You are on page 1of 88

Motto:

nvinge greutile profesiunii tale,


Stpnete suprarea i nerbdarea ta.
Gndete-te c cel suferind este
dezarmat i fr putere i are nevoie
de ajutorul i ngrijirea ta.
Masei

ARGUMENT

Tuberculoza continu s reprezinte o problem prioritar de sntate


public la scar mondial, datorit consecinelor negative asupra populaei, a
costurilor medicale i sociale, prin apariia unor forme tot mai severe de boal i
dificil de tratat. Datele deloc optimiste publicate de Organizaia Mondial a
Sntii ( Raportul O.M.S. 2009) arat c aproximativ o treime din populaia
lumii este infectat cu mycobacterium tuberculosis, anual fiind semnalate peste 9
milioane de cazuri noi de mbolnvire i circa 2 milioane de decese.
In Romania, in fiecare an tuberculoza ucide 1.100 de persoane si atinge
alte 16.000, majoritatea din randul populatiei tinere si active. Bolnavii primesc
diagnosticul tarziu, nu beneficiaza de tratament complet si de calitate si nici de
masuri de protectie sociala. Pacientii nu sunt ajutati, prin suport psihologic si
asistenta socio-profesionala, sa faca fata bolii si efectelor adverse ale
tratamentului ori sa se poata reintegra social si profesional, dupa vindecare. Mai
mult decat atat, milioane de romani sunt expuse la tuberculoza si risca sa o
dezvolte, caci populatia nu este informata cu privire la afectiune si la usurinta cu
care se poate infecta. Romania este tara cea mai afectata de tuberculoza, din
Uniunea Europeana.
Strategia Naional de Control al Tuberculozei pentru perioada 2015-2020
a fost creat printr-un proces de colaborare, condus de un grup de lucru format
din reprezentani ai Ministerului Sntii, Programului Naional de Control al
Tuberculozei i Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), precum i ai altor
instituii de stat i organizaii neguvernamentale. Scopul strategiei este de a trasa
direciile de aciune privind controlul tuberculozei n funcie de nevoile
epidemiologice i programatice din Romnia, dar i de a stabili inte naionale
pentru mbuntirea performanei programului. Interveniile prezentate n acest
document sunt destinate planificrii resurselor i stabilirii politicilor. Dei planul
a fost dezvoltat pentru a aborda cele mai presante nevoi de resurse la nivel
naional, el poate ndruma planificarea i procesul decizional la nivel judeean i
local.
3
Strategia se bazeaz pe eforturile anterioare i pe strategiile anterioare
pentru tuberculoza , ncepute n 1997, cnd Romnia a pilotat Strategia DOTS a
OMS, ajungnd la implementare la nivel naional n 20051. Dup aceasta, ara a
adoptat varianta revizuit a Strategiei Stop TB n ase puncte, inclus n Planul
Naional Strategic pentru Tuberculoz, 2006-2010. Acest strategie a fost
actualizat dup 2010, n varianta de lucru Plan Strategic Naional pentru
Tuberculoz 2013-2017. Ca parte a acestui plan, Strategia are ca obiective
reducerea mortalitii, morbiditii i transmiterii tuberculozei pulmonare pn
cnd nu mai este o problem de sntate public, menionnd c intele
principale care urmeaz sunt planificate pn n 2017.
1) reducerea cu 50% a prevalenei i mortalitii TB (raportat la datele din
2002);
2) pstrarea unui procent de identificare a cazurilor de tuberculoz
pulmonar pozitiv n microscopie de peste 70%
3) meninerea unui procent de succes al tratamentului n rndul cazurilor
noi de tuberculoz pulmonar pozitiv n microscopie de 85%.

4
CAPITOLUL.I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A
SISTEMULUI RESPIRATOR

I.1. Anatomia sistemului respirator


Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaz respiraia
pulmonar.
O parte din organele aparatului respirator ndeplinesc i alt funcie dect
respiraia:
fosele nazale servesc la respiraie, dar nu i pentru miros;
nazo-faringele sau rino-faringele las s treac aerul spre plmni, dar
ventileaz i urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringotimpanic;
orofaringele sau bucofaringele: la nivelul lui se ncrucieaz calea
respiratorie cu cea degestiv;
laringele este un organ respirator, dar i un organ al fonaiei.
ncepnd cu traheea, organele aparatului respirator nu au funcii pur
respiratorii.
Componenetele aparatului respirator(fig.1):

5
cile respiratorii superioare, conducte prin care aerul circula n i
dinspre plmni:
nas;
cavitai nazale;
laringe;
trahee.
organul de schimb respirator, plmnul, cu arborele bronic. Asupra
plmnului acioneaz muchii respiratori(muchii intercostali i diafragmul).

1.1.Cile aeriene:

1.Fosele nazale (nasul)


Nasul este o proeminen median, de forma unei piramide, situat n
mijlocul feei.
Aspect exterior: nasul prezint urmtoarele segmente:
rdcina nasului, care l separ de frunte;
baza nasului, care privete inferior i prezint dou orificii= narine,
separate prin poriunea membranoas a septului nazal;
doua fee laterale formate din oasele nazale, superior, i cartilajele
nazale, inferior;
trei margini, dou laterale care corespund anurilor nazo-palpebral i
nazo-genian i una anterioar, care formeaz dosul nasului. Dosul nasului se
ntinde de la rdcin pn la vrful nasului. n profil, forma lui prezint variaii
individuale, poate fi:
drept sau rectiliniu;
concav sau crn;
convex sau coroiat;
deviat stng sau drept.
Constituia anatomic
Elementele anatomice ale nasului se dispun n dou planuri:
superficial sau moale, reprezentat de tegument, esut celular subcutanat,
muchii pieloi ai nasului i membrana fibroas care unete elementele
cartilaginoase;
profund sau de susinere, care formeaz scheletul nasului:
osos;
cartilaginos.

Cavitile nazale
Cavitile nazale sunt dou canale orientate anteroposterior, delimitate de
oasele fetei i ale bazei craniului i aezate de o parte i de alta a liniei mediane.
6
Ele comunic:
anterior, cu exteriorul, cu narine;
posterior, cu rinofaringele, prin coane sau orificiile nazale posterioare.
Sunt situate deasupra cavitii bucale:
sub baza craniului;
anterior de faringe
Fiecare cavitate nazal prezint:
un vestibul nazal;
cavitatea nazal propriu-zis.
Vestibulul nazal este regiunea anterioar a cavitii nazale. El se ntinde
pn la o creast sau proeminent a peretelui nazal lateral, cu importan
fucional, deoarece aerul este dirijat spre etajul superior, olfactiv, al fosei
nazale, prin inspiraii puternice i scurte. Distrugerea acestei regiuni duce la
dispariia mirosului.
Cavitile nazale propriu-zise se ntind pn la coarne i au direcie
orizontal.
Cavitilor nazale propriu-zise li se descriu:
patru perei(superior, inferior, lateral, medial). Peretele medial este
reprezentat de septul osteocartilaginos care se continu cu o poriune
membranoas care separ cele dou narine.
peretele lateral prezint trei cornete nazale, nite lame osoase
proeminente, nvelite de mucoasa nazal. Ele delimiteaz anurile sau meaturile
nazale, n numr de trei, n care se deschid orificiile de comunicare ale
sinusurilor paranazale(etmoidal, frontal, maxilar, sfenoidal i canalul nazo-
lacrimal(n meatul inferior).
dou orificii prin care comunica anterior cu nazofaringele, prin coane.
dou etaje:
inferior sau respirator corespunzarot meatului inferior i mijlociu, prin
care trece aerul n timpul expirului i inspirului obinuit.
superior sau olfactiv, corespunztor meatului superior i n care se afl
receptorul analizatorului olfactiv. Prin acest etaj trece aerul n timpul
respiraiilor scurte i puternice, pentru a stimula receptorii olfactivi. Prin acest
etaj trece aerul n timpul respiraiilor scurte i puternice, pentru a stimula
receptorii olfactivi.
Mucoasa nazal nvelete pereii cavittii nazale, ptrunde n sinusurile
paranazale, iar la nivelul coanelor se continua cu mucoasa nazofaringelui.
Continuitatea mucoasei nazale cu mucoasa sinusurilor paranazale explic
posibilitatea propagrii inflamaiilor nazale sau rinitelor la sinusuri(sinuzite).
Mucoasa nazal este format din:
corion, care conine vase de snge i da culoarea roie a mucoasei.
7
epiteliu respirator, este un epideliu cilindric, stratificat acoperit cu cili
vibratili.
Epiteliu respirator prezint:
o poriune respiratorie ce conine glande seromucoase care menin
mucoasa umed.
o poriune olfactiv, redus ca dimensiuni 1,5 cm2, de culoare galben,
format din celule olfactive, care reprezint receptorii aparatului olfactiv.
La nivelul vestibulului nazal, epiteliul este prevzut cu peri i glande
sebacee. Perii au rol de a opri impuritile din aerul inspirat. Inflamaia glandelor
sebacee da natele la furuncule ale vestubulului nazal.
Mucoasa nazal este bogat vascularizat ceea ce permite ca aerul inspirat
s fie nclzit i umezit, datorit evaporrii de la suprafaa mucoasei.

Vascularizaia nasului
a. Arterial, prin ramuri din:
artera carotid intern sau artera oftalmic;
artera carotid extern prin:
artera maxilar intern;
artera maxilar extern(facial).

b. Venoas, este satelita arterelor:


venele nazale superioare, se vars n vena oftalmic;
venele nazale anterioare, se vars n vena facial;
venele nazale posterioare, se vars n vena maxilar intern.
Venele mucoasei nazale comunic cu venele intracraniene prin venele
oftalmice, existnd astfel posibilitatea:
ameliorrii unor cazuri de hipertensiune intracranian hemoragii nazale
sau epistaxis;
propagrii spre creier a unor inflamaii nazale, transmise prin flebia
nervilor oftalmici;
c.Limfatica, este tributara ganglionilor:
submandibulari
parotidieni
jugulari.

Inervaia
Mucoasa cavitatii nazale este bogat inervat:
senzorial-prin nervul olfactiv, pentru simul mirosului
senzitiv
vegetativ
8
Inervaia senzitiv este asigurat de nervul trigemen pentru sensibilitatea
general(tactil, termic, dureroas).
Inervaia vegetativa este simpatic(nervii nazali), cu rol vasoconstrictor
i inhibitor asupra secreiei nazale, i parasimpatic, prin nervul facial, cu rol
vasodilatator i de stimulare a secreiei nazale.
Bogat inervaie a mucoasei nazale, face ca aceast s fie punctul de
plecare a numeroase reflexe:
de strnut- eliminarea exploziv a aerului din plmni;
de apnee-oprirea respiraiei
de constricie a musculaturii bronice;
de nchidere brusc a glotei.

2.Laringele
Laringele este un segment al aparatului respirator, care are rolul de a
conduce aerul spre plmni, i n fonaie(fig.2)

Aezarea topografic: Laringele este situat:


sub osul hiod;
deasupra traheei;
anterior de faringe.
La adult se proiecteaz ntre vertebrele cervicale C5-C6. Este relativ
mobil, prezentnd:
micri active, supero-inferior, n timpul:
deglutiiei

9
fonaiei
respiraiei
micri pasive, de lateralitate, care pot fi imprimate laringelui.
Structura laringelui
Laringele este format din urmtoarele elemente:
a) schelet cartilaginos, format din patru cartlaje perechi i trei cartilaje
neperechi.
cartilajul tiroid este cel mai mare, este vizibil, mai ales la brbat, i
palpabil. Este situat n regiunea anterioar i median a gtului(mrul lui Adam).
epiglota este un cartilaj elastic, mobil, care intervine n timpul deglutiiei.
Are forma unei frunze.
b)articulaiile i ligamentele ccare unesc cartilajele ntre ele.
c)musculatura laringelui, care intervine n respiraie i funatie.
Aceti muchi pot micora sau mri parial sau n totalitate glot, contract
sau relaxeaz corzile vocale, realiznd o gam ntreag de modulaii proprii
fiecrui individ(vocea are carcateristici individuale i numai n mod voluntar
aceste micri pot i modificate n pronunarea vocalelor i a consoanelor).
d)mucoasa laringelui. laringele este nvelit pe toat suprafata s intern de
o mucoas care se continu superior cu mucoasa farngian, iar inferior cu cea
traheal.
La exterior faringele are forma unei piramide, cu baza superior. Baza
corespunde orificiului superior al laringelui i poate fi examinat cu
laringoscopul.

Vrful laringelui se continu cu traheea.


Faa posterioar corespunde laringo-faringelui. Acest raport explic
tulburrile de:
fonaie din unele faringite
deglutiie(disfagie) ntlnit n unele laringite.
Feele antero-laterale sunt reprezentate de:
osul hioid
cartilajul tiroid i cricoid.

Ele sunt acoperite de:


glanda tiroid
muchi i piele.

La interior, laringele poate fi mprit n trei etaje:


etajul vestibular, cuprins ntre orificiul laringiansuperior i plicile
ventriculare. Orificiul superior al laringelui este:
10
deschis n timpul respiraiei;
nchis n epiglota, n timpul deglutiiei.
etajul glotic este cuprins ntre plicile ventriculare i plicile vocale,
mpreun cu cavitile dintre ele. Glota este format din plicile vocale i spatitul
dintre acestea, cnd se deschid.
etajul infraglotic este cuprins ntre plicile vocale i marginea a
cartilajului cricoid. Se continu cu traheea.

Vascularizaia laringelui
arterial-prin ramuri din:
artera coroid extern;
arter subclavie.
venele nsoesc arterele cu acelai nume;
limfatica este tributal ganglionilor cervicali profunzi, de la nivelul
bifurcaiei arterei carotide.

Inervaia laringelui
motorie: prin ramuri din nervul vag(nervii laringieni):
superior
recurent(are raporturi intime cu artera tiroidian inferioar, mpreun cu
care merge la glanda tiroid, rezult, tiroidectomia poate produce tulburri de
fonaie prin paralizia plicii vocale respective. Acelai fenomen poate aprea la
bolnavii cu gua sau cancer tiroidian).
vegetativa care regleaz tonusul plicilor vocale i al glandelor laringiene
i produce vasoconstricie.

Mucoasa laringian este o zon puternic reflexogena:


pentru reflexul de tuse;
pentru reflexul de nchidere al laringelui n timpul deglutiiei;
se poate produce reflex spasm glotic, la copii mici(1-2 ani) cu asfixie.

3.Traheea
Traheea este segmentul aparatului respirator, care continu laringele, fiind
aezat naintea esofagului.
Limita inferioar corespunde unui plan ce trece printre vertebrele T4 i
T5.
Direcia traheei este oblic de sus n jos i nainte -napoi.
Datorit structurii fibro-cartilaginoase i musculare, traheea are o mare
elasticitate, putndu-se lungi i scurt ca un resort. De asemenea poate fi

11
mobilizat lateral, datorit esutului conjuntiv lax care o nconjoar, astfel nct
poate fi deplasat de tumoarile dezvoltate n vecintatea ei.
Traheei i se descriu dou poriuni:
cervical- care vine n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu
esofacul i lateral cu pachetul vasculo-nervos al gtului(artera carotid comun,
vena jugular extern, nervul vag) i cu nervii recureni.
toracal-care are raport anterior cu vasele mari de la baza inimii i
timusului, posterior cu esofagul i lateral cu pleura mediastinal dreapt i
stng, vena cav superioar, crosa venei azygos i arcul aortei.
La nivelul limitei inferioare, traheea se bifurc n bronhiile principale
dreapta i stnga.
Structura traheei: Este format dintr-o membran fibro-musculo-elastic,
ce conine 15-20 inele cartilaginoase incomplete. Aceast membran se prezint
ca un tub.
n partea posterioar arcurile cartilaginoase lipsesc, iar membrana devine
plat. Ea vine n contact cu esofagul. Musculatura traheei unete cele dou
capete ale arcurilor cartilaginoase, fiind cuprins n grosimea membranei
fibroelastice. Contracia musculaturii micoreaz diamedrul traheei, apropiind
extremitile arcurilor cartilaginoase.
Mucoasa traheei este format din corion, glande mixte i epiteliu
pluristratificat, cilindric i ciliar. Astfel aerul este curat , umezit i nclzit.
Vascularizaia i inervaia traheei
arteriala: prin ramuri din artera subclavie i artera toracala;
venele urmeaz arterele cu acelai nume;
limfatica este tributar ganglionilor:
traheali;
traheobronsici
inervaia, prin:nervii recurent i vag. Nervii din simpaticul cervical i
toracal superior.

12
4.Bronhiile principale
Bifurcarea traheei, d
natere celor dou bronhii
principale, dreapt i
stng(fig.3)
Fiecare bronhie
principal ptrunde n
plmnul respectiv prin
hilul pulmonar, dup care se
ramific n elemente din ce
n ce mai subiri.
Limita inferioar a
bronhiei principale o
constituie originea
bronhiilor lobare.
Proiectate la peretele anterior al toracelui:
bronhia principal dreapt corespunde coastei VI i spaiul intercostal
VII.
bronhia principal stang corespunde spaiului intercostal VI.
Bronhia principal
dreaptare un traiect mai vertical, este mai groas i mai scurt(2,5 cm).
stng are un traiect mai orizontal, este mai subire i mai lung(5 cm).
Raporturi: Bronhiile principale fac parte din pedicolul pulmonar.
Pedicolul pulmonar cuprinde formaiunile care intr i ies din plmni:
bronhia principal;
artera pulmonar
vene pulmonare;
vase i nervi pulmonari.
La nivelul pediculului, bronhia este situat posterior, structura bronhiei
principale este identic cu a traheei, inelele cartilaginoase n numr de 9-12, sunt
incomplete posterior.
Ele pot fi comprimate de:
adenopatii traheo-bronsice
tumori de vecintate
Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui
bronic. dup ptrunderea n plmn, ele se ramific, formnd segmentul
intrapulmonar al arborelui bronic.
Traheea i arborele bronic conduc aerul spre suprafaa respiratorie a
plmnului. La nivelul traheei i bronhiilor, nu au loc schimburi de gaze.

13
1.2.Plmnii
Plmnii reprezint
organele n care se realizeaz
schimbul de gaze, O2 i CO2.
Sunt n numr de doi,
drept i stng, fiind aezai n
cavitatea toracic, de o parte i
de alta a mediastinului(fig.4).
Capacitatea plmnului=
volumul de aer pe care l
conine, este de 4500-5000
cm3.
Culoarea plmnilor
variaz cu vrsta i substanele
care sunt inhalate.
Forma plmnilor este
asemntoare unui trunchi de
con, cu baza spre diafragm.

Configuraia extern
Plmnul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu, inferior.
Lobii sunt delimitai de nite anuri adnci, scizuri, n care ptrunde
pleura visceral.
Fiecrui plmn i se descriu:
2 fee;
costal, n raport direct cu peretele toracic;
mediastinal, la nivelul cruia se afl hilul pulmonar;
3 margini: anterioar posterioar i inferioar
o baz sau fata diafragmatic n raport cu diafragmul i prin el cu lobul
hepatic drept, n dreapta i fundul stomacului, n stnga.
vrtful este poriunea deasupra coastei II. Are forma rotunjit, vine n
raport cu coastele I i II, corespunde regiunii de la baza gtului.

Structura plmnului
Plmnii sunt alctuii dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea
bronhiei principale= arborele bronic, i un sistem de saci, n care se termin
arborele bronic- lobuli pulmonarii.
Arborele bronic reprezinttotalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale
bronhiei principale: bronhie principal-bronhii lobare-bronhii segmentare-
14
bronhii interlobulare-bronhiole terminale-bronhiole respiratorii-canalele
alveolare.
Bronhiile intrapulmonare au form cilindric, regulat. Peretele lor este
format dintr-o tunic:
fibrocartilaginoas, sub forma de inel incomplet;
muscular(muchii netezi bronici);
mucoasa: este format dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat(a cror
micare este ndreptat spre cile aeriene superioare) i numeroase glande.
Pe msur ce bronhiile se ramific, fibrele musculare netede devin din ce
n ce mai numeroase, astfel nct bronhiile respiratorii i terminale sunt lipsite de
inelul cartilaginos, dar prezint un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine
activ n modificarea lumenului bronhiolelor i astfel n reglarea circulaiei
aerului n cile pulmonare.
Arborele bronic poate prezenta dilataii patologice sub form de saci, n
care se strng secreii, puroi=bronsiectazii.
Lobul pulmonar continu ultimele ramificaii ale arberelui bronic.
Lobul pulmonar reprezint unitatea morfologic i funcional a
plmnului, la nivelul acestuia se face schimbul de gaze. Are forma unei
piramide cu baza spre exteriorul plmnului i vrful spre bronhia respiratorie.
Lobul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie-canale
alveolare, alveole pulmonare, mpreun cu vase de snge, limfatice, fibre motorii
nervoase i senzitive.
Alveola pulmonar- peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub
care se gsete o bogat reea capilar, care provine din ramificaiile arterei
pulmonare(ce aduc snge venos din ventricolul drept).
Epiteliul alveolar formeaz cu epiteliul capilarelor alveolare o structur
funcional comun=membrana alveolocapilara. La nivelul acesteia au loc
shimburi gazoase, prin difuziune, n aerul din aleveole, a crui compoziie este
meninut constant i ventilaia pulmonar, i snge. Sngele oxigenat pleac
din plmni prin venele pulmonare n atriul stng.
Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de
lichid=surfactant.
Distrugerea pereilor alveolari=emfizem.
Mai muli lobuli se grupeaz n uniti morfologice i funcionale mai
mari= segmente pulmonare.
Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional,
caracterizat prin teritori anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular
propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund
bronhiilor segmentare cu acelai nume, fiecare plmn avnd cte 10 segmente.
Segmentele se grupeaz la rndul lor, formnd lobii pulmonari.
15
Vascularizaia plmnului
La nivelul plmnului exista 2 circulaii sanguine:
funcional
nutritiv
Circulaia funcional este asigurat de artera pulmonar care ia natere
din ventricolul drept, se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia
funcionara de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se varsa n
atriul stng. Se ncheie astfel circulaia mic, n care sngele neoxigenat cu CO2
se ncarc cu O2 i se ntoarce prin venele pulmonare care conin snge
oxigenat, rou, la atriul stng.
Circulaia nutritiv face parte din marea circulaie i aduce plmnului
snge ncrcat cu substane nutritve i oxigen. Este asigurat de arterele
bronice, ramuri ale aortei toracice; ele irig arborele bronic
O parte din snge se ntoarce n venele bronice, care se vars n venele
azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept; o alt parte din snge se
ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Cantitatea de snge care trece prin
anestomozele bronice este 1% din totalul de snge care irig plmnul.
Circulaia limfatic este tributar.
ganglionilor hilari
ganglionilor traheobronsici.
De aici se vars n final, n canalul toracic.

Inervaia plmnilor
a) motorie, asigurat de simpatic (fibrele postganglionare) i
parasimpatic (nervul vag).
Simpaticul are aciune:
bronhiodilatatoare i vasodilatatoare;
relaxeaz musculatura bronic.
Parasimpaticul are aciune:
bronhoconstrictorie;
vasoconstrictorie;
hipersecreie de mucus.
b) senzitiv, anexat simpaticului i parasimpaticului.
Cele mai multe fibre senzitive sunt n legtur cu nervul vag.

Pleura
Plmnii sunt nvelii ntr-o foi seroas=pleura.
Ea are rolul de a uura micrile plmnilor prin alunecare.
Fiecare plmn este nvelit ntr-o pleur.

16
Pleura la rndul ei este format din 2 foie, una n continuarea celeilalte,
pleura visceral, care acoper plmnul, i pleura parietal, care acoper pereii
cavitatii toracice. ntre cele dou pleure exista o cavitate nchis= cavitatea
pleural, care n mod normal este virtual i care conine o cantitate mic de
lichid, care favorizeaz alunecarea. n condiii patologice cavitatea pleural
poate deveni real putnd fi umplut cu:
puroi(pleurezie);
snge(hemotorax);
aer(pneumotorax).
Cnd cantitatea de lichid sau aer este mare, plmnul respectiv apare turtit
spre hil i funcia sa respiratorie este redus sau anulat.
Presiunea n cavitatea pleural este negativ. Datorit presiunii negative,
vidului pleural i lamei de lichid interpleural, plmnul poate urma cu fidelitate
micrile cutiei toracice n inspir i expir.
Totodat presiunea negativ din cavitatea pleural favorizeaz circulaia
venoasa de ntoarcere, att prin venele pulmonare ct i prin venele cav
superioar i inferioar.
Vascularizaia i inervaia pleurei
Arterele provin din arterele bronice, intercostale, mamare, diafragmatice.
Venele nsoesc arterele cu acelai nume.
Limfaticele merg spre ganglionii mediastinali, intercostali i
diafragmatici.
Inervaia este vegetativ, simpatic i parasimpatic. Pleura visceral este
aproape insensibil, ca i plmnul, n schimb cea parietal are o sensibilitate
marcat, fiind o zon reflezogen important. Iritaia ei n timpul unor manevre,
de exemplu puncia pleural, poate determina oc pleural cu moarte prin aciunea
reflex asupra centrilor respiratori i circulatori .

Mediastinul
Toracele este mprit din punct de vedere topografic:
ntr-o regiune median- mediastin;
2 regiuni laterale- pleuro-pulmonare.
Mediastinul -regiunea median care desparte cele dou regiuni pleuro
pulmonare.
Ele corespunde:
n sens antero-posterior;
n sens supero-inferior.
Mediastinul conine organe aparinnd aparatului respirator, cardio-
vascular i digestiv, dar trebuie privit ca o unitate, datorit relaiilor strnse ntre
aceste organe privind simptomatologia comun a acestora n cursul unei boli.
17
Rregiunile pleuro-pulmonare
Sunt dispuse de o parte i de alta a mediastinului i conin plmnul i
pleura respectiv.

I.2. Fiziologia aparatului respirator

Respiraia face parte din funciile vegetative, de nutriie. Se compune din


dou etape fundamentale:
procesul de expiraie extern sau pulmonar prin care se face schimbul
de O2 i CO2 la nivelul pulmonar.
procesul de respiraie intern sau celular, prin care se face schimbul de
gaze la nivel celular.
Procesul de respiraie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la
moartea celulelor deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar
acumularea de CO2 este toxic pentru celule. Oprirea respiraiei precede oprirea
cordului.

Ventilaia pulmonar
Aerul atmosferic este introdus n plmni prin procesul de ventilaie
pulmonar,prin care se menine constant presiunea aerului alveolar.

Mecanica respiraiei
Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit
succesiunii ritmice a 2 procese:
inspiraia;
expiraia.
Inspiraia este un proces activ care este rezultatul contraciei muchilor
inspiratori, ducnd la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice.
Inspirul normal dureaz 1 secund.
n timpul inspirului forat intervin i muchii inspiratori accesori.
Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz dup
inspiraie. Dureaz aproximativ 2 secunde la adult. n timpul expiraie cutia
toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior.
n timpul efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene, expiraia
poate deveni activa prin intervenia muchilor expiratori. Contracia lor
comprim viscere abdominale, care deplaseaz diafragmul spre cutia toracic i
apropie rebordurile costale, reducnd volumul toracelui.
n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i
volumul lor crete. Ca urmare presiunea aerului n regiunea alveolar scade. Se
creaz astfel o diferen de presiune ntre aerul atmosferic i presiunea
18
intrapulmonara. n felul acesta aerul ptrunde n cile respiratorii pn la
alveole, pe baza forei fizice.
n inspiraie, prin retracia plmnului i revenirea la forma iniial a cutiei
toracice, se ntlnesc 2 faze:
prima, n care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitii
cartilajelor i ligamentelor ei.
a doua, n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil,
exercit o presiune de aspiraie asupra cutiei toracice.
n felul acesta volumul alveolelor se reduce, presiunea aerului
intraalveolar crete, devenind superioar presiunii atmosferice.
Diferena de presiune face ca aerul din plmni s fie expulzat n exterior,
prin mecanism pur fizic.
Ciclul respirator(1 inspiraie-1expiraie) are o durat de trei secunde ceea
ce revine la 14 micri respiratorii pe minut.

Volumele respiratorii
Volumele de gaz care se gsesc n plmni n timpul respiraiei sunt:
Volumul respirator curent (VC=500ml)= cantitatea de aer care iese i intr
din plmni n timpul unei respiraii normale.
Volumul inspirator de rezerv (VIR=1500ml)= cantitatea de aer care mai
poate intra n plmni la sfritul unei inspiraii normale.
Volumul expirator de rezerv (VER=1500ml)= cantitatea de aer care mai
poate fi expirat forat la sfritul unei expiraii normale.
Volumul rezidual (VR= 1000-1500ml)= cantitatea de aer care rmne n
plmn dup o expiraie forat.
Volumul respirator/min= ventilaia pulmonar, reprezint cantitatea de aer
respirata ntr-un minut VCxFR= 500x12= 600ml.
Capacitile respiratorii prezint suma mai multor volume susamintite.
Vlaoarea fiziologic a capacitii vitale pulmonare este de aproximativ
3,600-4000 ml. CV crete n timpul efortului fizic i scade n timpul
sedentarismului.
Volumele i capacitile pulmonare sunt importante pt stabilirea
diagnosticului i prognosticului diferitelor boli pulmonare, totui ele nu dau
indicaii directe despre funcia ventilatorie.

Schimburile de gaze la nivel alveolar


Aerul atmosferic ajuns n plmni prin ventilaie pulmonar este condus
n alveole unde are loc schimbul de gaze ntre aerul alveolar i snge, la nivelul
membranei alveolo-capilare.

19
Schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare se face prin
difuziune, n funcie de presiunea parial a gazelor respiratorii de o parte i de
alta a membranei alveolo-capilare.
Ventilaia pulmonar normal sau normoventilaia se realizeaz la
concentraii alveolare ale CO2 de 5-6% i O2 de 14%, meninute la o frecven
respiratorie normal, de repaus.
Cnd ventilaia pulmonar crete peste nevoile metabolice apare
hiperventilaia: CO2 alveolar scade i O2 crete. Procesul este compensat reflex
prin apnee i bradipnee.
Invers, creterea CO2 alveolar i scderea O2, apare hipoventilaia care
este compensat reflex prin polipnee.
Schimbul de gaze ntre aerul alveolar i sngele venos se face datorit
diferenei de presiune parial a gazelor de o parte i de alta a membranei
alveolo-capilare.
Presiunea parial a unui gaz n amestec este proporional cu concentraia
gazului n amestec i este egal cu presiunea pe care ar exercita-o asupra
pereilor recipientului, un gaz, dac acesta ar ocupa singur recipientul. Acesta
nseamn ca prin difuziune un gaz aflat la presiune ridicat ntr-o regiune se
deplaseaz spre o regiune cu presiune mic. Micarea moleculelor de gaz este
continu pn la egalizarea presiunilor.
Deci, datorit diferenei de presiune CO2 trece din sngele venos n aerul
alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar n sngele venos. Este respiraia
pulmonar. Procesul este invers la nivelul esuturilor.
Schimbul de gaze se face cu vitez foarte mare.
Dac membrana alveolar este ngroat, schimbul de gaze este alterat mai
ales n ce privete O2, i se instaleaz hipoxemia.

Reglarea respiraiei
Respiraia este adaptat n orice moment la necesitile aparatului de O2 i
ale eliberrii de CO2.
Mecanismul de reglare ale respiraiei este foarte prompt.

20
CAPITOLUL.II. TUBERCULOZA PULMONAR

II.1.Definiie:
Tuberculoza pulmonar este o boal infecto-contagioas provocat de
bacilul Koch, afectnd organismul n ntregime, interesnd cu precdere
plmnul i avnd de obicei o evoluie cronic, pe parcursul creia se deosebesc
dou etape: tuberculoza primar i tuberculoza secundar.

II.2.Etiopatogenie
Agentul patogen, bacilul Koch, denumit astfel dup numele celui care l-a
descoperit n 1882 (Robert Koch), este un microorganism n form de bastona,
cu un nveli din cear i substane grase. Se impregneaz greu cu coloranii
obinuii, iar odat colorat, se decoloreaz greu cu alcool sau substane acid. Se
spune de aceea c bacilul tuberculos este acidoi alcoolorezistent. Exist trei
speciii de bacii Koch: uman, denumit i Mycobacterium tuberculosis, bovin i
aviar, utlimul fiind practic fr importan n patologia uman. S-a emis i
ipoteza c bacilul Koch poate exista i sub form de virus filtrant. De la omul
bolnav, mai rar de la bovideele bolnave, bacilii sunt mprtiai prin sput, puroi,
urin, lapte etc. Contaminarea se face:
Pe cale aerian, aproape totdeauna prin bacilul Koch de tip uman. De la
bolnavii de tuberculoz i produsele patologice ale acestora, germenii ajung n
organismul indivizilor neinfectai (fie direct, prin ploaia de picturi bacilifere
format din mii de picturi de saliv purttoare de bacili, inhalate cu uurin
odat cu aerul atmosferic, fie indirect, prin particule de praf contaminate n urma
depunerii pe jos i pe obiecte a picturilor bacilifere, ridicate apoi n aer i
inhalate n acelai mod).
Pe cale digestiv, mai rar, prin ingerarea unor alimente infectate (lapte,
unt), n special n rile n care tuberculoza bovin este mai frecvent. Cile
cutanate, transplacentar etc. Sunt excepionale.
Cile cutanate, transplacentara etc. Sunt exceptionale.
Ptrunderea n organism a bacilului Koch determin leziuni anatomice
(ancrul de inoculare i adenopatia satelit), modificri biologice (reacii la
tuberculin pozitive) i semne clinice inconstante. Ansamblul acestor reacii este
cunoscut sub numele de primo-infecie. In cele mai multe cazuri, bacilii care
ptrund n organism, nu produc nici o tulburare (exceptnd pozitivarea reaciei la
tuberculin). Este vorba de tuberculoza-infecie. n alte cazuri, bacilii se
multiplic, provoac leziuni, cel mai adesea pulmonare. Aceasta este
tuberculoza-boal. Prezena bacilului Koch este indispensabil pentru afirmarea
diagnosticului de tuberculoz. Leziunea iniial este situat aproape ntotdeauna
21
lng plmni, bacilul Koch rspndindu-se de aici n organism prin: cale
limfatic, cale hematogen, n care diseminarea bacilului se face prin
deschiderea unui ganglion limfatic sau a unor leziuni ntr-o ven; calea
bronhogen, cnd bacilii dintr-o leziune activ sunt transportai prin bronhii n
alte pri ale aparatului respirator. Bacilul trebuie cutat n expectoraie i n
lichidul de spltur gastric, n cazul tuberculozei pulmonare; n urine n cazul
tuberculozei uro-genitale; n lichidul cefalo-rahidian n cazul tuberculozei
meningiene; n puroiul unui abces, n cazul tuberculozei osteo-articulare sau
ganglionare. Examenul bacteriologic se face deobicei birect, cu coloraia Ziehl-
Nielsen. Bacilii aprnd sub form de bastonae fine, colorate n ro u pe un fond
albastru. n situaii speciale, examenul se face fie dup omogenizare, metod
care permite omogenizarea bacililor, fie prin cultur de medii speciale, cel mai
cunoscut mediu Lowenstein, sau inoculnd la cobai produse patologice
coninnd bacili tuberculoi.

II.3.Imunitate si alergie
Prezena bacilului Koch n organism modific profund felul de a reaciona
al acestuia. Este bine cunoscut fenomenul Koch, dupa numele celui care l-a
descris, fenomen aflat la baza noiunii de imunitate. Astfel, inocularea unor
bacini Koch la un cobai sntos, determin local o reacie minim; n schimb,
bacilii se rspndesc n tot organismul, provocnd o adenopatie generalizat, iar
animalul moare n cateva sptmni. Aceeai inoculare fcut unui animal deja
tuberculos, provoac o intens reacie local, care poate merge pn la ulcera ie,
dar care se vindec. Aceast stare particular pe care o prezint organismul
infectat cu bacili Koch poart numele de alergie. Alergia tuberculinic se
manifest prin reacii locale (la locul de inoculare): edem, eritem i papul;
reacii focale (procese congestive la nivelul leziunilor tuberculoase); reacii
generale: febr, dispnee. Rezult din cele de mai sus c alergia cu tuberculoz se
caracterizeaz printr-o stare de hipersensibilitate si printr-o oarecare imunitate i
rezisten a organismului faa de o reinoculare de bacili.

II.4.Factori care contribuie la apariia bolii


Dei marea majoritate a populaiei, cel puin n rile europene, este
infectat de tuberculoz, numai aproximativ 1% contracteaz tuberculoza boal.
Factorii care contribuie la acestea sunt urmatorii:
terenul, care cuprinde ansamblul caracterelor care fac un organism
rezistent sau fragil;
vrsta, riscul de a contracta boala fiind mai crescut ntre 0 i 3 ani, la
pubertate, adolescen i tineree (15-30 de ani) i dup 50 de ani;
caracterul contaminrii, masiv, prelungit;
22
scderea rezistenei organismului prin subalimentaie, epuizare fizic
sau psihic, teren tarat (diabet, alcoolism), stri fiziologice (sarcin, alptare);
unele tratamente, n special corticoterapia;
aprarea natural slab, prin lipsa de contact cu tuberculoza de-a lungul
generaiilor.

II.5.Anatomie patologic: se disting n tuberculoz dou tipuri de leziuni:


exsudative si productive, care pot aprea izolate sau asociate.
Leziunile exsudative se caracterizeaz la nceput printr-o reacie
inflamatorie banal a alveolelor. Aceste leziuni pot disprea sau se pot cazeifica.
Cazeificarea este o necroz particular, provocat de bacilul Koch, care
transform esuturile ntr-o substan cenuie-glbuie, semnnd cu brnza, de
unde-i vine i numele.
Leziunea productiva este tuberculul sau folicolul tuberculos. Acesta este
altuit dintr-o celul gigant, cu numeroi nuclei, avnd aezate in straturi la
periferie celule numite epiteliode i celulele numite limfoide. Macroscopic
leziunile productive se prezint fie sub forma unor focare mici, constituind
granulia miliar, fie sub form de tuberculi miliari.

II.6. Forme clinice

II.6.1.Tuberculoza primar
Definiie: Tuberculoza primar este prima etap n evoluia tuberculozei.
Infecia este totdeauna exogen. Alergia la tuberculin e prezent: leziunea
iniial o constituie complexul primar, iar leziunile caracteristice sunt
adenopatia, inflamaiile perifocale i leziunile cazeoase extensive. Evoluia poate
fi acut sau subacut. Diseminrile se produc pe cale limfatic i mai ales,
hematogen n plmn, meninge, oase, seroase, aparat urogenital. Pleurezia
apare rar. Prognosticul este benign atunci cnd nu apar complicaii, involuia
leziunilor fiind datorat n general calcifierilor. Principalele aspecte sub care se
prezint tuberculoza sunt: primoinfecia tuberculoas, adenopatia traheobronic
i tuberculoza miliar.

II.6.1.1.Primoinfecia tuberculoas
Definiie: primoinfecia tuberculoas este ansamblul manifestrilor
clinice, umorale i anatomice ale unui organism, care sufer pentru prima dat
contactul cu bacilul tuberculos.

23
Etiopatogenie
Bacilul Koch ptrunde aproape totdeauna pe cale aerian, fapt pentru care
leziunile apar n marea majoritate a cazurilor n plmni.Primoinfecia este
caracterizat anatomic prin ancrul de inoculare, limfagita i adenopatia hilar
satelit, construind mpreun complexul primar, iar din punct de vedere biologic,
prin reacii cutanate la tuberculina-pozitive,iar clinic, prin semne, deobicei
necaracteristice. Perioada de incubaie- perioada de timp de la ptrunderea
bacilului Koch n organismsi pn la aparitia modificrilor umorale, anatomice
si clinice- cariaz de la cteva zile la 3-4 luni, n func ie de masivitatea infec iei,
virulena germenilor si de rezistena organismului. Aceast perioad se numete
antialergic i sfritul ei este evideniat prin apariia reaciei pozitive la
tuberculina.
Patrunderea in organism a bacilului Koch determina leziuni anatomice
(sancrul de inoculare si adenopatia satelita), modificari biologice (reactii la
tuberculina pozitive) si semne clinice inconstante. Ansamblul acestor reactii este
cunoscut sub numele de complex primar. in cele mai multe cazuri, bacilii care
patrund in organism, nu produc nici o tulburare (exceptand pozitivarea reactiei la
tuberculina). Este vorba deprimoinfectie. in alte cazuri, bacilii se multiplica,
provoaca leziuni, cel mai adesea pulmonare. Aceasta este tuberculoza-boala.
Prezenta bacilului Koch este indispensabila pentru afirmarea diagnosticului de
tuberculoza. Leziunea initiala (primoinfectia) este situata aproape intotdeauna in
plamani, bacilul Koch raspandindu-se de aici in organism prin urmatoarele cai:
calea limfatica; calea hematogena, in care diseminarea bacilului se face prin
deschiderea unui ganglion limfatic sau a altor leziuni intr-o vena; calea
bronhogena, cand bacilii dintr-o leziune activa sunt transportati prin bronhii in
alte parti ale aparatului respirator.
Bacilul trebuie cutat n expectoraie i n lichidul de spltur gastric, n
cazul tuberculozei pulmonare; n urine n cazul tuberculozei; n uro-genitale; n
lichidul cefalorahidian, n cazul tuberculozei meningiene; n puroiul unui abces,
n cazul tuberculozei osteoarticulare sau ganglionare.

Examenul bacteriologic
Se face de obicei direct, cu coloraia Ziehl-Nielsen, bacilii aprnd sub
form de bastonae fine, colorate n rou pe un fond albastru. In situaii speciale,
examenul se face n fie dup omogenizare, metod care permite concentrarea
bacililor, fie prin cultur pe medii speciale, cel mai cunoscut fiind mediul
Lwenstein, sau inoculnd la cobai produse patologice coninnd bacili
tuberculoi. n principiu se ncepe totdeauna cu examenul direct i, dac acesta
este negativ, se recurge, dup caz la culturi sau inoculare. Bacilul tuberculos este
foarte sensibil la lumin solar, mai ales la razele ultraviolete. Este sensibil de
24
asemenea la cldur i fierbere; n schimb, rezist la uscciune i frig.
Antisepticele acioneaz diferit. De obicei, pentru dezinfectarea produselor
patologice se folosete un amestec n pri egale de sod caustic 30% i crezol
30%, din care se prepar o soluie apoas 5%. Se mai folosesc formolul 5% i
acidul fenic 5%.

Imunitate i alergie
Prezena bacilului Koch n organism modific profund felul de a reaciona
al acestuia. Este binecunoscut fenomenul Koch, dup numele celui care 1-a
descris, fenomen aflat la baza noiunii de imunitate. Astfel, inocularea unor
bacili Koch la un cobai sntos, determin local o reacie minim; n schimb,
bacilii se rspndesc n tot organismul, provocnd o adenopatie generalizat, iar
animalul moare n cteva sptmni. Aceeai inoculare fcut unui animal deja
tuberculos, provoac o intens reacie local, care poate merge pn la ulceraie,
dar care se vindec. Iat deci c bacilii Koch au conferit animalului bolnav o
stare de imunitate, care se opune nmulirii i rspndirii lor n organism, dar i o
stare de hipersensibilitate, de care in brutalitatea i masivitatea reaciilor la noul
contact cu bacili Koch. Aceast stare particular pe care o prezint organismul
infectat cu bacili Koch poart numele de alergie. Deci, termenul de alergie, creat
de Pirquet n 1907, arat reactivitatea schimbat a organismului infectat fa de o
nou infecie cu B.K. Alergia se cerceteaz n clinic prin reacia la tuberculin.
Tuberculina este o substan care se gsete n culturile de bacii Koch vechi de 3
- 6 sptmni i care rezult, probabil, din distrugerea bacililor. Injectarea
tuberculinei nu produce nici o reacie particular la omul neinfectat. Alergia
tuberculinic se manifest prin reacii locale (la locul de inoculare): edem, eritem
i papul; reacii focale (procese congestive la nivelul leziunilor tuberculoase);
reacii generale: febr, dispnee. Rezult din cele de mai sus c alergia din
tuberculoz se caracterizeaz printr-o stare de hipersensibilitate i printr-o
oarecare imunitate sau rezisten a organismului fa de o reinoculare de bacili.
Factori care contribuie la apariia bolii: dei marea majoritate a populaiei,
cel puin n rile europene, este infectat de tuberculoz, numai aproximativ 1%
contracteaz tuberculoza-boal. Factorii care contribuie la aceasta, sunt
urmatorii:

terenul, care cuprinde ansamlul caracterelor care fac un organism rezistent


sau fragil; semne de bronsita cronica sau de emfizem, disfunctii ventilatorii
restrictive si obstructive.

25
II.6.1.2.Adenopatia traheo-bronsica
Definiie: reprezint o form clinic aparte, care poate aprea i n absena
ancrului de inoculare. Cnd nu apar complicaii, evolueaz tcut, adesea fiind
descoperit radiologic. Cele mai obinuite complicaii sunt: caverna ganglionar,
fistulele gangliobronice i compresiunea organelor din jur.

II.6.1.3.Tuberculoza miliara
Definiie:Tuberculoza miliar sau granulia este o tuberculoz acut,
caracterizat printr-o diseminare pe cale sanguin a bacilului Koch, n plmni i
aproape n toate organele. Apare mai frecvent in continuarea primoinfectiei, de
obiei la copii si tineri, dar exista si o granulie care complica indeosebi
tuberculoza secundara. Se caracterizeaza prin noduli miliari, egal dispersati in
ambii plamani si in alte organe. Ca factori declansatori se pot intalni:
surmenajul, subalimentatia, expuneri prelungie la soare, corticoterapia etc.
Debutul este mai rar brusc, de obicei progresiv, cu astenie, inapetenta,
slabire, febra. In perioada de stare, febra este ridicata (39 - 40), neregulata,
oscilanta, starea generala profund alterata, insotita de tuse, astenie intensa,
polipnee, cianoza, tahicardie si transpiratii. Aspectul radiologie, caracteristic,
arata prezenta a numeroase opacitati micronodulare, de marimea boabelor de
mei, diseminate egal, de la varf la baze, in ambii plamani. Exista mai multe
forme: in forma tifoidica domina tabloul hipertoxic, cu stare tifica si
splenomegalie, similar celui din febra tifoida; in forma meningitica, mai
frecventa la copilul mic, domina semnele de meningita; in forma pulmonara,
asfixica, domina dispneea, cianoza si asfixia. Inaintea aparitiei antibioticelor,
granulia era totdeauna mortala. Astazi prognosticul este mai favorabil, dar
numeroase cazuri evolueaza catre o tuberculoza ulcero-cazeoasa cronica.
Apare mai frecvent in continuarea primoinfectiei, de obiei la copii si
tineri, dar este caracterizata anatomic prin sancrul de inoculare, limfagita si
adenopatia hilara satelita, constituind impreuna complexul primar, iar din punct
de vedere biologic, prin reactii cutanate la tuberculina pozitive, iar clinic, prin
semne de obicei necaracteristice.
Perioada de incubaie - perioada de timp de la ptrundera bacililor Koch n
orgnaism i pn la apariia modificrilor umorale, anatomice i clinice - variaz
de la cteva zile la 3-4 luni, n funcie de masivitatea infeciei, virulena
germenilor i de rezistena organismului. Aceast perioad se numete
antealergic i sfritul ei este evideniat prin apariia reaciei prozitive la
tuberculin. Primoinfecia survine mai frecvent la vrstele mici i se ntlnete
din ce n ce mai rar, pe msur ce se avanseaz n vrst. Dei foarte rar,
primoinfecia poate fi localizat i n afara plmnului: intestinal, cutanat, buco-
faringian etc.
26
Anatomie patologic: leziunea primitiv este localizat n parenchimul
pulmonar i se numete ancru de inoculare. Este un proces mixt - exsudativ i
productiv (bronho-alveolit cazeoas). Pe ci limfatice, infecia se propag la
ganglionii hilari, unde constituie al doilea element al complexului primar:
adenopatia satelit.
Simptome: primoinfecia poate fi descoperit, rar, cu ocazia unui simptom
funcional: tuea, uneori datorit apriiei aa-numitului "sindrom de impregnaie
bacilar" (astenie, inapeten, pierdere ponderal, amenoree, stare subfebril) i
cel mai adesea, prin reacia cutanat la tuberculin, care trebuie practicat
sistematic.
Elementele diagnosticului sunt: virajul la tuberculin, aspectul radiologie
i depistarea agentului contaminator.
Virajul la tuberculin permite prin el nsui diagnosticul de primoinfecie.
Reacia la tuberculin este o metod de diagnostic, bazat pe riposta cutanat
violent a organismelor hipersensibilizate printr-o infecie tuberculoas.
Reaciile negative arat c subiectul (individul testat) nu a fost infectat cu
bacilul Koch. Exist totui cteva excepii: - n timpul perioadei antealergice -
faz care se ntinde de la contaminarea bacteriologic pn la apariai reaciei i
care dureaz n medie de la 3 sptmni la 3 - 4 luni -individul, dei infectat, are
o reacie negativ; - n cursul unor boli (rujeol, limfogranulomatoz malign
etc.), datorit anergiei (lips de reactivitate) trectoare; - la bolnavii de
tuberculoz, fie n cursul tuberculozei miliare, fie n perioada terminal a
tuberculozei ulcerocazeoase.
Reaciile pozitive arat c subiectul, a venit n contact cu bacilul Koch,
dar ele nu indic dac este vorba de o tuberculoz-boal sau de o tuberculoz-
infecie. Mai mult, nu precizeaz momentul contaminrii. n favoarea unei
primoinfecii, pledeaz trei argumente: vrsta subiectului - cu ct acesta este mai
tnr, cu att exist mai multe anse s fie o primoinfecie; intensitatea reaciei -
o reacie flictenular traduce adesea o infecie recent; data virajului la
tuberculin (trecerea de la reacia negativ la reacia pozitiv); -dac subiectul a
mai avut testri tuberculinice cu rezultate negative n trecutul imediat, se poate
situa data primoinfeciei ntre ultima reacie negativ i primoreactia pozitiv.
Semnele radiologice: ancrul de inoculare i adenopatia satelit. ancrul
de inoculare este situat la periferia plmnului, mai frecvent n dreapta, aprnd
sub forma unei imagini fr contur net, de dimensiuni variabile. Cicatrizat sau
calcifiat, poate persista ca un nodul dens, opac. Adenopatia satelit este mult mai
adesea vizibil i se prezint sub forma unor opacifieri ovalare, unice sau
multiple, bine delimitate, situate n regiunea bilului.
Depistarea agentului contaminator este importanta nu numai pentru
diagnostic, dar si pentru sterilizarea sursei de infectie. Cand bolnavul cu
27
primoinfectie este un nou-nascut, agentul contaminator este de obicei mama,
tatal, bunicii; cand este un scolar, trebuie investigati si profesorii. In general,
ancheta epidemiologica va cuprinde intregul anturaj al bolnavului, o atentie
particulara acordandu-se persoanelor varstnice; experienta arata ca batranii,
purtatori ai unor vechi leziuni tuberculoase, evoluand fara zgomot, sunt de obicei
surse de contaminare.
In general, ancheta epidemiologica va cuprinde intregul anturaj al
bolnavului, o atentie particulara acordandu-se persoanelor varstnice;
varsta, riscul de a contracta boala fiind mai crescut intre 0 si 3 ani, la
pubertate, adolescenta si tinerete (15-30 de ani) si dupa 50 de ani;
caracterul contaminarii: masiva, prelungita;
scaderea rezistentei organismului prin subalimentatie, epuizare fizica
sau psihica, teren tarat (diabet, alcoolism), stari fiziologice (sarcina, alaptare);
unele terapeutici, in special corticoterapia;
apararea naturala slaba; prin lipsa de contact cu tuberculoza
de-a lungul generatiilor.

Anatomie patologic: Se disting in tuberculoza doua tipuri de leziuni:


exsudative si productive, care pot aparea izolate sau asociate.
Leziunile exsudative se caracterizeaza la inceput printr-o reactie
inflamatorie banala a alveolelor. Aceste leziuni pot disparea sau se pot cazeifica.
Cazeificarea este o necroza particulara, provocata de bacilul Koch, care
transforma tesuturile intr-o substanta cenu-sie-galbuie, semanand cu branza, de
unde-i vine si numele. Cazeificarea poate interesa atat leziunile exsudative, cat si
pe acelea productive. Daca leziunea exsudativa cazeificata intra in contact cu o
bronhie, materialul cazeos este eliminat prin expectoratie, formandu-se caverna,
care se prezinta ca o lipsa de substanta, de dimensiuni variabile. Nu totdeauna
substanta cazeoasa se elimina si apare caverna; uneori se poate fibroza si
calcifia.
Leziunea productiva este tuberculul sau folicului tuberculos. Acesta, este
alcatuit dintr-o celula giganta, cu numerosi nuclei, avand asezate in straturi la
periferie, celule numite epitelioide si celulele numite limfoide. Macroscopic,
leziunile productive se prezinta fie sub forma unor focare mici, constituind
granulia miliara, fie sub forma de tuberculi miliari. O forma particulara este
tuberculomul o formatiune rotunda si bine delimitata, cu diametrul de 1 4
cm, care rezulta din unirea mai multor focare nodulare mici. Formele exsudative
sau productive pot diparea complet. Cel mai adesea se cazeifica, se fibrozeaza
sau se calcifiaza. Din aceasta cauza, tuberculoza apare fie sub forma de leziuni
fibronodulare, fie sub forma de leziuni fibrocalcifiate sau fibrocavitare.

28
In tuberculoza mai pot aparea si alte leziuni: adenopatii, emfizem
pulmonar, atelec-tazie, ingrosari sau aderente pleurale etc.

II.6.2.Tuberculoza secundar
Definiie:Tuberculoza secundar sau ftizia este o tuberculoz de
suprainfeeie (fie endogen - prin reactivarea leziunilor primare - fie, mai rar,
exogen prin contaminri noi), care debuteaz prin leizuni nodulare apicale sau
infiltrate precoce. Domin fenomenele de imunitate specific relativ. Leziunea
caracteristic este caverna, a crei evoluii este cronic. Diseminrile sunt de
obicei bronhogene; se nsoete de pleurezie, iar prognosticul e rezervat.
Etiopatogenie
Boala apare de obicei la adult i debuteaz frecvent printr-un infiltrat n
lobul superior, numit infiltrat precoce. Se datorete fie reinfeciei endogene, prin
scderea rezistenei organismului n condiii precare de mediu (surmenaj,
subalimentaie) sau dup boli anergizante, care redeschid focarele gangliohare
ale complexului primar, fie reinfeciei exogene, n care bacilli Koch provin dintr-
o suprainfecie pe cale aerian. n afara debutului prin infiltrat precoce,
tuberculoza secundar mai poate ncepe cu un complex primar excavat cronicizat
cu perforarea unui ganglion ntr-o bronhie sau cu o diseminare hematogen n
plmni. Diseminrile se fac de obicei pe cale bronhogen.
Simptome: debutul poate fi asimptomatic, boala fiind descoperit cu
ocazia unui control radiologie, sau insidios, cu fenomene de impregnare bacilar:
inapeten, pierdere in greutate, adenopatie. Depistarea agentului contaminator
este importanta nu numai pentru diagnostic, dar si pentru sterilizarea sursei de
infectie. Cand bolnavul cu primoinfectie este un nou-nascut, agentul
contaminator este de obicei mama, ratal, bunicii; cand este un scolar, trebuie
investigati si profesorii. In general, ancheta epidemiologica va cuprinde intregul
anturaj al bolnavului, o atentie particulara acordandu-se persoanelor varstnice;
experienta arata ca batranii, purtatori ai unor vechi leziuni tuberculoase,
evoluand fara zgomot, sunt de obicei surse de contaminare.
Forme clinice
Primoinfectia oculta (latenta) nu se insoteste de semene clinice si uneori
nici radiologice, fiind prezente numai semnele umorale (reactia la tuberculina).
Prognosticul este bun. Primoinfectia manifesta prezinta, pe langa semnele
umorale si semne radiologice (complexul pritnar) si manifestari clinice care
constau in semne de impregnare bacilara si semne de bronsita difuza. Evolutia si
prognosticul sunt benigne, leziunile cicatrizandu-se.
Primoinfectia insotita de manifestari alergice, dintre care cea mai
obismiita este eritemul nodos. Acesta este un infiltrat relativ dur, la inceput
rosiatic, apoi violaceu, dureros spontan si la presiune, localizat pe fata anterioara
29
a gambelor, disparand cam in zece zile. Eritemul nodos poate aparea si in
reumatismul poliarticular acut sau in caz de sensibilizare la sulfamide.
Prognosticul este in general bun.

Complicaii:
Complicaii congestive, numite epituberculoze: sunt focare congestive
pneumonice, dezvoltate n jurul ancrului de inoculare, aprnd n sptmnile
sau lunile care urmeaz primoinfeciei i se datoresc manifestrilor hiperergice,
n care alergia - prin intensitatea sa - devine patologic, depind limita unei
reacii de aprare. Tabloul clinic se caracterizeaz prin febr (38 - 39), uneori
dispnee, stare general mai alterat. Examenul radiologie evideniaz opacti
omogene ntinse. Evoluia este favorabil, n decurs de cteva sptmni.
Perforaii gangliobronice: pot provoca obstrucii bronice, iritaie
bronic (tuse, expectoraie, hemoptizii), stri febrile, caverne ganglionare etc.
Pneumonii sau bronhopneumonii cazeoase: sunt tuberculoze pulmonare
acute, adesea mortale, caracterizate prin leziuni pulmonare ntinse, la nceput
exsudative, apoi cazeoase. Apar n lunile care urmeaz primoinfeciei, n special
la copiii mici lispii de rezisten, dar uneori i la aduli cu rezisten sczut.
Debutul este precedat de semne de impregnare bacilar. Starea general este
alterat, febra ridicat i neregulat. Transpiraiile nocturne, tuea i
expectoraia, hemoptizia, dispneea intens, semnele sindromului de condensare
la examenul fizic i opacitile intense i difuze, completeaz tabloul clinic.
Prognosticul este rezervat chiar astzi, cnd arsenalul de tuberculostatice este
att de bogat.
Caverne primare: apar prin ulcerarea ancrului de inoculare sau a unei
forme evolutive.
Diseminri hematogene: pot merge de la formele discrete, constituite din
nsmnri micronodulare ale vrfurilor plmnilor, pn la tabloul dramatic al
tuberculozei miliare. Uneori apar nsmnri la distan n alte organe.

II.7.Tratament
Tratamentul TB const n administrarea unor antibiotice particulare cu
efect asupra MTB (chimioterapie anti-TB). Decizia administrrii tratamentului
anti-TB se ia lund n considerare definiia cazului de TB (OMS), conform
creia cazul de TB este bolnavul cu confirmare bacteriologic sau
histopatologic, dar i bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul
pneumolog are suficiente date clinice i paraclinice pentru a decide nceperea
tratamentului anti-TB. Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii
(pulmonar, extrapulmonar), confirmarea bacteriologic sau histopatologic i
istoricul terapeutic.
30
Odat cu integrarea Romniei n UE i odat cu intrarea n funciune a
Centrului European pentru prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile
(ECDC), cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n
certe, probabile, posibile.
Orice instituire de tratament anti-TB trebuie avizat de medicul
pneumolog din teritoriul n care se afl unitatea sanitar, pentru asigurarea
anunrii i nregistrrii cazului respectiv de TB.
Scopurile tratamentului sunt: vindecarea pacienilor, reducerea riscului de
recidive, prevenirea deceselor, prevenirea instalrii chimiorezistenei M.
tuberculosis, prevenirea complicaiilor, limitarea rspndirii infeciei.
Principiile unui tratament corect sunt:
Terapie standardizat
Terapie etapizat (regimuri bifazice
faza de atac (iniial sau intensiv)
faza de continuare
Asocierea medicamentelor anti-TB
Regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga
cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului
Individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:
chimiorezistena M. tuberculosis
alte micobacterii
reacii adverse majore
boli asociate
interaciuni medicamentoase
Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia
de suport pentru toi bolnavii de TB
Se recomand administrarea tratamentului sub direct observaie pe toat
durata acestuia.

31
Medicamente antituberculoase
Medicamentele antituberculoase se mpart n 5 grupe, n funcie de forma
de administrare i dup utilizarea lor n regimuri standardizate (eseniale, de uz
curent) sau individualizate (de rezerv)
Izoniazida (INH, H) are activitatea bactericid cea mai intens, n special
pe populaiile cu multiplicare rapid i extracelulare.
Rifampicina (RMP, R) este de asemenea intens bactericid dar prezint i
un efect sterilizant potent i este activ pe toate populaiile micobacteriene.
Asocierea celor dou medicamente denumite majore pe durata a 6 luni permite
vindecarea tuberculozei cu germeni sensibili, prevenind apariia
chimiorezistenei i a recidivelor.
Pirazinamida (PZM, Z) este modest bactericid dar are efect sterilizant
potent, n special pe germeni intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei n
primele dou luni de tratament permite reducerea duratei acestuia la 6 luni.
Streptomicina (SM, S) i etambutolul (EMB, E) au efect bactericid i
respectiv bacteriostatic modest i nu au efect sterilizant. Asocierea unuia sau
ambelor la combinaia HRZ n tratamentul tuberculozei cu germeni sensibili nu
aduce beneficii suplimentare n sensul creterii ratei de vindecare sau scurtrii
duratei tratamentului. Asocierea lor se face doar pentru prevenirea instalrii
chimiorezistenei.
Medicamentele antituberculoase se administreaz pe stomacul gol
(absorbia digestiv este redus sau ntrziat dac medicamentele sunt ingerate
odat cu alimentele), n priz zilnic unic, matinal, la jumtatea distanei dintre
masa de diminea i cea de prnz, n ritm zilnic (7/7, 6/7, 5/7), trisptmnal
(3/7), i sub observaie direct de ctre alt persoan.
Regimuri antituberculoase
Regimul reprezint o asociaie sau suit de asociaii medicamentoase cu
doze, ritm i durat de administrare determinate.
Regimurile utilizate actual sunt standardizate i de scurt durat, cu
codificare precis ca asociaii, doze, durat i ritm de administrare.
Regimul terapeutic n tuberculoz are dou faze: faz iniial intensiv i
faza de continuare.
Regimurile standard actuale au indicaii difereniate n funcie de forma
de boal (pulmonar, extrapulmonar) i de antecedentele terapeutice.
n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
1. Caz nou este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu
medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de
zile. La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia
preventiv.
2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:
32
recidiv pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet
n urma unui tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB
confirmat bacteriologic sau histopatologic.
retratament pentru eec pacientul care ncepe un retratament dup ce a
fost evaluat eec al unui tratament anterior.
retratament pentru abandon pacientul care ncepe un retratament dup
ce a fost evaluat abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic
pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup
abandonul celui anterior.
cronic pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat
eec al unui retratament anterior.
Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n
ambulatoriu, sub directa observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea
cazurilor de TB pulmonar cu microscopie negativ i extrapulmonar se
recomand a se limita numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii
duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac
tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulatoriu n condiii de
izolare.
Tratamentul tuberculozei latente. Problema tratamentului tuberculozei
latente este una controversat i mult discutat actual, de aceea se impun unele
precizri, pornind de la definirea noiunii de tuberculoz latent. Termenul se
refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MTB dar care nu sunt bolnave de
TB. Tratamentul nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele
ridicate: necesitatea excluderii TB ca boal, necesitatea asigurrii complianei la
tratament, numrul mare de persoane infectate, costurile i personalul necesar,
evidena acestor cazuri, etc. n acest context, indicaiile de terapie rmn foarte
limitate.
nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent,
examen clinic i radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea
de informaii asupra sursei de infecie (cu sau fr chimiorezisten).
Regimul standard folosit este cu Izoniazid, 5 mg/kgc (max 300 mg) la
adult, 10 mg/kgc la copii, n administrare zilnic, timp de 9 luni (12 luni la
HIV+).
Monitorizarea rspunsului la tratament i a toxicitii drogurilor
Monitorizarea tratamentului este necesar pentru aprecierea aderenei la
tratament, a eficacitii tratamentului i a efectelor adverse.

33
Aderena la tratament. Constituie elementul esenial al succesului
tratamentului antituberculos. Dou intervenii majore au fost folosite pentru
ameliorarea aderenei la tratament i prevenirea emergenei chimiorezistenei la
antituberculoase: terapia sub direct observare (DOTS = Directly Observed
Treatment Short-course) i folosirea comprimatelor ce conin combinaii fixe de
medicamente antituberculoase.
DOTS constituie modalitatea de elecie a administrrii tratamentului
antituberculos i presupune observarea direct a pacientului n momentul
nghiirii medicamentelor antituberculoase. Aceast observare trebuie fcut de
preferin de ctre un cadru medical, dar poate fi fcut i de ctre orice alt
persoan agreat de ctre pacient, responsabilizat fa de medicul n grija cruia
se afl pacientul.
Monitorizarea eficienei tratamentului. Monitorizarea clinic ofer
primele indicii asupra eficienei tratamentului prin scderea/dispariia febrei,
revenirea apetitului i creterea n greutate, ameliorarea tusei. Ameliorarea
imaginii radiologice este relativ tardiv (sptmni-luni) i poate constitui un
argument diagnostic retrospectiv n cazurile neconfirmate bacteriologic.
Monitorizarea tratamentului este n primul rnd bacteriologic prin
efectuarea examenului microscopic i culturi din sput la intervale regulate.
Rezultatele examenelor bacteriologice efectuate pe durata tratamentului, la
intervale foarte bine stabilite sunt eseniale pentru conduita terapeutic.
Parametrii unui tratament eficient sunt:
negativarea sputei n microscopie la sfritul fazei intensive; absena
negativrii la 2 luni de tratament impune prelungirea fazei intensive pn la 3
luni;
negativarea persistent n culturi a sputei n cursul tratamentului
(ncepnd de la sfritul lunii a 4- a) i pn la 1 an de la nceputul tratamentului,
fapte care definesc vindecarea bolii.
Lipsa de eficacitate a tratamentului este definit prin examen bacteriologic
al sputei pozitiv (microscopie sau cultur) dup ncheierea a 4 luni de tratament
sau alternativ prin oprirea prematur a tratamentului. Reluarea tratamentului
(retratament) trebuie s fie justificat obligatoriu printr-un examen bacteriologic
pozitiv din sput i nsoit de punerea n lucru a unei antibiograme pentru a
depista o eventual chimiorezisten.

34
Monitorizarea efectelor adverse. nainte de nceperea oricrui tratament
sau retratament este necesar un examen clinic complet i dozarea enzimelor
hepatice, bilirubinei, creatininei i/sau ureei n snge ca i efectuarea unei
hemograme. Examinarea iniial selecioneaz bolnavii cu contraindicaii sau
risc crescut de reacii adverse. Dac apar simptomele evocatoare ale toxicitii
medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le
identifica, iar conduita terapeutic va fi corespunztor modificat. Trebuie
acordat mare atenie situaiilor n care se ia decizia sistrii, temporar sau
definitiv, a administrrii unora dintre medicamentele antituberculoase. Nu
trebuie pierdut din vedere faptul c tuberculoza netratat este o boal cu letalitate
nalt iar efectele secundare majore care impun oprirea medicaiei sunt puine.
Izoniazida determin creteri asimptomatice i spontan regresive ale TGP
serice i bilirubinei la 10-20% din bolnavi. Hepatite clinice apar relativ rar (1%)
iar frecvena lor pare corelat cu vrsta, abuzul de alcool sau coexistena unei
infecii cu virusul hepatitic B. Nevrita periferic manifestat prin parestezii ale
extremitilor (mai ales inferioare), este cauzat de hipovitaminoza B6 indus de
HIN, i este mai frecvent la bolnavii cu etilism, malnutriie, diabet, uremie.
Supradozajul HIN (> 25 mg/kg) determin manifestri neurologice grave:
convulsii, com. Reaciile alergice (febr, erupii cutanate) sunt rare (sub 0,5%).
Ocazional s-au observat: nevrit optic, tulburri psihice, anemie hemolitic,
anemie aplastic, agranulocitoz, trombocitopenie, reacii lupoide, artralgii,
ginecomastie.
Efectele adverse majore ale Rifampicinei sunt rare: 1) prin
hipersensibilizare, cu sau fr anticorpi circulani anti-RMP se pot produce:
dispnee de tip expirator, eventual asociat cu colaps sau oc, purpur
trombocitopenic, anemie hemolitic acut i/sau insuficien renal acut prin
nefrit interstiial sau necroz tubular; 2) hepatita toxic, mai ales n
tratamentele care asociaz RMP i INH. Mai puin grave i de regul compatibile
cu continuarea tratamentului sunt: icterul non-hepatitic aprut dup primele
sptmni de tratament zilnic, ca urmare a competiiei pentru acelai mecanism
de eliminare al R cu bilirubina conjugat, sindromul pseudo-gripal (flu-like
syndrom), disconfort digestiv (plenitudine gastric, inapeten, eventual
vrsturi), ocazional, se pot observa erupii cutanate, purpur trombocitopenic
.a.

35
Pirazinamida determin cea mai sever form de hepatit toxic cu
citoliz, care impune de multe ori suspendarea ei. Erupiile cutanate generalizate
i persistente impun i ele suspendarea temporar sau permanent a
medicamentului. Sunt considerate efecte adverse minore: congestia tegumentar
nsoit de senzaia acut de cldur i nepturi, survenite la 2-6 ore de la priz
(efect vasodilatator al derivailor acidului nicotinic), tulburrile gastrointestinale
(gust neplcut n gur, grea, putnd ajunge pn la vrsturi i repulsie fa de
medicament), creterea uricemiei (inhib excreia acidului uric), nsoindu-se
uneori de artrit gutoas.
Streptomicina prezint ototoxicitate pentru perechea a VIII-a de nervi
cranieni, manifestat prin tulburri vestibulare i auditive, a cror frecven
devine semnificativ mai ales n administrarea zilnic prelungit peste 2 luni, i
nefrotoxicitate, n special la persoanele vrstnice. Reaciile alergice constnd n
erupii cutanate i febr sunt relativ frecvente, ocul anfilactic este ns rar.
Etambutolul are toxicitatea ocular (nevrite retrobulbare manifestate prin
scderea acuitii vizuale, scotoame centrale, discromatopsie i ngustarea
cmpurilor vizuale periferice) care este dependent de doz i, de regul,
reversibil prin ntreruperea tratamentului. Alte reacii adverse sunt rare:
disconfort digestiv (anorexie, greuri, vrsturi), febr i erupii cutanate alergice
(sub 1%), dureri articulare, leucopenie.
Tratamentul tuberculozei cu germeni rezisteni.
Tratamentul bolnavilor cu chimiorezisten va fi individualizat n funcie
de rezultatul antibiogramei, toleran, asocieri morbide i medicamente
disponibile. Regimurile terapeutice includ i medicamente de linia a 2-a (Tabelul
17) mai puin active, mai greu de tolerat, mai scumpe i cu reacii adverse mai
frecvente. Tratamentul trebuie continuat 18 luni dup negativarea n culturi. Se
va lua n consideraie indicaia chirurgical la momentul oportun. Deoarece
tratamentul tuberculozei cu polichimiorezisten ridic multiple alte probleme
socio-medicale i economice, ngrijirea acestor bolnavi se va face strict de ctre
specialitii pneumologi n cadrul programelor naionale. n acest sens, i pentru a
evita erorile generate de utilizarea neraional a medicamentelor de linia a 2-a,
orice tratament cu aceste medicamente nu va putea fi nceput dect dup
discutarea n Comisia MDR arondat i cu avizul acesteia.

36
Tratamentul n situaii clinice speciale
Insuficiena renal cronic. HIN, RMP, PZM sunt metabolizate
predominant de ficat i pot fi administrate n insuficiena renal. SM i EMB se
elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de
clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata
tratamentului cu aceste medicamente. OMS recomand n insuficiena renal
cronic doze normale de PZM, iar ca schem de tratament 2 luni HRZ, urmat de
4 luni HR, drept cea mai sigur alternativ. n cazul n care este necesar
administrarea SM i EMB, ele vor fi recomandate de 3 ori pe sptmn. La
bolnavii hemodializai, medicaia anti-TB se administreaz imediat dup edina
de hemodializ.
Conduita terapeutic n cazul modificrii funciei hepatice. Pacientul
trebuie prevenit s nu consume alcool pe timpul tratamentului. Drogurile de linia
I, HIN, RMP, i PZM sunt toate hepatotoxice, cu meniune aparte pentru PZM,
cea mai hepatotoxic dintre ele. Din acest motiv, este de preferat ca bolnavii cu
afeciuni hepatice cu citoliz s nu primeasc PZM. n cazul lor se recomand un
regim care include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu:
SM i EMB), situaie n care se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni.
Reaciile hepatotoxice sunt mai frecvente la pacienii cu antecedente de
hepatit acut i cronic, purttori de virursuri hepatice sau la alcoolici.
Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic, la valori
ale transaminazelor hepatice de 5 ori mai mari dect valorile normale pentru
bolnavul asimptomatic i de 3 ori pentru cel simptomatic, se ntrerupe
tratamentul pn la normalizarea testelor (7-10 zile) i se reia cu doze sczute 2-
3 zile apoi cu doza ntreag.
Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori
recomand ntreruperea tratamentului anti-TB pn la vindecarea hepatitei, alii
recomand pentru faza iniial 2HSE i pentru faza de continuare 6-9HE.

37
Conduita terapeutic la copii. Principiile de baz ale terapiei tuberculozei
la copii, medicamentele utilizate i dozele, sunt n mod esenial aceleai ca la
aduli cu cteva particulariti. Astfel, dozele terapeutice trebuie adaptate n
funcie de creterea n greutate. Utilizarea EMB la copii, contraindicat la un
moment dat, este permis acum, doza fiind mai mare (20 mg/kg corp) fa de
aduli (15mg/kg corp), datorit diferenelor de farmacocinetic. Literatura de
specialitate indic faptul c dozele de 20 mg/kg corp nu genereaz reacii
adverse (nevrita optic) n cazul utilizrii zilnice. SM ar trebui evitat deoarece,
pe lng faptul c injeciile sunt dureroase, poate determina surditate definitiv.
Utilizarea SM este n special indicat pentru primele 2 luni de tratament ale
meningitei tuberculoase. Durata tratamentului pentru formele grave de
diseminare hematogen (meningite, miliare), mai frecvente dect la adult, se
prelungete la 9-12 luni. Este recomandat un supliment de piridoxin 5-10 mg/zi
la sugari, copii malnutrii, cu infecie HIV, diabetici. Dei fluorochinolonele nu
sunt recomandate la copii n multe ri, beneficiul tratrii copiilor cu MDR-TB
cu o fluorochinolon poate depi riscurile n cele mai multe cazuri.
Tratamentul tuberculozei n sarcin i la femeia care alpteaz. Asigurarea
unui tratament corect i eficient al TB la mam este cea mai bun cale de a
preveni infecia ftului i a noului-nscut. Instituirea tratamentului anti-TB nu
reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic.
SM nu va fi utilizat n timpul sarcinii datorit efectelor sale teratogene
cunoscute: unu din ase copii nscui de mame tratate cu SM n cursul sarcinii
prezint tulburri auditive i de echilibru. Gravida va primi i 10-20 mg
Piridoxin/zi.
Deoarece multe dintre medicamentele folosite n tratamentul TB cu
germeni chimiorezisteni provoac anomalii fetale sau nu au fost nc suficient
studiate din acest punct de vedere, femeile aflate la vrsta fertil cu TB cu
germeni chimiorezisteni vor fi sftuite s foloseasc mijloace contraceptive.
Sigurana contraceptivelor orale este diminuat ns la femeile care primesc
tratament cu RMP, motiv pentru care o bolnav activ sexual va fi sftuit s
utilizeze dou mijloace contraceptive, dintre care unul mecanic.
O femeie care alpteaz i are o TB va primi regimul terapeutic complet,
cea mai bun cale de a mpiedica transmiterea TB la ft.

38
Chimioprofilaxia la nou-nscut va fi luat n considerare n funcie de
statusul bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului
antituberculos al acesteia. n cazul n care mama are examen bacteriologic
pozitiv la examinarea microscopic a sputei n momentul naterii, sau dac este
negativat, dar nu a ncheiat tratamentul antituberculos, se poate lua n
considerare administrarea chimioprofilaxiei cu HIN a nou-nscutului, cu atenta
monitorizare a funciei hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin. Vaccinarea
BCG va fi amnat pn la terminarea chimioprofilaxiei i va fi efectuat numai
dup testarea la tuberculin a sugarului.
Tratamentul i interaciunile medicamentoase n geriatrie. Datorit unui
clearance hepatic i renal mai redus, pacienii n vrst sunt mai susceptibili de a
face reacii adverse la tratament. Astfel, deoarece riscul oto- i nefro-toxicitii la
SM este mai mare, se recomand ca doza zilnic de SM s nu depeasc 750
mg/zi. De asemeni, durata de njumtire a medicamentelor i rspunsul
diferitelor organe la medicamentele anti-tuberculoase pot fi alterate. n plus,
pacientul n vrst poate avea patologie multipl care necesit diferite alte
medicamente ce pot interaciona cu medicaia antituberculoas. Ex: deoarece
RMP induce sinteza enzimelor hepatice, clearance-ul unor medicamente care
sunt utilizate frecvent la vrstnici poate fi accelerat (warfarina i analogi,
steroizii, agenii hipoglicemiani, digoxina, teofilina, beta-blocantele). ntr-o
asemenea situaie se impune ajustarea dozelor.

39
CAPITOLUL.III. DATE DE SPECIALITATE DESPRE
INGRIJIREA PACIENTILOR CU TUBERCULOZA PULMONARA

SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE


SECIA:PENUMOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE:P PRENUME:P
VRST:53 ANI SEX: M
DOMICILIU:Targoviste LOCALITATEA:Targoviste
STRADA:
JUDEUL: Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNRII: ANUL:2015 LUNA:05 ZIUA:22 ORA:10:55
2.DATA IEIRII: ANUL:2015 LUNA:05 ZIUA:26 ORA:14:23
0
3.MOTIVELE INTERNRII: - febra ridicata 39,3 C, frisoane, junghi toracic
global, tuse seaca, dispnee moderata
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: TBC

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE


SITUAIA FAMILIAL:Casatorit NR. COPII: 1
SITUAIA SOCIAL: Buna PROFESIA: Mecanic auto
CONDIII DE LOCUIT: Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA


NUME:P.D. ADRESA: Targoviste TELEFON:
NUME:P.N. ADRESA: Targoviste TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:- neaga
PERSONALE:- FIZIOLOGICE
-PATOLOGICE : bolile copilariei
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: conditii bune de viata

40
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientul relateaza ca de aproximativ 4 ore prezinta durere toracica ce se
accentueaza la tuse si frisoane repetate. Datorita faptului ca starea sa s-a agravat, s-
a prezentat la triajul spitalului judetean pentru stabilirea diagnosticului si conduita
terapeutica
TEGUMENTE I MUCOASE- uscate, normal colorate
ESUT CELULAR SUBCUTANAT- bine reprezentat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglion nepalpabili
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru
SISTEMUL MUSCULAR- normoton
APARATUL RESPIRATOR- miscari respiratorii ample;
- murmur vezicular prezent;
- torace normal reprezentat;
- dispnee;
- frecventa respiratorie 24 resp./minut
APARATUL CARDIO-VASCULAR-- matitate cardiaca normala;
- soc apexian in spatiul V intercostal stang;
-puls 85 batai/minut,
- T.A. = 130/70 mmHg.
APARATUL DIGESTIV-- abdomen nedureros la palpare;
- tranzit intestinal normal;
-ficat si splina in limite fiziologice
APARATUL UROGENITAL- loje renale libere, nedureroase.
-miciuni fiziologice.
S.N.C. i organe de sim- in limite normale

PRESCRIPII MEDICALE
DENUMIREA CALEA DE ADMINI- DOZA UNIC DOZA
MEDICAMENTULUI STRARE TOTAL
Penicilina G i.m ; i.v La 6 h 2.000.000 8.000.000
Gentamicin i.m ; i.v 1 f la 8 j 3f
Algocalmin i.m. I III
Ser Fiziologic Ser Fiziologic I III
9 9-500 ml
Ser glucozat 5% P.E.V. I III
Metoclopramid i.m. I II

41
KCl P.E.V. I I
Diazepam i.m.; P.E.V. 1f 2f

Brofimen i.m I I
Arnetin i.m I I

DENUMIREA INTERVENIILE ASISTENTEI REZULTATE


EXAMENULUI
Pregtirea psihic a pacientului:
-Anun pacientul i i explic Opacitate omogena, bine
condiiile n care se va face delimitata, cu dimensiuni de
Radiografia examenul aprox4/4 cm situata la nivelul
pulmonar -Conduc pacientul la serviciul de arcurilor costale 4-5 dreapta.
radiologie, explic pacientului cum
trebuie s se comporte n timpul
examinrii, s fie atent la
indicaiil.
Pregtirea fizic a pacientului :
dezbrac regiunea
toracic a pacientului i
i ndeprtez
obiectele radioopace
aez pacientul n poziie
ortostatic cu minile n
olduri i
coatele aduse nainte ( fr se se
ridice umerii) n spatele ecranului,
cu pieptul apropiat de ecran
dup examen, ajut
pacientul s se mbrace
i o conduc la pat.

OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 1.56 m
GREUTATE: 55 kg
T.A.: 130/70 mm/Hg
PULS: 85 puls/min
TEMPERATUR: 39.3 grade C
RESPIRAIE: 24 resp/min

42
VZ: bun
AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA:Dependent: Alterarea functiei respiratorii cauzata de procesul
infectios pulmonar manifestata prin tuse seaca ,senzatie de sufocare.
2.A MNCA: Independent

3.A ELIMINA: Independent

4.A SE MICA: Dependent: Disconfort fizic cauzat de boala in cauza manifestat


prin slabiciune, ameteli, stare generala alterata
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Independent
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Dependent:
Dificultatea de a-si mentine temperatura corpului in limite normale datorita
procesului infectios pulmonar, manifestata prin cresterea temperaturii corpului
peste valorile normale, transpiratie, tegumente umede, igiena deficitara, sete
moderata
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Dependent: Igiena deficitata
cauzata de procesul infectios pulmonar manifestata prin transpiratii, tegumente
umede, imposibilitatea de a-si efectua igiena singur.
9.A EVITA PERICOLELE:Dependent: Risc de transmitere a infectiei cauzat de
prezenta agentului patogen manifestat prin eventuala contaminare a familiei, a
personalului medical
10.A COMUNICA: Independent
11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL: Independent
14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: Independent
ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN: Normala
2.COMPORTAMENT:Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: ALII:
4.PARTICULARITI: Nu are

43
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA:SINGUR: X DE FAMILIE: ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL: X URBAN:
OCUPAII, LOISIRURI:Nu are
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
2.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.
3.Nevoia de a-si proteja tegumentele si mucoasele.
4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.
5.Nevoia de a evita pericolele.

POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE:
2.STABILIZARE, AMELIORARE:X
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE: Satisfacerea celor 14 nevoi
OBIECTIVE SPECIFICE:
Pacientul sa prezinte o respiratie in limite fiziologice in decurs de 24 ore;
Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta psihologica pentru a fi in afara
oricarui pericol;
Pacientului sa-i fie diminuata tusea in decurs de 2 zile

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL


Comportament normal

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII


Nu au existat incidente

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE


INTERVENIILE CONSTANTE EVALUARE

44
-Am asigurat condiii de igien i protecie n salon : Interveniile propuse
aerisire, temperatura optim 18-20C, prin respectarea au fost realizate
normelor de protecie i igien am evitat posibilitatea astfel nct, la
apariiei infeciior nasocomiale. externare, pacientul
-Am aplicat regulamentul privin circuitele funcionale n i satisface singur
unitatea spitaliceasc i am respectat msurile de asepsie cele paisprezece
i antisepsie. nevoi fundamentale
-Am asigurat condiii de igien bolnavilor internai n fr grade de
scopul meninerii odihnei i confortului. dependen.
-Am pregtit patul bolnavei i accesoriile lui.
-Am schimbat lenjeria de pat i am protejat-o cu muama
i alez.
-Am urmrit modul de satisfacere a igienei personale i
vestimentaiei pacientului.
-Am pregtit salonul pentru examenul clinic i vizita
medical.
-Am recoltat produse biologice i am efectuat puncie
venoas pentru examene hematologice i biochimice.
-Am recoltat urin pentru examenul sumar de urin.
-Am administrat medicamentele prescrise de medic.
-Am asigurat circuitele medicamentelor i administrarea
per os, parenteral i i.m.
-Am monitorizat zilnic funciile vitale i vegetative: puls,
TA,R,temperatur, diurez,scaun, aspectul
faciesului,starea de contien, reactivitatea general i
le-am notat n F.O.
-Am observat poziia bolnavului i am evitat apariia
complicaiilor produse de poziionarea prelungit ntr-un
singur mod.
-Am respectat regimul alimentar hiposodat.
-Am ameliorat confortul prin crearea unui climat
corespunztor i o stare de bine fizic i psihic.
-Am explicat tehnicile pe nelesul pacientului.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu SALVARE
Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de

45
22/05/2015 Alterarea functiei Pacientul sa Recomand si ajut Recoltez sange si
respiratorii cauzata prezinte o pacientul sa se aseze in pentru examene d
de procesul infectios respiratie in pozitie semisezanda laborator;
pulmonar manifestata limite pentru a respira cat mai Efectuez masaj a
prin tuse seaca fiziologice in bine; membrelor inferi
,senzatie de sufocare decurs de 24 Linistesc pacientul prin sa activeze circul
ore; discutii, sfaturi in ceea ce periferica;
priveste starea sa; Masor functiile v
Pacientul sa Sfatuiesc pacientul sa pacientului si le n
beneficieze de tuseasca numai protejat foaia de temperat
un mediu de cu o batista;
siguranta Asigur un mediu de
psihologica securitate cu liniste,
pentru a fi in temperatura si umiditate
afara oricarui adecvate;
pericol; Ofer pacientului o
compresa cu apa calda
Pacientului sa-i (batista, prosop) pentru a-
fie diminuata i diminua tusea;
tusea in decurs Incurajez pacientul sa
de 2 zile. comunice cu cei din jur si
sa ceara ajutorul atunci
cand are nevoie;

Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de


23/05/2015 Dificultatea de a-si Pacientul sa aiba Recomand pacientului sa Administrez
mentine temperatura temperatura stea in repaus la pat cat O2 6 l/min prin
corpului in limite corpului in mai mult timp posibil, in masca;Algocalmi
normale datorita limite special pe perioada h, i.m.
procesului infectios fiziologice in febrila; Penicilina G 10
pulmonar, decurs de 24 Ofer pacientului cantitati U.I./24 h in P.E.V
manifestata prin ore; mari de lichide si fructe: fiziologic 90/00;

46
cresterea temperaturii Pacientul sa aiba mere, portocale etc.; tablete expectora
corpului peste o stare de Schimb lenjeria de corp si cp/3 ori/zi,Brofim
valorile normale, confort si o de pat de cate ori este cp/3 ori/zi.
transpiratie, stare de bine nevoie si ii asigur igiena
tegumente umede, fizic si psihic corespunzatoare;
igiena deficitara, sete Calculez bilantul
moderata. ingestie-excretie pe 24
ore;
Recomand pacientului sa
consume cat mai multe
lichide pentru a-i scadea
temperatura;
Aplic comprese reci,
impachetari reci,
frictiuni;
Aplic pe fruntea
pacientului o compresa
cu apa
calda;

Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de


24/05/2015 Igiena deficitata Pacientul sa-si Observ interesul Monitorizez func
cauzata de procesul ingrijeasca pacientului fata de igiena vitale si administ
infectios pulmonar tegumentele si corporala si-l medicatia prescri
manifestata prin mucoasele si sa supraveghez permanent; medic
transpiratii, prezinte o stare Supraveghez starea
tegumente umede, de igiena pacientului si comunic
imposibilitatea de a- corespunzatoare permanent cu acesta,
si efectua igiena explicandu-i necesitatea
singur acordarii ingrijirilor
igienice;
Ajut pacientul in functie
de starea generala sa-si
faca baie sau dus;

47
Daca nu poate sa-si faca
baie generala, ii efectuez
toaleta pe regiuni,
incercand sa-l conving sa
participe si el;

Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de


25/05/2015 Disconfort fizic Pacientul sa fie Asigur un climat Administrez med
cauzat de boala in echilibrat fizic si corespunzator cu un prescrisa la ore fi
cauza manifestat prin psihic pe toata mediu ambiant fara pentru a nu crea
slabiciune, ameteli, perioada excitanti negativi; emotii si stare de
stare generala spitalizarii; Recomand pacientului sa ingrijorare pacien
alterata stea mai mult in pat, sa
Pacientul sa fie evite sa iasa afara cand
capabil sa-si este frig, sa fie insotit in
imbunatateasca deplasari;
starea generala Pozitionez pacientul in
in cat mai scurt repaus la pat pentru a
timp evita starile de lipotimie;
Linistesc pacientul si il
incurajez spunandu-i ca
totul va fi bine si sa aiba
incredere in personalul
medical;
Supraveghez si
monitorizez parametrii
vitali si notez valorile

48
obtinute in foaia de
temperatura;

Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de


26/05/2015 Risc de transmitere a Pacientul sa fie Recomand pacientului sa -administrez la in
infectiei cauzat de izolat intr-un foloseasca batista cand medicului: O2 6
prezenta agentului salon cu pacienti tuseste sau discuta cu prin masca;Algoc
patogen manifestat care au aceeasi cineva; f /12 h, i.m.Ampi
prin eventuala boala pe toata Recomand pacientului sa 6g/zi in P.E.V. cu
contaminare a perioada expectoreze intr-un fiziologic 9;Tio
familiei, a spitalizarii; borcan si sa-l acopere de NA 1f/zi i.v. p
personalului medical dupa ce a expectorat; halena fetida Tab
Sa se previna Schimb lenjeria de corp expectorante3 c
aparitia unor ori de cate ori transpira; Brofimen 3 cp/
eventuala Recomand pacientului sa
complicatii pastreze o distanta cat
mai mare cand vorbeste
cu familia sau cu
personalul medical;
Explic pacientului ca nu
ar trebui sa primeasca
copii in vizita pentru a
nu-i contamina.

49
SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE
SECIA:PNEUMOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE: P. PRENUME: I.
VRST: 37 ani SEX: M
DOMICILIU:Targoviste LOCALITATEA: Targoviste
STRADA:
JUDEUL: Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNRII: ANUL:2015 LUNA:03 ZIUA:03 ORA:08:47
2.DATA IEIRII: ANUL:2015 LUNA:03 ZIUA:07 ORA:14:55
0
3.MOTIVELE INTERNRII: -febra ridicata 39 C, frisoane, junghi toracic, tuse
seaca, dispnee moderata
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: TBC

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE


SITUAIA FAMILIAL: casatorita NR. COPII: 1
SITUAIA SOCIAL: buna PROFESIA: casnica
CONDIII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA


NUME: P.A ADRESA: Targoviste TELEFON:
NUME: P.N ADRESA: Targoviste TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:- Tatal TBC de 10 ani
PERSONALE:- FIZIOLOGICE: neaga
-PATOLOGICE : bolile infectioase ale copilariei
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:Conditii bune de viata

50
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientul relateaza ca pe parcursul noptii a facut febra insotita de frisoane repetate
si ca prezinta tuse fara expectoratie, ce accentueaza o durere la nivelul toracelui.
Pacientul s-a prezentat la triajul spitalului judetean pentru stabilirea diagnosticului
si conduita terapeutica.
TEGUMENTE I MUCOASE- uscate, normal colorate
ESUT CELULAR SUBCUTANAT- bine reprezentat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglion nepalpabili
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru
SISTEMUL MUSCULAR- bine reprezentat
APARATUL RESPIRATOR- -torace astenic.sonoritate pozitiva,totala. murmur
vezicular prezent. R=19r/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR- cord in spatiul 5 intercostal stang, zgomote
cardiace ritmice, T.A.=140/80 mmHG, A.V=107 b/min.
APARATUL DIGESTIV- -abdomen suplu, mobil, nedureros spontan si la palpare.,
splina, ficat-in limite normale.

APARATUL UROGENITAL- mictiuni fiziologice


S.N.C. i organe de sim- in limite normale

Tabel cu medicatia

DENUMIREA CALEA DE DOZA UNIC DOZA


MEDICAMENTULUI ADMINI- TOTAL
STRARE
Penicilina G i.m ; i.v La 6 h 2.000.000 8.000.000
Gentamicin i.m ; i.v 1 f la 8 j 3f
Algocalmin i.m. I III
Ser Fiziologic Ser Fiziologic I III
9 9-500 ml
Ser glucozat 5% P.E.V. I III
Metoclopramid i.m. I II
KCl P.E.V. I I
Diazepam i.m.; P.E.V. 1f 2f

Bromhexin i.m I I
Arnetin i.m I I

51
TABEL CU EXAMENE PARACLINICE
DENUMIREA INTERVENIILE ASISTENTEI REZULTATE
EXAMENULUI
Pregtirea psihic a pacientului:
-Anun pacientul i i explic Opacitate omogena, bine
condiiile n care se va face delimitata, cu dimensiuni de
Radiografia examenul aprox5/7 cm situata in
pulmonar -Conduc pacientul la serviciul de campul pulmonar drept .
radiologie, explic pacientului cum
trebuie s se comporte n timpul
examinrii, s fie atent la indicaiil.

Pregtirea fizic a pacientului :


dezbrac regiunea toracic
a pacientului i i ndeprtez
obiectele radioopace
aez pacientul n poziie ortostatic
cu minile n olduri i
coatele aduse nainte ( fr se se
ridice umerii) n spatele ecranului,
cu pieptul apropiat de ecran
dup examen, ajut pacientul s se
mbrace i o conduc la pat.

OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 1.65 m
GREUTATE: 65 kg
T.A.: 140/80 mm/Hg
PULS: 107 b/min
TEMPERATUR: 37 grade C
RESPIRAIE: 19 resp/min
VZ: bun
AUZ: bun

52
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA: Dependent : alterarea ritmului respirator cauzat de procesul
infectios pulmonar , manifestat prin tuse, expectoratie cu spute hemoptoice,
dispnee de efort.
2.A MNCA: Dependent: alimentatie inadecvata prin deficit, cauzata de
impregnarea bacilara manifestata prin scadere ponderala
3.A ELIMINA: Dependent: constipatia-cauzata de diminuarea mobilitatii, hidratare
inadecvata manifestata prin absenta scaunului de 3 zile.
4.A SE MICA: Dependent: refuzul de a efectua activitati fizice cauzata de
adinamie, intoleranta la efort,manifestata prin reticenta in care incearca sa
efectueze miscari
5.A DORMI, A SE ODIHNI:Dependent: dificultate de a se odihni cauzata de tuse ,
dispnee , manifestata prin ore insuficiente de somn
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA:

7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Dependent:


hipertermie cauzata de procesul infectios pulmonar manifestata prin febra
moderata 38,9 grade C.

8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent


9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: -incapacitatea de a-si mentine sanatatea ,
cauzata de lipsa de cunoastere a obiceiurilor sanatoase de viata manifestata prin
lipsa de interes
10.A COMUNICA: Independent
11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL:Independent
14.A NVA S-I MENIN SNTATEA: lipsa de cunostiinte, cauzata de
inaccesibilitatea la informatii, manifestata prin cunostiinte ineficiente asupra bolii,
a diagnosticului midical , a tratamentului , a covalescentei.
ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN: Pastata
2.COMPORTAMENT: Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: ALII:

53
4.PARTICULARITI: Nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA:SINGUR:X DE FAMILIE: ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL: X URBAN:
OCUPAII, LOISIRURI: Casnic
PARTICULARITI: Nu are
PROBLEME SOCIALE: Nu are

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
2.Nevoia de a bea si a manca.
3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.
4.Nevoia de a elimina.
5.Nevoia de a dormi si a se odihni.
6.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.
7.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.
8.Nevoia de a evita pericolele.

POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE:
2.STABILIZARE, AMELIORARE: X
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE: satisfacerea celor 14 nevoi
OBIECTIVE SPECIFICE:
- reducerea febrei
-combaterea junghiului toracic
-inlaturarea anxietatii
-fluidificarea secretiilor
-prevenirea infectiilor nosocomiale;
-prevenirea infectiilor supraadaugate
-prevenirea complicatiilor

54
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL
Comportament normal
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII
Nu au existat probleme

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE


Am asigurat condiii de igien i protecie n salon : aerisire, temperatura optim
18-20C, prin respectarea normelor de protecie i igien am evitat posibilitatea
apariiei infeciior nasocomiale.
-Am aplicat regulamentul privin circuitele funcionale n unitatea spitaliceasc i
am respectat msurile de asepsie i antisepsie.
-Am asigurat condiii de igien bolnavilor internai n scopul meninerii odihnei
i confortului.
-Am pregtit patul bolnavului i accesoriile lui.
-Am schimbat lenjeria de pat i am protejat-o cu muama i alez.
-Am urmrit modul de satisfacere a igienei personale i vestimentaiei
pacientului.
-Am pregtit salonul pentru examenul clinic i vizita medical.
-Am recoltat produse biologice i am efectuat puncie venoas pentru examene
hematologice i biochimice.
-Am recoltat urin pentru examenul sumar de urin.
-Am administrat medicamentele prescrise de medic.
-Am asigurat circuitele medicamentelor i administrarea per os, parenteral i
i.m.
-Am monitorizat zilnic funciile vitale i vegetative: puls, TA,R,temperatur,
diurez,scaun, aspectul faciesului,starea de contien, reactivitatea general i
le-am notat n F.O.
-Am observat poziia bolnavului i am evitat apariia complicaiilor produse de
poziionarea prelungit ntr-un singur mod.
-Am respectat regimul alimentar hiposodat.
-Am ameliorat confortul prin crearea unui climat corespunztor i o stare de bine
fizic i psihic.
-Am explicat tehnicile pe nelesul pacientului.
55
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA:X ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: Propriu SALVARE
Data Diagnostic de Obiective Interventii autonome Interventii delegate
nursing
3/03/2015 Alterarea Pacientul sa Recomand si ajut pacientul Recoltez sange si
functiei prezinte o sa se aseze in pozitie sputa pentru examen
respiratorii respiratie in limite semisezanda pentru a de laborator;
cauzata de fiziologice in respira cat mai bine; Efectuez masaj al
procesul decurs de 24 ore; Linistesc pacientul prin membrelor inferioare
infectios Pacientul sa discutii, sfaturi in ceea ce care sa activeze
pulmonar beneficieze de un priveste starea sa; circulatia periferica;
manifestata prin mediu de siguranta Sfatuiesc pacientul sa Masor functiile vitale
tuse psihologica pentru tuseasca numai protejat cu o ale pacientului si le
seaca,dispnee. a fi in afara batista; notez in foaia de
oricarui pericol; Asigur un mediu de temperatura.
Pacientului sa-i fie securitate cu liniste,
diminuata tusea in temperatura si umiditate
decurs de 2 zile. adecvate;
Ofer pacientului o compresa
cu apa calda (batista,
prosop) pentru a-i diminua
tusea;
Incurajez pacientul sa
comunice cu cei din jur si sa
ceara ajutorul atunci cand
are nevoie;
Recomand pacientului sa
consume lichide in cantitati
mici, dar repatate;
Discut cu pacientul calm
pentru a-i castiga increderea
si-l informez ca totul va fi
bine si sa nu-si faca griji
inutile;
Invat membrii familiei sa-l
ajute ori de cate ori acesta
are nevoie;

56
Data Diagnostic de Obiective Interventii autonome Interventii delegate
nursing
4/03/2015 Alterarea Pacientul sa aiba Recomand pacientului sa Urmaresc si notez in
tranzitului scaun fara efort si consume cat mai multe foaia de observatie
intestinal cauzat sa-i fie diminuate lichide, fructe, alimente consistenta si
de alimentarea durerile semilichide; frecventa scaunelor
si hidratarea abdominale in Aplic pe abdomenul Administrez
inadecvata decurs de 24 ore. pacientului o batista cu apa Algocalmin 1 f/1
manifestata prin calda; h, i.m.
constipatie, Sfatuiesc pacientul sa Penicilina G 10 mi
dureri efectueze dimineata si seara, U.I./24 h in P.E.V
abdominale, daca starea sa ii permite, cu ser fiziologic
balonari. cateva exercitii fizice; 90/00;
Sfatuiesc pacientul sa se Tableta expectoranta
plimbe prin gradina, prin 1 cp/seara
sectie; Brofimen 3 cp/3
Recomand pacientului sa ori/zi.
manance alimente bogate in Diazepam 1 tab/seara
reziduuri care favorizeaza
eliminarea intestinala;

57
Stabilesc, impreuna cu
pacientul, un program
regulat de eliminare, in
functie de activitatile sale;
Linistesc pacientul si ii
explic toate tehnicile
necesare

Data Diagnostic de Obiective Interventii autonome Interventii delegate


nursing
5/03/2015 Pacientul sa Explic pacientului ca este Am administrat la
respecte regimul necesara respectarea indicatia medicului
Alimentatie
impus pe toata regimului pentru vindecarea
inadecvata prin perfuzii
perioada bolii;
deficit,cauzata cu:Glucoza:250ml
spitalizarii; Recomand pacientului sa se
de impregnarea
alimenteze ca greutatea sa ,NaCl58:
bacilara
corporala sa ramana
manifestata prin 200ml;Sulfat de
Pacientul sa constanta;
scadere in magneziu
Recomand pacientului sa se
greutate. prezinte o greutate
alimenteze cu cantitati mici, 20%:1ml;Calciu
corporala dar repetate de alimente
gluconic:2ml.
constanta. pentru a evita varsaturile, sa
consume cat mai multe -Am administrat
lichide; pentru combaterea
Fac evaluarea cresterii in varsaturilor
greutate a pacientului; METROCLOPRAM
Constientizez pacientul D 1 tableta.
asupra importantei
regimului alimentar in
mentinerea sanatatii;
Calculez necesarul de
calorii si aleg elementele in
functie de regimul impus;
Suplinesc pierderile prin
administrare de solutii

58
hidroelectrolitice si
vitamine la indicatia
medicului;
Ofer pacientului mic-dejun
compus din: ceai, branza,
paine, iar la pranz: ciorba,
mazare, salata, paine;

Data Diagnostic de Obiective Interventii autonome Interventii delegate


nursing
6/03/2015 Alterarea Pacientul sa aiba Observ si notez calitatea si Masor si notez in
somnului un somn linistit si orarul somnului si gradul de foaia de temperatura
cauzata de suficient cantitativ satisfacere a celorlalte functiile vitale.
anxietate,tuse,m si calitativ; nevoi;
anifestata prin
Asigur conditii de
insomnie, treziri
microclimat prin aerisirea
repetate. Pacientul sa
salonului,liniste si o
prezinte o stare de temperatura optima;
bine fizic si psihic.
Antrenez pacientul in mici
activitati zilnice pentru a se

59
putea odihni pe timpul
noptii;

Aplic tehnici de ingrijire


curenta necesara obtinerii
starii de satisfactie;

Observ daca pacientul


doarme pe timpul zilei si
notez numarul de ore;

Supraveghez somnul
nocturn si observ daca
pacientul este agitat sau
prezinta insomnii;

Invat pacientul tehnici de


relaxare, exercitii
respiratorii

60
Data Diagnostic de Obiective Interventii autonome Interventii delegate
nursing
7/03/2015 Deficit de Pacientul sa Explorez nivelul de Monitorizez funtiile
cunostinte cunostinte al pacientului vitale
beneficieze de
cauzat de lipsa privind modul de
cunostinte
de informatii manifestare a bolii precum
suficiente suficiente despre si masurile ce se impun;
privind starea sa starea sa; Identific manifestarile de
de boala
dependenta, sursele lor de
manifestat prin
dificultate si interactiunile
lipsa de interes,
cu celelalte nevoi;
dificultate de a
intelege Furnizez informatii simple
informatia, in acord cu nivelul de
interpretare intelegere al pacientului;
gresita a
Stimulez dorinta de
informatiei.
cunoastere a pacientului in
ceea ce priveste starea sa;

Explic pacientului
necesitatea efectuarii
investigatiilor si a
respectarii tratamentului
medicamentos;

Constientizez pacientul
asupra propriei
responsabilitati privind
starea sa;

Incurajez si ajut pacientul la


dobandirea de noi
cunostinte cu privire la
boala sa;

61
Verific daca pacientul a
inteles corect informatiile
primite.

62
SPITALUL: JUDEEAN DE URGEN TRGOVITE
SECIA:PNEUMOLOGIE
DOSAR DE NGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE:A PRENUME:M
VRST: 42 SEX: M
DOMICILIU: Targoviste LOCALITATEA:Targoviste
STRADA:
JUDEUL:Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE


1.DATA INTERNRII: ANUL:2015 LUNA:04 ZIUA:01 ORA:10:23
2.DATA IEIRII: ANUL:2015 LUNA:04 ZIUA:05 ORA:11:59
0
3.MOTIVELE INTERNRII: - febra moderata 38,5 C, frisoane, junghi toracic,
tuse seaca, dispnee moderata, cefalee
4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: TBC

SITUAIA MATERIAL LA INTERNARE


SITUAIA FAMILIAL: Casatorit NR. COPII: 0
SITUAIA SOCIAL:Buna PROFESIA:Inginer
CONDIII DE LOCUIT:Bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA


NUME:A.C ADRESA: Targoviste TELEFON:
NUME:A.S ADRESA: Targoviste TELEFON:

ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE:- neaga
PERSONALE:- FIZIOLOGICE:
-PATOLOGICE: bolile infectioase ale copilariei
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: Conditii bune de viata

63
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientul relateaza ca in urma cu o zi starea sa de sanatate a inceput sa se
inrautateasca acuzand febra moderata insotita de frison, tuse seaca insotita de
junghi toracic. S-a prezentat la medicul de familie iar acesta i-a dat bilet de
trimitere la spitalul judetean pentru diagnostic si conduita terapeutica
TEGUMENTE I MUCOASE- uscate, normal colorate
ESUT CELULAR SUBCUTANAT- slab reprezentat
SISTEM LIMFOGANGLIONAR- ganglion nepalpabili
SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru
SISTEMUL MUSCULAR- normoton
APARATUL RESPIRATOR- -torace astenic. sonoritate pozitiva,totala. murmur
vezicular prezent. dispnee. R=24r/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR- cord in spatiul 5 intercostal, zgomote
cardiace ritmice. T.A.=150/75 mmHG, A.V=100 b/min.
APARATUL DIGESTIV- abdomen suplu, mobil, nedureros spontan si la palpare.
splina, ficat-in limite normale.
APARATUL UROGENITAL- mictiuni fiziologice
S.N.C. i organe de sim- pacient echilibrat psihic

PRESCRIPII MEDICALE
DENUMIREA CALEA DE DOZA UNIC DOZA TOTAL
MEDICAMENTULUI ADMINI-
STRARE
Penicilina G i.m ; i.v La 6 h 2.000.000 8.000.000
Gentamicin i.m ; i.v 1 f la 8 j 3f
Algocalmin i.m. I III
Ser Fiziologic Ser Fiziologic I III
9 9-500 ml
Ser glucozat 5% P.E.V. I III
Metoclopramid i.m. I II
KCl P.E.V. I I
Diazepam i.m.; P.E.V. 1f 2f

Brofimen i.m I I
Arnetin i.m I I

64
INTERVENIILE CONSTANTE EVALUARE

-Am asigurat condiii de igien i protecie n salon Interveniile propuse au


: aerisire, temperatura optim 18-20C, prin fost realizate astfel nct, la
respectarea normelor de protecie i igien am externare, pacientul i
evitat posibilitatea apariiei infeciior nasocomiale. satisface singur cele
-Am aplicat regulamentul privin circuitele paisprezece nevoi
funcionale n unitatea spitaliceasc i am respectat fundamentale fr grade de
msurile de asepsie i antisepsie. dependen.
-Am asigurat condiii de igien bolnavilor internai
n scopul meninerii odihnei i confortului.
-Am pregtit patul bolnavei i accesoriile lui.
-Am schimbat lenjeria de pat i am protejat-o cu
muama i alez.
-Am urmrit modul de satisfacere a igienei
personale i vestimentaiei pacientului.
-Am pregtit salonul pentru examenul clinic i
vizita medical.
-Am recoltat produse biologice i am efectuat
puncie venoas pentru examene hematologice i
biochimice.
-Am recoltat urin pentru examenul sumar de
urin.
-Am administrat medicamentele prescrise de
medic.
-Am asigurat circuitele medicamentelor i
administrarea per os, parenteral i i.m.
-Am monitorizat zilnic funciile vitale i
vegetative: puls, TA,R,temperatur, diurez,scaun,
aspectul faciesului,starea de contien,
reactivitatea general i le-am notat n F.O.
-Am observat poziia bolnavului i am evitat
apariia complicaiilor produse de poziionarea
prelungit ntr-un singur mod.
-Am respectat regimul alimentar hiposodat.
-Am ameliorat confortul prin crearea unui climat
corespunztor i o stare de bine fizic i psihic.
-Am explicat tehnicile pe nelesul pacientului.

65
OBSERVARE INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE: NLIME: 1.75m
GREUTATE: 89 kg
T.A.: 150/70 mm/Hg
PULS: 100 puls/min
TEMPERATUR: 38,50C
RESPIRAIE: 24 resp/min
VZ:bun
AUZ:bun

NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA:Dependent Alterarea functiei respiratorii cauzata de procesul
infectios pulmonar manifestata prin tuse seaca neproductiva, hemoptizie medie.
2.A MNCA:Dependent: Alimentatie inadecvata prin deficit,cauzata de
impregnarea bacilara manifestata prin scadere in greutate
3.A ELIMINA: Dependent: Alterarea tranzitului intestinal cauzat de alimentarea si
hidratarea inadecvata manifestata prin constipatie, dureri abdominale, balonari
4.A SE MICA: Independent
5.A DORMI, A SE ODIHNI:Dependent: Alterarea somnului cauzata de
anxietate,tuse,manifestata prin insomnie, treziri repetate.
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: Independent
7.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Independent
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
9.A EVITA PERICOLELE: Independent
10.A COMUNICA: Independent
11.A-I PRACTICA RELIGIA: Independent
12.A SE RECREEA: Independent
13.A FI UTIL: Independent
14.A NVA S-I MENIN SNTATEA:Dependent: Deficit de cunostinte
cauzat de lipsa de informatii suficiente privind starea sa de boala manifestat prin
lipsa de interes, dificultate de a intelege informatia, interpretare gresita a
informatiei

ALERGIC LA:

66
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.STAREA DE CONTIEN: Pastrata
2.COMPORTAMENT: Normal
3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: X FAMILIA: ALII:
4.PARTICULARITI: Nu are

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT):RURAL:X URBAN:
OCUPAII, LOISIRURI: inginer
PARTICULARITI: Nu are
PROBLEME SOCIALE: Nu are

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFCUTE:
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
2.Nevoia de a elimina.
3.Nevoia de a bea si a manca.
4.Nevoia de a dormi si a se odihni.
5.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.

POSIBILITI DE NGRIJIRE
1.VINDECARE:
2.STABILIZARE, AMELIORARE:X
3.AGRAVARE:
4.DECES:

OBIECTIVE DE NGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE: Satisfacerea celor 14 nevoi
OBIECTIVE SPECIFICE:
-reducerea febrei
-combaterea junghiului toracic
-inlaturarea anxietatii
-fluidificarea secretiilor
-prevenirea infectiilor nosocomiale;

67
-prevenirea infectiilor supraadaugate
-prevenirea complicatiilor

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL


Pacientul a prezentat un comportament normal

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII


Nu au existat dificultati in ingrijirea pacientului

EPICRIZ, RECOMANDRI EXTERNARE


INTERVENIILE CONSTANTE EVALUARE
-Am asigurat condiii de igien i protecie n salon : aerisire,
temperatura optim 18-20C, prin respectarea normelor de Interveniile
protecie i igien am evitat posibilitatea apariiei infeciior propuse au fost
nasocomiale. realizate astfel
-Am aplicat regulamentul privin circuitele funcionale n unitatea nct, la externare,
spitaliceasc i am respectat msurile de asepsie i antisepsie. pacientul i
-Am asigurat condiii de igien bolnavilor internai n scopul satisface singur
meninerii odihnei i confortului. cele paisprezece
-Am pregtit patul bolnavului i accesoriile lui. nevoi
-Am schimbat lenjeria de pat i am protejat-o cu muama i alez. fundamentale fr
-Am urmrit modul de satisfacere a igienei personale i grade de
vestimentaiei pacientului. dependen.
-Am pregtit salonul pentru examenul clinic i vizita medical.
-Am recoltat produse biologice i am efectuat puncie venoas
pentru examene hematologice i biochimice.
-Am recoltat urin pentru examenul sumar de urin.
-Am administrat medicamentele prescrise de medic.
-Am asigurat circuitele medicamentelor i administrarea per os,
parenteral i i.m.
-Am monitorizat zilnic funciile vitale i vegetative: puls,
TA,R,temperatur, diurez,scaun, aspectul faciesului,starea de
contien, reactivitatea general i le-am notat n F.O.
-Am observat poziia bolnavului i am evitat apariia complicaiilor
produse de poziionarea prelungit ntr-un singur mod.
-Am respectat regimul alimentar hiposodat.

68
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT: SALVARE
Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de
01/04/2015 Alterarea reducerea febrei -asigur pozitia pacientului in cand pacientul pr
ritmului -combaterea pat care sa-i favorizeze dispnee administ
respirator cauzat junghiului respiratia-pozitie sezand sau -oxigenoterapia
de procesul toracic semisezand prin ridicarea pacientului: i se a
infectios -inlaturarea partii distale a patului sau mai o cantitate
pulmonar anxietatii asez o perna, doua sub capul corespunzatoare
manifestat prin -fluidificarea bolnavului. in tesuturi pentru
tuse cu secretiilor -efectuez permeabilizarea combaterea hipo
expectoratie cu -prevenirea cailor respiratorii prin --respect normele
spute infectiilor indepartarea secretiilor nazale. asepsie si antisep
hemoptoice, nosocomiale; -deschid fereastra pentru a timpul efectuarii
dispnee -prevenirea aerisi salonul. tehnicilor de ingr
infectiilor -verific temperatura salonului la indicatia medi
supraadaugate sa fie de 24-26 grade C. administrez:
-prevenirea -umezesc aerul din incapere O2 6 l/min;
complicatiilor prin asezarea unui vas cu apa Algocalmin 1 f/1
alcoolizata pe calorifer. i.m.
-umiditatea aerului inspirat sa Tiosulfat de sodi
fie de 50-60 % cea ce creaza f/zi, i.v. (pentru
un mediu confortabil. fetida);
-masor frecventa respiratiei Penicilina G 10
pacientului din 15 in 15 U.I./24 h in P.E.V
minute. fiziologic 90/00;
-invat pacientul tehnici de Metronidazol 2
respiratie,sa prezinte o tablete expectora
respiratie eficace,profunda ,sa cp/3 ori/zi
respire pe nas. Brofimen 3 cp/
Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de
02/04/2015 Alimentatie Pacientul sa aiba pentru a evita greturile si -la indicatia med
inadecvata prin o stare de bine. varsaturile incurajez pacientul administrez vitam
deficit cauzata sa se alimenteze cu cantitati i.m.:-vitamina C2

69
de procesul Pacientul sa fie mici si dese de alimente pe vitamina B1-1f-
infectios echilibrat care pacientul le prefera. 100mg,vitamina
manifestata prin nutritional. -explorez gusturile si 50mg.
inapetenta si obiceiurile alimentare ale -alimentez pacien
scadere in pacientului pentru a-i sti ce sa- parenteral institu
greutate i servesc la urmatoarea masa. perfuzii cu:-solut
-efectuez bilantul lichidelor glucozata 5%-50
ingerate si eliminate pentru a -solutie Ringher
nu se produce un dezechilibru 500ml.
hidroelectrolitic. -clorura de sodiu
-explorez preferintele 1000ml
pacientului asupra alimentelor. -calculez numaru
-servesc pacientului alimentele calorii pe 24 de o
la o temperatura moderata, la functie de diferit
ore regulate si cu aspect cat patologice.
mai placut si atragator.
-invat pacientul si ofer
categorii de alimente din
ghidul alimentar si
echivalentele cantitative si
calitative ale principilor
alimentare in vederea
inlocuirii unui aliment cu altul.

Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de


03/04/2015 Constipatia -pacientul sa determin pacientul sa ingere o Rol delegat:
cauzata de aiba tranzit cantitate sugicienta de lichide -la indicatia med
diminuarea intestinal in peste 2500ml. administrez un
mobilitatii limite -recomand alimentatie bogata laxativ:Dulcolax
,hidratarea fiziologice. in fibre, fructe. dimineata 3 zile.
inadecvata -stabilesc impreuna cu -supozitoare cu g
manifestata prin pacientul un orar regulat de 1-3/zi.
absenta eliminari in functie de -pacientul nu pre
scaunului de 3 activitatile sale, adica in scaun dupa
zile. fiecare dimineata sa prezinte administrarea lax

70
scaun. , efectuez clisma
-determin pacientul sa faca evacuatorie:
exercitii fizice cu regularitate. -pregatesc mater
-cand starea lui de sanatate i necesare:
permite poate sa faca scurte -canula rectala
plimbari prin salon,apoi pe -glicerina 40g la
hol. apa
-urmaresc si notez in F.O. -irigatorul cu tub
consistenta, aspectul cauciuc
,cantitatea, frecventa -1 la 3-4 -apa calda la 35-
zile. 37C(500-1000m
-sapun-1 lingurit
de 1 L de solutie

Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de


04/04/2015 HIPERTERMIA Pacientul sa-si asigur repaosului pacientului -la indicatia med
cauza:procesul mentina la pat pe perioada febrila. administrez:
infectios temperatura -dupa ce am invelit pacientul Antitermice-Algo
pulmonar corpului in cu o patura deschid fereastra 1 f -i.v.
manifestat prin limite fiziologice pentru a aerisi salonul timp de Un antibiotic cu
febra moderata in decurs de 24 15 minute. larg.
T=38,9C. ore. -verific si mentin temperatura Amoxiplus -1,2 g
Frison. in salon la 24-26C si o La ore 6, 14, 2
umiditate de 50-60%. -datorita febrei m
-schimb de cate ori este nevoie pacientul face fri
lenjeria de corp si de pat (contractii muscu
pentru ca acesta prezinta puternice).
transpiratii. -incalzesc pacien
-monitorizez temperatura ajutorul unor stic
corpului din 15 in 15 minute. apa calda invelite
-aplic comprese reci pe fruntea prosoape pentru
pacientului . produce flictene.

71
-efectuez impachetari reci cu -invelesc pacient
ajutorul unu cearsaf ud. paturi de lana
calduroase.
-servesc pacientu
lichide caldute, c
lapte.
-administrez algo
1 f-i.v.

Data Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii de


05/04/2015 dificultatea de a Pacientul sa -invat pacientul sa practice -administrez un
se odihni ,cauza beneficieze de tehnici de relaxare si exercitii anxiolitic-Diazep
dispnee somn respiratorii cateva minute, sa tb seara.
manifestata prin corespunzator prezinte o respiratie eficienta , -cand tuseste
ore insuficiente cantitativ si sa respire pe nas. administrez un ca
de somn. calitativ pe toata -deschid fereastra timp de al tusei -Codeina
perioada cateva minute pentru a aerisi -un alt motiv ar f
spitalizarii salonul. necunoasterea
-ofer pacientului o cana de prognosticului bo
lapte cald sau ceai de tei rezultatelor anali
inainte de culcare. ofer pacientului
-invat pacientul sa se trezeasca informatii despre
din pat cateva minute , sa se explic ca se vind
plimbe putin prin salon si apoi totalitate cu mult
pe hol. rabdare si cu trat
-ofer pacientului reviste, ziare corespunzator.
sa le citeasca , sa asculte -observ si notez g
muzica, apoi sa se culce din de satisfacere ale
nou. celorlalte nevoi.
-manevrez in liniste caruciorul -intocmesc un pr
pentru medicamente pentru a de odihna coresp
nu trezi pacientii din somn. organismului.
-nu trezesc din somn pacientii -dupa administra
decat la administrarea intituberculoasel

72
antibioticilor care au ora fixa. ora 8 pacientul st
repaus la pat tim
ore.

73
II.2.Tehnici de evaluare a ngrijirii pacienilor cu TB pulmonar

Participarea asistentului medical la efectuarea radiografiei pulmonare


standard Este un examen radiologic static care permite vizualizarea prin
transparen a plmnilor, n principal, dar i a conturului inimii precum i a
oaselor cutiei toracice (coaste i clavicul).
Indicaii i Contraindicaii 167 Indicaii
- n caz de simptome pulmonare persistente (tuse, expectoreie); -
hemoptizie; - bilanul preoperator;
- localizarea exact a punctului pentru toracocentez n caz de pleurezie
nchis;
- viraj tuberculinic la Reacia Mantoux. Contraindicaii -gravide. Principii
tehnice Pentru a reda transparena structurilor pulmonare i bronice, clieele
radiografice vor fi efectuate cu raze X (Roentgen) de intensitate mic.
Radiografia pulmonar se face din dou incidene: din fa, n timpul inspiraiei
i apoi din profil n condiii de obscuritate.
Pregtirea pacientului:
- se dezbrac n regiunea superioar a corpului;
- se ndeprteaz obiectele metalice de la gt care pot da false imagini;
- se explic n mare n ce const procedura, pentru a obine colaborarea
pacientului;
- se cere pacientului s execute comenzile medicului radiolog atunci cnd
i se cere (s inspire profund, s rmn n apnee, s-i schimbe poziia).
Interpretarea rezultatelor Rezultate normale Interpretarea clieului este fcut de
medic la negatoscop (un panou iluminat electric). Pe negatoscop, structurile mai
puin dense apar colorate n negru, iar structurile dense (oasele) apar n alb. Se
apreciaz: conformaia toracelui, nclinaia i spaiile intercostale, silueta
mediastinal, transparena pulmonar.
Rezultate patologice:
- opaciti (infiltrate) n mas n pneumopatii virale, TBC pulmonar;
- opaciti segmentare n pneumonie, atelectazie;
- epanamente (lichide) pleurale n pleurezii purulente, serofibrinoase,
hemotorax;
- transparene difuze n emfizemul pulmonar;
- transparene localizate n caverne tuberculoase drenate, n
pneumotorax.

74
Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei Este un
examen endoscopic ce const n explorarea mucoasei traheei i a bronhiilor cu
ajutorul unui endoscop ce conine fibre optice (bronhofibroscop).
Indicaii i contraindicaii:
Indicaii:
- hemoptizie;
- expectoraie prelungit sau sanguinolent;
- corpi strini intrabronici;
- tumori mediastinale.
Contraindicaii:
- alergie la anestezicele locale;
- tratamente anticoagulante n curs.
Incidente i accidente:
- accidente alergice la anestezicele locale;
- agitaia pacientului i ntreruperea examenului prin intoleran la
bronhoscop.
Principii generale:
- se utilizeaz bronhoscoape flexibile, de calibru mic, bine tolerate de
pacient, care permit o explorare profund;
- examinarea se face ntr-o camer special dup ce pacientului i s-a
efectuat enestezia local.
Pregtirea materialelor Se vor pregti materialele respectnd regulile de
asepsie:
- bronhoscopul cu anexele sale (pense pentru prelevri de esut, pentru
ndeprtarea corpilor strini) sterile;
- recipiente sterile etichetate cu numele pacientului pentru prelevri de
secreii bronice;
- un vaporizor cu xilin pentru anestezia faringolaringian;
- medicamente pentru intervenie rapid n caz de oc;
- seringi i ace de unic folosin. Pregtirea pacientului:
- se explic pacientului scopul i derularea procedurii;
- se obine consimmntul informat.

75
Participarea asistentului medical la efectuarea bronhofibroscopiei
- se cerceteaz testele de coagulare i se administreaz, la indicaia
medicului, anticoagulante pentru a preveni hemoragia n caz de prelevare de
esut bronic;
- se instruiete pacientul s rmn jeun i s nu fumeze n dimineaa
examinrii;
- se administreaz premedicaia conform indicaiei medicului: antitusive,
antisecretorii, anxiolitice / tranchilizante (cu condiia ca pacientul s nu aib
glaucom sau adenom de prostat, fiindc conin atropin i produc midriaz i
retenie de urin);
- se ndeprteaz protezele dentare, dac exist;
- se introduce fibroscopul pe gur (dup anestezia faringo-laringian) sau
pe una din fosele nazale;
- medicul privete pe monitor imaginea intern mrit a cilor respiratorii
i dicteaz modificrile;
- asistentul medical noteaz pe buletinul de analiz modificrile
identificate de medic;
- se fac prelevri de secreii pentru examen bacteriologic, citologic,
biochimic i de esut pentru examen anatomopatologic.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- Se insist ca pacientul s nu bea nimic 2-3 ore dup examen fiindc
exist riscul unei ci false din cauza anesteziei;
- Se supravegheaz tusea i expectoraia, pentru a surprinde o eventual
hemoptizie;
- Se observ culoarea tegumentelor i se msoar frecvena respiraiei i
pulsului.

Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei (puncia


pleural).
Toracocenteza este ptrunderea cu un ac steril, printr-un spaiu
intercostal, n cavitatea pleural.
Indicaii i Contraindicaii.
Indicaii:
- prelevarea i analiza lichidului pleural, care orienteaz medicul spre o
maladie bacterian, viral, inflamatorie, de origine cardiac sau neoplazic;
- evacuarea lichidului pleural n pleureziile masive; - administrarea de
medicamente n situ.
Contraindicaii - nici una.
Incidente i accidente:
- pneumotorax;

76
- oc pleural.
Pregtirea materialelor:
- ac Kuss, lung de 6-8 cm prevzut cu mandren, sau un ac obinuit de
aceeai lungime i cu diametrul de 1 cm;
- materiale i soluii dezinfectante;
- recipiente pentru colectarea lichidului pleural (gradat) i pentru prelevri
de laborator;
- materiale pentru Reacia Rivalta n vederea cercetrii naturii lichidului
(exudat sau transudat);
- mnui de unic folosin;
- masc;
- sering de capacitate mare, etan pentru aspirarea lichidului pleural;
- seringi de unic folosin i fiole cu xilin pentru infiltraii locale
(anestezie local).
Pregtirea pacientului:
- se explic n ce const procedura i se obine consimmntul informat;
- se administreaz premedicaia (Diazepan i atropina) pentru a diminua
anxietatea;
- se aeaz pacientul n decubit lateral pe partea indemn (sntoas) cu
braul ridicat deasupra capului pentru ndeprtarea coastelor i mrirea spaiilor
intercostale sau n poziie eznd, pe marginea patului sau pe un scaun, cu
braele sprijinite pe sptarul acestuia (pe care se aeaz o pern, un material
protector). Participarea asistentului medical la efectuarea toracocentezei:
- se dezinfecteaz locul ales pentru puncie;
- se face anestezie local (medicul) dup ce se exclude un istoric de
alergie medicamentoas, prin anamnez;
- medicul introduce acul, n plin matitate, n spaiul 7-8 intercostal pe
linia axilar posterioar, de regul deasupra marginii superioare a coastei
inferioare pentru a evita atingerea nervilor intercostali;
- se cere pacientului s rmn n apnee n timpul introducerii acului n
cavitatea pleural;
- se ndeprteaz mandrenul (dac s-a folosit acul Kuss) pentru a permite
lichidului s fie aspirat cu o sering;
- se adapteaz seringa la ac i se aspir primii mililitri de lichid ce vor fi
repartizai n mai multe eprubete pentru examene biochimice, citobacteriologice
i pentru reacia Rivalta;
- se evacueaz restul de lichid (nu mai mult de 1l chiar n caz de pleurezie
mare);
- se extrage acul i se panseaz steril locul punciei; - se supravegheaz
aspectul pacientului, frecvena respiratorie i pulsul.

77
ngrijirea pacientului dup puncie:
- se ajut pacientul s se mbrace;
- se aeaz n pat pe partea puncionat, dac tolereaz, procliv;
- se supravegheaz activ funciile vitale: frecvena respiraiei, pulsului,
T, TA;
- se observ tusea i expectoraia, culoarea i aspectul tegumentelor i
mucoaselor;
- se semnaleaz medicului orice modificare aprut n starea pacientului.
Interpretarea rezultatelor:
- lichid seros sau serofibrinos, poate fi exudat sau transudat, natura sa
determinndu-se prin reacia Rivalta;
- exudat hemoragic se ntlnete n pleurezia TBC sau neoplazic;
- exudat purulent n pleurezii metapneumonice bacilare;
- lichid putrid, brun sau brun-cenuiu n supuraiile pulmonare.

Participarea asistentului medical la efectuarea I.D.R. la tuberculin


Introducerea n stratul dermic, a unei cantiti mici de tuberculin, cu ajutorul
unei seringi speciale i a unui ac steril.
Indicaii:
- supravegherea validitii vaccinrii antituberculoase prin BCG;
- depistarea cazurilor de tuberculoz.
Principii tehnice: Tuberculina este un filtrat obinut din cultura de bacili
Koch. Orice alergie la tuberculin arat, de fapt, un contact prealabil al
pacientului cu bacilul Koch (primo-infecia bacilar) sau cu bacilul Calmette -
Guerin (vaccinarea BCG). Pentru a releva aceast alergie este suficient s punem
n contact organismul pacientului cu o mic cantitate de tuberculin. Acest lucru
se realizeaz prin II.D.R. la tuberculin sau Reacia Mantoux. Doza de
tuberculin administrat este de 10-50 uniti. Pregtirea pacientului:
- se explic n termeni accesibili procedura i se obine consimmntul
informat;
- se descoper membrul superior stng sau numai antebraul.
Efectuarea procdeurii:
- se alege zona pentru injecie;
- se dezinfecteaz pielea;
- se injecteaz strict i.d. 0,1ml tuberculin pn se formeaz o papul cu
diametrul de 5-6 mm;
-nu se tamponeaz, nu se freac locul inoculrii;
- se educ pacientul s nu se scarpine, s nu se spele pentru a nu influena
reacia local;

78
- se citete, prin msurare, reacia local, la 72 de ore dup inoculare.
Interpretarea rezultatelor :
Reacia negativ - dac la locul inoculrii nu apare nici un halou, culoarea
i aspectul pielii fiind nemodificate; aceast reacie negativ nseamn c
pacientul n-a avut nici un contact cu bacilul koch sau cu bacili de tip Calmette -
Guerin.
Reacie pozitiv - se produce aa-zisul viraj tuberculinic, cnd la locul
inoculrii diametrul induraiei depete 5-6mm. n acest caz se recomand
radiografie pulmonar pentru decelarea eventualelor leziuni produse de infecia
bacilar. Pacientul este luat n evidena TBC i se aplic msuri de izolare i de
prevenire a rspndirii infeciei la cei din jur.

Participarea asistentului medical la efectuarea spirometriei Spirometria


este o metod neinvaziv i foarte precis de apreciere a funciei pulmonare.
Acest test simplu msoar cantitatea de aer pe care o persoan o poate inspira
sau expira ntr-o unitate de timp.
Indicaii :
- diagnosticarea afeciunilor cronice ale bronhiilor i ale plmnului:
astm, bpoc, pneumopatie interstiial, emfizem;
- evaluarea gravitii i evoluiei acestor boli.
Pregtirea materialelor:
- spirometre de dimensiuni i capaciti mari disponibile n laboratoarele
de explorri funcionale i respiratorii;
- spirometre mici, portabile de obicei, calibrate prin sisteme electronice; -
piese bucale de unic folosin;
- spirometrul este racordat la un computer ce nregistreaz rezultatele i le
reprezint grafic (spirograma) i numeric;
- spirometria se efectueaz numai la cabinete medicale i n servicii de
explorri funcionale, iar tehnica este complet diferit de cea folosit pentru
msurarea debitului expirator de vrf (pefr).
Pregtirea pacientului:
Psihic
- explicarea testului i demonstrarea procedurii corecte;
- obinerea consimmntului informat.
Fizic
- s nu fumeze i s nu consume buturi alcoolice cu cel puin 4 ore
nainte de testare;
- s nu fac efort fizic important cu cel puin 30 de minute nainte de
testare;

79
- s evite s mnnce copios i s bea buturi acidulate cu cel puin 2 ore
nainte de testare;
- s nu poarte haine care mpiedic expansiunea toracelui/abdomenului.
Efectuarea procedurii:
- se ntreab pacientul despre simptome curente, medicaie inhalatorie
administrat recent, dac este fumtor;
- se cere s-i goleasc vezica urinar;
- se msoar greutatea i nlimea pacientului (fr nclminte, cu
picioarele apropiate, capul drept);
- se recomand poziia eznd, ca poziie de siguran;
- se ataeaz clipul nazal pentru pensarea nrilor;
- se cere pacientului s efectueze o inspiraie maximal rapid i complet;
- se introduce piesa bucal n gur, avnd grij ca buzele s fie lipite n jurul
tubului, iar pauza s dureze maxim 1-2 secunde;
- pacientul sufl cu putere prin tub, expirnd tot aerul din plmni; durata
minim a expiraiei forate trebuie s fie de 6 secunde;
- se va ncuraja permanent pacientul s nspire i s expire puternic i
prelungit; n tot acest timp pacientul va respira numai pe gur; - de obicei sunt
necesare minim 3 msurtori corect executate, timpul necesar pentru spirometrie
variind ntre 5 minute i 30-45 minute;
- testarea se poate ncheia prematur dac pacientul nu mai poate continua.
ngrijirea pacientului dup procedur - este necesar deplasarea cu fotoliul rulant
la pat dac este internat, sau cu un mijloc de transport sigur dac efectueaz
testul n ambulatoriu;
- se recomand repaus fizic ntruct spirometria implic efort respirator i
unii pacieni acuz greutate n respiraie i senzaie de oboseal.
Notarea rezultatelor testului: Pentru validarea testrii funciei pulmonare
este necesar obinerea a minim 3 manevre expiratorii acceptabile din punct de
vedere tehnic.
Se noteaz cele mai mari valori obinute la:
- FVC sau CV (capacitatea vital)
- FEV1 (volumul expirator maxim n prima secund sau VEMS)
- IPB (indicele de permeabilitate bronic) care se calculeaz manual prin
formula IPB = (FEV1 / FVC)100

80
Participarea asistentului medical la efectuarea aspiraiei traheo-bronice
Aspiraia traheobronic const n ndeprtarea secreiilor din trahee i bronii
prin introducerea unei sonde cuplate la aspirator fie prin cavitatea bucal, fie
prin fosele nazale, prin traheostom, prin canula traheal sau prin sonda
endotraheal.
Scop: Prevenirea pneumoniei determinat de stagnarea secreiilor n cile
aeriene la pacienii imobilizai, la care reflexul de tuse este diminuat sau abolit
sau care nu pot s tueasc.
Pregtirea materialelor :
- surs de oxigen portabil sau pe perete;
- balon Ruben cu masc detaabil;
- aspirator de perete sau portabil;
- sonde de aspirare de diferite mrimi;
- mnui sterile i nesterile, masc facial;
- sering pentru umflarea balonaului;
- soluie cu ser fiziologic, flacon cu ap steril;
- comprese sterile;
- sering de 10 ml;
- recipient de colectare.
Linii directoare:
- se verific semnele vitale ale pacientului (P., R., T.A.), zgomotele
respiratorii (cornaj, tiraj, respiraie stertoroas) i starea general pentru a putea
face comparaie cu starea sa dup aspirare;
- se verific, la indicaia medicului, concentraia gazelor sanguine prin
recoltarea de snge arterial;
- se verific capacitatea pacientului de a respira profund i de a tui,
deoarece aceste manevre ajut la mobilizarea secreiilor spre partea superioar a
arborelui traheobronic, facilitnd aspirarea lor;
- n cazul n care se efectueaz aspiraie nasotraheal, se va face un istoric
al pacientului n ceea ce privete deviaia de sept, polipii nazali, epistaxisul,
traumele nazale, etc.;
- diametrul sondelor se aspiraie trebuie s fie mai mic de jumtate din
diametrul traheostomei sau sondei de intubaie pentru a minimaliza hipoxia n
timpul aspirrii;
- aspiraia trebuie efectuat regulat, din 3 n 3 ore sau mai des dac
pacientul este foarte ncrcat. Participarea asistentului medical la procedur - se
spal minile i se mbrac echipamentul de protecie;
- se pune masca facial;
- se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient;

81
- se avertizeaz pacientul c aspirarea i poate provoca tuse tranzitorie i
reflex de vom (uneori);
- se poziioneaz pacientul n poziie procliv sau semieznd pentru a
uura expansiunea plmnilor i tusea productiv;
- se pregtesc dou recipiente: unul cu ser fiziologic, altul cu ap steril;
- folosind tehnica aseptic, se deschide folia protectoare a sondei de
aspiraie;
- se mbrac mnui sterile considernd mna dominant steril i cea
nedominant nesteril;
- cu mna dominant se scoate sonda de aspiraie din ambalaj i se
nfoar n jurul minii pentru a nu atinge obiecte sau suprafee nesterile cu ea;
- cu cealalt mn, nesteril se conecteaz se conecteaz captul sondei la
tubul de la aspirator i se seteaz acesta la valori cuprinse ntre 80-120 mmHg;
- cu mna steril se introduce vrful cateterului n recipientul steril cu ser
fiziologic pentru a-l umecta;
- se introduce apoi cu seringa steril, soluie steril prin lumenul sondei
pentru a facilita trecerea secreiilor prin sond;
- se oxigeneaz pacientul nainte de aspirare;
- se introduce sonda de aspiraie pe una din fosele nazale (dac pacientul
este neintubat) pe sonda de intubaie (dac este intubat) sau pe canula traheal
prin micri blnde, de rotaie pentru a-i facilita naintarea, pn cnd pacientul
ncepe s tueasc (15-20 cm);
- se aspir blnd, intermitent cte 10-15 sec., nu mai mult; pentru a nu
crete timpul de aspirare se recomand ca cel care face aspiraia s rmn n
apnee;
- ntre retrageri, sonda se va nfura n jurul minii dominante pentru a
preveno infectarea;
- dac secreiile sunt abundente i vscoase, se va spla sonda
introducnd-o n recipientul cu ap steril i se va aspira din nou;
- se aspir pe rnd fiecare bronhie (dreapt i stng), bronhia stng fiind
mai greu de aspirat ntruct este mai lung i mai subire dect cea dreapt;
- se repet procedura de aspiraie a pacientului pn cnd nu mai sunt
secreii i dispar zgomotele hidroaerice i semnele de tiraj;
- se evalueaz aspectul secreiilor bronice. - dup aspirare se arunc
materialele i echipamentele folosite n recipientele de colectare specifice; - se
noteaz procedura n Fia pacientului.

82
Participarea asistentului medical la efectuarea drenajului pleural. Drenajul
pleural este un dispozitiv de aspiraie a aerului, sngelui, lichidului seros. El se
compune dintr-un tub suplu de 1 cm. diametru, plasat ntre cele 2 foie pleurale
i dintr-un sistem de aspiraie exterior adaptat la o surs de vid. Drenajul pleural
permite, prin exercitarea unei presiuni negative, s se solidarizeze cele 2 foie
pleurale, care, din motive patologice, sunt decolate. n mod normal, cele 2 foie
sunt solidarizate i interdependente. Drenajul pleural este un dispozitiv de
aspiraie pus, n exclusivitate, de ctre medic.
Indicaii i Contraindicaii
Indicaii:
- pneumotoraxul spontan n care decolarea pleural este prima indicaie
de montare a unui dren pleural pentru aspirarea aerului coninut ntre cele 2 foie
pleurale;
externe - efracia prin arm alb sau alt obiect contondent;
- neparea accidental a sacului pleural n timpul cateterizrii venei
subclaviculare;
interne:
- tumor canceroas a plmnului sau pleurei;
- fibroz pulmonar, care provoac o fistul pleuro-pulmonar;
- tuberculoza pulmonar.
Contraindicaii:
- tulburri de coagulare.
Pregtirea materialelor.
Punerea unui drenaj pleural se practic n urgen, ceea ce necesit
stocarea materialelor necesare ntr-un singur loc, accesibil i cunoscut de
ntreaga echip medical.
Pentru anestezia local:
- seringi de 20 i 50 ml;
- ace pentru injecii subcutanate;
- ace intramusculare;
- fiole de xilin 2%;
- o crem anestezic local.
Pentru asepsie:
- soluie de betadin;
- comprese sterile;
- aparat de ras;
- cmp steril pentru mas;
- cmp steril tron;
- tvi renal;
- pubel pentru deeuri;

83
- container pentru ace;
- mnui sterile;
- bluz steril;
- calot, masc.
Pentru punerea drenajului:
- bisturiu;
- dren pleural (2, 10, 16, 18, 20, 22 G) conform prescripiei;
- ace i fire de sutur;
- racord adaptat ntre sistemul de aspiraie i dren;
- aparat de aspiraie;
- dou flacoane cu ap steril de 500 ml, permind reglajul presiunii
negative;
- dispozitivul de vidare i tubul pentru aer.
Pentru pansament:
- comprese sterile;
- romplast;
Pentru supraveghere:
- monitor cardiac;
- aparat de msurat T.A.;
- pulsoximetru pentru msurarea saturaiei de oxigen.
Pregtirea pacientului:
- informarea pacientului despre beneficiile imediate ale drenajului;
- explicarea derulrii procedurii;
- obinerea consimmntului informat;
- crearea unui climat de ncredere i de linite;
- practicarea unei anestezii de suprafa cu - 1 h nainte prin utilizarea
unei creme anesteziante.
Participarea asistentului medical la procedur.
Pregtirea aparatului de aspiraie:
- se scoate din ambalajul steril, se verific integritatea;
- se umplu rezervoarele (borcanele) cu ap steril (cel pentru aspiraie la
nivelul prescris 20 cm coloan de ap, cellalt care aspir aerul coninut n
spaiul pleural, 500 ml, n funcie de marca aparatului;
- se braneaz la dispozitivul de vidare, se unete cu aparatul de aspiraie,
se verific funcionalitatea sa;
- se protejeaz extremitatea tubului steril care va fi racordat la drenul pus
n spaiul pleural;
- se pregtete monitorul pentru supravegherea cardiac, tensiometru i
pulsoximetru.
Pregtirea pacientului:

84
- se ajut pacientul s se aeze astfel nct zona n care se va monta drenul
s fie degajat:
- n decubit dorsal, capul uor ridicat, antebraul de partea drenajului
plasat sub cap;
- poziie eznd pe marginea patului, gambele atrnate, spatele ncovoiat,
antebraele sprijinite n fa pe o mas;
- decubit lateral, braul ridicat, capul pe pern;
Realizarea cmpului aseptic:
- se repereaz zona aleas de medic pentru drenaj;
- se depileaz larg zona toracic dac este necesar;
- se spal, se decontamineaz locul punciei cu betadin.
Pregtirea mediului:
- se aeaz o mas adaptabil la suprafaa patului pe care se aeaz
materialul steril;
- se pregtete cruciorul cu materiale de urgen;
- toate persoanele prezente trebuie s poarte masc i calot;
- se face splarea chirurgical a minilor;
- se ajut medicul s mbrace halatul steril i mnuile sterile.
Punerea drenului:
- pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil;
- asistenta ofer medicului compresa steril mbibat n soluia antiseptic
pentru efectuarea asepsiei terminale n zona de drenaj;
- se aeaz cmpul steril pentru masa adaptabil la suprafaa patului;
- asistenta ofer medicului seringa cu xilin pentru a face anestezia local
subcutanat i apoi n planurile profunde intramusculare;
- pentru reperarea corect a zonei de drenaj, medicul preleveaz lichid
pleural sau aer cu acul intramuscular;
- se practic o incizie n piele de 2 cm cu bisturiul i se introduce drenul
pleural; medicul adapteaz sistemul de aspiraie la dren;
- asistenta pune n funciune sistemul, deschiznd robinetul aspiraiei de
perete;
- medicul fixeaz drenul la piele, formnd o burs n jurul drenului pentru
a permite nchiderea pielii dup retragerea drenului, cteva zile mai trziu; -
medicul realizeaz pansamentul steril n jurul drenului;
- se adun materialele folosite i se pun n containere speciale;
- n tot timpul punerii drenului, asistenta supravegheaz faciesul
pacientului, frecvena respiratorie, saturaia n oxigen, frecvena cardiac,
durerea, percepia.

85
ngrijirea pacientului dup procedur:
- se supravegheaz drenul s nu fie cudat, ncolcit, debranat, nchis
(clampat);
- aspiraia s fie funcional, se verific presiunea de aspiraie;
- se observ lichidul aspirat (snge, transudat) se noteaz caracteristicile;
- bulele n compartimentul de aspiraie indic prezena de aer n spaiul pleural;
- se face imediat, la pat, o radiografie pulmonar, iar rezultatul se
raporteaz medicului;
- se monitorizeaz funciile vitale: T, P, T.A., R;
- se monitorizeaz durerea i nivelul de anxietate al pacientului.
Participarea asistentului medical la efectuarea oxigenoterapiei.
Terapia cu oxigen este o intervenie terapeutic pentru administrarea unei
cantiti mai mari de oxigen dect cea din atmosfer.
Indicaii:
- hipoxemie;
- hipoxii respiratorii i circulatorii;
- anemii;
- complicaii postoperatorii;
- infecii severe, etc.
Manifestri de dependen legate de oxigenarea insuficient:
- fatigabilitate, agitaie;
- respiraie superficial (frecven crescut);
- ortopnee ;
- micri ale aripilor nasului;
- cianoza pielii, buzelor i unghiilor;
- cefalee, ameeli, somnolen;
- confuzie, agresivitate.
Materiale necesare:
- sursa de oxigen: priza de perete, dispozitivul portabil, butelia de oxigen
concentrat sau unitatea cu oxigen lichid;
- barbotorul sau umidificatorul pentru umidificarea o2;
- debitmetru un indicator folosit pentru a regla cantitatea de oxigen
furnizat pacientului i care este ataat sursei de oxigen;
- canula nazal care se introduce n nrile pacientului;
- sonda endo-nazal care se introduce pe una din fosele nazale pe o
distan egal cu distana de la aripa nasului pn la tragus;
- ochelari de oxigen, cort de oxigen (mai rar);
-masca buco nazal cu sau fr reinhalarea aerului expirat, utilizat
pentru pacienii care au nevoie de terapie cu oxigen pe termen mai lung.

86
Pregtirea pacientului:
Psihic - se face la cei contieni, i const n informare, explicare,
obinerea consimmntului;
Fizic :
- se face dezobstrucia cilor respiratorii superioare;
- se instruiete pacientul s rmn la pat n timpul administrrii i s evite
manipularea unor obiecte gen brichet, pentru c oxigenul este un gaz
combustibil care ntreine arderea;
- se msoar pe obraz distana de la nar la tragus;
- se introduce sonda nazal steril pe distana msurat i se fixeaz cu
romplast pe obraz;
- se aplic masca pe gur i pe nas i se fixeaz cu banda elastic
reglabil;
- se regleaz presiunea i debitul de administrare la 4-6l/min. sau n
funcie de recomandarea medicului;
- se supravegheaz comportamentul pacientului n timpul oxigenoterapiei;
- se monitorizeaz funciile vitale : R, P, T.A., saturaia n oxigen a sngelui
arterial cu ajutorul pulsoximetrului.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- se asigur igiena bucal i nazal;
- se observ punctele de presiune exercitate de sond, canul sau masc
(s nu existe leziuni).
Evaluarea rezultatelor:
Se face n raport cu urmtorii parametri:
- coloraia pielii i a mucoaselor;
- caracteristicile respiraiei;
- analiza gazelor i a sngelui arterial;
- nivelul de energie a pacientului i tolerana la efort;
- starea de cunotin i comportamentul.
Participarea asistentului medical la efectuarea aerosoloterapiei.
Terapia cu aerosoli const n introducerea n cile respiratorii a unei
soluii medicamentoase dispersat n particule de ordinul micronilor cu ajutorul
unui dispozitiv cu aer comprimat sau oxigen.
Obiective:
- umidificarea mucoasei cilor respiratorii;
- fluidificarea secreiilor i facilitarea expectoraiei;
- reducerea inflamaiei i a edemului mucoasei cilor respiratorii.
Pregtirea materialelor:
- surs de aer comprimat sau surs de oxigen de perete;
- manometru pentru a controla debitul aerului;

87
- fiole cu ser fiziologic sau alte medicamente indicate de medic
pulverizator;
- masca buco nazal sau piesa bucal, din plastic, de unic folosin;
- tubulatur de racord; - erveele, batiste nazale; - scuiptoare .
Pregtirea pacientului :
- psihic - se explic pacientului procedura: - scopul - modul de
desfurare - durata (15-20 min) - fizic - se planific ngrijirea n funcie de :
Mese: la o or nainte sau dup mese ntruct exist riscul de vrstur;
Ore de vizit, examinri.
- se evalueaz starea clinic a pacientului de ctre medic;
- se asigur participarea pacientului la procedur;
- se instaleaz pacientul n poziia eznd sau semieznd, ct mai
confortabil;
- se ofer sfaturi:
s-i sufle nasul, s-i curee gura;
s rmn n aceeai poziie pe toat durata edinei de aerosoli;
s evite vorbitul, deplasarea mtii sau a piesei bucale.
Participarea asistentului medical la procedur:
- se invit pacientul s-i sufle nasul, s expectoreze nainte de a ncepe
procedura;
- se face aspiraie buco-faringian, la nevoie;
- se realizeaz montajul sistemului: surs de aer, tub de racord,
nebulizator;
- se verific buna funcionalitate a sistemului:
absena pierderii de gaz la nivelul racordului;
prezena norului de bule de gaz n nebulizator;
- se conecteaz pacientul la sistem:
- se regleaz masca cu ajutorul elasticului, n mod atraumatic;
- se explic pacientului s respire normal, n timpul edinei, prin masca
cu inspiraie nazal i expiraie bucal sau prin piesa bucal cu inspiraie bucal
i expiraie nazal;
- se pun la ndemna pacientului: batiste nazale, scuiptoare;
- se noteaz ora conectrii la nebulizator;
- se supravegheaz de ctre asistent, n timpul aerosoloterapiei:
- nivelul de umplere cu ap a nebulizatorului;
- intensitatea nebulizrii (pentru a preveni riscul de inundare bronic);
- funciile vitale: P,R, tuse expectoraie, coloraie feei, reaciile generale.
ngrijirea pacientului dup procedur:
- se nchide manometrul;
- se ndeprteaz masca dup faa pacientului sau piesa bucal;

88
- se terge faa de transpiraie dac e necesar;
- se cere pacientului s-i sufle nasul;
- se apreciaz starea pacientului: ameliorarea respiraiei i a confortului;
- se noteaz procedura n fia pacientului.

CONCLUZII

Tuberculoza: problem de sanatate public.


Necesitatea unui program naional de control.
Implicarea ntregului personal medical n ndeplinirea obiectivelor:
prevenire;
combatere
Necesitatea evalurii periodice a populaiei .

89
Bibliografie

1. Albu R.M. ,,Anatomia i fiziologia omului, Editura Medical 1987;


2. Borundel Corneliu ,,Manual de Medicin Intern Pentru Cadrele Medii,
Editura ALL 2006;
3. Balt G., Metaxatos A., Kyovski A. ,,Tehnici de ngrijire general a
bolnavilor, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983;
4. Beuran M. ,,Ghid de manevre medicale i colaborare medic asistent,
Editura Scripta, Bucureti, 1999;
5. Bruckner I. ,,Medicin intern Editura Medical, 1980;
6. Crpinian C, Stan A - Patologia chirurgical a toracelui, Ed. Medical,
Bucureti,
7. Cmpeanu R. ,,Anatomia i fiziologia omului, Editura Didactic i
pedagogic, Bucureti, 1983;
8. Clocotici L. ,,Profesia de asistent medical, Editura Info-Team, 1995;
9. F. Udma ,,Proceduri de nursing, Editura Ex ponto Constana, 2007;
10. Lucreia Titirc ,,Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii
medicali, Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 1997;
11. L. Titirc ,,Ghid de Nursing, Editura Viaa Medical Romneasc,
Bucureti, 2001;
12. Mozes Carol, ,,Manual de Medicin Intern Specialitati nrudite si
ngrijiri paliative, Editura Bucuresti,1998;
13. Morariu L. si colaboratorii ,,Bazele teoretice i practice ale ngrijirii
omului sntos i bolnav nursing, Editura Universal, Bucureti, 2000;
14. M. Popescu, I.P. Stoicescu, C. Didilescu Pneumologie Clinic
Ed.Universitii "Lucian Blaga" Sibiu, 1999.

90