POLTEKKES KEMENKES SURABAYA DIBUAT DISETUJUI

CHECKLIST KEBERSIHAN JURUSAN GIZI

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Ka Jurusan Gizi
Dian Shofiya, SKM, M.Kes
LOKASI : R. LAB Bulan : . 2016
TANGGAL
NO ITEM YANG DIBERSIHKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 31
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Lantai
2 Dinding
3 Langit-langit
4 Meja kursi kerja
5 Dinding kaca
6 Toilet/wastafel
7 Lemari
8 Rak keramik
9 Alat-alat lab
10 Lain-lain

Keterangan : Mengetahui, Surabaya, 2016

BERSIH :V jabatan jabatan

TIDAK BERSIH : X

(Nama dan gelar) (Nama dan gelar)

Nip nip