You are on page 1of 3

A.

Kuesioner Karakteristik Demografi Responden
Nomor Pertanyaan Jawaban
1 Inisial …………………………..
2 Alamat …………………………..
3 Umur …………Tahun
4 Jenis Kelamin a. Laki-Laki b. Perempuan
5 Pendidikan SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3
6 Rata-Rata Penghasilan Perbulan Rp ………………………….

Kuesioner Komplikasi Diabetes Mellitus yang pernah anda derita:
1. Hipoglikemia (rasa lapar, mual, gelisah, sulit berbicara, keringat dingin pada muka, terutama di hidung dan tangan, rasa berdebar-debar, tidak sadar)

A. Ya B. Tidak
2. Hiperglikemia (berkemih secara berlebihan, rasa haus berlebihan, penglihatan kabur, lemah, sakit kepala, tidak selera makan, mual,muntah)
A. Ya B. Tidak
3. Ketoasidosis Diabetik (napas berbau manis seperti buah, rasa mengantuk, tidak sadar atau penurunan kesadaran)
A. Ya B. Tidak
4. Penyakit jantung (sesak setelah beraktivitas, tekanan darah tinggi)
A. Ya B. Tidak
5. Penyakit stroke (lumpuh pada kaki atau tangan,berbicara pelo)
A. Ya B. Tidak
6. Penyakit ginjal (jumlah urin berkurang dari biasanya, frekuensi berkemih berkurang)
A. Ya B. Tidak
7. Gangguan penglihatan (penglihatan kabur/tidak jelas, penglihatan ganda, melihat bintik-bintik yang melayang-layang, sering berganti-ganti kacamata)
A. Ya B. Tidak
8. Luka pada kaki yang lama sembuh
A. Ya B. Tidak

Ya B. makanan bersantan. Penyakit saraf tepi (kesemutan. nyeri di ujung kaki atau tangan) A. cokelat dan lain-lain? 6 Melakukan olahraga: jalan kaki atau jalan cepat selama 20-30 menit? 7 Melakukan olahraga khusus seperti: bersepeda santai. biskuit. seperti: kue. terasa seperti tersetrum.9. makanan yang mengandung minyak atau mentega dan 4 lain-lain? 5 Makan makanan selingan yang banyak mengandung gula. umbi-umbian dan lain-lain? 3 Makan sayuran? Makan makanan yang mengandung lemak seperti: daging. Tidak Kuesioner Penelitian Summary Diabetes Self-care Questionnaire Jumlah Hari Per-minggu N Pertanyaan Tidak Pernah / 1 / 2 / 3/ 4 / 5 / 6 / o Dalam satu minggu terakhir berapa hari anda melakukan hal-hal seperti tercantum dalam pertanyaan dibawah ini: 7 1 Mengikuti perencanaan makanan sehat dalam menyediakan makanan sesuai dengan jumlah kalori yang dianjurkan? 2 Mengatur pemasukan makanan yang mengandung karbohidrat seperti: kacang-kacangan. selai. kebas/mati rasa. berenang atau jogging? 8 Memeriksa kadar glukosa darah di pelayanan kesehatan? 9 Memeriksa kadar glukosa darah secara mandiri? 10 Minum obat atau suntik insulin sesuai dengan petunjuk dokter? 11 Memeriksa kaki? 12 Membersihkan kaki? 13 Merendam kaki? 14 Mengeringkan sela-sela jari kaki dengan lembut setelah dicuci dengan air hangat? 15 Memeriksa bagian dalam sandal/sepatu yang akan digunakan? .

Kuesioner Penelitian Diabetes Quality of Life Pertanyaan N Dalam satu minggu terakhir seberapa puas anda merasakan hal-hal seperti yang tercantum dalam Sangat Puas(SP) / Puas(P) / Cukup Puas(CP) / Tidak o pertanyaan di bawah ini: Puas(TP) 1 Waktu yang digunakan untuk mengatur diet? 2 Waktu yang digunakan untuk melakukan olahraga? 3 Waktu yang digunakan untuk memeriksa kadar glukosa darah? 4 Waktu yang digunakan untuk mengatur obat? 5 Waktu yang digunakan untuk melakukan kontrol penyakit di pelayanan kesehatan? 6 Perawatan dan pengobatan yang ada? .