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Revista Brasileira

ISSN 1982-3541 de Terapia Comportamental
2011, Vol. XIII, nº 1, 37-51 e Cognitiva

Fobia de deglutição:
discussão analítico-comportamental de seus
determinantes e da amplitude da mudança.
Choking phobia: a behavior-analytic discussion concerning
its determinants and the amplitude of change.

Silvia Scemes
AMBAN – IPqHCFMUSP e PROJESQ – IPqHCFMUSP
Mestranda do Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Regina Christina Wielenska
AMBAN – IPqHCFMUSP
Doutora em Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da USP

Mariângela Gentil Savoia
AMBAN – IPqHCFMUSP
Doutora em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da USP

Márcio Bernik*
AMBAN – IPqHCFMUSP
Doutor em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Resumo

A terapia analítico-comportamental de uma mulher de 35 anos, cujo caso foi anteriormente publicado es-
tritamente em termos de seus aspectos psiquiátricos, é agora abordada com relação aos determinantes en-
contrados na história de vida da fobia de deglutição e de outras respostas da mesma classe funcional, todas
envolvendo a esquiva experiencial. A psicoeducação envolveu uma detalhada análise funcional da fobia de
deglutição e dos problemas de relacionamento, correlacionando numa única perspectiva ambos os fenôme-

* Pesquisador responsável
Agradecimentos: os autores agradecem ao Dr. Sérgio Cabral pelo encaminhamento do caso para terapia analítico-comportamental e à Dra. Yara K. Ingberman pelas valiosas
sugestões na fase de elaboração deste manuscrito.
Endereços dos autores: Av. Ovídio Pires de Campos, 785, 3º andar, CEP 05403-010
Telefone: 55-11-30696988, Fax: 55-11-3069 7925, e-mail: amban@amban.org.br

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Palavras-chave: fobia de deglutição. a diferentes gru- pos de alimentos. ção autonômica) de ansiedade. certos sintomas de pânico (por exemplo. De acordo Nem todos os portadores da fobia de deglutição re- com o DSM-IV-TR (APA. com sensação de desconforto na Com o surgimento dos sintomas físicos (ativa- passagem do alimento. esquiva de ingerir alimentos. dificulda- mentação para controle do peso (embora possa até de para respirar. análise clínica funcional. teoria dos qua- dros relacionais. Key words: choking phobia. golir alimentos. possam. Summary The behavior-analytic therapy of choking phobia in a 35 yrs-old woman. precipitarem a fobia. sensação de sufocamento e tensão emagrecer e se incomodar com isto) e pelo fato de muscular) se mesclam ao risco de engasgar ao en- o alimento evitado manter suas propriedades refor. In parallel. A fobia de deglutição é um transtorno psiquiátrico cos e laboratoriais não revelarem alterações anáto- caracterizado por medo excessivo de engasgar e por mo-fisiológicas.Fobia de deglutição: discussão analítico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudança. functional clinical analysis. após unicamente uma série de sessões de exposição gradual. all of them involving experiential avoidance. dos sintomas fóbicos. is now presented concerning specific life history determinants of both choking phobia and other responses of the same functional class. By means of therapist-assisted graded exposure sessions to different sets of foods. algumas vezes. mecanismos de mudança. Diferencia-se de Trans. Vitali & Barlow. 1997). the fear subsided and ingesta returned to normal levels. according to a multiple baseline design. não ter interesse em restringir sua ali. çadoras. com a presença do terapeuta. nos. a fobia de latam episódios prévios de engasgos antes do início deglutição é um Transtorno de Ansiedade classifi. Os pacientes usualmente referem dificul- dade de engolir. namento da fobia de deglutição nos casos em que gem corporal. Psychoeducation included detailed functional analysis of choking phobia and relationship pro- blems. mechanisms of change. correlating both set of phenomena under a single perspective. num delineamento de linha de base múltipla. embora um ou mais episódios cado como fobia específica. relational frame theory. Ata- tornos Alimentares como bulimia ou anorexia pelo ques de pânico também podem facilitar o condicio- fato de o portador não apresentar distorções da ima. 1994/2002). a despeito de exames clíni. líquidos e comprimi- dos (Chorpita. aparecem compor- 38 . Rela- tional frame theory provides a possible explanation to the fact that the client promoted extensive and pro- gressive changes in her eating pattern and relationship with significant others. A teoria dos quadros relacionais oferece uma possível explicação para o fato de que a cliente promoveu uma extensa e progressiva mudança no padrão alimentar e no relacionamento com pessoas significativas. significant changes occurred in relationship patterns. a case previously published fo- cusing strictly on its psychiatric aspects.

de dados acerca da patologia e de seu tratamento. Silvia Scemes – Regina Christina Wielenska – Mariângela Gentil Savoia – Márcio Bernik tamentos de esquiva. Em alguns casos. 2011. disfagia psicogênica dos demais transtornos psiqui- átricos – e de alterações anátomo-fisiológicas que O caso que será aqui discutido foi anteriormen. como se deno.37-51 39 . ca. De minava na época. pois o paciente tende a evitar situ. desta vez com técnicas dis- do comportamento alimentar. Não há que substituíram a expressão disfagia psicogêni- dados claros acerca da epidemiologia da fobia de de. tintas das adotadas por Solyom e Sookman (1980). co (Scemes. Stern e Weilburg Problemas sociais tornam-se consequência comum (1986) preconizaram o uso de alprazolam para re- do transtorno. mastigar e engolir. devido ao pequeno número de casos rela. intervenção clínica compatível com a evolução da cionar: restrição na escolha dos tipos de alimentos. Entre as respostas to. colocando-se ênfase no condicionamento aversivo A revisão de McNally (1994) evidenciou a escassez da fobia após episódios de engasgo. terapia comportamental na década de 80. outras comorbidades ocasionalmen. da literatura acerca da fobia de deglutição. facilitar a deglutição. Shapiro. A terapia caracterizava-se princi. Comp. bem como a análise tanto do nicos como a melhor estratégia de tratamento. Lucas-Taracena e Ibarra (2001) encontraram na li- palmente pelo uso de técnicas de controle aversivo teratura apenas 29 (vinte e nove) casos descritos de Rev. não fazia uma análise das variáveis de controle. que cessariam contingentemen- de reforçamento negativo. com função de prote. o uso dos termos fobia de deglutição. relaxamen- ger contra os temidos engasgos. mantidos numa contingência (choques no dedo. nº 1. do-se. o cliente recor- re a líquidos. Uma mais frequentes de fuga e esquiva. por fim. mento descrito em termos da exposição a grupos Surgiram indícios da aplicabilidade da terapia com- de alimentos evitados e do processo de mudança portamental-cognitiva. Cogn. poderiam levar aos mesmos sintomas – consagran- te relatado de modo resumido em outro periódi. Franko e Gagne (1997) para diferenciar a tados na literatura e estudos insuficientes a respeito. podem-se men. Savoia. quícios da chamada modificação de comportamen- gerida e alterações da topografia das respostas de to. Mesmo à luz de no. XIII. McNally (1994) publicou uma revisão Além do pânico. Solyom e Sookman (1980) apresentaram um dos primeiros relatos acer. mento alimentar. Wielenska. Vol. Caiu em desuso fagofobia. Bras. ainda julga. Os poucos estudos a respeito sugerem. vos dados relativos à evolução do caso. sendo o trata. principal- mos necessário ampliar a discussão incluindo mais mente. não há um protocolo sis- ca do tratamento da disfagia e fenômenos correlatos tematicamente validado de tratamento farmacológi- para casos de origem psicogênica. com comorbidade com transtorno do pânico.. & Bernik. co e/ou psicoterápico para a fobia de deglutição. Até o presente momento. termo proposto por glutição. dução da ansiedade em casos de fobia de deglutição ações nas quais teria que se engajar no comporta. a técnica de exposição a estímulos ansiogê- dados de follow-up. te à emissão da resposta de deglutição). entre outras. com res- preocupações com textura ou tamanho da porção in. supondo. tas envolvidas no tratamento. termos te encontradas são a depressão e a agorafobia. dessensibilização encoberta. de Ter. como descrito por McNally (1994). Na mesma época. Greenberg. tal processo de mudança quanto das classes de respos. Anos depois. assim. 2009).

dos transtornos psiquiátricos e seu tratamento. de modo a tomar decisões preci. proces. E. Hayes. estímulos para aumentar o conhecimento sobre os postas operantes de fuga e esquiva. exposição aos estímulos ansio. estes nem sempre diretamente co- neste caso. 40 . pla discussão sobre a extensão necessária da análise ma a evidenciar a relação funcional entre os proce. condicionamento do medo em alguns contextos. surge uma nova compreensão sobre os ção de farmacoterapia e técnicas comportamentais mecanismos de aprendizagem no estabelecimento de psicoeducação. Nunes. & Strosahl. los contextuais envolvidos em muitos fenômenos de mente explicados em termos de condicionamento condicionamento e os processos de equivalência de pavloviano do medo e da aprendizagem de res. um fenômeno problemático? A res- descreveram o tratamento de um caso de fobia ali. sas. Os autores acrescentam. & Wilson. de generalização e de formação de classes equiva- tica (Wolpe. posta está na habilidade humana de responder ver- mentar associada ao TOC. que primeiramente. gênicos. que compõem a situação específica. derivando-se transtornos de ansiedade. funcional para a compreensão das variáveis de con- dimentos adotados e os resultados obtidos. comportamentais e cussão tem sido amplamente discutida por Hayes e farmacológicos para o TOC. Como bem questio- habilidade para distinguir relações de determinação naram Eifert e Forsyth (2007). e suas relações com o desenvolvimento de A comorbidade da fobia de deglutição com outros esquivas e fugas que rompem com a precípua fun- quadros de ansiedade e de humor exige do clínico a ção protetora da ansiedade. comportamento verbal. por outros representantes da chamada “terceira on- da na terapia comportamental” (Hayes. entre estímulos. que a in- sa sobre processos verbais e seu papel no desen. balmente e emocionalmente a relações arbitrárias sações corporais durante a alimentação. lentes de estímulos atuam na construção e manuten- siogênicos (Marks. ansiedade. análise precisa dos inúmeros estímulos e respostas os transtornos de ansiedade. Lotufo Neto e Bernik (2000) e. no entanto. Zamignani e Banaco (2005) apresentaram uma am- não controlou suficientemente as variáveis. entre eles. fenômeno tipicamente hu- mano. nectados às contingências aversivas originalmente posto aos alimentos evitados. 2004). antes da introdução atreladas à vivência do medo. O interesse dos pes. 1987). A partir da década de ção de padrões complexos de comportamentos de 80. 1999. trole e planejamento terapêutico dos transtornos de ansiedade. todos sem suficiente controle quisadores e dos clínicos passou a incidir sobre o de variáveis. Corregiari. Tal intervenção. em outros. Decidiu-se. processos daí tratamentos como a dessensibilização sistemá. com obsessões sobre sen.Fobia de deglutição: discussão analítico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudança. treino de relaxamento e de discriminação de estados corporais. te contexto. explicações que levam em consideração os estímu- sos de aprendizagem fóbica foram tradicional. tervenção somente pode ser planejada com base na volvimento de quadros psiquiátricos. de for. o cliente seria ex. 1958) e a exposição a estímulos an. Os autores salientam a importância das Sob a ótica analítico-comportamental. Segundo eles. o que torna útil o entre os eventos. Wielenska (2004) relatou dois casos de fobia de de. Essa linha de dis- de procedimentos terapêuticos. Strosahl. ainda. nes- glutição tratados com sucesso por meio da associa. cresceu a ênfase na análise teórica e na pesqui. fobia de deglutição.

Desde a consulta inicial. vai além da esquiva da ingesta e se estendeu para outros aspectos do funcionamento da cliente (to. que resu- me estes casos. exceto no mo de Consentimento Esclarecido assinado por J. Este caroço possui dimensões similares ao do Participantes pêssego. Houve remissão Ao início do atendimento a terapeuta obteve o Ter- plena dos sintomas em todos os casos.37-51 41 . para avalia. 36 anos. De início. de informações relevantes exclusivo da terapia analítico-comportamental pa. indicou a presença de sintomas da intervenção incidiu sobre os prováveis determi. Durante sua estada com a família. que recebeu apenas tratamento farmacológico. na família. com J. construção do vín- culo terapeuta-cliente. com textura espinhosa. Is. e Rev. tempo após o engasgo. portamento relatado na queixa. ocorrência destas alterações de comportamento. 2011. a Avaliação psiquiátrica inicial análise funcional torna-se ferramenta básica para compreender e tratar um portador de sintomas fó.. Cogn. nível de instrução su. A avaliação psiquiátrica inicial. de Ter. XIII. psicóloga clínica com mo de diversos alimentos que lhe pareciam facilitar 25 anos de experiência clínica. sociação a medicamentos. no- perior completo. caracterizando a esquiva fóbica. A partir deste mo- mento. característicos de fobia de deglutição. Tratamento das essas respostas com função de esquiva expe- riencial). sendo engasgos. blema e analisar as variáveis de controle do com- mento de linha de base múltipla. formulação de hipóteses clí- O AMBAN do IPqHCFMUSP atendeu. Comp. que permitiram identificar os comportamentos-pro- ra tratamento da fobia e nele se fez uso do delinea. J não discriminou a deglutição. Pretende-se discutir neste artigo que o foco dor independente. Algum três na abordagem comportamental. o que lhe evocou a lembrança do portamental com diagnóstico de fobia de episódio anterior. sem outros nantes de uma classe mais ampla de respostas. e de colaboração recíproca. agora com um caroço de jabu- psiquiatra para terapia analítico-com. ticaba-do-mato. que diagnósticos psiquiátricos. começou gradualmente a restringir o consu- Terapeuta: a primeira autora. precisou retornar ao Bra- sil antes do planejado. Vol. Silvia Scemes – Regina Christina Wielenska – Mariângela Gentil Savoia – Márcio Bernik Como apontaram Zamignani e Banaco (2005). incluiu-se por último o caso aqui As duas primeiras consultas visaram especifica- discutido. Na Tabela 1. casada. em função de adoecimento Paciente: J. foi encaminhada pelo vamente engasgou. Os sintomas fóbicos tiveram início em 2000 quando residia no Japão e Método engasgou com o caroço de uma ameixa típica da re- gião. ção e/ou tratamento. feita por avalia- bicos. Bras. nove casos de fobia de degluti- ção no período entre 2000 e 2007. estabeleceu-se uma rela- to despertou nosso interesse em avaliar a eficácia da ção terapêutica baseada numa postura participativa terapia comportamental quando oferecida sem as. que se diferencia dos anteriores pelo uso mente à coleta. Sessões 01-03: coleta de dados. nicas e análise funcional do caso. nº 1.

vigentes na cidade onde se estabele. Imi = IMIPRAMINA.2007 LEGENDA Amitrip = AMITRIPTILINA. atribuiu a redução da ingesta às condições climáti. devido à continuidade da ceu até 2001 (com perda de 15 quilos ao longo de esquiva fóbica. Fluox = FLUOXETINA. se- TABELA 1 – CASOS DE FOBIA DE DEGLUTIÇÃO ATENDIDOS PELO AMBAN NO PERÍODO 2000 . Retornou ao Japão em 2001. BZD = BENZODIAZEPÍNICO. mente apenas cinco quilos. TCC = TERAPIA COMPORTAMENTAL-COGNITIVA 42 . Clomi = CLOMIPRAMINA.Fobia de deglutição: discussão analítico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudança. onde recuperou gradual- cas tropicais. consumo de alimentos com fragmentos ósseos. principalmente no que se referia ao um ano).

J escutou uma conversa telefônica do pai com outra fissional quando retornou ao Brasil em 2006 (quando mulher e reportou o fato para a mãe. como se nada houvera ocorrido e nada mais tas. dizendo: “Vá outra vez contar tudo para com um ou outro tipo de alimento. construídas a partir dos dados coletados: bre o rosto embaixo do chuveiro (este último foi um medo transitório e superado sem tratamento). Comp. A despeito de reco- a permanecer sob a mesa em caso de terremotos. ficou motivada a buscar ajuda pro. de Ter. esquivando-se das críticas e comentários Outro dado que surgiu.37-51 43 . Horas depois. Cogn. a Defesa Civil instruía a população social e familiar insuficiente. quência de longo prazo a supressão do compor- gasgar. Evitava alimentar-se em situações sociais. nhecer seu desconforto e do não preenchimento das Embora J enfrentasse terremotos todos os meses expectativas acerca da vida conjugal. sua mãe. permanecer com a cabe. cada refeição.. J permanecia (recordava-se de três particularmente mais fortes). o pai levou J e sua irmã à casa da avó paterna e lhes disse que aquela seria a últi- Em termos gerais. Paralelamente a este quadro. emoções Rev. baseadas nas hipóte- ça submersa na piscina e deixar a água escorrer so. Outros medos e/ou es- quivas relatadas referiram-se a entrar em banheiros Hipóteses iniciais de avião. ses abaixo. e o único contato entre eles to atravessasse túneis. quando adulta. Por um lado. sufocar e morrer. 2011. Por outro lado. jornadas cansativas. subsidiou as decisões clínicas. • A convivência com um pai que se relacionava co- das estas esquivas se mostraram funcionalmente ercitivamente com a família. não testemunhada por J. Silvia Scemes – Regina Christina Wielenska – Mariângela Gentil Savoia – Márcio Bernik mentes ou caroços. as quais mastigava até torná-las liquefei. o que exigia despender cerca de três horas em se falou a respeito. referiu-se à insatisfação de alheios. conforme aprendeu na convivência com os nunca seguiu as instruções de segurança. XIII. a mãe retornou ao convívio fa- à boca. miliar. o medo de en. medicar-se com comprimidos e pílulas.. calada. Bras. gasgo. Esta e o mari- ocorreu um falecimento em família). J relatou um episódio liares tiveram dupla função. trouxe como conse- o comportamento alimentar. Vol. chupar O referencial da terapia analítico-comportamental balas e mascar chicletes. à auto-observação. J excluiu certos alimentos de ma vez em que elas veriam a mãe. nº 1. A seguir. ou seja. Por ocasião do primeiro engasgo J e o marido Enquanto residia no Japão. ficar soterrada sob a mesa.. To. o pai chutou J nas pernas e veladamente lhe dos relatos que ouviu sobre pessoas que engasgaram ameaçou. passou a levar pequenas porções ocasião do almoço. De- ampliou-se a gama de estímulos evitados em função pois. tes. o cotidiano de J caracterizava-se por contato to. apresentava também trabalhavam como decasséguis em turnos diferen- medo de ser soterrada e morrer sufocada enquan. Naquela época do en- na televisão eliciavam sensações de sufocamen. do tiveram uma briga. Os comentários de amigos e fami.”. Cenas de maremoto e tufões ocorria nas folgas semanais. Com dez anos. associados de sua infância que julgou relevante. emitindo ameaças controladas pela mesma variável que influiu sobre verbais e punições físicas. temendo pais. tamento de expressar. por sua dieta regular. No Japão. J com seu estilo de vida e relacionamento conju- gal. permanecer desacompanhada em elevado- res.

vos decorrentes do tratamento. consideradas desagradáveis ou perigosas para a çadores sociais. quase que necessaria- dos aos alimentos que. bem como da esquiva fóbica alimentar. alimentos diferentes destes. a nosso engasgos (ameixa e jabuticaba-do-mato). as duas provavelmente formou uma classe ampla de es- experiências de engasgo com frutas e o contato tímulos aversivos da qual fazem parte vários ali- imaginário ou real com eventos capazes de gerar mentos. por oca- tentes nos contextos de sua vida adulta elicias. ocasião em que alimentos “permitidos”. • Paralelamente ao efeito da história passada de • A contiguidade temporal entre os dois processos punição e de controle por regras rígidas. capaz de entrar em contato com aspectos disfun- 44 . Este contexto de vida. restringir quanto procedimento terapêutico. tos e outro acerca dos problemas interpessoais. peneirar acesso às hipóteses clínicas serviu como operação partículas com os dentes cerrados). associados às jornadas in- sa”. corporais eliciadas pelos dois contextos (alimen- dentes de medo frente aos estímulos parea. bem como as sensações a) um processo de condicionamento de respon. o que será discutido abaixo. e estes se mesclavam aos posta adequada. fa- não impediu que as contingências aversivas exis. pensar em ingerir certos alimentos. Ou ver. um refe- clássico e operante (ambas referentes ao consumo rente ao condicionamento da ingesta de alimen- de certos alimentos). estabelecedora da adesão à proposta terapêutica e aceitação experiencial dos estados privados aversi- • Consideramos que o conjunto de circunstân. contribuído para a ampliação e manutenção seja. morder pedaços mi. Na quarta sessão iniciou-se a psicoeducação en- quiva dos engasgos (por exemplo.Fobia de deglutição: discussão analítico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudança. b) o fortalecimento de respostas de fuga/ es. de fato causaram os mente entrelaçados. sião do retorno ao Brasil. temas conflituosos). Seu modo alimentar resultasse em maior esquiva das si- de viver no Japão também eliciava respondentes tuações sociais nas quais comer seria uma res- de medo e desconforto. A inassertividade nas relações íntimas surgiu tensas de trabalho em turnos diferentes (du- como esquiva da punição e favoreceu o contro. os aspectos aversivos do relacionamento sufocamento produziram dois tipos de efeitos: conjugal. Os problemas de comunicação manutenção de relacionamentos íntimos. Isto baixa frequência de interação com marido. O fato de J ter núsculos. mastigar até liquefazer. fez com que a fobia sem respondentes de medo ou raiva. Esta entre J e seu marido (parcialmente gerados pe- experiência coercitiva na infância ensinou a J a la regra referente a esquivar-se da discussão de regra de que “a livre expressão é muito perigo. tornou-se cias anteriormente descrito privou J de refor. passou também a eliciar respondentes condicionados Sessão 04: psicoeducação de medo. Esta situação teria. Com isso. A cliente estava sob o efeito de efeitos de outras relações de condicionamento dois processos de estimulação aversiva. mília e amigos. tar e interpessoal/social). se apresentou a J a análise funcional. seu estilo de vida com baixa taxa de reforçadores positivos. rante a permanência no Japão) produziram le por regras rígidas do seu comportamento.

en- fatizou-se para J os mecanismos de aprendizagem Além disso. (atratividade) para a cliente.. anteriormente. 1958) e estes mesmos alimentos foram também piciou o desenvolvimento de reações de ansiedade classificados em termos de seu poder reforçados frente a duas situações. Na Em termos gerais a psicoeducação englobou: terceira. Comp. nº 1. realizou-se um treino de relaxamento controle por regras que não correspondiam ao con. Da sexta sessão em diante.37-51 45 . • As porções levadas à boca teriam dimensões gra- nas consultas com a terapeuta local. para favorecer a exposi- ção assertiva nos relacionamentos interpessoais. total ou as contingências aversivas foi o fator que provavel. para o início da exposição. e proce. con- Sessões 05-12: construção da hierarquia. Numa linguagem acessível. Cogn. associado ao repertório inadequado tos topográficos da resposta de deglutição. dualmente maiores. • Haveria redução progressiva da mastigação. consta o SUDs mente favoreceu a instalação do medo de engasgar inicial para cada item (zero corresponde a nenhum e o desenvolvimento das diversas esquivas fóbicas. com base em informações fornecidas envolvidos (condicionamento de comportamento por J. mo Subjective Units of Distress – SUDs (Wolpe. ção. sofrimento para consumir e oito seria o desconfor- to total. ainda. foi construída uma hierarquia de estímulos emocional. Acrescentou-se. combinou-se com a cliente atratividade para a cliente. quantificados em termos de uma escala de possível relação entre eventos públicos e privados 0 a 8 de desconforto. escolheram-se alimentos hierarquicamente me- nos aversivos (quanto aos engasgos) e com maior Nesta mesma sessão. quando ela retornasse à sua cidade de origem. além da fóbicos. de comunicação). Vol. Em suma. lunas da Tabela 2. geralmente com recusa de consumo). uma relacionada ao enfren. forme limites razoáveis e seguros. Este dado foi coletado de forma mesmas. consta uma medida subjetiva da atrativi- dade do alimento para J antes da fobia (pontuação • definição de metas terapêuticas realistas. de acordo com cada caso. a facilitar a escolha de alimentos mais atraentes • análise funcional de contingências complexas. XIII. o papel das esquivas operantes. de forma a modificar aspec- texto presente. muscular e respiratório. Estes dados são apre- tamento de conflitos interpessoais e outra referen. o Nesta etapa. por exemplo. Na segunda coluna. dimentos de relaxamento e exposição a grupos de • Cada alimento consumido com segurança no alimentos. conforme mencionado • planejamento da exposição gradual aos estímu. explicou-se à cliente que sua história de vida pro. Foi combinado que: que questões de relacionamento seriam tratadas de- pois. 0 equivale a nada atrativo e 08 corresponde a alta- • escolha dos procedimentos compatíveis com as mente desejável). • explicação sobre a relevância da comunica. alimentos dos quais J relatou esquivar-se. parcialmente. Bras. los ansiogênicos. Na primeira coluna constam os que entrar simultaneamente em contato com as du. sentados de forma agrupada nas três primeiras co- te à ingesta de alimentos. conhecida na literatura co- e os estados corporais por eles eliciados). consultório seria incorporado ao treino a ser rea- Rev. Silvia Scemes – Regina Christina Wielenska – Mariângela Gentil Savoia – Márcio Bernik cionais de seu repertório (como. 2011. de Ter.

SUDS PRÉ E PÓS.TRATAMENTO E CONSUMO PÓS-EXPOSIÇÃO 46 . TABELA 2 – ALIMENTOS EVITADOS: ATRATIVIDADE.Fobia de deglutição: discussão analítico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudança.

Bras. da exposição. a terapeuta forneceu apoio instrucio- nal e/ou modelação da ingestão adequada sempre que necessário. precisar ser medicada no período. lhas de açúcar com aparência de comprimido. 2011. Antes do mento alimentar. no follow-up de seis que variavam de 1 a 8. Cogn. Resultados Em termos gerais. A quarta coluna apresenta os SUDs Avaliação psiquiátrica final em follow-up de seis semanas. primeiramente so. os procedimentos mostraram-se eficazes para produzir habituação emocional aos estímulos fóbicos e o aumento do consumo dos Figura 1 – LINHA DE BASE MÚLTIPLA – GRUPOS DE ALIMENTOS alimentos evitados. Sessões de follow-up tório. em casa. de Ter. Além de retomar uma alimentação retomada da ingesta. depois. Antes de terapeuta. Vol. As duas últimas colunas da Ta- bela 2 especificam esses dados referentes à evolu- ção da cliente. passaram a zero após ca. praticada no consul. avaliador independente. mudou aspectos de estilo de vida e fez respectivas sessões de exposição. Do ponto de vista psiquiátrico. maneceu zero após prática na sessão 12 (com pasti- • J deveria observar os níveis de desconforto antes. Por fim. ainda. resultou na habituação aos estímulos Ocorreram. em situações sociais. Comp.37-51 47 . controlada apenas pelo ape- Rev. ocorreu plena novos planos. além de salientar à cliente os ga- nhos conquistados a cada sessão. a exposição a cada conjunto de alimentos. e. XIII. Nas sessões. miolo durante e logo em seguida do consumo de cada de pão e um comprimido polivitamínico) por não alimento. seguindo o delineamento de linha de ba- se múltipla. Ocorreram mudanças adicionais às do comporta- zinha e. duas sessões de follow-up com a aversivos enfrentados em cada sessão. Como aponta a Tabela 2. A cliente relatou ter conseguido procedimento. realizadas seis e 35 semanas após o trata- cada intervenção. normal. havia esquiva total do consumo de expressar emoções e necessidades ao seu marido e qualquer alimento listado na Tabela 2.. Como se pode notar na Figura 1. semanas houve manutenção dos ganhos terapêuticos. segundo o mesmo mo no período subsequente à exposição para ca. sem esquivas. ta dos sintomas que preenchiam critérios para fobia de deglutição. Silvia Scemes – Regina Christina Wielenska – Mariângela Gentil Savoia – Márcio Bernik lizado diariamente. sem auxílio de tera. J se dispôs a consumir em casa os alimentos treinados na sessão. a última coluna informa acerca das frequências de consu. nº 1. os níveis de ansiedade (SUDs) mento. houve a remissão comple- da item. Deve-se notar que o consumo de comprimidos per- peuta ou familiar. após as familiares.

Refez seu contato com seu círculo de planejava vender sua propriedade rural para resi. afirmando que apesar de ainda não ter dados acerca da manutenção da mudança. familiares e conhecidos. Queria reava- sou. cerca de dois anos mas não se restringiu a ela. sem quais- quer restrições. J telefonou para a terapeu. sem apresentar esquivas ou si. Paulo e procura a terapeuta para três sessões.Fobia de deglutição: discussão analítico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudança. J volta a São mostrava capaz de expressar seus problemas. conseguia entrevista não estruturada. prejuízo à sua alimentação. Referiu não apresentar medo de se expor a situa- tar faça parte. fazer cursos e estava pensando em voltar a traba- cio do tratamento para 60k. amizades e familiares. Discussão Dados adicionais acerca da evolução Com os dados disponíveis (incluindo-se aí os tele- do caso: fonemas e consultas adicionais). Após 35 semanas do encerramento da terapia. e a não se esquivar do con. J referiu que elevador e chupava bala normalmente. pro. Por ocasião do fim do ano de 2008. terremotos. Apesar das mudanças. Tempo de cada refeição passou de três Os presentes resultados enfatizam agora o entrelaça- horas para vinte minutos. tornou-se evidente que a intervenção modificou a fobia de deglutição. J relatou que mastiga e expressar o que pensa e deseja.3 k ao iní. para que J não ficasse tão isolada cação. participar de atividades sociais das quais se alimen. pretendiam ter filhos em breve e adquirir um estabelecimento comercial como fonte de renda). mantendo comportamento dir numa cidade maior no interior do estado de São alimentar sem restrições. não se No período entre abril e maio de 2009. do decidiram manter a fazenda. Em uma se separado judicialmente do ex-marido. tite e disponibilidade dos alimentos. Ela e o mari. bem como ser fle- engole os alimentos. e estavam construindo aprendizagem provavelmente facilitada pela expli- uma casa na cidade. car longe dos familiares e amigos. Estava satisfeita com a vida conjugal. Continuava sem medo de mento entre aspectos pregressos e atuais da história 48 . J manteve contato telefônico com cedeu-se ao segundo follow-up para obtenção de a terapeuta. Paulo. Afirmou sentir prazer de lhar no Japão. que estava se separando do marido. Pas. e assim refazer parte de seu capital. sem medo de passou a conversar mais com seu marido. Seu peso passou de 53. também. engasgar nem de expressar suas opiniões. jornada intensa to. extenso sucesso foi a generalização da habilidade ta relatando mais mudanças em sua vida. No final de 2009. fornecida à cliente. de enfrentamento para contextos de vida pessoal. isto não acarretou qualquer vívio com pessoas potencialmente aversivas. Antes do tratamento. senvolvimento da fobia e de sua terapêutica. xível e ser sensível às necessidades dele. chegando a uma solução de consenso. dos mecanismos de de- e pudesse desenvolver alguma atividade profissional. por- peito dos prejuízos para sua qualidade de vida. ções anteriormente aversivas (avião. expres. sando seus desejos e necessidades. Um subproduto deste após o segundo follow-up. Continuava alimentando-se normalmente. a des. a se alimentar na frente de todos os liar essa decisão e estruturar uma nova fase de vida. fi- porque as decisões eram tomadas de modo conjun. de trabalho). Voltou a nais de ansiedade. sem problemas de comunicação (por exemplo.

pode ter favorecido a quebra son. uma classe ampla de estí- e de outros problemas comportamentais. insatisfa. etc. Por exemplo. evocando a emissão de respostas de fuga e terapeuta apresentou uma explicação integrada so- esquiva. Vol. Com as explicações. regras que passaram a exercer contro. Comp. bre o condicionamento de medos e a dificuldade de mentalmente. através de do tempo. do não necessariamente deveria tornar todos os ali- do a fazer parte de contextos sinalizadores de ame. Embora não possamos demonstrar experi. consideramos a te. tenha se estabelecido não apenas em função de dois a cliente deixou de atribuir todo seu sofrimento ao engasgos.. J pôde testar co- por regras sobre o agravamento de sintomas psiqui. mudam Do mesmo modo. vivenciar as emoções eliciadas em cada contex- dificuldades de expressão de emoções em situações to e entrar em contato com reforçadores dos quais de conflito interpessoal. do tratamento e nos períodos subsequentes. Na medida em que a aça. isolamento social. XIII. sível às contingências que atuavam sobre os vários zam o papel do comportamento verbal e do controle aspectos de sua vida. Ao contrário do ocorrido na sua modo. mo seu marido reagiria a discordâncias acerca dos átricos em contextos de estimulação aversiva. família de origem. dificultando o contato com as lineamento de linha de base múltipla no intuito contingências presentes. a expressão de seus sentimen- dores. Estes autores enfati. pôde se ex- comportamentais mais amplos. Silvia Scemes – Regina Christina Wielenska – Mariângela Gentil Savoia – Márcio Bernik de vida da cliente para determinação do transtorno relações de equivalência. tes da fobia alimentar. realmente ser atribuídos ao procedimento de ex- ção com vida profissional. Em bus- ca de uma teoria que unifique o processo de aquisi. estava anteriormente privada. caracterizados pelas por. tos resultou em maior diálogo e novas soluções. nº 1. sugerimos que a fobia de deglutição identificar corretamente a origem do desconforto. procedimentos de psicoeducação e exposição so- le sobre seu relacionamento com pessoas significa. Outra discussão relevante refere-se à distinção cuja veracidade não era submetida a qualquer teste entre o papel da relação terapeuta-cliente e dos de realidade. e não a outros aspectos da intervenção. Strosahl e Wil. Supomos ser esta resultante de déficits medo de engasgar.37-51 49 . se restringindo à discussão sobre os determinan- oria dos quadros relacionais (Hayes.) e posição. estímulos neutros ou positivamente reforça. e sem depen. ter tido dois engasgos no passa- de função e se tornam estímulos aversivos. por meio de processos verbais. Bras. de Ter. não e a posterior fobia de deglutição. derem das contingências de fato em vigor. controle por regras e tornando a cliente mais sen- nicamente no presente caso. O fato de a psicoeducação ter contemplado a análi- ção das dificuldades de relacionamento interpessoal se das contingências aversivas como um todo. Cogn. Os eventos aversivos (engasgos. 2011. mentos motivo para esquiva. vo na infância teve seus efeitos preservados na vi- da adulta por meio da formação de regras rígidas. O condicionamento aversi. passan. 1999) uma via apropriada para explicar estes da classe ampla de estímulos evitados. reduzindo o fenômenos e a maneira como foram manejados cli. Rev. Deste objetivos do casal. os estados corporais eliciados pelos vários aspectos como a relação terapêutica ou a mera passagem aversivos do seu estilo de vida formaram. bre os resultados da terapia. não necessariamente de de assegurar que os resultados obtidos pudessem punição. Escolheu-se um de- tivas na vida adulta. bem como mulos fóbicos da qual os alimentos também se tor- as prováveis explicações para a mudança ao longo naram parte.

D. F. Referências American Psychiatric Association (2002). te recomendável será avaliar de modo sistemático a temente à exposição aos alimentos evitados. porém. (1997).. F. 22(1). Corregiari. tos. com crítica e julgamento pre- servados. tativa inicial de evidenciar os componentes críticos Face aos resultados aqui obtidos para o tratamento para uma intervenção psicológica bem sucedida em da fobia de deglutição é razoável supor que a remis. T. F. Vitali. que a adesão de J à exposição tidos. além de se referirem a pacientes com comorbidades e submetidos à combinação en. sem prejuízo para a análise do caso. e os resultados ob- faz supor. I. casos de fobia de deglutição. M. & Barlow. Diferentemente de Chorpita et al. V. Ou seja.. A. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry. P. que demonstrava seu claro envolvimen- Os casos descritos na tabela 1. Esses dois fatores. mas terapêuticos. M. American Journal of Medical Genetics. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 28(4). RS: ARTMED. DSM.IV. M. em termos de adesão e melhora dos sintomas. que associaram um programa individualizado não serviriam para explicar a redução do medo e o de psicoeducação e terapia de exposição. O presente relato de caso constituiu-se numa ten- tre fármaco e terapia comportamental-cognitiva. Porto Alegre. E. & Ibarra. A.. relevância dos vários componentes da terapia ofe- recida e a aplicabilidade da teoria dos quadros rela- De modo similar. 411-413. (2000) diferem do do auto-relato e da observação do desempenho da caso aqui relatado por não utilizarem o recurso de cliente na sessão mostraram-se suficientemente linha de base múltipla para introdução dos progra. O fato de a exposição ser claramente aversiva nos mento terapêutico aqui adotado. confiáveis. 50 . B. com ênfa- aumento do consumo ocorrerem exatamente após a se numa relação terapêutica sólida. decorreu mais especificamente da psicoeducação e talvez se expliquem pela eficácia dos procedimen- da relação terapêutica. (2000). Transtorno obsessivo-compulsivo e fobia alimentar: aspectos psicopatológicos e terapêuticos. 307-315. Um passo subsequen- são da fobia naqueles casos deveu-se preponderan. descritos. & Bernik... é se- guro atribuir a adesão (nas etapas iniciais do trata. exposição a cada grupo de alimentos. Behavioral treatment of choking phobia in an adolescent: an experimental analysis. (2001). no entanto. Actas Espanolas de Psiquiatria. Lotufo Neto.TR (4ª Edição Revisa- da). 23-25. tratar-se de um adulto. o sucesso dos casos relatados por cionais como explicação dos sintomas fóbicos aqui Wielenska (2004) parecem comparáveis ao procedi. Os dados advindos apresentado por Corregiari et al. não se mento) e o desaparecimento dos sintomas fóbicos à coletou informações junto à família da cliente por exposição programada para cada sessão. H.. 29(6). (1997).Fobia de deglutição: discussão analítico-comportamental de seus determinantes e da amplitude da mudança. De Lucas-Taracena. Chorpita. Nunes. Fobia a tragar: a propósito de un caso. bem como aquele to com o processo de mudança.

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