You are on page 1of 28

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN DIABETES MELITUS DI


RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Putri Mareta Hertika, S.Kep
NIM 122311101014

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Diabetes Melitusdi Unit Rawat Inap
Adenium telah disetujui dan disahkan pada:

Hari, tanggal :

Tempat : Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Januari 2017


Mahasiswa

Putri Mareta Hertika, S.Kep.


NIM 122311101014

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik


Ruang Adenium Stase Keperawatan Medikal
RSD dr. Soebandi Jember PSIK Universitas Jember

(..) (..)
NIP NIP
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Putri Mareta Hertika.,S.Kep


Tempat Pengkajian : Ruang Adenium
Tanggal : 6 Februari 2017
I. Identitas Klien
Nama : Ny. A No. RM : 155809
Umur : 43 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 04-02-2017
Pendidikan : SMA Tanggal : 06-02-2017
Pengkajian
Alamat : Manggar, Gebang Sumber Informasi : Wawancara dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik: Anemia+Febris+Hiperglikemia
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mual muntah, lemas, dan sakit kepala.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien masuk IGD RSD dr. Soebandi pada hari Sabtu tanggal 4 Februari 2017
pukul 13.00 dengan keluhan lemas dan pusing. Klien di pindahkan ke ruangan
pukul 20.00. pada tangal 4-02-2017 dilakukan pemeriksaan darah lengkap
didapatkan hasil HB = 8,4. Pada tanggal 6-02-2017 juga telah dilakukan
pemeriksaan GDA dengan hasil Glukosa puasanya 279 mg/dL. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengeluhkan pusing, mual muntah, dan nyeri kepala.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan pernah menderita penyakit tipus dan influenza.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien tidak memiliki riwayat alergi, klien tidak memiliki riwayat alergi
obat-obatan maupun alat kesehatan seperti plester.
c.Imunisasi
Klien tidak ingat mengenai imunisasi yang didapatkan.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga, sehari-hariya klien hanya
beraktifitas dirumah dan tidak melakukan aktifitas yang berat, klien
memilki kebiasaan minum minuman yang manis seperti teh manis hampir
setiap hari.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh ketika
sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan ibu dan ayah klien tidak ada yang memiliki penyekit
diabetes sebelumnya.
Genogram:

Keterangan:

: laki-laki : saudara kandung

: perempuan : klien

: garis perkawinan : cerai

: garis keturunan

: satu rumah
: meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan


Pasien mengatakan seseorang bisa dikatakan sehat apabila bisa beraktifitas
tanpa gangguan, dan merasa nyaman dengan tubuhnya. Sebelum sakit pasien
meruapakan ibu rumah tangga yang merawat suami dan kedua anaknya.
Setelah sakit pasien tidak dapat mengerjakan pekerjaannya sebagai ibu rumah
tangga dan tidak dapat beraktivitas secara normal. Saat sakit pasien tidak
pernah membeli obat di toko pasien hanya membawa istirahat dan apabila
tidak kunjung sembuh pasien memeriksakan keadaannya di pelayanan
kesehatan setempat.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)


- Antropometeri
a. IMT = BB
TB2
= 52
1,552
= 21,6 kg
Interpretasi :
IMT klien dalam rentang normal.
b. Sebelum sakit BB klien 52 kg, namun semenjak sakit hingga tanggal
pengkajian klien mengatakan tidak menimbanga berat badannya lagi,
Klien mengatakan makan rutin setiap 3 kali sehari saat sebelum sakit,
namun saat sakit klien hanya dapat makan 3-5 sendok saja
dikarenakan mual dan muntah.
- Biomedical sign :
Hemoglobin : 8,4 gr/dL
Lekosit : 17,6 109 / L
SGOT : 21 U/L
SGPT : 15 U/L
- Interpretasi :
Terjadi penurunan pada nilai Hb, dan leukosit pada nilai lab pasien
SGOT dan SGPT klien dalam rentang normal

- Clinical Sign : Anemis (+), sclera ikterik (-), bibir dan mukosa kering,
rambut tidak rontok dan berwarna hitam.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari yaitu pagi, 3 kali/hari, jam
siang dan malam, tapi menyesuaikan dengan
dengan waktu yang pembagian makanan
tidak teratur. dari RS
2 Porsi makan 1 piring/makan 3-5 sendok makan
3 Varian makanan Nasi putih,Sesuai diit makanan
sayur,tempe, tahu,yang diberikan di
daging, telur, dsb rumah sakit (nasi,
sayur-sayuran, daging,
telur, dan lainnya)
4 Nafsu makan Baik Kurang
5 Cairan Minum 4-5 gelas air Air mineral 600 ml,
putih /hari (1000 ml), ditambah cairan infus,
klien kurang NaCl 500 ml/hari.
membiasakan diri
untuk mengkonsusmsi
air sesuai dengan
kebutuhan tubuh
6 Lain-lain - .
.
3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 5-6 kali/hari 4-5 kali/hari
2 Jumlah 250-300 ml 100-200 ml
3 Warna Kuning jernih Kuning pekat
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Di bantu keluarga
9 Lain-lain - -

BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Lembek -
4 Warna Kuning kcoklatan -
5 Bau Bau khas feses -
6 Karakter - -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri -
Lain-lain - -
Interpretasi: Pola BAK dan BAB klien normal

Balance cairan
INPUT OUTPUT
Nama Jumlah Nama Jumlah
50 ml (klien
Urin 500 cc
Makan menghabiskan 3-
Muntah 450 cc
5 sendok makan)
Minum 600 ml Feses 100 cc
Antrain 3 x 2ml
= 6 ml
Ranitidin 2 x 2
ml = 4 cc
Ondansentron 3
x 4 ml = 12 ml IWL(15
Obat Injeksi Ceftriaxone di ml/KgBB) 780 ml
encerkan dengan
5cc aquabides 2
x 1 = 10cc
Omeprazole 2x1
10 cc = 20 cc
TOTAL 52 cc
20 tpm = 1000
Infus
ml/ hari
Jumlah 1702 ml 1830

Balance cairan : Input- Output


: 1702 1830
: - 128 ml
Intepretasi: Balance cairan (-) 128 ml

4. Pola aktivitas & latihan


Sebelum sakit
Klien aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa ada halangan. Klien beraktifits
sehari-hari dirumah saja.
Sesudah sakit
Klien bisa beraktivitas minimal secara mandiri. Klien dapat ke kamar mandiri
sendiri dengan bantuan.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi / ROM V

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu


petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Klien tidak sesak nafas, RR 20 x/mnt, tidak terdapat
pergerakan otot bantu pernafasan, vocal fremitus +/+.
Gerakan dada simenris +/+, tidak terdapat suara nafas
tambahan
Fungsi kardiovaskuler : Nadi: 80x/menit, TD: 100/70, RR: 20 mmHg,
auskultasi suara jantung regular S1 S2 Tunggal, tidak
ada suara jantung tambahan

Interpretasi : Pola aktivitas sehari klien selama di rumah sakit untuk makan,
toileting dan berpakaian dibantu oleh keluarga. Klien untuk berpindah tempat
mampu melakukannya secara mandiri.

5. Pola tidur & istirahat


Keterangan Sebelum Saat Sakit
Durasi : 6 jam/hari 4-5 jam

Gangguan tidur : Tidak ada Klien mengatakan sulit tidur ketika di RS


dikarenakan lingkungan yang rame

Keadaan bangun Segar Lemas


tidur :
Lain-lain :
Intepretasi: Pola tidur klien tidak teratur saat MRS biasanya saat sebelum
sakit klien tidur mulai pukul 21.00-04.00 saat di rumah sakit klien terkadang
tidur pukul 23.00 dan terbangun pukul 03.00 atau pukul 05.00.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori
Fungsi Kognitif: Klien dapat diajak komunikasi, dapat mengerti pertanyaan
dari perawat saat mengkaji keluhan dari pasien
Fungsi Memori: Klien dapat mengingat dengan jelas mengenai riwayat yang
pernah dialaminya di masa lampau.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan: klien mampu melihat dengan baik
Pendengaran: Klien berespon terhadap verbal
Perabaan: Klien berespon terhadap sentuhan
Penghidung/penciuman: klien mampu membedakan bau
Pengecap: klien mampu membedakan rasa
Interpretasi: Klien tidak mengalami masalah pada sensasi indera apapun

7. Pola persepsi diri


Gambaran diri : Klien merasa tidak ada perubahan dari sebelum sakit
maupun saat ini.
Identitas diri : klien mampu menyebutkan siapa namanya dan siapa dia di
lingkungannya.
Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini karena
seorang yang sakit sudah menjadi ujian dalam kehidupan.
Ideal Diri : klien berharap agar dirinya dapat segera sembuh dan segera
berkumpul dengan keluargnya.
Peran Diri : klien berperan sebagai seorang ibu rumah tangga yang
mengurusi kebutuhan rumah tanganya, namun semenjak sakit
klien tidak dapat menjalankan sesuai peranya.
Interpretasi : klien tidak memiliki masalah pada pola persepsi diri

8. Pola seksualitas & reproduksi


Klien sudah menikah dan memiliki 2 anak, sehari-harinya klien ditemani oleh
suami dan ibu klien.
Interpretasi :klien tidak memiliki masalah pola seksualitas dan pola
reproduksi

9. Pola peran & hubungan


Pola Sebelum Saat sakit
Peran Peran klien di rumah adalah Klien tidak
sebagai seorang ibu rumah menjalankan status
tangga yang bertanggung jawab perannya dalam
mengurusi kebutuhan rumah keluarga.
tangga
Hubungan Terjalin hubungan yang baik Terjalin hubungan
antara klien dengan suami, ibu, yang baik antara klien
anak dan tetangganya dengan suami orang
tua maupun anak-
anaknya
narasi : Klien memiliki hubungan yang baik dengan suaminya, ditunjukkan
dengan suami dan ibu klien selalu menjaga klien secara bergantian di RS,
anak klien sesekali menjenguknya di RS dikarenakan anaknya masih sekolah.
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan takut untuk kambuh kembali, oleh karena itu klien ingin
menjaga makanan yang klien konsumsi.
Intepretasi: Klien mengalami kecemasan terhadap penyakitnya.
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit Saat sakit
Klien mengatakan shalat saat berada di Klien mengatakan shalat dengan
rumah semempunya meskipun tidak 5 waktu

Interpretasi : Klien memiliki permasalahan pada pola keyakinan spiritual.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
komposmetis GCS: E4 V5 M6, keadaan umum cukup
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/70 mm/Hg
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,5C
Intepretasi : Pasien dalama keadaan compos mentis, pasien mengalami hipotensi

Pengkajian Fisik (B1-B6)


1. B1 Breathing
Inspeksi: kepatenan jalan nafas baik, klien tidak merasa sesak, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas dan otot diafragma, tidak ada pernafasan cuping
hidung, RR : 20 x/menit reguler
Palpasi: vokal fremitus teraba sama pada lapang paru kanan dan kiri
Perkusi: suara ketukan sonor
Auskultasi: suara paru vesikuler tanpa suara tambahan
2. B2 Blood
Tidak terdapat sianosis, TD: 100/70 mmHg, HR: 80 x/menit, akral tangan
hangat, akral kaki dingin, CRT < 2 detik, tidak terdapat distensi vena
jugularis, konjungtiva anemis.
3. B3 Brain
Kesadaran: compos mentis, GCS : 4E, 5V, 6M, tidak terdapat refleks
patologis, orientasi baik
4. B4 Bladder
Urin kuning pekat, tidak menggunakan kateter urin, tidak terdapat distensi
kandung kemih, kebersihan alat kelamin baik,

5. B5 Bowel
BB sebelum sakit 52 kg, BB setelah sakit tidak melakukan penimbangan,
kebersihan mulut baik, klien mau untuk makan namun hanya 3-5sendok
makan dikarenakan mual. Saat di rumah sakit klien BAB sehari 1x.
6. B6 Bone
Mobilisasi di tempat tidur mandiri, tidak ada deformitas, tidak ada jejas
kekuatan otot D S
5555 5555
5555 5555

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
- Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata,
rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih,tidak
ada lesi pada kulit kepala, wajah simetris.
- Palpasi: arteri temporalis teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
maksilaris dan sinus frontalis.
2. Mata
- Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, bulu mata hitam dan rata,
mata kanan kiri simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis. Pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, pasien tidak mengalami penurunan
penglihatan saat melihat jauh, rangsang cahaya positif.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata dan periorbita, tidak terdapat
massa pada daerah periorbita.
3. Telinga
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, ada serumen, tidak
terjadi penurunan fungsi pendengaran baik pada telinga kanan maupun telinga
kiri, dan tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan targus
4. Hidung
- Inspeksi: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada penumpukan sekret di hidung, septum
nasal tampak bersih tidak ada lesi.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan padahidung, tidak teraba massa, nostril kembali
saat ditekan.
5. Mulut
- Inspeksi: Mulut bersih, mukosa bibir kering, bibir pucat, gigi bersih, lidah
bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada peradangan pada daerah tonsil, pasien
mampu menjulurkan lidah (saraf kranial XII normal), palatum normal, tidak
terdapat bau mulut.
5. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada jejas, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid pada leher
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ditemukan distensi vena
jugularis, dan pulsasi nadi carotis berirama normal, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
- test ROM dan kekuatan otot: pasien mampu menundukkan kepala,
menengadah, menoleh kanan dan kiri, mengangkat pundak (saraf kranial XI
normal).
6. Dada
Inspeksi dada: tidak tampak lesi dan jejas pada dada, perkembangan dada
simetris kanan kiri, tidak tampak kelainan bentuk dada
a. Jantung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba,
- Perkusi : Pekak pada ics 4 hingga 6 daerah sinistra sternum.
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
b. Paru-paru
- Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, ekspansi
paru simetris, terjadi retraksi otot bantu pernapasan.
- Palpasi : vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru
- Perkusi : sonor sampai batas ICS 5
-Auskultasi :Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru dan tidak
terdapat suara paru tambahan pada kedua lapang paru.
7. Abdomen
- Inspeksi: Abdomen berbentuk sedikit cembungg,bersih, tidak ada
jejas.
- Auskultasi: bising usus terdengar 9 x/mnt
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen pada ulu hati, tidak
teraba hepatomegali dan splenomegali
- Perkusi : Didapatkan bunyi timpany pada region abdomen.
- Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dengan skala nyeri 3 (dari
1-10).
8. Urogenital : tidak terpasanga kateter urin
9. Ekstremitas
a. Ekstrimitas atas
- Inspeksi: Bentuk simetris, nampak pucat, tidak ada benjolan, tidak ada
jejas, pergerakan ekstrimitas tidak terbatas. Terpasang infus pada
tangan kiri, kuku tanpak bersih, tidak ada kelainan bentuk jari, clubbing
finger (-)
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, kulit
pucat, CRT < 2 dtk.
b. Ekstremitas bawah
- Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
terdapat edema pada kedua kaki, kuku jari kaki bersih, kulit nampak
pucat.
- Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada kaki, akral dingin.
Kulit dan kuku
- Inspeksi:Kulit warna putih pucat, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak
terdapat kelaianan pada bentuk tulang, kuku bersih, tidak terdapat clubbing
finger, tidak ada lesi pada kulit, kulit nampak bersih.
- Palpasi : turgor kulit baik, CRT < 2 detik, kulit dan kuku pucat
10. Keadaan lokal
Tidak terdapat luka terbuka pada tubuh klien, keadaan umum pasien
mengalami sesak nafas dan batuk, Compos Mentis GCS E4V5M.
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

No. Terapi Dosis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Obat Rute


1 NaCl 20 tpm - Dehidrasi hipernatremia, asidosis, Memelihara tekanan osmosis Infus
iv hipokalemia darah dan jaringan
2 Antrain 3x1 Nyeri kolik dan nyeri Penderita hipersensitif Antrain adalah obat untuk Bolus
ampul setelah operasi terhadap metamizole Na, meringankan rasa sakit /kolik
wanita hami dan dan rasa nyeri setelah operasi.
menyusui, hipertensi Menghambat transmisi rasa
sakit ke susunan saraf pusat
dan perifer.
3 Ranitidin 2 x 50mg sakit maag, radang 1. Riwayat alergi ranitidin akan menurunkan Bolus
saluranan pencernaan terhadap ranitidin; produksi asam lambung
bagian atas 2. Ibu yang sedang tersebut dengan cara
menyusui;
(kerongkongan), dan memblok langsung sel
Pemberian ranitidin juga
luka lambung penghasil asam lambung.
perlu diawasi pada
Ranitidin sebaiknya diminum
kondisi gagal ginjal
sebelum makan sehingga saat
makan, keluhan mual
penderita telah berkurang
4 Ondansentron 8 mg 2x1 Mencegah dan hipersensitivitas, Ondansetron bekerja sebagai Bolus
mengobati mual dan sindroma perpanjangan antagonis selektif dan bersifat
muntah akibat interval QT bawaan. kompetitif pada reseptor
kemoterapi, radioterapi, 5HT3, dengan cara
dan pascaoperasi.insulin menghambat aktivasi aferen-
aferen vagal sehingga
menekan terjadinya refleks
muntah.
5. Ceftriaxone 2x1 Infeksi saluran Hipersensitif terhadap Ceftriaxone adalah golongan Bolus
pernapasan Ceftriaxone atau cefalosporin dengan spektrum
Infeksi saluran kemih sefalosporin lainnya luas, yang membunuh bakteri
Infeksi gonore dengan menghambat sintesis
Sepsis
Meningitis dinding sel bakteri.
Infeksi tulang dan Ceftriaxone secara relatif
jaringan lunak mempunyai waktu paruh
Infeksi kulit yang panjang dan diberikan
dengan injeksi dalam bentuk
garam sodium.
6. Omeprazole 2x1 1. Penderita hipersensitif Omeprazole merupakan Bolus
ampul Pengobatan jangka terhadap omeprazole. antisekresi, turunan
pendek tukak benzimidazole yang
duodenal dan yang
tersubstitusi. Omeprazole
tidak responsif
terhadap obat-obat menghambat sekresi asam
antagonis reseptor lambung pada tahap akhir
H2. dengan memblokir system
2. enzim H+, K+-ATPase (Proton
Pengobatan jangka Pump) dalam sel parietal
pendek tukak lambung
lambung.
3.
Pengobatan refluks
esofagitis erosif /
ulceratif yang telah
didiagnosa melalui
endoskopi.
4.
Pengobatan jangka lama
pada sindroma
Zollinger Ellison.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Laboratorium

No Jenis Nilai normal Hasil


pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 5-2-17 5-2-17 6-2-17
Darah Lengkap
1. Hb 13,5- gr/dl 8,4 9,5
17,5
2. Trombosit 150 103/L 449
450
3. Leukosit 4,5 103/L 17,5 22,9
11
4. GDA <200 mg/dL - - 279
Faal Ginjal
5. Kreatinin 0,6 mg/dL 1,2
1,3
6. BUN 6 20 mg/dL 13
7. Urea 12-43 Mg/dl 27
Elektrolit
8. Natrium 135 mmol/ 128,8
155 L
9. Kalium 3,5-5 mmol/ 4,14
L
10 Clorida 90-110 mmol/ 97
L
Faal Hati
11. SGOT 10 U/L 21
45
12 SGPT 9 43 U/L 15
.

Jember, Februari 2017


Putri Mareta Hertika, S.Kep

N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH


O
1 DS: Nyeri akut Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
kepala dengan skala 4 dari
1-10 Oksigen di otak
P: Nyeri pada kepala dan ulu menurun
hati
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terus menerus Darah yang mencapai
S: 4 (1-10) ke otak menurun
T: Nyeri bertambah jika dibuat
bergerak
Vaskositas darah
DO: meningkat
- Pasien nampak
memegangi kepalanya
DM
- Pasien nampak meringis
kesakitan
- Pasien nampak pucat
- TD = 100/70 mmHg
2 DS: Mual Mual
Pasien mengatakan tidak enak
makan dikarenakan mual dan
muntah. Asam lambung
Setiap makan pasien selalu meningkat
muntah
DO:
- Pasien nampak lemas Lambung kekurangan
bahan makanan

Pasien takut untuk


makan

Hiperglikemi
3 DS: - Risiko ketidakstabilan Risiko ketidak
kadar guladarah stabilan kadar
DO: gula darah
GDA : 279
Terhambatnya aliran
darah

Penumpukan gula di
dalam darah

Gula dalam darah


tidak dapat dibawa
masuk ke dalam sel

Hiperglikemi
DIAGNOSA KEPERAWATA

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan


perumusan pencapaian

1. Nyeri akut
berhubungan dengan 6 Februari 2017
penurunan oksigen ke
otak
2. Mual berhubungan 6 Februari 2017
dengan peningkatan
asam lambung

3. Risiko ketidakstabilan 6 Februari 2017


kadar gula darah b/d
terhambatnya aliran
darah

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTE


1. Nyeri akut NOC: NIC:
berhubungan dengan Tingkat Nyeri menurun (2102) Manajemen Nyeri (1400)
penurunan oksigen ke a. Tidak ada ekspresi nyeri di wajah 1. Kaji tanda-tanda vital klien.
otak b. Tidak menangis 2. Kaji secara komprehensif t
c. Tidak ada nyeri yang dilaporkan karakteristik, durasi, freku
d. Fokus tidak menyempit faktor pencetus.
3. Observasi tanda-tanda non
a. Tidak ada ketegangan otot terutama dalam berkomunik
4. Kaji tingkat pengetahuan kl
5. Kontrol faktor ling
ketidaknyamanan pada kli
temperatur ruang.
6. Ajarkan teknik non-farmak
misal hypnosis, relaksasi, a

2. Mual berhubungan NOC: Manajemen Mual (1450)


dengan peningkatan Kontrol mual dan muntah (1618) 1. Ajarkan pasien cara mengata
asam lambung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor asupan makanan
masalah keperawatan mual akan berkurang 3. Identifikasi faktor-faktor
sampai hilang, dengan kriteria hasil: berkontribusi terhadap timbu
1. Pasien dapat melakukan langkah-langkah 4. Anjurkan pasien untuk meni
pencegahan muntah (161805) 5. Dorong pola makan dengan
2. Menghindari faktor-faktor penyebab bila
mungkin ada (161806) Monitor Nutrisi (1160)
3. Menggunakan obat antiemetik seperti a. Identifikasi perubahan nafsu
yang direkomendasikan (161808) b. Berikan makanan yang disuk

Manajemen Obat (2380)


a. Kolaborasikan pemberian ob

2. Risiko ketidakstabilan NOC NIC


kadar glukosa darah Ketidakstabilan kadar glukosa darah Manajemen Hiperglikemia
Manajemen diabetes 1. Memantau kadar glukosa da
Kriteria Hasil: 2. Pantau tanda-tanda hipe
1. Dapat mengontrol kadar glukosa darah polifagia, kelesuan.
2. pemahaman manajemen diabetes 3. Mengintruksikan pasien da
3. penerimaan kondisi kesehatan pengenalan manajemen, dan
4. Kolaborasi dengan tim kese

3. Risiko infeksi b/d NOC : NIC:


prosedur invasif yaitu Kontrol Resiko (1902) Kontrol infeksi
pemasangan infus 1. Keluarga dapat memodifikasi gaya 1. Bersihkan lingkungan deng
hidup untuk meminimalkan risiko pasien
2. Mengenali perubahan status kesehatan 2. Ganti peralatan per pasien s
3. Ajarkan cuci tangan bagi pe
4. Cuci tangan sebelum dan se
5. Kolaborasi pemberian antib
6. Ajarkan keluarga dan klien
1 Ganti IV perifer max 3 hari

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Nyeri akut


WAKTU IMPLEMENTASI PARAF

6 Februari JAM: 13.30 WIB


2017 S:
- Klien mengataka
09.00 1. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik dan nyeri terasa b

11.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien O:


H/ TD 100/70 mmHg, ND: 80x/menit, RR: 20 - TD : 100/80 mm/
x/menit, suhu: 36,6 C - N : 78 X/mnt
11.10 3. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, - RR : 18 X/mnt
quality, region, severity, dan time (PQRST), skala - Suhu: 36,7C
nyeri P: Nyeri pada dae
H/ Q: Nyeri seperti te
P: Nyeri kepala dan ulu hati R: nyeri terus men
Q: Nyeri seperti tertusuk S: 3 (1-10)
R: nyeri terus-menerus T: Nyeri bertamba
S: 4 (1-10)
T: Nyeri bertambah jika dibuat bergerak dan A:
duduk Nyeri akut belum tera
11.20 4. Memerikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
H/ klien memahami apa penjelasan perawat P:
11.25 5. Mengobservasi respon non-verbal pasien 1. Kaji tanda-tan
H/ klien sering memegangi kepala dan merintih 2. Kaji karakte
kesakitan quality, region, s
11.35 6. Mengajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: nyeri
napas dalam 3. Berikan penje
H/ pasien mencoba mempraktikkan teknik 4. Observasi res
relaksasi nafas dalam 5. Ajarkan kelu
12.00 7. Memberikan Reinforcement positif klien dalam dan kompre
H/ pasien sudah diberikan reinforcement positif 6. Reinforcemen

7 Februari JAM: 20.00 WIB


2017
S:
15.50 1. Kolaborasi pemberian analgesik Klien mengatakan nye
16.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien hati hanya sedikit
H/ TD 140/80 mmHg, ND: 104x/menit, RR: 20 P: Nyeri pada ulu hati
x/menit, suhu: 36,6 C Q: Nyeri seperti tertus
16.10 2. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, R: terus menerus
quality, region, severity, dan time (PQRST), skala S: 3 (1-10)
nyeri T: nyeri bertambah ap
H/ P: Nyeri pada daerah kepala sudah berkurang,
nyeri ulu hati sudah berkurang O:
Q: Nyeri seperti tertusuk
R: nyeri terus menerus - TD : 140/80 mm/
S: 3 (1-10) - N : 100 X/mnt
T: Nyeri bertambah jika dibuat duduk - RR : 20 X/mnt
16.17 3. Memerikan penjelasan mengenai penyebab nyeri - Suhu: 36,9C
H/ klien memahami apa penjelasan perawat
16.35 4. Mengobservasi respon non-verbal pasien A:
H/ klien sering memegangi perutnya Nyeri akut teratasi seb
16.45 5. Memberikan pijatan pada punggung dan bahu
klien P:
H/ Pasien mengatakan sangat nyaman ketika
dipijat 1. Kaji tanda-tan
6. Memberikan Reinforcement positif klien 2. Kaji karakte
H/ pasien sudah diberikan reinforcement positif quality, region, s
nyeri
3. Berikan penje
4. Observasi res
5. Ajarkan kelu
dalam dan kompre
6. Reinforcemen

8 Februari JAM: 13.30 WIB


2017 S:
Klien mengatakan ny
08.00 1. Kolaborasi pemberian analgetik sudah hilang
11.00 2. Mengkaji tanda-tanda vital klien
H/ TD 120/80 mmHg, ND: 88x/menit, RR: 20 O:
x/menit, suhu: 36,6 C - TD : 120/80 mm/
11.30 3. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, - N : 828 X/mnt
quality, region, severity, dan time (PQRST), - RR : 20 X/mnt
skala nyeri - Suhu: 36,6C
H/ Nyeri pada ulu hati dan nyeri kepala sudah
hilang A: Nyeri akut teratasi

P : Hentikan Intervens
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Mual

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF


6 Februari JAM: 13.30 WIB
2017 S:
Klien mengatakan m
08.30 1. Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik muntah ketika setelah
09.00 2. Anjurkan pasien untuk meminum air hangat
sebelum makan dan memakan makanan selagi O:
hangat - TD : 100/70 mm/
H/ Pasien meminum minuman teh hangat sebelum - N : 80 X/mnt
makan - RR : 20 X/mnt
09.10 3. Memonitor asupan makanan - Suhu: 36,6C
H/ Pasien hanya menghabiskan 5 sendok saja
11.00 4. Melakukan pemeriksaan TTV A:
H/ H/ TD 100/70 mmHg, ND: 80x/menit, RR: 20 Nyeri akut belum tera
x/menit, suhu: 36,6 C
11.20 5. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang dapat P:
menyebabkan atau berkontribusi terhadap 1. Ajarkan pasien ca
timbulnya mual 2. Monitor asupan m
H/ pasien mengatakan mual dan muntah ketika 3. Identifikasi fakto
makan atau berkontribusi
11.25 6. menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat 4. Anjurkan pasien
dan tidur tidur
11.35 7. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering 5. Dorong pola maka
6. Kolaborasikan pem

7 Februari JAM: 20.00 WIB


2017 S:
Pasien mengatakan m
15.50 1. Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik bertambah ketika di b
16.00 2. Anjurkan pasien untuk meminum air hangat
sebelum makan dan memakan makanan selagi O:
hangat - Pasien nampak ge
H/ Pasien meminum air hangat sebelum makan - TD : 140/80 mm/
16.10 3. Memonitor asupan makanan - N : 104 X/mnt
H/ Pasien hanya menghabiskan 6 sendok saja - RR : 20 X/mnt
16.17 4. Melakukan pemeriksaan TTV - Suhu: 36,6C
H/ TD 140/80 mmHg, ND: 104x/menit, RR: 20 A:
x/menit, suhu: 36,6 C Mual belum teratasi
16.35 5. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang dapat P:
menyebabkan atau berkontribusi terhadap 1. Ajarkan pasien ca
timbulnya mual 2. Monitor asupan m
H/ pasien mengatakan mual dan muntah ketika 3. Identifikasi fakto
makan atau berkontribusi
16.45 6. menganjurkan pasien untuk meningkatkan 4. Anjurkan pasien
istirahat dan tidur tidur
17.00 7. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi 5. Dorong pola maka
sering 6. Kolaborasikan pem

8 Februari JAM: 13.30 WIB


2017 S:
Klien mengatakan mu
08.00 1. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi terhadap O:
timbulnya mual - Pasien nampak ril
H/ pasien mengatakan mual sudah tidak dirasakan - TD : 120/80 mm/
lagi - N : 88 X/mnt
08.40 2. Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik - RR : 20 X/mnt
08.55 3. Anjurkan pasien untuk tetap meminum air hangat - Suhu: 36,6C
sebelum makan dan memakan makanan selagi
hangat A: Mual teratasi
H/ Pasien meminum air hangat sebelum makan
09.20 4. Memonitor asupan makanan P : Hentikan Intervens
H/ Pasien hanya menghabiskan 1/4 Porsi
11.00 5. Melakukan pemeriksaan TTV
H/ TD 120/80 mmHg, ND: 88x/menit, RR: 20
x/menit, suhu: 36,6 C

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF


6 Februari JAM: 13.30 WIB
2017 S:
Klien mengatakan bah
08.00 1. Memantau kadar glukosa dalam darah
H/ gula darah puasa klien 279 mg/dL O:
11.00 2. Memberitahukan kepada pasien dan keluarga GDA adalah 279 mg/
mengenai pencegahan hiperglikemi Klien membatasi asup
H/ keluarga dan pasien mengetahui cara
pencegahan hiperglikemi A: Risiko ketidakseim
12.00 3. Kolaborasi pemberian Actrapit teratasi
H/ klien sudah di berikan Actrapit P:
1. Pantau kadar gula
2. Bantu klien memb
3. Kolaborasi pembe

7 Februari JAM: 19.00 WIB


2017 S:
Klien mengatakan bah
15.00 1. Memantau kadar glukosa dalam darah
H/ gula darah sewaktu klien 195 mg/dL O:
GDA 195 mg/dl
16.00 2. Membantu klien membatasi intake makanan klien
H/ klien membatasi makanan dan minuman
16.30 3. Mengkolaborasi pemberian actrapit A: Risiko ketidakseim
sebagian

P:
1. Pantau kadar
2. Bantu klien m
3. Kolaborasi pe
8 Februari JAM: 13.00 WIB
2017 S:
Pasien mampu menje
11.00 1. Memberikan pendidikan jelaskan
kesehatan pada klien bagaimana cara diit pada O:
orang DM Pasien terlihat memah
2. Menganjurkan klien untuk A:
rajin melakukan olah raga Risiko ketidakseimba
sebagian

P:
3. Pantau kadar g
4. Bantu klien me
5. Kolaborasi pem