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VERS UN SYSTME
DE SANT FOND
SUR LA LIBERT
ET LA RESPONSABILIT

1, rue Bixio - 75007 PARIS

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VERS UN SYSTME DE SANT

FOND SUR LA LIBERT ET LA RESPONSABILIT

Les questions de sant sont au cur des proccupations des Franais. Le vieillissement de la population et lvolution des
pathologies, des pratiques mdicales et des technologies constituent des facteurs de rupture qui ncessitent une adaptation
en profondeur de notre systme de sant et de son financement hrit de 1945.
En effet, cette situation nest pas viable. Compte tenu de lallongement de la dure de vie et du cot de la technicit croissante,
terme le financement de notre systme de sant ne sera plus assur. dfaut de rformer en profondeur notre
systme de sant, la charge financire pesant sur lEtat deviendra rapidement insupportable et conduira celui-ci en
augmenter significativement le cot pour les citoyens pour assurer la qualit des soins, au risque daccrotre les ingalits.
Au-del des aspects financiers, la sant est un secteur cl avec des enjeux socitaux et conomiques majeurs qui concernent
tous nos concitoyens, les professionnels de sant, les industriels (dispositifs mdicaux, mdicaments, services), ainsi que les
lus. Cest un facteur important de cohsion sociale et de solidarit dont seul lEtat peut tre garant en assurant
un juste quilibre entre qualit, libert et solidarit.
Notre systme de soin repose sur deux piliers auxquels les Franais sont galement attachs : la mdecine librale (mdecine
de ville, hospitalisation prive) et la mdecine publique (hpital, centres de sant municipaux). Ils coexistent dans des
organisations cloisonnes sans jouer suffisamment la complmentarit pour un soin adapt au meilleur cot. Aujourdhui,
chacun peut faire le constat que notre systme de sant rpond de moins en moins aux besoins de nos concitoyens et aux
attentes des professionnels.
Ce nest pas en sattaquant aux professionnels de sant comme la fait le gouvernement actuel avec la loi Touraine que nous
rsoudrons les problmes. Il faut au contraire restaurer la confiance entre les diffrents acteurs, qui sont tous
attachs la qualit et la prennit de notre systme de sant. Il faut prserver la libert de choix des patients et
la libert dexercice du personnel mdical et non sengager dans une tatisation rampante de la mdecine qui ne
rpond ni aux souhaits des Franais ni ceux des professionnels de sant. Il faut responsabiliser lensemble des parties
prenantes, patients comme professionnels de sant : cest pourquoi nous sommes opposs la gnralisation du
tiers payant qui ouvre la porte la dresponsabilisation. Cest en adaptant les deux piliers complmentaires de notre systme
de sant mdecine librale et mdecine publique aux impratifs actuels et futurs, en concertation troite avec eux que
nous assurerons sa qualit et sa prennit.
Les rformes de fond que nous proposons sont urgentes et ncessaires pour garantir aux Franais un systme de sant
efficace, solidaire, de qualit et de proximit un cot soutenable dans la dure. Elles sont aussi indispensables pour retrouver
un quilibre financier qui seul permettra de garantir aux professionnels de sant une rmunration la hauteur de leur
engagement, leurs comptences et leurs responsabilits. Elles reposent sur quatre principes qui doivent guider son volution
dans un esprit de libert et de responsabilit sappliquant chacun, patient comme professionnel de sant :
Assurer le juste soin au meilleur cot.
Prserver la libert de choix pour les patients.
Permettre aux professionnels de sant de remplir leur mission de faon efficace dans le cadre dexercice quils
auront choisi.
Prendre en compte les volutions dmographiques, pidmiologiques et les progrs constants de la pratique
mdicale pour une qualit optimale et un cot matris.

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Un systme de sant dont la
qualit saffaiblit et dont le
financement est en pril
Ltat de sant en France sest considrablement amlior
pour le plus grand nombre au cours des 50 dernires
annes : esprance de vie parmi les plus longues dEurope
avec un cart entre hommes et femmes qui tend se
rduire, mortalit infantile et cardiovasculaire parmi les plus
basses.
Mais, si des progrs indniables ont t accomplis, notre
systme de sant souffre de srieuses faiblesses :
linsuffisance de la prvention, notamment des
conduites risque (alcool, tabac), entrane un nombre
de dcs prmaturs vitables plus lev que chez nos
voisins, surtout chez les hommes ; les ingalits socio-
conomiques et territoriales sont importantes(1) et
lesprance de vie sans incapacit est plus faible
que dans dautres pays europens(2) qui ont pourtant
une esprance de vie globale infrieure la ntre.
Lallongement de la dure de vie, obtenu en particulier
grce aux progrs de la mdecine, fait que lon compte
aujourdhui de plus en plus de personnes ges qui
souffrent de maladies chroniques et multiples. Ainsi 5%
de la population franaise gnrent 50 % de la
dpense de sant, et 25 % en gnrent prs de 80%.
Les Franais qui ont longtemps considr que leur systme
de sant tait lun des meilleurs au monde sont de plus en
plus nombreux estimer que son efficacit sest dgrade
au cours des dernires annes et 83 % craignent que
laccs aux soins ne se dtriore encore davantage dans
les dix ans venir.
Un profond malaise se diffuse dans toutes les catgories
de professionnels de sant. Les mdecins libraux ont
connu des changements majeurs dans leurs missions, leur
dmographie, leur temps de travail et leurs pratiques. Ils
souffrent dun dficit de reconnaissance alors mme quils
nont jamais pratiqu une mdecine aussi technique et
complexe. Trs attachs la dimension librale de leur
activit, ils craignent une fonctionnarisation rampante qui
rigidifierait encore davantage leurs pratiques pourtant dj
trs encadres au plan rglementaire, conomique,
administratif et technique. Les autres professionnels de
sant, notamment les mdecins hospitaliers, mais aussi les
(1)
Un ouvrier non qualifi a en moyenne une esprance de vie de 73 ans, un cadre 79 ans. Un habitant de Midi-Pyrnes a une esprance de vie de
76 ans contre 71 ans pour un habitant du Nord-Pas-de-Calais
(2)
Italie, Grande-Bretagne, Sude, Espagne, Malte, Danemark
(3)
Sources INSEE, OCDE, Scurit Sociale et Banque Mondiale
infirmiers, les sages-femmes, les kinsithrapeutes et les
pharmaciens, qui sont des acteurs indispensables de notre
systme de soins, sont galement touchs par ce malaise
gnral. Les hpitaux privs ne sont pas traits de
faon quitable avec les hpitaux publics alors quils
couvrent un tiers des courts sjours. Il faut rechercher
systmatiquement la bonne articulation entre
mdecine librale et mdecine publique en
associant troitement les professionnels et les
citoyens la modernisation de notre systme de
sant. En effet ces deux piliers sont trs complmentaires
et les Franais sont trs attachs cette dualit qui leur
donne une libert de choix.
De plus, notre systme de sant est coteux, complexe et
pilot de faon peu efficace : 247,7 Mds par an, soit
11,7 % du PIB en 2013 pour 10,2 % du PIB en 1995(3). A
ce cot trs lev et croissant - la France tait au 3e rang
des dpenses de sant des pays de lOCDE en 2012 - il faut
ajouter une dette de plus de 110 Mds . Depuis 20 ans,
lassurance maladie na pas connu un seul exercice
en quilibre.
Lorganisation de notre systme est trs complexe et se
traduit par une offre de soins dsquilibre et
inflationniste : hospitalocentrisme de notre offre de
soins, maillage territorial mal rparti et cloisonnement
mdecine de ville / hpital public entranent des dficits
hospitaliers, des dpassements dhonoraires importants et
des restes charge levs pour certains soins (notamment
optiques et dentaires).
Enfin, le pilotage de lensemble du systme (Etat,
assurance-maladie, collectivits locales) est peu efficace.
Ce constat appelle donc des rformes structurelles pour
garantir la qualit de notre systme de sant et la prennit
de notre modle solidaire face aux changements
dmographiques et pidmiologiques annoncs.
Cinq engagements pour
moderniser notre modle
solidaire de sant et
assurer sa prennit
Lenjeu est donc de sauvegarder notre systme de
sant en le rformant en profondeur pour fournir aux
Franais une offre de soins de qualit adapte lvolution
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de leurs besoins, tout en renforant la prvention et en mdicale et dconomies importantes, en vitant la

parvenant matriser la croissance des dpenses. Cette
matrise est indispensable car dans un contexte datonie
durable de la croissance et de vieillissement de la
population(4), une absence de rforme en profondeur de
notre systme de sant entranerait sa dgradation ainsi
quune perte de marges de manuvre pour les autres
politiques sociales (famille, dpendance, retraites) et les
autres politiques publiques (scurit, ducation, recherche
et innovation). Il sagit donc de proposer aux Franais
un nouveau contrat national de sant, bti avec les
professionnels de sant.
1. AMLIORER LOFFRE DE SOINS EN
RENFORANT LA SYNERGIE ENTRE LE
SECTEUR PRIV ET LE SECTEUR PUBLIC
Les Franais sont trs attachs aux deux piliers de notre
systme de sant : la mdecine librale et la mdecine
publique. Plutt que de les opposer, il faut les aider
voluer et mieux se coordonner pour fournir aux Franais
une offre de soins de qualit assortie dun niveau de
dpenses soutenable sur le long terme. Il faut recrer de
la confiance entre tous les professionnels de sant,
quils soient libraux ou hospitaliers. Cest ainsi que nous
parviendrons les faire travailler ensemble dans une vision
commune de lintrt des Franais.
Lorganisation des soins est trop cloisonne. Le
traitement de certaines maladies, en particulier chroniques,
ncessite souvent le recours plusieurs professionnels de
sant : mdecins de ville (gnralistes et spcialistes),
tablissements hospitaliers, soins et prestations domicile
(infirmiers, auxiliaires de vie), pharmaciens. Il est ncessaire
quils travaillent ensemble, en cohrence, autour de ce
quon appelle un parcours de soins. Or, lorganisation
actuelle de notre systme de sant ne sy prte pas : la
coordination des soins entre la mdecine de ville et lhpital
est quasi-inexistante et les parcours de soins dj mis en
place restent des initiatives limites. Cette csure libral /
hpital public cre des conditions de travail des
professionnels de sant insatisfaisantes. Enfin, la mise en
place effective du dossier mdical personnel (DMP), outil
dcisif pour lamlioration de la qualit des soins et
fondement de la structuration dun vrai parcours de soins,
se heurte encore des obstacles considrables. Or, son
instauration rapide et effective sera le gage defficacit
multiplication et la redondance dexamens et de
traitements et en rationalisant lapproche mdicale des
patients. Si les ARS se sont mobilises pour laborer des
projets rgionaux de sant, elles neffectuent pas encore
de programmation rellement oprationnelle et ne
parviennent pas dpasser les cloisonnements
traditionnels entre secteurs et entre acteurs. C'est pourtant
en coordonnant mieux les parcours entre la mdecine
librale, lhpital public et le secteur mdico-social que nous
pourrons amliorer les prises en charge, renforcer
lefficacit du systme de soins et rduire les cots.
Nous faisons face un risque de pauprisation
dune partie de la mdecine gnrale
conventionne, ce qui constitue un enjeu majeur tant
donn le rle central que joue le mdecin traitant dans
notre systme de sant par sa proximit avec les patients.
Lhospitalocentrisme franais fragilise lhpital
public. Lhpital emploie 1,2 million de personnes(5). Les
Franais recourent davantage l'hospitalisation (sjours
courts et longs) que les pays comparables. Les services
durgence de lhpital public sont engorgs par le
traitement durgences qui nen sont pas rellement(6).
Lhpital public doit aussi faire face la misre des exclus.
En 2013, la consommation de soins hospitaliers (87Mds
hors investissements) comptait pour 36 % de la dpense
totale de sant (contre 29 % en moyenne dans les pays de
lOCDE). Les soins hospitaliers croissent en valeur chaque
anne depuis 4 ans de 2,8 %. Paralllement, lopinion des
Franais sur lhpital public se dgrade(7). Malgr les
rformes successives(8) il subit de fortes tensions et ses
personnels connaissent un malaise grandissant. Lhpital
public est ainsi plus coteux que dautres formes
de prise en charge. Lapplication des 35 heures et sa
gestion comptable du temps de travail lhpital a t une
source de dsorganisation majeure.
Le maillage territorial est mal rparti mme si 95 %
de la population a accs des soins de proximit en moins
de 15 minutes et des soins hospitaliers en moins de
45 minutes. Les Franais considrent nanmoins que laccs
aux soins est devenu problmatique, quil ny a pas assez
de mdecins, que ceux-ci sont de plus en plus mal rpartis
sur le territoire. Certaines rgions ont, en effet, dsormais
une densit mdicale infrieure de 20 % la moyenne
nationale (Picardie, Centre, Haute-Normandie).

(4)
Le financement de la dpendance dcoulant de laccroissement de lesprance de vie et des pathologies spcifiques qui en rsultent constitue un
problme spcifique qui nest pas abord dans cette note
(5)
Dpenses de personnel de prs de 42Mds en 2012, soit prs des 2/3 de la dpense hospitalire
(6)
En 2012, plus de 18 millions de passages, soit 30 % de plus en dix ans
(7)
En 2004, 82% des Franais avaient une bonne opinion des hpitaux publics ; en 2008, 60% des Franais considraient que la situation de lhpital
public stait dgrade au cours des dix dernires annes
(8)
Rforme de la gouvernance de lhpital public, gnralisation de la tarification lactivit, transformation des ARH en ARS, loi HPST

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linverse, lIle-de-France et la rgion PACA ont une densit
qui excde de prs de 20 % la moyenne nationale. Il y a par
ailleurs un dsquilibre entre la mdecine librale et la
mdecine hospitalire. Toutefois, cette vision globale
masque une ralit plus nuance : de grands ples urbains
sont galement touchs(9). Cest donc lchelle locale, celle
du bassin de vie , que doit tre apprcie la meilleure
adquation entre prsence des professionnels de sant et
besoins de la population(10). Cette politique doit sinscrire
dans une politique globale damnagement du territoire.
Favoriser la mixit des parcours publics/privs en
proposant aux mdecins libraux un nouveau statut de
mdecin attach lhpital et en renforant leur
participation aux soins hospitaliers et lenseignement
en mdecine (accueil dans les cabinets et les maisons de
sant pluri-professionnelles dinternes en DES de
mdecine gnrale voire dassistants universitaires ;
nomination de professeurs de mdecine gnrale).
De mme, permettre aux mdecins hospitaliers dexercer
dans des tablissements privs et en ville.

Propositions: Favoriser la complmentarit entre lhospita-

Acclrer et renforcer la mise en place des
parcours de soins en prenant en compte lvolution
des pathologies, des besoins des patients et des
approches thrapeutiques. Cette dmarche doit viser
renforcer la coordination entre la mdecine hospitalire
et la mdecine librale (mdecins gnralistes,
spcialistes, professions paramdicales, pharmaciens,
cliniques prives) et intgrer une valuation effective
et rgulire des rfrentiels par la Haute Autorit de
Sant. Le bon droulement du parcours de soins passe
aussi par un suivi mdical efficace bas sur le Dossier
Mdical Personnel informatis, ce qui requiert une
interoprabilit des systmes informatiques.
Ces parcours de soins doivent tre dfinis avec
les reprsentants des professionnels de sant
(ville et hpital) en recherchant leur adhsion, en
mettant en place les incitations ncessaires et en
intgrant les principes de soins hospitaliers en ambulatoire,
lhospitalisation domicile et le suivi en aval par la
mdecine de ville (mdecin traitant, pharmaciens, sages
femmes, infirmiers libraux, autres professions para-
mdicales). Pour assurer le succs de cette dmarche, il
faudra accompagner les mdecins libraux dans leur
informatisation en troite coordination avec leurs
reprsentants pour mettre en place une mdecine
connecte(11). Cette informatisation est ncessaire pour
assurer une meilleure coordination entre les diffrents
acteurs du parcours de soins, une rduction des tches
administratives et des dlais de paiement. Enfin, la
question de laccs au soin des personnes handicapes
doit tre intgre dans le parcours de soins en
introduisant des tarifs spcifiques pour le handicap, pour
les prestations qui le justifient.
lisation publique et lhospitalisation prive dont
la place doit tre reconnue, et la possibilit dexercer des
missions de service public garantie.
Revoir lensemble des formations en sant ainsi
que la slection en prenant en compte les nouveaux
besoins de sant publique, la rpartition territoriale et le
juste quilibre entre mdecine gnrale et spcialits.
Attirer et accompagner des vocations vers la mdecine
de proximit notamment dans les territoires dlaisss
implique des mesures proactives ds la formation initiale
(sensibilisation, stages de dcouverte et compagnon-
nage), incitatives (financires et pratiques comme la
rmunration des stages, prise en charge du transport
et aide au logement), et de flexibilit (dcloisonnement,
parcours multiples). En matire de formation continue, il
faut redonner la possibilit des mdecins retraits de
reprendre une activit temps partiel (soit de soins, soit
de compagnonnage) dans des territoires dficitaires o
ils se seraient retirs.
Faire du mdecin traitant lacteur central du
parcours de soin. Au-del des soins de premier recours,
de la prvention et de la promotion de la sant, le
mdecin traitant doit jouer un rle cl dans lorientation
du patient dans ce parcours de soins. Il a aussi un rle
de coordinateur en prenant le relais des soins faisant
suite une hospitalisation ce qui ncessite que les
changes dinformations mdicales entre lhpital et le
mdecin traitant soient fluides et rapides. Il faut donc
prciser le rle du mdecin traitant dans lensemble du
parcours de soins, en revalorisant certains actes en
cohrence avec lquilibre financier global. Il faut aussi
favoriser lintgration de jeunes mdecins qui veulent
exercer au sein dune quipe qui intervient sur un

(9)
Densit de mdecins gnralistes de lordre de 5,5/10 000 habitants Nanterre, 6,8/10 000 habitants en Seine-Saint-Denis, 10 / 10 000 dans la Creuse
(10)
La proportion de mdecins exerant dans une zone dominante rurale va encore dcrotre pour atteindre 6 % en 2030. A linverse, la trs grande
majorit des mdecins (85%, soit 94 % des spcialistes et 76 % des gnralistes) sont installs dans un ple urbain
(11) Il convient de faciliter la connexion entre un mdecin et ses patients (prises de RV, changes dinformations), entre les diffrents professionnels de

sant intervenant sur un patient donn (changes dinformations et de concertations) entre un mdecin de ville et lhpital (changes dinformations
en temps rel pour viter la coupure entre un mdecin et son malade durant un sjour hospitalier), entre les mdecins et les agences et/ou
ladministration

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territoire et avoir une reconnaissance financire de ce
travail territorial pour viter leur pauprisation et
redonner des perspectives de carrire. Enfin, il faut
renforcer la participation des professionnels de sant
dans les conseils de surveillance des ARS et dans les
confrences rgionales de sant.
Garantir aux mdecins traitants une juste
rmunration la hauteur de leur engagement, leurs
comptences et leurs responsabilits, en intgrant dans
leur convention des critres dvaluation des missions
remplies au del de lacte de base (objectifs ngocis,
mission de sant publique) se traduisant par des
rmunrations complmentaires.
Engager rsolument la recomposition de la carte
hospitalire. La proximit ne garantit pas la qualit. En
effet, certains hpitaux nont plus un niveau dactivit
suffisant(12) par spcialit pour garantir lexpertise des
professionnels de sant. Il faut donc rationaliser la
carte hospitalire quitte accrotre de faon
raisonnable la distance daccs, pour assurer la qualit
des soins pour chaque patient et une utilisation efficace
des quipements de plus en plus complexes et coteux.
Lorganisation des activits hospitalires doit tre revue
avec un nombre limit dhpitaux dots de plateaux
techniques de haut niveau et des hpitaux de proximit
aux missions adaptes. Cest ce qui avait t engag avec
la loi HPST (Hpital, Patients, Sant et Territoires) de
2009. Il faut poursuivre dans cette voie. Des alternatives
lhospitalisation classique doivent tre renforces et
adaptes. Il faut mettre le patient au cur de la
rorganisation de loffre de soins et adopter la
notion dquipe territoriale qui travaille ensemble
dans lintrt du patient. Pour y parvenir, il faudra
rorienter ou reconvertir des tablissements
(structures de petites urgences, maisons daccueil pour
personnes ges dpendantes, accueil de la petite
enfance) mais aussi en fermer certains, en concertation
avec les professionnels de sant du territoire, runis dans
le cadre de lARS avec une gouvernance adapte
permettant de prendre en compte leur point de vue.
Loutil numrique participe de cette rorientation. Par
exemple, la tlradiologie permet le diagnostic distance
et est ncessaire pour un maillage territorial efficace. Tout
le monde y trouve son compte, les patients, les soignants,
les lus et les finances publiques. La rationalisation de la
carte hospitalire implique des choix difficiles (lhpital
est souvent un des plus gros employeurs dans les
(12) Les lits vides reprsentent aujourdhui un cot que les hpitaux ne peuvent plus se permettre (le taux doccupation des lits au niveau national est
aujourdhui infrieur 75%).
I 06
communes) mais cette dmarche est indispensable
pour garantir la qualit des soins et la viabilit
financire de lhpital public. Cest donc avant tout
une question de courage politique.
Amliorer le maillage mdical du territoire en
dveloppant maisons mdicales et structures de
petites urgences. Il sagit la fois de permettre aux
praticiens libraux dexercer dans de meilleures
conditions dans le cadre de Maisons de Sant Pluri-
professionnelles (MSP) cres leur initiative ou de Ple
de sant crs linitiative des pouvoirs publics ou
collectivits locales et de faire jouer une complmentarit
beaucoup plus forte entre mdecine de ville (mdecins
et professions paramdicales) et mdecine hospitalire.
Ces structures complmentaires, mises en place en
collaboration troite avec les reprsentants des
professionnels de sant, joueront un rle cl dans
laccueil des petites urgences de faon fournir
un service de proximit de qualit tout en
contribuant dsengorger les urgences et les
services hospitaliers. Elles permettront aussi dassurer
un meilleur suivi post-hospitalier et dviter un
engorgement des services par le nombre croissant de
personnes ges dpendantes ne ncessitant pas un suivi
mdical pointu. Ces structures rpondent galement aux
attentes des professionnels de sant au travers dun
exercice en groupe et pluridisciplinaire. De plus, les
maisons de sant pluri-professionnelles pourraient
contribuer au renforcement des liens entre la mdecine
de ville et lhpital en permettant aux internes de
dcouvrir lexercice en cabinet, ce qui est indispensable
pour attirer des jeunes vers lexercice de la mdecine
gnrale. Cela participe aussi, comme mentionn plus
haut, renforcer la cohsion et les interactions entre ville
et hpital. La mise en place de ces tablissements
ne doit pas se faire de faon coercitive mais
procder dun choix des professionnels de sant,
rpondant ainsi aux spcificits de chaque
territoire. Les ARS travailleront avec les collectivits
locales et les reprsentants des professionnels de sant
pour promouvoir et favoriser linstallation de ces
structures par des mesures incitatives, dans le cadre dun
schma rgional cohrent rpondant aux besoins rels
de la population locale. Cest ncessaire pour assurer un
meilleur service aux patients et permettre lhpital
public de se recentrer sur son cur de mtier en
sadaptant aux volutions des pratiques thrapeutiques
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de plus en plus pointues. Des structures de petites
urgences comme les maisons intercommunales de garde,
sans avance de frais, comme lhpital, viteraient le
recours systmatique lhpital pour un soin plus adapt
et moins coteux. Cette approche permettra aussi
dorganiser la complmentarit des matriels sur le
territoire. Paralllement, les ARS et les collectivits locales
pourront promouvoir la cration de structures htelires
lies aux hpitaux (htel hospitalier) qui permettront
dassurer lhbergement des patients qui ne ncessitent
pas une surveillance permanente, avant ou
immdiatement aprs un geste chirurgical pratiqu en
ambulatoire et lorsque des actes trs spcialiss doivent
tre rpts quotidiennement pendant quelques
semaines (certaines radiothrapies, soins chroniques de
plaies chirurgicales ou ulcreuses). Une telle
organisation permettra dapporter aux patients et aux
familles de meilleures conditions de sjour tout en
permettant une meilleure matrise des ressources
humaines lhpital, notamment la nuit et les week-
ends, et ainsi de faire des conomies consquentes.
Assurer un bon accs au soin sur lensemble du
territoire en dveloppant des incitations
linstallation dans les zones sous dotes et
contribuer ainsi un meilleur amnagement du territoire.
Pour les mdecins gnralistes, des zones sous dotes
seront dfinies dans lesquelles les mdecins pourront
sinstaller en bnficiant daides incitatives (dgrvement
URSSAF, CSG, honoraires majors). Les modalits
d'installation seront gres au niveau rgional par une
commission runie sous lgide de lARS incluant des
reprsentants des mdecins libraux. Les mdecins
bnficieront des divers contrats de sant publique dont
le plus important est la Rmunration sur Objectifs de
Sant Publique (ROSP), ventuellement revue la hausse
et largie divers points de qualit et d'organisation des
soins. Pour les mdecins spcialistes, les mmes principes
sappliqueront mais les zones gographiques seront
ncessairement plus larges.
Renforcer la dmarche damlioration opration-
nelle de lhpital public. De nombreux efforts ont dj
t accomplis mais il reste une marge importante de
progrs. Il faut pour cela accepter de remettre en cause
les schmas tablis en termes dorganisation, de
management, de gestion des ressources humaines, de
budget et de finances. Les exemples damlioration
(13) Force Rpublicaine Le dfi de la Comptitivit
oprationnelle de lhpital qui ont russi en France et
ltranger montrent quil est indispensable dassocier
encore plus troitement lensemble du personnel
hospitalier (mdecins, soignants et administratifs) la
dmarche de faon assurer son adhsion. Ladoption
de modes de prise en charge plus efficaces amliore
simultanment la qualit de service aux patients et les
conditions de travail du personnel hospitalier. Ces
dmarches entranent des conomies consquentes qui
redonnent des marges de manuvre lhpital et lui
permettent dassurer son quilibre financier tout en
rinvestissant. Cette dmarche oprationnelle devra
intgrer le retour un temps de travail
hebdomadaire de 39 heures que nous mettrons
en uvre dans lensemble de fonction publique(13).
Revoir la gouvernance hospitalire, les quilibres
et les modes de fonctionnement entre les composantes
soignantes et administratives de lhpital. Le rle, les
responsabilits et le mode de fonctionnement de la
commission mdicale dtablissement (CME) ainsi que
son articulation avec la direction de lhpital et avec les
ples doivent en particulier tre revus de faon assurer
un juste quilibre dans la prise de dcisions. Laccs des
postes de direction hospitalire pour les professionnels
de sant doit tre favoris.
Revoir le rle des Centres Hospitaliers
Universitaires (CHU) ) issus de la rforme de 1958 afin
de renforcer la dimension dexcellence de la mdecine
franaise. Cela passera par une rflexion sur leur
primtre (tablissements, ples, services, quipes),
ainsi que sur les parcours professionnels, sur le mix
soin / enseignement / recherche diffrentes tapes
de la carrire et enfin sur les statuts pour les rendre moins
rigides afin dorganiser la fluidit des mdecins entre les
tablissements (franais, voire trangers) et allger
les contraintes. On pourra associer certains groupements
hospitaliers territoriaux (GHT) aux travaux mens par
les CHU dans le cadre de rseaux pilots par ceux-ci
formant ainsi de vritables ples de comptitivit de
recherche clinique. Le label universitaire tant port
davantage par les quipes que par lensemble dun
tablissement donn.
Ces rformes de fond permettront un fonctionnement plus
efficace de notre systme de sant, en assurant une
meilleure coordination entre mdecine hospitalire
et mdecine de ville et en allant vers une meilleure
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adquation entre les diffrents types de structures
en fonction du niveau et de la nature des soins
donner(14). Elles assureront ainsi une meilleure qualit
de soins et de services au patient tout en optimisant le
maillage lchelle du territoire national pour un cot
matris. Cette structuration permettra en outre de donner
un vrai sens la notion de parcours de soins : laccs
un traitement et des technologies de plus en plus
pointus en fonction de la pathologie et de lvolution du
patient. Ainsi, elle permettra dinscrire la mdecine de ville
dans la logique de parcours de soins qui associe prvention,
soins de premier niveau, orientation vers des structures
spcialises et suivi de long terme et permettra une
meilleure coordination de lensemble des acteurs privs et
publics du systme de sant.
2. RORGANISER LE PILOTAGE
DE NOTRE SYSTME DE SANT
Le rle de lEtat en matire de sant doit tre
recentr sur le pilotage fixant les grandes orientations sur
le long terme, garant des quilibres du systme, en confiant
la gestion dtaille et quotidienne des agences plus
proches du terrain.
Le pilotage trs bureaucratique de notre systme
de sant a montr ses limites : aujourdhui, la qualit
de loffre de soins srode alors que les dpenses sont mal
matrises. La cration en 2010 des Agences Rgionales de
Sant (ARS)(15) visait piloter plus efficacement la politique
de sant (soins, prvention, veille et scurit sanitaires) au
plus prs du terrain. Lobjectif tait de mieux prendre en
compte la diversit des situations locales et de mieux
rguler loffre de soins tant dans le domaine hospitalier que
dans celui de la mdecine librale. Cette rforme na pas
aujourdhui port tous ses fruits car nous sommes rests
au milieu du gu avec des ARS manquant de pouvoir de
dcision et nimpliquant pas suffisamment les
professionnels de sant du secteur libral comme du
secteur hospitalier pour rechercher leur accord, leur
adhsion et leur contribution.
L'organisation d'une nouvelle gouvernance doit
promouvoir le rle des citoyens par une plus grande
participation aux dcisions stratgiques d'volution du
systme, grce une meilleure connaissance de celui-ci,
mais doit galement viser les rendre acteurs de leur
(14) Niveau 1 : mdecin gnraliste / prise en charge en ville / soins courants du patient / structures dhospitalisation de jour, tablissements mdico-
sociaux. Niveau 2 : centres spcialiss pouvant assurer une prise en charge initiale pour des patients ne prsentant pas de complications. Niveau 3 :
centres experts assurant les soins les plus complexes
(15) ARS : tablissements publics regroupant au niveau rgional plusieurs organismes chargs des politiques de sant, quils soient dpendants de lEtat
ou de lassurance maladie
(16) Alors que les maladies aiges sont stables, les maladies chroniques se dveloppent et la population vieillit, ce qui exige la coordination de tous les
professionnels de sant et des travailleurs sociaux en particulier pour la prise en charge des personnes ges pour laquelle lhpital ne peut tre ni le
seul ni le principal intervenant
I 08
propre prise en charge, grce une bonne information
sur la prservation de leur sant tout au long de leur vie,
cest--dire par une vritable ducation la prvention.
Propositions
Redfinir les missions de lEtat en matire de
sant en recentrant son rle sur la dfinition et la
coordination dune politique nationale de sant publique
cohrente et de long terme. Cette politique implique une
coordination entre plusieurs ministres au-del du
ministre de la Sant pour couvrir lducation la sant
et la prvention notamment chez les jeunes
(renforcement de la protection maternelle et infantile et
de la mdecine scolaire) et la prise en compte des
dterminants sant de lenvironnement tels que
lalimentation, lhabitat, lhygine, la qualit de lair et la
sant en milieu professionnel.
- Dfinir les objectifs de sant publique en termes
de soins et de prvention en intgrant les transitions
dmographiques et pidmiologiques(16).
- Dfinir la politique de prvention pour lutter
contre les comportements risque (tabac, alcool,
drogues, dlinquance routire), la surconsommation
mdicale et linverse la mauvaise observance dun
traitement prescrit. LEtat doit sappuyer sur la Haute
Autorit de la Sant (HAS) ainsi que sur les
enseignants pour dfinir un parcours ducatif
enseigner chaque niveau de scolarit, intgrant en
plus des programmes actuels axs sur la sant et la
prvention, un enseignement sur le fonctionnement
de notre systme de sant dans un objectif de
responsabilisation et de prservation du capital sant
de chacun. Le mdecin gnraliste doit en tre un
acteur de premier plan dans le cadre dune mission de
sant publique spcifiquement rmunre.
- Assurer la prvention et la gestion des crises
sanitaires en sappuyant sur la DGS (Direction
Gnrale de la Sant) et sur les agences spcialises.
- Garantir une meilleure formation initiale et
continue des professionnels de sant. Il faudra
redfinir, dans le cadre dune confrence de sant
impliquant les reprsentants des professionnels
libraux et hospitaliers, les responsabilits des
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diffrents acteurs en portant une attention particulire
aux transferts de tches qui doivent saccompagner
dune reconnaissance de comptence (par exemple
des infirmires cliniciennes assurant des tches
dlgues tout en restant sous la responsabilit dun
mdecin) et en recherchant laccord et ladhsion des
parties prenantes. Pour les directeurs et administratifs
hospitaliers, il faudra diversifier les parcours en crant
des passerelles pour amener des professionnels de
sant ces postes cl. Il faudra enfin crer les
conditions pratiques dune formation personnelle
continue adapte, performante et value en
poursuivant lapproche engage en 2011 par le
Dveloppement Professionnel Continu (DPC) des
professionnels de sant.
- Dvelopper le numrique dans le domaine de
la sant(17) (tlsant, tlmdecine, dossier mdical
personnel partag, prescriptions, changes de donnes
mdicales) et la mise en place dune politique
ambitieuse dopen data et dapplications pour une
sant connecte qui permettront lensemble des
acteurs publics et privs du systme de sant de mieux
se coordonner, de cibler leurs actions et den matriser
les dpenses. Cest aussi indispensable pour fournir au
patient une information simple pour laider sorienter
au mieux de ses intrts dans le systme de sant.
LEtat se focalisera ainsi sur le rle de pilotage
stratgique de la politique de sant publique et
sappuiera pour sa mise en uvre sur les agences
et oprateurs sans doublonner leurs missions au
niveau central(18).
Confier le pilotage oprationnel lAgence
Nationale de Sant (ANS) dans laquelle les
professionnels de sant privs et publics seront
reprsents. Place sous la tutelle du Ministre de la
Sant, lANS sera linstance de gestion intgrant la
Direction Gnrale de lOffre de Soins (DGOS), lUnion
Nationale des Caisses dAssurance Maladie (CNAM, RSI,
MSA) et le collge des Agences Rgionales de Sant
(ARS) dont elle assurera le pilotage. Cette agence devra
associer les professionnels de sant du secteur libral et
du secteur hospitalier au sein de son conseil
dadministration qui aura un rle dcisionnel. Il sagit
daller bien au-del du rle de lactuel Comit de
coordination des ARS pour intgrer au sein dun
mme Etablissement Public Administratif le
(17)Force Rpublicaine Librer la socit et lconomie grce au numrique
(18)Il faudra poursuivre une politique de coordination et dharmonisation au niveau europen de certains risques sanitaires (risques infectieux, transfusion,
autorisations de mise sur le march)
(19) Approbation la majorit simple, une procdure de mise en uvre exceptionnelle par le ministre sera prvue en cas de blocage
pilotage de la politique de sant et lunification
des sources de financement. Cela permettra de
favoriser la mise en place de parcours de soins entre
mdecine librale et hpital public pour le juste soin
au meilleur cot . Cette agence assurera aussi la
dclinaison de lObjectif National des Dpenses
dAssurance Maladie (ONDAM) sous forme dun objectif
rgional (ORDAM) prenant en compte les besoins rels
de chaque rgion (et non par une simple prquation).
Elle prendra les dcisions ncessitant une cohrence au
niveau national. Le directeur gnral de lANS sera
nomm en conseil des ministres qui aura autorit pour
le rvoquer.
Associer les reprsentants des professionnels de
sant du secteur libral et hospitalier, des
patients et des collectivits locales au processus
de dcision des Agences Rgionales de Sant
(ARS) pour en renforcer lefficacit. Les ARS,
dclinaisons rgionale de lANS, assureront la gestion du
risque maladie au niveau rgional ainsi que le pilotage
oprationnel de la politique de sant publique tant pour
le secteur public que le secteur priv. Les ARS, dans leur
nouvelle organisation et leurs nouvelles missions,
piloteront lORDAM qui leur sera assign par lANS,
tabliront des conventions rgionales avec les offreurs
de soins (cliniques/hpital public ; villes/hpital). Les
professionnels de sant seront reprsents au sein de
lARS par des associations rgionales. Ces conventions
porteront sur lorganisation des filires et des parcours
de soins ainsi que sur le respect des bonnes pratiques
dfinies par la Haute Autorit de Sant (HAS). Les ARS
greront la fongibilit des enveloppes (ville/hpital
/mdico-social), organiseront les rseaux et lutteront
contre les fraudes. Cette rforme passe par un
renforcement des comptences et de lautorit des
quipes actuelles qui doivent ainsi jouer un rle cl dans
la mise en uvre de la politique de sant au niveau
rgional. Les directeurs des ARS seront nomms par le
Gouvernement sur proposition du prsident de lANS. Le
rle du conseil de surveillance des ARS sera
renforc, en assurant une reprsentation quilibre
entre Etat, collectivits territoriales, assurance maladie,
professionnels de sant (secteur libral et hospitalier),
reprsentants des usagers et personnalits qualifies. Ce
renforcement visera une prise de dcision plus
collgiale et transparente ; le conseil de surveillance sera
consult sur lensemble du projet rgional de sant et
approuvera le budget et les engagements financiers(19).
I 09
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Renforcer le rle et les moyens de la Haute
Autorit de Sant (HAS) pour laccomplissement de
ses missions de dfinition et de contrle des pratiques
mdicales. Elle doit en particulier pleinement assurer
son rle mdico-conomique en dfinissant des
rfrentiels et en valuant les politiques de sant
sur cette double dimension en concertation avec les
agences en charge de soins spcifiques (Agence de la
Biomdecine, Institut National du Cancer) qui elles-
mmes travaillent en troite relation avec les
reprsentants des professionnels de sant par domaine
dactivit (ex. socits savantes). Elle doit aussi mettre en
place des indicateurs transparents pour le grand public
visant contrler rgulirement la performance mdicale
et oprationnelle des tablissements. Il lui revient de
contrler la diffusion des bonnes pratiques, de veiller
leur respect notamment dans le contenu des paniers
de soins et dans la qualit des rseaux de soins, de
sassurer de la mise en uvre des indicateurs de
performance et, le cas chant, de pouvoir sanctionner
les oprateurs et les professionnels de sant.
Renforcer le rle des citoyens et des lus locaux
dans le systme de sant. Actuellement les citoyens
usagers du systme de sant sont prsents dans le
systme de sant travers une reprsentation dans la
Confrence Nationale de Sant (CNS) et ses dclinaisons
rgionales. Dans les faits, la sant ne fait pas l'objet d'un
rel dbat public. Cest le cas pour la gnralisation du
tiers payant, la position des usagers ayant t estime
sur la base de sondages privs. La prrogative de la sant
pourra tre confie la Commission Nationale du Dbat
Public (CNDP) pour lui permettre dorganiser le dbat
avec les citoyens. Enfin, il faut donner un rle actif
aux lus locaux qui disposent de leviers daction
importants pour rsoudre les problmes qui se posent
partir du terrain.
3. PRENNISER LE FINANCEMENT
DE NOTRE SYSTME DE SOINS
Lassurance maladie ne permet plus de garantir le
financement de notre systme de soins. En 2013, la
branche maladie du rgime gnral (CNAMTS) a vu son
dficit se dtriorer de prs d1Md par rapport 2012,
alors que la loi de financement pour 2013 tablait sur sa
rduction. Ce dficit (6,8Mds ) compte pour plus de la
moiti dans le dficit total du rgime gnral de la scurit
sociale (13,1Mds en 2013 pour 8,6Mds en 2011).
Cette dgradation rsulte autant de la progression des
dpenses (+2,4% par rapport 2012) que de la forte
dclration des recettes (-1,9 %) entrane par celle des
cotisations sociales, elle-mme gnre par la faible
volution de la masse salariale en 2013 et lrosion du
produit de la CSG.
La relative matrise de lONDAM est un trompe lil.
Comme la Cour des comptes la montr en 2014, la
manire dont il est tabli a pour effet de faire croire des
conomies alors quil sagit souvent seulement dune
volution des dpenses infrieure au rythme prvu. Alors
que le dficit rcurrent de lassurance maladie pse sur les
finances publiques, le rle de rgulation de lONDAM doit
tre renforc : que ce soit pour lhpital ou pour les autres
dpenses (soins de ville, transports sanitaires, indemnits
journalires pour arrts maladies ), leffort de matrise
des dpenses de sant doit tre significativement amplifi.
Le recours lemprunt qui a t la rgle au cours des
20 dernires annes est une fuite en avant : 110 Mds (20)
ont dj t transfrs la Caisse damortissement de la
dette sociale (CADES). Certains hpitaux se sont fortement
endetts, parfois par des emprunts toxiques. La culture du
dficit a servi dalibi pour diffrer ou temprer la rforme.
Les progrs mdicaux et le vieillissement constant de la
population(21) entranent une forte augmentation de la
demande de soins(22) et des dpenses de sant ; cette
tendance est inluctable. La ralit simpose donc
nous : il faut rformer le financement de
lassurance maladie pour mettre fin aux dficits
rcurrents tout en accentuant les efforts de
matrise des dpenses. A dfaut, nous amputons la prise
en charge sanitaire des gnrations venir qui nous
lguons dj un systme de retraite dont le financement
nest pas assur, alors mme que leur esprance de vie
augmente. Nous ne pouvons admettre que notre
gnration se dfausse de ses responsabilits sur

(20) La dette moyen et long terme des hpitaux publics a plus que tripl depuis 2000 pour excder 30 Mds ; de plus elle comporte pour un quart des
emprunts structurs (emprunts risque), dont le niveau dencours est quivalent celui des collectivits territoriales. Un certain nombre
dtablissements devront faire face des surcots significatifs alors que dans le mme temps, les banques rechignent de plus en plus leur prter
(21) LINSEE prvoit que la population franaise devrait excder les 73 millions en 2060 ; une personne sur trois aura alors plus de 60 ans

(22) Ce vieillissement saccompagne, comme indiqu ci-dessus, dune vritable transition pidmiologique . Par ailleurs les pathologies lourdes et

chroniques (cancers, cardiovasculaires, diabte : 31% de la dpense de sant), mentales (14%), neurologiques et dgnratives (6%) reprsentent
elles seules plus de la moiti de la dpense dassurance maladie

I 10
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les gnrations suivantes. Cela doit faire lobjet dun
dbat public sans quil y ait de tabou de faon rtablir
une situation viable dans un esprit de solidarit entre les
gnrations(23). Cela passera par des mesures courageuses.
Ainsi nous avons dj prconis le rtablissement du jour
de carence pour les fonctionnaires, le passage 39 heures
pour toutes les fonctions publiques (dont hospitalire), la
rforme de laide mdicale dtat (AME) et de la couverture
mdicale universelle (CMU).
Propositions :
Mettre en place une rgle dor imposant
lquilibre des comptes pour les dpenses
dassurance maladie et entranant lobligation de
rsorber le dficit de lanne n dans lanne n+1. Cette
rgle pourra sappliquer une fois lquilibre assur, ce
quil faudra raliser entre 2017 et 2022.
Baser la discussion et le vote de lONDAM par le
parlement sur une approche mdico-conomique.
Nous disposons maintenant de nombreux indicateurs de
cette nature qui permettront aux parlementaires de
mesurer limpact des mesures prises les annes
prcdentes et de prendre des dcisions sur une base
plus pertinente que lenveloppe globale en intgrant les
objectifs de sant publique.
Basculer progressivement les cotisations maladie
dites patronales(24) vers un mix CSG/TVA. La CSG
de lanne n+1 sera module en fonction du bilan de
lanne n. Cette modulation sera vote avec lONDAM
par le Parlement.
Introduire une franchise mdicale universelle
fonction des revenus dans les limites dun seuil et dun
plafond, le reste payer tant pris en charge par la
prvoyance et les assurances complmentaires. Ce
dispositif remplacera le ticket modrateur et la franchise
de 1 actuelle. Il visera assurer la responsabilisation
financire des patients et rpartir de faon plus juste le
reste charge. Des mesures incitatives pour les patients
et pour les prescripteurs seront mises en place.
Redfinir les rles respectifs de lassurance
publique et de lassurance prive, en focalisant
lassurance maladie notamment sur les affections graves
ou de longue dure : le panier de soins solidaire ;
et lassurance complmentaire sur le reste : le panier de
(23) Les logements des rez-de-chausse des immeubles pourraient tre rservs prioritairement aux personnes ges pour maintenir les relations
intergnrationnelles crant un lien socital et rpondre au double intrt de laisser les gens chez eux et de faire des conomies .
(24) 12,6% du salaire brut
(25) Plusieurs pays europens se sont rforms sur cette base et ont constat au final une baisse de leurs dpenses (Allemagne et Pays-Bas notamment)
soins individuel . Le contenu de ces paniers de soins
sera dynamique et pourra voluer chaque anne. Les
moins favoriss ne pouvant accder lassurance prive
bnficieront dun rgime spcial de couverture accrue.
Crer une Agence de contrle et de rgulation de
lassurance sant prive. Lassurance prive est une
dlgation de service public qui doit tre contrle.
Ainsi, le PLFSS dfinira le contrat standard dassurance
sant universelle de base obligatoire pour tous. Lagence
de contrle et de rgulation dfinira un contrat type
parfaitement lisible pour les assurances prives avec une
variable : le prix.
Ces propositions entranent des changements majeurs
qui passent par une responsabilisation accrue des diffrents
acteurs, patients et professionnels de sant sur qui les
valuations et les contrles seront renforcs pour assurer
la prise en compte des bonnes pratiques, afin de garantir
la prennit du financement et ne pas compromettre la
couverture sant des gnrations futures. Il sagit dajuster
de faon responsable le financement et ses sources aux
objectifs remplir. Lobjectif fondamental est de fournir
chaque citoyen le juste soin au meilleur cot et les moyens
pour rester en bonne sant, tout en assainissant les
comptes de lassurance maladie (rsorption du dficit et de
la dette).
4. RENFORCER LES CONTRLES
DE LA QUALIT DES PRESTATIONS
ET DES DPENSES
La HAS assurera le contrle de la qualit des soins.
Elle dispose en particulier pour cela dun levier majeur dans
laccrditation des tablissements de sant.
Au del de ce contrle de la qualit, la responsa-
bilisation des patients et de tous les acteurs du
systme de sant passe par un contrle accru sur
les dpenses. Le pilotage conomique des tarifs est
cet gard un levier majeur pour assurer lquilibre
conomique du systme. Il ne sagit pas de remettre en
cause le professionnalisme des mdecins ni de
fonctionnariser la mdecine, mais de poser ensemble les
bases dun systme viable dans le long terme et
capable de sadapter aux volutions de la
dmographie, des pathologies, des pratiques
mdicales et des technologies. A ce titre, la
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gnralisation du tiers payant pousse par lactuel
gouvernement va lencontre de ce principe de
responsabilisation qui est ncessaire la matrise des
dpenses de sant.
En 2013, la consommation de mdicaments hors hpital
s'est leve 33,5Mds , soit 18% de la consommation
de services et biens mdicaux, pour un montant de 509
par habitant. Rapporte au nombre dhabitants, la dpense
franaise de produits pharmaceutiques se situait en 2013
au 7e rang mondial (au 4e rang jusqu'en 2009).
La consommation en France se caractrise par le poids des
spcialits pharmaceutiques, plus rcentes et plus
coteuses que les autres mdicaments, et par un recours
encore limit quoique en progression aux gnriques.
Mme si les dpenses de mdicaments en France par
rapport celle des pays de lOCDE tendent sattnuer,
elles restent trs suprieures la majorit de nos principaux
voisins : Espagne, Italie, Royaume-Uni. Cette tendance
rsulte en particulier des baisses des prix dcides par le
ministre de la Sant (comit conomique des produits de
sant), de la faible croissance des volumes et du
dveloppement des mdicaments gnriques. Des efforts
supplmentaires doivent tre accomplis en termes de baisse
des prix, matrise des volumes et de recours aux gnriques.
En terme de prescription, les professionnels de sant et les
patients sinterrogent de plus en plus sur la qualit des
soins mdicaux et sur leur bienfond. Chaque anne, entre
125 et 250 000 effets mdicamenteux indsirables sont
provoqus par le non-respect des bonnes pratiques ou par
un manque de coordination entre les professionnels de
sant. Mais il faut aussi noter que seulement 40% des
patients suivent les prescriptions ; ainsi le non-respect de
la dure de traitement peut accrotre la rsistance aux
antibiotiques. Il faut donc renforcer la pdagogie auprs
des patients pour que les prescriptions soient respectes.Le
pharmacien, avec les nouvelles missions confies par la loi
HPST, doit tre le relai pour bien faire comprendre la
prescription et aboutir une bonne observance.
Une information sur la qualit des pratiques mdicales par
tablissement est lgitimement demande par les citoyens
et doit tre assure et promue par la puissance publique u
par ses agences(26). Le soin adapt au moindre cot est une
exigence qui doit imprativement tre satisfaite.
Son apprciation ainsi que son respect sont une garantie
de scurit pour la population ainsi quune garantie pour
(26) Le ministre de la Sant, en lien avec lHAS, a mis en ligne un site http://www.scopesante.fr/#/ qui donne des informations prcises sur diffrents
indicateurs de qualit de plus de 4000 tablissements de sant
I 12
le financement de la sant. Le contrle de la qualit des
prestations et des dpenses est donc un impratif pour
assurer la performance et la viabilit de notre systme
de sant.
Propositions :
Renforcer les procdures daccrditation et de
certification des structures, des organisations et
des acteurs de sant pour rejoindre les standards
internationaux qui seront pris en compte par la HAS dans
la dfinition des critres respecter. Cette dmarche doit
inclure une politique forte de formation continue des
acteurs et un dveloppement du numrique tels
quvoqus plus haut. Les rsultats dvaluation doivent
tre pris en compte par les ARS. Ces modalits doivent
rester cependant simples et ne pas alourdir la charge
administrative des hpitaux et des praticiens.
Renforcer les procdures de contrle en raffirmant
le rle de la HAS qui dfinit les pratiques et en assure le
contrle tout en tant dote dun pouvoir de sanction
(saisie par lANS ou autosaisie), en confiant aux ARS le
suivi de lapplication de ces pratiques au niveau rgional
et en confortant le rle de lAgence Nationale de Scurit
du Mdicament (ANSM) en matire de mdicaments et
de produits de sant.
Dvelopper lducation thrapeutique des
patients et leur ducation la sant en rendant
linformation accessible au public sur les pratiques
mdicales et le respect de ces pratiques par les
tablissements de sant. Dans ce domaine une dmarche
numrique dopen data conduite par la puissance
publique et donnant accs linformation aux patients
et aux diffrents acteurs qui peuvent faciliter
lexploitation de ces donnes, permettrait dinduire une
transparence qui sera un moteur puissant pour le respect
des pratiques de sant et lamlioration de la qualit des
diffrents acteurs.
5. FAIRE DU SECTEUR SANT
UN DES FLEURON FRANAIS
La sant est un secteur en pleine mutation. Linnovation
dans le domaine des biotechnologies, du mdicament
(thrapies cibles), de la tlmdecine, des dispositifs
mdicaux est un enjeu majeur. Linnovation est un vecteur
essentiel de lvolution de la prise en charge des patients.
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Elle est indispensable pour relever le dfi du vieillissement
de la population et de la dpendance. Le secteur de la sant
constitue aussi un vecteur de croissance. La France ne peut
rester lcart de ces enjeux socitaux, conomiques et
industriels. Il faut donc soutenir linnovation dans tous ces
domaines (biotechnologies, tude du gnome, thrapies
cellulaires et gniques, nanotechnologies rparatrices), et
renforcer les changes avec ltranger pour revenir au cur
de ce march de la sant qui est une problmatique
mondiale.
A titre dillustration, lindustrie pharmaceutique franaise
a perdu la situation dexcellence quelle avait jusque dans
les annes 80. De premier producteur europen de
mdicaments, elle a dcroch et se situe aujourdhui, en
volume, la 5e place. La France prend du retard : sur les
130 nouvelles molcules qui ont t autorises en Europe
entre 2012 et 2014, 8 seulement seront produites en
France, 32 en Allemagne, 28 au Royaume-Uni et 13 en
Irlande. De plus laccs au march est parmi les moins
rapides dEurope (en France dlai de prs de 300 jours de
mise disposition des mdicaments pour un dlai requis
par la rglementation europenne de 180 jours). Sagissant
des dispositifs mdicaux (produits de sant autres que
les mdicaments), la balance commerciale franaise est trs
dficitaire et lindustrie franaise ne fait plus le poids face
aux groupes trangers, amricains, allemands ou suisses
notamment.
Considr longtemps par lOMS comme le meilleur du
monde, notre systme de sant est aujourd'hui pass au
8e rang(27). Notre modle ne pourra rester viable que sil
parvient exister sur la scne internationale, c'est--dire
en exportant son savoir-faire ltranger et en accueillant
sur son sol des patients ainsi que des stagiaires
professionnels trangers. La mondialisation a balay les
frontires nationales du secteur de la sant et relgu les
outils actuels des cooprations internationales au second
plan. Les systmes de sant sont dsormais en concurrence
sur un march international du soin. A titre dexemple, le
seul continent africain aura besoin dau moins 550 000 lits
supplmentaires dici 2020(28). Ces nouveaux tablis-
sements naccueilleront pas des patients atteints de
maladies tropicales mais des personnes souffrant d'obsit,
de diabte, de cancers lis au tabagisme, cest dire des
mmes pathologies que celles auxquelles nous sommes
confronts.
(27) Classement de lagence de presse Bloomberg (http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-2014-countries)
(28) Voir magazine Jeune Afrique
Malgr ses atouts, la France ne parvient pas exporter son
modle de sant. En mars 2014, le gouvernement algrien
a lanc un appel doffre pour la conception et la
construction de cinq hpitaux clefs en main . Malgr ses
liens historiques avec lAlgrie, le consortium franais
(lAP-HP et lentreprise Bouygues) nen a remport quun
seul. Cet chec est symptomatique de la double faiblesse
du modle franais qui ptit dune rglementation
inadapte et trop rigide nuisant la conclusion des
marchs internationaux. Les tablissements publics de
sant sont ainsi empchs par leur statut juridique
d'mettre des garanties bancaires par eux-mmes. En terme
de formation, le constat est encore pire, il est impossible
pour les facults de mdecine franaises de facturer les
tudes mdicales des tudiants trangers. D'autre part, les
hpitaux sont mal dimensionns pour rpondre aux critres
des appels doffres internationaux. Hormis quelques
tablissements, les CHU ne possdent pas la taille critique
pour pouvoir rpondre une offre. Les hpitaux franais
nont ainsi pas les moyens financiers et humains pour
rivaliser avec les normes structures trangres tel que
"John Hopkins Medicine International" ou "Harvard Medical
International".
Propositions :
Crer un label "Hpital France". A limage des
lyces franais, les hpitaux publics doivent affirmer leur
identit gntique partout travers le globe. Capable de
valoriser l'ensemble des savoir-faire hospitaliers franais,
ce label devra se baser sur 4 marqueurs : une expertise
clinique dans le soin comme dans la recherche qui
favorise l'aide l'implantation d'activits mdicales ou
chirurgicales spcialises ou encore le conseil
l'laboration de protocoles de recherches innovants ; un
modle de formation mdicale et paramdicale quilibr
entre un apprentissage thorique et une mise en pratique
notamment par le biais de la simulation en mdecine -
la France devrait pouvoir accueillir plus facilement des
internes et chefs de clinique trangers dans ses facults
de mdecine et de pharmacie et devrait dvelopper le
systme amricain des fellows ; une rfrence en
matire de dispositifs mdicaux grce la mise en place
d'quipement connects et numriques ; une valeur
ajoute dans le management et la gestion hospitalire
grce des directeurs d'hpitaux forms spcifiquement
au dploiement d'une stratgie hospitalire et au
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pilotage de fonctions supports. La France pourra aussi
exporter son enseignement en crant, dans des pays
demandeurs, un partenariat universitaire (par exemple
des CHU franco-africains).
Renouer avec lexcellence de la recherche et faire
de luniversit et des instituts de recherche le fer de lance
de linnovation. C'est avec une recherche acadmique
franaise plus puissante, plus ractive, et avec la cration
effective de partenariats publics-privs (processus de
dcloisonnement de la recherche fondamentale et
applique) que notre pays favorisera la cration
d'entreprises innovantes rpondant aux dfis de notre
socit. Pour cela, il faut continuer donner aux
universits plus d'autonomie et leur donnant ainsi les
moyens de mettre en uvre des stratgies de recherche
et en facilitant leur accs au march afin de pouvoir
dvelopper des positions internationales partir de la
France. Il faut galement adapter la loi sur "la rsorption
de la prcarit dans la fonction publique (loi Sauvadet)"
aux contraintes et spcificits de la recherche. Son
application sans discernement fragilise aujourd'hui les
jeunes chercheurs et ingnieurs non statutaires les
conduisant sexpatrier ou abandonner leur carrire et
leurs quipes et terme lexcellence de la recherche
elle-mme.
Dvelopper une politique cohrente favorable
linnovation et au dveloppement des socits
innovantes du secteur de la sant en France. Lune
des caractristiques des entreprises innovantes en
biotechnologie dans le domaine de la sant ou med-
techs est quelles ont besoin dun temps relativement
long pour dvelopper leurs produits. Leur essor dpend
donc du capital risque des stades prcoces (amorage)
et plus avancs (dveloppement). Pour assurer leur
financement, il faut renforcer le financement par la
Banque Publique dInvestissement, dverrouiller les
critres de financement de faon partager la prise de
risque avec les entrepreneurs, renforcer la politique
dincitation fiscale pour les fonds privs destins se
porter sur ce type dinvestissements risqus. Il faut donc
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la fois poursuivre la politique des ples de comptitivit
et des investissements davenir avec le soutien des
pouvoirs publics. Il faut aussi permettre une coopration
efficace entre ces socits et le corps mdical dans le
cadre de rgles de dontologie claires et strictement
appliques.
Favoriser laccs au march des produits
innovants cest--dire laccs au remboursement par la
gestion des listes de remboursement via une concertation
avec la Haute Autorit de Sant sur lvolution des
critres dvaluation de linnovation 10 ans, et aussi
par une accroissement des Autorisations Temporaires
dUtilisation (ATU) et des Autorisations de Mise sur le
March (AMM) conditionnelles, qui permettent
dacclrer la mise sur le march de mdicaments offrant
des avances thrapeutiques majeures.
Intgrer la dimension industrielle dans la
politique de sant. Pour cela, renforcer la coopration
entre le Conseil Stratgique des Industries de Sant (CSIS)
et le Comit Stratgique de la Filire des industries et
technologies de Sant (CSF) sous lgide de la Direction
Gnrale des Entreprises (DGE) pour dfinir une stratgie
de long terme et suivre les progrs de sa mise en uvre.
Faire de la diplomatie conomique un vritable
atout linternational de faon conserver et
dvelopper en France des fleurons industriels de
la sant et favoriser les exportations. Cela passe
par une systmatisation de la collaboration entre les
autorits franaises en charge du dveloppement
international et de la sant, par le renforcement de la
transversalit des actions entre les ministres, et des
comptences oprationnelles des acteurs publics pour
une meilleure efficacit oprationnelle (collaboration
Business France et ambassades) et par la cration dun
dispositif dincitation fiscale pour les entreprises
exportant partir de la France ou crant une filiale
ltranger, par exemple sous forme de Crdit dImpt
Export .
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Ces propositions reprsentent une rupture majeure dans la gouvernance et le pilotage

de notre systme de sant. Elles reposent sur un double principe de libert et de
responsabilit ainsi que sur une forte complmentarit entre mdecine librale et
mdecine publique. Elles sont indispensables pour en assurer le financement et la
qualit sur le long terme et pour maintenir lattractivit des professions de sant
indispensables notre socit. La situation de dficit chronique, dendettement
croissant, drosion de la qualit perue par les citoyens ainsi que le malaise exprim
par les professionnels de sant imposent de ne plus nous contenter de corrections
la marge, mais de prendre le sujet bras le corps pour renouer avec lexcellence qui
a caractris le systme de sant franais pendant de nombreuses annes. Ces
rformes de fond demanderont une concertation avec lensemble des professionnels
de sant dans lintrt gnral. Nous formulons ces propositions afin de lancer le
dbat et de faire mrir les points de vue. La qualit et la prennit de notre systme
de sant ainsi que sa solidarit en dpendent.

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