You are on page 1of 8

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (ADHD) la

copil (IV)
01.09.2007, 01:00
Afisari 10,800

Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC
pediatrie, luna septembrie 2007.
Dr. Mirela Iancu, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucuresti

| partea I | partea II | partea III | partea IV |

III. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie privind evaluarea
copilului scolar cu ADHD (2001)
ADHD este cea mai obisnuita afectiune neurocomportamentala a copilariei. Este
una dintre cele mai frecvente afectiuni cronice pe care le poate întâlni pediatrul.
Grija pentru documentarea corecta a comportamentelor, a tulburarilor de
învatare si a altor tulburari mentale coexistente asigura evaluarea
corespunzatoare si comprehensiva a copilului. Scopul acestui articol este de a
trece în revista recomandarile bazate pe dovezi pentru ADHD si implicatiile lor
clinice. Recomandarile practice ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP)
pentru evaluarea si diagnosticarea copiilor scolari cu ADHD ofera medicilor de
familie si pediatrilor o baza stiintifica pentru evaluarea copiilor cu probleme de
comportament si învatare.
Academia Americana de Pediatrie (AAP), în asociatie cu Academia Americana de Psihiatrie
pentru Copil si Adolescent (AACAP) au formulat în 2001 un ghid practic de recomandari pentru
diagnosticul si evaluarea copilului scolar cu ADHD. Pentru organizarea acestui ghid practic,
autorii s-au condus dupa 4 principii:

1. abordarea multidisciplinara, care a inclus medici de familie, specialisti pediatri, psihologi si
educatori;

2. focalizare pe metode specifice de evaluare si diagnostic în cabinetul medicilor din teritoriu;

3. folosirea celor mai bune dovezi disponibile (din studii controlate, randomizate, când au fost
disponibile);

4. aplicarea recomandarilor care ar ameliora practica primara.

O evaluare detaliata poate constitui o provocare pentru medicul de familie, care mai întâi afla
dificultat ile copilului la o vizita de rutina la cabinet.

oferit parintilor înainte de vizita de evaluare. prezinta o implicare serioasa în a face ce e mai bine pentru copil si explica pasii acestei evaluari necesare unui diagnostic corect pentru problemele copilului. pentru a le explica necesitatea unei evaluari complete si modul în care se vor obtine urmatoarele date. Una dintre partile importante ale procesului de diagnosticare este aceea când medicul trebuie sa întrebe parintii sau sa îi puna pe acestia sa verifice o lista cu 18 comportamente similare pe care un copil scolar poate sa le aiba. divort. AAP recomanda DSM-PC (for primary care). carti) oferite în sala de asteptare. O abordare sistematica a diagnosticului poate ajuta medicul sa evite tentatia unei evaluari comprehensive care ar parea eficienta. dumneavoastra sau profesorii. Atunci când simptomele apar ca raspuns la o schimbare survenita în viata copilului (neîntelegeri între parinti. stress economic. Pentru a ob.Aceasta vizita ofera timp pentru a asculta îngrijorarea si plângerile parintilor. Recomandarea 2 Diagnosticul de ADHD impune ca un copil sa întruneasca criteriile DSM-IV. evaluarea va avea loc chiar daca plângerile parintilor se refera doar la probleme de comportament sau rezultate slabe la scoala. Copilul dumneavoastra are probleme legate de rezolvarea temelor în clasa sau acasa? Unii clinicieni considera util un chestionar cu aceste întrebari. Altii prefera interviul clinic. Sunteti îngrijorat de vreo problema de comportament la scoala. vreo problema legata de învatare? 3. . Chiar daca simptomele centrale ale ADHD nu sunt prezente. Cum se descurca copilul dumneavoastra la scoala? 2. locul si vârsta de aparitie ca si gradul alterarii functionalitatii. o boala la un membru al familiei) sau ca reactie la unabuz sau neglijare sau în primele stadii ale unei boli (encefalopatie posttraumatica.tine mai multe date de la parinti sunt utile materiale de popularizare (postere. achizitii teoretice slabe sau probleme de comportament. Recomandarea 1 Medicii trebuie sa initieze evaluarea ADHD la copilul cu vârsta între 6-12 ani care prezinta tulburari de atentie. fluturasi. Ati remarcat. sa scrie o reteta si sa monitorizeze progresul la o vizita ulterioara. durata. mutarea familiei. Copilul dumneavoastra este fericit la scoala? 4. hiperactivitate. Acestia accepta mai bine amânarea tratamentului imediat daca medicul arata ca întelege comportamentele care îi îngrijoreaza. dar fara sa îi determine probleme în activitatea de zi cu zi. Comportamentele trebuie sa întruneasca criteriile aditionale legate de frecventa. o noua scoala. acasa sau când copilul dumneavoastra se joaca cu prietenii? 5. AAP considera ca screening-ul pentru simptomele de baza ale ADHD trebuie facut cu ocazia unor vizite anterioare de control la cabinet si recomanda unele întrebari utile: 1. Parintii si profesorii trebuie sa înteleaga ca o evaluare completa si îngrijita va necesita câteva vizite la cabinet si se vor impune testari speciale sau consultat ii. impulsivitate.

unii clinicieni prefera interviul clinic. întrebând parintii despre achizitiile teoretice. 2. Recomandarea 4 Evaluarea ADHD impune date obtinute direct (AAP recomanda contact direct) de la profesori sau alti profesionisti de la scoala care observa copilul în clasa. întrebari focalizate asupra comportamentelor specifice. de atasament. 3. În SUA exista trusa AAP care contine o scala specifica pentru comportamentul ADHD si o scala pentru afectiuni coexistente (psihologice. Medicii trebuie sa documenteze comportamentele specifice pe care parintii le raporteaza în fisa medicala a copilului. performantele de la scoala. Ghidul practic recomanda: 1. Desi scalele de evaluare compara copilul cu un grup normat. Acestea din urma sunt utile în alte scopuri. pierdere de auz dobândita) sau când simptomele sunt explicate de alte diagnostice comportamentale (tulburari anxioase. activitatile din timpul liber si autoîngrijirea. . parerea de sine. traditionalul interviu clinic cu copilul si parintele (separat si împreuna) este o sursa bogata de informatii. se pot folosi întrebari deschise ca: “Care sunt îngrijorarile dumneavoastra cu privire la comportamentul copilului la scoala … în situatii sociale?“.convulsii tip absenta. AAP recomanda utilizarea scalelor de evaluare pentru ADHD si nu pe cele care efectueaza screening- ul pentru multiple probleme comportamentale si de dezvoltare. scale comportamentale pentru parinti. pe lânga acestea. Un exemplu de întrebare utila ar fi: „Considerati ca neatentia si hiperactivitatea lui … îl fac sa aiba rezultate slabe la scoala sau probleme sociale?“ Recomandarea 3 Evaluarea ADHD impune date direct de la parinti sau persoane care au grija de copil. relatare verbala. 4. pot dura de obicei Evaluarea gradului de afectare a functionalitatii în cabinetul medical se bazeaza în principal pe judecata clinica. stress posttraumatic). specifice pentru ADHD. În acest scop se folosesc mai multe modalitati de obtinere a informatiilor: 1. functionalitatea în independenta a copilului. abilitatile familiale si sociale. de învatare si stress-uri din mediu) care pot fi copiate de medici la cabinet si folosite.

tulburari mentale si alte afectiuni medicale. scale de evaluare care. relatarile profesorilor si interviul clinic cu parintele si copilul). nu trebuie folosite în acest scop. Uneori va recurge la rezolvarea rapida a temei. indiferent daca este asezat. Billy e capabil sa-si aminteasca conexiuni de simboluri sau sunete si începe sa descifreze cuvinte. Majoritatea profesorilor sunt entuziasti când sunt rugati sa comenteze câteva întrebari despre copil. „Billy este un copil în continua miscare. mai putin sensibile si specifice. Daca incertitudinea persista se poate da un telefon la profesor sau se cauta o alta sursa de informatii (antrenor. în timp ce scalele mai globale. Exemplu de întrebare pusa profesorului: „Spuneti-mi câte ceva despre … din clasa dumneavoastra. continua sa se miste constant în orice pozitie. Are mai multe dificultati de pronuntare atunci când nu se folosesc indicatii vizuale. În perioadele de odihna nu poate sta linistit fara sa se miste sau sa atinga obiecte din jur. proces care nu îi place.“ Ocazional pot aparea diferente între raportarile parintilor si ale profesorilor (din cauza tolerantei individuale. 4. Billy nu poate sta linistit sa-si faca treaba. ceea ce înseamna ca va trebui sa o refaca. se va ridica. Spuneti-mi despre stilul sau de învatat si comportament. desi alti clinicieni îl prefera. Recomandarea 5 Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea pentru afectiuni coexistente. sau se joaca. formare de grupuri si numarat. Aceste scale evalueaza toate cele 18 comportamente. Billy atinge tot timpul obiecte si oameni. El va îngenuchea.“ AAP ofera si un exemplu de relatare scrisa despre un baiat în vârsta de 7 ani. Abilitatiile sale la matematica sunt bune pentru denumiri. în timpul predarii sau lucrului în clasa. relatare scrisa – are avantajul ca aduce date despre comportamentul particular al copilului. Pe lânga acestea. profesor de religie). este bine sa fie specifice pentru ADHD. stilul de învatat. Ochii lui fug de la un factor de distragere la altul si deseori îsi exprima propriile gânduri. Din ariile lui cele mai slabe fac parte scrisul literelor si numerelor. va sta pe marginea scaunului în timpul lucrului.2. Cel mai des. telefon direct – greu de realizat în conditiile unui cabinet medical aglomerat. Poate sa spuna povesti pe baza desenelor folosite. temperamentelor si conditiilor de mediu sau limitarii capacitatii de observatie individuala). Unul sau doua paragrafe sunt suficiente. comportamentul în clasa. Aceasta se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care mimeaza sau se asociaza cu ADHD (tabelul 1). 3. Afectiunile coexistente includ tulburari de comportament. moment în care se recomanda sa se foloseasca mai multe surse de informare (listele de comportamente. la copilul cu ADHD se întâlnesc tulburarile mentale si . ca si la parinti.

BASC (Behaviour Assessment System for Children) . interviu cu parintele si copilul 2. Într-o 1/3 dintre cazurile de ADHD se întâlnesc cel putin una din aceste afectiuni. Acest screening se poate face pe mai multe cai: 1. scale de autoevaluare pentru afectiuni comorbide: .R-CMAS (Revised Children’s Manifest Anxiety Scale) .tulburarile de învatare.Connors Global Problem Index 4.CBCL(Child Behaviour Checklist) . chestionare validate: . întrebari screening specifice (*) 3.

când comportamentul are o intensitate usoara spre moderata si apare în situatii specifice. Acestea evalueaza o serie de componente ale functionalitatii neurologice asociate cu învatarea si atentia. semnalele de alarma pentru prezenta lor trebuie identificate dupa o evaluare initiala pentru ADHD. Comportamentul moderat spre sever. În SUA.– CDI (Children’s Depression Inventory). Exprimare în scris si controlul motor grafic 2. psihologul trebuie sa clarifice daca problema performantelor scolare se datoreaza ADHD sau tulburarii de înva. de asemenea. în ambele tulburari coexistente descrise. Ocazional. Rugati copilul sa scrie o propozitie. AAP recomanda un examen fizic complet care sa includa determinarea acuitatii vizuale. decizia trimiterii copilului pentru o evaluare ulterioara se bazeaza pe severitatea si gradul afectarii. audiograma. În general. Desi pediatrul de la cabinet poate sa nu efectueze o evaluare completa pentru afectiuni coexistente. face parte probabil din ADHD. Numerosi pediatri vor include sarcini neurodevelopmentale în examinarea lor. Utilitatea lor consta în oferirea unor date despre posibile tulburari de învatare. Exemple de teste de acest fel sunt oferite de AAP. Folosind întrebarile screening focalizate se vor evalua în mod adecvat tulburarile de învatare sau mentale. hiperactivitatea si impulsivitatea) în timpul vizitei la cabinet. În final. Examenul neurologic trebuie sa includa semne neurologice de focar sau semne de hipertensiune intracraniana. . Medicii din teritoriu nu trebuie sa se simta depasiti de evaluarea pentru afectiunile coexistente. Rugati copilul sa va vorbeasca despre un film sau desen animat vazut recent. legislatia recunoaste dreptul copilului la o evaluare corespunzatoare la scoala (Individuals with Disabilities Education Act). desi nu sunt cerute pentru un diagnostic de ADHD. este asociat mai probabil cu una dintre afectiunile coexistente. Când se descopera o tulburare mentala coexistenta se recomanda consult la un psiholog clinician pediatru. desi majoritatea copiilor nu le prezinta în mod evident în acele momente. masurarea taliei. a perimetrului cranian si a TA. care indica o tulburare de învatare. probleme motorii sau de limbaj si în impunerea unui stress copilului care poate evidentia comportamente specifice ADHD. a greutatii. sa se observe trasaturile de baza ale ADHD (neatentia. Trebuie cautate trasaturi dismorfice si. tulburari anxioase) sau face parte din ADHD.tare. care este mai pervaziv. alaturi de functiile evidentiate de acestea: 1. e greu de spus daca tipul de comportament este reflectarea unei afectiuni mentale (de exemplu ODD. Recomandarea 6 Nu se indica folosirea de rutina a altor teste în stabilirea diagnosticului de ADHD. La fel se recomanda si în cazul unei diferente între abilitatile si achizitiile copilului. Decizia îndrumarii copilului va fi luata pe baza evaluarii în detaliu din cabinetul medical.

1.Exprimare orala. Cititi copilului un paragraf si rugati-l sa va faca un rezumat. Rugati copilul sa copieze o figura geometrica sau faceti testul „deseneaza o persoana“. apoi sa se ofere si parintelui posibilitatea de a comenta desenul. nu este suficienta pentru a afla comportamentul copilului la scoala. acasa si fata de colegi. Întelegerea (comprehensiunea) propozitiilor si fluenta exprimarii 5. o persoana care lipseste). Rugati copilul sa repete o serie de numere alese la întâmplare [cel putin (vârsta – 1) de la 5 la 10 ani]. Ce se întâmpla acolo? Unde este…?“ (de exemplu. Rugati copilul sa execute o sarcina complexa (mai multi pasi) în ordinea data [(vârsta – 1) sarcina de la 5 la 10 ani]. O singura vizita la medic. memorie. Abilitatile motorii fine si vizuo-spatiale 6. Nu sunt necesare de rutina la un cabinet medical. Alegeti o persoana din personalul cabinetului medical pentru a coordona informatiile si instrui parintii care solicita un consult pentru ADHD. Problema timpului disponibil pentru o asemenea evaluare a fost îndelung dezbatuta. Rugati copilul sa faca o propozitie din 3-4 cuvinte. deseori limitata la 10-15 minute. . Memoria de scurta durata si secventialitatea 7. Comprehensiunea propozitiei si sintaxa 8. Din acest motiv s-au elaborat câteva strategii aplicabile în practica clinica ce permit un model de evaluare a copilului pentru ADHD. Fluenta cititului 4. fluenta exprimarii si sintaxa Exista baterii neurodevelopmentale perfectionate si mai amanuntite care impun însa o vizita mai lunga la medic. AAP recomanda sa se puna copilul sa-si deseneze familia în activitate (kinetic family drawing) si sa raspunda la întrebarea „Povesteste-mi despre desen. Aceasta persoana poate fi o asistenta medicala. Rugati copilul sa citeasca un paragraf corespunzator vârstei. Semantica. secventializare 3.

rapoarte sau exemple din temele copilului la scoala. 3. Unii clinicieni au elaborat modele de istoric cu întrebari deschise pentru a fi completate de parinte înainte de prima prezentare la medic. se trimit prin posta o lista de verificat comportamentele pentru parinte si profesor. Folositi interviul clinic si o lista standard de verificat comportamentele pentru a obtine informatii în mod organizat. 4. Este util mai mult timp dar. greu de realizat. . Ghidul practic al AAP ofera medicilor pediatri o baza stiintifica pentru evaluarea copilului cu probleme de comportament si de învatare. Aranjati ca vizita initiala sa dureze cel putin 20 de minute. din pacate. 5. 2. Parintele este învatat cum sa obtina informatiile de la profesor. O alternativa la vizita de 20 de minute ar fi 2 vizite de 30 de minute. Pe perioada procesului de evaluare în 3 vizite. sa descopere eventuale bariere în cooperarea cu profesorul sau personalul din scoli sau sa ajute la organizarea vizitei urmatoare. Nu va grabiti. Setul AAP include un model de scrisoare pentru profesor. parintele poate fi rugat sa obtina copii ale testelor standard ale achizitiilor copilului. Poate fi inclusa si rugamintea catre profesor pentru o relatare în scris despre copil si o scala de evaluare pentru profesor. astfel ca majoritatea timpului poate fi folosit pentru clarificarea unor probleme în loc de a face istoricul. Când un parinte solicita o evaluare. în care se descrie scopul cererii acelor informatii. Daca se aloca 20 de minute se considera ca o evaluare pe larg pentru majoritatea copiilor va dura 3 asemenea vizite. În setul AAP pentru ADHD exista o scala de evaluare pentru parinti si profesori utila pentru ghidarea interviului. parinti si profesor. coordonatorul îl informeaza pe acesta despre tipul informatiilor necesare pentru evaluarea copilului. De asemenea. În acest moment. Aceasta permite medicului sa treaca în revista raspunsurile înainte de începerea vizitei. ADHD este o afectiune cronica care necesita achizitionare de date suficiente de la copil. încurajati coordonatorul sa ia legatura cu parintele si sa întrebe despre raspunsurile la întrebari. În felul acesta va veti asigura ca prezenta si intensitatea criteriilor DSM-IV pentru ADHD este certa.