You are on page 1of 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “W” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA

1. Identitas Umum

1) Nama : Ny. W

2) Usia : 52 Tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Alamat : Magetan

5) Pendidikan : SMA

6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7) Agama : Islam

8) Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia

9) Tanggal dan jam MRS : 16-01-2017/07.00 WIB

10) Sumber informasi : Tn. M (Suami)

11) No register : 67015699

12) Diagnosa medis : Efusi Pleura

13) Tanggal Pengkajian : 16 januari 2017 pukul 08.00 WIB.

2. Riwayat Perawatan

1) Keluhan utama

a) Alasan MRS / keluhan saat MRS

Pasien mengatakan sesak nafas, batuk sudah 7 hari dan nafsu

makan menurun,mual muntah dan susah tidur.

b) Keluhan saat pengkajian

Pasien mengeluh sesak nafas, dada seperti ditindih benda berat.

injeksi Ceftriaxone 1g.30 WIB. alkohol.2°C. Kemudian klien dilakukan pemeriksaan didapatkan RR : 32x/menit TD : 140/90 mmHg. Pasien juga tidak mempunyai riwayat penyakit menular. infus RL 500cc drip aminopiline 1apm. 3) Riwayat kesehatan sebelumnya Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit. 5. 2) Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 11 januari 2017 pasien mengalami sesak nafas. S : 37. Klien diberikan terapi oksigen 5 lpm. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien dan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan. . kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RS Syaidiman Magetan dengan keluhan sesak dan batuk sudah 7 hari. setelah sampai di RS Syaidiman Magetan dan dilakukan pemeriksaan pasien. dan obat-obatan. N : 90x/menit serta dilakukan pemeriksaan foto dada dengan hasil kesimpulan Efusi Pleura dengan gambaran terdapat cairan pada paru kanan. Setelah dilakukan tindakan di UGD selanjutnya klien dibawa ke ruang Rawat Inap pukul 06. Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan a) Penggunaan bahan berisiko Pasien tidak menggunakan bahan-bahan beresiko seperti tembakau.

muntah . 3) Pola nutrisi / cairan dan metabolisme a) Diet : pasien makan dengan diet MLTKTP. c) Nafsu makan : berkurang nafsu makan selama MRS hanya abis setengah piring 5-6 sendok. b) Cairan : oral ± 250cc. 2x sehari. b) Riwayat alergi Pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik terhadap obat maupun makanan. d) Mual . (3) Berpakaian : pasien saat di ruangan berpakaian dibantu oleh keluarga. Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang di derita yaitu pasien mempunyai penyakit paru. (5) Mobilisasi di tempat tidur : mandiri. cairan Infus RL 1500cc/24 jam. (2) Mandi : pasien disibin keluarga. 2) Pola aktivitas dan personal hygiene a) Kemampuan perawatan diri (1) Makan & minum : dibantu keluarga. (4) Toileting : BAK menggunakan kateter. c) Pengetahuan tentang penyakit sekarang dan upaya pencegahan. d) Harapan terhadap perawatan saat ini Pasien dan keluarga berharap agar cepat sembuh dan dapat pulang. Pasien mengeluh sesak dan keluarga sudah mengerti bahwa itu dampak dari penyakit paru yang di alami pasien.

d) Berkemih: BAK menggunakan pispot (±1000 cc) e) Masalah berkemih : tidak mengalami masalah dalam berkemih. d) Arus pikir : normal. 5) Pola eliminasi a) Defekasi : Selama MRS pasien belum BAB. g) Kejang : tidak ada .4) Pola tidur dan istirahat a) Pola tidur : Pasien tidak bisa tidur. c) Isi pikir : realistik. b) Masalah defekasi : tidak ada gangguan. e) Nyeri : ada (pada dada sebelah kanan) f) Kesadaran : composmetis. tempat dan orang tidak ada gangguan. tidak ada gangguan pada proses pikir pasien. c) Diare : tidak mengalami diare. Jika ada rangsangan (berupa sesak atau orang yang mengajak bicara) b) Masalah tidur : pasien sulit istirahat karena sesak. b) Proses berpikir : pasien tidak mengalami waham halusinasi. Hal ini dapat di buktikan dengan menanyakan kepada pasien seputar kronologi terjadinya sesak yang dialaminya. serta nama orang yang menunggunya selama di rawat. 6) Pola kognitif dan sensori persepsi a) Status mental : orientasi waktu.

b) Bahasa yang dipakai : bahasa jawa c) Komunikasi verbal/non verbal dengan orang lain : baik dan menjawab dengan singkat. d) Status emosi : gelisah. d) Sistem pendukung : suami dan anaknya e) Status perkawinan kawin f) Peran dalam keluarga : ibu. . d) Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada. 9) Pola keyakinan nilai a) Agama : Islam b) Pantangan keagamaan : tidak ada c) Hambatan pelaksanaan ritual agama : pasien selama mrs tidak pernah sholat.7) Pola peran. 8) Pola persepsi diri dan toleransi terhadap stress a) Masalah utama selama MRS : sesak pada saat berbaring b) Perubahan yang terjadi sebelumnya : pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa. hubungan dan interaksi sosial a) Bicara : jelas menjawab hanya singkat dan dapat di mengerti. c) Cara menangani stress : dengan cara beristigfar dan mengobrol dengan keluarga.

III. pergerakan nafas kanan dan kiri tidak simetris. tidak ada distensi vena jugularis. Palpasi : focal fremitus kanan menurun. II. ekspansi dada kanan kiri tidak simetris. tak ada nyeri b) Kesadaran : composmetis . Babinski refleks) . kesadaran pasien composmentis. 2) Sistem respirasi a) Pernafasan : Inspeksi : Frekuensi 32x/menit. tidak ada gallop. menggunakan alat bantu pernafasan nasal O 2 5 lpm.. Perkusi : redup pada dada kanan. terdapat sianosis. Bunyi jantung : BJ I dan BJ II terdengar tunggal . nadi:88x/menit.3) Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum Pasien gelisah. GCS : 4-5-6 c) Tidak ada reflek abnormal ( Brudzinki I. sonor pada dada kiri Auskultasi : whezing dan ronchi tidak ada. 3) Sistem kardiovaskuler Tekanan darah 140/90 mmHg. perkusi : redup.ada pergerakan otot bantu nafas. 4) Sistem neurosensori a) Kepala : simetris. irama teratur. tidak ada pernafasan cuping hidung. sianosis. Palpasi jantung : ictus cordis tidak tampak.tidak ada murmur.

Perkusi : tympani.tidak ada masalah pada pendengaran. d) Pendengaran : pasien mampu menangkap pertanyaan yang di ajukan dan menjawab dengan baik. warna pucat. mual dan muntah. konjungtiva anemis. gusi tidak berdarah. reflek cahaya ada. 5) Sistem pencernaan a) Mukosa mulut kering. g) Tanda nyeri : seperti tertindih h) Tidak ada kejang.lidah bersih. tidak ada benjolan. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. e) Penglihatan : Mata simetris. Tidak ada masalah penglihatan pada pasien. f) Penciuman: pasien dapat membedakan bau. Auskultasi : bising usus 12x/menit. pupil isokor. tidak ada acites.tidak ada masalah pada penciuman. sklera putih. 6) Sistem muskuloskeletal Pergerakan ekstermitas kanan dan kiri sama kuat. Kekuatan otot: 5 5 5 5 7) Sistem metabolisme – integumen . b) Abdomen: Inspeksi : bentuk simetris.

keringat berlebihan : kelembaban cukup.3-10.1 P-LCR 6 % 15-25 PCT 0. warna kuku merah muda. a) Suhu tubuh : 37. Inspeksi genitalia eksternal : terpasang DC produksi urin (1000 cc per hari) 5.4 pg 27-31 MCHC 32 g/dL 32-36 PLT 334 10ʌ3/uL 142-424 RDW-SD 49 fL 35-47 RDW-CV 15. “U”.6 fL 9.7-11. c) Kelembaban bibir kering. Register : 67015699 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal WBC 10.4-17. Pemeriksaan Penunjang a. b) Kulit : turgor kulit baik. tidak ada kesemutan.7. No.6 % 0-4 Baso % 0.7 fL 80-93 MCH 27.0 MPV 6. tidak ada rasa kebal.2 ˚ C.2-11.9 % 51-67 Lymph% 5.7 HCT 39.0-5.78 10ʌ3/uL L: 4. P: 4.0-5.5-14.0 HGB 12. 4.8 % 11. warna sawo matang.3 % 0-1 Neut % 90.5.5 PDW (-) 6. Laboratorium Tabel 4.23 % 0. P: 4.1 % 2-5 .4 EO % 0. P: 13.4-17.5 g/dL L: 13. tidak ada memar.2 Pemeriksaan Lab.3.3 RBC 4. Syaidiman Magetan Tanggal: 16 Jannuari 2017 Nama : Ny. tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid. tidak ada edema. Darah Lengkap RSUD dr. P: 38-42 MCV 85.15-0.56 10ʌ6/uL L: 4.0-13. Ruang/kelas : IRNA 1 Umur : 52Tahun.1 % L: 40-47. 8) Sistem genitalia a) Perabaan kandung kemih : kandung kemih teraba kosong pada daerah supra pubik dan tidak ada distensi kandung kemih.9 fL 7.1 % 25-33 Mono% 3.

81 10ʌ3/uL 1.5-7 Lymph # 0.82 mg/dl 3.2 Neut # 9.5-7 Lymph # 0.9 mg/dl 10-20 Creat-Mn 0. P: 4.0 MPV 6.8 Baso# 0.4 Mono # 0.03 10ʌ3/uL 0-0.4 EO % 0.16-1 GOT 25.4 Mono # 0.6 % 0-4 Baso % 0.7 BSN 166.33 10ʌ3/uL 0. Register : 67015699 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal WBC 10. P: 4.00 mg/dl 70-110 Albumin 2.9 % 51-67 Lymph% 5. “U”.5-14.4-5. No.7-11.16-1 GOT 25.1 % 25-33 Mono% 3.23 % 0.78 10ʌ3/uL L: 4.6-1. Darah Lengkap RSUD dr. EO# 0.2 Neut # 9.5 mg/dl 2.15-0.3 RBC 4.56 10ʌ6/uL L: 4.1 Uric Acid 5.3.8 mg/dl 6-31 BUN 7. P: 13. P: 38-42 MCV 83’5 fL 80-93 MCH 27 pg 27-31 MCHC 32 g/dL 32-36 PLT 334 10ʌ3/uL 142-424 RDW-SD 49 fL 35-47 RDW-CV 15.0 HGB 13 g/dL L: 13.55 10ʌ3/uL 0.3-10.0-13.06 10 3/uL 0-0.5 PDW (-) 6.8 % 11. Laboratorium Tabel 4.55 10ʌ3/uL 0.33 10ʌ3/uL 0.81 10ʌ3/uL 1.0-5.2-11. Ruang/kelas : IRNA 1 Umur : 52Tahun.6-3.06 10ʌ3/uL 0-0.4 mg/dl 8-31 GPT 5.98 mg/dl 0.5.4 mg/dl 8-31 .7.0-5.1 % 2-5 ʌ EO# 0.9 fL 7.3 % 0-1 Neut % 90. Syaidiman Magetan Tanggal: 17 Jannuari 2017 Nama : Ny.5-5 Hsil LAB Kedua a.6-3.4-17.8 Baso# 0.2 Pemeriksaan Lab.03 10ʌ3/uL 0-0.1 P-LCR 6 % 15-25 PCT 0.6 fL 9.7 HCT 38’5 % L: 40-47.4-17.

Foto rontgen dada tanggal 18 Jaanuaari 2017 di rumah sakit Syaidiman: gambaran cairan pada paru kanan. Kesimpulan: cairan pleural dextral: radang non spesifik. Hasil pengambilan cairan dengan tehnik pungsi pada tanggal 19 Januari 2017 didapatkan cairan sebanyak 200 cc berwarna hijau kekuningan d. merah kecoklatan. GPT 5.8 mg/dl 6-31 BUN 7. b.9 mg/dl 10-20 Creat-Mn 0. Ceftriaxone 3x1g 3. Tidak tampak tanda keganasan. 2) Makroskopis: hapusan tampak sebaran sel radang mononuklear dan bahan amorf basofilik.98 mg/dl 0.7 BSN 166.6-1.00 mg/dl 70-110 Albumin 3.4-5.5 mg/dl 2.5-5 1) Laboratorium Patologi Anatomi Analisa Cairan Pleura tanggal 18 Januari 2017 di RSUD Syaidiman Magetan Makroskopis: diterima cairan 5 cc. Terapi 1.1 Uric Acid 5. c. BTA: negativ .0 mg/dl 3. Ranitidin 2x30mg ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI MASALAH . Infus RL 500cc/20 tpm Drip Aminophilin 2.

1 DS: Adanya penumpukan Ketidakefektifan Klien mengatakan sesak cairan pada rongga pola nafas nafas pleura DO: KU lemah Klien tampak sesak Klien tampak pucat Suara nafas roncky TTV: S: 37⁰C N : 72/menit TD: 130/80 mmHg RR: 27x/menit 2 DS: Peningkatan frekuensi Nyeri akut Klien mengatakan nyeri nafas karena dada seperti tertekan penumpukan cairan DO: pada paru KU lemah Nyeri dengan skala 5 (sedang) P: terdapat cairan Q: tertindih beban berat R:dada sebelah kanan S: skala nyeri 5 (sedang) T: timbul secara tiba-tiba 3 DS: anorexia Nutrisi kurang dari Klien mengatakan kurang kebutuhan tubuh nafsu makan Makanan di habiskan ½ porsi DO: KU lemah Klien tampak lemas BB sebelum sakit 50 KG Saat sakit BB 45 KG Makanan dihabiskan ½ porsi Nama : Ny. W Umur : 52 tahun .

No. Observasi TTV nyeri dan menjaga klien 4. Mengetahui yang efektif untuk tehknik nafas keadaan umum mencapai dalam dan klien kenyamanan distraksi 4. Register: 67015699 INTERVENSI N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional O 1 Ketidakefektifan pola Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kolaborasikan memenuhi dengan tim medis kebutuhan untuk pemberian oksigen klien terapi analgesik 6. Mempercepat penyembuhan klien 2 Nyeri akut b/d Tujuan: setelah dilakukan 1. Mengetahui nafas b/d adanya asuhan keperawatan selama seperti bunyi pernafasan klien penumpukan cairan 3x24 jam diharapkan klien nafas. 1. Mengurangi rasa 3. Mengetahui Peningkatan frekuensi asuhan keperawatan selama tingkat nyeri nafas karena 2x 24 jam diharapkan nyeri pada klien berkurang sehingga penumpukan cairan Kriteria hasil: mempermudah pada paru a) Nyeri berkurang melakukan atau hilang tindakan dan b) Skala nyeri 2 pemberian terapi c) Kilen menunjukkan 2. Kaji pola nafas. Ajarkan teknik 3. Seperti keadaan umum pernafasan semi fowler pasien b) Pernafasan klien 4. Kaji skala nyeri 1. Observasi TTV pemberian terapi Kriteria hasil: 3. Mengurangi rasa tekhnik relaksasi nyeri pada klien secara individual 2. Membantu hidung 6. Posisikan klien agar tetap nyaman . mengetahui tidak ada gangguan mungkin. Mengurangi batas normal pemberian sesak nafas pada c) Tidak ada oksigen sesuai klien pernafasan cuping indikasi 5. Kolaborasikan 4. irama. Berikan posisi oksigen a) Klien menunjukkan senyaman 2. Membantu menunjukkan relaksasi nafas memaksimalkan kecepatan dan irama dalam ekspansi paru pernafasan dalam 5. dan sehingga dapat menunjukkan pola kecepatan mempermudah pada rongga pleura nafas yang efektif 2. Ajarkan klien 3.

Evaluasi tubuh pasien klien terpenuhi kemampuan 2. Mengurangi Pasien makan secara normal 4. Nyeri akut b/d Peningkatan frekuensi nafas karena penumpukan cairan pada paru 3. Mengetahui kebutuhan tubuh b/d asuhan keperawatan selama klien keadaan nutrisi anorexia 2x24 jam kebutuhan nutrisi 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia . Kolaborasikan 4. senyaman 5. Untuk mengurangi mual muntah DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Mengetahui Kriteria hasil: makan klien berapa banyak Tidak ada tanda-tanda 3. Ketidakefektifan pola nafas b/d adanya penumpukan cairan pada rongga pleura 2. Kaji status nutrisi 1. Menentukan diet dalam pemberian yang tepat untuk obat (ranitidine) klien 5. Kolaborasi klien pemberian analgetik 3 Nutrisi kurang dari Tujuan: setelah dilakukan 1. Kolaborasikan mual muntah dengan tim gizi klien 5. Mempercepat mungkin penyembuhan 5. Anjurkan klien makanan yang malnutrisi makan sedikit masuk Pasien tidak mual muntah tapi sering 3.

Seperti semi fowler dengan diberikan (10. Register: 67015699 DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI RESPO DAN JAM Ketidakefektifan 16 januari 2017 1. Klien koop karena dalam dan distraksi penumpukan cairan pada paru (09. Mengobservasi TTV 3. Mengobservasi TTV 2.00) 5. Klien me mungkin. dan vesikuler.IMPLEMENTASI Nama : Ny. Memberikan posisi senyaman 3. TD : 130 cairan pada N : 80 x rongga pleura RR : 18 x S : 36. Mengkolaborasikan pemberian 5.5 (10.30) 3. klien koop nafas dalam (11. klien koop oksigen sesuai indikasi pemberian (11.30) 6. Mengkaji pola nafas. Mengkaji skala nyeri 1. seperti 1. Mengkolaborasikan dengan tim 6. Skala nye Peningkatan (08.00) bunyi nafas.00) 3. TD : 130 N : 80 x .00) penumpukan 2. klien koop medis untuk pemberian terapi analgetik Nyeri akut b/d 17 januari 2016 1.45) 4.00) (skala nye frekuensi nafas (08. Mengajarkan teknik relaksasi 4. Suara n pola nafas b/d (09. adanya kecepatan x/menit (10.30) 2. Mengajarkan klien tehknik nafas 2. W Umur : 52 tahun No. irama.

RR:32x/mnt). Klien ko analgetik mengataka berkurang Nutrisi kurang 18 januari 2016 1. Mengevaluasi kemampuan 2.00) 5. Nafsu m makan klien meningkat (14. Memposisikan klien senyaman 4. Mengkolaborasikan pemberian 5.5 (09.30) 4. Klien ber sedikit tapi sering melakukan yang dibe makan s sering ( ko (14. N : 88x/mnt. EVALUASI Diagno Tanggal Catatan Perkembangan TTD sa I 16 Januari S : Pasien mengaatakan 2017 sesak pada dada sebelah kanan O : TTV (TD : 140/90 mmHg. Mengkaji status nutrisi klien 1. Mengkolaborasikan dengan tim 4. Menganjurkan klien makan 3. Kolaborasikan dalam pemberian obat (ranitidine) 5.00) 3. Klien me mungkin dengan diberikan (10. Status nutr dari kebutuhan (13. Klien koo gizi menjalani ML ) (15. Klien t muntah. S: 37’2 .30) 4.00) tubuh b/d anorexia (13. RR : 18 x S : 36.30) 2. terpaasang oksigen A : Masalah belum tertasi P : Lanjutkan intervensi II 16Januari 2017 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelaah kanan .00) 5.

mukosa bibir kering. S: 37’2 .7 fL MCH: 27. RR:32x/mnt) -A: BB:42 Kg. N : 88x/mnt. S: 37 .5 g/dL HCT: 39.82 mg/dl -C: Pasien terlihat lemas. O : TTV (TD : 140/90 mmHg. N : 80x/mnt. RR:25x/mnt). S: 37’2 . mual muntah O: TTV (TD : 140/90 mmHg. TB:150 cm. kunjunngtiva pucat. N : 88x/mnt.4 pg MCHC: 32 g/dL Albumin: 2. Lila: 30 cm -B: HGB: 12. RR:32x/mnt) -P: Terdapat cairan -Q: Nyeri seperti tertindih -R: Dada sebelah kanan -S: 5 (sedang) -T: Hilang Timbul A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi III 16 Januari S: Pasien mengatakan 2016 tidak nafsu makan. .1% MCV: 85. GCS: 456 -D: MLTKTP Pasien hanya mengabiskan ¼ dari porsi makan yang disediakan A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Evaluasi kedua Diagno Tanggal Catatan Perkembangan TTD sa I 17 Januari S : Pasien mengaatakan 2017 sesak pada dada sebelah kanan berkurang O : TTV (TD : 130/90 mmHg.

RR:25x/mnt) -A: BB:42 Kg. RR:25x/mnt) -P: Terdapat cairan -Q: Nyeri seperti tertindih -R: Dada sebelah kanan -S: 4 (sedang) -T: Hilang Timbul A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi III 17 Januari S: Pasien mengatakan 2016 mual muntah berkurang O: TTV (TD : 130/90 mmHg. terpaasang oksigen A : Masalah tertasi sebagian P : Lanjutkan intervensi II 17 Januari S : Pasien mengatakan 2017 nyeri pada dada sebelaah kanan berkurang O : TTV (TD : 130/90 mmHg.0 mg/dl -C: Pasien terlihat lemas berkurang.5 fL MCH: 27 pg MCHC: 32 g/dL Albumin: 3. TB:150 cm. N : 80x/mnt. N : 80x/mnt. Lila: 30 cm -B: HGB: 13 g/dL HCT: 38. mukosa bibir kering.5% MCV: 83. GCS: 456 -D: MLTKTP Pasien hanya menghabikan ½ dari porsi makan yang disediakan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Evaluasi ketiga . S: 37 . kunjunngtiva merah muda. S: 37 .

N : 82x/mnt. A : Masalah tertasi P :Intervensi ihentikan II 17 Januari 2017 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri O TTV (TD : 120/80 mmHg. RR:20x/mnt). A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan . N : 82x/mnt. Diagno Tanggal Catatan Perkembangan TTD sa I 18 Januari 2017 S : Pasien mengaatakan sudah tidak sesak O : TTV (TD : 120/80 mmHg. N : 82x/mnt. S: 36’5 . S: 36’5 . S: 36’5 . RR:20x/mnt). A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan III 16 Januari 2016 S: Pasien mengatakan sudah tidak mual muntah O: TTV (TD : 120/80 mmHg. RR:20x/mnt).