You are on page 1of 10

FORM PENGKAJIAN

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama : Tgl Masuk RS :
Tempat/Tgl lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Tangal Pengkajian :
No. CM :
Dx Medis :
2. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hub. Dgn Klien :

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Pasien Dahulu :

3. Riwayat Pasien Sekarang :

4. Faktor Pencetus :

5. Lama Keluhan :

6. Timbul Keluhan :
7. Faktor yang Memperberat :

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 1


8. Upaya yang dilakukan untuk memembuat rasa sakit itu berkurang :

9. Riwayat Kasus Kelolaan dan Pemeriksaan penunjang

Diagnosa Pemeriksaan
Hari/Tanggal Terapi/tindakan yang dilakukan
Medis Penunjang

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU


1. Penyakit yang pernah dialami
a. Anak-anak :
b. Kecelakaan :
c. Prnh dirawat :
d. Operasi :
2. Alergi

Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi :
4. Kebiasaan :

5. Obat-obatan

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 2


a. Lamanya :

b. Macam :

D. GENOGRAM

Keterangan
Laki Laki Klien Garis Keluarga

Perempuan Tinggal Serumah Meninggal

Riwayat Penyakit Keluarga :

E. PENGKAJIAN SAAT INI


1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Nutrisi / Metabolik


Program diit di RS :
a. Intake Makan
Tabel 2. Pola nutrisi

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 3


Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi

Jenis makanan

Alergi makanan

Keluhan

Porsi

BB sebelum sakit : Keterangan

BB selama sakit :
TB :
IMT (BB/TB2) :
Interpretasi :
Masalah Keperawatan :

b. Intake Minum
Tabel 3. Pola minum

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit


Frekuensi
Jumlah
Jenis
Keluhan
Masalah keperawatan :
3. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder
a. Buang Air Besar (BAB)
Tabel 4. Pola BAB

Keterangan Sebelum sakit (dahulu) Selama sakit


Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna

Keluhan

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 4


Penggunaan
obat pencahar
Masalah Keperawatan : Diare
b. Buang Air Kecil (BAK)
Tabel 5. Pola BAK

Keterangan Sebelum sakit (dahulu) Selama sakit


Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Perasaan setelah BAK

Keluhan

Total produksi urin

Masalah Keperawatan :

4. Pola Aktivitas dan Latihan


a. Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4


Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

b. Saat di RS

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 5


Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan Alat
1 : Alat Bantu 4 : Tergantung Total
2 : Dibantu orang lain
Masalah Keperawatan :

Oksigenasi :

5. Pola Tidur dan Istirahat


Tabel 7. Pola Tidur dan Istirahat

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit


Jumlah jam tidur
siang
Jumlah jam tidur
malam
Pengantar tidur
(penggunaan obat
tidur)
Gangguan tidur

Perasaan waktu
bangun
Masalah Keperawatan :
6. Pola keamanan dan Kenyamanan
Pengkajian Karakteristik nyeri :

S= P :
Q :
R :

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 6


S :
T :

O=

Masalah Keperawatan :

7. Pola Perseptual (Sensori, Presepsi dan koqnitif)


a. Penglihatan :

b. Pendengaran :

c. Penciuman :

d. Pengecapan :

e. Sensasi :

Masalah Keperawatan :

8. Pola Persepsi Diri

Masalah Keperawatan :

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Masalah Keperawatan : -

10. Cairan, Elektrolit dan asam basa

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 7


Masalah Keperawatan :

11. Pola Manajemen Koping-Stress

Masalah Keperawatan :

12. Sistem Nilai dan Keyakinan

Masalah Keperawatan :

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : GCS : E M V
3. Tanda Vital : TD : mmHg

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 8


RR : x/mnt
N : x/mnt
o
S : C
4. Kepala :

5. Rambut :

6. Mata :

7. Hidung :

8. Mulut :

9. Leher :

10. Paru-paru (pernafasan)


Nyeri Dada :
Pola Nafas :
Batuk :
Spuntum :
RO Thorax :
- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :
- Auskultasi :

11. Jantung (sirkulasi)


Capillary reffil :
Junggularis Vena Pressure (JVP) :
Distensi Vena Junggularis (DVJ) :
Hasil EKG :
Nyeri Dada :
- Inspeksi :

- Palpasi :

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 9


- Perkusi :

12. Auskultasi :

13. Dada/Payudara :
14. Abdomen :.
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :
Palpasi :

Kuadran
1 2 3
4 5 6

7 8 9
15. Inguinal :
16. Genetalia :
17. Ekstremitas : 1. Atas :

2. Bawah :

Kekuatan Otot :

Keterangan :
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
4 : dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa (lemah)
3 : dapat mengadakan gerakan melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan grafitasi
2 : hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
1 : tidak ada kontraksi

Reflek :
Odema :
Integritas :
Turgor :
Akral :

Asuhan Keperawatan KDM I Program Profesi NERS XIII UMS | 10

You might also like