You are on page 1of 3

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

KEGIATAN WOHD – 2016
PDGI CABANG ...........
( menggunakan font calibri size 14 & Bold )

Petunjuk Pengisian LPJ :
 LPJ dalam bentuk file word ukuran A4 margin normal
 Data Panitia dan Pelaksana diisi dengan Lengkap sesuai
Template
 Mengisi LPJ sesuai dengan format yang telah ditentukan
dengan Font Calibri size 11 dan dapat menambah
kolom/kotak sesuai yang dibutuhkan
 Panitia Penyelenggara Kegiatan WOHD - 2016 membuat
laporan dan dikirim ke PB PDGI ( pbpdgi@cbn.net.id ),
Komisi P3KGB ( komisip3kgb@yahoo.com ) dan Koordinator
WOHD( docfreddyfw@gmail.com )

1. Penyelenggara Kegiatan PDGI Cabang ……
DATA UMUM CABANG
Alamat lengkap
Sekretariat Caba
(Dengan Kodepos)

Nomor Resmi
Rekening Cabang
dan Nama Pemilik
Rekening

Website Resmi
Cabang

No Telpon
Sekretariat
Cabang
No Fax Sekretariat
Cabang

E-mail Resmi
Cabang

2. Bentuk Kegiatan

BENTUK TANGGAL TEMPAT / FAKTOR FAKTOR
KEGIATAN KEGIATAN LOKASI PENUNJANG PENGHAMBAT

Persiapan
Pelaksana

Lampiran -lampiran Lampiran 1 – Sekolah Dasar JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA NAMA NO ALAMAT SD YANG MENDAPAT YANG MENDAPAT SD PENYULUHAN PEMERIKSAAN 1 2 3 4 dst Lampiran 3 – Pelaksana Kegiatan GELAR NPA N NAMA LENGKAP SELAIN NASIONA HP AKTIF EMAIL AKTIF O TANPA GELAR DOKTE L R GIGI 1 . an Pelaksana an WOHD (kick of) Evaluasi Tengah Program Evaluasi Akhir Pelaksana an Program 3. Dokumentasi Foto-Foto kegiatan disertai Keterangan Foto  4. Masukan untuk pelaksanaan WOHD 2017  6. Kendala saat pelaksanaan WOHD 2016  5.

2 3 5 ds t .