You are on page 1of 3

I.

IDENTITAS
1. Nama : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : 1 Oktober 1970
4. Usia : 44 tahun
5. Alamat : Jln. Gandul RT06/RW07 Limo
6. Status Menikah : Menikah
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : TNI
9. No. Rekam Medis : 01 91 50
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal flamboyan bawah pada
tanggal 23 Agustus 2014.
1. Keluhan Utama
Sesak napas sejak 3 jam SMRS
2. Keluhan Tambahan
Batuk kering, lemas, keringat dingin dan BAK menjadi sering
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 21 Agustus 2014 pukul 22.30
WIB. Pasien merasakan sesak napas sejak 3 jam SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba
saat pasien sedang duduk. Sesak napas terjadi selama ± 5 menit. Sebelum pasien
merasakan sesak napas, pasien mengalami batuk kering yang disusul dengan
sesaknya, dan setelah 5 menit kemudian sesak napas hilang. Hal yang dilakukan
pasien untuk mengurangi sesak napasnya adalah dengan menarik napasnya dalam-
dalam dan batuk. Sesak napas tersebut sudah sering dirasakan pasien sejak 1 tahun
yang lalu, hilang timbul, cepat membaik sehingga pasien masih dapat
menyesuaikan diri. Namun sesak napas yang dirasakan pasien saat ini, dirasakan
lebih berat dari sebelumnya hingga pasien takut tidak bisa bernapas. Sesak napas
sering dirasakan pasien saat pasien saat sedang tidur, sehingga pasien terbangun
2
dan pasien langsung duduk atau berdiri lalu pergi keluar rumah (area terbuka)
untuk menghirup udara lebih banyak. Setelah pasien duduk atau berdiri, pasien
merasa lebih nyaman, dan sesak berkurang. Pasien menggunakan 2–3 bantal
ketika tidur. Selain itu sesak napas terkadang juga dirasakan pasien ketika sedang
beraktivitas seperti ketika sedang berjalan kaki. Ketika pasien mengalami
serangan sesak napas pasien mengalami keringat dingin dan disertai badan
melemas. Pasien tidak mengalami nyeri dada, ataupun dada berdebar-debar.
Pasien seharusnya minum obat secara rutin, namun sejak 3 bulan belakangan ini
pasien sudah tidak mengkonsumsi obat yang rutin dikonsumsi. Obat-obatan yang
rutin dikonsumsi adalah lasix, spironolakton dan digoxin. Pasien mengatakan
setelah pasien mengkonsumsi obat-obatan tersebut pasien merasa lemas dan
membuat BAK pasien menjadi lebih sering (kira–kira 10 x per hari) dan
mengganggu waktu tidur pasien. Pasien merasa adanya penurunan berat badan,
namun tidak pernah diukur. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,
diabetes melitus, asma maupun riwayat alergi obat. Pasien memiliki riwayat
penyakit maag dan riwayat penyakit jantung dimana pasien mengatakan adanya

Jantung . isi cukup) c.5 kg/m 2  berat badan berlebih 5. penyebaran rambut merata a. 6. tidak sama dengan HR. Uvula : intak di tengah e. jugular venous pressure (JVP) : 5 ± 1 cm 6. bau mulut (-) c. 4. Kesadaran : komposmentis. Suhu : 36 o C 4. Pernapasan : 22 x/m d. Tonsil : T 1 T 1 f. Thorax:  Kulit : bekas luka(-) perubahan warna (-) spider naevi (-)  Bentuk : tidak ada deformitas. reflek cahaya tidak langsung +/+ konjungtiva anemis -/-. bentuk dada simetris  Gerak : tidak ada gerak napas tertinggal. retraksi interkostal(-) a. GCS 15 (E4 V5 M6) 3. simetris. Leher : tidak ada pembesaran KGB dan tiroid. Nadi : 86 x/m (ireguler. Pasien tidak pernah melakukan operasi jantung 5. Faring : faring tenang g. Keadaan Umum : tampak sakit sedang 2. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan atau penyakit seperti pasien. ± 1 bungkus per hari yang sudah dimulai sejak SMP. Mata : pupil bulat reaktif isokor. 1. BMI : 75 kg/ 1. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sempat dirawat selama 5 hari dengan keluhan yang sama yaitu sesak napas sekitar 6 bulan yang lalu. sklera ikterik +/+ b. 3 III. Tanda-tanda Vital : a.75 m 2 = 24. Pasien tidak mengkonsumsi kopi ataupun alkohol. Tekanan darah :120/80 mmHg b.penyumbatan di jantung. Bibir : mukosa kering. tidak pucat d. Mulut : oral mukosa basah. Kepala :normosefali. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Pasien merupakan seorang perokok aktif. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2014. reflek cahaya langsung +/+.

Akral hangat. Reflek patologis : Babinski (-) e.i. Palpasi : vokal fremitus normal dan seimbang pada kedua sisi. hepar dan limpa tidak teraba.ii. Sensorik : sensitif terhadap rangsang sentuh dan nyeri . Auskultasi : suara nafas vesikuler. ronkhi (+)/(+). edema (-) .iii. Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat a. sianosis (-) pergerakan aktif dan pasif normal/tidak terganggu b. Massa abnormal (-) 8. Perkusi : bunyi sonor pada seluruh lapangan paru a. Perkusi : – batas jantung kanan ICS 5 parasternal dextra 4 – batas jantung kiri ICS 5 anterior axillary sinistra – batas jantung atas ICS 2 parasternal sinistra a. Auskultasi: bising usus positif 18 x per menit c.ii. normal. bekas luka(-). Irama nafas teratur 7.iii. wheezing (-)/(-) . kaput medusa (-) b. gallop (-). nyeri tekan (-). Ekstremitas : a.i. Auskultasi : bunyi jantung S1S2 ireguler. Palpasi : Supel. Abdomen : a. pengembangan dada simetris a. Kekuatan motorik 5 5 5 5 | 5 5 5 5 5555|5555 c. Palpasi : iktus kordis teraba pada interkostal 5 anterior axillary sinistra a.a. Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen d. Inspeksi : datar.iv. Hipo/Hiper reflex (-) d. murmur (-) b. Paru a. Reflek fisiologis : positif.