You are on page 1of 30

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro – Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/74/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Yuni Chairu
nnisa Abdullah, sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya
tertanggal 28 Januari 2016, Nomor B /04 /I /2016/ Polsek Abad, maka pada tanggal Dua puluh
delapan, Bulan Januari, Tahun dua ribu enam belas, pukul dua puluh satu lewat tiga puluh menit,
waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah
memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Risti Bethzelis Omalor, berumur dua
puluh enam tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan Ibu rumah tangga, dan bertempat
tinggal di Rt 005/Rw 003, Desa Moramam, Kecamatan.Alor Barat Daya, Kabupaten
Alor...............................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Berkulit sawo matang, rambut hitam berombak, memakai baju kaos putih
lengan pendek, mengenakan celana jeans pendek selutut berwarna biru, beralas kaki
sandal jepit berwarna hitam...................................................................................................
2) Korban datang dengan keadaan umum lemah, dengan tanda vital :......................................
a. Tekanan darah : Sembilan sepuluh Per enam puluh
milimeter Hg.........................
b. Nadi: Sembilan puluh kali per
menit......................................................
c. Pernapasan : Dua puluh kali per
menit................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat
Celsius....................................................
3) Pada korban ditemukan :………………………………………………..............................
Memar pada pelipis sebelah kiri dengan ukuran panjang empat centi meter, lebar tiga
centi meter, bengkak pada mata sebelah kiri dengan ukuran panjang lima centi meter,
lebar lima centi meter, bengkak pada bibir bagian kiri atas dengan ukuran panjang empat
centi meter. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan........................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

4) Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh enam tahun….............................
5) Terdapat memar pada Pelipis sebelah kiri, bengkak pada mata sebelah kiri dan bengkak
pada bibir kiri atas,yang diakibatkan oleh Kekerasan Benda
Tumpul...................................................................................................................................
.
6) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara..................................................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat VISUM et REPERTUM ini, saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.............................................................

Moru, 01 Februari 2016
Dokter Yang Memeriksa

dr. Yuni Chairunnisa Abdullah
NIP. 19880605 201412 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro – Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 947 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Urbanus Seng Kumanireng, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 15 Juli 2015 Nomor B /46 /VII /
2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Lima Belas bulan Juli, Tahun dua ribu lima belas, pukul
dua puluh lewat Lima Puluh menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD
Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama
Benhor Malaimoi berumur delapan belas tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan Ojek ,
dan bertempat tinggal di Desa Pailelang, RT.007/RW 004, Kecamatan. Alor Barat Daya,
Kabupaten Alor.................................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut keriting memakai baju kaos berbahan batik,pada
bagian depan baju tertlis ‘KALTIM’, memakai celana pendek dari bahan levis berwarna biru
tua. Korban datang diantar dengan kendaraan roda empat dalam keadaan tidak sadar. dengan
tanda vital :............................................
a. Tekanan darah : Enam puluh milimeter Hg per
palpasi..........................................
b. Nadi: Seratus kali, per menit sangat halus dan tidak
teratur................
c. Pernapasan : Sepuluh kali per
menit...................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat
Celsius....................................................
2) Pada korban ditemukan :……………………………………………………………................
Perdarahan lewat mulut, hidung dan telinga, luka robek pada dahi melebar dari dahi kiri ke –
kanan dengan ukuran panjang dua belas centi meter, lebar satu koma lima centi meter.
Setelah dilakukan penanganan gawat darurat selama satu jam nyawa korban tak dapat
tertolong. Pukul dua puluh satu lewat lima puluh menit waktu Indonesia tengah korban
meninggal dunia didepan para keluarga, petugas kesehatan dan petugas kepolisian.
3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan....................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia delapan belas tahun…...........................................
2. Pada korban tampak Perdarahan lewat mulut, hidung dan telinga, luka robek pada
dahi melebar dari dahi kiri ke –kanan dengan ukuran panjang dua belas centi meter, lebar
satu koma lima centi meter yang diduga akibat benturan keras dari benda tumpul.
3. Keadaan tersebut di atas menimbulkan kematian disaksikan oleh keluarga, petugas
kesehatan dan petugas Kepolisian..............................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 15 Juli 2015
An. Kepala UPT Puskesmas Moru Petugas yang memeriksa
Kasubag Tata Usaha

Urbanus Seng Kumanireng, AMK Adrianus Plaikoil, S.Kep. Ners
NIP.19660424 198801 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro – Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 948 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Bernabas Jahapay Amd.Kep, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 28 September 2015 Nomor B /
63 /IX /2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Dua puluh delapan september dua ribu lima belas,
pukul sebelas lewat lima menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD Puskesmas
Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Pelipus
Wetangki berumur tiga puluh tiga tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan wiraswasta, dan
bertempat tinggal di Lautingara Rt 011/Rw 012, Kelurahan Kalabahi Tengah, Kec. Teluk
Mutiara, Kabupaten Alor...................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut keriting, berbadan kurus tinggi memakai jeket
berwarna biru putih, celana panjang berwarna hitam, memakai sendal jepit.
2) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :.....................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter Hg............................
b. Nadi: Delapan puluh kali per
menit........................................................
c. Pernapasan : Dua puluh dua kali per
menit........................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma enam derajat
Celsius..............................
3) Pada korban ditemukan :……………………………………………………………..
Pada korban ditemukan luka robek di bibir atas bagian kiri dengan ukuran panjang tiga
centi meter, lebar nol koma tiga centi meter, kedalaman nol koma tiga centi meter, luka
memar pada bibir bagian bawah dengan diameter nol koma lima.............................................
4) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..............................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

5) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh tiga tahun…........................................
6) Terdapat luka robek di bibir atas bagian kiri, terdapat luka memar di bibir bagian bawah
7) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat
sementara...................................................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

....... d......... Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius.................. Tahun dua ribu lima belas.....................................................................19660424 198801 1 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024. maka pada tanggal Sebelas................... Tekanan darah : Seratus Per enam puluh milimeter Hg............ bertempat di UGD Puskesmas Moru...... a...............................01/Rw 01.......................... Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh tuju tahun…........... memakai sendal jepit.. -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 4) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang................... 6.......... berambut keriting memakai jaket warna hitam..... 7) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.. dan bertempat tinggal di Desa Morba................................. beragama Kristen Katolik.................... Kecamatan.......... 5. dengan tanda vital :...Kep..... Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara........................ Terdapat luka robek pada bibir bagian bawah........ Ners........3/ 834 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini.... Pernapasan : Delapan belas kali per menit........................ S......... AMK Bernabas Jahapay Amd............................................................... Kabupaten Alor.................. pukul dua puluh satu...... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 11 September 2015 Nomor B / 28 /IX /2015/ Polsek Abad....... Kabupaten Alor............. 6) Pada korban ditemukan :……………………………………………………………..................... pekerjaan Ibu rumah tangga.............. Terdapat luka robek pada bibir bagian bawah berdarah dengan ukuran panjang nol koma lima centimeter..................................................................... b...... Adrianus Plaikoil...................... lebar nol koma lima centimeter.. waktu Indonesia bagian tengah.. PENUTUP ....... sebagai Perawat yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor. celana pendek.......... Rt................ --------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------ 4............. 5) Korban datang dengan keadaan umum baik...... c.............................................. Nadi: Delapan puluh sembilan kali per menit.. telah memeriksa seorang Perempuan bangsa Indonesia bernama Yustina Wona berumur dua puluh tujuh tahun..........Mengetahui Moru............ Kepala UPT Puskesmas Moru Petugas yang memeriksa Kasubag Tata Usaha Urbanus Seng Kumanireng.. Bulan September... Alor Barat Daya.................................. 28 September 2015 An.............Kep NIP......

............. lebar empat centimeter........................ beragama Kristen Protestan.. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia delapan puluh empat tahun….. Tekanan darah : Seratus sepuluh Per delapan puluh milimeter Hg............... Nadi: Delapan puluh sembilan kali per menit.......................... waktu Indonesia bagian tengah..........Kep.................................................................... S........... Kabupaten Alor............ Ners NIP. maka pada tanggal enam........ pada tangan kanan terdapat memar dengan diameter panjang empat centimeter........ Mengetahui Moru........ tanpa alas kaki..... ................. b...... sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.................................... Bulan September.............. pekerjaan Petani....................... Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius....... berbadan kurus memakai baju kemeja hitam... Kecamatan.. Kabupaten Alor... --------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------ 7..... mengenakan sarung putih.............. pukul sembilan lewat lima belas menit.......................06/Rw........ Rt.......... Kepala UPT Puskesmas Moru Petugas yang memeriksa Kasubag Tata Usaha Urbanus Seng Kumanireng.. 10) Pada korban ditemukan :…………………………………………………………….......................... telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Matias Manikari berumur tujuh puluh lima tahun.... dengan tanda vital :.. Alor Barat Daya................. dokter Yuni Chairunnisa Abdullah...........19660424 198801 1 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024............Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya..... Tahun dua ribu lima belas....................... 11) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan....... AMK Adrianus Plaikoil. Memar pada lengan kanan dengan diameter panjang lima centimeter........ 9) Korban datang dengan keadaan umum baik.... d.. -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 8) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang.............. dan bertempat tinggal di Desa Moramam......... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 06 September 2015 Nomor B /27 /IX /2015/ Polsek Abad........ Pernapasan : Sembilan belas kali per menit.....................03 Dusun B.............. a................................ lebar empat centimeter.................3/ 824 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini........ 17 September 2015 An.................. c. bertempat di UGD Puskesmas Moru........

.............. simetris Rambut: berwarna hitam... Kabupaten Alor. Identifikasi umum: jenazah wanita bernama ny mariana karmoi..... hitam Identifikasi khusus: tahi lalat pada bibir bawah 1 cm Tanda-tanda kematian: lebam mayat dijumpai di punggung Kaku mayat dijumpai di rahang....02/Rw.... pukul sepuluh.. panjang badan sekitar 150-155 cm.. Rt......... 14 September 2015 Dokter Yang Memeriksa dr....... PENUTUP Demikian Surat VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya. Wajah: simetris bentuk bulat.... sarung berwarna hijau bergaris warna kuning muda.. tidak mudah dicabut..... Bulan September....... Moru.................................. kedua tangan dan kedua kaki Penurunan suhu: pada perabaan tubuh mayat teraba dingin tapi tidak memakai termometer Pembusukan : tidak ada Kepala: bentuk oval...................... Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara..... bertempat dirumah korban........3/ 921 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini... Kabupaten Alor........... telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Mariana Karmoi berumur enam puluh tahun. waktu Indonesia bagian tengah..................8........... Tahun dua ribu lima belas...... Yuni Chairunnisa Abdullah NIP........ Dusun A................01..... Alor Barat Daya.. 19880605 201412 2 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024............. keriting......... Terdapat memar pada lengan kanan dan memar pada tangan kanan........ sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.............. Kecamatan..... dokter Yuni Chairunnisa Abdullah. Luka memar di pelipis kiri ukuran 1x1 cm ...... beragama Kristen Protestan....... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 27 September 2015 Nomor B /27 /IX /2015/ Polsek Abad..... pekerjaan Petani.................. dan bertempat tinggal di Desa Morba.......... maka pada tanggal dua puluh tujuh............ Pemeriksaan luar Label mayat: tidak ada Penutup mayat: tidak ada Pembungkus mayat: tidak ada Pakaian mayat: baju kaos lengan pendek berwarna orange lengan bergaris putih....... warna kulit hitam................ rambut keriting......................... 9....

....... Lama kematian diperkirakan lebih dari 2 jam.......... keriting... Yuni Chairunnisa Abdullah NIP.. tidak mudah dicabut.panjang badan sekitar 150-155 cm..... Telinga: bentuk simetris Hidung: bentuk simetris Mulut: simetris..... berumur 60 tahun.... kelopak mata kaku....... penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam PENUTUP Demikian Surat VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya. kedua mata terbuka 0... terbuka........ simetris. perdarahan pada rongga mulut Tenggorokan: tidak dilakukan pemeriksaan karena mulut sulit dibuka Leher: tidak dijumpai kelainan Dada: tidak dijumpai kelainan dan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang rusuk Perut: bentuk simetris Punggung: ditemukan lebam mayat. 6 Oktober 2015 Dokter Yang Memeriksa dr.... rambut hitam.Mata: alis mata bentuk lurus pendek..5 cm. pada pemeriksaan luar dapat disimpulkan akibat kekerasan benda tumpul... Moru..... 19880605 201412 2 001 .... warna kulit hitam. terdapat luka memar di punggung kiri dengan panjang 2x 2 cm Pinggang: tidak dijumpai kelainan Anggota gerak atas: kaku Anggota gerak bawah: kaku Organ kelamin: tidak dijumpai kelainan Dubur: tidak dijumpai kelainan atau feses Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan Pemeriksaan penunjang: tidak dilakukan Kesimpulan: telah dilakukan pemeriksaan jenazah dengan nama Ny Mariana Karmoi ...

.... Alor Barat Daya.. pukul sembilan lewat tiga puluh menit..... 9) Pada korban ditemukan :……………………………………………….. maka pada tanggal satu.......... pekerjaan Ibu rumah tangga...... beragama Islam............................... c............ lebar nol koma dau centimetre dan terdapat darah kering di daerah hidung akibat mimisan...... telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Sri Rahima Mabikafola berumur dua puluh enam tahun............. menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 01 Otober 2015 Nomor B /30 /IX /2015/ Polsek Abad.. dan bertempat tinggal di Desa Wolwal Tengah............................. waktu Indonesia bagian tengah.03/Rw.......... Tahun dua ribu lima belas........ berambut ombak.... Kabupaten Alor.. Nadi: Delapan puluh empat kali per menit............. lebar nol koma satu centimeter............. -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 7) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang... Tekanan darah : Seratus sepuluh Per tujuh puluh milimeter Hg.02 Kecamatan................... Bulan Oktober........... bertempat di UGD Puskesmas Moru.. d............ memakai baju kaos blaster....... jaket jeans biru.. b... dokter Yuni Chairunnisa Abdullah..... Kabupaten Alor...... Rt...................... luka lecet pada hidung bagian kiri dengan ukuran panjang empat centimeter.............. Luka lecet pada bibir dengan ukuran panjang ...... Pada korban ditemukan luka lecet pada pinggir mata dengan ukuran panjang tiga centimeter.. dengan tanda vital :.......... beralas kaki sendal jepit berwarna hijau......... a....3/ 929 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini........ Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius.. 8) Korban datang dengan keadaan umum baik.... Pernapasan : Sembilan belas kali per menit........ DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024............. mengenakan celana kain abu-abu......... sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor...........

......................... berbadan kurus memakai baju kaos berwarna biru............. Ners.... Pernapasan : Sembilan belas kali per menit.......... telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Darius Sinamohina berumur tiga puluh tahun....................... beragama Kristen Protestan......................... 01 Oktober 2015 Dokter Yang Memeriksa dr.. Moru..........Kep............. PENUTUP Demikian Surat VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.. menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 17 Juni 2015 Nomor B /18 /VI / 2015/ Polsek Abad........... 9) Korban datang dengan keadaan umum baik...... Nadi: Delapan puluh kali per menit.... Tekanan darah : Seratus Per enam puluh milimeter Hg... S...... a.. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat Celsius............. 10) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan................... 19880605 201412 2 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024.......................................... c................ b....... dan bertempat tinggal di Desa morba..................... Yuni Chairunnisa Abdullah NIP.............. dua centimeter...............3/ 449 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini. maka pada tanggal Tujuh belas juni dua ribu lima belas............... Alor Barat Daya.. lebar nol koma satu centimeter................. d.................. lebar tiga centimeter.......................... memakai sendal jepit. pekerjaan wiraswasta............ berambut hitam lurus.. Adrianus Plaikoil...... pukul dua puluh menit.................. ....... waktu Indonesia bagian tengah................. Kec.......................... dengan tanda vital :....... Kabupaten Alor........ Kabupaten Alor........................ bertempat di UGD Puskesmas Moru................. 12) Terdapat luka lecet pada pinggir mata.... lecet pada bahu kiri dengan ukuran panjang lima centimeter......... luka lecet pada hidung dan terdapat darah kering di derah hidung.............................. luka lecet pada bibir dan luka lecet pada bahu kiri............. celana panjang berwarna hitam.... sebagai Perawat yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor................ 13) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara.. --------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------ 11) Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh enam tahun…......................... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 8) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang...............................

. bertempat di UGD Puskesmas Moru... S..................................... Tahun Dua Ribu Lima Belas....3/ 931 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini.................................................. Mengetahui Moru.......... maka pada tanggal 05 Bulan Oktober.................................................. Pernapasan : Dua puluh empat per menit..... 18 Juni 2015 Kepala UPTD Puskesmas Petugas yang memeriksa Agustina Kalonglau Adrianus Plaikoil.................................. menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 05 Oktober 2015... Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius........ beragama Kristen Protestan............ Nomor B / 32/X/2015/ Polsek Abad................... dr.............................. c.................................. -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 1) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang.................................. Ners NIP........ umur dua puluh satu tahun.. Nadi : Delapan puluh sembilan kali permenit... pukul lima belas lewat sepuluh menit................laki bangsa Indonesia bernama Fernandes Lakbe........ 11) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.. Desa Tribur............. ..................Kecamatan Abad... perdarahan aktif.......................19590414 198310 2 003 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024...................................................... dengan tanda vital :................... kedalaman tiga centi meter................................................................... 13) Terdapat luka robek di dahi.Kep.............. Yunia Chairunisa Abdullah......... d............................................ memakai baju hitam................. a........................ Pada korban ditemukan luka robek di dahi dengan diameter panjang empat centi meter................. telah memeriksa seorang laki..... 10) Pada korban ditemukan : …………………………………………………………….......... pekerjaan sebagai Petani.......... berambut gelombang pendek ... Kabupaten Alor. b........................... sebagai dokter yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.................................. Kabupaten Alor.... 2) Korban datang dengan keadaan umum baik..... celana berwarna coklat dan memakai sandal ........... dan bertempat tinggal di Bukbur.. PENUTUP Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya........................ --------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------ 12) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh tahun…................................ Tekanan darah : Seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter Hg..................... 14) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara...... waktu Indonesia bagian tengah.......................................... lebar dua centi meter.....

....... Nadi : Delapan puluh sembilan kali permenit.......... berambut ombak .................................................... Tahun Dua Ribu Lima Belas..... waktu Indonesia bagian tengah...laki bangsa Indonesia bernama Petrus F................. dr.... Moru........... dan bertempat tinggal di Kelurahan Moru Rt.......... celana jeans pendek dan memakai sandal jepit............. Yunia Chairunisa Abdullah......................................... sebagai dokter yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.. dengan tanda vital :.... .............. Kabupaten Alor.... b... telah memeriksa seorang laki............ --------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------- 5) Telah diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh satu tahun . Yuni Chairunnisa Abdullah NIP.03/Rw........... Tekanan darah : Seratus tiga puluh per enam puluh milimeter Hg........ maka pada tanggal Tiga Bulan Oktober. menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 03 Oktober 2015.............. KabupatenAlor........................... 4) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan......... PENUTUP Demikian Surat Keterangan VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya. beragama Kristen Protestan... pekerjaan sebagai Petani........................................................................... 7) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara............ umur tiga puluh tahun................................................. Kecamatan Abad................................... 6) Terdapat luka lecet pada pelipis kiri..... 3) Pada korban ditemukan luka lecet yang terdapat pada pelipis kiri dengan ukuran panjang dua centi meter dan lebar nol koma dua centi meter.................. a....................... 19880605 201412 2 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024..............................................02... bertempat di UGD Puskesmas Moru......................... 2) Korban datang dengan keadaan umum baik......................... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 1) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang........... Nomor B / 30/X/2015/ Polsek Abad......... memakai baju kaos berwarna warni............... Maukay..................................3/ 924 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini......... 05 Oktober 2015 Dokter Yang Memeriksa dr....................................….................... pukul tujuh belas lewat empat puluh satu menit..........

...... 6) Terdapat luka memar pada pergelangan tangan kiri......... 03 Oktober 2015 Dokter yang memeriksa..... Moru..... Pernapasan : Sembilan belas kali per menit...... MALAIMOI Umur : 17 TAHUN Pekerjaan : PELAJAR Alamat : RT 007...................... ......... c....................................................... dr....... 4) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan. Yunia Chairunisa Abdullah NIP................................................ PENUTUP Demikian Surat Keterangan VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya. 024................. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius.....50 WITA di Puskesmas Moru................. --------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------- 5) Telah diperiksa seorang laki-laki berumur tiga puluh tahun . RW 004 DESA PAILELANG Berhubung dengan kesehatannya yang bersangkutan telah dirawat di Puskesmas Moru pada tanggal 15 Juli 2015 s/d tanggal 15 Juli 2015 dan telah meninggal dunia pada tanggal 15 Juli 2015 jam 21............................. d.............. 3) Pada korban tidak ditemukan luka memar pada pergelangan tangan kiri dengan ukuran panjang enam centimeter...3 / 561 / 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : URBANUS SENG KUMANIRENG Jabatan : KASUBAG TATA USAHA Menerangkan bahwa : Nama : BENHOR E...…....... 19880605 201412 2 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPT PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA SURAT KETERANGAN KEMATIAN NOMOR : Ksr................................................................................................................................ lebar tiga centimeter...........................

Kepala UPT Puskesmas Moru Kasubag Tata Usaha URBANUS SENG KUMANIRANG NIP. Moru. RW 004 DESA PAILELANG .3 / 561 / 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : URBANUS SENG KUMANIRENG Jabatan : KASUBAG TATA USAHA Menerangkan bahwa : Nama : BENHOR E. 18 Juli 2015 An.Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 024. 19660424 198801 1 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPT PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA SURAT KETERANGAN KEMATIAN NOMOR : Ksr. MALAIMOI Umur : 17 TAHUN Pekerjaan : PELAJAR Alamat : RT 007.

Abad...... maka pada tanggal Empat belas april dua ribu lima belas.. Moru....Kep.... waktu Indonesia bagian tengah.Berhubung dengan kesehatannya yang bersangkutan telah dirawat di Puskesmas Moru pada tanggal 15 Juli 2015 s/d tanggal 15 Juli 2015 dan telah meninggal dunia pada tanggal 15 Juli 2015 jam 21. Kabupaten Alor.. bertempat di UGD Puskesmas Moru.......... Amd.Kepala UPT Puskesmas Moru Kasubag Tata Usaha URBANUS SENG KUMANIRANG NIP........ Kec................... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 18 Juli 2015 An. beragama Kristen Protestan....... pukul sembilan belas tiga puluh menit.... Lakalau berumur tiga puluh tiga tahun...... telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Agustinus M........... Helena Kandars. ......... dan bertempat tinggal di Desa morba..3/ 253 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini.................50 WITA di Puskesmas Moru.. Kabupaten Alor........ pekerjaan sebagai pegawai negeri sipil. menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 14 April 2015 Nomor B /10 /IV / 2015/ Polsek Abad..... sebagai Perawat yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor. 19660424 198801 1 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024..

...................................... 17) Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………............................. dengan tanda vital :... Amd......... PENUTUP Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.......................... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 15) Ciri-Ciri : berambut hitam di potong pendek..... a....................................... 18) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.. 21) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara......................... warna kulit sawo matang..... luka memar di pelipis kiri dan sekitar dagu bagian kiri........................................ Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat Celsius................................................. 20) Terdapat luka gores di daerah pipi yang masih basah.................. Amd.....Kep sebagai Perawat yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.............................................. Pernapasan : Delapan belas per menit.. 17 April 2015 Kepala UPTD Puskesmas Petugas yang memeriksa Agustina Kalonglau Helena Kandars....... --------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------ 19) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh tiga tahun….........19590414 198310 2 003 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024............. menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 26 Januari 2015 Nomor B /03 /I / 2015/ Polsek Abad................................................. d. Mengetahui Moru................. menggunakan alas kaki...........Kep NIP... b........................... Tekanan darah : Seratus Dua puluh per tujuh puluh milimeter Hg.................................. serta luka lecet di daerah bibir bagian dalam dengan ukuran nol koma dua centi meter......... serta luka lecet di daerah bibir bagian dalam... Moses Molina.............3/ 58 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini................................... maka pada tanggal Dua Puluh Enam Januari dua ribu lima belas.. pukul ....... Luka gores di daerah pipi yang masih basah dengan ukuran satu koma lima centi meter..................................................................... dan luka memar di pelipis kiri dengan ukuran satu centi meter dan luka memar di sekitar dagu bagian kiri dengan ukuran satu centi meter......................................................... c................................................. 16) Korban datang dengan keadaan umum baik............................... memakai baju kaos berwarna cokelat dan celana kain berwarna kuning.................................................. Nadi: Delapan puluh kali per menit.............................

.... Kabupaten Alor... 1.................. a....... bertempat di UGD Puskesmas Moru................. Urbanus Seng Kumanireng...........3/ 902/2014 Saya yang bertanda tangan di bawah ini.. Nadi: Delapan puluh empat kali per menit..................................... b........ empat belas lewat tiga puluh menit............... Pada korban ditemukan :…………………………………………………………….............................. memakai kalung leher dan memakai alas kaki........ 2...... Korban datang dengan keadaan umum baik.. telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Ratna Duru berumur dua puluh tujuh tahun................. c.. a............. Luka memar berwarna merah kebiruan dibagian tangan kanan dengan ukuran panjang dua koma lima senti meter........ pekerjaan sebagai ibu rumah tangga.................... sebagai Perawat yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor. Kecamatan Alor Barat Daya....................................... kulit sawo matang memakai baju kaos berwarna kuning bercampur coklat dan celana panjang kaos berwarna coklat............... Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh tujuh tahun…................................... waktu Indonesia bagian tengah........................................................... Amd.. 3.. 30 Januari 2015 Kepala UPTD Puskesmas Petugas yang memeriksa Agustina Kalonglau Moses Molina............................................................................... 3... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 1) Ciri-Ciri : berambut lurus...............................................29590414 198310 2 003 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024............ Pernapasan : Dua puluh sembilan per menit........................... -------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------ 1................................. PENUTUP Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.......... d........ Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.... Terdapat luka memar dibagian leher dan luka memar dibagian tangan kanan berwarna merah kebiruan.. dan bertempat tinggal di Kelurahan Moru..................... Tekanan darah : Seratus duapuluh per tujuh puluh milimeter Hg...................................... Keadaan tersbut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara........Kep NIP.... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 20 November 2014 ................ Mengetahui Moru................ Kabupaten Alor............................ beragama Kristen Protestan........................... Luka memar di bagian leher dengan ukuran panjang tiga koma empat centi meter. b............. 2...... dengan tanda vital :................ Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat Celsius........................................ lebar tiga koma dua centi meter................................................................................................AMK.......

.......... Ciri-Ciri : berambut hitam keriting pendek........................AMK NIP....................mengenakan kostum olahraga dengan baju dan celana pendek berwarna biru bis putih dengan tulisan nomor 9 pada bagian dada. maka pada tanggal Dua Puluh November dua ribu empat belas......... Abad............................3/886/2014 . bertempat di IGD Puskesmas Moru-Kabupaten Alor......................................... Nadi: Delapan puluh Dua kali per menit..19660424 198801 1 001 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024..................... 23) Terdapat luka memar................................... Kab............... Alor....................................... c.................... Luka memar pada pelipis kanan (bagian bwah mata kana) dengan ukuran diameter empat centi meter..............................Nomor B/43/XI/2014/Polsek Abad............... 24) Keadaan tersbut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara............ Tekanan darah : Seratus sepuluh per enam puluh milimeter Hg............................................................................................................. --------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------ 22) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia delapan belas tahun….......................... mengenakan sepatu bola berwarna hitam dengan kaus kaki kiri berwarna merah dan kaus kaki kanan berwarna hijau 4........................................................................ Pernapasan : Dua puluh per menit.. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………........................................................................ a........................... dan bertempat tinggal di Desa Pailelang......... Mengetahui Moru. 5.................................................................................. b.....29590414 198310 2 003 NIP............................. b..... Bengkak pada bibir atas bagian kanan dengan diameter tiga koma lima centi meter dan pada bagian sebelah dalamnya terdapat luka robek dengan ukuran nol koma empat centi meter.......................b diatas yang diduga akibat benturan benda tumpul...... Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan................... pekerjaan sebagai pelajar...... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 1...... dengan tanda vital :..................................................................a dan 3.......... Kec....... bengkak dan luka robek seperti tercantum pada poin 3....... beragama Kristen Protestan...... 20 November 2014 Kepala UPTD Puskesmas Petugas yang memeriksa Agustina Kalonglau Urbanus Seng Kumanireng........................ Suhu tubuh : tiga puluh tujuh derajat Celsius.................................................... Korban datang dengan keadaan umum baik........... a............ waktu Indonesia bagian tengah..... pukul delapan lewat lima puluh menit......... PENUTUP Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.......... 6.......................... d....................................... telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Julius Molla berumur delapan belas tahun....................................................................

................... Rt............................... Desa Halerman............................................................ Pada lengan atas kanan bagian depan............................ b.............. Pada korban ditemukan :……………………………………………………………...... Abad......... Kec.. lima koma enam sentimeter dari atas siku.... 350 tahun 1937.. beragama Kristen Protestan...... a...005 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA ................ bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor.... Alor............... Nadi: tujuh puluh sembilan kali per menit................ bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor........................................... b........................................ dan bertempat tinggal di Hopter.................................. pukul dua puluh waktu Indonesia bagian tengah.......................................... pukul dua puluh waktu Indonesia bagian tengah.......................... terdapat kumpulan luka gesek tekan yang membentuk pola garis lingkaran dengan ukuran diameter panjang tiga koma dua sentimeter serta dua koma enam sentimeter................dan tiga koma tiga sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah tangan sebelah kanan................................ Rw............................................................................ 001....................... Kab.... Alor...... Pernapasan : sembilan belas per menit.. Pada lengan bawah kanan bagian belakang............... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------- Pada tanggal sembilan November dua ribu empat belas................................. c....... --------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------- 25) Telah diperiksa seorang perempuan berusia tujuh belas tahun…......... 9.. PENUTUP Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No................................. 24................................................ maka pada tanggal sembilan November dua ribu empat belas....... Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter Hg....................Saya yang bertandatangan tangan di bawah ini..... Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan............. menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 09 November 2014 nomor B/42/X/2014/Polsek Abad............... 7....................................... 27) Kelainan point dua tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas seperti biasa......... telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Herlofina Yahbrob berumur tujuh belas tahun........................... Korban datang dengan keadaan umum baik. sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.......... 002...............1........... 8........ terdapat kumpulan luka gesek tekan yang membentuk pola lingkaran elips berukuran panjang tiga koma dua sentimeter dan lebar dua koma satu sentimeter..................... 13 November 2014 Dokter yang memeriksa dr. a............ dokter Priyo Eko Hedi Herlambang..... 26) Terdapat luka gesek tekan pada lengan atas bagian depan dan lengan bawah bagian belakan tangan kanan korban (2a..................... sebelas koma enam sentimeter ke bawah dari siku dan satu koma satu sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengan tangan sebelah kanan.2b)....................... Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan derajat Celsius...................... d....................... Priyo Eko Hedi Herlambang NR PTT. dengan tanda vital :.................. pekerjaan sebagai pelajar.......................

.......................... bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor. 10..................... c................ pukul lima belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.. 3 November 2014 Dokter yang memeriksa dr........................ Dasar luka tampak terlihat otot................................................... Pernapasan : delapan belas per menit....... beragama Kristen Protestan.......... 30) Kelainan point dua dapat menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas seperti biasa.........................)........................ pukul lima belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 31 Oktober 2014 nomor B/41/X/2014/Polsek Abad....................... 350 tahun 1937.................... PENUTUP Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No........ bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor.Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024..... Pada korban ditemukan :……………………………………………………………............................................ a............................... dan bertempat tinggal di MoramamRt 005 / Rw 003...........1.... b...... Korban datang dengan keadaan umum baik..... Desa Moramam...................................... dengan kedua sudut luka tampak tajam.................................... Kab..................... sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.... dengan tanda vital :.......................................... d...... Abad..... --------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------- 28) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia dua puluh tahun…........................................................... dan tiga koma satu sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah sumbu tubuh. -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------- Pada tanggal tiga puluh satu Oktober dua ribu empat belas. 24....... 12............... Kec......... dua koma tiga sentimeter ke atas dari garis yang menghubungkan puncak kedua telinga................................................................ Suhu tubuh : tiga puluh enam koma tujuh derajat Celsius............ Priyo Eko Hedi Herlambang NR PTT..................... maka pada tanggal tiga puluh satu Oktober dua ribu empat belas.............. Tekanan darah : Seratus sepuluh per enam puluh milimeter Hg...... Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan......................... telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Martebda Litbagai berumur dua puluh tahun... Alor.................................. pekerjaan sebagai pelajar........................ 11... Pada kepala bagian belakang............. Nadi: delapan puluh sembilan kali per menit.......................3/ 761/2014 Saya yang bertandatangan tangan di bawah ini.................................................................. a.... Alor. 29) Terdapat luka robek terbuka pada kepala bagian belakang korban (2a..... dokter Priyo Eko Hedi Herlambang........0055469 .. ditemukan luka robek berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter.......

...... a. dokter Priyo Eko Hedi Herlambang............. b............... Kec............................................................ ditemukan luka memar berwarna kemerahan berukuran panjang sembilan koma satu sentimeter dan lebar empat koma delapan sentimeter.......................................3/ 760/2014 Saya yang bertandatangan tangan di bawah ini......... telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Nurhayati Dopong berumur dua puluh empat tahun...................... ............. Alor.......... ditemukan luka memar berwarna kemerahan berukuran panjang tiga koma dua sentimeter dan lebar empat koma empat sentimeter.. 3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan............ Nadi: delapan puluh delapan kali per menit................... Pada tungkai atas kiri................... pukul dua puluh dua lewat dua menit waktu Indonesia bagian tengah..................... DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024............ Rw 04 Kikilai...... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT----------------------- Pada tanggal dua puluh sembilan Oktober dua ribu empat belas....... PENUTUP Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No..................... bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor.................................. Terdapat luka memar pada tungkai bawah kiri (2a.......................................... Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan derajat Celsius................................. c............ Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh empat tahun…... d.................... 350 tahun 1937................................... 30 Oktober 2014 Dokter yang memeriksa ................................................................ serta tepat di garis tengah kaki..... 2........ Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter Hg...... pukul dua puluh dua lewat dua menit waktu Indonesia bagian tengah...................... --------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------- 1....... Alor..... beragama Islam... dan bertempat tinggal di Desa Pailelang Rt 08....................................................... Kelainan point dua tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas seperti biasa................................................... Kab....... 2) Pada korban ditemukan :……………………………………………………………............................ Pernapasan : dua puluh kali per menit..................... a... 1) Korban datang dengan keadaan umum baik................... dengan tanda vital :........................................ empat koma dua sentimeter datas lutut...... maka pada tanggal dua puluh sembilan Oktober dua ribu empat belas..... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 29 Oktober 2014 nomor B/40/X/2014/Polsek Abad..... 3........ sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor......... pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga................................... sebelas sentimeter ke bawah dari lutut kiri serta tepat di garis tengah kaki kiri.............)........ Pada tungkai bawah kiri......... Abad.................... bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor.

............................1.. telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Samuel Karbui berumur empat puluh dua tahun.. dan empat sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berbentuk bulan sabit berukuran panjang nol koma enam sentimeter. b....... . d.................... maka pada tanggal dua Oktober dua ribu empat belas................ pekerjaan sebagai petani.............. Pada pipi kiri.......... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------- Pada tanggal dua Oktober dua ribu empat belas. Abad... 2............................. Nadi: delapan puluh tiga kali per menit.............. dan bertempat tinggal di Watakika Desa Wolwal Selatan. 3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..... a................... dokter Priyo Eko Hedi Herlambang.............. Pada lengan kanan bawah bagian belakang........................ Priyo Eko Hedi Herlambang NR PTT..................................... 1) Korban datang dengan keadaan umum baik....... Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter Hg.......... dua koma delapan sentimeter ke bawah dari siku dan tiga koma empat sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah tangan kanan ditemukan luka memar berwarna kemerahan berbentuk oval berukuran diameter empat koma satu sentimeter dan empat koma lima sentimeter....... beragama Kristen Protestan..................... dan pada leher diakibatkan oleh persentuhan dengan benda tumpul (2a................... Telah diperiksa seorang laki-laki berusia empat puluh dua tahun…........................................... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 02 Oktober 2014 nomor B/32/X/2014/Polsek Abad... 3........ pukul delapan belas lewat dua puluh menit waktu Indonesia bagian tengah............................................... 24............. 2) Pada korban ditemukan :……………………………………………………………......2b)...................................................... Pernapasan : delapan belas kali per menit..... dr...................... bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor.... Alor................................................... dan enam koma delapan sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter......3/ 758/2014 Saya yang bertandatangan tangan di bawah ini............... Pada leher bagian depan............ c... --------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------- 1..........0055469 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024.. Kab. pukul delapan belas lewat dua puluh menit waktu Indonesia bagian tengah..... sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor........ tiga sentimeter ke bawah dari dagu........................................................ dengan tanda vital :.. Terdapat luka lecet pada pipi bagian kanan....... Terdapat luka memar pada lengan kanan bawah diakibatkan oleh persentuhan dengan benda tumpul (2c)................ Kec.................. c.... Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan derajat Celsius................. b.... bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor....... satu koma satu sentimeter ke bawah dari garis sejajar yang menghubungkan kedua mata.................. a..............................

.......................1...... PENUTUP Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No.......................................... Kelainan point dua dan tiga tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas seperti biasa......0055469 ............................. 350 tahun 1937.......... Alor.. Priyo Eko Hedi Herlambang NR PTT................................................. 4................................................. 24... 5 Oktober 2014 Dokter yang memeriksa dr.......................................

................................................................... dengan tanda vital :.............................................. telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Yaret Osias Lakarol berumur tiga belas tahun....... DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024.............................. b................ pukul enam belas lewat dua puluh tiga menit waktu Indonesia bagian tengah................ Suhu tubuh : tiga puluh enam koma tujuh derajat Celsius............ satu koma delapan sentimeter ke atas dari bibir. Pada pipi kiri................ dan tujuh sentimeter ke sebelah kiri dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berukuran panjang satu koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter.............................. satu koma dua sentimeter ke atas dari garis yang menghubungkan puncak dari kedua telinga dan delapan sentimeter ke sebelah kiri dari garis tengah sumbu tubuh................................... Abad.... d................. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter Hg..................... 1) Korban datang dengan keadaan umum baik..... c................... a..................................................................................... dua koma dua sentimeter ke atas dari bibir...................... Pada kepala bagian belakang................... Pada pipi kiri.......... 2) Pada korban ditemukan : …......... b.. Kab.. dan bertempat tinggal di Wolwal Induk...... Alor...................... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 26 Oktober 2014 nomor B/38/X/2014/Polsek Abad......... Kec............. Pernapasan : dua puluh satu kali per menit.......................... beragama Kristen Protestan.............. ditemukan luka memar berwarna kemerahan berbentuk lingkaran .......... pekerjaan sebagai pelajar................................... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------- Pada tanggal dua puluh enam Oktober dua ribu empat belas............. bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor..........3/ 759/2014 Saya yang bertanda tangan tangan di bawah ini............. Nadi : delapan puluh enam kali per menit... ..... pukul enam belas lewat dua puluh tiga menit waktu Indonesia bagian tengah.................... dokter Priyo Eko Hedi Herlambang....... dan sembilan koma delapan sentimeter ke sebelah kiri dari garis tengan sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berukuran panjang satu koma satu sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter.. sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor... maka pada tanggal dua puluh enam Oktober dua ribu empat belas.............. a..... bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor..............................

........................... 24................................ Alor................................................................................ 27 Oktober 2014 Dokter yang memeriksa dr.............................................................2c).................. .. .......................................... dan pada dada sebelah kiri diakibatkan oleh persentuhan dengan benda tumpul (2a.......... dan tepat di garis tengah sumbu ditemukan luka lecet tekan berukuran panjang nol koma delapan sentimer dan lebar nol koma tiga sentimeter.0055469 ........ tidak beraturan berukuran panjang diameter satu koma empat sentimeter dan satu koma enam sentimeter....................................................... Pada dada sebelah kiri... 3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan............. Terdapat luka memar pada kepala bagian belakang diakibatkan oleh persentuhan dengan benda tumpul (2b)................................................. Priyo Eko Hedi Herlambang NR PTT............ Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga belas tahun…..................................................................... 350 tahun 1937...... --------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------- 1..................................................................... Terdapat luka lecet pada pipi bagian kiri................................................ PENUTUP Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No................ 4..............................................................1. 2.......................... c... 3........................................ delapan sentimeter ke atas dari garis yang menghubungkan kedua puting susu........... Kelainan point dua dan tiga tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas seperti biasa...................................

Pernapasan : delapan belas kali per menit.... Kec....... dengan tanda vital :................ menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 02 Oktober 2014 nomor B/32/X/2014/Polsek Abad................................. 1) Korban datang dengan keadaan umum baik.3/ 757/2014 Saya yang bertanda tangan tangan di bawah ini... DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024.. Abad............. maka pada tanggal dua Oktober dua ribu empat belas.. a................ 2) Pada korban ditemukan :……………………………………………………………..... dokter Priyo Eko Hedi Herlambang... dan bertempat tinggal di Watakika Desa Wolwal Selatan............. pukul delapan belas lewat dua puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.......................... d............... -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------- Pada tanggal dua Oktober dua ribu empat belas...... c.......... Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan derajat Celsius......... Kab................... Nadi: delapan puluh tiga kali per menit.................... ...................... telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Samuel Karbui berumur empat puluh dua tahun............... sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor........ pekerjaan sebagai petani.......................... beragama Kristen Protestan. Alor...... bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor...... b............................ pukul delapan belas lewat dua puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.. bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter Hg...............

.................. 2....................... Priyo Eko Hedi Herlambang NR PTT.... Pada leher bagian depan........................... Pada pipi kiri. dan empat sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berbentuk bulan sabit berukuran panjang nol koma enam sentimeter........................................................2b)....................................... PENUTUP Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No............................. a........... dan enam koma delapan sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter. b...................................................................... --------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------- 1............................................................. Alor............................................... Pada lengan kanan bawah bagian belakang......... 3........... 3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.................................................................... c................1....... dan pada leher diakibatkan oleh persentuhan dengan benda tumpul (2a.....0055469 ................... 5 Oktober 2014 Dokter yang memeriksa dr............ 24.. tiga sentimeter ke bawah dari dagu... dua koma delapan sentimeter ke bawah dari siku dan tiga koma empat sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah tangan kanan ditemukan luka memar berwarna kemerahan berbentuk oval berukuran diameter empat koma satu sentimeter dan empat koma lima sentimeter....................................................... satu koma satu sentimeter ke bawah dari garis sejajar yang menghubungkan kedua mata................................................ 4......... 350 tahun 1937........ Telah diperiksa seorang laki-laki berusia empat puluh dua tahun….......... Terdapat luka lecet pada pipi bagian kanan...... Terdapat luka memar pada lengan kanan bawah diakibatkan oleh persentuhan dengan benda tumpul (2c)....... Kelainan point dua dan tiga tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas seperti biasa.........................................

............ sebagai Perawat yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 27 Januari 2015 Nomor B /04 /I / 2015/ Polsek Abad............. -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 1) Ciri-Ciri : Berambut hitam dengan menggunakan baju terusan berwarna biru bunga-bunga coklat... .. waktu Indonesia bagian tengah..... a.......... Kabupaten Alor........................ Amd..Kep................ Kabupaten Alor............ Feronika Penloki...... memakai sendal jepit warna kuning................. DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024............ Rt 05 / Rw 03.............. maka pada tanggal Dua Puluh Tujuh Januari Dua Ribu Lima Belas... Kecamatan Mataru...... beragama Kristen Protestan. pukul delapan belas lewat lima belas menit.. 2) Korban datang dengan keadaan umum baik. dan bertempat tinggal di Desa Kamaifui...................................... dengan tanda vital :....... Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter Hg......... telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Petronela Makanlani berumur tiga puluh dua tahun.... berkulit hitam......3/ 75 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini....................... bertempat di UGD Puskesmas Moru.......... pekerjaan sebagai petani.........

.................................... beragama Kristen Protestan...........................Kep NIP................................................................................................. Kabupaten Alor............................. c......... pukul delapan belas lewat lima belas menit......................... Nadi : Delapan puluh Empat kali per menit. pekerjaan sebagai wira swasta....... pada bahu bagian kiri tampak bengkak......... --------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------ 33) Telah diperiksa seorang perempuan berusia tiga puluh dua tahun............. Kabupaten Alor.............…...................................... 32) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan....... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 7 Maret 2015 Nomor B / 07/III/2015/ Polsek Abad..... Kristina Mooluch.............................................. Kecamatan Abad............................. a....................... PENUTUP Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.......................................... 35) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara..................... pada dahi dan bahu bagian kiri tampak bengkak.... lebar nol koma lima centimeter...................... Pernapasan : Dua puluh dua per menit............................................................................ -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 1) Ciri-Ciri : Berambut keriting hitam dengan menggunakan baju singlet putih........3/ 161 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini............... 34) Terdapat luka robek pada kepala yang sudah tertutup dan mengering............................ Pada kuduk terdapat luka cakaran dengan ukuran panjang satu centimeter................................................. pada dahi bagian kiri tampak bengkak........................ Mengetahui Moru................ 31) Pada korban ditemukan : …………………………………………………………….................................................... sebagai Perawat yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor......... dan bertempat tinggal di Desa pailelang......... telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Yunus Moilegi berumur tiga puluh empat tahun........................ kulit sawo matang dan menggunakan alas kaki.......... ikat pinggang warna hitam.............. pada kuduk dan belakang bagian tengah terdapat luka cakaran..................................................... celana panjang kain berwarna hitam......................Kep......... Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma tujuh derajat Celsius. b..............19590414 198310 2 003 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024. 28 Januari 2015 Kepala UPTD Puskesmas Perawat yang memeriksa Agustina Kalonglau Feronika Penloki Amd..... ............ Amd............................. b........................ 2) Korban datang dengan keadaan umum baik... d........ dengan tanda vital :.. waktu Indonesia bagian tengah............ luka cakaran pada belakang bagian tengah dengan ukuran panjang empat centimeter..................... Pada kepala korban terdapat luka robek yang sudah tertutup dan mengering dengan ukuran panjang dua centimeter........ bertempat di UGD Puskesmas Moru..... maka pada tanggal Dua Puluh Tujuh Januari Dua Ribu Lima Belas.......

................................. a................. PENUTUP Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya. Tekanan darah : Seratus Tiga Puluh per delapan puluh milimeter Hg........... a......................................19590414 198310 2 003 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU KECAMATAN ALOR BARAT DAYA Pro – Justicia SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM NOMOR : KSR 024.............. Mengetahui Moru........................................... 4) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..... berambut keriting dengan menggunakan bendol................... 3) Pada korban ditemukan :……………………………………………………………......... Amd.. Kabupaten Alor................................ beragama Kristen Protestan..................... c.......... baju kaos orens................. jeket jeans warna hitam....... b...................... sebagai Perawat yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor.......................... celana jeans berwarna .............................. Pernapasan : Dua puluh dua per menit......... pukul enam belas......................................…................................................. Terdapat luka lecet pada dada kiriakibat di garuk dengan kuku berukuran panjang sembilan centimeter.............. c........ d........................... Nadi : Delapan puluh Dua kali per menit........................... 18 Maret 2015 Kepala UPTD Puskesmas Perawat yang memeriksa Agustina Kalonglau Kristina Mooluch Amd............................. telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Afrita Lebertina Alokalegi berumur enam belas tahun.......................................................... waktu Indonesia bagian tengah........... dalam nol koma dua centimeter................. Kristina Mooluch.......Kep NIP........... Kabupaten Alor..................... Terdapat luka lecet di kaki kiri dengan ukuran panjang tiga koma lima centimeter............. -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------ 7) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang............... Kecamatan Abad.. dan bertempat tinggal di Desa Moramam... 7) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang bersifat sementara..................... dan luka lecet di kaki kiri.............. ikatan rambut warna kuning............ luka lecet di dada kiri......... Pada korban ditemukan luka lecet di antara kedua mata dengan ukuran panjang dua centimeter.. b................Kep.... Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma dua derajat Celsius..................3/ 295 /2015 Saya yang bertanda tangan di bawah ini..................................................... maka pada tanggal Enam belas Dua Ribu Lima Belas.............................................. --------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------- 5) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh empat tahun.................................... bertempat di UGD Puskesmas Moru. 6) Terdapat luka lecet diantara kedua mata....................... pekerjaan sebagai pelajar....... menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 16 April 2015 Nomor B / 11/IV/2015/ Polsek Abad.....

............ c.... biru........................................ b.................................................... Pernapasan : Dua puluh dua per menit........... Mengetahui Moru. Nadi : Delapan puluh kali per menit............................................................................................................................................................................................................................................................................19590414 198310 2 003 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR UPTD PUSKESMAS MORU .................................................... 12) Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan pada korban...................................................................... 9) Pada korban tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan................….. 30 April 2015 Kepala UPTD Puskesmas Moru Perawat yang memeriksa Agustina Kalonglau Kristina Mooluch Amd......................................... dengan tanda vital :. 10) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan... Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius................. a................................................ d..... PENUTUP Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya................... --------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------- 11) Telah diperiksa seorang perempuan berusia enam belas tahun...........................................................Kep NIP......................................... 8) Korban datang dengan keadaan umum baik........................... dan menggunakan alas kaki sendal jepit warna biru... Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter Hg..............................