DOCENTE: MG. CD.

Ruiz Crdenas Jorge Leonidas

CURSO: Internado II

TEMA: Manejo Odontolgico de pacientes con

trombocitopenia.

INTEGRANTES:

Gonza Suarez Anna

Manayay Granados Lucia
Ordoez Llalle Darwin
Perez Zuiga Giuliana
Santamaria Tene Romina
Tuesta Monteza Nora

CICLO: X

Pimentel,02 de Mayo del 2016

INTRODUCCION.............................................................................................. 3
OBJETIVOS..................................................................................................... 4
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA...................................................5
1. DEFINICIN........................................................................................... 5
2. CLASIFICACIN..................................................................................... 5
3. EXMENES DE LABORATORIO...............................................................6
4. MANIFESTACIONES CLNICAS................................................................7
5. TRATAMIENTO....................................................................................... 8
6. MANIFESTACIONES ORALES...............................................................11
7. CRITERIOS DE ATENCIN A NIVEL ESTOMATOLGICO........................12
7.1 Odontologa Preventiva..................................................................12
7.2 Anestesia...................................................................................... 13
7.3 Tratamiento periodontal.................................................................14
7.4 Operatoria dental...........................................................................16
7.5 Endodoncia................................................................................... 16
7.6 Rehabilitacin................................................................................ 17
7.7 Ortodoncia.................................................................................... 17
7.8 Ciruga.......................................................................................... 17
7.9 Urgencias odontolgicas................................................................21
8. TRATAMIENTO FARMACOLGICO........................................................23
8.1 Anestesia y control del dolor..........................................................23
8.2 Control de infecciones orales.........................................................24
CONCLUSIONES............................................................................................ 26
 INTRODUCCION

El trmino prpura trombocitopnica incluye a un numeroso grupo de sndromes y

enfermedades hemorrgicas que tienen en comn el sangramiento capital,

determinado por el descenso en el nmero de plaquetas circulantes, Los sntomas

ms frecuentes, relacionados con la Trombocitopenia son los sangrados por las

mucosas, es por ello que como trastornos hemorrgicos constituye uno de los

problemas de mayor inters ser considerados por los odontlogos en su prctica

diaria. La propensin al sangramiento profuso hace de ello un grupo especial que

amerita atencin cuidadosa para manejar las complicaciones post operatorias

Durante la consulta odontolgica se presentan pacientes con este tipo de trastorno,

modificando de esta manera el plan de tratamiento, es esencial que el odontlogo

conozca las manifestaciones y este en capacidad de conocer los riesgos relacionados

con el tratamiento y de modificar el mismo; adems adquirir la habilidad de identificar

trastornos hematolgicos no detectados o diagnosticados.

La historia clnica es el soporte ms importante para el diagnstico de estas

enfermedades. Al elaborar la historia clnica se registran los antecedentes familiares y

personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas, as como el

comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localizacin y si es espontnea o

provocada.
 OBJETIVOS

Describir las diferentes manifestaciones bucales en un paciente con

trombocitopenia.

Conocer la importancia del tratamiento odontolgico en pacientes con

esta enfermedad.

Dar a conocer las posibles complicaciones que presentan estos

pacientes.

 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

1. DEFINICIN

La prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI), tambin denominada prpura

trombocitopnica inmune o idioptica es una enfermedad hemorrgica
caracterizada por la destruccin prematura de plaquetas debido a la unin de un
autoanticuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las glucoprotenas plaquetarias
(GPIIb-IIIa) y la posterior depuracin por el sistema fagoctico mononuclear.

Tambin se encuentran involucrados mecanismos citototxicos y en algunos casos

los anticuerpos antiplaquetatarios pueden afectar la produccin de las plaquetas.

Para el diagnstico de prpura trombocitopnica idioptica (PTI) debern estar

presentes los cuatro requisitos siguientes:

a) Sndrome purprico con trombocitopenia (recuento plaquetario menor de

150x109 /l).

b) Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (por ejemplo:

mononucleosis infecciosa, hepatitis).

c) Ausencia de patologa sistmica de base (por ejemplo: lupus eritematoso

sistmico, sndrome de inmunodeficiencia adquirido, linfoma).

d) Megacariocitos normales o aumentados en mdula sea (este criterio puede ser

reemplazado por la ocurrencia de remisin espontnea completa en aquellos
pacientes a los que no se les hubiera realizado puncin de mdula sea.

2. CLASIFICACIN
La PTI se clasifica en funcin del tiempo de evolucin en aguda, cuando la
duracin es menor de 6 meses y crnica cuando sta tiene ms de 6 meses de
evolucin despus del diagnstico. La importancia de determinar si es aguda o
crnica fundamentalmente se asocia con la evolucin de la enfermedad, por
ejemplo en los nios el 70% de los casos son agudos, habitualmente ocurren
despus de un evento infeccioso y tienen un curso autolimitado, en contraste con
la poblacin adulta en dnde la mayor parte de los casos (70-80%) tienden a
evolucionar hacia la cronicidad.
Se denomina PTI crnica refractaria cuando el paciente no responde a la
esplenectoma y mantiene cuenta de plaquetas por debajo de 20-30 x
109/L requiriendo de otras modalidades de tratamiento.

3. EXMENES DE LABORATORIO

Hemograma completo con recuento de plaquetas.

Su valor normal se encuentra entre 150 y 450 x 1000 mm cbicos. Un valor por
encima del indicado puede ocasionar peligrosos trastornos en la circulacin
 sangunea y riesgo de trombosis; hablamos de trombopenia cuando la cifra de
plaquetas es inferior a 100 x 1.000 mm cbicos, en este caso se ha de tener
cuidado con las heridas y la prdida de sangre por hemorragias.
Coagulograma bsico: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
activada, tiempo de trombina.

Serologa viral: las determinaciones mnimas a realizar sern para virus de

Epstein-Barr y HIV.
Medulograma (opcional). Puede obviarse si los restantes valores del
hemograma son normales y mientras el paciente no reciba tratamiento con
corticosteroides. Deber realizarse si a los 15 das el recuento plaquetario
persiste en valores similares a los del momento del diagnstico; si el recuento
plaquetario experiment un aumento parcial, quedar a criterio del mdico
tratante su realizacin posterior. Tambin quedar a criterio del mdico tratante
su realizacin en cualquier momento en caso de que el paciente presente
hemorragias graves.

4. MANIFESTACIONES CLNICAS

Los signos y sntomas de la PTI varan mucho. En adultos, la PTI normalmente

tiene un comienzo insidioso sin enfermedad previa. Casi un cuarto de los
pacientes no tienen sntomas y reciben el diagnstico en base a exmenes de
sangre rutinarios. Los Pacientes sintomticos pueden presentar:
 Petequia o prpura
Hematomas inusuales y con golpes muy leves
Sntomas de sangrado persistente en caso de
cortes u otras heridas
Sangrado de la mucosa

Sangrados de nariz
frecuentes o muy
severos
Hemorragias en
cualquier localizacin
(por lo general en el
tejido gingival o
menorragia en las
mujeres).

5. TRATAMIENTO

Medidas generales y de sostn:

a) EAC (mpulas de 2 g) inhibidor de la fibrinlisis de utilidad en los

sangramientos mucosos. La dosis de administracin ser de 4-5 mg
durante una hora seguida de una infusin continua durante ocho horas, no
exceder ms de 24 g en 24 horas.

b) No administrar aspirina, antinflamatorios no esteroideos y otros

medicamentos que puedan alterar la funcin plaquetaria.

c) Transfusin de glbulos rojos: 10 ml/kg (si hay prdidas frecuentes).

d) Transfusiones de plaquetas en los casos con sangramientos graves (1 U/10

kg de peso corporal).

e) La decisin de administrar transfusiones de plaquetas depender de la

severidad de la trombopenia y de la presencia o no de sangramiento.
 Pacientes con cifra mayor a 50 10 9, no requieren tratamiento, solo con
cifras menor que 30 109 en perodos de sangramientos o como
tratamientos profilcticos en distintos procederes quirrgicos. Pacientes con
cifras mayor o igual que 30 109 con manifestaciones hemorrgicas
requieren tratamiento y los asintomticos requieren evoluciones peridicas.

Tratamiento especfico: en la mayora de los casos las medidas teraputicas en

la PTI no son curativas.
A. PTI aguda

Recibirn tratamiento activo aquellos pacientes que presenten recuento

plaquetario - 15x109 /l.
La teraputica ser determinada por el mdico tratante, ya que no existe
consenso mundial sobre cul es el mejor tratamiento o el mejor momento
para su indicacin entre las siguientes opciones:

Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 1 g/ kg/da x 2 das consecutivos.

Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 0,8 g/ kg, dosis nica.
Prednisona oral a 4 mg/kg/da por 4 das consecutivos.
Prednisona oral a 1-2 mg/kg/da por 2 a 3 semanas.
Metilprednisolona IV a 30 mg/kg/ da por 2-3 das consecutivos.
Inmunoglobulina anti-D IV a 50-70 g/kg, dosis nica (slo en pacientes
Rh positivos).

B. PTI crnica

La enfermedad ser catalogada como crnica si luego de 12 meses de

evolucin (desde la fecha de diagnstico) sigue presentando recuentos
plaquetarios < 150 x109 /l. Sern pasibles de tratamiento activo los
pacientes cuyos recuentos plaquetarios se mantengan sostenidamente por
debajo de 100 x109 /l.

El tratamiento de eleccin es la esplenectoma. La decisin de realizarla o

no deber ser consensuada entre el paciente, sus padres y el mdico
tratante, evaluando el peso de los siguientes factores en la determinacin a
adoptar:

Factores de riesgo determinados por la enfermedad, considerando

especialmente los recuentos plaquetarios - 15 x109 /l, la ocurrencia de
manifestaciones hemorrgicas importantes (por su volumen o por su
localizacin) o ambos factores. - Riesgo de infeccin sistmica
fulminante secundaria a la esplenectoma.
 Edad. El riesgo de infeccin sobreagregada postesplenectoma es
mayor cuanto menor sea el paciente. Por lo tanto, en los nios ms
pequeos es conveniente postergarla hasta cumplir los 10 aos; si no
fuera factible, se tratar de realizarla despus de cumplidos los 5 aos;
antes de esa edad slo se realizar la esplenectoma a aquellos
pacientes que, a criterio del mdico tratante, presenten factores de
riesgo con potencial compromiso vital.
Limitacin de la calidad de vida del paciente producida por su
enfermedad.
Posibilidad de remisin espontnea completa, aun despus de muchos
aos de evolucin.

Si las caractersticas del paciente lo permiten, la esplenectoma deber

realizarse preferiblemente por laparoscopia, siempre que el equipo
quirrgico tratante tenga suficiente experiencia con esta tcnica. Antes del
procedimiento el paciente deber recibir, por lo menos 2 semanas antes,
vacunacin contra Haemophilus influenzae, neumococo y meningococo.
Luego de realizada la esplenectoma deber recibir profilaxis diaria con
penicilina oral.

Tratamiento de emergencia frente a una situacin de hemorragia con riesgo

vital inmediato (hemorragia intracraneana u otras), se debern tomar las
siguientes medidas en forma simultnea:

IgGIV: 1 g/kg/da por 1-2 das consecutivos.

Metilprednisolona: 30 mg/kg/da, IV, por 2-3 das consecutivos.
Transfusin continua de concentrado de plaquetas: 1 UI/hora.
Esplenectoma de urgencia.
Ciruga en el sitio de sangrado si fuera necesaria y factible (SNC,
abdomen).

6. MANIFESTACIONES ORALES

En muchas ocasiones las manifestaciones orales de la trombocitopenia suelen

ser el primer signo de la enfermedad y clnicamente se pueden observar como
petequias, equimosis o vesculas hemorrgicas de localizacin variable,
principalmente en la lengua, los labios y en la lnea oclusal o lnea alba,
secundarias a pequeos traumatismos. En la mayor parte de los casos se
presenta una hemorragia gingival grave y a menudo profusa que puede ser
espontnea.
 Tambin son frecuentes pequeas hemorragias tras cepillado, exodoncias de
dientes temporales o tratamiento periodontal, as como espontneas. El
diagnstico es bsicamente clnico y de exclusin. Entre los datos de
laboratorio slo se encuentra un trastorno plaquetario.
Es importante excluir otras enfermedades que induzcan a presentar
trombopenia secundaria; en la trombocitopenia en periferia, la normalidad en la
hemoglobina, el nmero normal o incrementado de los megacariocitos (MO),
unido al examen fsico y el interrogatorio esclarecern el diagnstico de PTI.
El diagnstico se realiza por el antecedente de sangrado por la piel y las
mucosas, as como las pruebas hematolgicas, incluyendo el aspirado de
mdula sea y las pruebas inmunolgicas, que son de gran utilidad.

7. CRITERIOS DE ATENCIN A NIVEL ESTOMATOLGICO

Las prpuras constituyen la causa ms comn de todas las

enfermedades hemorrgicas ms o menos especficas, siendo
inalterables por el uso de los hemostticos empleados con ms
frecuencia en la prctica odontolgica. Por lo tanto es importante seguir
ciertas normas para el tratamiento odontolgico de estos pacientes:

Trabajar en equipo con el mdico especialista en hematologa para la

atencin de estos pacientes. Mientras no se tenga la seguridad por parte
del hematlogo de que puedan tratarse se pospondr el acto quirrgico.

Recomendaciones de recuento de plaquetas para

procedimientos dentales o quirrgicos

Para los casos donde el paciente necesita un procedimiento dental o

quirrgico, se han establecido algunas recomendaciones acerca del
recuento de plaquetas:
Dental 20 x 109/L
Extraccin dental simple 30 x 109/L
Extraccin dental compleja 50 x 109/L
Anestesia local 30 x 109/L
Ciruga menor 50 x 109/L
Ciruga mayor 80 x 109/L
Al realizar cualquier intervencin en la boca, es indispensable evitar el
dao accidental a la mucosa oral. Las lesiones pueden evitarse
mediante:
-El uso cuidadoso de recolectores de saliva
-el retiro cuidadoso de impresiones
-la colocacin cuidadosa de pelcula para rayos x, particularmente en la
regin sublingual
-la proteccin de tejidos blandos durante tratamiento reconstructivo
mediante el uso de un protector de goma o la aplicacin de parafina
suave amarilla

7.1 Odontologa Preventiva

La prevencin de problemas odontolgicos es un componente esencial

del cuidado oral. Un rgimen exitoso reducir la necesidad de
tratamiento y debera reducir el nmero de visitas de emergencia. A
continuacin se mencionan las siguientes:
Las citas con el odontlogo para nios con trastornos de la coagulacin,
as como la instruccin en cuidados orales preventivos de nios y
proveedores de cuidados, deben iniciarse cuando erupcionan las
primeras piezas dentarias.
Se deber indicar el cepillado por lo menos dos veces al da con
pasta de dientes que contenga fluoruro.
- Pasta de dientes con 1,000 ppm de fluoruro para nios menores
de 7 aos.
- Pasta de dientes con 1,400 ppm de fluoruro para mayores de 7
aos.

Se recomienda el uso de cepillos suaves. No se aconseja el uso de

cepillos elctricos.
Deberan utilizarse aditamentos de limpieza interdental como seda y
cinta dental, y cepillos interdentales a fin de evitar caries dentales y
enfermedad periodontal.

El consumo de alimentos y bebidas con alto contenido de azcares o

cidos debe restringirse slo a las comidas principales. Tres
exposiciones por da es el mximo recomendable. El objetivo es
garantizar que el consumo de alimentos y bebidas no cause que el pH
de la cavidad oral caiga por debajo del nivel crtico de 5.5.
 Los edulcorantes artificiales pueden utilizarse como alternativa a las
azcares en alimentos y bebidas. Algunos ejemplos son aspartame,
sorbitol, acesulfamo, etc.

Las visitas peridicas al dentista, por lo general cada 6 meses,

ayudarn a la identificacin temprana de problemas, a reforzar la
prevencin, y enfatizarn la importancia de disminuir el consumo de
alimentos y bebidas con alto contenido de azcares o cidos.

Se requiere una evaluacin oclusal integral en denticin temporaria y

mixta temprana a fin de planear acciones futuras y decidir la mejor
forma de prevenir los problemas causados por dientes superpuestos,
terceros molares u otros dientes mal ubicados.

7.2 Anestesia

No hay restricciones en cuanto al tipo de agente anestsico local

utilizado, aunque los vasoconstrictores pueden proporcionar hemostasia
local adicional. Es importante informar a los pacientes y a padres de
nios sobre los riesgos de un traumatismo oral local antes de que
desaparezca el efecto de la anestesia.
Anestesia infiltrativa. Esta puede ser peristica, intrapulpar,
intraligamentosa o papilar, en forma lenta, con mucho cuidado y
haciendo movimientos suaves.

Debe considerarse la tcnica intraligamentosa o la tcnica intersea

en lugar del bloqueo mandibular
Anestesia troncular al nervio dentario inferior. Slo debe aplicarse si
fuera absolutamente necesario y despus de incrementar los niveles
de factor de coagulacin deficiente al 50 % mediante la terapia de
reemplazo adecuada debido a que hay riesgo de hemorragia
muscular, junto con probable compromiso de las vas areas debido a
hematoma en la regin retromolar o pterigoide. Se recomienda utilizar
agujas calibre 30. Nunca se debe hacer aspirado. Es importante dejar
transcurrir de 5 a 10 minutos antes de iniciar cualquier tratamiento en
el paciente a fin de lograr el efecto anestsico adecuado.
 7.3 Tratamiento
periodontal

Un tejido periodontal sano es indispensable para evitar hemorragias y

prdida de piezas dentales. Si hay una mala higiene oral, el tratamiento
debe iniciarse tan pronto como sea posible despus de que el paciente
se haya sometido a un examen oral y se haya formulado un plan de
tratamiento a fin de evitar mayores daos al tejido periodontal.

Procedimientos no invasivos:

En el paciente con trastorno de la coagulacin, los procedimientos

menores se pueden realizar sin ningn riesgo, dependiendo de la
habilidad manual del odontlogo. Dentro de los procedimientos menores
estn las fases de mantenimiento y detartrajes supragingivales. Es muy
poco probable que la limpieza y el pulido dentales de rutina, inclusive el
uso de curetas o raspadores de sarro ultrasnicos, provoquen un
sangrado importante. Si la condicin de las encas fuera mala y
preocupara la posibilidad de una hemorragia,se pude indicar cuatro das
previo a la limpieza supragingival:
- Buches con agua oxigenada de 20 volumenes, lquida, disolviendo
una cucharada de agua oxigenada en medio vaso de agua tibia.
Cepillar bien las encas y, como seguramente va a sangrar, deben
hacer los buches mientras se lavan, por lo menos 4 veces al da.

- Buches con enjuague bucal de clorhexidina al 0,12 % usado tres

veces al da adems de los buches de agua oxigenada.

- Lo anterior reducir la inflamacin a un nivel en el que pueda

realizarse una limpieza y pulido dentales de rutina. Podra ser
necesario realizar el procedimiento durante varias visitas, ya que con
cada tratamiento se reducir ms la inflamacin y la posibilidad de
una hemorragia.
- La prdida de sangre de todo tipo puede controlarse de manera local
mediante presin directa o apsitos periodontales con o sin agentes
antifibrinolticos tpicos

- Tambin se puede colocar a nivel interdentario torunditas de algodn

embebidas levemente con cido tricloro actico, las cuales cohibirn
la hemorragia.

Procedimientos semicruentos y levemente invasivos

- Procurar la realizacin de todo el procedimiento en el menor nmero

de citas posibles.

Postoperatorio

- Como medida profilctica realizar enjuagues con agua oxigenada 20

volmenes disolviendo una cucharada de agua oxigenada en medio
vaso de agua tibia.

- Se recomienda 24 horas antes del procedimiento administrar cido

tranexmico por va oral en tabletas de la siguiente manera:adultos
10-20 mg/Kg 3 veces al da y nios de 20- 25 mg por kilo de peso,
tres veces al da (prescripto por el mdico hematlogo).

7.4 Operatoria dental

El tratamiento reconstructivo puede realizarse de manera rutinaria,

siempre que se tomen precauciones para proteger la mucosa. Las
lesiones pueden evitarse mediante:
El uso de bandas matrices o cuas de madera conlleva un riesgo de
hemorragia. ste puede controlarse con medios locales o la aplicacin
de agentes tpicos (gasa embebida con psilon) o torundas embebidas
ligeramente en cido tricloroactico.
Los riesgos del uso de anestesia local y la necesidad de profilaxis se
abordan en una seccin posterior.
La realizacin de restauraciones perfectamente adaptadas para evitar
laceraciones en la lengua y que facilite la autoclisis
El uso de aislamiento absoluto que minimiza el riesgo de laceracin de
tejidos blandos, evitando colocar el clamps en contacto con la enca o si
no se pudiera, realizar un buen aislamiento relativo con la precaucin de
que los algodones se pueden pegar a la mucosa por lo que se
recomienda retirarlos humedeciendo los mismos y de que la presin del
eyector puede producir hematomas (se pueden forrar con gasa para
disminuir traumatismos de la mucosa del piso de la boca). No se deben
usar evacuadores de alto vaco porque la presin negativa que ejercen
puede producir un hematoma que obstruya las vas areas.
La colocacin cuidadosa de pelcula para rayos x, particularmente en la
regin sublingual.

7.5 Endodoncia

Por lo general, el tratamiento endodncico es de bajo riesgo para

pacientes con trastornos de la coagulacin.
Se debe valorar riesgo vs beneficio, vitalidad y pronstico del diente.
Como en todos los procedimientos endodnticos es imperioso el uso
del aislamiento absoluto con goma dique, se debe poner especial
atencin en evitar la colocacin del clamps sobre los tejidos gingivales,
para evitar que sangren, a su vez favorecen evitar lascerar mejillas ,
lengua y tejidos blandos.
Es importante que la intervencin se realice cuidadosamente y que se
calcule la longitud del rea de trabajo del canal radicular a fin de
garantizar que los instrumentos no traspasen el pice del canal radicular.
La presencia de hemorragia en el canal indica que hay remanentes de
pulpa en el mismo
En todos los casos debera utilizarse hipoclorito de sodio para irrigacin,
seguido de pasta de hidrxido de calcio para controlar la hemorragia.
De ser necesaria una pulpectoma, tambin deber evaluarse la
posibilidad de que el diente requiera tratamiento endodncico
convencional. Tambin pueden utilizarse derivados de formaldehdo en
casos de hemorragia persistente o aun antes de la pulpectoma.
7.6 Rehabilitacin

Los pacientes con trastornos de la coagulacin pueden utilizar

dentaduras, siempre que stas sean cmodas. Se debe tener las
siguientes precauciones:
Si utilizan una dentadura parcial, es importante conservar la salud
periodontal de las piezas dentales restantes.
Excelente sellado marginal de las prtesis fijas
Evitar zonas de presin y flancos largos en la prtesis total y
removible.
 El objetivo con pacientes que tengan prtesis removible es mantener la
salud periodontal de los dientes presentes.

7.7 Ortodoncia

Pueden utilizarse aparatos ortodncicos fijos y removibles, junto con

asesora preventiva y terapia higinica peridicas. Debe ponerse
especial atencin para asegurarse de no daar las encas de pacientes
con trastornos de la coagulacin graves al momento de colocar los
aparatos.

7.8 Ciruga

El tratamiento quirrgico, incluyendo una sencilla extraccin dental, debe

planearse a fin de minimizar el riesgo de hemorragia, equimosis
extensas, o formacin de hematomas. Las siguientes recomendaciones
ayudarn a evitar problemas: En odontologa, pocas veces se requiere la
intervencin quirrgica de emergencia, ya que el dolor a menudo puede
controlarse sin tener que recurrir a un tratamiento no planeado. Si
incluyen el uso de cobertura profilctica, todos los planes de tratamiento
deben discutirse con la unidad de hemofilia.
Plan de tratamiento
El plan de tratamiento debe formularse usando las siguientes directrices:
Realizar un examen clnico y radiogrfico completo.
Identificar qu tratamiento podra requerir cobertura profilctica. Si se
necesitaran extracciones mltiples, durante la primera cita slo debern
extraerse una o dos piezas a fin de asegurarse de que es posible lograr
la hemostasia. Al momento de tomar una decisin, es importante tener
en cuenta las circunstancias sociales del paciente (vive solo?, cules
son sus preferencias de tratamiento?), as como su condicin clnica.
Despus de una extraccin dental, observar a todos los pacientes
durante un periodo prolongado. Puede ser desde unas horas en el caso
de pacientes con tendencia hemorrgica leve, hasta supervisin
nocturna en entorno hospitalario en caso de personas con trastornos
ms graves o historial de hemorragias prolongadas a pesar de la
cobertura hemosttica.
Discutir con la unidad de hemofilia el tratamiento que requiera la
administracin de factor de coagulacin o desmopresina (DDAVP). La
unidad se encargar de la administracin y el monitoreo de productos de
tratamiento.
 Discutir el uso de agentes hemostticos locales. Esto podra incluir el
uso de celulosa oxidizada (Surgicel) o goma de fibrina. Por lo general,
no debe utilizarse goma de fibrina en pacientes que nunca han recibido
hemoderivados humanos o en quienes reciben tratamiento con factor
VIII IX recombinante, debido al riesgo potencial de transmisin de virus
humanos.
Considerar el uso de antibiticos despus de una extraccin. Esta
medida es controversial, pero hay varios informes anecdticos que
indican que su uso puede prevenir una hemorragia tarda, que se cree
podra deberse a una infeccin. No obstante, si un paciente presenta
infeccin antes del tratamiento, sta debera tratarse con antibiticos.
Siempre realizar el tratamiento en la forma menos traumtica posible.

Periodo preoperatorio
Antes de cualquier intervencin quirrgica, asegurarse de que la
cavidad oral se encuentre tan sana como sea posible. Esto puede
lograrse con el apoyo de un higienista, quien se encargar de eliminar la
mayor cantidad de sarro y placa posible. El uso cotidiano de un enjuague
antibacterial - por ejemplo, clorhexidina- tambin puede ayudar.
Considerar el uso de un agente antiibrinoltico. Puede ser til iniciar el
tratamiento el da anterior a la ciruga. El cido tranexmico (la dosis
habitual para adultos es de 1 g tres veces al da) y el cido episiln
aminocaproico (AEAC) (50 mg/kg cuatro veces al da) son los
medicamentos ms comunes. Deberan administrarse durante un total
de siete das.

Periodo perioperatorio
Hacer que el paciente utilice un enjuague bucal de clorhexidina durante
dos minutos antes de la administracin de la anestesia local.Es
recomendable la anestesia infiltrativa aplicndola sobre los tejidos duros
fibrosos tales como la enca adherida contra el periostio. El
procedimiento debe ser lo menos traumtico posible para los tejidos
(blandos y duros); no aspirar; es preciso conservar la pared sea con el
fin de disminuir el sangrado y estabilizar el tapn hemosttico.
Realizar la extraccin en la forma menos traumtica posible.
Suturar la cavidad si los mrgenes gingivales no embonan bien. Puede
utilizarse sutura reabsorbible o no reabsorbible, a criterio del mdico. El
nico problema con la sutura no reabsorbible es que es necesaria una
visita postoperatoria y existe la posibilidad de hemorragia al retirar la
sutura.
 Utilizar medidas hemostticas locales, en caso necesario. stas
incluyen el uso de celulosa oxidizada o goma de fibrina (vanse las
notas sobre el uso de goma de fibrina).
En caso necesario, utilizar un puente suave moldeado al vaco a fin de
proteger la cavidad.

Periodo postoperatorio
* El analgsico indicado es el Paracetamol.
Estn contraindicados todos los antiagregantes plaquetarios como el
ASA y AINES.
Control a las 24 o 48 horas despus del procedimiento.
El paciente debe recibir instrucciones postoperatorias detalladas:
Utilice hielo o bebidas fras durante las primeras veinticuatro horas
despus del procedimiento.
No realice enjuagues con sustancias no ordenadas por el odontlogo
No salive o escupa.
No introduzca objetos extraos en la boca.
No acostarse durante las primeras seis horas.
Al dormir, adoptar una posicin con la cabeza levantada.
Realice enjuagues despus de cada cepillado con cido tranexmico,
media tableta triturada y diluida en medio vaso de agua o con agua
oxigenada.
Al cepillarse procure no tocar el rea afectada.
Cumpla estrictamente la dieta.
Durante las primeras 48 horas, dieta lquida estricta, despus, dieta
blanda y recin a la semana se pueden introducir alimentos duros como
pan y galletas.
Evite realizar actividades fsicas.
En caso de presentarse hemorragia, debe asistir inmediatamente al
centro donde fue atendido, para revisin del procedimiento, con previa
aplicacin de factor para elevar su porcentaje al 30% cada 8 horas, por
cuatro das.

Complicaciones post-exodoncia:
La planeacin preoperatoria cuidadosa y el uso de agentes
antifibrinolticos evitarn muchos problemas postoperatorios. Sin
embargo, algunas veces habr hemorragia posterior a la extraccin. Si
sta llegara a ocurrir: Comunicarse con la unidad de hemofilia y
considerar el uso de concentrado de factor adicional. Inspeccionar el
sitio de la hemorragia. Si hay cualquier signo de ruptura en la enca u
otro punto de sangrado evidente, ste debe recibir tratamiento utilizando
medidas locales como las descritas anteriormente. Instruir al paciente
para sentarse y morder una torunda de gasa hmeda durante por lo
menos 10 minutos. Utilizar una solucin de cido tranexmico o AEAC al
10% para remojar la torunda o como enjuague bucal en caso de que
haya problemas para detener la hemorragia. Vigilar la presin del
paciente, ya que puede elevarse debido a la preocupacin y al dolor. Si
el paciente tiene dolor, deber recetarse un analgsico adecuado; de no
haber dolor, una pequea dosis de benzodiazepina o una sustancia
similar ayudar a disminuir la ansiedad y la presin arterial.

Material Hemosttico de uso odontolgico

Goma de fibrina
En algunos centros de tratamiento de hemofilia, la goma de fibrina se
utiliza como medida hemosttica local, junto con un agente
antifibrinoltico oral, a fin de lograr la hemostasia y reducir la necesidad
de terapia de reemplazo de factor de coagulacin. Toda goma de fibrina
contiene componentes humanos o animales, por lo que varios mdicos y
pacientes se encuentran renuentes a utilizar este tratamiento,
particularmente en pacientes que reciben concentrados de factor
recombinantes o que nunca han recibido hemoderivados humanos. La
goma de fibrina imita la va final de la cascada de coagulacin en el
punto en el que el fibringeno se convierte en fibrina, en presencia de
trombina, factor XIII, fibronectina y calcio ionizado. La reaccin en
cascada provoca la escisin del fibringeno a travs de la trombina,
formando pptidos de fibrina A y B a partir de cada molcula de
fibringeno, lo que da lugar a la formacin de monmeros de fibrina. La
misma trombina activa tambin al factor XIII que, en presencia de calcio,
permite la estabilizacin del cogulo. La fibronectina tambin forma parte
del proceso y su inclusin en el sistema adhesivo parece fomentar la
migracin celular y la activacin de fibroblastos en el rea donde se
aplic la goma de fibrina
Puentes
Los puentes suaves moldeados al vaco pueden utilizarse para
proporcionar proteccin local despus de una extraccin dental o de una
hemorragia prolongada posterior a la extraccin. Para construir el puente
antes de la operacin, se utiliza la siguiente tcnica:
 Tomar una impresin dental antes de la extraccin y fabricar un
modelo en el laboratorio.
Retirar del modelo la pieza que se va a extraer.
Fabricar un puente suave moldeado al vaco para cubrir la cavidad
completamente.
Mantener el puente en su lugar durante al menos 48 horas antes de
revisar la cavidad. Si hubiera cualquier seal de hemorragia, deber
colocarse de nuevo y revisarse cada 24 horas. Si el puente va a
utilizarse para detener una hemorragia posterior a la extraccin, la
impresin debe limpiarse y desinfectarse completamente antes de
trasladarse al laboratorio.

7.9 Urgencias odontolgicas

Ya una vez que el paciente acude a nuestros servicios, debemos tener

en cuenta todas las complicaciones que puede presentar, tanto para
evitarlas como para saber enfrentarlas. Cuando la urgencia se presenta
y el paciente no ha sido valorado por el hematlogo, se deben aplicar las
siguientes medidas locales:
Hemorragias en cavidad oral
Inicialmente, aplicar presin sobre la herida y adems hielo en la zona
durante 7 minutos como mximo. Aplicar cido Tranexmico en forma
tpica (triture media tableta) y colquela en una gasa o algodn sobre el
sitio de sangrado. Si es ampolla, vierta el contenido en una gasa o
algodn y colquela en el sitio por 5 o 10 minutos). Tambin se puede
utilizar Ipsilon en ampollas de la misma manera con una gasa.
No se debe realizar ningn procedimiento invasivo (por ej. sutura), sin
consultar previamente con el mdico hematlogo. En caso de ser
necesario, debe realizarse con aguja redonda y material no reabsorbible.
Herida cortante de frenillo labial superior
Como medida local, colocar una gasa embebida en psilon o cido
tranexmico en la herida y realizar una compresin externa sobre el
labio superior con tela adhesiva
Recomendar dieta lquida y fra por 3 a 5 das. No realizar succiones
(chupete, mamadera, bombilla) hasta el alta mdica. Si cree que la
herida amerita realizar sutura, se debe consultar al hematlogo.

Abscesos agudos
Es necesario diagnosticar la causa del absceso (periodontal, dental, de
tejidos blandos, etc.) Si el paciente no ha sido valorado por hematologa,
el procedimiento que se debe seguir es el siguiente:
En caso de pulpitis aguda purulenta se debe realizar un drenaje
intracameral (a travs de los conductos radiculares). Nunca abordar
tejidos blandos, salvo que exista una fstula abierta, la cual se puede
ampliar con diseccin roma, suavemente.
Se cubre el paciente con antibiticos de acuerdo al agente causal, con
los mismos criterios que a un paciente no hemoflico.
Para el control del dolor se prescriben analgsicos.
Es recomendable realizar enjuagues con solucin salina tibia en casos
de abscesos intraorales que no se puedan drenar y esto ayuda a
madurar el proceso.

Fracturas dentales con exposicin pulpar

Como medida inicial se aplica presin sobre el sitio de la exposicin
pulpar, con un hemosttico local tipo cido tranexmico. Para el control
del dolor se administran analgsicos. Una vez valorado por el
hematlogo,se realiza la biopulpectoma.

Luxaciones, subluxaciones (cuando los dientes dentro de su

alvolo sufren algn desplazamiento)
Se debe realizar una ferulizacin atraumtica del diente para disminuir el
movimiento de ste y, as, evitar mayor sangrado. La ferulizacin no
debe pasar de cuatro semanas. En el caso de intrusin de un diente
temporal la conducta sera expectante, se toma radiografa de
diagnstico, se espera 2 a 3 meses la erupcin espontnea, de no ser
as se realiza la interconsulta con el mdico hematlogo para la
realizacin de la exodoncia.
Dientes avulsionados (cuando la pieza dentaria sale completa de su
alvolo)
Este tipo de urgencia requiere atencin inmediata. En estos casos el
diente debe recolocarse en el alvolo. La hemorragia puede controlarse
mediante la colocacin de un apsito impregnado en cido tranexmico
o psilon. Una vez evaluado el paciente por el hematlogo, se procede a
la terminacin del procedimiento y se debe aplicar vacuna antitetnica si
fuera necesaria. Ya ferulizado el diente y de acuerdo a su evolucin, se
realiza el tratamiento endodntico, previa aplicacin de factor,y se deben
realizar enjuagues con cido tranexmico.
 Pericoronaritis (proceso inflamatorio en el tejido adyacente a un
diente en erupcin)
Para el manejo invasivo de este tipo de urgencias que no hayan sido
evaluadas por hematologa inicialmente, es necesario hacer irrigaciones
con solucin salina y antisptico; el cido tranexmico o psilon se usa
en caso de gingivorragia y, si no hay presencia de sangrado, irrigar la
zona con soluciones antispticas

8. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
8.1 Anestesia y control del dolor

Por lo general, el dolor dental puede controlarse con un analgsico

menor como paracetamol (acetaminofn). No debe utilizarse aspirina
(cido acetilsaliclico) debido a su efecto inhibidor de la agregacin
plaquetaria. El uso de cualquier medicamento antiinflamatorio no
esteroide (AINE) debe discutirse de antemano con el hematlogo del
paciente, debido al efecto que estos medicamentos tienen en la
agregacin plaquetaria.

8.2 Control de infecciones orales

Infecciones dentales
Muchos pacientes con infecciones de origen dental no reciben
tratamiento con antibiticos, sino que son sometidos a extracciones
dentales o tratamiento endodncico, por ejemplo. Frecuentemente se
utilizan antibiticos para el tratamiento de infecciones bacteriales
agudas. Esto debera considerarse para todos los pacientes con
trastornos de la coagulacin hereditarios, ya que las intervenciones
quirrgicas deben evitarse en la medida de lo posible. El inicio del
tratamiento generalmente est basado en los patgenos orales
normales: Streptococcus viridans, cocos anaerbicos gram positivos y
bacilos anaerbicos gram negativos. Los regmenes antibiticos
deberan abarcar todos estos grupos de organismos . La penicilina es un
antibitico utilizado para el tratamiento primario de infecciones dentales;
puede tomarse oralmente como penicilina V. El metronidazol es
extremadamente eficaz para combatir bacterias anaerobias y a menudo
se utiliza en combinacin con la penicilina a fin de lograr una buena
cobertura de las bacterias aerobias y anaerobias presentes en la cavidad
oral. Las dosis de los frmacos pueden variar dependiendo de su
disponibilidad en diferentes pases, pero el tratamiento debe continuar
durante 57 das. Existen varias frmulas de penicilina diferentes, con un
espectro de actividad ms amplio. stas pueden utilizarse solas o en
combinacin con metronidazol. No obstante, es importante recordar que
si estos frmacos no son eficaces para el tratamiento de la infeccin,
sta se complicar. A los pacientes alrgicos a la penicilina se les ha
recetado eritromicina y Clindamicina. Estos frmacos pueden utilizarse
en combinacin con metronidazol. La eritromicina puede ser eficaz en
personas alrgicas a la penicilina, pero podra no ser adecuada para
infecciones de mayor gravedad . La clindamicina produce altas
concentraciones alveolares , y la actividad bactericida se logra con la
dosis usual recomendada de 150 mg cada seis horas. En casos ms
graves, puede administrarse por va intravenosa. Se ha informado que la
clindamicina puede ocasionar colitis relacionada con antibiticos y, por
ende, su uso a menudo se reserva para el tratamiento de infecciones
ms graves o cuando la penicilina no ha sido eficaz.
Infeccin periodontal
Las cavidades periodontales albergan diversas bacterias diferentes,
siendo la mayora anaerobias. La higiene oral cotidiana evita que estas
bacterias causen inflamacin gingival. En pacientes con inflamacin
gingival grave, particularmente en pacientes inmunodeficientes, podra
ser indicado el uso de un agente antimicrobiano. El metronidazol se
considera el frmaco preferido debido a su accin contra organismos
anaerbicos. Puede utilizarse en combinacin con penicilia o
eritromicina. No obstante, la terapia antimicrobial no sustituye al
tratamiento higinico oral.
Tratamiento tpico
Los mtodos ms comunes de tratamiento tpico incluyen el uso de un
enjuague antibacterial. stos son valiosos como auxiliares en la fase del
tratamiento higinico. Los tratamientos ms comunes son:
Gluconato de clorhexidina: se encuentra disponible como enjuague
bucal, aerosol y gel dental. Se utiliza ms comnmente como enjuague,
con el que el paciente debe enjuagarse la boca durante 30 a 60
segundos, dos veces al da. Adems del enjuague, puede utilizarse el
gel dental. La clorhexidina tiende a manchar los dientes por lo que la
duracin de cada tratamiento debe ser limitada.
Yodopovidina: se encuentra disponible como enjuague y puede
utilizarse para el tratamiento de problemas periodontales agudos.
Adems, puede ser til para irrigar las cavidades periodontales. Debe
utilizarse con precaucin durante el embarazo.
 CONCLUSIONES

Las manifestaciones bucales ms frecuentes son gingivorragia, presencia de

petequias, equimosis, prpuras y vesculas hemorrgicas particularmente en el
paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a
que la prdida de sangre produce anemia en el paciente.
El cuidado bucodental de los hemoflicos, representa un reto para los
profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematlogos y
odontlogos que la mayora de los pacientes hemoflicos son portadores de
caries mltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado
dental.
La propensin al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que
amerita atencin cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias.
Trabajar en equipo con el mdico especialista en hematologa para la atencin
de estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA

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