pero precisan un control por realizacin de prueba peridica que condicione algn
otro tipo de tratamiento (tal como el control de una estenosis carotdea con
ecodoppler, por ejemplo).

49
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL ICTUS

ICTUS : ALTA HOSPITAL

NEUROLOGA
CONSULTA M.A.P.
CONTROL DOPPLER
CONTROL F.R. (si precisa)

3 MESES
C. NEUROLOGA
AREA
(A DEMANDA MAP)

50
SUBPROCESO 5: REHABILITACIN DE PACIENTES CON ICTUS

La rehabilitacin es un proceso continuo y limitado en el tiempo, orientado por


objetivos que deben coordinarse a lo largo de las fases de la enfermedad y en diferentes
mbitos de atencin, de manera que se evite fragmentar el programa de rehabilitacin,
tratar a los pacientes en mbitos no adecuados o establecer tratamientos innecesarios.
La rehabilitacin tiene que empezar tan pronto como se haya establecido el
diagnstico y se haya asegurado el control del estado vital. Los pacientes que inician la
rehabilitacin durante la primera semana despus del ictus tienen menos discapacidad y
mejor calidad de vida a largo plazo que los que la inician ms tarde (Musicco et al., 2003).
El tratamiento rehabilitador del paciente con ictus en cada una de sus fases debe ser
coordinado por un facultativo especialista en rehabilitacin y se llevar a cabo por
parte de un equipo multi e interdisciplinar formado por fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, logopeda, tcnico ortopdico, neuropsiclogo, enfermera, y trabajador
social. El mdico rehabilitador es el responsable de pautar el tratamiento
rehabilitador integral de acuerdo a la fase evolutiva del paciente y/o objetivos
funcionales.
Este programa plantea en el mbito de la rehabilitacin del ictus la sistematizacin
de las siguientes actividades:
Valoracin por mdico rehabilitador en las primeras 24-48 horas del ingreso en la
unidad de hospitalizacin.
Inicio de la rehabilitacin en la primera semana tras el ingreso en la unidad de
hospitalizacin.
Establecimiento de un plan teraputico de rehabilitacin.
Elaboracin de informe de rehabilitacin, que acompaar al informe de alta de
aquellos pacientes que precisen continuar con algn tipo de terapia en otro mbito
asistencial y que incluir:
o descripcin del proceso
o procedimientos teraputicos
o tratamiento y recomendaciones al alta
o cita de revisin programada
La decisin de derivacin del paciente que ha sufrido un ictus debe ser
individualizada y tiene que implicar el paciente y sus cuidadores y considerar el perfil clnico
ms adecuado en cada mbito. Esta decisin ser el resultado consensuado de los
mdicos responsables en cada caso y de la unidad de valoracin sociosanitaria y/o
trabajador social. La ubicacin del paciente puede ir cambiando a lo largo del proceso de
rehabilitacin sin perder la coordinacin ni la continuidad. (Anexo 8)
El tratamiento rehabilitador tiene que finalizar cuando no se identifiquen nuevos
objetivos funcionales para lograr o cuando el paciente no desee continuar.

51
CONTINUUM ASISTENCIAL DE RHB EN EL ICTUS

INGRESO HOSPITALARIO

VALORACIN MED. RHB RHB PRECOZ ( 6-7 DIAS)


NO RHB PREVENCIN COMPLICACIONES
(24-48 H) RESIDENCIA
PRONSTICO DE FUNCIN

ALTA Y DERIVACIN INFORME


EQ. MULTIDISCIPLINAR/SOCIOSANITARIO A.P DOMICILIO

INGRESO HOSPITAL CONSULTAS


HOSP. CONVALECENCIA DE DIA EXT. RHB

VALORACIN VALORACIN
MED. RESPONSABLE MED. RESPONSABLE VALORACIN MED. RHB
TTO. Y CONTROL EVOLUTIVO TTO. Y CONTROL EVOLUTIVO

CONVALECENCIA CONVALECENCIA
SIN RHB CON RHB
INICIO RHB NO RHB

VALORACIN MED. RHB


(24-48 H) CONTROL EVOLUTIVO INFORME
6 12 MESES A.P

RHB PRECOZ (24-48 H) ALTA Y DERIVACIN


INFORME
PREVENCIN COMPLICACIONES EQ. MULTIDISCIPLINAR
A.P
PRONSTICO DE FUNCIN /SOCIOSANITARIO

REHABILITACIN EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIN Y/O


SUBPROCESO 5.1
PLANTA DE REHABILITACION
Valoracin y tratamiento mediante tcnicas de rehabilitacin durante el ingreso
DEFINICIN hospitalario para la recuperacin mxima de los trastornos del funcionamiento y de
FUNCIONAL la capacidad de las personas que han sufrido un ictus para su mximo nivel de
integracin a la vida habitual.

LMITE INICIAL Primeras 24-48 horas tras hoja de consulta para valoracin

Estabilidad clnica, establecimiento de la continuidad asistencial, ausencia de


LMITE FINAL objetivos.

RESPONSABLE DEL
Mdico Rehabilitador
SUBPROCESO

52
CARACTERSTICAS DE
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS
CALIDAD
VALORACIN INICIAL 24- -Calidad cientfico-tcnica: Royal
48 HORAS DESDE College of Physicians 2004,
RECEPCIN HOJA DE Mdico Rehabilitador recomendacin de expertos
CONSULTA PARA -Cumplimiento de tiempos establecidos
VALORACIN -Eficacia y efectividad
-Calidad cientfico-tcnica: Mussico et
TRATAMIENTO DE al 2003
REHABILITACIN PRECOZ Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
-Cumplimiento de tiempos
(6-7 DAS) DESDE SU foniatra, logopeda, tcnico ortopdico.
establecidos.
INDICACIN
-Adecuacin y efectividad
-Calidad cientfico-tcnica Escalas de
valoracin: Barthel, Rankin, Pfeiffer,
valoracin de la comunicacin (escala
VALORACIN DE LA de gravedad de las afasias,
Mdico Rehabilitador
DISCAPACIDAD recomendada: batera corta Bedside
del lenguaje)

-Calidad cientfico-tcnica:
PRONSTICO TEMPRANO Copenhagen Stroke Study. Escala
DE FUNCIN Y Mdico rehabilitador, enfermera, comorbilidad abreviada de Charlson.
PREVENCIN DE fisioterapeuta, logopeda. -Efectividad y eficiencia: Protocolo de
COMPLICACIONES rehabilitacin de prevencin de
complicaciones
-Coordinacin: equipo multidisciplinar
CONTINUIDAD DE Mdico Rehabilitador, mdicos con carcter participativo.
CUIDADOS Y consultores, enfermera, -Adecuacin
TRATAMIENTO EN PLANTA fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
DE REHABILITACIN foniatra, logopeda, tcnico ortopdico -Continuidad asistencial
-Informacin/formacin
-Continuidad y coordinacin. Informe clnico
con descripcin del proceso,
procedimientos teraputicos, tratamiento y
recomendaciones al alta, cita de revisin
Equipo mdico multidisciplinar, enfermera programada.-Adecuacin, accesibilidad y
PLAN DE DERIVACIN AL
y unidad socio-sanitaria de valoracin o eficiencia. Protocolo de derivacin
ALTA
trabajador social
-Informacin /formacin. Educacin
sanitaria: manejo del paciente,
adaptaciones en domicilio, plan de
continuacin de cuidados de rehabilitacin

53
REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ICTUS EN PLANTA DE HOSPITAL
GENERAL

Planta de
hospitalizacin

Hoja de consulta
a RHB

Informe:
No indicacin RHB Valoracin
Hospital de
Med. RHB
convalecenci
24-48 h.
a

Segn evolucin
interconsulta
Indicacin RHB Pronstico Derivacin E. Informe:
precoz 6-7 das temprano de Multidisciplinar Residencia
funcin / Gestin Sociosanitari
Prevencin de sociosanitaria
a
complicaciones

Reevaluacin
Med. RHB Informe:
Atencin
Primaria
Planta de RHB

Consulta RHB

CONVALECENCIA Y REHABILITACIN EN HOSPITAL DE


SUBPROCESO 5.2
CONVALECENCIA
Cuidados de convalecencia a pacientes que han sufrido un ictus y valoracin y
DEFINICIN tratamiento mediante tcnicas de rehabilitacin durante el ingreso hospitalario
FUNCIONAL para la recuperacin mxima de los trastornos del funcionamiento y de la
capacidad para su mximo nivel de integracin a la vida habitual.

LMITE INICIAL Ingreso en hospital de convalecencia

Alta del hospital, estabilidad clnica, establecimiento de la continuidad asistencial,


LMITE FINAL
ausencia de objetivos
RESPONSABLE Mdico internista/Geriatra y Mdico Rehabilitador

54
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE CALIDAD
-Calidad cientfico-tcnica
VALORACIN DE -Eficacia, efectividad y adecuacin.
Enfermera Adherencia al protocolo de valoracin y de
ENFERMERA
prevencin de complicaciones del Hospital de
Convalecencia.
-Calidad cientfico-tcnica
VALORACIN MDICO DE -Eficacia, efectividad y adecuacin. Protocolo
Mdico internista /Geriatra
PLANTA de valoracin y de prevencin de
complicaciones del hospital de convalecencia
DECISIONES
TERAPUTICAS Y DEL -Adecuacin y eficiencia. Protocolo de
TIPO DE CUIDADOS. Mdico internista/Geriatra actuaciones mdicas del hospital de
SOLICITUD DE convalecencia
REHABILITACIN.
VALORACIN INICIAL DE -Calidad cientfico-tcnica: Royal College of
REHABILITACIN 24-48 Physicians 2004, recomendacin de expertos
HORAS DESDE HOJA DE Mdico Rehabilitador
-Cumplimiento de tiempos establecidos
CONSULTA PARA
VALORACIN -Eficacia y efectividad
TRATAMIENTO -Calidad cientfico-tcnica: Mussico et al 2003
Fisioterapeuta, terapeuta
REHABILITADOR PRECOZ
ocupacional, logopeda, tcnico -Cumplimiento de tiempos establecidos
(24-48 HORAS) DESDE SU
ortopdico -Adecuacin y efectividad
INDICACIN.
-Calidad cientfico-tcnica. Escalas de
valoracin: Barthel, Rankin, Pfeiffer (test MEC
de Lobo si Pfeiffer 3), valoracin de la
VALORACIN DE LA comunicacin (escala de gravedad de las
Mdico Rehabilitador afasias, recomendable: batera corta Bedside
DISCAPACIDAD.
del lenguaje), FIM motor, evaluacin de la
marcha y equilibrio de Tinetti.

-Calidad cientfico-tcnica: Copenhagen


PRONSTICO TEMPRANO Stroke Study. Escala comorbilidad abreviada
DE FUNCIN Y de Charlson.
Mdico Rehabilitador
PREVENCIN DE -Efectividad y eficiencia: Protocolo de
COMPLICACIONES. rehabilitacin de prevencin de
complicaciones
Mdicos, enfermera, -Coordinacin del tratamiento
SEGUIMIENTO, APOYO, fisioterapeuta, terapeuta
INFORMACIN ocupacional, logopeda, trabajador -Plan de informacin/formacin a pacientes y
social cuidadores
-Continuidad y coordinacin. Informe clnico
de alta mdica por mdicos responsables con
descripcin del proceso, procedimientos
teraputicos, situacin clnica y situacin de
funcionamiento y capacidades, tratamiento y
PLAN DE DERIVACIN AL Equipo multidisciplinar y unidad recomendaciones al alta. Informe trabajo
ALTA sociosanitaria o trabajador social social.
-Adecuacin, accesibilidad y eficiencia.
Protocolo de derivacin
-Informacin /formacin. Educacin sanitaria:
manejo del paciente, adaptaciones en
domicilio, plan de continuacin de cuidados
de rehabilitacin.

55
ATENCION ICTUS EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA

2b. VALORACION
DUE FACULTATIVO PREVENCIN
1. RECEPCION RESPONSABLE COMPLICACIONES
GER/MI/RHB

CUIDADOS AGUDOS
2a. VALORACION
Y PLAN DE
CUIDADOS CUIDADOS CONVALECENCIA SIN TRATAMIENTO
3. DECISION
ENFERMERIA SIN REHABILITACION RHB
TIPO CUIDADOS

CUIDADOS CONVALECENCIA HOJA CONSULTA


CON REHABILITACION RHB

5a. INFORME CUIDADOS PALIATIVOS


CONTINUIDAD DE
CUIDADOS 4. CONTROL
INFORMACIN/FORMACIN EVOLUTIVO VAL. MED.
DIAGNSTICO RHB 24/48 H.
TRATAMIENTO HOSPITAL DE DIA
INFORMACIN/FORMACIN

INICIO TRATAMIENTO RHB


PRECOZ 48 HORAS
PREV.COMPLICACIONES
5b. ALTA MEDICA
PRONOSTICO DE FUNCIN
( GER/MI/RHB )
INFORME ENFERMERIA
CONTINUIDAD DE ASISTENCIA

CONSULTA DE REHABILITACION EN EL PACIENTE CON


SUBPROCESO 5.3
ICTUS
Control y seguimiento peridico del paciente con ictus, indicacin o continuacin
de tratamiento RHB (fisioterapia, terapia ocupacional, foniatra, neuroortopedia)
para la recuperacin mxima de los trastornos del funcionamiento y de las
DEFINICIN
capacidades. Valoracin de discapacidad: fsica, AVDs, psicocognitiva, lenguaje.
FUNCIONAL
Valoracin de ortesis. Valoracin de complicaciones. Grado de cumplimiento de
higiene postural y educacin rehabilitacin-sanitaria para el mximo nivel de
integracin en la vida habitual.
LMITE INICIAL Primera visita mdico rehabilitador tras alta hospitalaria

Ausencia de objetivos. Negativa a continuar tratamiento. Control final en


LMITE FINAL
consulta 6 meses- 1 ao y segn evolucin
RESPONSABLE DEL
Mdico rehabilitador
SUBPROCESO

56
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE
CALIDAD
-Eficacia y efectividad.
VALORACIN Establecimiento de objetivos en
INTEGRAL, INDICACIN funcin del estudio del paciente
O CONTINUACIN DE Mdico Rehablitador
-Cumplimiento de tiempos para los
TRATAMIENTO DE procedimientos
REHABILITACIN -Coordinacin del tratamiento
-Calidad cientfico-tcnica. Mussico
et al, 2003. PAI ataque cerebro
vascular SSPA. Gua de prctica
INICIO DE clnica ictus CAT Salut
TRATAMIENTO DE Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
-Adecuacin procedimientos de
REHABILITACIN TRAS foniatra, logopeda, tcnico ortopdico.
rehabilitacin segn las
SU INDICACIN
necesidades del paciente.
-Cumplimiento de tiempos para los
procedimientos
-Calidad cientfico-tcnica: Escalas
de valoracin: Barthel, Rankin,
Pfeiffer (test MEC de Lobo si
Pfeiffer 3), Batera corta Bedside
VALORACIN DE LA Mdico Rehabilitador del lenguaje (BL). Recomendables:
DISCAPACIDAD FIM Motor, escala de Lawton y
Brody de evaluacin de las AVD
Instrumentales, test de equilibrio y
marcha de Tinetti.

-Calidad cientfico-tcnica:
PRONSTICO DE
Copenhagen Stroke Study.
FUNCIN. PREVENCIN Mdico Rehabilitador
DE COMPLICACIONES.
-Eficacia y eficiencia. Prevencin
de complicaciones
-Continuidad. Informe clnico:
descripcin del proceso clnico,
procedimientos teraputicos,
tratamiento y recomendaciones al
alta
-Coordinacin. Comunicacin fluida
ALTA EN Mdico Rehabilitador, enfermera y e individualizada de la situacin
REHABILITACIN trabajador social. clnica.
-Informacin/formacin. Educacin
sanitaria: manejo del paciente,
adaptaciones en domicilio, plan de
continuacin de cuidados de
rehabilitacin.

57
ATENCIN AL ICTUS EN CONSULTA DE REHABILITACIN

Consulta de RHB

No
Valoracin del
tratamiento
paciente
RHB

Indicacin de tratamiento RHB:


- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
- Logopedia
- Ortsico

Inicio del
tratamiento

Informe:
Revisin peridica - Mdico de
y/o control atencin primaria
evolutivo 6-12
meses

mbito: consulta externa de Rehabilitacin de hospital general /convalecencia y/o consulta de


Rehabilitacin en Hospital de Da.

58
5.6. ATENCIN AL ICTUS EN FASE DE CRONICIDAD

Tras el alta hospitalaria, cuando las personas que han sufrido un ictus regresan a su
domicilio, precisan actuaciones teraputicas y preventivas que garanticen el seguimiento de
los tratamientos y continuidad de los cuidados que se iniciaron en el hospital. Es el
momento de abordar en profundidad la prevencin secundaria, la recuperacin de
habilidades para la realizacin de las actividades de la vida diaria, la adaptacin del
entorno, la reintegracin familiar, social y laboral y el apoyo a familiares y cuidadores.

SUBPROCESO 6: PREVENCIN SECUNDARIA

SUBPROCESO 6 PREVENCIN SECUNDARIA

Deteccin, seguimiento y control de factores de riesgo en pacientes que han


sufrido un primer episodio de Ictus para evitar recurrencias. Si es necesario,
DEFINICIN
instauracin de medidas farmacolgicas para conseguir los objetivos del
FUNCIONAL
tratamiento. Valoracin individualizada y adherencia al tratamiento antitrombtico
(antiagregante y/o anticoagulante) y de FRV
LMITE INICIAL Pacientes que ya han sufrido un episodio de Ictus

LMITE FINAL Pacientes que tras padecer un Ictus reciben tratamiento etiolgico y preventivo

RESPONSABLE Equipo de Atencin Primaria

59
ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERSTICAS DE
CALIDAD

1 PREGUNTAS SOBRE
ESTILOS DE VIDA:
1.1 Mdico AP o enfermera
1.1 Consumo de alcohol y
cuantificacin
1.2 Explorar hbito tabquico 1.2 Mdico AP o enfermera Gua de prevencin cardiovascular en
AP (PAPPS-semFYC)
1.3 Explorar consumo habitual o 1.3 Mdico AP o enfermera
espordico de drogas ilcitas
Tabla de prediccin del riesgo coronario
1.4 Preguntar sobre actividad total de FRAMINGHAM
1.4 Mdico AP o enfermera
fsica
2 EXPLORACIN DE PESO Y 4 Documento gua Europea de
TALLA Y CALCULO DE IMC 2.1 Mdico AP o enfermera prevencin cardiovascular / SCORE

3 EXPLORACIN DE PAS Y
PAD 3.1 Mdico AP o enfermera

4 CIFRA DE GLUCEMIA Y
COLESTEROL 4.1 Mdico AP

PLAN PERSONAL DE
ATENCIN HTA
1.1 Si PA 140/90 realizar 1.1 Enfermera
despistaje HTA
7 Informe JNC (Joint Nacional
1.2 Evaluacin clnica del 1.2 Mdico AP Committee) sobre prevencin,
paciente hipertenso deteccin, evaluacin y tratamiento de la
HTA
1.3 Plan de cuidados al 1.3 Enfermera
hipertenso Gua Espaola de hipertensin arterial
1.4 Tratamiento farmacolgico de la SEH LELHA
1.4 Mdico AP
HTA con objetivo PA<130/80
(ptimo <120/80) Diagnsticos NANDA
1.5 Derivacin consulta
especializada 1.5 Mdico AP

PLAN PERSONAL DE
ATENCIN-DIABTESTIPO 2
1.1 Criterios diagnsticos de 1.1 Mdico AP Criterios de la ADA (American Diabetes
diabetes mellitus Association)
1.2 Evaluacin clnica del 1.2 Mdico AP
paciente diabtico Gua de practica clnica sobre DM tipo 2-
SAMFYC
1.3 Plan de cuidados al 1.3 Enfermera
diabtico
Diagnsticos NANDA
1.4 Tratamiento farmacolgico
1.4 Mdico AP
DM con objetivo Hb
glicosilada <7

60
1.5 Mdico AP
1.5 Derivacin Endocrinologa

PLAN PERSONAL DE
ATENCIN- DISLIPEMIA 1.1 Mdico AP
1.1 Criterios diagnsticos
dislipemia
1.2 Mdico AP o Enfermera
1.2 Exploracin bsica
1.3 Mdico AP
1.3 Determinacin del riesgo Tabla FRAMINGHAM
cardiovascular Tabla SCORE
1.4 Enfermera
1.4 Plan de cuidados al Diagnsticos NANDA
dislipmico
1.5 Tratamiento farmacolgico 1.5 Mdico AP
con objetivo colesterol
LDL<100 mg/dl 1.6 Mdico AP
1.6 Derivacin-unidad lpidos
PLAN PERSONAL ATENCIN
OBESIDAD 1.1 Mdico AP o Enfermera
1.1 Criterio diagnstico IMC 30
Estrategia NAOS (Nutricin, Actividad
1.2 Exploracin bsica 1.2 Mdico AP o Enfermera fsica y Prevencin Obesidad) Ministerio
1.3 Plan de cuidados al paciente de Sanidad y Poltica Social (MSyPS)
obeso
1.3 Enfermera
1.4 Tratamiento farmacolgico
Consenso SEEDO (Sociedad Espaola
1.5 Derivacin consulta para el Estudio de la Obesidad) 2007
1.4 Mdico AP
especializada

1.5 Mdico AP
INSTAURAR TRATAMIENTO GPC de Prevencin del MSyPS
ANTIAGREGANTE EN ICTUS
NO CARDIOEMBOLICOS Neurlogo / Internista

INSTAURAR TRATAMIENTO GPC de Prevencin del MSyPS


ADECUADO EN ICTUS
CARDIOEMBOLICOS Neurlogo / Internista/
Cardilogo
1.1 Prtesis valvular mecnica
1.2 Estenosis mitral
1.3 Prolapso vlvula mitral
1.4 Foramen oval permeable
1.5 Fibrilacin Auricular
1.6 Miocardiopata dilatada
TRATAMIENTO ADECUADO
EN ESTENSIS CAROTIDEA
SINTOMATICA MAYOR DEL Cirujano Vascular
70%
EXPLORAR ADHERENCIA A
TRATAMIENTO ANTI
AGREGANTE Y / O ANTI Medico AP o Enfermera AP
COAGULANTE DE FORMA
SISTEMTICA Y REPETIDA

Dada la importancia de asegurar la continuidad y coherencia de la asistencia recibida por el


paciente, en cada sector sanitario se buscar establecer canales de informacin que permitan la
comunicacin entre profesionales de los diferentes niveles asistenciales, mdicos y enfermeras.

61
SUBPROCESO 7: ATENCIN AL PACIENTE DEPENDIENTE Y / O
INMOVILIZADO DESPUES DE SUFRIR UN ICTUS

ATENCION AL PACIENTE DEPENDIENTE Y / O INMOVILIZADO DESPUES


SUBPROCESO 7 DE SUFRIR UN ICTUS

Captacin y seguimiento de los pacientes dependientes (Barthell menor 90) y


DEFINICIN /o con problema de movilidad despus de sufrir un episodio de ICTUS
FUNCIONAL

LMITE INICIAL Pacientes que han sufrido ICTUS

LMITE FINAL Fallecimiento

RESPONSABLE Equipo de Atencin Primaria

ACTIVIDAD PERSONAS CARACTERSTICAS DE


IMPLICADAS CALIDAD
VALORACION SOCIO-FAMILIAR
1.1 Explorar comunicacin y apoyo
SF
1.2 Explorar si existe aislamiento
Mdico y enfermera AP
social
VALORAR ENTORNO Y
MOVILIDAD
1.1 Valorar condiciones de la
vivienda
1.2 Preguntar por cambios de
domicilio
1.3 Actividad fsica que realiza Mdico y enfermera AP
1.4 Riesgos de cadas
1.5 Usa ayuda para andar
VALORACIN CUIDADOR
1.1 Identificar al cuidador principal
1.2 Identificar sntomas de
cansancio
1.3 Cuestionario ZARIT para
establecer grado de
sobrecarga Mdico y enfermera AP
1.4 Si se detecta sobrecarga o
claudicacin intervenir

62
ACTIVIDAD PERSONAS CARACTERSTICAS DE
IMPLICADAS CALIDAD
EXPLORAR ALTERACION
ANIMO Y SUEO Mdico y enfermera AP

EXPLORAR PRESENCIA DE
DOLOR Y USO DE Mdico y enfermera AP
ANALGESICOS Y
AUTOMEDICACIN
EXPLORAR ESTADO GENERAL
1.1 Nivel de conciencia
1.1 Estado de nutricin
1.2 Limpieza va area Mdico y enfermera AP
1.3 Hidratacin piel y mucosas
1.4 Higiene piel y mucosas
1.5 Escala Norton para valorar
riesgo de lceras
EXPLORAR USO DE
TRATAMIENTOS ACCESORIOS
1.1 Sonda vesical permanente
(ltimo cambio)
1.2 Sonda nasogstrica (ltimo
cambio)
1.3 Ostoma Mdico y enfermera AP
1.4 Oxigenoterapia domiciliaria

VALORAR NECESIDAD DE
INTERVENCIN DE Mdico y enfermera AP
TRABAJADOR SOCIAL

SUBPROCESO 8: REHABILITACIN EN LA FASE DE SECUELAS DEL


ICTUS

Aunque el mayor grado de recuperacin neurolgica tiene lugar en los tres primeros
meses y la recuperacin funcional en los seis primeros meses, el proceso de adaptacin a
la discapacidad y a la reintegracin a la comunidad puede ser ms largo.
En los pacientes con limitacin de la actividad tras los primeros 6 meses debe
evaluarse la indicacin de un periodo de tratamiento rehabilitador planificado por objetivos.
Tras el primer ao postictus, la aparicin de deterioro funcional por depresin, cadas,
fracturas o espasticidad puede requerir tratamiento rehabilitador puntual, de corta duracin,
para volver al nivel funcional previo.
En la fase crnica, con secuelas establecidas, podra ser valorada la necesidad de
terapias especficas sobre:
Alteraciones de la comunicacin: afasia, disartria

63
Alteraciones neuropsicolgicas: trastornos cognitivos, alteraciones conductuales y
emocionales
Alteracin de la funcin motora
Limitacin de las actividades de la vida diaria
Complicaciones: hombro doloroso
El anexo 8 describe los diferentes mbitos para la rehabilitacin de ictus teniendo en
cuenta la fase de enfermedad, el grado de discapacidad, la necesidad de cuidados de
enfermera continuados, la intensidad de los cuidados de rehabilitacin y el apoyo social y
familiar.

SUBPROCESO 9: ATENCIN SOCIAL

El impacto negativo del ictus en el funcionamiento social y familiar ha sido


ampliamente descrito. Se ven afectadas las relaciones interpersonales y a menudo los
familiares tienen una sensacin de aislamiento y dificultades para afrontar y adaptarse a la
nueva situacin.
El apoyo al paciente y cuidadores debe comenzar ya en el hospital, identificando sus
necesidades, ofrecindoles informacin acerca de su enfermedad y pronstico, formacin
sobre su mejor cuidado y prevencin de complicaciones y apoyo en la adaptacin a nuevos
roles. Los profesionales que atienden a pacientes con ictus deben tener la formacin y
actitud necesaria para esta tarea, desarrollndola como parte importante de la asistencia.
Las personas que han sufrido un ictus y sus familiares y cuidadores tienen que
recibir informacin y consejo, y tener la oportunidad de hablar sobre el impacto de la
enfermedad en su vida (Clark, 2003). Estar al cuidado de una persona discapacitada
origina estrs, especialmente cuando la discapacidad es de tipo cognitivo/conductual o de
grave dependencia.
Los servicios sociales y las asociaciones de pacientes y cuidadores pueden ayudar a
mantener el nivel de actividades sociales y de ocio de las personas cuidadoras a travs del
asesoramiento de todos los recursos sociales disponibles en el entorno y de acciones
dirigidas a la reintegracin y la participacin de las personas con ictus.

64
5.7. ANEXOS

ANEXO 1: HOSPITALES PARA LA ATENCIN DEL ICTUS AGUDO

El cdigo ictus hospitalario podr ser activado para la atencin de pacientes con
sintomatologa sugestiva de ictus agudo en cualquiera de los siguientes hospitales:

Hospitales generales (hospitales con Equipo de Ictus y rea de ictus)

H. San Jorge en el Sector de Huesca

H. Barbastro en el Sector de Barbastro

H. Obispo Polanco en el Sector de Teruel

H. Alcaiz en el Sector de Alcaiz

H. Ernest Lluch en el Sector de Calatayud

H. Royo Villanova en el Sector Zaragoza I

H. Universitario Miguel Servet en el Sector Zaragoza II

H. Clnico Universitario Lozano Blesa en el Sector Zaragoza III

Hospitales de referencia o terciarios: Hospitales con equipo de ictus y Unidades de


Ictus

H. Universitario Miguel Servet en el Sector Zaragoza II

H. Clnico Universitario Lozano Blesa en el Sector Zaragoza III

Hospitales de convalecencia: Continuacin de cuidados en fase subaguda

H. Sagrado Corazn en Huesca


H. San Jos en Teruel
H. Nuestra Seora de Gracia en Zaragoza
H. San Juan de Dios en Zaragoza
H. de Jaca (Consorcio Aragons Sanitario de Alta Resolucin)

65
ANEXO 2: ACTIVACIN DEL CODIGO ICTUS
EXTRAHOSPITALARIO

Definicin

Procedimiento de actuacin prehospitalario, basado en el reconocimiento precoz de


los signos y sntomas de un ictus, que regula la actuacin y el traslado a un hospital con los
medios adecuados con el fin de que el paciente reciba una asistencia inmediata que pueda
reducir la mortalidad y aparicin de complicaciones asociadas y permita facilitar la
instauracin de un tratamiento de reperfusin (fibrinolisis) en el menor tiempo posible en
pacientes con ictus isqumico en los que est indicado.

Objetivo
El objetivo es minimizar la demora en la asistencia a todos los pacientes. En los
candidatos a fibrinolisis el objetivo es conseguir que el tiempo desde el inicio de los sntomas
hasta la llegada al hospital sea inferior a 4 horas (2 horas y media en los pacientes mayores
de 80 aos) En cualquier caso, todo ictus debe ser trasladado a un centro hospitalario
adecuado cuanto antes, sea candidato o no a fibrinolisis.

Caractersticas

El mdico del C.C.U. (Centro Coordinador de Urgencias) es quien activa el Cdigo


Ictus.
Se activar el Cdigo Ictus para aquellos casos que puedan ser atendidos antes de 4
horas (2 horas y media en los mayores de 80 aos) del comienzo del cuadro en un hospital
que realice tratamiento de reperfusin (fibrinolisis). La activacin incluir el aviso y el
transporte del paciente a dicho hospital.
El C.C.U. es el inicio de la cadena asistencial del Ictus y coordina a todos los
eslabones.
Cuando se activa un Cdigo Ictus se inician los protocolos de actuacin hospitalaria.
El tiempo de llegada da prioridad al traslado, enviando el recurso adecuado ms rpido.
El enfermero regulador desde el C.C.U. supervisa el traslado y trasmite cualquier
incidencia al mdico regulador.
Todos los profesionales de 061Aragn tienen formacin especfica en Cdigo Ictus
adecuada a su categora profesional.
Para el caso de pacientes con ictus no susceptibles de fibrinolisis, el 061 movilizar
el recurso de traslado ms adecuado para el tipo de urgencia segn la prioridad genrica
establecida en sus protocolos. Se recomienda que toda sospecha de ictus se traslade al
hospital en las 6 primeras horas desde el inicio de los sntomas.

Criterios de activacin:

Los criterios de activacin del Cdigo Ictus Extrahospitalario sern los siguientes:
- Diagnstico de sospecha de ictus con dficit neurolgico focal objetivo.

66
- Tiempo de llegada al hospital que realiza fibrinolisis inferior a 4 horas desde el inicio de los
sntomas. En pacientes mayores de 80 aos NICAMENTE se activar cuando el tiempo de
evolucin del cuadro clnico, incluyendo el tiempo estimado de llegada al hospital donde se
realice fibrinolisis, sea INFERIOR a 2 horas y media.
- Escala de Rankin modificada previa menor o igual a 2 (2)
Dado que no existe contraindicacin clnica de fibrinolisis por motivos de edad, en pacientes
mayores de 85 aos se valorar el caso conjuntamente con el neurlogo. Igualmente se
podrn consultar otras situaciones concretas.

Criterios de no activacin:
Ictus con escasa sintomatologa y con rpida mejora salvo que el dficit pueda afectar de
forma importante su calidad de vida
1.
2. Hora de inicio desconocida o no precisable
3. Ciruga intracraneal o espinal, TCE grave o ciruga mayor en los ltimos 3 meses.
4. Hemorragia grave o reciente (ltimo mes).
5. Parto en los 10 das previos.
6. Paciente con hepatopata grave, coagulapata previa conocida, demencia avanzada,
pluripatologa de pronstico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal.
7. Pacientes cuya situacin clnica obligue al traslado al hospital ms cercano.

Procedimiento
1. El operador de recepcin, y tras la recogida de los datos de filiacin del paciente (edad,
nombre y domicilio), transferir la llamada (carta de llamada / intervencin / voz) al
mdico regulador disponible.
2. El mdico regulador valorar los criterios de inclusin / exclusin. Los datos a recoger
sern:
 Confirmacin de la sospecha clnica.
 Hora de inicio.
 Situacin previa del paciente (escala Rankin).
 Conformidad de traslado a la Unidad de ICTUS por el paciente o
familiares.
A continuacin el mdico regulador seleccionar el recurso disponible ms
apropiado.
3. La seleccin del recurso ser realizada de acuerdo a los siguientes criterios:
 Clnica del paciente
 Hora de Inicio
 Tiempo de llegada a hospital
 Disponibilidad
4. El mdico regulador activar el cdigo ICTUS llamando al telfono facilitado a tal efecto
por las Unidades de ICTUS.
5. Una vez activado el recurso y en el caso de que est dotado de personal sanitario, el
mdico regulador recabar informacin sobre:
 Situacin clnica y evolucin
 Constantes del paciente:
Saturacin de O2 por pulsioximetra.
Frecuencia Cardiaca (FC).

67
Frecuencia Respiratoria (FR).
Tensin Arterial (TA).
Glucemia capilar.
Temperatura.
Durante el traslado el mdico de la unidad de soporte vital avanzado (SVA)
mantendr al paciente monitorizado y realizara la asistencia mdica adecuada.
6. En el C.C.U. se registran todos los datos en una base informatizada.
7. Si el recurso no dispone de personal sanitario, el mdico regulador dar va telefnica las
siguientes indicaciones al tcnico de transporte sanitario (SVB):
 Retirar prtesis dentarias y limpieza de va area.
 Colocar en posicin de decbito supino con elevacin de cabeza a 30 y
lateralizada.
 Si presenta vmitos, adoptar la posicin lateral de seguridad y
aspiracin.
 Administrar O2 al 50% a 6 l/pm con mascarilla Ventimask, si la
saturacin de oxgeno es menor de 92%.
 Dieta absoluta.
8. El enfermero regulador supervisa el traslado y cualquier incidencia que ocurra en el
traslado lo comunicara al medico regulador del C.C.U.
9. En el hospital, el personal sanitario de las unidades har el traspaso de datos mdicos al
personal sanitario del hospital
10. El personal no sanitario dar los datos de filiacin al personal administrativo, que les
dar prioridad.

68
ANEXO 3: ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS HOSPITALARIO Y
TRATAMIENTO FIBRINOLTICO

Definicin del cdigo ictus hospitalario

Procedimiento de actuacin en el hospital que se inicia bien con la llamada telefnica


del 061 al activar un cdigo ictus extrahospitalario, bien con la llegada del paciente con
sntomas compatibles con ictus en fase aguda y finaliza con el diagnstico y tratamiento del
paciente en el hospital.

Objetivo

Que se realice la asistencia al paciente con ictus con la mayor celeridad de manera
que se logre una atencin eficaz, consiguiendo mediante un tratamiento protocolizado y
estandarizado de los pacientes con ictus reducir la mortalidad de los mismos y minimizar las
complicaciones asociadas. Esta asistencia permitir la realizacin de tratamientos de
reperfusin (fibrinolisis) en los casos en que estos estn indicados, teniendo como objetivo
que la aplicacin de dicho tratamiento se lleve a cabo en los primeros 60 minutos desde la
llegada del paciente al hospital.

Caractersticas

Cada hospital dispondr de protocolos de actuacin que incluyan:


o Procedimiento de contacto telefnico del 061 (quien recibe la llamada, en que
telfono).
o Secuencia de actividades a realizar tras la recepcin de la llamada
telefnica/llegada del paciente con identificacin de responsables.
o Datos bsicos a recoger por cada responsable.
o Procedimiento de recepcin del paciente y traslados internos.

Activacin del cdigo ictus en el hospital

El mdico de urgencias es quien activa el cdigo ictus hospitalario tanto para


aquellos casos remitidos por el 061 Aragn como para los que acuden directamente a la
puerta de urgencias del hospital. De esta forma inicia la cadena asistencial del ictus en el
hospital y coordina a todos los profesionales responsables de su atencin inmediata.
Los criterios de activacin del cdigo ictus hospitalario son similares a los del cdigo
ictus extrahospitalario:

1. Diagnstico de sospecha de ictus con dficit neurolgico focal objetivo.


2. Escala de Rankin modificada previa menor o igual a 2 (2).

Dado que no existe contraindicacin formal de fibrinolisis por motivos de edad, en


pacientes mayores de 85 aos se valorar el caso conjuntamente con el neurlogo.
Igualmente se podrn consultar otras situaciones concretas.

69
Igualmente, los criterios de no activacin son similares a los del cdigo ictus
extrahospitalario:
1. Ictus con escasa sintomatologa y con rpida mejora salvo que el dficit
pueda afectar de forma importante su calidad de vida
2. Hora de inicio desconocida o no precisable.
3. Ciruga intracraneal o espinal, TCE grave o ciruga mayor en los ltimos 3
meses.
4. Hemorragia grave o reciente (ltimo mes).
5. Parto en los 10 das previos.
6. Paciente con hepatopata grave, coagulapata previa conocida, demencia
avanzada, pluripatologa de pronstico desfavorable a corto plazo o neoplasia
en fase terminal.

Una vez realizado el diagnstico, si el paciente ha sufrido un episodio isqumico se


valorar la posibilidad de instaurar tratamiento de reperfusin de acuerdo con los siguientes
criterios:

Criterios de inclusin para fibrinolisis

1. Edad superior a 18 aos.


2. Diagnstico de ictus isqumico con un dficit neurolgico objetivable.
3. Inicio de los sntomas en las 4 horas previas (2 horas y media en los pacientes
mayores de 80 aos)

70
Criterios Exclusin Fibrinolisis-Hoja Comprobacin
Check-list
CRITERIOS DE EXCLUSIN
NO SI
1. TAC o neuroimagen que muestren hemorragia intracraneal

2. Desconocimiento o dudas sobre el inicio de los sntomas (dficit al despertar)

3. Sntomas de ms de 4:30 horas de evolucin o >3 horas si >80 aos

4. Dficit neurolgico mnimo o que mejora rpidamente (valorar repercusin en


calidad de vida de posibles secuelas).
5. Ictus grave segn valoracin clnica (NIHSS>25) y/o tcnicas de imagen (SEN:
infarto>33% del territorio de la arteria cerebral media)
6. Ciruga intracraneal o espinal, traumatismo crneo enceflico grave en los 3
ltimos meses
7. Ciruga mayor o traumatismo importante en los 3 ltimos meses

8. Convulsiones al inicio (no excluir si son secundarias al ictus) (Clase IIa nivel C)

9. Sospecha clnica alta de hemorragia subaracnoidea aunque TAC normal

10. Antecedente de hemorragia cerebral, aneurisma o malformacin arteriovenosa

11. Parto en los 10 das previos

12. Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y un tiempo de tromboplastina


alargado respecto al normal en ese laboratorio y heparinas de bajo peso a dosis
anticoagulantes en las 12 h. previas.
3
13. Plaquetas < 100000/mm

14. Puncin reciente (7 das)de un vaso sanguneo que no permita la compresin


externa (subclavia, yugular), P.L.
15. Hiperglucemia>400mg/dl o glucemia <50mg/dl que no se corrigen

16. TaS>185 mmHg o TaD>105 mmHg, o TA refractaria a tratamiento antiHTA


agresivo (ms de 2 dosis i.v. de hipotensores para reducir la TA a estos lmites)
17. Retinopata hemorrgica (ej. Diabetes)

18. Masaje cardiaco externo traumtico en los 10 das previos

19. Ictus previo en los 3 meses anteriores

20. Ditesis hemorrgica conocida

21. Hepatopata grave (insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, varices


esofgicas y hepatitis activa)
22. Neoplasia con riesgo hemorrgico alto. Pancreatitis aguda

23. Hemorragia grave manifiesta o reciente (ltimo ms)

24. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los ltimos 21 das

25. lcera gastrointestinal documentada en 3 meses anteriores.

26. Sospecha de embolismo sptico, endocarditis bacteriana, pericarditis

27. Tratamiento oral anticoagulante si INR>1,7


Neurologa 2011.doi:10.1016/j.nrl 2011.09.012.
Si no hay familia para el consentimiento, se entender implcito el consentimiento presunto
Letra en cursiva: Aclaraciones grupo Ictus Aragn.
71
. Como recoge la Gua Clnica de la European Stroke Asociation (ESO) del ao 2008
(http://www.eso-stroke.org/pdf), el beneficio de la fibrinolisis es proporcional al tiempo
transcurrido desde el inicio de los sntomas y es mximo antes de las 2 horas. Adems, los
anlisis post-hoc han identificado que los siguientes factores se asocian a un mayor riesgo de
hemorragia cerebral tras la administracin de rtPA:

hiperglicemia (>240mg/dl)
antecedentes de diabetes
gravedad basal de los sntomas
edad avanzada
retraso del tratamiento
tratamiento previo con aspirina
antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva
baja actividad del inhibidor del activador del plasmingeno
violaciones del protocolo NINDS (National Institute of Neurological Disorders and
Stroke)
(Graham GD: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical
practice: a meta-analysis of safety data. Stroke 2003;34:2847-2850.)

Aunque ninguna de ellas supone una contraindicacin absoluta, deben valorarse


cuidadosamente, en especial cuando varias coinciden en un paciente. Igualmente, ante
convulsiones al inicio del cuadro, hay que descartar que no se trate de un dficit postcrtico
(parlisis de Todd) en vez de un ictus.

Nota: La actualizacin que ha hecho en octubre del 2011 la Agencia Europea del
Medicamento (EMEA) de los criterios de indicacin de la fibrinolisis con rtpa en el ictus ,
incluyendo la fibrinolisis hasta las 4 horas y media reconoce la situacin que de facto ya se
daba. El grupo consider (como ocurre en la realidad asistencial de muchos hospitales) que
la edad de 80 aos no puede ser un criterio absoluto, dejando al criterio del clnico la
valoracin de la edad biolgica frente a la edad cronolgica. Por otro lado, si ahora se
acepta en prospecto hasta las 4,5h, no se debe interpretar en ningn caso de forma
automtica que debe ser as en mayores de 80 aos, en los que solo se deben considerar
los candidatos ptimos y se busquen los tiempos menores posibles, manteniendo la
recomendacin de menos de 2h 30 para la llegada al hospital y menos de 3h para la
fibrinolisis.

Estos criterios de activacin y llegada al hospital son de aplicacin a pacientes candidatos


de rtpa-i.v. Los criterios y tiempos para realizar rtpa-intraarterial y intervencionismo de
rescate en infarto cerebral agudo son otros y sern objeto de un anexo especfico en su
momento.

72
ANEXO 4: DERIVACION DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS A
OTROS HOSPITALES

1. CRITERIOS DE DERIVACION DE PACIENTES TRAS FIBRINOLISIS ENTRE


HOSPITALES (TRASLADOS SECUNDARIOS):

A. Mientras no haya teleictus (TEA), solo se realizar fibrinolisis en los hospitales de


referencia, con Unidad de Ictus. Las complicaciones se manejarn en el propio
hospital (que contar con guardia de neurociruga, localizada o fsica) y no habr
traslados secundarios entre hospitales de referencia excepto cuando se requiera
cama de UCI y no exista disponibilidad de la misma en el citado hospital.
Los pacientes que hayan sido enviados a un hospital de referencia con Unidad de
Ictus podrn ser trasladados a su hospital de origen una vez estabilizados y bajo
criterio mdico.

B. Con teleictus se har la fibrinolisis en hospital de origen, decidida por neurlogo in


situ u on line. La decisin de traslado a un hospital de referencia (con neurocirujano
y UCI, valoracin de otros tratamientos posibles en un futuro, etc.) se tomar
teniendo en cuenta el nivel de afectacin medido con la escala NIH (mayor dficit se
asocia a ms complicaciones, sangrados y peor pronstico) y la evolucin tras
fibrinolisis (deterioro >4 puntos en escala NIH, sugiere mala evolucin y se debera
repetir TAC y valorar traslado a hospital de referencia).
De forma general, y hasta que el plan finalice su implantacin y se haya realizado
una primera monitorizacin de resultados del TEA, los pacientes tras la fibrinolisis
permanecern en el hospital donde se ha realizado la misma si existe en el mismo
una UCI. Estos pacientes se ubicarn en las salas de monitorizacin establecidas
(rea de hospitalizacin de ictus), vigilando su progresin o mala evolucin, segn
protocolo.
Cuando sea necesario, se trasladarn al hospital de referencia dado que pueden
requerir otro tipo de cuidados que no puedan darse en el hospital de origen (tratamiento
quirrgico, etc.), segn los criterios acordados y tras la consulta con el neurlogo y/o
neurocirujano.,
Con la incorporacin del TEA en los diferentes hospitales se realizar un protocolo
escrito que refleje los criterios de consenso entre los dos hospitales de referencia para
derivar a los pacientes y la forma de hacerlo, garantizando siempre la correcta derivacin y
la continuidad de cuidados.

2. CRITERIOS GENERALES DE DERIVACION DE PACIENTES A HOSPITALES CON


NEUROCIRUJANO DE GUARDIA:

Por posibilidad de beneficiarse de un tratamiento quirrgico, como la descompresin o


colocacin de una vlvula de derivacin.
Pacientes de edad inferior a 60 aos con infarto hemisfrico maligno de la
cerebral media (por posibilidad de craniectoma).
Infartos cerebelosos (por posibilidad de vlvula de derivacin).
Hemorragias cerebelosas (por posibilidad de vlvula de derivacin).
73
Hemorragias intraventriculares (por posibilidad de vlvula de derivacin).
Hemorragias lobares a menos de 1 cm de la corteza cerebral y con Glasgow
entre 9 y 12.
Hemorragias subaracnoideas (derivacin a un hospital con
neurointervencionismo, neurocirujano y UCI).
La instauracin del Teleictus debe posibilitar que los casos sean valorados on line
en el hospital de origen por el neurlogo y/o neurocirujano del hospital de referencia, que
decidirn si efectivamente procede trasladarlo. No tiene sentido trasladar casos para
valoracin por neurocirujano si claramente no son subsidiarios de intervencin.

3. CRITERIOS DE DERIVACION DE PACIENTES CON ICTUS DESDE URGENCIAS A


HOSPITAL DE CONVALECENCIA:

Los pacientes que presenten un ictus en el curso de determinadas situaciones como por
ejemplo, neoplasia terminal, demencia avanzada y enfermedades crnicas evolucionadas
con discapacidad grave, pueden no ser candidatos a ingreso en hospitales de agudos y ser
atendidos en otros mbitos que garanticen la atencin sanitaria adecuada a sus
necesidades.
Cada Servicio de Urgencias establecer unos criterios y un protocolo de derivacin
directa a la luz de la Instrucciones de 12 de diciembre de 2008 que fueron emitidas por el
Departamento de Salud y Consumo al respecto y que dicen lo siguiente:
Los facultativos de los servicios de urgencias hospitalarias podrn derivar directamente
a los Hospitales de Convalecencia de referencia del Sector a aquellos pacientes que
cumplan los siguientes criterios:

Poblacin diana
Pacientes con enfermedad aguda que cumplan, al menos, dos de los siguientes
criterios:
Edad > 80 aos (no es condicin sine qua non).
Pluripatologa relevante.
Tendencia a la invalidez, tanto por enfermedad aguda que causa una
dependencia intensa, como por patologa crnica progresivamente incapacitante.
Pacientes con reingresos hospitalarios repetidos y/o frecuentadores de servicios
de urgencias.
Situaciones de riesgo familiar y/o social que repercuten en el estado de salud.
Pacientes tributarios de ingreso para cuidados paliativos.

Procesos susceptibles de derivacin


Ictus (considerar situacin funcional basal).
Insuficiencia cardiaca.
EPOC descompensado.
Infecciones respiratorias.
Deshidratacin.
Deterioro funcional de causa no aclarada.
Delirium en contexto de demencia.
Sndromes febriles.

74
Enfermedad terminal (oncolgica o no, geritrico o no) con necesidad de control
de sntomas o en situacin de claudicacin familiar.

Criterios de exclusin:
Tributarios de tecnologa teraputica compleja (como por ejemplo, pacientes
candidatos a ventilacin mecnica o a ingreso en UCI en caso de
empeoramiento).
Inestabilidad hemodinmica.
Urgencia quirrgica.
Negativa al traslado.
Situaciones en las que el problema social sea el problema de mayor
relevancia y se requiera otro tipo de recurso no sanitario.

El responsable del Servicio de Urgencias del Hospital General derivar al paciente al


Hospital de Convalecencia de referencia del Sector. La derivacin se har,
preferentemente, de forma programada, evitando demoras que mantengan
innecesariamente al paciente en urgencias y siempre en un periodo inferior a las 18
horas desde su ingreso en urgencias.
El ingreso quedar supeditado a la valoracin del paciente por el personal facultativo
del Hospital de Convalecencia al que es remitido, considerndose como procedimiento
ms adecuado la valoracin conjunta de los pacientes en el propio servicio de urgencias
por mdicos del Hospital de Convalecencia y de Urgencias. Con este fin, en los
Hospitales de Convalecencia se establecer un sistema para disponer de un facultativo
de referencia as como de un telfono directo.
En el caso de que la derivacin sea para ingreso en un Hospital de Convalecencia
conveniado o concertado, ser necesaria la conformidad de este Hospital, valorando el
cumplimiento de los criterios establecidos en los respectivos convenios o conciertos.
Para ello, el facultativo responsable del paciente se pondr en contacto con el facultativo
que el Hospital de Convalecencia haya establecido como referente para informarle de la
situacin del paciente y valorar la pertinencia del traslado e ingreso en su centro.

75
ANEXO 5: DERIVACION DE PACIENTES DESDE URGENCIAS A
OTRO SERVICIO INTRAHOSPITALARIO

A) AREA DE ICTUS O UNIDAD DE ICTUS

Las unidades de ictus/ reas de ictus se caracterizan por disponer de camas


monitorizadas y enfermera con habilidades en el manejo de pacientes con ictus. Son la
zona de hospitalizacin de eleccin para las personas trasladadas desde las unidades
de urgencias que puedan beneficiarse de estos cuidados. Sin embargo no debera ser la
ubicacin de pacientes en los que no se espera que los cuidados de una unidad de ictus
vaya a reportarles un beneficio, es decir, aquellos en los que el fallecimiento es la
evolucin esperada de su proceso. Estos pacientes seran los que adems de padecer
un ictus presentan cualquiera de las siguientes circunstancias:
 Cncer con mal pronstico vital a corto plazo.
 Demencia avanzada.
 Dependencia previa AVD (Rankin>3).
 Cirrosis C Child.
 S. Disfuncin multiorgnica sin mejora tras tres das.
 Shock sptico o cardiognico a pesar de tratamiento ptimo.

B) UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)

Son pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI:

Ictus que precisen respiracin asistida (ej. Glasgow <9)


Hemorragia cerebral o infarto extenso con mal pronstico vital, en pacientes que
pudieran ser candidatos a donacin de rganos.
Hemorragia subaracnoidea en fase aguda con escala de Hunt y Hess > I.
Ictus hemorrgico con sospecha de hipertensin intracraneal grave (a valorar).
Otros casos segn evolucin.

Los pacientes con ictus graves con pronstico fatal, atendidos en hospitales con
autorizacin para extraccin de rganos, deben ser valorados como posibles donantes de
rganos o tejidos y atendidos en un recurso que asegure su viabilidad como donantes caso
de fallecer, incluida la UCI con ventilacin mecnica.

Se recomienda que los centros con Unidad de Ictus tengan acordados los criterios y
circuitos con el Coordinador de trasplantes del centro.

76
ANEXO 6: PROYECTO DE IMPLANTACIN DEL TELEICTUS EN
ARAGN (TEA)

1. JUSTIFICACION

2. OBJETIVOS

3. TIPOS DE TELEICTUS

4. ORGANIZACIN

6.1. JUSTIFICACION
La estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud representa un esfuerzo
consensuado entre el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, las sociedades cientficas, las
asociaciones de pacientes y las comunidades autnomas para conseguir una mejor
prevencin, atencin y rehabilitacin del ictus, basadas en la excelencia clnica y en
condiciones de igualdad en todo el territorio. De esta forma, contribuye a la cohesin
de nuestro sistema sanitario en beneficio de los ciudadanos con independencia del
lugar donde residan.
77
Hace algo ms de una dcada (1995) la oficina regional europea de la OMS, junto
con organismos cientfico-tcnicos, establecieron unos objetivos de mejora en la atencin
sanitaria del ictus en Europa, que se han ido renovando, y han supuesto el marco referencial
de los centros que atienden a este tipo de pacientes (declaracin de Helsinborg). En ellos se
define como objetivo para el ao 2005 el que todos los pacientes con ictus puedan
tener acceso, en la fase aguda, a un recurso asistencial especializado, una unidad de
ictus o a un equipo de ictus. En la ltima renovacin de objetivos para el ao 2015 se
plantean que los pacientes con ictus tengan una supervivencia al 1 mes >85%, una
independencia >70% a los 3 meses y que todos los pacientes con ictus agudo
subsidiarios de recibir tratamiento especfico en una unidad de ictus sean atendidos
en hospitales con capacidad para hacerlo.

Se hace por tanto necesario un esfuerzo de planificacin de los servicios


sanitarios para que todo paciente con ictus tenga las mismas expectativas de
mejora gracias al acceso a un modelo de asistencia eficiente, con
independencia de dnde viva o bajo qu situaciones se produzca el evento.

Las Guas internacionales indican que el tratamiento tromboltico slo debe ser
aplicado si el diagnstico es establecido por un experto en ictus y la TAC craneal
evaluada por un experto en este tipo de estudios de neuroimagen.

La atencin deber favorecer tambin la proximidad al lugar de residencia del


paciente, tanto por la mejora de la confortabilidad como por la emergencia de actuacin que
supone el ictus. Sin embargo, este escenario ideal de tratamiento en la actualidad slo es
posible en grandes urbes donde se encuentran los hospitales de 3er nivel en los se dan
todas las condiciones para un tratamiento adecuado, en unidades de ictus y con
profesionales con capacidad para llevarlo a cabo.

Por tanto, cmo es posible llevar a cabo las indicaciones de la Declaracin de


Helsinborg en aquellos lugares dnde no se dan estas condiciones ideales?

Existen alternativas para la aplicacin del tratamiento fibrinoltico en hospitales en los


que no existe neurlogo las 24 horas del da y la situacin geogrfica reduce la posibilidad
de acceder a un hospital de 3er nivel en tiempo adecuado.

El empleo de las nuevas tecnologas puede solucionar la ausencia de una asistencia


neurolgica 24 horas en hospitales que carecen de la misma y reestablecer la equidad en
la atencin. Es el llamado teleictus.

El teleictus surge con el objetivo proporcionar acceso a especialistas en ictus


agudo mediante el empleo de la telemedicina.

Aragn es una provincia de 47.720 km2, 713 municipios y 1240 ncleos de poblacin
con dos importantes caractersticas en relacin con el sistema poblacional: la baja
densidad demogrfica unida a un desequilibrio territorial y el envejecimiento de la
poblacin (20,5 % poblacin mayor de 65 aos frente a 16,7 % en Espaa en 2006), sobre

78
todo en el mbito rural. Esto supone un importante problema en la planificacin de los
servicios sanitarios.

A principios de 2005 la poblacin era de 1.266.000 habitantes, con los datos actuales
a principios del 2008 la poblacin es de 1.326.918 habitantes (tabla 1) de los que algo ms
de la mitad viven en el municipio de Zaragoza, 146.324 en la provincia de Teruel, 225.271
en Huesca y el resto de la provincia de Zaragoza.

Tabla 1. Poblacin referida al 01/01/2008.


TOTAL VARONES MUJERES
Huesca 225,271 114,939 110,332
Teruel 146,324 75,777 70,547
Zaragoza 955,323 473,687 481,636
TOTAL 1326918 664403 662515
Real Decreto 2124/2008, de 26 diciembre

Esta distribucin de la poblacin en nuestra regin hace que la mayora de los


recursos se concentren en la provincia de Zaragoza, provocando que el acceso a
tratamientos especficos como la fibrinolisis sea casi imposible en las provincias de Huesca y
Teruel.

La implantacin del tratamiento tromboltico en Aragn hace necesario la


implantacin de sistemas que faciliten el acercamiento del especialista en Neurologa a la
poblacin con dificultad de acceso a los grandes hospitales de Zaragoza.

Por otra parte los sistemas que se implanten deben ser sostenibles, tanto
econmicamente como por la existencia de personal capaz de llevarlo a cabo ahora y en el
futuro.

El uso de la fibrinolisis sin apoyo de expertos en ictus incrementa las


complicaciones ya que el diagnstico clnico correcto del ictus es difcil, tanto por la riqueza
y amplia variedad en su expresin clnica como por la necesidad de hacerlo lo ms
rpidamente posible.

El primer escaln de cualquier actuacin protocolizada en el manejo del paciente con


ictus est basado en un correcto diagnstico clnico, y es ste el pilar sobre el que se
sustentar el conjunto de acciones sucesivas que le siguen. Pero este apoyo es deficitario
en la mayora de los centros hospitalarios en los que se podra realizar fibrinolisis, ya que
carecen de neurlogo las 24 horas del da.

La indicacin de fibrinolisis en aquellos pacientes que llegan en tiempo, se sustenta,


una vez comprobado que no cumplen ninguno de los criterios de exclusin, en la valoracin
clnica del paciente mediante la escala NIH (NIHSS) y la valoracin de los estudios de
neuroimagen que permitir descartar a aquellos pacientes con hemorragia cerebral y
aquellos con infartos extensos. Esta exploracin debe realizarse lo ms rpidamente
posible, pero a la vez debe ser completa. El uso de la escala NIH (NIHSS) ayuda a
cuantificar el grado de dficit neurolgico, facilita la comunicacin entre los profesionales,
identifica la posible localizacin del vaso ocluido, permite establecer un pronstico precoz y
nos ayuda en la indicacin del tratamiento.

79
Por otra parte, la rapidez en la evaluacin del paciente antes de aplicar el tratamiento
supone un mejor pronstico de forma que si el tiempo es de 90 minutos o menos la odds
ratio para un pronstico favorable a los 3 meses es de 2,8 y si el paciente es tratado entre
los 90 minutos a las 3 horas esta odds ratio desciende a 1,6.

El tiempo perdido en el transporte del paciente a otro centro es cerebro


perdido.

Con esta situacin, en nuestra comunidad el uso de las nuevas tecnologas podra
ser de utilidad para facilitar el acceso a la fibrinolisis de toda la poblacin aragonesa,
integrndolo dentro del plan de atencin al ictus, tal y como se contempla en la Estrategia
Nacional.

Se propone un sistema sostenible, econmico, seguro, que aporta valor


aadido ya que mejora la calidad en la prestacin de la atencin sanitaria
asegurando la equidad en la provisin de servicios a todos los pacientes con
ictus, incrementa la satisfaccin de la poblacin y apoya la investigacin.

El teleictus permite dar respuesta a esta valoracin clnica y de los


estudios de neuroimagen para establecer la indicacin de fibrinolisis
(disminuyendo el tiempo para el inicio del tratamiento) con fiabilidad y
seguridad para el paciente de una manera coste-efectiva (Clase II, Nivel B).

6.2. OBJETIVOS:

Mejorar la eficiencia organizativa del Programa de Atencin al Ictus en el Sistema de


Salud de Aragn.
Facilitar el acceso a la fibrinolisis a toda la poblacin aragonesa con independencia
del lugar de residencia garantizando la equidad en la atencin.
Aplicar la fibrinolisis en los primeros 90 minutos al mayor nmero de pacientes
posible al disminuir el tiempo de atencin para la aplicacin del tratamiento.
Reducir la mortalidad y mejorar la evolucin funcional y calidad de vida de los
pacientes con ictus.
Reducir los costes del proceso al evitar traslados innecesarios.
Permitir un sistema de atencin especializada en la fase aguda sostenible en el
tiempo.

80
Permitir otras evaluaciones teraputicas con las indicaciones de derivacin a
hospitales de 3 nivel para tratamiento quirrgico en las hemorragias cerebrales y el
infarto isqumico extenso.
Seleccionar pacientes para futuros tratamientos de fibrinolisis intraarterial.
Incrementar el conocimiento en el manejo del paciente con ictus en los hospitales
remotos.
Fomentar la investigacin en el uso de nuevas tecnologas.

6.3. TIPOS DE TELEMEDICINA:

En la actualidad se utilizan en el mundo dos tipos de sistemas de teleictus:

 Un sistema fijo (modelo Tempis)


 Un sistema localizacin-independiente (modelo REACH)

SISTEMA FIJO (Tempis):

En este modelo, el especialista en Neurologa se encuentra en un centro hospitalario


desde donde realiza la comunicacin con el hospital alejado que solicita su atencin.

En el Servicio Aragons de la Salud (SALUD) existe una red sanitaria de alta


disponibilidad que conecta entre otros, todos sus centros hospitalarios. Dicha red dispone de
un ancho de banda suficiente para satisfacer las necesidades de este sistema de
telemedicina.

A su vez el SALUD tambin est dotado, como consecuencia de la implantacin del


proyecto Health Optimum, de una plataforma de telemedicina capaz de dar respuesta a los
requerimientos de videoconferencia e intercambio de documentacin mdica necesarios
para el desarrollo satisfactorio de este nuevo sistema asistencial.

La herramienta de videocolaboracin Spontania de Dialcom permite establecer


desde cualquier ordenador de la red del SALUD sesiones de videoconferencia con mltiples
81
participantes, hasta un mximo de 15. Estos ordenadores necesitan incorporar dispositivos
multimedia (webcam, micrfono y altavoces).

La aplicacin informtica para el intercambio de informacin clnica ser la intranet de


sector hasta que se sustituya por el nuevo Sistema de Gestin de Pacientes desarrollado
al amparo del Plan de Sistemas de Informacin y Telemedicina del Departamento de Salud y
Consumo del Gobierno de Aragn.

Descripci
Descripcin tecnol
tecnolgica

RED
100Mbps
IP 16Mbps

34Mbps

VideoConference videoConference
Server Server
Terminal Terminal
de Trabajo
Trabajo de Trabajo
Trabajo

Vall dHebron Hospital VIC

VI Reuni
Reunin Foro de Telemedicina

SISTEMA LOCALIZACIN-INDEPENDIENTE (MODELO REACH)

En este modelo el Neurlogo no tiene porqu estar en un sitio fijo, puede estar en
cualquier lugar en el que tenga una conexin a la red de Internet.

Como hemos visto en el apartado anterior el SALUD dispone de las herramientas


tecnolgicas necesarias para poder resolver satisfactoriamente este nuevo servicio dentro
de los centros asistenciales de su propia red.

El SALUD y el Gobierno de Aragn tambin disponen de la infraestructura necesaria


para acceder a la red sanitaria, desde el exterior, de forma segura, va Internet mediante
un ordenador porttil y una tarjeta de comunicaciones. Este sistema est permitiendo en
este momento a los mdicos de atencin primaria, acceder mediante una Red Privada
Virtual (VPN Virtual Private Network) al sistema de informacin de atencin primaria
desde los consultorios locales en los que presta asistencia fuera de su centro de salud.

En concreto las necesidades adicionales de este sistema son:


o Ordenador porttil con dispositivos multimedia incorporados
o Tarjeta 3 G para las comunicaciones mviles.
o Usuario de VPN para acceso remoto a la red asistencial.

82
83
84
6.4. ORGANIZACIN DEL TELEICTUS POR SECTORES SANITARIOS:

La implantacin del teleictus en los diferentes sectores sanitarios permitir la


aplicacin de la fibrinolisis en aquellos hospitales donde no es posible la presencia de un
neurlogo 24 horas.

En Catalua se ha planificado una red de telemedicina que conecta 4 hospitales (Vall


dHebron, Can Ruti, Hospital del Mar, Josep Trueta) con 9 pequeos hospitales (entre 120-
300 camas). Teniendo en cuenta la carga asistencial se han repartido unos 2 hospitales
pequeos por hospital grande. El proyecto se inici en 2007(5) conectando el hospital de VIC
con la Vall dHebron. Recientemente se acaba de unir a este hospital de referencia el
hospital de Granollers.

En los resultados de los dos primeros aos de asistencia entre el hospital de VIC y la
Vall dHebron se han podido observar las siguientes cuestiones que deben ser tenidas en
cuenta para poder planificar la implantacin de estos sistemas.

 Se han disminuido el nmero de traslados innecesarios


 Se han incrementado el nmero de fibrinolisis
 Las consultas realizadas mediante el teleictus se han distribuido por igual en las
distintas franjas horarias del da. (ver tabla adjunta)

 El teleictus en el hospital remoto ha sido realizado por mdicos de 13 especialidades


distintas sin problemas.
 Se ha realizado traslados a hospital de referencia para tratamiento de fibrinolisis
intraarterial con la indicacin adecuada.

85
La organizacin y los distintos sistemas propuestos en Aragn se realizar teniendo en
cuenta varios factores:

1. Poblacin atendida y posibles candidatos a fibrinolisis (se indica con la


ventana de 3 horas, por lo que con la actual de 4:30 se aumentarn los posibles
candidatos).
2. Tipo de hospital (por la existencia de UCI o posibilidad de monitorizacin continua
del paciente) y disponibilidad de distribucin imagen DICOM)
3. Nmero de neurlogos por sector.
4. Cargas para los distintos sectores (tanto por la asistencia aguda como por el
abordaje posterior del paciente).
5. Sostenibilidad del sistema.
6. Costes para los distintos sectores.

Tal como se detalla en el apartado de criterios de ordenacin se propone que las


unidades de ictus de los hospitales Universitario Miguel Servet y Clnico Universitario Lozano
Blesa, ambos de Zaragoza, se constituyan en centros de referencia para la recepcin de
imgenes del teleictus (hospitales remotos), de acuerdo con la siguiente distribucin por
sectores sanitarios:

Unidad de ictus del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza:


Se constituye como centro de referencia para los siguientes sectores:
 Zaragoza I
 Zaragoza II
 Teruel
 Alcaiz

Unidad de ictus del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza:


Se constituye como centro de referencia para los siguientes sectores:
 Zaragoza III
 Calatayud
 Huesca
 Barbastro

86
En la figura siguiente se pueden observar las distancias existentes entre los
diferentes hospitales de nuestra Comunidad Autnoma:
Distancias a una Unidad de Ictus:

104 Km

123 Km

91 Km

144 Km

74 Km 178 Km

87
6.5. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE TELEICTUS Y ACTIVIDADES
REFLEJADAS.

PACIENTE CON CODIGO ICTUS


ACTIVADO (061)
PACIENTE CON ICTUS

URGENCIAS HOSPITAL REMOTO

TRIAJE

VALORAR FIBRINOLISIS
>4:30 <3 HORAS SI > 80 AOS
<4:30 HORAS SI < 80 AOS

TRATAMIENTO ACTIVACION TELEICTUS


SIN FIBRINOLISIS LLAMADA TF. NEUROLOGO DE REFERENCIA
MONITORIZACION, TA, T, Sat.O2,
Canalizacin va venosa, analticas

TAC CRANEAL
TRANSMISION IMAGENES

HEMORRAGIA

TAC NORMAL O
ISQUEMIA

INICIO VIDEOCONFERENCIA:
REVISION CRITERIOS
INCLUSION/EXCLUSIN
EXPLORACION PACIENTE ESCALA NIH

NO CUMPLE CRITERIOS CUMPLE CRITERIOS

FIBRINOLISIS

TRASLADO HOSPITAL 88
REFERENCIA UCI O SALA
MONITORIZACION
ACTIVIDAD PROFESIONAL LUGAR

1. TRIAJE: Segn el tiempo de Enfermera


evolucin del ictus activa o no el teleictus
(<3 horas sin lmite edad o <4:30 horas y < Mdico responsable triaje Puerta urgencias
80 aos)

2. ACTIVACION TELEICTUS:
2.1. Llamada telefnica al Neurlogo 2.1. Mdico urgencias
consultor 2.2. Enfermera AREA DE
2.2. Monitorizacin enfermo, toma de ctes. 2.3. Mdico urgencias VITALES
(TA, T, Saturacin O2) 2.4. Enfermera
2.3 PRIMERA VALORACION CLINICA NIH 2.5. Celador transporte analticas
2.4. Canalizacin va venosa y extraccin 2.6. Auxiliar
analticas
2.5. Transporte personal analticas
2.6. Activacin lnea y filiacin paciente
para introducirlo en el sistema (nombre,
fecha nacimiento y peso)
3. REALIZACION TAC CRANEAL
3.1. Traslado paciente a Sala TAC 3.1. Celador Urgencias
SALA DE TAC
3.2. Realizacin TAC 3.2. Tcnicos Rx
3.3. Transmisin imgenes 3.3. Tcnicos RX

4. INICIO VIDEOCONFERENCIA
4.1. Realizacin exploracin NIH 4.1. Mdico Urgencias/Neurlogo AREA DE
4.2. Introduccin datos NIH 4.2. Auxiliar VITALES
4.3. Revisin criterios inclusin/ exclusin 4.3. Neurlogo
fibrinolisis 4.4. Neurlogo
4.4. Indicacin o no tratamiento Rtpa
5. FIBRINOLISIS Mdico AREA DE
Enfermera. VITALES
6. TRASLADO
6.1.UCI /SALA MONITORIZACION 6.1. Medico, Enfermera, Celador UCI O SALA
(valoracin glucemia y ctes MONITORIZACION
O estables)
6.2. Hospital referencia 6.2. 1.Auxiliar,Coordinador 061
6.2.1. Llamada coordinador 061
6.2.2. Traslado UVI mvil a H. Referencia 6.2.2. Mdico y enfermera UVI-
mvil

89
6.6. ESTIMACION DE TIEMPOS EN LA APLICACIN DEL TELEICTUS:

Segn los datos de la literatura los tiempos consumidos en cada actividad en el


teleictus seran los siguientes:

ACTIVIDAD TIEMPO

1. Llegada a urgencias 0 minutos


2. TRIAJE 5 minutos
3. Valoracin mdico urgencias 10 minutos
4. Solicitud analticas y TAC craneal 15 minutos
5. Realizacin analticas y TAC craneal 25 minutos
6. Activacin lnea Teleictus hospital remoto 30 minutos
7. Comunicacin telefnica preliminar 35 minutos
8. Inicio comunicacin audiovisual 40 minutos
9. Exploracin NIH y revisin TAC, diagnstico ictus 55 minutos
establecido e indicacin tratamiento
11. Administracin tratamiento 60 minutos
12. Admisin o traslado a otro hospital y fin de la 65 minutos
consulta teleictus
13. Consulta de los datos indicados por el neurlogo 75 minutos
consultor
14. Nueva consulta al Neurlogo posteriormente 120 minutos

La indicacin de los tiempos consumidos en las acciones es necesaria para poder


planificar con realismo el tratamiento de la fibrinolisis.

Tal y como puede verse en la tabla anterior el uso del teleictus comparado con la
actuacin presencial supone unos 5 minutos ms (algunos autores indican de 5 a 8 minutos
ms), que sera el tiempo necesario para iniciar la comunicacin con el Neurlogo consultor.
En el estudio inicial para demostrar la validez del uso de la escala NIH mediante la
telemedicina se demostr que la exploracin cara a cara supona 6 minutos 43 segundos y
mediante este sistema 9 minutos 11 segundos y la diferencia no fue estadsticamente
significativa.

En el proyecto TEMPiS (Telemedicine Pilot Project for integrative Stroke care)


durante su primer ao de implantacin el tiempo puerta-aguja fue de 76 minutos +/- 24 y en
el primer ao del teleictus Balear fue de 72 minutos. En el teleictus cataln el tiempo puerta-
aguja en su segundo ao es de 65 minutos.
Es importante resaltar que el tiempo puerta-aguja indicado para el teleictus una vez
superada la curva de aprendizaje es de unos 60 minutos (tiempo recomendado para la
fibrinolisis). Es el tiempo recogido en Catalua durante los aos 2006-2007 para la
fibrinolisis cara-cara, es decir en este momento en Catalua la actuacin por teleictus slo
supone 5 minutos ms que la actuacin cara-cara.

90
6.7. CUESTIONES CLAVE:

Al planificar la implantacin del teleictus en la zona de Baviera proyecto Tempis, se


indicaron 4 claves que haban sido esenciales para el xito del proyecto. Llama la atencin
que la cuestin tecnolgica slo es una de ellas y las otras tres se refieren a cuestiones de
cambio en la organizacin de las unidades. En nuestro caso estas cuestiones son
extrapolables para una ejecucin eficaz del proyecto. Adems habra que aadir la
valoracin de las cargas de trabajo que se deben medir siempre en todo proyecto de
atencin en salud basado en la telemedicina:

1. Creacin de salas especializadas para ictus en los hospitales que se indique.


Llamadas tambin unidades de monitorizacin dnde el paciente permanecer 24-48 horas
tras la fibrinolisis.

2. Formacin continuada en ictus de los miembros del staff. Aunque la evaluacin a


distancia sea dirigida por un Neurlogo, es esencial que se realice una formacin y
entrenamiento tanto en la evaluacin clnica con la escala NIH de los miembros del personal
y de urgencias, as como de los cuidados en la fase aguda del ictus a todo el personal de
enfermera que va a tomar parte en el proceso. Asimismo se realizar la implementacin del
algoritmo de trombolisis y la disposicin de protocolos del rTpa.

Por tanto, se deber realizar un plan de formacin con calendario programado


antes de iniciarse la puesta en marcha del proceso para conseguir un personal mejor
formado en el manejo del paciente con ictus y asegurar el adecuado manejo y la obtencin
de niveles de autonoma suficientes para cada uno de los profesionales implicados en el
nuevo servicio de telemedicina.

3. Creacin de la Red de Telemedicina en Aragn ya descrita en el apartado 4.

4. Organizacin de traslados interhospitalarios. Se establecer un protocolo escrito


con la organizacin de aquellos pacientes que tras la fibrinolisis se deban desplazar a otro
hospital por carecer de salas de monitorizacin as como aquellos que segn los avances
del conocimiento deban desplazarse a un hospital de 3 nivel por ser candidatos a otros
tratamientos ms avanzados. En dicho protocolo se deber indicar todo el circuito del
paciente as como el tiempo en que dicho traslado deba realizarse tras la fibrinolisis. En
principio se indica que trascurrida la primera hora tras la fibrinolisis, si el paciente se
encuentra estable y con cifras de glucemia adecuadas, se trasladar lo antes posible en
UVI-mvil monitorizado (ver Anexo 4).

5. Cargas de trabajo: La implantacin de nuevas tecnologas supone un cambio en la


organizacin de los sistemas de trabajo. Se da cobertura a nuevos tratamientos y se deben
medir las cargas de trabajo que se generan tanto en el hospital emisor como en el receptor.
Es decir, que se debe evaluar en cada uno de los hospitales si la introduccin de la nueva
prestacin va a generar un incremento de trabajo que no pueda ser asumido con la
organizacin actual de la unidad (enfermera y facultativos existentes), tanto por el abordaje

91
del tratamiento agudo como por el cuidado del paciente tras el mismo y que precise de algn
tipo de modificacin a nivel de recursos humanos.

6.8. CURVA DE APRENDIZAJE

Se ha indicado que la curva de aprendizaje en el diagnstico a distancia alcanza su


meseta hacia el ao o ao y medio.

Por otra parte para el tratamiento de la fibrinolisis se estima que la curva de


aprendizaje es de unos 6 meses. En nuestro proyecto probablemente sera menor ya que
por una parte la mayor parte de los Neurlogos implicados ya realizan la fibrinolisis (>3
trombolisis) o estn familiarizados con el uso de la escala NIH como parte de la valoracin
habitual del paciente con ictus.

Se puede considerar en la curva de aprendizaje individual de cada neurlogo


implicado en la fibrinolisis, que un neurlogo alcanza experiencia una vez realizada 3
trombolisis. El efecto de la curva de aprendizaje a nivel individual se valora
fundamentalmente en la mejora de los tiempos cuando el neurlogo es experto, ya que no
se ha observado diferencia con relacin a la mortalidad, HIC sintomticas y proporcin de
pacientes independientes respecto a si se realiza una trombolisis por un Neurlogo experto
o no. Esto quiere decir que la atencin por el Neurlogo con experiencia o no va a ser
siempre segura (Ver tabla)

92
En la implantacin de esta tecnologa una de las cuestiones fundamentales adems
de la curva de aprendizaje individual inherente a la implantacin de toda nueva tecnologa es
la capacidad de un hospital individual para poder realizar esta tcnica (experiencia
colectiva). Se evala mediante la medicin de la variacin de los tiempos de demora y las
variaciones de eficacia y seguridad en los pacientes tratados.

Con relacin a la demora en los tiempos de actuacin, en el proyecto TEMPiS


durante su primer ao de implantacin el tiempo puerta-aguja fue de 76 minutos +/- 24 y en
el primer ao del teleictus Balear fue de 72 minutos. Una vez superada la curva de
aprendizaje el tiempo puerta-aguja indicado para el teleictus es de unos 60 minutos, tiempo
recomendado para la fibrinolisis.

En un estudio espaol realizado durante 3 aos consecutivos en un hospital sin


experiencia en fibrinolisis para valorar la curva de aprendizaje se observ una disminucin
significativa en el tiempo puerta-aguja en los aos 2005 (64 22 minutos) y 2006 (63 26
minutos) respecto a el ao 2004 (79 21 minutos) (p=0.003) pero sin diferencias entre los
aos 2005 y 2006. No hubo diferencias significativas a lo largo de los aos en el nmero de
transformaciones hemorrgicas sintomticas, la mortalidad o la puntuacin en las escalas
neurolgicas y funcionales (NIHSS a las 24 h y sptimo da, porcentaje de pacientes con
puntuacin 2 en la escala de Rankin modificada a los 3 meses). (ver tabla).

93
Con relacin a la seguridad de su uso y eficacia, la cuestin sera el nmero mnimo
de fibrinolisis anuales que deben realizarse en un hospital para poder mantener unos
criterios de calidad y seguridad en el manejo. Se ha establecido en al menos 5 fibrinolisis
anuales para establecer a un hospital como hospital con experiencia en fibrinolisis. Se
basa en el estudio de Katzan et al que ha sido corroborado posteriormente en otros estudios
como en el German Stroke Study. As, si un hospital realiza menos de 5 fibrinolisis anuales
se considera hospital con experiencia limitada y no se asegura que pueda realizarse la
fibrinolisis con seguridad. El nmero de fibrinolisis realizadas en el hospital fue
independiente de otras caractersticas del hospital.

Segn los datos del German Stroke Register Study Group (ADSR), realizado en
104 hospitales de Alemania fuera del mbito de los ensayos clnicos se observa que los
pacientes tratados con rtpa en hospitales con experiencia limitada (ndice de rtpa menor de 5
pacientes/ao) tienen un riesgo 3 veces mayor de muerte intrahospitalaria respecto a los no
tratados con rtpa en esos hospitales (ODSS ratio 3,3 IC (1,1-9,9). Sin embargo no se
observa este aumento de riesgo de morir asociado a la trombolisis en los pacientes tratados
en hospitales en los que se realizan ms de 5 trombolisis anuales (ODSS Ratio 1,3 IC (0,8-
2,4)) (ver tabla adjunta).

Respecto al riesgo de hemorragia sintomtica tras Rtpa no se asoci con el nmero


de fibrinolisis atendidas en el hospital sino con la edad avanzada y la elevacin de glucosa.
Las HIC ocurren en las primeras 24 horas y no se asociaron con el volumen de ictus
atendidos en el hospital.

En el proyecto Tempis en el primer ao de su implantacin se observ que en los 76


primeros meses se realizaron 42 fibrinolisis y en los 5 meses siguientes se increment el
nmero a 63. En el periodo anterior a la telemedicina se haban realizado 10 fibrinolisis
anuales. Puede observarse el efecto de la curva de aprendizaje.

Los datos de la literatura demuestran que el tratamiento tromboltico es seguro y


eficaz incluso si se aplica por neurlogos sin experiencia cuando se siguen protocolos y
criterios estrictos.

6.9. SEGURIDAD DEL TELEICTUS

El proyecto TEMPiS demostr en el estudio realizado desde febrero de 2003-abril de


2004 para valorar la seguridad de la telemedicina en el tratamiento del ictus agudo, que el
uso de la fibrinolisis mediante la telemedicina era seguro ya en su primer ao de aplicacin.

94
As se observ que la mortalidad hospitalaria era del 10,4%, mucho menor que la
observada en la experiencia Cleveland que fue del 15,7% y mucho menor que la de aquellos
hospitales con un nmero menor de 5 fibrinolisis anuales en los que la mortalidad es de un
24,1%. Adems la mortalidad en los primeros 7 das (asociada a complicaciones de la
trombolisis) fue similar a la objetivada en el estudio NINDS (5,7 y 5% respectivamente) (ver
tabla). Respecto al nmero de HIC sintomticas el porcentaje fue similar al estudio NINDS
(8,5% y 6,4%).

Seguridad en el uso de trombolisis en el Proyecto Tempis y su comparacin con otras


experiencias:

Un estudio posterior que analiz los efectos a largo plazo del teleictus en el proyecto
Tempis (172 pacientes) comparndolos con el uso de la misma en centros especializados en
ictus con atencin del neurlogo cara-cara (132 pacientes) a los 3 aos de inicio del
teleictus objetiv que el nmero de HIC sintomticas haba disminudo al 7,8% y no se
encontraron diferencias en la supervivencia a los 3 ni a los 6 meses con relacin a si el
paciente haba sido tratado mediante teleictus o de forma directa con neurlogo presencial.
Tampoco se encontraron diferencias en la situacin funcional (ver tabla).

Comparacin en el uso de trombolisis de la telemedicina respecto a un hospital de


ictus

95
Se observ por tanto que el 90% de los pacientes tratados mediante el teleictus
sobrevivi los 3 meses siendo la causa de muerte el infarto de cerebral media extenso (por
insuficiente o recanalizacin tarda).

Este estudio demostr la seguridad del uso del teleictus equiparndolo a la atencin
cara-cara. Un estudio reciente que valora el sistema mvil REACH desde 2003-2006
objetiva un ndice del 2% de hemorragias sintomticas incluso en centros donde el nmero
de fibrinolisis anuales es menor de 5 al ao.

Estos estudios apoyan que el uso de las nuevas tecnologas permitir alcanzar los
objetivos para el ao 2015 de la declaracin de Helsinborg de una forma segura.

6.10. SEGURIDAD Y PRIVACIDAD DE DATOS MEDICOS

En el manejo de los ficheros con datos sanitarios se atender a las medidas de


seguridad detalladas en la LOPD 15/1999 (Ley Orgnica de Proteccin de Datos de carcter
personal).

Se considera corresponsabilidad de los centros emisores y receptores velar por la


seguridad, con un adecuado almacenamiento y proteccin de la informacin asegurando su
calidad e integridad.

La Directiva Europea 95/46/EC efectiva en nuestro marco jurdico desde el 24 de


octubre de 1998 contempla ya estos aspectos de forma que protege la seguridad y
privacidad de la informacin mdica transferida por un sistema de telemedicina. Esta
normativa exige el cumplimiento de tres premisas fundamentales: la confidencialidad, la
integridad y la disponibilidad de la informacin transferida.

A estas premisas debe aadirse la seguridad que obliga a establecer medidas


tcnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales del paciente.

Para garantizar la confidencialidad y el cumplimiento de la LOPD 15/1999 en la


transmisin de datos e imgenes a travs de Internet se realizar de forma cifrada mediante
la utilizacin del protocolo criptogrfico SSL. Adems se configurar un sistema de
autenticacin de usuarios por certificado para el acceso de los datos e imgenes de los
pacientes tratados mediante este sistema de telemedicina.

6.11. RESPONSABILIDAD MDICA. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

La telemedicina es una tecnologa compleja que puede afectar a todas las etapas de
la atencin sanitaria, modificando el rol de los profesionales, los modelos clsicos de
interaccin entre el mdico-paciente, as como los esquemas organizativos tradicionales de
los servicios sanitarios.

En Espaa, no existe normativa especfica y se aplica la normativa general existente


para la asistencia sanitaria convencional.

Existen varios aspectos en la relacin mdico-paciente que puede provocar


conflictos en la practica a distancia:

 La confidencialidad
 La mala praxis y la negligencia
 La responsabilidad del acto mdico
96
Confidencialidad(44):

El cdigo deontolgico mdico considera que:

1. Los sistemas informatizados de informacin mdica no afectan a los derechos de


privacidad del paciente.
2. Todos los datos informticos obtenidos del historial clnico del paciente deben estar
bajo la responsabilidad del mdico.
3. Los datos mdicos personales no deben estar conectados a las redes no mdicas.

Por otra parte, dado que la administracin pblica debe procesar o compartir parte de la
informacin confidencial del enfermo, deben construirse circuitos confidenciales seguros
que cumplan cuatro criterios:

1. Usar exclusivamente los datos necesarios para cumplir las funciones.


2. La informacin compartida ser la nica pertinente para las funciones requeridas.
3. La informacin ser compartida slo entre los profesionales pertinentes, bajo secreto
profesional.
4. Debe garantizarse el secreto fuera de los lmites de la institucin.

Mala praxis o negligencia:

Se considera que los principios legales que se aplican a la relacin mdico-paciente


convencional, son vlidos para la prctica mdica a distancia.

El uso de la telemedicina implica que en esta nueva relacin mdico-paciente, adems


de las posibilidades de que exista un fallo humano, existen las posibilidades de que exista
un fallo tecnolgico que puedan tener consecuencias para el enfermo y dar lugar a litigios.
A pesar de que el riesgo de que existan problemas tcnicos es inherente a muchos
procedimientos mdicos, los usuarios de sistemas de telemedicina deben utilizar sistemas
que cumplan los requisitos mnimos.

Responsabilidad mdica:

Allaert y Ferrer-Roca indican que la regla genrica que establece responsabilidades


legales en telemedicina deriva de los escenarios contractuales entre los participantes de un
acto mdico. Los escenarios se establecen de acuerdo a quin es la persona que se
relaciona directamente con el paciente y con el proceso diagnstico. Hay una divisin de
responsabilidades.

As en nuestro proyecto, aunque el mdico de urgencias es el que tiene la


responsabilidad directa con el paciente, el Neurlogo que acta a distancia es el
responsable del diagnstico del ictus y su gravedad y de las recomendaciones teraputicas
que indica.

En la Comunidad Europea existen diversas directivas y reglamentos europeos


relacionados con el ejercicio de la telemedicina:

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 Directivas que establecen un marco de servicios telemdicos:
o Directiva 2000/31/CE: Relativa a determinados aspectos legales de los servicios
de la sociedad de la informacin.
o Directiva 97/7/CE: Relativa a la proteccin de los consumidores en materia de
contratos a distancia
 Directivas que establecen un marco sobre proteccin de datos:
o Directiva 95/46/CE: Relativa a la proteccin de datos de las personas fsicas en
lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulacin de estos
datos.
o Directiva 97/66/CE: Relativa al tratamiento de datos personales y a la proteccin
de la intimidad en el sector de las telecomunicaciones.
o Directiva del Consejo 93/42/CEE de 14 de junio de 1993: Relativa a. productos
sanitarios, establece niveles de calidad y ciertos procedimientos necesarios para
la comercializacin de los productos del mercado interior. Todos los productos
tienen que cumplir los requisitos para obtener el marchamo CE.

Respecto a los aspectos ticos en la telemedicina, los conflictos parten de su propia


definicin: Ejercicio de la medicina a distancia.

El Comit Permanente de Mdicos Europeos en el ao 2003 publica unas directivas


para asesorar sobre cuestiones ticas en la prctica de la telemedicina.

En nuestro cdigo deontolgico nacional respecto a la prctica mdica sin examen


clnico directo del paciente, de forma general se indica contrario a la tica mdica, pero
dentro del mismo cdigo ste aspecto se encuentra resuelto ya que establece dos claras
excepciones:

1. Cuando los especialistas mdicos diagnostican y practican la medicina sin un


contacto directo con el paciente. Ej: radilogos, anatomo-patlogos o especialistas de
laboratorio.
2. En reas aisladas, insulares o rurales, que son atendidas por mdicos generales y
con una falta de especialistas.

Por tanto, el proyecto de telemedicina en el ictus no solo se encuadra dentro del


cdigo deontolgico, sino que se encuentra contemplado dentro de una prctica mdica
acorde con los principios actuales de la tica mdica.

La telemedicina resuelve el problema de una prctica mdica que debe basarse en


principios bioticos fundamentales, como el principio de justicia (tratar a todos por igual) que
compete a la administracin sanitaria, garantizando la equidad en la atencin independiente
del lugar de residencia del ciudadano, permitiendo el acceso de toda la poblacin aragonesa
a un tratamiento que, en este momento, solo es accesible a un porcentaje de la misma.

Por tanto, el proyecto de telemedicina en el ictus no slo se encuadra dentro del


cdigo deontolgico, sino que se encuentra contemplado dentro de una prctica mdica
acorde a los principios actuales de la tica mdica.

98
ANEXO 7: PROTOCOLOS DE ACTUACION PARA LA ATENCIN
DEL ICTUS

1. P. manejo extrahospitalario de pacientes con sospecha de ictus


a. P. actuacin urgente del EAP/PAC
b. P. actuacin urgente del 061
c. P. Activacin del cdigo ictus extrahospitalario
i. Criterios de inclusin y exclusin
ii. Procedimiento de actuacin
d. P. de transporte al hospital y comunicacin al centro receptor

2. Cdigo ictus hospitalario


a. P. teleictus hospital remoto y hospital de referencia

3. P. atencin ictus en Urgencias


a. Transferencia del paciente
b. Recogida de datos en admisin
c. P. ubicacin SET
d. Protocolo asistencia a paciente con ictus en urgencias
e. Criterios para la ubicacin de paciente con ictus desde urgencias
i. Atencin en unidad de ictus / equipo de ictus
ii. Traslado a UCI
iii. Atencin en unidad de hospitalizacin
iv. Traslado a hospital de convalecencia
v. Traslado a otros hospitales

4. Protocolo del ictus urgente


a. P. Manejo ictus isqumico
i. P. Ictus isqumico sin fibrinolisis
ii. P. fibrinolisis intravenosa
1. Criterios inclusin y exclusin
2. Procedimientos para administracin de rt-PA intravenoso
3. Manejo de las complicaciones hemorrgicas tras tratamiento
tromboltico
iii. P. Fibrinolisis intraarterial
b. P. Isquemia Cerebral Transitoria - AIT (ANEXO 8)
c. P. Manejo hemorragia cerebral espontnea (ANEXO 9)
d.
5. Protocolo diagnstico-teraputico del ictus
a. P. diagnstico y tratamiento sistemtico
i. Uso de escalas de valoracin

99
b. P. prevencin complicaciones
c. P. tratamiento quirrgico (endarterectoma)
d. P. intervencionismo vascular
e. P. informacin/formacin a paciente y cuidadores
f. P. informe de alta

6. Protocolo enfermera de atencin al ictus en hospitalizacin


a. P. valoracin de necesidades y planificacin de cuidados
i. Uso de escalas de valoracin
b. P. monitorizacin
c. P. prevencin de complicaciones
d. P. informacin y formacin a pacientes y cuidadores
e. P. informe continuidad de cuidados
f. P. prevencin y tratamiento de lceras por presin

7. Protocolo de rehabilitacin
a. P. valoracin y planificacin de la rehabilitacin
i. Uso de escalas de valoracin
b. P. prevencin complicaciones
c. P. informacin/formacin a paciente y cuidadores
d. P. informe de RHB

8. Escalas de valoracin:
a. Escala de Cincinnati para el diagnstico prehospitalario del ictus
b. Escala de Rankin modificada
c. Escala de ictus del Nacional Institute of Health (NIHSS)
d. Escala neurolgica canadiense
e. Test de deglucin: Guggin Swallowing Screen (GUSS)
f. Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL)
g. Escala de comorbilidad abreviada de Charlson
h. Escala de Glasgow
i. Indice de Barthel
j. Test de Pfeiffer
k. Miniexamen cognitivo (MEC) de Lobo
l. Escala Norton
m. Escala de valoracin sociofamiliar
n. FIM motor
o. AVD instrumentales de Lawton y Brody
p. Test de evaluacin de la marcha y equilibrio de Tinetti
q. Escala de gravedad de las afasias
r. Batera corta de evaluacin de las afasias

9. P. de seguimiento del ictus en EAP

100
ANEXO 8. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL
TRANSITORIA

Tradicionalmente, el ataque isqumico transitorio (AIT) se ha definido como


un episodio de isquemia cerebral focal o retiniana de duracin inferior a 24h; sin
embargo, la constatacin de que un 30% de pacientes con AIT en la primera hora y
hasta un 60% en las primeras 24h tienen una lesin isqumica demostrada en los
estudios de RNM por difusin, ha llevado a modificar esta definicin.
En la actualidad, el AIT se define como una disfuncin neurolgica focal
cerebral, retiniana o medular de origen vascular y carcter reversible que no
produce un infarto establecido . El riesgo de sufrir un ictus isqumico es
especialmente elevado tras un AIT: en torno al 5% la primera semana y entre el 10-
15% los primeros tres meses. Hasta un 20% de ictus son precedidos de un AIT del
mismo territorio vascular, principalmente en los 2-7 das previos, por ello, se
considera una urgencia mdica que precisa atencin especializada y medidas
diagnsticas y teraputicas especficas orientadas a disminuir el riesgo de recada en
forma de ictus establecido.
Para aprovechar esta estrecha ventana de prevencin de discapacidad y
mortalidad, las guas clnicas nacionales e internacionales recomiendan realizar un
diagnstico etiolgico precoz que debe incluir TAC cerebral y estudio de imagen
vascular extracraneal en las primeras 48 horas. Para estratificar el riesgo de ictus
establecido tras un AIT, la herramienta clnica ms utilizada es la escala ABCD2
(Anexo).
La exploracin neurolgica en el servicio de urgencias es normal en la
mayora de casos, siendo imprescindible una anamnesis minuciosa para establecer
un diagnstico correcto, ya que los errores diagnsticos en forma de falsos
negativos conducen a un problema grave al no instaurar precozmente el tratamiento
adecuado, y los falsos positivos desembocan en iatrogenia y consumo innecesario de
recursos.
Hasta un 60% de los AIT pueden tener lesiones isqumicas en RNM por
difusin. Dado que esta tcnica no est disponible en todos los centros, debe
realizarse en todos los pacientes una TAC cerebral para excluir lesiones que pueden
simular un ictus, y para identificar infartos silentes, presentes en el 13% de casos y
en el 47% si existe estenosis carotdea.

PROTOCOLO DE ACTUACION

En la prctica clnica, para el estudio del paciente con AIT, se contina


utilizando la definicin clsica que establece una duracin del dficit neurolgico
inferior a 24 horas.
Para realizar un diagnstico etiolgico precoz y un tratamiento adecuado en
estos pacientes se seguirn las siguientes pautas:

1. Manejo del paciente con AIT en atencin primaria


Si clnica de AIT en los ltimos 7 das: remitir a urgencias.

101
Si clnica de AIT hace ms de una semana: remitir de forma muy preferente a
consulta de Neurologa.
Si clnica de AIT y fibrilacin auricular: remitir a urgencias para
valoracin e inicio de anticoagulacin oral.

2. Manejo del paciente con AIT en el servicio de urgencias

2.1. Anamnesis completa en la que debe figurar:


Factores de riesgo vascular (tabaco, hipertensin, diabetes,
dislipemia, cardiopata isqumica, sobrepeso y enfermedad arterial
perifrica), antecedentes de cardiopata (arritmia, palpitaciones,
insuficiencia cardaca) y posibles episodios isqumicos previos.
Calidad de vida del paciente (escala de Rankin)
Caractersticas del episodio actual (forma de instauracin, duracin,
desencadenantes, semiologa) para descartar procesos neurolgicos
que simulan un AIT.
Escala ABCD2.

2.2. Exploracin fsica:


Tensin arterial, Temperatura, Frecuencia cardaca, glucemia y
pulsioximetra.
Exploracin general y neurolgica (valorar siempre soplos cardacos
y de troncos supraarticos).

2.3. Pruebas complementarias:


Estudio diagnstico bsico
o ECG
o Rx trax
o Hemograma, bioqumica y coagulacin
o TAC cerebral
o Interconsulta a Neurologa: si no hay neurlogo de presencia
fsica, el paciente permanecer en la sala de observacin de
urgencias hasta valoracin por neurologa a la maana siguiente.
o Ecodoppler de Troncos supraarticos (EDTSA) en 24-48h.

En AIT de origen indeterminado


o Monitorizacin ECG 24 h (en sala de observacin de urgencias, rea o
Unidad de Ictus, o mediante Holter-ECG ambulatorio en el plazo de 1-2
semanas).
o Doppler transcraneal, diferido o ambulatoriamente.

2.4. Diagnstico: en el informe de alta se har constar el territorio


102
vascular afectado (carotdeo, vrtebrobasilar) y el diagnstico
etiopatognico (aterotrombtico, cardioemblico, lacunar, de causa rara,
indeterminado).

2.5. Tratamiento
Medidas generales
o Reposo en cama a 30, canalizar va y dieta diabtica sin sal
o O2 endonasal si sat. O2 < 95%
o Bm-test de-co-ce y pauta de insulina subcutnea para mantener glucemia
< 150 mg/dL
o TA y T /8h. Si tomaba tratamiento antihipertensivo mantener el mismo. Si
TA >
o 185/105 mmHg seguir protocolo de HTA en ictus.
o Si T > 37,5C: paracetamol 1 gr o metamizol.
o Proteccin gstrica: omeprazol o pantoprazol en caso de
tratamiento con clopidogrel.

Tratamiento especfico:
AIT aterotrombtico, lacunar o indeterminado:
o Antiagregacin: AAS 100-300 mg, o clopidogrel 75 mg, o trifusal 600 mg,
o
o AAS + dipiridamol) y Estatinas.
AIT cardioemblico:
o No anticoagulado previamente: iniciar AAS 300 mg y anticoagulacin oral,
retirando AAS cuando INR en rango. La escala HAS-BLED valora el
riesgo de sangrado de forma individual antes de iniciar la anticoagulacin
(Anexo)
o Anticoagulado previamente:
INR fuera de rango: ajustar dosis de anticoagulante
INR en rango: valorar otras alternativas teraputicas

2.6. Criterios de Ingreso


AITs de repeticin
Estenosis carotidea > 70%
AIT de alto riesgo (escala ABCD2 6)
No se puede asegurar estudio de EDTSA en 24-48h.

2.7. Derivacin al alta hospitalaria


Si AIT con diagnstico etiopatognico: atencin primaria
Si estenosis > 70%: ciruga vascular o neurorradiologa intervencionista (< 15
das)
103
Si pruebas pendientes, estenosis carotidea 50-70% o AIT
indeterminado: consulta de neurologa.

MANEJO DEL AIT: DIAGRAMA DE FLUJO

AIT < 1 semana MAP AIT > 1 semana

061 /domicilio CCEE Neuro muy preferente

URGENCIAS

Analtica
ECG AITs repetidos
Rx trax Mdico Urg Estenosis > 70%
TAC Neurologa AIT alto riesgo (ABCD2 6)
EDTSA No posibilidad de EDTSA en
< 48h.

Diagnstico INGRESO
DERIVACIN

Etiologa conocida Estenosis > 70% AIT alto riesgo Pruebas pendientes
AIT indeterminado
Estenosis 50-70%

Ciruga vascular Unidad Ictus


Atencin Primaria Neurorradiologa rea Ictus CCEE Neurologa

104
Escala ABCD2

Caracterstica clnica Puntuacin


A (age) Edad > 60 aos 1
B (blood presin) TA > 140/90 mmHg 1
Trastorno lenguaje sin dficit motor 1
C (clinical features)
Dficit motor unilateral 2
10 60 min 1
D (duration)
> 60 min 2
D (diabetes) diabetes 1

Riesgo de Ictus a los 2,7,90 das: 0-3 : bajo, 4-5: moderado, 6-7: alto

Escala HAS-BLED
Caracterstica clnica Puntuacin
TAS > 160 mmHg 1
Alteracin de la funcin heptica o renal (1 punto por cada una) 1o2
Ictus previo 1
Sangrado 1
INR lbil 1
Edad > 65 aos 1
Frmacos o alcohol (1 punto por cada uno) 1o2

Funcin renal alterada: creatinina srica 200 mmol/l o dilisis o


trasplante renal.
Funcin heptica alterada: enfermedad heptica crnica o datos analticos de
dao heptico significativo. Sangrado: historia previa de sangrado o de riesgo
de sangrado. INR lbil: INR alto o escaso tiempo en rango teraputico (< 60%).
Uso de frmacos/alcohol: consumo de antiagregantes o antiinflamatorios no
esteroideos o abuso de alcohol.
Puntuacin 3: mayor riesgo de sangrado

Escala de Rankin

0. Sin sntomas.

1. Sin incapacidad importante Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.

Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero


2. Incapacidad leve
capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.

Sntomas que restringen significativamente su estilo de


3. Incapacidad moderada vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej.
necesitando alguna ayuda).

Sntomas que impiden claramente su subsistencia


Incapacidad independiente aunque sin necesidad de atencin continua
4.
moderadamente severa (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin
asistencia).

Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante


5. Incapacidad severa
da y noche.

105
ANEXO 9. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA
CEREBRAL ESPONTNEA

Elaborado por: Lpez Gastn JI, Artal J, Gonzalez L., Corts S, Alarcia R, Lorente F.A. Marn M.A.
Casalduero J, Tejero C, Aguas J,. Ridruejo R.. Fecha 28/11/2011

Aprobado por Comisin de Tecnologa HUMS Comit Tcnico de Seguimiento del Programa del Ictus
en Aragn. Fecha 11/4/20121

Fecha prxima revisin: 15/10/2013

1. INTRODUCCIN
Los accidentes cerebrovasculares son la primera causa de discapacidad y la segunda
causa de mortalidad en el adulto lo que supone un gran impacto social y econmico.

Dentro de este grupo heterogneo de enfermedades, las hemorragias


intraparenquimatosas suponen el 10%, siendo una entidad potencialmente grave con
elevadas tasas de mortalidad que alcanzan el 44% (35-52% AHA 2007) a los 30 das del
evento.

Las hemorragias cerebrales pueden ser traumticas o espontneas, producidas por la


rotura de la pared vascular. Las hemorragias cerebrales espontneas se clasifican como
primarias o secundarias, segn la causa del sangrado. Las primarias son las ms frecuentes
(78-88%) y se deben a la ruptura de cualquier vaso de la red vascular del encfalo, cuya
pared se ha debilitado por procesos degenerativos habitualmente secundarios a
hipertensin arterial o una angiopata amiloide. Las secundarias se asocian a tumores,
malformaciones arteriovenosas, alteraciones de la coagulacin, abuso de drogas o
hemorragias en el interior de una isquemia y estn producidas por la ruptura de vasos
congnitamente anormales, neoformados o con inflamacin y fragilidad de su pared o por
alteraciones en el sistema de coagulacin. Las hemorragias intracerebrales secundarias son
menos frecuentes, pero es necesario identificarlas, puesto que requieren un tratamiento
especfico. A su vez, de acuerdo con su localizacin, pueden ser de dos tipos, hemorragia
enceflica y hemorragia subaracnoidea.

106
Tipos de ictus hemorrgicos.

Lobar

Masiva

Talmica
Hemisfrica Ganglios
Putaminal
Cerebral basales
Profunda Caudado
Hemorragia
Parenquimatosa Capsular
Hemorragia
enceflica Subtalmica

Mesenceflica

Troncoenceflica Protuberancial

Bulbar

Cerebelosa

Hemorragia
intraventricular

Hemorragia
subaracnoidea

HEMORRAGIA ENCEFLICA

La hemorragia enceflica se define como aquel vertido hemtico que, secundario a


una rotura vascular, se produce en el interior del cerebro, troncoencfalo o cerebelo. Segn
la localizacin del sangrado, puede ser parenquimatosa o ventricular.

Hemorragia parenquimatosa

Se define como la coleccin hemtica producida por una rotura vascular espontnea
localizada en el interior del parnquima enceflico. En el 13% de los casos se asocia a una
hemorragia intraventricular, ocurriendo generalmente por extensin de una hemorragia en
ganglios basales.

107
Segn la topografa, podemos clasificar la hemorragia enceflica en: lobar, profunda,
troncoenceflica y cerebelosa. Se considera profunda una hemorragia con centro en los
ganglios de la base, teniendo en cuenta sus dimetros principales. Tambin se considera
profunda si incluye una extensin entre tlamo, cpsula interna o ncleo lenticular, ya que
es muy probable que el origen est en los ganglios de la base, aunque su mayor crecimiento
haya sido lobar. Si se identifica la cpsula externa, un hematoma ser lobar si se sita por
encima de ella. Se considera una hemorragia masiva cuando alcanza ambas regiones, lobar
y profunda, de forma amplia. A efectos prcticos, se considerar como una hemorragia
profunda.

Es preciso realizar una prueba de neuroimagen para determinar el diagnstico de


hemorragia intracraneal. La ms utilizada actualmente es la TC craneal. La hipertensin
arterial es la principal causa de este tipo de hemorragia, encontrndose en ms del 60% de
los pacientes. Otras causas son la rotura de aneurismas, los angiomas cavernosos, las
drogas, el alcohol, las discrasias sanguneas, la terapia anticoagulante, la angiopata
amiloide y los tumores cerebrales.

En los pacientes con hemorragia lobar cortical o subcortical es menos frecuente hallar
un antecedente de hipertensin que en los pacientes con hemorragia profunda, encontrando
en muchos de estos casos una angiopata amiloide subyacente, sobre todo si el paciente es
de edad avanzada. Sin embargo, no hay que olvidar que del 30 al 40% de las hemorragias
secundarias a aneurismas son parenquimatosas, por ello ante una hemorragia cerebral cuya
localizacin y sntomas no sean tpicamente hipertensivos, habr que contemplar, entre
otras, un posible aneurisma arterial como etiologa.

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) consisten en una red de vasos anormales


(nidus), entre una arteria nutricia y una vena de drenaje. Son congnitas y de localizacin
fundamentalmente a nivel supratentorial. Las hemorragias asociadas a ellas, son
generalmente parenquimatosas, de ah

Que deban clasificarse en este grupo. Frecuentemente se presentan a nivel subaracnoideo


o mixto. Es caracterstico que los sntomas producidos sean menos graves que los
originados por la rotura de aneurismas arteriales.

Hemorragia ventricular

Se define as a una coleccin de sangre en el interior de los ventrculos cerebrales. Se


denomina primaria cuando el sangrado se localiza de forma exclusiva en el sistema
ventricular; rara vez se demuestra una causa estructural. Se conoce como secundaria a
aquella originada en el espacio subaracnoideo o en el parnquima y que se ha extendido
posteriormente al sistema ventricular.

108
Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

La HSA es la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo enceflico. Se


denomina primaria cuando el sangrado tiene lugar directamente en el espacio
subaracnoideo y secundaria cuando el sangrado se produjo inicialmente en otro lugar, como
el parnquima cerebral. Subaracnoidea espinal es la que ocurre en el espacio
subaracnoideo espinal o medular.

La causa ms frecuente de HSA es la traumtica y de las espontneas, la debida a


rotura de aneurismas arteriales, que son dilataciones anormales de la pared arterial
generalmente congnitos o secundarios a arteriosclerosis. La localizacin principal de los
aneurismas es en el origen o en las bifurcaciones del polgono de Willis. En concreto, os
sitios ms frecuentes son las uniones de la arteria comunicante posterior con la cartida
interna, de la comunicante anterior con la cerebral anterior y fundamentalmente en el
nacimiento de la cerebral media. Como causas mucho menos frecuentes tenemos otras
malformaciones vasculares y las neoplasias. Queda todava un 10-15% de hemorragias
subaracnoideas que son de causa desconocida, de las cuales dos terceras partes se
localizan en la cisterna perimesenceflica; stas suelen ser de buen pronstico y se
consideran secundarias a la rotura de un capilar o vena en esta localizacin.

El cuadro clnico es caracterstico: suelen tener comienzo sbito y cefalea muy


intensa, siendo tambin frecuentes la disminucin de la conciencia y los vmitos. La
mayora de los pacientes tienen rigidez de nuca en la exploracin. En el examen de fondo
de ojo se pueden encontrar hemorragias retinianas subhialoideas.

El diagnstico de hemorragia subaracnoidea se realiza mediante TC craneal, pudiendo


ser necesario practicar una puncin lumbar, si la TC es negativa y la sospecha alta. El
diagnstico del aneurisma requerir la realizacin de un estudio angiogrfico ulterior.

El principal problema con el que nos encontramos a la hora de elaborar un protocolo


de actuacin frente a la hemorragia intraparenquimatosa espontnea es el escaso nmero
de estudios publicados,

en comparacin con otras patologas como el ictus isqumico, lo que hace que los niveles
de evidencia se basen ms en series no aleatorizadas o aleatorizadas cortas.

2. POBLACIN DIANA

Pacientes que presenten una hemorragia cerebral espontnea en la Comunidad


Autnoma de Aragn y que ingresen para su tratamiento fundamental en su Hospital de

109
origen o que, debido a sus caractersticas, cumplan criterios de intervencin quirrgica y
precisen su derivacin a hospitales de tercer nivel, con Neurocirujano de Guardia.

3. DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS

A) PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Recomendaciones en la utilizacin de tcnicas de imagen en el manejo urgente


de las hemorragias intracraneales (Neurorradiologa).

1- A todo paciente con sospecha de HIC, realizar TC craneoenceflico lo antes


posible (Clase I, Nivel de evidencia A) (urgente), definiendo localizacin del
hematoma, volumen, vertido intraventricular o subaracnoideo y distancia a la superficie
en caso de lobares.

2- Ante un empeoramiento clnico con sospecha de resangrado o progresin,

hidrocefalia o complicacin isqumica, realizar TC urgente.

110
RECOMENDACIONES DE NEUROIMAGEN CON CARCTER NO URGENTE

1 Si se detecta hematoma hipertensivo caracterstico, valorar control mediante

TC en 4 semanas.

2- Si se sospecha MAV o aneurisma:

-Realizar angio-TC si est disponible en Urgencias.

-Valorar realizar Angio-RM durante ingreso si no se hizo angio-TC.

-Angiografa digital con fines teraputicos.

3 Si se sospecha trombosis de senos venosos durales:

-Practicar RM, RM con contraste o Angio RM en fase venosa , con


control en 2 3 semanas.

Realizar angio-TC con fase venosa, si est disponible en Urgencias.

Practicar Angiografa digital si persiste la duda ante un infarto venoso.

4- Si se sospecha tumoracin o cavernoma que ha sangrado:

- TC con contraste o angio-TC.

- RM durante el ingreso, incluyendo GRE T2*.Puede precisar angio-

RM.

5.- Hematomas en pacientes con edades menores de 60 aos con


localizacin atpica, sin causa que la justifique y con estudio de RM no
concluyente: Angiografa digital.

6.- Hematoma lobar sin signos sospechosos de patologa subyacente en TC,


edades mayores de 60 aos o etiologa ms probable de angiopata amiloide o
enfermedad de pequeo vaso: valorar RM programada en 3 meses.

7.- Hemorragia subaracnoidea y o sangrado de localizacin inusual

Angiografa digital (ver el protocolo de manejo de la HSA)

B) PROCEDIMIENTOS TERAPETICOS

TRATAMIENTO MDICO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA

111
El tratamiento de la HCE es fundamentalmente mdico y se basa en el soporte vital,
mantenimiento de la homeostasis, monitorizacin neurolgica y prevencin de
complicaciones.

El paciente con hemorragia cerebral ingresar preferentemente en el rea de ictus o


en la Unidad de Ictus, con protocolos especficos de tratamiento y derivacin.

La escala ICH (ver anexo) puede ser muy til como referencia pronstica a la hora de
informar a pacientes y allegados, as como para decidir traslados a otros hospitales,
evitando derivaciones en casos con pronstico ominoso evidente.

Si existe UCI en el hospital de origen, no se planteara un traslado al hospital de


referencia, salvo por indicacin quirrgica aceptada.

o MEDIDAS GENERALES

1.- Dieta absoluta durante las primeras 8-12 horas. Posteriormente probar tolerancia
oral (test de deglucin). Si no existe tolerancia, colocar sonda nasogstrica y pautar la
alimentacin enteral.

2.- Iniciar la movilizacin de forma precoz, en cuanto sea posible.

3.-Proteccin gstrica

4.- Monitorizacin neurolgica: Escala Glasgow y escalas NIHSS al ingreso, cada


2-4 h las primeras 24h y cada 24 horas.

5.- Monitorizacin cardiaca y respiratoria durante las primeras 24 horas y


continuarla si existiera inestabilidad hemodinmica, siempre y cuando el paciente sea
candidato de ingreso en Unidad de Ictus.

-Si existe hipoxemia, aplicar oxigenoterapia a flujo de 2-4 litros por minuto

-Si existe hipoxemia o hipercapnia severa, valorar la posibilidad de ventilacin


mecnica.

-Si se objetiva fibrilacin auricular y esta es sintomtica, iniciar tratamiento


especfico. Las hemorragias relacionadas a ACO tienen peor pronstico y es urgente revertir
su accin.

6.-Control de temperatura al ingreso y cada 4 horas durante los primeros 2 das.


Posteriormente el control se realizar por turno de enfermera. La fiebre,
independientemente de su causa, se asocia a

112
un grave perjuicio neurolgico y mal pronstico, por lo que, adems de su tratamiento
etiolgico, requiere un urgente tratamiento sintomtico.

Si la temperatura supera los 37,5 iniciar tratamiento con metamizol (una ampolla en 100 cc
de suero fisiolgico) o paracetamol (1 gramo en 100 cc de suero fisiolgico cada 6 horas).

7.- Monitorizacin de la glucemia con determinaciones al ingreso y cada 6 horas


durante los primeros 2-3 das e iniciar insulinoterapia si las glucemias son mayores de 150
mg/dl. Debe evitarse la hiperglucemia por el riesgo de aumentar el dao cerebral mediado
por la glucosa-acidosis. Objetivo: normoglucemia (90-120 mg/dl)

En pacientes diabticos retirar ADO que reciba previamente y en aquellos que


llevasen insulina sc previamente, administrar el 50% de la dosis de insulina diaria

Si presenta glucemias superiores a 150 mg/dl:

Las primeras 6 horas: Mantener en dieta absoluta y dar suero glucosalino


2.000cc con 10 mEq de ClK en cada 500 cc cada 24 horas. Realizar BMTest cada 6
horas aportando Actrapid s.c., segn la pauta de la tabla 1.

Pasadas 6-12 horas: Si tolera dieta oral o por SNG, dieta de diabtico e
hiposdica, suspender sueros o sustituirlos por suero fisiolgico. Realizar BMTest en
desayuno, comida y cena y administrar Actrapid subcutneo con la misma escala de
la tabla 1.

Si presenta glucemias inferiores a 150 mg/dl: Las primeras 6-12 horas aportar
suero fisiolgico 2.000cc con 10 mEq de Clk en cada 500 cc/ 24 horas. Si BMTest superior a
126 mg/dl e inferior a 150 mg/dl aportar Actrapid subcutnea segn pauta de la Tabla anexa.

PAUTA DE ADMINISTRACIN DE INSULINA

BMtest Insulina Actrapid


0-126 0
127-150 4
151-200 6
201-250 8
251-300 10
301-400 12
>400 14

113
En pacientes con hiperglucemia no conocida:

Si presenta glucemias superiores a 150 mg/dl tratarlo como al paciente diabtico


conocido.

Si glucemias inferiores a 150 mg/dl, aportar suero fisiolgico, realizar BMTest


durante 2-3 das y apuntar. Si persisten glucemias superiores a 126 mg/dl avisar a servicio
de Endocrinologa. Si las glucemias son inferiores a 127 mg/dl realizar BMTest en escalera y
apuntar (intolerancia a los hidratos de carbono). Si las glucemias son inferiores a 100 mg/dl
suspender BMtest.

8.- Fluidoterapia: 2000cc de suero fisiolgico al 0,9% cada 24 horas con 10 mEq de
ClK en cada 500cc de s.f.

9.- Cursar hoja de consulta al Servicio de Rehabilitacin y a la Unidad de


Valoracin Sociosanitaria, Trabajo Social o recurso dedicado a la mejor derivacin al alta
desde el primer da de ingreso.

10- Manejo de la tensin arterial:

Iniciar tratamiento con hipotensores en caso de que la tensin arterial sea mayor de
180/105, empleado los mismos frmacos e iguales dosis que en el infarto cerebral
isqumico. Lo idneo sera mantener tensiones en torno a 160/90.

En las ltimas guas se ha demostrado que el descenso de la tensin arterial de forma


aguda a cifras de 140 mm de Hg de sistlica es probablemente segura (Clase IIa, Nivel B)
pero se debe evitar la hipotensin.

Frmacos de eleccin

-Labetalol IV 20 mg en 1-2 minutos. Repetir cada 10-20 minutos hasta controlar la


presin arterial o hasta un mximo de 200-300 mg. y mantener con dosis cada 6-8 horas
segn las necesidades

-Urapidilo 10-25 mg en 20 seg/5min. Infusin a 9-30 mg/h), si intolerancia o


contraindicacin de los Beta-bloqueantes.

-Nitroprusiato sdico 2mcg/KG/min (0.25-10microgramos/Kg/min. en perfusin


continua).

Recomendaciones de manejo

Si PAS >230 mm Hg o PAD >140 mmHg en dos mediciones separadas por ms de 5


minutos iniciar nitroprusiato.

114
Si PAS= 180-230 mmHh, PAD 105-140 mmHg o presin arterial media >= 130 mmHg
en dos mediciones separadas por ms de 20 minutos, iniciar labetalol, enalapril u otro
frmaco antihipertensivo a dosis bajas y fciles de administrar (diltiazem, lisinopril o
verapamilo)

Si PAS <180 mmHg y PAD < 105 mmHg, posponer el tratamiento antihipertensivo.

11.- Actualmente los corticoesteroides no se recomiendan en el manejo de la


hemorragia intracerebral primaria (Clase II, nivel B).

o MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

1.- Profilaxis de la TVP y TEP

Se debe aplicar compresin neumtica intermitente adems de medias elsticas


(Clase I, Nivel B) a aquellos pacientes que se encuentren encamados con hemiplejia.

Se puede plantear el inicio de heparina subcutnea de bajo peso molecular para


prevenir tromboembolismos, en aquellos pacientes con ausencia de movilidad tras 1 a 4
das del inicio del cuadro, una vez se haya descartado sangrado activo (Clase IIb, Nivel B)

2.- Manejo de las crisis epilpticas

Se debe instaurar tratamiento antiepilptico en todo paciente con HCE y crisis


sintomticas (Clase I, Nivel B).

No se recomienda tratamiento antiepilptico profilctico en estos pacientes ( Clase


III, Nivel B).

Plantear monitorizacin mediante EEG continuo en caso de disminucin del nivel de


conciencia de forma desproporcionada al grado de lesin cerebral (Clase IIa, Nivel B). En
estos pacientes en los que se demuestre crisis en el trazado electroencefalogrfico debera
iniciarse tratamiento antiepilptico (Clase I, Nivel C).

3.- Manejo de pacientes con HCE asociada a tratamiento anticoagulante

-Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que sufren una HCE, debera
suspenderse la anticoagulacin y restituir los factores vitamina K dependientes restaurando
el INR mediante la administracin de vitamina K intravenosa y plasma fresco congelado o
complejos protrombnicos (Clase I Nivel B).

-En caso de que est anticoagulado por heparina intravenosa y que tengan un tiempo
parcial de tromboplastina activada prolongado, se recomienda revertir con sulfato de
protamina (Clase I Nivel B)

115
4.-Manejo de pacientes con HCE asociada a tratamiento fibrinoltico.

En el caso de que exista sangrado o deterioro neurolgico, se suspender el


tratamiento y se realizar TC urgente contactando inmediatamente con la UCI para su
posterior ingreso. Se recomienda realizar una TC de control tras el procedimiento para
descartar presencia de HIC.

En caso de complicaciones hemorrgicas o hemorragia intracraneal, suspender


alteplase y solicitar reserva de 4 concentrados de hemates. Si fuera necesario, perfundir
fibringeno (Haemocompletan). En caso de hemorragia incoercible, VIIr (Novoseven) por
uso fuera de indicacin (requiere autorizacin por la Direccin del Centro y consentimiento
informado).

5.- Tratamiento de la hipertensin intracraneal

- Elevar el cabecero de la cama a 30-35

- Controlar analgesia y sedacin adecuada

Considerar monitorizacin invasiva de la presin intracraneal (ver criterios de ingreso


en UCI y manejo del paciente en ese Servicio). Los pacientes con puntuacin de Glasgow
8, aquellos con evidencia clnica de herniacin transtentorial, o aquellos con hemorragia
intraventricular significativa o

hidrocefalia, pueden ser considerados para la monitorizacin de la presin intracraneal


y tratamiento adecuado. Una presin de perfusin cerebral de 50 a 70 mm de Hg puede ser
razonable (clase IIb, Nivel C). El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia
es valorable en pacientes con disminucin del nivel de conciencia (Clase IIa, Nivel B).

NOTA: Individualizar cada caso segn criterio de Intensivista


/Neurocirujano/Neurlogo. Actualmente no existen ensayos clnicos que hayan demostrado
la eficacia de la monitorizacin invasiva de la hipertensin intracraneal en el contexto de una
hemorragia cerebral espontnea (AHA 2007).

o CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

Se debe considerar ingreso en UCI en aquellos pacientes sin comorbilidades


terminales (demencia avanzada, neoplasias malignas en estado avanzado) y EPOC grave
que presenta alguna de las siguientes caractersticas:

-Escala de Glasgow 8.

-Que haya sido intervenido de HCE

116
-Necesidad de ventilacin mecnica o vigilancia intensiva por otros
motivos (estatus epilptico)

-Inestabilidad hemodinmica, en especial hipotensin arterial.

-Hemorragia con vertido intraventricular.

-Hidrocefalia.

-Sospecha de hipertensin intracraneal (alteraciones pupilares etc.)


bajo criterio de intensivista.

o CRITERIOS PARA LA MONITORIZACIN INVASIVA DE LA PIC EN UCI

Reiteramos en individualizar cada caso segn el criterio de


Intensivista/Neurocirujano/Neurlogo recordando lo expuesto en el capitulo Manejo de las
complicaciones, punto 5.

o MANEJO DE LA HTIC EN UCI

- Medidas higinicas: Cabeza centrada con cabecero a 30-35.

- Mantener normotermia, sedacin y analgesia adecuada

- Siempre que exista monitorizacin invasiva de la PIC:

Garantizar PPC 50-70 (PPC=PAM-PIC)

Medidas de primer nvel:

-Terapia hiperosmolar: Manitol 0,25-1 g/kg siempre que la osmolaridad sea


inferior a 320 y la natremia se encuentre en el rango de la normalidad. Evitar si hipotensin
arterial. (Tambin se puede valorar suero salino hipertnico)

-Drenaje intraventricular, si es posible e indicado por NC.

-Hiperventilacin moderada (PaCO2 25-35 mm de Hg): baja evidencia para su


recomendacin, por alto riesgo de aumento de reas de isquemia.

-Relajantes neuromusculares.

Medidas de segundo nivel:

-Hipotermia (no disponible en nuestro medio y sin evidencia cientfica


suficiente por ahora)

117
-Hiperventilacin severa (PaCO2 <25) slo contemplada para empleo puntual
por enclavamiento inminente.

-Barbitricos a altas dosis: Tiopental sdico en bolos o instauracin de coma


anestsico segn protocolo de UCI.

-Craniectoma descompresiva. Ausencia de evidencia, en estos pacientes.

Nota: En el uso de la hiperventilacin moderada o severa, de barbitricos a altas dosis o


hipotermia, no existe una evidencia cientfica ms all de la opinin de expertos, por lo que
su uso slo se planteara en casos excepcionales. (AHA 2007)

o TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HCE

- No se recomienda tratamiento neuroquirrgico en pacientes con HCE supratentorial


salvo casos concretos (Clase III. Nivel A). El tratamiento de la HCE ser preferentemente
no quirrgico.

Se plantear tratamiento quirrgico en las condiciones que se enumeran a


continuacin, teniendo en cuenta adems la comorbilidad, autonoma previa, situacin
funcional, deterioro cognitivo y expectativa de vida de estos pacientes.

An sin existir un lmite rgido de edad, la indicacin quirrgica se centrara


preferentemente en pacientes con una edad de hasta unos 70 aos. Reconsiderar
indicacin quirrgica en aquellos pacientes con hematomas localizados en reas
responsables de funciones cerebrales superiores del hemisferio dominante, por su bajo
pronstico funcional posterior (consenso).

1- Hemorragias supratentoriales:

Sern subsidiarias de tratamiento quirrgico con evacuacin del hematoma, aquellas


que cumplan los siguientes criterios: localizacin lobar, mayor de 30 ml, a menos de 1 cm.
de la superficie, (Clase IIb Nivel B), con una puntuacin en la escala de Glasgow
comprendida entre 9 y 12 puntos.

2- Hemorragias cerebelosas:

Sern subsidiarias de tratamiento quirrgico aquellos pacientes con deterioro


neurolgico, hidrocefalia secundaria o compresin de tronco cerebral, procedindose a la
evacuacin del hematoma tan pronto como sea posible (Clase I, Nivel B).

118
Se excluirn casos con signos de severo dao en troncoencfalo (en caso de duda
sobre lesin estructural, practicar RMN). Si presentara hidrocefalia, se tratar, junto a la
evacuacin del hematoma, con la colocacin de un drenaje ventricular.(Consenso).

3- Hidrocefalia obstructiva: El drenaje ventricular en casos con hidrocefalia, es


razonable en pacientes con descenso del nivel de conciencia (Clase IIa, nivel B) . Las
Hemorragias intraventriculares que provoquen hidrocefalia obstructiva, tienen indicacin
quirrgica, mediante la colocacin de drenaje ventricular externo. En caso de obstrucciones
continuadas, se desestimar tratamiento (consenso)

PREVENCIN SECUNDARIA DE LA HCE

Tras la fase aguda del HCE, la tensin arterial debera estar bien controlada pues es
el factor modificable ms importante para la recurrencia (clase I, Nivel A). El objetivo sera
conseguir tensiones siempre inferiores a 140/90 o inferiores a 130/80 en el caso de que sea
diabtico o presente insuficiencia renal crnica, siendo deseable conseguir cifras por debajo
de 120/80 mm Hg. (clase IIa Nivel B).

En pacientes que tomaban previamente tratamiento anticoagulante se debe plantear


reiniciarlo atrs una hemorragia cerebral en pacientes con alto riesgo tromboemblico
pudiendo hacerlo 10 das despus de la hemorragia (clase IIb, Nivel B). NOTA: excepcin
enlobares (ver ms abajo).

Tras una hemorragia lobar espontnea, el tratamiento con anticoagulacin a largo


plazo por fibrilacin auricular no valvular, no est probablemente recomendado, debido al
alto riesgo de recurrencia (Clase IIa, Nivel B). En estos pacientes con bajo riesgo de
tromboembolismo se plantea no reanudar anticoagulacin y aadir tratamiento
antiagregante.

En caso de hemorragia intracerebral lobar est asociada a INR por encima del rango,
sera recomendable suspender la anticoagulacin y practicar estudio programado mediante
RM para valorar riesgo de recurrencia (descartar angiopata amiloide-mltiples
microsangrados), en cuyo caso, se plantea no reiniciar anticoagulacin (consenso). En la
prxima actualizacin del protocolo se considerar la pauta a seguir en relacin
conDabigatran.

En aquellas situaciones en las que precisamos estratificar el riesgo de recurrencia de


HCE, ya que puede afectar a otras decisiones de manejo, es razonable considerar los

119
siguientes factores de mayor recurrencia: localizacin lobar, edad avanzada, anticoagulacin
en curso o mltiples microsangrados en RM (Clase IIIa, Nivel B).

La anticoagulacin tras una hemorragia espontnea intracerebral no lobar y la


antiagregacin tras cualquier tipo de hemorragia intracerebral espontnea deben ser
consideradas, particularmente cuando existe una clara indicacin para el uso de estos
agentes. (Clase IIb, Nivel B).

En caso de presentarse una HCE en un paciente que se encuentra antiagregado,


considerar la realizacin de RM para descartar microsangrados sugestivos de angiopata
amiloide y en su caso valorar el riesgo/beneficio de reiniciar o no antiagregacin (consenso),

DERIVACIN DE PACIENTES CON HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA

El servicio de 061 as como los Hospitales comarcales poseern el calendario de


guardias de presencia fsica de Neurociruga de los hospitales terciarios como establezca el
SALUD.

En caso de que el paciente con hemorragia intraparenquimatosa llegue a un hospital


secundario, bien haya sido trasladado por la propia familia o bien por el 061, se deber
valorar si cumple criterios quirrgicos. Si los cumple (ver indicaciones de tratamiento
Quirrgico), se debe establecer contacto con el servicio de Neurociruga del hospital
terciario de referencia donde exista Neurocirujano de presencia fsica, para para su
valoracin y derivacin del paciente a este Hospital. Dicho contacto ser telefnico y
siempre que sea posible usando el sistema de Telemedicina, lo que permitir el registro de
la interconsulta, compartir imgenes y comentar el caso y sus circunstancias. En el caso de
que, a criterio del Neurocirujano y con su refrendo en el PCH (aplicacin informtica de uso
en los S de Urgencias) no cumpla criterios quirrgicos, el paciente ser ingresado en el
rea de ictus o UCI del Hospital Secundario en el que se encuentre, para su observacin y
seguimiento.

NOTA: El grupo de redactores de este protocolo considera imprescindible completar cuanto


antes la conexin mediante Telemedicina de todos los Hospitales autonmicos con los de
referencia y de stos entre s, para una mejor coordinacin de la asistencia, lo que
supondr una mejora en la equidad del acceso a la valoracin del especialista, de la calidad
de los cuidados y de la adecuacin de la derivacin entre centros, evitando traslados
innecesarios.

En caso de que una vez trasladado al hospital terciario con Neurociruga de presencia
fsica, dicho Servicio, tras valorar al paciente, lo considerara no quirrgico, se comentar con

120
Neurlogo de Guardia para su control por el Servicio de Neurologa, de dicho hospital
(Unidad de Ictus), durante 24-48 horas y una vez estabilizado hemodinmica y
neurolgicamente, derivar al hospital secundario de procedencia.

En caso de que el paciente con hemorragia intraparenquimatosa espontnea llegue


inicialmente a un hospital terciario se deber avisar al Neurlogo de guardia. Se valorarn
los criterios de ciruga de la HCE y, si no cumple dichos criterios , deber ingresar en la
Unidad de Ictus del hospital terciario dnde se encuentre. Si cumple criterios quirrgicos, el
paciente ser valorado tambin por Neurociruga e ingresar en la UCI, en espera de
intervencin. Si el paciente, tras ser valorado por el neurlogo, se considera como candidato
a intervencin y no hubiera Neurocirujano de Guardia fsica en ese centro, ser remitido
desde Urgencias al otro Hospital terciario dnde ese da exista Neurociruga de presencia
fsica, para su tratamiento. En caso de que Neurociruga lo desestimara, se controlar por el
Servicio de Neurologa (Unidad de Ictus) de dicho hospital durante 24-48 horas y una vez
estabilizado, se remitir al hospital de origen (no se hacen traslados secundarios desde
Urgencias de pacientes en los que se ha desestimado ciruga).

Si el paciente est ingresado en la Unidad de ictus del hospital terciario por no cumplir
criterios de tratamiento quirrgico y el paciente se deteriorase pasando a cumplir dichos
criterios, se deber avisar al Neurocirujano de guardia. Si no hay Neurocirujano de guardia
de presencia fsica se deber avisar al Neurocirujano de guardia localizada del mismo
hospital.

Si el paciente se encuentra ingresado en el rea de ictus o UCI de un Hospital


secundario y presenta deterioro pasando a cumplir criterios quirrgicos, se deben poner en
contacto con el Neurocirujano de guardia de presencia fsica del hospital terciario
correspondiente, para su posible remisin a dicho hospital.

Una vez el paciente sea intervenido, ingresar en la UCI y posteriormente pasar al


Servicio de Neurologa o bien en el Servicio de Neurociruga si requiere soporte
neuroquirrgico (drenajes ventriculares y otras medidas). De estos Servicios pasarn al
hospital secundario de procedencia o bien se dar de alta a domicilio, al servicio de
Rehabilitacin o se derivar a un hospital de convalecencia.

Los hospitales, siempre que sea posible, deben estar abiertos a recibir pacientes que
han sido previamente derivados a centros de referencia, una vez han sido atendidos y
estabilizados durante la fase aguda, para comenzar all su convalecencia y optimizar el uso
del recurso ms escaso.

121
Escala ICH (Stroke 2001) para valoracin pronstica de la HCE

Puntos Interpretacin
Glasgow Puntos Mortalidad %

3-4 2 1 13
5-12 1 2 26
13-15 0 3 72
Volumen 4 97
30 ml 1 5 100
< 30 ml 0
Sangre intraventricular
S 1
No 0
Infratentorial
S 1
No 0
Edad
80 aos o ms 1
Menos de 80 aos 0

122
Definition of Classes and Levels of Evidence Used in AHA Stroke
Council Recommendations

123
124
PROCEDENCIA
(061- domicilio)

H.SECUNDARIO H.TERCIARIO
(TAC) (TAC)

Valorar I .Q. si :
H. Lobar:Glasgow:
9-12
<1cm. superficie
< 70aos y > 30 ml
Si NO Quirurgico: H.Cerebelosa y Si NO Quirrgico:
Lobar y GW < 9 , > 1cm Lobar y GW < 9, > 1cm
suprficie, o > 70 aos o superficie o > 70 aos o
H.N.Basales: Area .Ictus H. N. Basales: U. Ictus

Si criterios quirrgicos, remitir a Hospital con


Neurocirujano de guardia presencia fsica.
Casos ya ingresdos (H.Ref), si deterioro: avisar
NEUROLOGIA NC del H si presencia fsica, o de Guardia
Alta Domicilio, localizada.
RHB , H.
Convalecencia. Si ciruga:
UCI

Alta Alta domicilio,


Hospital RHB, H.
de origen NEUROLOGA Convalecencia.

125
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study. Stroke. 2001; 32:25672574.

127
ANEXO 10: CRITERIOS DE SELECCIN PARA DECIDIR EL AMBITO MAS ADECUADO DE
REHABILITACION DEL PACIENTES CON ICTUS

NECESIDAD
INTENSIDAD DE APOYO FAMIIAR Y SOCIAL
FASE EVOLUTIVA DISCAPACIDAD CUIDADOS DE
PROGRAMA RHB DEL PACIENTE
ENFERMERIA
- Moderada/severa en dos Condiciones mdicas y/o
INGRESO DE RHB EN o ms reas funcionales. cognitivas para participar en Necesarios 24 h /
Postaguda inmediata --------------------------------
HOSPITAL DE AGUDOS - No existe deterioro terapia de alta intensidad (> 3 da.
cognitivo grave. h/da)
INGRESO PARA - Moderada/severa en dos
No capacidad para participar
CONVALECENCIA Y RHB o ms reas funcionales. Necesarios 24 h /
Estabilidad clnica en terapia intensiva, siendo ------------------------------
EN HOSPITAL DE - Posible deterioro da.
posible a medio plazo.
CONVALECENCIA cognitivo.
Soporte suficiente para evitar
- Moderada/severa en dos
institucionalizacin a tiempo
RHB EN HOSPITAL DE o ms reas funcionales. No capacidad para participar Necesidad ocasional
Estabilidad clnica completo pero insuficiente
DIA - Posible deterioro en terapia intensiva. o diaria
para ser atendido durante el
cognitivo.
da en el domicilio
- Leve/moderada en una o
Soporte adecuado y
ms reas funcionales.
No necesidad de terapia posibilidad de
RHB AMBULATORIA Estabilidad clnica - No existe deterioro No necesarios
intensiva. desplazamiento al servicio de
cognitivo grave.
rehabilitacin.
- Equilibrio en sedestacin

128
OTRAS POSIBILIDADES DE DERIVACION DEL PACIENTE CON ICTUS

PERFIL CLINICO PERFIL SOCIOFAMILIAR


- Necesidad de control mdico.
INGRESO PARA
- Necesidad de cuidados de enfermera.
CONVALECENCIA SIN RHB EN --------------------------------------------------------------------------
- Discapacidad grave.
HOSPITAL DE CONVALECENCIA
- No subsidios de tratamiento de RHB *
- Estabilidad mdica.
RESIDENCIA SOCIOSANITARIA - Discapacidad moderada / grave. - Apoyo sociofamiliar escaso-ausente.
** - No subsidiarios de tratamiento de RHB pudiendo - Precisa institucionalizacin.
precisar cuidados de mantenimiento.
- Estabilidad mdica.
- Discapacidad moderada / grave. - Apoyo sociofamiliar suficiente para estar en domicilio.
DOMICILIO
- No posibilidades de RHB pudiendo precisar cuidados - Dificultad de desplazamiento a un servicio de rehabilitacin.
de mantenimiento.

SEGUIMIENTO Y CONTROL EN - Apoyo sociofamiliar suficiente para estar en domicilio.


- Pacientes de alta de tratamiento de rehabilitacin.
ATENCION PRIMARIA ** - Pacientes institucionalizados en residencia.

*Se desestimara el tratamiento de rehabilitacin: - cuando existe una gran discapacidad previa al Ictus
- cuando existe un severo deterioro cognitivo y/o de conciencia asociado
- coincidencia del Ictus con enfermedad en fase terminal
**Los pacientes institucionalizados en residencia y los pacientes en seguimiento y control por mdicos de atencin primaria sin tratamiento de rehabilitacin que precisen por algn motivo especial
ser evaluados por mdico especialista en rehabilitacin, se remitirn a consultas externas de rehabilitacin.

129
6. PROPUESTA DE ORDENACIN DE RECURSOS

Para alcanzar los objetivos descritos, cada sector sanitario contar con un
especialista en neurologa responsable de la implantacin, desarrollo y seguimiento del
proceso de atencin al ictus en el sector.
La revisin en cada sector del proceso descrito conllevar la deteccin de reas de
mejora y propuesta de actuaciones y cambios especficos, como por ejemplo la elaboracin
de protocolos, la identificacin de responsables de cada subproceso o la inclusin en el
informe de alta de otros informes que ayuden a mantener la continuidad asistencial.
El programa de atencin a pacientes con ictus en Aragn incluye actuaciones sobre
los siguientes puntos:
1. Activacin del cdigo ictus
2. Aplicacin de la telemedicina a la atencin del ictus (teleictus)
3. Identificacin del rea/Unidad de ictus y constitucin de equipos de ictus
4. Garanta de continuidad asistencial
5. Tratamiento rehabilitador integral

6.1. TELEICTUS

Se entiende por teleictus la aplicacin de la telemedicina a la asistencia al ictus con


objeto de proporcionar atencin sanitaria prestada por especialistas en ictus agudo a
pacientes ubicados en hospitales en los que no cuentan con este recurso de forma
continuada (hospital remoto) y su situacin geogrfica reduce la posibilidad de acceder a un
hospital de 3 nivel (hospital de referencia) en tiempo adecuado.
Son hospitales de referencia:
 H Miguel Servet (HUMS)
 H Lozano Blesa (HULB)
Los hospitales de referencia precisan:
 Especialista en neurologa 24 horas
 TAC craneal 24 horas
 Unidad de ictus con enfermera experta en manejo de pacientes con ictus agudo
 UCI
 Neurociruga 24 horas

Propuesta de ordenacin:

- Los hospitales de referencia dispondrn de especialista en neurologa 24 horas 7 das.

- Se adecuarn en hospitales de referencia y en hospitales de cada sector las tecnologas


de la informacin y comunicacin necesarias para la confirmacin diagnstica e indicacin
de tratamiento a distancia.

130
A continuacin se plantean dos escenarios en funcin de la existencia o no de
teleictus. El traslado de pacientes con sintomatologa sugestiva de ictus agudo a un hospital
para su diagnstico y tratamiento se realizar teniendo en cuenta estos dos escenarios:

6.1.1. Antes de la implantacin de teleictus

Mientras no se implante teleictus, solo se realizar tratamiento fibrinoltico en los hospitales


de referencia.

 H. Universitario Miguel Servet


 H. Clnico Universitario Lozano Blesa
Las complicaciones se manejarn en el propio hospital (contando con guardia de
neurociruga, localizada o fsica) y no habr traslados secundarios entre hospitales de
referencia, excepto en los casos que requieran cama de UCI y no exista disponibilidad de la
misma en el propio hospital.

6.1.2. Con teleictus

Cuando se implante teleictus ser posible la realizacin de fibrinolisis en el hospital de


origen, indicada por el especialista en neurologa ubicado in situ o bien en colaboracin con
el especialista on line.
El traslado se realizar a cualquiera de los siguientes hospitales:
 H. San Jorge en Huesca
 H. de Barbastro
 H. Obispo Polanco en Teruel
 H. de Alcaiz
 H. Ernest Lluch en Calatayud
 H. Royo Villanova
 H. Universitario Miguel Servet
 H. Clnico Universitario Lozano Blesa

En las decisiones de realizacin o no de fibrinolisis en el hospital de origen y de


traslado a hospital de referencia tras fibrinolisis (traslado secundario) ser determinante:

 El grado de afectacin y la evolucin medidas con escala NIH


 La existencia de UCI en el hospital de origen

6.2. UNIDAD DE ICTUS


La Unidad de Ictus es una unidad de hospitalizacin dedicada a la atencin de
pacientes con ictus agudo. Dispone de camas monitorizadas, enfermera formada y
protocolos de atencin. Se encuentran ubicadas en los hospitales de referencia.
 H. Miguel Servet
 H. Lozano Blesa

131
Propuesta de ordenacin:
Cada hospital de referencia contar con Unidad de Ictus que dispondr de:
- Mdico especialista en neurologa 24 horas 7 das
- Camas especficas:
5 camas en el Hospital Universitario Miguel Servet
4 camas en el Hospital Universitario Lozano Blesa
- Monitorizacin de constantes vitales (ECG, saturacin O2, PA automatizada y temperatura)
- Enfermera con formacin y experiencia en atencin al ictus agudo con un nmero de
pacientes asignados por enfermera no superior a 5 en cada turno.
- Protocolos especficos de atencin al ictus y prevencin de complicaciones
- Criterios de derivacin a otras unidades de hospitalizacin

La atencin sanitaria de los pacientes con ictus ser acordada y desarrollada por un
Equipo de Ictus constituido por un grupo interdisciplinar de profesionales que intervienen en
el proceso asistencial del ictus a lo largo del episodio de hospitalizacin, con protocolos de
actuacin consensuados y coordinados por el neurlogo responsable

Propuesta de ordenacin:
En todos los hospitales que atiendan pacientes con ictus en fase aguda se constituir un
equipo de ictus, formado por los profesionales de diferentes disciplinas que participan en la
atencin de pacientes con ictus, con un coordinador, responsable de la gestin del proceso.

6.3. AREA DE ICTUS

El rea de Ictus es el espacio ubicado en una unidad de hospitalizacin en los


hospitales sin Unidades de Ictus donde se atiende ictus agudo, que dispone de alguna cama
monitorizada y cuenta con protocolos y enfermera formada para su cuidado.

Propuesta de ordenacin:
Los siguientes hospitales dispondrn de rea de Ictus:
H. Royo Villanova
H. San Jorge de Huesca
H. de Barbastro
H. Obispo Polanco de Teruel
H. de Alcaiz

132
H. Ernest Lluch de Calatayud

El rea de Ictus contar con:


- Tecnologa necesaria para la monitorizacin de constantes vitales (ECG, saturacin O2, PA
automatizada y temperatura)
- Personal de enfermera con formacin especfica en la atencin del ictus agudo
- Protocolos especficos de atencin al ictus y prevencin de complicaciones
- Criterios de derivacin a otras unidades de hospitalizacin

De la misma manera, en los hospitales sin Unidad de Ictus la atencin sanitaria de


los pacientes con ictus ser acordada y desarrollada por un Equipo de Ictus constituido por
un grupo interdisciplinar de profesionales que intervienen en el proceso asistencial del ictus
a lo largo del episodio de hospitalizacin, con protocolos de actuacin consensuados y
coordinados por el neurlogo responsable

Propuesta de ordenacin:
En todos los hospitales que atiendan pacientes con ictus en fase aguda se constituir un
equipo de ictus, formado por los profesionales de diferentes disciplinas que participan en la
atencin de pacientes con ictus, con un coordinador, responsable de la gestin del proceso.

6.4. UNIDADES DE REFERENCIA

Se establece que las unidades de ictus de los hospitales Universitario Miguel Servet
y Clnico Universitario Lozano Blesa, ambos de Zaragoza, se constituyen en centros de
referencia tanto para la recepcin de imgenes del teleictus (hospitales remotos) como
para el traslado secundario de pacientes cuando sea necesario, de acuerdo con la siguiente
distribucin por sectores sanitarios:
6.4.1. Unidad de ictus del Hospital Universitario Miguel Servet de
Zaragoza:
Se constituye como centro de referencia para los siguientes sectores:
 Zaragoza I
 Zaragoza II
 Teruel
 Alcaiz

6.4.2. Unidad de ictus del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa de


Zaragoza:
Se constituye como centro de referencia para los siguientes sectores:
 Zaragoza III

133
 Calatayud
 Huesca
 Barbastro

7. ESTRATEGIA DE DIFUSIN E IMPLANTACIN

La difusin del programa de atencin a pacientes con ictus en Aragn se desarrollar


conjuntamente entre la Direccin General de Planificacin y Aseguramiento y la Direccin-
Gerencia del Servicio Aragons de Salud (SALUD) y comenzar con la presentacin del
documento a las Gerencias de Sector del Servicio Aragons de Salud y a la Gerencia del
Consorcio Aragons Sanitario de Alta Resolucin, prevista para el mes de enero de 2010.
Se propone, posteriormente, la constitucin, en cada uno de los sectores, de un
equipo interdisciplinar de trabajo (Equipo de proceso) coordinado por un neurlogo
responsable de su implantacin y seguimiento. Los equipos de proceso de Sector se
designarn igualmente antes de finalizar 2009 con el fin de que puedan comenzar sus
trabajos a partir del prximo mes de enero.

Equipos de proceso.
Las funciones del Equipo de proceso son:
 Identificar y analizar los subprocesos asistenciales que constituyen el proceso global de
atencin al ictus, descrito en este documento.
Para ello seguir el mismo mtodo basado en la gestin de procesos: describir sus
lmites, responsable de cada subproceso, destinatarios, personas que intervienen en su
desarrollo, actividades consideradas como imprescindibles y actividades que no aaden
valor y podran ser suprimidas; as como la descripcin de objetivos de calidad e
indicadores.
 Proponer la realizacin de acciones de mejora que conlleven actuaciones en las
unidades implicadas, como la revisin de actuaciones clnicas, la reorganizacin de la
oferta, la identificacin de nuevos itinerarios y de equipamientos necesarios, la
elaboracin de protocolos, la priorizacin de la formacin de profesionales y el
establecimiento de estndares e indicadores.
El equipo de Sector contar con la formacin precisa y la colaboracin de la Unidad
de Calidad Asistencial del Sector para realizar el anlisis de cada subproceso y el
seguimiento de los indicadores previstos.
Se prev un calendario de trabajo que se extender hasta el final del primer trimestre
de 2010, momento en el que cada Sector remitir a la Direccin General de Planificacin y
Aseguramiento su documento de implantacin del proceso.

Difusin e implantacin.
Se informar del contenido del programa a todas las unidades asistenciales
relacionadas con la atencin a pacientes con ictus. Los equipos de proceso colaborarn en
la difusin de la informacin en el sector que contendr:
- Qu se espera conseguir con la implantacin del programa en el sector.
- Desarrollo del proceso en el sector.

134
- Instrumentos facilitadores (protocolos, registros).
- Intercambio de informacin entre unidades/ niveles asistenciales.
- Indicadores clnicos.
- Evaluacin del programa.
Por otra parte, se propone igualmente la colaboracin estrecha con asociaciones de
pacientes afectados para la difusin de este Programa y para impulsar sus actividades de
asesoramiento e informacin a los pacientes y sus familiares. En este sentido, ya en este
ao 2009, el Departamento de Salud y Consumo, a travs de la Direccin General de
Atencin al Usuario, ha subvencionado el proyecto presentado por la Asociacin de
Afectados por Ictus de Aragn (AIDA) que se detalla a continuacin.
Los objetivos generales del proyecto son:
- Concienciar a la poblacin de la importancia de controlar los factores de riesgo
modificables para la prevencin desde la Atencin Primaria de Salud de la aparicin
de nuevos casos.
- Incrementar las habilidades y recursos personales de los afectados para ser
capaces de resolver con xito los problemas a los que se enfrentan, lo que en
definitiva redunda en una mayor calidad de vida y una mejor adaptacin a las
demandas de su medio.
Y sus objetivos especficos son los siguientes:
- Establecer puntos de informacin permanente mediante folletos, carteles en centros
sanitarios, sociales y culturales de Aragn.
- Difundir, al mayor nmero de poblacin posible, la importancia de la prevencin del
ictus mediante charlas y conferencias en centros de salud, servicios sociales y
centros cvicos.
- Fomentar la aceptacin social del ictus y sus secuelas por parte de los afectados a
travs de la creacin de grupos de ayuda mutua.
- Incrementar la autonoma fsica y personal mediante la realizacin de talleres de
terapia ocupacional para mejorar el grado de dependencia de los pacientes.
- Aumentar las capacidades de comunicacin que se han perdido o visto disminuidas
tras el ictus mediante la realizacin de talleres de comunicacin.
- Mejorar la fuerza, reeducar el equilibrio y la capacidad para caminar a travs de un
servicio de atencin de Fisioterapia.
- Mejorar las funciones fsicas, emocionales, mentales, sociales y cognitivas mediante
talleres de musicoterapia.
- Ofrecer un servicio de asesoramiento, informacin y gestin con el fin de mejorar la
asistencia prestada a los pacientes afectados.

Implantacin del teleictus.


Coordinada por la Direccin del Plan de Sistemas y Telemedicina del Departamento
de Salud y Consumo, la implantacin del teleictus se llevar a cabo a lo largo del ao 2010.
En funcin de la disponibilidad de los requerimientos tecnolgicos

135
necesarios la implantacin podr ser progresiva en los distintos sectores estando prevista su
extensin total a finales de 2010.

El despliegue del teleictus en los distintos sectores se llevar a cabo teniendo en


cuenta los siguientes condicionantes en cada Sector Sanitario:

Anlisis de necesidades (infraestructuras, recursos humanos y modelos


organizativos).
Diseo del proceso asistencial adaptado al Sector.
Formacin de los profesionales (en paralelo al diseo del proceso):
o Escala NIH: mdicos de urgencias, resto de mdicos implicados en el proceso
de atencin de los hospitales remotos y personal de enfermera.
o Algoritmos de trombolisis con disposicin de protocolos unificados de rTpa
para todo Aragn
o Protocolos de manejo y atencin al ictus.
Difusin del proyecto a la poblacin/profesionales del Sector, en conjunto con el resto
del Programa.

8. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA

La evaluacin del programa de atencin al ictus en Aragn permitir medir en todos


los sectores sanitarios los resultados obtenidos tras su implantacin as como realizar su
seguimiento.
A lo largo del ao 2010 se desarrollarn las acciones y mejoras programadas en
cada Sector y en 2011 se realizar la primera evaluacin del Programa de Atencin al ictus
en Aragn y de su implantacin a partir del anlisis de los datos recogidos con los sistemas
de informacin del sistema de salud de Aragn.

La evaluacin y seguimiento del programa se realizar teniendo en cuenta:

1. Un conjunto de criterios de calidad en la atencin al paciente con ictus que se traduce en


una serie de indicadores clnicos, seleccionados a travs del consenso de expertos.
2. Indicadores propuestos en la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud (SNS).
3. Otros indicadores seleccionados en la Comunidad Autnoma que valoren la efectividad,
calidad y eficiencia de las intervenciones llevadas a cabo en Aragn.
4. Informacin especfica para conocer el grado de implantacin del programa en cada
Sector.

1. Indicadores clnicos resultado del consenso de expertos

Se diferencian indicadores especficos de hospitales de referencia e indicadores de otros


hospitales.

136
INDICADORES ESPECIFICOS DE HOSPITALES DE REFERENCIA

ESTANDAR DE DESCRIPCION
CALIDAD
rtPA 3 horas % de ictus isqumicos tratados en las 3 primeras horas tras el
inicio de los sntomas
Puerta-aguja 60 % de pacientes tratados con rtPA iv en menos de 60 minutos
minutos
TC craneal < 25 % de ictus isqumicos < 3 horas de evolucin con TC realizado
minutos en los primeros 25 minutos tras llegada
Tratado en unidad % de ictus tratados en UI durante el ingreso
de ictus durante el
ingreso
Complicaciones % de pacientes tratado con rtPA que desarrollan
rtPA complicaciones hemorrgicas tras tromblisis

INDICADORES DE TODOS LOS HOSPITALES

ESTANDAR DE DESCRIPCIN
CALIDAD
Glucosa basal % ictus agudos con glucemia urgente
Neuroimagen < 24 % ictus con neuroimagen < 24 horas del ictus
horas del ictus
INTERVENCIONES EN LA

Profilaxis Trombosis % ictus con profilaxis de TVP instaurada en las


Venosa Perifrica primeras 48 horas
(TVP)
Coagulacin basal % ictus agudos con coagulacin urgente
Test disfagia % ictus isqumicos/hemorragia intracraneal con
FASAGUDA

test disfagia vlido ANTES del inicio de


dieta/medicacin oral
ECG basal % ictus agudos con ECG urgente
hipoxia % ictus con pulsioximetra / gasometra
Antitrombticos % ictus isqumicos con antitrombticos < 48 horas
precoces
Movilizacin precoz 48 % ictus agudos movilizados y fuera de la cama en
horas las primeras 48h (excepto coma, ictus progresivo,
TRATAMIENTO REHABILITADOR

hipotensin ortosttica, IAM, TVP hasta


anticoagulacin efectiva

Evaluacin tratamiento % pacientes con ictus con evaluacin por mdico


rehabilitador 48 especialista en rehabilitacin de necesidades de
horas tratamiento en las primeras 48 horas
Rehabilitacin precoz % pacientes con paresia y situacin funcional
(fisioterapia / terapia desfavorable (Escala Rankin modificada 3 o
ocupacional) Indice Barthel 60 tratados por FS/TO en los
primeros dos das tras ingreso.
AIT excluidos
Evaluacin neurolgica % ictus agudos con una anamnesis / exploracin
ENC
ERV

ION
INT

neurolgica en su historia clnica

137
Imagen vasculas en % ictus isqumicos / AIT que tienen estudio
ictus isqumicos / AIT vascular extracraneal durante el ingreso

Educacin ictus % pacientes con ictus o cuidadores que reciben


informacin dirigida durante el ingreso
Perfil lipdico % ictus isqumicos / AIT con perfil lipdico
realizado durante el ingreso

Anticoagulacin en la % ictus isqumicos / AIT y FA dados de alta con


Fibrilacin Auricular tratamiento anticoagulante
INTERVENCIONES AL

Antitrombticos alta % ictus isqumicos con antitrombticos al alta


Rehabilitacin % pacientes con ictus con tratamiento
continuada al alta rehabilitador continuada al alta gestionada
gestionada
Mecanismo ictus % ictus que tienen mecanismo documentado al
alta
LDL 100 % ictus isqumico/ AIT con LDL>100 o en
ALTA

tratamiento hipolipemiante previo que tienen


prescripcin de hipolipemiantes al alta
Mortalidad % ictus fallecidos durante el ingreso
intrahospitalaria
MEDIDAS DE
RESULTADO

Situacin neurolgica Puntuacin escala NIH al alta


al alta
Dependencia / Pacientes con mRS > 2 al alta y/o Indice Barthel
discapacidad al alta <= 60

2. Indicadores propuestos en la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud,


extrables del sistema de informacin del SNS

1. Tasa de altas de hospitalizacin por ictus


2. Cobertura de hipertensin arterial en AP
3. Prevalencia de hipertensin arterial
4. Cobertura de diabetes en AP
5. Prevalencia de diabetes
6. Cobertura de obesidad en AP
7. Prevalencia de obesidad
8. Tasa de fumadores en mayores de 15 aos
9. Porcentaje de personas que realizan actividad fsica
10. Tasa de mortalidad general por ictus
11. Tasa de mortalidad prematura por ictus

Indicador 1 Tasa de altas de hospitalizacin por ictus

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100.000


a) Nmero de altas de hospitalizacin por ictus, en un ao
b) Poblacin en ese ao.
Definicin El numerador incluye todas aquellas altas en las que figuren
como diagnstico principal los cdigos 430, 431, 432,
433.x1, 434.x1, 435, 436 y 437.1, de la clasificacin
internacional de enfermedades CIE-9MC.

138
Fuente de Informacin - Registro de altas de hospitalizacin (CMBD). MSC
- Estimaciones de poblacin actual. INE
Desagregacin Por Comunidad Autnoma y sexo.
Periodicidad Anual

Indicador 2 Cobertura de hipertensin arterial en AP

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100


a) Nmero de personas mayores de 14 aos captadas en
AP con diagnstico de HTA
b) Nmero de tarjetas sanitarias de mayores de 14 aos
Definicin Los criterios diagnsticos de HTA se ajustarn a los
consensos cientficos en vigor.
Fuente de Informacin Base de datos clnicos del Sistema de informacin de AP
(BDCAP). MSC
Desagregacin Por Comunidad Autnoma y sexo

Periodicidad Anual
Observaciones La obtencin de este indicador requiere del previo acuerdo
de criterios bsicos normalizados de recogida y puesta en
comn de la informacin a nivel del SNS, en fase de trabajo.

Indicador 3 Prevalencia de hipertensin arterial

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100


a) Nmero de personas encuestadas que declaran padecer
de HTA.
b) Total de personas incluidas en la encuesta
Definicin/Aclaracin Se incluirn las respuestas a la pregunta de si le ha dicho
un mdico que la padece
Fuente de Informacin Encuesta Nacional de Salud. MSC
Desagregacin Por Comunidad Autnoma, sexo y grupos de edad

Periodicidad Trienal

Indicador 4 Cobertura de diabetes en AP

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100


a) Nmero de personas mayores de 14 aos captadas en
AP con diagnstico de diabetes mellitus.
b) Nmero de tarjetas sanitarias (TSI) de mayores de 14
aos

Definicin Los criterios diagnsticos de diabetes mellitus se ajustarn a


los consensos cientficos en vigor.
Fuente de Informacin - Base de datos clnicos del Sistema de informacin de AP
(BDCAP). MSC
- Datos de TSI del Sistema de informacin de AP (SIAP).
MSC
Desagregacin Por Comunidad Autnoma y sexo

Periodicidad Anual

139
Observaciones La obtencin de este indicador requiere del previo acuerdo
de criterios bsicos normalizados de recogida y puesta en
comn de la informacin a nivel del SNS, en fase de trabajo.
La utilizacin del SIAP como fuente de datos de TSI se
considera provisional. La base de datos de poblacin
protegida del SNS deber ser la fuente idnea de los
mismos, cuando se acuerde su explotacin para este fin.

Indicador 5 Prevalencia de diabetes

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100


a) Nmero de personas encuestadas que declaran padecer
diabetes mellitus.
b) Total de personas incluidas en la encuesta
Definicin/Aclaracin Se incluirn las respuestas a la pregunta de si le ha dicho
un mdico que la padece
Fuente de Informacin Encuesta Nacional de Salud. MSC
Desagregacin Por Comunidad Autnoma, sexo y grupos de edad

Periodicidad Trienal

Indicador 6 Cobertura de obesidad en AP

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100


a) Nmero de personas mayores de 14 aos captadas en
AP con diagnstico de obesidad.
b) Nmero de tarjetas sanitarias de mayores de 14 aos

Definicin Los criterios diagnsticos de obesidad se ajustarn a los


consensos cientficos en vigor.
Fuente de Informacin - Base de datos clnicos del Sistema de informacin de AP
(BDCAP). MSC
Desagregacin Por Comunidad Autnoma y sexo

Periodicidad Anual
Observaciones La obtencin de este indicador requiere del previo acuerdo
de criterios bsicos normalizados de recogida y puesta en
comn de la informacin a nivel del SNS, en fase de trabajo.

Indicador 7 Prevalencia de obesidad

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100


a) Nmero de personas encuestadas con un IMC por encima
de los valores sealados en las definiciones
b) Total de personas incluidas en la encuesta
Definicin/Aclaracin El IMC se calcula a partir de los datos de talla y peso
declarados, de la siguiente manera:
- Para los menores de 18 aos se utilizarn los puntos de
corte establecidos segn subgrupos de edad y sexo,
publicados por Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH
(Establishing a standard definition for child overweight and
obesity worldwide: internacional survey. BMJ 2000; 320: 1-
6).

140
- Para el caso de adultos (mayores de 17 aos), segn la
frmula estndar: peso en kilogramos/estatura en metros al
cuadrado.
Se considera obesidad si el IMC alcanza o supera los 30
kg./m2
Fuente de Informacin Encuesta Nacional de Salud. MSC
Desagregacin Por Comunidad Autnoma, sexo y grupos de edad

Periodicidad Trienal

Indicador 8 Tasa de fumadores en mayores de 15 aos

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100


a) Nmero de personas encuestadas mayores de 15 aos
que declaran consumir tabaco diariamente en el momento
de la entrevista.
b) Total de personas encuestadas mayores de 15 aos.
Definicin/Aclaracin Se considera fumadora a toda aquella persona que consume
tabaco a diario, independientemente de la cuanta.
Fuente de Informacin Encuesta Nacional de Salud. MSC.
Desagregacin Por Comunidad Autnoma, sexo y grupos de edad.

Periodicidad Trienal.

Indicador 9 Porcentaje de personas que realizan actividad fsica

Frmula a) Nmero de personas de 16 y ms aos incluidas en la


encuesta que realizan actividad fsica en el tiempo libre.
b) Total de personas encuestadas de 16 y ms aos.
Definicin/Aclaracion Se incluyen todas aquellas personas que declaran efectuar,
en su tiempo libre, ejercicio fsico como caminar, hacer algn
deporte, gimnasia, etc.
Fuente de Informacin Encuesta Nacional de Salud. MSC.
Desagregacin Por Comunidad Autnoma, sexo y grupos de edad.

Periodicidad Trienal.

Indicador 10 Tasa de mortalidad general por ictus

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100.000


a) Nmero de defunciones causadas por ictus, en un ao.
b) Poblacin en ese ao.
Definicin/Aclaracion Se incluye en el numerador todas aquellas muertes cuya
causa est codificada con los cdigos I60-I64 de la
clasificacin internacional de enfermedades (CIE), 10
revisin.
Se utilizarn tasas ajustadas por edad, utilizando como
poblacin estndar la poblacin europea.

Fuente de Informacin - Defunciones segn causa de muerte. INE. y elaboracin


MSC.
- Estimaciones de poblacin actual. INE.
Desagregacin Por Comunidad Autnoma y sexo.

Periodicidad Anual

141
Indicador 11 Tasa de mortalidad prematura por ictus

Frmula Frmula: [a) / b)] * 100.000


a) Nmero de defunciones en menores de 75 aos causados
por ictus, en un ao.
b) Poblacin menor de 75 aos, en ese ao.
Definicin/Aclaracin Se incluye en el numerador todas aquellas muertes cuya
causa est codificada con los cdigos 160-164 de la
clasificacin internacional de enfermedades (CIE), 10
revisin.
Se utilizarn tasas ajustadas por edad, utilizando como
poblacin estndar la poblacin europea.
Fuente de Informacin Defunciones segn causa de muerte. INE. y elaboracin
MSC.
- Estimaciones de poblacin actual. INE.
Desagregacin Por Comunidad Autnoma y sexo.

Periodicidad Anual.
Observaciones Habr que valorar los resultados obtenidos de este
indicador, frente al de mortalidad por enfermedad
cerebrovascular, ya que en ocasiones la codificacin de la
causa de muerte no permite el mismo grado de
precisin que la codificacin del alta hospitalaria.

3. Indicadores propios de la Comunidad Autnoma

1. Pacientes con activacin del cdigo ictus que han llegado a hospital en menos de
tres horas desde el inicio de los sntomas.
2. Cdigo ictus activados
3. Pacientes con ictus atendidos en los servicios de urgencias de hospitales
4. Interconsultas emitidas tras el uso de telemedicina (teleictus) en pacientes con
cdigo ictus activado
5. Fibrinolisis realizadas en pacientes con ictus isqumico.
6. a) Pacientes que llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa derivados
de otro hospital con diagnstico de hemorragia cerebral y son intervenidos
quirrgicamente.
b) Pacientes que llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa derivados
desde otro hospital con diagnstico de hemorragia cerebral y son retornados al
hospital de origen.
7. Pacientes con diagnstico de hemorragia subaracnoidea que son trasladados a
otro hospital.
8. Pacientes con ictus fallecidos durante la hospitalizacin
9. Pacientes a los que se ha realizado TAC en menos de 24 horas del ictus
10. Pacientes con AIT que recidiva en 90 das
11. Pacientes con AIT e ictus en 90 das

142
Indicador 1 Pacientes con activacin del Cdigo ictus que han
llegado al hospital en menos de tres horas desde el
inicio de los sntomas

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N de pacientes en los que se ha activado el cdigo ictus
y llegan al centro til en menos de tres horas desde el inicio
de los sntomas
b) N total de pacientes en los que se ha activado el cdigo
ictus
Definicin/Aclaracion Proporcin de pacientes con activacin del Cdigo ictus que
han llegado al centro til en menos de tres horas desde el
inicio de los sntomas
Fuente de Informacin Base de datos del Cdigo Ictus 061 Aragn
Desagregacin Sectorial

Periodicidad Anual

Indicador 2 Cdigos Ictus activados

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N total de pacientes en los que consta en urgencias
activacin del cdigo ictus
b) N total de pacientes atendidos con diagnstico de ictus
(diagnstico principal corresponde a los cdigos 430, 431,
432, 433.x1, 434.x1, 435, 436 y 437.1)
Definicin/Aclaracion Proporcin de pacientes con activacin del Cdigo ictus del
total de ictus que llegan a urgencias
Fuente de Informacin PCH
Desagregacin Hospital
Periodicidad Anual

Indicador 3 Pacientes con ictus atendidos en los servicios de


urgencias de hospitales

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N de pacientes con diagnstico de ictus hemorrgico
(cdigo 430, 431 y 432), ictus isqumico (cdigos 433.x1 y
434.x1), Isquemia cerebral transitoria (cdigo 435) e ictus
mal definidos (cdigos 436, 437.1)
b) N total de pacientes atendidos con diagnstico de ictus
Definicin/Aclaracin Distribucin de pacientes con ictus atendidos en urgencias
hospitalarias (N, %)
Fuente de Informacin PCH urgencias
Desagregacin Hospital, tipos de ictus

Periodicidad Anual
Observaciones

143
Indicador 4 Interconsultas emitidas tras el uso de telemedicina
(teleictus) en pacientes con cdigo ictus activado

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N de informes de pacientes que contengan valoracin
con escala NIH y confirmacin diagnstica emitidos tras el
uso de telemedicina (interconsulta cumplimentada a travs
de teleneurologa)
b) N total de pacientes en los que se ha activado el cdigo
ictus
Definicin/Aclaracin Proporcin de pacientes con activacin del Cdigo ictus con
interconsulta cumplimentada a travs de teleneurologa
(valoracin neurolgica + confirmacin diagnstica por
imagen)
Fuente de Informacin PCH
Desagregacin Hospitales emisores de interconsulta

Periodicidad Anual

Indicador 5 Fibrinolisis realizadas en pacientes con ictus


isqumicos

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N de pacientes con tratamiento fibrinoltico
b) N total de pacientes con diagnostico ictus isqumico
Definicin/Aclaracin Proporcin de pacientes con ictus isqumico diagnosticado a
los que se ha realizado tratamiento fibrinoltico.
Fuente de Informacin CMBD hospitalario

Desagregacin Sectorial

Periodicidad Anual
Observaciones El diagnstico de paciente con ictus isqumico corresponde
a los cdigos CIE9 433-434

Indicador 6 a) Pacientes que llegan a los hospitales Miguel Servet y


Lozano Blesa derivados de otro hospital con diagnstico
de hemorragia cerebral y son intervenidos
quirrgicamente
Frmula Frmula: [a / b] * 100
a) N de pacientes con HC procedentes de otro hospital y
resultado de intervencin quirrgica en hospital Miguel
Servet o Lozano Blesa
b) N total de pacientes en hospital Miguel Servet o Lozano
Blesa con HC procedentes de otros hospitales

Definicin/Aclaracin
Fuente de Informacin CMBD hospitalario de hospitales Miguel Servet y Lozano
Blesa . HIS.

144
Desagregacin Hospital de referencia y Hospitales de procedencia

Periodicidad Anual
Observaciones

Indicador 6 b) Pacientes con diagnstico de hemorragia cerebral que


llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa
derivados de otro hospital y son retornados al mismo.
Frmula Frmula: [a / b] * 100
a) N de pacientes con HC procedentes de otro hospital con
retorno al mismo.
b) N total de pacientes en hospital Miguel Servet o Lozano
Blesa con HC procedentes de otros hospitales
Definicin/Aclaracin
Fuente de Informacin PCH
Desagregacin Hospital de referencia y Hospitales de procedencia

Periodicidad Anual
Observaciones

Indicador 7 Pacientes con ictus fallecidos durante la hospitalizacin

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N de pacientes con ictus cuyo motivo de alta es el
fallecimiento
b) N total de altas de pacientes cuyo diagnstico principal
corresponde a los cdigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1,
435, 436 y 437.1, de la clasificacin internacional de
enfermedades CIE-9MC

Definicin/Aclaracin % de pacientes con ictus fallecidos durante el ingreso


(ajustado por edad y sexo)

Fuente de Informacin CMBD hospitalario

Desagregacin Por hospital, por tipo de ictus (diferenciando hemorragia


subaracnoidea del resto de hemorragias cerebrales)
Periodicidad Anual

Indicador 8 Pacientes atendidos en urgencias a los que se ha


realizado TAC en menos de 24 horas del ictus

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N de pacientes con ictus a los que se ha realizado TAC
en las 24 horas siguientes al mismo
b) N total de pacientes admitidos en urgencias en las
primeras 24 horas del ictus cuyo diagnstico principal
corresponde a los cdigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1,
436 y 437.1 en las primeras 24 horas

145
Definicin/Aclaracin Porcentaje de pacientes con ictus con neuroimagen en
menos de 24 horas del ictus
Fuente de Informacin PCH

Desagregacin Por hospital, por cdigo

Periodicidad Anual

Indicador 9 Pacientes con AIT que recidivan en 90 das

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N de pacientes atendidos en urgencias con diagnstico
de AIT (cdigo 435) con recidiva en 90 das
b) N total de pacientes cuyo diagnstico principal es 435

Definicin/Aclaracin Porcentaje de pacientes con AIT atendidos en el ao con


recidiva en los 90 das siguientes
Fuente de Informacin PCH

Desagregacin Por hospital

Periodicidad Anual
Observaciones Numerador: datos del 1 de enero al 31 de diciembre del
aos que se analiza
Denominador: datos del 1 de octubre del ao anterior a 30
de septiembre del ao que se analiza

Indicador 10 Pacientes con AIT e ictus en 90 das

Frmula Frmula: [a / b] * 100


a) N de pacientes atendidos en urgencias con diagnstico
de AIT (cdigo 435) y nueva atencin por diagnsticos con
cdigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1, 435, 436 y 437.1,
b) N total de pacientes cuyo diagnstico principal es 435

Definicin/Aclaracin Porcentaje de pacientes con AIT atendidos en el ao con


diagnsticos con cdigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1,
435, 436 y 437.1, en los 90 das siguientes
Fuente de Informacin PCH y CMBD

Desagregacin Por hospital

Periodicidad Anual

146
4. Informacin especfica para conocer el grado de implantacin del Programa en
cada Sector.

Se valorarn los siguientes puntos:


Constitucin del Equipo de implantacin y desarrollo del proceso de ictus, verificado
a travs de un informe de cada gerencia de sector donde se detalle la composicin,
fecha de constitucin y calendario de reuniones.
Implantacin del proceso de atencin al ictus en el sector, verificado a travs de un
Informe de las Gerencias de Sector con remisin del documento operativo para el
desarrollo del proceso que contenga:
- Cartera de servicios y unidades en los que se va a realizar el proceso.
- Relacin de subprocesos y responsables.
- Para cada subproceso:
a. Actuaciones de las unidades de provisin implicadas.
b. Criterios clnicos especficos que deben seguirse. Referencias
c. Criterios, estndares e indicadores. Perodos de evaluacin
d. Cronograma de implantacin.
Creacin de una unidad de ictus, de acuerdo con los criterios recogidos en el
programa, en el hospital clnico universitario Lozano Blesa y en el hospital
universitario Miguel Servet. Se verificar a travs de un informe de la gerencia de
sector con la descripcin de las unidades creadas.
Creacin de reas de ictus con equipos de ictus en el resto de hospitales, de
acuerdo con los criterios recogidos en el programa. Se verificar a travs de un
informe de la gerencia de sector con la descripcin de los equipos creados.
Puesta en marcha de la atencin urgente mediante telemedicina (teleictus) en los
trminos descritos en Programa de Atencin al Ictus en Aragn, verificado a travs
de un informe de las gerencias de sector donde se describa la fecha de puesta en
marcha y la organizacin del centro para su funcionamiento.
Formacin especfica acreditada realizada en el ao, verificado a travs de un
informe de la Gerencia de Sector en el que se detalle la identificacin de las
actividades, nmero de horas de formacin y nmero de profesionales por categora
que las han recibido

9. FORMACIN

La atencin sanitaria a pacientes con ictus agudo puede ser prestada por
profesionales de Atencin Primaria, centros de urgencias y emergencias y unidades de Ictus
y de hospitalizacin. Es preciso contar con una formacin adecuada de nuestros
profesionales que garantice la pronta y correcta identificacin, traslado y atencin de los
pacientes con ictus. Por tanto, la formacin se dirigir a profesionales de la medicina (de
urgencias, neurologa, medicina interna, cuidados intensivos, rehabilitacin), enfermera,
fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y trabajo social.

Cada Sector Sanitario identificar y priorizar las necesidades de formacin en este


mbito y se incluirn en el Plan de formacin para que los organismos que participan en la
formacin del personal sanitario (IACS, Salud, 061, etc.) faciliten la adquisicin de
habilidades y conocimientos que precisan los profesionales de los distintos niveles
asistenciales que atienden al ictus en fase aguda, especialmente la enfermera.

La formacin incluir aspectos asistenciales, metodolgicos y tecnolgicos, como la


aproximacin a las herramientas de telemedicina. El mtodo utilizado puede incluir sesiones
clnicas, cursos, talleres, estancias cortas en centros o unidades con experiencia en
determinadas tcnicas (FOCUSS), etc.

147
Algunas propuestas especficas de formacin pueden ser:

1. Formacin sobre Cdigo ictus:


a. Orientadas a personal sanitario:
- de las unidades de 061, UMES SVB, SUAP y CCU
- de los EAP
-de los servicios de urgencias y responsables de su atencin en hospitales
de agudos

b. Formacin orientada a personal no sanitario :


- del CCU, operadores de recepcin y de movilizacin, operadores de
recepcin de 061, personal no sanitario de SVB y ambulancias
- personal administrativo, receptor de llamadas, de los EAP
- personal receptor de llamadas del telfono Salud informa
- personal responsable de recepcin de pacientes en hospital de agudos

2. Adiestramiento en el manejo de escalas de valoracin a todos los profesionales


sanitarios de las unidades asistenciales donde est recomendado su uso.

3. Manejo y cuidados en la atencin a pacientes con ictus en fase aguda en unidades


de ictus/rea de ictus.

4. Teleictus.

5. Formacin en pautas de rehabilitacin y prevencin de complicaciones: Paciente


encamado, riesgo de cadas, hombro doloroso, enfermedad tromboemblica,
trastornos esfinterianos, disfagia orofarngea.

6. Formacin orientada a la formacin de cuidadores y familiares:

a. pautas de movilizacin, tratamiento postural y normas higienico-dietticas del


paciente con ictus.
b. utilizacin de ortesis y ayudas tcnicas prescritas al paciente con ictus.
c. adaptaciones y equipamientos en domicilio especficos del paciente con Ictus
para conseguir mayor independencia funcional, seguridad, activacin y
socializacin en su entorno.

Al finalizar cada ao se contabilizar el nmero total de actividades (cursos, talleres,


jornadas, etc.) acreditadas, el nmero de crditos otorgados y los profesionales que han
participado.

10. INVESTIGACIN

El Instituto Aragons de Ciencias de la Salud (I+CS) potenciar la investigacin en


ictus, promoviendo lneas de investigacin interdisciplinarias en ictus, relacionadas con la
promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y provisin de cuidados a pacientes con
ictus.

La Estrategia en Ictus del SNS contempla como lneas prioritarias de investigacin


las siguientes:

1. Establecer estudios epidemiolgicos descriptivos y analticos en ictus

148
2. Estudio de los determinantes genticos del ictus.
3. Aumentar la investigacin en biomarcadores ms precoces, eficaces, y eficientes en
ictus isqumico y hemorrgico.
4. Investigacin en frmacos para la fase aguda del ictus.
5. Investigacin de la adherencia a la prevencin secundaria y al control de los factores
de riesgo tras un ictus.
6. Investigacin de la eficiencia de las Unidades de Ictus y servicios sanitarios que
atienden al ictus.
7. Investigacin de la eficiencia de intervenciones teraputicas neuroquirrgicas y
neurorradiolgicas.
8. Investigacin de la eficiencia de intervenciones teraputicas rehabilitadoras.
9. Investigacin sobre avances de la telemedicina en el ictus.
10. Investigacin en nuevas medidas facilitadoras de la reinsercin laboral.
11. Investigacin sobre el ictus en pacientes peditricos.
12. Investigacin en tcnicas de ultrasonografa y neuroimagen.
13. Investigacin en Medicina Regenerativa aplicada al ictus.

Los estudios relacionados con alguno de los objetivos de la Estrategia


proporcionarn la siguiente informacin (Anexo II de evaluacin de la Estrategia en ictus del
SNS):

1. Objetivo especfico de la Estrategia al que hace referencia el estudio


2. Ttulo del proyecto
3. Investigador principal
4. Presupuesto total
5. Fuente de financiacin (si est gestionado por el ISCIII sealar el cdigo del
expediente)
6. En curso/finalizado/publicado y referencia

Propuesta de investigacin:
Inclusin de lneas de investigacin centradas en aspectos organizativos, de gestin y
de evaluacin de resultados: este Plan puede ser fundamental para capacitar a los
agentes en gestin clnica y abrir lneas de investigacin en esos aspectos: gestin por
procesos, planificacin y diseo de indicadores, gestin de la calidad, evaluacin de
resultados, etc. Se pueden establecer objetivos de investigacin (coordinacin entre
niveles, reingeniera de procesos, aplicaciones de telemedicina, abordaje de gnero,
etc.) autofinanciados por concurrencia a convocatorias de proyectos de investigacin
externos. De hecho, ya se han abierto lneas en diseo de indicadores clnicos y de
investigacin en procesos y resultados (audit.).

Objetivos en investigacin especficamente mdica y de enfermera: estudios


epidemiolgicos, coexistencia de patologa coronaria y cerebral, endarterectomia en
nuestro medio, resultados en radiologa intervencionista y neurociruga, participacin en
ensayos clnicos, seguimiento de cohortes, validacin de cuestionarios, etc.

Objetivos en investigacin en telemedicina:

 Investigacin biomdica: se estudiarn aspectos sobre precisin diagnstica y


teraputica, fiabilidad, especificidad y seguridad de las aplicaciones de
telemedicina comparadas con un estndar clnico preexistente.

 Investigacin sobre servicios de salud: en este caso, los estudios se centran


en evaluar los efectos de la telemedicina en la asistencia sanitaria en
trminos de accesibilidad, calidad y costes de dicha asistencia desde la
perspectiva de pacientes, proveedores y sociedad en general.

149
11. GLOSARIO

AE Atencin Especializada
AIT Accidente Isqumico Transitorio
AP Atencin Primaria
AVD Actividades de la Vida Diaria
CCU Centro Coordinador de Urgencias
DM Diabetes Mellitus
EAP Equipo de Atencin Primaria
FA Fibrilacin Auricular
FRV Factor de riesgo vascular
HUMS Hospital Miguel Servet
HTA Hipertensin Arterial
IMC ndice de Masa Corporal
LDL Lipoprotenas de Baja Densidad
MSyPS Ministerio de Sanidad y Poltica Social
NRL Neurologa
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud
PAS-PAD Presin Arterial Sistlica- Presin Arterial Diastlica
RHB Rehabilitacin
rt-PA Tratamiento Tromboltico con el activador tisular recombinante del
plasmingeno
RM Resonancia Magntica
SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation
SITS-MOST Sistema Monitorizado de Implantacin de la Trombolisis en Ictus
SNS Sistema Nacional de Salud
TEA Teleictus en Aragn
TAC Tomografa Axial Computarizada
UCI Unidad de Cuidados Intensivos

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