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UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ Jennifer

Lissette Soto González Psicología General
300 – 08 - 767
LICDA. María Lemus
Historia Clínica, Informe Clínico,
abordaje
Practica Supervisada
23/03/2013

HISTORIA CLINICA (HX)

Datos Generales: Mirian Elizabeth Sigüenza Jhonston, 36 años, 2 hermanos, vive en
15 calle B 1-21 zona 3, casada, no trabaja, católica, estudio derecho solo cerro
pensum.

Motivo de consulta: la paciente refiere “que ya la habían visto varios psicólogos pero
que ninguno la había tratado como debería de ser ya que nunca mejoraba, en el
INCAN la habían diagnosticado de ansiedad, depresión y trastorno obsesivo
compulsivo, se sintió mal nuevamente hace 3 años, le comentaron del hospital y así
asistió al centro”

Historia del problema actual: se mantiene muy ansiosa ya que piensa que le
quitaran sus cosas personales y siempre tiene que sentir, ver o escuchar las llaves
para que ella este mas tranquila, tiene que preguntar varias veces por las llaves ya sea
a su mamá o a su hermana y siente que tiene un colapso mental.

Antecedentes médicos personales: Cirugía menor de pecho por tumor benigno.

Antecedentes médicos familiares: su hermano padecía de asma, y su mamá
padecía de presión alta.

Antecedentes psiquiátricos personales: ansiedad, depresión, anorexia, TOC

Antecedentes psiquiátricos familiares: no refiere

Historia personal: tuvo un desarrollo pre/natal sin relevancia, parto normal, se
desconoce el desarrollo post/natal, recibió formula desde pequeña, la relación con sus
padres fue buena, no fueron amorosos pero si se preocuparon por ella y sus hermanos
se identificó con su mama porque era estudiosa y ahora se identifica con los dos,
estudio demasiado fue de una manera exagerada pero sus padres la presionaban
mucho, la paciente refiere que se sacrifico con tal de no decepcionar a sus padres,
tuvo problemas de anorexia, se miraba a un espejo se veía y se sentía gorda, cuando
su mamá le daba la comida ella la acumulada, en varias ocasiones escondía la comida
en maletas bajo su cama, al dejar de comer se desnutrió, sus padres se enteraron la
regañaron y buscaron ayuda medica mas no psicológica, pero ella solita reflexiono a
los 21 años y se dio cuenta que estaba mal lo que estaba haciendo así que comenzó a
comer de todo nuevamente por que se había preocupado por su salud y lo supero.

luego se obsesiono con la limpieza. ya que temía por sus cosas ya que tenían mucho valor y no le gustaba que nadie se acercara a sus cosas. persona y lugar. con buen aliño se presenta con una blusa café. sentía que la ansiedad le iba a parar el corazón. debido a esto sus síntomas exacerbaron y tuvo un colapso mental. depresión y trastorno obsesivo compulsivo le medicaron centratina y normatan. A los 29 años la operaron tuvo una cirugía menor. cooperadora en la entrevista. sentía la necesidad de limpiarse el cuerpo se bañaba muchas veces hasta que se sentía limpia. se lavaba las manos y no se sentía tranquila si no se limpiaba bien las uñas. él tiene 40 años. El objetivo de Mirian es llevar una vida normal y que se pueda controlar su lucha diaria de la enfermedad. su mamá se dio cuenta. se enceraba en su cuarto y rezaba dos a tres horas diarias.8 Trastorno obsesivo compulsivo  Episodio depresivo mayor . Examen mental: ingresa a clínica por sus propios medio. buena higiene. y a la seguridad. la regaño y lo dejo de hacer. es perito contados. Impresión clínica:  F40 Ansiedad  F50 anorexia  F42. está orientada en tiempo. en el INCAN la diagnosticaron por sus síntomas de ansiedad. Hace 3 años se exacerban los síntomas y aflora la ansiedad y la depresión y fue cuando ella acude al centro: Hospital de Salud Mental. no se quería levantar de la cama. estudio derecho siempre quería ser la mejor cuando fue surgiendo el tiempo se obsesiono mas en estudiar cuando estaba en el 5 año de la universidad su mente se quedaba en blanco. sintió que la depresión y la ansiedad la afecto mucho en esta etapa no quería comer. con su esposo fueron novios por 12 años se conocieron en una fiesta. Luego le surgió ansiedad de tener siempre las llaves a la vista o escucharlas.Tuvo una obsesión de estar rezando en exceso. pantalón azul y zapatos cafés que combinan con la blusa. Actualmente está casada.

Se le realizó una evaluación a Mirian se toma en cuenta sus antecedentes de ansiedad y episodios de depresión. con buen aliño se presenta con una blusa café. se le infiere que para mejorar su calidad de vida y para aflorar su funcionalidad debe asistir a consulta una vez por semana para poder abordarla por medio de psicoeducación. está orientada en tiempo. pantalón azul y zapatos cafés que combinan con la blusa. terapia de apoyo. No trabaja Católica Estudio derecho solo cerro pensum Paciente ingresa a clínica por sus propios medio. INFORME Mirian Elizabeth Sigüenza Jhonston 36 años 2 hermanos Vive en 15 calle B 1-21 zona 3 Casada. cooperadora en la entrevista. También se le infirió a la paciente que se necesitaba dar psicoeducación a la familia para que apoye el plan terapéutico y coopere a monitorea los progresos con la implementación de la técnica en la terapia conductual y ella reciba apoyo de ellos. . persona y lugar. presenta buena higiene. terapia cognitivo conductual. Cuando presente ansiedad aplicar una técnica de relajación. Que se presente una vez por semana a clínica con la psicóloga para poder tener terapia de apoyo. Conclusión: se identifica a Marian Elizabeth Sigüenza Jhonston que presenta un trastorno obsesivo compulsivo Recomendaciones: Que no deje de asistir a terapia. Que exprese sus emociones con algún amigo o familiar.

se le refuerza que no deje de tomar su medicamento se le impone a un familiar la tarea que guarde las llaves pero que Mirian no se percate de donde se guardan. se refuerza que no deje de tomar su medicamento para que no tenga recaídas y el objetico de la TCC es cambiar pensamientos y a la vez comportamientos. se le refuerza que no deje de tomar su medicamento con los comportamientos compulsivos incluir técnicas como Exposición y Prevención de Respuestas y se le motiva. PLAN TERAPEUTICO Primera sesión: uno de los primeros pasos a seguir es la psicoeducación se le explica las características de su trastorno. se le pide a la paciente que deje sus llaves en una gaveta con llave para que no la tenga cerca. se le refuerza que no deje de tomar su medicamento y se expone a la paciente a varios tipos de jerarquía de ansiedad y ello origina la ejecución de compulsiones que alivian momentáneamente esa ansiedad esto se efectúa sin obligar al paciente a efectuar alguno que ella no desee y se le motiva y que ponga en práctica la técnica de relajación. pronóstico de las mismas. objetos y pensamientos. se le comenta que No desespere: con la repetición y con prolongados períodos de práctica. Segunda sesión: se le imparte terapia de apoyo a la paciente. y que enliste situaciones. las alternativas terapéuticas. Es lo que se llama habituación además se le da una intensa motivación para tolerar niveles crecientes de ansiedad. la ansiedad se reduce. Se le explica la terapia cognitiva conductual: situación – pensamiento automático – emoción. se debe incluir en el tratamiento se le imparte psicoeducación también y se convierte en un elemento más para la mejoría del paciente ya que por ejemplo monitorea los progresos con la implementación de la técnica de exposición en la terapia conductual. Sexta sesión: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la quinta sesión. se le refuerza que no deje de tomar su medicamento y la paciente aprende que la ansiedad en sí misma que no es grave. se le refuerza técnica de relajación. imágenes temidos evitados que producen angustia y que aprenda a usar técnicas de resolución de problemas. Quinta sesión: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la cuarta sesión. una hora diaria. Cuarta sesión: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la tercera sesión. y se imparte motivación. Séptima sesión: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la sexta sesión. y el trabajo con la familia es crucial. y se somete a experimentos conductuales para poner a prueba las creencias y pensamiento. y se le enseña técnica de relajación. . Octava sesión: la paciente es más asertiva se le imparte terapia de apoyo. se le refuerza que no deje de tomar su medicamento y que aprenda a identificar rumiaciones y analizar los pensamientos irracionales permitiendo afrontarlos para trabajar con los comportamientos compulsivos y recordarle de la técnica de relajación. Tercera sesión: se le imparte terapia de apoyo a la paciente con los ejercicios de la segunda sesión. se le pide a la paciente que escriba en un diario.