Arranz P, Barbero J, Barreto P,

Bays R. Intervencin emocional

en CP. BCLN: Ariel, 2010

Captulo 3
EL COUNSELLING COMO INSTRUMENTO DE
APLICACIN CLNICA DEL MODELO

No es nuestra intencin detenernos en una descripcin detallada de las tcnicas

de counselling, ya que el lector puede encontrarla en otros lugares (1-26), pero s nos
gustara presentar en algunas pinceladas sus caractersticas ms importantes ya que, en
nuestra opinin, se trata del instrumento de eleccin en la comunicacin del profesional
sanitario con el enfermo y sus familiares, y sin l la implantacin de los protocolos, que
constituyen la razn de ser del presente volumen, carecera de sentido.

En primer lugar, es preciso sealar que la eficacia instrumental del counselling

ha sido demostrada incluso en los precarios entornos del Africa subsahariana y para un
objetivo tan difcil como conseguir cambios en los comportamientos sexuales de riesgo
ante la pandemia del VIH (27-29) o en el Mxico suburbial con el objetivo de que las
madres alimentasen exclusivamente a sus bebs con leche materna y evitar as la
aparicin de las diarreas infantiles endmicas (30). De hecho, desde enero de 1988, la
O.M.S. (31) ha considerado formalmente que el counselling constituye una parte vital
de todas las estrategias que se utilizan para prevenir y controlar el VIH. No slo ayuda a
los que ya estn infectados a adaptarse a su problemtica, sino que tambin sirve para
prevenir la futura expansin de la infeccin por VIH.

La prctica del counselling es recomendada en los pases occidentales en las

relaciones mdico-enfermo ya que se ha demostrado igualmente que uno de sus
elementos ms importantes la empata- aumenta la satisfaccin de los pacientes,
mejora la adhesin teraputica a los tratamientos, e incrementa la habilidad de los
mdicos para diagnosticar y tratar a sus pacientes (32).

Finalmente, como se ha sealado recientemente (33), aunque a pesar de

disponerse ya de datos muy alentadores, la eficacia de una buena comunicacin entre
los profesionales sanitarios y los enfermos oncolgicos como medio para alargar la vida
de los enfermos de cncer todava no ha podido ser demostrada de forma concluyente,
su influencia en la mejora de la calidad de vida de dichos enfermos, en especial de los
que padecen mayor dolor y sufrimiento, est fuera de toda duda (34). Un anlisis
detallado de las posibilidades que ofrece la utilizacin del counselling con pacientes
oncolgicos podemos encontrarlo en un trabajo de Goodare (35).

Por lo que se refiere a la atencin a los enfermos en situacin terminal, diversos

autores (36-39) han sealado tanto la dificultad como la urgente necesidad de disponer
de datos empricos sobre la eficacia de las estrategias profesionales de intervencin
emocional en este tipo de enfermos. Sin embargo, la experiencia clnica acumulada a lo
largo de las ltimas dcadas en diversos pases avala el hecho de que si existe un
mbito en el que los profesionales sanitarios deberan dominar las tcnicas de
counselling ste es, sin duda, el de los cuidados paliativos.

En el presente captulo, a modo de introduccin, nos limitaremos a presentar

algunos de los rasgos esenciales del counselling, poniendo nfasis en el tipo de
conocimientos, actitudes y estrategias relacionales que precisa tener o adquirir el
profesional sanitario para practicarlo. A travs de la literatura especializada (40-42) y de
la lectura de revistas como Journal of Palliative Care y Palliative Medicine, el lector
puede encontrar sugerencias para la formacin de los profesionales en tcnicas del
counselling en el mbito de los cuidados paliativos.

3.1. Importancia y trascendencia del counselling

Hay muchas formas de acercarse a la muerte, las cuales van a depender,

principalmente, de la cultura en que nos encontremos ubicados, del azar o de la propia
biografa. Existe consenso en querer conseguir una muerte digna y en paz (43). Para
ello es necesario incorporar una gestin de calidad en los cuidados paliativos, que
incluya: a) calidad en los procesos es espectacular el desarrollo tecnolgico que puede
aplicarse al cuidado del enfermo avanzado, y, siendo ste necesario, no es suficiente-; b)
calidad en una relacin que quiere ser de ayuda - desde qu paradigma nos vinculamos
con el enfermo?, cmo nos comunicamos? cmo le ayudamos a ayudarse? ; y c)
calidad en el cuidado del profesional. Si se exige excelencia en este ltimo aspecto es
por su elevado poder de influencia en aquellas situaciones lmite en las que el ser
humano puede padecer un gran sufrimiento, como la situacin de terminalidad, siendo
fundamental abordar el cuidado del cuidador para que ste pueda estar en buenas
condiciones y llevar a cabo su labor con la mxima eficiencia posible.

Si el objetivo principal que nos planteamos es aliviar el sufrimiento con el fin de

conseguir el mayor bienestar posible para el paciente, su familia y los profesionales, la
primera pregunta que nos formulamos es cmo llevar a cabo el cuidado de manera
efectiva y eficiente para todos.

Cuando hablamos de cuidado entendemos el reconocimiento en el otro de su

dignidad y su diferencia (5, 44) . La dignidad y la diferencia del ser humano le
pertenecen como algo consustancial a l. Se trata de recuperar el principio de
autonoma: capacidad de pensar, elegir, decidir y actuar basndose en los propios
valores de la persona, siempre que sta se encuentre en disposicin de llevarla a cabo.
Es darle la palabra al otro, la suya, la que le pertenece, reconociendo sus capacidades.
Es destacar el papel del paciente como interlocutor vlido en condiciones de simetra,
independientemente de su estado fsico y pronstico clnico. Es guiarse por criterios de
universalidad, vulnerabilidad y personalizacin. Es potenciar su capacidad de elegir y
decidir por s mismo. Es afirmar que la fragilidad no le priva de dignidad. Es saber
tomar decisiones basadas en los valores y no en los sentimientos amargos de angustia,
frustracin o impotencia, que tanto paciente como profesional pueden vivir ante
situaciones lmite de acompaamiento.

Cuando hablamos de eficiencia nos referimos a la posibilidad de intervenir

maximizando el nivel de competencia y bienestar al mnimo coste emocional posible (1)
y, por tanto, de contribuir a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y de satisfaccin
de los profesionales y usuarios de los sistemas de salud. Hablamos, tambin, de cmo
gestionar el tiempo, de tal modo que podamos realizar el trabajo desde un punto de vista
preventivo, multidimensional, personalizado e interdisciplinar.

3.2. Qu es el counselling?
En la asistencia clnica se hace especial nfasis en la formacin en aspectos
tcnicos, en la evaluacin de efectos potenciales de medicamentos a travs de anlisis
aleatorios y meta-anlisis, en la medicina basada en la evidencia, para determinar las
tcnicas diagnsticas y de tratamiento que demuestren mayor eficacia. An siendo
fundamentales, estas estrategias metodolgicas no garantizan un buen manejo relacional
de situaciones complejas, como las que se producen en las enfermedades crnicas
degenerativas o en las agudas de pronstico infausto (7). Para una prctica clnica
eficaz es imprescindible una buena comunicacin y para desarrollar este tipo de
comunicacin teraputica, necesitamos incorporar conocimientos, habilidades y
actitudes. Un instrumento teraputico que ha mostrado ser muy til en el mbito clnico,
as como en contextos educativos o legales, es el counselling.

El objetivo final que se persigue en el mbito de los cuidados paliativos, tal

como se ha sealado en el captulo 2, es la disminucin de la experiencia de sufrimiento
facilitando el proceso de adaptacin de los pacientes y las familias a la situacin en que
se encuentran. De este objetivo final se derivan los siguientes objetivos intermedios: a)
disminuir la morbilidad psicolgica subyacente a situaciones de amenaza e
incertidumbre; b) incrementar los recursos internos y externos de todos los
intervinientes en la interaccin clnica; c) disminuir la vulnerabilidad de la persona; d)
cuidar al cuidador familiar; y e) cuidar al profesional.

Existen muchas definiciones de counselling. Quiz Dietrich (45) nos ofrece una
de las ms comprensivas. Para Dietrich : en su ncleo sustancial, es esa forma de
relacin auxiliante, interventiva y preventiva, en la que un asesor, a travs de la
comunicacin, intenta, en un lapso de tiempo relativamente corto, provocar en una
persona desorientada o sobrecargada, un proceso activo de aprendizaje de tipo
cognitivo-emocional, en el curso del cual se puedan mejorar su disposicin de
autoayuda, su capacidad de autodireccin y su competencia operativa. A nosotros nos
gustara aadir un matiz que consideramos fundamental, que es que es tener en cuenta el
hecho y el objetivo de la autonoma moral de la persona. En este sentido, para nosotros,
el counselling es un proceso interactivo, en el que, rescatando el principio de la
autonoma de la persona, se ayuda a sta a tomar las decisiones que considere ms
adecuadas para ella en funcin de sus valores e intereses. En otras palabras: es el arte de
hacer reflexionar a una persona, empatizando y confrontando, por medio de distintas
estrategias comunicativas, de tal modo que pueda llegar a tomar las decisiones que
considere adecuadas para ella y siempre teniendo en cuenta su estado emocional . No es
hacer algo por alguien; sino hacerlo con l.
 El counselling promueve la motivacin al cambio desde la dinmica de la
eleccin, desde el respeto a s mismo y a los dems. Es una forma bien definida de
abordar los problemas y ayudar a la toma de decisiones en el marco de un proceso
democrtico y anti-paternalista (46). Tiene como referentes, adems del modelo de
sufrimiento expuesto en el capitulo 2, el modelo de potenciacin, en el que se considera
que las personas tienen capacidad para superar condiciones adversas, as como la
exigencia de principios ticos de mnimos y la promocin de principios ticos de
mximos, defendida por la biotica moderna (ver capitulo 5). Se trata de incorporar la
dinmica de la eleccin por parte del paciente y su familia en lugar de la dinmica del
control externo, tan habitual en la prctica clnica. Al utilizar la pregunta y no la
aseveracin se provoca que el paciente se d respuestas a s mismo dentro de su propio
marco de referencia, facilitando la adhesin al tratamiento y el fortalecimiento de su
propia capacidad de cuidarse y ayudarse a s mismo.

Desafortunadamente, como ya se ha sealado en el capitulo 1, no hemos sabido

encontrar en castellano un trmino que traduzca toda la riqueza conceptual de la palabra
inglesa counselling. Los elementos que lo componen son los siguientes:

1. unos conocimientos tcnicos, acerca de las estrategias y variables

comunicativas y tambin de los que se refieren a los problemas
especficos que se estn atendiendo, teniendo en cuenta tanto el contexto
-domicilio, unidad de cuidados paliativos u otros servicios hospitalarios-
en el que se produce la interaccin y el tipo de enfermedad, como
aquellos inherentes a la propia profesin. En el counselling el profesional
no se limita a brindar informacin al paciente, sino que tambin le ayuda
a asimilarla e intenta minimizar su impacto emocional, en el caso de que
la misma sea aversiva, promoviendo el autocuidado y la
responsabilizacin del individuo sobre su propio bienestar.
2. unas actitudes determinadas que contextualicen el modo de vincularse
con el enfermo y la familia, en las que se respete la individualidad y se
tenga en cuenta la multidimensionalidad de las necesidades de la
persona.
 3. unas estrategias relacionales, que incluyen:
comunicacin asertiva, que favorezca un verdadero dilogo en el
marco de una relacin deliberativa y un soporte emocional.
Habilidades muy tiles y eficaces, pero no siempre bien entrenadas y
frecuentemente poco desarrolladas en aquellos mbitos en los que la
persona se encuentra en situaciones lmite, como el afrontamiento de
la propia muerte o la de un ser querido (47).
unas habilidades personales de autorregulacin o control
emocional que permitan al profesional reaccionar en funcin de sus
valores y no actuar desde la impulsividad, la costumbre o el miedo.
unas habilidades para la solucin de problemas. Es un mtodo muy
utilizado en los mbitos de planificacin de los cuidados en
enfermera, en la tica clnica, as como en el campo de la psicologa.
Facilita la toma de decisiones, muchas veces compleja, en mltiples
situaciones relacionadas con el final de la vida (48).

Quisiramos terminar este apartado aclarando que el counselling puede ser

integrado como estrategia en cuanto a actitudes, habilidades y proceso a desarrollar-
para profesiones de la salud (medicina, psicologa, enfermera, trabajo social, etc.) a
travs de una formacin y entrenamiento adecuados.

3.3. De qu actitudes precisa el counselling?

Sin sensibilidad hacia el sufrimiento, y sin saber manejarlo, difcilmente se
puede ser un buen profesional de la salud. El profesional sanitario, sea cual fuere su
especialidad, al acceder a su profesin, se compromete a ayudar a la promocin de la
salud en todas sus dimensiones, no slo en la evitacin del dolor. Se compromete al fin
ltimo de facilitar el desarrollo de una vida humana digna, con sentido, dentro de un
marco en el que experiencias tan humanas como la acogida, el amor y la reconciliacin
puedan estar presentes. Determinadas actitudes, que podramos calificar de mnimos
por la biotica moderna, - su ausencia generara maleficencia (46) - coinciden con las
actitudes formuladas por uno de los pioneros del counselling, Carl Rogers, quien sita
como actitudes fundamentales: a) la empata: disposicin o habilidad para comprender
y transmitir comprensin a la persona que estamos acompaando; b) la
congruencia/veracidad: expresarse en coherencia con lo que se vive y se siente; y c)
la aceptacin incondicional: aceptar, sin reservas y sin juicios de valor, la biografa de
la persona, su modo de vivir.

Sin estas actitudes, las habilidades del counselling podrn tener una cierta
efectividad, pero slo a corto plazo y con un enorme riesgo de manipulacin de la
relacin teraputica.

3.4. Estrategias relacionales: la comunicacin asertiva

La transformacin que en nuestro pas estn experimentando las relaciones

sanitarias, pasando de modelos paternalista o maternalista a modelos participativos y
deliberativos (49), requiere el desarrollo de procedimientos de relacin y comunicacin
interpersonales e interprofesionales capaces de ajustarse a las nuevas necesidades. En
ellos se ha de considerar la obligacin moral de optimizar la participacin de los
pacientes en la toma de decisiones, reconociendo y promoviendo su autonoma, as
como facilitando la incorporacin de la familia en el cuidado.

La costumbre en nuestra cultura es realizar intervenciones paternalistas y/o

autoritarias que se traducen en mensajes impositivos del tipo: tiene que, haga, salga,
no se preocupe, llore..... que responden a la necesidad del ser humano de ejercer
control sobre los dems. Intervenciones que, a pesar de la frecuencia con que se usan,
han sido incapaces de demostrar su utilidad. Se trata de evolucionar desde una
racionalidad impositiva a otra prudencial y deliberadora donde el protagonista el
enfermo- pueda ser informado y ayudado a tomar las decisiones que considere
apropiadas para l. Para ello hay que preguntarle y explorar, escuchar, empatizar,
reflejar, mirar a los ojos, facilitar el autoanlisis, acoger y afrontar, y un largo etctera
que, desde luego, no es fcil pero que se puede aprender. Es de obligatoriedad moral
hacerlo, porque funciona, porque es teraputico. Por qu privar de ello a la persona en
su ltima etapa de su vida? Se considera que todo el mundo tiene sus razones para
actuar de determinada manera. No estamos para enjuiciar, sino para entender.
 El counselling pone nfasis en las habilidades de escucha activa, de dilogo
desde la empata, dejando hablar al paciente; cuida la comunicacin no-verbal, los
gestos cargados de contenidos; respeta los silencios, la congruencia informativa; utiliza
la comunicacin en primera persona (mensajes YO), la cual permite asumir
responsabilidad por lo que se dice; refuerza, confronta, rechaza la conspiracin del
silencio; se acerca al paciente, no huye de su mirada; facilita el des-ahogo emocional,
refuerza la esperanza y utiliza la pregunta y no la aseveracin, para que el paciente se
d respuestas a s mismo dentro de su propio marco de referencia. Se enmarca en la
dinmica de la eleccin, no en la del control. Es el arte de explorar, preguntar, informar
y hacer reflexionar al otro para que pueda tomar decisiones que considere adecuadas
para l. Contempla, as mismo, las dificultades del profesional en la comunicacin con
los pacientes y familias en su afrontamiento de la muerte: ante sus propios temores, al
contestar preguntas difciles y dar malas noticias.

Aunque muchos profesionales perciben la muerte como una realidad cotidiana,

les resulta muy difcil hablar, incluso escuchar sobre ella, con sosiego y naturalidad. La
viven a distancia como para protegerse, en una sociedad que intenta negarla o darle la
espalda. Reflexionar sobre el propio proceso de morir y prepararse para este viaje sin
retorno, aunque genere angustia; reconocer las causas que pueden favorecer un
distanciamiento, de la muerte no del paciente- son un primer paso de acercamiento a
la persona que sufre y muere.

Establecer una buena relacin con los enfermos slo es posible si se efecta a
travs de una buena comunicacin. Para llevarla a cabo no existen recetas
generalizables para todos, ya que las interacciones entre las personas son siempre
distintas; sin embargo, sabemos que determinadas formas de comunicarse son mucho
ms eficaces que otras.

El counselling propone como habilidades facilitadoras (1):

* Realizar preguntas abiertas dirigidas : Con qu nimo se encuentra hoy?
A qu atribuye su empeoramiento?
* Identificar del modo mas especifico posible las preocupaciones,
necesidades y temores. No se puede intervenir cuando el paciente manifiesta
 generalizaciones tales como: temo por mi familia. Qu es lo que teme
exactamente con respecto a su familia?
* Atender a las pistas indirectas proporcionadas por los pacientes, teniendo
en cuenta que la mayor parte de ellas son no-verbales, para poder escuchar sus
mensajes importantes. (Atender tanto a la letra como a la msica de su
mensaje).
* Utilizar un dilogo emptico. Reconocer la emocin del paciente,
identificar su origen y dar seales de que uno trata de ponerse en su lugar y de
que se entienden sus sentimientos. La participacin afectiva en el sufrimiento y
realidad del paciente, requiere un tremendo esfuerzo de desprendimiento y
autocontrol. Motivar a comunicarse: Biencontine, le escucho
* Preguntar sin dar nada por supuesto: Qu entiende por aplasia?
* Escuchar antes de hablar. Se suele tener el habito de comenzar dando
informacin sin, previamente, delimitar las necesidades de conocimiento
especificas del paciente en cada momento concreto.
* Explorar otros problemas: Adems de este problema tiene otras
preocupaciones?
* Identificar atribuciones: A qu atribuye su malestar?Qu cree que le
ayudara en estos momentos?
* Escuchar y respetar las objeciones. Entiendo que tiene sus razones
para...sin embargo....
* Respetar los mecanismos de negacin adaptativos, mientras no generen
dificultades para los pacientes o familiares.
* Evitar dar consejos del tipo: Debera. Ud. tiene que Existe una
premisa epistemolgica que dice as: A la gente le encanta que le digan lo que
tiene que hacer, pero le gusta mucho ms hacer lo contrario.
* Facilitar que el paciente funcione por objetivos aumentando, con ello, la
percepcin de control sobre su bienestar.
* Convertir las dificultades en oportunidades: Potenciar, tanto como sea
posible, la visin del proceso como un reto de aprendizaje personal.
* Prestar atencin a lo que se dice y cmo se dice. Con frecuencia, lo que
da significado a lo que se dice es cmo se dice: el tono, la cercana, la mirada,
etc.
 * Elegir un lugar tranquilo evitando prisas, pasillos, telfonos mviles y
salas de espera.
* Centrar la comunicacin en lo que se puede hacer en lugar de lamentarse
de lo que no se puede realizar.
* Determinar la verdadera naturaleza y extensin del problema cuando el
paciente expresa una preocupacin o necesidad. Aclarar con el paciente lo que
quiere decir, determinando la intensidad, duracin y frecuencia del problema.
* Graduar y anticipar la informacin negativa.
* Utilizar un contexto de afirmaciones positivas.
* Comunicar la verdad al ritmo de las necesidades y demandas del
paciente. Es su derecho y, adems, no debemos arriesgarnos a romper la relacin
de confianza con los pacientes. La mentira inhibe la capacidad de adaptacin del
paciente.

3.5. Estrategias relacionales: el control emocional

El profesional tambin sufre en el contacto con enfermos graves, lo que pone de
manifiesto la importancia de tomar conciencia de cuidarse para poder cuidar. Las
estrategias del cuidado del estrs del profesional se contemplan en un protocolo
especfico, por lo que no nos extenderemos en este punto.

3.6. Estrategias relacionales: facilitando la solucin de problemas

y ayudando a tomar decisiones

Tomar decisiones en situaciones de incertidumbre suele ser complicado. A pesar

de ello, a los pacientes, a las personas en general, nos importa mucho tomar parte activa
en la toma de decisiones relacionadas con la propia vida, y puede que necesitemos un
poco de luz para tomar las decisiones ms apropiadas ante este tipo de situaciones. Un
modelo para la solucin de problemas, muy extendido entre los profesionales de
enfermera (PAE) y psicologa, se presenta a continuacin:
a) Identificar el problema del modo ms especfico posible. No valorar o
enjuiciar el problema; definirlo.
 b) Generar alternativas con tormenta de ideas. Es responder a la pregunta de
qu se puede hacer. Requiere separar el proceso de evaluacin del proceso de
creatividad.
c) Evaluar las alternativas que son ms adecuadas. Reunir informacin y
establecer criterios objetivos de eficiencia y viabilidad.
d) Elegir y decidir. Qu se va a hacer y cmo.
e) Establecer un plan de accin
f) Seguimiento y Re-evaluacin. Comprobar si funciona y, si es preciso, cambiar
la alternativa de solucin.

3.7. Gua de una sesin de counselling

Cualquier tipo de interaccin profesional con el paciente y/o familiar puede ser
desarrollada desde el referente del counselling. No obstante, existen algunas pautas que
pueden ser comunes, combinadas con la adecuada personalizacin de la intervencin.

1. Identificar edad, situacin familiar y /o enfermedad

2. Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades, del modo
ms especfico posible. Facilitar expresin emocional.
3. Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizando con sus emociones y
los valores subyacentes a lo expresado.
4. Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos.
5. Proporcionar informacin. Identificar lo que el paciente sabe, lo que quiere saber
y lo que ha entendido en torno a lo que le preocupa.
6. Abordar las preocupaciones, una vez jerarquizadas, combinndolas con los
recursos y capacidades que dispone la persona, en primer lugar, y con otros que
podamos sugerir. Escuchar lo que dice el paciente....y lo que no dice.
7. Clarificar, conjuntamente, las distintas opciones evaluando pros y contras
8. Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los propios valores y
recursos del paciente
9. Resumir y planificar el futuro.
Mostraremos un ejemplo.

Marta y Raquel, cumplidos los sesenta, se encuentran muy agobiadas por la

situacin clnica de su hermano Antonio, soltero de 71 aos. Lleva un largo
recorrido en el afrontamiento de enfermedades: hemorragias digestivas,
amputacin de una pierna por lceras, infarto de miocardio. El motivo por el cual
ha ingresado en urgencias es que su trombocitosis esencial ha sufrido una
transformacin hacia una leucemia, lo que le supone un estadio final de su
enfermedad. Marta y Raquel no saben cmo ayudarle a afrontar esta situacin, ni
siquiera si se le debe comunicar la gravedad de la misma.

Entiendo vuestro agobio, y s que vuestra intencin es encontrar la mejor

forma de ayudarle, aunque en este momento no tengis claro la mejor forma de
hacerlo. De todos modos, Cul es la manera que consideris ms adecuada?
Quin pensis que es la persona idnea para conocer lo que realmente necesita
Antonio?
Si, como decs, es el propio enfermo, qu os parece si se lo preguntamos a l?
Nuestro criterio se respalda en la idea de que su vida le pertenece a l, as como
su forma de enfrentar la fase final de su existencia. La comunicacin la
consideramos elemento fundamental para que pueda adaptarse a su nueva
situacin con el menor sufrimiento posible. Si bien consideramos que la
sinceridad es fundamental para mantener la relacin de confianza que tanto
hemos cuidado a lo largo de su proceso, ello no significa que se transmita la
informacin tal cual. Se trata de adecuarla al ritmo de sus necesidades.
Si os parece, podemos ir a verle, preguntarle acerca de la idea que tiene de su
situacin, explorar qu quiere saber y preguntarle lo que l considera que
podra ayudarle mejor.

3.8. Apoyo Emocional

La muerte moviliza muchas emociones, tanto para quin ha de enfrentarse a ella

y para sus allegados, como para los profesionales que estn a su cuidado. En funcin de
cmo se movilicen estas emociones se incrementar o disminuir el sufrimiento
asociado al impacto emocional, y se dificultar o facilitar el proceso de adaptacin del
enfermo y de sus familiares a la situacin que tienen que afrontar.
 Uno de los objetivos primordiales en el mbito sanitario, y de forma muy
especial en el de los cuidados paliativos, es proporcionar apoyo emocional a aquellas
personas que lo necesitan.

Se plantean diversas cuestiones fundamentales: qu significa dar apoyo

emocional, quin debe hacerlo, cundo y cmo.

Se entiende por dar apoyo emocional la creacin de una relacin teraputica en

la que el enfermo no se sienta juzgado, ni marginado, sino entendido y ayudado para
poder confrontar, desde la acogida y el respeto, sus temores, deseos y necesidades.

Quin debe dar apoyo emocional?. Todos los profesionales sanitarios tienen la
obligacin tica de saber facilitar unos mnimos de apoyo emocional; sin embargo, a
medida que la complejidad de las situaciones se acenta, se requerir una mayor
preparacin para dar una respuesta adecuada las necesidades planteadas. En cuidados
paliativos, debido a que el impacto emocional a lo largo de todo el proceso de morir es
muy intenso y a la trascendencia de los momentos que estn viviendo el enfermo y sus
familiares, se requiere una slida informacin y formacin en counselling y una actitud
de disponibilidad total. Se pueden, por tanto, plantear distintos niveles de profundidad
en el apoyo emocional a los pacientes y sus familias, en funcin de la complejidad de
las necesidades que vayan apareciendo. A mayor complejidad, se requerir mayor nivel
de especializacin. La excelencia en el apoyo emocional que se proporciona es, sin
duda, la responsabilidad y meta a alcanzar para los profesionales que han elegido esta
opcin.

Cundo debe darse?. Es una pregunta fcil de responder pues nos remite a
todas aquellas situaciones en las que los pacientes, familias, allegados y profesionales lo
requieran, sin olvidar la intervencin preventiva que aporta herramientas para cuando la
crisis previsible sea ms intensa. Es relativamente frecuente que el profesional no tenga
disponibilidad en un momento puntual de dar el soporte emocional necesitado, pero
siempre puede dar seales de haberse hecho cargo de dicha necesidad y buscar un
momento adecuado para hacerlo.
 Para contestar a la pregunta de cmo facilitar apoyo emocional
proporcionaremos algunas claves que pueden ayudarnos a ello. En efecto, Cmo
preguntar y acercarse al enfermo, cuando el profesional experimenta la necesidad de
huir?, cmo perder el miedo a hablar de la muerte y sus consecuencias?, cmo
conjugar las distintas experiencias, percepciones, creencias, valores y actitudes, de tal
modo que nuestra intervencin se encuadre en una relacin basada en la escucha, el
respeto y la confianza, y no en la ocultacin, la mentira y las falsas esperanzas? cmo
implicarse en la problemtica del enfermo sin sobreimplicarse y correr el riesgo de
quemarse?.

En primer lugar, si los profesionales sanitarios han de ayudar a los enfermos y

familiares a manejar las emociones que acompaan a la enfermedad grave o terminal, a
los tratamientos agresivos, a la incertidumbre del pronstico, a las prdidas funcionales
y sociales, y a la desaparicin fsica, es ineludible que antes hayan aprendido a manejar
y confrontar sus propios miedos, la angustia asociada a ellos, los sentimientos de
impotencia y frustracin generados por los deseos imposibles, las creencias errneas, las
reacciones impulsivas o los comportamientos de evitacin.

Para poder actuar con la coherencia y los criterios de calidad exigibles, es

asimismo necesario que hayan reordenado sus propias prioridades en la vida y en la
profesin, que hayan ponderado los principios y los valores implicados en su ejercicio,
as como las circunstancias y consecuencias que conlleva la prctica clnica en las
situaciones del final de la vida.

Es importante ayudar a que el paciente tome conciencia de su derecho de estar o

sentirse mal, ya que esto facilita un camino de salida a los sentimientos ms dolorosos.

Si se considera necesario inducir cambios en el paciente, debe tenerse en cuenta que

es ms fcil motivar al cambio desde la persuasin que desde la imposicin. La
persuasin, argumentada con razones, es capaz de movilizar, en sentido positivo, las
emociones de la persona, mientras que la imposicin suele generar reactividad y
sentimientos de oposicin. Frases tales como. No est triste, hombre, piense en
positivo... no tranquilizan sino que suelen suscitar distanciamiento e incomprensin.
 Es preciso recordar que las personas que dan consejos directamente- en lugar de
preguntar, explorar el problema y escuchar- aumentan la incertidumbre y la ansiedad del
paciente, lo cual es precisamente lo opuesto de uno de los objetivos teraputicos
fundamentales que se intenta alcanzar.

En nuestra cultura, con frecuencia y con independencia de la edad, se suelen dar

consejos del tipo: lo que tiene que hacer es... olvidando tres aspectos: 1) Que, en
general, las personas saben lo que quieren hacer y que, en bastantes ocasiones, slo
precisan de mayor informacin y/o aclarar sus ideas; 2) Que el hecho de dar
directamente consejos no solicitados, en muchas ocasiones slo sirve para aumentar la
percepcin de incompetencia del que recibe el consejo; y 3) Como sealan Arranz,
Prez de Ayala, Mafuz y Gijn (50) a la gente le gusta que le digan lo que tiene que
hacer, pero le gusta mucho ms, hacer lo contrario, premisa que sienta su base en el
respeto de toda persona a su propia libertad de eleccin.

Si en la exploracin fsica de un paciente en situacin terminal se ha de actuar con

sumo cuidado, en la exploracin emocional la delicadeza ha de ser la tnica que
conduzca toda la intervencin pues la vulnerabilidad del enfermo puede ser extrema.

En la interaccin terapetica es fundamental, si el paciente no le conoce, que el

profesional comience por presentarse y que pida permiso para iniciar una conversacin
sobre temas personales. El paciente necesita saber con quin esta hablando y por
qu. El primer objetivo de la intervencin es establecer un buen canal de
comunicacin desde una relacin esencialmente emptica.

Puede ser interesante recordar que en la interaccin entre profesional sanitario y el

enfermo pueden darse diferentes niveles (2):
.
Nivel 0: No se produce ningn intercambio de emociones. Este tipo de interaccin se da
con frecuencia en los encuentros sociales impersonales en el que se pregunta: Qu
tal est Ud.? Y se responde:Bien, gracias.

Nivel 1: Tiene lugar cuando el paciente da alguna pista o sealamiento de cmo se

siente respecto a un determinado problema y el profesional bloquea el intercambio
emocional ofreciendo soluciones prematuramente, como por ejemplo: Cmo se
encuentra? Pac.- Bien, pero..no tena que venir hasta el da 10 para tratamiento
de quimioterapia y , ya me ve, ingresada..... Prof.- no se preocupe, mujer,ya ver
como todo va bien!!

Nivel 2: El paciente menciona de un modo explcito sus emociones. El profesional se

hace cargo de sus preocupaciones pero sin tratar de profundizar en ellas. No bloquea el
dialogo y le indica, por medio de preguntas, que ha captado su estado de nimo.
Siguiendo con el ejemplo anterior: Parece Ud. inquieta por haber tenido que ingresar
antes de lo previsto., Qu es lo que le preocupa ms de ello?; Pac.- He tenido
hemorragias, me siento cada vez ms floja,,,. Prof.-Comprendo que no debe ser fcil
para Ud., pero una vez que controlemos la hemorragia, todo ir bien, tranquila, no
pasa nada.

Nivel 3: El hecho de explorar emociones a este nivel conlleva, no slo facilitar al

paciente la manifestacin de sus temores o preocupaciones, sino que tambin le ayuda a
reconocerlos y a hacerles frente, de modo que pueda darles una respuesta adaptativa.
Puede resultar una situacin delicada o dolorosa para el paciente y para el profesional
(de hecho, sta es una de las causas por las que se trata de evitar este tipo de
interacciones). Para ayudarle a confrontar sus miedos se ha de estimular al paciente a
expresar la naturaleza de sus sentimientos del modo ms especfico posible,
identificarlos, ponerles nombre. En segundo lugar se ha de entender y aceptar estos
sentimientos aunque, en ocasiones, puedan suscitar incomodidad o dolor y, en tercer
lugar, hay que ofrecer o discutir con el pacientes diversas alternativas o perspectivas
que favorezcan la bsqueda de soluciones. Ej: A qu se refiere cuando dice que se
siente cada vez ms floja?... Pac.- No puedo dormir, no tengo fuerzas y adems estoy
muy rabiosa por haber tenido que ingresar. Prof.- Entiendo que se sienta as. Sabe?
con frecuencia la rabia tiene una sombra, que se llama miedo...Pac.- si, eso es lo que
tengo miedo...Prof.- A qu tiene miedo? Pac.- A que pueda evolucionar mal. a
la tranquilidad ... a la tranquilidad total. Prof. Entiendo.... a este respecto, qu cree
que le ayudara a afrontarlo?; Pac. No quedarme sola. Prof. quin quiere que se
quede con Ud. mientras duerme? Pac. Mi padre. Prof. De acuerdo....... Cuando lo
desee podremos seguir hablando.
 Se ha de tener presente que los pacientes inmersos en procesos avanzados de
enfermedad no presentan siempre problemas emocionales graves. Algunos pueden
necesitar ayuda en el manejo de su enfermedad, pero mantienen un buen equilibrio en
otras reas de su vida. Otros, sin embargo, necesitan ayuda para conseguir un equilibrio
emocional que les facilite la identificacin de sus emociones y su manejo, y que
minimice sus sentimientos de malestar y sufrimiento. Por ello ser necesario:

Explorar con el paciente para ver hasta qu punto piensa que necesita apoyo
externo
Analizar su problemtica evitando dar consejos intiles. Si se dan
directamente consejos, en lugar de explorar problemas, slo se
aumentan la incertidumbre y la ansiedad del paciente.
Tratar de identificar aquellas alternativas a las que el paciente ya puede
haber llegado
Ayudar al paciente a clarificar y establecer sus propias decisiones
A partir del consentimiento del paciente, consultar a los familiares

Podramos resumir los pasos que facilitan el apoyo emocional de la forma siguiente:

1. Reconocer, por parte del profesional, las propias emociones con el fin de
entenderlas, asumirlas y dirigirlas en la direccin apropiada.
2. Fomentar en el profesional la reflexin antes de actuar y el control de las reacciones
impulsivas propias de la idiosincrasia o transmitidas por la cultura. Detener las
reacciones inmediatas, digerirlas y reconducirlas en funcin de los objetivos de
adaptacin del paciente y sus familiares a la situacin en que se encuentran.
3. Entender y contener las reacciones emocionales de los pacientes. Aceptar el impacto
emocional, facilitar sus manifestaciones, activando la empata y la escucha activa,
respetando los silencios y el llanto, y manteniendo la proximidad fsica. Para ello es
fundamental identificar la emocin - ponerle nombre- y explorar la causa que lo ha
suscitado.
4. Ayudar a que el paciente se entienda, compartiendo la carga emocional e incidiendo
en la naturalidad y normalidad de sus reacciones en la situacin en que se encuentra.
5. Confrontar las emociones del paciente desde la empata, - si no es desde la acogida,
la confrontacin puede sentirse como una agresin- para que, a travs de la
 informacin y la reflexin, pueda dar nuevos significados y cambiar de perspectiva
sobre los problemas o decisiones que ha de tomar.
6. Ayudarle a descubrir sus propias estrategias adaptativas incrementando, de esta
manera, sus recursos- para disminuir la percepcin de amenaza de su situacin.
7. Siempre que sea posible, buscar y activar apoyos familiares y sociales en su entorno
prximo.
8. En caso de que el estado de nimo del enfermo presentase acusadas caractersticas
ansiosas o depresivas, sera necesario solicitar la intervencin de un especialista que
trate de mejorar dicho estado mediante tratamientos especficos psicolgicos y/o
farmacolgicos.

En sntesis, se trata de a) aceptar el impacto emocional; b) permitir que la emocin

se manifieste en el enfermo; c) conseguir que ste la sienta y la identifique; y,
finalmente, d) que ste la canalice en una direccin que facilite el proceso de adaptacin
a la situacin en que se encuentra (51).

3.9. Conclusiones
Sabemos que el paciente necesita acompaamiento y orientacin para la toma de
decisiones, pero adems, la fragilidad que acompaa su enfermedad puede hacer que el
mundo de sus valores previos pueda quedar en cuestin y necesite ayuda para llegar a
alcanzar cierto discernimiento.

Por tanto, la respuesta a las necesidades planteadas en cuidados paliativos - y en

medicina en general - no slo se apoya en la formacin de aspectos tcnicos y
realizacin de protocolos, fundamentados en la llamada medicina basada en la
evidencia. Estos, por si solos, no garantizan la capacidad de manejo relacional en
situaciones complejas. El counselling nos facilita cmo actuar, en el contexto de una
relacin teraputica de tipo deliberativo fundamentada en las actitudes y principios de la
tica clnica moderna.

Por ltimo, es preciso recordar que el counselling lo pueden utilizar todos

aquellos profesionales que estn formados para ello y que lo nico que sugiere la no
intervencin es la aparicin de trastornos psicopatolgicos que requieran una
intervencin especfica de los especialistas en salud mental. En otras palabras:
Pregunta, explora, no des nada por supuesto, permtele al otro la posibilidad de no
adecuarse a tus premisas. Descubrirs maravillas

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