Manual CTO

de Medicina y Ciruga
1. edicin

Anestesiologa
Oncologa mdica
y Paciente terminal

ENARM
Mxico

Grupo CTO
111 11 CTO Editorial
 Manual CTO
de Medicina y Ciruga
1. edicin

!J.-

Anestesiologa
Autor
Javier Moya Moradas

ENARM
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Grupo CTO
CTO Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica ampla n nuestros conocimientos, son necesarios ca mbios en los t ratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particu lar importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No est permitida la rep roduccin total o parcial de este libro, su t ratamiento informtico, la transmi-
sin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L. 2014

Diseo y maq uetacin: CTO Editorial

C/ Francisco Sil vela, 106; 28002 Madrid

Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
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Pgina Web: www.grupocto.es

ISBN Anestesiologa: 978-84-15946-11-3

ISBN Obra completa: 978-84-15946-04-5
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Anestesiologa

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01. Modalidades de anestesia 1 04. Frmacos en anestesiologa 27

1.1. Conceptos generales de anestesiologa 1 4.1. Hipnticos 27
1.2. Anestesia general 1 4.2. Analgsicos 31
1.3. Anestesia regional 3 4.3. Relajantes musculares 32
1.4. Anestesia combinada 6 4.4. Anestsicos locales 34

02. Visita preanestsica 7 05. Monitorizacin en anestesia 37

2.1. Anamnesis 8 5.1. Introduccin 37
2.2. Exploracin fsica 8 5.2. Monitorizacin de la oxigenacin 38
2.3. Valoracin del riesgo anestsico 8 5.3. Monitorizacin de la ventilacin 38
2.4. Pruebas complementarias 8 5.4. Monitorizacin de la circulacin 39
2.5. Valoracin del riesgo cardaco 10 s.s. Monitorizacin fisiolgica discrecional 40
2.6. Valoracin del riesgo
de complicaciones pulmonares 12
2.7. Manejo de la medicacin habitual del paciente
en la visita preoperatoria 13 06. Complicac iones relacionadas
2.8. Medicacin preanestsica 15 co n la anestesia 43
2.9. Ayuno preanestsico/prequirrgico 16
6.1. Hipertermia maligna anestsica 43
6.2. Reacciones anafilcticas y anafilactoides 45
6.3. Nuseas y vmitos posoperatorios 46
03. M anejo de la va area 19 6.4. Despertar intraoperatorio 46
6.5. Hipotermia perioperatoria 47
3.1. Valoracin de la va area. 6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias 47
Prediccin de una va area difcil 19 6.7. Trastornos del ritmo cardaco 48
3.2. Clasificacin de Cormack-Lehane 21 6.8. Relajacin o bloqueo muscular residual 49
3.3. Dispositivos de manejo de la va area 21 6.9. Complicaciones relacionadas
3.4. Manejo de la va area difcil no prevista 25 con la postura quirrgica 49
3.5. Manejo de la va area difcil prevista 25

VIII
0 7. Manejo del dolor agudo
posoperatorio 53
7.1. Fisiopatologa 53
7.2. Estrategia de tratamiento 54

08. Profi laxis antibitica quirrgica 57

8.1. Tipos de intervenciones quirrgicas 57
8.2. Recomendaciones generales
de profilaxis antibitica perioperatoria 58

Bibliografa 61

IX
 Anestesiologa

01
MODALIDADES DE ANESTESIA

Orientacin

ENARM El t rmi no de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajacin m uscular, necesarios para el correcto
desarrollo de u na inte rvencin quirrgica.
Tema que ofrece una visin Se dist inguen t res mo dalidades de anestesia: la anest esia general, la anestesia regional (neuroaxlal o per ifrica) y la
global de la especialidad anestesia combinada (general y regional simultneas).
y de los distintos tipos de
,111t:!Stesia. Es convcnil-'nlt' La anestesia balanceada es un tipo d e anestesia general en la que se utilizan frmacos Inhalados e intravenosos.
es1ucli.1r las caractcrsticfls
propias de ~ada modalidad La anestesia neuroaxia/ i ncluye las tcnicas intra dural y epldural.
anestsica, sus indicaciones
y las complicaciones mcS
frecuentes.

1 .1. Conceptos generales de anestesiologa

El trmino general ele anestesia incl uye la combinac in de amnesia (antergrada), analges ia y relaj acin mus-
cu lar, necesarios para perm itir el desarrol lo pt imo de intervenciones quirrgicas o tcn icas intervencionistas.

Los anestesilogos tambin son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la interven-
cin quirrgica. Esto incluye la monitorizacin y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la
funcin carcliovascular, pulmonar, renal o neurolgica, restableciendo los parmetros a niveles fisiolgicos, mini-
mizando los riesgos asociados a la intervenci n quirrgica y contrib uyendo a la rpida recuperacin del paciente.

Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad de anestesiologa y reanimacin son el trata-
miento de dolor agudo y crn ico, as como las unidades ele rea nimacin y cuidados crticos.

1.2. Anestesia genera l

La anestesia genera l constituye la tcnica anestsica ms frecuentemente util izada para la real izacin de inter-
venciones qu irrgicas complejas. Deb ido a que produce grados variables ele dep res in respiratori a, as como la
abo licin de los reflejos de proteccin ele la va area, precisa ele un soporte respiratorio.

Tipos de anestesia general

En la actualidad est exten d ido el uso ele frmacos anestsicos selectivos en cuanto a su mecanismo ele accin.
Por ello, para la realizacin ele una anestesia general se precisa la combinacin de un hipntico (inhalado o
intravenoso), un analgsico (opiceo) y, en caso de ser necesario, un relajante muscular. En funcin de la com-
binacin utilizada, se pueden d istinguir tres tipos ele anestesia general: inhalatoria, intravenosa y balanceada.

Anestesia inhalatoria

Se utiliza exclusivamente anestsico inhalatorio; generalmente sevofluorano, clesfluorano o isofluorano (deriva-

dos halogenaclos), a los que puede aadi rse xido n itroso.
 Manual CTO de Medicina Ciru a 01 Modalidades de an estesia
En la actualidad, esta tcnica est reservada exclusivamente para ciru-
gas de muy corta duracin en nios pequeos y lactantes.
Anestesia total intravenosa (TIVA)
Se utilizan exclusivamente frmacos anestsicos intravenosos. La com-
binacin consiste en la administracin de un hipntico, un analgsico
opiceo y un relajante muscular (en caso de precisarse).
Tras la administracin inicial de una dosis de carga en bolo (induc-
cin anestsica), se procede a la administracin continua del frmaco
mediante el uso de bombas de perfusin, consiguindose niveles plas-
mticos de frmaco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en
funcin del grado de profundidad anestsica necesaria para el desarro-
llo de la intervencin quirrgica.
Esta tcnica anestsica precisa de frmacos de vida media corta, que
permitan su rpida eliminacin una vez finalizada la perfusin del fr-
maco. La combinacin ms utilizada en la actualidad es:
Hipntico: propofol.
Analgsico opiceo: remifentani lo.
Relajante muscular: cisatracurio o rocuronio.
Anestesia balanceada
En esta modalidad se utiliza la combinacin de frmacos inhalados (efec-
to hipntico) y frmacos intravenosos (opiceos y relajantes musculares).
1 RECUERDA
Las tres modalidades de anestesia son la lnhalatorla, la Intravenosa (TIVA)
y la balanceada.
rases ele la aneslesia general
En el desarrollo de una anestesia general pueden distinguirse tres fases:
induccin, mantenimiento y despertar.
Induccin
La induccin generalmente se realiza mediante la administracin de
frmacos por va intravenosa.
En ciertas situaciones, especialmente en nios, la induccin puede rea-
lizarse por medio de anestsicos inhalados, aprovechando la prdida
de consciencia del nio para la canalizacin de vas perifricas.
El frmaco ms habitualmente utilizado en la induccin es el propofol.
En aquellas si tuaciones de inestabilidad hemodinmica, suele sustituir-
se por etom idato.
Junto a la administracin del hipntico, puede asociarse pequeas do-
sis de opiceos de accin corta (tipo fentanilo), especialmente en aque-
llas situaciones en las que est programada la intubacin del paciente.
Durante la induccin anestsica, el control de la permeabilidad
de la va area cobra un papel decisivo . La disminucin del nivel
2
de consciencia lleva asociado la prdida del control de la va area
y la abolicin, en mayor o menor grado, ele los reflejos protectores
de la mi sma.
La va area ele los pacientes anestesiados se puede maneja r mediante
el uso ele una mascarilla facial, mascaril la larngea o un tubo endotra-
queal.
Si la colocacin del tubo endotraqueal es la opcin elegida, una vez
alcanzado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el
paciente puede ventilar fci lmente con mascarilla facial y, previamente
a la realizacin ele la laringoscopia, debe admin istrarse una dosis de
relajante muscular.
Un tipo de induccin especial lo constituye la llamada induccin de
secuencia rpida (ISR). Esta tcnica est indicada en aquellos pacien-
tes con alto riesgo de broncoaspiracin (estmago lleno, embarazadas,
obstruccin intestinal, hematemesis ... ). Las diferencias principales res-
pecto a la induccin en pacientes que cumplen ayuno son:
Administracin nicamente de hipntico (no opiceos).
No ventilacin previa con mascarilla facial (evitar insuflacin de
aire en estmago).
Uso de relajante muscula r de accin corta (succini lcolina). Con la
aparicin del antagon ista especfico del rocuronio (sugammadex),
el uso de rocuronio en la ISR puede constituir una allernativa en un
futuro cercano.
La intubacin orotraqueal es la nica opcin de manejo ele la va
area que minimiza el riesgo de broncoaspiracin.
Mantenimiento
El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia
es la adecuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y rela ja-
cin muscular suficientes para la ciruga. El grado ele profundidad
anestsica debe ajustarse al grado ele estmulo quin'.1rgico, a fin de
evitar despertares intraoperatorios o excesiva profundizacin anes-
tsi ca .
Puede optarse por el uso de agentes voltiles o hipnticos intravenosos,
que se combinan con perfusin de opiceos (anestesia balanceada o
total intravenosa, respectivamente).
El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento ele la anes-
tesia, se reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una
relajacin muscular completa para el correcto desarrol lo ele la tcnica
quirrgica (ciruga abdominal, tra umatolgica ... ) o en aquel las ciru-
gas en las que movimientos involuntarios del pacien te podran ser
muy peligrosos (neurociruga, ciruga oftalmolgica en ni os ... ). La
presencia de un tubo endotraqueal no es, por s misma, una indica-
cin de uso continuado de relajantes musculares durante la ciruga,
siendo suficiente una adecuada profu ndidad anestsica para que el
paciente tolere el tubo endotraqueal.
La venti lacin del paciente durante una anestesia general puede ser
espontnea o controlada (venti lacin mecn ica), en funcin, principal-
mente, ele la profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de
la intervencin programada.
La administracin de oxgeno debe ser ajustada a las caractersticas
del paciente, optndose por la menor fraccin inspiratoria de oxgeno
(Fi02) que permita una adecuada oxigenacin. La monitorizacin de
una adecuada oxigenacin del paciente se realiza habitualmente me-

diante pulsioximetra, siendo considerados normales valores superiores
al 95%.
En el caso ele ventilacin controlada, deben ajustarse los parmetros
del ventilador para asegurar una adecuada ventilacin. La modali-
dad de ventilacin mecnica ms habitual es la volumen control
(ventilacin controlada por volumen o VCV). En este modo venti -
latorio los parmetros que deben fi jarse son el volumen corriente
(6-8 ml/kg) y la frecuencia respi ratoria (10-12 rpm), a lo que puede
aiadi rse pres in positiva teleespiratoria (PEEP). La monitorizacin
de una adecuada venti lacin, se rea li za mediante la valoracin de
los niveles de C0 1 al final ele la espiracin (End tidal CO, o EtC0 2 ).
En caso de ser necesaria una valoracin ms exacta del estado de oxi-
genacin y ventilacin del paciente, est indicada la realizacin de una
gasometra arterial.
La administracin del lquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o,
si se precisa, de hemoclerivados, son necesarios para el mantenimien-
to de la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la
hipotermia, administrando dichos fluidos preferentemente calientes,
mediante el uso de ca lentadores.
Despertar
Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transicin
de un estado inconsciente h;1sta un estado consciente con recupera-
cin de los reflejos de proteccin intactos.
Se inicia con la disminucin progresiva de la dosificacin del hipntico
y opiceo h;1stil su suspensin.
El grado ele relajacin muscu lar debe ser el adecuado para permitir la
respiracin espontnea del paciente, pudiendo ser necesario, en algu-
nos casos, la reversin del bloqueo muscular residual.
Debe asegurarse que el paciente est caliente, mediante el uso de man-
tas trmicas.
En esta fase, se debe suministrar oxgeno a altas concentraciones, cer-
canas al 100%. Tpicamente la recuperacin de la respiracin espont-
nea es ms rpida con el uso de agen tes volti les, precediendo incluso
a la recuperacin del nivel ele consciencia. En cambio, con el uso de la
anestesia total intravenosa, los pacientes suelen recuperar ini cia lmente
la consciencia y posteriormente la respiracin espontnea y el control
de la va area.
La extubacin del pacien te constituye el momento crti co de la fase
del despertar anestsico. Una ex rubacin inadecuada puede provocar
situaciones graves que compromeran la vida del pacienle rales como
laringospasmo y broncospasmo. Los pacientes con gran inestabili-
dad hemodinmi ca, insuficiencia respiratoria, hipotermia, va area
comprometida o que han siclo sometidos a ci rugas muy prolongadas
pueden permanecer intubados tras la ciruga, planendose su extu-
bacin en condiciones ptimas durante su estancia en la unidad de
reanimacin.
La extubacin puede realizarse con el paciente despierto o bien con el
paciente todava bajo anestesia profunda.
Extubacin con paciente despierto: especialmente indicada en pa-
cien tes con alto riesgo de broncoaspiracin o pacientes con va a-
rea difcil.
Anestesiologa
El paciente debe estar despierto, con recuperacin de la respi racin
espontnea, con adecuada venti lacin y oxigenacin, reflejos de
proteccin de la va area y sin bloqueo muscular residual. Una vez
retirado el tubo endotraqueal, debe vigilarse la posible aparicin
de complicaciones, hasta confirmar la capacidad del paciente de
ventilar, oxigenar y proteger la va area.
Extubacin con paciente dormido: su objetivo es intentar evitar los
riesgos de la estimulacin de la va area por la presencia del tubo
endotraqueal.
Esta tcnica est especialmente indicada en nios y pacientes
asmticos . Tambin se prefiere en algunos tipos de cirugas, en
los que la aparicin de Los o esfuerzos respiratorios del pac iente
pueden comprometer el resu lrado de la ciruga (c iruga odo me-
dio, ciruga ocular, ciruga de pa red abdomi nal o hern ias inguina-
les...).
1 RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la induccin, e l mantenimiento y el des-
pertar.
1.3. Anestesia regional
A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional nicamen-
te se bloquea la conduccin nerviosa hacia y desde el rea quirrgica.
Esto se consigue mediante el uso de anestsicos loca les en la prox imi-
dad de la mdula espinal (a nestesia regional neuroaxial) o de troncos/
nervios perifricos (bloqueos nerviosos). Esta tcnica consigue unn ex-
celente analgesia y relajacin muscular del rea quir(irgica.
Neuroaxial
El anestsico local se deposita en la prox imidad ele la mdula espinal,
a la que llega por difusin. Pueden distinguirse los dos tipos que se
exponen a continuacin.
Anestesia intradural
Tambin conocida como raqu dea o subaracnoidea. El anestsico local
se deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1 ).
Tcni ca. El punto de puncin en piel corresponde al de interseccin
de la lnea que une ambos bordes superiores de las crestas ilacas
y la lnea que une las apfisis espi nosas. Dicho punto suele corres-
ponder al espacio L3-L4. En general, pa ra la anestesia raqudea sue-
len utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo
de puncin accidental de la mdula.
La puncin puede realizarse con el paciente en decbito latera l o,
si la situacin clnica lo permite, en sedcstacin.
Una vez desinfectada una amplia superficie cutnea, se procede
a la puncin raqudea. Para ello, la aguja debe atravesar el liga-
mento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio cpidural,
la duramadre y la aracnoides. Tpicamente la sensacin de prdi-
da repentina de resistencia suele delatar la entrada en el espacio
suba racnoideo.
La sa lida espontnea de LCR claro, confirma la posicin adecuada
de la aguja, permitiendo la introduccin de la dosis de anestsico
loca l deseado.
3
Manual CTO de Medicina Ciru a 01 Modalidades de anestesia
Mdula espinal
Vrtebra
Figura 1. Anatoma de la anestesia neuroaxial
Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de puncin en
la anestesia intradural es fijo (entre L2- L3 y L4-L5). Sin embargo, diver-
sas caractersticas de los anestsicos locales o la rea lizacin de ciertas
maniobras permiten alcanzar niveles ms altos de anestesia (Tabla 1 ):
Baricidad. Se refiere al peso especfico del anestsico local res-
pecto al LCR. Los anestsicos locales pueden clasificarse en:
Hiperbricos: con mayor peso especfico que el LCR. Por ello,
una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto
de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal
medular. Se consiguen aadiendo dextrosa al anestsico local.
Isobricos: con peso especfico similar al LCR. Su distribu-
cin ser independiente de la posicin del paciente.
Hipobricos: con menor peso especfico que el LCR. En este
caso, los anestsicos locales se dirigen hacia las regiones ms ele-
vadas del canal medular, en funcin de la posicin del paciente.
Cambios en la posicin del paciente (posicin de Trendelenburg
o anti-Trendelenburg), determinarn el nivel de anestesia final.
Dosis del frmaco. El nivel anestsico vara de forma directa-
mente proporc ional a la dosis del anestsico local utilizada.
Volumen del frmaco. Cuanto mayor es el volumen del anest-
sico local, mayor es la difusin del mismo en el LCR y, por tanto,
pueden alcanzarse niveles ms altos de anestesia.
Turbulencia del LCR. La inyeccin rpida del anestsico local,
provocar una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentar
la difusin del frmaco y el nivel de anestes ia alcanzado.
La realizacin de barbo taj e (aspiracin y reinyecc in repetida de
pequeas cantidades de LCR a travs de la jeringa de inyeccin
del anestsico local) tambin aumenta la turbulencia del LCR.
O piceos. La combinacin del anestsico local junto a peque-
as dosis de opiceos (generalmente 10-20 g de fentanilo) tiene
un efecto sinrgico, aumentando el efecto del anestsico local.
Aumento de la presin intraabdominal. En aquellas situacio-
nes clnicas en las que se produce un aumento de la pres in
4
AREA QUIRRGICA NIVEL SENSITIVO-DERMATOMA
Extremidades inferiores 012
- -- - --
Cadera 010
Prstata, vejiga 010
Vagina, tero 01 0
Extremidades inferiores con isquemia 08
Testculos, ovarios 08
lntraabdomlnal bajo 08
lntraabdominales altas 04
Tabla 1. Nivel cutneo necesario para algunos t ipos de cirugas
intraabdomina l (embarazo, obesidad, asci tis .. .) se produce una
disminucin del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volu-
men de LCR, lo que permite una mayor difusin del anestsico
local, alcanzando un nivel anestsico ms alto.
Frmacos utilizados. Los anestsicos locales ms utlizaclos son bu-
pivacana (isobrica o hiperbrica), mepivacana o liclocana.
Duracin del bloqueo anestsico. La duracin del b loqueo anest-
sico es caraclerstica del lipo de anestsico loca l ul i lizado. La com-
b inacin con opiceos o vasoconstrictores (adrenalina o feni lefrina)
prolonga la duracin de la anestesia intradural.
Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural.
Cefalea pospuncin dura!: es la complicacin ms frecuente de
la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas despus ele la
tcnica anestsica. Consiste en una cefa lea occipital muy inten-
sa que se irradia hacia la regin cervical posterior. Tpicamente
empeora con la bipedestacin o sedestacin, mejorando con el
decbito supino. Pueden asoc iarse otros sntomas como na-
seas, vmitos, diplopia, visin borrosa o acfenos. Su etiologa
radica en la prdida continua de LCR a travs del orificio de la
duramadre, lo que provoca una disminucin ele la presin del
LCR y la fraccin de nervios y vasos menngeos.
Faclores que han demostrado relacin con una mayor inciden-
cia de cefa lea pospuncin son:
Pacientes jvenes, preferentemente mujeres.
Uso de agujas de mayor cal ibre.
Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor in-
cidencia con agujas con punla de lpiz (Sprotlc o Withacre).
Nmero de intentos ele puncin: a mayor nmero ele inten-
tos, mayor probabilidad de aparicin de cefalea.
El tratamiento inicial consiste en la administracin ele lquidos
(orales o intravenosos), analgsicos y reposo en cama en decbi-
to supino.
Si la cefalea es muy intensa y/o su duracin es mayor ele 48 h,
puede optarse por la administracin subaracnoidea ele suero sali-
no fisiolgico o por la realizacin de un parche heml ico epidural
(para ello, se extraen 10-20 mi de sangre perifrica del propio
paciente y se inyecta en el espacio epidural).
Bloqueo simptico: las neuronas del sistema nervioso simpti-
co se local izan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestsicos
loca les bloquean las fibras nerviosas sens itivas, motoras y lam-
bin las fibras simpticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo
suficienlemente extenso, la actividad simptica puede disminuir,
apareciendo una clnica caracterslica:
Bradicardia: por predominio del tono vaga!. Se lrata median-
te la administracin de atropina i.v. en bolo (0,5-1 mg). Si es
grave y se acompaa de hipotensin, p uede ser necesario el
uso de efedrina o, incluso, adrenalina.

Hipotensin: la prdida del tono simptico a nivel vascu-
lar produce una vasoclilatacin ele los vasos sanguneos por
debajo del nivel de bloqueo (tpicamente en extremidades
inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen
sanguneo) y el continente (cada de las resistencias perifri-
cas) conduce a una situacin de hipovolemia relativa, que se
traduce en hipotensin, especialmente en aquellos pacientes
con hipovolemia o deshidratacin previas al bloqueo intra-
dural. La administracin juiciosa de lquidos parenterales y
frmacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 1O
mg), constituyen el tratamiento ele eleccin .
Retencin urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpticas del
plexo sacro puede conduc ir a la aparicin ele retencin urinaria
que precise de sondaje vesical descompresivo.
Nuseas y vmitos: secundarios a hipotensin o bien al predo-
minio del tono vaga!. Su tratamiento consiste en la administra-
cin de atropina i.v.
Puncin hemtica: la salida de sangre o una mezcla de sangre y
LCR, a travs de la aguja de puncin intradural, puede deberse a
la puncin de una vena epidural. Si el lquido no se vuelve claro
rpidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar
otro punto de puncin.
Prurito: es caracterstico de la administracin de opiceos a ni-
vel neuroaxial. Puede ser til para su control, la administracin
de antihistamnicos o naloxona.
Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0, 1%), si
bien constituye una urgencia neuroquirrgica. Es ms frecuente
en pacientes que reciben medicacin antiagregante y/o anticoa-
gulante.
La clnica consiste en la aparicin de lumba lgia aguda intensa
junto a un dficit neurolgico tras la recuperacin del bloqueo
neuroaxial o bien la ausencia de recuperacin completa de la
anestesia intraclural. El diagnstico se realiza mediante resonan-
cia magntica. El tratamiento consiste en la descompresin qui-
rrgica inmediata.
Parestesias: por traumatismo directo o puncin de los nervios
raqudeos.
Disnea: suele aparecer en la anestesia raqudea alta. Se debe al
bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e
intercostal. No suele comprometer la ventilacin del paciente,
ya que no afecta la funcin del nervio frnico (C3-CS), por lo
que los movimientos del diafragma estn preservados.
El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a CS,
provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, pre-
c isando el uso de venti lacin mecnica.
Dolor radicular transitorio: es un tipo ele dolor neuroptico de dis-
tribucin radicular, intenso, que aparece tras la rea lizacin de una
tcnica intradural y cuya duracin suele ser inferior a una semana.
Infeccin: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos
epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
Anestesia cpidural
Consiste en la colocacin de un catter en el espacio epidural (vase la
Figura 1 ). A travs de dicho catter, se administra el anestsico local en
bolos o mediante perfusin continua. El objetivo es conseguir un blo-
queo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, segn
la necesidad de anestesia.
Los anestsicos locales alcanzan las races de los nervios espinales por
difusin a travs de la duramadre desde el espacio epiclural donde son
Anestesiologa
infundidos. Por ello, el inicio de accin es ms lento (20-30 minutos)
que la anestesia intraclural (S-1 O minutos).
Las dosis ele anestsicos locales administradas son mucho ms altas
que en la anestesia intradural, ya que parte del frmaco escapa por los
agujeros ele conjuncin o es absorbido por el plexo venoso epiclural
(efectos sistmicos).
Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia para
el trabajo del parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos
tipos de dolor crnico.
Tcnica. El punto de puncin ms utilizado es el lumbar (similar al
punto de puncin en la tcn ica intradural), si bien pueden colocarse
catteres epidurales a nivel cervica l, dorsal y sacro.
Utilizando una aguja epidu ra l, se avanza lentamente a travs de las
estructuras ligamentosas. A l llegar al l igamento amarillo, se percibe
un aumento de resistencia, momento en el que se retira el fiador
de la aguja y se coloca una jeringa son suero fisiolgico o aire. Se
aplica entonces una presin constante al mbolo de la jeringa, al
mismo tiempo que se introduce la aguja lentamente. Al introducir
el bisel en el espacio epidural, se produce LJna marcada prdida de
resistencia que permite desplazar el mbolo de la jeringa. En ese
momento, se retira la jeringa y se introduce el catter epidural a tra-
vs de la aguja, cuyo bisel se dirige en direccin ceflica. El catter
se avanza 3-S cm ms all de la punta ele la aguja.
Una vez colocado el catter, se administra una dosis de prueba para
descartar la colocacin intradural o intravascLJlar del catter. Para
ello, se administra un bolo de anestsico local jLJnto a 10-20 ~1g
de adrenalina. Si el catter est en el espac io subaracnoideo, se
producir un rpido bloqueo intraclural (5 minLJtos); sin embargo,
si el catter est en posicin intravascular, se producir un aumento
ele la frecuencia cardaca e hipertensin, secundaria a la infusin de
adrenalina.
Frmacos. Los anestsicos loca les ms uti lizados son bup ivacana,
levobupivacana y ropivacana. Pueden aadirse pequeas dosis de
opiceos o adrenalina para disminuir la concentracin de anestsi-
co local a infundir y/o prolongar su accin.
Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia intra-
dural:
Cefalea pospuncin tras perforacin accidental de la duramadre.
Administracin errnea del anestsico local: intradural o intra-
vascular.
Anestesia epidural alta.
Sobredosis sistmica del anestsico local.
Traumatismo directo de la mdula espinal: especia lmente en ca-
tteres colocados por encima de L2.
Absceso epiclural.
Hematoma epidural.
Bloqueo nervioso perifrico
La tcnica se basa en la administracin de anestsico local en la
proximidad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aisla-
dos. De esta forma, la anestesia queda li mitada al territorio inervado
por dicho plexo o nervio y particularmente al territorio quirrgico,
evitando as muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia
neuroaxial.
La indicacin ms frecuente de esta tcn ica anestsica es la ciruga de
las extremidades. Ejemplos de bloqLJeos nerviosos son: bloqueo del ple-
xo braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, citico, etc.
5
Manual CTO de Medicina Ciru a 01 Modalidades de anestesia

Tcnica. El objetivo consiste en la administracin perineural de una

cantidad suficiente de anestsico local, que difundir posteriormen-
1.4. Anestesia combinada
te a los nervios.
La localizacin de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante: Esta tcnica consiste en la realizacin de una anestesia general junto a
Referencias anatmicas. cualquier tipo de anestesia regiona l.
Neuroestimulacin: se acopla un neuroestimulador a la aguja de
puncin . Una vez conseguida la respuesta motora esperable por En la Figura 2 se presenta un algoritmo con los tipos de anestesia que
el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanas se han desarrollado en este captulo.
de dicho nervio (evitndose la puncin directa del nervio), se
infunde la dosis de anestsico local.
Ultrasonidos: constituye la mejor opcin, pues permite una vi-
sin directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de puncin, Mlifiifi
disminuyendo el riesgo de puncin accidental de estructuras
nerviosas o vasculares. Adems, permite disminuir el volumen
de anests ico local a infundir, pues se asegura su depsito en la
zona perineural.
1
Frmacos utilizados. Los anestsicos locales ms utilizados son li-
docana y mepivacana, y si se quiere mayor duracin del bloqueo, Neuroaxial
lnhalatoria
b upivacana y ropivacana.
Complicaciones.
Toxicidad por anestsicos locales: la anestesia de nervios perif-
~ lntradural

ricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general

o neuroaxial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestsico local
necesarias para el bloqueo nervioso, pueden provocar toxicidad
Total
Intravenosa
L Epidural

Balanceada Bloqueos
sistmica o del SNC si se produce la inyeccin inadvertida en perifricos
espacio intravascular.
Puncin nerviosa: a pesar de la utilizacin de agujas atraumti-
cas, pueden lesionarse estructuras nerviosas.
Figura 2. Tipos de anestesia
Puncin vascular: tanto venosa como arterial.

6
 Anestesiologa

02
VI SITA PREAN ESTSICA

Orientacin

ENARM [j] La visi ta preanestsica es una medida fun damental para minimizar el ri esgo perioperatorio del paciente.

Se debe estudiar bien la
valoracin global del riesgo
anestsico, la valoracin del
riesgo cardaco y el manejo
de la medicacin habitual
del paclenle en el periodo
perioperalorio.
[I] Ninguna prueba diagnstica ofrece mayor sensibilidad diagnstica que una anamnesis y una exploracin fsica
correctas.
La clasificacin ASA slo valora el estado flsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas de la ciruga
o el resultado de pruebas complementarias.
El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse
las intervenciones no urgentes durante dicho periodo.

El manejo perioperatorio de la medicacin antiagregante de los pacientes portadores de stentcoronarios difiere depen-
diendo del tipo de stent: liberador de frmacos o metlico.

En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta el da de la intervencin
quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales (antiagregantes, anti-
diabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ... ).

Las benzodiacepinas son el grupo de frma cos ms importante como medicacin preanestsica.

El ayu no preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

La visita preanestsica basa su necesidad en el diagnstico preoperatorio de patologas desconocidas por el

paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestsico y la inter-
vencin quirrgica, con objeto ele minimizarlos al mximo mediante la adopcin de medidas preventivas y/o
teraputicas concretas.

Los objetivos principales ele la visita p reanestsica son:

Inicio de la relacin anestesilogo-paciente. Permite establecer una relacin de confianza entre el paciente y
el anestesilogo, contribuyendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el acto
anestsico.
Valoracin objetiva, por parte del anestesilogo, del estado de salud fsico y psqui co del paciente. Para ello,
se realizar una anamnes is y exp loracin fsica completa del paciente, adems de la valoracin ele las prue-
bas complementarias necesarias.
Correccin, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversibles de rganos vita les con el objetivo
ele que en la fecha de la ciruga, el paciente est en la mejor si tuacin posible.
Deteccin ele riesgos especficos relacionados con el acto anestsico: va area difcil, alergias medicamen-
tosas, coagulopatas, etc.
Revisin de la medi cacin habitual del paciente, con especia l atencin a posibles interacciones medicamen-
tosas con los frmacos anestsicos.
Eleccin de la tcnica anestsica ms adecuada en funcin de la situacin clnica del paciente y la tcnica
quirrgica.
Pauta de premedicacin anests ica.
Obiencin del consentimiento informado para el acto anestsico.

La visita preanestsica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesilogo que llevar a cabo la anes-
tesia y, como muy tarde, el da antes de la intervencin quirrgica, con excepcin ele las intervenciones quirr-
gicas urgentes.

7
Manual CTO de Medicina Ciru a 02 Visita preanestsica
2. 1. Anamnesis
Consiste en la elaboracin de una historia clnica del paciente con espe-
cial nfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestsico.
Una anamnesis y exploracin fsica correctas constituyen las herra-
mientas ms sensibles para detectar aquellos pac ien tes con mayor ries-
go ele desarrollar complicaciones perioperatorias.
La anamnesis debe prestar especial atencin a:
Alergias medicamentosas.
Consumo de txicos (alcoho l, tabaco u otras drogas) .
Patologa cardiovascular: hipertensin arteria l, diabetes mell itus,
cardiopata isqumica, stent coronarios, arritmias, etc.
Patologa respiratoria: asma, EPOC, etc.
Patologa renal: insuficiencia renal crnica, glomerulonefritis, mo-
norreno, etc.
Patologa neurolgica: epileps ia, ACV o AIT reciente, retraso men-
tal, etc.
Patologa hematolgica: coagulopatas, etc.
Patologa tiroidea: h ipertiroidismo o hipotiroidismo.
Posibilidad de embarazo en mujeres en edad frtil.
Antecedentes qu ir rgicos y anestsicos p revios: tipo de interven-
cin; tipo ele anestesia rea lizada; efectos adversos atribuib les al acto
anestsico.
Antecedentes familiares mdicos, quirrgicos y anestsicos.
Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial aten-
cin a medicacin antiagregante y/o anticoagulante, as como a las
posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos .
En un paciente previamente sano, ele todos los datos cln icos extrables
mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio fsico,
es la variable que ms se correlaciona ele forma global con el riesgo
perioperatorio.
2.2 . Exploracin fs ica
La exploracin fs ica debe rea l izarse ele forma sistemtica por aparatos.
Deben recogerse, adems, las constantes vitales (especialmente tensin
arterial y frecuencia cardaca), la talla y peso del paciente.
En la valoracin preanestsica, cobra especial importancia:
Exploracin carcliovascu lar: detecc in de arritm ias, soplos carda -
cos, edemas en extremidades inferiores, etc.
Exploracin pulmonar: hipoventilacin, ruidos respiratorios, espira-
cin prolongada, acropaquias, etc.
Exploracin de la va area: informa sobre la posible dificultad en la
ventilacin y/o intubacin del paciente en caso de que fuera nece-
sario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestsico.
Ninguna exploracin de forma aislada es suficiente por s misma
para detectar tocios los casos de va area difcil. En cambio, la com-
binacin ele varias exploraciones puede ser til para alertar sobre la
posibilidad ele dificultad en la intubacin, permitiendo establecer
un plan de abordaje ele la va area.
La valoracin y el abordaje ele la va area difci l se describen ms
extensamente en el Captulo 3. Manejo de la va area.
Exploracin de la regin corporal donde previsiblemente se va a
realizar el bloqueo anestsico en el caso ele anestesia regional.
Cal idad ele los accesos venosos perifricos.
8
2.3. Valoracin del riesgo anestsico
Se han desarrollado mltiples escalas ele clasificac in de riesgo perio.
peratorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de
morbimortaliclad de forma global, bien refirindose a un sistema con-
creto (escalas ele riesgo carcliovascular o escalas de riesgo pulmonar),
en funcin del tipo de c iruga (riesgo qu irrgico) o bien ele resu ltados
analticos extrables ele las pruebas preoperatorias.
Sin embargo, la escala ms utilizada para la valoracin del riesgo
anestsico es el sistema ele la Sociedad Americana ele Anestesilogos
(American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Este sistema
de clasificacin slo valora el estado fsico del paciente previamente
a la ciruga, independientemente del tipo de ciruga y del resultado de
pruebas complementarias. Por ello, constituye una valoracin cuali-
tativa aproximada del riesgo. Sin embargo, mltiples es!lldios han de-
mostrado que la escala ASA presenta una correlacin estadsticamente
sign ificativa con la mortalidad perioperaloria.
Las caractersticas ms importantes a destacar de dicha escala son:
No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que
presenta.
No tiene en cuenta el tipo ele ciruga a la qL1e va a ser sometido el
paciente.
No tiene en cuenta n ingn valor analtico n i de pruebas funcionales
que puedan realizarse al paciente en la valoracin preoperatoria.
Aporta una valoracin cualitativa del riesgo anestsico, no una va-
loracin cuantitativa del riesgo quirrgico global.
1 RECUERDA
La escala ms utilizada de riesgo anestsico es la de la ASA, con seis cate-
goras, que abarcan desde el paciente sano al donante de rganos.
2.4. Pruebas complementarias
Mltiples estudios han demostrado la escasa utilidad de la rea lizacin
ind iscriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la deteccin
de patologas no conocidas previamente, en un paciente previamente
sano. Una anamnesis y una exploracin fsica correctas constituyen las
herramientas ms sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor
riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.
Por ello, la necesidad de pruebas complementa rias para una correcta va-
loracin preoperatoria debe establecerse en funcin de distintas variables:
Edad del paciente.
Antecedentes patolgicos y estado de salud clnico del paciente
(clasificac in ASA).
Tipo y/o magnitud de la intervencin quirrgica.
Tipo de anestesia.
Urgencia de la intervencin quirrgica.
No existen guas ni pautas globalmente aceptadas para establecer el
tipo y nmero ele pruebas comp lementarias necesarias para cada tipo
particular de paciente y c iruga, especialmente en pacientes distintos a
ASA l. Por todo ello, la peticin de pruebas complementarias preope-
ratorias suele estar sujeta a protocolos especficos ele cada centro,
aprobados por las correspondientes comisiones de quirfano. Sin em-
 Anestesiologa

GRUPOASA 1 CONDICIN FISICA 1 SITUACIN FUNCIONAL EJEMPLOS MORTALIDAD %

DE RIESGO
Puede subir un piso de escaleras o cam inar
Paciente sano, salvo
1 dos manzanas sin disnea Paciente sano < 0,03
por el motivo de la ciruga
Sin ansiedad o mnima respecto a la cirug_ia-+--- - - - -
-- - - - - ~ --
Puede subir un piso de escaleras o caminar
Enfermedad sistmica Enfermedades sistmicas bien controladas:
dos manzanas pero ten dr que detenerse
leve o moderada hipertensin, diabetes, EPOC leve, asma,
JI tras finalizar el ejercicio 0,2
sin limitaciones obesidad, epilepsia, anemia moderada,
ASA 1con ansiedad importante o miedo
funcionales insuficiencia renal co mpensada ...
Embarazadas en el terc er trimestre
- --- Hipertensin arteria 1mal controlada, d iabetes
mellitus mal controlada con complicaciones
Enfermedad sistmica Puede subir un piso de escaleras o caminar vasculares, hipertiroidismo no controlado,
111 grave con limitacin dos manzanas, pero debe r detenerse episodio de insuficiencia cardaca> 6 meses, 1,2
funcional durante la realizacin del ejercicio cardiopata isqum ica crnica, accidente
cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave,
insuficiencia renal en dilisis, obesidad mrbida ..
- - ----
Angina inestable, infarto de miocardio o ACV
Enfermedad sistmica
No puede subir un piso de escaleras < 6 meses, insuficiencia cardiaca crnica grave,
grave que constituye
IV ni caminar dos rnanzan as EPOC con oxigeno crnico domiciliario, 8
una amenaza constante
La disnea est presente incluso en reposo cetoacidosis o coma hiperosmolar diabtico,
para la vida del paciente
crisis tirotxica, polit raumatizado...
-- -
Paciente moribundo
---
que no se espera Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia
V que sobreviva> 24 h pulmonar, traumatis mo craneoenceflico o ACV 34
sin intervencin con aumento de la p resin intracraneal. ..
quirrgica
~- -
Paciente declarado e n muerte cerebral pendiente
VI Donante de rganos
de donacin de rga nos
-
Sufijo que indica ciruga
urgente (Emergency) Riesgo
E
para cualquiera de las aumentado
categoras anteriores
Tabla 2. Clasificacin de la American Society ofAnesthesiologists (ASA)

bargo, todos e llos tienen en comn el aumento del n C1mero y comple-
j idad de p ruebas complem entarias a m ed ida que aumenla la ed ad del
paciente, el grad o de clasi ficacin AS/\ o l a c o mplej idad de la ciruga.
En el caso de pac i entes ASA 1 (sanos) se recomi enda la realiz<Jcin ele
p ruebas p reoperatorias d e la T abla 3:
Slo se aplican a la ciruga program ad a o electiva (no urgente).
NO se aplican a aq uellos pacientes que van a ser sometidos a c iru-
g a m ayor.
NO se aplican a aq uellos pacientes que han desarrollado un proce-
so agudo adem s ele, o en relaci n con, el proceso q uirCirgic o que
requ iere intervencin.

EDAD 1 VARONES 1 MUJERES Son mlt ipl es las pruebas complementarias preoperatorias que pueden
so l ic itarse, prc ti camente c ualquier prueb a diagnstica pued e ser ne-
Nios Hb o Hcto Hbo Hcto cesaria en la va lorac in preoperatoria del pac iente.
ECG ECG
< 4S aos Test de em barazo Entre l as pruebas preoperatorias bsicas se inc luyen:
Hb y Hcto en periodo frtil Hemograma completo: in c luye cifras ele hemog lobin<J (Hb) y he-
- --------
ECG ECG maloc r ito (Hcto ), recuen to le uco c itario y p laqueta r io. L<Js cifr<J s
45-65 aos Hb y Hcto de Hb o H c to y pl aquetas son t iles en p<Jcientes que van a ser
,____ Test de embarazo* sometidos a c irugas en las que se espera un s<J ngr<Jclo importan-
Hbo Hcto Hbo Hcto te.
ECG ECG En e l c aso de anestesia regional, sobre tocio neuroa x ial, son nece-
> 65 aos Creatinlna Crea ti ni na sarias las c i fras d e plaq uetas en la v<Jloracin preoperatori a.
Glucosa Glucosa
Bi oqumica: c ifras ele glucosa, creat inina, sod io y potasi o. C uando
Radiografa de trax Radiografa de trax
se sospecha di sfuncin heptic<J, pueden ser necesarias la determi-
Obesos y fumadores > 20 cig/da de cualquier edad: radiografa de trax nacin d e cifras de bil irrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la
Bebedores > 500 mi/da de vino o g equivalentes de alcohol: coagulacin, determinacin de TSH en el caso ele sospec ha ele di sfun cin tiro i-
plaquetas y GGT
dea.
Hb: hemoglobina; Hclo: he m atocrito Coagulacin: indicada en sospecha d e co agulopata, toma de an-
Si la paciente no puede descartar embarazo
ticoagulantes omles, ciruga con alto riesgo de sa ngrado, anestesia
Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA 1 neuroaxial ...
Electrocardiograma de 12 derivac iones: c iertas alterac io nes el ec-
Estas recomendac iones tienen l imitaciones aad idas: trocardiogrficas son espec ialmente importantes desd e el punto de
nicamente se refiere <JI tratamien lo aneslsico d e l paciente. El vist<J aneslsico:
tratami ento quirrgico puede requerir pruebas adic i ona les aunque Alterac iones del segm ento ST.
frecuentemente suel en solaparse. Signos ele isquemia, aguda o c rnica.

9
Manual CTO de Medicina Ciru a 02 Visita preanestsica

Arritm ias supraventri cu lares: fibri lacin o flu ller auri cular.
Sndromes de preexitacin.
Bloqueos AV.
Bloqueos de rama.
Hipertrofia ventricu lar derecha o izqu ierda.
Marcapasos imp la ntado.
Algunas indicaciones aceptadas para la realizacin preoperatoria
de un ECG son:
Edad superior a 45 aos, incluso ASA l.
Pacientes con factores de riesgo cardiovascu lar.
Pacientes con hallazgos clnicos o exploratorios sugestivos de
patologa cardiovascular.
Cirugas de riesgo moderado o alto (vase la Tabla 4).
metidos a intervenciones quirrg icas est aumentando p rogresivamente.
Por ello, la valoracin del riesgo cardaco es especialmente importante
dentro de la valoracin preoperatoria de este subgrupo de pacientes.
La va loracin del riesgo cardaco en la visita preoperatoria debe inte-
grar la informacin obtenida mediante la anamnesis, la exploracin
fsica y el electrocardiograma. Segn las recomendaciones de la AC(J
A HA (American College of Cardiology and American / leart Association)
del 2007, tres son los elementos princ ipa les en los que debe basarse el
riesgo de eventos cardacos mayores:
Variables clnicas del paciente.
Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente.
Riesgo asociado al tipo ele ciruga.

Radiografa de trax: no est indicada la real izacin preoperatoria
sistemtica de una radiografa de trax en los pacientes ASA 1, salvo
en pacientes obesos y/o fumadores d e ms de 20 cigarrillos/d a. In-
dicaciones aceptadas para su realizacin son:
Edad superior a 65 aos en pacientes ASA l.
Patologa card iopulmonar conocida o sospechada por la anam-
nesis y/o exploracin fsica.
Cirugas de riesgo moderado o alto. Especialmente ciruga vas-
cular artica, ciruga abdominal o ciruga torcica.
Otras pruebas C1tiles en la valoracin preoperatoria son:
Pruebas de funcin respiratoria: en pacientes sanos, no estn ind i-
cadas de forma sistemtica, debiendo reservarse para aquellos pa-
cientes que p resentan d isnea sin causa conocida tras una correcta
anamnesis y exploracin fsica. Hallazgos cln icos tales como soni-
dos resp iratorios o alargamiento de la esp iracin son ms ti les que
los parmetros espi romtricos a la hora de valorar el riesgo de com-
plicaciones p ulmonares posoperatorias. Sin emba rgo, en pacientes
con patologa pulmonar conocida, que van a ser sometidos a ciru-
gas de mo derado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realiza-
cin. Una indicacin clara la constituye la va loracin preoperatoria
de pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a
exresis quirrgica.
Pruebas de funci n cardaca: deben rea lizarse en pacientes con
sospecha de patologa cardaca tras la rea lizacin de una anamne-
sis, exploracin fsica completa y valoracin electrocardiogrfica,
etc. Asimismo, pueden ser necesarias para la valoracin del riesgo
cardaco asociado a una ciruga en paciente con patologa cardaca
conocida, especialmente en cirugas de riesgo moderado o alto. En-
tre ellas destacan:
Ecocardiografa: sospecha de disfuncin valvular, insuficiencia
cardaca, etc.
Ergometra: sospecha de cardiopata isqumica inestable tras los
hallazgos de la anamnesis o ECG. Especia lmente til pues valo-
ra, adems, la situaci n funcional del paciente.
Pruebas farmacolgicas de estrs cardaco: indicadas en pacien-
tes q ue no pueden realizar la ergometra por mala situacin fun-
cional y/o que presentan alteraciones del ECG basal que interfie-
ren en la interpretacin correcta del trazado de la ergometra.
2.5. Valoracin del riesgo cardaco
Las complicaciones cardiovasculares constituyen uno ele los riesgos ms
importantes de los pacientes sometidos a ciruga no cardaca. Adems,
la preva lencia de pacientes con patologa cardaca que deben ser so-
Historia clnica del paciente
Anamnesis. Una historia detallada de los sntomas del paciente,
curso clnico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante
informacin para la valoracin del riesgo cardaco. Especialmente
debe interroga rse sob re pato loga coronaria previa, clnica anginosa
o insuficiencia cardaca, clnica de estenosis artica o enfermedad
arterial perifrica.
Tolerancia al ejer cicio. La valoracin del estado funcional cardaco
tiene valor p ronstico, ya que los pacientes con buena situacin
funcional tienen un menor riesgo de desarrol lo de comp li caciones
cardiovasculares.
Exploracin fsica. Debe incluir la toma de la tensin arterial en am-
bos brazos, la exploracin de los pulsos carotcleos en bsqueda de
soplos, la auscu ltacin pul monar, la palpacin abdominal y el exa-
men de las extremidades en busca de edemas o signos ele enfermedad
vascular arterial perifrica. El hallazgo de signos exploratorios de in-
suficiencia cardaca, estenosis artica o enfermedad vascular perifri-
ca se relaciona con un aumento del riesgo cardaco perioperatorio.
Electrocardiogram a. Los hallazgos ms importantes se relacionan
con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descen-
sos), la presencia de o nda Q o la deteccin ele arritmias graves (va-
se la Tabla 4).
Predictores clnicos de riesgo cardaco perioperalorio
La gua del ao 2007 ele la ACC/AHA (si n camb ios en una revisin pos-
terior del ao 2009) resumi aquellas situaciones clnicas con un riesgo
perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia
cardaca o muerte de causa cardaca (Tabla 4). Dichos predictores, que
son extrados por el cln ico a travs de la historia cln ica, la exploracin
fsica y el electrocardiograma en reposo, ayudan al mdico a elegir a
aquellos pacientes que se beneficiarn de una evaluacin cardiolgica
ms completa e, incluso, de la revascularizacin miocrclica .
Predictores mayores. Si uno ele estos facto res est presente, el ma-
nejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o
suspensin de la ciruga prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se
encuentran:
Infarto ele miocardio reciente o angina inestable. La ACC define
como infa rto reciente aquel que se ha producido en el ltimo
mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardaco es mayor, por lo
que, si bien no existen ensayos clnicos que sustenten la recomen-
dacin, parece razonable demorar aquellas cirugas no urgentes
al menos cuatro o seis semanas tras el infarto de miocardio.
La estratificacin del riesgo cardaco en pacientes con angi na
inestable que no han siclo revascularizados se basa en la rea-

10

li zacin de pruebas de estrs miocrdico. Si el resultado del
test no revela isquem ia miocrdica, la posibilidad de infarto
tras ci ruga no cardaca es bajo. Sin embargo, un test ele estrs
positivo suele constituir ind icacin de revascu larizacin mio-
crclica.
La estratificacin del riesgo cardaco o reinfarto en pacientes que
han sido sometidos a revascularizacin miocrdica con el implante
de stenl metlicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent aso-
ciado a la necesidad ele suspensin del tratamiento antiagregante.
El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardaco est particu lar-
mente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado
un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a una
ciruga electiva. Dicha suspensin es particularmente delicada en
el caso de stent liberadores de frmacos.
La decisin ele la suspensin de la ciruga o suspensin del trata-
miento antiagregante, deber realizarse en funcin de la " urgencia
relativa" de la ciruga, los riesgos asociados al aumento de la proba-
bilidad de sangrado si se mantiene la medicacin antiagregante y el
riesgo de trombosis del stenL en funcin del tipo de stent (metlico
o liberador de frmacos) y del tiempo de implantacin del stent.
En relacin con el tipo y tiempo de implantacin del stent, las re-
comendaciones de la gua de 2007 ele la ACC/AHA para ciruga
programada son:
Angioplastia con baln:
< 14 d as: retrasar ciruga.
> 14 d as: realizar c iruga con AAS.
Stent metlico:
< 30-45 das: retrasar ciruga.
> 30-45 das: realizar ciruga con AAS.
Stent l iberador de frmacos:
< 12 meses: retrasar ciruga.
> 12 meses: realizar ci ruga con AAS.
A pesar ele estas recomendaciones, el riesgo cardaco de los pa-
cientes est aumentado, si bien se desconoce la estratificacin y la
duracin de dicho au mento de riesgo.
En el caso de ciruga de urgencia en los periodos de mayor riesgo de
trombosis del stent, debe va lorarse conjuntamente la probabilidad
de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al sangrado
qu irrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, mantenien-
do el tratamiento antiagreganle al menos con MS, con excepcin
de cirugas con elevado riesgo vi tal asociado a la hemorragia tales
como: neurociruga, ciruga de mdula espinal y de cmara poste-
rior ocular. En estos casos, la antiagregacin se suspende, reinicin-
dola lo ms precozmente posible tras la intervencin quirrgica,
recomendndose incluso el uso de dos is ele carga de AAS (250-300
mg) y clopiclogrel (200-300 mg).
Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo AV avanzdo, la taquicar-
dia ventricular sostenida, episodios ele taquicardia ventricular en
presencia de enfermedad cardaca y arritm ias supraventricularcs
con mI control de la frecuencia ventricular.
Insuficiencia cardaca. Incluida clase funcional IV ele la NYHA, in-
suficiencia cardaca descompensada, empeoramiento de la clase
funcional o diagnstico reciente.
La determinacin de los niveles de pptido auricular natriurtico
(BNP) es til en el diagnstico y manejo ele diversas enfermedades
cardacas. Si n embargo, en la actua lidad no existe evidencia de que
su determinacin sistemtica en la valoracin prcoperatoria mejore
la evolucin de los pacientes.
Enfermedad valvular grave. Estenosis artica grave o estenosis mi-
tral sintomtica .
Anestesiologa
1 RECUERDA
e Se considera que el infarto de miocardio en el ltimo mes obliga a demorar
las intervenciones quirrgicas, salvo las urgentes.
Otros predictores cl nicos. Definen situaciones cl nicas que re-
quieren una valoracin de la situacin c lnica actual del paciente,
generalmente med iante la realizacin de pruebas diagnsticas no
invasivas (determinaciones analticas, ecocardiografa, ele.).
Cardiopata isqumica crnica: angina estable, infarto agudo de
miocardio previo o la p resencia de ondas Q patolgicas en el
electrocardiograma.
Insuficiencia cardaca: episodio p revio o insuficiencia cardaca
compensada (estado funcional diferente de grad o IV).
Diabetes melliws: con especial atencin a la bsqueda de posi-
bles complicaciones vasculares.
Insuficiencia renal crnica: cifras de creati nina >de 2 mg/dl.
Enfermedad cerebrovascular: ACV o A IT previo.
Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el de-
sarrollo ele enfermedades cardiovascul ares pero en los que no se ha
podido demostrar de forma defini tiva que, de forma independien-
te, aumenten el riesgo cardaco perioperatorio. Por ello, no estn
incl uidas en las guas de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se
encuentran:
Edad superior a 70 aos.
A lteraciones en el ECG : hipertrofia ventri cular izquierda, blo-
queo de rama izqu ierda o alteraciones de la onda T.
Ritmo c;irdaco no sinusal (fibrilaci n o flutter auricu lar con res-
puesta ventricular controlada).
Hipertensin sistlica no contro lada.
Obesidad.
FACTORES DE RIESGO MAYORES que requieren manejo Intensivo
(revascularizacin coronaria) y pueden precisar el retraso o la cancelacin
de la ciruga, con excepcin de la cirugia urgente
/\ngi na ln_e_
st_ab
_ l_e _ _ __ _
~!~!~~-~~~do d e mioc11r~~~.!::cie~~".. (< 1 m es) - - - - - - - -- -
Insuficiencia carctfarn descompensada Incluida clase fu ncional IV de la NYHA,
-~1~peoramen to reciente o ri:_ciente d iag nstico
Arri tmias sig nifica tivas incluidas bloqueo AV avanzado, arritmias ventriculares
sintom ticas, arritmias supraven triculares con frecuencia cardiaca> 100 lpm
en repo so, bradicardia slntom~ica y taquicai:_d la ventricular de reciente diagn~~o
Enfermedad valvular grave incluida la estenosis artica grave o la estenosis
mitral sintomt ica
OTRAS SITUACIONES CLINICAS
que requieren una valoracin cuidadosa de la situacin clnica actual
Historia d e cardio patla isqum ica
-----
Histo ria d e accidente ccrebrovascular
- - - -
Histor~?_e ~n s ~f~cie!:':~~a!dlaca compensada
Diabetes m ellitus
ln~~1_fi_c_i~~K!~ renal cr n'.~~~creatinina basal > 2 O:g
.~/_
d_I) _ _ _
Tabla 4. Predlctores ctlnlcos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio
(muerte, infarto de miocardio o insuficiencia card iaca). Gula de la ACC/ AHA,
2007
Riesgo asociado al tipo ele ciruga
El tipo y la duracin de la intervencin quirrgica constituyen dos fac-
tores relevantes del riesgo de aparicin ele compl icaciones cardacas
perioperatorias. La gua de la ACC/AHA de 2007 estratifica el riesgo
11
Manual CTO de Medicina Ciru a 02 Visit a preanestsi ca

quirrgico en funcin de cada procedimien to (Tabla 5). Para ello, se
distinguen tres grupos de riesgo: alto, inlermedio y bajo. Para cada uno
de ellos la probabilidad de sufrir un evenlo cardaco grave es, respecti-
vamente, de > 5%, 1-5% y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo, pueden
aumentar o disminuir en funcin de las caraclerstica s de cada centro y
de la experiencia del equipo quirrgico. Para el caso de intervenciones
urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a
ci rugas programadas.
la necesidad de una evaluacin objetiva de una patologa pulmonar
conocida previamente .
Se debe realizar una radiografa de trax en pacientes que van a ser so.
melidos a ci ruga de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patologa
carcliopu lmonar tras la eval uacin cln ica del paciente.
Las pruebas de funcin respiraloria deben reserva rse para aquellos pa.
cientes con disnea ele origen no aclarado o con ma la tolerancia al ejer.
cicio. En pacientes con cliagnslico previo ele EPOC, se recomiendan
en aquellos casos en los que no puede determi narse cl ni camente si la
obstruccin del flujo areo ha sido corregida adecuadamente con el
uso ele la med icac in broncoclilatadora.

La realiLacin de una gasometra arlerial no ha demostrado ulilidad

para la identifi cacin ele pacientes de alto riesgo ele complicaciones
pu lmonares posoperalorias.

FACTORES DE RIESGO
DEMOSTRADOS
1~ ~S
(sin evrdencia s1~n
en la actuahd

Ciruga ambulatoria
Procedimientos endoscpicos
Proced imientos superficiales
Ciruga de catara tas
Ciruga de mama
----
Tabla S. Estratificacin del riesgo cardaco para ciruga no cardaca
J Niveles de albmina < 3,5 g/ dl

Ciruga abd ominal, to rcica, artica,

cabeza y cuello, neurocirugfa y ciruga
d e aneuri sma de aorta ab dom inal
Radiografa d e trax patolgica
-

Tabaquismo act ivo en las 8 semanas

previas
- - --l

Gu a de la ACC/AHA, 2007
Infeccin activa del tracto respirato rio
Duracin d e la ciruga > 3 horas superior

Uso de pancuronio como relajante

m uscular
2.6 . Valoracin del riesgo - ---

~ ga de urgencia
-- -- - - - - -- -
1
de complicaciones pulmonares Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmona-
res posoperatorias

Las compli caciones pulmonares posoperatorias son una causa im- La valoracin preoperatoria del riesgo ele desarrollo de tromboembo-
portante de morbimorta lidad. La va loracin pulmonar preoperatori a lismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el pa-
es un elemento importante en la visita preanestsica del pacien te ciente y la ciruga prevista (Tabla 7).
(Tabla 6).

Las complicacio nes pul monares posoperatorias ms graves in cluyen:

fa l lo respiratorio con necesidad de ventilacin mecnica prolonga-
da, atelectas ias, infeccin (bronquitis y neumona), broncospasmo,
exacerbacin de patologa crnica pulmonar y tromboembo li smo
pulmonar.

Durante la anamnesis se debe prestar especial atencin a aquellos sn-

lomas que pueden sugerir la p resencia de patologa pulmonar descono-
cida, corno mala lolerancia al ejercicio fsico, los c rnica o disnea de
origen no explicado. La exploracin fsica debe basarse en la bsqueda
de signos sugestivos de enfermedad pul monar lales como: ruidos res-
piratorios anorma les, espiracin prolongada, facies congestiva, acropa- Ciruga en pacientes > 40 aos con mltiples factores d e riesgo
quias ... La obesidad no se considera un factor de riesgo por s mismo
Ciruga de cadera o rodilla
(en ausencia de otras comorbilidad es asociadas frecuentemen te a ella)
para el desarrol lo de compl icaciones ca rdiopulmonares, con excep- Politraumati zado grave o lesi n d e mdula espinal

cin del tromboembo lismo pulmonar.
Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha cl-
nica derivada de la anamnesis y exploracin fsica previas o bien por
Factores de riesgo para en fermedad tromboemblica venosa (ETEV): edad avanzada,
cncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardiaca, movilidad disminuida o presencia
d e estad o de hipercoagulabilld ad (dficit de protena (, factor V Leid en)
Tabla 7. Riesgo de enferm edad tromboembli ca en pacientes quirrgicos
- - - - - - - - - - - -

12
 Anestesiologa

Sin embargo, en pacientes con alto riesgo ele desarrol lo de complica-

2.7. Manejo de la medicacin
habitua l del pac iente
en la vis ita preoperatoria
Aproximadamente la mitad ele los pacientes que van a ser sometidos a
una intervencin quirrgica toman algl'111 tipo de frmaco ele forma habi-
tual. Durante la evaluacin preanestsica, el anestesilogo debe decidir si
dicha medicacin debe ser suspendida o debe continuarse durante el pe-
riodo perioperatorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores:
ciones cardiovasculares, la ev idencia disponible en la actualidad pare-
ce indicar la recomendacin genrica de mantener la antiagregacin
con AAS, para la gran mayora de las intervenciones quirrgicas, salvo
aquellas en las que el sangrado podra ser catastrfico para el paciente:
ciruga de mdula espi nal, neurociruga y cmara posterior ocular. En
el resto, el control de la hemorragia, debera ser quir rgico y, en caso
de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoderivaclos
(fundamentalmente plaquetas). No existe evidencia de que la estrategia
de sustituir la medicacin antiagregante por heparinas (no fraccionadas
o de bajo peso molecular) sea eficaz en aquellas patologas en las que
claramente est establecido la necesidad de terapia antiagregante.

Patologa de base que establece la indicacin del uso del frmaco.
Efectos adversos de los frmacos.
Posibles interacciones medicamentosas con los frmacos anestsicos.
Tipo de ciruga.
Como regla general, la mayor parle de la medicacin que forma parte
del tratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin modifica-
ciones hasta el mismo da ele la intervencin quirrgica. Sin embargo,
dicha indicacin no se cumple para un reducido grupo de frmacos.
Frmacos del sistema cardi ovascular
En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opcin
de su sustitucin por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagu lacin,
constituye la mejor opcin posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad
de suspender el anticoagulante oral 5 das antes de la ciruga, inicindose
el tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24
horas antes ele la ciruga, pudindose reiniciar 24 horas tras la ciruga (re-
trasar inicio si la ciruga es de alto riesgo ele sangrado posquirrgico). La
anticoagulacin oral, debe reiniciarse lo ms precozmente posible (a parti r
de las 24 horas tras ciruga), mantenindose la administracin ele heparina
hasta conseguir cifras de INR en el rango teraputico deseado. Cualquier
tipo ele ci ruga electiva debera evitarse en el mes posterior de cualquier
fenmeno emblico arterial (embolia arterial perifrica, accidente cere-
brovascular agudo, accidente isqumico transitorio) o venoso (ETEV).

Cirugas de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas

FRMACO 1 RECOMENDACIN
p-bloqueantes -~-<:ntinu ar te_~~':~~~~~~do el d fa d e la cir~51~
Calcioantagonista s Continuar terapia incluido el dfa de la cirugfa _
IECA Continuar terapia incluido el dfa
de la clru gfa si la indicacin es corno
antihipertensivo
Suspender el dia d e la cirugfa si la indicacin
es para insuficiencia cardiaca y los niveles
basales_~~-~e_~~_? n arterial son ~ae~-
lnhlbidores de receptores Contlnuar terapia incluido el dfa de la cirugia
de angloten sina 11 si la indicacin es corno antihipertensivo
Suspender el da d e la cirugfa si la Indicaci n
es para insuficiencia cardiaca y los niveles
-+--_ ba_s_ales d e tensin arterial son bajos
Diurticos Co ntinuar terapia hasta el dfa d e la cirug ia,
----- _e:ro ~? ~~~~~~l!~~~~osis de la ~~~.'.1_':
Agoni stas r12-adrenrgicos
Continuar terapia incluido el dfa de la clrugfa
(clonldina)
-s_ta_t_in_a_
tE ua
s - - - - - - - - + -C_o_n_ti_n_ p_
e r_a.:...
_r_t_ l a_inclu ido_e_I da de la clrugfa
Hipoliperniantes no esta t inas
Suspender u n d fa previo a la cirugla
(fibratos; cido nicotfnico. .. )
Tabla 6. Frmacos del sistema cardiovascular
Frmacos relacionados con la hemostasia
(sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografa, ele., pueden
rea li zarse sin suspensin de la anticoagulacin ora l, asegu rando pre-
viamente cifras ele INR en rango teraputico.
FARMACO RECOMENDACIN
AAS ---+-S_u spender teral?_i_a 7 1Oclfas antes d ~~~~~J!
I _
Dip~~idarT1o_ -~~spender terapia 2 das T1tes ele la cl!_ugla __ .
C ~opidogr~I __ _ ~spender terap ia ~-10 dfa~ antes d e la5iru gi~ .
Ticlopid i na Susp:_nder terapia 7-~~~ antes de la ~~~~': ~
Acecurnarol/warfarlna Suspender terapia 5 dlas antes de la ciruga
Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes
Suspender dosis de heparina 24 h antes
de la cit ugla, reinicindose 24 h despus
si hay bajo liesgo de sangrado posquirrg ico
Reiniciar ant lcoagulacin oral una vez
confirmado bajo riesgo d e sangrado
posquirrglco, conjuntamente con HBPM
hasta a!:_a~:ar cifra de INR en ra1'2
Heparnas de bajo p eso Suspender dosis de heparina 2't h antes de la ciruga,
m olecular (HBPM) reinicindose 24 h despu~ si hay baj o riesg o
de sangrado i:~~'!~~~!gico
An ti inflamatorios
Suspender terapia 2-3 d las antes de Id clrugla
no esteroideos
Tabla 9. Frmacos antlagregantes y antlcoagulantes

Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso del cido
acetilsalicl ico (AAS), dipiridamol y clopidrogel, se refieren al periodo
de tiempo necesario para que la retirada del frmaco sea eficaz respec-
to a la correccin de los efectos sobre la agregacin plaquetaria. Sin
embargo, se debe recordar que la ind icac in de la retirada o no de la
medicacin antiagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente
la indicacin de antiagregacin y los riesgos vitales derivados de su
retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el frmaco, d urante la
ciruga; optando por la opcin de menor riesgo, en su conjunto, para el
paciente (vase el Apartado 2.5. Valoracin del riesgo cardaco).
En el caso de la realizacin de anestesia regional neuroaxial (i ntradural
o epidural) los tiempos de seguridad en relacin con los d istintos fr-
macos que afectan la hemostasia se descri ben en la Tabla 1 O. Se debe
recordar que, ele forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a
la colocacin del catter epiclura l y, especialmente, a su retirada.
1 RECUERDA
En los pacientes tratados de forma crnica con AAS o clopldogrel se reco-
mienda su suspensin, al menos, 7 dlas antes de la clrugfa.

13
Ma nual CTO d e Med icina Ciru a 02 Visita preanestsica

Suspender HBPM 24 h antes de la retirada

HBPM (heparina de bajo peso Su spender HBPM 24 h antes de la tcnica
molecular) dosis anticoagulantes Reiniciar al menos 6 h d espus d e la tcnica
-----------t---------------- ~
HBPM dosis profilcticas Suspender HBPM 12 h antes de la tcnica
de enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) Reiniciar al menos 6 h despus d e la tcnica
!~--------------------!------------- - -- -
Suspender HNF 4 h antes d e la tcnica (TPTA
HNF (heparina no frac cionada) < 1,5 veces el con trol)
Reiniciar al menos 1 h despus d e la t cnica
del catter epidural
Reiniciar al menos 6 h despus de la retirada
del catter epidural
Suspender HBPM 24 h antes d e la tcnica
Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica
- ~ - ---~
Su spender HBPM 24 h antes d e la tcnica
Reiniciar al menos 6 h d espus de la tcnica

Suspender HBPM 3-5 das antes de la tcnica + INR

Suspender HBPM 24 h antes d e la tcnica
Acecumarol < 1,5
Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica
Reiniciar, al menos, 24 h d espus de la tcnica
-------~------------ - ---------
Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de la anestesia lntradural. Los tiempos descritos en esta columna e refieren al !lempo
de seguridad necesario para la retirada del catter epidural
NR: relacin normalizada int ernacional
TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado

Tabla 1O. Frmacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxlal

Frmacos en endocrino loga

FARMACO RECOMENDACIN

Hipoglucemiantes o ral es (excepto metformina)
~--------------------i--------~---
Metformina
Continuar terapia hasta el da de la ciruga, pero no administrar dosis de la mariana, sustituyndo los por Insulina
rpida paren teral (subcutnea o Intravenosa)
Rel nlciM d osis habituales cuando csl asegu rada Ja ingesta oral
En ciruga con ri esgo aumentado de hl poperfu si n renal. aumento cido lilct lco y/o hlpoxla,
susp end er 48 h anles
Susti tuir por insulina rpid a parenteral
Reiniciar cuando est asegurada la integridad de la funcin renal y hemodinmica, as como la lngesta oral

Continuar terapia a dosis habituales hasta el da de la ciruga. En la maana de la ciruga, administrar insulina
subcutnea (NPH, g largina o detemir) o intravenosa (rpida) en funcin de las carac tersticas del paciente
Insulina y ciruga, junto a aporte de glucosa (soluciones g lucosad as o nutricin arlificlal)
Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
En caso de perfusin inlravenosa de insul ina, mantenerla hasta 2 h d espus ele la dosis de Insulina subcutnea

Tratami entos i nferiores a 3 semanas o terdplas "a dias alternos" tienen bajo riesgo de supresin
d el eje hipotlamo-hipofisario-acfrenal (HHA), y d eb en continuar con la misma dosis de corticoides
en el periodo perioperatorio
Prednisona > 20 mg/dfa o dosis equivalentes durante > 3 semanas, debe asumirse Inhibicin
Glucocorticoides d el eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis ele gl ucocorlicolde en el periodo perloperatorlo
Pacientes con aspecto cu shingoide, debe asumirse inhibicin del eje HHA, siendo necesario aumento
ele la dosis de g lucocorllcoide en el periodo perloperatorio
Predniso na 5-20 mg/da o dosis equivalente, d urante > 3 semanas, d ebe realizarse tesl de /\CTI 1
o asumir Inhibicin del eje hipotlamo-ad renal
----
~-~ormonas tiroideas Continuar terapia hasta el d a de la ciruga
------------ -----------------
Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV.
Si n embargo, debe recomendarse la adopcin de otras m edidas anticoncepti vas por riesgo
Anticonceptivos o rales
de posibles Interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos

1 En ci rugas de alto riesgo par~1 :T_E_ n~~~~-~-~~-~:-~a-~n_t_e_rv_e_n_c_l_n- - - - - - - - - --

v,_s_u_sp_e_~~er 4-6 s_e_m_a_n_a_s_a_
! Continuar hasta el dfa de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV
--cirugas de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la Intervencin
Terapia hormonal su stituliva - - -- - - - - --+-- -En
1 - - - - -------------------------
Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV
Moduladores de receptores estrognicos
En cirugas de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 46 semanas antes del da de la In tervencin
(tamoxifeno/raloxifeno)
En el caso indicacin para tratamiento de carcinoma de mama consultar con onclogo

ETEV: enformedad tromboemblica venosa

- - -------
Tabla 11. Frmacos util izados en endocrinologa

14

Frmacos del sistema nerv ioso
FARMACO RECOMENDACIN
Continuar terapia hasta la noche previa
Levodopa/carbidopa
a la ciruga y suspenderlo el da de la ciruga
L---- - - - - - -- --f--- - --- - - - ---------------
Continuar terapia hasta la noche previa
Agonistas dopaminrgicos a la ciruga y suspenderlo hasta al menos 12 h
tras la ciruga
Continuar terapia Incluido el ella de la ciruga.
Antlcomiciales
En pacientes con mal control ele cri sis, puede
administrarse fenitolna o fenobarbital
parenteral si precisa
1----- ----------1-- ---------------------
Continuar terapia incll1ido el da de la ciruga.
En pacientes con mal control de crisis
cido valproico
puede administrarse la solucin parenteral
en perfu sin continua
---- Suspender la terapia la noche previa
Selegllina
a la ciruga
Tabla 12. Frmacos utilizados en patologa del sistema nervioso
Frmacos en psicu iatr:l
-
FARMACO RECOMENDACIN
lnhibidores de la recaptacln Suspender la terapia 3 semanas previas
d a ciru gas de ri esgo catastrfico de sangrado
e 1a seroton1na (SNC), por oIteracin plaquetaria
Suspender la terapia 2 semanas previas
a la ciruga (riesgo ele hpertensln grave
IMAO
y sndrome serotonlnrglco). En caso
de reallz<1rse anestesia sin pel'lodo
ele seguridad, evitar administ racin
de efeclrlna, meperidlna y dextrometorfano)
Continuar terapia lnclulclo el ella ele la ciruga
en pacientes con trntamlento ,1 dosis elevadas
Antidepresivos tridclicos
Suspender terapia 7 das antes de la clrugla
en pacientes en tratamiento con dosis baj as
Litio
Continuar terapia Incluido el ella ele la ciruga
ContinuM terapia lncl11iclo el ella de la ciruga
Anti psicticos
en pacientes de nito riesgo ele crlsl> psicticas
Benzocllaceplnds Continuar terapia Incluido el ella de la clrugi1
Tabla 13. Frmacos utilizados en psiquiatra
Frm'1cos del :!pa rato rcsp irn torio
. . RECOMENDACIN
Agonistas 11-adrenrglcos
Inhalados
Continuar terapia Incluido el dla de la ciruga
Antlcollnrglcos Inhalados Continuar templa Incluido el ella de la ciruga
Continuar terapia hasta el ella ele la ciruga,
Teofillnas
pero no administrar dosis de la maana
lnhlbldorns de leucotrlenos Continuar terapia Incluido el ella de la cirugla
~----- --
Tabla 14. Frmacos utilizados en patologa del aparato re spiratorio
An estesiologa
Frm acos del aparato digestivo
FARMACO RECOMENDACIN
lnhibidores ele la bomba
Continuar terapia incluido el da de la ciruga
de protones
An tagonistas H2 Continuar terapia incluido el da ele la ciruga
Tabla 15. Frmacos utilizados en patologla del aparato digestivo
Frmacos en reumatologa
FARMACO RECOMENDACIN
Frmacos antirreumi.iticos
Suspender terapia 1-2 semanas antes
modificadores
de la el ruga
de la enfermedad
(etanercept, rl tuximab,
Reiniciar terapia 1-2 semanas despus
de la ciruga
inllxlmab... )
Continuar terapia incluido el ella de la ciruga
Metotrexato En pacientes con Insuficiencia renal,
suspender 2 se~~1as antes de la ciruga
Sulfasalazlna Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga
llzatloprlna Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga
Leflunomicla Suspender terapia 2 semanas antes ele la ciruga
l lldroxlcloroqulna _Con~_'.:'ua r terapia Incluido el ella de la c ir~gla
Colchiclna/alopurlnol Continuar terapia Incluido el ella ele la ciruga
Tabla 16. Frmacos utilizados en reumatologa
M edicacin nalural/procluctos
de hcrbol:lri o
Son m ltiples los productos de herbolario y/u homeopticos que p ue-
den provocar interacciones con frmacos anestsico s. Adems, muchos
de estos productos tienen efectos que pueden resu ltar perjudiciales
para el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del
riesgo de hemorragia, hipoglucemia, sedacin, etc. Por ello, en general
se recomienda la suspensin ele este tipo de productos, al menos, una
sema na antes ele la fecha de la intervencin quirrgica.
2.8. Medicacin preanestsica
La medicacin preanestsica, comnmente incluida en el trmino ge-
neral ele "premedi cacin", tiene como objetivo fu ndamental la dismi-
nucin ele la ansiedad y el miedo del paciente an te el acto anestsico y
la intervenc in quirrgica (ansilisis).
Mltiples estudios han demostrado que el estado psquico preoperato-
rio del paciente, tiene una marcada influenc ia sobre el sistema cardio-
vascular durante la intervencin quirrgica e, incluso, sobre las nece-
sidades ana lgsicas posoperatorias. Un grado de ansilisis adecuado,
puede contri buir a disminu ir de forma significativa respuestas vegetati-
vas que pueden aparecer durante la induccin anests ica, tales corno:
hi pertensin o h ipotensin, reacciones vagales o alteraciones del ritmo
cardaco (p rincipa lmente taquiarritmias).
15
Manual CTO de Medicina Ciru a 02 Visita preanestsica
La medicacin habitualmente utilizada para alcanzar este objetivo son
las benzodiacepinas. Son mltiples las posibilidades de eleccin, tanto
en tipo como en dosis de frmaco, siendo necesario individualizar la
eleccin en funcin de las caractersticas del paciente (especialmente
en ancianos) y el tipo de ciruga prevista.
Son mltiples las benzodiacepinas tiles como medicacin p reanestsi-
ca; sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta,
especialmente midazolam (el mismo da de la ciruga). Otras posibilida-
des son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y cloraze-
pato dipotsico (deben administrarse la noche previa a la ciruga).
Existen diversas situaciones clnicas y/o caractersticas de los pacientes
en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas como medicacin prea-
nestsica (es decir, la ansilisis previa a la ciruga est contraindicada):
Embarazadas en el tercer trimestre de gestacin.
Recin nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida.
Edad avanzada .
Reaccin paradjica previa a benzodiacepinas (valorar neurolpticos).
Coma.
Shock.
Insuficiencia cardaca congestiva aguda.
Obesidad mrbida.
Sndrome de apnea del sueo o insuficiencia respiratoria global.
Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercap-
nia agrava la lesin cerebral).
Otros tipos de frmacos pueden ser utilizados como medicacin prea-
nestsica con distintos objetivos. Su uso est menos extendido, debien-
do individualiza rse su uso en funcin de las caractersticas del paciente.
Profilaxis de naseas y vmitos posoperatorios (NVPO ): los frma-
cos de eleccin son ondasetrn, dexametasona o droperidol.
Profilaxis de la broncoaspiracin: el frmaco ms extendido es la ra-
nitidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes
de la ciruga, aadiendo una nueva dosis 2 h antes de la c iruga.
Profilaxis ele reacciones anafilactoides: uso ele antihistamnicos anti-
H1 (dexclorfeniramina o climenhiclrato) y anti-H2 (ran itidina).
Uso de antisecretores: especialmente ti l en aquellas situaciones
en las que se va a realizar una exploracin fibroscpica de la va
area (intubacin con fibroscopio o vicleolaringoscopio), en las que
la presencia de secreciones abundantes pueden dificultar e, incluso,
impedir una correcta v isual izacin.
2.9. Ayuno
preanestsico/prequ ir rgico
El ayu no preanestsico tiene como objetivo minimizar el riesgo del
aspiracin pulmonar asociado a la prdida de reflejos protectores de la
va area. Este riesgo es particularmente elevado si la tcnica anestsica
elegida es la anestesia genera l (especialmente durante la induccin e
intubacin del paciente) o sedacin.
La aspiracin relacionada con el acto anestsico fue inicialmente descrita
por Mendelson en relacin con el parto; en la actualidad se define el sndro-
me de Mendelson como la aspiracin pulmonar de conten ido gstrico rela-
cionada con cualquier acto anestsico, incluidas las pacientes obsttricas.
Diversas caractersticas pueden retardar el vaciamiento gstrico, au-
mentando el riesgo de broncoaspiracin. Algunas de ellas son: emba-
16
raza, obesidad, diabetes, hern ia de hiato, h istoria de reflujo gastroes0 .
fgico, leo u obstruccin intestinal, alimentacin entera! o ciruga de
urgencia.
El tipo de alimento tambin se relaciona con la rapidez de vaciamien-
to gstrico de tal forma que se distinguen varias categoras: l quidos
claros (agua, zumo de frutas sin pulpa, t claro o ca f), leche materna,
frmulas para lactantes, leche no humana y slidos. La ingesta de carne
o fritos tambin aumenta el tiempo de vaciamiento gstrico. En el caso
de leche no humana y slidos, la cantidad de alimento ingerido tam.
bin debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario
en ayuno.
En la Tabla 17 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA
(1999) para pacientes sanos (ASA 1) que van a ser sometidos a ciruga
programada bajo anestesia genera l, regional o sedacin/analgesia. En
el caso de enfermedades coex istentes, situaciones que disminuya n el
ritmo de vaciamiento gstrico, embarazo o ante la pos ib ilidad de una
va area difcil, dichas recomendaciones deberan ser reeva luadas,
prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas
adicionales para disminuir el riesgo de aspiracin pul monar.
RECOMENDACIONES DE ASA (1999)
ALIMENTO INGERIDO
para pacientes sanos y ciruga programada
Lquidos claros 2 horas
Leche materna 4 horas
Frmula para lactantes 6 horas
Leche no humana 6 horas
Comida ligera* 6 horas
-
Premedicacin
1 hora antes
con 150 mi de agua (adultos)
Premedicacin
1 hora antes
con 75 mi de agua (nios)
Chicles, caramelos, tabaco Evitar en las 2 horas antes
Comida ligera se define como tostada y llquidos claros
Tabla 17. Recomendaciones d e la American Society ofAnesthesio/ogists
(ASA, 1999) para e l ayuno p reop eratorio
El uso rutinario de frmacos para disminui r el riesgo ele aspiracin pul-
monar (antiemticos, anticidos, estimulantes gastrointestinales, anti-
colinrgicos o frmacos que bloquean la secrecin cida) en pac ientes
sin riesgo au mentado aparente de asp iracin pulmonar no est reco-
mendado.
En ciruga de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspi-
racin pulmonar, pueden adoptarse d iversas medidas para disminu ir
dicho riesgo, tales como:
Induccin de secuencia rpida para la intubacin orotraquea l en el
caso ele anestesia general.
Presin cricoiclea (maniobra de Sell ick) du rante la induccin ele se
cuencia rpida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubica-
cin del tubo endotraqueal.
Vaciamiento gstrico con el paciente consciente, med iante sonda
nasogstrica y su retirada posterior, previo a la induccin de se
cuencia rpida .
Posicin del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta colo-
cacin del tubo endotraqueal.
Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la induccin
anestsica, en un intento de disminuir el pH del contenido gstrico.
Uso ele procinticos (metoclopamida, eritromicina, etc.).
Eleccin de una tcnica regional si es posible.
 Anestesiologa

u na mujer de 48 aos va a ser sometida a una herniorrafia inguinal de- 1) Suspender toda la medicacin antiagregante 1O das antes de la ciruga.
recha de forma programada para el mes siguiente, motivo por e l que 2) Retrasar la ciruga hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la
acude a la consulta de preanestesia. Tiene antecedentes de hiperten- colocacin de los stent.
sin arterial; diabetes mellitus tipo 1 y cardiopata isqumica crnica 3) Mantener toda su medicacin hasta el da de la ciruga.
con IAM hace 6 meses, con colocaci n de dos stent farmacoactivos e n 4) Suspender clopidogrel 1Odas antes de la ciruga, manteniendo aspirina du-
dicha fecha. Su tratamiento actual incluye: enalapril, insulina, aspirina ra nte todo el periodo perioperatorio.
y clopidogre l. Cul le parece la actitud ms correcta de las expuestas
a continuacin? RC:2

17
 Anestesiologa

03
MANEJO DE LA VA AREA

Orientacin

ENARM La imposibilidad de un manejo adecuado de la vfa area es la causa ms frecuente d e complicaciones graves e n
anestesia.

El rcconocimienlo de la vfa
area difcil y su manejo son
los puntos ms irnport,1nte4i
del captulo. Una lectura
comprensiva del resto del
captulo permitir.J conocer
algunos de los dispositivos
ms lilcs en el manejo ele la
va area.
Se define vfa area difcil (VAD) co mo aquella situacin clfnlca en la que un mdico con experiencia en el manejo de la vfa
area presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la int ubacin endo traqueal o para ambas.
La valoracin de la vfa area constituye un apartado fundamental en la visita preanestsica, permitiendo identificar aque-
llos pacientes con riesgo de VAD.
Ningn test antropomtrico tiene suficiente sensibilidad, por si mismo, para detectar a todos lo s pacientes con riesgo de
VAD. Sin embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar sobre la posibilidad de VAD.
El test de Mallampati es una de las exploraciones ms utilizadas en el cribado de VAD. Aporta inform aci n de la cavidad
oral y la lengua.

La clasificacin de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia d irecta y proporcio na informacin de la visualizacin

directa de la glotis.

La tcnica de intubacin de elecci n en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio con paciente
despierto.

La prctica de una aneslesia general impl ica una disminuc i n del nivel de consciencia, la prdida del control
de la va area por parle del paciente, as corno la inhibici n ms o menos marcada de la mecnica ventilatoria
propia. Es por el lo, que deben adoptarse las medidas necesarias pa ra asegurar u n adecuado aporte de oxgeno
y ventil acin alveolar durante e l acto anestsico. La dificultad en el manejo de la va area es la ca usa ms fre-
cuente de complicaciones graves en anestesia.

3.1 . Valoracin de la va area.

Prediccin de una va area difci l

Se defi ne va area d ifci l (VAO) como aquella situacin c lnica en la que un mdico, entrenado en el manejo
de la va area, presenta dificultades para ventilar al pac iente con mascaril la facial, para la intubacin traq ueal o
para ambas. La VAD puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada previa mente, o imprevista, si se presenta
en el momento de la intubacin traqueal.

Prediccin de ventilacin difcil. Caractersticas clnicas asociadas a dificu ltad de ventilacin con mascari lla facial son:
Presenc ia de barba .
Ausenc ia de dienles .
Obesidad (IMC > 30).
Sndro me de apnea obstructiva del sueo (SAOS).
Test de mordida clase 111.
Edad > 55 aos.

La valoracin de la va area se realiza media nte:

Historia clnica:
Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la va area.
Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como:

19
Manual CTO de Medicina Ciru a 03 Manejo de la va area

Patologa tiroidea: bocio, tumores

tiroideos, etc.
Radioterapia cervical previa.
Patologa maxilofacial: anquilosis
temporomandibular, retrognatia,
micrognatia, etc.
Macroglosia: sndrome de Down,
acromegalia, hipotiroidismo, etc.
Patologa de la columna cervical:
fractura o inestabilidad cervical,
cspondi litis, artrosis, artritis reu-
Clase 1 Cl ase 2 Clase 3 Clase 4
matoidc, cte. Paladar blando nicamente
Paladar blando, Paladar blando,
vula, fauces y vula y y base de la vula paladar duro
Clnica sugestiva ele obstruccin de la pilares visibles fauces visibles vi si bles visible

va area: disfona, disfagia, estridor,

Figura 3. Clasificacin de Mallamp ati (inspeccin de la cavidad oral)
etctera.

Exploracin fsica: Consiste en la valoracin ele parmetros antro-
pomtricos asociados a VAD, que actan como factores predic-
tivos de intubacin difcil y ele ventilac in difcil con mascarilla
facial.
Ninguno ele ellos, por s slo, es suficiente para detectar una VAD;
sin embargo, la combinacin de varios de dichos factores es ele gran
utilidad para alertar ante la posibilidad de VAD.
La regla mnemotclnica LEMON3 constituye un mtodo de evalua-
cin para la deteccin ele VAD. Comprende:
L: Look externa/y
E: Evaluale
M : Mallampali score
O: Obstruclion o{ airway
N: Neck mobilily
L: Look externa/y. Consiste en la bsqueda de las caractersticas ex-
ternas de la va area que se saben asociadas a VAD: anormalidades
faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc.
E: Eva/uate. Evala la relacin entre los ejes ele la faringe, la laringe
y la boca y, por tanto, la posibilidad de una intubacin simple. Se
realiza mediante la regla 3-3-2:
La distancia entre los clientes incisivos del paciente debe ser al
menos de tres dedos de ancho.
La distancia entre el hueso hioides y el mentn debe ser al me-
nos de tres dedos de ancho.
La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso ele la boca debe
ser al menos ele dos dedos de ancho.
O: Obstruction of airway. Cualquier entidad clnica que provoque
obstruccin de la va area superior interfiere con la laringoscopia y
la intubacin traqueal. Son ejemplos: masas supraglticas, infeccio.
nes en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas y traumatismos
cervicales, etc.
N: Neck mobility. La movilidad cervical constituye un elemenlo impor-
tante para conseguir una rpida intubacin. Se explora solicitando al
paciente que realice una hiperextensin anterior y posterior, as como
movimientos laterales extremos del cuello. Patologas que limitan la
movilidad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave ... ) o situaciones
clnicas que impiden la hiperexlensin (i nestabilidad de la columna
cervical, politraumatizados ... ) se asocian a mayor riesgo de VAD.
Otros test C1tiles en la valoracin de VAD son:
Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en hi-
perextensin mxima y la boca cerrada, se mide la distancia
entre la punta ele la barbilla y la punta del cart lago tiroideo. Si
es menor de 6,5 cm, se considera p redictivo de VAD .
Test de la mordida (Figu ra 4): va lora la capacidad de subluxar la
mandbula por delante del maxilar superior. Se pide al paciente
que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se dis-
tinguen tres situaciones:
e__) Cl ase 1
Los incisivos infer iores
11 muerden el labio
~ )t 1 l11::7 superior, tapando
completamente la
mucosa del labio

M: Mallampali score. El test de Mallampati (Figura 3) es una ex-

ploracin senci lla y ti l en la prediccin ele VAD. Con el paciente
sentado, con la cabeza en posicin neutra, se le pide que abra la
Cl ase 11
boca, saque la lengua y fone. Proporciona informacin sobre la rela- Los Incisivos inferiores
cin entre la cavidad oral y la lengua, as corno una estimacin del muerden el labio
superior, pero permiten
espac io presente para la intubacin oral mediante laringoscop ia
la visin parcial de la
directa. mucosa
Se valoran cuatro grados o clases, segn la visualizacin ele las es-
tructuras farngeas (vula, pilares y paladar blando):
Clase 1: visin ele paladar blando, vula, fauces y pilares amig-
dalinos.
Clase 2: visin de paladar blando, vula y fauces.
1 ~
~
Clase lll
Clase 3: visin ele paladar blando y base de la vula. Los incisivos inferiores
Clase 4: visin slo de paladar duro. no pueden morder el
labio superior

En general, las clases 1 y 2 se asocian con una intubacin orotra-

quea l fcil. La clase 3 predice dificultad para la intubacin, mientras - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
que la clase 4, extrema dificultad. Figura 4. Test de la mordida

20
 Anestesiologa

Clase l. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, ta- Esta maniobra puede ser til para lograr la intubacin en grados 11o 111
pando completamente la mucosa del labio superior. de Cormack-Lehane.
Clase 11. Los incisivos inferiores muerden el labio superior,
pero permiten la visin parcial de la mucosa.
Clase 111. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio su-
perior. La clase 111 se asocia con una VAD (especial- 3.3. Dispositivos de manejo
mente dificultad para la ventilacin).
de la va area

3.2 . Clasificacin En la actualidad se disponen de m lti ples dispositivos de manejo de la

va area :
de Cormack-Lehane Mascarilla facial.
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas.
Dispositivos extraglticos.
A diferencia de las exploraciones anteriores, la clasificacin de Cor- Dispositivos transglticos.
mack-Lehane precisa de la realizacin de una laringoscopia directa Laringoscopios.
con la visualizacin de la glotis. Tubos endotraqueales.
Videolaringoscopios.
Se distinguen cuatro grados (Figura 5): Fibroendoscopio flexible.
Grado 1: visualizacin comp leta de la glotis. Va area quirrgica.
Grado 11: nicamente visible el tercio posterior de la glotis y la co-
misura posterior.
Grado 111: glotis completamente tapada, slo se visualiza la epi- Mascarilla fac ial (Figuras 6 y 7)
glotis.
Grado IV: slo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se
visualiza, ni siquiera la epiglotis. La ventilacin mediante mascarilla facia l y bolsa autoinflable (amb),
es til en ciertas situaciones:
Fase de apnea previa a la intubacin endotraqueal en el paciente en
ayunas.
Realizacin de anestesia general exclusivamente mediante el uso
de mascarilla. Reservado a cirugas o tcnicas exp loratorias de muy
corta duracin.
Induccin anestsica en nios.

+91.1.11+

+ 9H.l!IM +91.1.1+

Figura 5. Clasificacin de Cormack-Lehane (inspeccin larngea directa)

Los grados 1 y 11 no ofrecen problema para la intubacin. Los gra-

dos 111 y IV se asocian con VAD, y en el grado IV la intubacin con
laringoscopia directa es prcticamente imposible, siendo necesarios
dispositivos de ayuda y/o tcnicas fibroendoscp icas, para lograr la
intubacin.

Maniobra BU RP: consiste en el desplazamiento externo manual de la

laringe hacia atrs (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), me-
diante la presin (Pressure) sobre el cartlago tiroides. Figura 6. Ventilacin manual con bolsa reservorio y mascarilla facial

21
Manual CTO de Medicina Ciru a 03 Manejo de la va area

llos casos en los que exista alto riesgo de broncoaspiracin (est-

mago l leno, vmitos, refl ujo gastroesofgico importante, politrau.
matizado, etc. ).

Entre los dispositivos extraglticos se encuentran:

Mascarilla larngea (M L): consiste en un tubo orofarngeo con un
baln de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de
la laringe como si fuera una mascarilla (Figura 9).
Existen mCiltiples diseos, en un intento de mejorar la capacidad
de sellado de la laringe, faci litar su insercin e, incluso, permitir la
introduccin de un tubo endotraqueal a travs de la mascari lla (ML
tipo Fastrach) (Figuras 1O, 11 , 12 y 13).

Figura 7. Mascarillas faciales

Cnulas orofarngeas y nasofarngeas

Son disposi tivos que facilitan el mantenimiento de la permeabil idad de

la va area superior durante la ventilacin con mascaril la facial. Pue-
den ser de insercin oral o cnula de Guedel (Figura 8) o de insercin
nasal o tubo de Wendl.
Figu ra 9. Colocacin de m ascarilla larngea

Figura 8. Cnulas orofarn geas o de Guedel

Dispositivos extraglticos

Son dispositivos que colocados a nivel extragltico (por encima de las

cuerdas vocales), permiten la venti lacin y oxigenacin adecuada del
paciente. Su utilidad consiste en que evitan la intubacin endotraqueal
del paciente, as como los riesgos asociados a ella . Adems, tambin
son tiles en el protocolo de manejo de VAD, en aquellos casos en los
que la intubacin orotraqueal no es pos ible.

Si n embargo, no proporc io nan el aislamiento completo de la va

area, por lo que su uso debe evitarse (sa lvo emergencia) en aque- Fig ura 1 O. Mascarilla larngea clsica

22
 Anestesiologa

Combitubo o tubo esofgico multifenestrado: es un dispositivo de

VAD que solamente se utiliza para venti lar en situaciones de emer-
gencia. La insercin es muy fcil, incluso para personal con escasa
experiencia . Consta de un tubo de doble luz, esofgica y traqueal,
con dos balones de sellado, orofarngeo y traqueoesofgico.
Tubo larngeo: es un dispositivo extragltico de una sola luz con
dos balones ele sellado, farngeo y esofgico.

D ispositivos transglticos

En esencia son guas semirrgiclas que, introducidas en el in lerior ele un

tubo enclotraquea l, facilitan su paso a travs ele la glotis. Entre ellos se
encuenlran:
Figura 11. Mascarilla larngea Proseal ~ Fiador o mandril (Figura 14): es un dispositivo maleabl e que intro-
ducido en el interior del tubo enclotraqueal permite que mantenga
una forma determinada que facil ite la intubacin.

Figura 12. Mascarilla larngea Supreme

Figura 14. Fiador de tubo endot raqueal

Gua de Eschmann (Figura 15): es una gua semirrgicla ele 60 cm ele

longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso est
indicado en aquel los casos en los que la laringoscopia directa de-
muestra un grado 11 o 111 ele Cormack- Lehane. Una vez introducida
la punta de la gua a travs de la glotis, se desliza el tubo endotra-
queal a travs de la misma.

Figura 1S. Gua de Eschmann

Introductor de Frova: es una gua simi lar a la ele Eschmann, pero

Figura 13. Mascarillas larngeas Fast rach con una luz in lerior que contiene un fiador metlico, que confiere

23
Manual CTO de Medicina Ciru a 03 Man ejo de la va area
mayor rigidez al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar
oxgeno durante la intubacin.
Laringoscopios
Son dispositivos de intubacin diseados para permiti r la visualizacin
directa d e la glotis y permiti r la colocacin del tubo endotraqueal a
travs de las cuerd as voca les. Consta de un mango, al que pueden aco-
plarse distintas hojas o pa las, curvas o rectas (Figura 16).
Figura 16. Laringoscopio
Un tipo especial de laringoscopio, ampliamente utili zado en la actualidad
es el Airtraq (Figura 17), que comparte caractersticas con otros dispositi-
vos ms complejos como los laringoscopios (visin mejorada de la glotis).
Figura 17. Laringoscopio tipo Airtraq
24
Tubos endotraqueales
Son tubos de plstico flexible, generalmente de PVC, en cuya partt
distal se encuentra un baln de neumotaponamiento destinado al aisla.
miento de la trquea (Figura 18). La insercin puede realizarse a trav
de la boca (intubacin orotraquea l) o de las fosas nasales (intubaciti
nasotraqueal). Existen diversos tipos de tubos endotraqueales, cornot>f
Magill, los anillados, los preformados, etc.
Un tipo especial de tubos endotraqueales son los ele doble luz, qUt
permiten la intubacin selectiva del bronqu io principal izquierdo o de.
recho y, con ello, la ventilacin unipu lmonar.
Se define va area segura o aislada como la presencia de un tubo
endotraqueal con el baln hinchado en la luz traqueal. Esta oclusin
de la luz traquea l impide el paso a la va area inferior de secreciones,
sa ngre, contenido gstrico, etc.
La insercin de un tubo endotraqueal (ET) es la man iobra de manejo de
la va area de eleccin en si tuaciones de emergencia (estmago llenol
Pa ra min imizar el riesgo de broncoaspiracin, la intubacin debe reali
zarse utilizndose la tcnica de induccin de secuencia rpida.
Figura 18. Tubo endotraqueal de plstico flexible
Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa,
visual izando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo
distal del tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el baln
de neumotaponamiento, y comprobar la correcta colocacin en del
tu bo ET en va la area mediante:
Auscultacin pul monar bilateral y epigastrio.
Visualizacin de elevacin simtrica de ambos hemitrax.
Deteccin de C0 2 exhalado, mediante capnografa, a travs del
tubo endotraqueal. Esto confirma la presencia del tubo endotra-
queal en va area, descartando la intubacin esofgica. Sin embar-
go, no descarta la intubacin selectiva de un bronquio principal.
Radiografa de trax: aporta in formacin sobre la distancia entre el
extremo del tubo endotraqueal y la carina, as como de la posible
intubacin selectiva bronquia l. Sin embargo, no si rve para confir
mar la posicin del tubo endotraquea l en va area.
Una vez se est seguro de la presencia del tubo ET en la va area, se
proceder a la fi jacin del tubo a la superficie de la cara y la conexin
a ventilacin mecnica.
 Anestesiologa

nejo de va area (principalmente la mascarilla larngea). Entre ellas

1 ElRECUERDA
mtodo de eleccin para determinar que el tubo endotraqueal est po- se encuentran la cricoti roidotoma con aguja y la cricotiroidotoma
i sicionado en va area es la d eteccin de CO, exhalado mediante capno- quirrgica.
grafla.

Videol ari ngoscopios 3.4. Manejo de la va area difcil

no prevista
son dispositivos con un diseo similar al laringoscopio tradicional que
permiten una visin '.11ejorada de la gl~tis, similar a la que se obliene
con el fibroendoscop10, pero de uso mas sencillo.
IMPOSIBILIDAD
PARA LA INTUBACIN
pueden ser C1 1iles en la intubacin endotraquea l en grado IV de Cor-
mack-Lehane (Figura 19).
l Pedir ayuda

Ventilacin con mascarilla facial

Ventilacin posible Ventilacin imposible

ciruga no urgente ciruga urgente

Laringoscopios especiales
(Ainraq)
Fibrobroncoscopia lexible
!
Combitube
Tubo larngeo
Mascarilla larngea Va area quirrgica
Despenar al paciente

Figura 20. Algoritmo de manejo de la va area difcil no prevista

Figura 19. Videolaringoscopio Glidescope

3.5 . Manejo de la va area difcil
prevista
Fibroendoscopio fl exibl e

Fibrobroncoscopia
La intubac in con fibroscopio flex ible tiene su indicacin principal
en la intubacin de una VA D prevista con paciente despierto. La tc- Intubacin del paciente
despieno
I Laringoscopia Ainraq
nica consiste en introducir el fibroscopio a travs de la glotis hasta
situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza
el cordn flexible como gua para desli zar el tubo endotraqueal hasta
1 (ventilacin espontnea)
\ Videolaringoscopio
situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubacin puede rea-
lizarse por va oral o nasal.
'/.\.%%%'
Va area quirrgica

Constituye la tcnica de rescate de emergencia en aquellos pacien-

tes "no intubables" y " no ventilab les" con otros dispositi vos de ma-
L Va area quirrgica

Figura 21. Algoritmo de manejo d e la va area difcil prevista

25
Manual CTO de Medicina Ciru a 03 Manejo de la va area

Un pacie nte varn de 38 aos va a ser sometido a una intervencin qui- 1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.
rrgica programada de una hernia discal L4- LS. Acude a la visita prea- 2) Uso de dispositivos extraglticos para la ventilacin durante la intervencin qui-
nestsica p ara valoracin. Tiene como antecede ntes personales: hiper- rrgica.
te nsin arteria l, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mrbida con IMC 3) Intubacin orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromusculares de accin

de SO. En la explora cin de la vla area se detecta: prese ncia de barba, prolongada.
retrognatia, distancia interincisiva menor de 2 travese s de dedo, grado 4) Intubacin endotraqueal guiada por fibroendoscop io con paciente despier-
3 de Mallampatl y limitacin a la extensin cervical por ciruga previa to.
a dicho nivel. Ante estas ca ractersticas de exploracin d e la va area,
usted re come ndara: RC:4

26
 Anestesiologa

04
FRMACOS EN ANESTESIOLOGA

orientacin

ENARM En la prctica actual de la anestesia, se utiliza la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivo s posible en su m eca-
nismo de accin, con el fin de asegurar la eficacia y minimizar los posibles efectos adversos.

Algunos ele los frmacos
se han comenlado en otros
captulos del Manual. Sin
embargo, se recomiend;i
una lectura comprensiva
de los (Jrmacos especficos
de ilnestesi<l, tales como
agcnles inh.1laclos, relajantes
musculares y anestsicos
locales.
Con excepcin de la ketamina, todos los f rmacos h ipnticos carecen de propiedades analgsicas.
La CAM (concentracin alveolar mnima) de los ag entes inhalados, se refiere a la concentracin alveolar del anestsico
i nhalado que evita el movimiento en respuesta a un estmulo d o loroso en el 50% de los pacientes. Este parmetro, per-
mite una comparacin aproximada de la potencia de los distintos agentes inhalados.
El sevoflurano y e l desflurano son los agentes inhalados ms utilizados en la prctica cln ica habitual.
El propofol, el etomidato, la ketamina y el midazolam son los hipnticos intravenosos ms utilizados.
El remifentanilo, el fenta nilo y el alfentanilo son los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica.

El u so d e propofol asociado a remifentanilo es la combinacin actual ms frecuente para la realizacin de u na anestesia

total intravenosa (TIVA).

Las neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no despolarizantes.

El sugammadex es un antagonista especfico del rocuronio y, en menor medida, d el vecuronio.

Las manifestaciones clnicas d e la toxicidad sistmica de los anestsicos locales son neurolgicas (crisis comiciales) y
cardacas (arritmias malignas).

En este cap tu lo se detallan los frmacos ms importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general
y/o regio nal. En la actualidad es habi tual la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su
funcin, a fin de aumentar la eficac ia de la tcnica y dism inuir la incidencia de efectos adversos.

Se pueden distingu ir cuatro grupos principales de frmacos:

H ipnticos:
Inhalados (anestesia i nhalatoria).
Intravenosos (anestesia intravenosa).

Analgsicos (opiceos).
Relajantes musculares.
Anestsicos locales.

4 .1. H ipnticos

Son frmacos utilizados para la induccin y el manten imiento anestsico. Son los responsables de la prdida de cons-
ciencia y la amnesia antergrada durante la anestesia general. Pueden distinguirse dos grupos: inhalados e intravenosos.

Hipnticos inhalados

Los agentes de este grupo teraputico con relevancia en la prctica cln ica act ual son: los derivados halogcnaclos
(isofl urano, sevoflurano y clesfl urano) y el xido nitroso.

27
Manual CTO de Medicina Ciru a 04 Frmacos en anestesiologa

Anestsicos halogcnados mentan la elimi nacin del gas anestsico (aumento de ventilacin
flujo alto de gases frescos, baja solubil idad del anestsico ... ). '
Son hidrocarburos cuya parte de sus molculas han sido sustituidas por En un mnimo porcentaje, sufren biotransformacin heptica:
un tomo halgeno (flor, bromo y cloro). desflurano (0,05%), sevoflurano (5%) e isoflurano (0,2-0,5%).
Concentracin alveolar mnima (CAM) : este concepto se refiere
A temperatura ambiente se encuentran en forma lquida, por lo que pre- a la concentracin alveolar del anestsico inhalado (en fase de
cisan de la accin de un vaporizador (integrado en la mquina deanes- equilibrio) que evita el movimiento en respuesta a la incisin
tesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezcla de gases quirrgica, en el 50% ele los pacienles.
admin istrada al paciente. Este parmetro refleja indirectamente la presin parcial del gas
a nivel enceflico y permite una comparacin aprox imada ele la
Este grupo de gases no tiene efecto analgsico. S tienen cierto efecto potencia entre los distintos agentes.
rniorrelajante. Se ha descrito que niveles de 1,3 x CAM previene el movimie111o
Farmacocintica: del 95% ele los pacientes, y que cifras de 0,3 x CAM se relacio.
Absorcin y distribucin: la mezcla de gases (oxgeno, aire y nan con el despertar del pac iente.
gas anestsico voltil), llega a los alvolos, mezclndose con el gas Ni la duracin de la anestesia general, ni el peso ni el tamao del
alveolar. La presin parcial del gas a nivel alveolar, determina paciente influyen en los valores de la CAM. Sin embargo, otros
la presin parcia l del gas en sangre y, por ltimo, en el cerebro, factores modifican el nivel de CAM de los anestsicos inhalados
que constituye la diana determinante de su efecto clnico. (Tabla 19).
Diversos factores determinan la accin de los gases anestsicos
(Tabla 18): FACTORES CAM j.
Solubilidad en sangre (coeficiente de particin): cuanto ms i
Nios
soluble es un gas en la sangre, la captacin desde el espacio
Ancianos
alveolar es mayor, con lo que se produce un aumento ms
lento ele la presin parcial alveolar y, consecuentemente, el Embarazadas
inicio ele accin del anestsico es ms largo (tiempo de in- Alcoholismo
duccin mayor). Este efecto sera similar al observado con Intoxicacin etilica i
otros frmacos en relacin con el grado de fijacin a prote- ----------- --- i
Fiebre
nas plasmticas.
Hipotermia
Gradiente ele presin entre el gas alveolar y la sangre venosa: a
mayor diferencia de gradiente, ms rpida es la difusin del gas. Hipoxia (p02 < 4~ mmHgl ----------
Capacidad residual funcional (CRF): a menor CRF, ms rpi- Hlpercapnia (pCO, > 95 mmHg) - -- - - -
damente aumenta la presin parcial alveolar del gas.
Shock
Ventilacin alveolar: a mayor ventilacin alveolar, ms rpi- --------
Anemia
damente aumenta la presin parcial alveolar del gas.
Concentracin inspiratoria del gas anestsico: al aumentar la Frmacos depresores SNC

concentracin del gas, aumenta la presin parcial del gas al- Frmacos estimulantes SNC i
veolar, as como la velocidad de dicho aumento. Frmacos slmpaticomimticos i
Efecto "segundo gas": se refiere al aumento de la presin par-
Tabla 19. Factores que afectan a la concentracin alveolar mlnlma (CAM)
cial ele un gas halogenado, cuando se administra conjunta-
mente con xido nitroso.
Gasto cardaco: cuanto mayor es el gasto cardaco, mayor La comparativa farmacocintica de los hipnticos inhalados se muestra
es la cantidad ele anestsico absorbido en sangre por unidad en la Tabla 20.
ele tiempo, hacindose ms lento el aumento de la presin

--
parcial alveolar, por lo que se retrasa la induccin.

- - - ----- - - -------
OESFLURANO SEVOFLURANO ISOFLURANO ..
.
Alta concentracin inspiratoria del gas
- -- - - -- Cociente
Elevado flujo de gas fresco de particin 0,42 0,68 1,46 0,47
---
Aumento de la ventilacin alveolar sangre/gas

__
Baja CRF Cociente
----- -- d e particin
Baja solubilidad en sangre _.. sangre/
1,29 1,70 1,57 1,1
-- ----
Gasto cardaco bajo cerebro
t---- -
Alta solubilidad cerebral CAM 6% 105%
- - ---- --- -
Aumento del lujo cerebral Tabla 20. Comparacin fa rmacoclntica de los agentes inhalados

Efecto "segundo gas" (combinacin con xido nitroso)

Toxicidad:
Tabla 18. Factores que aumentan la velocidad de induccin de un anestsico
inhalado halogenado Hepti ca: la incidencia de toxicidad heptica grave es muy
baja con los anestsicos halogenados actuales, habiendo
siclo relacionada previamente con el uso ele halotano como
Eliminacin: los anestsicos inhalados se eliminan en su mayor agente anestsico inha lado. Sin emba rgo, s pueden docu-
parte sin metabolizar por va respiratoria. La mayor parte ele los mentarse elevaciones de las cifras de tra nsaminasas y bilirru-
factores que aumentan la velocidad de induccin, tambin au- bina.

28

Renal: la incidencia de toxicidad renal significativa es excepcio-
nal con los anestsicos halogenados actuales.
Vmitos: lodos los agentes halogenados son emetgenos, por lo
que deben adm inistrarse f rmacos antiemticos du rante la anes-
tesia inhalatoriJ.
Cardiovasculares: pueden producir brad icardia, taquicardia, de-
presin miocrdica o hipertensi n arterial.
Neurolgicos: cefalea, agitacin y delirium. Estudios recientes
relacionan el uso de agentes halogenados con el desarrollo ele
dficit neurolgico posoperatorio e incl uso clemencia en pacien-
te con cierta predisposicin gentica (au mento de la sntesis de
a111iloide).
Hipertermia maligna: todos los agentes halogenados pueden
producirla en aquellos pacientes con susceptibilidad gentica. El
riesgo aumenta con el uso de relajantes musculares despolarizan-
tes (succinilcolina). Su uso est contraindicado en pacientes con
anlecedenles personales y/o familiares ele h ipertermia maligna.
Temblor posoperatorio.
Uso clnico: en la actualidad el sevoflurano y el clesflurano son los
agentes halogenados ms utilizados.
Por ser un gas poco irri tante de la va area y de olor agradable, el
servoflurano se utiliza habitualmente para la induccin anestsica
en nios p reviamente a la canalizacin ele vas perifricas. En adul-
tos generalmente la induccin se realiza mediante hipnticos intra-
venosos, pudiendo utilizarse posteriormente los agentes inhalados
para el mantenimiento anestsico.
Debido a su menor solubilidad, el clesflurano es el agente haloge-
nado que ms rpidamente induce la prdida ele conscienc ia y, por
el mismo motivo, el gas q ue ms rpida mente se elim ina al finalizar
su administracin, por lo que el despertar es ms precoz que con el
uso de otros halogenaclos.
Dada la escasa solubil idad de los anestsicos voltiles, por regla
general, el despertar es ms rpido que con el uso ele agentes intra-
venosos.
Producen relajacin del msculo liso bronquial, por lo que son ti-
les para la anestesia en pacientes asmticos o que sufren episodio
de broncospasmo d urante el acto anestsico.
En pacientes con inestabilidad hemoclinmica se prefiere el uso ele
los agentes halogenaclos por su menor efecto depresor mioccrclico
respecto a la anestesia total intravenosa.
Los agentes halogenaclos potencian el efecto ele los relajantes mus-
cu lares no clespolarizanles.
xido ni troso (NO o 1irotxido ele nitrgeno)
Conocido tambin como "el gas hilara nte", el papel del xido nitroso
en la prctica clnica actual es muy reducido.
Es un gas inorgnico, incoloro e inodoro. A temperatura ambiente se
encuentra en estado gaseoso, por lo que se aade directamente a la
mezcla de gases administrados al paciente mediante la mcquina de
anestesia.
Es el nico agente inhalatorio con propiedades analgsicas, si bien sus
efectos hipnticos son escasos.
Toxicidad:
Vitamina B, 2 Oxida ele forma irreversib le el tomo ele cobalto
de la vitami na B,,, por lo que inhibe las enzimas que dependen de
esta vitamina. La exposicin prolongada a xido nitroso se rela-
ciona con el desarrollo de anemia megaloblstica y neuropata
perifrica.
Anestesio loga
Hipoxia por difusi n. Se produce al suspender la administracin
de N02 durante el despertar ele la anestesia. Por una acumula-
cin desproporcionada de NO, en el espacio alveolar se provoca
el descenso ele la pO, alveola r y arteria l hasla niveles hi px icos.
Este efecto puede evitarse si tras suspender la administracin ele
NO,, se adm inistra una Fi02 del 100% durante algunos minutos.
Difusin hacia espacios cerrados con aire. El N02 difunde hacia
el odo medio, neumotrax o asas intestinales (leo paraltico),
lo que provoca un gran aumento del volumen y la presin de
dichas cavidades, contraindicando su utilizacin en dichas si-
tuaciones.
Vmitos.
Uso clnico: en la prctica cl nica actual, su uso es muy limitado.
Cuando se uti liza, se suele admin istrar conjuntamente con un agen-
te halogenaclo. Aprovechando el efecto ele "segundo gas", se consi-
gue disminuir ele forma significativa la CAM ele ambos gases.
Al ser inodoro, tambin puede utilizarse en la induccin anestsica
en nios, e incluso como agente anestsico nico en procesos qui-
rrgicos menores, ap rovechando sus efectos analgsicos.
Hipnticos intravenosos
Los hipnticos intravenosos constituyen la opcin ms frecuentemente
util izada para la induccin anestsica. Posteriormente, puede optarse
por el mantenimiento anestsico mediante hipnticos inhalados (anes-
tesia inhalatoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o TIVA).
Si bien tocios los frmacos descritos en este grupo pueden util iza rse
durante la induccin anestsica, solamente el propofol es aceptado ac-
tualmente para el desarrollo ele una TIVA.
A excepcin ele la ketamina, ninguno ele estos frmacos tiene prop ieda-
des ana lgsicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgsico
potente (opiceo) en el mantenimiento anestsico mediante TIVA.
Propofol
Es un derivado alquifenol presentado en una emulsin hiclrooleosa que
contiene lecilina ele huevo, glicerol y aceite ele soja.
Mecanismo de accin: aumenta la actividad en las sinapsis inhibi-
torias ele cido y-aminobutrico (GASA), produciendo sedacin y
amnesia.
Farmacocintica: la el iminacin se produce p rincipalmente me-
diante metabolismo heptico.
Tras una dosis ele induccin, se produce la prdi da ele consciencia
en 15-45 segu ndos, con una duracin ele accin entre 5-1 O minutos.
La vicia media ele eliminacin (t, 12 ) despus ele una perfusin intrave-
nosa presenta una curva exponencial, dependiendo principalmente
del tiempo ele du racin ele la perfusin ele propofol (por ej., t 112 de
15 minutos tras una perfusin de 2 h).
Farmacodinmica:
SNC:
La dosis ele induccin produce prdida ele consciencia, mien-
tras que dosis inferiores son responsables ele una sedacin
consciente.
Disminuye la presin intracranea l.
Carece ele propiedades ana lgsicas.
Tiene propiedades antiemticas.
29
Manual CTO de Medicina Ciru a 04 Frmacos en anestesiologa
Aparato cardiovascular:
Es un depresor miocrdico (inotrpico negativo). Dependien-
te de la dosis, produce hipotensin y disminucin del gasto
cardaco.
Produce vasodilatacin perifrica.
Aparato respiratorio:
Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volu-
men corriente.
Reduce las resistencias de la va area, por lo que puede ser til
en la induccin en pacientes con broncospasmo o asmticos.
Metablico:
En infusin prolongada, produce un aumento de los niveles
sricos de triglicridos, ami lasa y lipasa pancreticas.
Uso clnico:
Induccin anestsica.
Mantenimiento anestsico.
Sedacin.
Posologa:
Dosis de induccin anestsica: 2-2,5 mglkg i.v.
Dosis de mantenimiento: 5-1 O mglkglh i.v.
Dosis de sedacin: 1-5 mg/kg/h o bolos repetidos de 0,5 mg/kg
cada 3-5 minutos, ajustando segn respuesta.
En pacientes ancianos, debilitados o con inestabilidad hemodin-
mica, las dosis anteriores deben disminuirse. Sin embargo, los nios
y pacientes jvenes, habitualmente necesitan dosis superiores para
alcanzar el objetivo deseado.
Efectos secundarios: adems de los referidos en el apartado de far-
macodinmica:
Irritacin venosa a travs del punto de inyeccin.
Necrosis de tejidos tras extravasacin.
Sndrome por infusin de propofol: es una entidad rara relacionada
en la mayora de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) y a
dosis elevadas de propofol en pacientes crticos. Se caracteriza por
desarrollo de cuadro de disfuncin multiorgnica, rabdomilisis,
acidosis metablica, hiperpolasemia, arritmias cardacas y muerte
sbita de origen cardaco. Es secu ndario a alteraciones en el meta-
bolismo oxidativo mitocondrial de cidos grasos de cadena larga.
Elomidalo
Es un derivado imidazlico que no comparte estructura qumica con
los otros anestsicos intravenosos.
M ecanismo de accin: aumenta el tono inhibidor del GABA a nivel
del SNC.
Farmacocintica: se metaboliza a nivel heptico y por esterasas cir-
culantes a metabolitos inactivos.
Los tiempos de prdida de consciencia y de recuperacin tras una
dosis de induccin son si milares a los del propofol.
Farmacodinmica:
SNC:
El etomidato carece de propiedades analgsicas.
Induce prdida de consciencia y amnesia antergrada.
Aparato cardiovascular:
Es el hipntico intravenoso con mejor tolerancia a nivel del
sistema circulatorio. Por ello, es el agente de induccin de
eleccin en pacientes hemodinmicamente comprometidos.
30
Produce mnimos cambios sobre la frecuencia cardaca, len.
sin arterial y gasto cardaco.
Aparato respiratorio:
Produce dism inucin de la recuencia cardaca y volu men
corriente.
No tiene efecto broncoclilatador e incluso, en ocasiones, PUe.
de provocar aumentos leves ele la resistencia ele la va area.
Sistema musculoesqueltico:
Tras la dosis de induccin, produce mioclonas (que no de.
ben confundirse con crisis comiciales).
Corteza suprarrenal:
Produce una inhibic in reversible y closisclependiente de Ja
sntesis de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, debido a
Ja inhibicin enzimtica de la 11-~-hidroxi l asa, que convier-
te el 11-deoxicortisol en cortisol.
Debido a este efecto secundario, el etomidalo no debe ser
utilizado en perfusin continua ni en bolos sucesivos como
mantenimiento anestsico tras la induccin e intubacin oro.
traqueal.
Uso clnico:
Induccin anestsica.
Posologa:
0,3-0,6 mglkg i.v.
Efectos secundarios: adems de los descritos en el apartado ele far-
macodinmica:
Vmitos.
Irritacin venosa en el lugar de la inyeccin.
1 RECUERDA
e El frmaco anestsico intravenoso ms utilizado es el propofol, pudin-
dose emplear el etomidato para la induccin anestsica en los pacientes
hlpotensos.
Kelamin.1
La ketamina es un agente anestsico disociativo, con estructura similar
a la fenciclidina.
De los hipnticos intravenosos, es el nico agente que posee actividad
analgsica intrnseca.
M ecanismo d e accin:
Si bien su mecanismo ele accin no est claramente definido, la
ketamina acta a nivel de varios receptores, provocando mltiples
efectos.
Se cree que estimula el N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del
receptor del GABA, provocando inhibicin del SNC y amnesia.
Adems, provoca estimulacin de los receptores opioicles a nivel
de la corteza insular, putamen y tlamo, responsable de los efectos
ana lgsicos.
Tambin estimula los receptores de catecolaminas y la liberacin de
catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia carda-
ca, contractilidad, presin arterial y flujo sanguneo cerebral.
Farmacocintica:
Se metaboliza a nivel heptico a mltiples metabolitos, alguno de
los cua les son activos.

Produce la prdida de consciencia en 30-60 segundos despus de
la dosis de induccin intravenosa, que puede durar entre 15-20 mi-
nutos. La administracin intramuscular retrasa el inicio de acc in
hasta los 5 minutos.
Dosis repelidas o la infusin intravenosa continua, tienen efecto
acumulativo.
farmacodinmi ca:
SNC:
Produce un estado disociativo acompaado de amnesia y
efectos sedan tes.
Produce analgesia profunda.
Aumenta la presin intracraneal.
Aparato cardiovascular:
Aumento de la frecuencia cardaca, inotropismo y tensin arterial
sistmica debido a la liberacin de catecolaminas endgenas.
Puede ser til en la induccin anestsica en pacientes hemo-
dinmicamente inestables (h ipovolem ia). Sin embargo, est
contraindicado su uso en pacientes con enfermedad corona-
ria o hipertensin arterial de mal control.
Aparato respi ratorio:
Preserva los reflejos larngeos de la va area.
Puede ser til para la sedacin y ana lgesia de pacientes en los
que no se desea actuar sob re la va area o bien como agente
nico para intubacin con paciente despierto (con predicto-
res ele va area difcil ).
Provoca broncoclilatacin por medio ele sus efectos simpati-
comimticos .
Uso clnico:
Induccin anestsica. Deb ido a la posibilid ad ele su administra-
cin intramuscular, puede ser especialmente til en pacientes en
los que no es posible el acceso intravenoso.
Mantenimiento anestsico. Mediante bolos suces ivos o perfu-
sin continua.
Posologa:
Induccin anestsica: 1-2 mg/kg i.v. o 5-1 O mglkg i.m.
Mantenimiento anestsico: 1,5- 4,5 mglkglh i .v.
Sedoanalgesia: 0,2-1 mglkg i .v. o 2,5-5 mglkg i.m.
Previa la admin istracin de ketamina, debe administrarse una ben-
zocliacep ina (midazolam) para evi tar las reacc iones psicolgicas
indeseables y un antico linrgico (atropina) para di sminuir las secre-
ciones resp iratorias y sal iva.
Efectos secundarios:
Aumento de las secreciones respiratorias y ora les.
Puede provoca r agitacin psicomotriz durante el despertar, as
como alucinaciones y sueos desagradables durante el posope-
ratorio (con menor repercusin psicolgica en los nios).
En pacientes con antecedentes psiquitricos deben considerarse
otros agentes alternativos a la ketamina.
Aumento del tono muscular y mioclonas, especialmente en res-
puesta a estmulos externos.
Movimientos ocu lares, nistagmus, blefarospasmo y aumento ele
la presin intraocula r.
Benzodiacepinas (miclazolam)
Si bien las benzodiacepinas se uti lizan a men udo para la sedacin,
la amnesia o corno coadyuvantes de otros agentes anestsicos, en la
Anest esiologa
actualidad, solamente el midazolarn tiene algunas indicaciones de uso
en la induccin anestsica.
Desde el punto de vista anestsico el inters farmacoclinmico se cen-
tra en:
SNC: efecto hipntico, amnsico, anticonvulsivo y relaja nte muscu-
lar. No tiene propiedades analgsicas.
Aparato cardiovascular: ligera disminucin del gasto cardaco y va-
sod ilatacin.
Aparato respiratorio: provocan disminucin de la frecuencia resp i-
ratoria y del volumen corriente. La depresin respi ratoria, aumenta
con el uso concomitante de opiceos.
Posologa:
Induccin anestsica: O, 15-0,3 mglkg i.v.
Sedacin: 0,05-0,4 mglkglh i.v.
La perfusin continua de midazolam, como agente sedante, est reser-
vada para pacientes ele cuidados crticos, no siendo recomendada corno
hipntico de mantenimiento durante intervenciones quirrgicas. Esto se
debe, entre otras causas, a su efecto acumulativo, que retrasara el des-
pertar y la extubacin del paciente en el periodo posqu irrgico.
El midazolam es la nica benzodiacepina que puede usarse de forma
segura por va intramuscular.
El flumazenil antagon iza los efectos del midazolam a nivel del SNC.
4.2. Analgsicos
Los opiceos son los analgsicos de eleccin durante el manten imiento
de la anestesia general, por lo que se utilizan para complementar otros
frmacos durante la induccin o el manten imiento de la anestesia ge-
neral.
Otros analgsicos como paracetamol, metam izol o AIN E, pueden utili-
zarse en el periodo posoperatorio, solos o en combinacin con derivados
opiceos (vase el Captulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorio).
Los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica son :
Remifentanilo.
Fenta nilo.
Alfenta ni lo.
Los distintos opiceos difieren en potencia, farmacocintica y efectos
adversos.
Mecanismo de accin:
Los opiceos se unen a receptores opioides especficos ( ~L) presentes
en el cereb ro( 1) y mdu la espina l (~L2), responsables de la potente
analgesia que los caracteriza como grupo.
Farmacocintica:
La eliminacin es principalmente heptica. La mayora de los opi-
ceos tienen metabolitos inactivos que son eliminados en la orina.
Remifentanilo: es el opiceo de efecto ms rpid o y ms corto.
Es muy poco liposolub le, lo que impl ica un menor volumen de
redistribucin y una mayor aclaracin. Su vida media es muy
corta, de 3-4 minutos, independientemente del tiempo de infu-
sin. Por ello, tiene nulo efecto analgsico posoperatorio, siendo
necesaria la administracin de otro op iceo de vida media ms
larga (fcntanilo, alfentani lo o morfi na) previa la suspensin de la
31
Manual CTO de Medicina Ciru fa 04 Frmacos en anestesiologa
perfusin ele remifentanilo, para asegurar una correcta ana lgesia
en el posoperatorio inmediato. El remifentanilo se metaboliza
por esterasas plasmticas y en el msculo esqueltico.
Fentanilo: es un opiceo muy lipoflico. Presenta una marca-
da redistribucin a nivel ele tejido muscu lar esqueltico y tejido
adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corla (0,5-
1 horas). Sin embargo, a diferencia del remifentanilo, s tiene
efecto acumulativo y proporciona analgesia posoperatoria . Se
metaboliza principa lmente a nivel heptico.
A lfentanilo: es menos lipoflico que el fentanilo. Tiene un inicio
ele accin similar al remifcntanilo. Tras su administracin repe-
tida o en infusin contin ua, tiende a acumularse menos que el
fentanilo. Por ello, aunque tiene efecto analgsico posoperato-
rio, este es menor que el fentanilo.
Farmacodinmica:
SNC:
Producen sedacin y analgesia de forma dosisclepencliente.
Puede aparecer euforia.
Sistema nervioso autnomo:
Simpaticlisis.
Aumento de la actividad vaga!.
- Aparato carcliovascular:
Producen leve efecto inotrpico negativo. Este efecto puede
potenciarse por el uso de otros agentes anestsicos con efec-
tos depresores miocrclicos.
Descenso de la resistencia vascular perifrica, tanto arterial
como venosa.
Bradicardia.
- Aparato respiratorio:
Depresin respiratoria dosisdepencliente. Disminucin de la
frecuencia respiratoria y del volumen corriente.
Disminucin del reflejo tusgeno.
- Sistema musculoesqueltico:
Rigidez muscula r, especialmen te en la musculatura ele pa-
red torcica y abdominal, pudiendo com prometer de form a
importante la ventilacin del paciente. Su aparicin est rela-
cionada con dosis elevadas ele opiceo, administracin intra-
venosa rpida y el uso ele xido nitroso. La rigidez muscular
puede revertirse mediante el uso ele antagonistas opiceos y
relajantes musculares.
- Aparato digestivo:
Nuseas y vmitos: los opiceos tienen un alto poder emet-
geno.
Clicos biliares.
Estreimiento.
Aparato urinario:
Retencin urinaria.
Uso clnico:
En la prctica anestsica se util izan para :
Induccin anestsica: como analgsico e inhibidor ele la res-
puesta simptica a la laringoscopia necesaria para la intubacin
orotraquea l.
- Mantenimiento anestsico: mediante perfusin continua (remi-
fentanilo, fentanilo o alfentanilo) o en bolos repetidos (fentanilo
o alentanilo).
32
El remifentanilo, es el opiceo mejor regulable y especialmente
apropiado, en combinacin con propofol para la realizacin de
una TIVA (anestesia total intravenosa).
Posologa:
Remifentanilo:
Bolo: 1-2 glkg.
Perusin cont inua: 0,2-0,4 ~1glkglmin.
Fentanilo:
Bolo induccin: 1-2 glkg.
Bolos sucesivos para mantenimiento anestsico: 2-3 glkglh.
- A lfentanilo:
Bolo: 10-20 ~1g/kg.
Perfusin continua: 3-5 glkglmin.
La naloxona es un antagonista opiceo competitivo en los recepto-
res del cerebro y mdula espinal. Su administracin es en bolos
intravenosos ele 0,02-0,04 i.v., hasta obtener efecto deseado. Su
vicia media (aproximadamente 30 minutos) es menor que la mayora
ele los opiceos, con excepcin del remifentanilo.
Efectos adversos: adems ele los descritos en el apartado ele farma:
cocl inmica:
- Aparato cardiovascular: en general son bien tolerados, salvo en
situaciones ele inestabilidad hemoclinmica o hipovolemia, que
precisan del ajuste de su dosificacin.
Fenmeno de tolerancia: en pacientes que reciben tratamiento
crnico con opiceos o usuarios ele drogas por va parenteral,
pueden ser necesarias dosis superiores ele opiceos para conse-
guir el efecto deseado.
Prurito.
Miosis.
Dependencia a opiceos: la posibilidad de provocar dependen-
cia a opiceos en pacientes no dependientes, tras el uso ele opi-
ceos durante una anestesia general o como tratamiento del dolor
agudo posoperatorio, no tiene un papel significativo.
4.3. Relajantes musculares
Los relajantes musculares provocan una parl isis flcida reversible de
los ml'.1sculos esquelticos. No tienen propiedades hipnticas ni analg-
sicas, por lo que siempre deben administrarse junto a un frmaco hip-
nt ico y Lll1 analgsico . Su uso provoca la parlisis ele la muscu latura
respiratoria, por lo que es necesaria la ven tilacin mecnica.
Su utili zacin facilita la intubacin orotraqueal y permite el manteni-
miento ele la relajacin muscular necesaria pa ra el desarrollo ele ciertas
intervenciones quirrgicas (por ej., intraabdominales). Tambin son ti-
les en aquellas cirugas en las que resulta imprescindible asegurar la in-
movilidad del paciente durante la intervencin, en las que cualquier mo-
vimiento involuntario resultante de una superficia lizacin inadvertida de
la anestesia, podra tener resultados catastrficos (por ej., neurociruga).
Fi siologa de la unin neuromuscular (Figura 22)
La encrucijada de la transmisin neuromuscular es la placa motora
terminal. En este punto, los impulsos nerviosos son transmitidos al
 A nestesiologa

msculo mediante un neurotransmisor endgeno, la acetilcolina parle de la succinilcolina administrada por va intravenosa alcanza la
(Ach). placa motora, pues la mayora es hidrolizada por la pseuclocolineslerasa.

La Ach se sintetiza en la terminacin nerviosa presinptica, almace-
nndose en vesculas . Cuando un potencial de accin llega al botn
resinptico, se produce una despolarizacin ele la membrana con la
~pertura de canales de Ca++. La entrada de Ca++ en la motoneurona
produce la unin ele las vesculas y la liberacin de Ach a la hendidura
sinptica. La Ach se une a los receptores nicotnicos (co linrgicos) del
terminal postsinptico (mC1sculo), lo que origina la apertura del cana l
inico que genera entrada de Na ' al interior de la clula muscu lar, y
salida de K+, permitiendo la propagacin del potencial de accin y, por
tanto, la con traccin muscular.
Clnicamente, el bloqueo clespolarizanle se manifiesta por la apari ci n
de fasciculaciones y posterior parli sis flcida. Se ha descrito una al-
teracin gentica homocigota que provoca una d ism inucin ele la ac-
tividad de la pseudocol i nesterasa plasmtica, que p rovoca un retraso
en la metabol izac in de la succini lco lina y el lll ivacurio. La expresin
clnica de este defecto consiste en una parl isi s flcida prolongada tras
la administracin de dichos agentes.
No despolarizanles

La acetilcolinesterasa, enzima responsable de la metabolizacin de la Compiten con la Ach por los receptores nicotni cos, pero no p rovocan
Ach, es sintetizada por la clula muscul ar, encontrndose en la mem- la despola rizac in del msculo cuando se unen al receptor. A diferen-
brana del terminal postsinptico, junto a los receptores nicotnicos. La cia de la succinilcolina, actan como antagonistas, provocando una
mitad de molculas ele Ach son hiclrolizadas antes de llegar a los re- parlisis flcida, sin fasciculaciones previas.
ceptores. Las molculas que alcanzan los receptores son metabolizaclas
a los pocos microsegundos. El metabolismo ele la Ach genera acetato Los relajantes lllusculares no clespolarizantes pueden divid irse en dos
y colina. La colina se reintegra al terminal presinptico para generar grupos:
nuevas molcu las ele Ach . Derivados bencilisocolnicos:
Mivacurio.
- - ---- ----- Atracurio.
Cisatracurio.

Neurona D erivados de estructura esteroidea:

presinptica
Pancuronio.
Rocuron io.
Yecuronio.

Las caractersticas de los relajantes llluscu lares se llluestran en la Tabla 21.

Protuberancia
sinptica

sinptica
. '
. '' METABOLIZACIN

Succlnilcoln a Despolarizan te 10 mln Collnesterasa srica

Acetilcolinesterasa
Mivacurio No despolarizante 15 min Colinesterasa srica
-- - - - - - - - - --- ----------
Receptor Ach Atracurio No d espolarizan te 45 min Reaccin de Hofmann'
Msculo
Cisatracurio No despolarizan te 40 min Reaccin de Hofmann'

Figura 22. Fislologla de la unin neuromuscular Pancuronio No d espolarizan te I OO min Renal

-- - ---- - --- --
Rocuro nio No d espolarizan te 30mln Heptica y renal
Vecuronlo N o d espolarizan te 40 rnln Heptica

Clasificac in ele los bl oqueantes mu scul ares Metabolismo plasmtico espontneo no enzimtico dependiente d~ temperatura y pH
(!su metabolismo en hipotermia y/o ecldosls).
--- - - - ---------
Tabla 21. Caracterlsti cas de los relajantes musculares

Los relajantes musculares ejercen su accin, interrumpiendo la trans-

misin del potencial ele accin a nivel de la placa motora, por un me-
canismo competitivo con las molculas de Ach a nivel de los recepto- Uso clni co de los relajantes muscul ares
res nicotnicos.

Dependiendo del meca nismo ele accin, se pueden distinguir dos tipos
de relajantes musculares: despolarizantes y no despolarizantes.
Relajantes musculares despolarizantes
El representante clsico es la succinilcolina. Es un agonista ele la Ach,
unindose lambin al receptor nicotnico poslsinplico. Dicha unin
provoca una despolarizacin del msculo que, a diferencia de la Ach,
es ms prolongada, provocando una esl imulacin continua de dichos re-
ceptores. La succinilcoli na no es melabolizada por la aceti lco linesterasa,
sino por la pseudocolinesterasa o coli nesterasa p lasmtica. Una mnima
Succinilcolina
En la actualidad, el papel ele la succinilcol ina est prctica mente re-
servado para la intubacin de emergencia (intubac in de secuencia
rpida) o en aquellos casos en los que se prevea una va area d ifcil y
no pueda real izarse con el paciente despierto (fibroscop ia).
La dosis es de 1,5 mg/kg, obtenindose condiciones ptimas de intubacin
en 45-60 segundos, y con una du racin global del efecto ele 5-1 O mi nulos.
Existen ciertas situacio nes cln icas en las que el uso de la succin ilcolina
est contraindicado:

33
Manual CTO de Medicina Ciru a 04 Frmacos en anestesiologa
Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna.
Miopatas*.
Enfermedades neurolgicas que cursan con denervacin muscular (es-
clerosis lateral amiotrfica; mielopata transversa, esclerosis mlliple)*.
Accidente cerebrovascular en las 72 h anteriores*.
Rabdomilisis*.
H i perpotasem i a.
Grandes quemados en las 72 h anteriores*.
Politraumatizados en las 72 h anteriores.
Inmovilizacin prolongada (pac ientes UCI)*.
Infeccin productora de exotoxinas (botulismo, ttanos)* .
Sepsis*.
*Riesgo de hiperpotasemia grave
En estos grupos ele pacientes debe optarse por un bloqueante neuro-
muscular no despolariza nte para la intubacin orotraqueal.
Dentro de los efectos adversos asociados a la succinilcolina, destacan:
fasciculaciones, rabdomilisis, hiperpotasemia, trismos, bradicardia,
aumento de la presin intraocular y reacciones anafilactoicles.
Relajantes muscula res no dcspolarizantes
En la actualidad, los relajantes musculares no despolarizantes ms uti-
lizados son rocuronio y cisatracurio.
Rocuronio: tiene indicacin de uso para la intubacin de secuencia
rpida, siendo el frmaco de eleccin en aquellos pacientes en los que
el uso ele succinilcolina est contraindicado. Adems, tambin puede
utilizarse como relajante ele intubacin en ciruga programada y como
relajante de mantenimiento en bolos sucesivos durante la ciruga.
La dosis de intubacin de secuencia rpida es 1 mg/kg, consigu ien-
do un nivel de relajacin suficiente a los 60 segu ndos. La dosis de
intubacin "programada" es 0,6 mg/kg, retrasndose la relajacin
ptima para la intubacin a los 90 segundos. La dosis ele manteni-
miento es O, 15 mg/kg/h.
Se elimina por metabolizacin heptica (70%) y renal (30%), por lo
que debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia heptica
y/o renal.
Los efectos adversos ms frecuentes son dolor en el lugar ele la ad-
ministracin del frmaco, taquicardia, hipotensin y bloqueo mus-
cular prolongado (residual). Tambin estn descritas reacciones
anafilactoides, relacionadas con la liberacin ele histamina.
Cisatracurio: no tiene indicacin ele uso en la intubacin de se-
cuencia rpida dacio su relativamente prolongado inicio ele accin.
Habitualmente se utiliza como relajante para la intubacin en ci-
ruga "programada" y como relajante de mantenimiento en bolos
sucesivos o en perfusin continua.
Es especialmente til en pac ientes con insuficiencia hepti ca y/o
renal, al no depender del hgado para su eliminacin (que se realiza
mediante la reaccin de Hofmann).
La dosis de intubacin es 0, 15 mglkg. La dosis de mantenimiento es
0,03 mg/kg, que puede repetirse cada 30-40 minutos.
Los efectos secundarios ms frecuentes son hipotensin, bradicardia
y reacciones anafilactoides por liberacin de histamina.
Antagonistas de los relajantes musculares
En la prctica clnica anestsica, se dispone de dos frmacos que anta-
gonizan el efecto de ciertos relajantes musculares: la neostigmina y el
sugammadex .
34
Neostigmina: es un inhibidor de la aceti lcolinesterasa . La inhi.
bicin de la colinesterasa provoca el bloqueo del metabolisillo
de la Ach, con lo que se produce un aumento de las caneen.
traciones de Ach en la placa motora, pudiendo competir con la
molcula de relajante muscular por el receptor muscular.
La neostigmina rev ierte el bloqueo muscular provocado por los
relajantes musculares no despolarizantes (tanto derivados ben.
cilisocolnicos, como de estructura esteroidea, excepto el miva.
curio) .
La dosis habitual es 0,03-0,8 mglkg. Debe administrarse una vez
que el paciente ha recuperado parte del bloqueo muscular (inicio
de respiracin espontnea), no siendo ti l para la reversin de uo
bloqueo muscular profundo (menor vida media que los relajante
musculares no clespolarizantes).
La neostigmina tambin acta a nivel de los receptores nicotni-
cos de los ganglios autonmicos y los receptores muscarnicos car.
dacos, msculo liso y glndulas exocrinas. Por ello, siempre debe
administrarse junto a atropina, para evitar los efectos secundarios
parasimpaticomimticos (brad icardia, broncoconstriccin, hipersa.
livacin ...) asociados a su uso.
El bloqueo muscular despolarizante no puede ser revertido median.
te el uso ele neostigmina. Incluso, puede provocar una prolongacin
de la parlisis flcida, debido a que tambin inhibe la actividad ile
la pseudocolinesterasa y, por tanto, el metabolismo ele la succinil-
colina y mivacurio.
Sugammadex: es un antagonista especfico del rocuronio y, en me-
nor medida, del vecuronio.
El mecanismo de accin consiste en la inactivacin ele las molcu-
las de sugammadex mediante la formacin de un complejo sugam.
maclex-rocuronio, inactivo a nivel de la placa neuromuscular. No
tiene actividad sobre la acetilcolinesterasa, por lo que no presenta
efectos parasimpaticomimticos.
La dosis necesaria depende de la profundidad de bloqueo mus-
cular presente en el momento de su admi nistracin, variando
desde 2 a 16 mg/kg y consiguiendo una reversin total del blo-
queo muscular.
La duracin del efecto es de 24 h, por lo que en caso ele preci
sar nuevamente relajacin muscular, debe optarse por un relajante
muscular diferente al rocuronio y vecuronio (por ej ., succin ilcolina
y/o cisatracurio).
La posibi l idad de la revers in inmediata del bloqueo muscu-
lar provocado por rocu ronio mediante el uso ele sugammadex
hace de este relajante muscular una opcin de primera l nea en
la intubac in de sec uencia rpida en prcticamente todos los
casos.
4.4. Anestsicos locales
Los anestsicos locales (AL) son un grupo de frmacos que usados en
la prctica clnica producen un bloqueo tempora l y reversible de la
conduccin nerviosa. D icho bloqueo inhibe las distintas funciones de
los nervios mixtos en el territorio que inervan: sensib ilidad, motricidad
y funciones vegetativas.
Pueden actuar sobre la mdula espinal y los gangl ios espina les
(bloqueo intradural o epidural), sobre los troncos nerviosos (anes-
tesia de plexos), los nerv ios perifricos o sobre las term inac iones
nerviosas de los nervios perifricos (anestes ia por infi ltracin o
tpica).
 Anestesio loga

Se clasifican en dos grupos:

Mecani smo de accin Tipo ster:
Cocana.
Benzocana.
Los AL difunden a travs de la membrana lipoflica ele la cl ula nerviosil
Tetracana.
en su forma no ionizada (inactiva). Una vez en la clula nerviosa, el pH
- Clorprocana.
intracelular (ms bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del A L
(activa), que es la responsable del bloqueo reversible ele los canales de
Los AL tipo ster son rpidamente hidrolizado s por la pseudoco-
Na, evitando la entrada rpida de Na', lo que provoca el bloqueo ele la
linesterasa plasmtica, producindose cido paraaminobenzoico
fase inicial del potencial de accin.
(PABA), metabolito caractersti co de este grupo y responsable de las
El efecto analgsico de los AL se debe al bloqueo de los estmulos ner- posibles reacciones alrgicas. l a cocana constituye la excepcin
viosos a travs ele la fibras nerviosas amielnicas y poco mielinizadas, de este grupo, al ser metabo lizacla en el hgado y no producir PABA.
transmisoras de estmulos do lorosos. A medida que aumenta el grosor Los AL tipo ster solamente se util izan para su aplicacin tpica y/o
para infiltracin de tejidos.
de las fibras nerviosas (fibras mielnicas), se requerir mayores con-
centraciones ele A L. Esta caractersti ca permite que, utili zando bajas
Tipo amida:
concentrici ones ele AL, se pueda conseguir una analgesia selectiva sin
Lidocana.
prdida de la sensibi lidad al tacto y presin, ni ele la fuerza motora, ya
- Mepivacana.
que estas ltimas se transm iten por fibras mielin izadas, de mayor grosor
Bupivacana.
(bloqueo di ferencial o selectivo).
Ropivacana.
Levobupivacana.
En la Tabla 22 se describen la clasificacin y funciones de las distintas
Prilocana.
fibras nerviosas.

Los AL tipo amida sufren metaboli zacin heptica, no producindose

TIPO MELINA
1 ;p- GROSOR 1 SENSIBILID AD 1 FUNCIN PABA, por lo que las reacciones alrgicas son muy poco frecuentes.
Fl~~A (MM) A LOS AL
Los AL tipo amida son los utilizados en la anestesia regional, pudien-
12-20 + Motora. Sensibilidad do administrarse para infiltracin, bloqueo subaracnoi deo, bloqueo
a ++
propioceptiv a epidural, bloqueos de plexos o bloqueos ele nervios perifricos. En el
- - - - -- - - - - - caso de la liclocana, tambin puede administrarse de forma tpica.
+ 5-12 ++ Presin tctil, vibracin
A
13 - - - - -- - - - - - -
y + 3-6 ++ Tono muscular
- - - - ---- ---
+ 1-4 +++ Dolor/tempe ratura/ Prop iedades fi sicoqu mi cas
tacto
----- - -- ----

J
8 + <3 ++++ SN simptico
preganglion ar Los AL son bases dbi les que, en su fo rmacin acuosa, se encuentran
tanto en su forma ionizada (BH) como en su forma no ionizada o base
e
"''"~"''"""
- : +0.3-1- ; ++++
SN simptico libre (B). Ambas formas se encuentran en un equil ibrio que depende

_J __ ----
posgangllon ar
SN parasimptic o
-----
del pH del medio y del valor ele pKa del Al. El equilibrio de disociacin
ele un anestsico local:
Tabla 22. Clasificacin y funcin de las fibras nerviosas
B + Hp ~ BW+OH-

La sensacin dolorosa es transmitida por las fibras tipo A8 }' las fibras
tipo C.
Las caractersticas de las fibras nerviosas explica la cronologa del blo-
queo producido por los AL:
Aumento de la temperatura cutnea y vasodilatac in (fibras B).
Prdida de sensacin de temperatura y al ivio del dolor (fibras C y
AS).
Prdida de tono muscu lar (fibras Ay).
Prdida de la sensacin del tacto y presin (fibras Aj3).
Prd ida de la motriciclacl (fibras Aa).
La recuperaci n del b loqueo anestsico se producir en orden inverso
a su instauracin.
Estru ctura qumica
Todos los Al son unas aminas aromticas de pequeo peso molecular,
bases dbiles y escasamente solubles en agua.
El pKa de un AL es el valor de pH en que la relacin entre la forma
ionizada y de la no io nizada del AL es 1 :1. La forma ionizad a es la que
ejerce e l efecto anestsico, mientras que la no ion izad a es la nica
que puede atravesar la membrana lipdica para penetrar en la clula
nerviosa.
Las principales caractersti cas que definen a los AL son:
Potencia anestsica:
Viene determinada princ ipa lmente por la lipofilia del Al. Para ejer-
cer su efecto farmacolg ico, los AL deben atravesar la membrana
de la clula nerviosa. Por ello, cuanto ms lipoflico es un AL, ms
potente es su accin anestsica.
Duracin de accin:
Est relacionada con la capacidad del AL de unin a las protenas.
Los A L con alta un in a protenas, con una liberacin ms lenta,
tendrn una duracin mayor.
Periodo de latencia:
El inicio de accin del AL viene determinad o por el valor del pKa de
cada frmaco. La proporcin de AL no ionizado cuando se inyecta
en un tejido con un p H de 7,4, es inversamente proporcion al al va-

35
Manual CTO de Medicina Ciru a 04 Frmacos en anestesiologa

lar del pKa del AL. Por ello, los A L con bajo pKa tendrn un in icio mica, debido al aumento de la fraccin no unida a protenas
de accin ms rpido, rnien lras que aquellos con un valor de pKa del AL.
ms alto tendrn un in icio ms retardado.
La alcalinizacin ele la solucin de AL se utiliza para disminuir el Las mani festaciones clnicas de toxicidad son genera lmente neu.
tiempo de lalencia del A L, si bien sus resultados clnicos son conlro- rolgicas y cardacas . Los efectos secundarios a nivel del SNc
vertidos. suelen aparecen ele forma ms precoz que los cardacos. Suelen
Otro fac1or que influye en la latencia de un AL es la concentracin dividirse en tres fases :
del AL, de tal forma que a mayor concentracin de AL, menor tiem- 1. Prdromos: sabor metlico, entumecimienlo peribucal, ac.
po de latencia. fenos, alteraciones visuales.
Bloqueo diferencial: 2. Fase de excitacin: agitacin psicomotriz, temblores, fascicu.
A lgunos AL tienen capacidad para producir un bloqueo preferente- laciones, crisis comicia les.
mente sensitivo, con menor afectacin motora, y se debe a su alto 3. Fase ele depresin de SNC y alteraciones cardacas: dismi-
pKa. Pocas molculas en la forma no ionizada estn disponibles nucin del ni vel de consciencia, coma, arritmias cardacas
para atravesar las membranas lipdicas gruesas ele las fibras mi eli- (bradicardia-asistolia hasta taqu iarritm ias-fibrilacin ventri-
nizaclas (Au y Aj3), mientras que s son suficientes para alravesar las cular) y muerte.
membranas de fibras nerviosas amielr1icas. Son ejemplos de este
efecto la bupivacana, la levobupi vacana y la ropivaca na. El tratamiento ele la toxicidad sistmica de los AL consiste en medi-
das de sostn necesarias (0 2 , sueroterapia), ordenar hiperventilar
Las principales caractersticas fisicoqumicas de los AL tipo am ida se al paciente (disminucin de la perfusin cerebral, para reducir el
encuentran resum idas en la Tabla 23: flujo ele A L al cerebro), benzocliacepinas, antiarrtmicos (las arrit-
mias pueden ser refractarias a los trata-
mientos habituales) y otras medidas de
reanimacin cardiopulmonar avanzada
si fueran precisas. La infusin de lpidos
Lidocaina' 7,9 5-10 64 60-1 20 (lntralipid) se ha utilizado como par-
Me pivacaina' 7,6 10-15 78 90-150 te del tratamiento de aquellos cuadros
Ropivacaina' 8,1 5-10 95 160-290 + graves ele intoxicaciones sistmicas.
Bupivacaina' 8,1 20-30 150 180-360 + La adicin ele adrenal ina a la solucin
8,1
del A L es una medida que busca dismi-
Levobupivaca ina' 10-15 150 180-360 +
---- -- - - nuir la absorcin sistmica del AL, al
1
AL de cona du racin
2 AL de duracin interm edia producir vasoconstriccin en el tejido
3 AL de larga duracin
infi ltrado; pudindose aumentar la dosis
Tabla 23. Caractersticas fisicoquimicas de los anestsicos locales total de AL administrado con menor ries-
go de toxicidad sistmica (Tabla 24).
Las dosis ele A L deben disminuirse cuan-
do se infiltran tejidos muy vascularizados
Toxicidad (mucosas). Si n embargo, la medida profilct ica ms eficaz para
evitar la toxicidad sistmica de los AL es aspirar la jeri nga previa-
mente a la inyeccin anestsica, a fin de evitar la administracin
Se pueden distinguir dos grupos ele toxi cidades: intravascular del AL.
Toxicidad local: todos los A L son neu rotxicos a altas concentracio- La bupivaca na es el AL ms cardiotxico y, a diferencia ele los
nes y son capaces ele producir muerte neuronal. Igualmen te, lodos otros AL, puede provocar clnica cardaca si n presentar previa-
los AL tienen un potencial rniotxico. mente sintomatologa neurolgica .
Toxicidad sistmica: Las dosis mximas ele uti l izacin ele los anestsicos locales se
Reacciones anafilcticas: los A L tipo ster p roducen reacciones recogen en la Tabla 24.
alrgicas debido a la produccin de PABA tras su metaboliza-
cin por la pseuclocolinesterasa plasm1ica. - 1 DOSIS MAXIMA
Algunos preparados comercia les ele AL tipo amida contienen un DOSIS MAXIMA CON ADRENALINA
conservante, el me1ilparabeno, de estructura qumica similar al lid o ca ina 4 mg/kg 7 mg/kg
PABA, que es responsable de reacciones alrgicas simi lares a las --
Mepiva cain a 5 mg/kg 7 mg /kg
inducidas por el PABA.
Ropiva caina 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg
-
SNC y cardiolgico: las reacciones txicas sistmicas se de-
ben a la absorcin ele altas dosis inapropiadas d e AL, o bien Bupiva ca ina 2 mg/kg 2,5 mg/kg
a la admini stracin intravascular accidental ele una dosis co- Le vo b u p ivacaina 3 mg/ kg 4 mg /kg
rrecta de A L. Los pacientes ma lnutridos o debi l itados, con --
Tabla 24. Dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales
hipoproteinemia, son ms susceptibles a sufrir toxic idad sist-

36
 Anestesiologa

05
MO NITORIZACIN EN ANESTESIA

Orientacin

ENARM
Se debe conocer la
nionitori7ilCin mn ima
necesaria para cualquier
intervenci<n quir rgica,
as como los cambios en
losparilmelros fisiolgicos
que se producen duranle
l;ts compl ic;iciones rns
frecuentes durante el acto
anestsico.
Los mnimos de monitorizacin en todo p acien te sometido a una anestesia general incluyen monitorizacin de:
Oxigenacin.
Ven tilacin.
Circulacin.
Otros parmetros recomendables de monitori zacin son : temperatura corporal, concentracin de gases anestsicos,
relajacin muscular y profundidad anestsica.
La pulsioximetrfa nos informa del porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre perifrica. Este
concepto no debe confundirse con la presin parcial arterial de oxgeno.
La ven tilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendiendo a los niveles de co, en el aire espirado.
La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica TOF es la medida ms eficaz para detectar la relajacin
muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la extubacin es aquel en el que la relacin T4/T1 es
> 90%.

La vigilancia neurofisiolgica (BIS o entropa) constituye el mtodo ms empleado en la actualidad para monitorizar la
profundidad anestsica.

La monitorizacin de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe ser central.

5.1. Introduccin

Los anestesilogos son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la intervencin
quirrgica. Esto incl uye la monitorizacin de las constantes vitales y otros parmetros fisiolgicos, que permitan
una rpida deteccin ele los cambios del pac iente, as como la instauracin ele las medid as ele soporte vital ne-
cesarias. Los objetivos finales son la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia.

La sociedad ele anestesio loga, reanimacin y teraputica d el dolor (SEDAR), estab lece unos mnimos de moni-
torizacin en tocio pac iente sometido a anestesia genera l:
Monitorizacin de la oxigenacin:
Co ncentracin de O, en la mezcla de gas inspirado.
Pu lsioximetra .

Monitorizacin ele la ventilacin:

Capnografa.
Volmenes pulmonares y presiones en la va area.

Monitorizacin de la circulacin:
Trazado conlinuo de ECG.
Pres in arterial.

Otros parmetros fisiolg icos C1tiles que pueden ser mon itorizados d urante el acto anests ico son :
Relajacin muscular.
Concentracin de agentes anestsicos inhalados.
Profundidad de la anestesi a.
Temperatura corpora l.

37
 Manual CTO de Medicina Ciru a 05 Monitorizacin en anestesia
En la actualidad, la mayora de los parmetros de monitorizacin sue-
len estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rpida
interpretacin y control (Figuras 23 y 24).
Figura 23. Monitorizacin de parmetros ventilatorios y concentracin
de agentes anestsicos inhalados
Figura 24. Monitorizacin de parmetros de oxigenacin, hemodinmicos,
relajacin muscular y entropa
5.2 . Monitori zac in
de la oxigenaci n
El objetivo es asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el
gas inspirado y en la sangre durante lodo el acto anestsico.
M todos de mon ito ri zacin
Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno: se
debe medir con un analizador de oxgeno en el sistema de pa-
ciente. Debe disponer de alarma con lmite de baja concentracin
de02
38
Pulsiox imelra: mtodo cuantitativo continuo de medicin de lasa.
turacin de oxgeno ele la hemoglobina en sangre perifrica. Ade.
ms, informa de la frecuencia ele pulso.
Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula el por.
cenlaje de saturacin ele oxgeno en cada latido de sangre arterial que
pasa a travs del sensor. Su funcionamiento se basa en la emisin de
un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LED)
hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por
la hemoglobina saturada de oxgeno es diferente de la hemoglobina
no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y calcula el
porcentaje de hemoglobina saturada de oxgeno.
Existen diferentes tipos de sensores ele pulsioximetra, adecuados para
distintos lugares donde aplicar el sensor. La punta de un dedo y el l-
bulo de la oreja son los ms uti lizados.
La precisin de la pulsioximetra est comprometida en diversas si-
tuaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus
resultados. Una buena perfusin perifrica es necesaria para una co-
rrecta lectura del sensor; por ello, situaciones tales como hipotensin,
vasoconstriccin perifrica, in flado de manguito de tensin arterial
por encima del sensor o hipotermia, son causas frecuentes de un fun-
cionamiento inadecuado de la pulsioximetra. La anemia grave, o ni-
veles elevados de carboxihemoglobina tambin pueden interferir en
la medicin.
No debe confundirse la medicin de la saturacin de oxgeno de la he-
moglobina (%Sa02 ) con la presin parcial arterial de oxgeno (Pa0 ).
2
Ambos parmetros estn relacionados mediante la curva ele disocia-
cin ele la hemoglobina. La gasometra arterial, aporta los valores de la
Pa02 y de Sao2
5.3 . Monitori zacin de la ventilacin
El objetivo es asegurar una adecuada ventilacin alveolar durante todo
el acto anestsico.
Mtodos de monitorizacin
Capnografa
La medicin de la concentrac in de C02 al final de la espiracin (End
tic/a/ C02 o EtC0 2) permite va lorar una adecuada ventil acin durante
una anestesia general.
La colocacin correcta del tubo endotraqueal debe verificarse me-
diante la evaluacin clnica y por el anlisis del C02 en el aire es-
pirado. La evaluacin clnica (a uscultacin) permite valorar la ven-
tilacin simtrica de ambos hemitrax (excluyendo la in troduccin
del tubo en un bronquio principal, genera lmente derecho), mientras
que la deteccin de C0 2 en el aire espirado permite asegurar la pre-
sencia del tubo enclotraqueal en va area (excl uyendo la intubacin
esofgi ca).
Durante la ventilacin mecnica en una anestesia general, niveles ele-
vados de EtC02 reflejaran hipoventilacin alveolar, mientras que cifras
bajas de E1C02 corresponden a un exceso de ventilacin alveolar.
 Anestesiologa

El ajuste del grado de ventilacin alveolar se realiza a travs del vo-

lumen minuto (VM), modificando los valores del volumen corriente o
tidal (Ve o Vt) y/o la frecuencia respiratori a (FR).

VM =Ve x FR

A mayor VM, mayor venti lacin alveolar y descenso en los niveles de

EtC0 2 , y viceversa.

Otras situaciones, diferentes al grado de venti lacin alveolar, en las

que los niveles de co2pueden alterarse son:
Elevacin de las cifras de EtC0 2 : fiebre, hipertemia maligna, sepsis,
etc., y en genera l, cua lquier situacin con un estado catabl ico au-
mentado, con aumento en la produccin de C0 2
En la ciruga laparoscpica, a pesar de que el neumoperi toneo se
realiza mediante la introduccin de co2 en la cavidad peritoneal,
pudiendo producirse absorcin del gas, la hipercapnia asociada a
esta tcnica quirrgica suele estar relacionada principalmente por
el compromiso de la ventilacin por aumentos importantes de la
Figura 25. Monitorizacin de concentracin de sevoflurano
presin intraabdom inal.
Descenso de las cifras de EtC02 : hipotensin, dism inucin del gasto
cardaco, embol ia pu lmonar, embolia gaseosa, parada cardaca ... ,
y en general, disminuye las cifras de EtC02 cualquier situacin que
aumente el "espacio muerto" alveolar (a lvolos ventilados pero no 5.4. Monitorizaci n
prefundidos).
de la circu lacin
Espirometra
El objetivo es asegurar una adecuada situacin hemodinm ica del pa-
Consiste en la medida de las presiones, volmenes y flujo en la va ciente.
area.

Presin: los factores principales que condicionan los valores de pre-
sin en la va area son: el volumen de aire insuflado, la resistencia
de las vas areas y la distensibilidad pulmonar.
Es imprescindible marcar unos niveles de alarma de presin:
- Mni mo: permi te identifica r situaciones de fuga de aire del
sistema y/o desconexin accidental de la ventilacin mec-
nica .
Mximo: permite identificar y prevenir situaciones de riesgo
para el desarrollo de barotrauma.
Tambin permite reconocer la presencia de la intubacin selectiva
bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la ciruga) o
de un neumotra x.
Volmenes: aportan los valores de parmetros relacionados con la
venti lacin, principalmente VM y Ve.
La comparacin de los valores de dichos parmetros en la rama
inspiratoria respecto a la rama espi ratoria, perm ite detectar fugas del
circuito respiratorio.
Otro parmetro til relacionado con la medida de presiones es
la compliance o distensibilidad pulmonar. Este parmetro rela-
ciona el volumen de ai re espirado con la presin inspiratori a
alcanzada.
Flujo: la medida del fl ujo en los ciclos respi ratorios aporta in-
formacin de las resistencias de la va area y la distensibilidad
pulmonar.
Concentracin de agentes anestsicos inhalados
En el caso de uso de agentes anestsicos inhalados, debe monitorizarse
su concentracin en el circuito respiratorio (Figura 25).
M todos de monitori zacin
Electrocardiograma continuo: mediante el registro continuo del
ECG, permite detectarse y tratarse arritmias que pueden aparecer
durante el acto anestsico (bradicardia, taquiarritmias, etc.).
Tensin arterial: puede realizarse mediante mtodo no invasivo o
invasivo.
No invasivo: manguito de tensin arterial que puede colo-
carse en mi embro superior o i nferior. Permite un a mon itori-
zac in d isconti nua de los valores de tensin arteria l, segn
periodos de tiempo prefijados (generalmente cada 5 o 1O mi-
nutos).
Invasivo: mediante la canalizacin de una va arterial. Es un m-
todo de monitorizacin continua de la tensin arterial. Es ms
eficaz y rp ida en la deteccin de los cambios agudos ele la si-
tuacin hemodinmica del paciente. Es necesaria su utilizacin
en aquellas intervenciones en las que se prevn situaciones de
inestabilidad hemodinmica (como sangrado abundante, arrit-
m ias graves), intervenciones quirrgicas mayores o pacientes
ASA 111-IV.
Dbito urinario: dentro de ciertos lmites, y en pacientes con fun-
cin renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy til
para valorar el flujo sanguneo renal e, indirectamente, la situacin
hemodinmica global del paciente.
La monitorizacin de la diuresis es horaria. En un paciente adu lto,
ri tmos de diuresis entre 0,5-1 ml/kg!hora, reflejan una adecuada re-
posicin de fluidos durante el periodo intraoperatorio.
Presin venosa central (PVC): mediante la colocacin de un catter
venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la

39
Manual CTO de Medicin a Ciru a 05 Monito rizaci n en anestesia

nes con.
s son que pueden resultar muy ti les en cierto ti po de situacio
aurcula derecha. Los puntos de acceso venoso ms utilizado
interna o la vena subclav ia. cretas.
la vena yugular
a la pre-
La presin en la aurcula derecha se puede equiparar
, siempre que no exista
sin telediastlica del ventrcu lo derecho
estenosis tricuspdea significa tiva. Con ello, puede estimars e el Re laj acin muscul ar
lar derecho y, por tanto, la precarg a del ventr-
llenado ventricu
de
culo derecho, es decir, una medici n aproximada del estado objetivos
se medida s puntual es de la La monitorizacin del bloqueo neuromuscular tiene como
volemia del paciente. Pueden realizar
al final de la espirac in) e, incluso su mo- principa les:
PVC (preferentemen te la curari.
Valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de
nitoriza cin continua. ajuste de la dosifica cin de los blo.
s en un zacin, permitiendo un mejor
Los valores normales de PVC son de 3-6 mmHg, medido
decbit o supino queante s neuromusculare s.
paciente sin patologa cardiop ulmona r previa, en
ra.
espont nea. Si n embarg o, dichas condici ones no Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraope
y con respirac in quirrgi cas.
ello, la torio en funcin de las necesidades
suelen producirse durante una intervencin quirrgica. Por
como Elegir el momento ms apropiado para la extubacin.
interpretacin de los valores de PVC debera hacerse ms del blo.
interven cin quirrg i ca que como el an- Elegir el momento ms apropiado para la antagonizacin
"tendencia" durante la
unos valores de referenc ia conside rados queo neuromuscular si fuera necesario.
lisis estricto respecto a
os a Detectar un posible bloqueo neuromuscu lar residual.
como normales. Se debe recordar que en pacientes sometid
uso de PEEP, debe restarse su valor a la
ventilacin mecni ca con scular
de PVC obtenid a, para obtener el valor " real " La valoracin clnica de la profundidad del bloqueo neuromu
medida de presin lengua ... ) es muy imprecisa
(apertura ocular, elevar la cabeza, sacar la
de la PVC. neuromuscu.
esce- y no es suficiente para descartar la presencia de bloqueo
La monitorizacin de la PVC es til especialmente en diversos
lar residual.
narios:
de distrs
- Situaciones clnicas graves: shock, sepsis, sndrome mantener
Por todo ello, en aquellas cirugas en las que se precise
respiratorio del adulto, etc. ratorio, es recome ndable la mo.
dio- el bloqueo neurom uscular intraope
Pacientes cardip atas con disfunc in ventricu lar: miocar patolog as, tales
gra- nitoriza cin del bloqueo neuromuscular. Ciertas
pata dilatada, cardiopata isqumica grave, valvulo pata es miastn i cos y las miopata s,
como la mi astenia gravis o sndrom
ve, etc. izacin . Sin embarg o, en aque-
etc. tambin son subsidia rias de monitor
Ciruga cardaca: valvular, revascularizacin miocrdica, necesaria
aneurisma aorta torcica y/o abdomi nal. llas ci rugas que tan s lo precisan la dosis de relajaci n
- Ciruga artica: dicha monitor izacin no
para facilitar la intubac in endotra queal,
per- es necesaria.
Asimismo, la presencia de una va venosa central tambin
otras, la adminis tracin de frmaco s vasoact ivos,
mite, entre uscular
ej., di- La valoracin objetiva de la profundidad del bloqueo neurom
soluciones el ectrolt icas irritantes a nivel perifri co (por or que produce un estmu lo elctrico
) e, incluso, servir como se basa en un neuroes timulad
luciones con alto conteni do en potasio la respuesta
n de un marcap asos endoca vitario si fuera peridic o sobre un nervio motor perifrico, registrndose
gua para la co locaci utilizad o es el nervio
contrc til del msculo inervado. El nervio ms
preciso . til del mscul o aductor del
cubital, midindose la respues ta contrc
Otros parmetros hemodi nmicos:
de un pulgar.
Presin de la arteria pulmonar: mediante la colocacin
Swan-G anz. La medida de la PCP (presin capi lar pul-
catter de ad con-
tele- El mtodo de monitor izacin ms extendi do en la actualid
monar de enclava miento) se correlaciona con la presin los consecu tivos (TOF o Lrain of tour) y
siste en aplicar cuatro estmu
diastlica del ventrculo izquierdo. Este tipo de catter tambin e no relajado , tocias las respuestas
evaluar la respues ta. En un pacient
permite la medicin de la PVC. ta nme-
s ta- contrctiles tienen la misma amplitu d, y el cocient e respues
Medicin del gasto cardaco: mediante diversos mtodo del 100%. Sin embarg o, en un paciente
Swan-G anz), el ro 4 (T4)/nmero 1 (Tl) es
les como la termodilucin (a travs de catter
neurom uscular , la respues ta al primer estmul o es
una sonda esofgica) y la pletismo grafa de que sufre bloqueo
doppler (a travs de e T4!T1
del siempre mayor que al ltimo estmu lo, por lo que el cocient
impedancia, o bien mediante la visualizacin en tiempo real apropiado
frac- es < 100% . Actualmente se acepta que el momen to ms
llenado de las cavidades cardacas y cuantificacin de la queal coincid e con una relacin T4!T1
para la extubac in endotra
cin de eyeccin, con la ecocardiografa transesofgica.
partir > 90%.
Saturac in venosa mixta de oxgeno (Svm0 2) : obtenida a
la rela-
de una muestra sangunea de la arteria pulmonar. Refleja
s
cin entre el aporte y el consumo de oxgeno. Valores inferiore
al 70% son cons iderados pato lgicos. Profundidad de la anestesia

tiene como
La monitorizacin de la profundidad de la anestesia general
todo el acto
objetivo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante
5.5. Mon itori zaci n fisiolgica anestsico. Permite prevenir los despertares intraoperatorios
y adminis
rios
discrecional trar la dosis necesarias de hipnticos, evitand o los efectos secunda
por sobredo sificaci n.

como fre
no estn La vigilanc ia clnica (mediante control de constantes vitales
En este apartad o se incluye n parmetros fisiolg icos que arterial. .. ) es til, pero insuficie nte para ase-
de monito rizacin , pero cuencia cardaca , tensin
incluido s en los mnimo s impresc i ndibles

40
 Anestesi ologa

una correcta profundid ad anestsica, especialmente en el pacien-

Entropa: consiste en un anlisis matemti co de varios segmentos
guralr ue se le han administrado bloqueantes neuromusculares.
te a q sucesivos del EEG. El resultado es otro valor numrico que expresa
el grado de profundidad anestsica . Cifras de entropa entre 40 y 60
dos los agentes anestsicos deprimen, en di versos grados, la acti- son los adecuados durante la anestesia general (Figura 27).
T~ad elctrica y metablica de las neuronas. Dicha inhibicin es di-
victamente proporcio nal a la profundidad de la anestesia. Por ello, la
re ilancia neurofisi olgica constituye el mtodo ms emplead o en
vig ar 1a pro f d d d
la actua l idad para monitoriz , a.
un 1 a anestes1c

Existen varias tcni cas neurofisio lgicas que p ermiten dicha mon i-
torizacin:
, Interpretacin continua del electroen cefalograma (EEG) : los fr-
macos anestsicos provocan una depresin dosis dependiente de la
aclividad cerebral, que se expresa por el desa rrollo de un trazado de
EEG con mayor amplitud y menor frecuencia.
Esta tcnica de monitoriz acin es til para valorar la profundid ad
anestsica, as como para la deteccin precoz de sufrimiento corti-
cal por isquemia en anestesias de alto riesgo (ciruga de cartida).
Sin embargo, presenta dos inconvenientes importantes que limitan
su utili zacin en la prctica clnica habitual: la complejid ad de la
interpretac in del trazado del EEG y la presencia de interferencias
con otros dispositivos utilizados en quirfano (bistur elctrico).
Figura 27. Monitorizacin de entropa
BIS (anlisis bi espectral): consiste en un anl isis comp lejo del
EEG y su procesamiento en un valor numrico (de O a 100), que
refleja el grado de profund idad anestsica. Valores de BIS com -
El BIS y la entropa son los mtodos de monitorizacin de la profundi-
prendidos entre 40 y 60, son los adecuados durante la anestesia
dad anestsica ms utilizados en la prctica clnica habitual.
general (F igura 26).

Temperatura corporal

La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma pre-

coz cambios que pueden afectar a la homeostasi s del paciente:
Hiperterm ia: sepsis, crisis tirotxica, hiperterm ia maligna, reaccin
alrgica a hemoderivados, ele.
Hipoterm ia (ms frecuente): intervenc iones prolongadas, hemorra-
gias con infusin de grandes volmenes de fluidos y/o hemoderi va-
dos, campo quirrgico extenso, etc.

La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitori-

zacin durante el acto anestsico.

La medida de la temperatu ra corporal debe realizarse mediante la colo-

cacin de una sonda de temperatura en: esfago, vejiga, recto o naso-
Figura 26. Monitor de anlisis biespectral (BIS) faringe (temperatura central). La loca lizacin ms habitual es a nivel
del esfago.

Un varn de 28 aos est siendo sometido a una ciruga de hernia

dis- 1) Intolerancia del paciente a la posicin de prono.
t al L3L4, bajo anest esia general. A los 5 minutos de su colocacin
en 2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia bronquio principal derecho.
posicin de decbito prono, las alarmas de monit orizacin ventilator
ia 3) Fallo del equipo de monitorizacin.
reflejan un aument o importante de las presiones en la va area. La
aus- 4) Crisis de broncospasmo.
cultacin pulmonar d emuestra la ausencia de ruidos respirator ios en
he-
mltrax izquierdo, co n ventilaci n norm al en el hemitrax derecho.
La RC: 2
causa ms probable de dichas alteracion es es:

41
 Anestesiologa

COMPLICACIO NES RELACIONADAS

CO N LA ANESTESIA

011entacln

ENARM [jJ Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatorias ms frecuentes.

Es un captulo con una
orient~1cin muy d nictt, por lo
que una le<.lur,1 compren~iva
debera srr sufici<'nfe paril
identificar IJS car.1ctersticas
ms importantes de
tas complicaciones
periopertilori.:l S descritas.
[IJ La hipertermia maligna es una enfermedad gent ica del m sculo estriado esquelt ico que aparece tras la exposicin
a un agente desencadenante: succinilcolina y/o anestsico halogenado.
La elevacin en las cifras de CO, espirado, taquicardia, hipertensin, sudoracin, trismus y rigidez m uscular generalizada
son signos precoces de hipertermia maligna.
La hipertermia es u n signo tardfo de la hiperterm ia maligna.

El d antroleno es el tra tamiento de eleccin de la h ipertermia maligna.

Los frmacos con siderados de primera lnea para la profilaxis y tratamiento de las nuseas/vmitos posoperatorios son :
los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT , la dexametasona y el droperidol.
1
El despertar i ntraoperatorio (DIO) es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiqui-
tricas

El factor de riesgo ms impor tante para el desarrollo de DIO es la dosificacin Insuficiente de los agentes anestsicos.

Se define el slndrome de Mendelson como la broncoaspiracln de contenido gstrico d urante la Induccin anestsica
y/o Intubacin endotraqueal.

La relajacin muscular residual se relaciona con un aumento de la incidencia de complicacion es pulmonares posope-
ratorias.

La m on itorizacin del bloqueo neuromu scu lar es la medida ms eficaz para evitar el bloqueo mu scular residual. Esta
situacin se relaciona con una relacin T4/T1 menor del 90%.

El tratamiento del bloqueo neurom uscular residual son los antagonistas de los bloqueantes neuromusculares.

6.1. Hipertermi a maligna anestsica

La hiperterm ia maligna (HM) es el resultado de la combinacin de un pacient e susceptible y la admi nistracin

de un frmaco desencadena nte (a nestsico halogenado y/o succin ilcolina).

Consiste en u na enfermedad del msculo estriado esqueltico relacionado con un trastorno ele la homeostasis
del calcio en el interior d e la cl ula muscular, que condiciona un estado hipermetablico y un sndrome mus-
cular, que puede provocar un fa llo multiorgnico y la muerte del paciente.

1-isiopatologa

La suscept ib ilidad a la HM es gentica. Est provocada por la mutacin ele genes relcionaclos con la sntesis ele
protenas implicadas en el control ele los niveles ele calcio citoslico, en las clulas musculares estriadas.

Aproximada mente la mitad de los casos est provocada por mutaciones localizadas en el cromosoma 19q,
relacionados con la sntesis ele las p rotenas del receptor de la rianodina (RYRl ). La mutacin de otros genes,
localizados en disti ntos cromosomas, tamb in se han relacionado con la HM (17q; 7q; 3q; 1q; Sp, etc.). La
transmis in, en aproximadCJmente la mitad de los casos, es autosmica dominante.

43
Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Complicaciones relacionadas con la anestesia
En presencia de un anestsico halogenado y/o un bloqueante neuro-
muscular despolarizante (succinilcol ina), se produce una elevacin de
los niveles de calcio libre citoplasmtico. Este aumento provocar el
inicio de una cascada bioqumica que finalizar en la destruccin de la
clula muscular: contraccin permanente, liberacin de calor, aumen-
to del consumo de 0 2 y de produccin de co2 (acidosis respiratoria).
Si no se trata con dantroleno, se produce un aumento del metabolismo
anaerobio (acidosis mixta), rabdomilisis, hiperpotasemia txica y tras-
tornos del ritmo cardaco.
La presencia de un episodio de HM en un paciente obliga al estudio fa-
miliar para detectar otros miembros familiares con predisposicin para
HM.
Frmacos desencadenantes
Prcticamente la totalidad de los casos de HM se ha relacionado
con la administracin de agentes halogenados (halotano, sevoflura-
no, desflurano, isoflurano, etc.) con o sin la administracin previa de
succinilcolina.
Tambin se han descrito casos de HM tras la administracin nicamen-
te de succinilcolina, pero la frecuencia es mucho menor.
Sin embargo, casi la m itad de los pacientes que desarrollan HM tienen
historia previa de exposicin asintomtica a dichos frmacos. Esta ca-
racterstica se explica por la variable penetrancia gentica, as como
expresiones clnicas leves y/o atpicas, que condicionan la infraestima-
cin de la incidencia real de la HM.
Es, por ello, que la exposicin previa a frmacos precipitantes y/o his-
toria familiar negativa para HM no exime de riesgo de presentacin de
HM.
Presentacin clnica
La presentacin tpica de la HM consiste en la aparicin de:
Signos precoces:
Hipercapnia: es el signo ms precoz, y se detecta por la eleva-
cin de las cifras de EtC0 2 (niveles de C02 al final de la espira-
cin).
- Taquicardia, hipertensin, vasodilatacin y sudoracin; signos
relacionados con la elevacin de los niveles de co2 y la necesi-
dad de eliminar calor.
Rigidez muscular a nivel de los msculos maseteros (trismus) .
Rigidez muscular genera li zada: su presencia en un paciente que
ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patog-
nomnica de HM, en presencia de otros signos de hipermetabo-
lismo muscular.
Alteraciones equ ilibri o cido-base: acidosis respiratori a.
Signos tardos:
Hipertemia: la contraccin mantenida de la musculatura estria-
da genera ms calor del que el cuerpo es capa z de disipar. La
elevacin de la temperatura puede oscil ar desde minutos hasta
horas despus del inicio de la sintomatologa.
Rabdomilisis.
Hiperpotasemia.
44
- Arritmias: en relacin con la aparicin de hiperpotasemia, que
pueden precipitar el desarrollo de taqu icardia ventricu lar y/o fi.
brilacin ventricular.
- Alteraciones del equilibrio cido-base: acidosis mixta (respirato.
ria y metablica).
Tratamiento
La HM debe sospecharse ante la aparicin de una elevacin inexpli.
cada de los niveles de EtC02 en un paciente que es sometido a una
anestesia general y que ha sido expuesto a anestsicos halogenados y/o
succinilcolina. La presencia de trismus, rigidez muscu lar genera lizada
y acidosis metablica apoya la sospecha diagnstica.
El tratamiento de la hipertermi a ma ligna se basa en :
1. Suspensin del agente halogenado: si la intervencin puede ser
suspendida, se har; si no es posible, debe realizarse lo ms rpi-
damente posible, continuando la anestesia general con la adminis-
tracin de frmacos anestsicos intravenosos (propofol).
2. Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
Intubacin endotraquea l del paciente (si no lo estaba).
- Administrar oxgeno al 100%.
- Ajustar la ventilacin alveolar (frecuencia respiratoria y volumen
corriente) para intentar disminuir los niveles de EtC02 .
3. Dantroleno: es el nico antdoto conocido para la HM. Acta dete-
niendo la acumulacin de calcio intracelular, revirtiendo el estado
hipermetablico muscular.
Se administra un bolo inicia l de 2, 5 mg/kg intravenoso, pudiendo
repetirse en bolos sucesivos hasta dosis de 30 mg/kg.
El descenso de los niveles de C02 y el control del resto de la sinto-
matologa, suele conseguirse a los pocos minutos de la administra-
cin del antdoto. Una vez resuelto el episodio agudo, deben ad-
ministrarse bolos sucesivos de 1 mglkg/4 h du rante, al menos, las
primeras 24 h.
4. Tratamiento de la hiperpotasemia txica: segn medidas habi-
tuales (bica rbonato sdico, cloru ro clcico, perfus in de insulina-
glucosa, etc.).
5. Tratamiento de la acidosis mixta: mediante la optimizacin de la
ventilacin-oxigenacin y la admi nistracin de bicarbonato.
6. Tratamiento de las arritmias: habitualmente responden al trata-
miento de la acidosis y la hiperpotasemia. En el resto de los casos
deben aplicarse los protocolos habituales.
7. Tratamiento de la hipertermia: med iante la administracin de suero
salino fro intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lavado de
cavidades con suero fro, etc.
Diagnsti co de la predisposicin gentica
para hipertermia maligna
Tras la presentacin de un cuadro cln ico sugestivo de HM (la clnica
es sugestiva, pero no diagnstica), los pacientes deben ser sometidos a
pruebas diagnsticas especficas encaminadas a establecer el diagns-
tico de susceptibilidad para HM.
El diagnstico puede establecerse mediante:
Prueba de contractura con halotano: se real iza una biopsia de ms-
culo estriado (vasto interno o externo del muslo), exponiendo pos-

teriormente los fragmentos musculares a halotano, que provoca la
contractura muscular.
Estudio gentico: buscando especficamente las mutaciones genti-
cas relacionadas con susceptibilidad para HM. Puede realizarse tras
una prueba de contractura con halotano positiva o busca ndo direc-
tamente la presencia de la mutacin gentica, si esta se conoce.
Anestesia general en pacientes
con susceptibilidad genti ca
conocida a hipertermi a maligna
Debe optarse por la real izacin de anestesia total intravenosa, eligien-
do un bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio o ro-
curonio) para la intubacin orotraqueal.
Los anestsicos halogenados y la succinilcolina estn contraindicados.
No est indicada la administracin profilctica de dantroleno. Debe
asegurarse la disponibi lidad de provisin suficiente de dantroleno.
Monitorizacin completa, incluida capnografa y temperatura central.
Evitar la hipotermia perioperatoria, responsable de los escalofros en el
despertar del paciente.
6.2. Reacc iones anafil cti cas
y anafilacto ides
Mltiples frmacos administrados durante la realizacin de una aneste-
sia general pueden producir una reaccin alrgica.
Fisi opato loga
Si bien la presentacin clnica no permite distinguirlos, se distinguen
dos mecanismos responsables de reacciones alrgicas en el contexto
de una anestesia general:
Inmunolgico: constituyen las reacciones anafilcticas reales. Me-
diado por inmunoglobulinas especficas tipo lgE. Precisan de ex-
posicin previa al alrgeno responsable. Se trata de una reaccin
de hi persensibilidad inmediata tipo l. Un ejemplo tpico es la aler-
gia al ltex o a derivados sanguneos. Sin embargo, prcticamente
cualquier frmaco util izado en anestesia est descrito como causa
potencial de reacciones anafilcticas.
Histaminoliberacin no especfica: constituyen las reacciones ana-
fi lactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce una
liberacin de histamina por accin directa, no especfica, sobre los
basfilos y los mastocitos. No est mediada inmunolgicamente ni
precisa de una exposicin previa al agente para inducir la salida de
histamina.
Son mltiples los frmacos uti lizados en anestesia que pueden provo-
car reacciones anafilactoides:
Morfina, meperidina.
Propofol.
Anestesiologa
Bloqueantes neuromusculares bencilisocolnicos: atracurio y miva-
curio. Sin embargo, el cisatracurio, se ha relacionado con una inci-
dencia mucho menor de histaminoliberacin.
Antibiticos: vancomicina.
Presentacin clni ca
La presentacin clnica es indistinguible entre los dos mecanismos fi-
siopatolgicos, si bien las reacciones anafilactoides suelen tener una
presentacin menos grave.
Los signos y sntomas pueden clasificarse en:
Cardiovasculares: hipotensin, shock, arritmias, pa ro cardaco, etc.
Respiratorios: tos, laringospasmo, broncospasmo, etc.
Cutneos: eritema, urticaria, edema, etc.
En la s reacciones anafilcticas (ms graves) son ms frecuentes
los sntoma s cardiovasculares y resp iratorios . Sin embargo, en las
rea cciones anafilactoides (ms leves) son ms frecuentes los sn-
tomas c utneos.
Diagnsti co
El diagnstico inicial es clnico, siendo imposible la distincin entre
ambos meca nismos patognicos. Por ello, se debe establecer el diag-
nsti co de una reaccin anafilactoide hasta que se demuestre mecanis-
mo inmunolgico.
Todo paciente que sufre una reaccin anafilactoide, debe someterse
a estudios de laboratorio para descartar mecan ismo inmunolgico e
identificacin del agente casual. Dichos estudios son:
Estudios inmediatos: deben rea lizarse una vez controlada la situa-
cin clnica del paciente, idealmente en la hora posterior del inicio
ele la sintomatologa. Incluye la determi nacin de los niveles de
histamina, triptasa y la bsqueda de lgE especficas que permitan
identificar el agente responsable.
Estudios diferidos: recogida de todos los frmacos uti lizados du-
rante la anestesia, su relacin temporal con los sn tomas, etc. Ade-
ms, deben realizarse pruebas cutneas (prick Lesl) a los frmacos
anestsicos ms habituales, incluidos los bloqueantes neuromus-
culares.
Tratami ento
Ante el inicio de clnica sugestiva, debe suspenderse la administracin
del frmaco sospechoso.
El frmaco de eleccin en el tratamiento de las reacciones anafi lactoi-
des es la adrenalina . Su administracin puede rea lizarse subcutnea,
intravenosa o, incluso, a travs del tubo endotraqueal.
La adrenalina tambin es el tratamiento de eleccin del broncospas-
mo asociado a la reaccin anafilactoide. Sin embargo, tambin pueden
utilizarse p2-adrenrgicos inhalados, en aquellos casos en los que el
broncospasmo persiste tras la administracin de adrenalina, o bien si
el cuadro inicialmente no se presenta con signos cardiocirculatorios
(hipotensin o shock).
45
Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Complicaciones relacionadas co n la anestesia
Adems, deben realizarse medidas de soporte tales como: asegurar per-
meabilidad de la va area, oxgeno a alto flujo e infusin de vol umen
intravascular.
6.3 . Nuseas y vmitos
posoperatorios
Las nuseas y los vmitos posoperatorios (NVPO), constituyen una
compl icacin frecuente (20-30%) asociada a la anestesia general.
Son responsables de la necesidad de un aumento de cuidados en el
posoperatorio inmediato, as como de fuente de incomodidades e in-
satisfaccin por parte del paciente. Adems, su aparicin puede ser
responsable de complicaciones graves en el paciente posquirrgico
(hemorragia digestiva, dehiscencia de suturas, alteraciones del equili-
brio cido-base, etc.).
Fisiopatologa
El SNC juega un papel determinante en la fisiologa de la nusea y el
vmito. Recibe los impulsos emticos aferentes desde distintos puntos
y genera las seales eferentes responsables del vmito. Los impulsos
aferentes pueden provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo,
pelvis renal y en el SNC, de la corteza cerebral, laberinto u otros com-
ponentes del odo.
Se han identificado mltiples receptores rel acionados con el refle-
jo emtico; entre ellos destacan los receptores histamn icos H l,
dopaminrgicos D2, opiodes, muscarnicos Ml y serotoninrgicos
5-HTl .
Factores de riesgo
La etiologa de las NVPO es multifactorial, habindose identi ficado
una serie de factores predictores independientes de riesgo de presentar
NVPO. Dichos factores se clasifican en:
Factores relacionados con la anestesia:
Uso de anestsicos voltiles.
Uso de opioides intraquirrgicos o posquirrgicos.
xido ni troso.
Administracin de neostigmina.
Hipotensin y/o hipercapnia durante la intervencin.
Factores dependientes del paciente:
Nios y adolescentes.
- Mujeres.
No fumadores.
Historia previa de NVPO.
- Ayuno demasiado corto (< 4 horas) o prolongado(> 12 horas)
- Ansiedad preoperatoria.
Factores relacionados con la ciruga:
- Tipo de ciruga: laparotoma, tiroides, mama, estrabismo, maxi-
lofacial, urolgica, ORL, etc.
Duracin de la ciruga: a mayor duracin, mayor riesgo de
NVPO.
46
Trata miento
El manej o actual del tratam iento de NVPO incluye su profi laxis y el
tratam iento del cuadro agudo. Los frmacos util izados son para ambos
casos simi lares e incluyen los sigu ientes grupos:
1. Antagonistas de los receptores de seroton ina 5-HT1 : ondasetrn,
granisetrn, tropisetrn y palonosetrn.
2. Corticoesteroides: dexametasona.
3. Antagonistas de los receptores dopaminrgicos D2: droperidol y ha.
loperidol.
4. Antagonistas de los receptores histamina Hl: dexclorfeniramina y la
prometazina.
5. H ipnti cos: propofol y m idazolam.
Los frmacos de los grupos 1,2 y 3 son considerados de " primera lnea"
en la profilaxis y el tratamiento de las NVPO.
Profilaxis
Indicada en aquellos pacientes de riesgo para NVPO. Incluye:
Administracin de frmacos antiemticos en monoterapia o combi
nacin, en funcin del riesgo global de NVPO: ondasetrn, dexa.
metasona o droperidol.
Evitar anestesia general, realizando tcnica regional si es posible.
En caso de anestesia general, evitar uso de agentes inhalados, eli-
giendo TIVA con propofol en la induccin y el mantenim iento anes
tsico.
Evitar hipotensin, hipercapn ia, hipoxia, hipoglucemia y dolor poso
peratorio.
Tratamiento
Debe evitarse el uso del mismo frmaco utilizado como profilaxis, op
tndose por un frmaco de primera lnea diferente. En caso necesario,
pueden ser tiles frmacos "de segunda lnea" tales como propofol,
midazolam o antihistamn icos Hl.
El tratamiento de eleccin de las nuseas inducidas por la administra
cin de opiceos son los antagonistas de los receptores dopaminrgi
cos D2 (droperidol y haloperidol).
6.4. Despertar i ntraoperatorio
El concepto de despertar intraoperatorio (DIO) se refiere a la recupera
cin de la consciencia durante el periodo intraoperatorio y el recuerdo
explcito de detalles ocurridos durante la intervencin quirrgica.
Es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de se-
cuelas psiquitricas (trastornos de ansiedad, estrs postraumtico, etc.).
Factores de ri esgo
Dosificacin insuficiente de los agentes anestsicos: es el factor ms
importante.

Tcnica de TIVA: tiene una incidencia mayor de DIO comparado
con la anestesia inhala toria.
uso de bloqueantes neuromusculares: el movimiento involunta-
rio del paciente durante la intervencin quirrgica es un signo ele
infraclosificacin de la anestesia, que puede preceder al despertar
intraoperatorio. Sin embargo, con el uso de bloqueantes neuromus-
culares los movimientos estn abolidos, perdiendo dicho signo de
alarma. Adems, la relajacin muscular completa puede provocar
un retraso en el reconocimiento del DIO, con aparicin posterior de
secuelas ms graves.
Resistencia individ ual a los agentes anestsicos: la presencia de fac-
tores genticos o metablicos (induccin enzimtica por frmacos,
alcohol, consumo crnico de benzodiacepinas u opiodes, etc.) pue-
den condicionar la necesidad de aumentar la dosificacin de los fr-
macos para conseguir un efecto hipntico y analgsico adecuado.
Tipo de ciruga: algunos tipos de intervenciones quirrgicas se han
relacionado con una mayor incidencia de DIO:
Ciruga del paciente politraumatizado.
Ciruga cardaca.
Cesrea.
Probablemente la necesidad de mantener estable el estado hemoclin-
mico de este tipo de pacientes se relacione con una infradosificacin
de frmacos, a fin de evitar la hipotensin inducida por los agentes
anestsicos.
Estrategias de prevenci n
Administracin suficiente de agentes anestsicos: tanto intraveno-
sos como inhalados, ajustando su dosificacin a las caractersticas
individuales de cada paciente.
Los frmacos inhalados permiten una monitorizacin, a tiempo real,
de su dosificacin a travs de la CAM (concentracin alveolar mni -
ma). Sin embargo, se debe conocer que la CAM es diferente depen-
diendo de cada agente halogenado y que, dentro del mismo agente,
es diferente dependiendo de las caractersticas del paciente, tales
como la edad.
En la p rctica clnica actual, no existe posibilidad de determinar
concentraciones sricas continuas de frmacos intravenosos, por lo
que su dosificacin se basa en dosis que han demostrado eficacia
en ensayos clnicos previos. El ajuste de dosificacin ele los f rma-
cos intravenosos, se realiza en funcin de los datos que aportan los
dispositivos de monitorizacin de la profundidad anestsica .
Monitorizacin de profundidad anestsica: los signos clnicos cl-
sicos que aportan informacin sobre una profundidad anestsica
inadecuada (hipertensin, taquicardia .. .) no son suficientes para
una correcta monitorizacin de la profundidad anestsica . Di-
chas respuestas pueden aparecer en ciertos pacientes en situacin
de una profundidad anestsica suficiente o bien estar ausentes en
pacientes que toman frmacos que anulan la respuesta simptica
(~-bloqueantes).
En la actualidad, la monitorizacin de la profundidad anestsica se
realiza mediante dispositivos que cuantifican el grado ele inhibicin
de la activ idad cerebral. Entre ellos destacan:
Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador, se
procesa la informacin obtenida a partir ele un EEG.
ndice biespectral (BIS): realiza un anlisis de las ondas cere-
brales, con el clculo posterior de un ndice que informa de la
profundidad anestsica.
Entropa: similar a BIS.
Potenciales evocados auditivos.
Anestesiologa
6.5 . Hipotermia perioperatoria
El desarrol lo de hipotermia perioperatoria, en la mayora de los casos,
es moderada (> 34-35,5 C) y es habitua l si no se adoptan medidas
preventivas.
La presencia de hipotermia condiciona un aumento ele la morta lidad
y morbilidad perioperatoria: escalofros, coagu lopata, trastornos del
ritmo cardaco, isquemia miocrdica, aumento de riesgo de infeccin y
retraso en la cicatrizacin de la herida quirrgica.
Los factores relacionados con la aparicin ele hipotermia son:
Alteracin de la capacidad regu ladora ele la temperatura debido a los
agentes anestsicos. La vasodilatacin inducida por muchos frma-
cos anestsicos o mediante la anestesia neuroaxial (bloqueo simpti-
co), condiciona un aumento ele la prdida ele calor corporal que no
puede ser controlado med iante los mecanismos reguladores habitua-
les (vasoconstriccin).
Administracin de soluciones intravenosas o hemoderivados fros.
Sobre tocio en aquellas situaciones que requieren la infusin rp ida
ele fluidos (sangrado abundante intraoperatorio).
Exposicin del campo quirrgico. Especialmente en ciruga abdominal,
con un amplio campo quirrgico expuesto a la temperatura ambiente.
Las medidas preventivas ms eficaces para evitar la hipotermia son:
Calentamiento cutneo con mantas trm icas durante la ciruga. De-
ben cubrir la mayor parte de superficie corporal posible.
Calentamiento ele las sol uciones intravenosas o ele los derivados san-
guneos, previamente a su infusin .
Control eficaz y rpido de las hemorragias.
Dichas medidas profilcticas estn indicadas de manera universal para
todos los tipos ele cirugas con el objetivo de mantener la normotermia.
La nica excepcin la constituyen las situaciones en las que se busca la
hipotermia para minimizar los efectos deletreos de la isquemia cerebral.
6.6. Complicaciones pulmonares
perioperatorias
Las complicaciones respiratorias son las compl icaciones posoperato-
rias ms frecuentes, contribuyendo ele forma importante a la morbimor-
talidad asociada al acto quirrgico y anestsico.
Fi siopatologa
Para entender la fisiopatologa de las complicaciones pulmonares periope-
ratorias resulta til diferenciar tres periodos ele riesgo en el acto anestsico:
1) Induccin anestsica: la prdida de los reflejos faringolarngeos
protectores de la va area, secundaria a la prdida de conscien-
cia inducida por los frmacos hipnticos y la relajacin muscular,
aumenta el riesgo de broncoaspiracin, espec ialmente en aquellas
situaciones que se conocen como "estmago lleno" (ausencia de
ayuno, ciruga urgente, obstruccin intestinal, embarazadas, etc.).
2) Despertar anestsico: complicaciones relacionadas con los efectos
residuales de los agentes anestsicos, tanto hipnticos como rela-
jantes musculares y con la tcn ica qu irrgica realizada:
47
Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Complicaciones relacionadas con la anestesia
Riesgo de bro ncoaspiracin.
Hipoxemia del despertar: en relacin con varios factores:
Atelectasias intraoperatorias: secundarias a los cambios en la
relacin ventilacin/perfusin (V/ Q) pulmonar asociadas a
la ventilacin mecnica; uso de una Fi02 elevada durante la
ventilacin mecnica; obesidad mrbida, etc. El uso de nive-
les bajos de presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
durante la ventilacin, disminuye su incidencia.
Hipoventilacin alveolar secundaria a los efectos residuales
de los agentes anestsicos.
Aparicin de apnea obstructiva secundaria a la depresin de
los msculos faringolarngeos.
- Alteracin de la funcin muscular respiratoria inducida por la
ciruga, con reduccin de los volmenes pulmonares (capacidad
residual funcional, capacidad vital, VEMS, etc.).
Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condicio-
na una disminucin de la ventilacin alveolar, marcada por un
aumento de la frecuencia respiratoria y una disminucin del vo-
lumen corriente.
3) Periodo posoperatorio tardo: caracterizado por la alteracin se-
cundaria a la ciruga de los volmenes ventilatorios, que se prolon-
ga hasta varias semanas tras el acto quirrgico.
Factores de ri esgo
Se describen dos grupos de factores de riesgo:
Factores dependientes del paciente:
Edad.
Presencia de EPOC.
- Tabaquismo activo.
- Alcoholismo crnico.
Insuficiencia ventricula r izquierda.
- Clasificacin ASA > ti.
Factores dependientes del acto anestsico y quirrgico:
Ciruga artica, vascular, torcica, abdominal, neurociruga u
otorrinolaringolgica.
Tiempo de ci ruga > 3 horas.
- Ciruga urgente.
- Anestesia general vs locorregiona l: claramente se objetiva un au-
mento de riesgo en la anestesia general.
Compli cac io nes peri operato ri as
Entres ellas destacan:
Broncoaspiracin relacionada con la induccin/intubacin endotra-
queal (sndrome de Mendelson), o bien en el periodo del despertar.
Episodios de broncospasmo: pueden aparecer tras la intubacin en-
dotraqueal, durante el mantenimiento anestsico y durante el des-
pertar anestsico (extubacin).
Hipoxemia del despertar.
Atelectasias posoperatorias.
Neumonas en el posoperatorio.
Insuficiencia respiratoria posoperatoria: de origen multifactorial, apa-
rece frecuentemente en pacientes con patologa pulmonar previa.
Puede precisar del inicio de modos artificiales de venti lacin invasiva
(intubacin endotraqueal) o ventilacin mecnica no invasiva.
48
M anejo de las compli caciones
peri operatorias
Se pueden distinguir diferentes etapas en el manejo de las complicacio.
nes pulmonares perioperatorias:
Preventivas:
Identificacin de los factores de riesgo asociados al paciente en
la visita preanestsica y su correccin en la medida de lo posible
(abandono de consumo de tabaco y/o alcohol, mejora del esta.
do nutricional, etc.).
Estrategias de ventilacin pulmonar "protectoras" durante la ciru.
ga: eleccin de volumen corriente baj o (6 ml/kg), con presiones
valle < 30 cm H,O y asociado a una PEEP baja (5-1O cm Hp).
Eleccin de FiO, lo ms baja posib le para asegurar una adecua.
da oxigenacin (Sato, > 95%).
Eleccin de la tcnica quirrgica: si bien no existen estudios com.
parativos de tcnicas abiertas frente a laparoscpicas para cada
tipo de intervencin de ciruga abdominal, los datos fisiopatol-
gicos espiromtricos estn a favor del abordaje laparoscpico.
El uso de la sonda nasogstrica tras la ciruga abdominal, durante
un corto periodo de tiempo se ha demostrado eficaz en una re-
cuperacin ms rpida de la motilidad intestinal y una reduccin
significativa de las complicaciones pulmonares posoperatorias.
Posoperatorias:
Oxigenoterapia.
Ejercicios con incentivador respiratorio (kinesiterapia).
Tratamiento del bloqueo muscular residual.
Ana lgesia posoperatoria: de forma global, una correcta analge-
sia disminuye la inc idencia de complicaciones pulmonares en
el posoperatorio. Sin embargo, el uso de la va epidural ha de-
mostrado ampliamente su superioridad, respecto a la analgesia
intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de menor inciden-
cia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Adems, las
modalidades de analgesia a demanda del paciente (PCA), tanto
intravenosa como epidural, tambin han demostrado una menor
incidencia de comp licaciones pul monares.
Antibioterapia: indicada en aquellos casos en los que se de-
muestra infeccin pulmonar.
Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva: en aquellos casos
graves de insuficiencia respiratoria posoperatoria.
6. 7. Trastornos del ritmo cardaco
Los trastornos del ritmo son una complicacin frecuente en el periodo
perioperatorio. Sin embargo, la mayora de las ocasiones son de carc-
ter leve.
Muchos de los agentes anestsicos uti lizados, producen alteraciones de
la conduccin cardaca. Adems, el periodo perioperatorio se caracte-
riza por un aumento del nivel de catecolaminas circulantes.
Facto res relacionados
Varios factores se han relacionado con la aparicin de trastornos del
ritmo perioperatorio:
 Anestesio loga

Cardiopata previa, conocida o no. Posiciones qu i rC1rgicas

Estmulos simpticos durante la ciruga y/o acto anestsico: larin-
goscopia, intubacin endotraqueal, dolor, etc.
Alteraciones del intercambio gaseoso: hipoxia o hipercapnia. Las principales posiciones quirrgicas son:
Alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base: hiper- Decbito supino {Figura 28).
potasernia, hipopotasemia, acidosis, etc.
Hipotermia.
Los pies no cuelgan del borde Faja de sujeccin

Un tratamiento adecuado de los factores favorecedores (dolor, hipoxia,

acidosis, etc.) resulta esencial en el tratamiento de los trastornos del
ritmo cardaco.

Tratami ento farmaco lgico

El tratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio, no difiere del

tratamiento indicado fuera de dicho periodo.
Abrazadera de seguridad

Figura 28. Posicin de decbito supino

6.8. Relajacin o bloqueo
muscu lar residual Posicin de Trendelenburg {Figura 29).

Es el bloqueo producido por una recuperacin incompleta del efecto Faja de seguridad
de los bloqueantes muscu lares en el periodo perioperatorio.

Su presencia se relaciona con un aumento de la incidencia de compli-

caciones pulmonares posoperatorias, pudiendo provocar: hipoventila-
cin, hipoxemia, obstruccin de la va area superior y disminucin de
los reflejos protectores de la va area.

La monitorizacin de la relajacin muscular es la medida ms eficaz

para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situacin se correlaciona
con una relacin de T4ff1 en el TOF inferior a 0,9 en el aductor del
pulgar. a nivel de las rodillas
Abrazadera de seguridad
El tratamiento consiste en la reversin del bloqueo muscular, mediante
la administracin de antagonistas de los bloqueantes neuromusculares: Figura 29. Posicin de Trendelenburg
neostigmina en el caso de haber utilizado bloqueantes neuromuscula-
res no despolarizantes o sugammadex como antagonista especfico del
rocuronio y del vecuronio. Posicin de litotoma (Figura 30).

6.9. Complicaciones relacionadas Rodillas flexionadas

cmodamente

con la postura quirrgica

La posicin del paciente en la mesa de operaciones es imprescin-

dible para un correcto desarrollo de la in tervencin quirrgica,
permitiendo al cirujano un fcil acceso a las estructuras que va a
operar.
Nalgas en el borde
Sin embargo, la posicin del paciente provoca alteraciones fisiopato- de la mesa

lgicas, sobre todo en la mecnica cardiopulmonar del paciente, que

deben tenerse en cuenta durante el periodo intraoperatorio.

Abrazadera de seguridad
Adems, tambin pueden aparecer lesiones irreversibles de estructu-
ras anatmicas. Figura 30. Posicin de litotoma

49
Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Complicaciones relacionadas con la anestesia

Posicin en decbito prono (Figura 31 ). Posicin sentada (Figura 34).

----.....
Cuello
alineado
Faja de sujeccin con el tronco
Faja de sujeccin

Acolchado

Los pies no cuelgan

del borde

Figura 31. Posicin en decbito prono

Figura 34. Posicin sentada

Posicin en decbito lateral (Figura 32).

Comp licacio nes mecn icas pu lmonares
Cinta adhesiva de 1O cm ancho
Toalla enrollada
protegiendo La posicin del paciente altera los volmenes pulmonares y la relacin
Faja de sujeccin plexo braquial
entre la ventilacin y la perfusin pulmonar.
Almohada
entre las piernas Los efectos principales dependiendo de la pos icin quirrgica son:
Decbito supino: disminucin de la capacidad residual funcional
(CRF), aparicin de atelectasias en las zonas declives de ambos pul-
mones.
Trendelenburglli totom a: disminucin del volumen corriente, de la
CRF (mayor que el decbito supino) y de la distensibilidad pulmo-
nar. Aumento del volumen sanguneo pulmonar.
Decbito prono y posicin genupectoral : hipoventilacin por com
de seguridad presin abdominal.
Decbito lateral: alteracin de la relac in venti lacin/perfusin,
La pierna
de abajo con predom in io del efecto espacio muerto en el pu lmn superior y
flexionada Flanco elevado y acolchado aparicin de atelectasias y efecto shunt en el pulmn inferior.

Figura 32. Posicin en decbito lateral

Complicac iones cardiovasculares
Posicin genupectoral (Figura 33).
Las alteraciones hemod inm icas relacionadas con la posicin del pa-
ciente estn relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los cam-
Soporte acolchado bios que esta produce en la distribucin del volumen sangu neo a nivel
Acolchado
protegiendo del compartimento venoso. Los efectos hemodinmicos desaparecen al
plexo braquial recuperar el paciente la posicin de decbito supino.
Faj a de sujeccin

La anestesia general o regiona l neuroax ial, disminuye los mecanismos

de compensacin fis iolgica de las alteraciones provocadas por los
cambios posturales.

El uso juicioso de lquidos intravenosos y/o frmacos vasopresores es

til en el manejo de las compl icaciones hemodinmicas relacionadas
con las posturas quirrgicas.

de seguridad Lesio nes nerv iosas

Almohada para proteger
los pies y las rodillas

Las neuropatas perifricas son las compl icac iones nerviosas ms fre
Figura 33. Posicin genupectoral cuentes asociadas a la posi cin quirrgica.

so

mecani smos de lesin ms habituales son la compresin directa
LOSel estiramiento
de1 nervio
. peri'ferico.
' . En e1 m1em
. b ro superior,
. 1as
~ siones rns frecuentes son las del plexo braquial (estiramiento) y
l:s del nervio cubital (compresin directa). En el miembro inferior,
el nervio peroneo comn es la lesin ms habitual (compresin di-
recta).
El uso de apoyos flexibles (almohadillados) y evitar las posiciones de
hiperextensin, son medidas eficaces para dismin uir la incidenci a
de estas lesiones.
Lesiones ocu lares
Son lesiones que pueden producirse med iante la compresin directa
del globo ocu lar, o bien secundariamente a otros factores como hipo-
volemia, hipervolemia, hipoxia, hipertensin, etc.
Incluyen desde lesiones leves (erosiones corneales) hasta lesiones gra-
ves por la gran incapacidad que generan (ceguera definitiva).
Entre ellas se incluyen:
Obstruccin de la arteria central de la retina: producida por me-
canismo de compresin directa del globo ocular. Produce ceguera
unilateral del ojo afectado.
Neuropata isqumica: secundaria a anemia aguda, hipotensin,
posicin de Trendelenburg ... Produce generalmente ceguera bi-
lateral.
Una mujer de 32 aos va a ser sometida a una ciruga reparadora de mama
derecha. Es asmtica e n tratamiento crnico con combinacin de corticoi-
des y P2-inhalados, con buen control y sin agudizaciones recientes. Tras la
induccin anestsica, con propofol, fentanilo y succinilcolina, se intuba sin
Incidencias. Se opta por una tcnica anestsica balanceada con desflurano
y remifentanilo como mante nimiento. A los 10 minutos del inicio de la inter-
vencin, las alarmas de los sistemas de monitorizacin reflejan un aumento
importante de los niveles de CO, espirado y taquicardia. A la exploracin la
paciente est s udorosa y rgida. La causa ms probable de dicha clnica es:
Anestesiologa
Edema cornea!: en situaciones de hipervo lemia relativa a nivel cra-
neal (posicin de Trendelenburg).
Erosiones corneales: resultado de una inadecuada oclusin parpe-
bral durante la intervencin quirrgica .
Les iones artic u lares
Las lesiones articu lares son muy infrecuentes. Las arlralgias es la sinto-
matologa ms frecuente asociada a la posicin quirrgica.
La medida preventiva ms eficaz es adecuar la posicin quirrgica lo
ms posible a la anatmica en reposo articular. Respetar las curvaturas
fisiolgicas de la columna vertebral, es esencial para prevenir los do-
lores raqudeos.
Les iones mu scu loc utneas
Las lesiones cutneas y musculares se producen principalmente me-
diante un mecanismo de compresin directa. Las zonas anatmicas
que se encuentran junto a las prominencias seas son las ms suscep-
tibles. La inestabilidad hemodinmica, responsable de hipoperfusin
tisular, es otro factor relacionado con dichas lesiones.
La medida profilctica ms eficaz es el uso de dispositivos flexibles y al-
mohadi llados en las zonas de apoyo.
1) Reaccin alrgica a desflurano.
2) Episodio de hipertermia maligna.
3) Dosificacin insuficiente de agentes anestsicos, especialmente del opi-
ceo.
4) Episodio de despertar intraoperatorio.
RC: 2
51
 Anestesiologa

07
MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSOPERATORIO

onentacln

ENARM
OJ
Comparte conceptos con el
tratamiento del dolor, que
se estudia en el Apartado
6.3. de Oncologfa mdica y
Paciente terminal. Una lectura
comprensiva del captulo es
suficiente.
El manejo adecuado del dolor posoperatorlo es un factor impo rtante para disminuir la morbilidad en el periodo perlope-
ratorio.
El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las m lnimas do-
sis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios
tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.
La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo
del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de los frmacos son
la va intravenosa y la epidural.

GJ La analg esia controlada por el paciente (PCA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la modalidad de anal-
g esia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrgico moderado y grave.

La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia y en las repercusiones que tiene en la
evolucin y recuperacin del paciente. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio min imiza el sufrimiento
del paciente, contri buye a una movilizacin precoz, disminuye la estancia y los costes hospitalarios e incremen-
ta la satisfaccin de los pacientes.

Se estima que el 40% de los pacientes sometidos a una intervencin quirrgica, presentan dolor posoperatorio
grave y que ms del 50% de los pacientes presentan un inadecuado control de dolor en el periodo posoperato-
rio. El dolor posoperatorio es ms frecuente y ms grave tras ciruga torcica, abdominal, lumbar, c iruga extensa
de columna y ortopdica de huesos largos.

El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en funcin de mltiples factores: procedimiento
quirrgico, edad, antecedentes mdicos, nivel de ansiedad ...

El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos
posibles, minimizando la apa ricin ele efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de vari os tipos ele
frmacos e, inc luso, la combinacin ele distintas vas de administracin ele analgsicos.

7.1. Fisiopatologa

El dolor posoperatorio est provocado por la inflamacin secundaria a la lesin del tej ido (incisin quirrgica,
diseccin de tejidos, lesin visceral, quemadura ... ) o por lesin directa ele fibras nerviosas.

El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (somtico y/o visceral). En algunos tipos
concretos de cirugas puede aadirse cierto componente de dolor neuroptico, pero su incidencia en la fase
aguda, es mucho menor.

La liberacin de mediadores inflamatorios (sustancia P, prostaglandinas, serotonina y acetilcolina) p rovoca una

estimulacin de los receptores nociceptivos. El impulso doloroso se transmite posteriormente al asta dorsa l de la
mdula espinal, donde se realiza la sinapsis con la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la mdula y
asciende a travs del haz espinotalmico hasta el sistema reticular ascendente y el t lamo. El procesamiento del

53
Manual CTO de Medicina Ciru a 07 Manejo del dolor agudo posoperatorio

estmulo doloroso, respecto a su significado y loca lizacin se realiza

posteriormente a nivel de la corteza somatosensoria l.

Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilizacin de

diferentes frmacos que actan a distintos niveles de la va aferente de la
transmisin del dolor. La bsqueda del si nergismo entre distintos frma-
cos, con distintos mecanismos de accin, permite reducir las dosis necesa-
rias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de efectos
adversos asociados al uso de dosis altas de un nico agente analgsico.

El dolor agudo posoperatorio tiene una duracin limitada, resolvin-

dose progresivamente tras un periodo variable de das a semanas. Re-
puntes en la intensidad del dolor o dolor que persiste varios meses tras
la agresin quirrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas
(i nfeccin, dehiscencia de suturas, etc.) o crn icas (neurinoma a nivel
de la incisin, etc.).

7.2. Estrategia de tratamiento

La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el trata-

miento farmacolgico. Sin emb argo, a diferenc ia del manejo del do-
lor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas m s adecuadas
para la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la
epidural.

Los frmacos ms utilizados son los opiceos y los AINE para la admi-
nistracin por va intravenosa. La va epidural se utiliza para la admi-
nistracin de anestsicos locales, con o sin opiceos.

Frmacos adyuvantes, tales como corticoides, antidepresivos, anti-

convu lsivos, antiespasmdicos o miorrelajantes, tambin pueden ser
tiles.
Figura 35. Bombas de perfusin PCA

Modalidades de a nalgesia
Va inlravenosa

Independientemente de la va de administracin, los frmacos pueden Los frmacos utilizados son:

administrarse de diversas formas:
Bolos: consiste en la administracin de pequeas dosis de analge-
sia, a intervalos preestablecidos y aj ustados a la vida media de los
frmacos utilizados.
Perfusin continua: consiste en la administracin continua del fr-
maco analgsico. Con esta tcnica se logra un efecto analgsico
continuo.
Analgesia controlada por el paciente o PCA: permite la autoadmi-
nistracin de pequeas dosis de analgsico a demanda del paciente.
Esta tcnica permite ajustar la dosis de analgsico a la intensidad del
dolor y a las necesidades del paciente, consiguindose la reduccin
de la dosis global de analgsico y un mejor alivio del dolor. Requie-
ren colaboracin por parte del paciente (n ivel de consciencia, nivel
cognitivo, etc.) (Figura 35).
Infusin continua con PCA: esta tcnica asocia una perfusin basal
de analgs ico junto a la posibi l idad de la administracin de bo-
los del frmaco en funcin de las necesidades del pa<.:iente. Ofrece
ventajas respecto a la PCA en cuanto al control analgsico durante
las horas de sueo y una disminucin del nmero de bolos. Sin
embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgsico y a un
mayor riesgo de depresin respiratoria en el caso de la utilizacin
de opiceos (Figura 35).
Opiceos. Proporcionan un efecto analgsico rpido y potente
cuando se administran por va intravenosa. Los opiceos ms utili-
zados en el tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina y el
fentanilo.
El fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina, tiene un inicio
de accin ms rpido, siendo excepciona l la aparicin de sintoma-
tologa relacionada con la liberac in de histamina.
La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor pos-
quirrgico.
La administracin de opiceos en bolos se utiliza habitualmente en
los casos de dolor moderado posoperatorio.
La PCA con infusin continua de opiceos es la modalidad ms ade-
cuada en los casos de dolor posqui rrgico moderado y grave. Debe
programarse el ritmo de infusin basal del opiceo (por ej., 1 mglh
de morfina), la dosis del bolo (1 mg), el tiempo de bloqueo hasta
el sigu iente bol o (1 O minutos) y una dosis mxima por intervalo de
ti empo (30 mg morfina/4 h).
AINE. Su administracin aislada se reserva para los casos de dolor
posoperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o
grave pueden administrarse j unto a opiceos, permitiendo un me-
jor control analgsico y una dism inucin de las necesidades de
opiceos.

54

Va epidural
Requiere la colocacin de un catter epid ural para la administracin
continua o en bolos de los frmacos analgsi cos. Habitu almente el
catter epidural se posiciona antes de la ciruga, pudiendo uti l izar-
se durante la intervencin quirCirgica, pos ibilitando as una dismi-
nucin ele los req uerimientos analgsicos incluso durante la propia
intervenci n.
La insercin habitual de los catteres suele realizarse a nivel lumbar o
dorsal bajo. Cuanto ms cercana sea la insercin respecto al derma-
toma donde se real iza la incisin quirrgica, ms probable es que se
produzca un control analgs ico eficaz.
Se ha demostrado un mximo beneficio de esta tcnica ana lgsi-
ca en el tratamiento del dolor posoperatorio de: ciruga torcica,
ciruga abdominal alta, ciruga ortopd ica de miembros inferiores
(prtesis ele rodilla), pacientes obesos o con enfermedad pulmonar
previa.
Las modalidades de administracin de los frmacos por va epidu ral
son en bolos, perfusin continua o PCA con infusin conti nua.
Los frmacos utilizados son:
Anestsicos locales. Se prefiere frmacos con capacidad de bloqueo
diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que no
interfieren en la posibilidad de movilizacin precoz del paciente.
Los anestsicos locales ms utilizados son la bupivacaina, la levo-
bupivacana y la ropivacana.
Pueden aadirse dosis bajas de opiceos (morfina o fentan ilo) a la
dilucin de anestsicos locales para potenciar su efecto y disminuir
las dosi s necesarias.
En ocasiones, si el bloqueo analgsico es incompleto y/o parchea-
do, debido a la lateral izacin del catter epidural (a lternancia de
dennatornas anestesiados con dermatomas que mantienen sensi-
bilidad), puede ser til combinar la va epidural con una PCA de
opiceo intravenosa.
Anestesiol oga
La utilizacin de la va epidural para el control analgsico posope-
ratorio requiere de una monitorizacin cuidadosa de los pacientes
en bsqueda de la aparicin de efectos adversos y/o complicacio-
nes de la tcn ica: excesivo bloqueo motor, control analgsico ade-
cuado, presencia de nuseas o vmitos, signos de infeccin a nivel
de la insercin del catter, etc.
Opiceos. Pueden administrarse conjuntamente con los anestsicos
locales (PCA con infusin continua) o bien de forma aislada (gene-
ralmente en bolos).
Los ms utilizados son la morfina y el fentanilo.
Un efecto adverso tpico de la administracin neuroaxial (intradural
o epidura l) y ms frecuente que con la administracin parenteral del
opiceo es el prurito.
Tras la administracin neuroaxial de un opiceo, puede producirse
una depresin resp iratoria diferida respecto a la infusin del frma-
co. Es debido a la difusin rostral del opiceo, alcanzndose altas
concentraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer
hasta 12-24 horas tras la inyeccin.
Otros frmacos. Son mltiples los frmacos administrados por va
epidura l: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidi-
na, etc.
Bloqueos nerviosos perifricos y de pltxos nerviosos
Pueden ser tiles para el control ana lgsico posoperatorio de cirugas
de extremidades, especialmente cuando se coloca un catter a nivel
del plexo nervioso, que permite la infusin continua o en bolos de
anestsicos locales.
Va oral
Estn especia lmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden
utilizar frmacos anti inflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos
opiceos, como la codena o el lramadol, o analgsicos convenciona-
les como el paracetamol o el melamizol.
55
 Anestesiologa

8
PRO FILAXIS ANTIBITICA QUIRRGICA

orientacin

ENARM
Las intervenciones quirrgicas se clasifican segn el riesgo de infecci n de la herida sin la utilizacin d e antibiticos en:
ciruga limpia (1-5%), cirugfa limpia-contaminada (5-15%), ciruga contam inada (15-40%) y ciruga sucia(> 40%).
Tema rcl<lcionado con el
captulo de antibiticos de La administracin de antibiticos para la profilaxis perioperatoria se realiza de preferencia en la induccin anestsica.
enermcclildes infr~ccio~as,
donde se encontrarj de forma
ms extensa el es1~tro de los El antibitico elegido se administra en dosis altas y debe ser activo a los contaminantes habituales segn la Intervencin
distintos antihiticos y el de quirrgica.
complicaciones pc>sopcratorias
de la ciruga general. En la mayora de los casos el antibitico elegido es una cefa losporina de 1. o 2. generacin, siendo de e leccin la van-
comicina en los pacientes alrgicos a p-lactmicos.

La profilaxis antibitica quirrgica perioperatoria se utiliza para evitar la proliferacin ele los microorganismos
que, inevitablemente, contaminarn la herida quin'.irgica, disminuyendo la morbimortaliclacl ele las infecciones
asoc iadas a los procesos quirCirgicos.

8.1. Tipos de intervenciones quirrgicas

En funcin del grado de contaminacin bacteriana y, por tanto, con el riesgo de infeccin de herida quirrgica
posterior, los dislintos tipos ele ciruga se clasifican en:
Ciruga limpia (riesgo ele infeccin de la herida quirrgica entre 1-5%, sin profilaxis antibitica). Ciruga
programada sin prdida ele asepsia quirC1rgica, sin evidencia ele inflamacin activa y en ausencia ele seccin
del tracio gastrointestinal, biliar, urinario o de la va area.
Ciruga limpia-contaminada (riesgo de infeccin del 5-15 %, sin profilaxis antibitica). Ciruga urgente
considerada limpia; traumatismos cerrados; reinlervenciones en la primera semana o ci rugas con seccin
de la va area, tracto genilourinario o gastroinleslinal (sa lvo colon y recto), con escasa liberacin ele su
contenido.
Ciruga contaminada (riesgo de infeccin entre el 15-40%, sin profilaxis antibitica). Ci ruga colorrectal
ciruga limpia-contam inada en la que existe un proceso inflamatorio agudo no purulento; traumatismos
abiertos en las primeras cuatro horas cirugas con seccin de tracto gastrointestinal, bi liar o uro lgico con
abundanle liberacin de su contenido.
Ciruga sucia (riesgo de infeccin superior al 40%, sin profilaxis antibitica). Cirugas con abscesos, pus o
tejido necrtico; perforacin del tracto gastrointestinal, biliar o urolgico traumatismo abierto pasadas cua-
tro horas.

En general, la profilaxis antibitica perioperatoria no est indicada en la ciruga contaminada ni en la ciruga

sucia, ya que en estos casos, debe tratarse especficamenle la infeccin presente.

En la ciruga limpia-contaminada, la profilaxis est claramente indicada. Sin embargo, en I ciruga limpia, la
profilaxis antibitica debe evilarse en aquellos casos en los que se cumplan los siguientes factores de forma
completa (tocios ellos):
Edad menor ele 65 aos.
Duracin prevista de la ciruga inferior a dos horas.
No est prevista la colocacin ele material protsico.

57
Manual CTO de Medicina Ciru a 08 Profilaxis antibitica quirrgica

No se prev la necesidad de transfusin . 7. La dura cin ptima ele la profilax is antibitica no est clara-
No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como: mente definida. En funcin ele la duracin de la c iruga, siempre
obesidad, diabetes, desnutricin, inmunoclepresin, cirrosis hepti- que sea posible, la profilaxis debe l i mita rse a una ni ca dosis
ca, insuficiencia renal, etc. elevada del antibi ti co. En todo caso, no est recome ndada una
No existe infeccin activa en otro lugar distante de la incisin quirrgica. duracin superior a 24 horas t ras la fi nalizacin del acto quirr-
De producirse infeccin de la herida quirrgica, esta no ser poten- gico.
c ialmente grave. 8. En pacientes con patologa valvular cardaca y riesgo ele endo.
card iti s infecciosa, no est ind icada la profi laxis perioperatoria
ele la herida quirrgica, sino que deben apl ica rse los protocolos
especficos para la prevencin de endoca rditis bacteriana.
8 .2. Recomendaciones generales
En las Tablas 25 y 26 se recogen las recomendaciones ele profi laxis
de profilaxis antibitica antibitica perioperatoria en funcin del tipo ele c iruga planteada y
peri operatoria las dosis de antibiticos recomendadas en las citadas profilaxis.

ANTIMICROBIANO DOSIS ~
DE ADMINISTRACJ9N
1. La administracin del antibitico debe realizarse siempre dentro Amoxicilina-cido clavulnico 2 g i.v. Induccin anestsica
de las dos horas antes del i nicio de la intervencin quirrgica.
Ampicilina 1 g i.v. Induccin anestsica
La induccin anestsica es el momento ms recomendable. -
2. La va intravenosa es la va de eleccin de administracin del anti- Aztreonam 1 g i.v. Induccin anestsica
- - - --
bitico. Cefazolina 2 g i.v. Induccin anestsica
3. La dosis de antibitico administrada debe ser alta, prxima al rango Cefonicida 2 g i.v. Induccin anestsica
- --
superior ele la dosis teraputica.
Cefotaxima/cef triaxona 1 g i.v. Induccin an estsica
4. El antibitico elegido debe mantener el efecto antibitico durante -
tocia la intervencin. Por ello, se elegirn los ele vida media- larga. Cefoxitina 2 g i.v. Induccin anestsica

Si la intervencin se prolonga o se produjeran prdidas sanguneas Cefuroxima 1,5 g i.v. Induccin anest sica
abundantes(> 1-1 , 5 litros), debe considerarse la administracin de 30 min antes
Clindami cina 600 mg i.v.
una nueva dosis de antibitico durante la intervenc in. d e Ja induccin anestsica
5. El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora de los mi- 30 min antes
-
croorganismos contam inantes en funcin del tipo de intervencin. Gentamicina 3-5 m g/kg i. v.
d e Ja induccin anestsica
Para la mayora ele las intervenciones quirrgicas en las que est in- -
Levofl oxacino 500 mg i.v. Induccin anestsica
dicada la profilaxis antibitica, existe consenso sobre la utilizacin -
60 mi n antes de la induccin
ele una cefalosporina de 1." o 2." generacin. En caso ele alergia a Metronidazol 1 g i.v.
anestsica
ll-lactmicos, puede emplearse vancomina . -
6. En aquellos centros en los que las Lasas de infeccin por Staphylo- 60 min antes de la induccin
Teicoplanina 600 mg i.v.
anestsica
coccus aureus resistente a meticilina (SARM) son muy prevalentes -
(> 30%) est indicado el uso de vancomicina en la pauta de profi- 60 min antes de la induccin
Vancomicina 1 g i.v.
anestsica
laxis antibitica. Los portadores nasales ele 5. aureus deben descon- -
taminarse previamente a la ciruga. Tabla 25. Dosis de antibiticos recomendadas en la profilaxis perioperatoria

58
 Anestesiologa

TIPO DE CIRUGIA 1 ANTIBITICO DE ELECCIN 1 ALERGIA A p-LACTMICOS

Ciru g~a card_

a_c_a_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ - -- - -- - - Cefazohna o cefurox1ma Vancomicma +/- ge_n_ta_m_ic_m_a_ __ __
(i;ugia v~c~ Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina
---------+--~
(1;;;gla torcica Cefazolina o cefuroxima Vancomicina +/- gentamicina
Colocacin shunt
Teicoplanina/vancom icina + cefotaxima Vancomici na +/- gentamicina
Craneotomla
Neurocirugfa Trauma penetrante Cefotaxima + metronldazol Clindamicina + cotrimoxazoi
Cirugla a travs de senos paranasales
Amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina -1 gentamicina
o mucosas
- - - -- -
(ir~ga maxilofacial y otorrinolaringolgica Amoxicilina-cido clavulnico . icina + ge_n_ta_m_ic_in_a_ _ _ __
- - --+-C_li_n_d_am
Apendicectomla
Cefoxitina o amoxicilina-cido clavu lnico Clindamicina + gentamicina
Ciruga colorrectal o i_le_a_I_ _ __
Coleclstectoma abierta
o laparoscpica
Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina + gentamicina
Ciruga general - -- -- -
yd ige~tiva Mastectoma
Herniorrafia Cefazolina Vancornicina o teicoplan ina
Implantes mamarios
Trasplante heptico Ampicilina + cefotaxima Vancomicina + aztreonam
-
Cesrea (urgente o tras > 6 h de rotura
Cirugfa ginecolgica de bolsa)
Cefazolina o amoxicilina-cido clavulnico Clindamicina o metronidazol + gentamicina
y obsttrica Histerectomia
Aborto en 1." o 2. 0 trimestre
--------~
Prostatectomfa
Ceftriaxona Levofloxacino
Biopsia prosttica transrectal
Pl astias vesicales Amoxici lina-cido clavulnico Levofloxacino
Cirugfa urofgica - - -- -
Trasplante renal
Nefrectomla
Cefazolina o cefonicida Vancomicina + gentamicina
Implantacin material protsico
---~-~
(pene, esfnter vesical, etc.)
Cefazolina o cefonicida
Cirugla ortopdica y traumatolgica Vancomici na + gentamicina
o amoxicilina-cido clavulnico
Cirugfa oftalmolgica Ccfuroxima 1 mg en cmara anterior Linezolid i.v.
Tabla 26. Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales

59
 Anestesiologa

BIBLIOGRAFA

Anestesiologa

Bready L, et al. Toma de decisiones en anestesiologa, 4:' ed. Elsevier, 2008.

Chestnut D , Abram SE, el al. Year Book of Anesthesiology and pain managemcnt 20 7O. Mosby, 201 O.
Grupo CTO, Manual CTO de Anestesiologa. Oncologa mdica y Paciente terminal. 8." ed. CTO Editorial , Madrid, 2012.
Heitrniller E, Schwengel D . Manual /ohns Hopkins de anestesiologa. Elsevier, 2011.
Miller R. Anesiesia, 7. ed. 2 vols. Elsevier, 201 O.
Uplodate in Anesthesia and analgesia. http://www.uptodatc.co 111/hornc/clintcians/spcc1alties/surgcry.html

61
 Manual CTO
de Medicina y Ciruga
1. edicin

Oncologa mdica y Paciente terminal

Autores
Lu is Cabezn Gutirrez
Lourdes Rexach Cano
Lain Hermes Gonz lez Quarante
(traduccin casos clnicos)

ENARM
Mxico

Grupo CTO
llm CTO Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisa r el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar. para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin tot al o parcial de este libro, su tratamie nto informtico, la transmi-
sin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, m ec nico, por fotocopia, por
registro y otros m ed ios, sin el p ermiso previo de los titulares d el copyright.

CTO EDITORIAL, S.L. 2014

Diseo y maquetacin: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid

Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoedito rial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es

ISBN Oncologa m dica y Paciente terminal: 978-84-1S946-l 2-0

ISBN Obra com pleta: 978-84- 1S946-04-5
 Manual CTO
de Medicina y Ciruga
1. edicin

Oncologa mdica y Paciente terminal

ENARM
Mxico

Grupo CTO
11111 CTO Editorial
w
u
o
__
,z

01 . Generalidades 1 03. Epidemiologa de las neoplasias 11

1.1. Introduccin 3.1. Generalidades 11
1.2. Escalas en oncologa 1 3.2. Factores de riesgo 11
1.3. Marcadores tumorales 2
1.4. Criterios de respuesta 2
1.5. Factores pronsticos y predictivos 2
1.6. Evaluacin de resultados en oncologa 3 04. Tratamiento farm acol gico
1.7. Tipos de tratamiento en oncologa 4 en oncologa
1.8. Fundamentos de la radioterapia
13
4
4.1. Introduccin 13
4.2. Principios bsicos de la quimioterapia 14
4.3. Tipos de quimioterapia 14
02 . Gentica del c ncer 7 4.4. Tratamiento endocrino 18
4.5. Tratamiento biolg ico 19
2.1. El cncer como enfermedad gentica 7
2.2. Caractersticas de las cl ulas malignas 7
2.3. Oncogenes y transformacin celular 8
2.4. Herencia del cncer 9

IV
os. Urgencias onco lgicas 21 06. Tratamiento
Sndrome de compresin medular
del paciente terminal.
5.1. 21
5.2. Sndrome de vena cava superior (SVCS) 22 Cuidados pal iativos 29
5.3. Neutropenia febril 23
5.4. Hipercalcemia maligna 24 6.1. Concepto de paciente terminal 29
s.s. Sndrome de lisis tumoral 25 6.2. Agona. Cuidados de la agona 30
5.6. Obstrucciones oncolgicas 25 6.3. Tratamiento de las complicaciones
5.7. Dolor 27 ms frecuentes 31
5.8. Mucositis 27

Bibliografa 45

V
 Oncologa mdica y Paciente terminal

GENERALIDADES

onentacin

~ NARM
Tema flindJ menlal para Id
comprensin tle los captulos
po~tcriores., sobre todo
determinadas esu1las
como el pcdormance st;1t11s.
OJ El performance status o escala ECOG es uno de los factores pronsticos fundamentales en oncologa y de vital importan-
cia a la hora de planificar o no un tratamiento.
(Ij Los marcadores tumorales no son diagnsticos de cncer. Son tiles para monitorizar la respuesta al tra tamiento
y descartar recidivas. Los ms usados en la prctica clnica habitual son: PSA, a-fetoprotena, LDH, tiroglobulina,
~-H CG, CEA y CA 19.9, CA 125 y CA 15.3.
[TI Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabilidad de respuesta a un tratamiento determinado
y es distinto a un factor pronstico.
GJ La radioterapia es un arma fundamental en oncologa, ya que consigue dirigir su accin sobre el tumor con escasa toxi-
cidad a nivel sistmico, siendo posible su combinacin con agentes citostticos para mejorar los resultados.

1 .1. Introduccin

Con la realizacin ele esle M anual se prelencle ciar una idea global, profundi zando en aquellos temas ms im-
portantes y dotndo los ele la visin del onclogo.

1 .2. Esca las en oncologa

Existen m ltip les escalas en o ncologa que va loran d iferentes aspectos, clescle el estado general/func ional, toxic i-
dad ele la quimioterapia (hematolgica, digestiva, neurol gica, etc.), criterios ele respuesla, ele. Las importantes
en este M anual para comprender delerrninaclos aspectos del mismo, son las esca las que mielen el estado fun-
c io nal, siendo la ms ulili zada en la prclica cl ni ca el performance status (PS) o Easlem Coop era tive Oncology
Croup (ECOG) (Tabl a 1 ).

ECOG-PERFORMANCE STATUS
NIVEL DE ACTIVIDAD

o
- 1
Actividad normal

Sintomtico. Ambula torio la mayor parte del tiempo

2 Sintomtico. En cama < 50% del tiempo
---
3 Permanece en cama > 50% tiempo
-
4 Encamado permanentemente
-
Tabla 1. Escalas de medicin del estado funci onal. ECOG-Performance status

Es fundamenta l, ya que se trata ele uno de los factores pronsticos ms importantes en oncologa y establece, en
muchos casos, la ind icacin o no de tratamiento con quim ioterapia (en general, un paciente con enfermedad
melasts ica y un PS o ECOG <: 3, suele ser indica ci n ele tratamiento paliativo).

O tra escala que determina la reserva fisiolgica del paciente es el ndi ce de Karnofsky. Los pacientes que oblie-
nen una puntuacin menor ele 70 tienen peor pronstico (Tabla 2). La correcta estaclificacin ele la enferrneclacl
Manua l CTO de Medicina Ciru a 01 Generalidades

INDICE DE KARNOFSKY zados son los crilerios RECIST (Response

Estado funcional % Nivel deactividad Eva/uation Crileria In So/id Tumors), un.
100 Normal. Asintomtico damentados en la evaluacin de lesiones
Capaz de desarrollar medibles (Tabla 4).
una vicia normal 90 Normal. Sntomas mnimos
80 Normal con esfuerzo. Sntomas p~~sen tes
Con la apa ricin de los nuevos agentes
Incapacidad para una 70 Imposibilidad de trabajo y actividad_~ormal. Realiza cuidados personales
vida laboral normal anlilumorales (anticuerpos monoclonales
60 Necesita ayuda espordica para realiza r el cuidado personal
e inhibidores ele la tirosi na-ci nasa) se ha
Capaz de realizar los
cuidados personales so Requiere cuidados mdicos y mucha ayuda comprobado que estos criter ios pueden
40 Incapacidad. Requiere cuidados especiales no ser los ptimos para valorar determi-
30 Hospitalizacin. Incapacidad severa nad as respuestas (como, por ejemplo, el
Incapaz de realizar los
cuidados personales, tratamiento con imat ini b en el del tumor
20 Hospitalizacin necesaria. Cuidados personales y de soporte
requiere asistencia de G IST), ya que los criterios RECIST no
10 Exitus inminente
1-- tienen en cuenta la al teracin en la densi-
o Exi tus
dad ele las les io nes (puede t raduc ir un au.
Tabla 2. Escalas de medicin del estado funcional. Indice de Karnofsky mento ele la necros is en el seno del tumor
como consecuencia del efecto del frma.
es fundamenta l para establecer el tratamiento correcto y determinar el co), pudindose utilizar en estos casos otros criterios de respuesta,
pronstico del paciente. En oncologa, lo ms utilizado para esta labor como son los cri lerios Choi.
es la clasificacin TNM, que valora el tamao tumoral, la afectacin
linftica y la presencia de metstasis . Es muy importante valorar la existencia o no de mejora clnica, ya
que una indicacin ele continuar con el tratam iento sera el caso de
Se tipifica el tumor en funcin del tamao de la lesin primaria (Tl-T4, enfermedad esta ble a ni vel radiolgico pero mejora de la clnica (p.
donde un valor mayor identifica un tumor de ms tamar'io), la afecta- ej., dolor). Otra posible forma de valorar la respuesta al tratamiento
cin ganglionar (generalmente NO y Nl para la ausencia o presencia sera con la determinacin de los marcadores tumorales, siempre que
de ganglios afectados) y la existencia de enfermedad metastsica (MO, se encontrasen elevados al diagnstico.
ausencia y Ml, presencia de metstasis). Para algunos tumores se utili-
zan estos sistemas de estaclificacin anatm ica, como la clasificacin Hay que recordar que aunque existen mltiples tcnicas de imagen
de Dukes para el cncer colorrectal. para estadificar y diagnosticar enfermedades tumora les, tales como
la TC, RM, PET/TC, endoscopia, ecoendoscopia, etc ., el diagns-
ti co de certeza Crn icarnente lo proporc iona el anlisis analomo-
patolgico del tumor, con siguindose la muestra bien mediante
1.3. Marcadores tumorales puncin-aspiracin con aguja fina (PAA F), biopsia o reseccin qui-
rrgica.

Se consideran marcadores tumorales tocias las sustancias producidas o

Respuesta completa (RC) Desaparicin de todas 1as lesiones
inducidas por la clula neoplsica (generalmente protenas) que refle- --
jan su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia, Disminucin de por lo menos 30% en la suma
1<1 evolucin o la respuesta teraputica ele un tumor maligno. La mayo- Respuesta parcial (RP) de los dimetros de las 1esiones, tomando corno
referencia la suma del d imetro basal
ra ele los marcadores tumoral es no son especficos ele un tumor.
Al menos 20% de aumento en la suma de los
Por s solos no son diagnsticos, siendo necesaria la confirmacin his- dimetros de las lesiones, tomando como
tolgica. La sensibilidad de los marcadores tumorales vara en rela- referencia la suma ms pequea en el estudio
cin con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, Progresin (EP) Adems del aumento re lativo del 20%, la suma
tambin debe demostrar un aumento absoluto de
y elevada en los estadios ms avanzados. Estos elatos sugieren que la
al menos 5 mm (la aparicin de una o ms lesiones
mayora de los marcadores tumorales no son excesivamente Crtiles en
nuevas tambin es considerada progresin)
el diagnstico, pero s en el pronstico, diagnsti co precoz de recidiva
y control evolutivo de un tumor (monitorizacin de la respuesta al tra- Ni la disminucin es suficiente para calificar para RP
Enfermedad estable (EE)
tamiento) (Tabla 3). ni el incremento es suficiente para calificar para EP

Suma de las respuestas objetivas (completas y

Hay que destacar, por su especial utilidad en la prctica clnica habi- Beneficio clnico (BC) parciales) y las estabilizaclones cuando estas duran
tual, los siguientes marcadores de secrecin: PSA, a-fetoprotena, LDH, al menos 6 meses
tiroglobulina, ~- HCG, CEA y CA 19.9, CA 125 y CA 15.3.
Tabla 3. Criterios RECIST

1 .4. Criterios de respuesta

Los criterios ms utilizados en oncologa para valorar la respues-
ta antitumoral a una determinada actuacin teraputica (pri n cipal-
mente a citostticos, anticuerpos monoclonales, inhibiclores de la
tirosina-cinasa, radioterapia, etc.) son radiolgicos. Los ms utili-
1 .5. Factores pronsticos y predictivos
Un factor pronstico aporta informacin sobre la evolucin clnica
de la enfermedad en el momento del diagnstico, independiente
mente del tratamiento aplicado. En oncologa suelen ser variables

2
 Oncologa mdica y Paciente terminal

. -MARCADOR 1 TUMOR 1 FALSOS POSITIVOS

proteonas oncofetales

Fumadores, EPOC
Tubo digestivo Enfermedad heptica
CEA
Otros: mama, pulmn, pncreas, estmago, ovario Enfermedad crnica intestinal
Ciruga inmediata

--~- T Hepatocarcinoma . Tumores germinales

- --+----- -
Enfermedad heptica
AFP
_ - --- _ l Otros: pncreas, gstrico, colon, pulmn
Ataxia-telangiecta sia
Tirosinosis hereditaria
Antgenos tumorales
_.~-----------,-------- - - -
Cncer de ovario no mucinoso Embarazo. Endometriosis. Menstruacin. Enfermedad hepatica
CA 125
Otros: endometrio, pancreas, pulmn, mama, colon Enfermedad de las serosas
- - - -+
Cncer de pancreas
CA 19.9 Otros: gstrico, mucinoso de ovario, colorrectal, Enfermedades pancreticas

adenocarcinoma d e pulmn Enfermedades hepticas

CA 15.3_ _ ~--~- - - - , Carcinoma de mama - _ _____,_ Cncer de ovario. Cncer de pulmn. Cncer de prstata
Enzimas

PSA
------ -- -- Carcinoma de prstata t Sensibilidad. J. Especificidad. Elevacin en toda la patologia prosttica
- Tumor germinal no seminomatoso
LDH
- Linfoma, sarcoma de Ewing
Enolasa neuronal especfica Neuroblastoma (pronstico), CPCP Tumores neuroendocrinos
Hormonas

Cncer medular de tiroides

Calcitonina Otros tumores. Enfermedades benignas
Cribado MEN-2

Tu mores trofoblsticos
p-HCG Embarazo
Tumores germinales
Otras hormonas (tumores endocrinos pancreticos y TGI)

Gastrina Gastrinoma
Insulina lnsulinoma
------- 1----
PIV VI poma Sndromes paraneoplsicos
-- - -- -- - - -- - - - - - -- - - - -- - - -- ---i
Glucagonoma Glucagn
---- - - - - - - - - - - - - - ----<
Somatostatinoma Somatostatina

-~---=--=-~
Miscelnea

______
P2-microglobulina
- --
_______ --~------------ ----.---
______ _______ __,__
_,___Mieloma_ Linfomas Insuficiencia ren al
Paraprotenas Mieloma. Linfomas

--~~
Cncer de tiroides
Tiroglobulina Cncer de mama. Cncer de pulmn
Seguimiento de MTS funcionan tes

5-HIA orina
- ---
Carcinoide

Catecolaminas y metanefrinas
----~I
Feocromocitomas
- - - - - - - j i - - - -- - - -- - - - -- - -
Ferritlna Correlacin con la extensin del hepatocarcinoma

Tabla 4. Marcadores tumorales

---- --- ------ ----
-- -- - - - - - -- - -------- --- ------- ------ ------ ------ ---
relacionadas con el crec imiento, la invasin o el potencial metas-
lsico del tumor. Los marcadores pronsticos sirven para conocer
la enfermedad, predecir la evolucin de la misma, definir grupos
de ri esgo, orientar los tratamientos y planificar la estrategia tera-
putica.
Un factor predictivo aporta informacin rel acionada con la probabi l i-
dad de respuesta a un tratamiento delerminado, son variables relacio-
nadas en distinta medida con las dianas de los tratamientos.
Existen factores como la expresin del oncogn HER2/neu, que son
lanto factores pronsticos como predictivos (en este caso de respuesta
al tratamiento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores
pronslicos de supervivencia han de ser tambin predictivos ni vice-
versa.
1.6. Eva luacin de resultados
en oncolog a
En los estudios clnicos oncolgicos existe una gran variedad de resul-
tados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo
los ms importantes los siguientes:
Supervivencia libre de enfermedad (SLE): tambin llamado intervalo
libre ele enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erra-
dicacin clnica de un tumor por cualquier mtodo teraputico y su
reaparicin.
Supervivencia libre de progresin o intervalo libre de progresin:
es el espacio ele tiempo transcurrido desde que se obtiene una res-
puesta antitumoral hasta la progresin de la enfermedad. Se util iza

3
Manual CTO de Medicina Ciru a 01 Gener alidades
principalmente en la evaluacin ele frmacos en la fase metastsica
ele la enfermedad.
Supervivencia global: tiempo que transcurre desde que un indivi-
duo contrae la enfermedad hasta que fallece (por cualquier causa) o
se demuestra su curacin.
Supervivencia cncer especfica: periodo que transcurre desde que
un individuo con trae la neoplasia hasta que fal lece por dicha causa
o se demuestra su curacin.
Tasa de respuestas: porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye
de tamao o desaparece con el tratamiento.
Duracin de la respuesta: tiempo en el que se mantiene la respuesta
anti tumoral.
1. 7. Tipos de tratam iento
en oncologa
En fu ncin del objetivo del tratamiento oncolgico, los tratamientos se
pueden dividi r en los siguientes tipos:
Neoadyuvante: es aquel tratamiento que se administra previo a una
terapia locorregional definitiva (generalmente la ciruga) en aquellas
situaciones en las que la enfermedad es resecab le ele entrada, con
la intencin ele mejorar los resultados del tratamiento en trminos
de eficacia (mrgenes negativos) y efectos secundarios (p. ej., evitar
una amputacin o disminuir el riesgo ele sangrado), sin comprome-
ter la supervivencia.
A su vez aporta una informacin adicional muy valiosa, que es la
sensib ilidad ele la enfermedad al tratam iento oncolgico especfico,
siendo un factor pronstico el conseguir una respuesta completa
patolgica (es decir, ausencia de tumor microscpico en la pieza
quirrgica).
Suele emplearse en los tumores ele cabeza y cuello, mama, pulmn,
sarcomas y cncer colorrectal.
De induccin: clsicamente se denominaba as tamb in a la qui -
mioterapia neoadyuvante (en muchos artculos y manuales sigue
siendo as), reservndose este trm ino, en la actualidad, al trata-
miento administrado antes de realizar una terap ia locorregional
defi nitiva por ser en ese momento imposible su realizacin (p. ej.,
metstasis hepticas masivas en cncer colorrectal).
La meta principa l ele la quimioterapia de induccin es reduc ir al
mximo posible un tumor avanzado, consiguiendo su reseccin
quirrgica y/o su trata miento definitivo con radioterapia a dosis ra-
dicales.
Suele emplea rse en cncer colorrecta l y en tumores de cabeza y
cuello.
Adyuvante: aquel que se administra despus de un tratamiento lo-
corregional definitivo, con la intencin ele disminuir el riesgo de re-
cada y ele muerte por la enfermedad. Un claro ejemplo es el cncer
colorrecta l, el de mama y el de ovario.
Concomitante o concurrente: el administrado en combinacin con
la radioterapia. Suelen utilizarse frmacos racliosensibilizantes (po-
tenc ian el efecto ele la misma) como el cisplatino o el 5-fluorouraci-
lo o sus derivados.
Se emplea principalmente en el cncer de cabeza y cuello, en el de
pulmn y en los ginecolgicos.
Paliativo: aquel que se utiliza en situaciones en las que no es po-
sible la curacin ele la enfermedad, con la intencin de mejorar la
calidad ele vida (retrasar la aparicin ele sntomas y/o reducir su in-
tensidad) y prolongar la supervivencia, todo ello con una toxicidad
razonable.
4
1 .8. Fundamentos de la radioterapia
La radioterapia (RT) es una modal idad teraputica cuya accin biol.
gica se basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad
de producir radi cales libres al interaccionar con la materia y ceder la
energa que vehiculizan, p roduciendo roturas de enlaces en molculas
biolgicas, siendo la ms sensible el AON.
Si ocasionan inactivacin celular se denom ina dao letal, y si producen
lesiones ms o menos reparables se denomina dao subletal. La un.
ciad ele med ida empleada es el Gray, que equivale a 100 racls (antigua
medida). El objetivo es liberar una dosis ele radiacin a un volumen de
tumor definido, con el mnimo dao posible a los tejidos circundantes.
Tipos de rad ioterapia
Los tipos de rad ioterapi a son los siguientes:
Radiacin externa: administrada mediante un acelerador lineal ex-
terno.
Convencional: antiguamente la pla nificacin de la misma se
realizaba con radiologa convencional (2 0), en la actualidad se
puede realizar con TC (30), PET/TC o incl uso en 40, en el que
se tiene en cuenta el tiempo (p. ej., se planifica el cambio de po-
sicin del volumen a irradiar que se genera con el movimiento
ele la respiracin).
Con intensidad modulada (IMRT): moclaliclacl ele alta precisin
donde la dosis ele radiacin est diseada para conformarse a la
estructura tridimensional del tumor, con el objetivo de adminis-
trar una dosis ms alta ele radiacin sob re la lesin y disminuir la
misma a los tejidos sanos .
Guiada por la imagen (IGRT): dentro de la que se encuentra la
tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de
dar cada sesin de radioterapia, adecuando diariamente el volu-
men planificado, ya que estn ensamb lados en el m ismo ganlty
(carcasa ele la TC) de rotacin un acelerador lineal y un sistema
de detectores de radiacin, que permiten adquirir una imagen
TC del paciente en la pos icin del tratamiento. Permite corregir
las modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posicin
del paciente, movimientos fisiolgicos, etc. El objetivo es alcan-
zar una mxima precisin en el vol umen a tratar, realizando una
esca lada ele dosis y disminuyendo la dosis en los tej idos ci rcun-
dantes.
Radiociruga estereotxica (RTE): consiste en la administracin
de una dosis nica de irrad iacin, sobre un volumen tumoral
defin ido y localizado en los tres ejes del espacio med iante un
marco de estereotxica. Su principa l indicacin son las mets-
tasis cerebrales (menos de tres lesiones y menores ele 20 mm de
di metro) y los astrocitomas ele bajo grado mayores de 35 mm
residuales tras c iruga o RT convencional.
Braquiterapia: tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes
dond e la fuente radiactiva se sita dent ro o en la proxim idad del
volumen a tratar. Su p rincipal ventaja es la rpida cada de dosis
que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar,
lo que permite administrar una gran dosis al volumen ele trata
miento con una disminucin ele dosis en los tej idos ele alrededor.
Segn la dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa ele dosis
(esta ltima no requiere i ngresos, es ms rpida y con una dosi-
metra ms fiable). Su colocacin puede ser enclocavitaria, superfi
cial, intersticial o endoluminal en funcin del tejido a tratar. Suele

utilizarse en los tumores genitourinarios (crvix, endometrio, prs-
tata, etc.).
Radioterapia intraoperatoria (RIO): tcnica de radioterapia exter-
na que se realiza en el mismo acto quirrgico, administrndose
la dosis de radiacin directamente sobre el lecho tumoral, au-
mentando de esa forma la precisin, pudiendo concentrar la do-
sis y disminuir los efectos colaterales en rganos adyacentes. En
la actualidad tiene su principal aplicacin en sarcomas, aunque
tambin es posible rea lizarla en tumores de pncreas, de recto y
de mama.
Oncologa mdica y Paciente terminal
Efectos secundari os
Los efectos secundarios de la radioterapia se clasifican en :
Precoces: debidos a reacciones inflamatorias agudas de los rganos
irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sin-
tomatologa caracterstica (disfagia, disnea, diarrea).
Tardos: son ms graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como
la xerostoma, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis y cisti-
tis crnica, segundas neoplasias, etc.
5
 Oncologa mdica y Paciente terminal

02
GENTICA DEL CNCER

QJJentacln

ENARM
OJ Las clulas mal ignas surgen de alteraciones genticas.

Es quiz el ms imporlante
de la asignatura.
IIJ Se d enomina oncogn al gen que, alterado o desregulado, codifica una protena capaz de malignizar la clula. Puede
haber oncogenes dominantes (malignizan, aunque la copia d e su alelo sea normal) y recesivos o factores supresores (no
malignizan, funcionan con una copia sana).

(]] La base gentica de la mayorfa d e sndromes de cncer familiar es la mutacin en la linea germinal de un alelo de un gen
supresor de t umores e inactivacin somtica del segundo alelo por agentes ambientales.

8J El gen diana que ms frecuentemente se altera en las neoplasias humanas es el P53 (el sndrome de cncer familiar que
origina se denomina Li-Fraumen i). La protena p53 es un sistema de reparacin de defectos en el genoma celular. SI la
reparacin se torna imposib le, p53 media la apoptosis celu lar.

[i] RB y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes recesivos).

(]] SRC, RAS, HER2 y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo celular.

[Z] HER2 (tambin llamado C-ERB-82), EGFR, VEGFR, son dianas de diversos frmacos utilizados en mltiples tumores.

@:] BCL-2, FAS son genes que controlan la apoptosls; su alteracin tambin puede generar una neoplasia.

W Las clulas malignas tien en un fenotipo especial: no se inhiben por contacto, poseen una relacin ncleo-citoplasm a a
favor del ncleo, no envejecen, se desd lferenclan y expresan sustancias que sirven para seguimiento.

2. 1. El c ncer como enfermedad genti ca

La totalidad de las clulas malignas presentan algn tipo ele alteracin gentica que transmiten a sus clulas hijas
y que, en definiti va, es la responsable del fenotipo maligno.

Esta alteracin puede ser tan su ti l como una simple mutacin en una base en un nico gen (p. ej., K-RAS), o ser
tan evidente como una poliploicla (clulas con 90 cromosomas).

Existen mCiltip les investigaciones y leoras qu e avalan la existencia, en muchos tipos de tumores, ele clul as
madre malignas debido a procesos de prdida ele la divisin asimtrica, ele transferencia gentica hori zon-
tal, ele fu sin celular, ele factores microambi enta les o ele agentes carci ngenos ya descritos para las clulas
diferenciadas, siendo en esos casos el origen ele la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibilidad al
tratamiento antitumoral diferente al ele sus clulas hijas. Conocer mejor cmo se produce esta tra nsformacin
perm itir disear ab ordajes ele terapia celular ms seguros y nuevos tratamientos especficos contra estas
clulas madre tumorales.

2 .2 . Caractersti cas de las clulas mal ignas

Las caractersticas biolgicas ele estas clulas que las diferencian de las clulas normales son (Figura 1):
Autosuficiencia en las se ales de crecimiento: las clulas normales requieren sea les mitognicas ele
crecimi ento para pasar de un estado de reposo a un estado proliferativo. Estas sea les se transmiten

7
Manual CTO de Medicina Ciru a 02 Gentica del cncer

a la clu la mediante los receptores transmembrana de diferente

clase que se unen a d istintas molculas de sealizacin : factores
difusibles de crecimiento, componentes de matriz extracelular,
adhesin celular, molculas de interaccin. Para adquirir la au-
tonoma de estas seales, existen tres estrategias moleculares que
implican la alteracin de las seales de crecimiento extracelu lar,
de la transduccin transcelu lar de la seal o alteraciones a nivel
de los circuitos intracelulares. Un claro ejemplo es la mutacin
de K-RAS que conlleva la generacin de estmulos prol iferativos
intracelu lares con independencia de la unin del receptor al li-
gando.
Ejemplos teraputicos de los tres mecanismos son: el bevacizu-
mab bloquea el VEG F (factor de crecimiento del endotelio vas-
cular) que circula a nivel srico, impidiendo la unin con su
receptor; el cetuximab bloquea el receptor del EGFR (receptor
del factor de crecimiento epidrmico); y el erlotinib bloquea el
dom inio tirosina-cinasa del EGFR que transmite la seal a nivel
intracel ul ar (es una cascada de seal izacin).
Insensibilidad de las seales inhibitorias del crecimiento: en los te-
jidos normales existen mltiples seales antiproliferativas que man-
tienen quiescente a la clula para mantener la homeostasis tisular. Capacidad proangiognica
Estas seales pueden bloquear la proliferacin por dos mecanismos:
induciendo a la clula a mantenerse en la fase GO del ciclo celu lar
(a la espera de nuevos estmulos que rein icien su ciclo celular) o
Potencial de repl icacin
bien pueden ser inducidas a renunciar de manera permanente a
ilimitado
su potencial proliferativo por entrar en estados posmitticos (gene-
ralmente asociados con la adquisicin de determinados rasgos de
diferenciacin).
Las clulas tumorales pueden evitar las diferentes sealizaciones Figura 1. Capacidades adqui ridas por una clula tumoral
antiproliferativas, siendo un claro ejemplo la prdida del gen supre-
sor de tumores del retinoblastoma.
Evasi n de la apoptosis: la capacidad del tumor para expandirse
no slo depende de su tasa de proliferacin sino tamb in de su 2.3. Oncogenes y transformacin
tasa de eliminacin o destruccin. Evad ir las seales proapop-
tticas es otro de los mecanismos fundamentales para supervi - celular
vencia de las clulas tumorales. Un ejempl o es la producc in de
factores de supervivenc ia como el IGF (factor de c rec im iento
de i nsuli na) . Se denomina oncogn a un gen que, como consecuencia de una alte-
Potencial de replicacin ilimi tado: es necesario no slo conseguir racin en su cdigo, o en su regu lac in, codifica una protena capaz
que la clula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de ele desencadenar la transformacin maligna en la clula portadora del
muerte cel ul ar si no consegu ir eliminar el lmite repl icativo celular mismo. Una cl ula normal no tiene oncogenes, posee genes de control
"impuesto" por la prdida en el tamao de los telomeros. La so- del ciclo celular; cuando uno de estos se altera o se desregula, es cuan-
breexpresin ele la enzima telomerasa impide que se acorten los do pasa a denominarse oncogn.
telmeros de los cromosomas perm itiendo as un nmero indefinido
de divisiones celulares: Atendiendo al mecan ismo de accin de las protenas por el los codifica-
Angiognesis: las clulas tumora les y las transformadas son capaces das, se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos:
de producir el VEGF (factor de crecim iento del endotelio vascular). Control de la entrada en ciclo celular: la existencia de una pro-
Dicho factor induce a la formacin de vasos sanguneos, lo que tena codificada por un oncogn hara que la clula entrase en ci-
permite que el tumor est bien vascularizado y sus clulas no se c lo, sin que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez
necrosen por falta de nutrientes, siendo un proceso vital en el desa- originadas dos clulas hijas, volveran ambas a entrar en ciclo. Es
rrollo tumoral, ya que sera imposible su crecimiento ms all de los el mecanismo por el que mal ignizan las protenas de los primeros
2-3 mm de di metro. En los ltimos aos se han creado mltiples oncogenes descritos, como el SRC; por ejemplo, SRC, RAS, HER2 y
frmacos contra dicho mecanismo, bien actuando a nivel del factor MYC.
soluble VEGF (bevacizumab) o bien contra el receptor VEGFR (pa- Control de la salida del ciclo celular: a los genes norma les (no
zopanib). alterados) que cod ifican molcu las encargadas de desmontar la
Invasin tisular y metstasis: son necesarias mltip les alteraciones maquinaria de divisin celular, cuando fueron descubiertos se les
para conseguir vencer la adhesin celular, el iminar la matriz ex- llam antioncogenes (oncogenes recesivos). Las protenas que co-
tracelular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre difican son los factores supresores (p. ej., pRB y p53). Las formas
un rgano diferente al inicial. Entre esas alteraciones se encuentran patolgicas de los factores supresores son incap aces de inducir
las de mol culas de adhesin (cadherinas, cateninas .. .), gnesis de la sal ida del ciclo celular. Algunos tipos de cncer humano guar-
metaloproteasas que degraden la matriz extracelular, integrinas, etc. dan relacin con virus como el l infoma de Burkitt (Epstein-Barr),
Es probablemente uno de los campos menos investigado a nivel el cncer cervicouterino (virus del papiloma humano). Entre sus
teraputico en el momento actual. meca nismos de accin se incluyen la promocin de la prol ifera-

8

cin o la inhibicin de productos oncosupresores. Por ejemplo, las
protenas E6 y E7 de VPH se ligan e inactivan los oncosupresores
celulares P53 y PRB.
control d e la muerte celular programada (apoptosis): la clula se
negara a suicida rse, cuando fuera instada a ello, por haberse detec-
tado cua lquier mutacin en la misma. Son genes de este tipo BCL-2
y FAS.
Sistema de r epar acin d e lesiones en el A D N: si se alteran los
meca nismos de reparacin, es fcil que surjan mutac iones en
cualquiera d e los genes ele los tres grupos estudiados anterior-
mente que, al no ser reparadas, favorecen la gnesis tumoral.
Es posible que los oncogenes se comporten de modo dominante o re-
cesivo:
Oncogenes dominantes: producen transformacin, aunque la otra
copia del gen est normal. Suelen codificar formas anmalas (hiper-
funcionantes) de protenas que inician el ciclo celular.
Factor es supresores (oncogenes recesivos): para que induzcan
la transformacin celular, es preciso que las dos cop ias del gen
estn alteradas. Si existe una copia sana, se comporta como do-
minante y la enfermedad no se desa rrol la. Suelen codificar pro-
tenas cuya misin es sacar a la cl ula del ciclo celular y p asarla
a GO.
Los genes de factores supresores son genes implicados en el control de
salida del ciclo celular. Hay que recordar que tambin se les conoce
como antioncogenes.
Cuando no se exp resan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejer-
cer el control sob re dicho ciclo, impidiendo que la clu la abandone
el ciclo de divisin y vuelva a GO. Entonces, el ciclo celular se vuelve
incontrolad o. Cuand o existen lesiones en el ADN, P53 detiene la ma-
quinaria del ciclo celular el tiempo necesario para que el sistema de
reparacin del ADN repare los defectos. Si el dao de las molculas
es tan intenso que el sistema es incapaz de repararlo, P53 se encarga
de en lazar con la maquinaria de autodestruccin celular (apoptosis).
La prdida de funcin de P53 impedi r que una cl ula pued a repa-
rar su ADN, con lo que ir acumulando mutaciones, es decir, se ir
haciendo ms anaplsica y agresiva; adems, ser incapaz ele auto-
destruirse.
2.4. Herencia del cncer
El cncer no se hereda en el sentido clsico (mendeliano). La patologa
oncolgica que se va a encontrar en la prctica mdica es ele origen
adquirido, aunque pueden existir situaciones con una predisposicin ge-
Oncologa mdica y Paciente terminal
ntica. Se estima que, de forma global, el 5- 10% ele los tumores son he-
redi tarios. El caso mejor estudiado ele herencia ele cncer es el del cncer
de colon, donde se ha comprobado que, adems del gen preclisponente,
son necesarias una serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar
a lo largo de la vida, siguiendo las leyes del azar. La nica di ferencia
entre un sujeto que hereda el gen predisponente y otro normal es que,
en el primero, el camino que tiene que realizar una clula para llegar a
ser maligna es ms corto.
La prdida de funcin de los factores supresores precisa la al teracin ele
los dos genes situados en ambos cromosomas homlogos. Existen sujetos
heterocigotos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una
copia alterada (oncogn recesivo) y otro con una copia sana. Este ltimo
se comporta de modo dominante, por lo que no manifestarn la enfer-
medad. En estos sujetos es probable que, segn avanzan los ar1os, alguna
ele sus clulas pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, por
tanto, dos oncogenes. Este tipo ele mecanismo ele oncognesis aparece,
generalmente, en personas ele ms ele 50 aos.
La situacin de heterocigoto se producir en familias que presentan una
alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque apa-
rentemente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por
la influencia del ambiente (mutgenos qumicos, radiaciones, etc.). El
sndrome de Li-Fraumeni es el cncer familiar mejor conocido y se debe
a la herencia, en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el
ms frecuentemente alterado en patologa tumoral humana) situado en
el cromosoma 17. Se trata de familias donde son muy frecuentes los tu -
mores, pudiendo padecer un mismo individuo varios tumores diferentes
a lo largo de la vida. Los tumores que padecen con mayor frecuencia
son los de colon, los ele mama y los de p iel.
O tro ejemplo clsico de cncer hereditario son las mutaciones en los
genes BRCA 1 y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparacin
de la doble hlice del ADN (hay que recordar que agentes ci tostticos,
como el cisplatino y las radiaciones ionizantes, se encargan de rom-
per dichos enlaces). En aquellos pacientes con mutacin en alguno de
estos genes, la probabilidad ele acumular errores en el ADN es mayor,
y con ello la incidencia de tumores, siendo los ms frecuentes el de
mama y el de ovario (mayor si la mutacin es en BRCA 7). A su vez pre-
sentan diferencias clnico-epidemiolgicas comparado con pacientes
con cncer de mama sin la mutac in de BRCA: edad de presentacin
ms temprana, tendenc ia a la bilateralidad, mayor sensibilidad ele la
enfermedad a los platinos, etc.
Existen mltiples estudios en marcha sobre el papel de frmacos in hi-
biclores de la PARP (poliadenosina-difosfato ribosa pol imerasa) como
el in iparib en el cncer de mama, habindose demostrado altamente
efectivos en aquellos casos con mutaciones en los genes Bl~CA l o
BRCA 2.
9
 Oncologa mdica y Paciente terminal

03
EPI DEMIOLOGA DE LAS NEOPLASIAS

Orientacin

ENARM
[j]
Se desarrollar.n nicamente
3spc<.:1os de IJ epidemiologa.
Especial importilncia del
1abaco como carcinognico.
En cuanto a las tcnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad la citologa para el
cncer de crvix y la mamograffa para el cncer de mama.
Aunque no con la misma evidencia que la mamograffa o la citologa, se aconseja realizar una bsqueda del cncer de
colon en sujetos mayores de SO aos, mediante determi nacin anual de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia cada
3 a S aos, y del cncer de prstata en varones de ms SS aos, mediante examen rectal y det erminacin de antfgeno
prosttico especfico (PSA), peridicamente. Otros mtodos, como la autopalpacin mamarla para el cncer de mama o
la placa de trax para el de pulmn, no han demostrado reducir la mortalidad.

(1] El tabaco es el principal carcingeno ambiental, y est relacionado, entre otros, con las neoplasias del ambito ORL,
cncer de esfago y estmago, cncer de pncreas, cncer de pulmn y mesotelioma, cncer de rin y vas urinarias y
cncer de colon (tras exposicin muy prolongada).

3.1. Generalidades

El c ncer es una ele las causas ele muerte con mayor relevancia en los pases desarrollados.

En estos pases, el ms frecuente es el ele pulmn, seguido del colorrectal, mientras que en los pases en vas
de desarrollo el ms habitual es el ele crvix. El c ncer de p ulmn es el de mayor incidencia a nivel mundial.

En las mujeres esl ocurriendo un hecho importante en relacin con el consumo de ta baco. En algunos pases
como Estados Unidos, el cncer ele p ulmn est sobrepasando al de mama como el ms frecuente.

Aunque las tcnicas de cribado se comentan especficamente dentro de cada tipo ele tumor, es necesario recor-
dar ele forma globa l que las citadas tcnicas que han demostrado su efi cacia en la redu cc in ele la mortal id ad
son la citologa para el cncer de crvix y la mamografa para e l cncer de mama.

3.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo del cncer son los que se clesarrol lan en los apartados siguientes.

Facto res gent icos

El riesgo de cncer en la familia ele un paciente que lo padece es bajo, si bien existe agregacin familiar para algunos
tipos de cncer, como los sndromes ele neoplasia endocrina mCiltiple 1, lla y llb o el tumor ele Wilms, que se heredan
ele forma autosmica dominante, aunque con una penetrancia variable, y el neuroblastoma, que se hereda de forma
recesiva. Se estima que, ele forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios.

Existen tambin enfermedades genticas y alteraciones cromosmicas que predisponen al cncer, como los sndro-
mes ele inmunodeficiencia o las facomatosis, y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genticas como el

11
 Manua l CTO de Medicina Ciru a 03 Epidemiologa de las neoplasias
tumor de Wilms y el cncer vesical (cromosoma 11 )1 el cncer de rin y
pulmn (cromosoma 3), el cncer colorrectal (cromosoma 5), el cncer de
mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1).
Rad iacio nes
La proporcin de tumores debidos a exposicin a rad iacio nes es menor
del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la induccin tumoral porra-
diaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la mdula sea,
la mama y el tiroides. La radiacin solar es el principal factor de riesgo
para el cncer de piel, por lo que es tambin un factor de riesgo para el
melanoma. La fraccin ultravioleta tipo Bes la que puede alterar el ADN
y, por tanto, la que tiene capacidad oncognica. Debe tenerse en cuenta
la posibilidad, que si bien es baja no es despreciable, de segundas neo-
plasias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos
de manejo adyuvante en los que la probabilidad de largas supervivencias
es alta, como en el caso del cncer de mama, recto y prstata).
Tabaco
El principal carcingeno ambiental es la inhalacin del humo del tabaco. Es
responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10% de
los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el tabaco y el
cncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe, de esfago, de pul-
mn, de pncreas, de hgado, de estmago, de rin, de vej iga y de crvix.
Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del tabaco es fu-
mar en pipa, mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos (el cncer de
labio es, sin embargo, ms frecuente en los que fuman en pipa). La relacin
entre el tabaco y el cncer sigue una relacin lineal, de forma que a mayor
consumo, mayor frecuencia de cncer. Los fumadores pasivos muestran
tambin un riesgo mayor de cncer que los no convivientes con fumadores
(un 25% ms en el cncer de pulmn respecto a los sujetos no fumadores).
Cuando se produce el abandono del hbito tabquico, se reduce el riesgo
de forma importante despus de 10-15 aos. Es tema de controversia si
llega a igualarse el riesgo de contraer cncer de pulmn de un no fumador.
A lco ho l
El alcohol acta como cocarcingeno del tabaco en los casos de cn-
cer de boca, faringe, laringe y esfago. Tambin se asocia a hepatocar-
cinoma y a cncer de mama.
D ieta
Los factores que influyen en la dieta son los siguientes:
Grasas: las grasas saturadas se han relacionado fundamentalmente
con el cncer colorrectal y con el cncer de mama.
Vitaminas: la vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras
frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco
sobre el desarrollo de cncer de pulmn es antagonizado por la
12
v itam ina A. Parece tambin que los retinoides podran disminuir
1
nmero de segundas neoplasias despus de haber tratado un cnc:r
de cabeza o de cuell o. No obstante, no existe una evidencia cient.
fica slida que demuestre el efecto p rotector de di chas v itaminas.
Ahumados: se han relacionado con el cncer de estmago.
Dieta rica en calcio: podra disminui r el riesgo de cncer de colon.
Obesidad: se ha relacionado con un aumento en el nmero de cn.
ceres de vescula bi liar, colon, endometrio y con los posn1enopu.
sicos de mama.
Exposic in ocupacional
Cloruro d e vini lo: angiosarcoma heptico.
Aminas aromticas: vejiga.
Benceno: LMA (leucemia mieloctica aguda).
Asbesto: pu lm n, mesotelioma.
Polvo de madera: fosas nasa les.
Hidrocarburos aromticos: escroto .
Factores hormonales
Dietilestilbestrol (embarazo): cncer de clulas claras vaginal (hi-
jas).
Embarazo: disminuye el riesgo de cncer de ovario y si se produce en
edades tempranas, tambin el de mama.
Menopausia tarda y menarquia precoz: cncer de mama, endome-
trio y ovario.
Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cncer de crvix.
Andrgenos: cncer de prstata.
Estrgenos posmenopusicos (terapia sustitutiva sin progestgenos):
cncer de tero.
Frmacos
Agentes alquilantes: LMA y cncer de vegiga.
lnmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: LN H (lin-
foma no Hodgkin).
Aspirina: parece d isminuir el riesgo de cncer de colon y mama.
Agentes b iolgicos
VEB: linfoma de Burkitt, cncer de cavum.
VHB y VHC: hepatocarcinoma.
Papilomavirus: cncer de crvix, vulva, ano y tumores de cabeza y
cuello. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-75% de
los tumores de crvix).
HTLV-1: leucemia de clulas T del adulto.
VIH: LNH, sarcoma de Kaposi.
H. pylori: cncer de estmago.
Schistosoma haematobium: adenocarcinoma vesical.
Clonorchis sinen sis: colangiocarcinoma.
 Oncologa mdica y Paciente terminal

04
TRATAMIENTO FARMACOLG ICO EN ONCOLOGA

orientacin

ENARM Los alquilantes actan en cualquier parte del ciclo celu lar. Pueden producir segundas neoplasias, esterilidad y mlelo-
OJ supresln.
lmpartancia de los nuevos
agentes antitumoralcs. La [I) La clclofosfam lda es un txico urotellal, que puede producir cistitis hemorrglca y carcinomas urotellales.
herramienta fundamental
deben ser los Desgloses.
(I) El melfaln es el alquilante ms leucemgeno. Se utiliza en el mieloma mltiple asociado a prednlsona.

El clsplatino es el alqullante ms nefrotxlco y emetgeno.

El metotrexato es mielosupresor, ya que Inhibe una enzima implicada en el metabolismo del cido fllco.

La Indicacin m s Importante del 5-luoruracllo es el cncer colorrectal.

La bleomlclna produce neumonitis Intersticial.

La vlncristlna, el oxallplatlno y el paclltaxel, caractersticamente producen neurotoxlcldad.

Las antraclcllnas y el trastuzu mab son cardlotxlcos.

Los nuevos t ratamientos biolgicos pueden utilizarse en combinacin con la qu imioterapia por presentar un perfil de
toxicidad diferente. Estn revolucionando el mundo de la oncoiogla.

4.1 . Introduccin

En la ltima dcada, el arsenal teraputico en oncologa ha experimentado un i mportante avance debido,

en gran medida, al mejor co nocimiento ele la biologa mol ecular y ele las vas de sea li zacin celular
encargadas de la proliferacin, apoptosis, neoangiognesis y otros procesos vitales en el desarrol lo neo-
plsico.

Se cuenta con ms armas teraputicas con diferente perfi l ele toxicidad y distinto mecan ismo, lo que ha permiti-
do su combinacin, altera ndo en un nmero no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a
convertir a algunas de ellas en enfermedades crnicas (un claro ejemplo es la leucemia mi eloicle crni ca [LMCJ
Philaclelphia positiva y el uso de irnatinib).

A lo largo de todo este captulo se van a desarrollar brevemente los frmacos ms importantes de cada grupo
farmacolgico, de forma que perm itan tener una idea global de los elementos con los que cuenta el onclogo
en su prctica clnica habitual.

Estos frmacos se pueden dividir de la siguiente manera:

Quimioterpicos o citostticos.
Terapias hormonales.
Terapias biolgicas.

No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncolgica es la radioterapia, comentada de forma
somera en el Captulo 1, Apartado 1.8. Fundamentos de Ja radioterapia, centrndose ahora exclusivamente en
el tratamiento farmacolgico.

13
 Manual CTO de Medicina Ciru a 04 Tratam iento farmacolgico en on co loga

4 .2. Princ ipios bsicos Fase S: se sintetiza el ADN.

de la qu imi oterapia
Las clulas tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gom-
pertziano, en el que la razn de crecimiento declina tanto como la
masa celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado
para ir disminuyendo segn aumenta su tamai'io).
El objetivo principal ele la quimioterapia es la destruccin de las
clulas rpidamente proliferativas m ed iante diferentes mecanismos
como la alteracin de procesos metablicos, del ADN, del A RN y
de la sntesis proteica. Debido a esta accin general poco espec-
fi ca, se ocasiona la muerte ele aquellas clulas sa nas con un alto
ndice de pro liferaci n (epitelios, folculos pi losos, clulas hema-
topoyticas, etc.).
A causa de los diferentes mecanismos de accin de los citostticos,
existen mltiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias
fases del ciclo celular, con la intencin de abarcar el mayor nmero
posibl e de clulas tumorales, puesto que la destruccin celular por
parte de dichos agentes sigue una cintica de primer orden, es decir,
destruye un porcentaje fijo ele clu las, pero no todas. La mayor parte
de los agentes antineoplsicos son ms eficaces sobre las clu las que
se estn dividiendo que sobre las que estn en reposo. Existe una
relacin inversa entre el n1'.1mero inicial de clul as (masa tumoral) y
la curabilidad.
Fase G2: periodo premittico, en el que contina la sntesis de ARN
y de protenas.
Fase M: fase de la mitosis, es la que al fi nal tiene lugar la divisin
celular.
La duracin del ciclo celular vara, ele un tipo celular a otro, en un
amplio rango que osci la entre 16 y 260 horas.
Los frmacos quimioterpicos se pueden dividir, segn sea su
acti vidad sobre la cintica celular, en los siguientes ti pos: fase.
especficos (actan ni camente sobre una fase determi nada) 0 no
especficos de fase (actan, por tanto, sobre un mayor nC1mero de
cl ulas).
La principal lim itacin ele la dosis y del intervalo ele administracin de
la quimioterapia es la toxicidad sistmica. Existen esquemas ele dosis
densas (acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumo-
res y pacientes (en general jvenes, con una buena situacin basal
si n comorbilidacles) que han demostrado ser ms eficaces que los es'.
quemas tradicionales. Es importante, a su vez, entender el concepto
(en tumores slidos) de las altas dosis ele quimioterapia con posterior
trasplante autlogo ele mdu la sea (utilizado principalmente en tumo-
res de clulas germinales y sarcomas refractarios a varias lneas de tra-
tamiento), en los que la realizacin del trasplante no es por un defecto
en la mdula, sino para superar antes la fase de aplasia mantenida que
generaran unas dosis tan altas de citostticos.

Fases del ci cl o celular 4.3. Tipos de quimiotera pia

Las fases del ciclo celu la r son las siguientes (Figura 2): Los di ferentes tipos ele quimioterapia estn estructurados en funcin del
Fase G 1: periodo posmittico en el que cada clula comienza su agente quimioterp ico que se pau te en cada ocasin. A continuacin
crecimiento. Tiene lugar la sntesis ele ARN y de protenas. Se en- se describen estos agentes.
cuentra en equi librio con la fase de reposo GO.

Agentes alqui lantes

@
Consituyen el grupo ele anti-
neorlsicos ms utilizados. Se
Mitosis
unen mediant e en lace covalen-
Comienzo del ciclo
(la clula se divide) te al nitrgeno ele la guanina
del ADN, alterando la trans-

@ La clula se agranda
y fabrica nuevas protenas
cripcin y la rep l icacin del
mi smo. Por este mecani smo,
son cilotxicos, ca rc inognicos
G1 y mutagnicos. Afectan a clu-
La clul a
se prepara las que est n en cualq ui er fase
para dividirse del ciclo celul ar.
La clula GO
se detiene
A largo plazo pueden producir
azoospermia y amenorrea por

@ 5 Punto de restriccin
La clula decide si debe
atrofia ovrica en las mujeres, asi-
mismo, inducen la aparicin de
leucemias m ieloblsticas en el 2%
La clula o no seguir el ciclo ele los casos, cifra que aumenta si
replica celular se ai'iacle radioterapia al tratamien
su ADN
to. El principal efecto adverso es la
Figura 2. Fases del ciclo celular mielosupresin, dosis-clepenclien
te. Son muy emetgenos.

14
 Oncologa mdica y Paciente term inal

Los agentes alquilantes se dividen en cinco familias, que son: Alqui lsulfonatos
Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina,
clorambucilo y melfaln. Busulfn: su uso princi pal son los sndromes mieloproliferalivos
Etilaminas: tiotepa. crnicos y el acondicionamiento para el trasplante medular en la
Alquilsulfonatos: busulfn . leucemia y el mieloma. En su toxicidad destaca la aplasia medu lar
Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina. (por dao a la clula madre), la fibrosis pulmonar progresi va, el
Hidrazinas y triazinas: temozolomida. sndrome pseudoadclison, las catarata s y las convu lsiones.

Mostazas nitrogenadas Nitrosureas

Ciclofosfamida: es un antineoplsico de muy amplio espectro, sien- Las nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina) son muy li posolu-
do utilizado en el tratamiento de: neoplasias hematolgicas (tanto bles y atraviesan muy bien la barrera hematoenceflica, por lo que son
leucemias como linfomas), cncer de mama, cncer microctico de muy tiles en tumores cerebrales. Otras indicaciones son las siguientes:
pulmn, sarcomas, neuroblastoma y retinoblastoma, as como en linfomas Hodgkin, no Hodgkin, melanomas y tumores del SNC. Poseen
el acondicionamiento de determinados trasplantes ele mdula sea. hepatotoxicidad (20'}'0)1 y pueden provocar neuritis ptica y fallo renal
Como agente inmunosupresor, es de eleccin en el lupus, en las progresivo.
vasculitis necrotizantes, en el rechazo ele trasplantes, en la artritis
reumatoide y en las citopenias inmunitarias. La estreptozocina es una nitrosu rea que se empica en el tratamiento de
Su efecto secundario ms ca- tumores endocrinos (tumores ele los islotes pancreticos y en el tumor
racterstico es la cistitis hemo- carcinoide).
1 RECUERDA rrgica (5-10%) que se previe-
e La ciclofosfamida se utiliza muy
frecuentemente para la granulo-
ne con hiperh iclratacin y con
matosis de Wegener. la administracin de MESNA; Hidrazinas y triazinas
adems ele la mielosupresin,
otros efectos son la pigmenta- Temozolomida: este frmaco se administra por va oral. Presenta
cin cutnea y ele uiias, la alopecia y la estomatitis, la insuficienci<i gran liposolubiliclacl por lo que atraviesa la barrera hematoencefli-
gonaclal y el sndrome ele secrecin inadecuada de hormona anticliu- ca, siendo, por ello, utilizado en tu mores y metstasis del SNC (pue-
rtica . Se puede administrar por va oral (bioclisponibiliclacl del 90%) de combinarse con la radioterapia holocraneal). Tambin se emp lea
y por va venosa. en el tratamiento del melanoma. Como toxicidades ms frecuentes
lfosfamida: es un anlogo del frmaco anterior que se emplea en neo- hay que destacar la hcmatolgica, adems ele provocar nuseas,
plasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotxico (de forma vmitos, diarrea y astenia.
reversible) y ms urotxico (cistitis hemorrgica) que la ciclofosfamida.
Mecloretamina: indicada en la enfermedad ele Hoclgkin (forma parle
del MOPP), en la micosis fungoicle (ele uso tpico) y como agente Compu estos de platino
esclerosante intrapleural. Est contraindicada en el embarazo. Es un
(ci spl at ino, ca rbopl atino y oxa li plat ino)
frmaco que provoca la aparicin ele vesculas si se extravasa y es
mielosupresor. En desuso en la actualidad.
Clorambucilo: posee biodisponibiliclad oral del 100%. Se emplea en Los compuestos ele platino son los nicos metales pesados que se utili-
el tratamiento de sndromes linfoproliferativos como la leucemia lin- zan como antitumorales. Se unen mediante en lace covalente al ADN y
ftica crnica o la macroglobu- a las protenas nucleares. Sus indicaciones son mltiples (cncer testi-
linemia ele Waldenstrom . Pue- cular, pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, li nfomas, etc.),
1 RECUERDA de producir: erupcin cutnea, emplendose en casi tocios los tipos tu mora les en alguna de sus lneas.
Tanto la LLC como la macroglobu- neumonitis intersticial, neuro- Dentro ele sus efectos secundarios se puede destacar:
linemia de Waldenstriim produ-
pata perifrica y hepatoxici- El cisplatino se acumula en las clulas tubu lares renales produ -
cen adenopatas, a diferencia del
mieloma mltiple. clacl, adems del resto ele efec- ciendo un fracaso rena l agudo. Para evitarlo, se hidrata abu ndante-
tos secundarios ele los agentes mente al paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis.
alquilantes. Es hepatotxico. Tambin puede provocar insufic iencia rena l crnica (por lo que es
Melfaln: utilizado en el tratamiento del mieloma mltiple, y en fundamental medir el acla ram iento de creatina antes ele su uso).
el acondicionamiento de trasplantes de mdula para neoplasias Adems, produce sordera, neuropata perifrica y tubulopata renal.
slidas. Tiene toxicidad acu- Es el anti neoplsico ms emetgeno, siendo caracterstica la emesis
mulada en las clulas pluri- retardada que puede durar hasta cinco o seis das desde su admi-
1 RECUERDA potencia les (slem) y es el que nistracin. Desde hace unos aos, se dispone ele un nuevo frmaco
En el mieloma mltiple, suele antagonista de los receptores ele la neurocinina 1 (involucrados en
con mayor frecuencia produce
combinarse melfaln + predniso-
na. leucemias secundarias y sn- la patogenia de la emesis inducida por quimioterapia) como el apre-
dromes mielodisplsicos. pitant, que en combinacin con otros frmacos como el dolasetrn
(bloqueador de la serotonina), se uti liza en la p rofilaxis ele la emesis
inducida por esquemas altamente emetgenos, mejorando sensible-
Etila minas mente en control de la misma.
El carboplatino es menos nefrotxico, pero ms hepatolxico y mie-
Tiolepa: se utiliza en el cncer superficial ele vejiga en instilaciones lotxico (toxicidad limitante ele dosis).
vesicales, y en derrames peric rclicos y pleurales malignos de forma El oxaliplatino tiene un poder nefrotxico menor, pero con mayor
local. efecto neurotxico (es una de sus principales toxicidades limitantes

15
 Manual CTO de Medicina Ciru a 04 Tratamiento farmacolgico en oncologa
de dosis, pudiendo aparecer de manera aguda o crnica, empeoran-
do con los ciclos sucesivos del frmaco).
Todos los compuestos de platino son mielosupresores.
Anti meta bol itos
Los antimetabol itos son sustancias que, debido a su similitud con com-
puestos naturales, actan como falsos sustratos, interfiriendo en el me-
tabolismo celu lar. Son activas en la fase S (sntesis de ADN) del ciclo
celular.
Metotrexato
El metotrexato es un anlogo del cido flico que inhibe la dihidrofo-
lato reductasa.
Es un medicamento que se elimina slo por va renal y no lo hace
por dilisis, por lo que no se debe administrar si existe insuficiencia
renal. Se acum ula en el lquido pleural y peri tonea l, liberndose pos-
teriormente y causando toxicidad. No pasa al LCR, por lo que hay que
administrarlo intratecalmente.
Est ind icado en: leucemias l infoblsticas agudas, linfomas, profilaxis
y tratam iento de la afectacin menngea por leucemias o carcinoma-
tosis, coriocarcinoma y sarcomas. Es fundamental medir sus niveles
en sangre por si fuese necesario reducirlos con el uso de cido fol-
nico.
En cuanto a su toxicidad: presenta mielosupresin importante (se res-
cata con cido folnico); es muy emtico, y provoca fibrosis heptica
crnica, nefrotoxicidad y mucositis grave. En la administracin intra-
teca l produce aracno iditis, alteraciones de los pares craneales y ence-
falopata desmielinizante. La toxicidad hematolgica y digestiva son
limitantes de dosis.
Como inmunosupresor, se utiliza en la artriti s reumatoide deformante.
Anlogos de las pir imidinas
(citarabina, 5-fluorouracilo, capecitabina, gemcitabina)
Citarabina (ARA-C}: su indicacin principal son las leucemias mie-
loides agudas. Tambin se utiliza en las leucemias linfoblsticas
agudas y como segunda lnea en linfomas. La mielosupresin, los
vmitos y la estomatitis son importantes. Adems es neurotxico
(cerebelo y neuropata perifrica) y hepatotxico (ictericia colestsi-
ca).
5-fluorouracilo (5-FU): interfiere la sntesis de timidi lato. Su princi-
pal indicacin es el cncer co lorrecta l. En el gstrico, esofgico y en
el de mama, tambin se utiliza. El cido folnico aumenta su activi-
dad. Existe comercializado un profrmaco oral llamado capecitabi-
na, de amplio uso en la prctica clnica por la mayor comodidad en
su administracin.
En cuanto a su toxicidad, produce mielosupresin y toxi cidad gas-
trointestinal, con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un sndrome
de isquemia miocrdica y ataxia cerebelosa. La capecitabina pre-
senta como efecto caracterstico el sndrome mano-pie (dolor, hin-
chazn, adormecimiento, cosqui lleo o enrojecimiento, e incluso
lesiones ampollosas).
16
Gemcitabina: hay que destacar su toxicidad hematolgica (princ'.
pal mente en forma de trombopenia). Muy utilizada en combinacil
o en monoterapia en cncer de pu lmn, pncreas, ovario, va bilia:
y linfomas.
Anlogos de las purinas
(fludarabina, penlostatina, cladribina, 6-mercaptopurina, tioguanina)
Fludarabina: anlogo de la adenosina, derivado del antiviral vidara.
bina (ARA-A). Se empica en sndromes linfoproliferativos crnicos
(leucemia l inftica crnica, linfoma no Hodgkin de bajo grado) y la
macroglobulinemia de Waldenstrom. Es neurotxico (20%), mie-
lotxico e inmunosupresor, aumentando el riesgo de infecciones
oportunistas. Puede provocar anemia hemoltica autoinmunitaria.
Pentostatina (2-desoxicoformici na): anlogo de la adenosina. Es in.
hibidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indicaciones son
la tricoleucemia y los sndromes linfoproliferativos crn icos T (lin-
fomas y leucemias). Es un potente inmunosupresor. Es hepatotxico
y provoca toxicidad gastrointestinal.
Cladribina (2-clorodesoxiaden osina, 2-CDA): se emplea en el trata-
miento de la tricoleucemia.
6-mercaptopurina: interfiere en la formacin de c idos guanlico y
adenlico. Se util iza en las fases de manten imiento del tratamiento
de la leucemia linfoblstica aguda y de la leucemia promieloctica.
Produce hepatotoxicidad (necrosis celular y colestasis intrahepti-
ca), eosinofi li a y pancreatitis.
6-tioguanina: se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas.
Tiene la misma toxicidad que la 6-mercaptopurina.
Pemetrexed
Se comporta como una antifolato multidiana que ejerce su accin me-
diante la inhibicin de mltiples enzimas, entre las que se encuentra la
timidi lato-sintetasa. Su va de administracin es la endovenosa. Se em-
plea principalmente en combinacin con platino o en monoterapia en
el cncer de pulmn. Como toxicidades ms frecuentes destacan las si-
guientes: la hemotolgica, la digestiva y la asten ia. Es necesario adminis
trar, durante su utilizacin, tratamiento con cido fli co y vitamina B,
2
A lca lo ides .de origen vegetal
Alcaloides de la vinca
(vincristina, vinblasti na, vinorrelbina y vinflunina)
Los alcaloides de la vinca impiden la formacin de microtbulos,
unindose a la tubulina e inhibiendo su polimerizacin; con ello al-
teran la metafase en el proceso de divisin celular. Adems impiden
la sntesis de ARN . Se utilizan en: leucem ias linfoblsticas agudas, en
los linfomas no Hodgkin y Hodgkin y en el mieloma mltiple. La vin-
cristina se emplea como inmunosupresor en citopenias inmunitarias y
en el tumor de Wilms. La vinblastina se usa, adems, en el cncer de
testculo y de mama. La vinorrelbina se utiliza en el cncer de mama,
de pulmn y de ovario. La vinflunina es el alcaloide de la vinca ms
moderno, emplendose en la actual idad en el cncer de vejiga.
La principal toxicidad de la vincristina es la neuropata perifrica y au-
tonm ica. Adems puede provocar sndrome de secrecin inadecuada
de ADH y mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y
fotosensibilidad, aunque es menos neurotxica.
 Oncologa mdica y Paciente terminal

Taxanos (docctaxel y paclitaxel) Dactinomicina

Los taxanos altera n los microtbulos (los fijan). Ampliamente utilizados
en oncologa, destacando su uso en el cncer de pulmn, de ovario y
de mama. Entre sus efectos adversos destacan las reacciones de hiper-
sensibilidad, la neuropata perifrica (sobre todo con el paclitaxel), las
arritmias cardacas (bloqueo A-V y taquicardia ventricu lar), la mielo-
toxicidad, los edemas en miembros inferiores (docetaxel) y el sndrome
de fuga capilar (docetaxel). Recientemente se ha comercializado una
forma de paclitaxel unido a la albmina (nab-paclitaxel) que muestra
rnayor efectividad y presenta menor toxicidad.
lnhibidores de la topoisomerasa
Inhibe la sntesis de ARN. Se util iza en el rabdomiosarcoma, en el tu-
mor de Ewing y en el carcinoma trofoblstico.
Blcomicina
Rompe el ADN. Se emplea en el tratamiento de linfomas no Hodgki n
y Hodgkin, del cncer de cabeza y de cuello y en el de testculo. Se
utiliza para p leurodesis en derrames pleu rales ma lignos. Su toxicidad
principal es la neumonitis intersticial (10%), relacionada con la edad y
con la dosis, au nque tambin pueden aparecer reacciones alrgi cas y
toxicidad mucocutnea.

Epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido) Mitomicina C

Estos frmacos inhiben la topoisomerasa 11, enzima que repara el ADN. El uso de este frmaco ha quedado relegado a los tumores del canal
El etopsido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, en el cncer anal. Como efecto secundario,
testicular, ele ovario, de pulmn y en las leucemias mieloides. El teno- 1 RECUERDA presenta sndrome hemoltico
psido se utiliza en el tratamiento de leucemias linfoblsticas. Produ- En las anemias microangiopticas urmico (con fracaso renal y
es de esperar la presencia de es- anemia microangioptica).
cen intensa leucopenia y reacciones de fiebre, hipotensin y broncos-
quistocitos en el frotis.
pasmo.

Mitramicina (plicamicina)
Antraciclinas
(doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, cpirrubicina) Se ha empleado en la hi percalcemia tumora l porque bl oquea la accin
de la PTH sobre los osteoclastos. Es muy tx ica (medular, renal, hep-
Se clasifican tamb in como antibiticos antitumorales. Actan inhibiendo tica ... ).
la topoisomerasa 11. Se emplean en neopl asias hematolgicas y en otros
muchos tumores (p. ej., cncer de mama, sarcoma, cncer de ovario).
Otros agentes
Su pri ncipal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda
(arritmias, pericarditis, miositis) o crnica irreversible (dependiente de la
dosis acumulada) con insuficiencia cardaca refractaria, que se potencia Hidroxiurea
con la ciclofosfamida, la radioterapia y el trastuzumab. Adems producen
mielosupresin, estomatitis y alopecia intensa. Son frmacos muy vesi- Inhibe al enzima nucletido reductasa y, por ta nto, la sntesis de
cantes; con la extravasacin pueden produci r necrosis cutneas. Existen ADN. Se uti liza en el tratamiento de los snd romes mieloprol ifera-
formas liposomales que disminuyen en parte la toxicidad del frmaco. tivos crnicos, donde es el frmaco de eleccin. El principal efecto
txico es la mielosupresin, que li mita la dosis, pero se recupera
rpidamente al suspenderla.
lrinotecn (CPT-11) y topotecn 1 RECUERDA Inhibe la enzima nucletido
La hidroxiurea aumenta el volu- redL1ctasa y, por tanto, la sn-
men corpuscular medio.
Ambos frmacos actan sob re la topoisomerasa l. Se admi nistran de tes is d e ADN .
forma intravenosa, existiendo a su vez una formulacin ora l para el
topotecn. La toxic idad ms frecuente del irinotec n es digestiva (prin-
cipal mente diarrea, debido a un sndrome colinrgico agudo) y hema- Procarbacina
tolgica, siendo la ms destacable del topotecn la hematolgica. El
irinotec n se utiliza en el cncer colorrectal, gstrico, gl iob lastoma Es un medicamento usado princ ipalmen te en la enfermed ad de Hodg-
multiforme (segu nda lnea) y en el cncer de pulmn, mi entras que el kin (MOPP) y en menos ocasiones en los linfomas no Hodgkin y en los
topotecn se emplea en el tratamiento del cncer de pulmn microcti- tumores cerebrales. Es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO )
co (segunda lnea), de crvix y de ovario. y puede precipitar crisis hipertensivas con alimentos ricos en tiramina
o con frmacos si mpaticomimticos (antidepresivos tricclicos). Con el
etanol, produce efecto disu lfirm. Es carcinognico y neurotxico (neu-
Antib iticos antitumora les ropata perifrica).

Mitoxantrona Dacarbacina

Impide la sntesis de ADN y de ARN . Es un frmaco de segunda lnea Es un agente alqui lante que sustituye a la procarbacina en el tratamien-
en la leucemia aguda mielob lstica, en los linfomas y en el cncer de to de la enfermedad de Hodgkin. Tambin se emplea en el tratamiento
prstata. Causa card iotoxicid ad y neutropenia grave. del melanoma. Produce toxicidad hematolgica tarda y mantenida.

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 Manual CTO de Medicina Ciru a 04 Tratamiento farmacolgico en oncologa
L-asparaginasa
Es la nica enzima que se utiliza como frmaco anlitumora l. Deple-
ciona los niveles extracelulares de asparagi na, de la que dependen los
linfocitos. Su indicacin es la leucemia linfoblstica aguda.
Es un frmaco muy txico: presenta reacciones de hipersensibilidad
(a nafil axia), hemorragias (por disminucin de factores ele coagulacin,
por lo que hay que medir los niveles ele fibringeno), necrosis heptica,
hiperlipem ia, fracaso renal agudo y pancreatitis (5%).
Amsacrina
Es un frmaco de segu nda lnea en las leucemias mieloblsticas.
Mitotano
Agente txico para las mitocondrias, que se emplea en la suprarre-
nalectoma mdica en el carcinoma suprarrenal y en el sndrome de
Cushing ectpico.
Tretinona (cido alo-transretinoico-ATRA)
Este frmaco induce a la diferenciacin y maduracin de clulas tu-
morales. Provoca remisiones cortas en leucem ia promieloctica aguda
(LAM M3). Como efecto se-
cundario ms llamativo pre-
1 RECUERDA senta el ll amado sndrome ele
La traslocacin tpica de la LAM
fuga capilar (fiebre, infiltrados
M3 es t(lS;l 7).
pulmonares y edema cutneo).
4.4. Tratamie nto endocrin o
Glucocort i co ides (prednison a,
metilpredn i so lona y dexametasona)
Los glucocorticoides se utilizan en casi todos los tratamientos de lin-
fomas y de leucemias linfoides (puesto que son frmacos linfocitolti-
cos). Poseen un uso extendido (princi palmente la dexamclasona por
su potencia y bajo efecto mineralocortico ide) para el manejo de mlti-
ples complicaciones en oncologa, tales como lesiones cerebra les con
edema vasogn ico, astenia tumoral, sndrome de vena cava superior,
compresin medular, carcinomatosis peritonea l, ele.
Entre sus efectos secundarios ms frecuentes se encuentran el sndrome
de Cushing, inmunosupresin, osteoporosis, y retencin hidrosalina.
Anti andrgenos (bi ca lutamida, flutamida)
Estos frmacos bloquean los receptores ele los andrgenos en tejidos
perifricos. Estn ind icad os en el tratamiento del cncer de p rstata
metastsico, junto con anlogos de las gonadotropinas.
18
Estrgeno s (dietilestil bestro l y etin ilestradiol)
Se uti lizan como antiandrgenos en el c ncer de prstata diseminado
como tratamiento paliativo en el de mama. Pueden favorecer la apari.
cin ele cardiopata isqumica y de lrombocmbolis mo venoso.
Ant iestrgenos (tamoxifeno y toremifeno)
Se empican como adyuvantes en mujeres premcnopusicas con cncer
de mama, y como tratamiento pal iativo de la enfermedad metastsica
en mujeres premcnopusicas y posmenopusicas.
El pri ncipio activo se une al receptor de los estrgenos y trabaja como
un agonista/antagonista dbil en funcin del tej ido en el que se en-
cuentren (antagoni sta en mama y hueso y agonista a nivel endome-
trial). Debido a que la forma activa del lamoxifeno es su melabolito,
el endoxifeno, y que se requiere para ello un metabolismo heptico,
se ha demostrado que los frmacos inhibidores de la recap tacin de la
serotonina (sobre todo, la paroxetina) al teran su metabolismo, dismi-
nuyendo su eficacia.
Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de tromboembolisrnos y
de padecer carcinoma de endometrio. Reduce el riesgo de muerte de
causa cardiovascular y evita la osteoporosis.
Progestge nos (acetato de megestro l
y medrox iprogesterona)
Se util iza n en el tratamiento del cncer ele mama, de endornetrio y,
sobre todo, como agentes estimulantes del apetito.
lnhibido res de la aromatasa (anastrozo l,
letrozol y exemestano)
Existen tres generaciones de este grupo de frmacos, siendo los de terce-
ra generacin los utilizados realmente en la c lnica; a su vez se dividen
en esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol).
Inhiben la va enzimtica, que convierte los andrgenos en estrgenos
en los tejidos perifricos, pri ncipal fuente ele estrgenos en la mujer pos-
menopusica. Estn indicados en la adyuvancia y en la fase metastsica
del cncer de mama hormonosensib lc en mujeres posmenopusicas,
hab indose demostrado ms eficaces que el tamoxifeno. Corno princi-
pales efectos secundarios hay que destacar que provocan osteoporosis
(al contrario del tamoxifeno que protege el hueso), artralgias, mialgias
y sofocos.
Agonistas de la hormon a liberadora
de gonadotro pi nas (goserel i na, leuprorel i na)
Se uti li zan en el tratamiento del cncer de prstata melastsico, ya que
disminuyen los niveles de andrgenos con o sin antianclrgenos (es
 Oncologa m dica y Paciente terminal

necesario asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto es-

asociado a SIDA, la hepatitis crn ica B y C. Constituye un tratamiento
timulante que puede tener sobre la secrecin de testosterona durante
adyuvante eficaz en el melanoma de alto riesgo y posee actividad en el
los primeros das). Tambin se emplean en la adyuvancia del cncer
linfo~a no Hodgkin de bajo grado, el mieloma mltiple y el carcinoma
de mama hormonosensible, junto con el tamoxifeno, en mujeres pre-
de celulas renales. Actualmente, se encuentra en desuso debido a la
menopusicas que no se quedan amenorreicas tras el tratamiento con
aparicin de frmacos que actan contra nuevas dianas teraputicas
quimioterapia. Como efectos secundarios ms frecuentes se distinguen
ms efectivas que limitan su uso.
los sofocos, la impotencia, la sudoracin, la cefalea y la depresin.

Produce un sndrome pseudogripal, leucopenia, labilidad emocional y

1 RECUERDA reacciones autoinmunitarias.
En el cncer de p rstat a deben aso ciarse con antiandrgenos, porque ini-
cialmente elevan los andrgenos.
Los interferones 13 y y no se emplean en la cln ica como antitumorales.

Anlogos de la somato statin a (octretida) lnterleu cina-2 recomb inante

Se emp lean en el tratam iento sintomtico de los pacientes con tumor

Estimula la citotoxicidad celular y a las clulas NK, y la proliferacin
carcinoide metastsico o con tumores secretores de pptido intestinal
de diversas subclases de linfocitos CD4. Se util iza en el carcinoma de
vasoactivo, y en los tumores neuroendocrinos con captacin positiva clulas renales y en el melanoma metastsico.
en el octreoscan (tcnica de medicina nuclear que detecta aquellas
zonas con gran cantidad de receptores de somatostatina). Suprimen la
liberacin de pptidos gstricos y pancreticos. Puede aparecer hiper- Anticuerpos monoc lonales
glucemia como efecto indeseable.

Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos mono-

Ketocon azol
Es un derivado im idazlico no estrognico con actividad antif ngica.
Se emplea en oncologa por la propiedad que tiene de bloquear la
actividad de varias enzimas dependientes del citocromo P-450, tanto
a nivel testicular como suprarrenal, disminuyendo de un modo rpido
(en menos de 24 horas) la sntesis de testosterona. Se util iza como
segunda o sucesivas lneas hormonales en el cncer de prstata avan-
zado hormonosensible, solo o en combinaci n con antiandrgenos.
clonales han revolucionado la teraputica en oncologa en la ltima
dcada. Su mecanismo de accin se basa en bloquear bien el ligan-
do circulante mediante la unin del mismo con el anticuerpo (p. ej.,
el bevacizumab con el VEGF), o bien mediante la unin directa con
el receptor, impidiendo la unin con su ligando, evitando la seal de
tra nsmisin intranuclear (como en el caso del cetuximab y del EGFR).
La Figura 3 resume las diferentes vas de sealizacin intracelular y sus
receptores transmembrana sobre los que pueden actuar diferentes fr-
macos (tanto anticuerpos monoclonales como los ITK). A continuacin
se resumen los ms importantes:

Como toxicidades destacan las nuseas, los vmitos, la ginecomastia,

la diarrea, la hepatotoxicidad y la insuficiencia suprarrenal (es necesa-
rio administrar corticoides sustitutivos durante el tratamiento).
Receptor
.....- de membrana
Acetato de abirate rona

lnhibidores de la cinasa
Es una pequea molcula que inhibe de forma irreversible el citocro-
mo CYP1 7 (incluida la 17,20-l iasa y la 17 a-hidroxi lasa) que bloq uea
la sntesis de esteroides a nivel suprarrenal. Todava no ha sido apro-
bado su uso (se encuentra pendiente de resultados de estudios fase 111) --~
t
pero parece tener una importante actividad en pacientes con cncer
de prstata avanzado que han progresado a mltiples maniobras hor- ~
t
monales.
'""' H "' \ ~
Everollmus ~J t
Temsirolimu s ~ s;T
315 1 MAPK 1

t
4.5. Tratamiento biolg ico Supervivencia Proliferacin
angiognesis

Figura 3. Mecanismo d e accin de los nuevos f rmacos en oncologa

Citocinas inmuno rregula doras (interfern a.) - - - - - - - - - - --
Bevacizumab: anticuerpo monoclona l recombinante humanizado
lgGl dirigido contra el factor de crecimiento vascular endotelial
El interfern a recombinante est aprobado para el tratamiento de la
(VEGF). Se une a todas las isoformas del VEGF-A e impide su asocia-
leucemia mieloide crnica, la tricoleucemia y el sarcoma de Kaposi
cin con el receptor del VEG F 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de clu-

19
 Manual CTO de Medicina Ciru a 04 Tratamiento farmacolgico en oncologa
las endoteliales, produciendo la inhibicin de la angiognesis tumo-
ral. Hay que destacar como efectos secundarios ms caractersticos
los siguientes: HTA (20-SO% siendo grave en el 10-1 S%), alteraciones
en el proceso de cicatrizacin de las heridas (se recomienda suspen-
derlo y reintroducirlo al menos cuatro semanas antes o despus de
una intervencin quirrgica o procedimiento invasivo), perforacin
gastrointestinal, hemorragias (la ms frecuente es la epistaxis), fen-
menos tromboemblicos arteriales, proteinuria (S%), etc. Como se
puede observar, son efectos secundarios muy distintos a los de la
quimioterapia clsica (mielotoxicidad, alopecia, emesis y mucositis).
Cetuximab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado
lgGl dirigido contra el dominio extracelular del receptor del fac-
tor de crecimiento epidrmico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en
una amplia variedad ele tumores sl idos (colon, pulmn, cabeza y
cuello y pncreas, entre otros). Se une a EGFR evitando la homo-
climerizacin o la heteroclimerizacin del receptor. Este fenmeno
impide la autofosforilacin del receptor y el in icio de la cascada
de sealizacin intracelular de EGFR. Como toxicidad caracterstica
presenta rash acneiforme (efecto secundario ms frecuente, hasta el
90% de los pacientes lo desarrolla), que se resuelve tras suspender
el tratamiento, as como toxicidad ungueal, hipomagnesem ia, etc.
El desarrollo ele toxicidad parece ser un marcador de actividad anti-
tumoral.
Rituximab: anticuerpo monoclonal quimrico humano-murino lgG 1
dirigido contra el antgeno de membrana CD20, que se expresa en
ms del 9S% ele los linfomas no Hogdkin B. Dentro de la toxicidad
ms frecuente se encuentran las reacciones infusionales (aunque
pueden producirla todos) con fiebre, escalofros, urticaria, hipoten-
sin, cefalea, angioedema, etc., el sndrome de liberacin de citoci-
nas (paso de mltiples citocinas intracelulares al torrente sanguneo
tras la destruccin masiva de linfocitos CD20+ por rituximab), el
sndrome de lisis tumoral y la linfopenia (SO% de los pacientes).
Trastuzumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado
lgG1 dirigido contra el dominio extracelular de HER-2/NEU. La so-
breexpresin de HER-2/NEU se observa en el 20-30% de los cn-
ceres de mama y se asocia a neoplasias ms agresivas. Su toxicidad
caracterstica es la cardaca, que es el efecto secundario ms grave
(aparece en el S-7% de los pacientes tratados con trastuzumab en
monoterapia, 12% asociado a paclitaxel y hasta el 30% si se asocia
a antracicl inas). Es preciso monitorizar la funcin cardaca durante
el tratamiento, ya que puede presentar disfuncin sistlica con in-
suficiencia cardaca congestiva asociada. Suele ser reversible tras
suspender el tratamiento y responde a las medidas teraputicas ha-
bituales. Tambin produce diarrea leve y autolimitada (2S%).
lnhibidores de la cinasa
Actan inhibiendo la cascada de transmisin a nivel intracel ular, en
diferentes puntos, en funcin ele los frmacos. Muchos de ellos actan
sobre mltiples dianas, impidiendo la proliferacin celular y la angio-
gnesis. Algunos de ellos se combinan con anticuerpos monoclonales
20
para conseguir una inhibicin completa de la va (p. ej., trastuzurnab
con lapatinib). Los ms importantes son los siguientes:
Sunitinib: inhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR
(receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas)
e-kit, FL T3 y RET. Indicado para el tratamiento ele tumores rna'.
lignos no resecables y/o metastsicos de l estroma gastro intestinal
(G IST) despus del fracaso del tratamiento con mes ilato de irna.
tinib, y en primera lnea de cncer renal metastsico en pacien-
tes de buen e intermedio pronstico. Toxicidad ms importante
hipotiroidismo, HTA, diarrea, nuseas, astenia, mucositis, car:
diopata isqumica, despigmentacin cutnea, mielotoxicidad
hemorragias, etc. '
lmatinib: IMK de las protenas BCR-ABL, e-kit y PDGFR. Utilizado
en la leucemia m ieloide crnica (LMC), leucemia li nftica aguda
(LLA), sndromes mielodisplsicos y en los GIST. Toxicidad ms fre.
cuente: nuseas, diarrea, edemas (son tpicas las "ojeras"), mielo.
toxicidad y hepatotoxicidad.
Sorafenib: IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, e-kit, FTL3 y Raf. Indicado
en el hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastsico. Toxi-
cidad: eritrodisestesia palmoplantar (sndrome mano-pie), HTA,
isquemia cardaca, hemorragias, etc.
Lapatinib: es un inhibidor de la ti rosina -cinasa (ITK) acoplada a los
receptores del factor de crecimiento ep idrmico EGFR (ErbB1) y
HER2 (ErbB2) . Aprobado su uso en combinacin con capecitabina
en c ncer de mama metastsico HER2 positivo. Toxicidad : astenia,
nuseas, diarrea, alteraciones cutneas y cardiotoxicidad.
Erlotinib: ITK del EGFR que bloquea la transduccin de seales
del mismo. Indicado en primera lnea de cncer de pulmn me-
tastsico con mutacin del EGFR positivo, otras fallo de una lnea
de tratamiento anterior, y en cncer de pncreas metastsico en
combinacin con gemcitabina. Toxicidad: cutnea (rash acneifor-
me, sequedad), ocu lar, diarrea, vm itos, neumonitis intersticial,
tos, etc.
Gefitinib: igual que el erlotinib pero sin la aprobacin para el cn-
cer ele pncreas.
lnhibidores de mTOR
Actan inhibiendo mTOR (diana de la rapamicina en mamferos que con-
trola la divisin celular), provocando la detencin del ciclo de divisin ce-
lular de las clulas tumorales tratadas en Gl por la interrupcin selectiva
de la traduccin de ciertas protenas reguladoras del ciclo celular. Existen
los dos tipos que se citan a continuacin:
Temsirolimus: es un inhibidor selectivo de mTOR. Est aprobado su
uso en primera lnea de cncer renal metastsico de pobre o mal pro-
nstico. Toxicidad ms frecuente: anemia, nuseas, exantema, edema
y astenia e hiperglucemia, hiperlipidemia, etc.
Everolimus: otro in hibidor de mTOR con similar mecanismo de ac-
cin y toxicidad. Aprobado su uso en el tratamiento del cncer renal
metastsico tras fallo de un inhibidor del VEGF (bevacizumab o un
ITK).
 Oncologa mdica y Paciente terminal

05
URGE NCIAS ONCOLGICAS

Orientacin

ENARM [j] El tumor primario que ms metstasis vertebrales produce es el cncer de pulmn.

Es un tema secundario dentro
de la Seccin de Onwloga
mclic<1 y Paciente terminal.
Hay que leer los Asp ccl os
esenciales y no emplear ms
tiempo del debido.
Ante la menor sospecha de sndrome de compresin medular hay que administrar de inmediato dexametasona.
Un dolor en la columna vertebral torcica que empeora a pesar de medidas conservadoras y con decbito supino, debe
hacer sospechar d e la existencia de u na compresin medular.
El sndrome de vena cava superior suele ser debido al cncer de pulmn (microcftico) y, en segundo lugar, a linfomas
torcicos.

La urgencia metablica ms frecuente en oncologa es la h ipercalcemia.

El sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en neoplasias hematolgicas de alta repli cacin (Burkitt, leucemias llnfo-
blsticas agudas ... ).

Para prevenir el sndrome de lisis tumoral es til el suero salino, el alopurinol y la alcalinizacin de la orina.

Hay que pensar en un cuadro de obstruccin intestinal ante la presencia de dolor abdominal tipo clico, vm itos, estre-
imiento con ausencia o disminucin de expulsin de gases y distensin abdominal.

La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citostticos, que a veces incluso requiere analgesia
con m rficos y nutricin parenteral.

Existen varias urgencias mdicas en pacientes terminales (vase la Figura 4) que se exponen a continuacin .

5.1. Sndrome de compresin medular

Se trata de una verdadera emergencia mdica en cualqu ier fase evolutiva ele la enfermedad. Constituye la tercera
complicacin neuro lg ica ms frecuente tras las metstasis cerebrales y las encefalopatas toxicometablicas,
siendo una de las ms lim itantes, afectando a un 5-10% ele los pacientes oncolgicos.

Se estima que podra afectar al 3-5% de los pacientes con cncer, y que el 10% de los pacientes con metstasis
seas pueden desarrollarla. La tendencia a producir metstasis seas y compresin medula r depende del tipo
de tumor. El ms frecuente es el mieloma, seguido del cncer de prstata, de mama y de pulmn. La afectacin
ms frecuen te es en trax (60-70%), lu mbosacra (13-66%) y cervical (4-15%). La compresin medu lar puede ser
mltiple en un 4-16% de los casos.

La causa ms frecuente son las metstasis seas con afectacin vertebral. El tumor primitivo que la presenta con
mayor incidencia es el de pulmn (15% de los casos), siendo el segmento dorsal donde con ms frecuencia
asienta la compresin (70%).

El di agnstico clnico es de sospecha:

Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afectado, que aumenta con la maniob ra
de Valsalva (primer sntoma).
Prdida progresiva de fuerza en miembros inferiores.
Parestesias e hipoestesia en territorio afectado.
Prd ida de control esfinteriano cuando el cuadro est muy avanzado, con el consiguiente mal pronstico.
La RM es el mtodo diagnstico de eleccin.

21
Manual CTO de Medicina Ciru a 05 Urgencias oncolgicas

Tratamiento

Compromiso medular
De la rapidez de instauracin
del tratamiento va a depen.
cler, en gran med ida, que el
cuadro sea o no irreversible.
Ante la ms mnima sospecha
clnica, se iniciar tratamiento
con corticoides (dexametaso-
na lD XMll a dosis altas.

El tratamiento especfico es
con ciruga descompresiva (en
aquel los casos que sea posi-
ble) y/o radioterapia (en la ma-
yora de las ocasiones).

5.2. Sndrome
de vena cava
superior (SVCS)

Es la expresin clnica de la
obstruccin total o parcial al
Citlisis Hipercalcemia malgna
flujo sanguneo a nivel de la
Figura 4. Urgencias onco lgicas cava superi or en su trayecto
hacia la aurcula derecha.

La obstruccin al flujo de la vena cava puede ser consecuencia de la

Es esencial hacer un diagnstico cl nico precoz (Figura 5), ya que la
evolucin futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del
cuadro y la actuacin.
invasin o de la compresin externa de enfermedades neoplsicas, de
fibrosis secundaria a inflamacin o de trombosis. Actualmente, la causa
ms frecuente es la neoplasia de pu lmn (cncer microctico el ms ha-
bitua l, cncer epidermoide y adenocarci noma) siendo la responsable del
70% de los casos y los linfomas del 5-15%.

1 RECUERDA
Las cuatro T del mediastino anterior son: Tiroides, Timoma, Teratoma
Explo racin y el Terrible linfoma.
neurolgica

Normal La clni ca suele ser progresiva y gradual, siendo el sntoma ms fre-

Alterada
cuente y precoz la disnea segui da de hinchazn facia l y de miembros
t
Rx
t
Dexametasona
superiores; y como signos clni cos ms habi tuales se encuentran la
de col umna en altas dosis
ingurgitacin venosa yugular y la presencia de circulacin colateral
en trax. La trada clsica se defi ne como edema en esclavina (cara,
/~
Normal Anormal - - - - - -- - - RM
t cuello y ambas regiones supraclaviculares) (Figura 6), circulacin co-
lateral toracobraquial y cia nosis en cara y extremidades superiores.
f
Tratamiento Metstasis Ausencia
Otros sntomas habituales son: somnolencia, cefa lea, vrtigo, acfe-
nos, al ucinaciones y convulsiones. Suele aparecer empeoramiento de
sintomtico epidurales de metstasis
la cl nica cuando el paciente se incl ina hace delante, en decbito o
t
RT con dexametasona
t
TIO sinto mtico
con la mani obra de Valsalva.

MTX seas sin afectacin El diagnstico es clnico, objetivndose en la radiografa de trax una
del espacio epidural masa en el mediastino superior derecho (85% de los casos) y en un

RT
i 25% derrame pleural derecho. Entre el 2-4% de los pacientes con car-
cinoma broncognico presentan una obstruccin de la vena cava su-
- ------- perior a lo largo de su evol ucin. La princi pal prueba diagnstica es la
Figura S. Manejo cUnico-teraputico de la compresin medular
TC torcica.

22

Figura 6. Paciente con edema en esclavina
Tratamiento
El tratamiento consiste en:
Medidas generales:
Reposo en cama con cabecera elevada y ox igenoterap ia, para
reducir la presin venosa.
Diu rticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La respues-
ta es inmediata, aunque p uede precipi tar una trombosis.
Corticoides: dexametasona en dosis altas.
Heparina de bajo peso molecular: a dosis teraputicas en caso de
trombo intracava o asociado a catter y a dosis profilcticas en su
ausencia, a no ser que existan contraindicaciones para su uso.
Tratamiento especfico:
Radioterapia: en la actualidad, el SVCS rara vez constituye una
urgencia raclioterpica, s lo en determ inados casos, como en
aquel los en los exista deterioro cl nico grave del paciente con
alteraciones ele consciencia o comp romiso respiratorio, es pre-
ciso administrar radioterapia ele forma urgente sin un diagnsti-
co histolgico previo.
Quimioterapia: es el tratamiento de eleccin en tumores qui-
miosensibles (linfomas, cncer mi croctico de p ulmn, tu mor
ele clulas germinales, etc.). Se debe instaurar en funcin del
tipo h isto lgico.
5.3. Neutropenia febril
La neutropenia febril es un evento frec uente en los pacientes on-
colgicos en tratamiento quimioterpico, que se asoc ia a una mor-
bimortalidad elevada que req uiere una actuacin tanto diagnstica
como teraputica precoz que, en la mayora ele los casos, es emprica
(Tabla 5) .
On cologa mdica y Pacient e ter mina l
OMS GRAVEDAD
1
Grado 1: entre 1.500-1.999 Leve: entre 500-1.000
-
Grado 11: entre 1.000-1.499 Moderada: entre 100-499
--- - -
Grado 111: entre 500-999 Grave:< 100
Grado IV: menor de 500
Tabla 5 . Clasificacin de la neutropenia
Los pacientes neutropnicos tienen un riesgo elevado ele sufrir infeccio-
nes graves junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que puede
dificultar la deteccin ele la infeccin. La causa de la neutropenia suele
ser mltiple: corticoterapia, q uimioterap ia, radioterapia y alteracin ele
los mecanismos ele defensa, tanto humorales como celulares, inherentes
al propio tumor (sobre todo en linfomas, leucemias y mielomas).
Etiologa
Es importante destacar que hasta en el 20-50% ele los casos ele neutro-
pen ia febril la etiologa es desconocida. La causa ms frecuente son los
grmenes grampositivos (destacando el Slaphylococcus epidermidis, Sta-
phylococcus aureus, Streptococcus viridans), aunque en los ltimos aos
se est objetivando un rebrote ele los grmenes gramnegativos (los ms
habituales son: Pseudomona aeruginosa y Escherichia co/i). Presentan una
incidencia aumentada de microorganismos multirresistentes y de etiologa
fngica respecto a otros subgrupos ele pacientes (debida al uso ele antibi-
ticos profilcticos, corticoides, catteres, nutricin parenteral, etc.).
Diagnsti co
Es importante destacar que en el paciente neutropnico son frecuentes
las manifestaciones atpicas como la falta ele pus y, en ocasiones, una
extensa necrosis tisular. Es fundamental tener en cuenta la existencia
ele un posible foco infeccioso (tos, snd rome micciona l, celu litis, dia-
rrea, etc.) y la presencia o no de un proceso neoplsico con ruptura de
barreras fisiolgicas.
Las infecciones ms frecuentes son la septicemia, la infeccin pulmonar,
la relacionada con catteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tan-
to, aparte ele una anamnesis y de una exploracin fsica rigurosa, se debe
solicitar una analtica de sangre completa con gasometra venosa (para
conocer el pH y el lactato), pedir si es posible la PCR y la procalcitonina
(marcadores de una posible bacteriemia y de la evolucin posterior de
la misma), hemocultivos diferenciales (extraccin de va perifrica y del
catter para intentar dilucidar si el origen de la bacteriemia es del cat-
ter), urocultivo, coprocultivo (si existe diarrea) y radiografa de trax. En
caso de mala evolucin en 48-72 h, se debern repetir los cultivos. Si la
evolucin es trpida en una o dos semanas y en funcin de la clnica,
se ha de valorar la realizacin de una TC para descartar abscesos o un
proceso f ngico sistmico (aspergilosis o candidiasis hepatoesplnica).
Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos en funcin de
la clnica (esputo, exudado de herida, lquido asctico, etc.).
Tratami ento
La neutropenia febril es una situacin ele gravedad que conlleva una
elevad a mortal idad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratam iento
23
 Manual CTO de Medicina Ciru a 05 Urgencias oncolgicas

antib itico emp1rico de amplio espectro.

Actualmente se recomienda el tratamien- TRATAMIENTO
to en monoterapia con un antibitico de

-
amplio espectro con actividad antipseudo-
mona (de eleccin un carbapenem, pero
podra utilizarse ceftazidima o cefepime) .
En aquellos casos que cursan con shock
sptico, sera recomendable la asociacin
~

de un f3-lactmico junto con un aminoglu-
csido. S
't Incidencia gram +
empfrico ajustado multirresistentes
Existe un grupo de pacientes de bajo ries- al foco infeccioso .J. Incidencia gram -
go que pueden tratarse de forma ambula-
toria (j3-lactmico asociado a quinolona) si Criterios de
cumplen una serie de requisitos (ausencia bajo riesgo
de foco infeccioso salvo si procede de un 1

catter o de las vas urinarias, carencia de

criterios de sepsis grave, condiciones so- S. Amoxlcllina-cido clavulnlco No. Tratamiento combinado
cia les del paciente que permitan realizar +/- ciprofloxacino o monoterapia de amplio espectro

el tratamiento ambulatorio y una buena

evolucin tras llevar a cabo tratamiento
Reevatuacin a las 72 h
antibitico intravenoso tras 24 horas en
observacin).

La Figura 7 resume el procedimiento de ac-

tuacin ante la neutropenia febril.
Cuantificar Reevaluar clfnica, realizar nuevos cultivos

,..
neutrfilos y aadir un glucopptldo
+/- ciprofloxaclno
Uso de factores estimulantes de colonias
(G-CSF o GM-CSF)
Si > 500, mantener Si < 500, dejar
Profilaxis primaria: siempre que el es- el antibitico hasta el antibitico hasta
completar 7 das que superen esa cifra
quema quimioteraputico utilizado ten-
1
ga un riesgo de producir neutropenia
superior al 20%.
Profilaxis secundaria: indicada en pa-
cientes que experimentan complicacio-
nes neutropnicas despus del primer Reevaluar clnica, realizar nuevos cultivos
ciclo de quimioterapia (que no recibie- y aadir un antifngico

ron profilaxis primaria con factores esti-

mulantes) en los que disminuir la dosis
de quimioterapia comprometera la evo-
lucin de la supervivencia.
Tratamiento de la neutropenia febril: indicado en los siguientes casos:
Hipotensin, shock o fracaso multiorgnico.
Neutropenia > 1OO/mm1 .
Neutropenia prolongada (> 1 O das).
Infeccin fngica.
Neumona.
Debut febril estando hospital izado.
Figura 7. Algoritmo teraputico de la neutropenia febril
Aunque la causa ms habitual de hiperca lcemia es el hiperparatiroidis-
mo primario, en los pacientes hospitalizados la causa ms frecuente es
el cncer.
1 RECUERDA
La causa ms frecuente de hlpercalcemia en un paciente ambulatorio es
el hiperparatlroidismo primario. En un paciente ing resado, es el cncer.

Neutropenia afebril: en este caso NO est indicado.

5.4. Hiperca lcemia maligna
La hipercalccmia maligna es la urgencia metablica ms frecuente en
oncologa, con una incidencia global del 15-20%, pudiendo aparecer
hasta en un tercio de los pacientes con cncer, mostrndose con mayor
incidencia en el mieloma, en el cncer de mama y en el carcinoma
epidermoide de pulmn.
Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia
son los siguientes:
Humoral: 80% de casos. Por secrecin del pptido relacionado con
la hormona paratiroidea (PTHrP).
Ostelisis: 15-20%. Por reabsorcin sea por parte de osteoclastos.
Produccin de vitamina O: sobre todo, en linfomas.
Produccin de PTH: raro en tumores distintos a los adenomas para-
tiroideos.
Factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratacin y la in-
suficiencia renal prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales

24
 Oncologa md ica y Paciente terminal

(estrgenos, an tiestrgenos, andrgenos), diurticos tiacdicos y el Tratamiento

tratamiento con vitamina D o calcio. La clnica depende ms de la
velocidad del aumen to de la calcemia que de la c ifra final. Los sn-
tomas son con frecuencia de inicio i nsid ioso, inespecficos y d ifc iles
de distingu ir de los d ebid os a la enfermedad de base, su tratamiento
0 morbilidad asociada, por lo que es necesario un alto grado d e sos-
pecha.
La somnolencia ocurre en el 50% ele los pacientes. O tros sntomas in-
cluyen: sed, poliuria, vmitos, anorexia, estreimiento, dolor abdomi-
nal y cuadro confusional.
Es fundamental la prevencin de dicho sndrome, sobre todo en aquellas
neoplasias altamente replicativas muy sensib les al tratamiento, y en aque-
llas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidrata-
cin abundante con suero salino, alopurinol y alcalinizacin de la orina
con bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburi-
casa es una enzima urato-oxiclasa recomb inante que transforma el cido
rico en alantona, que a su vez es hiclrosoluble y se elimina fcilmente por
la orina, disminuyendo los niveles ele cido rico en 3-4 horas. Se suele re-
servar para los casos en los q ue no es suficiente con las medidas anteriores.

1 RECUERDA
e La t rada som nolencia-sed-poliuria obl iga a descart ar una hipercalce-
mia.
5.6. Obstrucciones oncolgicas

Trata m iento
O bstruccin intestina l
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y
del estadio de la enfermedad. No siempre hay q ue tratar a tocios los pa- Se define como la interrupcin del trnsito intestinal secu ndariaa una
cientes con hipercalcemia moderada-i ntensa (calcio corregido mayor causa mecnica o bien funcional. Entre un 3-5% de los pacientes con
de 12 mgldl). Es improbable que el tratamiento aumente la superviven- una neoplasia avanzada desarrollan esta complicacin, presentndose
cia en hipercalcemias graves; en estos casos, algunos autores defienden con mayor frecuencia en los casos de cncer de colon (10-25%) y de
n icamente el sintomtico. ovario (5-40%). Conviene recordar que tamb in existen otras causas no
tumorales de obstruccin (entre el 20-35%) en el paciente oncolgico
El procedimiento de actuacin comienza con la administracin ele sue- (neuropata, uso de frmacos ([opiceos, antidep resivos, espasmolti-
ro sal ino fisiolgico (es la med ida ms importante) junto con furose- cos], adherenc ias posrradiacin, impactacin fecal, etc.). Por orden ele
mida tras corregir e l dficit de volumen existente. Los b ifosfonatos (pa- frecuencia, son las siguientes:
midronato, zolenclronato) asociados reducen de forma eficaz y rpida Obstruccin de intestino d elgado: adherencias en mayor p ropor-
el ca lcio srico sin apenas efectos secundarios (es necesario vigilar la cin que hernias externas (70-80% del total).
funcin renal). Los corticoides pueden ser ti les (sob re todo, en tumo- Obstruccin de intestino grueso: carc ino ma ms frecuente que diver-
res como los linfomas y mielomas) pero su mecanismo de accin es ticulitis del sigma, y esta ms que vlvulo (mayor del 90% del total).
lento (entre 5 y 7 das) por lo que no son eficaces en la fase aguda. La
calcitonina es el hipocalcemiante ms rpido que existe, siendo til La fisiopatologa de la obstruccin intestinal se resume en la Figura 8 .
cuando hay que reducir de forma rpida los niveles de calcio, o cuando
la hidratac in enrgica y los d iu rticos estn contraind icados (i nsufi-
Liberacin
ciencia renal o cardacas graves). Estasis
sustancias
circulatorio
hipotensoras, ..,. Activacin del
OBSTRU CCIN + protelisls
y de endotoxinas, .,. com plemento
pared
flora bacteriana
intestinal
intestinal
5.5. Sndrome de lisis tumora l

El tratamiento quimioterpico eficaz de los tumores puede precipitar la Acumulacin

liberacin de potasio, fosfato, cido rico y otros productos de degrada- de trcuidos en asas
intestinales
cin de las clulas.
{Tercer espacio)

Las man ifestaciones clnicas se derivan de los trastornos electrolticos pro-

ducidos; estas manifestaciones son las siguientes:
Hiperpotasemi a, hiperfosfatemia, hiperuricem ia y acidosis lctica.
Hipoca lcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania
e irritabiliclacl muscular intensa.

El sndrome ele lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma

de Burkitt, en la leucemia linfob lstica aguda y en o tros linfomas de

-
alta malignidad, como el car-
1 RECUERDA c inoma de pulmn de clulas
Alcalinizar la orina es til para di- pequeas. Aparece entre el
solver los clculos de cido rico. primer y quinto da despus de
concluida la quim ioterapia. Figura 8. Fisiopatologa de la obstruccin intestinal

25
 Manual CTO de Medicina Ciru a 05 Urgencias oncolgicas

1 RECUERDA Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extraccin manual del

En genera l, hay que pensar en obstruccin intestinal a nte la p resencia d e:
dolor tipo clico + vmitos + estreimiento con ausencia o disminu-
cin en la ex pulsin de gases + distensin abdominal.
Puede fal tar alguno de estos sntomas, sobre todo si es un cuadro subo-
clusivo, situacin ms habitual en pacientes oncolgicos terminales.
El diagnstico se basa en la clnica y en la radiografa de abdomen (si es
posib le en bipedestacin) (Tabla 6 y Figura 9). Otras pruebas tiles son el
trnsito baritado, el enema opaco y la TC abdominal (es la tcnica ms
precisa ya que se localiza el punto y la causa de la obstruccin).
INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO
mismo. Se debe tener precaucin con el empleo de laxantes por va
rectal, debido al riesgo de complicaciones que presentan.
Espasmolticos (hioscina).
Haloperidol.
Esteroides: dexametasona.
Si no ceden los vmitos, se debera va lorar el sondaje nasogstrico co-
nectado a una bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad, e indicar
dieta absoluta. El tratamiento antiemtico de eleccin en la obstruccin
intestinal mal igna completa refractaria es el octretido.
Obstruccin biliar

Completa Vlvula ileocecal Vlvula ileocecal

Incompleta
competente incompetente La causa de obstruccin biliar ms frecuente en pacientes oncolgicos
Distensin de Menor Distensin del Distensin de es mecnica, secu ndaria a cncer de pncreas, de va biliar, ampu-
asas con niveles distensin colon anterior colon e intestino lomas, hepticos y por metstasis ganglionares. Clnicamente, lo ms
hidroareos Presencia de a la obstruccin delgado con habitual es la presencia de ictericia con o sin coluria, con o sin acolia.
que se agrupan gas distal Ausencia de ausencia de
en patrn de Difcil de gas distal, si la gas distal, si la Si el cuadro evoluciona o si los niveles de bilirrubina son altos, no es
escalera diferenciar con obstruccin es obstruccin es infrecuente que aparezca prurito, prdida de peso y diarrea por malab-
Disminucin o ileo adinmico completa completa sorcin secundaria a dficit de sales bi 1iares.
ausencia de gas (en este, el
distal colon aumenta
de tamao) y la El diagnstico se basa en la clnica : analtica (destacar el aumento de
OIG con vlvula
la fosfatasa alcalina y GGT, aunque ta mbin pueden elevarse la bilirru-
ileoceal
Incompetente bina d irecta y las transaminasas), tcnicas radiolgicas (ecografa [es la
(no gas distal) tcnica de eleccin], TC con contraste y RM) y tcnicas radiolgicas-
-
Tabla 6. Diagnstico de la obstruccin intestinal teraputicas: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y
colangiografa transparieto-heptica (CTPH).

El tratamiento se fundamenta en dos bases:

Mdico: si hay prurito, se pautan antihistamnicos; es necesario va-
lorar los desaturantes de la bilis como el cido ursodesoxiclico.
Si aparece fiebre, se debe in iciar antibioterapia emprica con pi-
peracil ina-tazobactam. Hay que emplear analgsicos si el paciente
refiere dolor. La qu imioterapia puede plantearse una vez resuelta la
obstruccin en caso de buen estado general, y si el tumor es quimio-
sensible.
Tcnicas de derivacin biliar:
Quirrgica: es la tcnica de eleccin en aquellos casos (los m-
nimos) en los que la ciruga tenga fines curativos.
Endoprtesis: tcnica de eleccin debido a su carcter mnimamen-
te invasivo y resolutivo. Pueden colocarse mediante CPRE o CTPH.

Obstru ccin urinaria

La causa ms habitual de obstruccin de la va urinaria en pacientes

Figura 9. Radiografla de un paciente con obstruccin intestinal completa
El tratamiento se basa en dos pi lares:
Ciruga. En general, se recomienda interveni r si la espera nza de vida
del paciente es superior a dos meses, y si ha existido ci ruga desobs-
tructiva previa y esta ha sido efectiva durante ms de seis meses.
El tratam iento quirrgico de la obstruccin intestinal en el paciente
terminal presenta una alta mortalidad (15-30%), alto riesgo de fstu-
las, malos resu ltados y supervivencia corta.
Tratamiento farmacolgico. Basado en dieta absoluta, reposi cin
hidroelectroltica, SNG con aspiracin (en funcin de la clnica del
paciente), nutricin parenteral, analgsicos, antiemticos (de elec-
cin, los setrones), corticoides, antisecretores y espasmolticos.
oncolgicos es debida a la compresin tumoral, ya sea ureteral (tu-
mores ginecolgicos, vas urinarias, renal, vesical, etc.), ya sea uretral
(tumor de prstata, vejiga, crvix, endometrio ... ). Las manifestaciones
clnicas dependen de la localizacin ele la obstruccin:
Tracto urinario inferior: retraso para iniciar la miccin, disminu-
cin de la fuerza y del tamao del chorro, goteo terminal, escozor
al orinar, retencin aguda de orina con presencia de globo vesical.
Tracto urinario superior: dolor en flanco y fosa lumbar unilateral
o bilateral segn sea la obstruccin, con irradi acin a genitales o
sndrome miccional.
El diagnstico se basa en la anamnesis: exploracin fsica, analtica (es-
pecial atenc in al perfil renal y excrecin fracciona! de sodio) y radio-

26
 Oncologa mdica y Paciente terminal

lgico (la tcnica de eleccin es la ecografa, siendo la TC una prueba
rns sensible para detecta r la etiologa de la obstruccin).
El tratamiento se fundamenta en dos bases:
Mdico: lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urina-
rio, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar tras
dicha maniobra, el problema obstructivo tendr su origen en el tracto
urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotxicos o
que disminuyan la tasa de filtrado glomerular (los ms usados son los
que evolucionan desde el eritema hasta las vescu las o lceras hemorrgicas,
y como complicaciones indirectas puede sobreinfectarse y ser el foco de
entrada ele una septicemia (muchos pacientes se encuentran neutropnicos).
No mucositis
Irritacin o eritema indoloro
Eritema, edema y/o lceras dolorosas que p ermiten la ingesta oral
Eritema, edema y/o lceras dolorosas que no permiten
la ingesta de slidos
~~--~~~~~~~~~~~__,

AINE y los IECA). La radioterapia y la quimioterapia se podrn plan- Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia
tear una vez resuelto el cuadro en funcin de la tumoracin primaria. de lquidos)
La hormonoterapia puede ser de utilidad en el cncer de prstata. Exitu~

Tcnicas de derivacin urinaria:

Quirrgicas: estn indicadas en los casos de tratarse de la mani-
festacin inicial de la enfermedad en un tumor resecable.
No quirrgicas: son el tratamiento de eleccin en los casos ele
obstrucciones completas en las que la integridad funcional ele
los ril"iones se ve amenazada por la hiclronefrosis secundaria con
el consecutivo dao renal irreversible. Si la obstruccin es baja,
puede realizarse una cistostoma suprapbica o catter uretral,
mientras que si es alta, se llevar a cabo una nefrostoma percu-
tnea o colocacin ele endoprtesis ureterales internas.
5.7. Dolor
Es una ele las urgencias oncolgicas ms fre-
cuentes. Vase Dolor, en 6.3. Tratamiento
de las complicaciones ms frecuentes.
Tabla 7. Grados de mucositis segn su g ravedad
El diagnstico se realiza mediante una clnica sugestiva, exploracin
de la cavidad oral, torna de muestras de las lesiones en caso de sospe-
cha de sobreinfeccin (Candida, v irus herpes, anaerobios, etc.) y una
analtica si se supone neutropen ia (Figura 1 O).
El tratamiento se basa en medidas higinico-diett icas (correcta hidra-
tacin, higiene oral, etc.) y en enjuagues antispticos, p udindose usar
preparados con anestsicos tpicos para el control del dolor. En caso
de sobreinfeccin, hay que tratarla segn sea la sospecha o el diagns-
tico. Es fundamental controlar el dolor, siendo p reciso en determ inadas
ocasiones el tratamiento con opiceos parentera les, dieta absoluta y
nutricin parenteral hasta que se soluciona el cuadro.
MEDIDAS GENERALES
Higiene oral / prtesis - enjuagues SS/ HCo 3-
L1docalna 2% si dolor - +/- ant1fng1cos

5. 8. Mucositis Mucositis G 1/2 Mucosit is G 3 /4

OTRA CLINICA Analtica (HG, BQ, coagulacin),

En oncologa, el trmino mucositis engloba sueroterapia, analgesia sistmica,
todas las alteraciones que se producen sobre antifn gicos sistmicos
OBSERVACIN 24 HORAS Analtica cont ro l
las mucosas corporales (desde la orolabial
hasta la anogenitai) como consecuencia del
tratamiento quimioterpico y raclioterpico.
La mucositis que aparece en los labios, len-
gua, encas, paladar y faringe se denomina
ESTADO
NUTRICIONAL j j
estomatitis (es la que se va a tratar en este FIEBRE POSIBILIDAD

Captulo). Se produce en un 30-50% de los

1:11@ +l!flm!l3!.W INGESTA

!!
CONTROL DOLOR

-- --
pacientes en lratarniento con quimiotera-
+ +
pia (los ms txicos seran el metotrexato,
5-fluorouracilo, citarabina y doxorrubicina)
y hasta en el 90-'100% de los que reciben ra-
ALTA
Dieta suave,
Hidratacin
Complementos
PIC Nutricin
ALTA
! !
dioterapia sobre la cavidad oral. Disminuye
la calidad de vida del paciente oncolgico
debido al dolor, la malnutricin, el retraso en Fluconazol v.o.
1 1 HC, fl uconazol i.v.
ALTA Descartar otro foco
la administracin del tratamiento, la estancia
hospitalaria ms prolongada y, en algunos
pacientes, el riesgo de una infeccin poten- ii@;ifi
cialmente mortal. En funcin de su gravedad,
se clasifica en diferentes grados (Tabla 7).

Supone la atrofia del epitelio junto con eritema

y edema, y suele cursar clnicamente con sen-
sacin de sequedad de boca y de quemazn,
odi nofagia, sensacin de lengua "algodonosa", Figura 1O. Algoritmo diagnstico-teraputico de la mucositis

27
 Manual CTO de Medicina Ciru a 05 Urgencias oncolgicas

Paciente de 57 aos diagnosticada de cncer de mama metastsico, entra-
tamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias por cuadro de dolor
en cara anterior del muslo derecho con disminucin de fuerza para la fle-
xin del muslo derecho (3/5) de unas 24-48 h de evolucin. Se realiza anal-
tica de sangre en la que se objetiva un calcio corregido de 12,3 mg/dl y una
fosfatasa alcalina (rango normal de 45-145 Ul/I) de 240 Ul/I. Cul serla la
actitud a seguir?
1) Le ajustara el tratamiento analgsico y solicitara una cita ambulante con el trau-
matlogo.
2) Realizara unos marcadores tumorales ante la sospecha de progresin de la en-
fermedad.
3) Ante la sospecha de compresin medular/radicular solicitara un rastreo
seo e iniciara tratamiento con dexametasona.
4) Administrara un bolo de dexametasona y solicitara una radiografa dorso-
lumbar urgente para descartar afectacin metastsica sea.
Paciente de 56 aos, diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmn
con metstasis seas, hepticas y pulmonares. Basalmente, su ndice de Kar-
nofsky es de 20, y est encamado el 100% del da. Sigue tratamiento con clo-
ruro mrfico 1O mg/4 h s.c., dexametasona 4 mg/8 h s.c., haloperidol 2,5 mg/8
h s.c. y midalozam 7,5 mg s.c. por la noche. El paciente comienza con agitacin
psicomotriz progresiva. Se realiza analtica que evidencia calcemia de 13 mg/
di. No se produce mejora tras administrar 2 dosis de 5 mg va s.c. de haloperi-
dol. Qu actuacin propondra?
1) Sedacin con midazolam por va subcutnea por agitacin como evento
terminal.
2) Administracin de clodronato para corregir hipercalcemla.
3) Continuar con la administracin de S mg de haloperidol cada 4 h, hasta
alcanzar 30 mg.
4) Administracin de sueroterapia, monitorizacin de diuresis, y s la respuesta
no es idnea, administracin de fu rosemida intravenosa.

RC:4 RC: 1

Varn de 29 aos diagnost icado de osteosarcoma de 1. costilla q ue

Una paciente intervenida hace 2 aos de un tumor epidermoide del pul- refiere prdida de fuerza en miembros inferiores con historia reciente
mn derecho y diagnosticada de metstasis seas y hepticas hace 2 de cadas y disestesias en MSI. En la analtica que se realiza prese nta
meses, acude a Urgencias por notar hinchazn de la cara y e l cuello, tos una elevacin de la calcemia y de la fosfatasa alcalina. Se realiz una
seca y disnea progresiva hasta hacerse de mnimos esfuerzos. En la ex- radiografa en la que se aprecian los hallazgos que pueden verse en la
p loracin se evidencia edema en esclavina y en la radiografa de trax, imagen:
ensanchamiento mediastnico. Indique, de entre las siguientes, cul es la
conducta ms adecuada: 1) Sera conveniente realizar una resonan-
cia magntica.
1) Se debera realizar una resonancia magntica y biopsia de la lesn antes de 2) Se debe iniciar tratamiento con corti-
tomar cualquier decisin. coides (dexametasona) de forma ur-
2) Se debera realizar una resonancia magntica para complementar el estudio gente.
e iniciar tratamiento radioterplco urgente. 3) Se debe avisar a radioterapia para que va-
3) Se debera realizar una tomografa axial computarizada del trax e iniciar loren un inicio precoz de tratamiento.
tratamiento con esteroides a altas dosis y radiote rapia urgente. 4) Todas son correctas.
4) Se debera realizar una prueba diagnstica radiolgica para completar el es-
tudio (resonancia magntica o tomografa axial computarizada). RC:4

RC:3

A 62-year-old patient has been found to have a recent bone gammagraphy The image shows a lesion
that shows various lesions in dorsal vertebrae, 3rd and 4th ribs, sacrum and that:
ileopubic bones. Recently, he has started to present halluclnations and agi-
tation. Mark the correct answer: 1) Looks llke a cancerous ul-
cer.
1) A reasonable hypothesis could be that his symptoms mlght be explained by 2) The aim of the treatment is
hypercalcemia. the closure of the uleer.
2) This patient will probably require analgesia for bone pain. 3) The aim of the t reatment is
3) He probable has a lung or prostate cancer. to keep the wound clean.
4) Ali the previous options are correct. 4) Options 1 and 3 are true.

Correct answer: 4 Correct answer: 4

28
 Oncologa mdica y Paciente term inal

06
TRATAMI ENTO DEL PACIENTE TERMINAL.
CU IDADOS PALIATIVOS

Orientacin

ENARM Lo que verdaderamente define al pacien te terminal es el agotam iento de los t ratamientos especficos para su en-
fermedad.
Gran parte se dedica
a farmacologa (AINE Los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras molestias indeseables, pero no curar la enfermedad.
y opiceos). Como en el
anterior, basta con conocer Estos cuidados no slo se centran en aspectos somticos, sino tambin emocionales (apoyo a la familia durante el
muy bien los Aspectos duelo, etc.).
esenciales. Es fcil de estudiar
ya que en muc hos casos es
Los cuidados paliat ivos no aceleran la muerte.
aplic;ir ~1 s~ntido comn.

Los cuidados paliativos no son solamente para el paciente, sino tambin para sus fa millares.

Los sntomas ms frecuentes en el paciente terminal son: la debilidad, el dolor, la ansiedad, el estreimiento
y la anorexia.

El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin del paciente oncolgico.

El dolor nociceptivo responde a los opiceos y a los AINE.

El dolor neuroptlco mejora con antidepresivos y antlconvulslvos.

El tratamiento del dolor debe ser pautad o, evitndose los analgsicos a demanda, y por va oral siempre que sea po-
sible.

La escalera analgsica de la OMS tiene tres escalones: 1-AINE o paracetamol, 2-0piceo menor, 3-0piceo mayor. Se habla
de un 4.0 escaln-Medidas intervencionistas.

No debe combinarse dos analgsicos del mismo escaln ni tampoco un opiceo menor con un opiceo mayor.

Los AINE y los opiceos menores tienen techo teraputico, los opiceos mayores no.

Para el manejo del dolor por metstasis seas son tiles los AINE, los corticoides y los bifosfonatos.

Peculiaridades Importantes de algunos opiceos: pentazocina (agonista-antagonista), buprenorfina (agonista parcial),

meperidina (no es aconsejable para el dolor crnico).

El efecto secundario ms frecuente de los opiceos y frente al que no se genera tolerancia es el estreimiento.

La disnea del paciente terminal se tra ta con opiceos, salvo si existe un gran componente ansioso (benzodiaceplnas).

Los bifosfonatos (el ms usado es el zolendronato) se utilizan para el control del d o lor seo por metstasis, para evitar
fracturas patolgicas y para la hipercalcemia tumoral.

6.1. Concepto de paciente terminal

El paciente terminal es aquel que cumple los siguientes criterios:

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable.
Escasa o nula posibilidad de respuesta al tralamiento activo especfico para la patologa subyacente.
Presencia de sintomatologa intensa, mltiple, multifactorial y cambiante.
Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo teraputico.
Pronstico de vida limitado a semanas o meses.

29
 Manua l CTO de Medicina Ciru a 06 Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos

Se considera paciente oncolgico en fase terminal a aquel en el que
existe un diagnstico histolgico exacto y probado de cncer, con po-
sibilidades limitadas de respuesta al tratamiento especfico, y un pro-
nstico limitado de vida .
En la decisin teraputica de un paciente afectado por una enfermedad
neoplsica es fundamental determinar el estadio tumoral. Los elemen-
tos c lave para definir el estad io ele d iseminacin de un tumor son la
determinacin del tamao tumo ral, afeccin de los ganglios linfticos
y de la presencia ele metstasis (TNM).
Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente no oncolgi-
co en fase terminal, dada la evolucin ms variable de este.
Partiendo ele los criterios antes expuestos, el paciente no oncolgico
terminal se caracteriza por el diferente manejo del tratamiento espec-
fico: el tratamiento especfico para la patologa de base ha sido opti-
mizado al mximo posible para el paciente. En general, cuando existe,
debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. As, por ejemplo,
la mejor manera de tratar la disnea de la insuficiencia cardaca es op-
timi zar el tratamiento de esta ltima. La sustitucin del tratamiento es-
pecfico por el tratamiento paliativo puro es una excepcin justificada
s lo en situaciones de prox imidad de la muerte. Asimismo, en estos
pacientes se habla de pronstico vital limitado sin especificar tiempo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini en 1990 los cuidados
paliativos como e/ cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no res-
ponde a tratamiento con intencin curativa. Siendo de especial relevancia el
control del dolor y otros sntomas fsicos, as como la atencin de los proble-
mas psicolgicos, sociales y espirituales. Por tanto, los cuidados paliativos:
Aseguran la vicia, pero aceptan la muerte como algo inevitable.
Ni acelera n ni posponen la muerte.
Proporcionan alivio del dolor y de otros sntomas indeseables.
Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan
act ivamente como sea posible.
Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enferme-
dad y el duelo.
Realizan una atencin integral e individualizada, cubriendo los as-
pectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales.
El paciente y la familia son la unidad a tratar y constituyen el ncleo
fundamental.
El objetivo principal de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar al
paciente ni a su familia, en cualquier situacin o circunstancia sociosanitaria,
en el contexto de la presencia de cncer, SIDA u otra enfermedad crnica
(enfermedad de Alzheimer...). Para ello, se utilizarn los siguientes principios:
Anticiparse a los sntomas siempre que sea posible.
Efectuar una valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar un trata-
mien to (vanse Tablas 1 y 2 del Captulo 1).
Explicar al paciente " lo que est ocu rriendo" y por qu, utilizando
para ello un lenguaje adecuado y comprens ibl e.
Acordar con el pac iente (hasta donde sea posible) las diferentes op-
ciones teraputi cas.
Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado que se trata
de agentes fundamentales de cuidados bsicos.
Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son los
esperados.
Supervisar muy estrechamente los tratamientos.
Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal
el mdico ha de dar resp uestas aprox imadas y nunca exactas sobr~
su pronstico, a partir de las estadsticas y de las experiencias del
facultativo, ya que en medicina no hay nada "exacto" .
6.2. Agona. Cuidados de la agona
Se defi ne la agona (o situacin de ltimos das) como el estado que
precede a /a muerte en las enfermedades en las que Ja vida se extingue
gradualmente o, periodo de transic in entre Ja vida y /a muerte, que
aparece en la fase final de muchas enfermedades.
El paciente se encuentra prximo a la muerte (horas o das), siendo
la situacin general del paciente muy mala, estando encamado, estu-
poroso y/o desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir
lquidos y/o medicacin.
El objetivo en esta fase es mantener al paciente en las condiciones ms
confortables posibles, prevenir las crisis de sntomas (dolor, disnea,
etc.), as como el recuerdo doloroso. La intervencin con la familia
se centra en disminuir la ansiedad y la angustia ante la inminencia de
la muerte, y ensear qu hacer ante las situaciones previsibles que se
pueda n producir.
En esta fase, los sntomas ms frecuentes son los siguientes: dolor, agi-
tacin, disnea, nuseas y vmitos, respiracin ruidosa y deshidratacin
(Tabla 8). En general, la hidratacin y/o la nutricin parenterales no
aportan beneficio al paciente agonizante.
Si el paciente est tratado con opiceos potentes y aparece dolor, se
aj ustar la dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamen-

S(NTOMA CANCER SIDA INSUFICIENCIA CARDIACA EPOC ENFERMEDAD RENAL

1 1
Dolor 35-96% 63-80% 41 -77% 34-70% 47-50%
Depresin 3-77% 10-82% 9-36%
-
37-7 1% 5-60%
Ansiedad 13-79% 8-34% 49% 51-75% 39-70%
-
Confusin 6-93% 3065% 18-32% 18-33% - --
Astenia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87%
- -
-Disnea 1070% 11 -62%
--- 60-88% 90-95%
-- 11 -62%
--
Insomnio 9-69% 74% 36-48% 55-65% 31 -71 %
-
-
Nuseas 6-68% 43-49% 17-48% - 30-43%
Estreimiento 23-65% 34-35% 38-42% 27-44%
-
29-70%
;----------
Diarrea 329% 30-90% 12% - 21 %
Anorexia 3092% 51 % 21 -41 % 35-67% 25-64%
Tabla 8. Sntomas ms frecuentes del paciente terminal

30

te un tratamiento con opiceos, requirindose, en general, el aumento
de su dosis. La morfina y la oxicodona se pueden admin istrar por va
subcutnea cada cuatro horas. La metadona se puede adm inistrar tam-
bin por va subcutnea cada 12 horas, pero tiene una vida media muy
larga y diferente de unos pac ientes a otros, lo que hace complicada
su dosificacin, a no ser que se disponga de amplia experiencia en el
manejo de este frmaco.
En el tratamiento de los "estertores de la agona" est indicada la ad-
ministracin ele anticolinrgicos para disminuir el volumen de las se-
creciones.
6.3. Tratamiento de las complicaciones
ms frecuentes
Las compli caciones ms frecuentes que suelen aparecer en pacien-
tes terminales son: dolor, disnea, estreimiento, astenia/anorexia/ca-
quexia, ansiedad, sndrome confusional o delirium.
Dolor
Generalidades
Entre un 50-75% de pacientes con c ncer tendrn dolor a lo largo de
su enfermedad, aumentando estas cifras segn avanza el estadio y en el
paciente terminal. Adems, constituye un motivo frecuente de consulta
en las urgencias oncolgicas.
La causa ms comn es la invasin tumoral, destacando la sea. La
obstruccin de vsceras huecas, la compresin nerviosa y la vascular
y la alteracin de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por
invasin tumoral.
Cabe destacar que hasta en un 20% de los casos, el dolor oncolgico
es causado por el tratamiento anti tumoral (ciruga, quimiotera pia o ra-
dioterapia).
Tipos de dolor
El dolor se puede clasificar segn su mecanismo fisiopatolgico, su
secuencia temporal, su intensidad y segn los sndromes dolorosos es-
pecficos.
La clasificacin ms til es la fisiopatolgica por sus implicaciones far-
rnacoteraputicas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuroptico y
el nociceptivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al
llegar a la mdula esp inal procedentes de las races dorsales, atraviesan
la lnea med ia, alcanzando el cordn lateral opuesto, y ascienden por
el fascculo espinotalmico lateral. En este momento, se distinguen dos
vas de ascenso (Figura 11 ):
Haz neoespinotalrnico, que termina en la corteza parietal y se en-
carga de los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (locali za-
cin e intensidad).
Haz paleoespinotalmico, cuyos axones terminan de manera difusa
por la corteza cerebral, espec ialmente en la zona orbital frontal, y
que p rovoca el componente afectivo del dolor.
Oncologa mdica y Paciente terminal
Haz paleoespinotalmico - - -+--- ----'<
(comp. subjetivo)
Haz neoespinotalmico
(comp. sensitivo-discriminativo)
Mdula espinal
Figura 11. Vas de transmisin d el dolor
La OMS divide el dolor en dos grandes grupos:
Nociceptivo: se produce por la estirnulacin de receptores nocicepti-
vos a nivel cutneo o visceral, a travs de las vas aferentes (fibras A-o
y C). Se puede subclasificar en somtico y visceral.
Somtico: el ms frecuente, producido por estirnulacin de no-
ciceptores cutneos, seos (la causa ms habitual de dolor on-
colgico es la invasin sea) o ele partes blandas. El paciente lo
describe como sordo, continuo y bien localizado (p. ej ., mets-
tasis seas).
Visceral : por estirnu lacin de nociceptores de vsceras. El pacien-
te lo explica corno profundo, mal loca lizado, siendo frecuente el
dolor referido (p ej ., metstas is hepticas). El do lor referido es
el que aparece en reas alejadas pero que estn inervadas por el
mismo segmento medular que inerva el rgano enfermo.
El dolor nociceptivo responde genera lmente a los analgsicos, opi-
ceos y AINE convencionales. Es caracterstico el b uen control anal-
gsico con anti inflamatori os en el caso de lesiones tumorales seas.
Neuroptico: ocasionado por alteracin de nervios perifricos o de
la mdula espinal o bien por toxicidad de tratamientos quirn iote-
rpicos (oxa lip latino, alca loides de la vinca, taxanos, etc.). El pa-
ciente lo refiere corno quemante, con reaguclizaciones en forma
ele calambres o descargas (p. ej., tumor de Pancoasl que afecta al
plexo braquial). El dolor neuroptico es de difcil manejo, siendo
necesario, en muchas ocasiones, asocia r mltiples frmacos, con
especial beneficio de los an-
ticonvu lsivos (los ms usados
1 RECUERDA
son la pregabalina, gabapen-
e El dolor neuroptico responde
mejor a anticomiciales o antide- tina y carbamacepina) o los
presivos. antidepresivos (amitrip ti lina,
ven lafaxina y duloxetina).
Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor
basal, que es el que hace dism inuir la ca li dad de vida del paciente da
a da; y dolor irruptivo, una reagudizacin del basal, ms intenso.
31
 Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos

Dentro de este dolor irruptivo se distinguen: Una de las ms utilizadas es la escala visual analgica (EVA), graduada
Incidental: relacionado con una actividad conocida (p . ej., al mo- del O (no le duele nada) al 1O (el peor dolor que pueda imaginars )
verse en la cama, al toser ... ). permitiendo adems evaluar la respuesta al tratamiento analgsic:
ldioptico: si n desencadenante conocido. aunque existen otras muchas escalas tambin vlidas. '

ACTIVIDADES BSICAS
Valoracin del dolor
1. Comer

El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el dolor que

refiere el paciente es el que tiene (no se debe utilizar placebo para valo-
2. Vestirse

3. Asearse
----
rar el componente psicolgico del dolor). Todo dolor crnico debe ser
concretado segn su local izacin (Figura 12), su intensidad, el tiempo
de evolucin, el tipo temporal, los factores exacerbadores y mitigado-
4. Continencia de esfnteres -
5. Ir al servicio
res, las alteraciones funcionales que produce en las actividades diarias
(sueo, aseo personal, deambulacin, social izac in ... ), el impacto en 6. Levantarse de la cama y de una silla
el estado de nimo del paciente y la respuesta a analgsicos previos y ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
actuales.
Uso del telfono

Compras

Preparacin de la comida

Cuidado de la casa

Lavado de la ropa
-
Uso de medios de transporte

Manejo de su medicacin

Manej o de sus asuntos econmicos

Tabla 9. Actividades de la vida diaria bsicas (AVD bsicas) e Instrumentales

Tratamiento farmacolgico del dolor

El tratamiento farmacolgico del dolor descansa en dos pilares funda-

mentales: a) el empleo de anti inflamatorios no esteroideos (AINE) y b)
el de opiceos. Se basa principalmente en la escalera analgsica de la
genitourinario OMS (Figura 13).

i!!iiill~l.!.!liiil.I

i,j.Ji.lljiji
Figura 12. Localizaciones del dolor 3."t1C1l6n
M.!i.Hifr!.!IM+'
. Opiceo potente
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVO bsicas) son las si-
gu ientes: 1) comer; 2) vestirse; 3) asearse; 4) continencia d e esfnteres;
No opiceo
Frmaco adyuvante
z.t1e116n
*+ll+m:1+
5) ir al servicio; 6) levantarse de la cama y de una sill a. Las acti vida- Opiceo dbil
No opiceo 1.e1aln
des instru mentales son: uso del telfono, compras, preparacin de Frmaco adyuvante
la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios d e Noopiceo
Frmaco adyuvante
tra nsporte, manej o de su medicacin y manejo de sus asuntos econ-
micos (Tabla 9). Morfina Codelna, tramado! Paracetamol, AINE

La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento SI es necesario,

terapia en ascensor"
y la valoracin de la respuesta al tratamiento analgsico, y se puede
hacer mediante una escala validada. Se puede utili zar una escala cate-
goricoverbal con adjetivos sencil los (leve-moderado-grave-muy grave), Figura 13. Escala analgsica de la OMS (modificada)

escalas numricas (por ej., escala de O a 1O) o esca las visuales anal-
gicas que permitan evaluar la respuesta al tratamiento analgsico. El
cuestionario especfico Brief Pain lnventory (BPI) o cuestionario breve
del dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplsica se encuen-
tra validado en castellano.
Los principios bsicos del tratamiento del dolor son los sigu ientes:
El tratamiento debe ser pautado: se recomienda utilizar la escalera
analgsica, al tratarse de un mtodo senci llo, eficaz y validado. El
concepto es muy simp le: en el primer escaln, se recomienda el uso

32
 Oncologa mdica y Paciente terminal

de un AINE (al paracetamol se le saca de este grupo, pudindolo com-

FRMACO
binar con cualquier AINE), y cuando este falle en el control del dolor, GRUPO FARMACOLGICO
PROTOTIPO
se aade un opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combina-
cin deja de ser efectiva, el opiceo dbil es reemplazado por uno po- cido
Sal icilico
acetilsaliclico
tente (tercer escaln), manteniendo el tratamiento del primer escaln .
No debe util izarse dos analgsicos del mismo grupo simultnea- Pirazolonas
Metamizol
mente. No necesariamente hay que empezar en el primer escaln; Fenilbutazona
Enlicos Pirazolidindionas
segC111 sea la intensidad del dolor y el estado fsico del paciente, se Pi roxicam,
Oxicams
meloxicam
puede iniciar el tratamiento por el segundo o el tercer esca ln.
cidos lndolactico lndometacina
Los analgsicos coadyuvantes, definidos como frmacos que alivian
Actico Pirrolactico Ketolorolaco
el dolor en situaciones especficas, sin ser considerados analgsicos
Fenilactico Diclofenaco
estandarizados, p ueden ser tiles en cualquier escaln si el tipo de
dolor lo precisa. Se incluyen los antidepresivos, los anticomiciales, Proplnico Naproxeno
los anestsicos locales, las benzodiacepinas, los corticoides, losan- Antranli co cido mefenmico
tagonistas de los receptores glutamatrgicos (N MDA), los bifosfona-
Nicot lnico Clonixina
tos y los psicoestimulantes.
Sulfoanilidas Nimesulida
La administracin debe ser "reloj en mano": la dosis siguiente tiene
que adm in istrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, No cidos Alca lonas Na bu meto na
evitando el uso de analgsicos a demanda. Paraami nofenoles Paracetamo l
Se ha de utilizar, preferen temente, la va oral.
Tabla 11. Clasificacin de los AINE

Antiinflamatorios no esteroideos (Tabla 70)

..
PRINCIPIO ACTIVO
lit
DOSISYVIA
1
INTERVALO
AINE con actividad antiinflamatoria: son un grupo heterogneo de
frmacos que comparten propiedad es farmacolgicas y, en general,
reacciones adversas. Poseen actividad anti inflamatoria, analgsica
Paracetamol 500-1.000 mg V.O. 4-6h y antipirtica. No se deben comb inar. Dentro de este grupo, el me-
>-- -- - -- tamizol es el que menor poder anti inflamatorio posee, pero es uno
ASS 500-1.000 mg v.o. 4-6h
f-
de los mejores antipirticos (b uen control del dolor visceral). El na-
lbuprofeno 200-400 mg v.o. o rectal 4-8 h
p roxeno es de eleccin en la fiebre de origen tumoral.
500-550 mg v.o. o 250-275 mg
Naproxeno 6-8h
va rectal
Mecanismo de accin
~ - - -
Ketorolaco 1O mg v.o. o 30 mg i.v. 6h La mayora de sus acciones teraputicas y de sus efectos secundarios
- ,_
-- ----- estn relacionados con la inhib icin de la actividad de las ciclooxige-
575 mg v.o. o 2.000 mg l.v.
Metamlzol 6-8-12 h
o 1.000 mg vla rectal nasas y la consiguiente inhibicin de la sntesi s de prostaglandinas (PG)
-- - - y tromboxanos, que participan en grado diferente en la p atogenia de
100-1 50 mg o 100 mg vla rectal
Dlclofenaco 8-12 h la inflamacin, el dolor y la fiebre, as como en otros m uchos p rocesos
075 mg i.m.
-- - - -------- fisiolgicos (Figu ra 14).
Plroxicam 20 mg V.O. 24 h
----
Celecoxl b 100-200 mg V.O. 12-24 h Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones dife-
- - ---
rentes (COX-1 y COX-2). La COX- 1, la isoforma constitutiva, est pre-
Tabla 1O. Prioridad de los AINE de uso habitual
sente en concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable
de la produccin continua de PG para funciones fisiolgicas, como la
Los anti inflamatorios no esteroideos (AINE) se diferencian en su efica- regulacin del fluj o sanguneo renal, la excrecin de sodio o la protec-
cia y en su toxicidad relativas; es decir, un AINE en concreto puede cin de la mucosa gstrica. La isoforma COX-2 es induc ida en clulas
tener una accin antiinflamatoria mayor o ser ms txico que otro del migratorias (monocitos y macrfagos), clulas sinoviales y condrocitos
mismo grupo, por lo que se considera que su utilidad teraputica de- por citocinas y otros estmu los inflamatorios; se expresa en las inflama-
pende tanto de su eficacia como de su toxicidad relativa. Su analgesia ciones y predomina en el sistema nervioso central y mucosa gstrica.
es limitada debido a la presencia de techo teraputico, esto es, el au- Todo esto sugiere que las acciones teraputicas de los AINE se podran
mento de las dosis no mejora el control del dolor, y s eleva el riesgo deber a la inhibicin de COX-2 y que los efectos indeseables se rela-
de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependenci a fsica cionaran con la inhi bicin de COX-1.
(Tabla 11).
AINE sin actividad antiinflamatoria: el paracetamol posee acti- En general, los AINE inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en
vidad analgsica y antipirtica similar a otros AINE, pero tiene mayor medida. Existe una nueva generacin de A INE que inh iben de
escasa actividad anti inflamatoria. Presenta una b uena biodisponi- forma " preferente" la COX-2, por lo que no presentan los efectos rela-
bilidad, tanto por va oral como rectal , y tiene una baja inciden- cionados con la inhibicin de la COX-1, se asocian con u na irritacin
cia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el f rmaco y sangrado digestivo mucho menor y parecen tener un efecto menor
de eleccin en este grupo. Puede combinarse con cualquier otro sobre la func in plaquetaria que los AINE tradicionales. Han demos-
AINE. trado utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perfil txico ms
favorable (aunque tienen efectos adversos cardiocirculatorios y rena-
les). El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la COX-2.
1 RECUERDA Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2.
El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin del grupo del primer
escaln por su seguridad.
El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de los
A INE lo hacen de manera reversible.

33
 Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos

Al teraciones gastrointestinales. Las ms frecuentes (30-40%) son

CICLOOXIGENASA efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, y altera-
cin del ritmo intestina l. Aunque la dispepsia es un factor limitante
para el uso de AIN E, se sabe que su presencia no predice la existen-
cia de lesin en la mucosa gstrica, visualizada endoscpicamente.
Sin duda, el efecto adverso que ms preocupa y el que limita ms
el empleo de los AIN E es su capacidad para lesionar la mucosa gs-
COX-1 COX-2 trica (15%) y duodenal (5%), causando erosiones y lceras. Existen
(constitutiva de tejidos) (inducida por monocitos y macrfagos) dos mecanismos lesionales:

t
PG
t
PG
Regulacin del fluj o sanguneo renal Efectos inflamatorios
Excrecin de sodio
Proteccin de la mucosa gstrica
Figura 14. lnhibidores de la COX-2
Acciones farmacolgicas
Accin analgsica: actan en los tejidos inflamados impidiendo la
sntesis de prostaglandinas y el papel sensi bilizador de las mismas;
tambin en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas
mediadas por am inocidos excitadores.
Son eficaces en dolores leves y moderados.
En la actualidad, los AIN E se usan principa lmente:
Como tratamiento de base del dolor crnico, solos o asociados a
analgsicos opiceos.
Como tratamiento especfico del dolor provocado por las mets-
tasis seas.
- Como tratam iento ocasiona l en el manejo de episodios de dolor
agudo incidental.
Accin antipirtica: se utiliza el AAS, el paracetamol, el metimazol
y la indometacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los
pirgenos (citocinas, toxinas, etc.) provoca n la sn tesis de prosta-
glandinas en regiones hipotalmicas especficas. El efecto antipirti-
co se debe a la inhibicin de estas prostaglandinas.
Accin antiinflamatoria: no se conoce bien el mecan ismo. Podran
actuar sobre diversos mediadores.
Accin antiagregante plaquetaria: nicamente es signi ficativa en el
caso del AAS, que acetil a irreversi blemente la COX-1 plaquetaria e
impide la formacin del TXA2, que es un mediador importante de
la agregacin plaquetaria.
Accin uricosrica: es consecuencia de la inhibicin competitiva
(comparten un mismo sistema) del transporte de cido rico desde
la luz del tbulo renal al espacio intersticial. Slo ocurre con deter-
m inados AINE (dosis elevadas de salicilatos, feni lbutazona y diclo-
fenaco) que, por ello, son ti les para favorecer la excrecin urinaria
de acido rico.
Farmacocintica
Se absorben casi completamente por va ora l.
Son escasamente afectados por el primer paso heptico, aunque
posteriormente son intensamente metabolizados.
Se fijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos
volmenes de distribucin.
Su eliminacin es fundamentalmente renal.
Reacciones adversas
Los AINE se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalencia
aumenta con la edad.
Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utili-
ce, que produce una lesin superficial aguda que suele ser asin-
tomtica y puede resolverse an con la toma crnica de AINE
y que puede minimizarse usando preparaciones con cubiert~
entrica, prof rmacos, o reduciendo la acidez del medio con
antagon istas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de
protones.
Un efecto sistmico, que se produce por medio de la inhibicin
de la sntesis de PG, que se encargan de proteger la mucosa gas-
troduodena l estimulando la liberacin de moco y bicarbonato
y que son vasodi latadoras, lo que da lugar a una disminucin
del fl ujo sanguneo mucoso y puede producir lceras gastroduo-
denales profundas y crnicas, que pueden, a su vez, sangrar y
perforarse. Esto quiere decir que, aunque un AINE se administre
por va parenteral, tambin puede producir lceras gastroduode-
nales y sus complicac iones, especialmente cuando se administra
de forma crn ica.
El ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gas-
trolesivos; el AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina se
sitan en un nivel intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y el
piroxicam son los ms gastrolesivos.
En los paci entes que toman AINE, el riesgo de desarrol lar reac-
ciones adversas graves (sa ngrado o perforacin) asociadas a es-
tos medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que
para los que no toman AINE, estimndose que su frecuencia es
del 1-5%. Asimismo, hay varios subgrupos de pacientes para los
que ex iste un riesgo adicional, que son los que tienen antece-
dentes personales de lcera, hemorragia digestiva o perforacin
relacionada con el consumo de A INE, los mayores de 60 aos,
los que consumen AINE en dosis altas o de accin prolongada,
y los que consumen simultneamente anticoagulantes orales o
corticoides.
De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones
actuales son:
Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AINE. El
paracetamol es el tratamiento de eleccin en el dolor leve-mo-
derado sin componente inflamatorio importante. El ibuprofeno
en dosis ana lgsica y administrado durante el menor tiempo po-
sib le, es el AINE menos gasirolesivo y, por ese motivo, es una
buena alternativa al paracctamol.
En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 aos, ante-
cedentes de lcera pptica, uso concomitante de anticoagu-
lantes o corticoides) en los que la util izacin de un AIN E sea
imprescindible, se recomienda
la utilizacin profilctica de
( RECUERDA misoprostol (anlogo de la PGE
El efecto secundario ms frecuen-
te del misoprostol es la diarrea. 2) o inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol) durante
el tiempo que dure la adm inis-
tracin del AINE.
En los pacientes de bajo riesgo (los dems pacientes no incluidos
en el apartado de "alto riesgo") no est indicada la uti lizacin
de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo beneficio po-

34

tencia l y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en
los que la dispepsia es el efecto secundario ms frecuente, su
aparicin puede prevenirse y/o tratarse con un anticido o un
frmaco anli-H2 tipo ranitidina o famotidina.
Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la per-
fusin renal, aumenta la sntesis de prostaglandinas, cuyo papel es
esencial para asegurar una velocidad de filtracin y un flujo renal
adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatas de
carcter agudo, por disminucin del flujo renal (sndrome nefrti-
co, nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusin renal). Adems, los
AINE favorecen la retencin de sodio y potasio, por lo que pueden
provocar edemas, agravar una insufic iencia cardaca o una hiper-
tensin. Toxicidad crnica: el consumo prolongado de AIN E puede
producir una nefropata intersticia l crnica, que desemboca en una
necrosis papilar e insuficiencia renal crnica (nefropata por analg-
sicos), observndose, sobre todo, con la asociacin prolongada de
paracetamol ms AAS. Los AINE ms nefrotxicos son la i ndome-
tacina y el fenoprofeno.
Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alrgica, edema angioneurtico,
erupciones maculopapulosas, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson,
prpura, sndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafi lctico.
Hematolgicas. A nemia apl s ica, trombopenia, agranulocitosis,
anemia hemoltica. Son raras e idiosincrsicas. Los medicamentos
que ms lo producen son: fenilbutazona y metamizol.
Neurolgicas. Tinnitus, sordera, vrtigo, cefalea.
Hepticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citlisis, co-
lestasis, hepatitis.
Algunas de las reacciones adversas menc ionadas son no dosis-de-
pend ien tes. Son reacciones idiosincrsicas que se producen a nivel
cutneo, hematolgico, sistema nervioso central (SNC), hgado y del
sistema inmunitario.
Respecto a la frecuencia relativa de aparicin de los efectos adversos,
el ms habitual es el gastrointestinal y, en segundo lugar, los del SNC.
Las recomendaciones generales en la utilizacin de AINE podran re-
sumirse de la siguiente forma:
Utilizar prioritariamente AINE de vida media corta; tardan menos
en alcanzar niveles estables y la probabi l idad de acumularse pro-
duciendo toxicidad es menor que en el caso de AINE de vida me-
dia larga.
Aunque la eficacia analgsica de los AINE es si milar, existe una va-
riabil idad individual que hace que unos pacientes respondan mejor
a un determinado AIN E que otros; por ello, si un paciente presenta
intolerancia o es refractario a un determi nado AINE, es razonable
suspenderlo y cambiarlo por otro de distinta fami l ia (mantener du-
rante una semana el tratam iento antes de cambiarlo).
Es aconsejable util izar los ms conocidos. Es mejor emplear los
que llevan ms aos en el mercado, ya que se conocer mejor su
perfil de seguridad.
Producen su efecto ana lgsico actuando a nivel perifrico y, por
tanto, ejercen efecto ad itivo con los opiceos que actan a nivel
central.
No deben util izarse dos AINE sim ultneamente; no se consigue
mayor eficacia analgsica y, sin embargo, la probabilidad de pro-
ducir efectos secu ndarios es mayor.
Interacciones
Las ms importantes son:
El uso conjunto con diurticos y aminoglucsidos aumenta el riesgo
de insuficiencia renal.
Oncologa m dica y Paciente t erminal
Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipogluce-
mia secundaria.
Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los anticoagu-
lantes ora les.
Disminuyen el efecto de los diureticos, IECA y P-bloquea ntes en la
hi pertensin arteria l, con un peor control.
Favorecen la intoxicacin por litio, al elevar los niveles de este frmaco.
Favorecen la ototoxicidad de vancomicina, am inogl ucosidos y eri-
tromicina.
Potencian el ahorro de potasio por los diurticos ahorradores, por lo
que pueden provocar hiperpotasemia.
Analgsicos opiceos
Los opiceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonis-
tas) de recep tores opiceos , K y cr loca lizados principalmente en
el sistema nervioso central y en el msculo liso digestivo, pupilar y
vascular (en el msculo liso produce relajacin), con las siguientes
funciones (Tabla 12):
Receptores mu(), cuya estimulacin determina analgesia supraes-
pi nal potente, euforia, miosis y depresin respiratoria.
Receptores kappa (K), responsables de una accin ana lgsica menos
potente, miosis y sedacin.
Receptores sigma (cr), cuya estimulacin produce alucinaciones,
disforia y estimulacin psicomotora (para algu nos autores no son
verdaderos receptores opiceos, dado que sus acciones no son re-
vertidas por l a na loxona).
El ms importante de estos receptores es el .
RECEPTOR CARACTERISTtCAS
Analgesia su praesplnal
Dep resin respiratoria
o Euforia
Sedacin moderada
Miosis
-
Analgesia espinal
K Sedacin intensa
Miosis
Alucinaciones
(1 Disforia
Estimulacln pslcomotora
Tabla 12. Receptor es opiceos
Desde el punto de vista analgsico, los opiceos se dividen en opiceos
dbiles y opiceos potentes. El antagonista de estos receptores ms
usado para revertir los efectos de los opiceos es la na loxona.
Opiceos dbiles: son ti les en el dolor moderado y cuando el dolor
leve-moderado no se puede controlar con nicamente con AINE.
Los ms usados son la codena, la dihidrocodena y el tramado!
(Tabla 13). A diferencia de los opiceos potentes, tienen techo anal-
gsico, no debiendo combinarse con estos. Sus efectos secundarios
son comunes a los opiceos potentes, por ello se describirn ms
adelante.
- Codena: ejerce su efecto ana lgsico al unirse a los recep tores
op iceos , aunque lo hace con baja afinidad. Existen prepa-
rados de codena y de paracetamol o aspirina, reconocidos
como asociacin ti l. Comparte efectos adversos con otros
opiceos. En altas dosis es ma l tolerada, debido a la produc-
cin de importantes nuseas. La dihidrocodena aporta un pre-
parado de l iberacin retardada que permite una dosificacin
cada 12 horas.
35
Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Tratamient o del Paciente terminal. Cu idados paliativos

Dextropropoxifeno: no aporta ninguna ventaja, y se transforma
en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso est indi-
cado nicamente como alternativa a la codena, cuando esta no
se tolera bien.
Tramado!: es el opiceo de segundo escaln de eleccin. Su
potencia es similar a la codena, pero menos astringente. Amplia
experiencia, disponib le en va parenteral. Tiene c ierto efecto so-
bre el do lo r neuroptico debido a su caracterstica inhib ici n en
la recaptacin de la serotonina y de la noradrenalina. D ada su
baja afi nidad por los receptores o piceos, no produce de manera
significativa dependencia o depresin respiratoria.
no r potencia analgsica que los anteriores y la existenc ia de tech
analgsico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis po
encima de u n nivel. r
Agonistas-antagonistas: pentazocina. Su baja actividad intrnseca
en receptores y alta sobre los a implica gran riesgo de prevo.
car d isforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. No se usa en la
prctica habitua l.
Antagonistas puros: naloxona, na ltrexona. Su gran afi nidad por los
receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiceos y
al tener una actividad intrnseca nula, son el tratamiento de elecci~
en la intoxicacin por opiceos.

OOSISYVIA
PRINCIPIO ACTIVO
1
Codena 60mgv.o.
50-100 mg v.o. o 100 mg i.vJi.m .
Tramado!
o 12-24 mg en infusi n i.v. continua
Tabla 13. Principales opiceos dbiles
El principal uso de estos frmacos es el tratamiento del dolor mode-
rado. Se incluyen dentro del segundo escaln analgsico de la O M S.
Opiceos potentes (Tabla 14): son los analgsicos ms potentes co-
nocidos. Su accin farmacolgica va a depender de la estimu lacin
de receptores especficos situados fundamentalmente en el SNC; di-
cha estimulacin est relacionada con la capacidad del frmaco para
unirse al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones
farmacolgicas (actividad intrnseca). O tras indicaciones teraputicas
de los opiceos son como antitusgenos y para el control de la disnea.
PRINCIPIO
OOSISYVIA INTERVALO
ACTIVO 1
INTERVALO
O tras acciones de los opiceos son: supresin de la tos, nuseas, v-
mitos, estreimiento, disminucin ele la secrec in gstrica, biliar y
4h pancretica, incremento del tono del esfnter vesical, aumento de la
presin intracraneal, etc.
6-12 h
Agonistas puros
Morfina: es el o piceo de referencia para tocios los dems, con accin
fundamentalmente sobre el receptor . Se encuentra disponible en dis-
tintas formas, como la va oral, rectal y parenteral. La va oral existe en
forma de solucin o comprimidos tanto de liberacin rpida como de
liberaci n sostenida. La duracin de la analgesia es de 4 y 12 horas res-
pectivamente. Tiene un primer paso heptico, donde se metabolizan 2/3
partes de la dosis. La relacin de la potencia por va oral frente a la sub-
cutnea y la intravenosa es de de 1:2:3 . H asta un 5% de los ind ividuos
son acetiladores rpidos. En ellos, la duracin de accin de los compri-
midos de liberacin sostenida es de B horas. Esto supone en la prctica
que estos pacientes van a estar controlados las primeras B-9 horas, em-
pezando posteriormente con dolor; as se beneficiarn de un intervalo
de dosificacin de B horas. La eliminaci n de la morfi na es p or va renal.

Sulfato 4 h en liberacin rpida/ 12 h Fentanilo: dispo nible en uso intravenoso, como parche transdrmico,
10-30 mg V.O.
de morfina en liberacin retardada y en preparacin oral transmucosa, es 20-30 veces ms potente que la
Cloruro mrfico 5 mg i.v. o s.c. 4h morfina, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una de sus
---- principales ventajas es la administraci n transdrmica, lo q ue permite
Fentanilo 12- 25 g/ h 72 h
--- un intervalo de 72 ho ras entre parches. Es til en pac ientes que han
0,2-0,4 mg s.1. o 0,3-0,6
Buprenorfina 6-8 h
mgi.vJ i.m. perdido la va oral. Sin embargo, en pac ientes con dolor no estable
30 mg i.m ./i.v./s.c. dificu lta el ajuste de dosis.
Pentazocina 3-4-6 h
o 60 mg vfa rectal

Meper idina 100 mg i.v./i.m. 6-Sh Oxicodona: presenta doble potencia que la morfina. Su ventaja principal
es su v ida media ms larga (12 horas), teniendo adems un p ico de libe-
4 h en liberacin rpi da/12 h
Ox lcodona 5 15 mg V.O.
en lib eracin retardada
racin ms rpido. Es ms segura en ancianos y en insuficiencia renal y
heptica, por no tener metabolitos txicos como la morfina. Parece que
Tabla 14. Principales opiceos potentes
es ms efectiva en el dolor neuroptico que la morfina. No debe partirse
ni machacarse (puede absorberse demasiado rpido, con consecuencias
Los opi ceos se clasifican en cuatro grupos, segn su accin sobre peligrosas). Existen formu laciones orales, subcutneas e intravenosas.
los receptores (, K y cr).
Agonistas puros: morfina, oxicodona, fentanil o, metadona y me- Meperidina: o piceo agonista con efectos simil ares, pero con el gran
peridina (o petid ina). Tienen gran potencia ana lgsica por su alta inconveniente de tener un metabol ito (normepiridina) con la mitad de
afinidad y por su actividad sob re los receptores (aunque algu- potencia analgsica y una vida media de 15-20 horas, que tras admi-
nos pueden actuar sob re o tros receptores). Prctica mente sin techo nistraciones repetidas p uede acumularse provocando hiperexcitabilidad
analgsico. Su escasa afinidad y actividad sobre los receptores a del SNC con alteracio nes del humor, temblor, mioclon as e incluso con-
hace excepc io nales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los vulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un frmaco no recomendado en
hace ser medicamentos de eleccin en el tratamiento del do lor. el tratam iento del do lor crnico de cualquier etiologa.

Metadona: es un op iceo agonista con potente accin analgsica en

f RECUERDA
La morfina, la m etadona y la oxlcodona son los med icamentos de eleccin
en el t ratam iento del dolor grave en cuidados paliativos.
Agonistas parciales: buprenorfina. Tiene una baja actividad intrn-
seca y una alta afin idad por los receptores , lo que implica me-
dosis equivalentes con la morfina. D isponible por va oral y parente-
ral con un ratio de potencia de 1:2. La v ida media plasm tica puede
llegar a 48 ho ras, mientras q ue su efecto analgsico du ra entre 4 y 8
horas; esto puede hacer que se acumule tras administraciones repetidas
y producir mayor frecuencia de efectos adversos. Es metabol izada en
el hgado y eliminada por va renal. Los efectos secundarios son los de

36

cualquier agonista, considerando su efecto acumulativo. Suele reser-
varse para los casos de mal control del dolor tras rotacin a diferen-
tes opiceos (es una de las maniobras para intentar controlar el dolor
cuando persiste a pesar de aumentar la dosis del mismo), ya que la
equivalencia de dosis es complicada, y al ser muy lipfilo se acumula
en tejidos grasos, con una farmacocintica a veces impredecible.
Agonistas parciales
Buprenorfina: opiceo agonista p<Jrcial. La va de admini stracin ms
utilizada es transdrmica (general mente se cambia cada 3 das y me-
dio, unos 2 parches a la semana). Teniendo en cuenta que en el tra-
tamiento crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este frmaco
podra llegar a antagonizar su propia actividad agonista, lo que obliga
a utilizarlo con precauc in en pacientes dependientes de los opiceos
por la posibilidad de desencadenar un sndrome de absti nencia.
Agonistas/antagonistas
Pentazocina: agonista sobre todo en receptores o y K y antagonista en
los, lo que puede precipitar un sndrome de abstinencia en pacientes
dependientes de los opiceos. Por su accin sobre los receptores o,
produce disforia. En desuso en la actualidad.
Antagonistas puros
Naloxona y naltrexona: poseen gran afinidad con los receptores, pero sin
actividad intrnseca; desplazan al resto de los opiceos de los receptores.
Se uti lizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (na-
loxona) y en la deshabituacin de pacientes dependientes de opiceos.
Cabe destacar la aparicin de compuestos va ora l que combinan un opi-
ceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prcticamente no se absorbe a nivel
digestivo) para evitar o disminu ir el estreiiimiento secu ndario a opiceo.
Vas de administracin de los opiceos
O ral: es la va preferible, siempre que se pueda.
lntranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica: son una buena
alternativa en los pacientes que no toleran la va ora l. Ofrecen la
ventaja de eliminar el primer paso heptico y ser rpi damente con-
duc idos a la circul acin sistmica.
Intravenosa o en infusin: la frecuente utilizacin de catteres para
facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta
va de administracin se haya extendido para el tratamiento del dolor
crnico. Los bolos intravenosos p roporcionan la ms rpida pero cor-
ta duracin de la analgesia. La infusin continua es una va de admi-
nistracin adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento continuo.
Infusin intermitente o continua subcutnea: est indicada en pa-
cientes que presentan intolerancia oral u obstruccin, y en aquellos
que tienen malos accesos venosos.
Infusin epidural o intratecal : aunque la mayora de los pacientes
consiguen un control adecuado del dolor con la va oral, en aque-
llos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapa-
ces de tomar la medicacin durante meses, la infusin intratecal o
epidural consigue un adecuado control de la si ntomatologa. Su uso
junto con bajas dosis de analgsico loca l ha demostrado eficacia en
el control del dolor neuropt ico.
Efectos adversos de los opiceos
En general, los efectos secundarios de los opiceos en dosis equianal-
gsicas no difieren de modo importante entre ellos (vase la Tabla 15).
Destacan los siguientes:
Estreimiento: se produce por relajacin del msculo li so. Es el
efecto secundario ms frecuente de los opiceos, afectando a casi
el 100% de pacientes. La fisiopatologa del estreimiento en tra-
tamientos con opiceos parece estar ocasionada por aumento del
tono segmentario y por disminucin de los movimientos peristlti-
Oncologa mdica y Paciente terminal
cos del intestino. No tiene habituacin, por tanto, lo ms importante
es la prevencin. Todo paciente que vaya a recibir un tratam iento
prolongado con opi ceos, debe recibir profilaxis contra el estrei-
miento que consiste en: buena hidratacin, evitar la inmovilizacin
si es posible, dieta rica en fibra y aadir algn laxante, preferible-
mente osmticos o estimulantes del peristaltismo tipo sensidos.
Depresin del centro respiratorio: es potencialmente el efecto se-
cundario ms grave, aunque no existen casos descritos de la misma
en pacientes que toman correctamente opiceo s como ana lgsicos;
es menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a:
El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro res-
piratorio, que contrarrestara el efecto sedante.
La estimulacin que produce el acmulo de C0 y la tolerancia
2
que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas
de opiceos.
No obstante, se deber estar pendiente de si un paciente que re-
cibe opiceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado
de consciencia, con brad ipnea, respiracin superfi cia l y miosis que
progresa a m idriasis. El tratam iento de eleccin ser naloxona intra-
venosa o intramuscular.
Nuseas y vmitos: se producen por activacin de la zona gatillo del
SNC. Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis-dependientes
y se desarrolla tolerancia en 3-5 das. Generalmente no es necesaria
la profilaxis, siendo suficiente el tratamiento puntual cuando aparecen
(como frmaco de eleccin se elige el ha loperidol).
Espasmos de las vas biliar y urinaria: debe evitarse el uso de opi-
ceos en el cl ico biliar (salvo la meperidina), por espasmo del es-
fnter de Oddi, aunque no existen estudios que confirmen dicho
defecto. La retencin urinaria se ocas iona con ms frecuencia en
ancia nos, pud iendo ser necesario, en algn caso, el sondaje vesi-
cal (au nque no es demasiado frecuente).
Somnolencia, sedacin: aparece en la quinta parte de los pacientes,
es dosis-dependiente y presenta tolerancia desp us de 3-5 das de
utilizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en
algunos pacientes, por lo que su prevencin y manejo son contro-
vertidos. Puede ser til la cafena o el metilfenidato los primeros
das del tratamiento si la sedacin es excesiva.
Encefalopata por opiceos: efecto infrecuente que conlleva con-
fusin, agitacin y delirium. Siempre hay que buscar un desenca-
denante mdico, que deber ser tratado. Es til el haloperidol y la
disminucin o rotacin de opi ceo. La presencia de confusin y
alucinaciones debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden
desaparecer al reducirla. Al no producir tolerancia y no ser posible
tratarlas, obligan a cambiar el opiceo, dado que parecen no existir
reacciones cruzadas entre ellos.
Dependencia: con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita
retirando los opiceos (una vez controlado el dolor basal) d e forma
lenta. La toleranc ia no debe ser considerada un efecto secundario
en pacientes con dolor crnico maligno; se soluciona elevando la
dosis hasta alcanzar nuevamente la analgesia deseada. La depen-
dencia psqu ica no debera considerarse en pacientes que sufren
dolores importantes y con una esperanza de vida lim itada.
O tros efectos secundarios: sudoracin, prurito (responde a antih is-
tamnicos, au nque no es una reaccin alrgica), astenia, xerostoma
(se previene con buena hidratacin y buena higiene oral), confusin
y alucinaciones. Las mioclonas son ms frecuentes en la insuficien-
cia renal y con morfina.
Intolerancia a la morfina: es un cuadro poco frecuente, que con-
siste en nuseas peristentes, leo paraltico, vrtigo, inestabilidad,
diaforesis, sedacin exagerada, alod inia (dolor secundario), m ioclo-
nas, alucinaciones e incl uso delirium. Ante este cuadro, hay que
suspender la morfina y cambiarla por otro opiceo.
37
Manual CTO de Medicina Cir u a 06 Tratamiento del Pacien te terminal. Cuidados p aliativos

EFECTO DOSIS celaco en el cncer de pncreas o el plexo

FRECUENCIA TOLERANCIA PROFILAXIS
SECUNDARIO DEPENDIENTE braqu ial en el tumor de Pancoast), catteres
1 1
Estreimiento 100% S No Siem pre epidurales para la administracin de opiceos
Nuseas, vmito s 40-SO% S
o anestsicos, etc.
S 5- 1Od as pri meros
Sed acin 20% S S No
Sd . co n fu sion al 2% No No No Disnea
Al ucinacio nes 1% No No No

Tabla 15. Efectos secundarios de los o piceos

Sntoma frec uente en el cncer de pulmn
TIPO Y FARMACO INDICACIN CARACTERISTICAS (50-60%), aunq ue con menor incidencia
1
Am itriptilina
tambin se p resenta en pa cientes con neo-
El efecto
pl asias en otras localizac iones (alrededor
Clo rim ipramina anticolinrgico
Dolo r neurop tico del 20%). La incidenc ia aumenta a medida
y la sedacin limitan
Ant idepresi vos lm ipram ina Dep resin subyacente
las d o sis que la enfermedad progresa. Es el sntoma
Insomn io aso ciad o
Venlafaxina Ad ministracin fundamental en la insuficiencia respi ratoria
nocturna en d osis bajas
Duloxetina y la in suficiencia ca rdaca avanzadas. En
Clo rprom acina Dolor somtico caso de insuficiencia renal que da lugar a
Neurol pticos
- y visceral An t iemticos y sedantes
Levomep romacina
anasarca es tambi n un sntoma m uy fre-
Ob stru ccin intestinal
cuente. Los pacientes con demencia muy
Carbam acepina
grave pueden presenta r disnea como cons~
Clonazep am Dolor neuroptico
Dosis bajas noct urnas cuencia de las frecuentes infecciones respi-
Fenito na paroxst ico
Anticomiciales Mielosup resi n ratorias que sufren.
Mioclonas
Gabapenti na por carbamacepina
p or opiceos
Pregabalina
Etologa
Lorazepam Dolor cr nico
An sio ltico s, hip nticos,
Espasm os musculares
Ben zodiacep in as anti conv ulsivos,
Midazolam Agitacin en fase Neoplasias: obstruccin bronquial, sn-
m iorrelajant es
de ago na drome de vena cava superior, ascitis con
Prednisona Metstasis seas distensin abdominal, derrame pleural,
Est ero ides Hgado metastsico linfangitis carcinomatosa, metstasis pu l-
Dexametasona Cefaleas por metsta sis
monares, caquex ia, etc.
Ant iemt ico y sedant e
SIDA: infecciones de vas respiratorias,
Antih ist aminicos Hidroxicina Dolor somt ico y v isceral Potencia la acci n
de los o piceos sa rcoma de Kaposi, etc.
Cont ro lar posible
Insuficiencia de rgano: insuficiencia
Zolendronato Dolor secundario respiratoria, insuficiencia cardaca, insu-
Bifosfonatos hi pocalcemia
y pamidronato a metstasis seas
y osteonecrosis mandibular fi ciencia renal.
Tabla 16. Principales frmacos adyuvantes Demencia: infecciones de las vas respi-
ratorias.
Secundaria a tratamiento: neumectoma,
Situaciones especiales: en pacientes ancia nos o m uy debi litados, quimioterapia (bleom icina por toxicidad pulmonar, adriamicina por
con insufi ciencia rena l y heptica es conveniente empezar con do- toxicidad cardaca), debilidad, anemia.
sis de un 50% menos de la dosis habitual. Las benzodiacepinas y las Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC,
fenotiacinas potencian la depresin respiratoria. asma, edema agudo de pu lmn (EA P), insuficienci a cardaca, neu-
monitis (rdica o farmacolgica), etc.
A nalgsicos adyuvantes
Existe una serie de frmacos adyuvantes que se usan en los pacientes Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay ninguna
con dolor (Tabla 16). Estn indi cados en las sigu ientes situaciones: razn para no hacerl o. Los pacientes terminales no es tn excluidos de
Para aumentar la eficacia analgsica de los opiceos. padecer disnea por causas reversibles (carcliolgicas, broncospasmos,
En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el dolor anemia, TEP, etctera).
(nuseas, vmitos, ansiedad, depresin, etctera).
Para tipos especficos de dolor (p. ej ., dolor neuroptico). Si la disnea est en relacin con la progresin de la enfermedad can-
Adems, tienen indicacin especfica para el tratamiento de las ce- cerosa (obstruccin tu moral, linfangitis carcinomatosa... ) y no existe
faleas por hipertensin intracraneal por metstasis (corticoides), del tratamiento antitumoral especfico, el proced imiento va encaminado a
dolor abdominal por distensin heptica en el hgado metastsico dismi nuir la sensacin subjetiva ele la misma.
(dexametasona) y del dolor asociado a las metstasis seas (corticoi-
de asoc iado a AIN E; bifosfonatos).
Tratamiento
Cuarto escaln
Constitu ido por tcnicas intervencionistas cuando con frmacos del ter- En causas irreversibles, el frmaco de eleccin son los opiceos . Si cur-
cer escaln, junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecua- sa con gran componente de ansiedad, es necesario util izar, de entrada,
damente el dolor. Existen mltiples tcnicas como la neuromodulacin, benzodiacepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de
la neurlisis (daar los nervios, principal mente util izado en el plexo ambos grupos conj untamente.

38

Opiceos: la morfina es el frmaco de eleccin.
Benzodiacepinas: diazepam, midazolam.
No est demostrado qu papel desempean los corticoides en
el tratamiento de la disnea terminal. Parece que podran mejo-
rar algunos parmetros respiratorios, al disminuir el componente
inflamatorio asociado al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores
que mejoran la precarga en el EAP. Se suelen utilizar en dosis
altas en obstruccin de va area, linfangitis carcinomatosa osar-
coma de Kaposi.
Igualmente discutido es el uso del oxgeno. Ha demostrado su
eficacia en caso de hipoxemia. Cuando esta no existe, habi-
tualmente no se usa, ya que disminuye la calidad de vida del
paciente (dependen cia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor
comunicacin y movilidad). nicamente se recomienda en esos
casos cua ndo ya se utilizaba previamente y presenta dependencia
psicolgica.
Disnea terminal
Los pacientes muestran crisis de pnico o disnea irreversible, con
sensacin del enfermo de morir asfixiado en aquellos con situacin
de agona. Es una urgencia en cuidados paliativos. El tratamiento de
eleccin se realiza con cloruro mrfico asociado a midazolam intra-
venoso.
Estre imiento
El estreimiento no es una enfermedad, es un sntoma que puede
ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los
problemas ms frecuentes en pacientes con patologas terminales (en-
carnamiento, opiceos, obstruccin intestinal, escasa ingesta hdrica,
hipercalcemia, frmacos, etc.).
La disminucin de la ingesta de alimentos disminuye la masa fe-
cal; muchos de los frmacos que se utilizan en esta fase, como la
amitriptilina, los opiceos ... ,
1 RECUERDA contribuyen al estreimiento;
El efecto secundario ms frecuen- tambin influye en su empeo-
te de los opiceos es el estrei- ramiento la disminucin de la
miento.
actividad fsica.
Tratamiento
Cuando se puede identi ficar una causa especfica, debera ser tratada,
mientras que cuando se utilizan laxantes, se est actuando nicamente
sobre el sntoma.
Los frmacos ms utilizados son los osmticos (lactitol y lactulosa) y
los estimulantes del trnsito (sensidos). En caso de no deposicin en
48-72 h, deber administrarse un enema siempre que no est contra-
indicado.
Astenia/a norexia/caquex ia
Aunque hay tumores especialmente anorexgenos (cncer de estmago
o cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes terminales
van a presentar sntomas constitucionales en mayor o menor medida.
Oncologa mdica y Paciente terminal
Tratamiento
El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesa-
riamente con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratamien-
to. Se recomienda dexametasona o metil-prednisolona. En general, no
se aconseja aportar suplementos nutricionales ni forzar la alimentacin
(en el paciente terminal), pero s son muy util izados en el paciente con
cncer no terminal y con desnutricin.
El acetato de megestrol tampoco est especialmente indicado. Aunque
la ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce
cul es la dosis teraputica adecuada, cunto tiempo se mantiene la
respuesta y cules son sus efectos secundarios. En principio, su accin
sera mayor que con la dexametasona.
Diarrel
No es un sntoma frecuente ni relevante en el paciente oncolgico
terminal. Suele confundirse con la llamada "pseudodiarrea por rebo-
samiento", que cursa con deposiciones lquidas en pacientes con obs-
truccin parcial por impactacin feca l.
Es obligatorio descartar la existencia de un fecaloma.
Tratam iento
Especfico segn la causa que lo produzca: extracci n manua l del
fecaloma.
Farmacolgico: en general, se puede util izar loperamida.
O bstrucci n intestinal
El diagnstico se basa en la presencia de los siguientes signos/snto-
mas: ausencia de emisin de gases/heces, dolor abdomi nal, nuseas
y/o vmitos (fecaloideos). Puede fa ltar alguno de estos sntomas, sobre
todo, si es un cuadro suboclusivo, situacin ms frecuente en pacientes
oncolgicos terminales (para obtener ms informacin, vese Captulo
5, Apartado 5.6. Obstrucciones oncolgicas. Obstruccin intestina/).
An siedad
Es una respuesta ante la incertidumbre, que surge cuando se ve ame-
nazada la propia sensacin de integridad, de coherencia, de con-
tinuidad o la sensacin de ser agente activo. Esta respuesta suele
provocar un estado emocional en el que el paciente se siente ten-
so, nervioso, preocupado o atemorizado. Esta puede ser adaptativa
o funcional (proporcional a la amenaza que supone el diagnsti-
co de cncer) o desadaptativa o disfunciona l (desproporciona!). Su
prevalencia en pacientes oncolgicos se estima en torno al 25%,
presentando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad. El
diagnstico se establece segn los criterios de la clasificacin DSM-
IV-TR.
En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la ps ico-
terapia y de medidas farmacolgicas, siendo los frmacos ms usa-
dos las benzodiacepinas (princ ipalmente lorazepam y alprazolam).
39
Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Tratamien to del Paciente terminal. Cuidados paliativos
Si se asocia un componente depresivo, se puede utilizar antidepresivos
(de eleccin ISRS) y si se asoc ia con delirium, haloperidol o clorpro-
mazina.
Sndrome confusional o delirium
Se define como un estado confusional agudo que est ocasionado
por una disfuncin orgnica cerebral difusa y se caracteriza por al-
teraciones en el nivel de consciencia y en la atencin, asocindose
alteraciones cognitivas y de la percepcin. Su frecuencia en pacientes
oncolgicos vara entre un 30-50% en el momento del ingreso, siendo
aproxi madamente del 90% en los ltimos das de vida. En cuanto a
su etiologa, no suele existir una causa nica responsable, sino que el
origen suele ser mul tifactoria l, estando implicados tanto factores pre-
disponentes (edad, dficit cognitivo, deshidratacin, alteraciones me-
tablicas, enfermedad orgnica cerebral, polifarmacia, opiceos, ben-
zodiacepinas, aislamiento social, dficit sensorial, cambio de entorno,
etc.) como factores desencadenantes (lesiones cerebrales, insuficiencia
cardaca, renal, heptica, respiratoria, psicotropos, AINE, etctera.).
Cln icamente puede cu rsar de varias formas:
H iperactivo: el paciente se encuentra agitado, hipervigi lante y con
activacin psicomotriz.
Hipoactivo: el paciente se muestra aptico, somnoliento, enlenteci-
do y con marcada disminucin de la atencin y del nivel de alerta.
Respecto a los sntomas que prese ntan los pacientes en la fase final d e la
vida:
1) El dolor es m uy preva lente e n los pacientes con cncer pero no lo es en pa-
cientes con insuficiencia cardaca.
2) La aste nia es un sintoma de poca Im portancia.
3) La evaluacin de los sintomas tiene que realizarse de una forma glo bal y
teniendo e n cuenta sus repercusiones en la persona.
4) Todas son ciertas.
RC:3
Los principios de un control de s lnt omas efectivo incluyen:
1) Historia clinica detallada.
Es ms importante conocer la intensidad y frecuencia de los sintomas que reali-
2)
zar un diagnstico del mecanismo o causa subyacente de cada slntoma.
3) La exploracin fsica que puede incomodar a estos pacientes no siempre es
necesaria.
4) Todas son ciertas.
RC: 1
Anciano de 95 aos de edad con pluripatologa senil, diagnosticado de in-
suficie ncia cardaca congestiva e n fase terminal, por lo que ha precisado de
mlt iples ingresos hospitalarios, habindose demostrado en uno de e llos,
mediante e cocardiografa, una fra ccin de eyeccin ventricular inferior al
20%. Tras una sema na de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado
40
Su diagnstico es exclusivamente clnico (siguiendo los criterios
DSM-IV):
Alteracin de la consciencia y de la atencin.
Alteraciones cognitivas o perceptivas no asociadas a un sndro-
me demencial establ ecido. Estas alteraciones se instauran en un
periodo corto ele tiempo (horas-das) y tiende a fl uctuar a lo largo
del da.
Existe una causa orgnica subyacente, trastorno mdico general,
medicamentos o combinaciones de varios factores.
El tratamiento consta de medidas no farmacolgicas (proporc ionar
un ambiente tra nquilo, evitar excesivos estmul os, eludir restri ccio-
nes fsicas, etc.) y farmacolgicas. Dentro de estas, es importante
intentar identificar factores potencialmente ca usantes del cuadro y
corregirlos.
Los frmacos de eleccin son los neurolpticos, siendo el palrn de
referencia el haloperidol, pudindose utilizar los atpicos una vez con-
trolada la fase aguda (como tratam iento de mantenimiento). En caso de
refractariedad a varias dosis de haloperidol, se puede emplear clorpro-
maz ina y, si no cede, midazolam (existen preparados parentera les de
estos tres frmacos).
Es importante va lorar al pacien te para descartar que presente un
globo vesical y/o un fecaloma (los opiceos favorecen ambos pro-
cesos), ya que es una de las causas de agitacin con una solucin
especfica.
con oxgeno, vasodilatadores, diurticos y frmacos inotrpicos positivos
parenterales, e l pacie nte se e ncue ntra e n situacin de fracaso multiorg-
nico, y presenta una disnea m uy inte nsa secundaria a un ede ma agudo d e
pulmn. Cul sera la conducta ms adecuada a seguir?
1) Baln de contrapulsacin-art ico.
2) Cateterismo cardiaco con angiografa coronaria y ventriculografa izquierda.
3) Morfin a intravenosa.
4) Envio a su domicilio, en su pueblo, pa ra que fallezca all.
RC:3
La s iguiente ta bla:
Sntomas
1) Es un mini-ESAS.
Dolor
2) Es un mtodo til para realizar un
repaso diario de los slntomas del pa- Disnea
ciente. Nuseas
3) Los huecos en bla nco de la primera
columna se complementa rn con
otros slntomas im portantes pa ra el pacie nte.
4) Todas son ciertas.
RC: 4
Varn de 83 a os que presenta una ca rd iopa ta isqu mica no revasculari-
zable a consecue ncia de la cual presenta una fraccin de eyeccin Inferior
al 20%. Lle va impla ntado un desfibrilador. Ingresa por disnea severa d e
 Oncologa mdica y Paciente termina l

reposo, dolor en el pecho y intranquilidad severa. Se ha hecho una optimi- 4) Se debe mantene r el tratamiento con morfina administrndolo por una va
zacin del tratamiento cardiolgico pese a lo cual la situacin del paciente subcutnea como la que se muestra en la imagen en una dosis que se calcu-
ha e mpeorado, pre sentando una disminucin del nivel de consciencia y un la como 1/2 de la dosis que se estaba administrando por va oral a la que se
aumento de la disnea. Qu actitud propondra? realizar un incremento de 1/ 3 de la dosis total diaria ya que el control del
dolor no era bueno.
1) Iniciara t ratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento de la dis
nea y del dolor precordial. RC: 4
2) Desactivara el DAI dado que es previsible que se active durante la agona
del paciente.
3) Aadira al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo. Mujer de 62 aos diagnosticada hace 1O de cncer de mama, tratada con
4) Todas son ciertas. ciruga y quimioterapia con recidiva en la mama, que requiri mastecto-
ma radical, en seguimiento por el Servicio d e oncologa. Hasta hace un
RC: 4 mes era independiente para todas las AVO bs icas e instrumentales, aun-
que ltimamente le peda a su marido que fuera l e l que hiciera la com-
pra, porque le dola la pierna izquierda y el cargar con peso empeoraba el
Paciente de 64 aos que ingresa por disnea. Pese a haberse optimizado el dolor. Durante la ltima semana ya no puede ocuparse de las tareas de la
tratamiento para su patologa pulmonar de base (fibrosis pulmonar) lapa- casa y prcticamente ha dejado de salir a la calle para evitar los tres esca-
ciente contina presentando una disnea que le impide realizar cualquier lones que tiene el portal. No se atreve a entra r y salir sola de la baera por
actividad y adems persiste en reposo. Cul sera la actitud a seguir? el dolor que tiene en la zona de la rodilla izquierda. Desde hace 2 das ape-
nas puede caminar, no puede ir sola al WC y necesita ayuda para levanta r-
1) Como la paciente no tiene un cncer, lo indicado es continuar con el trata- se de la cama o de un sof, as como para asearse y vestirse. Sigue cont ro-
miento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar un trat amiento lando los esfnteres y come
sintomtico con morfina. sola. Es capaz de hablar por
2) Dado que la paciente no tiene cncer, no estn indicados los cuidados telfono y controla su medi-
paliativos. cacin. Cuando el dolor se
3) Dado que la disnea de la paciente es muy grave ser necesario sedarla. hace insoportable se toma
4) La paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado sera man- un ibuprofeno de 600 mg.
tene r optimizado el tratamiento especfico para su enfer medad y aadirle Hoy acude a Urgencias por-
morfina para disminuir la disnea. que ya no puede sujetarse
de pie y el dolor se ha hecho
RC:4 insoportable con cualquier
mnima movilizacin.
Una d e las siguientes funcio-
Paciente que sufre un nes NO se incluye dentro de
cncer de colon con las actividades bsicas de la
metstasis hepti- vida diaria:
cas, ascitis y carcino-
matosis peritoneal 1) Comer.
que cuando vamos a 2) Vestirse.
verle presenta muy 3) Asearse.
mal e stado general. 4) Manejar su medicacin.
Est encamado, estu-
poroso y no es capaz RC:4
de tomar nada por
boca. Presenta adems frialdad y cianosis en los dedos de las manos y
los pies, as como oliguria . Pese a su bajo nivel de consciencia no tiene Nuest ra paciente:
un gest o re lajado y a la palpacin del abdomen hace un gesto que sugie-
re que le estamos provocando dolor. Hasta ahora el paciente estaba en 1) Es independiente para 2 AVD bsicas y 2 instrumentales.
tratamiento con sulfato de morfina por va oral, que pareca tener bien 2) Es dependiente para todas las AVD instrumentales.
controlado el dolor derivado de s u hepatomegalia, pero hoy no se lo han 3) Es dependiente para 2 AVD bsicas y tres Instrumentales.
dado al no ser capaz de tragar. Qu actitud debemos tomar? 4) Como no puede levantarse de la cama es dependiente para todas las AVD.

1) El paciente parece que va a fa llecer en pocas horas y ya no necesita t rata- RC: 1

miento con morfina.
2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo por una va
subcutnea, como la que se muestra en la Imagen, en una dosis equivalente El dolor que presenta nuestra paciente :
a la que se le estaba dando por va oral.
3) Como el paciente est estuporoso y la morfina puede disminuir an ms su 1) Es de origen seo, por lo que no responder al trata men to con opioides.
nivel de consciencia, se deber calcular la dosis de morfina subcutnea con 2) Es debido a metstasis seas de su cncer de mama, por lo que podra res-
una reduccin respecto a la dosis oral que tomaba previamente. ponder, al menos en parte, al tratamiento con AINE.

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 Manual CTO de Medicina Ciru a 06 Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos

3) Presenta una fractura patolgica que como est sobre una metstasis no se Seale la correcta:
podr operar.
4) 1 y 2 son ciertas. 1) En cuidados paliativos la va de eleccin para la administracin de frmacos
es la va subcutnea.
RC: 2 2)En el control de sntomas es esencial monitorizar la respuesta al tratamiento
pautado.
3) Los sntomas se mantienen estables en el tiempo.
Pese a la analgesia pautada, la pacie nte sigue con dolor. La estrategia a se- 4) La escala ESAS de valoracin de sntomas ha cado en desuso por existir en la
guir ser: actualidad escalas ms adecuadas para realizar esta valoracin.

1) La radioterapia de la zona afectada por metstasis seas puede contribuir a aliviar RC: 2
el dolor.
2) Como analgsicos se pueden asociar AINE y morfina pautados con horario fijo.
3) Los corticoides son frmacos adyuvantes que pueden contribuir a la analgesia. Respecto a la escalera analgsica de la OMS es cierto que:
4) Todas son ciertas.
1) El paracetamol no puede incluirse en ningn escaln.
RC: 4 2) Algunos autores proponen un cuarto escaln que comprende tcnicas Ins-
trumentales.
3) Los AINE no son nunca la primera opcin en el tratamiento del dolor.
En el tratamiento del dolor: 4) El tramado! pertenece al tercer escaln.

1) Se debe pautar a demanda. RC:2

2) La escalera analgsica es un mtodo complicado de utilizar.
3) No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamente.
4) Siempre hay que empezar en el primer escaln. Cul de los siguientes no es un efecto secundario de los opiceos?

RC:3 1) Depresin respiratoria.

2) Retencin urinaria.
3) Hlpersudoracin.
Uno d e los siguientes efectos adversos de los opiceos es el ms frecuen- 4) Diarrea.
te, dosis-dependiente y no presenta tolerancia (no desaparece a l mante-
ner la dosis un tiempo); por ta nto, obliga a pautar tratamiento para pre- RC: 4
venirlo al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiceo:

1) Estreimiento. Cul de los siguientes frmacos no es de utilidad para el tratamiento del

2) Nuseas. dolor neuroptico7
3) Confusin.
4) Prurito. 1) Duloxetina.
2) Morfina.
RC: 1 3) Pregabalina.
4) Ketorolaco.

RC:4

- -~ --~ - - - . -- ... - -~~~-~~'1"111!!11''

~: ~-- -~ c~se' stuqy ~

A 73-year-old patient, who has a medica! hlstory ofhypertension and caro-
tid e nda rterectomy 2 years ago, has been recently diagnosed of a pancreas
carcinoma with metastatic lesions In the peritoneum, liver and lungs. The
patie nt refuses chemotherapy and only accepts symptomatic manage-
me nt. He is being admineste red prolonged release morphine tablets (rea-
chlng a dally dose of 300 mg per day), lorazepam and metochlopramide,
controlling his symptoms adequately. This last week, abdominal pain and
na usea appear along with difficulty in swallowing and intermittently agita-
ted state. The patient has cachexia, postration, jaundice and mucous mem-
brane dryness. Which of the followlng clauses regardlng the management
of this case Is the most approprlate 7
1) The morphlne dese is the maximum dose allowed before provoking respi
ratory depresslon, so another analgesc drug should be added in order to
control the paln.
2) Haloperidol, chlorpromazine and mldazolam are useful drugs to control the
agitated state of the end-stage patient.
3) lntravenous hydration relieves the suffering caused by the terminal dehydra-
tion without delaying the agony.
4) Oral, enteral or parenteral intake must be torced with the purpose of impro-
ving the symptoms.
Correct answer: 2

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 Oncologa mdica y Paciente term inal

Which of the following options best describes t he delirium? 3) There is no altered consciousness.
4) lt always has an organic cause.
1) Progressive onset and permanent course.
2) The patient is attentive. Correct answer: 4

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 Oncologa mdica y Paciente terminal

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