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MIT

Módulo 1 – Tema 2
BASES DE LA
DEPENDENCIA/ADICCIÓN NICOTÍNICA
Miriam RODRÍGUEZ CASTRO, Sergio VEIGA, F. Javier AYESTA

INDICE
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
1.1. Dependencia vs. Adicción
1.2. Consumo vs. Dependencia/Adicción
2. LO QUE ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIÓN
3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA
3.1. Administración repetida
3. 2. Consumo por encima del deseado
3.3. Asociado a estímulos
4. EXTINCIÓN Y READQUISICIÓN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO-ADMINISTRACIÓN
5. LO QUE PUEDE ACOMPAÑAR A UNA DEPENDENCIA
5.1. Habituación
5.2. Valor instrumental o funcionalidad de la conducta
5.2.1. Posibles funcionalidades del consumo de tabaco
5.2.2. Abuso de sustancias que no producen dependencia
5.3. Sintomatología de retirada (de abstinencia)
5.4. Cambios en la motivación
6. MEDICIÓN DE LA DEPENDENCIA
7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA
7.1. Circuitos cerebrales de recompensa
7.2. Principios farmacocinéticos en adicciones
8. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
8.1. Lo básico y fundamental
8.2. Cronicidad del proceso
8.3. Adecuada valoración de la recaída
8.4. Análisis de los estímulos asociados
8.5. Afrontamiento y sustitución de conductas
8.6. Entrenamiento en habilidades sociales
8.7. Valoración de las herramientas disponibles.
9. BIBLIOGRAFÍA

1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
Tanto los humanos como otras especies animales tienden a repetir aquellas conductas
que les resultan agradables o les proporcionan alguna utilidad. Cuando los beneficios
percibidos disminuyen o desaparecen, las conductas se extinguen, dejan de realizarse.
Aún así, por rutinas adquiridas, por temor a estímulos novedosos o por otros motivos,
puede costar más o menos abandonar esas conductas y/o sustituirlas por otras nuevas.
Este hecho no tiene nada que ver con un fenómeno que sólo aparece con la
administración de un pequeño porcentaje de las moléculas químicas existentes: el desa-
rrollo de un trastorno adictivo. Con este grupo de sustancias (llamadas adictivas o refor-
zadoras) ocurre que quienes las ingieren no sólo pueden desarrollar patrones de auto-
administración repetidos (esto sucede con muchos otros compuestos), sino que, además,
estos patrones son difíciles de extinguir y tienden a recuperarse con relativa facilidad.
De este modo, una proporción de los consumidores de estas sustancias, variable según la
sustancia, refieren sentirse incapaces de abandonar el consumo, a pesar de querer hacer-
lo. Lo característico de un patrón adictivo es que, pese a que los consumidores desean
abandonar el consumo (así parecen justificarlo sus intentos de cesación), éstos presentan
notables dificultades para conseguirlo.

1.1. DEPENDENCIA vs. ADICCIÓN1-3
La nicotina es la sustancia responsable de la dependencia, de la adicción al tabaco. La
CIE-10 utiliza la expresión dependencia del tabaco4. El DSM-IV, describiendo el mismo
trastorno, utiliza la expresión dependencia de la nicotina5. La propuesta del DSM-V con-
siste en eliminar el término dependencia (dado que su asociación con el síndrome de
retirada se ha probado casi imposible de extinguir), sustituyéndolo por el término
trastorno6. Por ello, siguiendo a la mayoría de los autores de este área, y con el fin de
evitar confusiones7, en este capítulo se emplean de forma equiparable los términos
dependencia, adicción y trastorno adictivo, al igual que se utilizan equivalentemente los
términos dependencia/adicción del tabaco y dependencia/adicción de la nicotina.
Siguiendo recomendaciones de la OMS se evita el término adicto, dadas sus
connotaciones sociales negativas, usándose preferiblemente el de dependiente.

1.2. CONSUMO vs. DEPENDENCIA/ADICCIÓN1,2,8
De la diferencia existente entre conductas adictivas y conductas repetitivas se deduce la
distinción entre consumo y dependencia, distinción que tanto en tabaco como en otras
adicciones, es clave, ya que influye en cómo se ha de realizar el abordaje -clínico y

ya que frecuentemente son consumos de riesgo. sustancias adictivas son aquellas cuyo consumo puede generar dependencia. consumidores dependientes son los que presentan recaídas.y en el pronóstico del proceso. Por definición. En alcohol pueden distinguirse además consumos no de riesgo. Por ello. Por ello. en todas las adicciones se distingue entre meros consumidores regulares y consumidores dependientes. estos criterios son discutibles. pero son los actualmente vigentes. con los cigarrillos se considera que no existe consumo exento de riesgo. Al igual que otras conduc- . no todas las personas que fuman son dependientes de la nicotina: algunos son simples consumidores regulares de nicotina que pueden abandonar su consumo sin grandes dificultades cuando lo deseen. ya que aun el mínimo consumo regular (un cigarrillo diario) genera un incremento significativo en las tasas de mortalidad. Es decir. es decir. con el resto de sustancias sólo se habla de consumos. en ocasiones estos consumos son denominados abusos. Desde un punto de vista práctico.comunitario. consumidores regulares son aquellas personas que no encuentran muchas dificultades en restringir su consumo cuando desean hacerlo o se ven obligados a ello. que el consumo de una sustancia adictiva pueda dar lugar a una dependencia no implica que todo consumo sea manifestación de la presencia de una dependencia.…). pero que conlleva un abordaje terapéutico diferente. Consumidores dependientes serían aquellos que reúnen los criterios establecidos de dependencia (DSM-IV o CIE-10). El hecho de que parte de los fumadores no sean dependientes (o lo sean en bajo grado) presenta notables implicaciones clínicas y de salud pública2-3: 1) El consumo de tabaco es sensible a políticas de control (incremento del precio. aunque las conductas sean regulares o repetitivas. Con ellas los consumos pueden ser manifestación de dependencia o puede haber consumos sin exista ésta. restricción de la publicidad y de los lugares de consumo. las que presentan potencial reforzador en los modelos experimentales de auto-administración. Consumidores regulares (no dependientes) son quienes no reúnen los criterios de dependencia establecidos. vueltas “involuntarias” a los patrones previos de consumo cuando intentan eliminar o reducir su consumo. No casualmente la Guía Americana lleva por título “Tratamiento del consumo y de la dependencia del tabaco” (Treating tobacco use and dependence)9. Esta distinción no siempre es fácil de aplicar a cada persona consumidora concreta –en el caso del alcohol o del cannabis es más fácil que en el de la nicotina o la heroína-. En la práctica.

La mayoría de los “fracasos” en cesación tabáquica. Sin embargo. . el consumo de tabaco es sensible a elementos de presión social que modifican el balance costes-beneficios percibido. de vueltas ni buscadas ni deseadas al consumo original. como el consejo sanitario. tas. lo realmente propio de una dependencia es la existencia de recaídas. Los cigarrillos y otras labores de tabaco deben ser considerados como instrumentos para administrarse nicotina. no puede corroborarse la existencia de una dependencia: sólo hay indicios o signos potencialmente indicadores de su presencia1. Los esfuerzos que se realizan por reducir o eliminar la ingesta de esa sustancia fracasan reiteradamente.2. su eliminación de los cigarrillos extingue el consumo regular. la mayoría vuelve a sus niveles habituales de consumo de tabaco. Sin recaídas nunca hay certeza de la existencia de dependencia. más que de un uso inadecuado de la medicación. por ello. que es el ingrediente buscado por quienes fuman. LO QUÉ ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIÓN1.2. Del hecho de que la mayoría de los consumidores de tabaco presenten un cierto grado de dependencia se deriva que. esto no es lo más frecuente: poco después de intentar reducir o eliminarlo. Hay personas que al volverse conscientes de la presencia de este factor de riesgo en sus vidas.2. sin un previo intento serio fallido de abandono.de toda dependencia es la percepción de dificultad en el control intencionado del consumo. máxime si ha habido intentos previos frustrados. Una dependencia es un trastorno de la conducta que se caracteriza porque está disminuido el control sobre el consumo de una determinada sustancia. deciden eliminarlo y lo consiguen sin especiales problemas o dificultades.9. 2) Bastantes fumadores responden a intervenciones breves. a dotarla de una menor aceptabilidad social. esta percepción propiamente sólo podría existir cuando se ha intentado ejercer este control y no se ha podido. Aunque hay fumadores capaces de abandonar su consumo sin mucha dificultad. ante cualquier petición de ayuda para la cesación. es sensible a todo lo que tienda a desnormalizar la conducta de fumar. derivan de la falta de profundización práctica en el componente adictivo de su consumo. conviene que el consumo sea abordado como una adicción. Aunque no siempre ocurre así. Lo propiamente diagnóstico y característico –lo patognomónico. percibiéndose en circunstancias precisas una especie de necesidad o compulsión hacia su toma periódica o continuada. 2.8. la mayoría de los fumadores sí son dependientes1. Es decir.

Con el tiempo va haciéndose menos voluntaria. 1) Existe un producto psicoactivo cuyos efectos se consideran como merecedores de ser re-experimentados. en todo trastorno adictivo pueden apreciarse tres constantes2. Este modelo sirve para determinar las características o las constantes presentes en los procesos de auto-administración repetida. pueden quedar asociados a ella o a sus efectos mediante un condicionamiento . en referencia 11). Así. 2) Se instaura un condicionamiento instrumental u operante en el que el fármaco actúa como elemento reforzador. la mera presión de la palanca aumenta las posibilidades de que se realicen posteriores administraciones (condicionamiento operante). no hay conducta de búsqueda y.el control existente sobre ella. nos administramos los humanos. Modelo de auto-administración. puestos en las condiciones experimentales adecuadas. Si la sustancia posee propiedades reforzadoras (como la nicotina). es el que se utiliza para determinar la capacidad adictiva de cada sustancia en cada circunstancia determinada. si pro- duce algún cambio perceptible en el humor. con fines no médicos. los animales de experimentación se administran las mismas sustancias que. La conducta de administración queda así condicionada por sus consecuencias y tiende a perpetuarse. la cognición o la conducta. 3) Diversos estímulos. Una sustancia es psicoactiva si altera alguna función del SNC.El modelo en el que a los animales se les ofrece la posibilidad de administrarse una sustancia (Figura 1). la conducta queda reforzada por sus consecuencias.10: Figura 1. La nicotina reúne plenamente estos criterios. consecuentemente. mediante su aplicación. no existe dependencia. que se presentan simultáneamente a la administración de la sustancia. no es necesario que altere la consciencia o coloque. El hecho de encenderse la lámpara cada vez que se libera la sustancia da lugar a la asociación de estímulos (condicionamiento clásico o pavloviano) (Imagen de Ojeda. Sin este tipo de condicionamiento. Un estímulo es reforzador si su aplicación aumenta la probabilidad de que vuelva a ser aplicado. En él puede observarse que. disminuyendo -puede llegar incluso a desaparecer.

el primer consumo antecede a todos los demás. Deseo o compulsión de consumir precipitado o desencadenado estímulos. previamente condicionados (incentivados) al consumo Frecuentemente puede observarse*: a) Mecanismos de habituación o repetición b) Valor instrumental o funcionalidad de la sustancia o de la conducta c) Sintomatología de retirada (de abstinencia) * La presencia de estos últimos no implica la existencia de adicción ni un agravamiento de ésta. . “Repetido” no implica necesariamente que el consumo sea continuo (continuous). pero pueden dificultar la cesación 3. Al cabo de un tiempo. Características de un trastorno adictivo Es necesario: 1. diario ni tan siquiera con una periodicidad sistemática. Una persona no puede curarse de tener consumos puntuales. estos estímulos inicialmente neutros acaban comportándose como disparadores de los deseos de consumir la sustancia. dotados de una significación particular. Por encima del deseado o con dificultad para controlarlo 3.1. Pero. de un trastorno adictivo debe reunir una serie de características (Tabla I): Tabla I.clásico o pavloviano. a los más. Para que un consumo pueda ser considerado como manifestación de la existencia de una dependencia. quedan “incentivados”. además. esta intensidad se manifiesta en la dificultad que una persona encuentra en la eliminación de su consumo de tabaco (ver apartado 6). no siempre es fácil distinguir en cada caso qué es consumo regular y qué dependencia. Estos estímulos originalmente neutros acaban asociándose a la conducta. Consumo regular 2. la administración de una sustancia reforzadora aumenta las probabilidades de ser posteriormente adminis- trada. internos o externos. Obviamente. aunque pueden favorecer su génesis. puede evitarlos. implica que los consumos presentan cierta regularidad (continual). por definición. si quiere. toda dependencia implica un consumo repetido. más que asociados. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA1-3 Las dependencias no son fenómenos “todo o nada”. por ello. 3. ADMINISTRACIÓN REPETIDA Los consumos puntuales no son dependencias. La intensidad de la dependencia se comporta como una variable continua. que les dota de un gran poder evocador de la conducta asociada a ellos: esto les permite perpetuar el consumo y desencadenar recaídas. muestra una graduación. Operativamente.

los estímulos presentes al fumar (amigos que fuman. encender y fumar el cigarrillo. llamadas de teléfono. 3. el ritual de obtener. que por condicionamiento clásico o pavloviano han sido incentivados. ganas de comer. CONSUMO POR ENCIMA DEL DESEADO Dependencia implica dificultad en el control del consumo. en ausencia de un intento serio de reducirlo o eliminarlo. el consumo es más regular y el sujeto puede fracasar –al principio de modo aislado. originalmente neutros. Los estímulos ambientales. a medida que se instaura la dependencia. en cierto modo. la exigen. Considerando que a un cigarrillo se les dan unas 10 caladas - cada una de las cuales implica un efecto psicoactivo discernible (no siempre consciente)-.000 impactos psicoacti- vos al año. tristeza. Así. La persistencia en el consumo pese a la aparición de consecuencias adversas podría considerarse manifestación de un consumo por encima de lo deseado.en el intento de controlarlo. olor o vista de un cigarrillo. han adquirido “un valor añadido”. Los estímulos asociados al consumo pueden ser externos (un cenicero. o de un anuncio. sin ellos –al igual que sin sustancia psicoactiva. para un fumador de tan solo 5 cigarrillos/día esto supone casi 20. algo que con el tabaco puede ya observarse en bastantes adolescentes. A lo largo de la vida hay múltiples oportunidades de condicionar determinados estímulos con el consumo de tabaco. Lo característico de una adicción es que los deseos de consumir son habitualmente precipitados o desencadena- dos por la presencia de estímulos. reiteradamente. ha de tenerse en cuenta que ni todas las personas acaban asociando algún estímulo ni todos los estímulos acaban siendo asociados: cada persona . el sabor. etc. más tarde. una canción. cafés. quedan fuertemente asociados. la conducta de fumar y el reforzamiento de la nicotina. Aunque estos estímulos no son la base del proceso adictivo. la recuerdan. No sólo la recuerdan. aunque esto no es siempre así: el consumo puede presentar otras ventajas no claramente manifiestas.…). por ello. ASOCIADO A ESTÍMULOS2.12-14 Lo característico de una adicción no es que existan deseos más o menos intensos de consumir.3. indecisiones o enfados).es imposible la existencia de una dependencia (Figura 2). manejar. caprichos o manías. Al inicio el consumo suele ser más o menos voluntario. al ocurrir juntos repetidamente. Sin embargo. ira. pueden volverse estímulos que señalan (señalizan) la conducta de fumar. encender el ordenador.. la disminución del control no es muy perceptible. un anuncio) o internos (sensación de frustración.2. éstos pueden ser fruto de gustos. 3.

16. fenómeno que se conoce como readquisición del aprendizaje: . una serie de circunstancias dan lugar a que ésta se recupere. aunque el paso del tiempo tiende a extinguir los deseos intensos de consumo y a disminuir su intensidad. Adquisición del condicionamiento clásico. durante la cesación conviene no prolongar excesivamente las conductas de evitación ya que. respuesta que previamente era incondicionada. Una vez que las conductas de auto-administración aparentemente se han extinguido. no extinguen propiamente las conductas.15. sus propias situaciones de alto riesgo. En los modelos como el de la figura 1 se observa que la conducta de auto-administración tiende a extinguirse cuando no dar lugar a consecuencias y cuando la aplicación de los estímulos condicionados no se sigue de la respuesta incondicionada. Por eso. EXTINCIÓN Y READQUISICIÓN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO- ADMINISTRACIÓN2. Un estímulo neutro (campana) pasa a estar condicionado por la presencia de comida. aunque evitan los consumos al principio. ANTES del condicionamiento COMIDA SALIVACIÓN Estímulo Respuesta no condicionado no condicionada CAMPANA NO RESPUESTA DURANTE el condicionamiento COMIDA + CAMPANA SALIVACIÓN Respuesta no condicionada DESPUÉS del condicionamiento CAMPANA SALIVACIÓN Estímulo Respuesta condicionado condicionada Figura 2. 4. Así mismo. éstos pueden reaparecer relativamente intensificados en ocasiones. originando la respuesta condicionada.desarrolla los suyos. que pueden ser totalmente distintos de los de otra persona. la salivación. ya que sólo se originaba por el estímulo incondicionado.

fenómeno que se conoce con el nombre de priming (cebado o incentivación. las repetitivas añaden componentes de protección o seguridad. 5. por el que un organismo se acostumbra a la presencia de un estímulo. Una vez que se encuentra una manera de responder a un estímulo o situación. cuando aparecen. saber reconocerlos y tener mínimamente previsto cómo enfrentarse a ellos. la ingestión –aunque sea involuntaria . tras un período prolongado sin consumir. conviene que los pacientes se entrenen en habilidades de afrontamiento al estrés. pero la activación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal da también lugar a una readquisición del aprendizaje. otros en cambio. Lo importante en estos estímulos asociados es conocerlos y. en el que la conducta de administración parecía extinguida. y deja de responder (o responde menos) ante él. desencadenan deseos intensos y urgentes de fumar (craving) y aumentan las probabilidades de recaída. hecho cuya principal implicación terapéutica es la de intentar evitar los consumos puntuales en los intentos de cesación. en castellano). LO QUE PUEDE ACOMPAÑAR A UNA DEPENDENCIA1-3 La distinción entre consumo regular y dependencia/adicción se difumina aún más cuando entran en juego otras variables características de las conductas repetitivas (habituación y valor instrumental) o de los procesos de cambio (balances decisionales y ambivalencias). En humanos en los intentos de cesación.1. En humanos el efecto priming es inseparable del efecto violación de la abstinencia (efecto EVA. reconocimiento y afrontamiento de los estímulos que a lo largo del tiempo se han ido asociando al consumo. 3) Situaciones de estrés17-18. 2) La experimentación involuntaria de los efectos de la sustancia. 5. HABITUACIÓN19 La habituación es un tipo de aprendizaje sencillo y no-asociativo. Una de las claves del tratamiento de toda adicción es el conocimiento. permiten transitar sobre un surco marcado o labrado. necesitan ayuda para este proceso. cuando se presentan estos estímulos.1) La aplicación de un estímulo previamente condicionado a la administración de la sustancia. El mero hecho de reconocerlos puede disminuir la intensidad de las urgencias que ocasionan. Muchas personas adquieren esto sin necesidad de ayuda profesional.de una sola dosis puede desencadenar conductas de búsqueda y repetidas administraciones. En cualquier caso. ver M3T7 y M5T5). Frente a las conductas esporádicas. quizá por ser un caso particular de estímulos internos condicionados al consumo. resulta menos costoso . Es decir. Se desconoce por qué es exactamente así.

2. sirviendo en algunas personas para paliar o mejorar determinados déficits. y 2) puede no llegar a conseguirse en intentos sin mucha determinación de cambio. Característicamente las sustancias psicoactivas presentan la capacidad de poder reducir el número de mecanismos de afrontamiento a la realidad de sus consumidores. La potencial estimulación cognitiva o mejora de la atención presenta un valor instrumental preciso en algunas personas. bien de la nicotina o del humo del tabaco (ver M1T3). El consumo se presenta como algo que compensa: sus beneficios (reales o percibidos) superan a los costes (económicos. a la hora del abordaje de cualquier consumo regular –adictivo o no. de hábitos protectores. 5. Por ello. La funcionalidad de la conducta no es imprescindible para que exista una dependencia.responder de esa misma manera. más frecuentemente proceden de atribuciones derivadas del imaginario social creado por las diversas formas de promoción y publicidad. Cada persona dispone de recursos varios para enfrentarse a las situaciones generadoras de estados de ánimo . hace necesaria –aun en ausencia de dependencia.2. Al requerir esfuerzo: 1) el cambio no se produce de manera espontánea. pero su presencia dificulta la extinción de la misma.–y más automático. el posible efecto anorexígeno y/o incrementador de la tasa metabólica dotan al fumar de un valor instrumental claro en quienes pretenden poseer una figura corporal más estilizada. b) Mecanismo de afrontamiento de estados de ánimo negativos. Del mismo modo. VALOR INSTRUMENTAL O FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA10.20-22 Tanto la experimentación como el mantenimiento en el consumo (al menos el inicial) se producen porque el balance costes-beneficios de la conducta es percibido como favorable. ya que supone salirse de caminos hechos. La acción facilitadora del tracto gastro-intestinal se incluye en este apartado. pero no por ello irreales. qué aporta ésta y cómo puede ser sustituido. sociales o potenciales de enfermedad). romper con rutinas o maneras de actuar requiere esfuerzo.1. así como la posible acción antidepresiva. Por ello. 5. Valores instrumentales del consumo de tabaco2-3 Entre las diversas posibles funcionalidades de la conducta de fumar se incluyen: a) Búsqueda de efectos farmacológicos. Los beneficios de la conducta de fumar pueden ser muy intangibles. El esfuerzo que se requiere para romper con una manera de actuar o reaccionar. se derivan de las acciones de la nicotina o de otro componente del tabaco.una cierta voluntad de cambio.deben siempre tenerse en cuenta las posibles funcionalidades de la conducta. de tabaco o de cualquier otra sustancia. A veces.

laxantes. Pese a que no es un fenómeno nuclear en las dependencias (ver 6). caracterizado por la presencia de tolerancia y sintomatología de retirada de la sustancia (o de abstinencia).…). El consumo de tabaco puede presentarse asociado a infinidad de valores: aparentar ser mayor. o que persista a pesar de las lesiones que ocasiona. más trasgresor.negativos (estrés. ser símbolo de estatus social.el consumo de cualquier sustancia puede presentar un mayor valor instrumental. etc.2. En las personas con patologías psiquiátricas -y con afectación de sus habilidades cognitivas. más moderno o más clásico. vitaminas. La administración crónica de nicotina puede acompañarse del desarrollo de un síndrome neuroadaptativo. Fumar para suplir la carencia de habilidades relacionales puede incluirse en este apartado. afectivas o relacionales. Las posibilidades de que esto ocurra se multiplican en los consumos repetitivos y cuando los efectos de la sustancias administrada se perciben muy rápidamente (utilizando términos de aprendizaje. d) Funcionalidades de causa no biológica. directa o vía situaciones creadas en películas y series televisivas. Ante éstas. por ejemplo. estas personas pueden presentar mayores dificultades para desarrollar conductas alternativas que sustituyan éstas u otras funcionalidades de la conducta. En él se incluyen el consumo regular de analgésicos. Abuso de sustancias que no producen dependencia4 Puede haber un consumo regular por encima de lo deseado. los consumidores regulares de sustancias psicoactivas puede ser incapaces de acudir a otro recurso que no sea ese consumo: acostumbrados durante años a enfrentarse así a momentos de estrés. además. estar a la moda. en algunas personas puede jugar un papel relevante en la perpetuación del consumo y conviene abordarlo.2. Lo que dependencia añadiría al concepto abuso de sustancias que no producen dependencia sería: por una parte.… El abanico de estas funcionalidades no propiamente derivadas de la nicotina ni de ningún otro de los componentes del tabaco se ve grandemente ampliado por los constructos ideológicos creados por la presión publicitaria de la industria tabaquera. se diría cuando los efectos buscados son muy contingentes a la conducta de administración). 5. soledad. c) Paliación de la sintomatología de abstinencia. ser aceptado en algún colectivo. ira. frustración. más libre. La CIE-10 recoge un apartado (F55) titulado abuso de sustancias que no producen dependencia. las sustancias adictivas pueden producir este efecto. Por ser psicoactivas. los efectos . pierden los recursos que previamente usaban ante esas situaciones. que no sea una dependencia.

Entre otros problemas. adictos a. El término bases biológicas de los trastornos adictivos hace relación primariamente a las bases biológicas de las conductas y sólo circunstancialmente a la sintomatología de retirada. Quienes fuman son específicamente dependientes de. Dependencia se ha venido usando regularmente. Su adicción es un trastorno de la conducta. el DSM-V ha propuesto abandonar el término dependencia por el de adicción.persiste aún la identificación de dependencia (o de las conductas de búsqueda) con la presencia de síntomas de retirada (fenómeno antiguamente denominado con el equívoco nombre de dependencia física). por otra.23-24 El hecho de que la administración crónica de algunas sustancias -como heroína. la posibilidad de condicionamiento e incentivación. 5.3. Estos compuestos presentan un claro valor instrumental. SINTOMATOLOGÍA DE RETIRADA (DE ABSTINENCIA)7. CAMBIOS EN LA MOTIVACIÓN25-26 Una disminución en la motivación por el cambio dificulta el proceso de cesación. este equívoco da lugar al planteamiento de dicotomías y rivalida- des inexistentes. . 5. a que no se profundice adecuadamente en los componentes importantes de la conducta adictiva. pero no por agravamiento del trastorno adictivo. No deja de ser paradójico que hace 40 años la OMS propusiera sustituir el término adicción por el de dependencia. pero ál comprobar que el concepto nuclear sigue sin llegar a la gran masa clínica –precisamente por los apellidos clásicos con los que dependencia se asocia- el DSM-V propone sustituirlo por el que ahora tiene menos connotaciones de adicción. Con el objetivo fundamental de paliar estas consecuencias. la evidencia científica. la nicotina y son dependientes en general. a través de estos efectos psicoactivos. experimen- tal y terapéutica. a que los fármacos se utilicen menos tiempo del que se debería. en algunos sectores de la población –y sorprendentemente de los profesionales sanitarios. Sin embargo. pero relacionado con el consumo de nicotina.psicoactivos que todos los compuestos con propiedades reforzadoras tienen. del aprendizaje. ha descartado esto hace ya varias décadas. etanol o nicotina. pero no generan dependencia. Todo ello redunda en abordajes inadecuados y una menor eficacia terapéutica de las intervenciones. Pese a ello. que presentaba menos connotaciones sociales.suela acompañarse de la presencia de tolerancia y sintomatología de retirada (de abstinencia) llevó a algunos autores a considerar este síndrome neuroadaptativo como algo nuclear en toda dependencia.4. sino porque habitualmente desequilibra el balance costes-beneficios percibido de la cesación.

motivo por el cual las diversas Guías no tienen en cuenta este factor cara al abordaje del paciente. es importante en todo proceso de cesación reforzar los pequeños logros. por el contrario. tampoco predice claramente la respuesta a la intervención: de hecho. -La determinación de niveles de cotinina. -El test de Fagerström. ayudar al paciente a recordar sus personales razones que le motivaron a intentar dejar de fumar y anticipar las posibles dificultades que puedan presentarse al respecto. No es indicador de dependencia. Pese a indicar algo más que el número de ciga- rrillos. entre otros factores. la cantidad de consumo no es criterio de dependencia. Es objetivable y fácil de usar. la percepción de inutilidad de los esfuerzos y el hundimiento de expectativas (situaciones ambas que. lo son en mayor grado. Aunque es más probable que sean dependientes quienes fuman más y más regularmente. Además. grandes consumidores no son dependientes o lo son poco y. Estas mediciones sólo aportan a la hora de la publicación de los resultados.para medir dependencia. sino de consumo. es también un indicador de consumo y presenta los mismos problemas (ver M3T3). la inadecuada gestión de ambivalencias y que la vivencia presente –y como tal magnificada. MEDICIÓN DE LA DEPENDENCIA1-2 Desde un punto de vista clínico.de beneficios futuros. hay diversas maneras de intentar cuantificar la intensidad de una dependencia. pueden ser debidas a una distorsión amplificada de la importancia de la deseos de fumar o de los consumos puntuales).de dificultades en la cesación que se comparan con potenciales –y como tal difuminada. Es un instrumento sencillo. pero entre las más frecuentes se encuentran la disminución de elementos motivadores motivaciones extrínsecos (quienes rodean a la persona ex- fumadora se acostumbran ello y dejan de reforzarle). presenta también falsos positivos: puntuaciones de 6-8 en el test de Fagreström . 6.Pueden ser múltiples las causas de una disminución de la motivación a lo largo del proceso de cesación. consumidores de pequeñas cantidades o con un patrón no muy sistemático. Ninguna de ellas es perfecta y su valor pronóstico no es muy gran- de. Para ello puede utilizarse: -El número de cigarrillos diarios fumados. Por ello. válido –aunque con muchas limitaciones. Lo que fundamentalmente lo inutiliza para la práctica clínica es el gran número de falsos negativos que presenta: determinados patrones de consumo que obtienen puntuaciones bajas en este test (de 0 a 2) no necesariamente indican un bajo grado de dependencia. como los anteriores. donde quien lee debe hacerse una idea más o menos aproximada de la dificultad de cesación que encontraron los participantes en el estudio.

qué receptores activen y con qué eficacia intrínseca. compuesto de corteza (shell) y núcleo (core). unas sustancias son más adictivas que otras. Son siete. El haz prosencefálico medial (Figura 3) -que va desde el área tegmental ventral a la corteza prefrontal.es la estructura más relevante de este sistema. especialmente del mesolímbico. NAcc: núcleo accumbens. incentivándolos. aunque no siempre es fácil de trasladar y aplicar al caso del consumo de tabaco. 7. muy fidedigno y el más sencillo. Pese a lo que señalen algunas guías.de cada sustancia no es una propiedad absoluta: varía en virtud de sus propiedades farmacocinéticas y de las circunstancias en la que es administrada. aunque su inexistencia no excluye lógicamente la presencia de un trastorno adictivo. no hay ninguna evidencia que las pautas de tratamiento hayan de variar según las puntuaciones obtenidas en este test. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA En virtud de sus características físico-químicas y sus propiedades neurobiológicas.3). de la presencia de dependencia. -El número de intentos previos de abandono. -Las preguntas generales del manual DSM-IV.son compatibles con ausencia total de dependencia.dependen críticamente de la integridad funcional de la neurotransmisión dopaminérgica de los sistemas mesotelencefálicos. Haz prosencefálico medial en el cerebro humano (A10: área tegmental ventral. El núcleo accumbens es un núcleo integrador. Es también un indicador. que posee una gran importancia cara a integrar los múltiples estímulos que recibe a través de sus múltiples aferencias. CPF A10 NAc . 27-28 7.1. Figura 3. Es bastante válido. qué efectos produzca (ver tema 1. Aún así. pasando por el núcleo accumbens. La adictividad de cada sustancia depende fundamentalmente de sus propiedades farmacodinámicas: con que circuitos neuronales interactúen. el potencial de reforzamiento -la capacidad adictiva. CPF: corteza prefrontal). CIRCUITOS CEREBRALES DE RECOMPENSA Los efectos reforzadores primarios -y consecuentemente las conductas de auto- administración. y remitiendo sus señales a la corteza cerebral.

como el estriado dorsal (caudado-putamen).Además de los componentes del haz prosencefálico medial. . puede decirse que la adictividad de una sustancia es directamente proporcional a su liposolubilidad. su poder reforzador. A mayor velocidad de absorción. Por una ley farmacocinética general.2. Para ello es necesario que la molécula atraviese fácilmente membranas celulares. implicados en los fenómenos de aprendizaje. b) diversas estructuras motoras. Figura 4. vías estriatales que llegan a regiones ejecutivas cerebrales y la vía dopaminérgica nigro- estriatal. la intensidad de los efectos de la nicotina -y. en igualdad de dosis administrada. PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS EN LAS ADICCIONES Para que una sustancia pueda llegar a ejercer acciones reforzadoras debe llegar a cerebro. c) relevancia especial presentan los mecanismos neo-corticales. lo que aumenta la adictividad (CME: concentración mínima eficaz). La velocidad de absorción depende fundamentalmente de la vía de administración y la liposolubilidad del preparado. responsables de los procesos de condicionamiento ambiental. Como regla general.se alcanzan. mayores niveles plasmáticos -y más ràpidamente. Curso temporal de los niveles plasmáticos de una sustancia según su velocidad de absorción (a>b>c). cuanto más rápida sea la absorción de una sustancia.3 3. como el hipocampo y la amígdala. como algunas memorias. debe ser capaz de atravesar la barrera hemato-encefálica. en el procesamiento complejo a nivel cognitivo. consecuentemente. 2. lo cual sólo se consigue si la sustancia es muy liposoluble. existen otras también relevantes en los procesos adictivos.dependerá de lo rápidos que se ocasionen éstos. Por este motivo. entre las que destacan (este tema se desarrolla más en profundidad en M4T1): a) una serie de estructuras del cerebro límbico. mayores son los niveles plasmáticos que se alcanzan y también más rápida es la subida y la caída de estos niveles (Figura 4). lo cual a su vez depende las características farmacocinéticas de la labor de tabaco consumida y de la vía de administración empleada. la atribución subjetiva y el craving.

8. y porqué. Motivar no es simplemente ser positivo. La distinta manera en que son consumidos justifica también la diferente toxicidad general que se observa entre los cigarrillos y los puros/pipas. ya que la absorción a través de la vía pulmonar es muy rápida. LO BÁSICO Y FUNDAMENTAL Exista o no dependencia. Por vía inhalatoria. La motivación puede definirse como la probabilidad de que una persona comience y continúe adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio.29. más rápidas y más breves que con los puros y pipas.10.1. alcanza el cerebro más rápidamente que por vía intravenosa (8-10 vs.En los cigarros puros y tabacos de pipa. Para aumentar la motivación es útil ayudar a los . IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS9. ver M3T2 y M3T6) dirigidas a conse- guir una más adecuada valoración de los riesgos asociados a la conducta y de los poten- ciales beneficios que acompañan a la cesación. éstos son más adictivos que otras formas de tabaco. y cualquier sustancia que resista la combustión. en los cigarrillos. ver M1T1 y módulos 8-10) y mediante intervenciones terapéuticas (generalmente breves. Con los cigarrillos se alcanzan concentraciones sanguíneas de nicotina mayores. la nicotina. por lo tanto se puede modificada. Esto explica también porqué los cigarrillos son más adictivos que los puros y las pipas.debe ser inhalado y la nicotina se absorbe sobre todo en pulmón. el humo -más ácido. su acción irritante local es también mayor. todo consumo es sensible a los aumentos en la motivación para el cambio. La eficacia de las medidas de control y las intervenciones breves es sinérgica con las intervenciones más específicas o especia- lizadas. En tabaco esto se logra habitualmente mediante la desnormalización del consumo (con las medidas de control del tabaco. a su vez. las cuales son mucho menos útiles cuando se emplean en un marco que excluya a las anteriores medidas más generales. como el de mascar. por ello. aumentada o disminuida. la nicotina se absorbe por la cavidad oro-faríngea sin necesidad de tragar el humo. 12-15 segundos). En éstos últimos -por ser preparados más alcalinos. de carácter alcalino. sino un estado. La motivación no es un rasgo de la personalidad.la nicotina (que es una base) se absorbe mejor. lo que dificulta que se alcancen niveles sanguíneos de nicotina tan altos como los que se consiguen con los cigarrillos: el tabaco de puros y pipas produce una mayor toxicidad local y menor toxicidad general que la que se observa en los fumadores de cigarrillos. Un objetivo general e inespecífico de cualquier intervención clínica es conseguir aumentar la motivación y eliminar las posibles resistencias u obstáculos al cambio.30 8.

En el caso de los pacientes vivir la recaída como un fracaso puede tener una cierta lógica. sobre la ausencia de habilidades de abordaje y manejo de situaciones. en ocasiones. al menos. pueden vivenciarla la recaída como un fracaso: esto refleja la presencia de expectativas que no se ajustan a la realidad subyacente. proporcionarles información sobre la conducta de fumar (antecedentes y consecuentes del consumo. Esto es así por la propia cronicidad del proceso y porque se considera que es muy posible que al cabo de un año la persona se enfrente a casi todas las posibles circunstancias asociadas al consumo.del mantenimiento del consumo. 8. La recaída no debe ser vista como un fracaso. darse cuenta de que es un proceso crónico.3. En adicciones. si bien. casi todos los antedecentes del consumo.pacientes a profundizar en sus decisiones. sobre su voluntad real de cambio. en el caso de los profesionales. dialogando sobre los potenciales beneficios de dejar de fumar y de las posibles consecuencias -personalizadas. tanto en lo que se relaciona directamente con el consumo de tabaco como en la modificación de estilos de vida que pueden influir sobre el mismo. La recaída debe ser vista y valorada como lo que es: una parte integrante del proceso de abandono. la eficacia de las intervenciones debe medirse como tasas de abstinencia al cabo de un año. 8. En ocasiones. cuya resolución lleva tiempo. sobre su percepción de debilidad respecto al tabaco. porque no lo es. denota una formación profesional deficiente. en el sentido que su objeto propio de estudio como ciencia son las recaídas. sin tener en cuenta esta cronicidad de los procesos adictivos. ya que adicciones es la ciencia de las recaídas también en un sentido algo diferente del . es cuando menos equívoca y engañosa. No es una cuestión de días.2. Toda presentación de resultados que sólo muestre resultados a más corto plazo. sobre sus ideas desadaptadas o irracionales. No debe serlo.…). Una adicción es un proceso de aprendizaje: su manejo requiere un proceso de des- aprendizaje o. etc. tanto los pacientes como los propios terapeutas. a través de la cual se puede adquirir mayor experiencia sobre estímulos insospechados (o sospechados) que precipitan el consumo. sino que lleva bastante más tiempo: meses o años. de re-aprendizaje de una conducta. que los deseos de fumar no son signos de debilidad. CRONICIDAD DEL PROCESO Tener en consideración el componente adictivo de la conducta de fumar implica. pueden valorarse los resultados obtenidos al cabo de 6 meses. ADECUADA VALORACIÓN DE LA RECAÍDA Tener en cuenta el componente adictivo implica también valorar las recaídas: adicciones es la ciencia de las recaídas. en primer lugar.

En relación con estos estí- mulos. el análisis de las recaídas. algo más impropio: el de aquellas personas que quieren abandonar el consumo y no pueden. reconocimiento y afrontamiento de los estímulos asociados al consu- mo. En cualquier caso. Algunos pacientes desarrollan por sí mismos estos mecanismos de afrontamiento y no necesitan especial ayuda al respecto. más o menos prolongado. es la fuente de información diagnóstica más relevante. 8. Además. mínimamente. que precipitan o desencadenan los deseos de consumir. es posible que se permanezca abstinente un cierto tiempo. Hablar con los pacientes sobre qué pueden hacer cuando estos estímulos se produzcan. AFRONTAMIENTO Y SUSTITUCIÓN DE CONDUCTAS Quien usa el tabaco como herramienta de afrontamiento de estados de ánimo negativos. saber reconocerlos cuando se presentan y tener pre- visto -al menos. Cara al tratamiento de las personas con intentos previos de cesación. los pacientes deben ser conscientes de que. El análisis funcional de la conducta. pero frecuentemente se acaba llegando a una situación que desborda los mecanismos de contención desarrollados. quienes no recaen. probablemente nunca fueron dependientes. indepen- dientemente de cómo se originen. no siempre es posible conocerlos todos con antelación. y de las circunstancias en las que se produjeron. cómo enfrentarse a ellos. Otros pacientes necesitan ideas o ayuda para encontrar o desarrollar mecanismos de afrontamiento que les sirvan. 8.qué hacer cuando esto ocurre.4. ya que éstos no van a desaparecer al dejar de fumar. lo importante es conocerlos. Entre ambas posibilidades. Cuando vienen. debe desarrollar mecanismos alternativos para enfrentarse a ellos. existen algunos otros pacientes que desarrollan mecanismos útiles a corto . ayuda a conocer muchos de los estímulos asociados a la propia conducta de fumar. Este análisis se realiza fundamentalmente en la entrevista clínica y permite estudiar a fondo el o los obstáculos reales que dificultaron la adquisición del cambio de conducta. los deseos acaban desapareciendo al cabo de un corto periodo de tiempo.anterior. mediante el empleo de autorregistros o la aplicación de diversos cuestionarios (de razones o motivos por los que se fuma u otros que analizan percepción de auto-eficacia). Si no se desarrollan. lo que suele ocurrir cada vez más esporádicamente. los deseos de consumir no van incrementándose con el tiempo. les ayuda a afrontarlos.5. ANÁLISIS DE LOS ESTÍMULOS ASOCIADOS Como se ha señalado. una de las claves más importantes del tratamiento de toda adicción es el conocimiento.

facilitación del tránsito gastro-intestinal. Rodríguez M. Ejemplos de esto son derivar a la comida el afrontamiento de situaciones de nerviosismo o cronificar algunas estrategias de evitación. por ejemplo. Rodríguez M. Desde un punto de vista científico y práctico. Junta de Extremadura CSD-SES. Puede pensarse que esta no debería ser la misión de un terapeuta. pero si al final es la razón por la que una persona no puede abandonar su consumo. pero que pueden resultar perjudiciales a más largo plazo. etc. mucho menos sentido tiene limitarse a aplicar las herramientas farmacológicas de manera aislada. Manual de tabaquismo para estudiantes de Ciencias de la Salud.) conviene desa- rrollar algún mecanismo alternativo que supla esa funcionalidad. En Márquez FL y Ayesta FJ. ya que es limitar intencionadamente la eficacia de las intervenciones. 9. pero no lo producen.7. como renunciar a salir con los amigos o prescindir sistemática- mente de recompensas. las que facilitan el conocimiento de la propia conducta adictiva y aquellas otras que ayudan a adquirir y a consolidar nuevas habilidades. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Cara a evitar los consumos puntuales algunas personas necesitan ser entrenadas en habilidades sociales básicas.6. Montijo. VALORACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS DISPONIBLES En toda adicción. 2006 2. 8. carece de sentido evitar su utilización en el tratamiento de un paciente dependiente. 2008 . aunque teóricamente puedan encontrarse satisfechos al respecto. se le debe ayudar a adquirir las herramientas que lo posibiliten. el objetivo primario es la consecución del cambio de conducta. ya que –utilizadas de este modo. Por este motivo conviene supervisar los mecanismos de afronta- miento que los pacientes han conseguido desarrollar. eds (2008).plazo. 8. Bases biológicas. Así. Blackwell Publishing-Addiction Press: Oxford. Ayesta FJ. Ayesta FJ. hay quien necesita aprender a rehusar cuando les ofrecen tabaco o a solicitar adecuadamente que no se fume en su presencia. conductuales y sociales de las dependencias: tabaco y nicotina. Theory of addiction. mantenimiento de la vigilia. Cuando el consumo de tabaco presenta alguna otra finalidad (control del apetito. Aún así. Las herramientas farmacológicas disponibles en la actualidad facilitan el cambio de conducta. El consumo de tabaco como trastorno adictivo. West R. Manual PIUFET: Santander. Las herramientas o técnicas imprescindibles para conseguirlo son aquellas encaminadas a aumentar la motivación por el cambio. Entre ellas destacan las cognitivo-conductuales (psicológicas en un sentido más amplio). BIBLIOGRAFÍA 1. 2007 3.su eficacia es muy escasa.

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