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Dr Veller Cardiologa #MedicinaIntegrada 2017 primun non nocere

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA parte 3
El paciente fro y hmedo
(Perfil C)
Incluye manejo del shock cardiognico en la sala de
emergencia.
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "

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CLINICA Y PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCIN A LOS DETALLES,
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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-SAVIC Soporte avanzado de vida em insuficiencia cardaca 2016
-2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure - European Heart
Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw128
-www.UpToDate.com
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
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CONCEPTOS GENERALES

-Es el perfil clnico/hemodinmico


ms grave, de peor pronstico.

-A estos pacientes se los llama


Fros y Hmedos, ya que
muestran signos y sntomas tanto
de congestin y/o sobrecarga de
volumen, como de hipoperfusin
en distintos grados, incluso shock.

CLNICA
La queja principal es la disnea (pudiendo presentarse como disnea de esfuerzos, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna), pero puede referir tos, mareos, episodios de sincope, vmitos,
dolor torcico, malestar, incluso puede llegar francamente hipotenso ya con depresin del
sensorio debido a hipoperfusion tisular.
Tambin puede presentar signos/sntomas de la patologa de base que descompens o
provoco la IC aguda (sndrome coronario, neumona, infeccin urinaria, arritmia, por ejemplo).

NOTA: en la prctica, se presentan con mayor frecuencia como un cuadro de sndrome


coronario agudo que se complica con shock cardiognico y edema agudo de pulmn!

Ahora, cmo reconocemos que el paciente se encuentra realmente en el perfil


clnico/hemodinmico C o Fro y Hmedo?
Imagnense que tienen en la sala de emergencia o en su guardia un paciente con sndrome
coronario agudo que presenta disnea. En ese momento ustedes observan que el paciente
comienza a presentar signos de congestin y signos de hipoperfusin (o sea, el sndrome
coronario se est complicando con IC aguda perfil frio y hmedo):
-Signos de congestin y/o sobrecarga de volumen: ortopnea, ingurgitacin yugular,
crepitantes pulmonares, hepatomegalia dolorosa, reflujo hepatoyugular, tercer ruido cardaco,
edemas de miembros, entre otras manifestaciones clnicas.

NOTA: recordar aqu que los signos ms ESPECFICOS de congestin/sobrecarga de volumen


son: ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, tercer ruido cardaco y choque de punta
desviado hacia la izquierda. Los edemas de miembros son INESPECIFICOS.
Tambin recordar que el SINTOMA ms frecuente en la IC es la DISNEA!, o sea, si el paciente
no tiene disnea es muy poco probable que se trate de una IC aguda.

-Signos de hipoperfusin: palidez cutnea, extremidades fras, confusin


mental, tiempo de relleno capilar lento (ms de tres segundos), pulso
filiforme o pulso perifrico ausente, oliguria, hipotensin (TA sistlica

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menor a 90mmHg o menor a 40% de la TA basal del paciente), presin proporcional de pulso
disminuida, presin de pulso pinzada (ms adelante les aclarar que son estos parmetros
hemodinmicos).

NOTA: el trmino hipotensin en este contexto tcnicamente denota una TA sistlica menor
a 90mmHg. Pero es importante entender que debemos valorar toda la clnica del paciente, ya
que pueden existir signos/sntomas de hipoperfusin sin esta cifra de TA, del mismo modo un
paciente puede tener esta cifra de TA sin presentar signos/sintomas de hipoperfusin!

Entonces, el NUMERO de la TA no debe valorarse de manera aislada, y si en un conjunto de


signos y sntomas!

Aclaremos ahora algunos trminos:


-Presin de pulso: es el resultado de la PAS la PAD. En palabras simples, la PAS representa el
gasto cardaco, y la PAD representa el grado de vasoconstriccin perifrica. En la IC el gasto
cardaco no es adecuado, por lo tanto la PAS disminuye; mientras que la PAD aumenta para
intentar mantener una adecuada perfusin tisular (en trminos hemodinmicos decimos que
esto ocurre para mantener una tensin arterial media adecuada).
En estos pacientes podemos encontrar una TA de 90/80 mmHg, y esto lo tenemos que valorar
como signo de hipoperfusin importante! En el shock sptico ocurre lo contrario ya que hay
vasodilatacin perifrica (que BAJA la presin diastlica) con aumento del gasto cardaco (que
AUMENTA la presin sistlica), entonces la presin de pulso es MAYOR: 140/50 por ejemplo.

-Presin proporcional de pulso: se obtiene al dividir la presin de pulso sobre la presin


sistlica, o sea, (PS PD) / PS. Cuando el resultado es mayor a 25% se correlaciona con un
ndice cardaco mayor o igual a 2,2L/min/m2, o sea, con un adecuado ndice cardaco.

Dicho de otra forma: cuando la presin proporcional de pulso est por debajo de 25% se
deduce que el ndice cardaco esta disminuido, por lo tanto, el paciente est sufriendo
hipoperfusin tisular.

SIGNO SEMIOLGICO IMPORTANTE: la ausencia de pulso pedio bilateral en un contexto


clnico de IC aguda indica hipoperfusin tisular con ndice cardaco menor a 2,2L/min/m2.

Por qu son importantes estos parmetros hemodinmicos y semiolgicos? Porque el


diagnstico de IC aguda con SHOCK cardiognico es inicialmente CLINICO!
Todos estos signos y sntomas deben valorarse en conjunto, y no verlos de manera aislada. En
la prctica el paciente que se presenta con perfil C fro y hmedo muestra varios de estos
hallazgos juntos.

Resumiendo: si el paciente presenta tanto signos y sntomas de congestin como de


hipoperfusin, decimos que es un paciente en IC aguda Fro y Hmedo, o perfil C (como
ms les guste).
Ahora, entendamos lo siguiente para no confundir los trminos! Cuando el paciente presenta
claramente signos de hipoperfusin tisular, TA menor a 90mmHg, esta confuso, oligurico, piel
fra tambin podemos decir que est en Shock cardiognico... El shock es un trmino que se
usa para describir a un paciente que presenta un estado de
hipoperfusin generalizada. El Guideline de la Sociedad Europea de
Cardiologa lo define como: hipotensin (PAS menor a 90mmHg) con
signos de hipoperfusin a pesar de una volemia adecuada.

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Ahora, como este paciente presenta tanto signos de hipoperfusin como signos de congestin
y/o sobrecarga de volumen, se agrupa toda esta clnica con el trmino perfil C Fro y
Hmedo
IMPORTANTE! si en este momento no te quedo claro lo anterior, respira hondo, prepara un
caf y vuelve a leerlo detenidamente. Tambin puedes ayudarte viendo el video de
Fisiopatologa de la IC disponible en YouTube.com/DrVeller el cual explica en detalle los
parmetros hemodinmicos en un repaso por fisiologa cardiaca!

NOTA: Tenemos que entender que el diagnstico de IC aguda en la sala de emergencia es


CLINICO y se basa principalmente en definir el perfil hemodinmico del paciente, para de
inmediato realizar el tratamiento especfico!.

MANEJO EN LA SALA DE EMERGENCIA


Sabiendo que la causa ms frecuente de shock cardiognico es el IAM, veamos un ejemplo de
la vida real con nuestra paciente Doa Mara la recuerdan?

Vuelve doa Mara de 68 aos, diabtica, hipertensa, refiere que ya fue operada del corazn
hace 5 aos y usa remedios para el mismo pero no recuerda cuales. Nos dice que esta
nuevamente con falta de aire hace unos das con empeoramiento progresivo en las ltimas
24hs acompaada por dolor epigstrico intenso, en quemazn hace unas 6 horas. Tambin
refiere mareos, malestar, siente que se va a desmayar.
En la exploracin fsica vemos que est realmente disneica, se entrecortan las frases al hablar
por la disnea. Tambin observamos los edemas en los miembros y distensin abdominal. Al
acostarla con la cabeza sobre una almohada vemos que la vena yugular externa no colapsa,
esta ingurgitada 3/3 y refiere que no puede permanecer acostada, quiere sentarse y colgar
los pies (ortopnea). Tambin notamos VIENDO Y PALPANDO que la punta del corazn esta
desviada hacia la izquierda (cardiomegalia) y sentimos un hgado aumentado de tamao,
doloroso a la palpacin con reflujo hepatoyugular positivo. Con el estetoscopio auscultamos
crepitantes bilaterales hasta la mitad de los pulmones, un poco mayor a la derecha, algunas
sibilancias (la famosa asma cardiaca) y un ritmo de galope en el rea cardaca con un soplo
de insuficiencia mitral (todos estos son SIGNOS DE CONGESTION!). Est saturando 84% sin
oxgeno, su FC es de 139/minuto irregular. Su TA era al inicio 110/90.

En ese mismo momento vemos que la paciente comienza a quedar confusa, la temperatura del
antebrazo y piernas estn fras, con un sudor pegajoso, su TA ahora es de 85/40, el pulso
radial es filiforme, alternante y el pedio est ausente. Vemos livideces en el abdomen,
muslos, brazos (todos estos son SIGNOS DE HIPOPERFUSIN).

EN QU PENSAMOS DE INMEDIATO EN ESTA PACIENTE?


Est teniendo un Sndrome Coronario Agudo, cursando con congestin e hipoperfusin, o
sea, la paciente est manifestando tanto clnica de edema agudo de pulmn como de
hipoperfusin tisular... ya en fase de shock cardiognico!

NOTA: Cuando estudiamos sndromes coronarios agudos vemos que


cuando este cursa con shock cardiognico se lo llama SCA Killip 4 (es
otra forma de expresar al shock cardiognico como complicacin de un
SCA)

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Resumiendo, podemos juntar todos estos hallazgos y decir que el paciente est cursando con
un sndrome coronario agudo, complicado con IC aguda perfil C (FRA y HUMEDA)
QUE HACER DE INMEDIATO CON LA PACIENTE?
1) Sala de emergencia! Llevarla YA a la sala ROJA! Administrar por va oral DOS antiagregantes
plaquetarios: Aspirina + Clopidogrel (ver video y PDF de sndrome coronario para entender
esto mejor)
2) MOV monitor, oxigeno, vena (Monitor cardaco, de PA y oxmetro de pulso, Oxgeno ya
que esta hipoxmica, y obtener DOS accesos Venosos calibrosos): en este caso se administra
oxigeno con mascara y reservorio intentando mantener una saturacin por arriba de 90%.
Como hay inestabilidad hemodinmica, la VNI no est indicada. Si la paciente no mejora con la
mscara de oxgeno y continua con baja saturacin, o comienza a quedar ciantica, confusa:
INTUBAR!.
En el momento en que se obtienen los accesos venos recordar de extraer sangre para solicitar
exmenes de laboratorio: hemograma, glucemia, funcin renal, funcin heptica, ionograma,
gasometra arterial, enzimas cardacas, examen de orina, y otros segn sospecha clnica. La
bibliografa utilizada tambin recomienda solicitar TSH.

3) Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones en menos de 10 minutos!

NOTA: el Guideline de la Sociedad Europea de Cardiologa 2016 recomienda realizar


ecocardiograma de urgencia en la sala de emergencia en los pacientes en shock cardiognico,
sobre todo si se sospecha de patologa mecnica como ruptura valvular, miocrdica, etc. En la
prctica esto no siempre es posible!.

4) Una vez obtenido los accesos venosos iniciamos inotrpicos y vasopresores en bomba de
infusin, aumentando la dosis hasta obtener una PAS adecuada (90mmHg de sistlica por lo
menos).

5) Una vez obtenida una adecuada perfusion tisular mantenemos el vasopresor + el inotrpico
y comenzamos a administrar diurticos y vasodilatadores para el edema agudo de pulmn.
Utilizamos furosemida inicialmente, en dosis de 0,5 a 1mg/kg en bolus, pudiendo repetir luego
de una hora hasta dos veces ms caso que el paciente no mejore. Si no mejora con diurticos
agregamos algn vasodilatador, como la nitroglicerina o nitroprusiato.

NOTA: como el paciente tiene un cuadro de shock con edema agudo de pulmn, tratamos
primero el shock. Una vez obtenida una adecuada perfusion tisular (o sea, cuando le paciente
deja de ser Frio) tratamos el edema agudo de pulmn como lo hacemos en el perfil B,
caliente y hmedo.

6) Si electrocardiograma muestra signos de isquemia miocrdica la intervencin coronaria


percutnea de urgencia est indicada antes de las dos horas del ingreso a la emergencia!

Qu pasa si no contamos con servicio de hemodinmica en nuestro


hospital? debemos trasladar al paciente al centro que cuente con el
mismo?

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La respuesta a esto depende del lugar donde trabajes, ya que si cuentas con un sistema
organizado, que est preparado para trasladar al paciente hacia un servicio de
hemodinmica y tratarlo en menos de 120 minutos, en teora se podra transferir al paciente.

Ahora, si no contamos con este servicio organizado debemos tratar clnicamente al paciente,
utilizando fibrinolticos y anticoagulantes en los pacientes CON SUPRADESNIVEL DEL ST, y
solamente con anticoagulantes SIN fibrinolticos en los pacientes SIN SUPRADESNIVEL DEL ST
(recordar el tratamiento de los sndromes coronarios y las cuatro A del video y PDF sobre
este tema).

NOTA: los fibrinolticos se utilizan si el paciente no presenta contraindicaciones al mismo y


solamente en los sndromes coronarios CON SUPRADENIVLE DEL ST o nuevo bloqueo de rama
izquierdo con un cuadro clnico compatible con sndrome coronario.

Una vez obtenida la reperfusin debemos encaminar al paciente a cateterismo cardiaco y


angioplastia cuanto antes! de ser posible dentro de las 24h. De igual modo, si no se obtiene la
reperfusin con los fibrinolticos est indicada la angioplastia de rescate.

EN ESTE MOMENTO RAZONEMOS LO SIGUIENTE: miren nuevamente los signos vitales de la


paciente en el caso clnico. Inicialmente segn la TA (110/90) Doa Mara no estaba
numricamente hipotensa, pero recuerden que algunos pacientes, sobre todo los
hipertensos crnicos mal controlados, acostumbran presentar signos de mala perfusion tisular
y shock con cifras ms altas, debido a que estn crnicamente adaptados a mantener cifras
tensionales muy elevadas. Ntese tambin que su presin de pulso estaba pinzada, esto
quiere decir que la sistlica y la diastlica se estaban acercando. En ese momento hay que
abrir los ojos ya que nos est avisando que se viene el SHOCK!

Bien, fjense lo que hicimos con la paciente: mientras que al mismo tiempo realizbamos el
tratamiento especfico del sndrome coronario, intentbamos mantenerla viva, estabilizando
el cuadro de shock y edema agudo de pulmn! No tengan duda que esto es muy frecuente en
las guardias!

Veamos por ltimo algunas nociones bsicas sobre el uso de inotrpicos:


En palabras simples, tenemos dos tipos ms usados
-Beta-agonistas: Dobutamina (el ms utilizado)
-No beta agonistas: Milrinona (inhibidor de la fosfodiesterasa) y Levosimendana (Sensibilizador
del calcio). Ver video y PDF de farmacologa de los inotrpicos para ms detalles.

Cmo y cundo usar cada uno?


Los inotrpicos estn indicados en dos situaciones:
1) Para corregir el bajo debito cardaco (o sea, el cuadro de hipoperfusin).
2) En cuadros refractarios (cuando no mejora con las medidas iniciales: vasodilatadores,
diurticos)

IMPORTANTISIMO: recuerden que no tenemos que depender de la


cifra de presin sistlica (menor a 90mmHg) para iniciar el inotrpico!
hay que evaluar todos los signos de hipoperfusion/shock explicados
anteriormente!. Por ejemplo, en los datos del registro ADHERE (Acuted
Descompensated Heart Failure Registry) la hipotensin (menor a

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90mmHg) fue encontrada en solo el 3% de los pacientes internados por IC aguda, pero el uso
de inotrpicos fue necesario en casi el 40% (fueron 25.865 pacientes con disfuncin
sistlica).

Con respecto a la dobutamina (frmaco B1 agonista), debemos ver primero que el paciente NO
sea usuario crnico de Betabloqueantes, ya que ambos se ligan al mismo receptor (B1) y sera
ms difcil obtener el efecto inotrpico deseado. Esta se usa en bomba de infusin, diluyendo
dos ampollas de 250mg en 210ml de suero glicosado al 5% y se la infunde a 5 - 20
microgramos/kg/min. Se va ajustando la velocidad de infusin hasta obtener una PAS por lo
menos de 90mmHg. Algunos especialistas en cuadros de hipotensin muy severos, por
ejemplo, un paciente que cursa con TA de 70/50, sugieren inicialmente el uso del vasopresor
noradrenalina para inicialmente aumentar la TA a valores de alrededor de 85-90 mmHg y ah
asociar el inotrpico dobutamina. Esto se sugiere ya que la dobutamina es buena como
inotrpica, mejora la funcin de bomba cardiaca, pero no aumenta adecuadamente la TA
necesitando por esto la ayuda inicial de un vasopresor. La noradrenalina se utiliza tambin en
bomba de infusin, entre 0,1 a 3 microgramos/kg/min.

Si el paciente es usuario crnico de betabloqueantes se prefiere la utilizacin de inotrpicos


que no interfieren con los receptores beta (milrinona y levosimendana). Los problema con
estos inotrpicos son principalmente dos: 1) No estn disponibles en todos los centros,
principalmente los centros de menor complejidad del interior de nuestros pases.
2) No pueden ser utilizados si el paciente tiene TA
menor a 90mmHg de sistlica, ya que generan un efecto vasodilatador importante
inicialmente, pudiendo empeorar an ms la hipotensin (Fuente: Soporte Avanzado de Vida
en Insuficiencia Cardaca SAVIC).
Cuando utilizamos alguno de estos dos inotrpicos NO es necesario reducir la dosis del
betabloqueador!

Ahora, finalmente qu hacemos si el paciente est severamente hipotenso (por ejemplo esta
con 70/40mmHg) y es usuario crnico de betabloqueador?
USAMOS DOBUTAMINA + NORADRENALINA. Esto te ayudar tanto en la vida real como en
la mayora de los exmenes, ya que la dobuta es la droga inotrpica de eleccin en situaciones
de hipotensin muy severa! sobre todo asociada a noradrenalina como fue discutido
anteriormente... y si el paciente est usando betabloqueadores y necesitamos igualmente usar
la dobutamina lo que hacemos es reducir a la mitad la dosis del betabloqueante e iniciar la
dobutamina con el doble de la dosis. Por ejemplo, en vez de iniciar con 5mcr/kg/min iniciamos
con 10mcr/kg/min. De ser necesario, se debe reducir progresivamente la dosis del
betabloqueador durante la internacin, intentando no suspenderlo por completo ya que esto
aumenta la mortalidad.

ACLARACIN: En algunos casos cuando el cuadro de hipoperfusin no es tan marcado, o sea,


no esta en un cuadro de franco shock cardiognico, la presion sistlica esta por ensima de
90mmHg podemos vasodilatadores inicialmente (junto con diurticos si hay congestion).
Muchas veces esto mejora el cuadro de hipoperfusin sin la necesidad de uso de inotrpicos.
Si el cuadro es refractario o el paciente se hipotensa con estas medidas, los inotropicos y
vasopresores deben ser introducidos. Esto es complejo de entender durante la facultad, pero
no dejen de ver el video explicativo para poder comprenderlo mejor.

Lo anterior fue el tratamiento practico del paciente con IC aguda en


edema agudo de pulmn y shock cardiogenico, situacion gravisima!

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Algoritmo segn la Sociedad


Europea de Cardiologa, Guideline
2016 para el manejo de la IC aguda.

EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO, DOS MAS DOS MUCHAS VECES NO ES CUATRO! POR ESO
INTENTA NO MEMORIZAR NADA! APRENDE RAZONANDO.

RECUERDA QUE CONOCIMIENTOS DURADEROS REQUIREN CONCEPTOS CLAROS.

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