You are on page 1of 16

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Kukuh Sungkawa,ST
No. Identitas : 9202122401680001
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. RUANG TERBUKA HIJAU
untuk dan
atas nama

dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Paket Supervisi Penataan Kawasan KSN
Pulau Dom Tahun Anggaran 2016 pada Satker Penataan Bangunan dan Lingkungan
Provinsi Papua Barat dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan Praktek KKN;
2. Akan melapor kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencatuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Manokwari, 11 April 2016
CV. Ruang Terbuka Hijau

4. 6. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I . 3. bahwa: 1. SH ).5 Amban Kabupaten Manokwari Telp/Fax : (0986)215041 Email : - Menyatakan dengan sesungguhnya. dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. tidak dalam pengawasan pengadilan. RUANG TERBUKA HIJAU( akta pendirian No.ST Jabatan : Direktur Bertindak : CV. 7. 2. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: . saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. tidak pailit. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan CV. Notaris Priyo Handoko. 81 tanggal 19 Desember 2008. FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Panitia Pengadaan Barang/Jasa Satker Penataan Bangunan Dan Lingkungan Provinsi Papua Barat Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Kukuh Sungkawa. 5. RUANG TERBUKA HIJAU untuk dan atas nama Alamat : Jln Kangguru No.

Tanggal c. Status PT  Pusat Cabang 3. Alamat Jl. Alamat Kantor Cabang No. Tanggal f. SH 2. Telepon (0986) 215041 No. Data Administrasi 1.a. Nomor Akta 81 b.com 4. Landasan Hukum Pendirian 1. Tanggal 19 Desember 2008 c. Akta pendirian a. Nama Notaris Priyo Handoko. Nama Notaris 2. Nama CV. Nomor Akta b.5 Amban Manokwari No. fax (0986) 215041 e-mail Ruangterbuka@gmail. Telepon No. Akta perubahan terakhir a. fax e-mail b. Nomor Akta e. Kanguru no. Akta Pendirian Cabang d. Umum 1. Ruang Terbuka Hijau 2. Nama Notaris .

Manokwari . M. Kukuh Sungkawa. SIUP 27/26-02/PK/I/2014 Masa berlaku ijin usaha 24 Januari 2019 Instansi pemberi ijin usaha Dinas Perindustrian. Koperasi dan UMKM Kab. Pengurus Badan Usaha 1. Abdillah 9202015701780001 Wakil Direktur d. Komisaris Jabatan dalam No Nama No. Perdagangan. Manokwari No.200. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan Jabatan dalam No Nama No. SBU 0087777 Masa berlaku 28 Juni 2016 Instansi pemberi ijin LPJKN No.2. KTP Perusahaan 2. Koperasi dan UMKM Kab.003330 Masa berlaku ijin usaha 30 Januari 2019 Instansi pemberi ijin usaha Dinas Pekerjaan Umum Kab. Manokwari No. Ijin Usaha Jasa Kontruksi No.9105. 9202011610690001 Direktur 2. Perdagangan.c. KTP Perusahaan 1. IUJK 1. TDP 260237100033 Masa berlaku ijin usaha 24 Januari 2017 Instansi pemberi ijin usaha Dinas Perindustrian. ST.

5 Amban Mkw 80 2.955. Kangguru No. Abdillah 9202015701780001 Jl.923.000 2. M. Pajak 1. Kukuh Sungkawa 9202122401680001 Jl.KTP Alamat % 1. Data Keuangan 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 02. 5 Amban Mkw 20 2. Laporan Bulanan PPH / PPN Terlampir Tiga Bulan Terakhir Nomor / Tanggal . Bukti Pelunasan Pajak Terlampir Tahunan Terakhir Nomor / Tanggal 3. Kangguru No.4 .e.239. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV) / Firma) No Nama No.

kecil Manokwari Baik Milik sendiri 7 Telepon 2 unit Vilaphone. Manokwari Baik Milik sendiri Lenovo. Kecil Manokwari Baik Milik sendiri 3 unit Active. Data Fasilitas /Peralatan/Perlengkapan yang mendukung DAFTAR INVENTARIS PERUSAHAAN NO NAMA JUMLAH MERK/TYPE/SPEC LOKASI KONDISI STATUS I PERALATAN KANTOR 1 Meja kerja 3 unit Active. sedang Manokwari Baik Milik sendiri 2 unit Lokal. Manokwari Baik Milik sendiri 500volt 11 Televisi 2 unit LG. akira 21 inch Manokwari Baik Milik sendiri 12 Receiver 2 unit Matrix bola Manokwari Baik Milik sendiri II PERALATAN KOMPUTER 1 Personal Computer 2 unit Pentium Core 2 Manokwari Baik Milik sendiri 1 Unit Rakitan Manokwari Baik Milik sendiri 2 NoteBook 3 Unit Sony vaio. sedang Manokwari Baik Milik sendiri 2 Kursi Kerja 4 unit Chitose Manokwari Baik Milik sendiri 2 unit Olympic Manokwari Baik Milik sendiri 3 Kursi tamu 7 unit Napolly Manokwari Baik Milik sendiri 4 Meja tamu 1 unit Napolly Manokwari Baik Milik sendiri 5 Almari arsip 1 unit Olympic Manokwari Baik Milik sendiri 6 Rak buku 2 unit Lokal.t-phone Manokwari Baik Milik sendiri 8 DVD Player 1 Unit Sony Manokwari Baik Milik Sendiri 9 Kipas Angin 2 unit Miyako.Compaq 3 Printer 1 unit Canon ix4000 Manokwari Baik Milik sendiri 5 unit Canon ix5000 Manokwari baik Milik sendiri 1 unit Canon ip9800 Manokwari baik Milik sendiri 1 unit Canon ip1880 Manokwari baik Milik sendiri 4 Scanner 1 unit Canonlite 25 Manokwari baik Milik sendiri 5 Speaker Active 1 unit Altec Lansing Manokwari Baik Milik sendiri 1 unit Simbadda Manokwari baik Milik sendiri III PERALATAN STUDIO 1 Meter ukur 2 rol Lokal Manokwari Baik Milik sendiri 2 Mistar besi 100cm 1 bh Lokal Manokwari baik Milik sendiri 3 Mistar besi 40cm 2 bh Lokal Manokwari baik Milik sendiri IV PERALATAN SURVEY 1 Kamera digital 1 unit Sony Compact Manowari baik Milik sendiri (compact) 2 Handy camera 1 unit Sony Handycam Manowari baik Milik sendiri V KENDARAAN OPERASIONAL 1 Sepeda motor 1 unit Honda supra X Manowari baik Milik sendiri . f. miyako Manokwari Baik Milik sendiri 10 Stavolt 2 unit Matsunaga.

Bandung 050/701/PU/MKW/2009 169.652. Papua Barat (0986) 213998 9 Perencanaan Teknis Pembangunan Sipil Masni Dinas Kelautan Jl.000 20-Jun-11 20-Jun-11 Saluran Pembuangan BBIS Masni Kab. Merdeka 09/DKP/PKPAM-PB/III/2011 337.296. Bandung 050/368/PU/MKW/2009 186.000 23-Nop-10 23-Nop-10 Kabupaten Manokwari Manokwari Kab. Merdeka 18/DKP/PKPAM-PB/II/2011 152.127. Siliwangi No.220. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis Bidang/ Pemberi Tugas K O N TR A K Tanggal Selesai Menurut Nama No Sub Bidang LOKASI Alamat/ Nomor/ Nilai Paket Pekerjaan Nama Kontrak BA.000.567. G. Bandung 050/706/PU/MKW/2009 159.000 30-Okt-09 30-Okt-09 Arfu .500. Tambrauw Papua Barat Manokwari 04-Mei-09 2 Pengawasan Pemeliharaan Jalan Sipil Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jl.Saukorem Kab.400. Manokwari dan Perikanan Manokwari 16-Feb-11 Prov.01 31/KONTR/PU-PB/2009 100.000 26-Nop-10 26-Nop-10 Kampus Paket 1 Manokwari Manokwari 27-Apr-10 7 Pengawasan Pemeliharaan Jalan Sipil Kabupaten Univ. Bandung KU0808/3378/DPU/SKPD/02 117.000 23-Nop-10 23-Nop-10 di Kabupaten Manokwari Manokwari Manokwari 26-Agust-10 4 Pengawasan Jalan Didohu-Testega Sipil Kabupaten DPU Kab Manokwari Jl.168. Gunung Salju 714/H42/KU/2007 123. Papua Barat (0986) 213998 .000 18-Mar-11 18-Mar-11 Prasarana BBIS Masni Kab. Manokwari dan Perikanan Manokwari 18-Mar-11 Prov. Negeri Papua Jl. Negeri Papua Manokwari Manokwari 02/018/2010 8 Perencanaan Teknis Rehabilitasi Sipil Masni Dinas Kelautan Jl. Negeri Papua Jl.000 26-Agust-10 26-Agust-10 Pertemuan Manokwari Manokwari 10-Feb-10 6 Pengawasan Pembangunan Jalan Sipil Kabupaten Univ.000 15-Agust-11 15-Agust-11 di Kabupaten Manokwari Manokwari Manokwari 26-Agust-10 5 Pengawasan Jalan Rendani Kota ManokwariSipil Kabupaten DPU Kab Manokwari Jl. Manokwari Manokwari 06-Jun-09 3 Pengawasan Jalan Andang-Taige Sipil Kabupaten DPU Kab Manokwari Jl.000 30-Okt-10 30-Okt-10 Kampus Univ. Gunung Salju 743/H42/KU/2007 142. Serah Terima Pekerjaan Telepon Tanggal (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Pengawasan Pembangunan Jalan Sipil Distrik Saukorem Pemerintah Provinsi Jl.

000 10-Okt-11 10-Okt-11 Permukiman (RTSP) di Yenbun Kab.000 28-Agust-11 28-Agust-11 Pertemuan Prov. Manokwari dan Perikanan Manokwari 13-Mei-11 Prov.000 10-Feb-12 08-Jun-12 Permukiman RSH/MBR Kawasan Permukiman Manokwari 10-Feb-12 Kabupaten Manokwari Provinsi Papua Barat .000 15-Agust-11 15-Agust-11 Saluran Pembuangan BBIS Masni Kab. Merdeka No.000.31/02/2012 34. Tambrauw 14 Pendampingan Penyusunan RPJMD Kab. Timika Timika 012/KONTR/RPJMD/PEMDA/IV/2011 300. Siliwangi 01/KTR-KST/PKPP-PB/II/2012 82. Bidang/ Pemberi Tugas K O N TR A K Tanggal Selesai Menurut Nama No Sub Bidang LOKASI Alamat/ Nomor/ Nilai Paket Pekerjaan Nama Kontrak BA.31/01//2012 50.000.410/I. Tambrauw Catatan Sipil. Manokwari SNVT Pengembangan Jl.000 21-Agust-11 21-Agust-11 Prasarana BBIS Masni Kab.7B 01/SPK/DKP-PB/I/2012 55. Siliwangi 98/KONT/APBD-ROPEM/2011 317.210/I. Papua Barat 17 Pengawasan Pelaksanaan Kegiatan Sipil Kab.000 09-Jan-12 09-Feb-12 Pembenihan Air Laut (Hatchery) Kab. Papua Barat 15 Penyusunan AMDAL Pusat Lingkungan Pulau Mansinam Dinas Kelautan dan Jl. Manokwari Teknologi Pertanian Perkantoran 02-Jan-12 Pertanian Provinsi Papua barat Prov. Manokwari Perikanan Provinsi Manokwari 09-Jan-12 Mansinam Program Pengembangan Papua Barat Budidaya Perikanan 16 Penyusunan RPJMD Kabupaten Sorong Planologi Kab. Manokwari Teknologi Pertanian Perkantoran 07-Feb-12 Pertanian Provinsi Papua barat Prov. Papua Barat (0986) 213998 11 Pengawasan Teknis Pembangunan Sipil Masni Dinas Kelautan Jl. Merdeka 10/DKP/PKPAM-PB/V/2011 218.1/PL. Manokwari dan Perikanan Manokwari 20-Apr-11 Prov. Sorong Pemda Kabupaten Sorong Sorong 10/SPMK/Pemda-Sorong/III/2012 350.000 02-Jan-12 16-Jan-12 Dinas Balai Pengkajian Teknologi Kab.750.000 20-Mar-12 15-Jul-12 20-Mar-12 Pengawasan Pembangunan Rumah Sipil Andai Balai Pengkajian Komplek Arfai 26.12. Timika Bappeda Kab.000.000.000 03-Apr-11 20-Agust-11 03-Apr-11 Perencanaan Pembangunan Rumah Sipil Andai Balai Pengkajian Komplek Arfai 1. Timika Kab.8/PL.700.700.000. Serah Terima Pekerjaan Telepon Tanggal (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 Pengawasan Teknis Rehabilitasi Sipil Masni Dinas Kelautan Jl.12.000 07-Feb-12 05-Jun-12 Dinas Balai Pengkajian Teknologi Kab.000. Tenaga Manokwari 04-Jul-11 Kerja & Transmigrasi Kab. Papua Barat (0986) 213998 12 Pengawasan Pembangunan Balai Sipil Kota Sorong Biro Pemerintahan Jl.000. Merdeka 19/DKP/PKPAM-PB/IV/2011 576. Papua Barat Manokwari 20-Jun-11 13 Perencanaan Teknis Satuan Sipil Yenbun Dinas Kependudukan Sausapor 01/KONTR/PBB/DAU/2011 289.

Warikon Papua Barat Manokwari DUKNAKERTRANS-PB/V/2012 Distrik Masni Kab.08/PBL-PB/III/19 340.500.Tel.000 20-Sep-12 16-Des-12 Gedung Kantor PKK (Talud) Manokwari Provinsi Papua Barat .000 15-Mei-12 10-Des-12 Pengaman Pantai Kabupaten Kab.000 22-Mar-12 21-Apr-12 Kampung Sekban Kabupaten Fakfak Perkantoran /CK-PU/2012 22-Mar-12 21 Rencana Tindak Penataan dan Planologi Kab. Trikora Taman Ria 1/KONTR/SPV/PKK-PB/2012 74. Manokwari 22-Mei-12 25 Pengawasan Pembangunan Talud Sipil Kab. Bidang/ Pemberi Tugas K O N TR A K Tanggal Selesai Menurut Nama No Sub Bidang LOKASI Alamat/ Nomor/ Nilai Paket Pekerjaan Nama Kontrak BA.08.750. Manokwari PKK Provinsi Papua Barat Jl.660. Papua Barat Perkantoran 12-Apr-12 Ampat 22 Pendampingan Dukungan PSD Sipil Kab.000 22-Mar-12 21-Apr-12 Drainase Kab. Raja Ampat SNVT PBL Jl.300. PB Manokwari 02. Manokwari Dinas Kehutanan dan Jl drs esau sesa 525/02/KONTR/HUTBUN APBD 51.26. Serayu 595/004/SPPP/P2MKT/ 215.01/V/2012 Lanjutan 09-Mei-12 28 Pengawasan Teknis Pembangunan Sipil Kab. Manokwari DPU Prov. Papua Barat 12-Apr-12 23 Supervisi Pembangunan Talud Sipil Miei dan Rado SNVT PJSA Jl.000 12-Jul-12 12-Agust-12 Landscape Kantor Kehutanan dan Perkebunan Prov. Yos Sudarso KU.26.26.08. Papua Barat Komplek Arfai 38/KONTR/DED-CONDRO 40.II/PJSA-PB/2012 482. Condronegoro Perkantoran /CK-PU/2012 Kabupaten Manokwari 22-Mar-12 20 Perencanaan Pembangunan Jalan Sipil Kab.000 22-Mar-12 21-Apr-12 Saluran Air Jl. Serah Terima Pekerjaan Telepon Tanggal (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18 Perencanaan DED Pembangunan Sipil Kab. PB Manokwari 02.200. Manokwari Disduknakertrans Prov.532. Manokwari DPU Prov. Papua Barat Komplek Arfai 34/KONTR/DED-DRS. Manokwari Dinas Kehutanan dan Jl drs esau sesa 525/02/KONTR/HUTBUN APBD 37.Wondama Provinsi Papua Barat Manokwari 15 Mei 2012 Teluk Wondama 24 Penyusunan Renbangmas dan Sipil Kab. Manokwari DPU Prov.49-3.241.000 22-Mei-12 21-Agust-12 Kawasan Transmigrasi UPT. Papua Barat Komplek Arfai 28/KONTR/DED-SEKBAN 59. Bakaro 07/KONTR/SP.200. Jl.01/III/2012 Kehutanan dan Perkebunan 27-Apr-12 26 Pengawasan Pembangunan Sipil Kab.47-3.600.000 22-Mar-12 21-Mei-12 dan Pematangan Lahan Kantor Perkebunan Prov.957.08/PBL-PB/III/18 142.KAB-MKW 99. Raja Ampat SNVT PBL Komplek Arfai KU. Manokwari Dinas Kehutanan dan Jl drs esau sesa 525/02/KONTR/HUTBUN APBD 84.01/V/2012 Perkebunan 12-Jul-12 27 Pengawasan Pembangunan Gedung Sipil Kab.000 09-Mei-12 12-Agust-12 Kantor Kehutanan dan Perkebunan Perkebunan Prov.586.000 12-Apr-12 11-Jul-12 Penataan dan Revitalisasi Kawasan Prov.000 12-Apr-12 11-Agust-12 Revitalisasi Kawasan Kabupaten Raja Prov. Manokwari Perkantoran /CK-PU/2012 22-Mar-12 19 Perencanaan DED Pembangunan Sipil Kab. PB Manokwari 02.48-3. S.

Maybrat Biro Pemerintahan Jln Siliwangi No 01 349/KONTRAK/APBD. Kaimana Biro Pemerintahan Jln Siliwangi No 01 355/KONTRAK/APBD.000 04-Jun-12 02-Nop-12 Distrik Kaimana Provinsi Papua Barat Manokwari ROPEM/2012 31 Pengawasan Pembangunan Kantor Sipil Kab. Manokwari Penyehatan Lingkungan Kompleks Permukiman Prov.08/PPLP-PB/2013 194. Sorong Klamono 19/KONTR/RENC-PKDO/ 49. Kampung Prov. Maybrat Dinas Pekerjaan Umum Jl.370. Serah Terima Pekerjaan Telepon Tanggal (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 29 Pengawan Pembangunan kantor Sipil Kota Sorong Biro Pemerintahan Jln Siliwangi No 01 352/KONTRAK/APBD.000 13 Februari 2014 16 Maret 2014 Gedung Kantor Dinas Otonom Kab.500. Raya Ayamaru 008/KONTR/REN-TEK.000 01-Jul-13 13-Des-13 IKK Distrik Aitinyo Perkantoran MAYBRAT/PU-PB/2013 33 Penyusunan Rencana Zonasi Wilayah Sipil Prov. Manokwari Satker Pengembangan Jln Bandung No.000 04-Jun-12 02-Okt-12 Lurah Kotra Sorong Provinsi Papua Barat Manokwari ROPEM/2012 30 Pengawasan Pembangunan kantor Sipil Kab.200.000 26-Mar-13 24-Jul-13 Distrik Kepulauan Ayau. Maybrat Dinas Pekerjaan Umum Jl.01 03/Kontrak/APBN.700. 30. Raya Ayamaru 035/KONTR/REN-TEK.JKFIS/ 24. Papua Perkantoran Prov. Manokwari Satker Pengembangan Jln Arfai Base Camp 05/KU.500.JIKWK/ 15.000.800. 04 04/KTR-KST/PPK-KOTA/PKPP.100. Maybrat BM-PU/DAU/MBT/2014 41 Perencanaan Teknis Konstruksi Sipil Kab. Manokwari (0986)215844 38 Pengawasan Pembangunan Jalan Sipil Kab.Kab. 078 01/Kontrak/APBN (07) DK/ 753.000 04-Jun-12 01-Sep-12 Lurah Ayamaru Kab. Raya Ayamaru 003/KONTR/REN-TEK. Maybrat DPU Prov.Papua Barat Pemprov. Papua Barat Jln Merdeka No. 145.400.Isara Kab Maybrat BM-PU/DAU/MBT/2014 40 Perencanaan Teknis Konstruksi Jalan Sipil Kab.562. Sorong DPU Prov. Papua Barat Kompleks Arfai 47/Kontrak/SPRV.500. 30.000 09-Okt-13 31-Des-13 (Lanjutan) Manokwari Kawasan Permukiman Borasi Manokwari PB/APBNP/2013 Prov.000 21-Jun-13 02-Nop-13 Poros Desa Kampung Ani Selatan Perkantoran PB/2013 Kabupaten Sorong Selatan 39 Perencanaan Teknis Konstruksi Jalan Sipil Kab.000 07-Mar-13 03-Sep-13 Komunal Kab.700.000 17 Januari 2014 17-Apr-14 Kambufat em .08. Maybrat Provinsi Papua Barat Manokwari ROPEM/2012 32 Pengawasan Pembangunan SPAM Sipil Kab. 79. Papua Barat (0986) 213515 35 Supervisi Pembangunan PS Air Limbah Sipil Kab. 96.000 17 Januari 2014 17-Apr-14 Jembatan Sumurafa Kab.Sorong SRG/2014 . 59.000 17 Januari 2014 17-Apr-14 Ikowok Kab. Manokwari Sekda Biro Pemerintahan Jln Siliwangi No . 63. Papua Barat Kompleks Arfai 52/KONTRAK/SPRV-SPAM.000 18-Mar-13 18-Nop-13 Pesisir Dan Pulau-Pulau Kecil ( WP3K ) Dinas Kelautan Dan Manokwari DKP-PB/III/2013 Perikanan 34 Pengawasan Pembangunan Arowi I Sipil Kab. Barat Papua Barat 37 Pengawasan Pembangunan Kantor Sipil Kab. Papua Barat Manokwari ROPEM/2013 Abidon.JL-ANI/PU. Bidang/ Pemberi Tugas K O N TR A K Tanggal Selesai Menurut Nama No Sub Bidang LOKASI Alamat/ Nomor/ Nilai Paket Pekerjaan Nama Kontrak BA.JSMRF/ 34. Maybrat Dinas Pekerjaan Umum Jl.500. Maybrat BM-PU/DAU/MBT/2014 42 Perencanaan Teknis Pembangunan Sipil Kabupaten Sorong Dinas Pekerjaan Umum Jl.

000 20 Oktober 2014 29 Desember 2014 Kumuh Amban Kampung Kab.020/L.970. Tambrauw Lingkungan Prov.500. Bandung Kab.08.000 15-Sep-14 14 Desember 2014 Kab.000.08/PBL-PB/IX/20 556.000 13 Februari 2015 27 Februari 2015 Pagar Kelas 1 Sorong Bandara Deo) Sorong Papua Barat 49 Pengawasan Teknis Pembangunan Sipil Kab.770. 01/KTR-KST/PPK-KOTA/PKPP.Papua DUKCAPIL/III/2015 Barat . Kaw. 98.500.500. Permukiman dan Manokwari PB/APBNP/2014 Manokawari Perbatasan Prov.Sorong Stasiun Karantina Pertanian Jl. Manokwari Satker Pengembangan Jl. Bandung.000 12 MEI 2014 11 Juni 2014 Farmasi Kesehatan 47 Perencanaan Rehabilitasi Instalasi Sipil Manokwari Dinas Kesehatan Papua Barat Kompleks Perkantoran Arfai 440/020/PRC/DK-PB/V/2014 10.D/02/15 24.000. Papua Barat 45 Fasilitasi Penyusunan Ranperda BG Planologi Tambrauw Satker Penataan Bnagunan dan Kompleks Perkantoran Arfai KU. Papua Barat 44 Pengawasan Pembangunan Pelabuhan Sipil Dinas Perhubungan Komunikasi Jln. Manokwari 552/264/HUBKOMINFO/2014 391.000 12 MEI 2014 11 Juni 2014 Farmasi Kesehatan 48 Jasa Perencanaan Pembangunan Sipil Kab. Sorong Klamono KM. Bidang/ Pemberi Tugas K O N TR A K Tanggal Selesai Menurut Nama No Sub Bidang LOKASI Alamat/ Nomor/ Nilai Paket Pekerjaan Nama Kontrak BA. Papua Barat 46 Perencanaan Rehabilitasi Instalasi Sipil Manokwari Dinas Kesehatan Papua Barat Kompleks Perkantoran Arfai 440/017/PRC/DK-PB/V/2014 29. Selat Sunda (Kompleks 145/PL.2/189/SPK/WAS-PRKPKKL/ 35. Serah Terima Pekerjaan Telepon Tanggal (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 43 Pengawasan Peningkatan Kualitas Permukiman Kawasan Permukiman Sipil Kab. 24 602.Sorong Dinas Kependudukan Dan Jl.000 23 Juni 2014 08 Nopember 2014 Yende Tahap V dan Informatika Prov.000 7 Maret 2015 02-Sep-15 Rumah Penduduk Kampung Klain Pencatatatan Sipil Kabupaten Sorong .42.

000.000 27 Juli 2015 25 Oktober 2015 Pembuatan Talud Masuk.2/190/SPK/WAS-PRPKMG/ 35. 10.20.Sorong Madrasah Tsnawiyah Jl.Sorong Madrasah Tsnawiyah Jl.Menur No.02.a/ 16.01.10 W31.Menur No. Sawah Gumu 01.01/OT. Jl.000 30-Apr-15 30 Mei 2015 Dan Bangunan (Gedung Dan tan Sorong Masuk Kel.340.01.Sorong Dinas Kependudukan Dan Jl.Sorong Madrasah Tsnawiyah Jl.Sorong PL. Jl. 24 602.000 5 Februari 2015 6 Maret 2015 Bangunan(Gedung Dan Halaman) tan Sorong Masuk Kel. Sawah Gumu 2015 Kota Sorong 54 Perencanaan Teknis Pembangunan Sipil Kab. Sapta Taruna KM. Sungai Maruni KM.1/115.487.02.02.02 Kel. 01/SPK-PWPT/POSMON. Kapitan Pattimura.02 Kel.000 10 Maret 2015 06-Sep-15 Rumah Pendududuk Kokoda Pencatatatan Sipil Kabupaten Sorong . Sorong Klamono KM.Mariai MTs.000 4 Maret 2015 01-Sep-15 Rumah Pendududuk Kampung KM 26 Pencatatatan Sipil Kabupaten Sorong .300.01/OT.02.33.TEKSAR-XI/9/0915 10. Sorong Klamono KM.000.250.10 W31.Sorong Dinas Kependudukan Dan Jl.02.PAS. Sapta Taruna KM.157.1/138b/ 15.000 9 Maret 2015 06-Sep-15 Mariat Gunung Pencatatatan Sipil Kabupaten Sorong .02 Kel.Mariai MTs.Klawuyuk.02.02/7/2015 Timur-Papua Barat 61 Perencanaan Rehabilitasi Dan Sipil Kab. 24 602.Papua DUKCAPIL/III/2015 Barat 52 Pengawasan Teknis Pembangunan Sipil Kab. Sorong Klamono KM. Banda No. Serah Terima Pekerjaan Telepon Tanggal (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 50 Pengawasan Teknis Pembangunan Sipil Kab.04/ 48.PL. 3.PR.Sorong Dinas Kependudukan Dan Jl.07.01/OT.400.33.1/084.33.PAS.500.000 11-Sep-15 31 Desember 2015 Pengawasan Pembanguanan Kantor Perikanan Sorong Tanjung Kasuari-Suprau KP-RG/PL.01.2/188/SPK/WAS-PRPK26/ 35.33.30 Bandung 1806/U.000 3 Juli 2015 1 Agustus 2015 Ruang Kelas MTs Negeri Mariai Negeri Mariai Distrik Mariat 2015 59 Pengadaan Jasa Konsultansi Sipil Kota Sorong Politeknik Kelautan Dan Jl.01/OT.01.02/2015 Halaman) Kota Sorong 56 Pengawasan Pembangunan Sipil Kab.PAS.000. Bidang/ Pemberi Tugas K O N TR A K Tanggal Selesai Menurut Nama No Sub Bidang LOKASI Alamat/ Nomor/ Nilai Paket Pekerjaan Nama Kontrak BA.93/ 25.000.2/191/SPK/WAS-PRKKKDM/ 30.000.Menur No.420/IX/2015 Direktorat 60 Pengawasan Pengurungan Dan Sipil Kota Sorong Kemkominfo Jl.Papua DUKCAPIL/III/2015 Kampung Malakabu Barat 53 Pemeliharaan Gedung Dan Sipil Kota Sorong Satker Lembaga Permasyaraka. 003-J6-PPBJ/PPK-POLTEK 75. 24 602.a/ 22.689.01.02 Kel.000 11 Mei 2015 25 Mei 2015 Perpustakaan Dan Rehabilitasi Ruang Negeri Mariai Distrik Mariat 2015 Kelas 55 Pengawasan Pemeliharaan Gedung Sipil Kota Sorong Satker Lembaga Permasyaraka.000 20 Juni 2015 17-Sep-15 Perpustakaan Dan Rehabilitasi Ruang Negeri Mariai Distrik Mariat Kelas MTs Negeri Mariai 57 Pengawasan Rehabilitasi Berat Ruang Sipil Kab.000 07-Sep-15 21-Sep-15 Standarisasi Loket Kantor Pos Sorong 40115 98400 .Mariai MTs.000 03-Sep-15 1 Desember 2015 Ruang Kelas MTs Negeri Mariai Negeri Mariai Distrik Mariat 2015 58 Perencanaan Rehabilitasi Berat Sipil Kab.Papua DUKCAPIL/III/2015 Barat 51 Pengawasan Teknis Pembangunan Rumah Pendududuk Kampung Sipil Kab.1/114/2015 12.Sorong Madrasah Tsnawiyah Jl.Mariai MTs.Sorong Pos Indonesia Jl.Menur No.PAS.02.

30 Bandung 1833/U.Papua Barat .30 Bandung 1801/U.000 05-Nop-15 20 Desember 2015 Jalan Poros Desa Sidomulyo Selatan Manokwari-Papua Barat 2015 Manokwari Selatan 70 Jasa Pengawasan Penataan Taman Sipil Kab.IMI.04 Borarsi.1 Manokwari 01/KONTR/BPFS/SPRV-RLH-R4/ 68.1 Manokwari 602/875/KONTRAK/Ro.Siliwangi No.000 25 Mei 2015 22-Sep-15 Kawasan Agropolitan SP1 Prafi Permukiman Dan Penataan Manokwari-Papua Barat PKP2B-PB/APBN/2015 Bangunan Prov.Sorong Pos Indonesia Jl. Banda No. Banda No.000 07-Sep-15 21-Sep-15 Standarisasi Kantor Pos Cabang 40115 Kaimana 98654 64 Pengawasan Renovasi Dan Sipil Kab.425. Serah Terima Pekerjaan Telepon Tanggal (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 62 Perencanaan Pembangunan Gedung Sipil Kota Sorong Kementrian Hukum Dan Ham Jl.800.Manokwari Satker Biro Umum Sekretariat Jl.000 11 Juni 2015 11-Nop-15 Pastori Bagi Hamba-Hamba Tuhan Kesejahteraan Sosial Sekretariat KESSOS/SETDA-PB/VI/2015 Dan Imam Di Prov.000 28 Agustus 2015 31 Desember 2015 Pagar Dan Urugan Tanah Dermaga Daerah Provinsi Papua Barat Pemerintah Provinsi Papua Barat 72 Pengawasan Pembangunan Rumah Sipil Kab.60/DPU-PB/CK/ 124.Papua Daerah Provinsi Papua Barat Barat 74 Pengawasan Rumah Layak Huni Sipil Kab.Siliwangi No.000 25-Sep-15 29 Desember 2015 Kualitas Permukiman Kumuh Moitem Permukiman Dan Penataan Manokwari-Papua Barat PKP2B-PB/APBNP/2015 Klasaman Bangunan Prov.000.01.Kaimana Pos Indonesia Jl.04 Borarsi. 19/KTR-KST/PPK-BANGKIM/ 347.000.Papua Barat 63 Perencanaan Renovasi Dan Sipil Kab.810.1 Manokwari 760/529/SPK/Ro.Um/2015 106.500.Um/2015 38.IMI. Banda No.Sorong Satker Biro Umum Sekretariat Jl.000 30-Sep-15 29-Nop-15 Standarisasi Loket Kantor Pos Sorong 40115 98400 67 Pengawasan Teknis Pembangunan Sipil Kab.Siliwangi No.Papua Barat DINPERUM/2015 75 Paket Pengawasan Peningkat an Sipil Kota Sorong Satker Pengembangan Kaw.Manokwari Satker Pengembangan Kaw.57/DPU-PB/CK/ 221.Manokwari Satker Biro Pembangunan dan Jl.Papua Barat Daerah Provinsi Papua Barat 73 Jasa Pengawasan Pembangunan Sipil Kab. 57/KONTR-PW.000.500.Um/2015 41.Teksar-XI/9/0915 10. Bidang/ Pemberi Tugas K O N TR A K Tanggal Selesai Menurut Nama No Sub Bidang LOKASI Alamat/ Nomor/ Nilai Paket Pekerjaan Nama Kontrak BA.Siliwangi No.Reremi Puncak Amban.000. 92.Manokwari Dinas Pekerjaan Umum Jl.Kaimana Pos Indonesia Jl.000 17 Juni 2015 15-Sep-15 Pagar Gedung Juang Prov.410.1/27/KONTRAK/ROPEMB.Raja Ampat Pemerintah Prov. 60/KONTR-PW.2-KU.700.Siliwangi No.Teksar-XI/9/0915 16.Teksar-XI/9/0915 14.Papua Barat 69 Pengawasan Teknis Pembangunan Sipil Kab.1 Manokwari 602.Raja Ampat Satker Dinas Perumahan Jl. Mesjid Raya HBM Kota W. 03/KTR-KST/PPK-BANGKIM/ 147.000. Bandung No.000 30-Sep-15 29-Nop-15 Standarisasi Kantor Pos Cabang 40115 Kaimana 98654 65 Pengawasan Rehabalitas Dan Sipil Kab.03-30 49.000 19 Oktober 2015 21 Desember 2015 Situs Bersejarah Syari Manokwari Manokwari-Papua Barat 2015 Selatan 68 Pengawasan Pembangunan PSD Sipil Kab.000 18 Mei 2015 15 Oktober 2015 Kab.31.000 16 Juni 2015 14-Sep-15 Kediaman Wakil Gubernur Papua Daerah Provinsi Papua Barat Barat 71 Jasa Pengawasan Pembangunan Sipil Kab.000. Jl.Reremi Puncak Amban.1 Manokwari 760/525/SPK/Ro. Bandung No.Manokwari Satker Biro Umum Sekretariat Jl.000 22 Mei 2015 21 Juni 2015 Kantor Imigrasi Sorong Tahap II Sorong .30 Bandung 1828/U. Jl.Manokwari Dinas Pekerjaan Umum Jl.

Data Personalia Perusahaan TANGGAL SERTIFIKAT JABATAN DALAM PENGALAMAN PROFESI/ No NAMA PENDIDIKAN LAHIR KEAHLIAN / NO.31/S1/2002 Tenaga Ahli 13 Ahli Sipil 6 Erwin. ST 10-Aug-77 Srajana Tekink Sipil Universitas Sebelas Maret 058//R/J27. Budiana 7/29/1972 Sarjana Politik dan Hukum Universitas Pasundan 1989 89/02/217 Tenaga Ahli 23 Ahli Sosial & Politik 4 Agus Yulianto. Wahab Amin 6-Sep-64 Sarjana Teknik Planologi . ST 24-Jan-68 Sarjana Teknik Planologi Universitas Islam Bandung 1994 4455 Direktur 18 Perencanaan Wilayah TENAGA TEKNIS : 1 Suwijo Saksono.ST 19 Juli 1978 Srajana Tekink Sipil Universitas Sebelas Maret 2001 153//R/J27.1.2/I/10/2001 Tenaga Ahli 13 Ahli Lingkungan 7 Ir.Y Rudolf Roemkorem. h. ST 22-Nov-65 Sarjana Teknik Sipil Institut Teknologi Bandung 1993 993/SK/PT07.31/S1/2002 Tenaga Ahli 13 Ahli Sipil Surakarta 2002 3 Drs. S.H/Q/1993 Tenaga Ahli 19 Ahli Geodesi 2 Sumardi.3.6. Universitas Islam Bandung 1995 4797 Tenaga Ahli 19 Ahli Planologi 8 A. ST 7/26/1971 Sarjana Teknik Sipil Universitas 17 Agustus 1945 2005 34019656 Tenaga Ahli 10 Ahli Sipil Semarang 5 Abdullah. IJAZAH PERUSAHAAN KERJA (TAHUN) KEAHLIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 PIMPINAN : 1 Kukuh Sungkawa.1. SE 3/17/1981 Sarjana Ekonomi Universitas Janabadra Yogyakarta 2006 010192/UJB/05397 E/2006 Staff Tenaga Ahli 6 Ahli Ekonomi TENAGA NON TEKNIS : 1 Muhammad Nurchozin 20-May-86 SMU Negeri 1 Manokwari 2006 DH25MA0395799 Staff Administrasi 5 Staff Administrasi 2 Muhammad Kolil 01 Maret 1995 SMK Islam Panggul 2014 Staff Administrasi 1 Staff Administrasi 2 Muhammad Rifai 18-Mar-84 Surveyor 10 Surveyor .Hut 8/25/1985 Sarjana Kehutanan Tenaga Ahli 2 Ahli Kehutanan STAFF TEKNIS 1 Tri Handono.MT 1 Agustus 1965 Institute Teknologi Bandung 2001 253003/K01/PP.

. . - . . . Daftar Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Bidang/ Pengguna Jasa K O N TR A K Proses Terakhir Nama No Sub Bidang LOKASI Paket Pekerjaan Alamat/ Nomor/ Nilai Pekerjaan Nama Tanggal Prestasi Kerja (%) Telepon Tanggal (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 . . i. . .

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh dengan rasa tanggung jawab. ST. 11 April 2016 CV. maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan tindak pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Direktur . RUANG TERBUKA HIJAU Kukuh Sungkawa. Manokwari.