You are on page 1of 8

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : An. R
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 7 tahun
 Agama : Islam
 Suku / Bangsa : Makassar / Indonesia
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Jeneponto
 No. Register : 699540
 Tanggal pemeriksaan : 1 Januari 2014
 Rumah sakit : UGD RSUP Dr. WahidinSudirohusodo
 Dokter yang memeriksa : dr.Y

II. ANAMNESIS
KU: Luka robek pada kelopak mata atas sebelah kanan.
AT : Dialami sejak + 7 jam sebelum masuk rumah sakit akibat terkena ledakan
petasan pada wajahnya dalam jarak dekat, mekanisme trauma tidak jelas.
riwayat keluar darah dari luka (+), bengkak (+), kebiruan (+), nyeri (+),
riwayat keluar darah dari mata (-), mata merah (+), air mata berlebih (-),
penurunan penglihatan (+)

III. PEMERIKSAAN

STATUS GENERALIS

KeadaanUmum: Komposmentis / Sakitsedang / Gizibaik
TD : 100/60 mmHg N : 82x/menit
P : 24x/menit S : 36,6°C

1

OFTALMOLOGI A. Sklera Normal Normal 2 . tampak laserasi Palpebra berbentuk segitiga palpebra Edema (+) superiorfull tidak fullthickness dengan ukuran 15x10x10mm. Inspeksi Sebelum oprasi Setelah oprasi PEMERIKSAAN OD OS Edema (+) pada palpebra superior .

Visus VOD  2/60 VOS  3/60 3 . Tonometri Tidak dilakukan pemeriksaan D. sentral. hangus (+) Sekret (-). RC(+) Lensa Jernih Jernih B. kripte (+) Pupil Bulat. sentral. hangus (+) Konjungtiva Bulbi Hiperemis (+) Hiperemis(-) Bola Mata Normal Normal Sulit dinilai karena edema dan Normal kesegalaarah : Mekanisme Muscular nyeri. kripte (+) Coklat.Apparatus Lakrimalis Hiperlakrimasi (+) hiperlakrimasi(-) Silia Sekret (-). Kornea Jernih Jernih Bilik Mata Depan normal normal Iris Coklat. RC(+) Bulat. Palpasi PEMERIKSAAN OD OS Tensiokuler Tn Tn Nyeritekan (+) (+) Massa tumor (-) (-) Glandulapreaurikuler Tidakadapembesaran Tidakadapembesaran C.

kornea kesan udem. Oftalmoskopi Tidak dilakuakan pemeriksaan K. kripte (+) Coklat. Slit Lamp OD : Palpebra udem (+) hematoma (+). bekas mesiu (+) silia tampak hangus. sentral. lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+). injeksio perikorneal (+). perdarahan aktif. Light Sense Tidak dilakukan pemeriksaan H. RC(+) Lensa Jernih Jernih I. sisa mesiu (+). PenyinaranOblik PEMERIKSAAN OD OS Konjungtiva Hiperemis (+) Hiperemis (-) Kornea Jernih Jernih BMD normal normal Iris Coklat. luka bakar (+). Color Sense Tidak dilakukan pemeriksaan G. sentral. kripte (+) Pupil Bulat. fluoresens (+) pada seluruh 4 . tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian medial 2 cm dan tepi atas margo palpebra berbentuk segitiga dengan ukuran 15x10x10mm. Diafanoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan J.E. Campus Visual Tidak dilakukan pemeriksaan F. RC(+) Bulat. Injeksio konjungtiva (+).

umur 6 tahun11 bulan datangke UGD RSWS dirujuk dari jeneponto dengan keluhan laserasi pada palpebra superior dekstrayang dialami sejak + 7 jam sebelum masuk rumah sakit akibat terkena ledakan petasan pada wajahnya dalam jarak dekat. silia hangus (+) konjungtiva hiperemis (-). BMD normal. mekanisme trauma tidak jelas. pupil bulat. pupil bulat. RC (+). kripte (+). tampak korpus alienum (+) pada sentral.5 Ureum 18 Kreatinin 0.2 PLT 302 Kimia darah GDS 157 CT 8’00” BT 2’00” PT 11. BMD normal.3 GOT 23 GPT 6 Na 138 K 3. sentral.42 x 103 RBC 4. kripte (+). LABORATORIUM Darahrutin WBC 13. RC (+). L. lensa jernih. permukaan.6 Cl 116 HbsAg Non-Reactive Anti HCV Non-Reactive RESUME Seorang anak laki-laki.7 HCT 32. kornea jernih.07x 106 HGB 10. iris coklat. nyeri (+) 5 . lensajernih. riwayat keluar darah dari luka (+). fluoresens (-).4 APTT 29. sentral. iris coklat. OS : Palpebra edema (+). bengkak (+) kebiruan (+).

Xytrol ED 3 dd1 gtt OD TerapiSistemik : IVFD RL 16 tpm Injeksi Ceftriaxon 350 mg/12 jam/IV Antrain ½ amp/8 jam/IV ANJURAN Rekonstruksi Palpebra Superior Laporan Operasi 1. perdarahan aktif. sisa mesiu (+). tampak korpus alienum (+) pada sentral. kripte (+). VOS : 3/60. tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian medial 2 cm dan tepi atas margo palpebra berbentuk segitiga dengan ukuran 15x10x10mm. TOS : Tn. Desinfeksi lapangan oprasi dengan betadine :RL 1:1 3. pupil bulat. hiperlakrimasi. penurunan penglihatan (+) Pada pemeriksaan segmen anterior bola mata ditemukan pada mata kanan palpebra edema. Identifikasi luka. mata merah (+). silia hangus. TOD : Tn. Pada pemeriksaan oftalmologi. lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+). injeksio perikorneal (+). perdarahan aktif (-) 5. BMD normal. Bersihkan luka dari jaringan sekretorik dan sisa mesiu 6 . VOD :2/60. SLOD : Palpebra udem (+) hematoma (+). sentral. Pada palpasi kedua mata terdapat nyeri tekan. tampak laserasi tidak full thickness pada region medial palpebra superior mata kanan. Pasien berbaring terlentang diatas meja operasi di bawah pengaruh general anastesi 2. kornea kesan udem. Injeksio konjungtiva (+). luka bakar (+). Tutup Seluruh tubuh dengan doek steril kecuali lapangan operasi 4. air mata berlebih (+). berbentuk segitiga dengan ukuran 15x10x10 mm. fluoresens (+) pada seluruh permukaan. riwayat keluar darah dari mata (-). iris coklat. lensa jernih DIAGNOSIS OD Laserasi Palpebra Superior TERAPI TerapiTopikal : C. RC (+). bekas mesiu (+) silia tampak hangus.

sisa mesiu (+). Lakukan rekonstruksi palpebra superior dengan jahit dalam 6-0 absorbable. beri salep mata 8. bekas mesiu (+) silia tampak hangus. VOS : 3/60. TOS : Tn. BMD normal. fluoresens (+) pada seluruh permukaan.Pada pemeriksaan fisisdidapatkan VOD = 2/60 dan VOS = 3/60. TOD : Tn. tampak korpus alienum (+) pada sentral. kripte (+). VOD :2/60. sentral. iris coklat. luka bakar (+). Injeksio konjungtiva (+). lensa jernih Penglihatan pasien juga menjadi kabur setelah trauma. pasien datang dengan keluhan utama luka robek pada kelopak atas mata kanan dan nyeri akibat terkena petasan pada daerah wajah. sebanyak 8 jahitan 7. lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+). sebanyak 4 jahitan interuptus dan jahit luar dengan benang 6-0 non absorbable.Dari anamnesis. perdarahan aktif. kornea kesan udem. 6. tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian medial 2 cm dan tepi atas margo palpebra berbentuk segitiga dengan ukuran 15x10x10mm.Nyeri ini bisa disebabkan oleh aktifasi mediator-mediator radang akibat trauma. Palpebra udem (+) hematoma (+). injeksio perikorneal (+). pupil bulat. Bebat mata oprasi selesai PROGNOSIS  Quo ad vitam : Bonam  Quo ad sanationem : Bonam  Quo ad visam : Bonam  Quo ad comesticam : Bonam DISKUSI Pasien ini didiagnosa OD Laserasi Palpebra Superior berdasarkan anamnesis. SLOD :. Penglihatan kabur ini bisadisebabkan oleh adanya gangguan media refrakta yang membuat pembiasan 7 . Pada pemeriksaan oftalmologi. Kontrol perdarahan. RC (+). pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.

pada pasien ini diberikan antibiotiktopikal dan sistemik.cahaya tidak berjalan sempurna. karena pada kasus ini terjadi laserasi palpebra 8 . di mana sinar datang menjadi terhalang sehingga membuiat visus pasien menurun. Untuk terapi. juga direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi berupa eksplorasi dan jahit palpebra.