Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama : Tgl Masuk RS :
Tempat/Tgl lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Tangal Pengkajian :
No. CM :
Dx Medis :
2. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hub. Dgn Klien :
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama :
4. Faktor Pencetus :
5. Lama Keluhan :
6. Timbul Keluhan :
7. Faktor yang Memperberat :
Diagnosa Pemeriksaan
Hari/Tanggal Terapi/tindakan yang dilakukan
Medis Penunjang
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan :
5. Obat-obatan
b. Macam :
D. GENOGRAM
Keterangan
Laki Laki Klien Garis Keluarga
Jenis makanan
Alergi makanan
Keluhan
Porsi
BB selama sakit :
TB :
IMT (BB/TB2) :
Interpretasi :
Masalah Keperawatan :
b. Intake Minum
Tabel 3. Pola minum
Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan
Keluhan
Masalah Keperawatan :
b. Saat di RS
Oksigenasi :
Perasaan waktu
bangun
Masalah Keperawatan :
6. Pola keamanan dan Kenyamanan
Pengkajian Karakteristik nyeri :
S= P :
Q :
R :
O=
Masalah Keperawatan :
b. Pendengaran :
c. Penciuman :
d. Pengecapan :
e. Sensasi :
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan : -
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : GCS : E M V
3. Tanda Vital : TD : mmHg
5. Rambut :
6. Mata :
7. Hidung :
8. Mulut :
9. Leher :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
- Palpasi :
12. Auskultasi :
13. Dada/Payudara :
14. Abdomen :.
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Kuadran
1 2 3
4 5 6
7 8 9
15. Inguinal :
16. Genetalia :
17. Ekstremitas : 1. Atas :
2. Bawah :
Kekuatan Otot :
Keterangan :
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
4 : dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa (lemah)
3 : dapat mengadakan gerakan melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan grafitasi
2 : hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
1 : tidak ada kontraksi
Reflek :
Odema :
Integritas :
Turgor :
Akral :