PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI 1 LEMBAH
MELINTANG
Jl. Flores No. 172 Ujung Gading Telp/Fax. 0753-470101 Kode Pos. 26372

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor :

.....................

Berdasrkan surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/ wali siswa, sebagai berikut :
Nama
NIS
Jenis Kelamin
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Alamat Siswa
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Orang Tua
STTB Dasar
Tingkat / Kelas
Program Keahlian
Buku Rapor
Pindah Kesekolah
Alasan Pindah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

Surat Keterangan Pindah ini hanya berlaku selama 2 (dua) minggu terhitung mulai surat
ini dikeluarkan, dengan catatan nama siswa yang bersangkutan telah kami coret dalam
Daftar Nama Siswa, maka dengan ini siswa tersebut tidak dapat diterima kembali di SMK
Negeri 1 Lembah Melintang.
Demikianlah Surat Keterangan Pindah Sekolah ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Demikianlah surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan, terima kasih.
Ujung
Gading.
.....................2010
Kepala ,

.....................
NIP.
.....................
Tembusan :
Disampaikan dengan hormat kepada :
1.
Kepala Dinas Pendidikan Pasaman Barat di Simpang Empat
2.
Pertinggal,-

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful