You are on page 1of 20

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama Peserta : ...................................................................................................................................................................................
Dengan judul/topik :……………………………………………………………………………………………………………………....
Nama Pendamping :………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Wahana :……………………………………………………………………………………………………………………....

No No
. Nama Peserta Presentasi . Tanda Tangan
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

( )

Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang
sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

S No.Akhyarudin Noor Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik Obyektif Presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Seorang laki-laki 23 tahun dengan keluhan gelisah. RM : - Tanggal Presentasi: Mei 2014 Nama Pendamping: dr. tidak bisa tidur. Borang Portofolio Nama Presentan : dr. marah-marah sejak 4 hari Tujuan: Mengetahui diagnosis pasien dengan gangguan jiwa dan melakukan tatalaksana secara cepat dan tepat. Kalimantan Selatan Topik: Kasus Jiwa Tanggal (kasus): 14 Mei 2014 Nama Pasien: Tn. Widya Nursantari Nama Wahana: RS Dr.H. Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit .Ansari Saleh.Moch. susah makan. Banjarmasin.

Diagnosis/Gambaran Klinis : Seorang laki-laki 23 tahun diantar keluarganya dengan keluhan gelisah. pasien jarang bergaul dengan tetangga karena terlalu sensitif. tidak bisa tidur. Riwayat Keluarga : tidak ada riwayat keluarga yang seperti ini 5. Riwayat Pekerjaan : pasien tidak bekerja 6. sering marah-marah sejak 4 hari SMRS 2. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah mengalami hal seperti ini 4. Riwayat Pengobatan : pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini 3.susah makan. Riwayat imunisasi: - .Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos Data pasien: Nama: Tn. pasien biasa merokok 2 bungkus per hari. S Nomor Registrasi: - Nama Klinik: Yakut Telp: Terdaftar sejak: 14 Mei 2014 Data utama untuk bahan diskusi : 1. 4. Riwayat kebiasaan dan psikososial: pasien tinggal bersama dengan istrinya.

Pasien menelan lebih dari 10 butir obat-obatan terlarang. Pasien terkadang sulit diajak berbicara karena terlalu sensitif terkadang pasien ingin mengamuk. curiga terhadap orang lain RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien diantar oleh ibu pasien ke poli Jiwa RS. susah tidur sejak 4 hari SMRS. merusak barang. Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain. Riwayat Gangguan Medik Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 tahun yang lalu.RIWAYAT PSIKIATRI Berdasarkan : Alloanamnesis : 14 Mei 2014. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA a. susah makan. Pasien juga sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan sering berdiam di dalam kamar. namun dari hasil pemeriksaan tidak didapatkan kelainan organ. namun pasien tidak menyebutkan apa nama minuman yang beralkohol. Ansari Saleh dengan keluhan pasien gelisah. c. Pukul 11.55 WITA (dengan ibu kandung pasien) Autoanamnesis : 18 Mei 2014. Pasien seperti mendengar bisikan yang selalu mengejek dirinya karena sering berbicara sendiri. pasien sering gelisah sejak 4 hari SMRS Keluhan Tambahan : Gelisah. . Pukul 20.45 WITA (dengan pasien) Keluhan Utama : Menurut ibu pasien. b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien pernah menggunakan atau menyalahgunakan obat-obat terlarang (zenit dan dextro) dan minum-minuman beralkohol selama ± 6 tahun. Riwayat Psikiatri Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit.

tumbuh kembang pasien normal seperti anak seusia lainnya. pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara yang lahir dari pernikahan yang sah dan dikehendaki oleh kedua orang tua Pasien lahir cukup bulan dengan berat ± 3000 gram. Masa Kanak-Kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun) Menurut ibu pasien. c. tidak ada kelainan pada diri pasien. pasien diasuh langsung oleh kedua orang tuanya. Pasien cukup baik dengan lingkungan yang sudah dikenalnya. Tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan usianya. Pasien bisa tengkurap usia 9 bulan. Riwayat Pendidikan Formal Menurut ibu pasien. Masa Prenatal Menurut ibu. namun setelah itu baik kembali. Saat proses kelahiran. Masa Pubertas dan Dewasa Hubungan Sosial Hubungan pasien dengan saudara pasien cukup baik. duduk usia 12 bulan. bicara belum lengkap 18 bulan. bicara lengkap 24 bulan. spontan dan dibantu oleh bidan (sungai Trantang). b. Pasien tidak Memiliki teman akrab. . Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama kehamilan. Pasien tidak mempunyai kebiasaan menggigit kuku. Pasien tidak pernah menyakiti binatang dan pasien tidak ketakutan terhadap sesuatu. jarang menceritakan masalah pribadinya kepada keluarga. Pasien melanjutkan ke Sekolah Dasar namun hanya sampai kelas 5 karena keadaan ekonomi yang sulit. Pasien tidak pernah ada masalah dengan kakak perempuannya. Selama masa sekolah tidak ada perilaku pasien yang melanggar norma-norma sekolah.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI a. Pasien memiliki sifat pendiam dan tertutup. 2. meskipun pernah sesekali pasien bertengkar dengan saudaranya (kakak perempuan pasien). pendidikan terakhir pasien adalah TK (usia 4 tahun). Pasien tergolong orang yang tertutup. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun) Menurut ibu pasien. berjalan 18 bulan.

.

Perkembangan Motorik dan Kognitif Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan. Riwayat Hukum Pasien pernah melakukan tindakan yang bertentangan dengan hukum seperti menggunakan obat terlarang dan minum-minuman beralkohol. Riwayat Psikoseksual Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seksual. Anggota keluarga pasien tidak cukup taat beragama. Sikap terhadap lawan jenis baik. Gangguan Emosi dan Fisik Menurut ibu pasien. Pasien selalu merasa keinginannya harus selalu terpenuhi. . Dalam perkembangan fisik pasien terlihat sesuai dengan usianya. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang pendidikan terhadap agamanya tidak terlalu baik. Kalau pun terjadi perselisihan dengan anggota keluarga itu pun hanya ucapan saja dan tidak ada rasa dendam. Pasien tidak terlalu taat dalam beribadah. tapi cenderung tertutup dengan masalah pribadinya. Perkembangan emosi pasien pada masa dewasa cenderung labil dan terkadang berselisih dengan saudaranya. Selama sekolah pasien tidak mengalami kesulitan dalam belajar. Riwayat Keagamaan Pasien mengikuti agama yang dianut oleh orang tua pasien yaitu seorang muslim. Pasien pun tidak pernah menceritakan ke ibu pasien sehingga ibu tidak tahu tentang riwayat psikoseksual dari pasien. Pasien tidak sepenuhnya mengerjakan shalat lima waktu dan mengaji di rumah. pasien termasuk orang yang mudah bergaul dan mudah terpengaruh dengan lingkungan yang sudah ia kenal. Pasien tidak dapat menyelesaikan SD tepat waktu.

Riwayat Pernikahan Di usia 20 tahun. Namun karena ada suatu hal ibu dan ayah pasien bercerai berlangsung ± 2 tahun Di keluarga pasien tidak pernah ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Kakak pasien perempuan sudah menikah dan memiliki dua orang anak. b. Pasien tidak bekerja sehingga kehidupannya ditanggung oleh istri pasien. dan kakak perempuannya cukup harmonis. Riwayat Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang Hubungan pasien dengan tetangga tidak cukup baik. namun pasien memiliki masalah terhadap teman kerjanya hingga pasien memutuskan untuk berhenti bekerja. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Sehari-hari pasien hanya melakukan kegiatan rutin membantu istrinya seperti pekerjaan rumah tangga dan hanya merokok ± 2 bungkus per hari. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja di warung sebagai pengupas kelapa selama satu tahun. c. Pasien jarang menceritakan permasalahan- permasalahan yang sedang dihadapi kepada keluarga. ayah. Pasien juga sudah tinggal bersama istrinya. Pasien tinggal bersama istrinya di rumah kontrakan. Kakak perempuan pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Hubungan pasien dengan ibu. Skema Keluarga . pasien sudah menikah namun pasien belum memiliki anak.Masa Dewasa a.

Deskripsi Umum Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki. Saat wawancara pasien pada posisi jongkok sambil merokok. Khayalan : tidak ada c. Sistem Penilaian : Pasien dapat membedakan hal yang baik dan buruk STATUS MENTAL A. dengan berat badan kurang lebih 50 kg dan tinggi badan kurang lebih 157 cm. Perilaku dan Aktivitas Motorik Aktivitas motorik pasien cukup baik. namun konsentrasi kadang teralihkan. tampak sehat. Pasien dapat melakukan kontak mata (dapat dipertahankan) dengan dokter.volume suara sedang. Pada saat wawancara pasien mengenakan kaos berwarna hitam lengan pendek dan celana pendek (sebatas lutut) berwarna hitam serta memakai sendal jepit. Cara berjalan pasien biasa. postur tubuh kurus dengan perawakan sedang. .Mimpi. tidak menunjukkan rasa permusuhan. Pasien terlihat datar. menjawab pertanyaan seperlunya. Khayalan dan Sistem Penilaian a. bicara tidak terlalu cepat. perilaku pasien sopan. tampak sedikit gelisah. Mimpi : tidak ada b. penampilan sesuai dengan usia. kulit sawo matang dan rambut lurus. posisi tubuh tegak dan gerakan tubuh terlihat aktif.

Pasien bicara dan menjawab dengan jawaban yang panjang. Secara umum. pasien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dokter dengan perhatian cukup. Afek dan Ekspresi Afektif Mood : hipotim Afek : datar Keserasian : serasi . terkadang konsentrasi mudah teralihkan. Pembicaraan Volume : Sedang Irama : Teratur Kelancaran : Lancar Kecepatan : Sedang Gangguan bicara : Tidak ada Sikap Terhadap Pemeriksa Saat wawancara pasien terlihat sopan. tidak menggertak atau berbicara kasar. kurang aktif.

Neologisme : Tidak ada . Taktil : Tidak ada 2. Riwayat halusinasi olfaktorius : Tidak ada 4.Blocking : Tidak ada .Sirkumstansial : Tidak ada . Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada Proses Pikir 1.Inkoherensia : Tidak ada .Tangensialitas : Tidak ada 3. Hendaya bahasa : Tidak ada Isi Pikiran Preokupasi : Tidak (pasien tidak ingin bekerja lagi) .Flight of Idea : Tidak ada .Asosiasi longgar : Tidak ada . Riwayat halusinasi auditorik : Ada (mendengarkan bisikan-bisikan yang selalu mengejek dirinya namun pasien tidak mengenali suara tersebut) 2.Gangguan Persepsi 1.Word Salad: Tidak ada . Kontinuitas : . Produktivitas : Cukup ide 2. Gustatorik : Tidak ada 5. Ilusi : Tidak ada 3. Visual : Tidak ada 3. Halusinasi 1.

dan tahun saat pasien di wawancara oleh dokter) Tempat : Baik (pasien mengetahui berada di RS) Orang : Baik (pasien dapat mengenali dokter) 3. Gangguan isi pikir : Riwayat waham persekutorik : Ada (pasien merasa keluarga dan orang sekitar mengawasi dirinya) Waham kebesaran : Tidak ada Waham referensi : Tidak ada Delution of control : Tidak ada thought echo : Tidak ada thought broadcasting : Tidak ada. Kesadaran : Compos mentis 2. tanggal. Obsesi : Tidak ada Fungsi Kognitif dan Sensorium 1. Konsentrasi : Baik (pasien dapat menjawab dengan benar seven serial tes) 4. thought insertion : Tidak ada. Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan hari. bulan. thought withdrawal : Tidak ada. Daya Ingat :  Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat SD tempat pasien sekolah)  Jangka sedang : Baik (Pasien dapat mengingat kapan dan jam berapa pasien dibawa ke RSJI)  Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat jam berapa pasien bangun) .

Visuospasial : Baik (pasien dapat mengikuti gambar segilima berhimpit seperti yang dokter muda contohkan) 7. Hendaya bahasa : Tidak ada Pengendalian Impuls Baik (pasien dapat mengendalikan dirinya saat diwawancara) Daya Nilai 1. berenang-renang ke tepian”) 8. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Baik (pasien tahu siapa nama presiden RI saat ini) 6.  Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda setelah 5 menit) 5. Uji daya nilai : Baik RTA : Terganggu Tilikan : Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit) Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya . Pemikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan peribahasa “ berakit-rakit ke hulu. Penilaian Sosial : Baik 2. Kemampuan membaca dan menulis : Baik (pasien dapat menuliskan nama lengkap serta dapat membaca apa yang dokter tuliskan) 9.

Rangsang Cahaya : (+/+)  Motorik .6 o C  Kepala : Normocephal. RCL/RCTL(+/+)  Mulut : Bibir tidak kering.Turgor : Baik . pembesaran kelenjar tiroid (-)  Thorax : Pulmo : vesikuler (+/+). Bentuk Pupil : Bulat.Pernapasan : 20 kali/menit . nyeri tekan (-). distribusi merata.  Mata : CA (-/-). pupil bulat isokor.STATUS FISIK Status Interna  Keadaan Umum : Baik  Kesadaran : Compos Mentis  Tanda vital . edema (-/-).Nadi : 80 kali/menit . sianosis (-)  THT : Dalam batas normal  Leher : Pembesaran KGB (-).Kekuatan : Baik . BU (+)  Ekstremitas : akral hangat. Gerakan : Baik ke segala arah b.Tonus : Baik . wheezing (-/-).Suhu : 36. isokor c.Tekanan darah : 110/80 mmHg . ronkhi (-/-)  Abdomen : supel. RCT < 2 detik  Kulit : lesi (-) Status Neurologis  Rangsang Meningeal : Tidak ada  Mata a. hepatosplenomegali (-). rambut hitam. SI( -/-).

dari suatu keadaan non-psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik ). Mood : Hipotim 3. . . Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya FORMULASI DIAGNOSIS Menurut ikhtisar penemuan bermakna dan PPDGJ-III. Gangguan proses pikir : Tidak ada 6. Gangguan persepsi :  Riwayat halusinasi auditorik (mendengarkan bisikan-bisikan namun pasien tidak mengenali suara tersebut) 5.  Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F. Gangguan isi pikir : Riwayat waham persekutorik 7.2) karena memenuhi kriteria diagnostik : Aksis I : Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23. Koordinasi : Baik IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA 1. Afek : Datar 4.  Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.2) Diagnosis ini diambil karena pada pasien memenuhi kriteria :  Onset gejala psikotik harus akut ( 2 minggu atau kurang. Pengendalian impuls : Baik 10. RTA : Terganggu 8. kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23.20) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik. Tilikan : Derajat I 9. Kesadaran : Compos mentis 2.

berpenampilan sopan dan melakukan aktivitas biasa dengan baik. 2. Dalam pergaulanya pasien tidak mempunyai teman dekat 3.  Pada pasien ini ditemukan : o Riwayat halusinasi auditorik (pasien mendengar suara-suara bisikan yang selalu mengejek dirinya) o Riwayat waham persekutorik (pasien menaruh curiga pada orang disekitar pasien) Aksis II : Pada pasien ditemukan : 1. . Pribadi yang pendiam dan cenderung tertutup terhadap setiap masalahnya. Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain Aksis V : Saat ini : GAF 70-61 : Beberapa gejala ringan dan menetap. Sehingga. disabilitas ringan dalam fungsi. Fungsi gunakan waktu luang : Pasien menggunakan waktu luang dengan berdiam diri di kamar. Fungsi pekerjaan : Pasien belum dapat melakukan pekerjaan. Pasien juga terlalu sensitif. Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien belum dapat bersosialisasi dengan teman-temannya di bangsal dan dokter. secara umum masih baik  Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu menjaga kebersihan dirinya. cocok untuk gangguan kepribadian skizoid menurut PPDGJ III Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan organobiologis dan kelainan medis.

waham persekutorik 3. Problem sosial dan lingkungan : Pasien memiliki masalah psikososial dan lingkungan lain PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam .8) DAFTAR MASALAH 1.2). Problem psikologik dan perilaku : Adanya riwayat halusinasi. Problem organobiologi : Tidak ada 2.EVALUASI MULTIAKSIS AKSIS I : Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut AKSIS II : Ciri kepribadian skizoid AKSIS III : Tidak ada AKSIS IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain AKSIS V : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap. disabilitas ringan dalam fungsi. secara umum masih baik) DIAGNOSIS : Gangguan Psikotik Akut Lir Skizofrenia DIAGNOSIS BANDING : Gangguan waham organik (F06. gangguan skizofrenia lainnya (F20.

Pasien sudah menikah 4. 2001.5 mg Injeksi CPZ 100 mg (bila perlu) Injeksi delladryl 2 cc (bila gelisah) Daftar Pustaka : Maslim. Penegakkan diagnosis gangguan psikotik akut 2. Gangguan baru berlangsung 4 hari 3. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa 1. Tatalaksana pasien dengan gangguan psikotik akut . Rusdi. Quo ad functionam : bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam Faktor yang Memperingan 1. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Keluarga pasien (terutama ibu dan istri) mendukung kesehatan pasien Faktor yang Memperberat Pasien jarang beribadah Pasien tidak memiliki pekerjaan Pasien memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan terlarang dan minum-minuman beralkohol (6 tahun) Lingkungan pasien yang tidak kondusif dan mudah terpengaruh pada hal-hal negatif RENCANA TERAPI Farmakoterapi Antipsikotik : CPZ 2 x 100 mg Haloperidol 2 x 1. Usia pasien sakit di bawah 30 tahun 2.

emosi. ”Plan”: Diagnosis: : Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut (F23.  Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan pasien agar selalu percaya akan kemampuan dirinya dan selalu berpikir positif terhadap orang lain. faktor pencetus. dan rohani pasien dalam kesinambungannya dengan pemulihan kesembuhan yang seutuhnya. . karena perhatian dan kasih sayang anggota keluarga sangat berarti. dengan menjalankan hobi yang bermanfaat. b. penyebabnya. dan rencana terapi.  Memberikan nasihat kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental. Suportif  Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam mengatasi masalahnya.  Memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi tentang masalah yang sedang dihadapinya. Edukasi pada keluarga pasien dengan gangguan psikotik akut 4.2) Pengobatan: Pendidikan: Psikoterapi a. Menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan perhatian lebih kepada pasien. 3. Keluarga  Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien. jiwa.  Memberikan gambaran keuntungan individu jika memanfaatkan waktu luang dengan hal-hal positif.  Menghindarkan sikap tak acuh anggota keluarga terhadap masalah yang terjadi oleh pasien.