You are on page 1of 109

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR


CAROL DAVILA, TRGOVITE

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC


CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A
COMPETENELOR PROFESIONALE

COORDONATOR: DIRECTOR:
ASISTENT: MATEI ELENA PROF. STOICA ANA

ABSOLVENT:
BOBE MARIA MAGDALENA
- 2015

1
NGRJIREA
PACIENILOR CU
ULCER
GASTROINTESTINAL
OPERAT

CUPRINS
2
Motto Pag 5
Argument Pag 5
Capitolul I Anatomia i fiziologia aparatului digestiv Pag 7
1.1 Aparatul digestiv Pag 7
1.2 Stomacul i duodenul Pag 12
1.2.1 Anatomia Pag 12
1.2.2 Fiziologia Pag 15
Capitolul II Ulcerul gastro-duodenal operat Pag 24
2.1 Etiologie Pag 24
2.2 Anatomie patologic Pag 30
2.4 Complicaiile ulcerului gastroduodenal Pag 34
2.5 Incidenta i prevalenta ulcerului gastroduodenal Pag 40
2.6 Clasificarea anatomo-topografica descriptive Pag 40
2.7 Simptomatologie Pag 42
2.8 Diagnostic Pag 47
2.8.1 Diagnostic pozitiv Pag 47
2.8.2 Diagnostic diferenial Pag 47
2.9 Tratament Pag 48
2.9.1 Generaliti Pag 48
2.9.2 Tratament iniial Pag 49
2.9.3 Tratament de ntreinere Pag 50
2.9.4 Tratament n cazul agravrii bolii Pag 51
2.9.5 Regimul alimentar Pag 51
2.9.6 Tratament medicamentos Pag 54
2.9.7 Tratament chirurgical Pag 57
Capitolul III Examene complementare Pag 60
3.1 Examenul radiologic al ulcerului gastric i duodenal Pag 60
3.2 Studiul secreiei gastrice Pag 61
3.3 Tubajul duodenal Pag 64
3.4 Examenul citologic Pag 64
Capitolul IV Prezentarea cazurilor Pag 68
Caz 1 Pag 68
Caz 2 Pag 79
Caz 3 Pag 91
Capitolul V Prezentarea tehnicilor Pag 103
5.1 Msurarea i notarea tensiunii arteriale Pag 103
5.2 Captarea vrsturilor Pag 105
5.3 Injecia intramuscular Pag 106
Bibliografie Pag 109

3
D bolnavilor tiina i talentul tu,
dar nu uita dragostea i compasiunea.
4
T. Ghiescu

ARGUMENT

ngrijirea medical este o activitate efectuat de oameni pentru oameni.


Cadrul medical i va centra activitatea asupra consecinelor strii de boala
avnd ca scop restabilirea strii normale a pacientului. Pentru aceasta
pacientul va fi ajutat s i regseasc modul normal de funcionare normal
cea ce nseamn c unii pacieni vor fi capabili s se ngrijeasc complet pe
sine nsui, suportul medical rmne ns n cazul pacienilor cronici. n
cadrul noiunii de ngrijire a sntii, fenomenele ce privesc n general
nursele sunt: reaciile individuale i de grup, problemele actuale sau poteniale
de sntate. Indiferent cu cine avem de-a face, este vorba de ngrijire, de
fiecare dat lum o decizie. Este un adevrat proces de judecat, deci de
nursing.
n lucrarea de fa am reunit cunotintele teoretice, deprinderile
practice, noiunile practice, noiunile de farmacologie, de anatomia i
fiziologia omului, de medicin intern pe care le-am nglobat n tehnicile de
nursing dup modelul conceput de Virginia Herdenson. Lucrarea de fa are
ca tema ngrijirea pacientului cu ulcer gastro-duodenal.
M-am strduit s ptrund n cele trei dimensiuni: biologic, psihologic
i socio-cultural, raportate la cele paisprezece nevoi fundamentale ale
individului i am dedus din cele trei cazuri clinice crora le-am ntocmit
planul de ngrijire c pacienii necesita ngrijiri inviduale de aceea planurile
sunt diferite cu toate c pacienii prezint aceeai afeciune.
Prin lucrarea de fa am ncercat s reflect:
maturitatea n gndire i modul de expunere al lucrrii n termini
medicali;
deprinderile practice formate de-a lungul celor trei ani de instruire
practic i nursing;
contienciozitatea cu care trebuie s lucreze asistenta medical la
patul bolnavului.
Astfel spus, nursa trebuie s intre n pielea bolnavului i s reprezinte
dorina bolnavului de a tri pentru cel ce i-a pierdut sperana, s mearg, sau
s fie glasul pentru cel care nu poate vorbi; s fie sursa de hran spiritual
pentru cel care nu are posibilitatea s se documenteze.
Din planul de ngrijire al bolnavului desfurat n paginile
5
urmtoare,dar i practicnd meseria la patul bolnavului reiese faptul c
nursingul i are rdcinile n nevoile fundamentale ale individului i am
nvat c orice fiin uman sntoas sau bolnav este mnat de dorina de
a tri.
Scopul lucrrii este acela de a sublinia ngrijrile acordate bolnavului
indiferent de boala acestuia.

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

1.1 APARATUL DIGESTIV


6
Este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia
alimentelor i absorbia lor. n acelai timp, la nivelul ultimului segment al
tubului digestiv rectul se realizeaz eliminarea resturilor neabsorbabile,
prin actul defecaiei.
Tubul digestiv se deschide la exterior prin dou orificii. ntre
acestea se disting mai multe segmente ncepnd de la orificiul bucal, astfel:

cavitatea bucal;
faringe;
esofag;
stomac;
intestin subire;
intestin gros;
anus.

Fiecare din segmentele enumerate prezint n


alctuirea lor, caractere speciale.
Cu toate acestea, pe toat lungimea tubului
digestiv, pereii au o structur asemntoare.

CAVITATEA BUCAL

Este primul segment al tubului digestiv i comunic cu exteriorul, prin


orificiul bucal, iar n interior, cu faringele. Cavitatea bucal este desprit de
arcadele alveolo-gingivo-dentare, n dou pri: vestibulul i cavitatea bucal
7
propriu-zis.
Vestibulul bucal este situat n afara arcadelor dentare, fiind cuprins ntre
dini, gingii, buze i obraji.
n cavitatea bucal propriu-zis, se afl cele dou arcade dentare
(superioar i inferioar), limba i glandele salivare (parotide, submaxilare,
sublinguale).
Funciile pe care le ndeplinete cavitatea bucal sunt:
masticaia pentru formarea bolului alimentar nceputul
digestiei, sub aciunea ptialinei salivare;
de fonaie;
receptoare;
de aprare;
fizionomic.

FARINGELE

Este al doilea segment al tubului digestiv i se afl exact n spatele


cavitii bucale i nazale i deasupra orificiului superior al laringelui i al
esofagului. Aparine att aparatului digestiv ct i aparatului respirator.
Cavitatea faringelui este divizat n trei etaje:
8
nazofaringele;
bucofaringele;
laringofaringele.
Aceasta ndeplinete funcia de conducere a bolului alimentar ctre
esofag i funcia de aprare mpotriva infeciilor, care pot ptrunde pe cale
digestiv sau respiratorie.

ESOFAGUL

Este un organ musculo membranos, tubular, care face legtura ntre


faringe i stomac. Prin el trece bolul alimentar.
Prin reflexul de deglutiie, bolul alimentar trece din faringe n esofag,
prin coordonare nervoas. Musculatura formeaz undele, numite contracii,
care mping bolul spre cardia.

STOMACUL

Este poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, situat n etajul


supramezocolic al cavitii abdominale, ntre splin i ficat. Se ntinde de la
orificiul cardia, pn la orificiul piloric.
Din punct de vedere fiziologic, stomacul primete alimentele ingerate
9
i, datorit funciei sale motorii, le amestec cu sucul gastric i apoi le
evacueaz n duoden.

INTESTINUL SUBIRE

Este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul


gros, fiind segmentul cel mai lung al tubului digestiv, msurnd ntre: 4-6
metri. ncepe de la orificiul piloric al stomacului, pn la valvula ileocecal
(locul n care comunic cu intestinul gros).

Acesta prezint trei poriuni:

duoden;
jejun;
ileon.

Duodenul reprezint poriunea iniial a intestinului subire. El are


form de potcoav, cu o lungime de 25-30 cm i este segmentul fix al
intestinului subire, neputnd s-i schimbe poziia, fiind fixat pe peretele
posterior al abdomenului.

Jejuno-ileonul formeaz mpreun intestinul mezenterial, care se


ntinde de la unghiul duodeno-jejunal, pn la valvula ileo-cecal. Mezenterul
este formaiunea peritoneal, care leag jejunul i ileonul de peretele
abdominal posterior, care constituie organul de susinere, de nutriie i de
mobilitate.

INTESTINUL GROS

Este ultimul segment al tubului digestiv i se ntinde de la valvula ileo-


cecal pn la orificiul anal, avnd o lungime medie de 1,50 metri.
El cuprinde trei poriuni:
cecul;

10
colonul;
rectul.
Cecul reprezint poriunea iniial a intestinului gros i este situat sub
unghiul ileo-cecal. Extremitatea lui superioar se continu cu colonul
ascendent, iar cea inferioar se ngusteaz n form de fund de sac i se
continu cu apendicele vermior.

Colonul cuprinde un segment ascendent, unul transvers, colonul


descendent i cel sigmoid.
s Colonul ascendent se ntinde de la fosa iliac dreapt, pn la
flexura colic dreapt;
s Colonul transvers se ntinde de la flexura colic dreapt pn la
flexura colic stng, unde se continu cu colonul descendent;
s Colonul descendent se ntinde de la flexura colic stng, pn la
nivelul crestei iliace;
s Colonul sigmoid este un segment mobil care se insereaz pe
peretele posterior al abdomenului.
Rectul este poriunea terminal a intestinului gros i a tubului digestiv.
El ncepe dup terminarea colonului sigmoid i se ntinde pn la anus i este
adaptat funciei de evacuare (defecaie). Este lung de 16-18 cm i prezint
dou poriuni: una superioar pelvian, numit rect ampular i una inferioar,
care strbate perineul, numit canal anal.

1.2 STOMACUL I DUODENUL

1.2.1 ANATOMIA

Este un organ cavitar, muscular, care face legtura ntre esofag i


intestin. Este aezat n stnga coloanei vertebrale i se proiecteaz n
11
hipocondrul stng i epigastru.
Capacitatea lui este de 1300-1500 ml i o lungime de aproximativ 25
cm. Stomacul are forma unui J, cu poriunea vertical mai lung i cu una
orizontal mai scurt.

12
Configuraia stomacului - extern
Este format din:
faa anterioar;
faa posterioar;
marginea dreapt ( mic curbur);
marginea stng (marea curbur);
orificiul superior (cardia);
orificiul inferior (pilor).
Stomacul cuprinde dou pri: poriunea vertical format din fundul
stomacului (formix), corpul stomacului, regiunea cardiei i poriunea
orizontal format din: antrul piloric i canalul piloric.
Poziia stomacului este asigurat de ctre ligamente, care l fixeaz de
organele vecine.

Tipuri de stomac
n funcie de tonicitatea musculaturii stomacul are urmtoarele tipuri
morfofuncionale:
A. stomacul hiperton - deosebirea dintre cele dou poriuni, nu mai
este evident;
B. stomacul ortoton n form de J, cu aspect de corn de bou;
C. stomac hipoton cele dou curburi se apropie, iar partea
orizontal tinde spre verticalizare;
D. stomac aton este complet relaxat.

Configuraia stomacului - intern


13
Suprafaa intern a stomacului, prezint numeroase pliuri ale mucoasei,
dintre care unul urmeaz axul mare al organului, de-a lungul curburii, iar
altele mici, sunt verticale, transversale sau oblice, neregulate.
Tunica mucoas a stomacului
n regiunea cardia sunt glande tubuloase foarte ramificate, cu
celule secretoare de mucus;
n regiunea corpului sunt glande alctuite din trei tipuri de celule:
A. celule accesorii secret substane mucoide;
B. celule delomorfe produc acidul clorhidric;
C. celule adelomorfe conin pepsinogen.
n regiunea piloric sunt glande tubulare, ramificate i secret
substane mucoide celule adeloforme conin pepsinogen.

Raporturile stomacului

Sunt diferite n funcie de configuraia extern a stomacului: fee


(anterioar i posterioar), curburi, pilor, cardia.
Faa anterioar are raporturi cu peretele toracic i peretele abdominal.
Stomacul are raporturi cu peretele toracic stng, ntre coastele 5-9, prin
intermediul diafragmei i al regiunii pleuro-pulmonare stngi inferioare. Zona
de proiecie a stomacului pe peretele stng, poart numele de spaiu
semilunar Traube, cuprins ntre matitatea ficatului la dreapta, a splinei n

14
stnga, a inimii superior, iar inferior, al arcului costal. Este o zon timpanic
de percuie.
Cu peretele anterior, stomacul, vine n contact direct pe o zon mic,
numit triunghiul Lobbe.
Faa posterioar, prin intermediul unui diverticul al cavitii
peritoneale, numit bursa omental, vine n raport cu rinichiul stng,
suprarenala stng, corpul i coada pancreasului, splina i artera splenic, iar
n partea inferioar este n raport cu mezocolonul transvers, cu unghiul
duodeno-jejunal i cu ansele intestinului subire.
Curbura mic este legat de ficat printr-o formaiune peritoneal
numit ligamnetul gastro-hepatic.
Curbur mare este n raport cu colonul transvers, de care este legat
printr-o alt formaiune peritoneal, numit ligamentul gastro-colic; n partea
superioar este n raport cu splina de care este legat prin ligamentul gastro-
splenic.
Fundul stomacului (formixul) este n raport cu cupola diafragmatic i
prin intermediul acesteia cu pleura, plmnul stng i cu inima.

1.2.2 FIZIOLOGIA

Stomacul joac un rol nsemnat n digestie. El constituie rezervorul n


care alimentele sunt nclzite, frmntate, omogenizate i supuse digestiei
clorhidro-peptice. Alimentele pregtite mecanic i chimic prin digestia
gastric sunt treptat evacuate n duoden i jejun, pentru a fi supuse unei
digestii complete.
Stomacul are funcie:
motorie;
secretorie.
Funcia motorie este asigurat de musculatura neted din pereii
stomacului i const n depozitarea temporal a alimentelor ingerate,
amestecul lor cu sucul gastric pn ce formeaz chimul i evacuarea acestuia
lent i fracionat n duoden.
Aceste activiti sunt controlate de mecanisme neuroumorale intrinseci
i extrinseci, declanate i influenate permanent de volumul i compoziia
alimentelor ingerate. Stomacul gol este lipsit de contracii.
Prelungirea perioadei dintre ingestile alimentare este urmat de apariia
unor cicluri de contracii care coincid cu senzaia de foame.
15
Umplerea stomacului cu alimente are consecine diferite.
n partea proximal, ajungerea bolulilor alimentare este urmat de
relaxarea adaptativ a musculaturii. n partea distal ncepe o imens
activitate peristaltic.
Undele de contracie sunt din ce n ce mai frecvente i mai puternice,
ncepnd de la mijlocul stomacului i progresnd spre pilor, realiznd
amestecul alimentelor cu sucul gastric.
Cnd undele devin suficient de puternice ca s deschid pilorul, ele
mping n duoden i mici poriuni din chimul gastric, urmnd imediat
renchiderea pilorului.
Activitatea peristaltic a stomacului este stimulat de parasimpatic i
inhibat de simpatic, de asemenea, intervin i mecanisme umorale
(enterogastronul secretat n intestin).
Funcia secretorie const n secreia glandelor mucoasei gastrice i a
celulelor secretorii izolate, produsul de secreie al glandelor gastrice fiind
sucul gastric.
Sucul gastric este un lichid incolor, uor opalescent, n cantitate de
1-1,5 litri n 24 h (variaz n funcie de alimentaie), cu urmtoarea
compoziie: 99% ap, 1% reziduu uscat format din: 0,6 substane
organice (acid clorhidric, sruri de Na, K, C, Mg) i 0,4 substane
organice (mucin, enzime).
s Acidul clorhidric (HCl). exercit numeroase aciuni:
intervine n procesele chimice ale digestiei, avnd
rolul fiziologic de a activa enzimele proteolitice din
sucul gastric, favoriznd prin combinarea cu proteinele
alimentare aciunea enzimelor asupra rezultatelor uor
atacabile;
activeaz pepsinogenul n pepsin;
are rol antiseptic;
controleaz hematopoieza;
stimuleaz evacuarea gastric;
mpiedic dezvoltarea germenilor introdui n stomac,
odat cu alimentele ingerate (aciunea antiseptic).
Concentraia de HCl este n funcie de concentraia electroliilor din
snge, de starea de hidratare, de irigaia sanguin a stomacului, de
concentraia de ap resorbit de stomac, de tipul de golire a stomacului i de
fazele de secreie.
16
Principalele procese chimice gastrice, se desfoar sub aciunea
urmtoarelor enzime:
s Pepsina principala enzim a sucului gastric, este secretat n
form inactiv pepsinogen i este activat n stomac de ctre
HCl;
s Labfermentul prezent n sucul gastric al sugarului, cu rol n
coagularea laptelui, prin transformarea cazeinogenului
solubil, n paracazein, care n prezena Ca, se transform n
paracazein de calciu;
s Gelatinaza lichefiaz gelatin;
s Lipaza gastric important mai ales la sugari, scindeaz
hidrolitic grsimile emulsionate (lapte, fric).
Factorul intrinsec Castle Castle a stabilit c sucul gastric normal,
conine o enzim factorul intrinsec, care asociat cu factorul
extrinsec, favorizeaz formarea principului antipernicios, care
asigur eritropoieza normal; lipsa factorului intrinsec este cauza
anemiei megaloblastice Biermer;
Mucusul gastric are rol fiziologic de protecie a mucoasei,
mpotriva factorilor mecanici, termici, chimici, mpotriva
autodigestiei acestuia datorit aciunii HCl i enzimelor
proteolitice, fiind un gel lubrifiant constituit din mucin, ap,
electrolii i celule descuamate. Rezultatul digestiei gastrice este
formarea unui produs semilichid, acid, numit chimul gastric.
Reglarea secreiei gastrice se realizeaz prin mecanisme nervoase i
umorale. Este condiionat de cantitatea i calitatea alimentelor ingerate.

n secreia gastric se disting trei faze:


Faza cefalic;
Faza gastric;
Faza intestinal.
Faza cefalic este cea mai important i cea mai bogat n secreie
acid i pepsin. Este pus n aciune prin intermediul vagului i poate fi
suprimat prin vagotomie complet.
Aceast faz ncepe nainte ca alimentele s ajung n stomac,
intervenind n secreia gastric att mecanisme reflex - condiionate, vederea
i mirosul alimentelor, ct i reflex necondiionat, exercitarea receptorilor
cavitii bucale.
17
Secreia vagal este inhibat de atropin; hiperglicemia mrete secreia
gastric, prin stimularea centrilor vagali.
Aceast faz a fost considerat n trecut, c faz psihic a secreiei
gastrice. Ea are faz scurt de laten, 5-6 minute, este mai intens la 15-30
minute de la ingerarea mncrii i dureaz 30-40 minute.
Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac.
Dureaz n medie 3-4 ore i este independent de controlul vagului.
Contactul alimentelor cu mucoasa gastric, favorizeaz eliberarea unui
hormon, care se absoarbe n snge i declaneaz secreia clorhidro-peptic,
hormon numit gastrin, care stimuleaz activitatea secretoare. Se presupune
c gastrina nu ar aciona direct asupra glandelor fundice, ci numai prin
intermediul histaminei.
Aceast faz se realizeaz prin:
s Mecanism nervos declanat prin digestia gastric de ctre
alimente;
s Mecanism normal prin eliberarea hormonului gastrin.
Dintre substanele care stimuleaz faza gastric se nscriu: peptona,
supa concentrat de carne sau pete, soluiile slabe de alcool i ntr-o msur
mic, legumele.
Faza intestinal ncepe odat cu ptrunderea chimului acid n duoden
i are la baz mecanisme reflexe i umorale. Contactul mucoasei duodenului
cu anumii constitueni (proteici) ai chimului, declaneaz secreia de gastrin
din mucoasa duodenal, stimulnd n continuare secreia gastric.
n aceste condiii intervine i un mecanism reflex, distensia mecanic a
duodenului, avnd efect gastro-secretor.
Cercetrile lui Pavlov au demonstrat c diferite alimente (carne, lapte,
pine), determin curbe diferite de secreie gastric. Aceste curbe variaz n
funcie de compoziia chimic a alimentelor, asigurnd cea mai potrivit
secreie gastric.
Alte cercetri au artat c grsimea, care exercit o inhibiie asupra
dinamicii gastrice, are o aciune inhibitoare i asupra secreiei gastrice prin
eliberarea unui hormon inhibitor numit enterogastron. Acest hormon se
formeaz att la nivelul duodenului ct i la nivelul intestinului subire. Se
pare c factorii stimulatori ai secreiei gastrice dispar din circulaie dup
mese.
Vascularizaia stomacului se produce prin ramura anterioar a arterei
aorte abdominale din care pleac: artera gastric stng, artera splenic,
18
artera hepatic comun, ale cror ramuri unite ntre ele formeaz arcadele
arteriale pe mica curbur.
Venele iau natere din capilarele reelei arteriale i strbat n sens invers
arterelor peretelui stomacului, formnd dou plexuri venoase, care vor urma
acelai traseu cu arterele i duc sngele n vena port.
Limfaticile conduc limfa n ganglionii regionali i apoi n canalul
toracic.
Arterele care hrnesc pereii stomacului iau natere din cele dou
arcade de-a lungul mrii i micii curburi, de unde se distribuie pe fata
anterioar i posterioara a stomacului.
Arcada de pe mica curbura este format prin anastomoza dintre artera
gastric stnga (ramur din artera celiac) i artera gastric dreapta (ramuri
din artera hepatic).
Artera de pe marea curbura este format prin anastomoza dintre artera
gastroepiploica stnga (ramur arterei splenice) i artera gastroepiploica
dreapta (ramur arterei gastroduodenale).
Fundul (fornixul) este vascularizat de arterele gastrice scurte (ramuri
ale arterei splenice).
Dup ce ptrund n tunica seroas i muscular, arterele formeaz la
nivelul submucoasei un plex din care pleac numeroase ramuri. Dintre acestea
unele se capilarizeaz la nivelul muscularei mucoasei, altele strbat aceasta
foita i formeaz o reea de capilare dedesubtul i n jurul glandelor.
Venele i-au natere din capilarelele reelei arteriale prezentate mai sus.
Ele strbat n sens invers peretele stomacului, formnd un prim plex
venos ntre fundul glandular i musculatura mucoasei i un al doilea plex n
submucoasa.
De aici ele urmeaz traiectul arterelor, ducnd sngele direct sau
indirect n vena porta.
Limfaticele se formeaz n portinea superioar a mucoasei, dnd
natere unui prin plex subglandular.
Dup ce strbat musculatura mucoasei, vasele limfatice formeaz la
nivelul submucoasei un al doilea plex, apoi la nivelul tunicii musculare un
al treilea plex. De aici limfa este condus, prin vasele limfatice mai mari, la
ganglionii limfatici regionali i, mai departe, n canalul toracic.

Inervaia stomacului este asigurat de plexul gastric format din fibre


simpatice i parasimpatice. Inervaia provine din plexul celiac. Fibrele

19
nervoase formeaz n peretele stomacului plexul mezenteric i plexul
submucos
Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic
(nervul vag) i simpatic (plexul celiac). Nervii vagi (drept i stng) coboar
de-a lungul esofagului i se unesc la nivelul micii curburi, de un trimit ramuri
pe ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri care se
ndreapt spre stomac i la nivelul regiunii pilorice se unesc cu ramurile
nervului vag.
Fibrele nervoase simpatice i parasimpatice formeaz n pereii
stomacului doua plexuri: unul n tunica submucoasa, numit plexul submucos
(Meissner) i altul n tunica muscular, numit plexul mienteric (Auerbach).
Plexurile sunt formate din fibre nervoase i din celule nervoase.
Din aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre
musculare, la epitelilul mucoasei gastrice, precum i la glande.

Intestinul subire
Intestinul subire este cel mai lung segment al tubului digestiv,
msurnd peste 4 metri.
El se ntinde de la pilor pn la valvula ileocecala (locul n care
comunic cu intestinul gros). Intestinul subire are trei poriuni:
- duodenul;
- jejunul ;
- ileonul

20
Duodenul i pancreasul
Duodenul reprezint poriunea iniial a intestinului subire i se
ntinde de la sfincterul piloric pn la unghiul pe care acesta l face cu jejonul,
numit unghi duodenojejunal.
El are o lungime de circa 30 cm. Cea mai mare parte a acestui segment
al intestinului subire este situat napoia peritoneului parietal, unde ocupa o
regiune profund i unde este fixat pe peretele posterior al abdomenului, la
nivelul vertebrelor 11-12. Mijloacele de fixare ale duodenului sunt:
- continuitatea cu stomacul i jejonul;
- ligamentele peritoneale;
- pediculi vasculari.

Poriunile i raporturile duodenului.


Duodenul are forma unei potcoave n scobitura creia s gsete capul
pancreasului. El cuprinde 4 mari poriuni: bulbul duodenal, poriunea
descendent, poriunea orizontal i poriunea ascendent.
Bulbul duodenal este prima poriune a duodenului i se ntinde
de la pilor pn la colul vezicii biliare unde formeaz flexura
duodenal superioar. El reprezint poriunea mobila a
duodenului i este acoperit n ntregime de peritoneu. Bulbul
duodenal este legat de ficat, cu care vine n raport prin
21
ligamentul duodenohepatic.
Poriunea descendenta reprezint cel de-al doilea segment al
duodenului. Ea se ntinde de la flexura duodenal superioar
pn la flexura duodenal inferioar (limita inferioar a capului
pancreasului) i are o direcie vertical, cobornd pe partea
dreapt a vertebrelor lombare L1 L2. poriunea descendenta
reprezint cel de-al doilea segment al duodenului.
Poriunea descendenta vine n raport cu fata inferioar a ficatului i cu
vezica biliar, situate anterior, cu rinichiul drept, bazinetul drept, vena cav
inferioar situate posterior.
Concavitatea duodenului nconjoar capul pancreasului cu care vine n
raport. Poriunea descendenta este ntretiat de rdcina mezocolonului
transvers.
Poriunea orizontal reprezint cel de-al treilea segment al
duoadenului.
Ea se ntinde de la flexura duodenal inferioar pn la punctul n care
duodenul ntlnete vasele mezenterice superioare. Are un traiect orizontal, de
la dreapta la stnga, trecnd prin spatele vaselor mezenterice superioare i
prin fata coloanei vertebrale i a vaselor mari (aorta i vena cav inferioar).
Poriunea ascendenta este cel de-al patrulea segment al
duodenului; continu poriunea orizontal pn la felxura
duodejejunala. Anterior ea vine n raport cu ansele jejunale. Se
gsete n firida colic stnga.
Tunica mucoas sau mucoasa duodenului tapeteaz suprafaa intern a
acestui organ.
La examinarea cu ochiul liber se observa c mucoasa duodenal care
reprezint nite cuta transversale, denumite plici circulari sau valvule
transversale conivente.
Trebuie s reinem ca aceste plici lipsesc la nivelul mucoasei bulbului
duodenal. Pe poriunea descendena se afla 2 ridicturi mamelonare, numite
papile i anume: papila duodenal mare i papila diodenale mic.
Papila duodenal mare (canucula mare) are n interiorul ei un mic
diverticul, numit ampula lui Varter, prin care canalul Wirsung se varsa n
canalul coledon. La punctul de vrsare a acestor canale se afle sfincterullui
Oddi, alctuit din muchi netezi.
Papila duodenal mic (canucula mic) se gsete cu 2 cm mai sus de
papila duodenal mare, n ea se deschide canalul pancreatic secundar al lui
22
Santorini. La examenul cu lupa se observ nite proeminente semntoare
unor lamele anastomozate. Acestea sunt vilozitile intestinale.
Mucoasa duodenal are, n linii generale, aceleai caractere stucturale
ca i mucoasa intestinal, fiind format dintr-un epitelui i un corion.
Glandele duodenului sunt de 2 tipuri:
- Lieberkuhn prezente n tot intestinul subire;
- Brummer existente numai n duoden.
Acestea din urm sunt glande mucoase, tubuloacinoase, al cror canal
Excretor sinuos se deschide la baza vilozitilor, fie ntr-o gland
tubular Lieberkuhn.
Ele se afla tot n corionul tunicii mucoase, ct i n tunica submucoasa.
Partea secretoas este alctuit din celule poliedrice aezate pe o
menbrana bazala (celule de tip mucos). Printre celule de tip mucos se gsesc
i celulele de tip seros (Poneth). Canalul excretor este cptuit de acelai tip
de celule care se gsesc n poriunea excretoare, la care se adauga celule
caliciforme.
Tunicile submucoasa i muscular sunt, din punct de vedere al
structurii, asemntoare cu tunicile corespunztoare ale jejunului i ileonului.
Tunica seroas nconjoar n ntregime numai bulbul duodenal, n rest
aceasta tunic, format din peritoneul parietal, se gsete numai pe suprafaa
anterioar a duodenului.

Vascularizaia i inervaia duodenului


Arterele care iriga duodenul sunt ramuri din artera
pancreaticoduodenala superioar (ramur din artera gastroduodenal) i din
artera mezenteric superioar).
Venele dreneaz sngele ctre vena porta, iar limfaticele duc limfa ctre
ganglionii regionali i mai departe spre canalul toracic.
Nervii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic i parasimpatic
care formeaz plexurile submucoase (Meissner), situat la nivelul tunicii
submucoase i mienteric (Auerbach), la nivelul tunicii musculare.

CAPITOLUL II

23
ULCERUL GASTRODUODENAL OPERAT

2.1. ETIOLOGIE

Studiile au evideniat faptul c cele mai frecvente cauze ce duc la


apariia ulcerului gastro-duodenal sunt:

a) Cauze genetice
Existena unuia sau mai multor factori genetici implicai n apariia
ulcerului duodenal a fost de foarte mult timp bnuita. Diverse studii au
dezvluit o parte din componena genetic a etiopatogeniei ulcerului
duodenal. Agregarea familial a cauzelor de ulcer duodenal a fost evideniat
de mult timp, ns interpreatarea cauzalitii este dificil deoarece se regsesc
dou posibiliti de explicare a fenomenului i anume: pe de o parte ereditatea
comun poate justifica apariia cauzelor de ulcer cu frecvena crescut n
anumite familii; pe de alt parte, ipoteza contrara afirma existena unor
obiceiuri alimentare i/sau boli infecioase comune, familiale. Studii relative
recente au realizat totui, certificarea interveniei factorului ereditar n
etiopatogenia ulcerului duodenal. Aceste studii au urmrit, comparativ,
apariia ulcerului la gemeni mono- i dizigoi iar, pe de alt parte au cutat i
stabilit legtura dintre expresia antigenic a unor celule i frecvena de
apariie a ulcerului duodenal (antigenul de grup sanguine ABO). Se admite, n
principiu c, dac boala ulceroas este eminamente de cauz genetic
concordan ar fi fost de 100% pentru gemenii monozigoi i s-ar fi gsit un
procent nerelevant n cazul gemenilor dizigoi. Raionamentul invers
apreciaz c, dac factorul genetic nu este implicat, ulcerul duodenal ar fi avut
aceasi incidenta att la monozigoi ct i la dizigoi. Rezultatele au artat ns
valori intermediare ntre cele dou situaii teoretice anterioar prezentate, ceea
ce reprezint un argument pentru explicaia acceptat azi, i anume c exist
cu certitudine o corelaie genetic pentru boala ulceroas dar aceasta nu este o
afeciune n principal genetic ci asociaz n etiologie i ali factori cu
pondere variabil.
Un alt argument n favoarea acestui determinism genetic parial al
ulcerului duodenal l constituie i datele care arat legtura cu grupul
sanguine (ABO) i respective cu statutul de secretor-nonsectretor al bolnavilor
respective. Aird a artat c exist o frecven cu 30-40% mai crescut a
ulcerului duodenal la cei cu grup sanguine O. n plus, 75% dintre cei cu ulcer

24
duodenal i grup O sunt i secretori pentru antigenul de grup ( antigenul H se
regsete n saliv i sucul gastric) i doar 25% sunt non-secretori.
Surprinztor ns, nonsecretorii au o frecven mai mare cu 35-40% a
ulcerului duodenal (modul n care antigenul de suprafaa protejeaz mucoasa
gastro-duodenala este nc neelucidat). Astfel, riscul calculat pentru non-
secretori de a face ulcer duodenal este de 2,5. Alte studii au gsit corelaii
variate intre grupul sanguin i complicaiile bolii ulceroase i chiar leagate de
momentul debutului i de clinic acesteia. Se pare c bolnavii cu grup O i
ulcerul duodenal au o rata mai mare de apariie a complicaiilor hemoragice i
perforative. Totodat, s-a constat o preponderent crescut a ulcerului
duodenal familial cu debut precoce n cadrul anumitor populaii dar,
surprinztor, fr a apare cu o inciden crescut la cei grup O din cadrul
acelai populaii (China, Cehoslovacia, Scoia).

b) Cauze de mediu
Aceti factori sunt variai iar ponderea lor n etiopatogenia ulcerului
duodenal i n producerea perforaiei este, de asemenea variabil. Cei mai
cunoscui sunt:
I. Antiinflamatoarele nesteroiidiene (AINS) i steroidiene
II.Fumatul
III.Stresul
IV.Consumul de droguri (cocaine)

Antiinflamatoarele nesteroiidiene (AINS) i steroidiene


Modul de aciune al steroizilor este cunoscut. Spre deosebire de acetia,
AINS au aciune agresiv direct asupra barierei mucoepiteliale fapt evident
n cazul ulcerului gastric (ulcer n care aprarea mucoasei gastrice este veriga
slab) dar mai puin demonstrat n cazul ulcerului duodenal. Totui,
prevalenta ulcerului duodenal la cei cu tratament cronic de AINS a crescut n
ultimile decade de la 1% la 8% n timp ce consumul de steroizi, la nivel
populaional, a rmas relativ constant.

Fumatul
Fumatul este un important factor etiologic n apariia ulcerului
duodenal. La fumtori incidenta ulcerului duodenal este dubl. S-a stabilit i o
relaie cantitativ intre numrul de igri fumate i intervalul de timp pn la
apariia ulcerului duodenal. Fumatul intervine i ca factor de recidiva, dup

25
unii autori ca cel mai important factor de recidiva ulceroasa. Modalitile de
aciune a nicotinei, cosiderata actualmente ca cea mai important component
din tutun n raport cu etiologia ulcerului sunt variate:
nicotina induce leziuni microscopice ale mucoasei gastrice i,
totodat agraveaz leziunile produse de etanol la acest nivel;
nicotina reduce fluxul sanguine duodenal (nu i pe cel gastric) i
determin inhibarea sintezei de prostaglandine, n special PGE 2 (effect deja
evident dup fumatul a 3 igri)
nicotina determina scderea PGE 2 din sucul gastric (aceasta este
creditata i cu aciune protective local);
administrarea de nicotin conduce la hiperplazia masei celulelor
paretale;
att nicotina ct i fumatul ca atare au efecte de inhibare a secreiei
bicarboantate duodeno-pancreatice ceea ce scade capacitatea de aprare a
mucoasei duodenale.

Stresul
Stresul are nc un rol insuficient elucidat. Studiile efectuate s-au
concentrat pe legtura dintre trsturile de personalitate i pe impactul
evenimentelor stresante. Studiile efectuate de Alp i de ctre Ellard au
demonstrate ca agenii de stress cronic de tipul frustrrilor importante sunt, n
mod independent, asociai cu apariia sau recderile ulcerului duodenal. De
asemenea, a fost studiat legtura dintre trsturile de personalitate i boala
ulceroas. Un studiu efectuat pe 2000 de recrui a artat c cei cu conflicte de
personalitate sunt predispui la ulcer. Se accepta ca bolnavii cu ulcer au, n
mod semnificativ, o dependent marcat, sunt mai pesimiti i au frecvent
tendine hipocondrice

Consumul de droguri (cocain)


Consumul de droguri reprezint un factor recunoscut n producerea
ulcerului. Este posibil ca rolul acestora n apariia bolii ulceroase s fie mascat
de tulburrile de comportament i personalitate caracteristic, n general,
acestor pacieni.
Modul prin care drogurile contribuie la apariia ulcerului este diferit n
raport cu clasa de subsante dar nu se pot neglija efectele farmacologice clasic
tiute (majoritatea acestor substane acioneaz direct asupra secreiei gastrice
i sistemului nervos vegetative). Relaionarea anumitor droguri cu perforaia

26
unui ulcer duodenal este bine evideniata astzi pentru cocaine i derivai. n
plus, statutul social mai redus al acestor bolnavi explica de ce infecia cu
H.pylori este practice 100% prezenta la acetia.

c) Helicobacter pylori
Rolul germenului Helicobacter pylori n genez ulcerului duodenal ca
i n cazul ulcerului gastric a fost intens studiat n ultimii ani. Helicobacter
pylori, este un cocobacil Gram negative cu 5 flageli descoperit de Howard
Steer n 1975.
Rolul su n etiopatologia bolii ulceroase a fost demonstrat i afirmat de
J.R. Warren i B.J. Marshall n 1989. Forma sa de urub i permite s se
insinueze n mucusul gastric ajungnd la nivelul mucoasei. Aceasta l apra de
acidul clorhidric din stomac permindu-I sasupravietuiasca. n plus,
microorganismul poseda i o puternic ureaz s scindeze urea din sucul
gastric cu producerea de amoniu i CO 2. Aceast atmosfer este cea care
protejeaz germenele de aciunea acidului clorhidric.
Helicobacter pylori prezint antigene de suprafa care i permit s se
lege de receptorii celulelor epiteliale gastrice. Microorganismul exercita o
aciune inflamatorie asupra mucoasei care mrete exudatul. Rezult o
cretere a nutrienilor necesari germenelui.
Helicobacter pylori este un germene ntotdeauna pathogen, determinnd
gastrita de tip B. n general, gastrita este antrala darn u rareori cuprinde
ntregul stomac. Iniial, aceasta are aspect acu (are o durat de sptmni)
dup care devine cronic.

27
Helicobacter pylori

Inflamaia continu a mucoasei gastrice conduce n timp la atrofie i


distructie celular (responsabilii fiind enzinele agentului pathogen ureaz,
catalaza, protease, fosfolipaza A2, fosfolipaza C- dar i radicalii liberi de
oxygen i metaboliii acestuia). n plus, n situaia localizrii preponderant
antrala, H. pylori determina o importan cretere a aciditii gastrice.
Modul n care intervine H. pylori n apariia ulcerului duodenal este
nc discutat dei marea majoritate a specialitilor tind s i acorde o pondere
din ce n ce mai mare. n populaie infecia cu H. pylori se gsete la 40-60%
din persoanele din rilor vestice (este de aproape 100% n cele tropicale i
lumea a treia) fiind mai frecvena n ariile urbane dect n cele rurale de unde
i atitudinea unor gastroenterologi de a considera ulcerul o boal care trebuie
abordata n maniera epidemiologic. n cazul ulcerului duodenal, H. pylori a
fost gsit cu o frecven de 90-95%. Ceea ce este mai dificil, este
demonstrarea rolului direct la microoganismului n etiopatogenia bolii
ulcesoase altfel c aceasta poate fid oar o asociere non-cauzala. Exist date
care atest c, sub aciunea prelungit a aciditii, la nivelul duodenului are
loc o metaplazie gastric a celulelor duodenale .Aceste zone de metaplazie ce
se comport ca i mucoasa gastric sub aciunea Helicobacter pylori
(rezultnd inflamaie i distructie celular care vor accentua aciunea
clorhidro-peptica).
Sintetiznd, Helicobacter pylori produce hipergastrinemie i
hiperaciditate printr-un mecanism insuficient precizat i, totodat prin
echipamentul enzimatic bogat pe care l poseda acioneaz, att direct ct i
indirect asupra mucoasei gastrice fiind un factor care nu trebuie neglijat n
patogenia ulcerului duodenal. De asemenea, metaboliii produi de H' pylori
determina degradarea glicoproteinelor mucusului scznd capacitatea acestuia
de a mpiedica retrodifuziunea ionilor de H + . Se par ca i sinteza
prostaglandinelor (au rol protective la nivelul mucoasei gastro-duodenale)
este diminuat n infecia cu H. pylori.
S-au emis dou ipoteze cu privire la efectul hyperacid al H' pylori, i
anume:
sinteza unei proteine care inhiba celula parietal conducnd prin
feed-back la hipergastrinemie compensatore;
intervenia direct asupra feed-back-ului normal al gastrinei prin
inhibarea somatostatinei care, la rndul ei este inhibitor al gastrinei;

28
S-a demonstrat c efectul H' pylori depinde i de rspunsul gazdei la
prezena germenului. Exist studii care au evideniat i ali germeni n craterul
ulceros (inclusive levruri). Aceste date fac dificil estimarea rolului exact al
H. pylori n etiopatogenia ulcerului duodenal. Argumente pro i contra sunt
nc discutate i disputate, dar cert este c, la ora actual, nu exista o dovad
clar ca folosirea numai a agenilor antiHelicobacter conduce la vindecarea
ulcerului duodenal. Un studiu (1997) efectuat de Lee s.a. arata c nu exista
diferene semnificative n ceea ce privete evoluia bolnavilor care au
necesitat intervenie chirurgical pentru ulcerul duodenal n raport cu prezena
sau absena Helicobacter pylori. Ali autori gsesc H. pylori n perforaia
ulceroas duodenala n peste 92% din cazuri i cu o gravitate crescut a
infeciei n aceste cazuri. n plus, tratarea postoperatorie a bolnavului cu ulcer
duodenal perforat n vederea eradicrii germenilor scade numrul recurentelor
ulceroase. n ceea ce privete ulcerele duodenale acute perforate, se pare c H.
pylori nu are nici un rol. De asemenea, un studiu recent demonstreaz c nu
exist nicio relaie ntre perforaia ulcerului duodenal (acut sau cronic) i
infecia cu H. pylori. Helicobacter pylori este, se pare, un factor adjuvant
important n producerea perforaiei la utilizatorii de crack ( combinaie de
droguri pe baz de cocaine)
Sintetiznd modalitile prin care acioneaz Helicobacter pylori n
producerea ulcerului duodenal sunt acceptate urmtoarele ipoteze:
disrupia direct a mucoasei prin aciunea echipamentului enzimatic
al germenului i influena acestuia asupra citokinelor sau fosfolipazei;
stimularea factorilor de agresiune (secreia acido-peptica);
activarea monocitelor i macrofagelor cu eliberarea de TNF (Tumor
Necrosis Factor), de Interleukina 1 (L 1) precum i de radicalii liberi de
oxigen;
producerea de autoanticorpi care acioneaz cu esuturile pastrice;
inhibiia somatostatinei i consecutive creterea secreiei de gastrina;
Determinarea prezenei germenilor se face prin numeroase teste, unele
foarte accesibile i uoare cum ar fi cel respirator co dozarea C, sau cel rapid
cu urez. De asemenea, endoscopic se poate evidential pe lama germenele n
coloraii de tip Giemsa.

2.2 ANATOMIE PATOLOGIC

Termenul de ulcer semnific o lips de substan parietal cu

29
progresiune de la nivelul mucoasei spre seroas.
Este cunoscut predilecia ulcerului de a avea anumite localizri.

Localizare
Localizarea dup clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer
gastric:
Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului
gastric, care alturi de tulburrile de motilitate i vascularizaie reprezint
principalii factori incriminai n apariia ulcerelor.
Ulcerul gastric tip I este localizat tot la nivelul capului gastric dar este
asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoz piloro-bulbar) n care staz
antral i hipersecreia gastric acid consecutiv joac rol principal n
patogenez, astfel ulcerul gastric tip I este secundar i determinat patogenic
de ulcerul duodenal stenozant.
Ulcerul gastric tip III are o localizare antral n special prepiloric
(comportndu-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat de creterea masei
celulelor parietale, hipersecreie gastric acid (uneori normosecreie),
deplasarea distal a jonciunii mucoasei antrale cu cea oxintic i absena
modificrilor inflamatorii gastrice (care apar ns la nivelul regiunii piloro-
duodenale).
La aceast clasificare Csendes a adugat nc dou tipuri care se
ntlnesc n practic:
Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub
cardia
Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbur n vecintatea unirii
poriunii orizontale cu poriune vertical.
Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele anterior
(52%) urmat de localizarea pe peretele posterior (33%), mic curbur (5%),
marea curbur (7%) i vrful bulbului duodenal (3%).

30
2.3. EVOLUIE

Evoluia este prin excelen cronic, caracterizndu-se prin alternanta


de perioade de activitate cu perioade de acalmie.
n majoritatea cazurilor, ulcerul gastric corect tratat evolueaz spre
cicatrizare.
Recidiv n ulcerul gastric este mai puin frecventa dect n cel
duodenal. Ea apare dup o perioad de remisiune de durat mai mic sau mai
mare (sptmni, luni, ani).
Tendina la nchiderea ulcerului se constat mai ales n ulcerele recente.
Dup 10-15 ani de evoluie vindecarea anatomic prin tratament
medical este rar, deoarece n aceste cazuri este vorba de ulcere cronice mari
cu reacii cicacitreale accentuate.
Ulcerul duodenal are adesea o evoluie mai puin favorabil dect cel
gastric, el fiind mai rebel la tratament.
Recderile din ce n ce mai frecvente, durerile continue, deformarea i
sclerozarea bulbului duodenal i aderena lui la organele vecine sunt semne de
prognostic ru.
Ulcerul duodenal expune la complicaii grave mai mult dect cel
gastric, dat fiind faptul c peretele deuodenal este mai subire i mai bogat
vascularizat. Dac nu survin complicaii prognosticul este favorabil.
Ulcerele n puseu acut se vindeca n cteva luni iar cele cronice nu sunt
influenate de tratamentul medical.
Prognosticul bolii ulceroase este agravat de complicaii, care apar mai
ales n formele cu evoluie cronic n care puseele acute sunt multiple.
Cu privire la prognosticul social trebuie reinut c evoluia bolii
influeneaz capacitatea de munc n funcie de fazele activa i inactiva ale
ulcerului i de condiiile profesionale i de via ale bolnavului.
Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau cronic, fiecare dintre aceste
eventualiti avnd diferite grade de profunzime.

Ulcerul acut apare ca o complicaie terminal a unei afeciuni acute


i se localizeaz att n mucoasa gastric ct i n mucoasa duodenal, de
multe ori sub form de leziuni multiple cu potenial mare de complicaii
hemoragice i perforative. Ulcerul acut poate avea urmtoarele aspecte
morfopatologice:

31
Eroziunea, eventual pe ulceraia acut superficial ce intereseaz n
exclusivitate mucoas, fr a depi muscularis mucosae; vindecarea se face
prin restituio ad integrum, fr a lsa cicatrice. Eroziunile realizeaz cel
mai frecvent aspecte de gastrit hemoragic, fiind dispuse difuz pe toat aria
mucoasei gastrice.

Ulcerul acut profund intereseaz progresiv toate straturile peretelui


gastric sau duodenal fiind nconjurat de o zon de edem, dar cu absena
infiltratului celular de tip inflamator cronic. Ulcerul acut se poate vindeca
lsnd cicatrice uneori vizibil la nivelul seroasei fie se poate complica cu o
perforaie sau cu erodarea unui vas parietal cu hemoragie digestiv
consecutiv.

Ulcerul cronic se caracterizeaz printr-o pierdere de substan, care


poate interesa toate straturile parietale, rotund sau ovalar, cu margini bine
delimitate la nivelul crora sunt prezente ntotdeauna infiltratele celulare de
tip inflamaie cronic. Vindecarea se realizeaz prin cicatrice alb, sidefie,
stelat, net vizibil la nivelul seroasei ce se prezint la palpare sub forma unei
zone mai ndurate. Pe msur ce strbate peretele gastric sau duodenal prin
pusee de activitate, craterul ulceros crete n dimensiuni, iar hiperplazia de
esut conjunctiv determin o duritate particular esutului de scleroz care
delimiteaz craterul (calozitate); adesea se dezvolt o zon aderenial la un
organ nvecinat n care penetreaz treptat, acest ulcer poart denumirea de
ulcer calos penetrant.

Ulcerul gastric cronic este situat n marea majoritate a cazurilor pe


mica curbur; poate fi dublu sau multiplu, ntr-un numr restrns de cazuri.
n general, ulcerele gastrice au un diametru mai mare dect cele
duodenale, fiind nsoite de un proces mai intens de stenoz penetrnd de
obicei n lobul stng hepatic sau la nivelul pancreasului i complicndu-se
frecvent cu hemoragii. Niele gastrice (observate la imaginile radiologice) cu
diametrul peste 25mm se consider nie gigantice i ridic nu de puine ori
suspiciunea de ulcer malign.

Ulcerul duodenal cronic se situeaz cu frecven maxim la nivelul


bulbului, ulcerele postbulbare avnd o inciden sczut i plasndu-se la
dreapta arterei gastro-duodenale, unde ntrein raporturi de vecintate cu

32
coledocul i cu ampula Vater. Ulcerele feei anterioare sunt acelea care
realizeaz diferitele forme de perforaie, iar cele ale feei posterioare sunt de
obicei caloase, stenozante sau penetrante n pancreas, unde, producnd
eroziuni vasculare, devin hemoragice. La rndul lor ulcerele duodenale pot fi
unice sau, relativ frecvent, multiple. Coexistena unui ulcer bulbar anterior i
a altuia situat posterior poart denumirea de ulcere n oglind sau kissing-
ulcers.
Este posibil asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar precum i
asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal. Ulcerele asociate, gastrice i
duodenale, numite i etajate, au fost ncadrate de Johnson n tipul I al
clasificrii sale.

2.4. COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRODUODENAL

a) Perforaia ulcerului este cea mai acut i mai grav complicaie,


deoarece 65% din decesele ulcerului complicat sunt datorate acestei leziuni;
ulcerul duodenal furnizeaz procentul cel mai mare de perforaii, fiind uneori
asociat cu hemoragia sau stenoza.
n funcie de localizarea i tipul de evoluie a ulcerului perforaia
poate avea loc n:
- peritoneul liber (peritonita generalizat);
- ntr-o pung peritonala izolat de organe (epiploane, mezouri, aderente)
de restul cavitii peritoneale (peritonita localizat);
- ntr-un organ vecin, pancreas, ficat, vezicula, constituind perforaia
nchis sau perforaia oarb.
Prima eventualitate declaneaz peritonita generalizat cu o ntreag
simptomatologie acut i grav i constituie sindromul clasic de urgen al

33
perforaiei ulceroase.
Perforaia se prezint pe suprafaa peritoneului visceral ca un orificiu
circular, de civa milimetri diametru, n general, perforaiile duodenului sunt
mai mici.
esutul nconjurtor prezint un grad de edem, iar supleea peretelui
este n funcie de vechimea ulcerului;
- ulcerelea recente, acute la tineri au pereii din jurul perforaiei suple i
declaneaz, de obicei, peritonita generalizat.
- Ulcerele vechi cu pereii rigizi, ns de multe ori produc peritonita
localizat.
Cantitatea de aer i lichid rspndit n cavitatea peritoneal este mult
mai mare n ulcerul gastric i variaz n raport cu timpul scurs de la ultimul
prnz.
Aici, n cadrul perforaiei, durerea este primul i cel mai constant
simptom; ea este intens, survine brusc i brutal ( n lovituri de cuit) i
imobilizeaz fiecare micare sau respiraie profund, exacerbnd durerea.
Intensitatea durerii este mai mare n perforaia gastric, unde aciditatea
mare a lichidului irita violent peritoneul.
Sediul iniial al durerii este n epigastru sau paraombilical drept ulterior
durerea iradiaz n hemi-abdomenul drept spre fosa iliac dreapta i fundul de
sac Douglas, urmnd drumul de scurgere a lichidului prin firida perieto-colica
dreapt spre micul bazin.
Examenul clinic ne ofer urmtoarele semne:
- Bolnav palid, cu transpiraii abundente i reci, moderat obnubilat,
respiraia superficial, tahicardie, tensiunea arterial se menine normal n
primele ore.
Examenul obiectiv al abdomenului evideniaz net sindromul de iritaie
peritoneal: abdomen imobil care nu urmeaz micrile respiratorii. Palparea
releva contractura peretelui abdominal care poate ajunge la peretele de
lemn, palparea este foarte dureroas, n special la manevra Blumerg (detensa
brusc a peretelui).
Toate semnele clinice ale peritonitei acute sunt, de obicei, prezente.
Contractura abdominal generalizat este, totui, de intensitate maxim
n etajul supraombilical (epigastru i hipocentru drept) i are intensitate
maxim n ulcerul gastric perforat (hiperaciditatea lichidului).
Dup 20-30 minute de la perforaie, n poziie semisezanda, putem
constata la percuie dispariia, matitii hepatice provocat de gazele care au

34
invadat cavitatea peritoneal i se interpune ntre perete i ficat (pneumo-
peritoneul).
Tueul rectal completeaz examenul obiectiv clinic i poate constata o
bombare i declaneaz durere, la nivelul fundului de sac Douglas.
n primele ore dup perforaie predomina net simptomatologia
abdominal; dac nu se ia nici o msur terapeutica se instaleaz progresiv
starea de oc, n timp ce la nivelul abdomenului contractura este treptat
nlocuit cu distensia peretelui, iar semnele de absomen acut se estompeaz.
Formula sanguin indica o leucocitoz accentuat, cu predominanta
neutrofilelor tinere. Amilazemia crete moderat (nu ca n pancreatita acut).
Azotemia se poate, de asemenea instala. Hematocritul evideniaz
hemoconcentratia care este preludiul ocului hipovolemic.
Examenul radiologic poate furniza date preioas pentru stabilirea
diagnosticului. Prezena de aer sub cupola diafragmatic (pneumo-peritoneu).
Diagnosticul este sugerat de anamneza, antecedente ulceroase i, mai
ales, durerea vie aprut brusc n timpul unui puseu acut de ulcer; uneori, mai
ales la tineri, perforaia poate fi primul simptom al ulcerului.
n absena antecedentelor digestive n primele momente trebuie fcut
diagnosticul diferenial cu un accident vascular, cu pancreatita acut,
colecistita acut, ocluzia intestinal.
n al doilea timp, trebuie nlturat apendicit acut perforat.
Perforaia ulceroas acoperit de epiploon sau viscer nvecinat poate fi
posibil. Tabloul clinic iniial crete identic cu perforaia liber, dar n orele
urmtoare, mai ales sub tratament intensiv, simptomele se pot amenda treptat.
Aceast form se poate vindeca spontan sau poate evolua spre o
peritonit n doi timpi.
Perforaia n peritoneul izolat, septat, poate evolua spre peritonita
localizat, abces subfrenic sau supuraie nchistata retrogastrica, dac nu se
intervine n aceste cazuri exista posibilitatea peritonitei n doi timpi.
Perforaia acoperit i penetraia reprezint varieti evolutive ale
ulcerului perforat.
Cnd leziunea a ajuns la seroasa peritoneala, reacia inflamatorie a
acesteia se extinde i la esuturile care se gsesc adiacente de sediul ulcerului.
Se produce, astfel, o aderent a peretelui stomacului sau duodenului la
structurile sau organele cu care acestea vin n raport.
Cnd ulceraia depete seroasa peritoneala, coninutul gastric nu mai
poate ptrunde n cavitatea peritoneal din cauza esutului conjunctiv din jur,

35
realizndu-se aa numita perforaie acoperit. Cnd procesul ulcerativ
continua, fundul ulcerului care a depit seroasa peritoneala, se afla la data
aceasta n esutul sau organul vecin. n acest caz vorbim de procesul de
penetraie sau aa numitul ulcer penetrant.
Dac organul n care ulcerul penetreaz este caviar, ca de exemplu,
vezica biliar, canalul coledoc, pericardul, atunci se produce o fistul.
Penetraia poate interesa pancreasul (cel mai frecvent), vezic i cile biliare,
ficatul, diafragmul, pericardul. n raport cu sediul, penetraia atrage dup sine
complicaii variate ca icterul, abcesul hepatic, abcesul subfrenetic,
pneumotoraxul cu sau fr compresie. Pe ramurile venei porte i sindromul de
hipertensiune portala.
Simptomele sunt foarte variate simulnd diferite boli, datorit sediilor
foarte diferite ale penetraiei.
La un bolnav cu simptom ulceros tipic, penetraia, odat instalat,
atrage dup sine modificarea caracteristicilor acestui sindrom.
Localizarea epigastric a durerii nu mai este att de circumscrisa nct
s permit bolnavului s o indice cu un singur deget.
Ea devine mai difuz, bolnavul indicnd-o cu toat palma.
Ritmicitatea este modificat de penetraie: durerea este agravata de
mese, iar intervalul dintre mese este de asemenea ocupat de durere.
Periodicitatea nu mai este respectat, sindromul dureros devenind permanent.
Durerile nu se mai calmeaz prompt dup indigestia de alimente sau
alcalice.
Semne fizice. Permanentizarea sindromului ulceros mpiedica aportul
caloric adecvat, explicnd pierderea ponderal i uneori starea de denutriie a
unora din bolnavi.
Penetrarea posterioar n pancreas determina dureri provocate prin
hiperextensia coloanei i percuia apofizelor spinoase ale vertebrelor T6-T10.
Penetraia n cile biliare, ficat i marele epilon, genereaz o sensibilitate
crescut a peretelui abdominal anterior, ca i o aprare muscular modulata,
localizat n epigastrul superior.

b) Stenoza ulceroas complicaie frecvena n special a ulcerului


duodenal, survine uneori n timpul unui puseu evolutiv al maladiei ulceroase.
n ulcerul duodenal recent stenoza se datorete edemului peretelui la care se
supraadauga spasmul. n aceste condiii, tratamentul medical, care const n
aspiraia gastric i reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale venoas, da bune

36
rezultate n 48-72 de ore.
n ulcerul vechi, cronic i evolutiv, stenoza devine organic ce se
datoreaz n primul rnd esutului de scleroza periculoas , retractila,
ireversibilia, la care, ca elemente secundare,se adauga edemul i spasmul.
n aceste cazuri, tratamentul medical este foarte puin eficace, reuind
s reduc elementul funcional supraadugat i s pregteasc bolnavul pentru
tratamentul chirurgical.
Simptomatologia stenozei este dominat de vomismente, acestea sunt
acide, ru mirositaore, lipsite de bila i prezint alimente nedigerate i
ingerate cu multe ore nainte. Bolndavul acuza distensie epigastric, care,
uneori cuprinde mare parte din abdomen, imediat dup mese, apetitul este
mult diminuat i slbirea este accentuat i continu. Bolnavul prezint dureri
tardive, nocturne rebele la orice ingerare de alimente sau medicamente i care
uneori se amelioreaz prin vomismente (spontane sau provocate).
Examenul obiectiv fizic evideniaz un bolnav cu semne evidente de
denutriie i deshidratare: punga gastric se reliefeaz uneori sub peretele
abdominal i prezint contracii vii peristaltice. n cazurile avansate de
stenoza duodenal, stomacul devine inert i la palpare se adauga clapotajul
gastric, care are valoare de semn patognomonic cnd apare dimineaa pe
nemncate i este prezent subombilical, uneori pn sub crestele iliace.
Aspiraia gastric aduce precizri n diagnosticul stenozei ulceroase
duodenale, chiar n stadiile incipiente.
Aspiraia efectuat seara la 6 ore postprandial recolteaz mai mult de
300 ml coninut, n loc de 75-100 ml; aspiraia practicat dimineaa la dejun
obine peste 100 ml coninut gastric, valorile normale variind ntre 20 i 30
ml. n cazurile avansate, aspiraia gastric depete 1000 ml i este
amestecat cu resturi alimentare.
Vomismentele determin rapid perturbri hidroelectrolitice grave;
testele biologice pun n eviden o alcaloz metabolic asociat cu
hipocloremie, hiponatremie i hipocaliemie.
Azotemia este crescut ca urmare a tulburrilor hidroelectrolitice
(azotemie extrarenala) i uneori i datorit alterrii pasagere a funciei renale.
Examenul radiologic arata un stomac mult mrit de volum, coninnd
abundent lichid de staz, n care substana baritata cade n fulgi de zpad.
Ostructia piloroduodenala este mai mult sau mai puin completa i
evacuarea coninutului gastric este foarte ntrziat i dificil sau, uneori,
chiar absent, n unele cazuri (15-20%) se observ o distensie reflex a

37
poriunii a doua i a treia a duodenului.
Dac ulcerul este localizat la nivelul bulbului, pilorului sau antrului,
tabloul clinic i radiologic este identic. n cazul ulcerului gastric stenoza
mediogastrica (mult mai rar dect stenoza duodenal) prezint o
simptomatologie clinic asemntoare; tranzitul baritat stabilete diagnosticul
diferenial; imaginea stomacului n ceas de nisip fiind caracteristic.
Cnd ulcerul este, ns, localizat, postbulbar sau chiar mai jos de
ampula Vater, stenoza se manifesta printr-un sindrom grav: vomismente,
bilioase, denutriie pronunat, durere vie i diaree rebel la tratament.
Singurul tratament al stenozei ulceroase este chirurgical. Internarea n spital
se impune pentru a corija, pe ct posibil, deficitele metabolice,
hidroelectrolitice, n vederea interveniei operatorii care trebuie s rezolve,
dac este posibil, definitiv, leziunea ulceroase.

c) Hemoragia ulceroas. Aproximativ 25% dintre bolnavii ulceroi


sngereaz n cursul evoluiei bolii lor; este complicaia cea mai frecven a
ulcerului gastric i duodenal. n cadrul hemoragiilor digestive superioare,
etiologia ulceroas ocupa primul loc, cu incidenta de aproximativ 30% din
cazuri.
Ulcerul gastric are tendina s sngereze mai frecvent dect ulcerul
duodenal. n acelai timp, avnd n vedere c ulcerul duodenal este mult mai
frecvent (4 la 1), hemoragia este mai ales ntlnit la nivelul duodenului.
Mecanismul hemoragiei se explic cel mai frecvent prin erodarea unui
vas parietal la nivelul leziunii, de asemenea, hemoragia poate proveni din
suprafaa mucoasei congestive periulceroase sau din mugurii de esut de
neoformaie de la baza ulcerului.
Hemoragia ulceroas este adesea minim, uneori microscopic i se
traduce printr-o anemie hipocroma.
Hemoragia abundent, adevrata hemoragie digestiv superioar se
exteriorizeaz printr-o hematemez, mai frecvent printr-o melen sau prin
asocierea celor 2 simptome.
Hemoragia n ulcerul postbular are caractere particulare.
Uneori, hemoaragia poate fi urmarea administrrii unor medicamente
ca fenilbutazona, salicilatul sau corticoizi, la bolnavii cu ulcer cronic sau ulcer
acut.
Diagnosticul pozitiv al hemoragiei ulceroase stabilete pe baza
antecedentelor bolnavului, a simptomatologiei clinice recente, a examenului

38
baritat, care poate fi fcut imediat dup hemoragie.Cheagurile aderente la
craterul leziunii ulceroase pot ns s vicieze vizualizarea ulcerului. n ulcerul
gastric gastroscopia poate fi de un real folos n stabilirea diagnosticului
etiologic al hemoragiei.
Diagnosticul deferenial trebuie fcut cu celelalte afeciuni sau cauze
care pot produce hemoragii digestive superioare i anume: gastrite, ulcer
esofagian, cancer i tumor benigne gastrice, medicamente (aspirin, steroizi).
Diagnosticul diferenial cel mai important ns trebuie stabilit intre
hemoragia ulceroas i hemoragia determinat de ruperea varicelor esofagiene
prezente n sindromul de hipertensiune portala. Antecedentele hepatice ale
bolnavului, splenomegalia, testele bioumorale ale insuficientei hepatice i
explorarea radiologic i endoscopica a varicelor esofagiene, sunt elemente
principale ale disgnosticului de hipertensiune portala de decompensare
vascular.

2.5. INCIDENA I PREVALENA ULCERULUI GASTRO-


DUODENAL

Incidena reprezint numrul de cazuri noi care apar ntr-un anumit


interval de timp ntr-o populaie dat.
Prevalena bolii ulceroase reprezint nsumarea cazurilor noi cu a celor
vechi existente ntr-o anumit perioad de timp ntr-o populaie.
Cretere incidenei i prevalena bolii ulceroase n condiiile civilizaiei
moderne i a scderii nivelului de tri n special n rile slab dezvoltate face
deosebit de important studiul etiopatogeniei acesteia i abordarea sa
terapeutic n condiiile apariiei noilor clase de medicamente antiulceroase
care fac c tratamentul chirurgical s fie necesar numai n cazul ulcerelor
rebele la tratament sau la complicaiile acestora.

2.6. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFIC

39
DESCRIPTIV

Aceast clasificare anatomo-topografic descriptiv a ulcerelor gastrice


i duodenale conine i elemente patogene:

a) Ulcerele jonciunii cardioesofagiene


Ulcerul esofagian proximal, pe insule ectopice de mucoas gastric
Ulcerul esofagian distal, sau al jonciunii esogastrice, descris de Barrett
Ulcerul esofagian prin esofagit de reflux, descris de Winkelstein
Ulceraiile lineare ale jonciunii esogastrice sub forma unor fisuri n
axul esofagului, cu margini netede foarte hemoragice, descrise de Mallory i
Weiss.

b) Ulcerele gastrice:
Ulcerul nalt juxta-cardial
Ulcerul versantului vertical al micii curburi, reprezint ulcerul gastric
tipic cu un procent mic de malignizare;
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi, impune frecvent
diagnosticul diferenial cu cancerul gastric ulcerat
Ulcerul prepiloric, a crui patogenie, simptomatologie i evoluie se
apropie mult de ulcerul duodenal
Ulcerele gastrice ale fornixului, feelor, sau ale marii curburi gastrice,
sunt confruntate, cnd sunt unice, cu suspiciunea de cancere exulcerate; cnd
sunt multiple i superficiale sunt considerate de stres.
Ulcerul gastric al micii curburi, secundar i asociat cu ulcer duodenal
realizeaz, etajarea specific tipului Johnson I.

c) Ulcerele duodenale:
Ulcerul bulbar cu urmtoarele variante:
- anterior (se complic cu perforaii sau cu penetraii n vezicula biliar)
- posterior (penetrant n pancreas i hemoragic)
- ambele variante precedente, n localizare mediobulbar, pot genera
stenoz
- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante n pediculul hepatic (cu
potenial de fistule duodeno-biliare)
- ulcere duble n oglind sau duble bulbar-postbulbare
- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenial stenozant)

40
Ulcerul postbulbar, poate fi unic sau multiplu.

d) Ulcerul postoperator
Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau marginal,
survine la un bolnav la care s-a executat o operaie cu viz patogenic.

e) Ulcerul diverticulului Meckel


Ulcerul diverticulului Meckel, apare pe mucoas gastric ectopic i are
potenial perforativ i/sau hemoragic.

f) Ulceraiile multiple, gastrice i duodenale.


Acestea au patogenie de stres sau, apar n cadrul sindromului Zollinger-
Ellison.

g) Forme anatomo-clinice particulare


Ulcerul gastric juxta-piloric ce prezint multe asemnri patogenice i
clinice cu ulcerul duodenal
Ulcerul postbulbar duodenal ce reprezint localizarea ulceroas pe
segmentul fix al duodenului, pe genunchiul superior al duodenului i n
poriunea supravaterian a duodenului.

2.7. SIMPTOMATOLOGIE

Ulcerul gastric i ulcerul duodenal prezint caracteristici clinice


particulare dar au i trsturi clinice comune ceea ce face posibil studierea
clinic simultan a celor dou forme anatomo-clinice ale bolii ulceroase,
nuannd numai deosebirile existente.

a) Durerea
Durerea abdominal este semnul principal i este determinat de
hiperperistaltismul musculaturii gastrice i duodenale i de hiperaciditate.
Durerea are caracterul de cramp cu senzaia de arsur, de roadere, sau de
torsiune, o senzaie de foame dureroas sau de gol dureros n regiunea
epigastric.
Localizare: durerea este localizat n epigastru, cu maxim de intensitate
n punctul xifoidian, epigastric i periommbilical.

41
n ulcerul gastric durerea este localizat n epigastrul mediu i iradiaz
n hipocondrul stng sau chiar subcostal stng.
n ulcerul duodenal durerea mbrac forma de arsur sau cramp
sfietoare situat n epigastrul inferior sau paraombilical drept n punctul
duodenal i iradiaz n hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi uneori
localizat cu un singur deget.
Particularitile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicitatea i
periodicitatea.
- Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de
ingestia de alimente i este oarecum diferit la ulcerul gastric fa de ulcerul
duodenal. n ulcerul gastric secvena fenomenului dureros este oarecum tipic:
ingestia de alimente calmarea durerii pentru 30-90 minute durere
calmarea spontan a durerii. n acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbat
de alimente i chiar s se accentueze postprandial.
n ulcerul duodenal secvena durerii este: ingestia de alimente
calmarea durerii pentru 90-180 minute reapariia durerii i persistena ei
pn la o nou ingestie de alimente. Este o colic continu, atroce, ce dureaz
de la 15 minute la o or. Durerea care apare n momentul cnd stomacul este
gol se numete foame dureroas, este calmat odat cu ingerarea
alimentelor neiritabile i neacide n special lapte, apare deseori noaptea ntre
orele 1-5 dimineaa fie sub efectul hiperaciditii nocturne fie datorit
existenei unei nie profunde.
- Episodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n
mai multe zile succesive. Fr tratament durerea persist 2 sptmni la 30-
40% dintre pacieni i 6 sptmni la 60 dintre acetia. Sub tratament
antisecretor durerea dispare n 2-6 zile.
- Periodicitatea const n reapariia durerii atunci cnd se produce
recurena bolii, ceea ce coincide cu reapariia niei. Aceast periodicitate este
dubl:
- mic periodicitate atunci cnd durerea apare la ore fixe n cursul
unei zile dup ingerarea de alimente.
- marea periodicitate cnd perioada dureroas este urmat de intervale
lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonier, crizele dureroase
aprnd mai ales primvara i toamna, sau ori de cte ori domin diverse
forme de stres psihic i dureaz aproximativ dou sptmni. Pe msur ce
boal se cronicizeaz, perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese.
Modificarea caracterelor durerii are importan clinic i prognostic i

42
este necesar a fi evideniat anamnestic.
Durerea ulceroas poate prezenta caractere variabile n funcie de
localizare. Ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca i ulcerul esofagului, prezint o
simptomatologie mai mult esofagiana dect gastrica, durerea este retrosternala
i se poate nsoi se disfagie.
Simptomatologia ulcerului gastric este, n generel, mai puin
caracteristica dect a ulcerului duodenal, durerea radieaza spre stnga la
limita dintre epigastru i hipocondrul stng sau chiar subcostal stng i se
calmeaz de cele mai multe ori cu alcaline. Dac leziunea este localizat n
regiunea juxta-pilorica, ea apar mai trziu, se calmeaz prin ingerarea de
alimente i alcaline i se nsoete adesea de vomismente, care pot fi datorate
diskineziei pilorice sau prevestesc instalarea leziunilor morfo-functionale ce
duc la stenoza.
Semnele ulcerului duodenal sunt cele mai caracteristice. Durerea
mbraca forma de arsur sau de durere sfietoare situat n epigastru sau
paraombilical drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget;
este o durere continua, atroce uneori, care dureaz de la 15 min la 1 or i
survine dup 1 ora de la ingararea alimentelor (uneori dup 2-3 ore).
Caracteristica este absenta, n general, a durerii naintea ingerrii
alimentelor.
Ulcerul anastomotic prezint o simptomatologie puin mai particular,
n cazul unei anastomoze gastro-duodenale, durerea este situat la drepata,
uneori subcostal drept; se pot aduga semne de mprumut, pancreatice sau
biliare.
n cazul ulcerului situat la nivelul anastomozei gastro-jejunale,
simptomatologia este mai zgomotoas, mai acut i cu evoluie mai rapid.
Durerea este situat mai jos, subombilical i spre stnga, greurile i
vominsmentele sunt frecvente (stomina) din cauza edemului obstructiv al
gurii de anastomoza. Pierderea n greutate este frecvena, rapid i apare
diareea i hemoragia. Dac starea general se agraveaz rapid, diareea apare
la puin timp dup ingerarea alimentelor care sunt eliminate, nedigerate iar
bolnavul prezint halena fetid, trebuie s se suspecteze fistula gastro-jejuno-
colica.

Particularitile care trebuie evideniate sunt:


- schimbarea intensitii durerii: creterea intensitii durerii,
imposibilitatea de a mai fi suportat de bolnav, sugereaz o posibil penetrare

43
a ulcerului n profunzimea peretelui gastric sau duodenal i eventual
interesarea seroasei.
- cnd durerea devine constant i nu se mai calmeaz la ingestia de
alimente sau la antiacide, nsoit de iradiere n spate (adeseori ntre omoplai)
ne putem gndi la un ulcer penetrant n pancreas.
- cnd durerea este accentuat de ingestia de alimente i este nsoit de
vrsturi sugereaz o stenoz piloric.
- o durere extrem de sever cuprinznd ntregul abdomen, cu
contractura abdomenului, sugereaz ulcer perforat n cavitatea peritoneal.
- n ulcerul postbulbar durerea este deplasat nspre dreapta, i se poate
confunda cu o durere vezicular, fiind o durere cu intensitate sczut uneori i
apare tardiv postalimentar.
- ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca i ulcerul esofagului prezint o
simptomatologie mai mult esofagian dect gastric, durerea este retrosternal
i se poate nsoi de disfagie.

b) Vrsturile
Vrsturile cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive,
dup localizarea gastric sau duodenal a ulcerului, ele fiind determinate de
mese mai copioase, de abateri de la diet, de consumul de buturi alcoolice.
Vrsturile sunt precedate de grea i durere, conin alimente, sunt abundente
i au miros caracteristic acid; uneori, bolnavul vars numai suc gastric pur.
O caracteristic a vrsturilor este aceea c atenueaz durerea, deseori chiar o
face s dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile.
Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vrsturi acide n cantiti mari,
fr resturi alimentare, care survin noapte de noapte trezind bolnavul din
somn. Aceste tipuri de vrsturi apar la hipersecretorii nocturni att n ulcerul
gastric ct i n cel duodenal. Atunci cnd apar vrsturile de staz, acestea
exprim complicaia orificial piloro-bulbar, cu edem i spasm i constituie
semnul caracteristic al stenozelor n formare.

c) Hemoragia
Hemoragia constituie mai degrab o complicaie dect un simptom;
uneori un sindrom ulceros activ se poate nsoi de sngerri minime, care se
manifest frecvent prin prezena sngelui sub form de hemoragii oculte
(reacia Adler este pozitiv) sau chiar de mici melene. Hematemeza i melena
masive sunt complicaii grave ale ulcerului gastro-duodenal.

44
d) Pirozis-ul
Pirozis-ul senzaia de arsur retrosternal - este un semn des ntlnit,
care uneori nlocuiete durerea i are caracter ritmic i periodic.

e) Eructaiile, sialoreea, tulburrile de apetit i tulburrile de tranzit


Eructaiile, sialoreea, tulburrile de apetit i tulburrile de tranzit
(predominant constipaia) sunt semne secundare inconstante, ce pot nsoi
semnele clinice anterior descrise.
Starea general.
n afara complicaiilor, starea general poate rmne relativ bun, mai
ales n perioadele de nceput. Unii bolnavi prezint o ameliorare datorit
restriciilor alimentare, iar alii se pot ngra datorit ingestiei frecvente de
alimente n scopul almeliorarii durerilor.
Dac crizele dureroase sunt intense i prelungite, pacienii devin adesea
nervoi i iritabili.
Tulburrile metabolice nutriionale survin n ulcerul cronic activ i
duc treptat la slbirea bolnavului care ncepe s ia aspect tiptic de ulceros;
palid, anxios, cu transpiraii reci.
Bolnavul prezint polipnee i tahicardie.

Semene clinice ale ulcerului (obiective)


n gerenal, examenul clinic obiectiv, n perioada de activitate a
ulcerului este destul de srac.
Starea de nutriie este bun la majoritatea bolnavilor. Pierderea
ponderal se instaleaz la cei care prezint greuri i vrsturi sau perioade
lungi de activitate ca n cazurile unor complicaii ca hemoragiile digestive,
repetate i stenoza piloric.
n alte cazuri, pierderea ponderal este legat de frecven mare a
parioadelor de activitate ca i de regim alimentar hipocaloric, pe care bolnavul

45
i-l autoimpune, de teama durerilor.

Sensibilitatea epigastric la palparea superficial i profund.


La cei mai muli bolnavi, palparea superficial determina o senzaie de
durere cnd examinatorul exercita o presiune moderat n regiunea
epigastrului mijlociu pe o zon de 2-6 cm, pe linia median la jumtatea
distanei dintre cartilajul sifoid i ombilic. Semnul nu este patognomonic.
La aproximativ 20% din cazuri la care palparea superficial nu dezvolta
durere, palparea profund o poate declana, mai ales n ortostatism, cnd se
constat, deseori, o sensibilitate fix, n partea inferioar a hipocondrului
drept.
Hiperalgezia cutanat epigastrica circumscrisa consta ntr-o
sensibilitate crescut a pielii n regiunea epigastric i este prezenta ntr-un
numr important de cazuri n timpul perioadei active a ulcerului.
Hiperestenzia cutanata dorsala circumscris consta ntr-o
sensibilitate crescut a pielii n regiune dorsal. Ea se evidentieaza la o parte
din bolnavii cu ulcer gastric prin izbirea tegumentelor cu un ciocan de reflexe
pe o zon corespunztoare apofizelor spinoase, ale vertebrelor T6-T9 sau n
imediata apropiere, pe de o parte i de alta a acestora.
Semnul corespunde cu hiperalgezia cutanat epigastrica circumscris,
fiind prezent n aproximativ 25% din cazurile ulcer. El are o mare valoare
diagnostica la bolnavii la care durerea spontan iradieaza n spate, sugernd
prezena unei perforaii acoperite n peretele abdominal posterior. Semnul nu
este patognomonic deoarece el mai poate fi prezent i n colecistitele acute i
subacute i afeciunii de coloan.
Rigidatatea muscular
n unele cazuri, fr s fie vorba de cointeresarea seroasei peritoneale
sau de perforaie, palparea tonicitii muchiului drept abdominal de pe partea
dreapt, prin executarea unei presiuni discrete pe peretele abdominal complet
relaxat al bolnavului, dezvluie o discret rigiditate, comparativ cu aceeai
zon de partea stng.
O aprare muscular potenta este ntotdeauna data de o iritaie
peritoneal, a crei semnificaie este perforaia acoperit sau liber.

2.8. DIAGNOSTICUL N ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

2.8.1. Diagnosticul pozitiv

46
Acesta poate fi schematizat astfel:
- este sugerat de anamneza corect i atent fcut;
- este sprijinit de semnele clinice i semnele de laborator (chimismul,
hemoragiile oculte);
- este impus de examenul radiologic i endoscopic

2.8.2. Diagnosticul diferenial


Acesta se face prin compararea semnelor principale clinice i
paraclinice i prin eliminare, cu leziunile extragastrice n primul rnd i apoi
cu leziunile gastrice i duodenale.
Leziunile extragastrice cu care suntem obligai s facem diagnosticul
diferenial, sunt n ordinea importanei i frecventei urmtoarele:
- leziunile litazice i nelitazice ale cailor biliare extrahepatic;
- leziunile pancreasului;
- leziunile colonului transversal;
- apendicelui.
Herniile cu diverse forme anatomo-clinice ca:
- hernia epigastric;
- hernia diafragmatic;
- herniile interne.
Uneori este necesar diagnosticul diferenial cu rinichiul mobil, cu
torsiunile de chist de ovar, retroversie uterin, crize gastrice tabetice sau chiar
cu sarcina.
n cazul leziunilor de organ se face diagnosticul diferenial cu
gastropatiile hiperacide, cu cancerul gastric, limfogranulomul, TBC gastric,
lues-ul gastric. Ptoza gastric poate da uneori semne asemntoare ulcerului.
n ulcerul perforat din cauza durerii se poate confunda cu infarctul de
miocard acut sau pacreatita acut.
n a doua faz de peritonita septic (deci dup apariia infeciei) se face
diagnosticul diferenial cu apendicit acut,piosalpix.

2.9. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

2.9.1.Tratament - generaliti
Dac pacientul a fost diagnosticat cu ulcer peptic de cauz bacteriana
(Helicobacter pylori), va avea nevoie de un tratament cu antibiotice al cror
spectru s includ H.Pylori (bactericide sau bacteriostatice).

47
Dac ulcerul este datorat utilizrii antiinflamatoarelor nesteroidiene, se
ncearc oprirea utilizrii lor pe ct posibil. Antiinfalamatoarele nesteroidiene
pot ncetini sau preveni vindecarea unui ulcer.
Medicamentele care reduc cantitatea de acid secretata de stomac sunt
folosite pentru tratamentul oricrei forme de boala ulceroas peptica. Acestea
sunt antagonitii receptorilor H i inhibitorii pompei protonice.
Modificri ale stilului de via, renunarea la fumat, limitarea
consumului de cafea i buturi alcoolice, reducerea stressului pot accelera
vindecarea ulcerului i pot preveni recurenta ulcerului.
Ulcerele care nu rspund la tratament pot fi ulcere complicate sau pot fi
cancere. Se recomanda efectuarea unei endoscopii, verificarea existenei H.
pylori sau prelevarea de material pentru o biopsie, pe baza creia se poate
verifica existena unui cancer.
Dac ulcerul erodeaz peretele stomacului sau intestinului pn la
perforaie n cavitatea abdominal sau dac ulcerul continua s sngereze n
ciuda terapiei, este posibil s fie nevoie de intervenie chirurgical. Totui, n
prezent, aceste complicaii sunt rare. Majoritatea cazurilor de boala ulceroas
peptica sunt cauzate de o infecie cu H. pylori sau utilizarea medicamentelor
antiinflamatoare nesteroidiene .
Medicamentele care inhiba secreia de acid gastric sunt recomandate
pentru toate formele de boala ulceroas peptica. Dac se identifica prezenta
H. pylori sunt utilizate antibioticele care au aciune asupra acestor bacterii, n
combinaie cu alte medicamente.
Medicamentele eliberate fr prescripie medical i unele modificri la
stilul de via, pot ajuta, de asemenea, la accelererea vindecrii unui ulcer i
pot reduce riscul de recurente.
Deoarece tratamentul farmacologic administrat n bolile ulceroase
peptice este att de eficient, intervenia chirurgical este aplicat rar n
tratamentul bolii ulceroase peptice. n general, tratamentul chirurgical este
rezervat oamenilor care fac complicaii ale ulcerului, care pot fi fatale, c
hemoragia sever, perforaia, obstrucia. n unele cazuri, chiar i aceste
complicaii pot fi tratate fr intervenie chirurgical.

2.9.2.Tratamentul iniial
Tratamentul iniial depinde de cauz ulcerului.
Infecia cu H. pylori. Tratamentul recomandat pentru
distrugerea H. pylori include asocierea a doua antibiotice cu un

48
inhibitor al pompei de protoni sau cu un preparat din bismut
coloidal. Eliminarea bacteriei accelereaz vindecarea unui ulcer
i previne reapariia lui. Este esenial s se administreze
combinaia corect de antibiotice pentru eradicarea bacteriei.
Dac bacteria nu este eliminat de antibioticele folosite, aceasta
poate obine rezisten mai trziu (este mai dificil de distrus).
AINS. Se ncearc stoparea tratamentului cu antiinflamatoare
nesteroidiene. n unele cazuri, sunt nlocuite cu alte
antiinflamatoare cu risc sczut de a produce ulcere. Dac
pacientul trebuie s continue tratamentul cu antiinflamatoare, se
pot asocia cu alte medicamente folosite pentru protecia
stomacului.
Hipersecreia acid a stomacului. Inhibitorii secreiei
acide sunt folosii frecvent n tratamentul ulcerului peptic de
cauze hipersecretorii (n care stomacul are o secreie exagerat de
acid gastric). Medicul va face i alte teste pentru determinarea
altor cauze de ulcer.
Cauze necunoscute. Dac nu se identifica nici o cauz (ulcer
idiopatic), ulcerul va fi tratat cu cu un inhibitor de secreia acid.
Tratamentul de lung durat depinde de severitatea ulcerului i a
altor factori, c mrimea ulcerului, prezenta complicaiilor i
tratamentele deja urmate.
Oricare ar fi cauza ulcerului, pacientului i se recomand s nu mai
utilizeze cantiti mari de AINS. S-a constatat c AINS duc la ulcer peptic.
Unele modificri ale stilului de via ca renuntatul la fumat, limitarea
consumului de cafea i alcool i reducerea stressului pot ajuta la accelerarea
vindecrii ulcerului i la prevenirea recidivei.
Majoritatea tratamentelor se vor continua pentru 4, 8 sptmni i
perioada depinde de factori variai, incluznd mrimea ulcerului.

2.9.3 Tratamentul de ntreinere

Dac tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene trebuie continuat i


dup diagnosticarea unui ulcer peptic, se recomanda colaborarea cu medicul
curant pentru nlocuirea AINS cu alte medicamente. Continuarea
tratamentului cu AINS poate ncetini vindecarea unui ulcer sau preveni
vindecarea complet. Dac se continua tratamentul cu AINS, medicul poate
49
recomanda un tratament asociat cu analogi de prostaglandine, ca
misoprostolul sau un inhibitor de pomp de protoni. Misoprostolul reduce
cantitatea de acid gastric i protejeaz mucoasa gastric fr a reduce eficienta
AINS n tratarea bolilor precum artrit.
Dac simptomatologia ulcerului nu cedeaz la tratament, trebuie
investigat posibilitatea existenei i tratrii H. pylori. Majoritatea ulcerelor
peptice sunt cauzate de infecia cu H. pylori. Infecia persistenta va fi tratat
cu asocieri de medicamente administrate alternativ. Tratamentul cu antibiotice
trebuie urmat exact dup indicaiile medicului curant, pentru a fi eficient.
Testele, ca cel respirator la uree sau cel cu antigeni din scaun, pot determina
dac H. pylori a fost eliminat sau nu. Dac pacientul are antecedente familiale
de cancer gastric, se poate indica o endoscopie pentru c medicul s poat
vizualiza mucoasa stomacului i duodenului i un eventual ulcer. n timpul
unei endoscopii se poate preleva material bioptic i se poate investiga
prezenta bacteriei H. pylori sau a unui cancer gastric.
Pe lng tratamentul farmacologic, anumite modificri ale stilului de
via ca renuntatul la fumat, reducerea cafeinei i alcoolului, a stressului pot
ajuta la vindecarea rapid a ulcerului i pot reduce riscul recurentelor.

2.9.4. Tratamentul n cazul agravrii bolii

Ulcerele recurente se trateaz cu asocieri alternative de medicamente.


Medicul poate continua cu unele investigaii pentru evaluarea stadiului
infeciei cu H. pylori. Testele pentru H. pylori includ cel respirator al ureazei,
antigenii din scaun i snge i biopsia din mucoasa gastric.
Dac ulcerul se complica cu o hemoragie sau obstrucie, pacientul va fi
supus unei endoscopii, chiar dac a mai fcut una anterior. Dac stomacul sau
intestinul este perforat i hemoragia continua n ciuda tratamentului, se poate
interveni chirurgical. Totui, chirurgia este foarte rar folosit n tratamentul
unui ulcer.
Multe ulcere netratate se vindeca n cele din urm. Ulcerele recidiveaz
n cazul n care cauzele acestora nu au fost eliminate sau tratate. Dac ulcerele
sunt recurente, pacientul poate avea un risc crescut pentru complicaii grave.
Un ulcer gastric, ce nu rspunde la tratament, poate fi n realitate un cancer

50
gastric. Medicul va recomanda o biopsie din ulcerul gastric nainte de
nceperea tratamentului. Aceast metod ajuta la eliminarea suspiciunii de
cancer.
Cnd se discut nceperea unui tratament cu AINS n timpul
tratamentului pentru ulcer este mai important reevaluarea altor boli pe care le
poate avea pacientul, cardiace, respiratorii sau renale. Aceste boli pot crete
riscul de deces dac ulcerul este hemoragic.
Tratamentul medical. n plin perioada sezonier, tratamentul este
igieno-dietetic i medicamentos. Eficacitatea tratamentului este semnalata
prin dispariia durerilor ulceroase, paralel cu amelioararea semnelor
radiologice.
n cazuri grave, se impune ndeprtarea bolnavului din mediul lui
obinuit de via i de munc, avnd n vedere strns legtur dintre factorii
psihogeni i apariia bolii. Internarea n spital este recomandat n caz de
dureri remitente sau complicaii iminente ori manifestate.
Este cunoscut faptul c un repaus n stare culcat de 10-15 minute alina
uneori durerea bolnavului.

2.9.5.Regimul dietetic. Trebuie individualizat i adaptat la stadiul bolii.


n perioadele acute se vor aplica cu strictee urmtoarele msuri dietetice:
Se va prescrie o alimenteatie repartizat n 6-7 mese spre a neutraliza
plusul de secreie i de acid n tot timpul zilei. Se va accentua aceasta
prescripie i pentru faptul c unii bolnavi cu dureri post-prandiale se feresc
de alimentaie i, ca urmare, vor slbi, ajungnd chiar la stri careniale i
hipovitaminoze, prelungindu-i, astfel, perioada dureroas.
Se recomanda un regim dietetic sever n perioada dureroas.
Alimentele care corespund mai bine principiilor dietetice n aceast
faz este laptele nesmntnit, deoarece nu stagneaz mult n stomac, nu cere
efort digestiv i este preferat de majoritatea ulceroilor. El constituie un
aliment de baz i n fazele de dup primele zile dureroase. Ingerarea la
interval de 3-4 ore a laptelui are ca urmare imediat sistarea durerilor i a
arsurilor la stomac.Un pahar cu lapte se bea la culcare i altul se pregtete
pentru diminuarea durerilor nocturne, att de frecvente n ulcerul duodenal.
Cei care nu suporta laptele fiert pot consuma ceai cu lapte.
Se mai pot aduga ou moi, fierte n coaja, smntna dulce i proaspt,
unt proaspt i eventual compot nu prea dulce. n clasicul regim Sippy se
recomanda 100 ml lapte cu smntn dulce sau fric administrat din or n

51
or, timp de 12h. ntre dou alimentaii cu lapte, se administreaz cte un praf
alcalin.
Acest regim nu acoper, ns, necesitile calorice ale organismului,
nici mcar n cazul bolnavilor care pstreaz repausul la pat. Trebuie s
adiionm n msura ameliorrii simptomelor supe cu lapte cu fin de orez,
fulgi de ovz, pireu de cartofi, lapte de pasre. Apoi vom introduce pinea
alb i prjit n felii subiri, petele fiert, carnea de pasre i de viel, unc
slab i fiart, zarzavaturi i legume fierte ca spre exemplu: morcovii,
spanacul, dovleacul. Regimul dietetic trebuie s in seama i de starea de
nutriie a bolnavului. La cei denutriti i slabii vom asigura n curnd caloriile
necesare. Dup trecerea perioadei dureroase, regimul bolnavului se va
mbogi treptat. n fine, va trebui s acoperim din plin necesitile calorice
ale bolnavilor care i rencep activitatea lor obinuit. Se vor interzice, ns,
categoric alimentele cu aciune excitatoare asupra stomacului. i cele cu o
faz de digestie de durata lung. Alimentele excluse din regim sunt
urmtoarele: borul, supa de carne, carnea gatita cu condimente, tocan,
chiftelele, conservele de carne sau de pete, pinea neagr, buturi spirtoase,
brnzeturile fermentate mult, zarzavaturile crude, ceap, usturoiul, sosurile
picante i grele, oteltul, mutarul, piperul, ardeiul iute, mslinele i orice fel
de condiment.
Sunt interzise att n timpul perioadelor dureroase ct i n cele de
acalmie, alimentele traumatizante prin excitaia mecanic, chimic sau
termic pe care o produc, cum sunt: mncrurile prea consistente i greu
digestibile coninnd celuloza mult (gulii, ridichii, varz). Se interzic, de
asemenea, alimentele fierbini ce congestioneaz mucoasa, celor reci
(ngheat), celor care mresc secreia gastric.
Dantura ngrijit i masticaia bun, evitarea ingestiei de lichide,
abundente n timpul meselor, anturajul plcut, evitarea de discuii n sala de
mese, precum i clinodigestia prin repaus la pat 30-60 de minute dup
principalele mese, completeaz regulile iniego-dietetice.

52
2.9.6.Tratamentul medicamentos

Medicamentele folosite n tratamentul ulcerului gastro-duodenal


urmresc: s protejeze mucoasa gastric, s stimuleze secreia de mucus
protector, s tamponeze pepsina, excitarea unei aciuni antiacide,
antisecretoare i antispastice, s atenueze motilitatea antro-piloric,
suprimarea durerii i vindecarea ulcerului activ.
n prezent clasificarea substanelor medicamentoase folosite n
tratamentul ulcerului se face pe criterii farmacologice i fiziopatologice.
Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate dup
fiziopatologia ulcerului:
1. Medicamente care diminu sau anuleaz factorii de agresiune
1.A. Medicaia folosit pentru diminuarea secreiei acide gastrice
cuprinde dou grupe farmacologice distincte: antisecretorii i antiacide

a) Medicamente antisecretorii

53
- blocanii receptorilor histaminici H2 ce au aciune antisecretorie
puternic
Cimetidina (Tagamet, Histodil) are o durat de aciune de 6-8 ore i
trebuie administrat n trei prize sau dou prize zilnice. Doza zilnic eficient
este de 800 mg administrat inegal n trei doze: 200 mg dimineaa , 200 mg la
prnz i 400 mg seara al culcare.
Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% dup 8
sptmni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8 sptmni.
Din pcate cimetidina are cele mai multe reacii adverse neurologice,
endocrine, cardiologice (bradicardie).
Ranitidina (Zantac) are o durat de aciune de 12-13 ore; posologia
utilizat este de 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg la ora 18. n ulcerul
gastric eficiena ranitidinei se exprim n 90% vindecri la 8 sptmni iar
ulcerul duodenal se exprim n 93-97% vindecri la 8 sptmni.
Famotidina i Nizatidina au aciune asemntoare cu Ranitidina
- blocanii receptorilor muscarinici
Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul Atropinei i
compuilor asemntori atropinei a fost luat de blocanii receptorilor
muscarinici de ip:
Pirenzepin ce are un efect antisecretor moderat dar influeneaz i
factorii de aprare ai mucoasei gastro-duodenale. Posologia eficient este de
150 mg pe zi n dou prize.
Telenzepin ce se administreaz n doz unic de 3 mg seara.
Pirenzepina i Telenzepina nu sunt indicate n ulcerul gastric deoarece ntrzie
evacuarea gastric.
- anticolinergicele contribuie la inhibarea funciilor secretorie i
motorie ale stomacului. Dintre acestea cele mai frecvent utilizate sunt:
Atropina, Lizadonul, Scobutilul, derivaii de belladon (Foladon)
- blocanii receptorilor gastrinici: Proglumidul are un efect mai redus
dect al blocanilor de H2
- blocani ai anhidrazei carbonice se obine cu Acetozalamid care se
gsete n preparatul romnesc Ulcosilvanil
- inhibitorii pompei de protoni cei mai utilizai sunt: Omeprazolul ce se
administreaz dimineaa n doz de 20 mg sau 40mg; Lansoprazolul
administrat sear sau dimineaa 30 mg pe zi i Pantoprazolul. Eficiena
terapeutic: n ulcerul duodenal rata de vindecare la 4 sptmni este de 97-
100% ir n ulcerul gastric de 74%, reaciile adverse sunt rare.

54
b) Medicamente antiacide.
Antiacidele neutralizeaz acidul clorhidric, amelioreaz evoluia
ulcerului i grbete cicatrizarea niei. Se deosebesc dou grupe:
- antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu, Carbonat
de calciu, Citratul de sodiu;
- antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de aluminiu,
Hidroxidul de magneziu.
Modul de administrare al antiacidelor se stabilete n corelaie cu
programul meselor i se folosesc n special asociate. Cnd alcalinele sunt
administrate sub form de tablete efectul este mai limitat; sub form de
pulbere sau dizolvate ele se amestec mai uor cu sucul gastric, au efecte mai
prompte i mai durabile.
Dintre preparatele romneti menionm: Calmogastrin, Ulcerotrat,
Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administreaz 3x1-2 tablete dup mese, iar din
preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate (sfrmate) dup mesele
principale i n caz de dureri; Muthesa se administreaz 2 lingurie de 4 ori/zi,
naintea meselor principale i la culcare. Alte preparate: Phosphalugel,
Almagel, Gastrobent, Colgast.

1.B. Tratamentul infeciei cu Helicobacter Pylori


2.A.Tratamentul infeciei cu Helicobacter Pylori cuprinde mai
multe grupe de medicamente:
a) Antibiotice: Amoxicilin, Tetraciclin, Doxiciclin sau
Claritromicin.
Amoxicilin se administreaz n doz zilnic de 2 g fracionat n 4
administrri
Tetraciclina se administreaz la fel ca Amoxicilin, este grevat de
unele reacii adverse
Claritromicina se administreaz 250 mg x 2 / zi sau 500 mg x 2 / zi.
Durata tratamentului este ntre 7-14 zile pentru toate antibioticele.
b) Chimioterapice: Metronidazol, Tinidazol, Furazolidon.
Metronidazolul se administreaz n doze de 750 1000 mg/zi
Furazolidon se administreaz n doze de 100 mg/zi de patru ori.
c) Compui cu bismut Bismut subnitric coloidal (De-Nol)
De-Nol se administreaz cte 2 comprimate a 120 mg de 2 ori pe zi
cu or naintea micului dejun i cinei timp de 4-8 sptmni.

55
d) Antisecretorii: inhibitori ai pompei de H2 Omeprazol; blocani ai
receptorilor de H2 Ranitidin.
Monoterapia infecie cu Helicobacter Pylori are rezultate
nemulumitoare n ceea ce privete eradicarea n schimb dubl i tripla
asociere are rezultate eficiente.
Dubla terapie const n folosirea unui antisecretor i a unui medicament
antihelicobacter pylori, tripla terapie const n folosirea a dou medicamente
antihelicobacter pylori i a unui antisecretor.
Cele mai utilizate combinaii sunt urmtoarele:
De Nol + Tetraciclin + Metronidazol timp de 14 zile; eradicare 94%
Omeprazol + Amoxicilin + Metronidazol timp de 14-21 zile;
eradicare 94%
Famotidin + Amoxicilin + Metronidazol timp de 7-14 zile; eradicare
92% - aceast schem are cel mai favorabil raport cost/eficien la noi n ar.
Famotidin + Tetraciclin + Metronidazol + De-Nol timp de 14 zile;
eradicare 93%
Amoxicilin + Metronidazol + De-Nol timp de 4 zile cu eficien
de 91% i timp de 28 zile cu eficien de 90%
Omeprazol + Amoxicilin + Claritromicin eradicare 96%.

2. Medicamente care stimuleaz factorii de aprare


a) Medicamente care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat
avnd ca reprezentant preparatul Carbenoxolon.
Carbenoxolona (Dugastrone) se administreaz 100 mgx3/zi timp de 7
zile urmate de 50 mgx3/zi timp de 6 sptmni
b) Medicamente ce formeaz o pelicul de protecie la baza
ulcerului.
De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe
stomacul gol ulcerul gastro-duodenal se vindec n procent de 90% dup 8
sptmni de tratament cu De-Nol.
Sucralfatul n doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi timp de 4
sptmni, eficiena este de 50-60% n ulcerul gastric i 75-80% n ulcerul
duodenal.

3. Medicamente cu aciune mixt diminueaz factorii de agresiune


i stimuleaz factorii de aprare cum ar fi derivaii i omologii sintetici de

56
Prostaglandine.
Enprostil se administreaz 75 mg timp de 4 sptmni
Misoprostolul (Cytotec R) 800 mg /zi n 2-4 prize timp de 4-6
sptmni.
Alte medicamente: Arbaprostilul, Timoprostilul, Riboprostilul.

2.9.7. Tratamentul chirurgical


Indicaiile operatorii ale ulcerului gastric i duodenal se pot diferenia
n indicaii absolute i indicaii majore.
Indicaiile absolute sunt:
1. Ulcerul perforat n cavitatea abdominal;
2. Ulcerul complicat cu stenoza stins;
3. Ulcerul complicat cu hemoragie (hematemeza i melena)
mare, continua i necompensata;
4. Ulcerul gastric suspect de malignizare.
Indicaiile majore ale tratamentului chirurgical al ulcerului se
stabilesc atunci cnd n mod cert tratamentul medical nu a dat rezultate,
ulcerul se cronoizeaza, puseele dureroase devin din ce n ce mai dese i de
durat mai lung, starea general se altereaz i apar complicaii locale sau n
organele vecine.
Eecul tratamentului medical nu este o indicaie absolut i nu impune
operaia de urgen.
Indicaiile operatorii se pot sistematiza astfel:
a) Ulcerul tratat medical corect (prin spitalizare) a crui perioada
activa nu cedeaz clinic i radiologic dup:
4-6 sptmni pentru ulcerul gastric;
6-8 sptmni pentru ulcerul duodenal;
b) Hemoragia ulceroas, moderat sau mic, continua sau discontinua,
care determin anemie medie sau grav;
c) Ulcerul perforat acoperit;
d) Ulcerlul stenozat incipient, dar evolutiv;
e) Ulcerul hemoragic la hipertensivi arteriali i la hipertensivi portali;
f) Ulcerul gastric la vrstnici (peste 50 ani) sau la orice vrst, cnd
prezint hipo-sau anaciditate, mai ales rezistenta la histamina;
g) Ulcerul calos gastric;
h) Ulcerul forma dureroas cu intens proces de periduodenita sau
perigastrita;
57
i) Ulcerul postbulbar;
j) Ulcerele multiple i combinate, gastric i duodenal ( potenial
evolutiv mare);
k) Ulcerele cronice care duc la scdere continu a capacitii de munc.
l) Ulcerele cronice la care natura profesiei impune izolarea de
posibilitatati rapide ale asistenei medicale, ca:navigatori,
exploratori, vnztori, tietori de lemne, pstori.
Pregtirea preoperatorie n sensul corectrii tulburrilor bioumorale,
reechilibrrii hidroelectrolitice, hemodinamice i metabolice i ameliorarea
afeciunilor cronice coexistente (cardio-vasculare, hepatice, renale,
pulmonare, etc) este deosebit de important pentru a diminua riscul operator
i a evita complicaiile imediate i tulburrile tardive. n pregtirea corect
preoperatorie trebuie s avem n vedere:
- terenul bolnavului, dezechilibrele neurovegetative i forma anatomo-
clinica a bolii i complicaiile satelite.
- Tulburrile funcionale ale altor organe.
Momentul operator are, de asemenea, o mare importan, rezultatele
cele mai bune i profilaxia tulburrilor imediate i tardive se obine atunci
cnd operaia se face n afara puseului acut, n condiii de bun pregtire
complex i pe un bolnav sedat.
Tratamentul chirurgical aplicat abuziv la bolnavii care nu au epuizat
proba tratamentului medicamentos, care nu au suferine ce impun operaia pe
un teren nepregtit corespunztor, n plin puseu acut, este grevat de suferine
multiple postoperator.
n acelai timp, ns, bolnavii cu suferine foarte vechi, cu complicaii
locale, cu determinri de suferine cronice n organele vecine; cu stare
general alterat, din momentul optim operator de mult depit, vor da
procentul cel mai mare de rezultate tardive posoperatorii mediocre sau slabe.
Colaborarea corect i competen intre internist, gastroenterolog,
radiolog trebuie s hotrasc indicaia i momentul aplicrii tratamentului
chirurgical.

58
CAPITOLUL III
EXAMENE COMPLEMENTARE CLINICE I DE LABORATOR

Testele necesare pentru diagnosticarea bolii ulceroase peptice depind de


simptomatologia pacientului, de antecedente i examenul obiectiv.
Dac pacientul este un adult tnr care prezint simptomatologie pentru
prima dat, medicul de familie poate s recomande pentru nceput un
tratament bazat pe medicaia simptomatic, antecedentele personale
patologice i examenul obiectiv. Un test foarte simplu i des utilizat
este testarea pentru infecia cu H. pylori ori de cte ori cineva are
simptomatologie asemntoare bolii ulceroase.
Pacienii de peste 45 de ani au nevoie de mai multe teste, deoarece
prezint risc crescut pentru cancer gastric. Dei riscul pentru cancer de stomac
este mic, este esenial a se face diferena ntre ulcerul gastric i cel duodenal,
deoarece un ulcer gastric ce nu rspunde la tratament, poate fi n realitate
cancer. Diagnosticul precoce al cancerului gastric este esenial pentru succesul

59
tratamentului.

3.1 Examenul radiologic al ulcerului gastric i duodenal.

n diagnosticul maladiei ulceroase, indiferent care este localizarea


leziunii, explorarea radiologic este un examen capital, el singur permite
stabilirea diagnosticului cu certitudine, pe care semnele clinice doar l
presupun..
n acelai tip, ns, lipsa de vizualizare a niei (semn direct) nu infirma
ntotdeauna existenta leziunii dup cum vizualizarea semnelor indirecte poate
fi rezultatul unor deformri morfologice cauzate de periviscerita sau alte
leziuni neulceroase.
Reiese deci c examenul radiologic are limitele lui i se apreciaz c
poate stabili cu certitudine diagnosticul n procente care variaz de la 60 la
80%.
Ca metode radiologice cele mai frecvent utilizate sunt: radioscopia
simpl, radiografia seriata i radiocinematografia.
n general, semnele radiologice sunt de dou tipuri:
a) Semne directe;
b) Semne indirecte.
Semnele directe sunt reprezentate de vizualizarea niei ulceroase care
semneaz diagnosticul pozitiv.
Semnele indirecte care sunt variabile, ca hipermotilitatea cu evacuare
rapid, convergenta pliurilor mucoasei, deformarea i rigiditatea segmentara,
deformarea n trefla a bulbului duodenal sunt ntotdeauna sugestive pentru
un ulcer, mai mult sau mai puin activ sau indica o leziune cicatrizat.
n cazul ulcerului gastric, examenul radiologic poate stabili
diagnosticul i poate, de asemenea, aprecia evoluia leziunii. n ulcerul
duodenal sau n ulcerul anastomotic, ns, evoluia clinic este de obicei mai
sigur n stabilirea diagnosticului dect examenul radiologic. n cazul
localizrilor leziunilor ulceroase pe segmentul II al primei poriuni a
duodenului (la dreapta arterei gastro-duodenale) se pun probleme dificile de
diagnostic clinic, i, mai ales, radiologic.

3.2 Studiul secreiei gastrice

Informaiile furnizate de tubajul gastric nu au o valoare disgnostica

60
absolut dar sunt utilizate ca date importante n alegerea i conducerea
tratamentului medical i chirurgical. Dac n ulcerul duodenal majoritatea
bolnavilor prezint hiperaciditate mixt, predominant neurogenain cel gastric
este n limitele normale sau chiar sczut, iar aciditatea hormonal
(gastrinica) variaz de la hiperaciditate la normoaciditate, n funcie de
vechimea ulcerului i forma s anatomica.
Ulcerul gastric cu hipoaciditate trebuie suspectat de degenerare
malign.
Ulcerul anastomotic n schimb se caracterizeaz printr-o hiperaciditate
accentuat n marea majoritate a cazurilor.
Hiperaciditatea se manifesta clinic prin foamea dureroas, durerile
postprandiale, durerile nocturne i se traduce clinic prin arsuri i recurgitatii
acide.
Datele furnizate de studiul secreiei gastrice asociate semnelor clinice
i, coroborate cu alte mijloace de diagnostic, sunt de o real valoare.
Proba cea mai important este cutarea acidului clorhidric liber, adic a
aciditii care corespunde secreiei pepsinei n paralel cu secreia acid sau a
pepsinogenului n snge (furnizeaz date de o importan relativ pentru
diagnosticul ulcerului, deoarece pepsinogenul se poate secreta disociat fa de
acidul clorhidric).
n general, ns, exista, mai ales n ulcerul duodenal, un paralelism intre
hiperclorhidrie i creterea secreiei de pepsina; n ulcerul gastric, ns,
valorile pepsinei sunt, mai ales, la bolnavii normoacizi, mult mai mari, ceea
ce explica puterea peptica a secreiei chiar n lipsa hiperclorhidriei.
Dintre numeroasele metode utilizate pentru determinarea aciditii
gastrice n prezent sunt utilizate:

Testul la histamina.
Histamina are o puternic aciune secretogena, punnd celula parietal
din glandele gastro-fundice n stare de aciditate secretorie. Testul de histamina
maximal prin administrare (dup extragerea complet a stazei) a 0,04
mg/kg.corp de histamina, acid fosfat (0.014 mg/kg corp histamina baza)
intramuscular produce o hiperaciditate maxim la 30-60 min.de la injectare
dnd relaii directe asupra masei de celule secretante i a tipului de secreie
umoral.
Pentru evitarea efectelor nocive ale histaminei maximale (oc
anafilactic, colaps, edem pulmonar), cu 30 min.nainte se injecteaz 50-100
61
mg dintr-un preparat anti-histaminic activ care nu inhiba stimularea secreiei
gastrice.
Ca i n proba cu insulin, se preleveaz cel puin dou eantioane, la
15 min.nainte de injectare i 6-8 eantioane, tot la 15 min.dup injectare,
dozndu-se HC1 liber total cantitatea secreiei i uneori enzimele gastrice.
Testul la histamina consta n dozarea secreiei gastrice (cantitativ) a
acidului clorhidric liber i a aciditii totale, nainte i dup injectarea cu
histamina (6-8 probe la 15 min. Interval).
Se poate utiliza doza limita standard de 1mg. histamina sau doza de
0,04 mg/kg corp de histamina.
Administrarea histaminei maximale se face sub protecia
antihistaminicelor (50-100 mg) i se poate injecta fie subcutanat (tehnica Kay)
fie n perfuzie continua n ser fiziologic (tehnica Lowrie).
Valorile normale de referire ale debitului clorhidric pe or sunt n media
20-22 mEg/h pentru brbai i 16-18 mEg/h pentru femei, dup excitarea cu
histamina maximal.

Testul cu insulin (Hollander)


Se efectueaz administrndu-se dup extragerea complet a stazei
gastrice, subcutan, a 2 U insulina la 10 kg/corp sau o doz de 10 U.
Hipoglicemia postinsulina (care ajunge la aproximativ 50 mg %) excita
nucleul vagului i declaneaz secreia gastric de HCl care dureaz, n
medie, 4 ore i a crui curba are 2 piscuri, din care cel precoce (Primele 45-60
min.) este datorat hipertoniei vagale obinute prin stimularea hipotalamusului
anterior i a nucleului central al vagului. Hiperaciditatea tardiv (ntre 120-
180 min.) se datoreaz stimulrii hipotalamusului posterior, care, corelat cu
hipofiza anterioar, prin intermediul ACTH-ului pe calea suprarenalei, excita
secreia HCl.
Rspunsul hiperacid la omul normal este n limitele de 40 mEg/l pentru
HCl liber i 60 mEg/l aciditate total.
Proba cu insulin este o metod foarte util pentru aprecierea tonusului
vagal pentru aprecierea efectului tratamentului medical cu vagolitice i, mai
ales, pentru indicaia de a executa vagotomia chirurgical n tratamentul
62
ulcerului (duodenal de predilecie).
Testul de insulina se utilizeaz pentru testarea aciditii neurogene i se
administreaz dup standard de 10 U insulina subcutan (sau 2 U la 10 kg).
Rezultatele obinute prin testul Hollander sunt valoroase, mai ales n
ulcerul duodenal, ele indicnd tipul de operaie patogenic i tipul de drenaj
gastric ce trebuie executat bolnavului.
Testul poate fi utilizat i postpoperator pentru verificarea eficienei
aciditii neurogene.
Secreia nocturn de acid clorhidric se colecteaz cu sonda introdusa
nazal, pentru c bolnavul s poat dormi (ceea ce este ideal). Proba se
efectueaz timp de 12 ore, ntre orele 20 i 8, extrgndu-se din or n ora
toat secreia gastric i determinndu-se cantitatea de aproximativ 500 ml
suc gastric, coninnd 18-20 mEg HCl i exist o pauz secretorie cu
minimum de secreie ntre orele 24 i 4. n ulcerul duodenal sau n sindromul
Zollinger-Ellison exista o stare dissecretorie cu creterea att a cantitii
secreiei ct i a HCl care are o curb maxim ntre orele 24 i 4.
Starea dissecretorie nocturn coroborant cu hiperaciditate dup
stimulare reprezint un criteriu foarte valorors care, mpreun cu
simptomatologia clinic (durerea cu caracterele sale) i eventual cu prezena
sngelui (microscopic sau macroscopic) permite stabilirea diagnosticului de
ulcer duodenal, chiar n absena datelor radiologice.
Testul la histemina, testul la insulina i secreia nocturn de HCl se
realizeaz prin manevra tubajului duodenal.

3.3 Tubajul duodenal

Sondajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo


de stomac, prin pilor n duoden.
Scopul poate fi:
a) expolorator : extragerea coninutului duodenal format din coninutul
gastric, bila, suc pancreatic i secreie proprie. Examinrile de
laborator permit aprecierea funciei biliare hepatice, a cailor
extrahepatice, ct i descoperirea unor modificri anatomo-
patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziia
chimic sau morfologic a sucurilor extrase prin sond.
b) terapeutic: dredarea cailor biliare i introducerea unor medicamente
care au aciune direct asupra ficatului, cailor biliare sau tubului

63
digestiv.
c) aspiraia continua n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale,
precum i dup intervenii chirurgicale pe tubul digestiv.

3.4 Examen citologic (prin exfoliere)

Informaiile obinute de acest examen pot fi valoaroase mai ales n


leziunile gastrice. Contribuia cea mai important a examenului citologic este
de a confirma sau infirma diagnosticul de neoplasm gastric.
Dac radiologia, endoscopia i citologia sugereaz o leziune benign,
este justificat instituirea sau continuarea tratamentului conservator.
Concluziile studiului clinic i paraclinic conduc la stabilirea
diagnosticului leziunilor gastrice i duodenale. n privina leziunilor de ulcer,
este descris triada simptomatic a lui Ewold, compus din :
- durerea, cu caracteristicile tipice ale ulcerului;
- hiperaciditatea, clinica dar mai ales testat;
- hemoragia microscopic sau macroscopica.
La aceste semne principale se adauga semnele secundare descrise.

Gastroduodenoscopia
Examenul endoscopic i radiologic sunt considerate ca metode
complementare, cu capaciti de rezoluie diferite.
Endoscopia permite medicului s analizeze interiorul stomacului i
duodenului i s preleveze material bioptic, care poate fi testat pentru H.
pylori sau alte afeciuni (cancerul gastric) ale stomacului.
n ulcerul duodenal clinic n care radiologia nu constat imaginea de
nia dei ulceraia exista, aceasta poate fi vizualizata duodenoscopic.
Endoscopia este, de asemenea, obligatorie n totalitatea ulcerelor
gastrice, deoarece 4% dintre acestea, considerate ca benigne n urma
examenului radiologic, se dovedesec a fi cancere gastrice la examenul
histopatologic al fragmentului bioptic recoltata din regiunea gastric prin
endoscopie.
La exemenul gastrofibroscopic, ulcerul gastric benign are un aspect de
crater rotund sau ovoid cu marginile netede, regulate i hiperemice, la care
ader pliurile mucoasei orientate radiar. Fundul ulcerului este acoperit de un
64
depozit fibrinos, albicios, vscos i greu detaabil prin manevre mecanice.
Un ulcer gastric mic, cicatrizat are un aspect palid i poate fi acoperit
de pliurile mucoasei.
Spre deosebire de ulcer, n neoplasmul gastric ulcerat, pierderea de
substan are marginile neregulate i modulare, cu baza de implantare larg i
anfracturoasa, iar fundul este neregulat cu zone necrotice i hemoragice.
Pliurile mucoasei sunt lipsite de eleasticitate n apropierea ulceraiei
maligne, de care sunt desprite printr-o suprafa infiltrat, difuz.
La examenul duodenoscopic, ulcerul duodenal se prezint sub mai
multe variante: ulcerul rotund cu tendine la cicatrizare, ulcerul neregulat n
form de stea sau trifoi, care se cicatrizeaz lent, ulcerul cu aspect de salam n
seciune format din eroziuni confluente de inflamaie i fibroz. Acest ultim
tip endoscopic de ulcer duodenal apare n faza de reparaie conjuctiva sau
reprezint o recidiv ulceroasa pe cicatrici mai vechi.
Duodenofibroscopia nu reprezint o investigaie paraclinic de rutin la
bolnavii cu ulcer duodenal deoarece, n majoritatea cazurilor, diagnosticul se
poate pune pe date de anabneza i pe examenul radiologic.
Metod este indicat ns n urmtoarele situaii :
- pentru detectarea unui ulcer duodenal suspect;
- cnd la examenul radiologic lipsete imaginea de ni; - la bolnavul
cu deformri ale tubului duodenal i cu incertitudinea n privina activitii
bolii;
- pentru identificarea unui ulcer care, fiind prea mic sau prea
superficial, nu poate fi evideniat la examenul radiologic.
- pentru identificarea unui ulcer, ca sursa de localizare a unei hemoragii
digestive superioare.

Investigarea infeciei cu H. pylori


Muli oameni sunt infectai cu aceasta bacterie, dar majoritatea
nu vor prezenta simptome de boala ulceroas peptica. Din aceste motive
testarea pentru H. pylori este recomandat doar persoanelor care:

- au ulcer peptic activ sau antecedente heredocolaterale de cancer


gastric sau ulcer peptic
- sunt cunoscui cu antecedente heredocolaterale de cancer gastric sau
alte afeciuni, numite limfoame ale esutului limfoid asociat mucoaselor
- dispepsie de alte cauze - testarea H. pylori poate s nu ajute cu nimic
65
n cazul unei dispepsii de cauz nonulceroasa
- doresc s nceap tratamentul, dac bacteria este identificat.

Unii medici recomanda un screening pentru H. pylori nainte de


nceperea unui tratament de lung durat cu AINS. Screeningul i tratamentul
pentru infecia cu H. pylori au demonstrat reducerea riscului de a dezvolta
ulcer la oamenii, care ncep un tratament de lung durat cu AINS. Orice
persoan care are tratament cu AINS trebuie s discute cu medicul despre
riscul existent de a face ulcer n urma unui tratament de lung durat cu AINS
Testele pentru H. pylori nu pot diagnostica o boal ulceroas peptica
sau alte boli cu simptomatologie ulcer-like. Aceste teste pot evidenia doar
prezenta sau absena bacteriei. Cele mai frecvente teste folosite pentru
evidenierea infectiiei cu H. pylori sunt:
- biopsia mucoasei gastrice. n timpul unei endoscopii a tractului
digestiv superior, se poate face o biopsie a mucoasei gastrice pentru a testa
prezenta H. pylori. O biopsie este modul cel mai bun pentru testarea H. pylori.
Aceast metod permite, de asemenea, stabilirea diagnosticului diferenial cu
cancerul gastric. O biopsie este scump i necesit o examinare endoscopic
mai invaziva dect alte teste folosite pentru detectarea H. pylori
- teste serologice pentru detectarea anticorpilor mpotriva H. pylori. Un
test serologic este rapid, uor i ieftin. Acest test poate evita efectuarea unei
endoscopii superioare. Testul nu poate face diferena ntre o infecie prezenta
i una vindecat, deci nu este relevant pentru determinarea stadiului unei
infecii
- testul respirator cu uree. Testul respirator cu uree pentru H. pylori
este un test specific. Spre deosebire de testele serice, acest test va detecta doar
bacteriile prezente la momentul efecturii testului. Este un test bun pentru
verificarea eficienei tratamentului. Costurile testrii sunt destul de mari
- testarea scaunului pentru antigeni. Aceast examinare verifica
prezena antigenilor H. pylori n scaun. Poate fi folosit pentru identificarea
H. pylori ca i cauza pentru o boal ulceroas peptica i la verificarea
eficienei tratamentului. Unele persoane care au urmat un tratament pentru
infecia cu H. pylori, pot avea nevoie de testri de control pentru confirmarea
vindecrii complete.

66
CAPITOLUL IV
PREZENTAREA CAZURILOR

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE


SECIA: GASTROENTEROLOGIE

DOSAR DE NGRIJIRE 1
DATE DE INDENTIFICARE
NUMELE: I PRENUME: R
VRSTA: 47 SEX: masculin
DOMICILIU: Viioara LOCALITATEA:
STRADA: Principal
JUDEUL: Dmbovia DMBOVIA

DATE DESPRE SPITALIZARE


1. DATA INTERNRII: ANUL: 2015 LUNA: 04 ZIUA: 10 ORA: 11:30
2. DATA IEIRII: ANUL: 2015 LUNA: 04 ZIUA: 14 ORA: 13:45
67
3. MOTIVELE INTERNRII: dureri colicative epigastrice, greaa i vrsturi
postprandiale tardive, pirozis, insomnii, astenie, fatigabilitate, scdere
ponderal
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Ulcer gastric perforat

SITUAIA MATERIAL I SOCIAL


SITUAIA FAMILIAL: cstorit NR. COPII: 1
SITUAIA SOCIAL: bun PROFESIA: avocat
CONDIII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE IA LEGTURA


NUME: S. R ADRES: Viioara TELEFON -
NUME: P. I ADRES: Trgovite TELEFON -

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: nesemnificative
- PATOLOGICE: ulcer gastric n observaie de 8 ani, H.T.A.
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: regim alimentar
dezechilibrat, fumtor, consum moderat de cafea.

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE


Bolnavul este internat prin serviciul de urgen, acuznd dureri intense
epigastrice, pirozis, cu iradiere n rebordul costal drept, grea, inapeten,
astenie, insomnie. Pacientul relateaz c este fumtor, consumator de cafea cu
un regim alimentar dezechilibrat, cu mese neregulate, care conin alimente
picante, usturate i afumate.
Tegumente i mucoase: palide i umede
esut celular subcutanat: normal reprezentat
Sistem limfo- ganglionar: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular : integru, mobil
Sistemul muscular: tonus muscular sczut
Aparatul respirator: - torace normal conformat, ambele hemitorace prezint
micri simetrice de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expitaiei
68
- respiraie de tip abdominal, neregulat, cu expir
prelungit, ampl, frecvena respiratorie 16/ min.
Aparat cardio-vascular: cord n limitele vrstei, ocul apexian n spaiul V
intecostal, pe linia medio-clavicular stng, aria matitii cardiace n limite
normale, zgomote cardiace ritmice, hipertensiune arterial de gradul 1 140/90
mmHg.
Aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic , mobil cu micrile respiratorii,
dureros la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficat, ci biliare, splin n
limite normale, tranzit intestinal fiziologic, apetit diminuat.
Aparat uro-genital morfo-funcional aparent normal, loje renale libere,
nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice 4-5 zi.
S.N.C i organe de sim: echilibrat psihic i orientat temporo-spaial.

PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
-Soluie glucoz 5%, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metoclopramid 2 ml n perfuzie
- Zantac 2ml i.m.
- Ranitidin cp.150 mg per os
- Omeprazol cp. 20 mg per os
EXAMINRI ( examene de laborator):
Hemoleucogram :
- hematii: 4,7 mil/mm
- hemoglobin 15,2 g %
- hematocrit 45%
- trombocite 300.000 mm
- leucocite 6500 mm
- eozinofile 2%
- bazofile 0%
- limfocite 30%
- monocite 6%
VSH: 5 mm/ h
Uree sangvin : 30 mg%
69
Glicemie 90mg%
Fosfataza alcalin 5 u Bodanski
TGO 12 i
TGP 16 i
Creatinin 0.70mg%
Bilirubinemia - BT 0,57 mg%
- BD 0, 17 mg%
- BI 0,40 mg %
Proteinograma 7,99 g%
- proteine totale : 54,4 %
- albumine: 45,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare
epitelii.
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal
Radioscopie gastric
REGIM: Regimul alimentar n boala ulceroas trebuie s fie adaptat i
individualizat pentru stadiul n care se afl boala, alimentele sunt repartizate
n 5-7 mese/ zi, se vor evita alimente excesiv condimentate cu efect iritant
asupra mucoasei gastrice. Se va consuma piure de cartof, iaurt in cantiti
moderate, supe de legume, carne slaba fiart, ceaiuri din plante

OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,75 m
GREUTATE : 70 kg
T.A: 140/90 mm Hg
PULS: 70 p/min
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE: 16 r/min
VZ : bun
AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee
70
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: dependent, prezint constipaie
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii
5. A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, imposibilitatea de a odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRCA, A SE DEZBRCA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: nu este alergic.

ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
4. PARTICULARITI : accept rolul de bolnav

ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): RURAL
OCUPAII: avocat
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI

POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE

71
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect
- combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic

OBIECTIVE SPECIFICE: - asigurarea unor condiii corespunztoare cu salon


curat, aerisit, cu un grad de umiditate corespunztoare a aerului
- asigurarerea lenjeriei curate de corp i de pat
- msurarea funciilor vitale i vegetative si le notarea n foaia de observaie
- observarea aspectului tegumentelor i mucoaselor
- recoltarea produselor fiziologice i patologice
- pregtirea psihic i fizic a pacientului pentru investigaii i tratament.

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL


n urma tratamentului i a ngrijirilor acordate pacientului pe perioada de
spitalizare, pacientul s prezinte o ameliorare a bolii n 5 zile pentru a putea fi
externat

EPICRIZ
Pacient n vrst de 47 de ani, cu antecedente personale patologice de ulcer
gastric care a debutat n urm cu 8 ani i cu hipertensiune arterial gradul 1, a
fost internat pe secia de Gastroenterologie pentru urmtoarele acuze: dureri
colicative epigastrice, greaa i vrsturi postprandiale tardive, pirozis,
insomnii, astenie, fatigabilitate, scdere ponderal. n secia noastr i s-au
practicat examinri care au decelat necesitatea unei intervenii chirurgicale,
astfel c s-a intervenit prin laparoscopie. Bolnavul se externeaz pe
14.04.2015 cu recomadrile:
1. Regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap,
usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul
de alcool, tutun, cafea.
2. Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Dicarbocalm 3x 1-2 tablete dup mesele principale
c) Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi pe stomacul
gol
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.

72
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA
MIJLOC DE TRANSPORT: CU MAINA PROPRIE

73
Ziua 1
10.04.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere vie n - s monitorizez -asigur condiii de - recoltez snge - T.A.= 140/90 mmHg
epigastrice epigastru cu funciile vitale microclimat, cu pentru examene de - P = 70 P/min
- anxietate iradiere - s administrez salon curat, aerisit laborator. - T = 36,7 C
- inapeten - vrsturi corect tratamentul i temperatur - msor i notez - R = 16 R/min
- pirozis alimentare tardive prescris optim. funciile vitale - Pacientul acuz dureri
- dureri - dureri - s comunic cu -asigur pacientului - administrez epigastrice colicative,
postprandriale postprandriale pacientul confort psihic i tratamentul dup administrarea
tardive tardive - s efectuez fizic n perioada recomandat de medicamentelor
- vrsturi - insomnie educaie pentru dureroas i medic: -Ser antispastice i
- greuri - inapeten sntate postprandial. fiziologic, 500 ml, analgezicelor se observ
- tegumente palide - s asigur un -evaluez perfuzabil o uoar ameliorare a
climat adecvat caracteristicile -Soluie glucoz 5%, durerilor.
- s pregtesc durerii:debutul i 500 ml, perfuzabil n urma tratamentului
pacientul pentru durata, localizare, - Agocalmin 2 ml n corect insituit i urmat
investigaii iradiere, intensitate perfuzie durerile se diminueaz,
- s recoltez snge i caracter, factori - Metoclopramid 2 ml ns pentru scurt timp
pentru analizele de care o declaneaz n perfuzie
laborator sau o agraveaz. - Zantac 2ml i.m.
- Ranitidin cp.150
mg per os
Ziua 2
11.04.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere vie n - pacientul s fie - aez pacientul n - msor i notez Pacientul prezint
epigastrice epigastru cu echilibrat hidro- decubit dorsal funciile vitale i le greuri i vrsturi i i se
- anxietate iradiere electrolitic, s pentru a evita consemnez n F.O. administreaz
- inapeten - vrsturi prezinte o stare de aspiraia vomei. n - conduc pacientul n antiemetice. Dup
- deficit de alimentare tardive bine, fr vrsturi caz de vom i cabinetele unde i se va administrarea
volum lichidian - dureri n urmtoarele ore. ofer pacientului efectua ecografia medicamentelor greaa
- alterarea postprandriale - s aerisesc tvia renal i i abdominal i i vrsturile au
mucoasei tardive salonul i s asigur susin fruntea. endoscopia disprut.
digestive - anorexie un climat adecvat - aerisesc salonul - administrez Pacientul nu mai
- greuri - insomnie odihnei i comunic cu tratamentul prescris de prezint vrsturi,numai
- vrsturi cu - dureri nocturne - s nltur pacientul medic: -Soluie glucoz o uoar grea.
coninut - dispnee anxietatea - explic 5%, 500 ml, perfuzabil - T.A.= 135/70 mmHg
alimentar. polipneic - s pregtesc pacientului - Agocalmin 2 ml n - P = 76 P/min
- stare general pacientul pentru necesitatea urmrii perfuzie - T = 36,4 C
alterat investigaii unui regim - Metoclopramid 2 ml - R = 20 R/min.
- s administrez alimentar n perfuzie n urma endoscopiei se
corect tratamentul - pregtesc psihic - Zantac 2ml i.m. hotrte necesitatea
prescris pacientul pentru - Ranitidin cp.150 mg unei intervenii
investigaii per os chirurgicale

75
Ziua 3
12.04.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere vie n - s schimb - efectuez - monitorizez funciile vitale - T.A.= 150/80
epigastrice epigastru lenjeria de pat i educaie pentru i le notez n F.O i F.T. mmHg
- anxietate - grea s aerisesc salonul sntate - conduc pacientul la blocul - P = 89 P/min
- inapeten - dureri - s comunic cu - comunic cu operator - T = 37,4 C
- pirozis postprandriale pacientul pentru a- pacientul pentru - efectuez injecie ID avnd - R = 20 R/min
- insomnie tardive l liniti cu privire a nltura starea drept scop testarea - s-a intervenit
- febr - subfebrilitate la intervenia de nervozitate sensibilitii organismului la chirurgical
- greuri - astenie chirurgical - pregtesc Xilin efectundu-se sutur
progresiv - s administrez psihic pacientul - administrez medicaia laparoscopic cu
- tegumente palide corect tratamentul pentru prescris de medic: anestezie general
- stare de - s pregtesc intervenia -Soluie glucoz 5%, 500 ml, - pacientul s-a putut
nervozitate psihic si fizic chirurgical perfuzabil odihni, ns prezint
- tahipnee pacientul pentru - Agocalmin 2 ml n perfuzie dureri postoperatorii
- tahicardie intervenie - Metoclopramid 2 ml n
- HTA - s msor i s perfuzie
notez funciile - Zantac 2ml i.m.
vitale - Ranitidin cp.150 mg per
os

Ziua 4
76
13.04.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere - s comunic cu - institui regim - masor funciile vitale - T.A.= 130/65
postperatorii postoperatorie pacientul hidric - efectuez pansamentul mmHg
- anxietate - vrsturi datorit - s institui regim - comunic cu plgii - P = 80 P/min
- inapeten anesteziei corespunztor pacientul - echilibrez pacientul - T = 36,4 C
- vrsturi generale - s echilibrez - aerisesc salon hidroelectrolitic - R = 16 R/min
- greuri - fatigabilitate pacientul - explic - administrez tratamentul - durerile se
- cefalee hidroelectrolitic pacientului prescris: -Ser fiziologic, diminueaz
- stare general - s diminuez necesitatea 500 ml, perfuzabil - pacientul este
alterat durerile regimului -Soluie glucoz 5%, 500 echilibrat
- dezechilibru - s efectuez ml, perfuzabil hidroelectrolitic
electrolitic pansamentul plgii - Agocalmin 2 ml n - starea pacientului
- s monitorizez perfuzie este vizibil
funciile vitale - Metoclopramid 2 ml n ameliorat
- s administrez perfuzie - plag curat
tratamentul - Zantac 2ml i.m.
prescris - Ranitidin cp.150 mg
per os
- soluie Ringer

Ziua 5
13.04.2015
77
Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii Evaluare
Simptome autonome delegate
- dureri - durere - s comunic cu - institui regim hidric - masor funciile - T.A.= 130/65
postperatorii postoperatorie pacientul i alimentar vitale mmHg
reduse redus - s institui regim corespunztor: supe - efectuez - P = 78 P/min
- inapeten - cefalee corespunztor strecurate de legume, pansamentul plgii - T = 36,8 C
- cefalee - stare general explicnd ceaiuri, urmnd ca - administrez - R = 16 R/min
moderat vizibil ameliorat necesitatea dupa 2 zile pacientul tratamentul prescris: - durerile se
- inapeten acestuia s introduc n -Ser fiziologic, 500 diminueaz
- s diminuez alimentaie iaurt, ml, perfuzabil - starea pacientului
durerile supe creme, piureuri -Soluie glucoz este vizibil ameliorat
- s efectuez - comunic cu 5%, 500 ml, - plag ce evolueaz
pansamentul plgii pacientul explicnd perfuzabil spre vindecare
- s monitorizez perioada de - Agocalmin 2 ml n
funciile vitale recuperare perfuzie
- s administrez - aerisesc salon - Zantac 2ml i.m.
tratamentul - explic pacientului - Ranitidin cp.150
prescris necesitatea regimului mg per os
- s asigur un - Omeprazol cp 200
climat adecvat mg per os

78
SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE
SECIA: GASTROENTEROLOGIE

DOSAR DE NGRIJIRE 2

DATE DE INDENTIFICARE
NUMELE: D PRENUME: V
VRSTA: 32 SEX: feminin
DOMICILIU: Moreni LOCALITATEA: Moreni
STRADA: Sperantei, nr 5
JUDEUL: Dmbovia

DATE DESPRE SPITALIZARE


1. DATA INTERNRII: ANUL: 2015 LUNA: 05 ZIUA: 20 ORA: 8:00
2. DATA IEIRII: ANUL: 2015 LUNA: 05 ZIUA: 24 ORA: 12:10
3. MOTIVELE INTERNRII: dureri intense epigastrice, inapeten, pirozis,
dispnee expiratorie de tip bradipneic, transpiraii abundente i reci, cefalee,
anxietate, vrsturi, grea, constipaie
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Suspiciune de ulcer gastroduodenal
perforat

SITUAIA MATERIAL I SOCIAL


SITUAIA FAMILIAL: cstorit NR. COPII: 0
SITUAIA SOCIAL: bun PROFESIA: osptar
CONDIII DE LOCUIT: modeste

PERSOANE CU CARE IA LEGTURA


NUME: D. A. ADRES: Moreni TELEFON -
NUME: R. P ADRES: Iedera TELEFON -

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani -
PATOLOGICE: bronit cronic diagnosticat n 2009, apendicectomie n 2010
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: regim alimentar
dezechilibrat, consum excesiv de cafea, fumtoare, odihn inadecvat
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnva este internat prin serviciul de urgen, acuznd: dureri intense
epigastrice, inapeten, pirozis, dispnee expiratorie de tip bradipneic,
79
transpiraii abundente i reci, cefalee, insomnii, anxietate. Pacienta relateaz
c este fumtoare, consumatoare excesiv de cafea, cu un regim alimentar
dezechilibrat, cu mese neregulate, cu alimente de tip fast-food, prajeli i
grsimi

Tegumente i mucoase: palide, marmorate, reci


esut celular subcutanat: slab reprezentat
Sistem limfo- ganglionar: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular : integru, mobil
Sistemul muscular: tonus muscular sczut
Aparatul respirator: - torace cu sonoritate accentuat, raluri crepitante
bilaterale, dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse cu expectoraie mucoas,
frecven respiratorie 14/min.
Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, ocul apexian n spaiul V
intecostal, pe linia medio-clavicular stng, aria matitii cardiace n limite
normale, zgomote cardiace ritmice, tensiune arterial 130/80 mmHg.
Aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic , mobil cu micrile respiratorii,
sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul drept,dureri epigastrice. Ficat la
2 cm sub rebord, de consisten crescut, splin nepalpabil, apetit diminuat
Aparat uro-genital morfo-funcional aparent normal, loje renale libere,
lombe nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice 5-6/ zi.
S.N.C i organe de sim: echilibrat psihic i orientat temporo-spaial.

PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
-Soluie glucoz 5%, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metronidazol 750-1000mg/zi
- Carbonat de calciu 30mg/zi seara
- Ranitidin cp.150 mg per os
- Claritromicin 200 mg per os
EXAMINRI ( examene de laborator):
Hemoleucogram :
- hematii: 5,1 mil/mm
- hemoglobin 11,9 g %
- hematocrit 35%
- trombocite 135.000 mm
- leucocite 5500 mm
80
- eozinofile 2%
- limfocite 20%
- monocite 5%
VSH: 25 mm/ h
Uree sangvin : 43 mg%
Glicemie 100mg%
Amilazemia 18 Uw
TGO 11 i
TGP 18 i
Creatinin 0.60mg%
Bilirubinemia - BT 0,47 mg%
- BD 0, 27 mg%
- BI 0,30 mg %
Proteinograma 7,99 g%
- proteine totale : 34,4 %
- albumine: 49,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar frecvent prezent, epitelii plate, cristale
oxalat de calciu.
Examen bacteriologic al sputei- mucus n cantitate mic, prezint leucocite
i neutrofile
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal
Radioscopie gastric, Endoscopie
REGIM: se vor evita alimente excesiv condimentate cu efect iritant asupra
mucoasei gastrice, prjelile, grsimile,zaharurile n exces
- se va consuma: carne slab fiart sau fript, iaurt, piureuri de legume si
fructe, supe de legume, ceaiuri din plante sunttoare, tei, coada calului.

OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,60 m
GREUTATE : 53 kg
T.A: 130/80 mm Hg
PULS: 90 P/min

81
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE 14 resp/min
VZ : bun
AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee expiratorie de tip
bradipneic
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: dependent, prezint constipaie
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii epigastrice
5. A DORMI, A SE ODIHNII : dependent, imposibilitatea de a se odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRACA, A SE DEZBRACA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: nu este alergic.

ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
4. PARTICULARITI : nu sunt
ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): Urban
OCUPAII: osptar
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
82
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI

POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE

OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect
- combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic
- ameliorarea respiraiei pentru a reduce dispneea expiratorie.
OBIECTIVE SPECIFICE: - asigurarea unor condiii corespunztoare cu salon
curat, aerisit, cu un grad de umiditate corespunztoare a aerului
- asigurarerea lenjeriei curate de corp i de pat
- s asigur repaus la pat n poziie antalgic- decubit lateral stng,ghemuit-
pentru a reduce durerea.
- s recolez probe pentru examenele de laborator

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL


n urma tratamentului i a ngrijirilor acordate pacientei pe perioada de
spitalizare, starea acesteia de sntate s-a stabilizat i ameliorat, n interval de 5
zile

EPICRIZ
Pacient n vrst de 32 de ani, cu antecedente personale patologice de bronit
cronic, diagnosticat n 2009 i apendicectomie n 2010, a fost internat pe
secia de Gastroenterologie pentru urmtoarele acuze: dureri intense epigastrice,
inapeten, pirozis, dispnee expiratorie de tip bradipneic, transpiraii abundente
i reci, cefalee, anxietate. Aici, n urma endoscopiei i a examenelelor
paraclinice se confirm diagnosticul de Ulcer gastroduodenal perforat i se
hotrte intervenirea chirurgical n schema de tratament. Operaia decurge
favorabil. Bolnava se externeaz pe 24.05.2015 cu recomadrile:
1.regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap,
usturoi, toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de
alcool, tutun, cafea.
83
2.Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Amoxicilin cps.500 mg, per.os
c) Piafen cps.500, per os
d) Papaverin 100 mg per os
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.

MOD DE EXTERNARE

MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA


MIJLOC DE TRANSPORT: CU MIJLOC DE TRANSPORT N COMUN

84
Ziua 1
20.05.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii delegate Evaluare


Simptome
- dureri - durere vie n - s monitorizez -asigur condiii de - recoltez snge pentru - T.A.= 130/80
epigastrice epigastru funciile vitale microclimat, cu salon examene de laborator. mmHg
- anxietate - vrsturi - s administrez curat, aerisit i - msor i notez funciile - P = 90 P/min
- inapeten alimentare corect tratamentul temperatur optim. vitale n F.O. i F.T. - T = 36,7 C
- pirozis semitardive prescris - ofer pacientului - administrez tratamentul - R = 14 R/min
- dureri - dureri - s comunic cu tavi renal si captez recomandat de medic: -Ser - pacientul
postprandrial postprandriale pacientul vrstura fiziologic, 500 ml, perfuzabil coopereaz cu
e - insomnie - s explic necesitatea - ofer apa aromatizat -Soluie glucoz 5%, 500 ml, personalul medical,
- vrsturi - inapeten unui regim alimentar -observ i evaluez perfuzabil iar anxietatea se
postpradriale - tegumente adecvat caracteristicile durerii - Agocalmin 2 ml n perfuzie diminueaz
semitardive palide - s asigur un climat - explic pacientului - Metronidazol 750- - este supus unei
- greuri - anxietate adecvat factorii care agraveaz 1000mg/zi investigaii prin
- astenie - s pregtesc boala - Carbonat de calciu 30mg/zi endoscopie n urma
- fatigabilitate pacientul pentru - pregtesc pishic i seara creia se hotrte
- bradipnee investigaii fizic pacientul pentru - Ranitidin cp.150 mg per necesitatea
- s recoltez snge investigaiile ce os interveniei
pentru analizele de urmeaz ai fi efectuate - Claritromicin 200 mg per chirurgicale
laborator os
- s nltur vrsturile

Ziua 2
85
21.05.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii Evaluare


Simptome autonome delegate
- dureri - durere vie n - - pacientul s fie - aez pacientul n - msor i notez Operaia este
epigastrice vrsturi echilibrat decubit dorsal pentru funciile vitale i le efectuat cu succes
- anxietate alimentare hidroelectrolitic, a evita aspiraia consemnez n F.O. - pacientul se ntoarce
- inapeten semitardive - s prezinte o vomei - conduc pacientul n salon, ns prezint
- deficit de - dureri stare de bine, fr - ofer pacientului n sala de operaie dezechilibre
volum lichidian postprandriale vrsturi tvia renal i i - efectuez injecie hidroelectrolitice
- greuri semitardive - s aerisesc susin fruntea. ID cu scopul testrii - T.A.= 125/70
- vrsturi cu - anorexie salonul i s asigur - aerisesc salonul i sensibilitii mmHg
coninut - insomnie un climat adecvat comunic cu organismului la - P = 76 P/min
alimentar. - dureri nocturne odihnei pacientul Xilin - T = 36,1 C
- stare general - dispnee - s nltur - explic pacientului - administrez - R = 15 R/min.
alterat bradipneic anxietatea necesitatea urmrii tratamentul prescris
- astenie - s pregtesc unui regim alimentar de medic -Ser
pacientul pentru - pregtesc psihic i fiziologic, 500 ml,
intervenia fizic pacientul pentru perfuzabil
chirurgical intervenia -Soluie glucoz
- s administrez chirurgical 5%, 500 ml,
corect tratamentul - comunic cu familia perfuzabil
prescris i le explic n ce - Agocalmin 2 ml n
- s comunic cu const intervenia perfuzie
familia pentru a le chirurgical, precum - Metronidazol 750-

86
explica necesitatea i regimul alimentar 1000mg/zi
interveniei din perioada de - Carbonat de calciu
chirugicale i a recuperare 30mg/zi seara
regimului - Ranitidin cp.150
alimentar ce va mg per os
urma n perioada - Claritromicin 200
de recuperare mg per os
- Soluie Ringer

Ziua 3
22.05.2015

87
Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii Evaluare
Simptome autonome delegate
- dureri - durere - s schimb - efectuez educaie - monitorizez - T.A.= 120/60 mm
abdominale abdominal lenjeria de pat i pentru sntate funciile vitale Hg
postoperatorii postoperatorie s aerisesc salonul - comunic cu - efectuez - P = 85 P/min
- inapeten - grea - s comunic cu pacientul pansamentul plgii - T = 36,3 C
- fatigabilitate - astenie pacientul pentru a- - pregtesc psihic - administrez - R = 17 R/min
- insomnie progresiv l liniti cu privire pacientul pentru medicaia prescris - pacientul este
- febr - tegumente palide la perioada de perioada de de medic: echilibrat
- greuri - inapeten recuperare recuperare -Ser fiziologic, 500 hidroelectrolitic
- vrsturi - vrsturi cauzate - s administrez - institui regim hidric ml, perfuzabil - pacientul s-a putut
de anestezie corect tratamentul - alimentez pacientul - Agocalmin 2 ml n odihni, ns prezint
- s institui regim cu ceaiuri din plante perfuzie dureri postoperatorii
hidric adecvat - Carbonat de calciu - plaga este curat
- sa echilibrez 30mg/zi seara
pacientul - Ranitidin cp.150
hidroelectrolitic mg per os
- s msor i s - Claritromicin 200
notez funciile mg per os
vitale - Soluie Ringer

Ziua 4
23.04.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


88
Simptome autonome
- dureri - durere - s comunic cu - institui regim hidric - masor funciile vitale - T.A.= 130/65 mmHg
postperatorii abdominal pacientul - includ n i le consemnez n FO - P = 80 P/min
- anxietate postoperatorie - s institui regim alimentaie supe i FT - T = 36,4 C
- inapeten - fatigabilitate corespunztor strecurate de legume - recoltez snge pentru - R = 18 R/min
- cefalee - s recoltez snge - comunic cu examene de laborator - durerile se
- stare general pentru analize de pacientul i l susin - efectuez pansamentul diminueaz
ameliorat laborator psihic n recuperare plgii - pacientul este
- s diminuez -ajut pacientul sa i - echilibrez pacientul echilibrat
durerile efectueze toaleta hidroelectrolitic hidroelectrolitic
- s efectuez - schimb lenjeria de - administrez - starea pacientului
pansamentul plgii pat tratamentul prescris: este vizibil ameliorat
- s monitorizez - aerisesc salon -Ser fiziologic, 500 ml, - plag curat cu
funciile vitale - explic pacientului perfuzabil evoluie spre
- s administrez necesitatea regimului - Agocalmin 2 ml n vindecare
tratamentul perfuzie
prescris - Ranitidin cp.150 mg
per os
- soluie Ringer

Ziua 5
24.05.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii Evaluare


Simptome autonome delegate
89
- dureri - durere - s institui regim - institui regim hidric - masor funciile - T.A.= 120/60mmHg
postperatorii postoperatorie corespunztor i alimentar vitale - P = 78 P/min
reduse redus explicnd necesitatea corespunztor: se - efectuez - T = 36,8 C
- insomnie - cefalee acestuia adaug supe pansamentul plgii - R = 18 R/min
- cefalee moderat - s linistesc pacientul strecurate de legume, - administrez - durerile se
moderat - stare general cu privire la iaurt, supe creme, tratamentul prescris: diminueaz
vizibil externarea sa i la piureuri de legume, -Ser fiziologic, 500 - starea pacientului
ameliorat perioada de n cantiti mici ml, perfuzabil este vizibil ameliorat
- insomnie recuperare din afara - comunic cu - Agocalmin 2 ml n - plag curat ce
datorat spitalului pacientul explicnd perfuzie evolueaz spre
dorinei de - s diminuez durerile perioada de - Omeprazol cp 200 vindecare
externare - s efectuez recuperare mg per os
pansamentul plgii - aerisesc salon
- s monitorizez - explic pacientului
funciile vitale necesitatea regimului
- s administrez - efectuez educaie
tratamentul prescris pentru sntate
- s asigur un climat
adecvat

90
SPITALUL:JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE
SECIA: GASTROENTEROLOGIE

DOSAR DE INGRIJIRE 3
DATE DE INDENTIFICARE

NUMELE: A PRENUME: V
VRSTA: 27 SEX: masculin
DOMICILIU: Trgovite LOCALITATEA: Trgovite
STRADA: Calea Domneasca, nr 132
JUDEUL: DMBOVIA

DATE DESPRE SPITALIZARE


1. DATA INTERNRII: ANUL: 2015 LUNA: 05 ZIUA: 28 ORA: 10:45
2. DATA IEIRII: ANUL: 2015 LUNA: 06 ZIUA: 02 ORA: 15:00
3. MOTIVELE INTERNRII: dureri colicative n regiunea abdominal
superioar, n epigastru cu iradiere n hipocondrul stng, greuri, vrsturi acide
cu resturi alimentare, eructaii, scdere ponderal, astenie fizic, ameeli,
cefalee, insomnii.
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: ulcer gastroduodenal perforat

SITUAIA MATERIAL I SOCIAL


SITUAIA FAMILIAL: necstorit NR. COPII: 0
SITUAIA SOCIAL: bun PROFESIA: agent de vnzri
CONDIII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE IA LEGTURA


NUME:P. A ADRES: Trgovite TELEFON -
NUME: A.C ADRES: Trgovite TELEFON -

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:neag
PERSONALE: - FIZIOLOGICE: bolile copilriei
- PATOLOGICE: ulcer gastric dignosticat n 2002,
amigdalectomie n 1999.
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: nerespectarea orarului
alimentar, fumtor(20 igri/zi), stres la locul de munc

91
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnavul este internat prin serviciul de urgen, acuznd dureri colicative n
regiunea abdominal superioar, n epigastru cu iradiere n hipocondrul stng,
greuri, vrsturi acide, eructaii, scdere ponderal, astenie fizic, ameeli,
cefalee, insomnii. Pacientul relateaz c este mare fumtor( 20 igri/zi),cu un
regim alimentar dezechilibrat, nu respect orarul alimentar, aceste simpotome
sunt exacerbate de stres.
Tegumente i mucoase: palide i umede
esut celular subcutanat: normal reprezentat
Sistem limfo- ganglionar: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular : integru, mobil
Sistemul muscular: tonus muscular sczut
Aparatul respirator: - torace normal conformat, ambele hemitorace prezint
micri simetrice de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expitaiei
- respiraie de tip abdominal, regulat, cu expir prelungit,
ampl, liber pe nas, frecvena respiratorie 19/ min.
Aparat cardio-vascular: cord n limitele normale, ocul apexian n spaiul V
intecostal, pe linia medio-clavicular stng, aria matitii cardiace n limite
normale, zgomote cardiace ritmice, tensiune arterial 120/80mmHg.
Aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic , mobil cu micrile respiratorii,
dureros la palpare n epigastru i hipocondrul stng. Ficat, ci biliare, splin n
limite normale, tranzit intestinal fiziologic, apetit diminuat.
Aparat uro-genital morfo-funcional aparent normal, loje renale libere,
nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice 4-5 zi.
S.N.C i organe de sim: echilibrat psihic i orientat temporo-spaial.

PRESCRIPII MEDICALE
TRATAMENT:
-Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil
- Agocalmin 2 ml n perfuzie
- Metoclopramid 2 ml n perfuzie

92
- Zantac 2ml i.m. 1/zi
- Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi
- Ranitidin cp.150 mg per os 3/zi
- Amoxicilin cp 500 mg 4/zi
EXAMINRI ( examene de laborator):
Hemoleucogram :
- hematii: 5,7 mil/mm
- hemoglobin 15,2 g %
- hematocrit 45%
- trombocite 170.000 mm
- leucocite 4500 mm
- eozinofile 2%
- bazofile 0%
- limfocite 30%
- monocite 6%
VSH: 22mm/ h
Uree sangvin : 25 mg%
Glicemie 99mg%
Fosfataza alcalin 5 u Bodanski
TGO 12 i
TGP 16 i
Creatinin 0.67mg%
Bilirubinemia - BT 0,47 mg%
- BD 0, 27 mg%
- BI 0,30 mg %
Proteinograma 7,59 g%
- proteine totale : 34,4 %
- albumine: 435,6%
- globuline 1,19%
Sumar de urin- albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetinici,
urobilinogen- absent. Sendiment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare
epitelii.
Electrocardiogram n limite fiziologice.
Ecografie abdominal: ficat, colecist, pancreas, ci biliare, rinichi aspect
normal ecografic.
Radioscopie gastric, Endoscopie

93
REGIM: alimentele sunt repartizate n 5-7 mese/ zi
- se evit alimente excesiv condimentate cu efect iritant asupra mucoasei
gastrice, citricele, alimentele ce fermenteaz, legumele i fructele crude,
alcoolul, consumul de cafea

OBSEVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIMEA: 1,75 m
GREUTATE : 80 kg
T.A: 120/60 mmHg
PULS: 70 P/m
TEMPERATUR: 36,7C
RESPIRAIE: 19 R/min
VZ : bun
AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: dependent, durere manifestat prin dispnee
2. A MNCA : dependent, senzaia de grea i vom
3. A ELIMINA: independent
4. A SE MICA : dependent, postur neadecvat datorat durerii
5. A DORMI, A SE ODIHNII: dependent, imposibilitatea de a odihnii,
datorit pirozisului i durerilor epigastrice
6. A SE MBRCA, A SE DEZBRCA : independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : independent
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-I PRACTICA RELIGIA : independent
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL : independent
14. A NVA S-I MENIN SNTATEA: independent
ALERGIC LA: Cefalosporine

ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONTIEN: prezent
2. COMPORTAMENT: normal
3. MOD DE INTERNARE : cu familia
94
4. PARTICULARITI : nu prezint

ASPECTE SOCIALE
MODUL DE VIA : de familie
MEDIUL( HABITAT): URBAN
OCUPAII: agent de vnzri
PARTICULARITI: nu prezint
PROBLEME SOCIALE: absente

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
- NEVOIA DE A RESPIRA
-NEVOIA DE A MNCA
- NEVOIA DE A ELIMINA
- NEVOIA DE A SE MICA
- NEVOIA DE A SE ODIHNI

POSIBILITI DE EVOLUIE
EVOLUIE SPRE STABILIZARE, AMELIORARE

OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE : - hidratare corect, combaterea sezaiei de grea i vom
- diminuarea durerii i pirozisului
- asigurarea unui somn fiziologic.
OBIECTIVE SPECIFICE: - recoltarea sngelui pentru analize de laborator
- msurarea funciilor vitale i vegetative
- pregtirea fizic i psihic a pacientului
- efectuarea educaiei pentru sntate

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL


n urma tratamentului i a ngrijirilor acordate pacientului pe perioada de
95
spitalizare, starea acestuia de sntate s se stabilizeze i amelioreze, n
interval de 5 zile.

EPICRIZ
Pacient n vrst de 27 de ani, cu antecedente personale patologice de ulcer gastric
diagnosticat n 2002, a fost internat pentru urmtoarele acuze: dureri colicative n
regiunea abdominal superioar, n epigastru cu iradiere n hipocondrul stng, greuri,
vrsturi acide, eructaii, scdere ponderal, astenie fizic, ameeli, cefalee, insomnii.
n urma examinrilor se practic intervenia chirurgical prin sutur laparoscopic.
Bolnavul se externeaz la cerere pe 02.06.2015 cu recomadrile:
3. Regim alimentar fr condimente, prjeli, sosuri, rnta, slnin, ceap, usturoi,
toate alimentele care irit mucoasa gastric, a se evita consumul de alcool, tutun,
cafea.
4. Medicamente: a) Ranitidin 150 mg de 2/zi timp de 4 sptmni
b) Dicarbocalm 3x 1-2 tablete dup mesele principale
c) Bismut subnitric coloidal 120 mg de 4x/zi pe stomacul gol
3. Control clinic i endoscopic peste 6 luni
4. Dispensarizarea regulat.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA
MIJLOC DE TRANSPORT: CU MAINA PROPRIE

96
Ziua 1
28.05.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere vie n - s monitorizez -asigur condiii de - recoltez snge pentru - T.A.= 120/60
colicative n epigastru cu iradiere funciile vitale microclimat, cu examene de laborator. mmHg
regiunea n hipocondrul stng - s administrez corect salon curat, aerisit i - msor i notez funciile - P = 90 P/min
abdominal - vrsturi acide cu tratamentul prescris temperatur optim. vitale - T = 36,7 C
superioar, n coninut alimentar - s comunic cu -asigur pacientului - administrez tratamentul - R = 19 R/min
epigastru cu - insomnie pacientul pentru a-l confort psihic i recomandat de medic: -Ser - Pacientul acuz
iradiere n - inapeten linisti i pentru a i fizic n perioada fiziologic, 500 ml, dureri epigastrice
hipocondrul - tegumente palide oferi informaii cu dureroas i perfuzabil colicative, dup
stng - scdere ponderal privire la boal i la postprandial. - Agocalmin 2 ml n administrarea
- greuri - astenie perioada de recuperare -evaluez perfuzie medicamentelor
-vrsturi acide - cefalee - s efectuez educaie caracteristicile - Metoclopramid 2 ml n antispastice i
- eructaii - vertiji pentru sntate durerii:debutul i perfuzie analgezicelor se
- scdere - eructaii - s asigur un climat durata, localizare, - Zantac 2ml i.m. 1/zi observ o uoar
ponderal - stare general adecvat iradiere, intensitate - Bismut subnitric coloidal ameliorare a
- astenie fizic alterat - s pregtesc pacientul i caracter, factori 120 mg de 4x/zi durerilor.
- ameeli - anxietate pentru investigaii care o declaneaz - Ranitidin cp.150 mg per - starea de anxietate
- cefalee - tahicardie - s recoltez snge sau o agraveaz. os 3/zi nu este nlturat
- insomnii - tahipnee pentru analizele de - Amoxicilin cp 500 mg
laborator 4/zi
Ziua 2
29.05.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere vie n - s captez vrsturile - captez vrsturile - msor i notez funciile Pacientul prezint
abdominale n epigastru cu iradiere - s nltur starea de - cntresc pacientul vitale i le consemnez n greuri i vrsturi i i
epigastru cu n hipocondrul stng rau - aerisesc salonul i F.O. se administreaz
iradiere n - vrsturi acide cu - s cntresc pacientul comunic cu - conduc pacientul n antiemetice. Dup
hipocondrul coninut alimentar - s monitorizez pacientul cabinetele unde i se va administrarea
stng - insomnie funciile vitale i s le - explic pacientului efectua ecografia medicamentelor
- greuri - inapeten consemnez n FO i FT necesitatea urmrii abdominal, radioscopia greaa i vrsturile
-vrsturi acide - tegumente palide - s aerisesc salonul i unui regim abdominal i endoscopia au disprut.
- eructaii - scdere n greutate s asigur un climat alimentar - administrez tratamentul Pacientul nu mai
- scdere - anxietate adecvat odihnei - pregtesc psihic prescris de medic: -Ser prezint
ponderal - cefalee - s nltur anxietatea pacientul pentru fiziologic, 500 ml, vrsturi,numai o
- astenie fizic - vertiji - s pregtesc pacientul investigaii perfuzabil uoar grea.
- ameeli - eructaii pentru investigaii - efectuez pregtirea - Agocalmin 2 ml n - T.A.= 135/70
- cefalee - stare general - s administrez corect preoperatorie perfuzie mmHg
- insomnii alterat tratamentul prescris - educ pacientul s1 - Metoclopramid 2 ml n - P = 86 P/min
- anxietate consume ceaiuri din perfuzie - T = 36,4 C
- tahicardie plante - Zantac 2ml i.m. 1/zi - R = 20 R/min.
- tahipnee - asigur confort fizic - Bismut subnitric coloidal n urma endoscopiei
i psihic 120 mg de 4x/zi se hotrte

98
- Ranitidin cp.150 mg per necesitatea unei
os 3/zi intervenii
- Amoxicilin cp 500 mg chirurgicale
4/zi

99
Ziua 3
30.05.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere - s schimb lenjeria de - efectuez educaie - monitorizez funciile vitale - T.A.= 150/80
epigastrice abdominal pat i s aerisesc salonul pentru sntate i le notez n F.O i F.T. mmHg
postoperatorii postoperatorie - s comunic cu - comunic cu - administrez medicaia - P = 89 P/min
- anxietate - grea pacientul pentru a-l pacientul pentru a prescris de medic: - T = 37,4 C
- inapeten - subfebrilitate liniti cu privire la nltura starea de -Ser fiziologic, 500 ml, - R = 20 R/min
- pirozis - tegumente palide recuperare nervozitate perfuzabil - pacientul s-a putut
- insomnie - stare general - s administrez corect - hidratez pacientul - Agocalmin 2 ml n odihni, ns prezint
- febr alterat tratamentul prescris de corespunztor perfuzie dureri postoperatorii
- greuri - deshidratare medic - institui regim - Metoclopramid 2 ml n - starea de agitaie s-a
- vrsturi - disconfort la - s reduc starea de hidric perfuzie diminuat
nivelul plgii agitaie i disconfortul la - educ pacientul s - Zantac 2ml i.m. 1/zi - febra a fost
- agitaie nivelul plgii evite stresul - Bismut subnitric coloidal combtut
- s efectuez - conduc pacientul 120 mg de 4x/zi
pansamanetul plgii n sala de - Ranitidin cp.150 mg per
- s pregtesc psihic si pansamente os 3/zi
fizic pacientul pentru - cntresc pacientul - Amoxicilin cp 500 mg
intervenie 4/zi
- s msor i s notez
funciile vitale

100
Ziua 4
01.06.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere - s comunic cu - institui regim - masor funciile vitale - T.A.= 120/65
postperatorii postoperatorie pacientul hidric - efectuez pansamentul plgii mmHg
- cefalee - fatigabilitate - s institui regim - adaug n - echilibrez pacientul - P = 80 P/min
moderat - cefalee corespunztor alimentaie iaurt hidroelectrolitic - T = 36,2 C
- disconfort la moderat - s echilibrez pacientul degresat i supe de - recoltez snge pentru examene - R = 16 R/min
nivelul plgii - disconfort la hidroelectrolitic legume, piureuri de laborator - durerile se
nivelul plgii - s diminuez durerile i de legume - administrez tratamentul diminueaz vizibil
- dezechilibru disconfortul la nivelul - comunic cu prescris: -Ser fiziologic, 500 ml, - pacientul este
electrolitic plgii pacientul perfuzabil echilibrat
- insomnie - s efectuez - aerisesc salon - Agocalmin 2 ml n perfuzie hidroelectrolitic
pansamentul plgii - explic - Metoclopramid 2 ml n perfuzie - starea pacientului
- s monitorizez pacientului - Zantac 2ml i.m. 1/zi este vizibil
funciile vitale necesitatea - Bismut subnitric coloidal 120 ameliorat
- s administrez regimului mg de 4x/zi - plag curat ce
tratamentul prescris - Ranitidin cp.150 mg per os evolueaz spre
- s recoltez snge 3/zi vindecare
pentru analize de - Amoxicilin cp 500 mg 4/zi - - pacientul s-a putut
laborator soluie Ringer odihni

101
Ziua 5
02.06.2015

Semne i Problema Obiective Intervenii Intervenii delegate Evaluare


Simptome autonome
- dureri - durere - s comunic cu - institui regim - masor funciile vitale - T.A.= 120/65
postperatorii postoperatorie pacientul hidric i alimentar - efectuez pansamentul plgii mmHg
reduse redus - s institui regim corespunztor - administrez tratamentul - P = 75 P/min
- cefalee - cefalee corespunztor explicnd - comunic cu prescris: --Ser fiziologic, 500 ml, - T = 36,7 C
moderat moderat necesitatea acestuia pacientul perfuzabil - R = 16 R/min
- uor disconfort - s efectuez explicnd perioada - Agocalmin 2 ml n perfuzie - durerile se
la nivelul plgii pansamentul plgii de recuperare - Zantac 2ml i.m. 1/zi diminueaz vizibil
- nervozitate - s monitorizez - aerisesc salon - Bismut subnitric coloidal 120 - starea pacientului
cauzat de funciile vitale - explic mg de 4x/zi este ameliorat
externare - s administrez pacientului - Ranitidin cp.150 mg per os - plag ce evolueaz
tratamentul prescris necesitatea 3/zi spre vindecare
- s asigur un climat regimului
adecvat - comunic cu
familia oferind
informaii despre
evoluia bolii

102
CAPITOLUL V
PREZENTAREA TEHNICILOR

5.1 Msurarea i notarea tensiunii arteriale(TA)

SCOP-evaluarea funciei cardio-vasculare(fora de contracie a inimii


determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).
Tensiunea arteriala = presiunea exercitata de sangele circulant asupra
peretilor arteriali, determinata de 4 factori:
1)debitul cardiac
2)forta de contractie a inimii
3)elasticitatea si calibrul vaselor de sange
4)vascozitatea sangelui

ELEMENTE DE APRECIAT:
-tensiunea arterial sistolic(maxima)
-tensiunea arterial diastolic(minima)

MATERIALELE NECESARE:
-aparat pentru msurarea tensiunii arteriale cu manometru
-stetoscop biauricular
-tampon de vat
-tavita renala
-alcool
-creion rou sau pix cu min roie
-foaia de temperatura/carnetel individual

INTERVENIILE ASISTENTEI:
-pregtirea psihic a bolnavului;
-asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute;
-splarea pe mini;
-se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului,sprijinit i n extensie;
-se introduc olivele stetoscopului n urechi dupa ce se dezinfecteaza cu
tampoane cu alcool(inclusiv membrana stetoscopului)
-se pompeaz aer n maneta pneumatic,cu ajutorul pompei de cauciuc
pn la dispariia zgomotelor pulsatile;
-se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea
supapei,pn cnd se percepe primul zgomot arterial(care reprezint valoarea
tensiunii maxime);
-se reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat;
-se continu decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;
-se reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care
zgomotele dispar,aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim;
-se noteaz n foia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie,socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur;
-se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul
rezultat.

VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE:


1-3 ani 75-90/50-60 mmHg
4-11 ani 90-110/60-65 mmHg
12-15 ani 100-120/60-75 mmHg
Adult 120-140/75-90 mmHg
Varstnic >150/>90 mmHg

104
5.2 Captarea vrsturilor

Definiie:
Vrstura coninut gastric care se elimin spontan,de obicei n afeciuni
digestive,dar ntlnit i ca un simptom n alte afeciuni(alcoolism,tensiune intra-
cranian)sau sarcin.

Pregtirea materialelor:
-muama i alez,prosop,
-dou tvie renale ,
-pahar cu soluie aromat.

Pregtirea bolnavului:
psihic:
-va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii
fizic:
-se aaz n poziie eznd,sau decubit dorsal cu capul ntr-o parte
-se aaz un prosop sub cap sau n jurul gtului
-se protejeaz lenjeria de pat i de corp cu muamaua i aleza

Execuie:
-se ndeprteaz proteza dentar(cnd este cazul)
-i se ofer tvia renal sau o susine asistenta
-se sprijin fruntea bolnavului
-dup vrstur se ndeprteaz tvia
-i se ofer paharul cu soluie aromat s-i clteasc gura(arunc n alt
tvi)

ngrijirea ulterioar a bolnavului:


-se terge gura bolnavului
-se ndeprteaz materialele folosite
-se aaz bolnavul n poziie comod
-se aerisete salonul
-se supravegheaz bolnavul n continuare

5.3 Injecia intravenoas


105
Definiie: reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven cu
ajutorul unui ac.

Scop: - explorator
recolatrea sngelui pentru examnene de laborator :
biochimice,
hematologice,
serologice
bacteriologice

- terapeutic:
administrarea unor medicamente sub forma injeciei i
perfuziei intravenoase
recolatrea sngelui n vederea transfuzrii sale
execuatrea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui

- Locul injeciei:
venele de plica cotului,unde se formeaz Mvenos prin
anastomozarea lor
venele antebraului
venele de pe fata dorsal a minii
venele subclaviculare
venele femurale
venele maleorale interne
venele jugulare i epicraniene(mai ales la sugar i copilul
mic)

- Pregtirea injeciei:
materiale:de protecie
perna elestica pentru sprijinirea braului,muama ,aleza
tampon de vata mbibat n alcool medicinal
instrumentar i material sterile:
- ace i seringi de diferite mrimi n funcie de scopul
injeciei
- garou
106
pacientul: - pregtirea psihica-se informeaz pacientul asupra
scopului punciei
- pregtirea fizica-se aeaz pacientul ntr-o poziie
confortabil
- se aeaz braul pe pernia i muama n abducie i
extensie total
- se dezinfecteaz tegumentele
- - se aplic garoul la o distant de 7-8 cm deasupra
locului injeciei, strngndu-l astfel nct s opreasc
circulaia venoas fr a comprima artera
- se recomand pacientului s strng pumnul,venele
devenind astfel turgescente.

- Execuia injeciei:
mbrac mnuile sterile i m aez vizavi de pacient
fixez vena cu policele minii stngi,la 4-5 cm sub locul
injeciei,exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra
esuturilor vecine
se fixeaz sering,gradaiile fiind n sus,acul ataat cu bizoul
n sus ,n mnadreapt,ntre policele i restul degetelor
se ptrunde cu acul traversnd,n ordine,tegumentul-in
directive oblic,apoi peretele venos-invingandu-se o rezisten elastic
,pn cnd acul nainteaz n gol
se schimba direcia acului 1-2 cm n lumenul venei
se controleaz ptrunderea acului n vena prin aspiraie cu
seringa
se ndeprteaz staz venoas dup executarea tehnicii prin
desfacerea garoului i a pumnului
se aplic tamponul mbibat n alcool medicinal la locul de
ptrundere a acului i se retrage brusc acul
se comprim locul injeciei 1-3 min,braul fiind n poziie
vertical

- ngrijirea ulterioar a pacientului:

107
se face toaleta local a tegumentului
se schimba lenjeria dac este murdar
se asigura o poziie comod n pat
se supravegheaz pacientul

- Accidente:
hematom -se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3
min
strpungerea venei-se retrage acul n lumenul venei
ameeli, paloare, lipotimie-se ntrerupe injecia,pacientul se
aeaz n decubit dorsal fr perna,se anun medical.

108
BIBLIOGRAFIE

1. Albu R.M., Anatomia i fiziologia omului, Editura Medical, 1987;


2. Balt, G. A.: Tehnici generale de ngrijire a bolnavilor, Ed.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1988;
3. Bruckner I., Medicin intern Editura Medical, 1980;
4. Fodor O., Medicin intern , vol. I, Editura Dacia, Cluj-
Napoca,1974;
5. Corneliu Borundel - Manual de medicin intern pentru cadrele
medii, Editura ALL, 2008;
6. Groza Petru P., Fiziologia tractului digestiv,. - Editura Academiei,
Bucureti.
7. Groza P. P., Fiziologie, Editura medical, Bucureti, 1991;
8. Ichim I. i colaboratori, ngrijirea omului sntos i a omului bolnav,
Editura CISON, Bucureti, 2001;
9. Micu I., Tratat de dietetic, Editura medical, Bucureti, 1974;
10.Mozes Carol:
Radiodiagnostic, Radioterapie i Anatomie funcional, Editura
Bucuresti, 1997;
Breviar de exporari funcionale i de ngrijiri speciale acordate
bolnavului, Editura Viaa Romneasca, Bucuresti, 1997;
Tehnici de ngrijire a bolnavilor, Editura Medicala1974;
Anatomia i fiziologia omului , Editura Corint, Bucureti,
2001;
11.Morariu L. i colaboratorii - Bazele teoretice si practice ale ingrijirii
omului sanatos si bolnav nursing, Editura Universal, Bucureti, 2001;
12.Porges O, Bolile intestinului, - Editura de Stat, Bucureti, 1976;
13.Titirc L., Gal G., Seuchea M., Dorobanu E., Balt G., Zamfir M.,
Ivan M., Ardeleanu M., Pesek M., Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de
asistenii medicali, Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 2001;
14.Titirca L., Dorobantu E., Gal G., Seuchea M., Udma F., ngrijiri
speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Viaa
Romneasc, Bucureti, 2008;
15.Voiculescu M., Medicin general, Editura Viaa Romneasc,
Bucureti 2004;
16.Voiculescu I.C., I.C. Petricu, - Anatomia i fiziologia omului - Ed. IV
Bucureti, Editura Medical, 2000;

109