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SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

MJ Lirola, MS Camacho
Instituto Hispalense de Pediatra. Hospital Infantil Virgen del Roco. Sevilla

Lirola MJ, MS Camacho. Sndrome antifosfolpido.


Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:79-89

INTRODUCCIN El SAF primario generalmente se define por la


presencia de APL en pacientes con trombosis
El sndrome antifosfolpido (SAF) es un trastor- idiopticas y sin evidencia de otras enferme-
no tromboflico adquirido, enfermedad au- dades autoinmunitarias o de otros factores
toinmunitaria multisistmica, en la cual se precipitantes, tales como infecciones, neo-
producen de forma persistente autoanticuer- plasias, hemodilisis o APL inducidos por fr-
pos contra una variedad de fosfolpidos y pro- macos. El trmino SAF secundario hace refe-
tenas transportadoras de los fosfolpidos. La rencia al que acontece en pacientes con otras
descripcin ms temprana de la asociacin enfermedades autoinmunitarias (principal-
entre anticoagulantes circulantes y trombosis mente lupus eritematoso sistmico y artritis
vascular en los nios es la realizada por Olive y reumatoide) (Tabla 1). En la ltima puesta al
colaboradores en 1979 y por St. Clair en 1981. da sobre los criterios de clasificacin del SAF,
En aos recientes los hallazgos de SAF en los se sustituyen los trminos primario y secun-
nios se han ido describiendo de forma cre- dario por la existencia o no de otros factores
ciente. de riesgo de trombosis arterial o venosa.

El espectro de las manifestaciones clnicas es


amplio, desde pacientes asintomticos, hasta
Tabla 1. Enfermedades sistmicas asociadas al
una enfermedad inminentemente amenazan-
sndrome antifosfolpido
te para la vida como es el SAF catastrfico
LES
(CAPS). Cualquier rgano o sistema puede verse AIJ
afectado como consecuencia de la trombosis a Polimialgia reumtica
nivel de los grandes vasos o la microcirculacin. Sndrome de Behet
Esclerodermia
Sndrome de Sjgren
Los anticuerpos antifosfolpidos (APL) poseen Poliarteritis nodosa
diferentes propiedades patognicas, tales Policondritis recidivante
como su efecto sobres las vas de coagulacin, Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
endotelio y plaquetas, as como su efecto a ni- Anemia hemoltica autoinmune
vel del tejido neuronal y las vas del comple- Sndrome de Evans
mento. Prpura trombocitopnica autoinmune
AIJ: artritis idioptica juvenil; LES: lupus eritematoso sistmico

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EPIDEMIOLOGA cadas otras protenas transportadoras de fos-


folpidos, como la protena C, la protena S y la
El SAF peditrico (SAF-p) es muy raro. Un 3% de anexina V.
los pacientes desarrollarn la enfermedad con
menos de 15 aos. El SAF-p se presenta de for- Los subgrupos de APL detectados ms fre-
ma ligeramente ms frecuente en mujeres cuentemente son el anticoagulante lpico
que en hombres (1.2:1), mientras que en el (AL), los anticuerpos anticardiolipina (aCL) y el
adulto la ratio mujer:hombre se encuentra en anticuerpo anti 2-GPI (a2-GPI). En general,
torno a 5:1. el AL es ms especfico para el SAF, mientras
que el aCL es ms sensible. La especificidad de
El SAF primario y el asociado a otras enferme- los aCL para el SAF aumenta con el ttulo y es
dades autoinmunitarias ocurren en los nios mayor para los isotipos IgG que para los IgM e
con una frecuencia similar, siendo el lupus eri- IgA. No existe una asociacin especfica entre
tematoso sistmico (LES)/lupus-like la enfer- las manifestaciones clnicas y un subgrupo de
medad autoinmunitaria que con mayor fre- APL en particular.
cuencia se asocia a SAF-p. El 21% de los nios
con un SAF primario progresan a un LES o sn- Diferentes investigaciones muestran el papel
drome lupus-like. En pacientes con artritis central de las clulas endoteliales, los monoci-
idioptica juvenil (AIJ) la prevalencia de APL tos, plaquetas y complemento en la induccin
vara del 7 al 53%; sin embargo, es muy rara la de trombosis y muerte fetal en el SAF. Las c-
trombosis como complicacin. lulas endoteliales y los monocitos pueden ser
activadas por los APL con actividad a2-GPI. A
Se ha descrito la presencia de APL en otras pato- su vez, las clulas endoteliales expresan mol-
logas como sndrome hemoltico urmico, ne- culas de adhesin y ambas, clulas endotelia-
fropata no lpica, enfermedad de Perthes, pr- les y monocitos, aumentan la produccin de
pura de Schlein-Henoch y dermatitis atpica. factor tisular. Las plaquetas activadas aumen-
tan la expresin de la glicoprotena 2b-3a y la
sntesis de tromboxano A2. El factor nuclear
PATOGENIA kB y la proteinkinasa mitogen-activada p38
son mediadores importantes de estos tres
La presencia de los APL es el hallazgo serolgi- procesos. A pesar de la opinin histrica de
co central del SAF. Los test APL detectan un que la inflamacin no era importante en la pa-
grupo heterogneo de anticuerpos que po- tognesis del SAF, resultados de estudios en
seen diferentes propiedades patognicas. ratones muestran el papel esencial de la acti-
Aquellos que se asocian con mayor fuerza a las vacin del complemento en la trombosis y
manifestaciones clnicas reaccionan predomi- prdidas fetales inducidos por los APL. Por otra
nantemente contra protenas sricas trans- parte los fragmentos C4d y C3b se depositan
portadoras de fosfolpidos, ms que contra los en la placenta de los pacientes con SAF.
antifosfolpidos per se. De estas protenas las
ms comunes son la beta2-glicoprotena I (2- Pierangeli y colaboradores han propuesto que,
GPI) y la protrombina, aunque han sido impli- despus de la activacin de las clulas endote-

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liales, monocitos y plaquetas por los APL, se Aunque los mecanismos patognicos implica-
induce un estado procoagulante, que es me- dos en el SAF-p no han sido del todo investiga-
diado principalmente por el incremento de la dos, se asume que deben ser similares a los
sntesis del factor tisular y tromboxano A2. La identificados en el adulto. En una de las series
activacin de la cascada del complemento po- peditricas ms amplias, recientemente publi-
dra cerrar el crculo y provocar trombosis. cada, en el 23% de los nios se han identifica-
do factores predisponentes para trombosis:
Adems, la interaccin de los APL con prote- procesos infecciosos, periodos prolongados de
nas implicadas en regulacin de la coagula- inmovilizacin, ciruga y traumatismos. En el
cin, tales como la protrombina, factor X, pro- 13% de los casos exista historia familiar de
tena C y plasmina, dificulta la inactivacin de trombosis.
los factores procoagulantes e impiden la fibri-
nlisis, La interferencia con la anexina A5, un
anticoagulante natural, podra favorecer la MANIFESTACIONES CLNICAS
trombosis de la placenta y la prdida fetal.
Anomalas en la placentacin se han descrito Segn los datos publicados, podran existir al-
en las prdidas durante el embarazo en rela- gunas diferencias importantes en el espectro
cin con los APL. La 2-GPI se une directamen- clnico del SAF en relacin a la edad de inicio
te a las clulas citotrofoblsticas cultivadas y de la enfermedad. Algunos hallazgos son ni-
posteriormente son reconocidas por los a2- cos en la poblacin peditrica: la ausencia de
GPI. Los APL unidos reducen la secrecin de factores de riesgo protrombticos presentes
gonadotrofina corinica humana. Por otra en los adultos, la incidencia aumentada de
parte, los APL pueden desencadenar una res- APL inducidos por infecciones, la prevalencia
puesta inflamatoria mediada por la va TLR4/ de algunas manifestaciones particulares, dife-
MyD88 dando lugar a un dao del trofoblasto. rencias en los puntos de corte de los valores
para la determinacin de APL, y factores espe-
Independientemente del mecanismo patog- cficos de los nios que afectan a la toma de
nico, es probable que otros factores jueguen decisin de terapias a largo plazo.
un papel determinante en el desarrollo o no
de manifestaciones clnicas. Muchos pacien- Manifestaciones trombticas
tes con niveles persistentemente elevados de
anticuerpos nunca presentan trombosis. Po- Las oclusiones vasculares en el SAF-p pueden
demos encontrar ttulos bajos de aCL y a2- afectar a venas o arterias a cualquier nivel del
GPI en el 11 y el 7% de los nios sanos, respec- sistema vascular y a nivel de cualquier rgano
tivamente. Un segundo suceso debe ser o sistema (Tabla 2).
necesario para que se desarrolle trombosis.
Por ejemplo, varios factores protrombticos, Hasta el 69% de los pacientes peditricos con
tales como el tabaco, la contracepcin, la hi- trombosis relacionadas con APL presentan
pertensin, la obesidad y la ateroesclerosis, uno o ms factores de riesgo protrombtico
pueden aumentar el riesgo oclusivo vascular diferentes a la presencia de estos anticuer-
en aquellos pacientes con APL positivos. pos.

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Tabla 2. Suceso trombtico al inicio del sndrome La forma de presentacin ms frecuente de la


antifosfolpido peditrico trombosis venosa es la trombosis venosa pro-
Suceso trombtico N. de % de funda (TVP) de miembros inferiores, seguida
pacientes pacientes
de la trombosis del seno venoso cerebral. El
Trombosis venosa 72 60 suceso de trombosis arterial ms frecuente es
TVP en miembros inferiores 49 40 el accidente isqumico cerebral. La enferme-
Trombosis del seno venoso 8 7 dad cerebrovascular, incluyendo la trombosis
cerebral de seno venoso y el accidente isqumico, pue-
Trombosis de la vena porta 4 3 de presentarse hasta en el 32% de los pacien-
TVP en miembros superiores 3 2 tes peditricos, cifra significativamente ms
Trombosis venosa superficial 2 2 alta que lo que acontece en el paciente adulto
Trombosis en la aurcula izquierda 2 2 (16-21%).
Trombosis en la vena yugular 1 1
Los pacientes peditricos con SAF primario de-
Trombosis en la vena cava inferior 1 1
butan a edades ms tempranas y con mayor
Trombosis en la vena renal 1 1
frecuencia de sucesos trombticos arteriales,
Trombosis en la vena retiniana 1 1
mientras que aquellos con SAF asociado a en-
Trombosis arterial 39 32 fermedades autoinmunitarias son mayores y
Accidente isqumico cerebral 31 26 presentan con mayor frecuencia sucesos
Trombosis en arteria perifrica 3 2 trombticos venosos.
Trombosis de la arteria retiniana 2 2
Infarto de miocardio 1 1 Manifestaciones no trombticas
Trombosis de la arteria renal 1 1
Adems de la oclusin vascular, los APL han
Infarto esplnico 1 1
sido asociados con una gran variedad de ma-
Trombosis de los pequeos vasos 7 6
nifestaciones clnicas no clsicas, tales
Isquemia digital 4 3
como trombocitopenia, anemia hemoltica,
Microangiopata trombtica renal 3 2 livedo reticularis, corea, mielitis transversa,
Trombosis mixta arterial y venosa 3 2 epilepsia, enfermedad de la vlvula cardiaca
Accidente isqumico y trombosis 1 1 y otras manifestaciones (Tabla 3). Muchas de
de la vena porta estas se asocian a la persistencia de los APL,
Trombosis de la arteria y vena 1 1 pero no son especficas del SAF y no estn in-
mesentricas
cluidas como criterios clnicos independien-
Trombosis de la arteria y vena 1 1 tes.
renales

Las manifestaciones no clsicas ms comu-


En torno al 56% de los pacientes peditricos nes son las hematolgicas (39%), las cut-
con SAF presentan trombosis venosas, el 34% neas (25%) y los trastornos neurolgicos no
trombosis arterial, el 7% trombosis de peque- trombticos (16%). Son ms frecuentes en el
os vasos y un 4% trombosis tanto venosa SAF asociado con enfermedad autoinmuni-
como arterial. taria.

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Tabla 3. Manifestaciones clnicas no trombticas sibles factores de riesgo tromboflico. En


asociadas al inicio del suceso trombtico cualquier caso se debe monitorizara estos
Manifestacin clnica N. de % de nios al menos hasta que los anticuerpos
pacientes pacientes
sean negativos, as como determinar anti-
Alteraciones hematolgicas 46 38 cuerpos antifosfolpidos en recin nacidos
Sndrome de Evans 15 12 que hayan sufrido trombosis. En caso de pro-
Trombocitopenia 10 8 ducirse trombosis habitualmente son transi-
Leucopenia/linfopenia 10 8 torias y no recurren, por lo que no suelen re-
Anemia hemoltica autoinmune 9 7 querir tratamiento anticoagulante a no ser
Alteraciones hemorrgicas 2 2
que existan otros factores de riesgo.
Alteraciones de la piel 22 18
Sndrome antifosfolpido catastrfico
Livedo reticularis 7 6
Fenmeno de Raynaud 7 6
Es una rara variante del SAF. Ocurre en menos
lceras cutneas 4 3 del 1% de los casos y se caracteriza por una
Lesiones pseudovasculticas 3 2 oclusin acelerada de los pequeos vasos, lo
Urticaria crnica 1 1 que lleva a un fallo multiorgnico, con una im-
Alteraciones neurolgicas 19 16 portante morbilidad y mortalidad. General-
Migraa/dolor de cabeza 8 7 mente tiene un comienzo agudo y se define
Corea/atetosis 5 4
por la afectacin de al menos tres rganos o
sistemas diferentes en el intervalo de das o
Epilepsia 4 3
semana (Tabla 4). La clnica est normalmente
Pseudotumor cerebri 1 1
condicionada por una enfermedad microvas-
Trastornos de la conducta 1 1
cular oclusiva agresiva que afecta a riones,
Fuente: Pediatrics. 2008;122:e1100-7.
hgado, SNC, corazn, pulmn y piel.

Sndrome antifosfolpido neonatal Tabla 4. Criterios preliminares del sndrome


antifosfolpido catastrfico (CAPS) (2002)
Dentro de la edad peditrica, el periodo neo- 1. Evidencia de afectacin de tres o mas rganos, sistemas o
natal es el que conlleva mayor riesgo de tejidos
trombosis, debido a la inmadurez del desa- 2. Aparicin de las manifestaciones simultneamente en
menos de una semana
rrollo del sistema hemosttico y a la necesi- 3. Confirmacin histolgica de obstruccin de pequeos
dad frecuente de intervenciones mdicas vasos en al menos un rgano o tejido
tales como canalizacin de catteres y so- 4. Confirmacin en laboratorio de presencia de anticuerpos
antifosfolpidos
porte intensivo. El paso transplacentario de
Se define CAPS si los cuatro criterios estn presentes
los APL (ndice de transferencia en torno al
Normalmente, la evidencia de obstruccin vascular debe
30%) puede contribuir a la patognesis de la confirmarse por tcnicas de imagen
trombosis neonatal, pero no son normal- Se define afectacin renal como aumento de creatinina de un
mente una condicin suficiente, por lo que 50%, hipertensin arterial grave y/o proteinuria mayor de 500
sistemticamente se deben evaluar otros po- mg/24 horas

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El CAPS tambin ha sido descrito en nios En 1999 se establecieron los Criterios de Sap-
aunque excepcionalmente y en la mayora de poro para la clasificacin del SAF que reciente-
los casos asociado a una infeccin previa u mente han sido revisados y publicados en el
otro suceso precipitante. 2006. Estos criterios no han sido validados en
nios, aunque son los que se aplican a esta po-
Recientemente se ha descrito un subtipo de SAF blacin, ante la ausencia de criterios peditri-
denominado SAF asociado a microangiopata, cos especficos (Tabla 5).
engloba diferentes formas de afectacin de la
microcirculacin en las que se puede demostrar El AL se determina mediante pruebas de coa-
la existencia APL, tales como la prpura trom- gulacin, alarga el tiempo parcial de trombo-
btica trombocitopnica, coagulacin intravas- plastina activada (TPTa) al bloquear la conver-
cular diseminada y sndromes relacionados. sin de protrombina a trombina, mientras que
el aCL y a2-GPI se determinan por inmunoa-
Infecciones inductoras de sndrome nlisis, que mide la reactividad inmunolgica
antifosfolpido contra los fosfolpidos o protenas unidoras de
fosfolpidos respectivamente.
Muchas infecciones vricas y bacterianas en
los nios pueden inducir la produccin de APL, Se debe sospechar un sndrome antifosfolpi-
los cuales suelen permanecer de forma transi- do si existe:
toria y no suelen asociarse a manifestaciones
clnicas de SAF. De cualquier forma, el riesgo Una o ms trombosis o tromboembolismos
de desarrollar un SAF no es nulo y existe una de causa desconocida.
creciente lista de agentes infecciosos que se
han definido como precipitantes: parvovirus Uno o ms resultados adversos en relacin
B19, citomegalovirus, virus varicela-zster, in- con embarazos.
fecciones estreptoccicas y estafiloccicas,
bacterias gram negativas y Mycoplasma pneu- Trombocitopenia o alargamiento de los
moniae. tiempos de coagulacin inexplicables.

DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se habla de SAF probable en aquellos pacien- Enfermedades que se deben descartar si el pa-
tes que tienen APL positivos, pero carecen de ciente ha sufrido una trombosis arterial o ve-
criterios clnicos necesarios para clasificarlos nosa inexplicable:
como SAF definitivo.
Factor V Leiden (activa la resistencia a la
Se habla de SAF seronegativo cuando hay ma- protena C).
nifestaciones clnicas pero los anticuerpos APL
son negativos. Deben repetirse, ya que pue- Deficiencia de protena C.
den positivizarse meses mas tarde.

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Tabla 5. Criterios de clasificacin para el sndrome antifosfolpido


Criterios clnicos
Trombosis vascular: uno o ms episodios clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeos vasos en cualquier tejido u rgano.
La trombosis debe confirmarse por imagen, estudio Doppler o histopatologa, con la excepcin de la trombosis venosa superficial.
Para la confirmacin histopatolgica, la trombosis debe estar presente sin evidencia de inflamacin en la pared del vaso.
Morbilidad en el embarazo:
Una o ms muertes inexplicables de un feto morfolgicamente normal a las diez semanas o ms de gestacin,
documentando la morfologa normal por ecografa o examen directo del feto
Uno o ms partos prematuros de un recin nacido morfolgicamente normal de 34 semanas de gestacin o menos a causa
de una preeclampsia o eclampsia grave o una insuficiencia placentaria grave
Tres o ms abortos espontneos consecutivos inexplicables antes de las diez semanas de gestacin en los que se excluyan
anormalidades anatmicas u hormonales maternas y cromosomopatas maternas o paternas.
Criterios de laboratorio
aCL IgG o IgM en suero o plasma, presentes a ttulo medio o alto (ms de 40 unidades de IgG fosfolpidos [GPL] o IgM fosfolpidos
[MPL] o mayor del percentil 99) en dos o ms ocasiones separados al menos 12 semanas medidos por ELISA
AL presente en plasma en dos o mas ocasiones separados por 12 semanas detectados segn las guas de la Sociedad Internacional
en trombosis y hemostasia:
Alargamiento de la coagulacin dependiente de fosfolpidos demostrado por un test de screening (TPTa, tiempo de caoln,
test de veneno de vbora de Russell diluido, TP, tiempo de texarina)
No se corrige el alargamiento de los tiempos de coagulacin mezclndolo con plasma normal pobre en plaquetas
Se corrige el alargamiento de los tiempos de coagulacin con el test de screening que aade fosfolpidos
Exclusin de otras coagulopatas (por ejemplo, inhibidor del factor VIII o heparina)
a2-GPI IgG y/o IgM isotipo en suero o plasma (ttulo mayor del percentil 99) presente en dos o ms ocasiones con al menos 12
semanas de diferencia medida por ELISA estandarizado.
Se define SAF si estn presentes al menos un criterio clnico y un criterio analtico. No se puede diagnosticar un SAF si el criterio
analtico y la manifestacin clnica estn separados por menos de 12 semanas o ms de cinco aos
La coexistencia de factores de riesgo de trombosis no excluye el diagnstico, pero s los clasifica como a-con presencia o b-con
ausencia de factores de riesgo de trombosis
La trombosis venosa superficial no es un criterio clnico
a2-GPI: anticuerpo anti-beta2-glicoprotena I; aCL: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lpico; ELISA: anlisis de inmunoabsorcin ligada a
las enzimas; TPTa: tiempo parcial de tromboplastina activada; TP: tiempo de protrombina.

Deficiencia de protena S. Vasculitis sistmicas.

Deficiencia de antitrombina III. Heparina inductora de trombosis.

Homocistinemia.
MANEJO
Sndrome nefrtico.
El manejo se basa en tratamientos antitrom-
Anticonceptivos orales que contienen es- bticos y anticoagulantes (Figura 1). No exis-
trgenos. ten estudios de calidad por la dificultad de re-
clutamiento de pacientes, que suelen ser muy
Sndromes mieloproliferativos. heterogneos y por la falta de estandarizacin
de laboratorios para la determinacin de APL.
Enfermedad de Behet.

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Figura 1. Manejo del sndrome antifosfolpido

Paciente con anticuerpos antifosfolpidos

Disminuir factores
de riesgo

Trombosis anterior

S No

Venosa Arterial No tratar o AAS a


dosis baja*

Warfarina INR 2-3 Warfarina INR 3-4


Tratamiento de larga duracin Tratamiento larga duracin

Recurrencia

AAS: cido acetilsaliclico; INR: international normalised ratio (cociente internacional normalizado).
*Si conectivopata o ttulos antifosfolpidos elevados: AAS +/- hidroxicloroquina.

Puede ser difcil encontrar el equilibrio entre el neral menos efectos secundarios que la
riesgo de trombosis y el riesgo que supone el heparina sdica no fraccionada (Tabla 6). La
tratamiento. El riesgo de trombosis depende dosis vara en funcin del preparado co-
de la situacin inmunolgica, la historia de mercial (Tabla 7)
trombosis y el tipo de trombosis. Los pacientes
con mayor riesgo son aquellos con LA positivo, No fraccionada: se prefiere a la anterior en
sobre todo si adems tienen positivos los aCL o ciertas circunstancias con riesgo de hemo-
a2-GPI. El riesgo es ms elevado si el paciente rragia porque su efecto se puede revertir
presenta una enfermedad autoinmunitaria rpidamente con protamina. Administra-
concomitante. Si la trombosis ha sido arterial cin subcutnea o intravenosa.
el riesgo es mayor que si ha sido venosa.
Anticoagulantes orales
Tratamientos
Acenocumarol (Sintrom): iniciar a 3 mg/
Heparina kg/da.

Bajo peso molecular (HBPM): fcil manejo Warfarina (Aldocumar): iniciar a 0,2 mg/
en nios, precisa menos controles de labo- kg/da.
ratorio. Administracin subcutnea. En ge-

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Tabla 6. Efectos secundarios de las heparinas miento profilctico. Existen estudios contra-
H emorragias: menos frecuente con HBPM. Se puede dictorios en cuanto a las recomendaciones de
neutralizar con protamina utilizar aspirina a dosis bajas. Si los ttulos son
Trombocitopenia: se recomienda un control a las 48 horas
de iniciado el tratamiento y luego controles semanales. Si
persistentemente altos, sobre todo AL, y exis-
descienden por debajo de 50 000, suspender heparina ten otros factores de riesgo de trombosis, pa-
Osteoporosis: menor grado si se usa HBPM rece sensato recomendar tratamiento con ci-
Lesiones cutneas: lo ms frecuente son las equmosis
en las zonas de puncin que pueden llegar incluso a la
do acetilsaliclico.
necrosis cutnea. Pueden mejorar cambiando por otro
tipo de HBPM Aunque los nios suelen tener menos factores
Hipoaldosteronismo: poco frecuente. Es independiente
de riesgo de trombosis que los adultos, se de-
de la dosis y se resuelve al suspender el tratamiento
Elevacin de enzimas hepticas: su presencia es menor ben hacer las recomendaciones pertinentes a
con el uso de HBPM. Se resuelve con la suspensin del los adolescentes (fumar, anticonceptivos).
tratamiento
Eosinofilia: suele aparecer en el 10% independientemente
del tipo de heparina utilizada Se recomienda tromboprofilaxis con heparina de
HBPM: heparina de bajo peso molecular. bajo peso molecular SC en periodos tales como
inmovilizacin prolongada o despus de ciruga.
Antiagregantes
No est claro si necesitan anticoagulacin los
pacientes con APL y sin trombosis pero con li-
cido acetilsaliclico (Aspirina).
vedo reticularis, trombocitopenia, anemia he-
moltica, corea, vegetaciones en las vlvulas
Clopidogrel: alrgicos al cido acetilsalicli- cardiacas o disfuncin cognitiva.
co (no hay estudios en nios).
En pacientes con LES o conectivopata y APL se
Hidroxicloroquina recomienda tratamiento con hidroxicloroqui-
na y aspirina a dosis bajas.
Prevencin primaria
Profilaxis secundaria
En pacientes asintomticos con APL el riesgo
de trombosis es muy bajo (<1%) por lo que la No hay un consenso ni estudios estandariza-
mayora no es necesario que tomen trata- dos en cuanto al tratamiento en nios con

Tabla 7. Heparinas de bajo peso molecular


Frmaco Nombre comercial Dosis profilaxis SAF Dosis tratamiento trombosis
Dalteparina Fragmin 150 UI/kg/24 h (mx. 18 000 U) 200 UI/kg/24 h
Enoxaparina Clexane 0,5-1 mg/kg/12 h 1 mg/kg/12 h o
1,5 mg/kg/24 h
Nadroparina Fraxiparina 0,3 cc/24 h <50 kg: 0,4 cc/12 h
Tinzaparina Innohep 50 UI/kg/24 h (mx. 4500 UI) 175 UI/kg/24 h
h: hora; mx.: mximo; SAF: sndrome antifosfolpido.

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trombosis y APL. Las trombosis son menos fre- En mujeres embarazadas con APL se reco-
cuentes en pacientes peditricos, aunque el mienda aspirina y aadir heparina a dosis pro-
riesgo de recurrencia parece ser mayor que en filctica si prdida fetal anterior o a dosis tera-
adultos. Dado el riesgo de sangrado y la nece- putica si ha habido trombosis.
sidad de modificar dosis segn el peso y la ta-
lla, necesitan un estrecho seguimiento. El tratamiento del CAPS se basa en casos clni-
cos y opinin de expertos. La mayor supervi-
En trombosis venosa y arterial se inicia el tra- vencia se ha dado en casos tratados con anti-
tamiento con heparina de bajo peso molecu- coagulacin, corticoides e inmunoglobulinas
lar y warfarina para dejarlo con warfarina en (IgIV) o plasmafresis. Incluye tratamiento
4-5 das. precoz del factor desencadenante, y corticoi-
des en bolos IV seguidos de prednisona oral a
No hay un consenso en cuanto a la duracin 1-2 mg/kg. Si existen signos de microangiopa-
del tratamiento. Muchos autores recomiendan ta (trombocitopenia, anemia hemoltica...),
tratamiento de por vida en pacientes con SAF. realizar plasmafresis con o sin IGIV (400 mg/
kg al da durante cinco das). Se han empleado
Las recomendaciones son tratamiento anti- tambin fibrinolticos, prostaciclinas, ciclospo-
coagulante moderado-intensivo (Cociente in- rina, azatioprina, hemodilisis y esplenecto-
ternacional normalizado [international nor- ma. En pacientes que no responden se ha uti-
malised ratio, INR] 2-3) en nios que han lizado ciclofosfamida y rituximab. A pesar de
tenido una trombosis venosa y APL positivos, e los tratamientos agresivos la mortalidad es de
INR mayor de 3 si la trombosis es arterial o re- un 30-50%. No suelen recurrir y los pacientes
curre. Si se usa heparina el objetivo es mante- que sobreviven permanecen estables con tra-
ner un anti-Xa entre 0,5 y 1,2 U/ml en nios tamiento anticoagulante.
mayores de dos meses.

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