You are on page 1of 23

LAPORAN PENDAHULUAN TB PARU

A. PENGERTIAN
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang penyakit
parenkim paru (Brunner & Suddarth, 2002).Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius
yang menyerang paru-paru yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan
menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular dari
penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009).
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Myobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007). Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu
penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tubercolosis. Bakteri ini lebih
sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan bagian lain dari tubuh manusia, sehingga
selama ini kasus tuberkulosis yang sering terjadi di Indonesia adalah kasus tuberkulosis
paru/TB Paru (Indriani et al., 2005). Penyakit tuberculosis biasanya menular melalui udara
yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium Tubercolosis yang dilepaskan pada saat
penderita batuk. Selain manusia, satwa juga dapat terinfeksi dan menularkan penyakit
tuberkulosis kepada manusia melalui kotorannya (Wiwid, 2005). Tuberkulosis (TB) adalah
penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga
ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal, tulang, dan nodus limfe.
(Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2002 ).

B. KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN
Menurut Depkes (2006), klasifikasi penyakit TB dan tipe pasien digolongkan:
1. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
a) Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
b) Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
2. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:
a) Tuberkulosis paru BTA positif.

i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif.
ii. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis.
iii. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB
positif.
iv. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak
SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT (obat anti TBC)
b) Tuberkulosis paru BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
i. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
ii. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
iii. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
iv. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

3. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit
a) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya,
yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan
gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan
umum pasien buruk.
b) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
i. TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis
eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
ii. TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis,
peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan
alat kelamin.
4. Tipe Pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa
tipe pasien yaitu:
a) Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT
kurang dari satu bulan (4 minggu).
b) Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis dan
telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif
(apusan atau kultur).
c) Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.
d) Kasus setelah gagal (failure)

Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Di dalam jaringan. f) Kasus lain : Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. ETIOLOGI Penyebab tuberkulosis adalah Myobacterium tuberculosae. C. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es).2001). sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0. Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. Cara penularan TB (Depkes. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan. bovis. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik. sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. M. Varian African I 4. Varian African II 5. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). 2006) 1. 2. Pada waktu batuk atau bersin. . Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. M. Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. e) Kasus Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. tertidur lama selama bertahun-tahun dan dapat bangkit kembali menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Varian Asian 3.3-0.6/Um. Tuberculosae 2. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid (Asril Bahar. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. 3. kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Tergolong dalam kuman Myobacterium tuberculosae complex adalah : 1. pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei).

Lesi primer paru-paru dinamakan fokus Gohn dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Gohn respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat perbatasan rongga bronkus. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal. saluran pencernaan. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin. PATOFISIOLOGI Tempat masuk kuman M. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas keadaan ini dapat menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel imunoresponsifnya. Tuberkulosis adalh penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. dan luka terbuka pada kulit. Proses ini dapat akan terulang kembali ke bagian lain dari paru-paru.4. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. D.tuberculosis adalah saluran pernafasan. menimbulkan respon berbeda. Sel efektornya adalah makrofag. lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. makin menular pasien tersebut. Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara (airborne). 5. atau basil dapat terbawa sampai ke laring. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast. Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas (lambat) Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju. dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. . Materi tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke dalam percabangan trakeobronkhial. telinga tengah atau usus.

Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas. 3) Sesak Napas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar. berat badan menurun. 2006). Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk kedalam sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ tubuh. Tetapi kadang-kadang dapat mencapai 40- 41°C. 2001): 1) Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. nafsu makan menurun. badan lemas. demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes. yang biasanya sembuh sendiri. Keterlibatan bronkus pada tiap penyakit tidaklah sama. Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. tetapi kemudian dapat timbul kembali. yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. sesak nafas. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. 2) Batuk/Batuk Darah Terjadi karena iritasi pada bronkus. tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. MANIFESTASI KLINIS Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. maka mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu- minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. 4) Nyeri Dada Gejala ini agak jarang ditemukan. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut. Gejala tambahan yang sering dijumpai (Asril Bahar. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. . batuk darah. E. Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari demam influenza ini. malaise. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfohematogen. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Keadaan yang adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah.

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena.5) Malaise Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru. 2. F. v. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosis TB menurut Depkes (2006): 1. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. ginjal dan sebagainya. 4. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. iv. sakit kepala. 6. i. yaitu sewaktu. dan keringat pada malam hari tanpa aktivitas. misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB. sehingga sering terjadi overdiagnosis. biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency) G. Pada program TB nasional. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. ii. pembesaran kelenjar limfe . Pemeriksaan lain seperti foto toraks. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). badan makin kurus (berat badan turun). tulang. 2005) : 1. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan). Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. 5. nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis). KOMPLIKASI Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru. Diagnosis TB paru i. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. pagi. penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama.Sewaktu (SPS). 3. Diagnosis TB ekstra paru. meriang. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial. 2. Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. nyeri otot. iii. Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari.

Laju endap darah mulai meningkat. superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lainlainnya. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. 2. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. karena hasilnya kadang-kadang meragukan. 1990. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan. foto toraks dan lain-lain. Pada saat tuberkulosis baru mulai sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru. pengkajian terbagi dalam tiga tahap yaitu. Tuberculosae. diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. H. c) Tes Tuberkulin Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Hal 1) a. Bila penyakit mulai sembuh. patologi anatomi. M. Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. pengumpulan data. analisa data dan diagnosa keperawatan. Lismidar. Diagnosis TB menurut Asril Bahar (2001): 1. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik. misalnya uji mikrobiologi. Bovis. Pemeriksaan Laboratorium a) Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian. Pengumpulan data Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu : 1) Identitas klien . ii. jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. vaksinasi BCG dan Myobacteria patogen lainnya. Pemeriksaan Radiologis Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah). serologi. (H. b) Sputum Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA.

1999) c) Pola eliminasi Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi d) Pola aktivitas dan latihan Dengan adanya batuk. Hendrawan Nodesul. tempat tinggal (alamat). Doegoes. kuman TBC menyerang semua umur. Hendrawan Nodesul. sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas. (Marilyn. Hal 1) 2) Riwayat penyakit sekarang Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat ini. Doenges. nyeri dada. pekerjaan. kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek. perabaan. h) Pola persepsi dan konsep diri . Dengan adanya sesak napas. batuk. rasa. 1999) e) Pola tidur dan istirahat Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat. (dr. (dr. 3) Riwayat penyakit dahulu Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif. E. Nama. penglihatan. Doenges. (Marilyn. Doenges. E. nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengonbatan. E. Hendrawan Nodesul. 6) Pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan. (Marilyn. keringat malam. (Marilyn. kurang cahaya matahari. pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain. umur. nafsu makan menurun. dan pendengaran) tidak ada gangguan. 1996. 4) Riwayat penyakit keluarga Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya. E. 1999) f) Pola hubungan dan peran Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular. 1996). 1996) b) Pola nutrisi dan metabolik Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia. 1999) g) Pola sensori dan kognitif Daya panca indera (penciuman. jenis kelamin. 5) Riwayat psikososial Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain (dr.

gangguan harga diri. Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya. kasar dan yang nyaring. Hal 718) c). 1998. Sistem pengindraan Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan d).Dr. penularan. 1998. nafsu makan menurun. Hal 87) g). tugor kulit menurun b). (Marilyn. E. pergerakan napas yang tertinggal. (Purnawan Junadi DKK. Pemeriksaan Radiologi ii. Sistem integumen Pada kulit terjadi sianosis. Doenges. DR. bunyi P2 syang mengeras. Pemeriksaan laboratorium b. 1999) i) Pola reproduksi dan seksual Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada. nyeri dada. Hal 80) Perkusi : Suara ketok redup. Sistem gastrointestinal Adanya nafsu makan menurun. 1982. Hal 718) Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah. Dr. (Soeparman. (Hood Al Sagaff. aktivitas. Hal 718) e). dkk. suara napas melemah. DR. Sistem genetalia Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia 8) Pemeriksaan penunjang i. 1995. batuk. 1998. .Dr. Hal 718) f). hal 213) Palpasi : Fremitus suara meningkat. Sistem pernapasan Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru. 1995. k) Pola tata nilai dan kepercayaan Karena sesak napas. gangguan tidur. kurang tidur dan keadaan sehari – hari yang kurang meyenangkan. j) Pola penanggulangan stress Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan. (DR. Dr. takikardia. 7) Pemeriksaan fisik Berdasarkan sistem – sistem tubuh a). nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien. (Hood Alsogaff. Soeparman. berat badan turun. Sistem neurologis Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456 h). Analisa data Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah klien. Masalah klien yang timbul yaitu. sianosis. anoreksia. diafragma. dingin dan lembab. th 1982. J. potensial. Soeparman. (Purnawan. (DR. Sistem muskuloskeletal Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan. 1998. Soeparman. lemas. sesak napas. Sistem kordiovaskuler Adanya takipnea.

I. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau sekret darah b. Kesulitan berbicara mampu bernafas menggunakan nasal . DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Cyanosis sianosis dan dyspneu dalam sebelum suction . wheezing) mengeluarkan sputum. tidak efekotif atau dengan mudah. nafas sebelum dan Kriteria Hasil : sesudah suctioning. Penurunan suara batuk efektif dan klien dan keluarga nafas suara nafas yang tentang suctioning . Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA HASIL (NIC) (NOC) 1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC : v Respiratory status : Airway suction Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation § Pastikan kebutuhan membersihkan sekresi atau v Respiratory status : oral / tracheal obstruksi dari saluran pernafasan Airway patency suctioning untuk mempertahankan v Aspiration Control § Auskultasi suara kebersihan jalan nafas. Orthopneu bersih. Kelainan suara nafas (rales. tidak untuk memfasilitasi tidak ada ada pursed lips) suksion nasotrakeal . Batasan Karakteristik : v Mendemonstrasikan § Informasikan pada . Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis e. (mampu dilakukan. § Berikan O2 dengan . tidak ada § Minta klien nafas . Dispneu. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia d. Batuk. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-kapiler c.

Gelisah (klien tidak merasa tindakan . bronkus. Produksi sputum nafas yang paten steril sitiap melakukan . adanya eksudat di alveolus. banyaknya mukus. perokok v Mampu § Monitor status pasif-POK. dll. nafas § Hentikan suksion dan .. § Anjurkan pasien irama nafas frekuensi pernafasan untuk istirahat dan dalam rentang normal. infeksi mengidentifikasikan oksigen pasien . Lingkungan : merokok. · Buka jalan nafas. sekresi pasien menunjukkan tertahan. Fisiologis : disfungsi dan mencegah factor § Ajarkan keluarga neuromuskular. bradikardi. irama nafas. napas dalam setelah Faktor-faktor yang berhubungan: tidak ada suara nafas kateter dikeluarkan dari . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan · Pasang mayo bila perlu · Lakukan . alergi jalan menghambat jalan melakukan suksion nafas. peningkatan adanya jalan nafas buatan. Perubahan frekuensi dan tercekik. abnormal) nasotrakeal menghirup asap rokok. adanya benda asing di Airway Management jalan nafas. Mata melebar v Menunjukkan jalan § Gunakan alat yang . sekresi saturasi O2. Obstruksi jalan nafas : berikan oksigen apabila spasme jalan nafas. hiperplasia yang dapat bagaimana cara dinding bronkus. asma.

kekurangan dalam oksigenasi dan v Respiratory Status : guanakan teknik chin atau pengeluaran karbondioksida ventilation lift atau jaw thrust bila di dalam membran kapiler alveoli v Vital Sign Status perlu Kriteria Hasil : · Posisikan pasien Batasan karakteristik : v Mendemonstrasikan untuk memaksimalkan è Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi ventilasi è Penurunan CO2 dan oksigenasi yang · Identifikasi è Takikardi adekuat pasien perlunya è Hiperkapnia v Memelihara pemasangan alat jalan è Keletihan kebersihan paru paru nafas buatan è somnolen dan bebas dari tanda · Pasang mayo bila . · Monitor respirasi dan status O2 2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC : v Respiratory Status : Airway Management Definisi : Kelebihan atau Gas exchange · Buka jalan nafas. fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction · Auskultasi suara nafas. catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada mayo · Berikan bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

irama dan usaha respirasi · Catat pergerakan dada. retraksi otot supraclavicular dan intercostal · Monitor suara . penggunaan otot tambahan.è Iritabilitas tanda distress perlu è Hypoxia pernafasan · Lakukan è kebingungan v fisioterapi dada jika è Dyspnoe Mendemonstrasikan perlu è nasal faring batuk efektif dan · Keluarkan sekret è AGD Normal suara nafas yang dengan batuk atau è sianosis bersih. sianosis dan dyspneu · Auskultasi suara kehitaman) (mampu nafas. suara tambahan è hiperkarbia mampu bernafas · Lakukan suction è sakit kepala ketika bangun dengan mudah. catat adanya è Hipoksemia mengeluarkan sputum. keseimbangan. alveolar · Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring · Monitor rata – rata. tidak pada mayo èfrekuensi dan kedalaman nafas ada pursed lips) · Berika abnormal v Tanda tanda vital bronkodilator bial perlu dalam rentang normal · Barikan Faktor faktor yang berhubungan : pelembab udara è ketidakseimbangan perfusi · Atur intake untuk ventilasi cairan mengoptimalkan è perubahan membran kapiler. tidak ada suction è warna kulit abnormal (pucat. kedalaman.amati kesimetrisan.

catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan · Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama · auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC : dari kebutuhan tubuh v Nutritional Status : Nutrition Management food and Fluid Intake § Kaji adanya alergi Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : makanan cukup untuk keperluan v Adanya § Kolaborasi dengan metabolisme tubuh. biot · Catat lokasi trakea · Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) · Auskultasi suara nafas. peningkatan berat ahli gizi untuk badan sesuai dengan menentukan jumlah Batasan karakteristik : tujuan kalori dan nutrisi yang . kussmaul. takipenia. cheyne stokes. nafas. seperti dengkur · Monitor pola nafas : bradipena. hiperventilasi.

bawah ideal sesuai dengan tinggi § Anjurkan pasien .Tonus otot jelek nutrisi .. Dilaporkan adanya perubahan ahli gizi) sensasi rasa § Ajarkan pasien . . Mudah merasa kenyang. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Nutrition Monitoring . Kelemahan otot yang tanda malnutrisi § Berikan substansi digunakan untuk v Tidak terjadi gula menelan/mengunyah penurunan berat badan § Yakinkan diet yang . Dilaporkan adanya intake badan untuk meningkatkan makanan yang kurang dari RDA v Mampu intake Fe (Recomended Daily Allowance) mengidentifikasi § Anjurkan pasien . Berat badan 20 % atau lebih di v Berat badan ideal dibutuhkan pasien. Kurang berminat terhadap mendapatkan nutrisi makanan yang dibutuhkan . sesaat mencegah konstipasi setelah mengunyah makanan § Berikan makanan . Perasaan ketidakmampuan bagaimana membuat untuk mengunyah makanan catatan makanan harian. Miskonsepsi § Monitor jumlah . Membran mukosa dan kebutuhan nutrisi untuk meningkatkan konjungtiva pucat v Tidak ada tanda protein dan vitamin C . Kehilangan rambut yang batas normal . Luka. Nyeri abdominal dengan atau § Kaji kemampuan tanpa patologi pasien untuk . Dilaporkan atau fakta adanya yang terpilih ( sudah kekurangan makanan dikonsultasikan dengan . Kram pada abdomen tentang kebutuhan . Kehilangan BB dengan nutrisi dan kandungan makanan cukup kalori . Diare dan atau steatorrhea § BB pasien dalam . Keengganan untuk makan § Berikan informasi . inflamasi pada rongga yang berarti dimakan mengandung mulut tinggi serat untuk .

psikologis atau ekonomi. dan mudah patah § Monitor mual dan muntah § Monitor kadar albumin. § Monitor tipe dan misinformasi jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Faktor-faktor yang berhubungan : § Monitor interaksi Ketidakmampuan pemasukan atau anak atau orangtua mencerna makanan atau selama makan mengabsorpsi zat-zat gizi § Monitor lingkungan berhubungan dengan faktor selama makan biologis. dan kekeringan jaringan . kemerahan.cukup banyak (rontok) § Monitor adanya . Kurangnya informasi. dan kadar Ht § Monitor makanan kesukaan § Monitor pertumbuhan dan perkembangan § Monitor pucat. Hb. rambut kusam. Suara usus hiperaktif penurunan berat badan . total protein. § Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan § Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan.

hiperemik. peningkatan metabolisme penyebab demam . penyakit/ trauma untuk mengatasi . · takikardi dan Hct · saat disentuh tangan terasa § Monitor intake dan hangat output § Berikan anti piretik Faktor faktor yang berhubungan : § Berikan pengobatan . § Catat jika lidah berwarna magenta. nadi dan RR (kejang) dan tidak ada pusing. § Berikan cairan ketidakmampuan/penurunan intravena . Hb. konjungtiva § Monitor kalori dan intake nuntrisi § Catat adanya edema. aktivitas yang berlebih § Selimuti pasien . scarlet 4 Hipertermia NOC : NIC : Thermoregulation Fever treatment Definisi : suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil : § Monitor suhu rentang normal v Suhu tubuh dalam sesering mungkin rentang normal § Monitor IWL Batasan Karakteristik: v Nadi dan RR dalam § Monitor warna dan · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal suhu kulit rentang normal v Tidak ada § Monitor tekanan · serangan atau konvulsi perubahan warna kulit darah. pengaruh § Lakukan tapid medikasi/anastesi sponge . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. § Monitor penurunan · kulit kemerahan merasa nyaman tingkat kesadaran · pertambahan RR § Monitor WBC.

nadi. pakaian yang tidak tepat § Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam § Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu § Monitor TD. dehidrasi udara . dan RR § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi § Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari .kemampuan untuk berkeringat § Kompres pasien pada . terpapar dilingkungan lipat paha dan aksila panas § Tingkatkan sirkulasi .

dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal . duduk. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. RR. sebelum. nadi.kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD. nadi. suhu. selama.

bradikardi. Gerakan melindungi v Tanda vital dalam pasien dan tim . manajemen nyeri pengalaman nyeri v Mampu mengenali pasien Batasan karakteristik : nyeri (skala. karakteristik. warna. Posisi antalgic untuk nyaman setelah nyeri nyeri masa lampau menghindari nyeri berkurang § Evaluasi bersama . Pain Management Definisi : v Pain control. § Lakukan pengkajian Sensori yang tidak menyenangkan v Comfort level nyeri secara dan pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : komprehensif termasuk muncul secara aktual atau v Mampu mengontrol lokasi. § Kaji kultur yang . frekuensi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Nyeri NOC : NIC : v Pain Level. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Laporan secara verbal atau intensitas. nonverbal dari intensitasnya dari ringan sampai mencari bantuan) ketidaknyamanan berat yang dapat diantisipasi v Melaporkan bahwa § Gunakan teknik dengan akhir yang dapat nyeri berkurang komunikasi terapeutik diprediksi dan dengan durasi dengan menggunakan untuk mengetahui kurang dari 6 bulan. mampu kualitas dan faktor kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri menggunakan tehnik presipitasi Internasional): serangan nonfarmakologi untuk § Observasi reaksi mendadak atau pelan mengurangi nyeri. Fakta dari observasi v Menyatakan rasa § Evaluasi pengalaman . Monitor suhu. menggambarkan adanya nyeri. potensial kerusakan jaringan atau nyeri (tahu penyebab durasi. frekuensi mempengaruhi respon non verbal dan tanda nyeri) nyeri .

sulit atau § Bantu pasien dan gerakan kacau. Terfokus pada diri sendiri dan menemukan . Respon autonom (seperti § Pilih dan lakukan diaphoresis. Tingkah laku distraksi. Fokus menyempit dukungan (penurunan persepsi waktu. iritabel. merintih. § Kurangi faktor aktivitas berulang-ulang) presipitasi nyeri . Perubahan dalam nafsu untuk mengurangi nyeri makan dan minum § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Faktor yang berhubungan : § Tingkatkan istirahat Agen injuri (biologi. nadi dan (farmakologi. § Kontrol lingkungan kerusakan proses berpikir. Perubahan autonomic personal) dalam tonus otot (mungkin dalam § Kaji tipe dan sumber rentang dari lemah ke kaku) nyeri untuk menentukan . kimia. . § Ajarkan tentang menangis. yang dapat penurunan interaksi dengan orang mempengaruhi nyeri dan lingkungan) seperti suhu ruangan. fisik. tampak capek. Muka topeng ketidakefektifan kontrol . pencahayaan dan contoh : jalan-jalan. non dilatasi pupil) farmakologi dan inter . Tingkah laku berhati-hati rentang normal kesehatan lain tentang . waspada. § Kolaborasikan psikologis) dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil . Gangguan tidur (mata nyeri masa lampau sayu. perubahan tekanan penanganan nyeri darah. perubahan nafas. menyeringai) keluarga untuk mencari . nafas teknik non farmakologi panjang/berkeluh kesah) § Berikan analgetik . menemui kebisingan orang lain dan/atau aktivitas. Tingkah laku ekspresif intervensi (contoh : gelisah..

dan dosis optimal § Pilih rute pemberian secara IV. kualitas. dosis. rute pemberian. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur § Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik .§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration § Tentukan lokasi. karakteristik. dan frekuensi § Cek riwayat alergi § Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu § Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri § Tentukan analgesik pilihan. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat § Cek instruksi dokter tentang jenis obat.

Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Buku Saku Patofisiologi. Diagnosa Keperawatan. EJ. Patofisiologi untuk Keperawatan. tanda dan gejala (efek samping) DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. Budi. Jakarta: EGC Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Kapita Selekta Kedokteran. M. Johnson. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. 2001. Depkes RI : Jakarta. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi ketiga. 2009. pertama kali § Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat § Evaluasi efektivitas analgesik. Balai Penerbit FKUI : Jakarta. 1996. . Jakarta: Prima Medika Tambayong. L. Jilid 1 edisi 3. J. Jakarta: EGC Carpenito. edisi 8 vol 3. 2002. Santosa. 2007. 2003..J. New Jersey: Upper Saddle River Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. A dkk. 3 Edisi Revisi.J. Aplikasi pada Praktik Klinis. et all. 2000. edisi 6. Jakarta: EGC Corwin. 2007. et all. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. C. 2000. 2006. Buku Ajar keperawtan medikal bedah. Jakarta: Media Aesculapius Mc Closkey. EGC : Jakarta..