You are on page 1of 7

KUESIONER PEMANTAUAN

PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) DI PUSKESMAS

Tanggal : . . / . . / 2012 Diisi oleh : ……………………………………

Nama Puskesmas : .…………………….… Kode Wil/Puskesmas.............................................

Alamat : Jl. ……………………..................... Kel…………………………………Kec…………….

Kab………………………………………......Prop……………………............................................

Telp………………….……………… Fax ….…………………………email...................................

Tipe Puskesmas : non perawatan ..........
Perawatan..................

Hari pelayanan : . . hari/minggu

Penduduk yg dilayani : …..…orang
Area yg dilayani : ………...……..km2
Kelurahan / desa yang dilayani : .............. kel/................... desa

I. Sumberdaya Manusia

1. Ketersediaan SDM untuk Menangani PTM

Jenis SDM Ada / Tidak (jikaada, sebutkanjumlahnya)

a.Dokter Spesialis
 PenyakitDalam
 Paru
 Obsgin
 Anak…

b. Dokter Umum/Keluarga

c. Perawat

d. Bidan

d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh
kesehatan

.... Pengukur Tekanan darah Pemberian bronkodilator dengan b.... .........Glucose urine .. dilatih sekali saja Tidak pernah dilatih II. sebutkanjenispelatihannya) Dokter Perawat Bidan Petugas Kesehatan Lainnya Jumlah nakes Ya.......................Cholesterol darah ...Creatinin . h.......... 2. f........Albumin/protein urine ....................... sebutkanjumlah yang adasekarang) Peralatan Tersedia / Jenis Pelayanan Ya / Tidak Tidak Pemberian O2 via masker atau slang a......... Timbangan Badan Resusitasi Jantung Paru / RJP (CPR) d.. Apakah SDM telah dilatih untuk menangani PTM ? (jikaya..... Stetoskop . Nebulizer ....Guladarah .. DATA PERALATAN DASAR 1.... ..... ……………………………………....... . g.......... Tabung Oksigen (isi nebulizer penuh) Kegawat Daruratan Jantung c.......... EKG ... dilatih teratur Ya........... Pengukur Lingkar Perut Kegawatdaruratan cedera e... Petugas lainnya (sebutkan) : ..... Termometer Laboratorium : ... e.......... Ketersediaan peralatan dasar untuk menangani PTM ? (jikatersedia........Keton urine ....

Klinik Berhenti merokok ..... Ketersediaan Konsultasi Bagi Pasien dan Keluarganya a. 6. 2... Opthalmoscope Sarana penyuluhan PTM 1. …………………………………………… …………………………………………… ...i...... Peak Flow Meter . Troponin test . Tabung CO2/NO2 j...Lembar balik (tersedia/tidak/kurang) Jikatersediaapasaja? ………………………………………….... Atlas (tersedia/tidak/kurang) 5.... Pengendalian Faktor Risiko PTM 1.. Sarana Penerangan Kesehatan k.Banner (tersedia/tidak/kurang) Jikatersediaapasaja? ……………………………………….. k... Pulse oxymeter Deteksi Dini Kanker payudara / IVA l.Flashcard (tersedia/tidak/kurang) 4. …………………………………………. …………………………………………… …………………………………………… ... ………………………………………… 3... Leaflet(tersedia/tidak/kurang) Jikatersediaapasaja? ………………………………………..Poster (tersedia/tidak/kurang) Jikatersediaapasaja? ……………………………………… …………………………………… ……………………………………. Defibrilator / Automated External Defibrillator (AED) Kryoterapi m. III. Klinik / Pojok Pengendalian Faktor Risiko PTM : .. .

.............. Bahayamerokok ............. ... Kebiasaanberolah raga ........... .. Bentuk kebijakan / regulasi :........ b....Klinik gizi ........ Penangananmandiri diabetes dan penyakit kronis lainnya .... c........ Konseling dan Penyuluhan PTM Jumlah penyuluhan per bulan : Jumlah penyuluhan PTM per bulan : Konseling Ya / Tidak ....... Jumlah : .. Menghindarialkohol .... FaktorrisikokankerPayudaradanleherr ahimdancaramendeteksinya 2....... Jumlah : ........................ Jumlah : ..... b...................... Keberadaan Kawasan Tanpa Rokok di Wilayah Kerja Puskesmas a.... Tempat-tempat umum : Ya / Tidak .... Sekolah : Ya / Tidak ......... Kebijakan/ regulasi pemberian obat untuki PTM lebih dari 3 hari (minimal 2 minggu atau lebih) : Ya / Tidak ..Klinik Pelayanan DM ............... Tempat Kerja : Ya / Tidak .... Lain-lain. Jumlah : ..... Pemberian insulin sub-kutan dan konsultasi pengobatan lainnya .................. Sebutkan : .......... sebutkan : IV....lain-lain (sebutkan ) : . c.... .. ....................... Gizi yang sehatuntukkesehatan . Pengobatan PTM 1..

Ketersediaan Obat PTM di Puskesmas .V.

.

...... Jumlah pelatihan kader VII...... Penilaian Tumbuh Kembang Posbindu No.........................Kegiatan lainnya : Ya / Tidak Sebutkan : ...... ..... Purnama 4........ ................ Jumlah pelaksanaan Deteksi Dini 2............. Pratama 2... s Kegiatan Pengendalian Total per bulan No Nama NIP Tanda ... Kriteria Posbindu Jumlah Posbindu persentase PTM 1............. Jumlah Posbindu yang dibina 7............ Jumlah Rujukan balik 6..... Jumlah Rujukan 5. 1....... Madya 3........ ana Pemanfaat Pelayanan kan Jumlah kunjumgan uga PKM per bulan : No.......... PTM 4... Penilaian Posbindu PTM 1...................Jumlah kunjungan 2................... bentuk kegiatan (sebutkan) : ...................... Pemanfaat dana BOK : ...........Kegiatan Posbindu PTM : Ya / Tidak....... Mandiri 2.......... ..................... 6 Kanker AsamMefenamat tab 500mg Yan Doxyciclin tab 500mg g Metronidazole tab 500mg mel aks VI. Jumlah penyuluhan PTM 3....................... ........ ... PTM tangan 1.....