You are on page 1of 1

FORMULIR PERSETUJUAN

WAWANCARA PASIEN RAWAT INAP / RAWAT JALAN


No: ..

No: ..

Yang bertanda tangan dibawah ini Pasien :

Nama Pasien : ..

Nomor Medical Record : ..

Tempat/tanggal Lahir :

Ruangan/Kamar Perawatan : ..

Menyatakan setuju dilakukan wawancara untuk keperluan survey Akreditasi JCI KARS Tangerang pada Hari /
Tanggal : ...............................................

Tangerang,...............................

(...........................................)

Nama Pasien / Keluarga