You are on page 1of 49

KELOMPOK II BAB I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
PANDUAN PENILAIAN SURVEI

JUDUL :
TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DAN MDGS
=======================================
===========================

I. PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. TUJUAN :
1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang
di survei, program, kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu
1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi,
monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit
untuk mengumpulkan, menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data
untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien
1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko
1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen
penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs

2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi

3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam

4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.

5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI
RUMAH SAKIT
a. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
c. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994 
revisi
d. Indikator Mutu RS tahun 2001
e. Indikator Kinerja RS tahun 2005
f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)
g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety
Incident Report) – Edisi 2 tahun 2008
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 1

i. Pedoman RCA*

6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT
 Direksi RS
 Ketua Komite Medik
 Pimpinan Pelayanan Medik
 Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik
 Pimpinan keperawatan
 Kepala Bidang Umum dan Keuangan
 Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien
 Seluruh pokja akreditasi.

7. PRESENTAN : Direktur RS

8. MATERI PRESENTASI
1. Pelayanan RS
2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)
3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi)
4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi)
5. Sasaran program MDGs

9. SURVEIOR : Semua surveior

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 2

10. BAHAN DISKUSI :
 Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP
 Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi
permasalahan tersebut.
 Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP
 Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan
sumber daya (sumber daya manusia, diklat, anggaran)
 Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program
MDGs, bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi
permasalahan tersebut.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 3

II.TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
 Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam
perencanaan program PMKP
Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat
perencanaan PMKP
Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat
perencanaan PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti kegiatan perencaan program PMKP  Notulen
rapat dan daftar hadir  agar dilihat, apakah
pimpinan RS terlibat dalam rapat perencanaan
program PMKP

KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi :
perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan,
pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi
pedoman perencanaan program, pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan
dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara
pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKP
Apakah untuk melaksanakan monitoring disusun
pedoman monitoring termasuk instrumen/alat/sistem
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Page 4

monitoring. tata laksana monitoring pelaksanaan program PMKP. pelaksanaan. monitoring. pelaksanaan. untuk melaksanakan monitoring. pengawasan dan pelaporan Program Program PMKP 2. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pengelola (governance) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik rumah sakit Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil laporan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 5 . pengawasan dan pelaporan program PMKP (lihat EP 1) Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi tata laksana perencanaan program. pengawasan dan pelaporan Program Program PMKP 3. pengawasan dan pelaporan SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan. pelaksanaan. pelaksanaan. tata laksana pengawasan dan tata laksana pelaporan (lihat EP 1) SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan. monitoring pelaksanaan. monitoring pelaksanaan. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah ada mekanisme pengawasan program PMKP ? Apakah mekanisme pengawasan program PMKP ditetapkan oleh pimpinan rumah Sakit. Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan. pengawasan dan pelaporan program PMKP Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program. monitoring pelaksanaan program PMKP. ? Observasi Dokumen pelaksanaan Proses pengawasan dan hasil pengawasan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan.

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien (lihat juga TKP. pelaksanaan.1. KPS. pengawasan dan pelaporan SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan. pelaksanaan. pelaksanaan.14. pelaksanaan. monitoring. pengawasan dan pelaporan Program Program PMKP 2. pengawasan dan pelaporan program PMKP Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program. pelaksanaan. monitoring pelaksanaan.17. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP ? Apakah pimpinan medis.  Elemen Penilaian PMKP.1.11. 1. dan KPS. monitoring pelaksanaan program PMKP. monitoring pelaksanaan. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 6 . pelaksanaan. pengawasan dan pelaporan SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan. perencanaan.4. monitoring pelaksanaan program PMKP. pengawasan dan pelaporan Program Program PMKP  Standar PMKP. Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. KPS. pengawasan dan pelaporan program PMKP Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program. EP 2. keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan program PMKP ? (TKP 3.3. EP 1.4 EP 2) Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap peingkatan mutu dan keselamatan pasien dari staf medis (KPS 11 EP 1) Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam program PMKP (KPS 14 EP 1) Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam program PMKP Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan.1. EP 1. monitoring.1. EP 1).

EP 2. rancang ulang dari PMKP Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang. peranan rancangan sistem. dan TPI. Pedoman SPO Program Program PMKP 5. EP 1) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian Observasi Dokumen pelaksanaan Rapat koordinasi program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian. peranan rancangan sistem. rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP menangani sistem dari RS. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 7 . Pedoman SPO Program Program PMKP 4.3. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.10. pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ? Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit kerja KETENTUAN/REGULASI Kebijakan SK pemberlakuan program untuk seluruh RS Pedoman SPO Program Program PMKP 3. Program menangani sistem dari rumah sakit.4.

2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan. Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah program menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ? Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam PMKP Pedoman SPO Program Program PMKP  Standar PMKP.1. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 8 .1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien Observasi Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP Pedoman SPO Program 3. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan evaluasi Observasi Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Ketetapan prioritas kegiatan evaluasi Pedoman SPO SPO evaluasi Program 2.  Elemen Penilaian PMKP. 1.2.

3. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil evaluasi KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi Pedoman SPO SPO analisa hasil evaluasi Program Program PMKP 2. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas ? Observasi Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien sebagai priritas PMKP Pedoman SPO Program Program PMKP  Standar PMKP. 1.  Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.1. pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit Apakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi dan dukungan lainnya Observasi Dokumen pelaksanaan Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 9 . Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini.1.3.

Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 10 . Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP diinformasikan kepada staf RS Apakah staf mengetahui program PMKP Observasi Dokumen pelaksanaan Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan.6.1. EP 2). Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di rencana anggaran rumah sakit. absensi dan materi sosialisasi) KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan informasi program PMKP Pedoman SPO SPO informasi program PMKP Program Program PMKP 2. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi antara pimpinan dan staf yang membahas program PMKP Observasi Dokumen pelaksanaan Pertemuan pembahasan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan pembahasan program PMKP Pedoman SPO Program Program PMKP 3.1.  Elemen Penilaian PMKP.1. 1.4. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi Pedoman SPO SPO analisa hasil evaluasi Program Program PMKP  Standar PMKP.4.

 Standar PMKP. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.1. 1. Observasi Dokumen pelaksanaan Pertemuan berkala yang membahas kemajuan penerapan sasaran keselamatan pasien.  Elemen Penilaian PMKP. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien. sebelumnya sudah pernah mengikuti pelatihan PMKP Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan PMKP. sertifikat pelatihan. Apakah narasumber pelatihan. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP. materi pelatihan.5.1. Pedoman Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien SPO SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasien Program Program Sasaran Keselamatan Pasien. Pedoman Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 11 . KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman SPO Program Program pelatihan PMKP 2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang individu yang berpengetahuan luas. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan pembahasan penerapan sasaran keselamatan pasien. sertifikat narasumber KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di RS.5.

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 12 .  Elemen Penilaian PMKP.2. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi Observasi Dokumen pelaksanaan Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program. SPO Program Program pelatihan PMKP 3. materi pelatihan sesuai uraian tugas peserta. 1. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka Apakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas peserta pelatihan Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan. Pedoman SPO Program Program Pelatihan PMKP  RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL  Standar PMKP. Indikator mutu untuk rancangan baru atau modifikasi KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya SPO Program Program PMKP 2. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan mater pelatihan. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

b. staf dan lainnya. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan. memenuhi kebutuhan pasien. keluarga. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait. e. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit. Observasi Dokumen pelaksanaan Dokumen rancangan baru atau modifikasi. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah memenuhi rancangan proses yang baik sebagai berikut : a. kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis. Observasi Dokumen pelaksanaan Indikator mutu KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan indikator mutu Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya SPO Program Program PMKP Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 13 . h. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya SPO Program Program PMKP 3. menggunakan pedoman praktek terkini. g. f. standar pelayanan klinis. sesuai dengan praktek business yang sehat. c. d. i. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

Program Program PMKP  Standar PMKP. clinical pathway/protokol klinis. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis. 4. 1. clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 14 . Observasi Dokumen pelaksanaan Daftar list 5 area prioritas. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan Observasi Dokumen pelaksanaan Data dari indikator mutu KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator mutu Pedoman SPO SPO pencatatan. seperti diagnosis pasien. populasi atau penyakit Apakah panduan (guidelines).2.1. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan 5 area prioritas Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO Program 2. clinical pathways dan/atau protokol klinis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas sebagai fokus. prosedur. pengumpulan an analisa data indikator mutu. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis  Elemen Penilaian PMKP.1. dokumen pedoman klinis. pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.2.

diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif. dan protokol klinis melaksanakan proses sebagai berikut : a. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan ? Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 15 . jika perlu disesuaikan dengan teknologi. pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis. b. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit. obat- obatan. dinilai untuk bukti ilmiah mereka. f. dan sumber daya lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional d. pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini). didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways. e. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada. g. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis Program 3. h. alur asuhan klinis. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien c.

proses-proses. dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis. atau protokol klinis Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis Program 4. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit. clinical pathways dan atau protokol klinis t KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis Program  PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA  Standar PMKP. 1.  Elemen Penilaian PMKP. clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan pedoman klinis. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan Observasi Dokumen pelaksanaan Area sasaran KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan area sasaran Pedoman Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 16 .3.3.

 ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian. SPO Program 2. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan.  bagaimana penilaian dilakukan. pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya.  frekuensi dari penilaian. pimpinan rumah sakit. pimpinan medis. Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian ke pemilik RS. prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai. Pedoman Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area yang meliputi :  proses. SPO SPO pencatatan. validasi dan analisa data yang yang di targetkan dalam penilaian Program 3.  bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian hasil penilaian Pedoman Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 17 . pengumpulan.

asesmen pasien. 11. surveilans dan pelaporan. ketersediaan. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinis Observasi Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 18 . 10. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang penting meliputi : 1. SPO Program  Standar PMKP. Observasi Dokumen pelaksanaan Indikator struktur. 1. penggunaan darah dan produk darah. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging. proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. penggunaan antibiotika dan obat lainnya.5 indikator klinis yang dipilih . proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : . kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC). 2. 7.  Elemen Penilaian PMKP.3. 9. prosedur bedah. 5. 8. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. pelayanan laboratorium. proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. . 4.Mekanisme penilainnya Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya. 3.3.pencegahan dan pengendalian infeksi. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur. 6.Cakupan.riset klinis. penggunaan anestesi dan sedasi.1. isi dan penggunaan rekam medis pasien. SPO Program 2.

metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator . SPO Program 3. proses dan hasil (outcome) Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian yang mencakup struktur. proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : .Cakupan. Dokumen pelaksanaan Daftar list Indikator klinis KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur.5 indikator klinis yang dipilih .5 indikator klinis yang dipilih . metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Mekanisme penilaiannya Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya SPO Program 4.Cakupan.Cakupan. proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : . proses dan hasil (outcome) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian mencakup struktur. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator . proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : .5 indikator klinis yang dipilih .Mekanisme penilaiannya Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya. Penilaian mencakup struktur. Observasi Dokumen pelaksanaan Evidence based dari setiap indikator yang dipilih. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.Mekanisme penilaian Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 19 . proses dan hasil (outcome) KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur.

Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan Observasi Dokumen pelaksanaan Data dan evaluasinya KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur. proses-proses dan hasil manajerial. Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 20 . Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur.Mekanisme penilaian Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya SPO Program 6. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah cakupan. Cakupan. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator . metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur.5 indikator klinis yang dipilih . pengumpulan. proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : . metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Observasi Dokumen pelaksanaan Ada cakupan.Cakupan.Cakupan. Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya SPO Program 5. proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : . metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Pedoman Pedoman penilaian indikator klinis SPO SPO pencatatan.3.2. validasi dan analisa data indikator klinis Program  Standar PMKP.5 indikator klinis yang dipilih .

3. proses dan hasil untuk setiap indikator  Cakupan. i. b. 1. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi  struktur. d. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi  struktur. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator  Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya. manejemen penggunaan sumber daya. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.2. demografi pasien dan diagnosis klinis. c. g. Observasi Dokumen pelaksanaan Indikator manajemen dan proses pemilihan. e. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang meliputi : a. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien. proses dan hasil untuk setiap indikator Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 21 . harapan dan kepuasan staf. keluarga pasien dan staf. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti landasan pemilihan indikator. manajemen risiko.  Elemen Penilaian PMKP. SPO Program 2. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan. h. f. manajemen keuangan. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.

Penilaian meliputi struktur. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator  Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya. SPO Program 5. proses dan hasil (outcome) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian meliputi struktur. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah cakupan. SPO Program 4. Cakupan. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 22 . metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator  Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator  Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya. SPO Program 3.  Cakupan. proses dan hasil untuk setiap indikator  Cakupan. proses dan hasil untuk setiap indikator  Cakupan. proses dan hasil (outcome) Observasi Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi  struktur. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian Observasi Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi  struktur.

Ketepatan identifikasi pasien 2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator  Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.3.tepat pasien operasi 5. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Observasi Dokumen pelaksanaan Data penilaian dan hasil evaluasi KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi  struktur. Pengurangan risiko pasien jatuh Observasi Dokumen pelaksanaan Indikator sasaran keselamatan pasien Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 23 . Kepastian tepat lokasi.3. validasi dan analisa data indikator manajemen Program  Standar PMKP. 3. 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien  Elemen Penilaian PMKP. SPO SPO pencatatan. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi : 1. proses dan hasil untuk setiap indikator  Cakupan. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.3. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. pengumpulan.tepat prosedur.

4. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan Observasi Dokumen pelaksanaan Data. Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 24 . Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien SPO Program 3. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien SPO SPO pencatatan.4. analisa dan dipergunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan. pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik. Petugas dengan pengalaman.  Elemen Penilaian PMKP. analisa dan validasi data indikator keselamatan pasien. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien SPO Program 2. pengumpulan. Program  VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN  Standar PMKP.

mempunyai pengetahuan dan ketrampilan. validasi dan analisa data Program 2. pengumpulan. . SPO SPO pencatatan.Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data . pengumpulan.Bagaimana sistem pelaporannya. pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses validasi dan analisa data. validasi dan analisa data .Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data .Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : . dianalisis dan diubah menjadi informasi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah ada pengumpulan data dan analisa data sehingga data menjadi informasi ? Observasi Dokumen pelaksanaan Data dan analisanya KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : .Bagaimana sistem pelaporannya.Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial. pengumpulan.Pedoman melakukan pencatatan.Bagaimana melakukan pencatatan. 1.Bagaimana melakukan pencatatan. Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : . Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 25 . pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial. . validasi dan analisa data .Sistem pelaporannya. Data dikumpulkan.Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data .Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. pengumpulan. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial. validasi dan analisa data . .

3. SPO SPO pencatatan. . Sistem pelaporannya. pengumpulan. SPO SPO pencatatan. . Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : . .Bagaimana sistem pelaporannya. pengumpulan. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP. pengumpulan.Bagaimana melakukan pencatatan. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses. pengumpulan. validasi dan analisa data Program 4.4. Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : . bila sesuai. validasi dan analisa data . validasi dan analisa data . . validasi dan analisa data .Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data . BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses.Sistem pelaporannya. EP 2) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut Observasi Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 26 . validasi dan analisa data Program 3.Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data .Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data .Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. pengumpulan. Pedoman melakukan pencatatan.Pedoman melakukan pencatatan.

Bagaimana sistem pelaporannya. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji Observasi Dokumen pelaksanaan Frekuensi analisa data KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data Pedoman SPO Program 2. Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : . pengumpulan. validasi dan analisa data Program  Standar PMKP. . Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit Observasi Dokumen pelaksanaan Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 27 .4.  Elemen Penilaian PMKP.Bagaimana melakukan pencatatan. .Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. SPO SPO pencatatan.Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data . Dokumen pelaksanaan Laporan hasil analisa KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : .Pedoman melakukan pencatatan. validasi dan analisa data .1.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. pengumpulan. 1. validasi dan analisa data . pengumpulan.Sistem pelaporannya.Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data .4.

seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 1.4. Dengan standar. bila ada kesempatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 28 .2. seperti ditetapkan oleh badan akreditasi. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal.  Elemen Penilaian PMKP. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara Program 2. 2. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di dalam RS KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara : 1. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data Pedoman SPO Program  Standar PMKP.4. ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.2. EP 3) 3. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu.20. dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik. 4.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI. membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia.

4. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI. EP 3) 3.2. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara Program 3. EP 3) 3. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu. seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. seperti ditetapkan oleh badan akreditasi. lain yang sejenis. 2. Observasi Dokumen pelaksanaan Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain sejenis.20. ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.2. seperti ditetapkan oleh badan akreditasi. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI. Dengan standar. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 29 . Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu. 2. seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. Dengan standar. bila memungkinkan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan standar Observasi Dokumen pelaksanaan Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara : 1. Perbandingan dilakukan dengan standar. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara : 1. 4. ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.20.

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.5. seperti ditetapkan oleh badan akreditasi. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara Program  Standar PMKP. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara : 1. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil perbandingan dengan praktek yang baik. 4. 2.2. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil validasi data KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 30 . Dengan standar. 1. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI. SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara Program 4. seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.5. EP 3) 3. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data  Elemen Penilaian PMKP. ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.20.

Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama. kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f). Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 31 . Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi : a). Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan. e). kasus dan data lain. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data yang meliputi : a). dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f). EP 4) SPO Program 2. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). c).11. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama. c).

11. Sample 100 % Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 32 . dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f). EP 4) Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti proses validasi data KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi : a).3. EP 4) SPO Program 3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP. c). e). kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.1. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP. kasus dan data lain. kasus dan data lain. (lihat juga KPS.11. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.3. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama.1 KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi : a). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS. Observasi Dokumen pelaksanaan Proses validasi data minimal yang diharuskan di PMKP 3. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b).1. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d).

1. pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data  Elemen Penilaian PMKP.11. e). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama.1. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). EP 4) SPO Program  Standar PMKP. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan kepada publik telah Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 33 . Observasi Dokumen pelaksanaan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik Pedoman SPO SOP penyampaian data ke publik Program 2. c). dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan.5. kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f). 1. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang disampaikan kepada publik. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.5.

penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya Observasi - Dokumen pelaksanaan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-prosedur. salah-pasien operasi. bunuh diri) b. dan d. salah-prosedur. salah-pasien operasi. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya Pedoman Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 34 . dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya Observasi Dokumen pelaksanaan Evaluasi data yang disampaikan ke publik. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh. 1.6. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh.  Elemen Penilaian PMKP. salah-lokasi. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. dan d. salah-lokasi. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik Pedoman SPO SOP penyampaian data ke publik Program  Standar PMKP.6. bunuh diri) b.

pelaporan dan analisa kejadian sentinel Pedoman Pedoman RCA SPO Program 3. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA Observasi Dokumen pelaksanaan Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil RCA KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan pencatatan. pelaporan dan analisa kejadian sentinel Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut) SPO Program 4. SPO Program 2. pelaporan dan analisa kejadian sentinel Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 35 . Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil analisa kejadian sentinel KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan pencatatan. Kejadian dianalisis bila terjadi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisis Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti analisis kejadian sentinel KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan pencatatan.

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. pola atau kecenderungan dari KTD Observasi Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil analisis KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan.7. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. pola atau kecenderungan dari KTD BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi 5. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut  Elemen Penilaian PMKP. Analisis kesalahan obat yang signifikan. seperti wabah penyakit Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 36 . Analisis kejadian lain.7. 1. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman Pedoman analisis yang meliputi : 1. Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut) SPO Program  Standar PMKP. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan.

Kejadian lain. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi e. Semua kesalahan obat yang signifikan. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b. jika terjadi di rumah sakit. Semua reaksi transfusi. infeksi (infection outbreak) SPO Program 2. dianalisis Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi transfusi KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 37 . jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c. dianalisis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi transfusi. jika terjadi di rumah sakit. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan.

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. EP 3) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan. dianalisis (lihat juga MPO. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) SPO Program 3. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan. Pedoman Pedoman analisis yang meliputi : 1. dianalisis Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi obat. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit. Analisis kejadian lain. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman Pedoman analisis yang meliputi : Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 38 . jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain. Analisis kesalahan obat yang signifikan.7. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi 5.

1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. EP 1) Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil analisis kesalahan medis KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan.7. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman Pedoman analisis yang meliputi : 1. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) SPO Program 4.7. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4.1. jika Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 39 . Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6.1. Analisis kejadian lain. Analisis kesalahan obat yang signifikan. EP 1) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi 5. Analisis kesalahan obat yang signifikan. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi 5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) SPO Program 5. Analisis kesalahan obat yang signifikan. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra dan paska operasi KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 40 . seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis kejadian lain.

Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi 5. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 41 . Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) SPO Program 6. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan. Analisis kesalahan obat yang signifikan. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan. Analisis kejadian lain. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil analisis KTD KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. 3. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4.

jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi 5. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis kejadian lain. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan. antara diagnosis pre-operasi dan pasca- operasi 5. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis kesalahan obat yang signifikan. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) SPO Program 7. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 42 . jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil analisis KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2.

seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) SPO Program  Standar PMKP. (lihat juga MPO.1.8.7.8. Analisis kejadian lain. 1.7. untuk KNC obat/medikasi) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)  Elemen Penilaian PMKP. untuk KNC obat/medikasi) Observasi Dokumen pelaksanaan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC SPO Program 3. pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.1. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC.7. Rumah sakit menetapkan definisi KNC BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakit Observasi Dokumen pelaksanaan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan KNC SPO Program 2. untuk KNC obat/medikasi) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 43 .

 Elemen Penilaian PMKP.1. (lihat juga MPO. EP 3) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada analisis data dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO. 9.7. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan PMKP dan rencana program KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKP Pedoman SPO Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 44 . Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. untuk KNC obat/medikasi) Observasi Dokumen pelaksanaan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC SPO Program 4.7.9. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.1. EP 3) Observasi Dokumen pelaksanaan Dokumen analisis KNC dan tindak lanjutnya KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC SPO Program  MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN  Standar PMKP.7.1. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO. 1.

1. Program 2. EP 1) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 45 . Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil identifikasi area prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penetapan area prioritas.  Elemen Penilaian PMKP. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3.10. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.10. Observasi Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil perbaikan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya Pedoman SPO Program  Standar PMKP. Pedoman SPO Program 3.

Pedoman SPO Program 4. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapkan Pedoman SPO Program 2. EP 1) Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan kegiatan peningkatan di area yang ditetapkan pimpinan. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang dilaksanakan telah menghasilkan peningkatan Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil perubahan/data perubahan KETENTUAN/REGULASI Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 46 . Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil uji KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan perubahan yang direncanakan dan diuji. Observasi Dokumen pelaksanaan Ketersediaan SDM KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatan Pedoman SPO Program 3. juga PMKP. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.3.

Perubahan yang berhasil dilakukan. dan mempertahankannya Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan lama dan baru KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan tentang perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng Observasi Dokumen pelaksanaan Data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman SPO Program 6. untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai. Kebijakan Pedoman SPO Program 5. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan. didokumentasikan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang berhasil dilakukan. dan mempertahankannya Pedoman SPO Program 7. dan mempertahankannya BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah telah dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan. untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai. didokumentasikan Observasi Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 47 . untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai.

c) pelaporan tentang risiko.  Elemen Penilaian PMKP.11. b) menetapkan prioritas risiko. e) investigasi KTD. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. 1. d) manajemen risiko. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko BUKTI PELAKSANAAN Wawancara Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 48 . dan f) Manajemen klaim-klaim yang terkait Observasi Bukti penerapan manajemen risiko dari RS Dokumen pelaksanaan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman SPO Program Program manajemen risiko yang meliputi komponen : a) identifikasi risiko. c) pelaporan tentang risiko. d) manajemen risiko. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.11. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi komponen : a) identifikasi risiko. e) investigasi KTD. Dokumen pelaksanaan Dokumen perubahan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan dokumentasi perubahan yang berhasil dilakukan. b) menetapkan prioritas risiko. Pedoman SPO Program  Standar PMKP. dan f) Manajemen klaim-klaim yang terkait 2.

pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah berdasarkan analisis. Berdasarkan analisis. Pedoman SPO Program **311211** Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 49 . pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit setiap tahun melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan- proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko Observasi Dokumen pelaksanaan Dokumen FMEA KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan FMEA Pedoman Pedoman FMEA SPO Program 3. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan rancang ulang dari proses yang engandung risiko tinggi. pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil rancang ulang.