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POLICÍA NA CIONAL DEL PERÚ
COMISARIA PNP. SANTIAGO
FECHA____/____/____HORA _____:_____

ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO
A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)
Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relación con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad:
______años
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Dirección
domiciliaria__________________________________________________________________
Teléfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relación con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad:
______años
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Dirección
domiciliaria__________________________________________________________________
Teléfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relación con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad:
______años
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Dirección
domiciliaria__________________________________________________________________
Teléfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

B. DATOS DE LOS DETENIDOS
Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relación con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad:
______años
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Dirección
domiciliaria__________________________________________________________________
Teléfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

DATOS DEL AGRAVIADO Nombres y Apellidos __________________________________________________________________ Relación con el detenido_______________________________________________________________ Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad: ______años Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento: __________________________ Dirección domiciliaria__________________________________________________________________ Teléfono de contacto ___________________ Correo ________________________________________ Nombres y Apellidos __________________________________________________________________ Relación con el detenido_______________________________________________________________ Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad: ______años Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento: __________________________ Dirección domiciliaria__________________________________________________________________ Teléfono de contacto ___________________ Correo ________________________________________ Nombres y Apellidos __________________________________________________________________ Relación con el detenido_______________________________________________________________ Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad: ______años Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento: __________________________ Dirección domiciliaria__________________________________________________________________ . 2 Nombres y Apellidos __________________________________________________________________ Relación con el detenido_______________________________________________________________ Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad: ______años Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento: __________________________ Dirección domiciliaria__________________________________________________________________ Teléfono de contacto ___________________ Correo ________________________________________ Nombres y Apellidos __________________________________________________________________ Relación con el detenido_______________________________________________________________ Documento de Identidad: DNI Nº __________________ Sexo: _________________ Edad: ______años Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento: __________________________ Dirección domiciliaria__________________________________________________________________ Teléfono de contacto ___________________ Correo ________________________________________ C.

3 Teléfono de contacto ___________________ Correo ________________________________________ D. DATOS DE LA RETENCION Fecha de la retención _____/_____/_____ Hora ____:____ Lugar_______________________________ _________________________________________________________________________________ ___ Motivo de la detención ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ________ Circunstancias en que son aprehendidos los retenidos: (narración detallada y cronológica) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ .

hace entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas. a saber: Efectos Personales __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________ __________________________________________________________________________________ __ Evidencias incautadas . EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS Conjuntamente con el detenido. 4 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________ Datos y características de los presuntos testigos: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______ Posible ubicación de los presuntos testigos: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ________ Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad: Precise: _________________ E. CONSTATACION DE LESIONES: Se deja constancia que. se observó lo siguiente: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________ El ciudadano(s) que realizaron la aprehensión explicaron que las lesiones observadas en el detenido obedecen a: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ________ __________________________________________________________________________________ __ F. al momento de ser entregado el retenido a la Policía Nacional del Perú por parte del ciudadano(s) ya individualizado(s). el ciudadano(s) que realizó la detención.

DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO Grado_______________________________________________________________________________ Nombre y apellidos____________________________________________________________________ Dependencia_________________________________________________________________________ Sección a la que pertenece______________________________________________________________ El ciudadano declara haber efectuado la aprehensión del detenido. de conformidad con lo dispuesto en Art. 5 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________ G. INSTRUCTOR PNP AGRAVIDO (S) _______________________ ________________________ APREHENSOR(ES) ________________________ _______________________ ARRESTADO(S) ________________________ _______________________ _________________________ ________________________ ________________________ ________________________ . en razón de haberlo sorprendido en la comisión de un delito flagrante. 260º del NCPPP.

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