You are on page 1of 15

1.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas : Nanda-NIC-NOC 2014
Factor yang berubungan
 Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
 Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
 Fisiologis; kelainan dan penyakit
Batasan karakteristik
Subjektif
 Dispnea
Objektif
 Suara napas tambahan
 Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
 Batuk tidak ada atau tidak efektif
 Sianosis
 Kesulitan untuk berbicara
 Penurunan suara napas
 Ortopnea
 Gelisah
 Sputum berlebihan
 Mata terbelalak
Hasil & NOC
NOC:
 Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau
partikel padat kedalam paru
 Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari
paru
 Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan
terbuka untuk pertukaran gas
Tujuan atau criteria evaluasi
 Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan
aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan
napas

 Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas. memiliki suara napas yang jernih  mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal  mempunyai fungsi paru dalam batas normal  mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah Intervensi NIC Pengkajian  kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:  keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain  keefektifan obat resep  kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia  frekuensi. yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1) gangguan eksterm 2) berat 3) sedang 4) ringan 5) tidak ada gangguan Indikator 1 2 3 4 5 Kemudahan bernapas Frekuensi dan irama pernapasan Pergerakan sputum keluar dari jalan napas Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas Pasien akan:  batuk efektif  mengeluarkan secret secara efektif  mempunyai jalan napas yang paten  pada pemeriksaan auskultasi. kedalaman dan upaya pernapasan .

kalau ada  ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum  pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan.  factor yang berhubungan seperti nyeri. batuk tidak efektif. dan perawatan paru lainnya sesuai protocol  beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal aktivitas lain  anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret  anjurkan penggunaan spirometer insentif  jika pasien tidak mampu ambulasi. jika perlu  konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung  berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi  lakukan atau bantu dalam terapi aerosol. selama dan setelah pengisapan  catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan penyuluhan untuk pasien dan keluarga  jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung  informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan  instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam  ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk. dan keletihan  auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan  pengisapan jalan napas (NIC):  tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal  pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum. pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam . jika perlu aktivitas kolaboratif  rundingkan dengan ahli terapi pernapasan. nebulizer. mucus kental.

keletihan dan secret yang kental Perawatan dirumah  Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah  Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen  Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen Untuk bayi dan anak-anak  Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat  Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan  Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri 2.  Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu  Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret  Singkirkan atau tangani factor penyebab.  informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri  berikan pasien dukungan emosi  atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada  pengisapan nasoparing atau oroparing setiap…. Ketidakefektifan pola napas : Nanda-NIC-NOC 2014 Factor yang berubungan  Ansietas  Posisi tubuh  Deformitas tulang  Deformitas dinding dada  Penurunan energy dan kelelahan  Hiperventilasi  Sindrom hipoventilasi . seperti nyeri.

≤11 atau ≥24 x permenit  Usia 5-14 tahun < 15 atau > 25 .  Kerusakan musculoskeletal  Imaturitas neurologis  Disfungsi neuromuscular  Obesitas  Nyeri  Kerusakan persepsi atau kognitif  Kelelahan otot-otot pernapasan  Cedera medulla spinalis Batasan karakteristik Subjektif  Dispnea  Napas pendek Objektif  Perubahan ekskursi dada  Mengambil posisi tiga titik tumpu  Bradipnea  Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi  Penurunan vntilasi semenit  Penurunan kapasitas vital  Napas dalam  Peningkatan diameter anterior-posterior  Napas cuping hidung  Ortopnea  Fase ekspirasi memanjang  Pernapasan binir mencucu  Kecepatan respirasi  Usia dewasa atau 14 tahun lebih .

tingkat keparahan respon imun hipersensitif sistemik terhadap antigen tertentu dari lingkungan  Respon ventilasi mekanis: orang dewasa. kepatenan jalan napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital  Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1) gangguan eksterm 2) berat 3) sedang 4) ringan 5) tidak ada gangguan Indikator 1 2 3 4 5 Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas Ekspansi dada simetris . penyesuaian system pernapasan dan fisiologi terhadap proses pelepasan dari ventilasi mekanis secara bertahap  Status pernapasan: kepatenan jalan napas. Usia 1-4 tahun <20 atau >30  Usia bayi <25 atau >60  Takipnea  Rasio waktu  Pengunaan otot bantu asesoris untuk bernapas Hasil & NOC NOC:  Respon alergik: sistemik. status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu. pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang dibantu oleh ventilasi mekanis  Respon penyapihan ventilasi mekanis: orang dewasa. jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas  Status respirasi: ventilasi. TTV dalam rentang normal Tujuan dan criteria evaluasi  Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan. pergerakan udara kedalam dan keluar paru  Status tanda vital.

dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya Intervensi NIC Pada umumnya. pemantauan status pernapasan. tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian penyebab ketidakefektifan pernapasan. Pengkajian  pantau adanya pucat dan sianosis  pantau efek obat pada status pernapasan  tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga  kaji kebutuhan insersi jalan napas  observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator  pemantauan pernapasan:  pantau kecepatan. penyuluhan mengenai penatalaksanaan mandiri terhadap alergi. amati kesimetrisan. serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta  pentau pernapasan yang berbunyi. irama. membimbing pasien untuk memperlambat pernapasan dan mengendalikan respon dirinya. kedalaman dan upaya pernapasan  perhatikan pergerakan dada. seperti mendengkur . membantu pasien menjalani pengobatan pernapasan. Penggunaan otot aksesoris Suara napas tambahan Pendek napas Pasien akan:  menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis  mempunyai kecepatana dan irama napas normal  mempunyai paru dalam batas normal  meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan  mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah  mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas. dan menenangkan pasien selama periode dispnea dan napas pendek. penggunaan otot-otot bantu.

jika perlu dan sesuai protkol  berikan obat bronkodilator sesuai program  berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program  berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas . peralatan pendukung. nilai GDA. sputum. SvO2. pola pernapasan. tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan. CO2. akhir tidal dan nila GDA jika perlu penyuluhan untuk pasien/keluarga  informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan. dan sebagainya. bunyi napas. uraikan tehnik  diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah. sumber-sumber komunitas  diskusikan cara menghindari allergen. pantau pola pernapasan  perhatikan lokasi trakea  auskultasi suara napas  pantau peningkatan kegelisahan  catat perubahan pada SaO2. meliputi pengobatan. sebagai contoh:  memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah  tidak menggnakan karpet dilantai  menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC  ajarkan teknik batuk efektif  informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan  instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu nakes pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan aktivitas kolaboratif  konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis  laporkan perubahan sensori.

 Atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan  Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi Perawatan dirumah  Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya.  Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak. aktivitas lain  hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian  bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif. jika perlu  tenagkan pasien selama periode gawat napas  anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa  lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret  minta pasien untuk mengubah posisi. Gangguan Pertukaran Gas : Nanda-NIC-NOC 2014 Factor yang berubungan . saudara harus menghitung pernapasannya selama satu menit penuh. bahwa pernapasan normal adalah abdomen. dan karena pernapasannya tidak teratur.  Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur. bai sebaiknya diletakkan dalam posisi berbaring telentang atau tidur miring. bukan posisi telungkup  Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan diameter jalan napas mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi jalan napas 3. batuk dan napas dalam setiap………. kaji kondisi rumah untuk keamanan listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat sehingga mereka segera mendapat bantuan pada kondisi listrik padam  Untuk bayi dan anak-anak  Selau ingat bahwa bai baru lahir harus bernapas melalui hidung. masker atau sungkup. untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali  Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal.

irama. keparahan respon hipersensitifitas imun sistemik terhadap antigen lingkungan tertentu . Perubahan membrane kapiler-alveolar  Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Batasan karakteristik Subjektif  Dispnea  Sakit kepala pada saat bangun tidur  Gangguan penglihatan Objektif  Gas darah arteri yang tidak normal  pH arteri yang tidak normal  ketidaknormalan frekuensi. dan kedalaman pernapasan  warna kulit tidak normal  konfusi  sianosis  karbondioksida menurun  diaphoresis  hiperkapnia  hiperkarbia  hipoksia  hipoksemia  iritabilitas  napas cuping hidung  gelisah  somnolen  takikardi Hasil & NOC NOC:  respon alergi: sistemik.

pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang disokong oleh ventilasi mekanis  Status pernapasan: pertukaran gas. status pernapasan: ventilasi. TTV  Menunjukkan status pernapasan: pertukaran gas dan ventilasi. sianosis dan somnolen Frekuensi dan irama pernapasan Kedalaman inspirasi Ekspulsi paru Bunyi napas saat istirahat Pasien akan: . perfusi jaringan paru. TTv dalam batas normal Tujuan dan criteria evaluasi  Gangguan pertukaran gas berkurang yang dibuktikan oleh tidak terganggunya respon alergi: sistemik. keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh  Respon ventilasi mekanis: orang dewasa. respon ventilasi mekanis: orang dewasa. Keseimbangan elektrolit dan asam basa. pH arteri dan SaO2 Tidal akhir CO2 Dispnea saat istirahat Dispnea saat beraktivitas berat Gelisah. pertukaran O2 dan CO2 di alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas darah  Status pernapasan: ventilasi. pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru  Perfusi jaringan paru. keseimbangan elektrolit dan asam basa. PaCO2. keadekuatan aliran darah melewati vaskular paru yang utuh untuk perfusi unit alveoli-kapiler  TTV. yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1) gangguan eksterm 2) berat 3) sedang 4) ringan 5) tidak ada gangguan Indikator 1 2 3 4 5 Status kognisi PaO2. status pernapasan: pertukaran gas.

frekuensi kedalaman dan usaha napas. irama dan denut jantung  pantau adanya edema perifer. tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan  pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan pengaturan hemodimnamik (NIC):  auskultasi bunyi jantung  pantau dan dokumentasikan frekuensi. distensi vena jugularis dan buni jantung S3 dan S4  pantau alat fungsi pacu jantung penuluhan untuk pasien dan keluarga  jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan  ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi . mempunyai fungsi paru dalam batas normal  memiliki ekspansi paru yang simetris  menjelaskan rencana perawatan dirumah  tidak menggunakan pernapasan bibir mencucu  tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea  tidak menggunakan otot aksesoris untuk bernapas Intervensi NIC Pengkajian  kaji suara napas. dan produksi sputum sebagai indicator keefektifan penggunaan alat penunjang  pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi  pantau hasil gas darah  pantau hasil elektrolit  pantau status mental  peningkatan frekuensi pemantauan saat pasien tampak somnolen manajemen jalan napas (NIC):  identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan napas aktua atau potensial  auskultasi suara napas.

jika perlu  pengaturan hemodinamik (NIC): berikan obat antiaritmia. jika perlu aktivitas lain  jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali  berikan penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan  lakukan oral hygiene secara teratur  lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen  apabila oksigen diprogramkan kepada pasien yang memiliki masalah pernapasan kronis. jika perlu  berikan terapi nebulasi ultrasonic. jika perlu  berikan bronkodilator. jika perlu  berikan terapi aerosol. yang meliputi: . jelaskan pada pasien dan keluarga alas an pemberian oksigen dan tindakan lainnya  informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu tidak baik  manajemen jalan napas (NIC):  ajarkan tentang batuk efektif  ajarkan pada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan sesuai kebutuhan aktivitas kolaboratif  konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada kondisi pasien  laporkan perubahan pada data pengkajian terkait  berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa  persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis. pantau aliran oksigen dan pernapasan secara hati-hati adanya resiko depresi pernapasan akibat oksigen  buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator. bila perlu  manajemen jalan napas (NIC):  berikan udara yang dilembabkan atau oksigen.

jika perlu Perawatan dirumah  kaji sumber allergen dan perokok pasif  bantu pasien mengidentifikasi dan menghindari situasi yang dapat mengakibatkan masalah pernapasan  beri penekanan kepada keluarga bahwa seharusnya tidak ada yang merokok dirumah  rujuk untuk mengikuti program berhenti merokok. jika diperlukan  dorong keluarga untuk memasang penyaring udara dirumah  instruksikan pasien dan keluarga untuk perencanaan perawatan dirumah  pertahankan suhu dirumah diatas 20 drajat  rujuk kelaanan bantuan rumah tangga dan layanan pemeliharaan rumah untuk menghemat energy . meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri. menggunakan ambu bag didekat pasien dan berikan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan  meyakinkan keefektifan pola pernapasan  mempertahankan kepatenan jalan napas  memantau komplikasi  memastikan ketepatan pemasangan slang ET  manajemen jalan napas (NIC):  atur posisi untuk memaksimalkan potensia ventilasi  atur posisi untuk mengurangi dispnea  pasang jalan napas melalui mulut atau nasoparing. jika perlu  atur posisi pasien keposisi trendelenburg. dalam dan batuk  bantu dengan spirometer insentif. jika perlu  lakukan fisioterapi dada. sesuai dengan kebutuhan  bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau melalui pengisapan  dukung untuk bernapas pelan. jika perlu  pengaturan hemodinamika (NIC):  meninggikan bagian kepala tempat tidur.

 evaluasi keamanan sumber listrik  jika menggunakan respirator dirumah. laporkan kepolisi dan pemadam kebakaran serta perusahaan penyewa alat Untuk lansia  pantau pernapasan dengan cermat ketika menggunakan depresan system saraf pusat  jika diprogramkan menggunakan oksigen gunakan aliran rendah untuk mengantisipasi gawat napas .