You are on page 1of 2

Formularz Zgłoszenia Maszyny do Konkursu „Na Najstarszą Maszynę Wyprodukowaną

przez Dozamech i nadal wykorzystywanej zgodnie z jej przeznaczeniem”

1. Imię ……………………………………………………………………… Nazwisko*
………………………………………………………………………………….

2. Miejscowość* ……………………………………………….................. Poczta*
………………………………………………………………………

3. Ulica……………………………………………………………….. Nr domu
……………………………….

4. Numer telefonu …………………………………………………… e-mail
………………………………………………………………………….

5. Nazwa maszyny
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. Dane z tabliczki znamionowej typ i rok produkcji
…………………………………………………………………………………………..

7. Dokument potwierdzających zakup maszyny
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. Data zakupu ……………………………………………………………… Miejsce
zakupu ……………………………………………………………

9. Dołączam zdjęcie wraz ze zgłoszeniem** zgłaszam e-mail** na adres
Organizatora (odpowiednie podkreślić)

10. Ja (imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………
……………oświadczam

Że maszyna (nazwa maszyny)
…………………………………………………………………………………………
…………………

Jest nadal wykorzystywana zgodnie z przeznaczeniem

Oświadczam że zapoznałem się z Regulaminem Konkursu Na Najstarszą
Maszynę Wyprodukowaną przez Dozamech i nadal wykorzystywanej zgodnie z
jej przeznaczeniem”
Data …………………………………………………………….
Podpis składa dającego Zgłoszenia
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Konkursu Na Najstarszą Maszynę
Wyprodukowaną przez Dozamech i nadal wykorzystywanej zgodnie z jej
przeznaczeniem, ja, niżej podpisany oświadczam, że wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych oraz umieszczenie ich na stronie internetowej
Dozamech Sp. z o.o. Sp.K. wraz z podaniem imienia, nazwiska, adresu zamieszkania,
uczestnik/uczestniczka Konkursu Na Najstarszą Maszynę Wyprodukowaną przez
Dozamech i nadal wykorzystywanej zgodnie z jej przeznaczeniem.
Imię, nazwisko …………………………...………………………………………….
…………………………………………….., uczestnika konkursu zamieszkały w
………………………………………………………… poczta
…………………………………………………………….. zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z
późn. zm.).
Oświadczam ponadto, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na potrzeby ww. Konkursu,
2) dane osobowe mogą zostać udostępnione w celach związanych z konkursem
3) podanie danych jest dobrowolne,
4) mam prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
…………………………………..

(data) ………………………………………….
Podpis składającego oświadczenie