You are on page 1of 14

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 971

PUESTA AL DA

Enfermedades cardiovasculares en la mujer (VII)

Embarazo y cardiopata
Antonia Pijuan Domnecha y Michael A. Gatzoulisb

a
Becaria de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Royal Brompton Hospital. Londres. Reino Unido.
b
Adult Congenital Heart Programme. Royal Brompton Hospital and National Heart & Lung Institute.
Imperial College. Londres. Reino Unido.

El embarazo y el parto conllevan cambios fisiolgicos Pregnancy And Heart Disease


sustanciales que requieren la adaptacin del sistema car-
diovascular. Estos cambios, tolerados en las gestantes Pregnancy and delivery are associated with substantial
sin cardiopata, exponen a la mujer con enfermedad car- physiological changes that require adaptations in the
diovascular a riesgos importantes. De hecho, la cardiopa- cardiovascular system. These changes, well-tolerated in
ta es la causa ms frecuente de muerte materna, tras los pregnant women without heart disease, expose woman with
trastornos psiquitricos, y se espera que el nmero de cardiovascular disease to serious risk. In fact, heart disease
gestantes con cardiopata crezca en los prximos aos. is the most frequent cause of maternal death, after
La prevencin de las complicaciones cardiovasculares psychiatric disorders, and the number of pregnant women
debe ser el primer objetivo de todo cardilogo involucra- with heart disease is expected to grow in the coming years.
do en el manejo de la gestante con cardiopata congnita Preventing cardiovascular complications should be the
o adquirida. Desafortunadamente, faltan datos que apo- main aim of every cardiologist involved in managing
yen el manejo de estas pacientes durante el embarazo y pregnant woman with congenital or acquired heart disease.
las guas de prctica clnica a menudo se basan en supo- Unfortunately, there is a lack of data which would help in the
siciones acerca de cmo un sustrato especfico va a res- management of these patients during pregnancy and the
ponder a los cambios fisiolgicos debidos al embarazo. clinical practice guidelines are often based on assumptions
regarding how a specific substrate is going to respond to
the physiological changes occurring due to pregnancy.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

INTRODUCCIN reto en este grupo de pacientes, cuya historia natural


ha sido modificada por la ciruga2.
Los recientes avances en cardiologa peditrica y ci-
Se espera que el nmero de mujeres gestantes con
ruga cardiaca han permitido que ms del 85% de los
enfermedad coronaria crezca debido a la edad gesta-
nios con cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la
cional materna avanzada, el desarrollo de tcnicas re-
edad adulta. La mitad de esta poblacin est constitui-
productivas y el incremento de los factores de riesgo
da por mujeres que, en su mayora, han alcanzado la
cardiovascular entre las mujeres3.
edad reproductiva1. El embarazo representa un nuevo
A pesar de que en los pases desarrollados la fiebre
reumtica ha disminuido en los ltimos aos4, sigue
Seccin patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve siendo un problema importante en los pases en vas
de desarrollo. La poblacin inmigrante especialmente
de poblacin que por motivos sociales desconoce los
riesgos inherentes al embarazo en cardipatas o inclu-
so desconoce la existencia de cardiopata constituyen
Antonia Pijuan Domenech ha recibido ayuda de la Sociedad Espaola un grupo de riesgo.
de Cardiologa.
The Royal Brompton and Adult Congenital Heart Programme y M.A.
Gatzoulis han recibido ayuda de Clinical Research Committee and CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE
Working Trust, Royal Brompton Hospital y de British Heart Foundation.
EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL POSPARTO
Correspondencia: Dr. M.A. Gatzoulis.
Adult Congenital Heart Programme. Royal Brompton Hospital. Los principales cambios fisiolgicos durante la ges-
Sydney St. SW3 6NP, Londres, Reino Unido.
Correo electrnico: m.gatzoulis@rbh.nthames.nhs.uk;
tacin son el incremento del volumen plasmtico, la
A.Pijuan@rbht.nhs.uk frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco y el descenso
Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84 971
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 972

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

la gestacin. Esta reduccin de la poscarga se debe a


que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resis-
90
tencia. Las presiones pulmonares permanecen norma-
3,700
les durante el embarazo; probablemente se produce
85
una reduccin de las resistencias vasculares pulmona-
3,500
res que compensa el incremento del flujo sanguneo.

Volumen plasmtico (ml)


80 Durante el parto se producen cambios hemodinmi-
Volumen latido (ml)

3,300
cos muy importantes a causa del dolor, la ansiedad y
75 las contracciones uterinas. Los dos primeros tienen
3,100
efectos significativos en la frecuencia cardiaca y la
70
2,900 presin arterial, tanto la presin sistlica (PAS) como
la diastlica (PAD) aumentan durante las contraccio-
65 2,700 nes y especialmente durante la fase expulsiva del par-
to. Adems, las contracciones uterinas implican un in-
60 2,500 cremento agudo de un 50% tanto en la frecuencia
0 10 20 30 40 cardiaca como en el volumen intravascular, dado que
Gestacin (semanas) en cada contraccin uterina de 300 a 400 ml de sangre
se transfieren desde el tero hacia la circulacin y, por
tanto, el GC aumenta un 50% en cada contraccin. La
Fig. 1. Cambios vasculares durante el embarazo. magnitud de este incremento es superior cuanto ms
avanzado es el parto.
de las resistencias perifricas5. El incremento del volu- A pesar de la hemorragia externa, el gasto cardiaco
men sanguneo (30-50%) es un proceso adaptativo, in- aumenta en el posparto inmediato de un 60 a un 80%,
ducido por la demanda metablica del feto, que em- lo que se debe a la descompresin de la vena cava in-
pieza en la sexta semana de gestacin, alcanza su ferior y a la transferencia de sangre desde el tero con-
mximo entre las semanas 20 y 24 y se mantiene hasta trado. Por ello, el perodo posparto especialmente im-
el parto. A medida que este volumen plasmtico au- plica riesgo en las gestantes con cardiopata y se ha
menta, se produce un aumento paralelo del gasto car- descrito que gran parte de las complicaciones se pro-
diaco (GC) (30-50%). Al principio de la gestacin, ducen en dicho perodo11.
este incremento es atribuible al volumen sistlico,
mientras que, con el avance de la gestacin, el aumen-
CONSEJO SOBRE PRECONCEPCIN
to de la frecuencia cardiaca constituye el factor predo-
minante6 (fig. 1). Debido a esta situacin hiperdinmi- La planificacin familiar, as como la discusin so-
ca, prcticamente todas las mujeres presentan un soplo bre los mtodos anticonceptivos y cmo los futuros
suave y mesosistlico en la auscultacin durante el embarazos afectarn a la madre y el feto, debera em-
embarazo. Ocasionalmente, dado el incremento del pezarse en la adolescencia12. Estos consejos deberan
flujo mamario, se puede auscultar un soplo continuo. darse conjuntamente por un gineclogo experto en
A pesar de que un soplo diastlico puede ser fisiolgi- embarazos de alto riesgo y un cardilogo con expe-
co durante el embarazo, se debe descartar cardiopata riencia en el manejo de mujeres con cardiopatas con-
si lo hay. gnitas. La informacin debe incluir la estimacin de
Este incremento del GC no es constante, ya que la mortalidad y la morbilidad maternas en el embara-
existe una fluctuacin por la posicin materna: la com- zo, as como el riesgo de insuficiencia cardiaca, arrit-
presin de la vena cava inferior por el tero grvido en mias o disfuncin ventricular a largo plazo. La espe-
decbito supino disminuye el retorno venoso, lo que ranza de vida de los padres o la necesidad de ciruga
implica un descenso en el GC7. cardiaca debern ser discutidas, ya que son cuestiones
Los dimetros ventriculares aumentan ligeramente, que obviamente afectan a la habilidad de una pareja
aunque se mantienen dentro del lmite de la normali- para cuidar de su hijo13.
dad. La contractilidad del ventrculo izquierdo se de- De esta manera, si se planifica la posibilidad del
prime ligeramente, pero la fraccin de eyeccin se embarazo adecuadamente, se puede estimar y minimi-
mantiene, dadas las condiciones de precarga y poscar- zar el riesgo fetal, as como minimizar el riesgo mater-
ga8. Las velocidades transvalvulares aumentan debido no. Por ejemplo, con respecto al momento del embara-
al estado hiperdinmico y la presencia de insuficiencia zo, en pacientes con ventrculo derecho sistmico o
valvular ligera es normal9. El dimetro de la raz arti- corazn univentricular, el embarazo se tolera mejor si
ca tambin aumenta durante el embarazo10. la paciente se encuentra en la tercera dcada de la vida
Por ltimo, el descenso de las resistencias vascula- que si tiene ms de 35 aos. Tambin deber conside-
res perifricas es de alrededor del 30% y constituye un rarse el intervencionismo percutneo o la ciruga de
factor fundamental de los cambios fisiolgicos durante recambio valvular mitral antes del embarazo en pa-
972 Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 973

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

cientes con valvulopata mitral hemodinmicamente mujeres. La tasa de eventos durante el embarazo fue
significativa. En cualquier intervencin quirrgica se del 19,4%: el 16,7% por insuficiencia cardiaca y el
deber priorizar la utilizacin de prtesis biolgicas. 2,8% por arritmias, sin mortalidad descrita. Aparte de
los factores de riesgo descritos en el estudio CAR-
PREG, la disfuncin del ventrculo derecho en pa-
El riesgo materno
cientes con normoconcordancia ventriculoarterial y la
La estratificacin del riesgo se basa en los conoci- insuficiencia pulmonar severa resultaron factores inde-
mientos bsicos acerca de los cambios fisiolgicos pendientes de riesgo de complicaciones cardiovascu-
producidos durante el embarazo, en el conocimiento lares16.
establecido de ciertas condiciones que implican morta-
lidad elevada. Recientemente, se han publicado un par
El riesgo para el feto
de estudios prospectivos observacionales sobre facto-
res de riesgo para las complicaciones cardiovasculares Se debe considerar antes de la concepcin el riesgo
durante el embarazo, as como pequeos estudios de de transmisin de cardiopata congnita a los hijos. En
cada enfermedad especfica, la mayora retrospectivos general, se puede estimar este riesgo en alrededor del
y sin informacin ecocardiogrfica. De forma general, 4%17, mientras que el riesgo de cardiopatas congni-
los aspectos que deben considerarse son: tas en la poblacin general es del 0,8%18. Sin embargo,
algunas condiciones se heredan con un patrn autos-
Las enfermedades que implican gasto cardiaco li- mico dominante, como el sndrome de DiGeorge, el
mitado, es decir, las afecciones obstructivas izquier- sndrome de Marfan, la miocardiopata hipertrfica o
das, no van a ser bien toleradas. el sndrome de Noonan, con un riesgo de transmisin
La cada de las resistencias vasculares perifricas im- del 50%. En estos casos, la futura posibilidad de reali-
plicar que se tolerar bien las insuficiencias valvulares zar una biopsia corinica a las 12 semanas de embara-
del lado izquierdo y los cortocircuitos izquierda-dere- zo permitir el diagnstico prenatal.
cha, mientras que, por la misma razn, no se tolera- Adems, la incidencia de complicaciones fetales y
r bien las condiciones con cortocircuito derecha-iz- neonatales en las gestantes con cardiopata es mayor
quierda. que en la poblacin general, y el retraso del crecimien-
Est bien establecido que la hipertensin pulmo- to intrauterino, la prematuridad, la hemorragia intra-
nar primaria y el sndrome de Eisenmenger implican craneal y la prdida fetal son las principales complica-
un riesgo prohibitivo, con mortalidad entre el 30 y el ciones descritas. En el estudio prospectivo CARPREG
50% durante el embarazo. se examin la incidencia de efectos adversos en el neo-
La necesidad de anticoagulacin secundaria a pr- nato, y se encontr que era del 18%, contra el 7% de
tesis mecnica implica un riesgo materno y fetal im- riesgo en gestantes sin cardiopata19. Los factores de
portante. riesgo de complicaciones neonatales se muestran en la
tabla 2. En ausencia de factores de riesgo, la inciden-
En el mayor estudio prospectivo multicntrico exis- cia de complicaciones neonatales fue similar a la de
tente, llevado a cabo en Canad en gestantes con car- las mujeres sin cardiopata.
diopata (CARPREG), se ha examinado la frecuencia De esta manera, en mujeres con cardiopata debe
y los predictores de complicaciones cardiovasculares ofrecerse una monitorizacin que incluya el grosor nu-
durante el embarazo14,15. Se estudi a 562 mujeres du- cal a las 13 semanas (la incidencia de cardiopatas
rante 617 embarazos. El estudio incluy a mujeres con congnitas es de 1/1.000 si el grosor nucal es normal).
cardiopatas congnitas (75%) y adquiridas (25%), y La ecocardiografa fetal se realiza a las 14-16 semanas
excluy el prolapso mitral sin insuficiencia significati- de gestacin, se puede repetir alrededor de las 20 se-
va. La frecuencia de complicaciones cardiovasculares manas si es necesario, y diagnostica las cardiopatas
durante el embarazo fue del 13%, la mitad de ellas en congnitas ms graves.
el periparto, y las principales complicaciones fueron la
insuficiencia cardiaca y las arritmias. Se registraron 3
muertes. Los predictores de complicaciones cardiovas- TABLA 1. Factores de riesgo para complicaciones
culares durante el embarazo en el estudio CARPREG maternas durante la gestacin
estn representados en la tabla 1. El riesgo estimado Clase funcional avanzada antes del embarazo (NHYA clase > II)
de complicaciones durante la gestacin en pacientes Disfuncin ventricular izquierda (FE < 40%)
con cardiopata pero sin ninguno de los factores de Lesiones obstructivas izquierdas, rea valvular mitral < 2 cm2, rea
riesgo descritos fue del 5%; con 1 factor de riesgo, el valvular artica < 1,5 cm2 y gradiente estimado mediante Doppler
27%, y con 2 factores de riesgo, el 75%. en el tracto de salida del ventrculo izquierdo > 30 mmHg
Respecto a la poblacin de pacientes con cardiopa- Historia previa de arritmias con repercusin clnica o de ictus
tas congnitas, se ha publicado recientemente un estu- o insuficiencia cardiaca
dio observacional prospectivo de 90 embarazos en 53 FE: fraccin de eyeccin; NYHA: New York Heart Association.

Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84 973


Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 974

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

TABLA 2. Factores de riesgo de complicaciones MANEJO DE LAS COMPLICACIONES


fetales durante la gestacin CARDIOVASCULARES DURANTE
EL EMBARAZO
Clase funcional previa al embarazo avanzada (NHYA clase > II)
Disfuncin ventricular izquierda (FE < 40%) Se debera determinar los cuidados y el grado de
Lesiones obstructivas izquierdas, rea valvular mitral < 2 cm2, rea monitorizacin durante el embarazo antes de la gesta-
valvular artica < 1,5 cm2 y gradiente estimado mediante Doppler
cin. En general, se requiere que el cuidado antenatal
en el tracto de salida del ventrculo izquierdo
> 30 mmHg
y el parto estn cuidadosamente planeados. Algunas
Cianosis pacientes se beneficiarn de la hospitalizacin durante
Anticoagulacion el tercer trimestre, con reposo, monitorizacin y la ad-
Gestacin mltiple ministracin de O2 (por ejemplo, las pacientes cianti-
Tabaquismo cas). Dado que muchos obstetras generales vern a po-
Edad maternal < 20 aos o > 35 cas pacientes con cardiopata, es importante referirlas
FE: fraccin de eyeccin; NYHA: New York Heart Association. a un centro especializado, ya que las gestantes con car-
diopata de alto riesgo deberan ser evaluadas con
frecuencia, incluyendo controles ecocardiogrficos fre-
La complicacin ms frecuente es el retraso del cre- cuentes20.
cimiento intrauterino. Este riesgo es especialmente En la tabla 4 se muestra una clasificacin de las
alto si existe alguna condicin materna que implique principales cardiopatas de bajo, moderado y alto ries-
limitacin al incremento del GC con restriccin del
flujo placentario, y se amplifica si es concomitante a
otros factores de riesgo obsttricos. TABLA 4. Clasificacin de las cardiopatas durante
La biometra del feto est justificada en las mujeres el embarazo segn el riesgo materno
con algn factor de riesgo, as como en pacientes con Alto riesgo
hipertensin durante el embarazo o aquellas en trata- Hipertensin arterial pulmonar
miento con bloqueadores beta (vase el apartado de Sndrome de Eisenmenger
frmacos e hipertensin arterial). Hipertensin pulmonar secundaria
Vase la tabla 3 sobre anticoncepcin y terminacin Hipertensin pulmonar primaria
del embarazo. Sndrome de Marfan con dilatacin de la raz artica
IAM durante el embarazo
Estenosis artica severa
Disfuncin ventricular severa
TABLA 3. Anticonceptivos y terminacin Miocardiopata dilatada
del embarazo Miocardiopata periparto previa
Ventrculo derecho sistmico con disfuncin severa
Los mtodos naturales y los mtodos barrera tienen porcentajes Fisiologa univentricular con o sin Fontan con disfuncin
de fallo inadmisiblemente altos en mujeres en que el embarazo ventricular severa
comporta riesgo elevado Estenosis mitral severa
Se debe evitar la pldora anticonceptiva combinada en pacientes Riesgo intermedio: un 1-5% de mortalidad
con alto riesgo embolgeno Prtesis mecnica
La minipldora, que contiene nicamente progestgenos, Fisiologa univentricular (con o sin Fontan) con funcin sistlica
no incrementa el riesgo de tromboembolia y tiene escasos efectos conservada
secundarios, aunque el porcentaje de fallo es mayor que el de la Cardiopatas cianticas no corregidas sin hipertensin arterial
pldora combinada. Las inyecciones depot de progestgenos se pulmonar
consideran una alternativa, especialmente en adolescentes, cuyo Coartacin artica no corregida
cumplimiento teraputico no es alto Estenosis artica no severa
Los dispositivos intrauterinos impregnados de progestgenos han Estenosis pulmonar severa
resultado un importante avance en la anticoncepcin de mujeres Sndrome de Marfan sin dilatacin de la raz artica
de alto riesgo. Son muy efectivos y seguros, con reducida tasa de Estenosis mitral
sangrado y bajo riesgo de infeccin y embarazo ectpico Bajo riesgo: el riesgo de mortalidad materna es superior al estimado
La esterilizacin debera considerarse en mujeres en las que en la poblacin general (1:1.000), pero inferior al 1%
el embarazo conlleva un riesgo prohibitivo Cardiopatas congnitas corregidas sin defecto ni disfuncin
El riesgo de la terminacin del embarazo es mayor cuanto ms residual
avanzado es el embarazo, por ello la terminacin del embarazo se Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensin pulmonar
debe hacer tan pronto como se decida, preferiblemente Insuficiencia mitral o artica moderada o severa asintomticas
en el primer trimestre y sin disfuncin ventricular izquierda
El mtodo de eleccin es el legrado Estenosis pulmonar moderada
El aborto inducido con antiprogestgenos o administracin Prtesis biolgicas sin disfuncin residual
intravaginal de prostaglandinas se considera contraindicado Vlvula artica bicspide
debido a que los efectos cardiovasculares son impredecibles
IAM: infarto agudo de miocardio.

974 Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84


Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 975

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

TABLA 5. Frmacos y embarazo

Frmacos no seguros
IECA Los IECA afectan al desarrollo renal del feto, especialmente durante el segundo y el tercer trimestre
de gestacin
Deberan evitarse durante todo el embarazo
ARA-II Efecto similar al de los IECA
Deberan evitarse durante todo el embarazo
Amiodarona Produce hipotiroidismo neonatal; tambin se ha asociado a prematuridad y posibles problemas
del neurodesarrollo
Se debera utilizar durante el embarazo slo como frmaco de segunda eleccin en casos de resistencia
a otros antiarrtmicos ms seguros
Si se utiliza, se deben controlar cuidadosa y regularmente las cifras de hormona tiroidea neonatal
Espironolactona Se ha relacionado con riesgo de anomalas genitales, por lo que se debe evitar su uso durante la gestacin
Si se requiere diurtico ahorrador de potasio, la amilorida es preferible
Acenocumarnicos Se los relaciona con sndrome de embriopata por warfarina
Sangrado intracraneal (vase anticoagulacin y embarazo)
Frmacos relativamente seguros (sin efectos teratognicos)
Aspirina Se ha utilizado en pacientes de alto riesgo para prevenir la preeclampsia
Diurticos Pueden utilizarse durante el embarazo si es necesario
No en preeclampsia; se ha sealado que podran favorecer la aparicin de preeclampsia
Bloqueadores beta Se han utilizado de forma extensa con seguridad
Se ha descrito cierta relacin con retraso del crecimiento intrauterino, por lo que se recomienda control
con biometra fetal
Digoxina Su uso es seguro (en concentraciones teraputicas)
Tratamiento de eleccin de las arritmias fetales
La digoxina es segura durante la lactancia
Antagonistas del calcio
Adenosina Su utilizacin es segura para el tratamiento de las TPSV
Procainamida Tratamiento de arritmias maternas y fetales. No es recomendable su uso como tratamiento crnico, dada
la incidencia de seudolupus
Lidocana
Flecainida Se ha convertido en el tratamiento de eleccin de las arritmias fetales, especialmente en casos resistentes
a digoxina y complicados con hidropesa fetal
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; TRSV: taquicardia paroxstica supraventricular.

go. Cada entidad se discute de forma especfica ms rrtmicos, al igual que cualquier frmaco durante el
adelante. embarazo, a la menor dosis efectiva y con la menor
duracin de tratamiento posible24.
Se puede tratar las taquicardias paroxsticas supra-
Frmacos y embarazo
ventriculares (TPSV) mediante maniobras vagales; si
La mayora de los frmacos del rea cardiovascular no responden, el uso de adenosina intravenosa es segu-
cruzan la placenta y, por lo tanto, exponen al feto a sus ro25. Los bloqueadores beta son los frmacos de pri-
efectos farmacolgicos21. Algunos frmacos llegan a la mera eleccin como profilaxis de arritmias supraven-
leche materna y pueden afectar al neonato. Adems, triculares o ventriculares durante el embarazo. Las
durante el embarazo, las propiedades farmacocinticas arritmias ventriculares malignas son mucho menos fre-
se modifican y a menudo las dosis requieren ajuste. cuentes y deben tratarse mediante cardioversin elc-
Por todo esto, se debe sopesar los beneficios y riesgos trica (CVE), que no est contraindicada y de hecho es
maternos y fetales de administrar un determinado fr- de eleccin en toda taquicardia sostenida que cause
maco durante el embarazo. Los frmacos cardiovascu- deterioro hemodinmico y comprometa a la gestante y,
lares ms utilizados22,23 se muestran en la tabla 5. por tanto, al feto. Se debe controlar la frecuencia car-
diaca fetal y se debe proteger especialmente la va a-
rea materna. La amiodarona debe usarse slo como
Arritmias
frmaco de segunda eleccin en caso de resistencia a
Tanto las arritmias sostenidas como las extrasstoles otros antiarrtmicos.
son ms frecuentes durante el embarazo. Se tratan de Ser portadora de un desfibrilador automtico im-
forma similar, pero de forma tan conservadora como plantable (DAI) no contraindica por s mismo el emba-
sea posible, por lo que se debera administrar los antia- razo. En una serie de 44 gestaciones en mujeres porta-
Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84 975
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 976

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

doras de DAI no se observ una mayor incidencia de Endocarditis


descargas durante la gestacin ni especiales complica-
ciones maternas o fetales26. La endocarditis infecciosa no es frecuente durante el
Por ltimo, si es estrictamente necesario, se debe embarazo, pero su manejo presenta dificultades. La
implantar un marcapasos durante el embarazo. La necesidad de tratamiento quirrgico debe ser valorada
radiacin puede minimizarse utilizando la ecogra- teniendo en cuenta el riesgo de prdida fetal, pero no
fa. se debe retrasarlo si la situacin pone en riesgo la vida
de la gestante.
La American Heart Association y la Sociedad Euro-
Paro cardiaco
pea de Cardiologa29,30 no recomiendan el uso de profi-
En un documento reciente sobre la actuacin duran- laxis antibitica durante el parto; a pesar de ello, mu-
te el paro cardiocirculatorio durante la gestacin se re- chos centros la realizan. Aunque no se ha demostrado
marca los siguientes aspectos diferenciales27: el efecto beneficioso de dicha profilaxis, su uso parece
razonable en mujeres en riesgo particularmente alto,
Situar a la mujer unos 15-30 en decbito lateral como aquellas con episodios previos de endocarditis
izquierdo. bacteriana, las portadoras de prtesis valvular o las ges-
Las compresiones pectorales deben realizarse en tantes con cardiopata considerada de alto riesgo de en-
una posicin superior a la habitual. docarditis que se sometan a parto vaginal instrumental.
Debe evitarse la va femoral para la administra-
cin de frmacos.
Insuficiencia cardiaca
Minimizar el riesgo de aspiracin realizando com-
presin cricoidea previa y durante la intubacin orotra- Cualquier embarazo se acompaa de ciertos snto-
queal. mas, como la fatiga, el descenso de la capacidad de
La cesrea emergente debe iniciarse tan pron- ejercicio y la disnea. Por tanto, el deterioro de la clase
to como se confirme la situacin de paro circula- funcional por s solo no es indicativo de hospitaliza-
torio. cin, dada su subjetividad; el aumento del pulso venoso
yugular y la presencia de edema perifrico podran lle-
En estas situaciones es preciso considerar siempre la var a un diagnstico errneo de insuficiencia cardiaca.
posibilidad de un exceso de sulfato de magnesio, Si el diagnstico de insuficiencia cardiaca se confirma,
eclampsia con fallo multiorgnico, infarto agudo de se recomienda reposo en cama y dieta pobre en sal. El
miocardio, diseccin artica, embolia pulmonar masi- tratamiento farmacolgico incluir bloqueadores beta,
va, embolia de lquido amnitico, traumatismos y so- digital y diurticos orales. Los inhibidores de la enzi-
bredosis farmacolgica. ma de conversin de la angiotensina (IECA) y los an-
tagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) es-
tn contraindicados durante el embarazo, pero se
Tromboembolia
puede utilizar hidralazina y nitratos.
El riesgo de tromboembolia durante el embarazo Los casos de insuficiencia cardiaca severa requeri-
est incrementado 5 veces, durante el puerperio este rn hospitalizacin y uso de diurticos intravenosos,
riesgo se eleva a 11 veces y es mayor tras cesrea. Se adems de vasodilatadores que reduzcan la poscarga.
debe tener en cuenta en mujeres cuya cardiopata im- En los casos de gravedad extrema, el uso temporal del
plica riesgo de trombosis. baln intraartico de contrapulsacin o la asistencia
En el tratamiento de la trombosis venosa profunda, ventricular pueden estar indicados4.
la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es segura,
pero requiere el ajuste inicial de la dosis mediante fac-
Ciruga cardiaca durante el embarazo
tor Xa (activado).
La trombosis protsica durante el embarazo se ha Aunque la mortalidad materna es similar a la de fue-
descrito incluso con prtesis de ltima generacin en ra de la gestacin, esta ciruga debera reservarse para
posicin artica. Se recomienda la tromblisis como las pacientes refractarias al tratamiento mdico en las
tratamiento de primera eleccin28. La heparina puede que el retraso del tratamiento quirrgico podra com-
ser utilizada como primera instancia en pacientes con portar consecuencias graves. En esta situacin el pro-
trombosis no obstructiva. nstico fetal empeora, con un ndice de prdida fetal
Por ltimo, las pacientes portadoras de prtesis me- del 30%. La complejidad de la intervencin y la dura-
cnica se encuentran en riesgo particularmente alto cin del bypass afectan directamente a la viabilidad
durante el embarazo, y la actitud teraputica debe so- del feto, por lo que, si la edad gestacional lo permite,
pesar los riesgos y beneficios del uso de anticoagulan- debera practicarse cesrea tras heparinizacin y canu-
tes orales respecto a la heparina (vase captulo de an- lacin. En caso de que la edad gestacional no permitie-
ticoagulacin y embarazo). se la viabilidad extratero, se debe monitorizar al feto
976 Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 977

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

y la actividad uterina durante la ciruga. Siempre que TABLA 6. Indicaciones de cesrea (aparte
sea posible, se debera realizar un bypass normotrmi- de las indicaciones obsttricas)
co y se debera evitar al mximo los cambios sbitos Sndrome de Marfan con dilatacin artica > 45 mm
del flujo materno31. En toda paciente en tratamiento con dicumarnicos en el momento
del parto
En casos de deterioro hemodinmico materno rpido en los que
PARTO Y POSPARTO
el parto vaginal no sea posible36
El parto debe planificarse cuidadosamente. El mane- Algunos autores recomiendan la cesrea en mujeres con
jo intraparto debera estar supervisado por un equipo hipertensin pulmonar severa
con experiencia en gestantes con cardiopata (obs-
tetras, anestesistas y enfermeras) y un cardilogo de-
bera estar disponible. La monitorizacin materna
durante el parto puede requerir monitorizacin electro- cientes con comunicacin interauricular (CIA) es con-
cardiogrfica, pulsioximetra y ocasionalmente deter- trarrestado por el descenso de las resistencias perifri-
minacin invasiva de la presin arterial. El objetivo cas; por tanto, la gestacin se tolera bien en este tipo
principal es manejar el esfuerzo y el estrs derivado de condiciones, con una incidencia de complicaciones
del parto de tal manera que no exceda la capacidad de escasa. En pacientes con CIA raramente pueden pro-
la mujer. ducirse embolias paradjicas. Las pacientes con comu-
En principio, no se debera inducir el parto si no es nicaciones interventriculares (CIV) restrictivas y pe-
por razones obsttricas. El parto espontneo general- queos ductos arteriosos persistentes tambin toleran
mente es ms rpido e implica una menor tasa de com- bien la gestacin.
plicaciones. En concreto, el parto vaginal comporta la
mitad del riesgo de complicaciones que la cesrea
Aorta bicspide
electiva tanto para la madre como para el feto, ya que
induce menores fluctuaciones en el volumen plasmti- sta es la causa ms frecuente de estenosis artica
co (menor ndice de hemorragia). Sin embargo, se de- (EA) entre las pacientes en edad gestacional. Adems,
bera evitar los partos prolongados. De esta manera, el la EA es un factor de riesgo de complicacin fetal. Por
umbral de parto instrumental debe ser bajo para acor- tanto, toda paciente con EA sintomtica debera
tar el perodo expulsivo del parto. posponer el embarazo hasta despus de la ciruga car-
La administracin de analgesia por va epidural es diaca. Incluso en mujeres asintomticas con EA mode-
fundamental; para evitar cambios hemodinmicos brus- rada, el embarazo puede precipitar insuficiencia car-
cos, se utiliza los frmacos que causen menor alteracin diaca.
cardiovascular. Los frmacos oxitcicos como la ergo- Los primeros estudios publicados incluyeron a pa-
metrina y la oxitocina tienen efectos cardiovasculares. cientes con EA crtica y mostraron un elevada mortali-
La perfusin continua de oxitocina a la menor dosis dad materna (17%)33. En estudios ms recientes, la
efectiva comporta efectos cardiovasculares mnimos. morbimortalidad es mucho menor34. El gradiente
Por todo esto, para la mayora de las condiciones transvalvular puede incluso doblarse durante el emba-
cardiacas, el parto vaginal espontneo con analgesia y razo como consecuencia de los cambios fisiolgicos
un umbral bajo para la utilizacin de frceps es el m- de la gestacin. La ausencia de aumento del gradiente
todo ms seguro, ya que se lo relaciona con menos durante la gestacin puede indicar disfuncin ventricu-
cambios hemodinmicos rpidos que con la cesrea y lar. Si el deterioro de la gestante es severo, debe indi-
tiene menos riesgo de infeccin32. Sin embargo, en al- carse la ciruga, aunque se han publicado casos de val-
gunas condiciones (aparte de las razones obsttricas) vuloplastia en la EA crtica durante el embarazo con
la cesrea est indicada (tabla 6). buen resultado35.
La monitorizacin continua durante el posparto es
necesaria en las pacientes de alto riesgo (si es necesa-
Coartacin artica
rio, en la unidad coronaria), particularmente en muje-
res con hipertensin pulmonar o cianosis, que tienen La mortalidad materna en mujeres con coartacin
un riesgo de mortalidad materna alta en los primeros artica (CoA) no corregida ha sido estimada alrededor
10 das posparto. del 3%. Las principales complicaciones referidas son
las secundarias a la hipertensin arterial severa, inclui-
da la diseccin artica. Los cambios en la pared arti-
CARDIOPATAS CONGNITAS
ca durante la gestacin incrementan el riesgo inherente
Cortocircuitos izquierda-derecha a la CoA.
En un estudio en 50 mujeres con CoA, la principal
El efecto del incremento del GC en un ventrculo complicacin cardiovascular fue la hipertensin arte-
derecho con sobrecarga previa de volumen en los pa- rial, presente en el 30% de las gestaciones. Se produjo
Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84 977
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 978

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

una muerte materna correspondiente a una paciente En un estudio retrospectivo que incluye 43 embara-
con sndrome de Turner (diseccin tipo A)36. zos en pacientes con TF, en su mayora corregida, la
En mujeres con correccin previa de la CoA, el em- incidencia de complicaciones cardiovasculares fue del
barazo se considera de bajo riesgo, aunque se cree que 7% incluyendo arritmias supraventriculares, insufi-
el riesgo de diseccin est reducido pero no eliminado, ciencia cardiaca y progresin de la dilatacin ventricu-
especialmente si existe aneurisma residual en el lugar lar derecha. El ndice de prdida fetal result superior
de la reparacin. En una serie recientemente publica- a la media40.
da, la incidencia de hipertensin arterial fue del 22%, La posibilidad de que los hijos de madres con TF
sin que se registrara complicaciones cardiovasculares tengan algn tipo de cardiopata es del 3%. Sin embar-
graves37. go, se cree que aproximadamente un 15% de los pa-
cientes con TF presentan sndrome de DiGeorge. La
posibilidad de cardiopata congnita ser mucho ma-
Estenosis pulmonar
yor, ya que esta condicin se hereda de forma autos-
La estenosis pulmonar (EP) ligera y moderada se to- mica dominante y la prevalencia de defectos conotrun-
lera bien durante el embarazo, con buen pronstico cales en los pacientes con sndrome de DiGeorge es
materno y fetal. Sin embargo, en pacientes con EP se- del 75%41.
vera, el embarazo puede precipitar insuficiencia car-
diaca severa o arritmias.
Atresia pulmonar
La valvuloplastia pulmonar puede realizarse durante
el embarazo en mujeres muy sintomticas38. Existe un estudio retrospectivo en gestantes con
atresia pulmonar tanto paliadas como reparadas. Inclu-
so en las pacientes con correccin se observaron com-
Cardiopatas cianticas no corregidas
plicaciones cardiovasculares, especialmente en pacien-
sin sndrome de Eisenmenger
tes con colaterales residuales42.
El riesgo materno por cianosis difiere en gravedad
segn haya hipertensin pulmonar concomitante o no.
Ventrculo derecho sistmico
En pacientes sin hipertensin pulmonar, por ejemplo
atresia pulmonar paliada con Blalock Taussig (BT), la Tanto en la trasposicin de grandes vasos (TGA)
mortalidad durante la gestacin se considera alrededor tras la intervencin de Mustard o Senning como en los
del 5%. pacientes con trasposicin congnitamente corregida
En una serie de 96 embarazos en 44 mujeres con de grandes vasos (cc-TGA), el ventrculo derecho so-
cardiopatas congnitas cianticas no reparadas, pero porta la circulacin sistmica (ventrculo sistmico).
sin sndrome de Eisenmenger, el porcentaje de compli-
caciones cardiovasculares fue del 32% con una muerte
Trasposicin de grandes vasos tras switch
materna.
auricular
El pronstico fetal es malo en cualquier situacin
con cianosis materna, y tanto la prematuridad como el En este caso, el ndice de complicaciones depende
aborto espontneo son frecuentes. En ese mismo estu- de que haya disfuncin del ventrculo sistmico. El
dio, los nios nacidos vivos fueron slo el 43%. La sa- embarazo implica un alto riesgo en pacientes con dis-
turacin arterial previa al embarazo inferior al 85% funcin ventricular.
tuvo relacin con mayor tasa de complicaciones feta- En las mujeres sin disfuncin del ventrculo sistmi-
les. Se ha propuesto que el reposo y la administracin co y en clase funcional NYHA I-II, el embarazo a tr-
de O2 pueden mejorar el pronstico fetal39. mino probablemente sea bien tolerado43. Sin embargo,
se ha observado dilatacin y deterioro irreversible de
la funcin sistlica del ventrculo sistmico despus
Cardiopatas cianticas corregidas
del embarazo44.
Tetraloga de Fallot (TF) Las pacientes sometidas a switch arterial todava no
han alcanzado la edad de procrear, pero no se prev
sta es la cardiopata cianosante ms frecuente. Cl- que tengan complicaciones.
sicamente, se ha considerado a las pacientes con TF co-
rregida como un grupo de bajo riesgo de complicacio-
Trasposicin congnitamente corregida
nes maternas y fetales, y no se ha descrito ningn caso
de grandes vasos
mortal. En la actualidad, existe un amplio nmero de
pacientes con TF corregida que han alcanzado la edad En la nica serie publicada en 41 pacientes con 105
reproductiva. Sin embargo, recientemente se ha obser- embarazos, no se observ mortalidad materna. Proba-
vado que en estas pacientes la gestacin puede empeo- blemente el riesgo es superponible al de la TGA tras
rar la funcin y la dilatacin del ventrculo derecho. Mustard45.
978 Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 979

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

Enfermedad de Ebstein En mujeres sometidas a ciruga electiva de la aorta


ascendente, el riesgo de diseccin en embarazos poste-
La mayora de las pacientes toleran bien el embara-
riores es bajo. Incluso en mujeres con mnima afeccin
zo a pesar de las complicaciones cardiovasculares, es-
cardiaca, con aorta ascendente no dilatada (< 40 mm)
pecialmente las arritmias supraventriculares. Se ha
sin historia previa de diseccin y sin insuficiencia mi-
descrito un alto ndice de prdida fetal. Si existe cia-
tral, el riesgo de mortalidad materna es de alrededor del
nosis, las complicaciones maternas y fetales son ma-
1% durante el embarazo49. En pacientes con aorta as-
yores.
cendente dilatada, se ha sealado que el riesgo de disec-
cin durante el embarazo es del 10% y ste requiere
Corazn univentricular con y sin Fontan controles cada 6-8 semanas y en los primeros 6 meses
del posparto; el tratamiento con bloqueadores beta
En general, el riesgo de las pacientes con fisiologa debe mantenerse durante la gestacin. Si la raz artica
univentricular paliados con shunt (doble salida ven- es de 4,5 cm o ms, se considera de eleccin la cesrea.
tricular, atresia tricuspdea e isomerismo atrial) es alto, Por ltimo, si se produce diseccin tipo A, est indi-
pero depende de los factores de riesgo que presenten cada la ciruga emergente. La diseccin artica tipo B
(tabla 1); en presencia de HAP, el riesgo es prohibiti- debe manejarse mdicamente con las mismas indica-
vo. Se ha comunicado algunos embarazos exitosos en ciones de ciruga que fuera del embarazo.
estas pacientes.

Miocardiopata hipertrfica
Fontan
El incremento de volumen sanguneo que comporta
En general, estas pacientes presentan limitacin la gestacin en general es bien tolerado en esta condi-
para incrementar el GC durante el embarazo. cin, aunque el edema pulmonar posparto est descrito
Existe poca informacin acerca del embarazo tras la en todas las series publicadas. En cualquier caso, no se
intervencin de Fontan. En la nica serie publicada debe interrumpir los bloqueadores beta durante el em-
con 21 mujeres y 33 embarazos, se produjeron 15 na- barazo y se debe indicar parto vaginal evitando la va-
cimientos, 5 abortos teraputicos y 13 abortos espont- sodilatacin severa.
neos. No se observ mortalidad materna en estas 21 En la mayor serie referida, con 127 pacientes y 271
mujeres, aunque probablemente representan una po- embarazos, no se registr mortalidad, con una inciden-
blacin muy seleccionada46. En las situaciones en las cia de insuficiencia cardiaca del 2%50.
que exista disfuncin ventricular u obstruccin, el ries-
go es presumiblemente muy alto.
Las arritmias supraventriculares son frecuentes; en Miocardiopata dilatada
una revisin reciente de lo publicado sobre gestantes La miocardiopata dilatada se documenta muy rara-
con circulacin de Fontan, un 25% de las pacientes mente antes del embarazo. En la mayora de los casos
presentaron arritmias sostenidas durante el embara- se contraindica el embarazo en estas pacientes. Si se
zo47. Existe riesgo de formacin de trombos en la aur- diagnostica en el ltimo mes de embarazo, se la deno-
cula derecha; si el Fontan es fenestrado, esto puede mina micardiopata periparto.
llevar a embolia paradjica.
El Fontan funcionante con una aurcula derecha muy
pequea o tras conexin cavopulmonar total (TCPC) en Miocardiopata periparto
clase funcional I o II con buena funcin ventricular Es la disfuncin sistlica ventricular izquierda que
probablemente permita completar un embarazo. se desarrolla en el ltimo mes de gestacin o en el pe-
Antes del embarazo debe valorarse la necesidad de rodo posparto, en la mayora de los casos, durante el
anticoagulacin y la posibilidad de conversin a posparto inmediato. No se conoce bien la etiopatoge-
TCPC. nia, aunque se postula la posibilidad de miocarditis.
La forma de presentacin es la insuficiencia cardia-
Sndrome de Marfan ca con retencin hidrosalina marcada, que tiene una
elevada mortalidad referida, superior al 20%. El trata-
El 80% de los pacientes con sndrome de Marfan miento es el mismo que en cualquier forma de miocar-
presentan alguna manifestacin cardiovascular, entre diopata descompensada. En algunas ocasiones requie-
las que destaca el prolapso mitral, la dilatacin del ani- re soporte inotrpico, asistencia ventricular e incluso
llo artico y la diseccin artica. El embarazo es un trasplante.
perodo de alto riesgo para estas pacientes, con mayor Incluso en aquellas mujeres en las que se produ-
incidencia de diseccin, sobre todo en el tercer trimes- ce recuperacin total tras el embarazo, existe riesgo
tre y en el posparto48. Por tanto, debera valorarse a de recurrencia en embarazos posteriores, superior al
toda mujer con Marfan antes del embarazo. 20%51.
Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84 979
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 980

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

CARDIOPATAS ADQUIRIDAS Enfermedad valvular adquirida: estenosis


mitral
Enfermedad coronaria
La estenosis mitral (EM) reumtica es una causa fre-
La edad materna avanzada y las tcnicas de repro-
cuente de valvulopata en la mujer gestante. La limita-
duccin asistida permiten que enfermedades ms pro-
cin al incremento del GC y el aumento de la frecuen-
pias de otras dcadas de la vida aumenten su inciden-
cia cardiaca limitando el llenado diastlico hacen que
cia. De esta manera, la incidencia de enfermedad
la EM no sea bien tolerada durante la gestacin. Por
coronaria durante el embarazo es de alrededor de
tanto, se debe considerar la valvuloplastia o la ciruga
6,2/100.000 en Estados Unidos. Se ha observado como
en toda paciente sintomtica previa al embarazo o in-
principales factores de riesgo la edad maternal avanza-
cluso en aquellas asintomticas con estenosis mitral se-
da, la presencia de los factores de riesgo cardiovascu-
vera que contemplen la posibilidad de embarazo57.
lar clsicos, la anemia severa y la necesidad de trans-
El seguimiento durante el embarazo en mujeres con
fusin posparto (que se ha atribuido a la utilizacin de
estenosis mitral debe ser estrecho, con control ecocar-
oxitcicos)4.
diogrfico del gradiente transmitral y de la presin ar-
El infarto agudo de miocardio (IAM) durante el em-
terial pulmonar (PAP).
barazo y el posparto se ha asociado a una mortalidad
Se debera prescribir bloqueadores beta a toda mujer
de entre el 5,7 y el 37%52. La etiopatogenia del IAM
sintomtica o cuya PAP se estime superior a 50 mmHg,
durante el embarazo no se corresponde a la observada
as como reposo y dieta pobre en sal. Se aadir diur-
en otras situaciones. En una serie de 859 casos durante
ticos si persiste la congestin venosa.
la gestacin y el posparto, en la que se realiz corona-
En las pacientes sintomticas a pesar del tratamiento
riografa en la mitad de las pacientes, se observ arte-
mdico, se debe considerar la valvuloplastia mitral du-
riosclerosis slo en el 43% de los casos, trombo en el
rante el embarazo; un estudio comparativo de la valvu-
21%, coronarias sanas en el 29% y diseccin coronaria
loplastia y la ciruga mostr que la valvuloplastia es
en el 16%53.
mejor opcin, pues reduce la tasa de complicaciones
La diseccin coronaria se produce en gestantes sin
fetales. Se han publicado ms de 250 valvuloplastias
factores de riesgo cardiovascular (a trmino o pospar-
realizadas durante el embarazo58.
to), afecta a la arteria descendente anterior en un
80% de los casos y ocasiona un IAM extenso y con
una mortalidad del 30 al 40%, atribuida en parte al Estenosis artica
retraso en el diagnstico. La implantacin de stent
Vase captulo sobre cardiopatas congnitas.
es el nico tratamiento efectivo para limitar su exten-
sin54,55.
Lesiones regurgitantes
Tratamiento del IAM En general, el descenso de las resistencias vascula-
El retraso en el diagnstico y la abstencin terapu- res perifricas disminuye el volumen regurgitante en la
tica explican parte de la elevada mortalidad del IAM insuficiencia mitral y artica. En la insuficiencia arti-
durante la gestacin56. Los fibrinolticos han sido utili- ca, el incremento de la frecuencia cardiaca acorta la
zados durante el embarazo sin evidencia de teratoge- distole, con lo que mejora la hemodinmica. En esta
nia, aunque el riesgo de hemorragia materna es impor- situacin, el embarazo suele tolerarse bien siempre y
tante, especialmente si se los administra cerca del cuando no haya disfuncin ventricular59,60.
parto. Si no se dispone de hemodinmica urgente, se
debe utilizarlos con los mismos criterios que fuera del Insuficiencia mitral
embarazo.
Dada la gravedad relacionada con el IAM durante En mujeres jvenes la causa ms frecuente de insu-
el embarazo, el riesgo de hemorragia con el uso de ficiencia mitral es el prolapso mitral.
trombolticos y la posibilidad de diseccin coronaria,
cuyo nico tratamiento efectivo es la hemodinmica Insuficiencia artica
urgente, se considera que la angioplastia primaria es
el tratamiento de eleccin del IAM durante el embara- En pacientes jvenes puede deberse a enfermedad
zo, ya que es el ms seguro para la mujer y, por lo congnita (aorta bicspide o sndrome de Marfan) o
tanto, para el feto. Se ha propuesto la va radial y la endocarditis previa.
proteccin abdominal para minimizar la radiacin. El
documento de consenso de la Sociedad Europea de Prtesis mecnicas y biolgicas
Cardiologa recomienda la angioplastia primaria
como tratamiento de eleccin en el IAM durante el Idealmente, las mujeres en edad reproductiva con
embarazo. valvulopata que requieren ciruga cardiaca deberan
980 Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 981

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

recibir una prtesis biolgica si contemplan la posi- TABLA 7. Parto y anticoagulacin


bilidad de gestar. Una prtesis mecnica, con cual- Dada la elevada incidencia de parto prematuro, se debe sustituir
quier rgimen anticoagulante, confiere un riesgo ma- la anticoagulacin oral por heparina a partir de la semana 36 para
terno en el embarazo como mnimo moderado, con evitar el riesgo de hemorragia craneal fetal
una incidencia de mortalidad entre el 1 y el 4%, Si el parto comienza mientras la mujer recibe anticoagulacin oral,
principalmente por el riesgo incrementado de trom- se debe practicar cesrea
bosis. Adems, una prtesis mecnica, con cualquier La anticoagulacin conlleva implicaciones en la administracin
rgimen anticoagulante, es un factor de riesgo para de analgesia, ya que las tcnicas epidural y espinal durante
el feto. La anticoagulacin efectiva es esencial en las tratamiento anticoagulante incrementan el riesgo de hematoma
pacientes portadoras de prtesis mecnica y consti- espinal. Debe sustituirse cualquier anticoagulante por heparina no
fraccionada, y no se recomienda analgesia epidural dentro de las
tuye un problema importante en las gestantes, ya que
primeras 10-12 h tras HBPM
tanto la anticoagulacin oral (ACO) como las hepa- La heparina debe interrumpirse 4 h antes de la cesrea electiva
rinas estn asociadas a complicaciones maternas y y al inicio del parto. Si no hay sangrado importante, la heparina se
fetales. Sin embargo, la incidencia de trombosis pro- puede reiniciar a las 4-6 h del parto y se puede administrar
tsica durante la gestacin es mayor con el uso de warfarina por va oral
heparina y existe una mayor mortalidad materna, por HBPM: heparina de bajo peso molecular.
lo que la ACO es ms segura para la madre. Por otro
lado, el pronstico fetal se ve afectado por el tipo de
anticoagulacin, con peor pronstico fetal si se utili- Heparina no fraccionada
za ACO, mientras que la heparina no cruza la pla-
centa y, por consiguiente, es ms segura para el feto. En el metaanlisis previamente referido, se observ
Por tanto, se debe discutir con la paciente el rgimen una tasa de complicaciones tromboemblicas (CTE)
de anticoagulacin escogido, teniendo en cuenta los mucho mayor que con la ACO. Cuando la heparina se
riesgos inherentes a cada tipo de anticoagulacin. utiliz slo en el primer trimestre, las CTE complicaron
Sea cual fuere el rgimen de anticoagulacin escogi- el 9,2% de los embarazos, con una mortalidad materna
do, se requiere una estricta monitorizacin, ya que del 4,2%. Cuando la heparina no fraccionada (HNF) se
sta disminuir el riesgo de complicaciones61,62. utiliz durante toda la gestacin, la incidencia de CTE
fue del 25%, con una mortalidad materna del 6,7%. Es
de destacar que la mitad de las pacientes de dicho estu-
Anticoagulacin oral
dio eran portadoras de prtesis mecnicas de primera
La utilizacin de ACO entre las semanas 1 y 12 de generacin. Por eso, si se escoge la HNF, se debe con-
gestacin, especialmente entre la 6 y la 12, tiene rela- trolar cuidadosamente el grado de anticoagulacin, y el
cin con embriopata warfarnica, que se caracteriza ndice TTPA paciente/control debe ser superior a 2,5.
por hipoplasia nasal y defectos seos. En el metaanli- En caso de utilizarla durante todo el primer trimestre,
sis sobre gestantes portadoras de prtesis mecnicas no existe riesgo de embriopata, ya que la HNF no cru-
cuando la ACO se utiliz durante toda la gestacin, el za la placenta.
riesgo de embriopata result slo del 6,4%, a diferen-
cia del previamente referido del 30%. Cuando se susti-
Heparina de bajo peso molecular
tuy la ACO por heparina de la semana 6 a la 12, el
riesgo result inferior al 3%63. Las ventajas de la HBPM fuera de la gestacin (f-
Se sabe que el riesgo de embriopata es proporcional cil administracin, baja incidencia de osteoporosis y
a la dosis administrada, de manera que en las gestantes trombocitopenia) han hecho pensar que podra ser una
en que la dosis requerida es inferior a 5 mg, el riesgo alternativa a la HNF y la ACO durante el embarazo.
de embriopata es muy bajo64. Adems, la HBPM no cruza la placenta y parece que
El riesgo de trombosis protsica es inferior que con la tasa de abortos espontneos es inferior que con la
la administracin de heparina durante la gestacin. El HNF. Sin embargo, su uso durante el embarazo no
mismo metaanlisis registr una mortalidad materna est aceptado, ya que en un estudio preliminar se ob-
de 1,8% con ACO. Adems, el uso de ACO durante el serv una alta mortalidad entre las pacientes anticoa-
segundo y el tercer trimestres se ha asociado con ano- guladas con HBPM durante el embarazo65, aunque al-
malas neurolgicas, pero la incidencia y la repercu- gunos autores han sealado que en la mayora de los
sin clnica de ello no estn claras. La utilizacin de casos descritos la dosis era inadecuada y no hubo mo-
anticoagulacin oral durante el embarazo se ha asocia- nitorizacin. Dados los cambios del volumen intravas-
do tambin con hemorragia intracraneal fetal. En cual- cular y la ganancia de peso, la administracin de
quier caso, si se utiliza ACO durante la gestacin, se HBPM durante el embarazo requiere control mediante
debe cambiarla por heparina a partir de la semana 36 el factor X activado para asegurar una correcta
(tabla 7), mientras que la INR debe mantenerse en los anticoagulacin. En cualquier caso, se recomienda
mismos niveles teraputicos que fuera del embarazo. ajustar la dosis cada 12 h de HBPM para mantener
Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84 981
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 982

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

una dosis a las 4 h de la inyeccin en alrededor de 1 TABLA 8. Clasificacin de los estados hipertensivos
U/ml. Parece ser que adems es necesario comprobar del embarazo
que los cifras plateau se encuentren entre 0,6 y 0,7 Hipertensin crnica Hipertensin preexistente antes
U/ml, si es necesario administrando la HBPM cada 8 de la semana 20. En mujeres con
h66. Dados estos datos preliminares y la falta de estu- hipertensin preexistente, la eclampsia
dios, la HBPM no ha sido aprobada por el reciente sobreviene en un 20-25%
documento de consenso de la Sociedad Europea de Hipertensin gestacional Hipertensin que aparece a partir
Cardiologa (2003). En el reciente documento de val- de la semana 20 de gestacin
vulopatas de la ACC 2006, se considera controvertida y es inducida por la propia gestacin
la utilizacin de HBPM. Preeclampsia Hipertensin que aparece tras la semana
De todo lo anterior merece la pena destacar que: 20 de gestacin y es inducida por sta
y se acompaa de proteinuria
No existe todava ningn tratamiento ptimo en
las embarazadas con prtesis mecnica. TABLA 9. Tratamiento de la preeclampsia
Los expertos europeos67 recomiendan el uso de
ACO durante todo el embarazo basndose en la alta Metildopa Sigue siendo el frmaco de eleccin
mortalidad registrada con el uso de heparina y en la (amplia experiencia sin efectos
impresin de que la embriopata warfarnica ha sido fetales, incluso con seguimiento
peditrico a largo plazo)
sobreestimada.
Dosis de inicio: 250 mg/8 h;
Si la mujer no acepta el riesgo de embriopata, se se incrementa progresivamente hasta
propone sustituir la ACO por heparina durante el pri- 3-4 g/da
mer trimestre. Otros frmacos que se puede utilizar
Cuaquier rgimen de anticoagulacin debe ser con seguridad son labetalol,
sustituido por HNF a las 36 semanas de embarazo. nifedipino, clonidina e hidralazina
El uso de HBPM durante el embarazo no est Tratamiento de la crisis Hidralazina i.v. inyeccin lenta de 5 mg,
aprobado, ya que la informacin existente es limitada. hipertensiva que puede repetirse
Si se utiliza sin monitorizacin, el riesgo de trombosis Otros frmacos utilizados son
es muy alto. el labetalol y el nifedipino
Se puede utilizar la nitroglicerina
y el nitroprusiato
Prtesis valvulares biolgicas Eclampsia El sulfato de magnesio se ha mostrado
ms efectivo que el nifedipino
Con estas prtesis se elimina el riesgo de la anticoa- en la profilaxis de la eclampsia
gulacin requerida en las pacientes portadoras de pr-
tesis mecnicas.
El deterioro de las prtesis biolgicas durante el em- elevada mortalidad69, y la mayora de las muertes se
barazo no est confirmado, aunque la mayora de los producen en la primera semana posparto70.
datos publicados indican que su proceso de degenera- En el caso de la estenosis mitral con HAP secunda-
cin se acelera durante este perodo. Probablemente ria, la menor severidad de la HAP y la posibilidad de
los homoinjertos presentan mejor perfil durante la valvuloplastia mitral hacen que el pronstico sea signi-
gestacin que las bioprtesis porcinas61. ficativamente mejor.

Hipertensin pulmonar, sndrome Hipertensin arterial y embarazo


de Eisenmenger
La preeclampsia (tabla 8) es la complicacin mdica
La incapacidad para disminuir las resistencias vas- ms frecuente durante el embarazo y se asocia con
culares pulmonares y contrarrestar as la sobrecarga de morbilidad importante tanto para la madre como para
volumen lleva a la gestante con hipertensin arterial el feto. Es causa de abruptio placentae, edema pulmo-
pulmonar (HAP) al mayor riesgo de mortalidad aso- nar, coagulacin intravascular diseminada e insuficien-
ciado a la gestacin. A pesar de los avances teraputi- cia heptica en la madre, y prematuridad y bajo peso
cos, la mortalidad asociada a la HAP durante el emba- en el feto71. Por tanto, se debera controlar por pree-
razo ha permanecido estable: el 30% en la HAP clampsia a toda mujer durante la gestacin mediante la
primaria idioptica, el 50% el HAP asociada a enfer- determinacin de la presin arterial y la proteinuria.
medades del colgeno y del 30 al 50% en el sndrome El parto es el nico tratamiento definitivo para la
de Eisenmenger68. En este sndrome, la cada de las re- preeclampsia y en algunas ocasiones deber indicarse.
sistencias perifricas aumenta el cortocircuito derecha No existe evidencia de que ningn otro tratamiento,
izquierda, lo que empeora la cianosis. El riesgo de incluidos los antihipertensivos, altere el curso de la en-
tromboembolia y de sangrado tambin contribuye a la fermedad o mejore su pronstico72. Durante las sema-
982 Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 983

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

11. Clapp III JF, Capeless E. Cardiovascular function before, during


nas 23 y 34, el tratamiento de la preeclampsia ser re- and after the first and subsequent pregnancies. Am J Cardiol.
poso en cama, sulfato de magnesio intravenoso como 1997;80:1469-73.
profilaxis para las crisis comiciales, control de la pre- 12. Stout K. Pregnancy in women with congenital heart disease: the
sin arterial y administracin de corticoides para pro- importance of evaluation and counseling. Heart. 2005;91:713-4.
mover la madurez pulmonar del feto. 13. Thorne S. Pregnancy and heart disease. Heart. 2004;90:450-6.
14. Siu S, Sermer M, Harrison D, Grigoriadis E, Liu G, Sorensen S,
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in
es prevenir las complicaciones cerebrales, aunque no women with heart disease. Circulation. 1997;96:2789-94.
han sido demostrados sus beneficios. Los frmacos 15. Siu S, Sermer S, Colman J, lvarez N, Mercier L, Morton B, et
utilizados son aquellos con los que se tiene ms expe- al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in wo-
men with heart disease. Circulation. 2001;104:515-21.
riencia y no se ha observado efectos secundarios feta- 16. Khairy P, Ouyang D, Fernandes S, Lee-Parritz A, Economy K,
les (tabla 9). El objetivo teraputico es mantener la PA Landzberg J. Pregnancy outcomes in women with congenital he-
media entre 105 y 126 mmHg y la PAD entre 90 y 105 art disease. Circulation. 2006;113:517-24.
mmHg, ya que cifras menores pueden causar hipoper- 17. Swan L, Lupton M, Anthonhy J, Yentis S, Steer P, Gatzoulis M.
fusin placentaria. Controversies in pregnancy and congenital heart disease. Conge-
nit Heart Dis. 2006;1:27-34.
18. Burn J, Brennan P, Little J, Holloway S, Coffey R, Somerville J,
CONCLUSIONES et al. Recurrence risks in offspring of adults with major heart de-
fects: results from first cohort of British collaborative study. Lan-
Se debera ofrecer consejo preconcepcin a todas las cet. 1998;351:311-6.
19. Siu S, Colman J, Sorensen S, Smallhorn J, Farine D, Amankwah
mujeres con cardiopata con el objetivo de que no co- K, et al. Adverse neonatal and cardiac outcomes are more com-
rran riesgos evitables y permitir a toda mujer que pla- mon in pregnant women with cardiac disease. Circulation. 2002;
nee su futuro. El cuidado adecuado de las gestantes con 105:2179-84.
cardiopata durante el embarazo, el parto y el posparto 20. Steer P. Embarazo y anticoconcepcin. En: Gatzoulis MA, Swan
requiere un equipo multidisciplinario que incluya car- L,Therrien J, Pantely G, editores. Cardiopatas congnitas en el
adulto. Barcelona: J&C Ediciones mdicas; 2005. p. 16-35.
dilogos, gineclogos y anestesistas. Determinadas 21. Wood A, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N Engl J Med.
afecciones, como el IAM, requieren de diagnstico y 1998;338:1128-37.
tratamiento rpidos, mientras que otras permanecen 22. Qasqas S, McPherson C, Frishman W, Elkayam U. Cardiovascu-
problemticas, como la anticoagulacin en gestantes lar pharmacotherapeutic considerations during pregnancy and lac-
tation. Cardiol Rev. 2004;2:100-87.
portadoras de prtesis mecnicas. A pesar de ello, el 23. Qasqas S, McPherson C, Frishman W, Elkayam U. Cardiovascu-
embarazo a trmino es posible en gran parte de las mu- lar pharmacotherapeutic considerations during pregnancy and lac-
jeres con cardiopata si su manejo es ptimo. tation. Cardiol Rev. 2004;2:201-21.
24. Tan H, Lie K. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy
and lactation. Eur Heart J. 2001;22:458-64.
25. Meijboom L, Vos F, Timmermens J, Leffler G, Johnson DR.
BIBLIOGRAFA Adenosine use in pregnancy. Am J Emerg Med. 1992;10:548-9.
26. Natale A, Davidson T, Geiger M, Newby K. Implantable cardio-
1. Wren C, OSullivan. Survival with congenital heart disease and verter-defibrillators and pregnancy. Circulation. 1997;96:2808-
need for follow up in adult life. Heart. 2001;85:438-43. 12.
2. Uebing A, Steer P, Yentis S, Gatzoulis MA. Pregnancy and con- 27. Emergency Cardicac Care Committee, Subcommittees and
genital heart disease. BMJ. 2006;332:401-6. Task Forces of the American Heart Association. 2005 Ameri-
3. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, can Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resus-
Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy. Circula- citation and Emergency Cardiac Care. Part 108: Cardiac arrest
tion. 2006;113:1-8. association with pregrancy. Circulation. 2005;112 (Suppl 24):
4. Gonzlez I, Armada E, Daz J, Gallego P, Garca Moll M, Gonz- IV1-203.
lez A, et al. Guas de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la 28. Lengyel M, Horstkotter D, Voller H, Mistiaen W. Recommenda-
gestante con cardiopata. tions for the management of prosthetic valve thrombosis. J Heart
5. Elkayam U. Branwualds heart disease. En: Zipes D, Libby P, Valve Dis. 2005;14:567-75.
Bonow R, Branwald E, editores. 7.a ed. Philadelphia: Elsevier 29. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A,
Saunders; 1965. p. 85. et al. Gua de Prctica Clnica sobre prevencin, diagnstico y
6. Poppas A, Shroff S, Korcarz CE, Hibbard JU, Berger DS, Lind- tratamiento de la endocarditis infecciosa. Versin resumida. Rev.
heimer MD, et al. Serial assessment of the cardiovascular system Esp. Cardiol. 2004;57:952-62.
in normal pregnancy. Circulation. 1997;95:2407-15. 30. Dajani A, Taubert K, Wilson W, Bolger A, Bayer A, Ferrieri P, et
7. Van Oppen A, Van der Tweel I, Alsbach GP, Heethaar RM, al. Prevention of Bacterial Endocarditis: Recommendations by
Bruinse HW. A longitudinal study of maternal hemodynamics the American Heart Association. Circulation. 1997;96:358-66.
during normal pregnancy. Obstet Gynecol. 1996;88:40-6. 31. Souza MH, Elias D. Guidelines for cardiopulmonary bypass du-
8. Campos O. Doppler echocardiography during pregnancy. Echo- ring pregnancy. Disponible en: www.perfliye.com.
cardiography. 1996;13:135-46. 32. Connolly H, Warnes C. Pregnancy and contraception. En: Gat-
9. Campos O, Andrade JL, Bocanegra J, Ambrose JA, Carvalho AC, zoulis MA, Webb G, editores. Adult congenital heart disease.
Harada K, et al. Physiologic multivalvular regurgitation during London: Churchill Livingstone; 2003. p. 135-45.
pregnancy: a longitudinal Doppler echocardiographic. Int J Car- 33. Arias F, Pineda J. Aortic stenosis and pregnancy. J Reprod Med.
diol. 19923;40:265-72. 1978;20:229-32.
10. Meijboom LJ, Vos FE, Timmermans J, Beers GH, Zwinderman 34. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Farine D, Siu SC. Early
AH, Mulder Bj. Pregnancy and aortic root growth in the Marfan and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital
syndrome: a prospective study. Eur Heart J. 2005; 26:914-20. aortic stenosis. Am J Cardiol. 2003;91:1386-9.

Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84 983


Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/11/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

13 PU AL DA 7692-971-984 18/9/06 09:18 Pgina 984

Pijuan Domnech A et al. Embarazo y cardiopata

35. Presbitero P, Prever S, Brusca A. Interventional cardiology in 54. Dwyer B, Taylor L, Fuller A, Brummel C, Lyell D. Percutaneous
pregnancy. Eur Heart J. 1996;17:182-8. transluminal coronary angioplasty and stent placement in preg-
36. Beauchesne L, Connolly H, Ammash N, Warnes C. Coartation of nancy. Obstet Gynecol. 2005;106:1162-4.
the aorta: outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001;38: 55. Koul A, Hollander G, Moskovits N, Franker R, Herrera L, Shani
1728-33. J. Coronary artery dissection during pregnancy and the postpar-
37. Vriend J, Drenthen W, Piepper P, Roos-Hesselink J, Zwinderman tum period: two case reports and review of literature. Catheteriza-
A, Van Veidhuisen D, et al. Outcome of pregnancy in patients af- tion and cardiovascular interventions. 2001;52:88-94.
ter repair of aortic coarctation. Eur Heart J. 2005;26:2173-8. 56. Nallamothu B, Saint M, Saint S, Mukherjee D. Double jeopardy.
38. Siu S, Colman J. Congenital heart disease in pregnancy. Heart. N Engl J Med. 2005;353:75:75-80.
2001;85:710-5. 57. Mangione J, Lourenco RM, Dos Santos ES, Shigheyuki A, Mau-
39. Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, Ra- ro F, Cristovao SA, et al. Long term follow-up of pregnant wo-
bajoli F. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome men after percutaneous mitral valvuloplasty. Catheter Cardiovasc
of mother and fetus. Circulation. 1994;89:2673-6. Interv. 2000;50:418.
40. Vedtman G, Connolly H, Grogan M, Ammash N, Warnes C. Out- 58. Souza JA, Martnez E, Ambrose J, Alves C, Born D, Buffolo E,
comes of pregnancy in women with Tetralogy of Fallot. J Am et al. Percutanous balloon mitral valvuloplasty in comparison
Coll Cardiol. 2004;44:174-80. with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis du-
41. Meijer J, Pieper P, Drenthen W, Voors A, Roos-Hesselink J, Van ring pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001;37:900-3.
Dijk A, et al. Pregnancy, fertility, and recurrence risk in corrected 59. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part I.
tetralogy of Fallot. Heart. 2005;91:801-5. J Am Coll Cardiol. 2005;46:223-30.
42. Neumayer U, Somerville J. Outcome of pregnancies in patients 60. Reimold S, Rutherford J. Valvular heart disease in pregnancy. N
with complex pulmonary atresia. Heart. 1997;78:16-21. Engl J Med. 2003;349:52-9.
43. Guds A, Mercier L, Leduc L, Brub L, Marcotte F, Dore A. 61. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy, part
Impact of pregnancy on the systemic right ventricle after a Mus- II. J Am Coll Cardiol. 2005;46:403-10.
tard operation for transposition of the great arteries. J Am Coll 62. Hung L, Rahimtoole S. Prosthetic heart valves and pregnancy.
Cardiol. 2004;44:433-7. Circulation. 2003;107:1240-6.
44. Drenthen W, Pieper P, Ploeg M, Voors A, Roos-Hesselink W, 63. Chan W, Anand S, Ginsberg J. Anticoagulation of pregnant women
Mulder B, et al. Risk of complications during pregnancy after with mechanical heart valves. Arch Intern Med. 2000;160: 191-6.
Senning or Mustard repair of complete transposition of the great 64. Vitale N, Feo MD, DeSanto LS. Dose-dependent fetal complica-
arteries. Eur Heart J. 2005;26:2588-95. tions of Warfarin in pregnant women with mechanical heart val-
45. Connolly H, Grogan M, Warnes C. Pregnancy among women ves. J Am Coll Cardiol. 1999;33 1637-41.
with congenitally corrected transposition of great arteries. J Am 65. Seshadri N, Goldhaber S, Elkayam U, Grimm R, Groce J, Heit J,
Coll Cardiol. 1999;33:1692-5. et al. The clinical challenge of brigding anticoagulation with low-
46. Cannobio M, Douglas R, Mair D, Van der Velde M. Pregnancy out- molecular-weight heparin in patients with mechanical prosthetic
comes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol. 1996;28: 763-7. heart valves. Am Heart J. 2005;150:27-34.
47. Drenthen W, Pieper P, Roos-Hesselink J, Van Lottum W, Voors 66. Bates M, Greer I, Hirsh J, Ginsberg J. Use of antithrombotic
A, Mulder BJ, et al. Pregnancy and delivery in women after Fon- agents during pregnancy. The seventh ACCP conference on
tan palliation. Heart. 2006; doi:10.1136/hrt.2005.085407 [Epub antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:
ahead of print]. 627-44.
48. Boers, Aeiko H. Zwinderman, and Barbara J.M. Mulder. Preg- 67. Oakley C, Child A, Jung B, Presbitero P, Tornos P, Klein W, et
nancy and aortic root growth in the Marfan syndrome: a prospec- al. Expert consensus document on management of cardiovascular
tive study. Eur Heart J. 2005;26:914-20. diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2003;24:561-781.
49. Milewicz M, Dietz H, Miller C. Treatment of aortic disease in pa- 68. Weiss B, Hess O. Pulmonary vascular disease and pregnancy: cu-
tients with Marfan syndrome. Circulation. 2005;111:e150-7. rrent controversies, management strategies, and perspectives. Eur
50. Thaman R, Varnava V, Hamid MS, Firozzi S, Saxhdev B, Con- Heart J. 2000;21:104-15.
don M, et al. Pregnancy related complications in women with hy- 69. Bouzas B, Gatzoulis MA. Pulmonary artery hypertension in
pertrophic cardiomyopathy. Heart. 2003;89:752-6. adults with congenital heart disease. Rev Esp Cardiol. 2005;58:
51. Elkayam U, Tummala P, Rao K, Akhter M, Karaalp I, Wani O, et al. 465-9.
Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women 70. Avila W, Grinberg M, Snitcowsy R, Faccioli R, Da Luz P, Bellot-
with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med. 2001;344: 1567-71. ti G, et al. Maternal and fetal outcome in pregnant women with
52. Ladner H, Danielsen B, Gilbert W. Acute myocardial infarction Eisenmenger syndrome. Eur Heart J. 1995;16:460-4.
in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obs- 71. James R, Nelson-Piercy. Management of hypertension before, du-
tet Gynecol. 2005;105:480-4. ring and after pregnancy. Heart. 2004;90:1499-504.
53. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with 72. Duley L, Meher S, Abalos E. Management of preeclampsia. BMJ.
pregnancy. Ann Intern Med. 1996:125:751-62. 2006;332:463-8.

984 Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84