You are on page 1of 10

1

FORMAT PENGKAJIAN
RUANGAN PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama / Nama Panggilan : By. R
2. Tempat Tgl lahir / Usia : Makassar, 12 oktober 2013
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Makassar
7. Tgl masuk : 08 sep 2013
8. Tgl pengkajian : 12 Oktober 2013
9. Diagnosa medik : Hydrocephalus
10. Rencana terapi :
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 27 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Makassar
2. Ibu
a. Nama : Ny. R
b. Usia : 30 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Makassar
C. Identitas Saudara Kandung
STATUS
NO NAMA USIA HUBUNGAN KESEHATAN
Anak kandung Hidrocephalus

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit


Ibu klien mengatakan anaknya tiba-tiba demam, kesadaran menurun.
III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang :


2

Klien masih terlihat sangat lemah dan klien terkadang terbangun karena
adanya penumpukan sekret pada lehernya

B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun )


1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 9 kali
b. Keluhan selama hamil : tidak ada
c. Riwayat : terkena sinar radiasi (tidak pernah), terapi obat (tidak pernah)
d. Kenaikan BB selama hamil Kg : 10 kg
e. Imunisasi TT kali : 2 kali
f. Golongan darah ibu (B), golongan darah ayah (B)
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS
b. Lama dan jenis persalinan : Caesare
c. Penolong persalinan : dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir gram (4,35 kg), PB (50 cm)
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan ,
problem menyusui , BB tidak stabil : tidak ada
o Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
o Kecelakaan yang dialami : tidak ada
o Pernah alergi : makanan (-), obat-obatan (-),
zat/subtansi kimia (-), textile (-)
o Konsumsi obat-obatan bebas : tidak ada
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya: Klien anak
pertama dan tidak memiliki saudara lagi

C. Riwayat kesehatan keluarga


o Penyakit anggota keluarga : tidak ada
o Genogram

GI :

GII :
27 30

GIII:
1
3

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Menikah

: Keturunan

? : Tidak diketahui

GI : Kakek, nenek dari ayah dan ibu masih hidup dan dalam keadaan

sehat.

G II : Ayah dan ibu dalam keadaan sehat

G III : Klien tinggal bersama dengan

kedua orang tuanya.

IV. Riwayat Imunisasi


No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
pemberian
1 BCG
4

2 DPT (I,II,III)
3 Pilio (I,II,III,IV)
4 Campak
5 Hepatitis
V. Riwayat tumbuh kembang badan
A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 4,35 kg
2. Tinggi badan : 50 cm
Usia anak saat
1. Berguling : belum
2. Duduk : belum
3. Merangkak : belum
4. Berdiri : belum
5. Berjalan : belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: -
7. Bicara pertama kali :-
8. Berpakaian tanpa bantuan :-
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : belum
2. Cara pemberian : belum
3. Lama pemberian : belum
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ASI ibu tdk keluar
2. Jumlah pemberian : 6 cc/2jam/hari
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
0 4 Bulan SF
4 12 Bulan
Saat ini Sus formula melalui
NGT

VII. Riwayat Psikososial


Apakah anak tinggal di : rumah sendiri
Lingkungan berada di : desa.
Apakah ada tangga yang bisa berbahaya (tidak ada), apakah anak punya
ruang bermain (punya)
Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
Pengasuh anak : orang tua
VIII. Riwayat Spritual
Support sistem dalam keluarga: kebersamaan keluarga
Kegiatan keagamaan : shalat berjamaah
5

IX. Reaksi Hospitalisasi


Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS :Karena klien juga memiliki
latar belakang pendidikan kesehatan.
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
Ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : biasa
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah , Ibu, dan sanak saudara
lainnya.
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan
2 Menu makan
3 Frekuensi makan
4 Makanan pantangan
5 Pembatasan pola makan
6 Cara makan
7 Ritual saat makan

B. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis minuman Susu formula
2 Frekuensi minum setiap 2 jam
3 Kebutuhan cairan
4 Cara pemenuhan Melalui NGT

C. Eliminasi (BAB dan BAK)


No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (buang air besar) :
1 Tempat pembuangan Di popok
2 Frekuensi (waktu) 1-2 kali sehari
3 Konsistensi Lunak
4 Kesulitan Tidak ada
5 Obat pencahar Tidak ada

BAK (buang air kecil) :


7 Tempat pembuangan Di popok
5 Frekuensi Sulit dikaji
4 Warna dan Bau Kuning emas dan
6

bau pesing
5 Volume Sulit dikaji
4 Kesulitan Tidak ada

D. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jam tidur Sulit ditentukan,
- Siang klien terkadang
- Malam tidur selama 24
jam penuh namun
terkadang hanya
terbangun
sebentar,
terkadang juga
tidak tidur sama
sekali
2 Pola tidur Tidak teratur
3 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada
4 Kesulitan tidur Bila merasakan
sesak
4 Gosok gigi
- Frekuensi belum
- Cara

XI. Pemeriksaan Fisik


A. Keadaan umum klien
Lemah
B. Tanda-tanda vital
Suhu : 38,2oc
Nadi : 124 kali/menit
Respirasi : 44 kali/menit
C. Antropometri
Tinggi badan : 50 cm
Berat badan : 4,35 gr
Lingkar lengan atas : 14 cm
Lingkar kepala : 50 cm
Lingkar dada : 27 cm
Lingkar perut : 25 cm
D. System pernapasan
7

Hidung : simetris antara kiri dan kanan, pernafasan cepat , secret tidak
ada , polip tidak ada, epitaksis tidak ada.
Leher : pembesaran kelenjar tiroid tidak terjadi , tumor tidak ada,
terpasang trakeostomi
Dada
o Bentuk dada normal , barrel chest tidak terjadi , pigeon chest tidak
terjadi
o Perbandingan ukuran AP dengan transversal 2:1
o Gerakan dada : simetris , tidak terdapat retraksi
o Suara napas :
Apakah ada Clubbing finger : tidak ada
E. Sistem Cardio Vaskuler
Conjunctiva anemia, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, arteri
carotis :kuat, tekanan vena jugularis : meninggi
Suara jantung : S (lup) diikuti dengan S (dub
Capillary Refilling Time : 2 detik
F. Sistem Pencernaan
Sklera : tidak ikterus, bibir : kering , pecah-pecah , labio skizis tidak ada.
Mulut tidak stomatitis, jumlah gigi 4 buah, kemampuan menelan : klien
dipasangkan NGT dan terpasang trakeostomi
Gaster : tidak kembung , tidak ada nyeri
Abdomen : hati : meraba , lien , ginjal , faeces
Anus : tidak lecet dan berfungsi secara baik.
G. System indra
1. Mata
- Kelopak mata dapat menutup dan membuka, bulu mata ada, alis ada,
- Visus tidak dikaji
- Lapang Pandang menyempit
2. Hidung
- simetris antara kiri dan kanan, tidak ada epistaksis
- Secret yang menghalangi penciuman tidak ada
3. Telinga
- Keadaan daun telinga baik, kanal auditoris : bersih , serumen tidak ada
- Fungsi pendengaran : sulit dikaji
H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Kesadaran : Eyes , Motorik , Verbal , dengan GCS
b. Bicara : Hanya terdengar suara yang tidak jelas saat menangis
2. Fungsi cranial

N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sbgai alat penciuman=tdk ada


keluhan/TAK)
8

b. N.optikus (Sensorik/Bola mata untk pglihatan=terdapat


gangguan dalam melihat, bola mata kurang bergerak/hanya
terpacu dalam satu pandangan saja)

c. N.okulomotorius (Motorik/Penggerak bola mata dan


mengangkat kelopak mata=bola mata kurang dalam aktivitas
pergerakannya)

d. N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak


bola mata= bola mata kurang dalam aktivitas
pergerakannya)

e. N.trigeminus:

-(N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala &


kelopak mata atas=TAK)

-(N.maksilaris, Sensorik/ Rahang atas, palatum &


hidung=TAK)

-(N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan


lidah=TAK)

f. N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata= bola mata


kurang dalam aktivitas pergerakannya )

g. N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan


lidah & selaput lendir rongga mulut=TAK)

h. N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan


pendengaran=TAK)

i. N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil &


lidah, rangsangan citarasa=TAK)

j. N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru &


esofagus=TAK)
9

j. N.asesorius (Motorik/leher, otot leher=TAK)

k. N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah=TAK)

3. Fungsi motorik : Massa otot lemah, tonus otot lemah, kekuatan otot lemah
4. Fungsi sensorik : suhu 38,2oc, Nyeri tidak ada
5. Refleks : Bisep ( ), trisep ( ) , patella ( ) , babinski ( )
6. Iritasi meningen : Kaku kuduk (-) , laseque sign ( ) , Brudzinki I/II ( )
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala lonjong dan membesar, gerakan kurang.
2. Vertebrae : Scoliosis (-), Lordosis (-), Kyposis (-), gerakan kurang, ROM
tidak dilakukan , Fungsi gerak kurang baik.
3. Pelvis : Gaya jalan (tidak dikaji
4. Lutut/ bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray test ,Ballotement test
5. Kaki : bengkak , gerakan , kemampuan jalan , tanda tarikan
6. Tangan : bengkak tidak terjadi, gerakan kurang, ROM tidak dilakukan,
tidak terpasang infus
J. Sistem Integument
= Rambut : Warna hitam ,tidak mudah dicabut
= Kulit : Warna sawo matang, temperatur sangat hangat/hipertermi, bulu kulit
tebal, tidak ada lesi
= Kuku : warna putih, permukaan kuku baik, mudah patah tidak , kecuali
pada jari kaki manis, kebersihan (TAK).
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar Tiroid : TAK
= Ekskresi urine (TAK)
= suhu tubuh yang tidak pernah dalam batas normal (38,1oc
L. Sistem perkemihan
= Oedema palpebra (TAK), moon face tidak terjadi
= Nocturia tidak terjadi, dysuria tidak terjadi, kencing batu tidak terjadi
M. Sistem Reproduksi
Laki laki
- Keadaan glans penis : baik/normal, kebersihan baik
N. Sistem Imun
= Alergi (cuaca , debu , bulu binatang , zat kimia )=TAK
= penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak terjadi
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
Motorik kasar
Motorik halus
10

Bahasa
Personal cocial
XIII. Tes Diagnostik

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 19,20 * [10^3/u/L] 4,00 - 10,0

RBC 3,91 [10^6/u/L] 4,00 - 6,00

HGB 10,1 [g/dL] 12,0 - 16,0

HCT 30,3 [%] 37,0 - 48,0

MCV 77,5 [fL] 80,0 - 97,0

MCH 25,8 [pg] 26,5 - 33,5

PLT 1233 + [10^3/uL] 150 - 400

RDW-CV 16,4 + [%] 10,0 15,0

PDW 8,9 - [fL] 10,0 18,0

PCT 1,06 + [%] 0,15 0,50

Neutrofil 12,37*[10^3/uL] 65,7*[%] 52,0 75,0

LYMPH 4,15*[10^3/uL] 14,3*[%] 20,0 40,0

XIV. TERAPI MEDIS

1. Ambroxol Syrup 3x1 cth/NGT


2. Inj. Cefotaxime 2x100mg
3. Kompres hangat