BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS :
.

NAMA MAHASISWA : ...

STAMBUK : ...
PEMBIMBING : ...
PENGUJI : ...
 CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Jenis Kelamin : Tgl. Pemeriksaan :
Tgl. Lahir : Dokter Pemeriksa :
Alamat : Dokter Muda :

I. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :
II. OBJEKTIF
STATUS PRESENT
Sakit ringan / sedang / berat
Gizi kurang / cukup / baik BB : .kg TB : cm
Komposmentis / Inkomposmentis

TANDA VITAL
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : ... kali / menit
Pernapasan : ... kali / menit Tipe :
Suhu : 0C
Kepala : Ekspresi : Deformitas : ....
Simetris muka : . Rambut : ....
Mata : Normal / Eksopthalmus / Enopthalmus
Gerakan :
Tekanan bola mata :
Kelopak mata :
Konjungtiva : Anemis + / -
Sklera : Ikterus + /-
Kornea :
Pupil :
Telinga : Tophi + / -
Nyeri tekan di proc. Mastoideus + / -
Pendengaran : ...
Hidung : Perdarahan + / - Sekret + / -
Mulut :
Bibir : Gusi :
Gigi geligi : Lidah : ...
Tonsil : ... Farings : ...
Leher :
Kelenjar getah bening : .
Kelenjar gondok : .
DVS : .
Pembuluh darah : .
Kaku kuduk : .
Tumor : .
Dada :
Inspeksi : Bentuk : ..
Pembuluh darah : ..
Buah dada : ..
Sela iga : ..
Lain-lain : ..

Paru :
Palpasi : Fremitus raba : ..
Nyeri tekan : ..
Perkusi : Paru kiri : ..
Paru kanan : ..
Batas paru hepar : ..
Batas paru belakang kanan : ..
Batas paru belakang kiri : ..
Auskultasi : Bunyi pernapasan : ..
Bunyi tambahan : ..
Jantung :
 Inspeksi :
Palpasi : ....
Perkusi :
Auskultasi : BJ I / II : ..
Bunyi tambahan : ..
Perut :
Inspeksi :

Palpasi : Hati : ..
Limpa : ..
Ginjal : ..
Lain-lain : .
Perkusi : ..
Auskultasi : ..

Punggung :
Palpasi : .
Nyeri ketok : .
Auskultasi : .
Gerakan : .
Lain-lain : .

Alat Kelamin : .
Anus dan Rectum : .
Ekstremitas : .
Laboratorium :
 Pemeriksaan penunjang lainnya :

RESUME :

III. ASSESMENT
IV. PLANNING
Pengobatan :

Rencana pemeriksaan :

V. PROGNOSIS
Ad Functionam :
Ad Sanationam :
Ad Vitam :