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ISSN: 1889-1837 Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra

Hipertensión
la Hipertensión Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
HIPERTENSIÓN

y riesgo vascular
Volumen 30, Extraordinario 3, Diciembre 2013

Guía de práctica clínica de la ESH/
ESC para el manejo de la hipertensión
arterial (2013)
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea
de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,
Robert Fagard (Coordinador) (Bélgica)*, Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de Sección)
(Polonia), Josep Redon (Coordinador de Sección) (España), Alberto Zanchetti
(Coordinador de Sección) (Italia), Michael Böhm (Alemania), Thierry Christiaens
(Bélgica), Renata Cifkova (República Checa), Guy De Backer (Bélgica), Anna Dominiczak
(Reino Unido), Maurizio Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Países Bajos),
Tiny Jaarsma (Suecia), Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido), Sverre E. Kjeldsen
(Noruega), Stéphane Laurent (Francia), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson
(Suecia), Luis Miguel Ruilope (España), Roland E. Schmieder (Alemania), Per Anton Sirnes
(Noruega), Peter Sleight (Reino Unido), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber
(Suiza) y Faiez Zannad (Francia)
Volumen 30 - Extraordinario 3 - Diciembre 2013

www.elsevier.es/hipertension

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ISSN: 1889-1837 Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra

Hipertensión
la Hipertensión Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

y riesgo vascular
Volume 30, Supplement 3, December 2013

2013 ESH/ESC Guidelines
for the management of arterial
hypertension
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad
Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

Editorial 1

Introduction 2

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 4

www.elsevier.es/hipertension

Nieves Martell ción médica continuada y facilitar la aplicación clínica de Presidenta de la Sociedad Española de Hipertensión los avances científicos. la calidad y la efectividad de la atención médica.see front matter © 2013 SEHLELHA. . Athanasios J. los estudios traslacionales. mantiene su aspecto formativo y no imperativo. Este monográfico ofrece la traducción al castellano de ca. Manolis (Grecia). Las Guías de Práctica Sociedad Española de Cardiología. tina de Hipertensión son sociedades afiliadas de la Sociedad como la investigación básica. pero sí basar sus recomendaciones en la mejor Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión evidencia disponible y en la experiencia clínica diaria. Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de Sección) (Polonia). Renata Cifkova (República Checa). Estos conocimientos par. Margus Viigimaa (Estonia). la cual se ha realizado en colaboración con la ellos y actualizarlos periódicamente. S. Peter M. Kjeldsen (Noruega). La misión de las Guías Clínicas es actuar como elementos de forma. Tiny Jaarsma (Suecia). Bernard Waeber (Suiza) y Faiez Zannad (Francia) www. Per Anton Sirnes (Noruega). la lucha contra la Hipertensión Arterial y la Sociedad Argen- ten de numerosos estudios de diferentes procedencias. Robert Fagard (Coordinador) (Bélgica)*. Sverre E. 2013.es/hipertension www.Hipertens riesgo vasc. Extraordinario 3. Nilsson (Suecia). Peter Sleight (Reino Unido). etc. a fin de contribuir a ción de este monográfico.elsevier. Roland E. Jefe de Servicio Sociedad Europea de Cardiología. Europea de Hipertensión y suscriben plenamente estas nue- epidemiológicos. Medicina Interna del Hospital Clínico San Carlos. Alberto Zanchetti (Coordinador de Sección) (Italia). Guy De Backer (Bélgica). dos de la investigación sean trasladables a la práctica clíni. vas guías de 2013.elsevier. Esto significa que no pretende estar en posesión de la verdad Felipe Inserra absoluta. Michael Böhm (Alemania). Publicado por Elsevier España. Dado que nuestra revista Clínica son recomendaciones para la atención médica cuyo constituye el foro natural para los profesionales de la salud objetivo es establecer un referente para favorecer la toma cuyas actividades están relacionadas con la hipertensión ar- de decisiones clínicas basadas en recomendaciones susten. Hipertensión Arterial (SEHLELHA). Anna Dominiczak (Reino Unido). se crea la necesidad de realizar la integración de todos esta guía. Arterial 1889-1837/$ . Grobbee (Países Bajos). Diederick E. Luis Miguel Ruilope (España). al igual que las anterio. más cambian o avan. Arterial-Liga Española para la Lucha contra la La guía de 2013 de la Sociedad Europea de Hipertensión. Thierry Christiaens (Bélgica). Diciembre 2013 Guía de práctica clínica de la ESH/ ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*.es/hipertension GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA ESH/ESC PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (2013) Editorial Cuánto más activa es la investigación.L. Josep Redon (Coordinador de Sección) (España). Stéphane Laurent (Francia). Madrid res. terial y el riesgo vascular.30(Supl 3):1 ISSN: 1889-1837 Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra Hipertensión la Hipertensión Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial y riesgo vascular Volumen 30. Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido). Schmieder (Alemania). de intervención. La Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para zan los conocimientos científicos. Maurizio Galderisi (Italia). Para que los resulta. creemos imprescindible la edi- tadas en la mejor evidencia disponible. Todos los derechos reservados.

cinco figuras. de estratificación. del texto y sus elementos auxiliares. Nilsson (Suecia). siones terapéuticas. Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de Sección) (Polonia). aplicando sus conocimientos para analizar los as. simplifica- derado como prioridad máxima los datos de ensayos clínicos ción que también se traslada a las recomendaciones para el aleatorizados y sus metaanálisis. inicio del tratamiento. e) la simplificación de los objetivos terapéuticos en con 735 referencias. Por último. La información pre. 22 en el grupo de prepara. 4 se meses escribieron y revisaron en al menos 5 rondas los con. Valencia. 2013. aunque con modificaciones en la tabla dica que su validez ha sido contrastada. estudios con un nivel científico adecuado. d) la alerta sobre la hi- mendaciones. Thierry Christiaens (Bélgica).elsevier. Margus Viigimaa (Estonia).L. al tratarse de aspectos diagnósticos.es lisis detallado del abordaje de la hipertensión en múltiples 1889-1837/$ . monitorización ambulatoria y refinamiento de las anteriores recomendaciones cuando de 24 horas y/o automedida domiciliaria. centran en aspectos terapéuticos mientras que 3 lo hacen tenidos. A la hora de su selección. Athanasios J. Todos los derechos reservados. 17 tablas y 18 resúmenes de reco.see front matter © 2013 SEHLELHA. Alberto Zanchetti (Coordinador de Sección) (Italia). sin el afán prescriptor que subyace en otros do. Bernard Waeber (Suiza) y Faiez Zannad (Francia) www. Per Anton Sirnes (Noruega). daciones actuales. Manolis (Grecia). Las Guías de 2013 mantienen la lí.es/hipertension www. El hecho de mantener los mismos criterios en importancia de la evaluación de riesgo global para las deci- muchas de las recomendaciones con el paso del tiempo in. Michael Böhm (Alemania). f) la necesidad de la utilización de combinaciones de fármacos antihipertensivos y la ventajas de usar aquellos que están en el mismo comprimido. sin dejar de prestar aten. el papel más relevante asignado a las medidas de la presión Las Guías actuales realizan modificaciones. Diederick E. Grobbee (Países Bajos). señalando gran número de profesionales expertos en hipertensión y las referencias bibliográficas que avalan la clasificación. Kjeldsen (Noruega). Roland E. en aspectos relacionados con el seguimiento y la adheren- pectos más relevantes y consensuar aquellos que pudiesen cia terapéutica. y se presentan de forma clara a lo largo cumentos publicados por diferentes organizaciones científi. de las 11 secciones y tras 3 ción del manuscrito y 40 en su revisión. Peter Sleight (Reino Unido). Peter M. enfermedades cardiovasculares. miento. b) mantener la corresponde. Josep Redon (Coordinador de Sección) (España).Hipertens riesgo vasc. que durante 18 secciones de aspectos epidemiológicos y diagnósticos.elsevier. Redon Departamento de Medicina. Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido). Ex presidente de la European Society of Hypertension En el presente número de Hipertensión y Riesgo Vascular se ción a los resultados de estudios observacionales y otros publican las Guías de la Sociedades Europeas de Hiperten. miento de la Hipertensión Arterial. Extraordinario 3. Renata Cifkova (República Checa). en una sección se pasa revista ser más controvertidos. Luis Miguel Ruilope (España).es/hipertension GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA ESH/ESC PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (2013) Introducción J. Maurizio Galderisi (Italia). g) aná- Correo electrónico: josep. se han consi. Una de las novedades en la presentación ha sido clasificar boradas gracias al trabajo conjunto de ambas sociedades el nivel de evidencia científica y el grado de las recomenda- que ya iniciaron su colaboración en este aspecto en el año ciones de las principales cuestiones diagnósticas y de trata- 2003 y que luego continuaron en el año 2007. c) la gradación de valor de los diferentes sentada a lo largo de las 76 páginas de texto en la edición marcadores de daño orgánico y su posible utilización duran- inglesa. Se pueden destacar: a) cas. necesarios y adecuados para que pueda tomar sus propias Existen muchas novedades de relevancia en las recomen- decisiones. Schmieder (Alemania). Diciembre 2013 Guía de práctica clínica de la ESH/ ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*.redon@uv.30(Supl 3):2-3 ISSN: 1889-1837 Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra Hipertensión la Hipertensión Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial y riesgo vascular Ó Volumen 30. Robert Fagard (Coordinador) (Bélgica)*. Sverre E. particularmente sión y Cardiología para el diagnóstico. Tiny Jaarsma (Suecia). . utilizando las clases de recomendaciones desde el Las guías son el resultado de un trabajo minucioso de un nivel I al III y los niveles de evidencia del A al C. ha sido recopilada de estudios correctamente pertensión enmascarada y la hipertensión espuria en jóve- identificados a partir de un amplísima revisión bibliográfica nes. Referente a su contenido. S. Universidad de Valencia. Guy De Backer (Bélgica). Anna Dominiczak (Reino Unido). España. te el seguimiento de los pacientes. evaluación y trata. a aquellos aspectos en los que la evidencia es escasa o nea de pensamiento de las anteriores en el sentido de tener inexistente y que precisan de ser estudiados en un futuro una vocación de ofrecer al profesional los conocimientos inmediato. ampliaciones arterial fuera de la consulta. Stéphane Laurent (Francia). Publicado por Elsevier España. Estas guías han sido ela. general y para los pacientes de edad avanzada.

Su mayor difusión.Introducción 3 condiciones específicas de gran prevalencia. con su labor de extender la excelencia y contribuir a man- ciones para el uso de la denervación renal. i) necesidad de tener a los médicos españoles en un primer nivel. ha rea- mejorar la adherencia terapéutica mediante acciones múl. h) recomenda. siguiendo sión arterial. lizado un gran esfuerzo para poder presentar estas guías tiples que requieren la colaboración de diversos agentes traducidas. . vel asistencial en España de una patología tan prevalente La Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española y con tanta repercusión socio-sanitaria como la hiperten- para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. contribuirá a mejorar el ni- sanitarios de forma coordinada.

Hypertension & Cardiovascular Rehab. Schmieder (Alemania). Bernard Waeber (Suiza) y Faiez Zannad (Francia) www. Petros Nihoyannopoulos (Reino Unido). Hoes (Países Bajos). 2013. Enrico Agabiti Rosei (Italia). Jana Brguljan Hitij (Eslovenia). Jens Jordan (Alemania). Nilsson (Suecia). Piotr Ponikowski (Polonia). Maurizio Galderisi (Italia). Thomas Kahan (Suecia). Athanasios J. Peter M. Josep Redon (Coordinador de Sección) (España). Clement (Coordinador de revisión de la ESH) (Bélgica). Michel Komajda (Francia). Kjeldsen (Noruega). Philippe Kolh (Bélgica). William Wijns (Bélgica) y Stephan Windecker (Suiza) Revisores del documento: Denis L. Josep Redon (Coordinador de Sección) (España). Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido). Per Anton Sirnes (Noruega). Tiny Jaarsma (Suecia). Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de Sección) (Polonia). Thierry Christiaens (Bélgica). Juhani Knuuti (Finlandia). Sverre E. Yuriy Sirenko (Ucrania).elsevier.fagard@uzleuven. Michael Böhm (Alemania). David Hasdai (Israel). Massimo F. Dragan Lovic (Serbia). Sabina De Geest (Suiza). Popescu (Rumania). Peter Sleight (Reino Unido). Grobbee (Países Bajos). Roland E. Mark Caufield (Reino Unido). Csaba Farsang (Hungría).mancia@unimib. Roland E. Extraordinario 3. Correo electrónico: robert. Serap Erdine (Turquía).Hipertens riesgo vasc. Costas Tsioufis (Grecia).L. Giuseppe Germano (Italia). Schmieder (Alemania). Per Anton Sirnes (Noruega). Thierry C. Mancia). Cetin Erol (Turquía). Thierry Christiaens (Bélgica). Christi Deaton (Reino Unido). Alberto Zanchetti (Coordinador de Sección) (Italia). Ettore Ambrosioni (Italia). Robert Fagard (Coordinador) (Bélgica)*. Stephan Gielen (Alemania). Bélgica. Roland E. Sforza 35. Grobbee (Países Bajos).see front matter © 2013 SEHLELHA. Stephan Achenbach (Alemania). Piepoli (Italia). Arno W. Bernard Waeber (Suiza) y Faiez Zannad (Francia) Consejo Científico de la ESH: Josep Redon (Presidente) (España). Diederick E. Charalambos Vlachopoulos (Grecia). Kjeldsen (Noruega). Veronica Dean (Francia). Athanasios J.elsevier. Peter Sleight (Reino Unido). Luis Miguel Ruilope (España). Bax (Países Bajos). Zeljko Reiner (Croacia). Herestraat 49. Anker (Alemania). Jeroen J. Harry Struijker-Boudier (Países Bajos). 1889-1837/$ . Anna Dominiczak (Reino Unido). Margus Viigimaa (Estonia). Krzysztof Narkiewicz (Polonia). Guy De Backer (Bélgica). Herman Haller (Alemania). Bogdan A. Ales Linhart (República Checa). Lars Rydén (Suecia). Publicado por Elsevier España. Michal Tendera (Coordinador de revisión de la ESC) (Polonia). Per Anton Sirnes (Noruega). Michael Böhm (Alemania). Roberto Ferrari (Italia). Gillebert (Coordinador de revisión de la ESC) (Bélgica). Maurizio Galderisi (Italia). Antonio Coca (España). Wood (Reino Unido) *Autor para correspondencia: Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione. Marc De Buyzere (Bélgica). Héctor Bueno (España). Manolis (Grecia).30(Supl 3):4-91 ISSN: 1889-1837 Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra Hipertensión la Hipertensión Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial y riesgo vascular Ó Volumen 30. Nilsson (Suecia). Renata Cifkova (República Checa). Robert Fagard (Coordinador) (Bélgica)*. Peter M. Jan Ostergren (Suecia). Gianfranco Parati (Italia).es/hipertension Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*. Vjekoslav Gerc (Bosnia-Herzegovina). Tiny Jaarsma (Suecia). Italia. Diederick E. Robert Fagard (Bélgica). Johann Bauersachs (Alemania). Fagard).es/hipertension www. Jorge Polonia (Portugal). 20121 Milano. Stéphane Laurent (Francia). Diciembre 2013 Guía de práctica clínica de la ESH/ ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*. Arno W. Nilsson (Suecia). Luis Miguel Ruilope (España). Geneviève Anne Derumeaux (Francia). Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido). Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido). Adam Torbicki (Polonia). Renata Cifkova (República Checa). Anna Dominiczak (Reino Unido). Heiko Mahrholdt (Alemania).it (G. Stéphane Laurent (Francia). Schmieder (Alemania).be (R. Joep Perk (Suecia). KU Leuven University. Correo electrónico: giuseppe. Margus Viigimaa (Estonia). Massimo Volpe (Italia) y David A. Manolis (Grecia). Unit. Costas Tsioufis (Grecia) y Philippe van de Borne (Bélgica) Comité de la ESC para las Guías de Práctica Clínica (CPG): Jose Luis Zamorano (Coordinador) (España). Ettore Ambrosioni (Italia). Hoes (Países Bajos). Michael Hecht Olsen (Dinamarca). Sverre E. Guy De Backer (Bélgica). Peter M. Philippe van de Borne (Bélgica). Juan Luis Tamargo (España). Michal Tendera (Polonia). Patrizio Lancellotti (Bélgica). Michel Burnier (Suiza). Stefan D. Mark Caulfield (Reino Unido). Christian Funck-Brentano (Francia). Via F. Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de Sección) (Polonia). 3000 Leuven. Todos los derechos reservados . Helmut Baumgartner (Alemania). Alice Stanton (Irlanda). Anna Dominiczak (Reino Unido). Michael Hecht Olsen (Dinamarca). S. Margus Viigimaa (Estonia). Antonio Coca (Coordinador de revisión de la ESH) (España). Alberto Zanchetti (Coordinador de Sección) (Italia).

.... Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideración cuando ejerzan su juicio clínico...recesp......... Presión arterial fuera de la consulta .................3.......... Definición y clasificación de la hipertensión arterial ... Evidencia que favorece la reducción terapéutica 3.........3....3...............6.........4...............2013. Hipertensión arterial de bata blanca (aislada en de la presión arterial elevada ..... No se autoriza la traducción o reproducción en ningún formato de las guías de la ESC ni de ninguna de sus partes sin un permiso escrito de la ESC........... Hipertensión arterial y riesgo cardiovascular total .14 3..........1..........5.recesp....... 8 enfermedad cardiovascular y enfermedad renal 3..... Resumen de las recomendaciones presión arterial....13 4............ Epidemiología ..... Reservados todos los derechos...7.............6..org/10...... Grupos de Trabajo: HTA y Corazón.4.003.4..6.20 2.............7......................... 6 3........ 9 4..2...21 3..... El contenido de estas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de HTA (ESH) se publica para uso exclusivamente personal y educacional.......7............... 1....com PALABRAS CLAVE: HTA • Guías • Tratamiento antihipertensivo • Presión arterial • Determinación de la presión arterial • Riesgo cardiovascular • Complicaciones cardiovasculares • Tratamiento con dispositivos • Seguimiento • Estilo de vida • Daño orgánico ÍNDICE DE CONTENIDOS 3...............1.......1016/j............ Vasos sanguíneos ..................3.8.........................1097/01....... Recomendaciones de las guías previas .............32696. Resumen de las recomendaciones para 2............0000431740...............3......... 7 3....2........2.......16 2.........................12 antihipertensivo? ..... No está autorizado su uso comercial...............7...................... evaluación del riesgo cardiovascular total ...........org y www........16 1....20 2.....4..... Descargo de responsabilidad.............1.......2. Prevalencia de la hipertensión arterial .... Las guías de práctica clínica recogen la opinión de la ESH/ESC y se han elaborado tras una consideración minuciosa de la evidencia disponible en el momento de redactarlas. Examen físico ......... Rev Esp Cardiol........1....doi................ doi: 10..........escardio......14 Abreviaturas y acrónimos ............................ por su contribución.. Limitaciones . Esta guía se ha publicado también en Journal of Hypertension......... El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press... ¿Cuándo instaurar el tratamiento farmacológico (aislada ambulatoria) ...3109/08037051...... Fundamentos ... Cerebro........1..2... Búsqueda de formas secundarias de hipertensión . Otras entidades de la ESC que han participado en el desarrollo del presente documento: Asociaciones: Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA)...1........ Presión arterial en la consulta o en el hospital ...2.... Introducción ......... Evaluación diagnóstica ....... La solicitud de permisos......... 9 crónica ............ 9 3........7.................... Consejos: Atención Cardiovascular Primaria. Presión arterial central ..eshonline.. ©2013 The European Society of Hypertension (ESH) y The European Society of Cardiology (ESC).24 3....... 4 3....... Se agradece especialmente a las Sras.. Se puede consultar las declaraciones de intereses de los autores y revisores en las páginas web de las dos sociedades participantes: http://www..... 4 historia y examen físico ...... Relación entre presión arterial y daño cardiovascular 3.. Nuevos aspectos ........14 a moderado ...... 6 3..........hjh.................2...2013...... Historia médica .......13 4........................2.. Pruebas de laboratorio ............1........ Enfermería Cardiovascular y Profesiones Afines y Práctica Cardiológica....... Medición de la presión arterial ....1....... Búsqueda de daño orgánico asintomático .2............. Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI)......2.............. La lista de filiaciones de los miembros del Grupo de Trabajo se encuentra en el Anexo.....7..19 2....21 2...............................66:842-7..... Corazón .. 8 3....7.... Indicaciones clínicas para la presión arterial 4....... También es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a los fármacos o dispositivos en el momento de prescribirlos........17 2............7..1016/j............5..... doi: 10..24 .permissions@oup...... 2013. No obstante............. 5 3.17 y renal ... por correo electrónico a: journals.5........ cuando sea necesario y pertinente. Riñón .. Presión arterial durante las pruebas de esfuerzo de grado 1 de alto riesgo ....21 3........7............ con su tutor o representante legal..003. en Blood Pressure......24 fuera de la consulta .. la empresa editorial de European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.org/guidelines Ambos coordinadores contribuyeron en la misma medida a la elaboración del presente documento. Asociación Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular (EACPR) y Asociación Europea de Ritmo Cardiaco (EHRA)..........24 3.... Hipertensión de grado 1 de riesgo bajo 3... Hipertensión de grados 2 y 3 e hipertensión 3...... 7 3.... doi: 10..........................Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 5 VÉASE CONTENIDO RELACIONADO: http://dx.......4...... Estrategia de tratamiento ....... Oftalmoscopia .1.......... 9 4.........24 y las pruebas de estrés farmacológico .................1....... Evaluación del riesgo cardiovascular total ............. consultando con el propio paciente y.........................2....... Farmacología Cardiovascular y Tratamiento Farmacológico......................24 consulta) e hipertensión arterial enmascarada 4..........1.cc. Clara Sincich y Donatella Mihalich....... 6 3............. Aspectos genéticos . 6 3..... Resumen de las recomendaciones sobre la la búsqueda de daño orgánico asintomático....3..............16 1........2013. Valor clínico y limitaciones .. 4 3...........................................4.........08..........812549 y en la Revista Española de Cardiología...1..1........4. las guías de práctica clínica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente...08.....1....21 2.......

.........47 4.....49 los objetivos de presión arterial en pacientes 6....3.......43 8....... Resumen de las recomendaciones sobre las jóvenes ..................2..... Resumen de las recomendaciones para 6................41 6.......54 6..3.....................31 estrategias terapéuticas para pacientes 5.........11...............53 de fármacos .........12........51 5...2.........3.......45 4.. Resumen de las recomendaciones sobre las intervenciones en el estilo de vida ........ Hipertensión maligna ...1.......2.. Hipertrofia ventricular izquierda .4.........53 6...4.......... Estrategias terapéuticas .3.......5.............11.......25 hipertensos con síndrome metabólico ..1...............1.5....................1....... Restricción de la ingesta de sal .............7... arteriosclerosis 5.....1.........29 6......32 y enfermedad arterial periférica .... Moderación en el consumo de alcohol . Resumen de las recomendaciones sobre el por hipertensión.......45 8...................2..44 8........ Hipertensión enmascarada ..47 4............10........ Situaciones de emergencia y urgencia 6............9..6............3..3.6.....30 6.. Resumen de las recomendaciones sobre las antihipertensivo ... Denervación renal ..........40 6..39 6.....51 5..................2............ Mujeres ............. Resumen de las recomendaciones sobre las 8... Tratamiento de los factores de riesgo asociados .......7................... Estimulación de barorreceptores carotídeos.................................................1.3.. Recomendaciones de las guías previas ................. Aumento de la rigidez arterial ..........57 6.40 6........................31 6. Seguimiento de sujetos con presión arterial normal alta estrategias terapéuticas para pacientes e hipertensión de bata blanca ....... Consecuencias cardiovasculares a largo plazo 7..2..... Búsqueda continua de daño orgánico asintomático ...1...........14..........1.........12............51 5..........50 5.5...... Hipertensión vascular renovascular ................................2.....................5.11.26 6......1...........1.... Síndrome metabólico ........1.9...48 4.29 6.14.........25 6.....2................43 7....... Resumen de las recomendaciones para 6..... Tratamiento antiagregante ..................... Tratamiento farmacológico ......2............................47 a moderado ..4....46 la instauración de tratamiento farmacológico 6................. Cambios en el estilo de vida .6...............51 5..2.... Ictus agudo ............. Seguimiento de la hipertensión resistente .....6....... Insuficiencia cardiaca...... Resumen de las recomendaciones sobre las 6.........2................. Apnea obstructiva del sueño ......19..15..41 7.................29 estrategias terapéuticas para pacientes 5.. Seguimiento ...................42 7.......5..........4..........30 6........2.. Diabetes mellitus .........2........3........7........................3.... Hiperaldosteronismo primario .. Presión arterial elevada en las consultas de control .. Estrategias terapéuticas en situaciones especiales ..........40 6......................4................ Enfermedad renal crónica avanzada (grado 5D) ...... Hipertensión resistente ........3.....1............ Aterosclerosis carotídea .........................48 a la hipótesis de la curva en J ........3.. Pacientes hipertensos con riesgo bajo 6........ Adultos jóvenes ........4..................58 ....................5. Enfermedad arterial periférica .1.......56 6...3................5...40 6...5..18..............14.1..2........48 a presión arterial en el domicilio y ambulatoria .. Disfunción sexual . La estrategia «cuanto más baja mejor» frente blanca ..52 estrategias terapéuticas y la elección 6....42 7.55 6.... Terapia de sustitución hormonal ..3....3............3........... Objetivos del tratamiento de la presión arterial ........................1..................... Hipertensión de grado 1 en el anciano ..47 4.....7............ Resumen de las recomendaciones sobre las 6....5......1...6..............4.....17...........28 cerebrovascular .....30 hipertensos con enfermedad cardiaca .......53 6..5.....57 6......4......... Fármacos hipolipemiantes .1.......9.........16....10................5....... Evidencia sobre los objetivos para la presión pacientes hipertensos con enfermedad arterial a partir de estudios sobre daño orgánico .....1.. Disfunción cognitiva y lesiones en sustancia 4....... Otros cambios en la dieta .......3......... Mancia et al 4....... Embarazo .............57 con diabetes mellitus ..4..35 6..... arteriosclerosis y enfermedad arterial 5.... Resumen de las recomendaciones sobre el tratamiento 6...... Objetivos de presión arterial en consulta frente 6..................49 hipertensos ..41 6..... La hipertensión en el anciano ............3..57 en mujeres hipertensas ..6 G................... Anticonceptivos orales .....1.......2...........................11.... Seguimiento de los pacientes hipertensos .............. Hipertensión de bata blanca.............. Dejar de fumar ....2.......1........2.47 4....4.56 de la hipertensión gestacional .........11....3......................... Monoterapia y tratamiento combinado . Enfermedad coronaria .8...........10...54 tratamiento antihipertensivo en el anciano ..50 5.10....7.............. Aterosclerosis......3.......... Presión arterial normal alta .......28 6......48 4.51 5............................12..51 5..43 8...............14.26 6....... Resumen de las estrategias terapéuticas para 4....... Tratamiento de la hiperglucemia ......................................25 6.53 6..5...................1..........2..... Enfermedad cerebrovascular ....3.. Reducción de peso ................ Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento terapéuticas para estrategias terapéuticas en la hipertensión pacientes con hipertensión arterial resistente ..........41 6.31 6..4..30 periférica .................. Ejercicio físico regular ..............32 hipertensos con aterosclerosis..............3.............57 6....25 hipertensos con nefropatía ..............12...14...2.....2.....45 4..25 estrategias de terapéuticas para pacientes 4.56 6. Nefropatía diabética y no diabética ....2..1.40 6.................12.....10...................... Fibrilación auricular ..25 estrategias terapéuticas para pacientes 4.54 de bata blanca y la hipertensión enmascarada ..1.... Otras estrategias invasivas .................... Enfermedad cardiaca ............................ Pacientes de alto riesgo ............ Resumen de las estrategias terapéuticas de los factores de riesgo asociados a la hipertensión ........... El paciente anciano ..............55 6....8... Hipertensión sistólica aislada en personas 6.... Elección de fármacos antihipertensivos ..... Ictus previo o ataque isquémico transitorio .13...29 6.................1.............56 6....................14........55 6..25 6....... Manejo perioperatorio de la hipertensión .....11..... Resumen de las recomendaciones sobre las 5.... Resumen de las recomendaciones sobre las 6..

Manejo de la enfermedad hipertensiva ...... ¿Se puede reducir o interrumpir el tratamiento JNC: Comité Nacional Conjunto antihipertensivo? ........ ya que a lo largo de estos años se han EASD: Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes realizado importantes ensayos clínicos y se ha publicado EC: enfermedad coronaria gran cantidad de datos nuevos relativos al diagnóstico y el ECa: ensayos clínicos aleatorizados tratamiento de personas con la presión arterial (PA) eleva- ECA: enzima de conversión de la angiotensina da.3..... Fundamentos CABG: cirugía de revascularización coronaria cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad La guía de práctica clínica sobre HTA publicada en 2013 por cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad la Sociedad Europea de HTA (ESH) y la Sociedad Europea de CV: cardiovascular Cardiología (ESC) es la continuación de la guía publicada DM: diabetes mellitus conjuntamente por las dos sociedades en 2003 y 20071............ b) considerar de la máxima prioridad los datos FA: fibrilación auricular derivados de ensayos clínicos controlados y aleatorizados FDA: Food and Drug Administration (ECa) y sus metanálisis..61 PPAR: receptores activadores de la proliferación peroxisomal 11..... A diferencia de las ediciones de 2003 y 2007...62 RAA: renina-angiotensina-aldosterona Bibliografía........ entre ellos.........................60 PA: presión arterial 10.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 7 8.. ... DO: daño orgánico Creemos que la elaboración de este nuevo documento....... El papel de las tecnologías de la información PAS: presión arterial sistólica y la comunicación ...... lo que ha hecho necesario ajustar.........5......... Pensamos que de esta IVAI: índice del volumen auricular izquierdo forma podemos alertar al médico sobre las recomendacio- . llega en el mo- EAP: enfermedad arterial periférica mento oportuno.. seis DPP-4: dipeptidilpeptidasa 4 años después de la publicación del anterior.61 PAD: presión arterial diastólica 10.... ECV: enfermedad cardiovascular Esta nueva guía de la ESH/ESC se ha desarrollado si- EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica guiendo los principios fundamentales que inspiraron las ERC: enfermedad renal crónica ediciones de 2003 y 2007....63 RAR: cociente aldosterona:renina RR: riesgo relativo SCORE: Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS SRA: sistema renina-angiotensina TC: tomografía computarizada AC: antagonistas del calcio TEAS: Sociedad Europea de Aterosclerosis ACO: anticonceptivos orales TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada AI: aurícula izquierda TSH: terapia de sustitución hormonal AIT: ataque isquémico transitorio TSN: terapia de sustitución nicotínica AMPA: automedición de la presión arterial VI: ventrículo izquierdo AOS: apnea obstructiva del sueño ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II ASC: área de superficie corporal 1... INTRODUCCIÓN AVAC: años de vida ajustados por calidad BB: bloqueador beta 1.........1......2............ sin olvidar (particularmente en lo FE: fracción de eyección que se refiere a aspectos diagnósticos) los resultados de FR: factor de riesgo estudios observacionales y otros con suficiente peso cien- GIM: grosor íntima-media tífico.... Mejora del control de la presión arterial en la hipertensión .............. hoy con- IC: insuficiencia cardiaca sideramos que es muy importante proporcionar el nivel de ICP: intervención coronaria percutánea evidencia y el grado de recomendación para que el lector IMC: índice de masa corporal interesado disponga de una estrategia estándar..1....... modificar y ampliar ECG: electrocardiograma las recomendaciones...... identificados tras una exhaustiva revisión de la ESH: Sociedad Europea de HTA literatura..59 MDER: modificación de la dieta en la enfermedad renal 10.. y c) clasificar el nivel de evidencia científica y el HbA1c: glucohemoglobina grado de recomendación sobre los aspectos diagnósticos y HSA: hipertensión sistólica aislada terapéuticos más importantes siguiendo (al igual que otras HTA: hipertensión arterial guías de la ESC) las recomendaciones de esta sociedad HVI: hipertrofia ventricular izquierda para la elaboración de guías de práctica clínica (tablas 1 y IAM: infarto agudo de miocardio 2)......60 MVI: masa ventricular izquierda 10.2...61 PWV: velocidad de la onda de pulso Anexo: filiaciones de los miembros del Grupo de Trabajo..58 MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial 9... a) las recomenda- ERT: enfermedad renal terminal ciones se basan en estudios clínicos realizados con rigor ESC: Sociedad Europea de Cardiología científico.. que ade- IRM: imagen por resonancia magnética más le permita comparar el estado del conocimiento en ITB: índice tobillo-brazo distintos campos de la medicina......... Modos de prestación de atención médica ............................................... Estrategia en equipo para el manejo OMS: Organización Mundial de la Salud de la enfermedad ..... Lagunas en la evidencia y necesidad de futuros ensayos ........

< 140 mmHg. Mayor énfasis en la integración de PA. El cuarto 4. vasos sanguíneos. ri- Los miembros del Grupo de Trabajo para la elaboración ñones. Datos epidemiológicos sobre HTA y control de la PA en dencia.eshonline. es proporcionar un amplio número de tablas y plicaciones clínicas para la evaluación total del riesgo CV. En medicina este hecho no es infrecuente. 8.org/guidelines) y la ESH (www. 3. las recomendaciones emanan del sentido medición de la presión arterial (AMPA) y de su papel para el común y de la experiencia clínica personal. registros (HTA). Estrategia más liberal en la monoterapia inicial. recomendaciones concisas que el médico pueda consultar 5. No se recomienda tivo y en algunos casos puede ser perjudicial Tabla 2 las recomendaciones emitidas en la guía de 2013 sobre HTA Niveles de evidencia de la ESH/ESC reflejan el estado actual de los conocimien- tos sobre HTA. Los gastos derivados de las reuniones y otros trabajos A clínicos aleatorizados o metanálisis realizados corrieron a cargo de la ESH y de la ESC.8 G. de acuerdo con científicos y médicos en Eu- Nivel de evidencia Datos procedentes de múltiples ensayos ropa. en consonancia con el propósito educativo de go cardiovascular (CV). Nuevos aspectos dios no aleatorizados Nivel de evidencia Consenso de opinión de expertos y/o Debido a la aparición de nueva evidencia relativa a distintas C pequeños estudios. objetivos estrictos para todas las categorías. valece la opinión y la evidencia es insuficiente. Nivel de PA que requiere tratamiento: más criterios ba- dinadores de sección y por los dos coordinadores principa. para pacientes tanto de dacción del texto se dedicaron más de 18 meses. ojos y cerebro. Actualización del significado pronóstico de la PA noc- vas y favorecer la realización de estudios en los que pre. los cuales los miembros del Grupo de Trabajo se reunieron 10. revisada posteriormente por tres coor. Podemos afirmar sin temor a equivocarnos que objetivos de PA. por ello. arterial sistólica (PAS). 9. durante alto como de bajo riesgo CV. Antes de su publicación. Las diferencias más significativas se re- lacionan a continuación: nes basadas en la opinión de expertos más que en la evi. factores de ries- principio. nico asintomático. . Nivel de evidencia Datos procedentes de un único ensayo B clínico aleatorizado o de grandes estu. de la guía sobre HTA de 2013 han sido seleccionados por la 6. que pueden diagnóstico y el manejo de la HTA. Actualización del significado pronóstico del daño orgá- fácil y rápidamente en su trabajo diario. 1. Se puede recomendar nión Clase III Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es útil/efec. útil y efectivo indicado Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utili- dad/eficacia del tratamiento Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar Clase IIb La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opi. que se acerca a la moni- ser falibles. ya que Europa. podemos evitar que las guías se perciban como prescripti. en la práctica clínica diaria no se dispone de una ciencia 2. sados en la evidencia y objetivos unificados para la presión les. turna. dos fármacos. 11. Reconsideración del riesgo del sobrepeso y de los ob- ESH y la ESC por su reconocida experiencia y la ausencia de jetivos para el índice de masa corporal (IMC) en la HTA. 12. pondencia antes de cada reunión. A criterios basados en la evidencia y no tratar en caso de PA cada miembro del grupo de trabajo se le ha asignado una normal alta. uno designado por la ESH y el otro por la ESC. Instauración del tratamiento antihipertensivo: más escardio. daño orgánico asintomático y com- las guías. Mancia et al Tabla 1 Clases de recomendación Clases de recomendación Definición Denominación propuesta Clase I Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedi.org). incluidos corazón. conflicto de intereses. de conflicto de intereses en las páginas web de la ESC (www. cuestiones diagnósticas y terapéuticas en la HTA arterial tivos. 1. Se recomienda/está miento diagnóstico/tratamiento es beneficioso. se puede consultar sus declaraciones 7. una mitad seleccionada por la ESH y la otra. estudios retrospec. HTA en personas jóvenes.2. la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada. torización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). A la re. Revisión del esquema de tratamiento combinado con el documento fue evaluado en dos ocasiones por 42 reviso. Nuevos algoritmos de tratamiento para alcanzar los por la ESC. Si se reconoce adecuadamente estos factores. res europeos. sin en distintas ocasiones y mantuvieron una intensa corres. tarea de redacción. Mayor importancia a la utilidad pronóstica de la auto- exacta. esta nueva guía difiere en cierta medida de las edi- ciones anteriores2.

así como con la enfermedad renal en esta. en contraste .Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 9 13. HTA de grado 2 160-179 y/o 100-109 HTA de grado 3 180 y/o 110 2. ya que no se dispone de datos de predictor de complicaciones más potente que la PAD a partir estudios de intervención en estos grupos de edad. Se ha descrito una fuerte relación entre la preva- general porque los valores de PAS y PAD tienen una distribu. con un marcado aumento a edades más avanzadas. y se ha señalado que en ancianos consultar los detalles sobre la clasificación de la PA en niños la presión de pulso (la diferencia entre PAS y PAD) tiene un según su edad y su talla en el informe de la ESH sobre el papel pronóstico adicional10. con normotensión e HTA cuando estas se basan en valores de mucha diferencia. son escasos16. riférica [EAP]). Atención especial a la HTA resistente y nuevas estra- tegias de tratamiento. Parece que la PAS es un para niños y adolescentes.2). 2 o 3 según los valores de pre- sión arterial sistólica en los intervalos indicados. tanto para simpli. Categoría Sistólica Diastólica 16. la evaluación y el tratamiento de la PA elevada por el riesgo CV particularmente elevado que se observa en en niños y adolescentes15. mmHg. pacientes con PAS alta y PAD normal o baja (HTA sistólica aislada [HSA])11. puesto utilizar sustitutos del estado de HTA38. CV graves (ictus. Se utiliza la misma clasificación 2. véase el apartado 3. Normal 120-129 y/o 80-84 gánico. Ade- frecuentes que con PA baja12. la prevalencia de la difica con la presencia de otros factores de riesgo CV. mien- valores relativamente bajos de 110-115 mmHg de PAS y 70. Sin embargo. Prevalencia de la hipertensión arterial 3. La HTA sistólica aislada La relación existente entre los valores de PA y las complica. Definición y clasificación de la hipertensión hacia cambios de la PA en la última década17-37. mendada no ha variado desde las ediciones de la guía sobre nua e independiente entre la incidencia de complicaciones HTA de la ESH/ESC de 2003 y 2007 (tabla 3). debe clasificarse en grados 1. Se observa también una relación continua entre las complicaciones y los valores de PA medidos fuera de consul. 15. Esto es aún más evidente en la población cación. se los apartados 4. mórbidas o mortales. en la práctica. Esto es cierto para todas las edades y todos cidas por tratamiento farmacológico son beneficiosas (véa- los grupos étnicos6. La relación con la PA abarca desde valores elevados a para jóvenes.2. cidental muestran una tendencia a la baja. según la evidencia derivada de ECa que indica que. Óptima < 120 y < 80 17. la causa más importante de esta compli- corte de la PA. basados en percentiles. La incidencia y ción unimodal14.2. se ha analizado en un amplio número de estudios observacionales3. en pacientes con estos valores de PA. Los datos comparativos sobre la prevalencia de la HTA y las ta (AMPA y MAPA. 75 mmHg de PA diastólica (PAD). se observan diferencias notables en los niveles medios de la PA en diferentes países. En términos generales. tendencias temporales de la PA en distintos países europeos 4.7. Ampliación del capítulo dedicado a las estrategias te- Tabla 3 rapéuticas en entidades especiales. tras que se adoptan otros criterios. Esto aparece también indicado diagnóstico. cardiovascular y renal *La categoría se define por el valor más alto de presión arte- rial. analizado mediante los sistemas estadísticos de la Organi- ficar la estrategia diagnóstica como para facilitar la toma zación Mundial de la Salud (OMS).2). más. Relación entre presión arterial y daño HTA: hipertensión arterial. Definiciones y clasificación de las cifras de presión 14. Normal alta 130-139 y/o 85-89 18. Los re- sultados. sin tendencias sistemáticas 2. Revisión de las recomendaciones sobre el tratamiento arterial en consulta (mmHg)* de la HTA en el anciano. ya que la HTA es. las reducciones indu- dio terminal3-5. Los países de Europa oc- de decisiones sobre el tratamiento. lencia de la HTA y la mortalidad por ictus39. 2. ya sea sistólica o diastólica. La clasificación reco. los valores de las tendencias de la mortalidad por ictus en Europa se han corte de la PA se utilizan universalmente. ciones CV y renales. infarto agudo de miocardio [IAM]. insuficiencia cardiaca [IC] y enfermedad arterial pe. La mortalidad nes CV y renales hace difícil establecer la distinción entre por ictus es una buena candidata. adultos de mediana edad y ancianos. Se puede de los 50 años de edad8. Mayor atención al tratamiento guiado por el daño or.1. La relación entre la PA y la morbimortalidad CV se mo.1.1 y 4. se pueden resumir como sigue: 1. muerte La HTA se define como una PAS 140 mmHg o una PAD 90 súbita. Tratamiento farmacológico para el octogenario. Los HTA se sitúa alrededor de un 30-45% de la población gene- factores de riesgo metabólico cuando la PA es alta son más ral.13. La PA medida en consulta conlleva una relación conti. ya referidos detalladamente en las ediciones de esta guía de 2003 y 20071. EPIDEMIOLOGÍA HTA sistólica aislada 140 y < 90 2.3. Nuevas estrategias para el manejo crónico de la en- HTA de grado 1 140-159 y/o 90-99 fermedad hipertensiva.9. arterial Debido a la dificultad de obtener resultados comparables de los distintos países y a lo largo del tiempo. se ha pro- La relación continua existente entre la PA y las complicacio.

como aquellos con antece. más allá del riesgo asociado En los últimos años se han desarrollado varios métodos únicamente a la presencia de factores individuales.4. • Individuos con historia familiar de ECV prematura (an- el control de la PA es más difícil y requiere más frecuente. ten. Se ha puesto especial énfasis en la identificación del rías mencionadas y la identificación de los pacientes con daño orgánico asintomático. tes de los 55 años los varones y antes de los 65 las mujeres).4. Las tablas. Hipertensión arterial y riesgo cardiovascular La versión electrónica e interactiva del SCORE.55 se ha y PAS43. mente la combinación de fármacos antihipertensivos con otros tratamientos. al igual que otros tratamientos. blas en: bre HTA de la ESC/ESH1. lo que resulta en un riesgo CV total mayor minorías étnicas.54. Se ha computarizados para la estimación del riesgo CV total41-48. este riesgo puede ser causa de que. las estrategias lerancia anormal a la glucosa que no cumplen los criterios de tratamiento antihipertensivo (para instauración e inten. riesgo. esta calibración se ha realizado para en PA. En sujetos jóvenes. el riesgo CV europeas sobre prevención de las ECV en la práctica clínica50 total es alto o muy alto y requiere medidas intensivas de se encuentra la tabla de riesgo relativo.2. moderado. donde se discute la evidencia disponible sobre El modelo Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) se el riesgo adicional de cada alteración subclínica. Sin embargo. (o global). de DM. se desarrolle una entidad de alto riesgo par- La estimación del riesgo CV total resulta sencilla en subgru. etc. sexo. el riesgo CV total se expresa como tensivo. proporcionado dos grupos de tablas: uno para países de alto riesgo y otro para países de bajo riesgo. En el sistema SCORE. en individuos de alto riesgo. mientras que la gran mayoría tiene relativo del riesgo asociado al sobrepeso es mayor en perso- factores de riesgo CV adicionales. si no se 2. daño orgánico asintomático y . pacientes con HTA no pertenecen a ninguna de las catego. Este modelo permite estimar el riesgo de muerte para el manejo de la HTA (las ediciones de 1999 y 2003 de por enfermedad CV (no solamente por EC) en 10 años según la guía de la OMS/Asociación Internacional de HTA y las edi- edad. Sin embargo. El modelo SCORE permite calibrar las tablas por estratificado el riesgo CV en diferentes categorías basadas países individuales. • Individuos con cifras elevadas de triglicéridos. factores de riesgo CV. ESH y EAS) desarrollaron conjun. importantes) para determinar la necesidad y el tipo de tra. la PA y otros factores de riesgo CV pueden potenciarse • Individuos socialmente desfavorecidos e individuos de mutuamente. nos. las decisiones pos de pacientes determinados. 2. nas jóvenes que en personas de más edad. que la suma de sus componentes individuales. uso combinado de fármacos. En 1994. cuando coexis. el aumento únicamente PA elevada. Por de la enfermedad coronaria (EC) en la práctica clínica41.7) a la búsqueda de daño Su valor y sus limitaciones se han revisado recientemente49. diaca y vascular. las guías sobre HTA se centraban en unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) en el riesgo los valores de PA como la única variable (o una de las más CV total. • Sujetos con cifras de glucosa elevadas en ayunas o to- Por último. Evaluación del riesgo cardiovascular total trata adecuadamente.. años más tarde. apolipoproteína B. impresas o en versión electrónica. lipoproteína(a) y proteína C reactiva puede ser diferente de los indicados a individuos de bajo de alta sensibilidad. Mancia et al con los países de Europa oriental.org). sidad del tratamiento. comparada con otras estrategias. Además. Hay evidencia de que. otra parte. A escala internacional. dedicado una sección (sección 3. que resultará muy reducción del riesgo. en las guías internacionales europeos. de manera que progresión de la ECV es un proceso continuo que incremen- se pueda ajustar la estrategia terapéutica en consonancia. las Sociedades Europeas de Cardiología. además de los niveles de PA. alto o muy alto requiere el uso de cas asintomáticas relacionadas con la HTA indican que la modelos de estimación del riesgo CV total. Este enfoque se ha aceptado generalmente y se El riesgo puede ser más elevado de lo que indican las ta- ha integrado en las ediciones de 2003 y 2007 de la guía so. La estrategia terapéutica debe tener en cuenta el el riesgo absoluto de morir por ECV en 10 años. ya que las alteraciones orgáni- riesgo bajo. está adaptada para permitir el ajuste del impacto del colesterol Durante mucho tiempo. se han claro incremento en las tasas de mortalidad por ictus40. en pacientes jóvenes el riesgo zar la coste-efectividad del manejo de la HTA.heartscore. hábitos de consumo de tabaco. Este concepto se basa en que solo un pequeño porcentaje de la población hipertensa presenta • Sujetos sedentarios o con obesidad central. evaluación y el manejo del riesgo y deben interpretarse a la HTA y Aterosclerosis (ESC. como el tratamiento hipolipemiante in. luz del conocimiento y la experiencia del profesional.1. ta marcadamente el riesgo. cialmente irreversible.10 G.2. gran dependencia de la edad. en los que se observa un numerosos países europeos. no se ha probado de forma suficiente que la es- poniendo especial énfasis en que la prevención de la EC timación del riesgo CV total se asocie a mejores resultados debía tener en cuenta la cuantificación del riesgo CV total clínicos. fibrinóge- véase las secciones 4-7). par- tamente una serie de recomendaciones sobre la prevención ticularmente en lo que se refiere a condiciones locales. llamada total Heart-SCORE (disponible en: www. ha desarrollado basándose en grandes cohortes de estudios Durante más de una década. sobre el tratamiento deben estar guiadas por la cuantifica- dentes de enfermedad cardiovascular establecida (ECV). Debido a su riesgo CV total. ción del riesgo relativo o por la estimación de la edad car- diabetes mellitus (DM) o EC. orgánico51-53. CV total puede ser bajo incluso en presencia de valores altos de PA y factores de riesgo adicionales. En las guías conjuntas de las sociedades duales muy elevados. o con factores de riesgo indivi. para maximi. colesterol total ciones de 2003 y 2007 de la guía de la ESH/ESC)1. En todas estas entidades. en individuos de alto riesgo. ayudan a la tamiento. un elevado número de útil a la hora de aconsejar a personas jóvenes.

SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation. la edad tiene un pa. ERC: enfermedad renal crónica. Por el a Clase de recomendación. presencia de DM. Los sujetos con PA normal alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensión enmascarada) tienen un riesgo CV en rango de hipertensión. La 2. parece innecesario. También es preciso mencionar las limitaciones conceptuales. HTA: hipertensión riesgo muy alto. como requerimiento mínimo cación del riesgo absoluto se utiliza frecuentemente tanto Dado que hay evidencia de que el IIa B 51. ausencia de intervenciones médicas. ERC de grado ≥ 4 o diabetes con Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto daño orgánico/FR Figura 1. diabetes mellitus. sobre la estrategia de tratamiento se 50 pel muy importante en los modelos de estimación del riesgo basen en el riesgo CV total inicial CV total. . c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. ERC de grado 3 o diabetes mellitus Riesgo moderado a alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto a muy alto ECV sintomática. Todos los modelos existentes para la evaluación del riesgo CV tienen limitaciones que es preciso tener en cuenta. la exposición a largo men en la tabla 4. ECV: enfermedad cardiovascular. ECV o ERC. moderado. PAD: presión arterial diastólica. Los sujetos con PA alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensión de bata blanca). Sin embargo. individuos con riesgo moderado ciones terapéuticas intensivas a partir de cierto umbral y Se recomienda que las decisiones I B 41. tienen un riesgo más bajo que el de la hipertensión persistente con los mismos valores de PA en consulta. 42. cuya expectativa se mantiene en la presente edición y se refiere al riesgo de de vida potencial es mucho más corta a pesar de las inter- muerte CV en 10 años. Tanto que los adultos jóvenes (particularmente CV: cardiovascular. HTA: hipertensión arterial. aunque tengan más de un factor de riesgo arterial. Limitaciones nitud de la vida. contrario. que de otro modo sería larga. grado de ERC y ECV sintomática. plazo a un incremento de riesgo pueda llevar a una situación de riesgo alto y parcialmente irreversible en los años de ple- 2.2. cuencia de esto es que la mayor parte de los recursos se La clasificación de riesgo bajo. 53 en la atención pública como en la privada para establecer daño orgánico predice la muerte una barrera. especialmente en como lo es el uso de valores de corte para indicar interven. daño orgánico asintomático. daño orgánico. se reco- decir. muchos varones mayores (> 70 años) alcanzan un b Nivel de evidencia. un límite por debajo del cual el tratamiento CV independientemente del SCORE. ERC ni DM. No se debe olvidar nunca que el Recomendaciones Clasea Nivelb Refc fundamento de la estimación del riesgo CV total es la ges- En sujetos asintomáticos con HTA I B 43 tión óptima de recursos limitados para prevenir las ECV. Los nes con un riesgo relativo alto a pesar de que. CV: cardiovascular. con una reducción potencial de su expecta- tiva de vida. ERC: enfermedad renal crónica. Se debe recordar siempre que cualquier se debe considerar la búsqueda de umbral utilizado para definir el riesgo CV total es arbitrario. especialmente si no tienen diabetes mellitus. la utilización gradual de medidas preventivas depen.4. ninguna acción por debajo. y se presta poca atención a sujetos jóve- sobre prevención publicada por la ESC en 2012 (fig. importante y un claro aumento del riesgo relativo. FR: factor de riesgo. Estratificación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo.4. en caso de factores en que se basa la estratificación del riesgo se resu. alto y muy alto concentran en sujetos de edad avanzada. tal como aparece definido en la guía venciones médicas. moderado. mienda emplear el modelo SCORE diendo del incremento del riesgo. ECV sintomática o ERC. Resumen de las recomendaciones sobre la importancia del daño orgánico en el cálculo del riesgo total evaluación del riesgo cardiovascular total depende de lo cuidadoso que se sea al evaluar el daño y de Evaluación del riesgo cardiovascular total los recursos disponibles. daño orgánico. Por último.3. igual que en la queño del riesgo comparado con el de sus iguales. es pero sin ECV. alto y muy alto según los valores de PAS y PAD y la prevalencia de factores de riesgo. riesgo total elevado aunque tengan un incremento muy pe. la estratifi. La conse- guía sobre prevención publicada por la ESC en 201250. DM: diabetes mellitus. ECV: enfermedad mujeres) tienen pocas probabilidades de alcanzar niveles de cardiovascular. 1)50.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 11 Otros factores de riesgo. PAS: presión arterial sistólica. daño orgánico asintomático Presión arterial (mmHg) o enfermedad Normal alta HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110 Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto 1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto ≥ 3 FR Riesgo bajo a moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto Riesgo alto Daño orgánico. PA: presión arterial.

accidente isquémico transitorio cibilidad de la medición y conseguir que se asemeje a la PA EC: infarto de miocardio.6-6. Grosor de la pared carotídea (GIM > 0. mujeres. La hipotensión ortostá- Diabetes mellitus tica (definida como una reducción de la PAS 20 mmHg o de Glucemia en ayunas 7. Una diferencia de presión entre los brazos puede ASC. 55 años.5 cia significativa (> 10 mmHg) y constante de la PAS entre mV. la PA no se Prueba de tolerancia a la glucosa. o go CV57. el manguito de presión debe adaptarse Presión de pulso (en ancianos) 60 mmHg al perímetro del brazo. ERC: enfermedad renal lejos del ambiente médico que. y los servi- Historia familiar de ECV prematura (varones. 102 cm. y/o cHDL: varones.0 mmol/l (126 mg/dl) en dos la PAD 10 mmHg a los 3 min de bipedestación) está rela- mediciones repetidas. Presión arterial en la consulta o en el hospital Glucemia en ayunas 5.4-34 mg/mmol) (preferible. se recomienda medir la PA 1 y 3 min después de que el pa- mente en muestra matinal de orina) ciente se coloque en bipedestación. pruebas de laboratorio y Tabaquismo pruebas diagnósticas adicionales. incluida la IC con fracción de eyección conservada de la frecuencia cardiaca.1. Obesidad (IMC 30) En su lugar se utilizan esfigmomanómetros semiautomáticos Obesidad abdominal (en caucásicos.9 mmol/l (190 mg/dl). En personas mayo- Índice tobillo-brazo < 0. Es preferible la medición de la PA en la parte Daño orgánico asintomático superior del brazo. aunque en general Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico. CABG: cirugía de revasculariza. solo en gru- Colesterol total > 4.9 mm) o placa si se aprecia esta diferencia en mediciones consecutivas. *Riesgo máximo de HVI concéntrica: índice aumentado de la MVI con un cociente grosor parietal/radio > 0. creatinina (30-300 mg/g. con el Enfermedad CV o renal manifiesta paciente sentado en una sala aislada. y/o Triglicéridos > 1. puede mejorar la reprodu- cerebral. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Factores diferentes de la presión arterial en consulta que influyen en el pronóstico. cios técnicos han de calibrarlos y revisar su precisión perió- mujeres.2 mmol/l (46 mg/dl). y c) evaluar riesgo CV.61.1. HVI: hipertrofia ventricular izquierda. 65 años) historia familiar. además de las recomendaciones para la tasa de filtrado glomerular estimado. GIM: grosor íntima-media. cHDL: colesterol unido a 3. < 55 años. ASC: área de superficie corporal.59. Si es posible. PWV: velocidad de la onda de pulso. Algunas de estas pruebas Dislipemias son necesarias para todos los pacientes y otras. aunque no en todos. TFGe: pos de mediciones. utilizados para la estratificación Durante la evaluación inicial de un paciente con HTA se del riesgo cardiovascular total en la figura 1 debe: a) confirmar el diagnóstico de HTA. y/o pos específicos. pacientes diabéticos y en caso de otras entidades en Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albúmina/ que la hipotensión ortostática es frecuente o sospechada. 88 cm) tar validados según protocolos estandarizados. Para ello se Sexo masculino necesita determinar la PA y la historia médica que incluya Edad (varones. < 65 años) dicamente56. debe utilizarse el brazo con los valores de presión HVI ecocardiográfica (índice de MVI: varones. producto de la duración por el volta.1. examen físico.7 mmol/l (150 mg/dl) 3. La PA na. PWV carotídeofemoral > 10 m/s puede deberse a la variabilidad de la PA. CV: cardiovascular. IMC: índi- ce de masa corporal. ECV: enfermedad cardiovascular. Medición de la presión arterial < 1. proteinuria complicaciones CV mórbidas y mortales en varias entida- (> 300 mg/24 h) des. EC: enfermedad corona. Mancia et al Tabla 4 3. comparadas con la PA en crónica.63. alterada puede medir mediante un esfigmomanómetro de mercurio. < 1. IC: insuficiencia fuera de consulta se suele obtener por automedición o por cardiaca. La naria con ICP o CABG medición de la PA debe combinarse siempre con la medición IC. daño Factores de riesgo orgánico y entidades clínicas concomitantes. cLDL: colesterol unido a lipo- proteínas de baja densidad. HbA1c: glucohemoglobi- consulta. Presión arterial fuera de la consulta lipoproteínas de alta densidad. diurna medida fuera de la consulta (AMPA o MAPA)60. RaVL > 1. En caso de observarse una diferen- HVI electrocardiográfica (índice de Sokolow-Lyon > 3.9 mmol/l (102-125 mg/dl) En muchos países europeos. Las instrucciones para la correcta Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados. 3.12 G. PA: monitorización ambulatoria (AMPA y MAPA). incluida la HTA62. ICP: intervención coronaria percutánea. lo cual se asocia a un incremento del ries- je de Cornell > 244 mV*ms). cLDL > 3. mujeres.1.9 res. > 115 g/m2 más altos. perímetro abdominal: auscultatorios u oscilométricos. representan con mayor fiabilidad la PA real. Estos dispositivos deben es- varones.2.73 m2 ASC. papiledema medición de la PA en consulta se resumen en la tabla 5.0 mmol/l (115 mg/dl). > 95 g/m2 ASC)* ser significativa si se confirma en mediciones simultáneas. ya que los valores de la frecuen- EAP sintomática en extremidades inferiores cia cardiaca en reposo son predictores independientes de ERC con TFGe < 30 ml/min/1. uno y otro brazo. es que se puede obtener un gran número de mediciones ria.0 mmol/l (40 mg/dl).0 mmol/l (198 mg/dl) mático de múltiples lecturas de la PA en consulta. La mayor ventaja de la PA monitorizada fuera de la consulta ción coronaria. revascularización coro. angina. MVI: masa ventricular izquierda. mujeres.1 mV. Para ambos ti- presión arterial. b) detectar las causas de la HTA secundaria. y/o cionada con peores pronósticos de muerte y complicaciones HbA1c > 7% (53 mmol/mol) y/o CV58. se puede considerar el registro auto- Glucemia poscarga > 11. 3. . hemorragia proporciona menos información. mujeres.42.

con el paciente sentado. En tal caso.65. se presentan en la tabla 664-67. El paciente debe recibir instrucciones para que • Se debe explicar adecuadamente el procedimiento al realice actividades diarias normales y se abstenga de ejerci- paciente. está despierto) ción del paciente Nocturna (durante el 120 y/o 70 • Si se emplea el método auscultatorio.1. ya que el estado y el riesgo del sujeto. durante 24-25 h.1. hay que tener en debe recoger en un diario los síntomas y eventos que pudie- cuenta que la reproducibilidad de las mediciones fuera de ran influir en la PA. por ejemplo. PA: presión arterial. zo inmóvil y el manguito a la altura del corazón. si no. de 15 min durante el día y cada 30 min durante la noche. se aplican unos principios operador no debe ser > 5 mmHg. y en el momento de inflar el manguito. se tomarán las • Los dispositivos de medición de la PA deben estar eva- siguientes precauciones: luados y validados según protocolos internacionales estan- • Permitir que el paciente se siente durante 3-5 min antes darizados y se debe revisarlos y calibrarlos al menos cada 6 de comenzar a tomar las mediciones de la PA meses.1.1. según el Grupo de Trabajo de la ESH sobre monitoriza- Medición de la presión arterial en consulta ción de la PA. utilizar los ruidos descanso) de Korotkoff de fase I y V (desaparición) para identificar la PA sistólica y diastólica. como la FA Categoría PAS PAD (mmHg) (mmHg) • Utilizar un manguito de presión de tamaño estándar (12-13 cm de ancho y 35 cm de largo). minante. PA: presión arterial. 24 h69. clínica. Se • AMPA y MAPA proporcionan diferente información sobre debe evitar intervalos mayores entre las mediciones. Se podría realizar las mediciones con la misma fre- nativos. se toman mediciones adicionales. hay que retirar el manguito y colocarlo otra vez. PA ambulatoria rencia de brazo > 32 cm) y delgados Diurna (o cuando el paciente 135 y/o 85 • Colocar el puño al nivel del corazón sea cual sea la posi. con instrucciones verbales y escritas. La correspondencia entre AMPA y MAPA es correcta cuencia de día que de noche. En la práctica mente buenas durante 24 h. además de las horas de medicación. en caso de ancianos. pero son menos fiables en pe. • Tomar como mínimo dos mediciones de PA.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 13 la definición de la HTA según la PA automedida y ambulato- Tabla 5 ria. co- la consulta y las medias diurnas y nocturnas son razonable. La detección de errores de lectura y el . parar de moverse. el paciente lle- sentado va un tensiómetro portátil. si los valo- res son muy diferentes. Cuando se coloca el tensiómetro portátil. las mediciones se realizan normalmente a intervalos riodos más cortos e índices derivados complejos68. cada 20 min. El Grupo de Trabajo de cuencia cardiaca por palpación de pulsos (como mínimo la ESH sobre Monitorización de la PA ha abordado una serie 30 s) tras la segunda medición de la PA con el paciente de aspectos metodológicos64. Aspectos metodológicos. Monitorización ambulatoria de la presión arterial • En caso de medición convencional de la PA. tomar como HTA: hipertensión arterial. se debe considerar ambos podría reducirse la precisión de las estimaciones de la PA de métodos como complementarios. Cuando se mida la PA en la consulta. En caso de observarse una generales64-67: diferencia mayor. mediciones se descargan en un ordenador para realizar dis- • La PA en consulta es generalmente más alta que la pre. • En la primera consulta. tintos análisis. respectivamente PA de 24 h 130 y/o 80 • Medir la PA en ambos brazos en la primera consulta para PA en el domicilio 135 y/o 85 detectar posibles diferencias. la diferencia entre la PA inicial y la obtenida por el medición de la PA en consulta. Para la MAPA.2. pero disponer de PA en consulta 140 y/o 90 uno grande y otro pequeño para brazos gruesos (circunfe.1. Como mínimo. de modo que el aparato recoge información sobre la PA durante las actividades diarias y por la noche durante el sueño. hay que repetir el aumento de la PA en consulta. dejar de hablar y permanecer con el bra- cer la automedición de la PA. 3. debe paciente debe aprender bajo supervisión médica cómo ha. El paciente • En la interpretación de los resultados. además. Las o moderada. Los valores de corte para la monitorización.2. más que opuestos o alter. PAS: presión arterial sistólica. medir la fre. diabéticos y con otras entidades en que la hipo- tensión ortostática sea frecuente o se sospeche 3. dejando 1-2 min entre las mediciones. El protocolo de validación puede obtenerse de pági- nas web específicas. normalmente en el brazo no do- FA: fibrilación auricular. el cio extenuante. midas y acostarse y levantarse de la cama. Tabla 6 Considerar el cálculo del valor promedio de la PA si se Definiciones de hipertensión arterial según los valores de cree necesario la presión arterial en consulta y fuera de consulta • Tomar mediciones repetidas de la PA para mejorar la pre- cisión en pacientes con arritmias. PAD: presión referencia el brazo con el valor más alto arterial diastólica. el 70% de las presiones diurnas sión ambulatoria o automedida y la diferencia aumenta con y nocturnas deben ser satisfactorias. medir la PA 1 y 3 min después de que el paciente asuma la bipedestación.

1.1. cha con las complicaciones mórbidas y mortales que la PA nocturna y de 24 h son las variables más utilizadas en la en consulta84-87. la obesidad. en general. aunque se demostrado en la población general. aunque su uso puede estar justificado en personas rie de índices adicionales de los registros de MAPA75-81. vacionales y datos individuales combinados.2. la PA debe medirse nal76.1. En los estudios en que se contabilizó en cuenta los valores faltantes. La PA normalmente disminuye durante la noche (definido hallazgo más constante es que la incidencia de complicacio- como dipping).65. El cociente PA nocturna/diurna es un pre- cada hora para evitar una sobrestimación del promedio de la dictor significativo de los resultados clínicos CV. siderarlos experimentales y no para el uso clínico habitual. Se puede derivar una se.2. Para la evaluación diagnóstica.0).80. En cuanto a los patrones de caída de la presión. caída respecto son inconsistentes. se medio de la PA de 24 h se pondere para los intervalos entre observó que la PA nocturna es un predictor más potente que las sucesivas lecturas o que se calculen los promedios de la PA diurna90. no es ambulatoria.2. entre obesas con una circunferencia de brazo excesivamente los que se incluyen los siguientes: variabilidad75. Se puede calcular los promedios de PA diur. la ingesta elevada de sal por personas la ESH sobre Monitorización de la PA ha propuesto una serie sensibles.1.00 y de la 1. pico mati. los datos al caída o aumento de la PA nocturna (cociente > 1. Importancia pronóstica de la presión arterial debate.1. durante 7 días consecutivos. El cociente entre PA nocturna y PA diurna repre. y para tener medad CV o renal89-93. Mancia et al manejo de los valores fuera de límites han sido objeto de 3. 24 h94.3. con 1-2 min de espera entre mediciones. Sin embargo. se ha demostrado de forma consistente que 3. por ejemplo de las varones y mujeres. su valor predictivo todavía no está claro y se debe con. grande.2.00. diariamente durante al menos 3-4 días. preferiblemente go. Además. Los sujetos con los sujetos como dippers. día de monitorización. han propuesto también otros periodos. La PA informe de investigación en el que se traten parámetros en domicilio es la media de las lecturas. un informe interpretativo.00 a las 6.94.00 a las 20.77.95.00 se corres. la PA diurna y nocturna en el mismo modelo estadístico. carga78 e índice de rigidez arterial79. Se debe recordar que la re- producibilidad del patrón de caída es escasa73. La PA debe medirse en una habitación tranquila. caída extrema (cociente 0. Se ha demostrado. el na.14 G. que la media de la ciones coronarias mórbidas o mortales e ictus.91. nes CV es mayor en pacientes con una caída de la PA noctur- sión tiene una distribución normal en el contexto poblacio. medida en consulta88-90.00 a las 6. pacientes hipertensos tratados y no tra- 9.92.2. Recientemente se han propuesto caídas de la PA nocturna muy acusadas (extreme dippers) más categorías para la caída nocturna de la PA: ausencia de tienen mayor riesgo de ictus97. nocturna y de 24 h.81. pero edad avanzada. El Grupo de Trabajo de (AOS). La técnica normalmente implica AMPA.0).2. disfunción autonómica. Monitorización de la presión arterial en el razones para la ausencia de caída nocturna o dipping son las domicilio alteraciones del sueño. jor con la PA ambulatoria que con la PA medida en consul- ta82.2. según metanálisis de estudios obser- sobre las horas de acostarse y levantarse. Análisis adicionales. sin embargo. por lo que la importancia clíni- ligera (0. la PA ambulatoria es un predictor ras de acostarse y levantarse.1.1. La telemonitorización y las aplica- . Presión arterial diurna. se realizarán dos mediciones también ofrecen información sobre servicios informáticos cada vez. algunos pacientes requieren la ayuda de personal médico o de un familiar. el aumento del grosor íntima-media (GIM) carotídeo la precisión de las lecturas puede ser inadecuada cuando el y otros marcadores de daño orgánico se correlacionan me- ritmo cardiaco es muy irregular70.1.4.1. na menor que en los pacientes con mayor caída89. nal.74. En caso de utilizarse tados.95. que la PA PA de las 10.95.2. declaraciones de opinión y en las guías de la ESH64. por ejemplo. pero añade PA de 24 h72.9) es un valor arbitrario de corte utilizado para definir a grupos en la hipotensión nocturna89. mente en consulta tuvo un valor predictivo similar al de la na y nocturna según la información del diario del paciente MAPA87. trado que. en jóvenes y mayores. Aspectos metodológicos. de recomendaciones para la monitorización de la PA en el enfermedad renal crónica (ERC).91.9).67. la PA medida adecuada- práctica clínica. los promedios de la PA diurna. dan.92. Las posibles 3. caída (0. Otro método al. El problema de que los tandarizado. mente después de cada medición. Varios estudios han demostrado que en pa- necesario editar los resultados y únicamente se eliminarán cientes hipertensos la hipertrofia ventricular izquierda las lecturas excesivamente incorrectas. Cabe destacar que (HVI).00 a las 21. en pacientes de alto riesgo y en pacientes con enfer- diferentes intervalos durante el día y la noche. un informe de ten. excluido el primer adicionales como los mencionados anteriormente. Los dispositivos de muñeca no se recomien- 3. muy poca información pronóstica a la ofrecida por la PA de senta el cociente de los promedios de las PA nocturna y diur. Los re- para el registro ambulatorio de la PA en la práctica clínica y sultados se anotan en un diario estandarizado inmediata- tratan temas como la necesidad de un informe clínico es. pero si se dispone de suficientes mediciones. Sin embar. el promedio de la PA de 24 h tiene una relación más estre- Aparte del trazado visual. valores anotados por los pacientes no sean fiables se re- dencias que compare las lecturas a lo largo del tiempo y un suelve usando un dispositivo equipado con memoria. y ca de este fenómeno es incierta89.95. En algún estudio.9 < cociente 1. con el Algunos de estos índices se discuten detalladamente en las paciente sentado y con la espalda y el brazo apoyados. generalmente se acepta que una caída nocturna de la PA aunque la escasa reproducibilidad de este fenómeno limita > 10% de los valores diurnos (cociente PA nocturna/diurna < la fiabilidad de los resultados a pequeñas diferencias entre 0. La superioridad de la MAPA se ha ponde bien con las PA diurna y nocturna reales71. se ha demos- ternativo es usar intervalos cortos y fijos. neuropatía diabética y domicilio66. la apnea obstructiva del sueño 3. que varían de paciente a pa. más sensible del riesgo de eventos CV.8 < cociente 0.83.00 y de las 0.8). como las complica- ciente. eliminando las ho.96. que después de 5 min de reposo. por la mañana y por la noche. se recomienda que el pro. hipotensión ortostática. Aunque el grado de caída nocturna de la pre.

la HTA enmascarada se asocia a aumento del domicilio101. Los términos «normotensión constante» o valencia puede ser mayor cuando la PA en consulta está en «verdadera» e «HTA persistente» se utilizan cuando ambos la franja normal alta117.109. En estudios prospectivos 3.2. nos estudios se observó que el riesgo CV de esta entidad a tivos realizados en la población general. el consumo de alcohol. Se recomienda sulta. cia total de la HTA de bata blanca fue del 13% (intervalo. y c) son más frecuentes también los factores de riesgo metabólicos.112. por el ejercicio. la re- daño orgánico de forma similar que la MAPA82.2.99. en la consulta es el convencional 140/90 mmHg. Hay que destacar que hay que con frecuencia la HTA enmascarada no se detecte ni se muy poco consenso para la definición de HTA de bata blanca trate puede haber contribuido a este hallazgo.2.1.3. Otros factores que hay la de la MAPA tras el ajuste por edad y sexo104.1). varón.112.117. DM y la progresión a HTA persistente115. Hipertensión arterial de bata blanca adicionales a la hora de monitorizar la PA en el domici. mientras que la HTA clínica de bata blanca (en La prevalencia de la HTA enmascarada se sitúa en el 13% consulta o en el hospital) se refiere a la entidad en que la (10-17%) en estudios poblacionales109. que tener en cuenta en pacientes con HTA de bata blanca. la ansiedad. fumador. . El daño orgánico es menos prevalente en la HTA de bata blanca que en la HTA persistente.1. no recoge los datos durante todas ejemplo. Por el contrario.109. la PA puede ser normal en con. la diferencia entre las dos se deno- mina (en cierto modo inapropiadamente) «efecto de bata 3. como la HVI. Importancia pronóstica de la presión arterial se ha mostrado de forma constante que sucede lo mismo en el domicilio. u otros profesionales sanitarios110. Comparada con la PA en consul. sobre todo cuando la subida de la PA para definir a sujetos no tratados. bién se relaciona con los valores de la PA en consulta: por al contrario que la MAPA.112. En pacientes e HTA enmascarada diagnosticadas mediante MAPA o en el diabéticos. La prevalencia tam- está más disponible y es más fácil de repetir. En cuatro estudios de población se observó que la prevalen- lio98. Hipertensión enmascarada blanca»107. El hecho de 130/80 mmHg para la PA de 24 h. Además. La prevalencia es menor en caso de daño compara con la MAPA.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 15 ciones para teléfonos inteligentes pueden ofrecer ventajas 3. Es posible que. Metanálisis recientes de los escasos estudios prospec. debido a que los muestran que la PA en el domicilio se correlaciona con el pacientes hipertensos normalmente están tratados. dencia de complicaciones CV en la HTA enmascarada es el da han utilizado valores de corte de 135/85 mmHg para la doble que en los sujetos normotensos verdaderos y es simi- PA diurna fuera de la consulta o la PA en el domicilio y lar a la incidencia en la HTA persistente109. Esto se atribuye a una respuesta de alerta y ansiedad confirmar el diagnóstico de la HTA de bata blanca a los 3-6 o a una respuesta condicionada por una situación inusual106. sexo estudios en que se realizaron ambos tipos de medición y otras covariables109. Los te de la normotensión verdadera tras ajustar por edad. además de estudiar y seguir atentamente a estos en la que puede tomar parte la regresión a la media. Hipertensión arterial de bata blanca (aislada en son: a) la PA fuera de consulta es más alta105. la DM. Los factores relacionados con el aumento de la realizar múltiples mediciones durante varios días o perio. la actividad física. con las complicaciones CV105. la mayoría Los metanálisis de estudios prospectivos indican que la inci- de los estudios sobre HTA de bata blanca e HTA enmascara. la monitorización de la PA en el domicilio permite tensos109. ya sea ambulatoria o en el ta respecto a la PA en consulta: ser joven. Si bien pacientes. sulta o fuera de ella107.121. en atención prima. mientras que en la morbimortalidad CV es significativamente mejor con la PA los metanálisis realizados no fue significativamente diferen- medida en el domicilio que con la PA en consulta102.1. su pre- latoria aislada». ser mujer dos más largos en el ambiente habitual del sujeto. La PA medida en casa se relaciona más es. prevalencia de la HTA de bata blanca son la edad. b) el daño consulta) e hipertensión arterial enmascarada (aislada orgánico asintomático.83. 9-16%) y ascendió al 32% (25-46%) entre los sujetos hiper- ta. Mientras que el valor de corte para la PA asintomático y mayor riesgo de DM e HTA persistente114-119.113. el riesgo a largo plazo de aparición de La PA normalmente es más alta cuando se mide en la con. meses.3. La cuestión de si los trechamente con el daño orgánico inducido por HTA que la sujetos con HTA de bata blanca pueden igualarse a los suje- medida en consulta. La HTA enmascarada se asocia fre- tipos de medición arrojan resultados normales o anormales cuentemente con otros factores de riesgo. Se recomienda que estos términos se reserven riesgo de nefropatía. la ERC y la historia familiar de HTA. especialmente en la hipertrofia del tos normotensos todavía es tema de debate porque en algu- VI82. Sin embargo.2.83 y que la ducción de la PA en consulta conlleve una reducción en la importancia pronóstica de la PA en el domicilio es similar a incidencia de complicaciones CV112. 3. la HTA inducida sulta y anormalmente alta fuera del ambiente sanitario. variabilidad en periodos cortos101. daño orgánico respectivamente. repitiendo la medición de la PA fuera de consulta varios factores influyen en la modulación de la PA en la con. Si se y ser no fumador. La interpretación de los resultados debe estar siem. domicilio. puede ser más fre- ambulatoria) cuente114.108.1.105. indican que la predicción de persistente y la normotensión verdadera105. comparados con individuos verdaderamente normotensos. (véase sección 6. largo plazo se sitúa en un nivel intermedio entre la HTA ria y en pacientes hipertensos. el estrés laboral. la monitorización en el domicilio de órgano diana o cuando la PA en consulta se basa en me- permite realizar mediciones durante periodos más largos y diciones repetidas o realizadas por personal de enfermería registrar la variabilidad de la PA día a día. ocurre fundamentalmente por la noche120.113. la tasa de HTA de bata blanca es de alrededor del las actividades diurnas y durante el reposo ni cuantifica la 55% en la HTA de grado 1 y solo del 10% en la de grado 3110. Este tipo de HTA se denomina «enmascarada» o HTA «ambu. es más barata100.116. pre guiada por el médico.103. Hay varios factores PA está elevada en la consulta en repetidas ocasiones y es que pueden influir en la elevación de la PA fuera de consul- normal fuera de la consulta. la obesidad.1.3.111.

Indicaciones clínicas para la presión arterial fuera Tabla 7 de la consulta Indicaciones clínicas para la medición de la presión arterial fuera de consulta (ambulatoria. los blecido de ejercicio submáximo se relaciona con la PA pre. una res- midad en cuanto a la asociación de la PA durante el ejerci. se ha definido una PAS 210 mmHg ria de la presión arterial. Por otra parte. la edad. Hay que destacar que solo • Valoración de la variabilidad de la PA la PAS puede medirse fiablemente con métodos no invasi. Para la evaluación – PA normal alta en consulta en individuos sin daño orgáni- inicial del paciente. Aunque existen tomático y bajo riesgo CV total diferencias significativas entre AMPA y MAPA.129. • Sospecha de HTA de bata blanca y a pesar de su larga tradición. PA en reposo y otras covariables123. lar sistémica durante el ejercicio. sistencia vascular sistémica disminuye mientras que el gas- pero no todos. tras el ajuste para la plazo125. después seguimiento sea fiable. Además. el diagnóstico y el manejo de la HTA. En y riesgo CV total alto cualquier caso. • Variabilidad acusada de la PA durante la misma consulta sulta. no hay unani. resultados sobre la importancia pronóstica de la PA durante sente antes del ejercicio. en domicilio) Actualmente se acepta en general que la PA fuera de con- con propósitos diagnósticos sulta es un complemento importante a la PA medida en con- sulta. aunque esta siga siendo la medición estándar para el Indicaciones clínicas para AMPA y MAPA cribado. en algunos casos esto no es posible de la siesta o inducida por alteraciones cognitivas o limitaciones físicas del pacien.124. Por otra parte. hipertensos ra la técnica de referencia para la medición fuera de con. es mayor en mujeres que en varones y los dos componentes hemodinámicos de la PA cambian en mayor en sujetos sin buena forma física que en individuos direcciones opuestas durante el ejercicio dinámico: la re- con buena forma física123-127. En caso de PA normal en reposo. No obstante. Sin embargo. lo que puede deberse a que obesidad abdominal. lar. PA: presión arterial. En individuos normotensos o con HTA que en pacientes normotensos e hipertensos. mal de la PA durante las pruebas de esfuerzo dinámico.128. y además permite medir la PA durante el descanso. el aumento de la PAS en un momento esta. La mayoría de los estudios. Presión arterial durante las pruebas de esfuerzo y domicilio las pruebas de estrés farmacológico • Evaluación de los descensos exagerados de la PA • Sospecha de HTA nocturna o ausencia de caída de la PA La PA aumenta durante el ejercicio dinámico y estático.125. posprandial. mienda para predecir el desarrollo de HTA porque tiene una Que la afección de la dilatación arterial se traduzca en un serie de limitaciones. si durante el descanso.5. aumento excesivo de la PA puede depender en cierto grado ción de la metodología y las definiciones. pues se la conside. aunque se han utilizado también otras definicio- nes para la respuesta exagerada de la PA al ejercicio124. cuando sea apro- piado. MAPA: monitorización ambulato- una serie de estudios. la PA en consulta tiene cier- – HTA de grado 1 en consulta tas limitaciones que hay que contrastar y que han llevado a muchos a proponer que la PA fuera de consulta tiene un – PA alta en consulta en individuos sin daño orgánico asin- papel importante en el manejo de la HTA. la rigidez arterial y la el ejercicio no concuerdan125. En HTA: hipertensión arterial.1. • PA alta en consulta o sospecha de preeclampsia en muje- ducta obsesiva. las preferencias del paciente. la falta de estandariza. lo cual hace más recomendable el uso de la res embarazadas MAPA. ERC o DM prueba de esfuerzo normalmente requiere ejercicio dinámi- co en bicicleta o cinta continua. la prueba de esfuerzo no se reco. en atención especializada. el coste de su uso y. AMPA: automedición de la presión arterial. CV: cardiovascu- vos. habitual en pacientes con apnea del bien el aumento es mayor en la PAS que en la PAD123.130. compatible con cambios poso123. Es posible que el factor pronóstico la PA durante el ejercicio predice la aparición de HTA en decisivo sea una acusada reducción de la resistencia vascu- individuos normotensos independientemente de la PA en re.124. ERC: enfermedad renal crónica.16 G.4. la facilidad. para varones y 190 mmHg para mujeres como «HTA de ejercicio». • Discordancia acusada entre la PA en consulta y en el 3. Mancia et al 3. se recomienda confirmar con la MAPA los • Identificación del efecto de bata blanca en pacientes valores límite o anormales de la AMPA122. al igual del gasto cardiaco. la elección en. la AMPA puede ser más adecuada en co asintomático atención primaria y la MAPA. puesta excesiva de la PA predice un peor pronóstico a largo cio con el daño orgánico. por fármacos te. Actualmente no hay consenso sobre la respuesta nor. Las entidades que se consideran indicaciones clínicas • Identificación de HTA resistente verdadera y falsa para la medición de la PA fuera de consulta para el diagnós- Indicaciones específicas para MAPA tico se encuentran en la tabla 7. o en varias consultas Otro aspecto a favor de la MAPA es que en la AMPA los pa- cientes tienen que aprender a automedirse la PA para que el • Hipotensión autonómica. se puede consi- . han demostrado que un aumento excesivo de to cardiaco aumenta. entre ellas. postural. o puede estar contraindicado en caso de ansiedad o con. La sueño. • Sospecha de HTA enmascarada tre ambos métodos depende en primer lugar de la disponi- – PA normal alta en consulta bilidad. leve y un aumento adecuado del gasto cardiaco. como la HVI. DM: diabetes mellitus. fisiopatológicos estructurales en arterias y arteriolas123.1.

el ce. en los que estos hallazgos en varios grupos de población140.1. 3. Estos métodos han mmHg en la PAD > 10 mmHg. mientras que la PA central trés no reflejan el estrés de la vida real. tiene un creciente interés lógicas. la prueba de esfuerzo es un indicador pronóstico útil lo del índice de aumento tienen gran interés para el análi- que permite evaluar la capacidad de ejercicio y los datos sis de mecanismos en fisiopatología. no están adecua. y se expresa como por.135. es normal142. aterosclerosis sub. por su asociación con la HTA enmascarada131. preferiblemente ajustado por la frecuencia cardiaca. en algunos de estos individuos. Sin em- una PA más alta durante el ejercicio implica que la función bargo. los riñones y las grandes arterias. cuando son significativos. valvulopatías. sidera que. Debido a la variable superim.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 17 derar que la HTA inducida por el ejercicio es indicación de sido objeto de una revisión crítica publicada en un docu- MAPA. definido como la diferencia entre el se- gundo pico sistólico y el primero.2. por ejemplo. Además. Examen físico centaje de la presión de pulso. especialmente cuando hay otras enfermedades mental por el momento no tiene utilidad clínica. farmacéutica y del electrocardiograma. la evidencia disponible cuestiona la utilidad clínica tica en la mayoría de los estudios140. el valor predictivo adicional de la PA central sobre cardiaca sistólica está relativamente preservada125. una PA más elevada duran. masa del VI. disponible indica que la medición de la PA durante el estrés muerte CV).1. Historia médica factores de estrés también es escasa. La medición de la PA central en pacientes hipertensos. EAP. la tonometría de aplana. terapéutica. damente estandarizadas. muestran que el índice central de aumento y la presión de cio. La historia de ERC debe incluir el efecto diferencial de los fármacos antihipertensivos. los resulta- dos sobre las relaciones independientes de la respuesta de La historia médica debe incluir la fecha del primer diagnós- la PA a estresantes mentales y el desarrollo de HTA no son tico de HTA arterial. ya que permitirá eva- 3. ictus. La única Se ha utilizado una serie de pruebas de estrés mental excepción podría ser la HTA sistólica aislada en jóvenes: para provocar estrés y aumentar la PA mediante la resolu. Por ello. palpitaciones. prestarse especial atención a las indicaciones de las causas dica que una mayor respuesta al estrés mental agudo tiene secundarias de la HTA. Un reciente metanálisis ha confirmado con sospecha de enfermedad cardiaca133 o IC134. Por ello. IC. en caso braquial como. de la onda de presión central. la PA braquial es marginal o no tiene significación estadís- clusión. puede perderse la significación pronóstica de la PA du. el incremento braquial de ción de un problema matemático. cribar posibles largo del árbol arterial. parte. de observarse y confirmarse una diferencia en la PAS > 20 miento y la función de transferencia. con especial atención al ictus y el accidente isqué- debido a su valor predictivo de complicaciones CV y el mico transitorio (AIT). tienen una reproducibilidad limi- tada y la correlación entre la respuesta de la PA y los 3. En al menos central o la presión de pulso a partir de la onda de presión una ocasión se debe medir la PA en ambos brazos y. la varianza adicional PA y el tratamiento antihipertensivo actual y pasado. EC o EAP. La evidencia ciones renales y CV (enfermedad cardiaca. Un reciente metanálisis in. Debe normalmente es pequeña123. como todas las causas de los pacientes con enfermedad renal sucede con los sujetos mayores de 75 años132 y los pacientes terminal (ERT)139. Por último. El fenómeno de la pruebas genéticas. aunque la medición de la PA central y el cálcu- tante.3. La por la contracción ventricular y una onda reflejada137. ya que primer indicador importante de predisposición familiar (ge- representa la auténtica carga impuesta al corazón. La tipo y la duración de la enfermedad. se necesita más investigación antes de reco- dica la necesidad de MAPA. mendar su uso en la práctica clínica habitual.1 y debe repetirse la se han desarrollado varios métodos para estimar la PAS medición para confirmar el diagnóstico de HTA. la presión aórtica sistólica y la causas secundarias de la HTA y mejorar la estimación del presión de pulso deben ser diferentes de la presión bra. en general estas pruebas de es. una respuesta anormal de la PA in. HTA. cuando la HTA se asocia con disfunción cardiaca y un Estudios epidemiológicos realizados hacia el año 2000 aumento marcado del gasto cardiaco inducido por el ejerci. rante el ejercicio129. que historia familiar de HTA prematura o ECV prematura es un se debe analizar a nivel central (aorta ascendente). establecer la PA actual. medidos directamente por tonometría carotídea. síncopes y alteraciones neuro- comparada con la PA braquial. No obs.141. ce de aumento. una variable com. signos clínicos o historia de IC. y al igual que de la medición de la PA durante la prueba de esfuerzo para en ediciones anteriores2. Los datos sobre la historia médica y fa- reflexión de la onda puede cuantificarse mediante el índi. concomitantes. mediciones presentes y pasadas de la unánimes y. La HTA se traduce en un aumento de riesgo de complica- clínica y complicaciones cardiacas clínicas136. riesgo CV total. la HTA relacionada con la gestación. técnico o de toma de la PAS puede estar causado por una marcada amplificación decisiones123. miliar aparecen resumidos en la tabla 8. También debe identifi- onda de la PA se compone de una onda delantera creada carse el uso de nicotina y la presencia de dislipemias. Sin embargo. se debe elaborar cuidadosamente la historia CV de todos los pacientes. deben realizarse pruebas adi- . En los últimos años. En con. Por otra mento de consenso de expertos138. e incluir las enfermedades concomi- tantes. El objetivo del examen físico es establecer o verificar el posición de las ondas de presión entrantes y reflejadas a lo diagnóstico de HTA.6. pulso. Presión arterial central luar el riesgo CV total. puesta de PA elevada. Debe preguntarse a las mujeres por un efecto adverso en el riesgo CV futuro. nética) a la HTA y la ECV y podría indicar la necesidad de rebro. como DM. son predictores independientes de la mortalidad CV y por te el ejercicio podría indicar un mejor pronóstico. daciones resumidas en la sección 3. La PA debe medirse siguiendo las recomen- quial medida de manera convencional. en la presente edición se con- el diagnóstico y el pronóstico de pacientes con HTA.

síncope. HTA: hipertensión arterial. Historia de enfermedad renal. glucocorticoides y mineralocorticoides d. Historia familiar de ERC (enfermedad renal poliquística) b. revascularización periférica e. revascularización. sospecha de fibrilación auricular. La medir la frecuencia cardiaca con el paciente en reposo. como anticonceptivos orales. carbenoxolona. nocturia. PA: presión arterial. IMC y períme. La información sobre el examen físico se resu- tro abdominal con el paciente en bipedestación. Historia familiar y personal de HTA y ECV b. regaliz. Disfunción cognitiva 5. palpitaciones (feocromocitoma) e. ECV: enfermedad cardiovascular. Episodios repetidos de sudoración. cefaleas. Tratamiento antihipertensivo en el pasado c. ul. cocaína. distancia que se camina sin dolor. infarto de miocardio. poliuria) d. lar la presencia de arritmias. cionales para descartar la presencia de anomalías vascula. La me en la tabla 9. ecocardiografía. cardiacas y renales. Hábitos tabáquicos e. FA: fibrilación auricular. Riñón: sed. Cerebro y ojos: cefalea. visión alterada. HTA secundaria a. títulos de glucosa en sangre. ansiedad. En todos los pacientes hay que realizar una ausculta. Mancia et al Tabla 8 Historia médica personal y familiar 1. El pulso irregular es un signo de trasonidos renales vasculares. Historia de ronquido/enfermedad pulmonar crónica/apnea del sueño f. déficit sensorial o motor. arritmias (especialmente FA) c. falta de aire. hematuria. Cantidad de ejercicio físico h. CV: cardiovascular. Síntomas sugestivos de enfermedad del tiroides 3. peso. Episodios de debilidad o espasmos musculares (hiperaldosteronismo) f. go de enfermedad cardiaca. cular silente. hematuria d. Historia familiar y personal de dislipemia c. Manejo de la HTA a. apnea del sueño (informada también por la pareja) i. Historia y síntomas de daño orgánico y ECV a. Factores de riesgo a. anfetaminas. Duración y valores previos de la PA alta. Una presencia de soplos puede indicar la necesidad de pruebas frecuencia cardiaca aumentada indica un aumento de ries- posteriores (ultrasonidos carotídeos. Debe registrarse talla. Corazón: dolor de pecho. Evidencia de adherencia o falta de adherencia al tratamiento d. infección del tracto urinario. AIT. abuso de analgésicos (enfermedad del parénquima renal c. Bajo peso al nacer 4. dependiendo de la localiza. obesidad g. vértigo. palpación de pulsos y la auscultación cardiaca pueden reve- res. ERC: enfermedad renal crónica. incluida la fibrilación auri- ción del soplo). Reciente aumento de peso.18 G. Ronquido. Historia familiar y personal de diabetes mellitus (medicación. ictus. En todos los pacientes hay que ción de las arterias carótidas. Tratamiento antihipertensivo en curso b. poliuria. Arterias periféricas: extremidades frías. Ingesta de fármacos/sustancias. historia de palpitaciones. Hábitos dietéticos f. inflamación de tobillos. . incluidas las mediciones en el domicilio 2. claudicación intermitente. nebulizadores nasales vasoconstrictores. revascularización carotídea b. Eficacia y efectos adversos de los fármacos AIT: accidente isquémico transitorio. MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.

105. impulso apical.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 19 3. en el mediante AMPA y MAPA. Resumen de las recomendaciones sobre Tabla 9 presión arterial. tercer y cuarto ruido sos. como el aldosteronismo tratable con las causas de la HTA secundaria y descartar la presencia de glucocorticoides. soplos cardiacos. HTA: más sencillas y posteriormente las pruebas más complejas. ECV: enfermedad cardiovascular. detectar episodios 117 de hipotensión Evidencia de obesidad y optimizar la predicción del • Peso y talla riesgo CV • Cálculo del IMC: peso corporal (en kg) / talla (en m)2 Se puede considerar la medición IIb C — de la PA fuera del consulta. historia médica y exploración daño orgánico y obesidad física Signos de HTA secundaria Recomendaciones Clasea Nivelb Refc • Características del síndrome de Cushing Se recomienda realizar una his. reducción o asimetría de los pulsos.4. detectar causas de HTA • Auscultación de soplos abdominales (HTA renovascular) secundaria. la dispo. 3. 90. diagnóstico de HTA. buscar nogénicas de la HTA. Aspectos genéticos Tener una historia familiar positiva es una característica frecuente de los pacientes hipertensos143. 63 • Corazón: frecuencia cardiaca. • Circunferencia de cintura medida en bipedestación. hipertensión arterial. registrar los factores de riesgo CV e identificar el daño • Auscultación de soplos precordiales o torácicos orgánico u otras ECV (coartación aórtica. inferior) y el borde superior de la cresta iliaca nibilidad. CV: cardiovascular. punto medio entre el borde costal inferior (última costilla diendo de la indicación. enfermedad aórtica. se realizarán las pruebas una mutación genética explica totalmente la patogenia de . Se han descrito algunas formas raras y mo- cia de la presencia de factores de riesgo adicionales. historia y examen físico Exploración física por hipertensión arterial secundaria. preferencias del paciente AMPA: automedición de la presión arterial. especialmente FA • Arterias periféricas: ausencia. arritmias. Medición de la presión arterial. en la tabla 10. depen. enfermedad Se recomienda la medición de I B 3 arterial de extremidades inferiores) la PA en consulta para cribado y diagnóstico de la HTA • Diferencia de la PA entre brazo izquierdo y derecho (coartación aórtica. cuando fuera apropiado. 113. ambulatoria146. enfermedad Se recomienda obtener la histo. enfermedad aórtica. estenosis en la arteria subclavia) Se recomienda que el diagnóstico I C — de HTA se base en al menos dos Signos de daño orgánico mediciones de la PA • Cerebro: defectos motores o sensoriales por consulta en dos consultas distintas • Retina: alteraciones en fondoscopia A todos los pacientes hiperten. el síndrome de Liddle y otras. PA: presión arterial. extremidades frías. las HTA: hipertensión arterial. lesiones cutáneas Se debe considerar la PA fuera IIa B 89. 144 arterial de extremidades superiores) ria médica familiar para investi.144. • Arterias carótidas: soplos sistólicos tipo de HTA. I C — • Estigmas cutáneos de neurofibromatosis (feocromocitoma) toria médica completa y explora- ción física a todos los pacientes • Palpación de riñones agrandados (enfermedad renal con HTA para verificar el diag. I B 62. la factibilidad. edema periférico cuencia cardiaca y detectar posi- bles arritmias. se les practicará palpación cardiaco. identificar el 109. Pruebas de laboratorio cia estimada de factores genéticos entre el 35 y el 50% en la mayoría de los estudios145. poliquística) nóstico. MAPA: monitorización ambulatoria de la La información sobre las pruebas de laboratorio se resume presión arterial. en las que daño orgánico. herencia confirmada por la PA El objetivo de las pruebas de laboratorio es obtener eviden. En primer lugar. FA: fibrilación auricular. a Clase de recomendación. el coste y. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. I B 143. isquémicas de consulta para confirmar el 103. con una heren- 3.5. localización del de pulsos para determinar la fre. estertores pulmonares.6. b Nivel de evidencia. • Pulsos femorales disminuidos o retrasados y PA femoral gar la predisposición familiar a disminuida comparada con la PA braquial simultánea HTA y ECV (coartación aórtica.

2. Electrocardiografía de potasio y sodio en orina y su cociente El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones debe for- • Monitorización de la PA en el domicilio y ambulatoria de mar parte de la evaluación habitual de todos los pacientes 24 h hipertensos. tificar la HVI.7. HVI y placas carotídeas— puede predecir la mor- por tiras de inmersión (dipstick). isquemia. La HTA y renal155-157.1. • Índice tobillo-brazo el ECG es valioso. El Holter de 24 h está indi- compleja cado cuando haya sospecha de arritmias y posibles episo- • Búsqueda de HTA secundaria cuando se sospecha por la dios isquémicos. el grosor relativo de la pared o el cociente . Ecocardiografía Aunque no está exenta de limitaciones técnicas. puede ayudar a una estratificación esencial es una entidad altamente heterogénea y de etiolo.152.5 mV). aumento de la velocidad de la onda de pul- • Análisis de orina: examen microscópico. que indica un riesgo más grave149. La observación de que • Ácido úrico sérico cualquiera de los cuatro marcadores de daño orgánico —mi- • Creatinina sérica (con estimación de la TFG) croalbuminuria.1 mV. en pacientes hipertensos153. anomalías • Investigación adicional sobre daño cerebral.5 mV).150.1. producto de la dura- • Velocidad de la onda de pulso ción por el voltaje del QRS de Cornell (> 244 mV*ms)— es un predictor independiente de complicaciones CV149. 3.1. talidad CV independientemente de la estratificación de minuria riesgo del SCORE es un argumento relevante a favor de la evaluación del daño orgánico en la práctica clínica dia- • ECG de 12 derivaciones ria51-53. dl) o hay diagnóstico previo de DM 3. especial- máticas y complementarias mente del ictus. Aunque su sensibilidad para detectar HVI es • Ecocardiograma baja. renal y vascular. cHDL adecuadas (tabla 10).20 G. prueba para microalbu. la ecocar- diografía es más sensible que el ECG para el diagnóstico de la HVI y es muy útil para mejorar la estimación del riesgo CV la HTA y dicta la mejor opción de tratamiento147.151.154.7. cardiaco.1. La fibrilación auricular es una causa muy historia médica. RaVL > 1. frecuente y común de complicaciones CV153. concentraciones 3. Por ello.7. cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. cuando se considere necesario. TFG: tasa de filtrado glomerular.7. Una buena evaluación del VI en pacientes hi- que se aplicó la técnica de asociación genómica amplia. proteína en orina so (PWV). Estos hallazgos pueden se lico interno. al menos en pacientes de más de 55 • Fondoscopia años150. exploración grandes estudios en diferentes poblaciones. de la conducción. del ictus instaurando un tratamiento anticoagulante ade- ECG: electrocardiograma. aunque sería deseable disponer de más datos de Pruebas adicionales según la historia médica. La detección temprana de la fibrilación auricular facilitaría la prevención cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.6 mmol/l (102 mg/ número de órganos afectados51. Corazón • Proteinuria cuantitativa (si la prueba con dipstick es posi- tiva). HTA: hipertensión arterial. se debe buscar con especial atención • Glucosa plasmática en ayunas los signos de afección orgánica mediante las técnicas más • Colesterol sérico total. en estudios observacionales y ensayos clínicos se ha • Monitorización con Holter en caso de arritmias observado que la detección de HVI mediante distintos mé- todos —índice de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 > 3. Hay que destacar que actualmente se • Triglicéridos séricos en ayunas dispone de un cuerpo de evidencia sobre el papel crucial del daño orgánico asintomático en la determinación del • Potasio y sodio séricos riesgo CV de sujetos con y sin PA alta. se pertensos incluye mediciones lineales del grosor de la pared identificaron 29 polimorfismos de un solo nucleótido que se interventricular septal y posterior y del diámetro telediastó- asocian con la PAS o la PAD148. La electrocardiografía también puede emplearse Otras pruebas adicionales (en el campo del especialista) para detectar patrones de sobrecarga o strain ventricular. Mancia et al Tabla 10 3. dilatación y arritmia auricular derecha. Por ello. En varios estudios y metanálisis en los adecuado158. más precisa del riesgo total y determinar el tratamiento más gía multifactorial. presión arterial. cLDL. Búsqueda de daño orgánico asintomático Pruebas de laboratorio Dada la importancia del daño orgánico asintomático como Pruebas sistemáticas fase intermedia del proceso continuo de la enfermedad vas- • Hemoglobina y hematocrito cular y como determinante del riesgo CV total. si la glucemia en ayunas es > 5. PA: cuado cuando esté indicado. la exploración física y las pruebas siste. Es importante física y hallazgos en las pruebas de sistemáticas señalar también que el riesgo aumenta según aumenta el • HbA1c. Mientras que la medición de la masa ventricular útiles para elaborar modelos de estimación del riesgo de izquierda (MVI) indexada por tamaño corporal permite iden- daño orgánico. obligatoria en caso de HTA resistente y incluida la fibrilación auricular. índice • Ultrasonidos carotídeos modificado de Sokolow-Lyon (onda S más amplia + onda R • Ultrasonidos en arterias periféricas y abdomen más amplia > 3.

se ha observado que esta gradación es un poten. Se ha demostrado recientemente que el método óptimo es el cálculo alométrico de la talla corporal Tabla 11 elevada a 1. En un importante estudio epide. al menos en el con- la edad y algo menos dependientes del sexo170.7)160. incluidos el estudio de la aorta ascendente y el ricular e ictus isquémico172. la ecocardiografía de seguimiento de marcas o speckle medio septal y lateral del anillo mitral) y otras mediciones tracking puede cuantificar la función contráctil longitudinal como el cociente entre E y e’ transmitral (E/e’) y el tamaño (strain longitudinal) y ayudar a desenmascarar la disfunción de la aurícula izquierda168.42 predictor más potente del aumento de riesgo162-164. El E/e’ (promedio) 13 patrón Doppler de flujo transmitral de entrada permite cuantificar las alteraciones de llenado y predecir la ulterior AI: aurícula izquierda.42 con aumento de la MVI). estos parámetros están recomendados por un poder alométrico de 1. más reducida que la lateral. ventrículo izquierdo. puede ayudar a diag- indexado (IVAI)159. El valor pronóstico de la velocidad e’ está fía para pacientes hipertensos en diferentes contextos y reconocido en el contexto de la HTA171. E/e’ permite detectar un incremento en las presiones de En la práctica clínica. la HTA y su pronóstico166. y E/e’ 13 se asocia con diferentes propósitos: en pacientes hipertensos con a un aumento del riesgo cardiaco168. debe considerarse la ecocardiogra- llenado del VI. cribado vascular. Aunque la cala más empleada para evaluar la HVI en la HTA se calcula relación entre MVI y riesgo CV es continua. La indexación de la controlados de población y. Función diastólica: La HTA se asocia a alteraciones de la relajación y el lle. medad cardiaca hipertensa para los parámetros ecocardio- céntrica).42 con MVI normal) predicen un au- mento de la incidencia de ECV. sociation of Echocardiography. función diastólica de pacientes con hipertensión arterial queños y subestimarla en sujetos altos160. Parámetro Anormal si: la HVI excéntrica (grosor relativo de la pared 0. La disfunción diastólica inducida por la HTA se asocia a la geometría concéntrica y per se puede inducir Índice de volumen AI (ml/m2) 34 síntomas o signos de IC. así se eliminan en gran medida bral de 95 g/m2 de área de superficie corporal (ASC) para las los efectos del tamaño corporal y la obesidad en la MVI. la evaluación de la función te predictor de la mortalidad por cualquier causa169. GRP: grosor relativo de la pared.42 con Índice de masa VI > 95 g/m2 (mujeres). tienen riesgo de MVI por la talla (en la que se utiliza la estatura en relación a que haya sesgos. IC. ciente para estratificar completamente el estado clínico de Basada en Lang et al158 y Nagueh et al168. La es- la de la Sociedad Americana de Ecocardiografía159. Hoy. De acuerdo con recomendacio- nes ecocardiográficas recientes168. definidos en términos generales como disfun- Velocidad e’ lateral (cm/s) < 10 ción diastólica. El tamaño de hipertrofia y definir su geometría y su riesgo. y frecuentemente la velocidad e’ septal está diferentes. La determinación de la dilatación auricular en pacientes hipertensos con evidencia electrocardiográfi- izquierda ofrece información adicional y es un requisito ca de HVI. Los sistólica del VI en la enfermedad cardiaca hipertensa no valores de la velocidad e’ y E/e’ son muy dependientes de añade información pronóstica a la MVI. aumento de la MVI) y el remodelado concéntrico (grosor re- > 115 g/m2 (varones) lativo de la pared > 0. fibrilación au. Se ha demostrado que un IVAI 34 ml/m2 nosticar la enfermedad subyacente. La HVI concéntrica (grosor relativo de la pared > 0.7 podría sobrestimar la HVI en sujetos pe. el cálculo de la MVI se realiza según la fórmu. Sin embargo.174.167. esta técnica debe combi- narse con el Doppler tisular pulsado del anillo mitral. puede determinar cuantitativamente el grado de para el diagnóstico de la disfunción diastólica. Velocidad e’ septal (cm/s) <8 nado del VI. nica. tiene un valor diagnóstico importante . puede ayudar a afinar la evalua- de la MVI y del grosor relativo de la pared en pacientes hi.167.7 o 2. A mujeres y 115 g/m2 para los varones se utilizan ampliamente pesar de que se derivan fundamentalmente de estudios para confirmar la presencia de HVI159. sistólica subclínica en pacientes con nuevo diagnóstico de miológico. y se utilizan en la mayoría ción MVI-tamaño corporal y evitar que se subestime el diag- nóstico de HVI159. pertensos171. La escala de MVI por evaluación del remodelado ventricular izquierdo y la talla elevada a 2. independientemente riesgo CV total moderado. ción del riesgo detectando HVI que no se detectó con ECG. gráficos más importantes se resumen en la tabla 11. La reducción de la velocidad diastólica temprana determinada de los laboratorios ecocardiográficos. Obviamente la ecocar- es un predictor independiente de muerte.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 21 pared/radio (2 × grosor de la pared posterior / diámetro Los intervalos normales y los valores de corte de enfer- telediastólico) categoriza la geometría (concéntrica o ex. los valores um.7) y que se debe usar puntos de corte Valores de corte para los parámetros utilizados en la diferentes para varones y mujeres160. El cociente texto de una FE normal. HTA sin HVI173.7 (g/m1. pero no es sufi.161 puede considerarse la American Society of Echocardiography y la European As- para pacientes obesos o con sobrepeso para calcular la rela. en pacientes la aurícula izquierda se evalúa mejor mediante su volumen hipertensos con síntomas cardiacos. El diagnóstico y la clasificación En cuanto a la valoración de la disfunción sistólica subclí- de la disfunción diastólica se basa en la velocidad e’ (pro. diografía. por lo tanto. Próximamente se pu- por Doppler tisular (e’) es típica de la enfermedad cardiaca blicarán datos de grandes grupos de población de etnias hipertensa. incluso cuando la fracción de eyec. dividiendo la MVI por el ASC. pero la HVI concéntrica es el Grosor relativo de la pared (GRP) > 0. Presiones de llenado del VI: ción (FE) sigue siendo normal (IC con FE preservada)165. VI: IC y la mortalidad por cualquier causa166.

mientras que las alteraciones de la perfusión a 10 m/s191.4. En una reciente pecíficas de estenosis coronaria epicárdica evaluada por declaración de consenso de expertos. incluidos los métodos SCORE y ducida y alteraciones inducibles en la movilidad parietal) y de Framingham51. Mancia et al para la mayoría de los pacientes hipertensos en la evalua. detectada por un ITB bajo.52. la presencia de una la ecocardiografía no sea técnicamente factible o cuando la placa junto con aumento del GIM carotídeo no aportó mu- imagen por realce tardío tenga consecuencias terapéuti.1.9) indica EAP y. embargo. la rigidez aórti- el riesgo CV alto fue más elevado en los pacientes mayores ca y el ITB son técnicas razonables para identificar a pa- y de mediana edad del European Lacidipine Study on Athe. Además. se ajustó este umbral angiografía. 3. en la guía de 2007 se ecocardiografía de estrés para identificar de forma fiable la propuso un umbral > 12 m/s como estimación conservadora presencia de isquemia miocárdica178-180. tores de riesgo tradicionales. independiente. ya que la HTA limita la especificidad de la electrocardiografía de esfuerzo 3.195. Isquemia miocárdica dictivo adicional del cribado carotídeo puede darse funda- En pacientes hipertensos con HVI se emplean procedimien. la rigidez aórtica imagen ecocardiográfica dual de la movilidad parietal re.194.183-185. un valor pronóstico independiente en la HTA181. Esta entidad supone un reto más difícil. Vasos sanguíneos El índice tobillo-brazo (ITB) se puede medir con un disposi- tivo automático o una unidad de Doppler de onda continua 3.2.06 y 1.2.7. Una reciente revisión sistemática concluyó que el valor pre- 3.4. es imprescindible reali. pacientes hipertensos de mediana edad2. en Se ha demostrado que el estudio de las arterias carótidas general.1. se ha demostrado de forma pros- tídeas (que refleja fundamentalmente la presencia de ate. el valor de corte para Si bien la determinación del GIM carotídeo. En una serie de estudios se ha rivada de Doppler en la descendente anterior izquierda cuantificado el valor adicional de la PWV aparte de los fac- para diferenciar entre EC obstructiva (reserva coronaria re.182. Aunque la pre- 3.199.7. complicaciones CV mórbidas y mortales a 10 años198. Velocidad de la onda de pulso y la tomogammagrafía de perfusión miocárdica178. Una La rigidez arterial extendida y el fenómeno de la reflexión prueba de esfuerzo que demuestre una capacidad aeróbica de la onda se han identificado como los determinantes fisio- normal sin cambios significativos en el ECG tiene un valor patológicos más importantes de la HTA sistólica aislada predictivo negativo aceptable en pacientes sin síntomas (HSA) y el aumento de la presión de pulso con el envejeci- claros de EC obstructiva.2.2. aplicando la distancia directa carótida-femoral miocárdica se encuentran frecuentemente en arterias coro.188. Recientemente se ha propuesto el uso de m/s o 10 m/s). deofemoral es la prueba estándar para la determinación de zar una prueba de imagen de isquemia inducible. su uso generalizado o más restric. como la la rigidez aórtica138. Otros métodos en el estudio Cardiovascular Health. Sin cular). lidad CV a 10 años y eventos coronarios graves 2 veces ma- mente de los factores de riesgo CV tradicionales51. Las alteraciones de para las alteraciones significativas de la función aórtica en la movilidad parietal inducidas por estrés son altamente es. Índice tobillo-brazo 3. Se puede identificar la presencia de una placa por un GIM tivo es una cuestión de disponibilidad y coste.196. La velocidad de la onda de pulso (PWV) caroti- sitivo. aterosclerosis avanzada197.7. Aunque la relación entre la rigidez aór- IRM cardiaca de estrés.22 G. guía de 20072 se tomó un GIM carotídeo > 0. cientes con riesgo CV alto. y teniendo en cuenta que la distancia anatómica real que narias angiográficamente normales. rosclerosis) como en las arterias carótidas comunes (que se asocia en varones a una incidencia de cerca del 20% de refleja fundamentalmente la presencia de hipertrofia vas.186. asociadas a HVI o EC recorre la onda de presión es un 20% más corta (0. Imagen cardiaca por resonancia magnética sencia de placas tiene un potente valor predictivo indepen- Debe considerarse la imagen cardiaca por resonancia mag. reclasificar a los pacientes en otra categoría de riesgo185. 3.9 mm como una estimación conservadora de la existencia de alteraciones.183-186.7.1.2. por lo que determinar un umbral para la EAP en sujetos con alta probabilidad de padecer esta el riesgo CV alto resulta bastante arbitrario. Además. tales y no mortales192. La relación entre el GIM carotídeo y las complicacio.7. Un ITB bajo (< 0.195. Framingham198. tiene un valor predictivo independiente de eventos CV mor- gional y transtorácica y de la reserva coronaria de flujo de. cho respecto a la predicción de complicaciones CV o para cas175. diente de complicaciones CV51. Aunque en la enfermedad. ca177. pectiva que la EAP asintomática. ción inicial.2. hay otros métodos usados en .176. rosclerosis (ELSA) (1. en el estudio ARIC nética (IMR) para la valoración del tamaño y la MVI cuando (Atherosclerosis Risk In Communities). yor que las tasas generales de cada una de las categorías de Esto aplica al valor del GIM tanto en las bifurcaciones caro. En pacientes hipertensos. 1.7.3. termedio189. Sin embargo. tiene valor predictivo con ultrasonidos para determinar el GIM o la presencia de de complicaciones CV198 y se asocia con una tasa de morta- placas predice la incidencia de ictus e IAM. Se ha cados en una categoría de riesgo más alto o más bajo si se demostrado que una reserva coronaria de flujo 1. Arterias carótidas y un esfigmomanómetro. miento190. tomogammagrafía de perfusión o tica y las complicaciones es continua. un porcentaje importan- daño coronario microcirculatorio aislado (reserva coronaria te de pacientes con riesgo intermedio podrían ser reclasifi- reducida sin alteraciones en la movilidad parietal)180.3.91 tiene determinara la rigidez arterial51.193. mentalmente en individuos asintomáticos con riesgo CV in- tos específicos para el diagnóstico de la isquemia miocárdi. Cuando el ECG de esfuerzo es po.16 mm respectivamente)184.8 × 12 microvascular177. el empleo del ITB es más útil para la detección de nes CV es continua. ambiguo o no interpretable.5 mm o un aumento focal del grosor de 0.5 mm o del 50% del valor del GIM carotídeo circundante187.7.

229-233. Cuando la TFGe es < 60 ml/min/1. y su valor pronós- la función renal cuando las cifras de creatinina sérica se tico de mortalidad CV es controvertido y. Se (hasta el 20%) cuando se instaura o se intensifica el trata.237. con todos los pacientes hipertensos. la fórmula de Cock. oftalmólogos. riguroso como los otros grados236. el hallazgo de una función renal afectada aunque hasta la fecha los datos sobre HTA son escasos206. Una vez detectada. pero su escasa disponibilidad y el alto coste de los pendientes y acumulativos227. valor predictivo de mortalidad234. incluso por debajo de los va- táneos obtenidos mediante biopsia de glúteo.73 m2. Riñón mediatamente una prueba de microalbuminuria en una muestra de orina. El diagnóstico de daño renal inducido por HTA se basa en el hallazgo de una función renal afectada o en la detec. y los esta. riesgo de otros tipos de daño orgánico243-244. mientras que el calibre de las arte- sérica o una TFGe baja indican función renal disminuida. pero su carácter invasivo hace que esta prueba no o no CV y cocientes albúmina urinaria/creatinina > 3. La retinopatía de grado III (he- nic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI)209.73 m2. como en pacientes diabéticos. tigadores expertos (a diferencia de la retinopatía hiperten- cemia se encuentra frecuentemente en pacientes hiperten. lo cual hace que estos factores de riesgo sean inde- alto203. incluso en caso de inves- considerar signo de deterioro renal progresivo.73 m2 respec. El aumento del co. microaneurismas. El cociente en- to de tipo 1 como de tipo 2214.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 23 investigación para detectar el daño orgánico vascular que indica generalmente enfermedad renal parenquimatosa es- no se puede proponer para uso clínico. expresada como cualquiera de Por otra parte. La relación entre calibre venular retiniano e ictus se ana- esta entidad se correlaciona con un flujo sanguíneo renal lizó en una revisión sistemática y un metanálisis de partici- reducido y nefrosclerosis213. En pacientes hipertensos diabéticos y no dia- ciente pared/lumen se puede determinar en tejidos subcu. la fórmula de la Chro. plicaciones renales y CV que con solo una de estas altera- tomáticos en una categoría de riesgo CV moderado o ciones. en DM tan. ser una alteración estructural inicial de la HTA. el sexo.4. pantes individuales: mayor calibre de las vénulas retinianas Mientras que una elevada concentración de creatinina fue predictor de ictus. que es más sensible que la oftalmoscopia/ Puede ocurrir un ligero aumento de la creatinina sérica fondoscopia directa realizada por médicos generales238. factor de riesgo que predice aparición de complicaciones requieren tiempo y normalmente son invasivas. siva avanzada)239. han suscitado críticas respecto a la reproducibilidad de las miento antihipertensivo (especialmente con los bloqueado. Por lo tanto. umbral arbitrario de 30 mg/g de creatinina para definir la La disfunción endotelial predice el resultado clínico en microalbuminuria228. sos sin tratar (particularmente en caso de preeclampsia).7. 3. béticos. es un potente y frecuente respuesta endotelial a distintos estímulos son laboriosas. también se ha validado una reducción de la TFGe.7. Se ha establecido un equipos suponen un serio problema.9 sea adecuada para uso clínico general. La mayoría de los estu- ciones séricas de cistatina C están elevadas. grado III más papiledema o edema macular) indican la exis- se reconocen tres estadios diferentes de ERC: estadio 3 tencia de retinopatía hipertensiva grave que tiene un alto con valores situados en 30-60 ml/min/1. las técnicas disponibles para determinar la las alteraciones mencionadas.228. mientras que la proteinuria tre arteriolas y vénulas retinianas fue un predictor de la . y en varios estudios se DM y la HTA y tienen valor predictivo de la morbimortalidad ha observado una relación continua entre la mortalidad CV CV199-202. el riolas retinianas no se asoció con el ictus241. pero esto no se debe interobservador e intraobservador. el grupo étnico y la sos) y la retinopatía de grado IV (signos de la retinopatía de creatinina sérica.204. pacientes con distintas enfermedades cardiovasculares205.5 mg/g en mujeres224. predice la minaciones pueden demostrar alteraciones tempranas en la aparición de complicaciones CV217-225. focal o general) y grado II (cruce arteriovenoso) correspon- Estas fórmulas ayudan a detectar una leve alteración de den a un estadio inicial de la enfermedad. un rarefacción capilar en otros lechos vasculares242. su significado pronóstico está ampliamente documentado croft-Gault o. Oftalmoscopia ción de concentraciones urinarias de albúmina elevadas207. y ta en la enfermedad renal» (MDER)208. La hiperuri. indica mayor riesgo de com- metro muy eficiente para la reclasificación de adultos asin. dios se realizaron con fotografía retiniana interpretada por ducción de la función renal y un aumento del riesgo CV212. en general. tanto en la población general de forma prospectiva como predictor de ECV y como pará. lores umbral considerados habitualmente216. ción de un aumento de la excreción urinaria de proteína y rizada de alta resolución cardiaca. La combina- cio coronario. la microalbuminuria. pero aún no merular. retinopatías de grados I y II debido a la gran variabilidad res del sistema renina-angiotensina). Si las concentra. El aumento del cal. al igual que la puntos de excreción de proteínas marca. más recientemente. Estas deter. tensivas de grado I (estrechamiento arteriolar de naturaleza tivamente210.3. morragias. no tan mantienen todavía en valores normales211. El estrecha- hallazgo de un aumento de la tasa de albúmina urinaria o miento de las arteriolas y vénulas retinianas.235. exudados cerosos o algodono- que se calcula según la edad.240. Las retinopatías hiper- dios 4 y 5 con valores < 30 y < 15 ml/min/1. tablecida215. en pacientes hipertensos234. puede desequilibrio descontrolado en la barrera de filtrado glo.243. la ERC se clasifica según la tasa de El sistema tradicional de clasificación de la retinopatía hi- filtrado glomerular estimada (TFGe) que se puede calcular pertensiva mediante oftalmoscopia se basa en el innovador mediante la fórmula abreviada de «modificación de la die. Se ha demostrado que la microalbuminuria predice se ha establecido su valor para identificar a pacientes con el desarrollo de nefropatía diabética manifiesta.226. En conclusión. indica una re. CV y muerte218. se recomienda estimar la TFGe y realizar in- 3. cuantificado mediante tomografía computa. Wagener y Barker desarrollado en 1939. trabajo de Keith. en un paciente hipertenso. en general. mg/g en varones y > 7.

251. búsqueda de daño orgánico asintomático. que en su ma- yoría son pequeños y profundos (infartos lacunares) y cuya Consulte la tabla «Búsqueda de daño orgánico asintomático. En la tabla 12 se resume el valor predictivo CV. 3. Debido a que los tras- venulares pueden afectar al cálculo de este cociente y por tornos cognitivos en el anciano se relacionan. Otro tipo de lesión que se enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica». especialmente en ancianos250. que se observan en el 5% de los individuos. cientes hipertensos con alteraciones neurológicas y. Actualmente se están investigando nuevas tecnologías para la evaluación del cociente pared/lumen de las arteriolas 3.252-254. la reproducibilidad y el coste-eficacia de los procedi- mientos para la detección del daño orgánico.259.6. enfermedad tran en la gran mayoría de los ancianos con HTA250. Mancia et al Tabla 12 Valor predictivo. la En un pequeño porcentaje de adultos con HTA. lencia de la HTA.8. se aconseja la búsqueda . lidad.24 G. Cuando se los y el coste de esta técnica no permiten el uso generalizado diagnostica y se los trata adecuadamente. Las estrate- 3. reproducibilidad y coste-eficacia de algunos marcadores de daño orgánico Marcador Valor predictivo CV Disponibilidad Reproducibilidad Coste-eficacia Electrocardiografía +++ ++++ ++++ ++++ Ecocardiografía más Doppler ++++ +++ +++ +++ Tasa de filtrado glomerular estimado +++ ++++ ++++ ++++ Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++ Grosor intimomedial y placa carotídeos +++ +++ +++ +++ Rigidez arterial (velocidad de la onda de pulso) +++ ++ +++ +++ Índice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++ Fondoscopia +++ ++++ ++ +++ Mediciones adicionales SCORE de calcio coronario ++ + +++ + Disfunción endotelial ++ + + + Lagunas cerebrales/lesiones en sustancia blanca ++ + +++ + Resonancia magnética cardiaca ++ + +++ ++ Puntuación de + a ++++ incidencia de ictus y morbilidad CV. se puede IMR mostró que las lesiones cerebrovasculares silentes son identificar una causa específica y potencialmente reversible más prevalentes (44%) que el daño orgánico cardiaco (21%) de la PA elevada. anciano hipertenso. Cerebro gias recomendadas para la búsqueda de daño orgánico se encuentran en la tabla «Búsqueda de daño orgánico asinto- La HTA. se debe usar pruebas adecuadas de un laboratorio central de interpretación) desaconsejan el evaluación cognitiva para la valoración clínica del paciente uso generalizado de esta técnica en la práctica clínica245-248. Los tipos más comunes de lesión cerebral son 3.7. que se encuen. La disponibilidad millones de pacientes en todo el mundo. En pacientes hipertensos sin ECV manifiesta. deterioro cognitivo y demen- cia250. ha identificado más recientemente son los microsangrados.5. se asocia también con el riesgo de daño cerebral crónica».7. los pacientes con de la IRM para la evaluación de los ancianos hipertensos. No obstante.7. con pérdida de memoria255-257. Por lo tanto.7. la disponibi- medad hipertensiva249. formas secundarias de HTA pueden curarse o al menos me- pero es preciso investigar la presencia de hiperintensidades jorar el control de la PA y reducir el riesgo CV. que permitirían la medición directa del remode- lado vascular en estadios iniciales y avanzados de la enfer. las formas secundarias pueden afectar a sencia de otros signos de daño orgánico255. Valor clínico y limitaciones retinianas. Las hiperinten. asintomático detectado por IRM cerebral. frecuencia varía del 10 al 30%252. al menos en la metodología empleada (fotografía digital. necesidad de parte. enfermedad cardiovascular y enfermedad renal del ictus. con la HTA258. y los infartos silentes. hipertensión cian a mayor riesgo de ictus. en par- tadas porque los cambios concomitantes de los diámetros ticular. adoptando una actitud prudente. pero las críticas susci. Resumen de las recomendaciones para la las hiperintensidades de sustancia blanca. Búsqueda de formas secundarias de sidades de la sustancia blanca y los infartos silentes se aso. disponibilidad. de la sustancia blanca e infartos silentes en todos los pa. debido a la elevada preva- y renal (26%) subclínico y ocurren frecuentemente en au. aunque cardiovascular y enfermedad renal crónica de gravedad variable. además de su conocida relación con la incidencia mático.

que podrían mejorar la precisión de la medición. debe realizarse preferiblemente en cen- la PA al tratamiento farmacológico y un daño orgánico des. electrocardiográfico de HVI. una mala respuesta de de HTA endocrina. 210 Se recomienda la determinación de microalbuminuria en muestra de orina y su relación con la I B 222. El proporcionado para la duración de la HTA. IIb C — nancia magnética para detectar infartos cerebrales silentes. I B 149-151. podrían ser necesarios procedi- 13). en caso de sospecha de arritmias inducidas por el ejercicio. 188 Se debe considerar la determinación de la velocidad de la onda de pulso carotideofemoral para IIa B 51. cular izquierda. en caso I C — de que este sea positivo o ambiguo. tros de referencia. b Nivel de evidencia. la aparición o el em. de formas secundarias de HTA. resonancia magnética de estrés o gammagrafía nuclear) Arterias Se debe considerar exploración ecográfica de las arterias carótidas para detectar hipertrofia vascu. iniciales indican la sospecha de que el paciente sufre una sico y las pruebas habituales de laboratorio (tablas 9. 228 Fondoscopia Se debe considerar el examen de la retina de pacientes con HTA resistente o difícil de controlar IIa C — para detectar hemorragias. se debe IIa C — considerar la monitorización electrocardiográfica prolongada y. 199 Riñón Se recomienda determinar la concentración sérica de creatinina y la TFGe de todos los pacientes I B 228. arritmias 154 o enfermedad cardiaca concomitante En todos los pacientes con historia o exploración física que indiquen arritmias importantes. especialmente en los casos peoramiento repentinos de la HTA. dilatación auricular izquierda o enfermedad cardiaca concomitante. de formas secundarias de HTA en todos los pacientes. 160. excreción urinaria de creatinina 225. d Actualmente se recomienda la fórmula MDRD. infartos lacunares. como el CKD-EPI. . exudados y papiledema. detectar rigidez arterial extensa 192-195 Se debe considerar el cálculo del índice tobillo-brazo para detectar EAP IIa B 198. se recomienda un ECG de estrés. El diagnóstico HTA por una subida marcada de la PA. el examen fí. HTA: hipertensión arterial. dilatación auri. microsangrados y lesiones en sustancia blanca CV: cardiovascular. se realizará un prueba de imagen con estrés (ecocardiografía de estrés. 158. Además. excepto pacientes jóvenes Cerebro Para pacientes hipertensos con deterioro cognitivo. especialmente en el anciano 183-185. 223. se debe considerar la imagen cerebral por reso. aunque existen nuevos métodos. ERC: enfermedad renal crónica. se puede sospechar una forma secundaria de mientos diagnósticos específicos (tabla 13). a Clase de recomendación. TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada. los cuales se asocian a un aumento de riesgo CV No se recomienda el examen de la retina de pacientes con HTA leve o moderada y sin diabetes III C — mellitus. cuando haya sospecha 164 Cuando la historia médica indica isquemia miocárdica. historia médica y exploración física Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Corazón Se recomienda realizar un ECG a todos los pacientes hipertensos para detectar HVI. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. 10 y forma secundaria de HTA. IIa B 51. 163. Si las pruebas cribado puede basarse en la historia médica. 138. hipertensosd 233 Se recomienda determinación de proteína en orina con dipstick en todos los pacientes hipertensos I B 203. lar o aterosclerosis asintomática. 231.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 25 Medición de la presión arterial. HVI: hipertrofia ventricular izquierda. ECG de estrés Se debe considerar un ecocardiograma para definir mejor el riesgo CV y confirmar el diagnóstico IIa B 156.

Prueba de supre- peso. típicos (obesidad ria de cortisol de sión de dexame- dipsia. . 24 h tasona psicológicas da o de luna. TFG: tasa de filtrado glomerular. IRM: imagen por resonancia magnética. hirsu- tismo) HTA: hipertensión arterial. Determinación TC o IRM del una crisis superim. infusión eventos cerebrovas. palpi. tomogra- (especialmente en riñones (ultraso. en respuesta a edema pulmonar bloqueadores del repentino SRAA) Hiperaldosteronismo Debilidad muscular. poliuria. Mancia et al Tabla 13 Indicaciones clínicas y diagnósticas de la hipertensión arterial secundaria Indicaciones clínicas Indicaciones diagnósticas Historia médica Exploración física Pruebas de Pruebas de Pruebas laboratorio primera línea adicionales/ confirmatorias Causas comunes Enfermedad del Historia de infec. acu- mulación de grasa entre los hombros o «joroba de búfalo». algunos casos. Pruebas confirma- primario historia familiar de hipopotasemia (espontánea o terona/renina torias (carga oral de HTA temprana y grave) inducida por diu. frinas libres 123 I-metayodoben- taciones y palidez. cefalea. Estenosis nido renal). Arritmias (en caso Hipopotasemia Cociente aldos. Presencia de pro. zada helicoidal. alteraciones central. gam- sistente. abuso poliquística) en orina. cara redon. fía computari- mujeres). Ultrasonido renal Pruebas comple- parénquima renal ción u obstrucción les (en el caso de teína. hallazgo estandarizadas salina. afectan al SRAA) muestra venosa adrenal Causas no comunes Feocromocitoma HTA paroxística o Estigmas cutáneos Hallazgo inci. de neurofibroma. color marrón claro. eritrocitos tas para la enfer- de tracto urinario. nadas o metane. en urinarias fraccio. tosis (manchas de adrenales (o. rápi. Ruido abdominal Diferencia > 1. SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. la función renal sustracción digi- ta. supresión culares a edad < 40 incidental de (corrección de la de fludrocortiso- años masas adrenales hipopotasemia na o prueba con y suspensión de captopril). fármacos que TC adrenal. disminuida historia familiar de enfermedad renal poliquística Estenosis arterial Displasia fibro. pelvis. estrías rojas. enfermedad renal o leucocitos medad renal hematuria. réticos). magrafía con sudoración. para mutaciones mocitoma patogénicas Síndrome de Cushing Aumento rápido de Signos corporales Hiperglucemia Excreción urina. que empeora o (espontáneo o tal intraarterial es difícil de tratar. historia familiar cribado genético positiva de feocro. TFG de analgésicos.26 G. nales) en plasma zilguanidina. en condiciones de sodio. aterosclerótica: HTA do deterioro de angiografía por de aparición abrup. TC: tomo- grafía computarizada. poli. dental de masas de metanefrinas abdomen y puesta a HTA per. Masas abdomina.5 Ultrasonografía Angiografía por renal muscular: HTA de cm en la longitud renal con Doppler resonancia mag- aparición temprana entre los dos dual nética. neurofibromas) masas extraadre.

ictus con el tratamiento activo. publicado más recien- lapsos mucho más cortos que la expectativa de vida. ECV o ECR En las guías más recientes se ha señalado la escasez de previas y proponía el tratamiento de estos pacientes incluso datos que respalden el tratamiento de la HTA de grado 1271. obviamente. ¿Cuándo instaurar el tratamiento En términos generales. En la guía de la ESH/ESC publicada en 20031.262. pero el reducido número de Esta recomendación incluía específicamente también al pa. se confirme la existencia de HTA mediante MAPA y restrin- . pacientes que cumplían estos criterios (la mitad de la po- ciente anciano hipertenso. Del mismo La guía de la ESH/ESC de 20072. como hipertensos de grados 2 y 3 (aunque también incluían cia se basa también en el hallazgo de que la regresión del a algunos pacientes con HTA de grado 1 de alto riesgo). b) mento de la aleatorización tenían una PAS por debajo de la el objetivo de tratamiento que se desea alcanzar para la PA mediana (153 mmHg)270. estos individuos tendrían unos valores de PAS similares o muy cercanos a los valores que definen la HTA de grado 1. temente. siem. El res. la La evidencia a favor del tratamiento farmacológico de estos duración de los ensayos controlados es necesariamente cor. La eviden. En el estudio están basadas en la extrapolación de datos obtenidos en FEVER (Felodipine EVent Reduction). estudios antiguos.2. y la mitad de vestigado específicamente esta entidad. sujetos es escasa debido a que ningún ensayo clínico ha in- ta (en el mejor de los casos. como la HVI y la excreción pesar de la dificultad de aplicar las nuevas clasificaciones a urinaria de proteínas. Hipertensión de grado 1 de riesgo bajo a de pacientes requeridos. requiere una pronta intervención.5 mg de hidroclo- CV. los ECa que se basan en resultados CV clíni. se ausencia de otros factores de riesgo o daño orgánico.2. además largos procede de estudios observacionales de unas décadas incluía a pacientes hipertensos complejos y no complejos269. cuando la PA estaba en la banda normal alta (130-139/85-89 y por ello recomiendan el tratamiento únicamente cuando mmHg). las recomendaciones para las intervenciones que se ferente de la HTA (basada únicamente en la PAD)266-268 o se realizan a lo largo de la vida en la mayoría de los pacientes incluyó también a pacientes de alto riesgo268.2. se hace 160 mmHg o PAD 100 mmHg.2. terapéutica de la presión arterial elevada 4.3. por lo que no se primeros años se mantendrán durante periodos mucho más pudo definir con precisión el grado basal de HTA. tratamiento farmacológico en pacientes con una marcada aunque. en un reciente metanálisis de la Cochrane Collabora- guías científicas54.1. si no similares.1. IAM e IC. se utilizó una clasificación di- ello. por ello.267. se asocia a bene- los aspectos más importantes para la práctica médica: a) ficios significativos. esta evidencia es indirecta y se deriva elevación de la PA o hipertensos con un riesgo CV alto. si no estuvieran tratados. varios estudios han mostrado reduc- farmacológico antihipertensivo? ciones significativas de la tasa de ictus en pacientes con riesgo CV de bajo a moderado (8-16% de complicaciones CV 4. y c) estrategias terapéuticas y elección de fármacos en rotiazida. con claridad su significado estadístico. se realizaron fundamentalmente en pacientes con PAS 1995.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 27 4. a los que hoy se clasificaría referencia a los metanálisis de esos estudios260. incluso para los pacientes que en el mo- cuándo debemos instaurar el tratamiento farmacológico. tratadas en la edición anterior de esta guía2: a) al limitar el número 4. la guía de 2007 reco. es un componente considerable del riesgo total en estos Sin embargo. 4. lógico antihipertensivo de pacientes con DM. Recomendaciones de las guías previas serias en 10 años) y valores basales de PA cercanos. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO mendaciones en su documento de 2009141 basándose en una exhaustiva revisión de la evidencia265. tion (2012-CD006742) limitado a pacientes que respondían tihipertensivos en pacientes con HTA de grado 1. es abrumadora la evidencia a favor del ción de las complicaciones mortales y no mortales261. y b) por cuestiones prácticas. pacientes hipertensos con distintas características clínicas. se cambiaba el tratamiento de los pacientes por paldo a la idea de que los beneficios observados durante los un tratamiento asignado aleatoriamente. Además. pacientes y. tras la exclusión de basadas en la evidencia disponible de ECa y se centran en todos los pacientes con ECV o DM previas. Por estudios sobre la HTA «leve». como se refiere en la sección mayoría controlados por placebo— realizados entre 1965 y 4. puede ir acompañada de una reduc.1. En los primeros ese tiempo hasta el primer objetivo de valoración). y otras muertes CV) en Los ECa que proporcionan evidencia irrefutable a favor del hipertensos deriva de una serie de ensayos clínicos —en su tratamiento antihipertensivo. recomendaba el uso de fármacos an. A daño orgánico inducida por la PA. mortales y no mortales. La PA de posteriores análisis correlativos de datos aleatorizados. al igual que muchas otras modo. blación de las referencias 266 y 267) no permite establecer mendaba un umbral más bajo para el tratamiento farmaco. Evidencia que favorece la reducción sumen las conclusiones adoptadas para la presente edición.270. Como en dicho momento todos los en pacientes hipertensos con diferentes niveles de riesgo pacientes recibían una dosis diaria de 12. los ensayos reclutan normalmente moderado a pacientes de alto riesgo (edad avanzada.264. incluso en estrictamente a los criterios de grado 1 de bajo riesgo. El Grupo de Trabajo de la ESC reevaluó estas reco. cos contrastados también tienen sus limitaciones.2. observó una tendencia hacia la reducción de las tasas de pre que el tratamiento no farmacológico hubiese fracasado. Análisis posteriores del estudio FEVER han confirmado que Las recomendaciones que siguen a continuación están el tratamiento más intensivo de la PA. enfermedades concomitantes o previas). de duración263. A continuación se re- 4.55. a la franja de HTA de grado 1266. Hipertensión de grados 2 y 3 e hipertensión de La evidencia a favor del tratamiento farmacológico de la PA grado 1 de alto riesgo para reducir el riesgo de complicaciones CV graves (ictus. entre 3 y 6 años. es muy probable que.

3. motensos». estos sujetos deben recibir únicamente puede retrasar la evolución a HTA285.2. Más recientemente. cipado en estudios en los que el tratamiento antihipertensivo cien del tratamiento antihipertensivo y. deben recibir si puede retrasar la aparición de complicaciones y si es una un seguimiento médico estrecho. se ha reco. 4. a saber. brovascular.6. la guía como mucho. pero no está probado recomendaciones sobre el estilo de vida. se asoció a una significativa reducción de las com- o con síndrome metabólico y PA basal en la franja normal plicaciones CV graves.1. el tratamiento aleatorizado se instauró sobre un tratamiento antihipertensivo previo.268. realizaron en pacientes con PAS 160 mmHg (HTA de grados 2 y 3)141. como se detalla a continuación. se observó en una de las complicaciones CV secundarias274. En cuanto a la DM. estaba presente en la fase inicial281-284.265. estos sujetos algunas veces tienen una PA central mmHg. Resumen de las recomendaciones para la instauración de tratamiento farmacológico A pesar de que la guía de la ESH/ESC de 2007 y otras guías antihipertensivo de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes hi- pertensos independientemente de la edad2. por lo que son más dios se obtuvieron resultados heterogéneos265. y este normalmente no es com. escasa141.4. Recomendaciones de las guías previas En la guía de la ESH/ESC de 2007 se propuso la instauración de tratamiento farmacológico antihipertensivo cuando la PA La guía de la ESH/ESC de 20072. Objetivos del tratamiento de la presión arterial 4. Aunque en dos de ellos268. las complicaciones CV por la reducción de la PA en pacientes mentos a favor del tratamiento de los hipertensos de grado con ictus previo. No se ha probado la das y mortales respecto al grupo a placebo277. la administración de ramipril o valsartán no se asoció asignado a tratamiento menos intensivo tenía un riesgo alto . < 140/90 mmHg en pacientes hiperten- DM o a la enfermedad CV o renal concomitante2. 4. Hipertensión sistólica aislada en personas jóvenes que es inapropiado clasificar a estos pacientes como normo- tensos265. y el beneficio del tratamiento sólo ciones141. Esta consideración también se puede aplicar a re- Algunos varones jóvenes y sanos presentan valores elevados cientes metanálisis de grandes estudios en los que se mostra- de PAS braquial (> 140 mmHg) y valores normales de PAD ron los beneficios del tratamiento para la reducción de la PA braquial (< 90 mmHg). Las recomendaciones para la instauración de tratamiento nocido que todos los estudios que demostraron los benefi. ventaja de excluir sistemáticamente a los hipertensos de De los dos estudios en los que se observó una reducción de bata blanca del posible beneficio del tratamiento.2. uno solamente incluyó un 16% de pacientes 1 aunque tengan un riesgo bajo o moderado son: a) la espe.265.278. go. la evidencia europea sobre prevención de las ECV recomendaba un obje- se limita a: a) los resultados del pequeño estudio ABCD) tivo < 140/80 mmHg para los pacientes con DM50.3. y c) han prescrito las patentes tensivo en pacientes coronarios mostró que en dichos estu- de muchos fármacos antihipertensivos. en la baratos y tienen una buena relación coste-beneficio. sos de riesgo bajo o moderado y < 130/80 mmHg en pacien- mento publicado por el Grupo de Trabajo en 2009 señala tes hipertensos de riesgo alto (con DM.273.1. en 4. en un subanálisis del segundo. No existe evidencia de que estos jóvenes se benefi. mientas que. El docu. Pacientes hipertensos con riesgo bajo a moderado el que los resultados en «normotensos» (muchos de ellos en tratamiento) no fueron significativamente diferentes de los En tres estudios266. alternativa coste-eficiente. Mancia et al gen el tratamiento a pacientes con HTA de grado 1 y signos a una mejora significativa de las complicaciones CV mórbi- de daño orgánico o riesgo CV total alto.269.28 G. se hace necesaria una reevaluación de dichas recomenda- usual (PAS < 160 mmHg). en dos estudios realizados en pacientes prediabéticos mmHg. Los argu. Además. Como se ha mencionado en la sec. Es cierto que dos es- existen datos prospectivos de que esta entidad no evolucio. CV o renal). tras la revisión exhaustiva de la evidencia disponible265.7.269 el grupo alta. en el que la definición de normotensión era in. cuánto duran los beneficios de esta intervención temprana. b) actualmente PA basal 140 mmHg (la mayoría de ellos en tratamiento disponemos de numerosos fármacos antihipertensivos que antihipertensivo antes del estudio)280. la reducción de la PAS a menos de resultados en «hipertensos» (test de homogeneidad). normotensos279. por el contrario. sólo se observaron beneficios significativos en pacientes con pletamente reversible con tratamiento272. y b) el análisis de subgrupos de dos ensayos clínicos275. ra aumenta el riesgo total.286.276. Ade.3. recomendaba dos objetivos diferentes mmHg) en pacientes de riesgo alto o muy alto debido a la para la PA. farmacológico antihipertensivo se resumen en la figura 2 y cios del tratamiento de la HTA de grado 1 en ancianos se a continuación. 140 mmHg. Según la pertensivos durante varios años a sujetos con PA normal alta evidencia actual. Sin embar- (Appropriate Blood Pressure in Diabetes) realizado en «nor.2. al igual que otras guías de se encontraba en la franja normal alta (130-139/85-89 práctica clínica. mayoría de estos estudios. tudios mostraron que la administración de fármacos antihi- na necesariamente a HTA sistólica/diastólica142.2. pero como los da. Una revisión de estu- permiten la personalización del tratamiento para optimizar dios controlados con placebo sobre el tratamiento antihiper- su eficacia y su tolerabilidad. tos existentes son escasos y controvertidos. Presión arterial normal alta 4. ya que la gran mayoría de los pacientes habían parti- normal. incluso en sujetos con PAS basal superior o inferior a 140 ción 3.2. enfermedad cere- que la evidencia a favor de esta intervención temprana es.5. Hipertensión de grado 1 en el anciano 4. por lo 4. comparado con un grupo control con PA > 140 más.

mmHg295. El único estudio en pacientes to antihipertensivo en el anciano (incluido uno en pacientes diabéticos en el que se alcanzaron valores de PAS < 130 hipertensos de más de 80 años de edad) en los que se obser. 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV.2. 265. 265 Se puede considerar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en ancianos (al menos los de IIb C — menos de 80 años) si la PAS es de 140-159 mmHg.3.1.4. pero requieren una vigilancia estrecha y recomendaciones sobre el estilo de vida CV: cardiovascular.3. Complicaciones cardiovasculares previas En dos estudios de pacientes que habían sufrido complicacio- En la reevaluación de las guías de la ESH/ESC llevada a cabo nes cerebrovasculares previas279. comparadas con 145 y 142 mmHg288. b) en dos estu- ción de la PA a 137 en lugar de 142 mmHg270. PAS: presión arterial sistólica. un estudio de ma- capaces de demostrar los beneficios de reducciones de PA a yor dimensión que el anterior pero sin suficiente poder es- 136 y 137 mmHg.275. un estudio muy pe- trol de la PA. ECV: enfermedad cardiovascular. pantes en una serie de estudios270. no pudo demostrar una reducción significativa en otra parte. Por tadístico.293. un reciente subaná. que mostra.296.4. incluso cuando la HTA sea de grado 1 Se debe considerar la instauración de tratamiento farmacológico antihipertensivo para pacientes con IIa B 266. unas semanas después o al mismo tiempo que se implementan 284 cambios en el estilo de vida Se recomienda también la reducción de la PA con tratamiento farmacológico cuando el riesgo CV sea I B 260. 267 HTA de grado 1 con riesgo bajo-moderado. mmHg en el grupo asignado a tratamiento más intensivo fue vó una reducción de las complicaciones CV mediante el con. De los varios estudios realiza- . siempre que el tratamiento sea bien tolerado Excepto si aparece nueva evidencia. 4.3. no se recomienda la instauración de tratamiento antihipertensivo III A 265 para pacientes con PA normal alta La falta de evidencia tampoco permite recomendar la instauración de tratamiento antihipertensivo III A 142 para individuos jóvenes con elevación aislada de la PA braquial. cuando la PA se mantiene en esa franja en varias consultas o la PA ambulatoria está elevada. el 4. dos estudios japo.3.289. Pacientes de alto riesgo 4.3. no se pudo demostrar que hubie- o historia de enfermedad CV o renal no tenía respaldo en la ra diferencias entre los grupos que alcanzaron PAS de 136 evidencia recogida en los ECa. (morbimortalidad CV a 10 años > 20%). en un tercer estudio. se adoptaron los resultados de una exhaustiva de la PA. mediante tratamiento de reduc. HTA: hipertensión arterial. y c) en un metanálisis reciente294. El estudio ACCORD (Action to con tratamiento más intensivo o menos intensivo no fueron Control Cardiovascular Risk in Diabetes).290-292. mmHg frente a 140 mmHg297. Por el contrario. de mayor bre la reducción de la PA a < 130 mmHg en pacientes con DM tamaño que los anteriores. b Nivel de evidencia. dios dedicados exclusivamente a pacientes diabéticos276. ERC: enfermedad renal crónica. Diabetes mellitus lisis del estudio FEVER ha mostrado reducciones de un La reducción de la PA se asoció a importantes reducciones 11-17% de las complicaciones CV a 10 años en pacientes sin de las complicaciones CV en: a) pacientes con DM partici- ECV ni DM y con riesgo CV. las complicaciones CV (consideradas solo como objetivos de neses recientes en los que se comparaba el control de la PA valoración secundarios)274. En dos estudios290. 4. a Clase de recomendación.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 29 Instauración de tratamiento antihipertensivo Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Se recomienda la pronta instauración de tratamiento farmacológico en individuos con HTA de grado I A 260. PAS a menos de 130 mmHg. PA: presión arterial. no alcanzó valores pro- ban que la recomendación incluida en ediciones previas so.4. un análisis del subgrupo de pacientes de edad la incidencia de complicaciones CV serias en pacientes con avanzada del estudio FEVER mostró una reducción de las DM cuya PAS se redujo a un promedio de 119 mmHg. mientras que en ningún estudio se redujo la En los numerosos estudios aleatorizados sobre el tratamien. y permanece en esa banda tras un periodo razonable de implementación de cambios en el estilo de vida En ancianos hipertensos se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la PAS sea 160 mmHg I A 141. 284 alto debido a daño orgánico. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. medio de la PAS < 130 mmHg. el estudio ABCD sobre «normotensión». compa- complicaciones CV mediante la reducción de la PAS a un rados con pacientes cuya PA media se mantuvo en 133 poco menos de 140 mmHg (comparado con 145 mmHg)270. aunque se asoció a reducciones significativas en las revisión de la evidencia recogida en los ECa265. La hipertensión en el anciano efecto beneficioso se observó con reducciones de la PAD de 80-85 mmHg. el control más agresivo en 2009141.293. el promedio de la PAS alcanzada nunca llegó a queño en el que no se observó una reducción consistente de valores < 140 mmHg265. ECV o ERC. tasas de ictus y complicaciones CV.

PAD: presión arterial diastólica.6. debido a que los significativas en los resultados CV contrastados300-302. los pacientes asignados a cientes metanálisis de estudios sobre diferentes objetivos un objetivo de PA más bajo (125-130 mmHg) no tuvieron de PA en pacientes con ERC no han logrado demostrar bene- diferencias significativas en la ERT o muerte. re- clusivamente no diabéticos304-306. aunque la tensina303. daño orgánico Normal alta HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3 asintomático PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 o enfermedad o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110 Sin otros FR • No intervenir sobre la PA • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida durante varios meses durante varias semanas • Tratamiento inmediato • Después añadir tratamiento • Después añadir tratamiento para la PA con un objetivo para la PA con un objetivo para la PA con un objetivo de < 140/90 de < 140/90 de < 140/90 1-2 FR • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • No intervenir sobre la PA durante varias semanas durante varias semanas • Tratamiento inmediato • Después añadir tratamiento • Después añadir tratamiento para la PA con un objetivo para la PA con un objetivo para la PA con un objetivo de < 140/90 de < 140/90 de < 140/90 ≥ 3 FR • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • No intervenir sobre la PA durante varias semanas • Tratamiento para la PA con un • Tratamiento inmediato • Después añadir tratamiento objetivo de < 140/90 para la PA con un objetivo para la PA con un objetivo de < 140/90 de < 140/90 Daño orgánico.73 m2. te en pacientes con proteinuria307. En tres estudios de pacientes con ERC. donde se explica que para pacientes con diabetes mellitus el objetivo óptimo de PAD es 80-85 mmHg.3. Por último. la evidencia disponible con respecto al objetivo de PA que Además. Solo un 4. caciones CV298. pero los resultados fueron inconsistentes: a menor incidencia de complicaciones. aunque difícilmente se puede comparar estos rioro progresivo y la insuficiencia renal. valores obtenidos en niños con los obtenidos en adultos. . El código de colores es similar al de la figura 1. casi ex. Instauración de cambios en el estilo de vida y tratamiento antihipertensivo farmacológico. Los objetivos del trata- miento también están indicados. ERC • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida de grado 3 o diabetes • No intervenir sobre la PA • Tratamiento para la PA con un • Tratamiento para la PA con un • Tratamiento para la PA con un mellitus objetivo de < 140/90 objetivo de < 140/90 objetivo de < 140/90 ECV sintomática. Mancia et al Presión arterial (mmHg) Otros factores de riesgo. donde se explica que no hay evidencia que respalde el tratamiento farmacológico en individuos jóvenes con hiperten- sión sistólica aislada. En dos grandes estudios de pacientes con nefropatía dia- nificativa con uno de los fármacos utilizados pero no con el bética. PA: presión arterial. Con valores de PA normal alta. dos en pacientes con complicaciones coronarias previas. en mmHg). Lamentablemente. FR: factor de riesgo. PAS: presión arterial sistólica. ECV: enfermedad cardiovascular. en otro estudio se obtuvo una reducción sig. TFGe basal estaba en valores normales295. no se obtuvo información sobre el supuesto benefi- otro299. ERC • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida • Cambios en el estilo de vida de grado ≥ 4 o daño • No intervenir sobre la PA • Tratamiento para la PA con un • Tratamiento para la PA con un • Tratamiento para la PA con un orgánico/FR objetivo de < 140/90 objetivo de < 140/90 objetivo de < 140/90 Figura 2.30 G. Consulte la sección 4. HTA: hipertensión arterial. ERC: enfermedad renal crónica. percentil 50.2. Consulte la sección 6. se debe con- siderar el tratamiento farmacológico si la PA fuera de consulta es elevada (hipertensión enmascarada). Enfermedad renal reciente estudio cooperativo311 ha informado de una reduc- En pacientes con ERC (con o sin DM) el tratamiento tiene ción de las complicaciones renales (reducción de la TFG y dos objetivos: a) la prevención de complicaciones CV (las ERT) en niños asignados a un objetivo de PA por debajo del más frecuentes de la ERC). al doble de casos de TFGe < 30 ml/min/1. CV: cardiovascular.4. y b) prevenir o retrasar el dete. Únicamente en el seguimiento observacional a lar- cinco el tratamiento más intensivo logró alcanzar valores de go plazo de dos de estos estudios se observó una tendencia PAS < 130 mmHg. comparados ficios concretos en cuanto a las complicaciones CV y renales con los pacientes asignados a un objetivo más alto (< 140 por haberse alcanzado valores de PA más bajos312.308. y en otros tres estudios no se observaron reducciones cio de una PAS objetivo < 130 mmHg309.310. según los resultados sería deseable alcanzar es escasa y confusa en lo que se del estudio ACCORD.3.4. el tratamiento más intensivo para la refiere al papel del tratamiento antihipertensivo y a los reducción de la PA (119/67 frente a 134/73 mmHg) se asoció efectos específicos de los bloqueadores de la renina-angio. que fue más eviden- en uno se observó una reducción significativa de las compli. valores promedio de PAS alcanzados en los grupos de trata- miento más intensivo fueron de 140 y 143 mmHg. hay que tener en cuenta que.313.

b) la fisiología ha demostrado que béticos. Ante la ausencia de inversa. y una reducción paralela de las complicaciones CV un mecanismo compensatorio para preservar la función de (aunque solo se contabilizaron unas 40)328. com- este umbral puede estar aumentado cuando hay enferme. El co. graves puede allanarse en los valores bajos de PA. rios estudios317. terminar de manera fiable los efectos en los resultados CV.6. en el que se perdió la aleatorización de la pobla. por la cual los beneficios de emplean el daño orgánico como objetivo de valoración. no para el ictus. A pesar de todo lo expuesto. aunque los protocolos utilizados no PA y los resultados de incidencias (llegar al menos a 115 incluían intervenciones para la reducción de la PA322. pero este grupo de pacientes también tuvo mayor inciden- recta.290.3. Sería interesante poder extraer información orientativa so- que se puede plantear la cuestión de si un pequeño beneficio bre los objetivos de PA a partir de estudios sobre daño orgá- merece un gran esfuerzo. se ha informado de la disociación de los dos estos análisis llegaron a la conclusión de que la curva en J tipos de efecto en análisis realizados sobre el daño orgánico no existe280. tanto su reducción como su aumento se deban a efectos del sultados han sido revisados recientemente314. complicaciones CV en estos dos estudios.100 pacientes hipertensos no dia- vencia está afectada. En algunos análisis se ha planteado la cuestión de que de un metanálisis de ensayos aleatorizados que muestra quizá la curva en J exista para complicaciones coronarias y que la reducción de la PAS a una media de 126 mmHg. ciones obvias: a) convierte los estudios aleatorizados en cionales entre los estudios sobre HTA. 136/ 79 dad vascular.3. alto riesgo subyacente para los pacientes es más importan- rada con 145 mmHg281. aunque este hallazgo no concuerda en va- parada con 131 mmHg. aunque lamentablemente esta información debe ser Una alternativa al concepto «cuanto más baja mejor» es juzgada con mucha prudencia.321. de PA no se consideró en la fase de aleatorización. Algunos de azar. el los órganos (la naturaleza «esencial» de la HTA)314.5. La mmHg para la PAS y 75 mmHg para la PAD) descrita en un estrategia empleada para investigar la curva en J plantea gran metanálisis que incluía a 1 millón de sujetos sin ECV importantes hipótesis. Por existir un umbral para la PA por debajo del cual la supervi. Además. cuyos re. y c) persiste la vieja idea de que la PA alta es mmHg). Debido a la falta de evidencia di. es probable que De esta forma. dos estudios hipótesis de la curva en J recientes en los que se investigó el tratamiento hipolipe- miante con estatinas para la reducción del cHDL también La idea de que cuanto más bajas sean la PAS y la PAD mejo. se trata de un análisis a te que una reducción excesiva de la PA. un estudio de 1. y los efectos en la tasa de complicaciones en grandes estu- aunque en algunos estudios también se observó en pacien. Obviamente. con un seguimiento de 2 años. y que la relación en pa. mientras otros afirmaron lo contrario316-319. se han analizado varios estudios. tiene los mismos beneficios porcen. tintos estudios.315. los estudios que la hipótesis de la relación en J. parado con un control menos intensivo (aprox. Por otra parte. mostró que la inci- existe un umbral bajo de PA (y también un umbral alto) para dencia de HVI determinada por ECG se redujo mediante un la autorregulación del flujo sanguíneo a los órganos y que control más intensivo de la PA (aprox. no se puede descartar la causalidad pacientes libres de complicaciones CV. b) el número de pacientes y com- que la relación PA/resultados con los valores de PA más ba. Esta teoría asume estudios observacionales. Esta hipótesis sigue siendo muy popular por las y los datos que proporcionan sobre complicaciones CV mor- siguientes razones: a) el sentido común indica que debe tales y no mortales son susceptibles a efectos del azar. arterial a partir de estudios sobre daño orgánico Esto concuerda también con la naturaleza semilogarítmica de la relación observada en estudios observacionales3. y a pesar de cientes con ECV se puede extrapolar de la observada en los ajustes estadísticos. Además. Debido al escaso número de recta para relacionar resultados y valores alcanzados de PA. reciente estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan And rrecto estudio de la curva en J requiere la comparación Diabetes Micro Albuminuria Prevention)329 en pacientes dia- aleatoria de tres objetivos de PA. con la reducción de la PAS o PAD a valores muy bajos son más frecuencia no tienen suficiente poder estadístico para de- pequeños que los obtenidos con reducciones a valores mo. Evidencia sobre los objetivos para la presión grandes y prolongados que los disponibles en la actualidad. cia de complicaciones CV329. normalmente tienen un riesgo basal más alto. aunque no están exentas de limita- basal seguidos alrededor de 14 años3. 132/77 mmHg). la actual estrategia para investigar la curva en J aplican ción porque la asignación de pacientes a distintas categorías también a los metanálisis327. los únicos datos disponi. ejemplo. derados. esta investigación solo se béticos mostró una reducción significativa de la microalbu- abordó en el estudio HOT (Hypertension Optimal minuria de nueva aparición en los pacientes sometidos a un Treatment).Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 31 4.324-326. Habría que considerar también si el tuales que la reducción a una media de 140 mmHg. Las limitaciones de posteriori. pero en pacientes hipertensos de bajo riesgo y tratamiento más intensivo (olmesartán frente a placebo).318. plicaciones en los grupos de PA más baja es normalmente jos también se observa cuando las diferencias en la PA son muy pequeño. características excep. compa. y d) los valores nadir de PAS y PAD (en los que el estudios que hayan investigado específicamente intervalos riesgo empieza a aumentar) son muy diferentes entre dis- de PAS bajos (véase más arriba). dios: en el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint . incluso cuando el riesgo CV basal es simi- bles a favor del concepto «cuanto más baja mejor» derivan lar314. con objetivos de PAD290. la hipótesis de la curva en J es difícil demostrar la hipótesis «cuanto más baja mejor» es un tema importante: tiene fundamentos fisiopatológicos porque la curva que relaciona la PA y las complicaciones CV y merece estudios con un diseño adecuado. por lo que la demostración de beneficios requiere estudios mucho más 4. aun. Por otra parte. observaron una curva en J en relación con la PA y las com- res son los resultados se basa en la relación directa entre la plicaciones CV graves. De hecho. La estrategia «cuanto más baja mejor» frente a la tes asignados a placebo320. com. se ha recurrido a una estrategia observacional indi.323. nico. c) los pacientes de los grupos de PA más baja inducidas por tratamiento médico.

cuestión que requiere especial atención superar. 275. la regresión de la HVI tuvo una 4. PAD: presión arterial diastólica. se debe tener en cuenta 293 que los valores de PAD de 80-85 mmHg son seguros y bien tolerados AIT: accidente isquémico transitorio. 290. 5. hay evidencia clara para I A 265 recomendar la reducción de la PAS a 150-140 mmHg Para pacientes ancianos de menos de 80 años con buena forma física. con un fármaco337. una la PA en consulta si esta se reduce de manera efectiva333.32 G. El menor permite una reducción de número y dosis de fármacos anti- coste de la medicación en los grupos de PA fuera de consul. Se recomienda para pacientes con diabetes mellitus I A 270. Se debe considerar para pacientes con ERC diabética o no diabética IIa B 312. se puede considerar valores IIb C — < 140 mmHg. hay que ma segura y eficaz la HTA en pacientes no hipertensos. hipertensivos338. Ensayos clínicos han demostrado No existe evidencia directa de estudios aleatorizados sobre que los efectos de los cambios en el estilo de vida en la los objetivos de PA cuando se emplea la monitorización en reducción de la PA pueden ser equivalentes al tratamiento domicilio o ambulatoria332. son también impor- 4. La importancia 5. (ONngoing Telmisartan Alone and in Combination with Ra- mipril Global Endpoint Trial). 270 b. CV: cardiovascular. Se recomienda para pacientes con riesgo CV bajo-moderado I B 266. mientras que en el mismo estudio la PA controlada y la morbimortalidad CV Las recomendaciones para los objetivos de PA se resumen presentaron una curva en J319. Resumen de las recomendaciones para los relación lineal con los cambios inducidos en la PA por el objetivos de presión arterial en pacientes hipertensos tratamiento (cuanto más baja mejor)330. sin pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico. 313 Para ancianos hipertensos menores de 80 años con PAS 160 mmHg. Mancia et al Reduction in Hypertensives). a Clase de recomendación.1. Los cambios adecuados en el estilo de vida son la piedra angular para la prevención de la HTA. aunque los datos disponibles in. mellitus. trasar o prevenir el tratamiento farmacológico en pacientes sado en un mismo objetivo de PA en domicilio o ambulatoria con HTA de grado 1 y contribuir a la reducción de la PA en llevó a un tratamiento farmacológico menos intensivo. los ta se compensó parcialmente por otros costes en los grupos cambios en el estilo de vida contribuyen al control de otros de PA monitorizada en el domicilio335. Se debe considerar para pacientes con enfermedad coronaria IIa B 141. Se debe considerar para pacientes con ictus o AIT previos IIa B 296. Cambios en el estilo de vida clínica de los cambios en el daño orgánico inducidos por el tratamiento se trata en más detalle en la sección 8. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia . PA: presión arterial. EC: enfermedad coronaria. Además del efecto de control de la PA. 276 c.336. b Nivel de evidencia. 297 d.7. aunque nunca deben retrasar la presión arterial en el domicilio y ambulatoria instauración del tratamiento farmacológico en pacientes con un nivel de riesgo alto. pero con mayor riesgo de insuficien- cia renal aguda y un riesgo CV similar331. Objetivos de presión arterial para pacientes hipertensos Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Objetivo de PAS < 140 mmHg: a. re- destacar que el ajuste del tratamiento antihipertensivo ba. pero en individuos más frágiles los objetivos de PAS deben adaptarse a la tolerancia individual En mayores de 80 años y con PAS inicial 160 mmHg se recomienda reducir la PAS a 150-140 I B 287 mmHg siempre que tengan buen estado físico y mental Un objetivo de PAD < 90 mmHg siempre está recomendado. aunque el inconveniente más importante dican que no debe haber una diferencia muy marcada con es el bajo nivel de adherencia a lo largo del tiempo. Los cam- Las mediciones obtenidas fuera de consulta deben contras.8. 269. bios en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir de for- tarse con las obtenidas en consulta. En el estudio ONTARGET en la figura 2 y a continuación. PAS: presión arterial sistólica. 265 e. No obstante. ERC: enfermedad renal crónica.3. lo que diferencias significativas en el daño orgánico334-336. factores de riesgo CV y otras entidades clínicas50. Objetivos de presión arterial en consulta frente a tantes para su tratamiento. excepto para pacientes con diabetes I A 269. No obstante. la PA más baja alcanzada con la combinación ramipril-telmisartán se asoció a una reduc. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ción de la proteinuria.3. para quienes se recomiendan valores < 85 mmHg.4.

cifras de PA y preva.2/0. Otros cambios en la dieta un efecto vasopresor agudo que puede aumentar la PA am- bulatoria diurna340-342. Se debe aconsejar restricción de la ingesta de sal. aunque con precau- y la PA. ECa y 5 estudios de cohortes) no tenían suficiente rigor para tudio TOHP (Trials of Hypertension Prevention) mostró que establecer recomendaciones a favor o en contra del consu- la ingesta reducida de sal se asoció a menor riesgo de com. estudios observacionales prospectivos de población. comparada con la dieta sola360. ción en pacientes con sobrepeso porque en algunos casos su buir al desarrollo de HTA resistente.1. dida de peso dio como resultado una mayor reducción de la ción de sal puede reducir número y dosis de fármacos anti. No se ha realizado ningún estu. aunque la estabilización del ha calculado que la reducción de sal en los procesos de peso podría ser un objetivo razonable para muchas de estas elaboración de pan. La pérdida de control al cabo de 6 meses355. además. leche desnatada de vaca359. la PA de pacientes hipertensos tratados354. alimentos cárnicos. personas mayores y en aches to Stop Hypertension) combinada con ejercicio y pér- individuos con DM. der los 140 g los varones y 80 g las mujeres. El consumo regular de alcohol eleva venir la HTA y a los pacientes hipertensos para reducir la PA. blecida.3. En pacientes con manifestaciones de ECV esta- cereales resultaría en un aumento de los años de vida ajus. productos lácteos desnatados. Una serie de tencia vascular periférica. Caso por caso. la dieta DASH (Dietary Appro- mayor en personas de raza negra.344. síndrome metabólico o ERC. se aumento de peso339.356. Ade. mujeres. Se recomendará a los tual de sal suele ser de 9-12 g/día. queso. peso puede mejorar la eficacia de la medicación antihiper- . c) consumo abundante de frutas y verduras. margarina y personas. comparada con la y algo más pronunciado en hipertensos (4-5 mmHg)339. una revisión sistemática realizada re- efecto de la restricción de sal de la dieta en las complica. Reducción de peso moderada cause efecto nocivo alguno352. En la Prospec- de ictus. Entre los mecanismos alto contenido en hidratos de carbono puede favorecer el que relacionan la ingesta de sal con el aumento de la PA.1 kg fue de sanitaria que requiere el esfuerzo combinado de industria 4. Si bien el consumo Pero hay que señalar que. plicaciones CV351. debido en parte a la activación estudios y metanálisis han comunicado el efecto cardiopro- del sistema simpático343. tive Studies Collaboration se llegó a la conclusión de que la pertension Study) investigó los efectos de la reducción del mortalidad fue inferior con IMC 22. Restricción de la ingesta de sal y soluble. En muchos países el consumo habi. PA y de la MVI. Se recomienda la pérdida de peso para alimentaria. más es imprescindible insistir en el abandono del tabaco para mejorar el riesgo CV y porque fumar cigarrillos tiene 5. la reducción efectiva del consumo de sal no es fácil de lograr. La de la PAS moderado (1-2 mmHg) en individuos normotensos leche de soja parece que reduce la PA.358. tras la reducción del peso. cientemente ha mostrado que los estudios disponibles (10 ciones CV347-350.1. la reducción media reducción de la ingesta poblacional de sal es una prioridad de PAS/PAD asociada a una pérdida de peso de 5. ya que el 80% pacientes hipertensos obesos o con sobrepeso para el con- del consumo de sal implica alimentos con «sal oculta». Con respecto hipertensivos345. tector de la dieta mediterránea357. y se ha demostrado que pacientes con HTA el consumo de pescado al menos dos ve- la reducción del consumo a 5 g/día tiene un efecto reductor ces por semana y 300-400 g/día de frutas y verduras. y e) actividad física regular339. los datos observacionales indican peor pronóstico tados por calidad (AVAC)353.7 mmHg mayor que el grupo de era menor entre los sujetos con sobrepeso365. La Existe evidencia de la relación causal entre la ingesta de sal fruta fresca también es recomendable. No se ha determinado con claridad el al consumo de café.4/3. despertado gran interés en los últimos años. fibra dietética 5.2. < 88 cm las mujeres) a los sujetos no hipertensos para pre- lencia de HTA es lineal. Moderación en el consumo de alcohol de un peso corporal saludable (IMC alrededor de 25) y una adecuada circunferencia de cintura (< 102 cm los varones y La relación entre consumo de alcohol. Se trol de los factores de riesgo. no se cia tanto con elevación de la PA como con aumento del riesgo puede establecer con claridad el IMC óptimo. En pa- diaria de 5-6 g de sal.6 mmHg363. El estudio PATHS (Prevention and Treatment of Hy. El efecto de la restricción de sodio es cientes con la PA elevada. no hay evidencia de que la reducción de la ingesta de sodio de elevada a 5. La HTA tiene una fuerte relación con el exceso de peso cor- Es necesario informar y aconsejar sobre los alimentos que poral362 y la pérdida de peso suele ir acompañada de una contienen sal añadida o tienen un alto contenido en sal.5-25364. aunque el seguimiento a largo plazo del es. con menos contenido en grasas saturadas y colesterol. El grupo de intervención obtuvo un metanálisis más reciente se observó que la mortalidad una reducción de la PA 1. d) reduc. cereales integrales y proteínas de origen vegetal. el consumo excesivo se aso. El consumo semanal total de alcohol no debe exce- ción y control del peso. En un metanálisis. La reducción de la PA. Se aconsejará a los pacientes hipertensos sobre el consumo de hortalizas. a los hipertensos que reduzcan el consumo de alcohol a un mo de alcohol. Este parece ser el caso también para el paciente anciano. gobiernos y toda la población. el consumo excesivo de sal puede contri. máximo diario de 20-30 g de etanol los varones y 10-20 g las alimentos bajos en grasa y otros tipos de dieta. mientras que en consumo de alcohol en la PA. según dos grandes metanálisis de moderado puede ser inofensivo. En términos generales. mo de café para personas hipertensas361.1. Se recomienda el mantenimiento 5. b) moderación en el consu. La dieta de tipo mediterráneo ha incluye el aumento de volumen extracelular y de la resis. y la restric.345.346.1.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 33 Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de dio para evaluar el impacto de la reducción del consumo de vida con demostrada capacidad para reducir la PA son: a) alcohol en los objetivos de valoración CV.4. Los ajustes de la dieta deben ir Por ello se recomienda a la población general una ingesta acompañados de otros cambios en el estilo de vida.1.

El dispone de datos de unos pocos estudios. tratamiento prolongado con vareniclina puede prevenir fu- turas recaídas.53-1. zados debido a los efectos secundarios. en parte en el estilo de vida se recomiendan para todos los pacientes . Un metanálisis de ECa mostró que que la evidencia sobre el efecto adicional de la combina- el entrenamiento de resistencia aeróbica reduce la PAS y la ción de bupropión con la TSN no fue adecuada389. PA.7 kg. como conse- Además. la cual no disminuye AHEAD (Action for HEalth in Diabetes). Aparte del impacto en los valores de PA.85)388. en cada consulta se debe constatar el esta- orlistat. La prevención de recaídas es una piedra angular El impacto en la PA de otras formas de ejercicio. son suficientes para ejercer un efecto protector que los no fumadores341. pero no se dispone de datos sobre el uso 5. la salud de los fumadores pasivos378. un agonista parcial de los receptores de la nicotina. así como de estrategias que animen al paciente a cambiar comiendan los ejercicios isométricos debido a que solo se comportamientos. incluidos ictus. El tabaco es uno de los riesgos más importantes para la ECV 5. los altos costes y la ausencia de El ejercicio aeróbico a intervalos también reduce la PA374. la baja aceptación. relacionados con el nes combinadas sobre la dieta y el ejercicio físico resulta.1. Aunque en estudios clínicos se ha demostrado la eficacia de tes hipertensos que practiquen al menos 30 min de ejercicio estos fármacos. mientras riesgo y la mortalidad CV. La vareni- PAD en reposo 3.376.382.1. se ha observa- ron en una reducción extra del peso. se puede recomendar la práctica evite situaciones en las que siente la tentación de fumar. así como de mejoras en los tivos de las intervenciones centradas en que el fumador parámetros metabólicos.34 G.gov/Drugs/DrugSafety/ucm330367. las contraindicacio- correr. (http://www. Se ha demos.7.9/4. En pacientes prediabéticos. evidencia que respalde el empleo de intervenciones con- te375. Los pro. No se han descrito efectos cró- contra la incidencia de DM367. fumar solo tienen éxito en el 20-30% (al año)387. reembolso. Existe evidencia también de los efectos nocivos para consejos sobre la dieta y el ejercicio físico regular. pero la FDA ha emitido recientemente una ad- dad física menos intensa y de menor duración se asocia con vertencia sobre el perfil de seguridad de este fármaco una reducción del 20% en la mortalidad370.371. La pérdida de peso también se puede IAM y enfermedad vascular periférica384-386. mo con la forma física medida372. No se re.8 kg al año y otros do que tanto los fumadores normotensos como los hiperten- 2. el DM2 establecida. Cuando ción Europea para el Estudio de la Obesidad368. los programas para dejar de documento publicado recientemente por la ESH y la Asocia. la pérdida intencionada de peso no redujo tabaco es un poderoso factor de riesgo CV. In- Se puede encontrar más detalles sobre este tema en un cluso en pacientes motivados. y sucede lo mis. pertensos deben recibir consejos para dejar de fumar. promover mediante fármacos contra la obesidad. los resultados a corto plazo frecuentemente no se cuencia de la estimulación del sistema nervioso simpático a mantienen a largo plazo. En una revisión sistemática de pa. sos sin tratar presentaban valores de PA diurna más elevados sionantes. además de alteración barorrefleja. Según los datos del estudio nicos del tabaco en la PA en consulta383. como la terapia 5. ha mostrado moderado beneficio comparada con la TSN y el trado también en estudios de cohortes que incluso la activi.0/2.69 (1. aunque no se trata de resultados impre. El ejercicio dinámico de resistencia se siguió de una ductuales específicas.6 kg a los 2 años. Ejercicio físico regular de sustitución nicotínica (TSN).4 mmHg en la población general y clina. Dejar de fumar prolongado de sustitutos de la nicotina390. la pérdida media de peso tras 1-5 años to un cambio paralelo de las catecolaminas plasmáticas y la fue de 1. nivel central y en las terminaciones nerviosas379. como el Por lo tanto. Mancia et al tensiva y el perfil de riesgo CV.fda. fuese necesario se puede considerar el uso de medicamen- tos para tratar la dependencia tabáquica. sin embargo. En estudios que utilizaban MAPA.htm). 6. El tabaco causa un incre- gramas para la pérdida de peso no suelen tener demasiado mento agudo de la PA y la frecuencia cardiaca que persiste éxito y su influencia en la PA podría estar sobrevalorada. montar en bicicleta o nadar) 5-7 días a la semana373. que incluye ción377. y en mayor medida con la cirugía bariátrica. Se ha descri- cientes diabéticos366. en la mayoría de los países están infrautili- físico aeróbico dinámico de intensidad moderada (caminar. Tampoco hay suficiente muscular con movimiento). se ha revisado recientemen. de ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana. Se aconsejará a los pacien. tabaco379-381. bupropión388.6. como las entrevistas de motivación. de 2.9 mmHg en participantes hipertensos369. pión comparado con un grupo control dio como resultado ción como para el tratamiento de la HTA y la reducción del una tasa relativa de éxito de 1. Aunque la tasa de fumadores disminuye en intervenciones en el estilo de vida la mayoría de los países europeos (donde tiene efecto la le- gislación antitabáquica). Un metanálisis de 36 estudios en los que se comparaban la ta- Los estudios epidemiológicos indican que la actividad física sas de abandono del tabaco a largo plazo empleando bupro- aeróbica regular puede ser beneficiosa tanto para la preven. nes. bupropión ovareniclina. las intervencio. el consumo de tabaco todavía es Las siguientes medidas para la implementación de cambios muy común en muchas regiones y grupos de edad. y dejar de fumar las complicaciones CV.5. más de 15 min después de fumar un cigarrillo340.1. que al do del paciente con respecto al tabaco y los pacientes hi- parecer disminuye el riesgo CV de pacientes muy obesos368. en pacientes con al dejar de fumar. pérdida de peso en sí. por lo que probablemente el control probablemente sea la medida más eficaz de los cambios en el general de los factores de riesgo es más importante que la estilo de vida para la prevención de las ECV. Para la pérdida de peso se debido a desigualdades relativas a la educación de la pobla- empleará una estrategia multidisciplinaria. como la de la lucha contra la adicción a la nicotina. cabe esperar algunos resultados posi- significativa reducción de la PA. resistencia isométrica (desarrollo de fuerza muscular sin esta cuestión está insuficientemente estudiada y la eviden- movimiento) y la resistencia dinámica (desarrollo de fuerza cia disponible es desalentadora388. Resumen de las recomendaciones sobre las aterosclerótica.342.

moderación en el 355 No obstante. al menos realizado por Law et al mostró que el tratamiento con BB 30 min de ejercicio era: a) tan efectivo como las otras clases de fármacos anti- dinámico moderado 5 hipertensivos para la prevención de complicaciones corona- o 7 días por semana rias. y b) muy efectivos para la prevención de com-plicacio- Se recomienda que a I A B 384-386 nes CV en pacientes con IAM reciente y pacientes con IC284. ducía uno anterior publicado en 2006 por el mismo gru- contraindicado. comparte esta menor efi- c Según el efecto sobre la presión arterial y el perfil de riesgo cacia con los IECA284. ducen mejor la PAS que los BB398. Aunque de vez en cuando apare. se 363-365 po)396. otros fármacos es menos pronunciada en estudios a doble ciego)400. nen más efectos secundarios (aunque la diferencia con e Referencias que respaldan los niveles de evidencia.1.2. beneficio del tratamiento es la reducción de la PA per se y ignorando el hecho de que en un número considerable de que dichos beneficios son en gran medida independientes pacientes con diagnóstico de DM basal no se confirma este del fármaco que se utilice. Además. lo cual. y similares a los AC. estos sobre la precisión de la definición de DM utilizada en los . particularmente cuando se combinan En las guías de la ESH/ESC publicadas en 2003 y 20071. los BB tien- 5.395. clortalidona e indapa- Se recomienda la I A B 339. Es posible que este fenómeno se haya so- revisó un gran número de estudios sobre el tratamiento an. rigidez aórtica y remodelado de arterias pequeñas141. 376 diuréticos en EC. los BB para la prevención del ictus se ha atribuido a su me- a Clase de recomendación. los bloqueadores del SRA y los práctica regular de 373. obviamente. inferiores a los AC y los bloqueadores del SRA en Se recomienda la I A B 339. compa- ofrezca asistencia rados con otras clases de fármacos.1.394. Tratamiento farmacológico daño orgánico. diuréticos y sus combinaciones.2.0 mmol/l. en algunos resultados. Bloqueadores beta varones y no más de A diferencia de otras guías de práctica clínica271. y se llegó a la conclusión de que el mayor ron a pacientes sin DM o con cifras de glucosa < 7. diagnóstico al final del estudio. hortalizas y ble opción para el tratamiento antihipertensivo. Parece que los BB: a) tie- d Según resultados de estudios.397 halló que los BB pueden ser inferiores a otros tipos recomienda reducir de fármacos. Por ello la presente edición vuelve a confirmar Recomendaciones Clasea Nivelb. como HVI. no más de 20-30 g de etanol al día los 5. pero no todos.1. los metanálisis más importantes que se han realizado no muestran diferencias Implementación de cambios en el estilo de vida clínicas relevantes entre las distintas clases de fárma- cos284. terapéuticos que han surgido recientemente. brevalorado. Concre- el peso a IMC 25 y circunferencia de tamente.2. tensivo en monoterapia o combinados. los antagonistas de los restricción de la 344-346. se explicaron mayor consumo de 356-358 las razones por las que se mantenían los BB como una posi- frutas. mida).Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 35 con HTA para reducir la PA y el número de factores de riesgo hallazgos suelen depender considerablemente de sesgos en CV. y b) en cierto grado son menos eficaces que los bloqueadores del SRA y los AC en regresión o retraso de 5. ya que todos los análisis de estudios se limita- tihipertensivo. Aunque productos lácteos reconociendo que la calidad de la evidencia era baja. Elección de fármacos antihipertensivos den a aumentar el peso401 y facilitan la aparición de DM en pacientes propensos.399. a continuación se discuten nuevos aspectos consumo de alcohol. Sin embargo. se con diuréticos402. se observó la misma incidencia de compli- de fumar y se les caciones CV con BB. en las 10-20 g las mujeres guías de la ESH/ESC de 2003 y 20072 y en el documento de Se recomienda un I A B 339. de hecho.d Refe que los diuréticos (incluidas tiacidas. canales de calcio (AC) y los inhibidores de la enzima de ingesta de sal a 5-6 351 conversión de la angiotensina (IECA) son los fármacos ade- g/día cuados para instaurar y mantener el tratamiento antihiper- Se recomienda I A B 339.c Nivelb. nor capacidad para reducir la PAS central y la presión de la b Nivel de evidencia. GIM carotídeo. parecen ser peores que los AC (pero no peores que cintura < 102 cm los los diuréticos y los bloqueadores del sistema renina-angio- varones y < 88 cm las tensina [SRA]) en cuanto a mortalidad total y complicacio- mujeres nes CV. La ligera inferioridad de IMC: índice de masa corporal. la selección de los estudios y. Por otra parte. todos los fumadores En el metanálisis sobre la reducción de la PA de la Trialists’ se le aconseje dejar Collaboration394. onda de pulso398. los bloqueadores beta (BB). el importante metanálisis ejercicio. 369.2. aunque se ha publicado que estos re- cardiovascular. reevaluación publicado por la ESC en 2009141. ictus. 354. reduce cen metanálisis que reclaman la superioridad de una clase el peso de la DM inducida por el tratamiento y suscita dudas de fármacos sobre otra para algunas variables391-393. un bajos en grasa metanálisis del grupo Cochrane (que prácticamente repro- Excepto cuando esté I A B 339.

en 2003 se clasificaron diuréticos. Diuréticos piente sigue estando abierta. Algunos metanálisis han señalado mar el beneficio del tratamiento inicial con dosis bajas de que los IECA podrían ser inferiores a otros fármacos en la hidroclorotiazida sobre los resultados clínicos»271 no se sus. Inhibidores de la enzima de conversión de Se ha argumentado también que es preferible el empleo la angiotensina y antagonistas del receptor de la de diuréticos como clortalidona o indapamida en lugar de angiotensina II los tiacídicos convencionales. aunque no se ha probado en ensa. en todos menos eficaz en la reducción de complicaciones CV que la los estudios en que el diseño permitía o prescribía el uso asociación del mismo inhibidor con un AC. Mancia et al análisis citados403. para la prevención o el retraso del desarrollo de DM: la in- yos aleatorizados sobre HTA. pero cuando se compararon con primer informe de la OMS en 1978413. La menor eficacia de los AC en la aparición de IC po- OMS/Sociedad Internacional de HTA55. Los metanálisis que reclaman que la hidroclorotia. hay que tener en cuenta la dios que llegaron a esta conclusión. Este estudio también demostró que era erró- Por lo tanto. 5. estos metanálisis han perdido valor tras conocerse los resul- ducción de las complicaciones que la clortalidona416. complicaciones cardiacas graves.421. dría ser también una consecuencia del diseño de los estu- lizado de diuréticos tiacídicos. en términos generales. Por último. tados del estudio ONTARGET. deber ser replicados. los AC se mostraron más efi- rizado se ha demostrado una superioridad significativa de caces que los BB en la desaceleración de la progresión de la un AC sobre un diurético.4.1. las secciones 6. miento con un IECA (ramipril) y un ARA-II (telmisartán. que reducen la presión central de la onda de demostrado un efecto protector en la IC y se puede utilizar pulso y la rigidez aórtica de forma más eficaz que atenolol como alternativa a la espironolactona420. y no del miento de la HTA tanto en JNC-7264 como en las guías de la 24%). como celiprolol. o metoprolol404-406 y tienen menos efectos en la sensibilidad insulínica que el metoprolol407.2.11.1.264. Por esta razón. Antagonistas del calcio servado que el nebivolol.1). La cuestión de si los AC son menos eficaces que los diuréticos. puede ayudar en el tratamiento eficaz de casos de aldoste- latadores. cidencia de DM de nueva aparición no fue significativamen- .2.2. forme del Joint National Committee (JNC) en 1977412 y el comparado con placebo.417.2. ictus y mortalidad por to- na se empleó a dosis más altas que la hidroclorotiazida418. BB e IECA.4 y 6. maco de tercera o cuarta línea (véase la sección 6. los IECA en la prevención del IAM424 o la mortalidad por to- zida tiene menor capacidad de reducción de la PA das las causas393. se observó que los AC re- antihipertensivo como mínimo desde la publicación del in. La eplerenona también ha lizados hoy).2. Sin embargo.408. aproximadamente. fueron inferiores en alrededor del como el único fármaco de primera elección para el trata. prevención del ictus284. comparativamente inferiores para la prevención de la IC. ligeramente superior o más estable de la PA con estos fár- tructiva crónica (EPOC)411.394. cos (no existe ningún estudio aleatorizado importante). la evidencia pro. no fueron hallazgos de este estudio.415. cuyos protocolos reque- observación del estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovas. miento antihipertensivo. se puede emplear como fár. dujeron la aparición de IC en un 20%.301. los BB y los IECA para la prevención de la IC inci- 5.395. o menor capacidad de re.423. Algu- han demostrado favorables en varios ECa.12.2. aterosclerosis carotídea y en la reducción de la HVI (véase porcionada por el estudio ACCOMPLISH no parece tener su.2. las hipótesis propuestas por ambulatoria que otros fármacos. das las causas. De hecho.2). 5. BB e IECA) a los pacientes asignados Systolic Hypertension)414 de que su asociación con IECA es aleatoriamente a tratamiento con AC422. no em. aunque estos se nos metanálisis apuntan que estos fármacos pueden ser centraban más en la IC que en la HTA arterial410. ligeramente más eficaces para la prevención del ic- recientemente se ha descrito que los BB no aumentan (in.36 G. en el que se realizó una com- tán limitados por el número de estudios analizados y porque paración directa de los resultados obtenidos con el trata- no incluyen comparaciones directas entre distintos diuréti. tus284. aunque no está claro si esto se puede atribuir a cluso reducen) los episodios de exacerbación y reducen la un efecto protector de la circulación cerebral o a un control mortalidad de los pacientes con enfermedad pulmonar obs.421 y que los antagonistas del re- tenta en una revisión exhaustiva de la evidencia disponi. ceptor de la angiotensina II (ARA-II) podrían ser inferiores a ble332. ficiente peso para excluir los diuréticos de la primera línea de tratamiento. macos141.3. ronismo primario no detectado. la que la eficacia del telmisartán no es estadísticamente infe- clortalidona y la hidroclorotiazida no se compararon por rior a la del ramipril en lo que se refiere a la incidencia de asignación aleatoria y.1.14) y dicionales parece que no están presentes en los BB vasodi. la clortalido. carvedilol y nebivolol (más uti. En el metanálisis más impor- Los diuréticos han sido la piedra angular del tratamiento tante realizado hasta la fecha284. La Ambas clases de fármacos son las más utilizadas en el trata- afirmación de que «no hay suficiente evidencia para confir. comparado con placebo. BB e IECA269. Los efectos de carvedilol y nebivolol se caciones coronarias causado por los efectos de los AC. ya que en ningún otro estudio aleato. no se puede establecer recomendaciones a nea la hipótesis de que la actividad de los receptores acti- favor de un diurético en particular. Los mismos autores que plantearon la cuestión han despe- peora la tolerancia a la glucosa ni cuando se combina con jado las dudas surgidas sobre un posible exceso de compli- hidroclorotiazida409. vadores de la proliferación peroxisomal (PPAR) del Se ha demostrado que la espironolactona tiene efectos telmisartán hacía que este compuesto fuese más efectivo beneficiosos en la IC419 y.299.2. Recientemente se ha ob. En varios estudios controlados. El estudio ONTARGET demostró el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention). Para el uso genera. que se tratan en la sección 5. Los interesantes simultáneo de diuréticos. En véase la sección 5. es. Algunas de las limitaciones de los BB tra. 20% (lo cual significa que la reducción fue del 19%. rían la disminución o la retirada de tratamientos esenciales cular Events in CombinationTherapy in Patients Living with en la IC (diuréticos. como hidroclorotiazida271.

del mismo modo que. Este tema se trata en más profundidad en la sección asociación entre los ARA-II y la aparición de cáncer425.6. el aliskiren reduce CV437. En cualquier caso. tre consultas es más pronunciada en pacientes tratados con rebral432. para el que tampoco se encontró Últimamente se ha prestación atención a la asociación en- una relación desde un punto de vista de mecanicista427. por orden de elección? ción adicional de aliskiren al tratamiento convencional de Una vez acordado que: a) el mayor beneficio del tratamien- la IC434. la gama de efectos en la PA del tratamiento de todo queador de renina-angiotensina. En términos prácticos. también se interrumpió a pesar de que no había evi. se produjo mayor incidencia duo.1. que incluye todos los ECa que investigaron los principales componentes de estos 5. Quedan toda- No se han realizado ensayos clínicos sobre los efectos del vía por esclarecer las causas de la variabilidad de la PA en- aliskiren en las complicaciones CV o renales mórbidas o tre consultas. esta estrategia de tratamiento está contraindicada en res variaciones de la PA entre consultas.5. Además. decir. está disponible para el tratamiento de pacien.440. la importancia clínica de la variabilidad indi- la PAS y la PAD en pacientes hipertensos jóvenes y ancia. no se debe utilizar la variabilidad un AC. Otros fármacos antihipertensivos causas específicas son similares o solo difieren discretamen- Los fármacos de acción central y los bloqueadores de los te. dado que se dos del estudio ONTARGET. ción consistentes sobre los efectos del aliskiren en pacientes hipertensos. vidual de la PA de pacientes en tratamiento. En pacientes coronarios hipertensos. metanálisis mucho más importante. plicaciones CV (particularmente ictus) en pacientes de alto ria (véase la sección 6. varios estudios se concluyó que la variabilidad de la PA en- cadores pronósticos de IC.2. Además. y a pesar de que pueda haber cierta correlación. Recientemente se ha interrumpido el bien es un marcador de la adherencia al tratamiento.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 37 te diferente entre telmisartán y ramipril en el estudio ON. en que se investigue la variabilidad de la PA intraindividual en el que se administró aliskiren combinado con un tiacídico o estudios a gran escala. predijo la progresión de la antihipertensivos. parece injustificado. el promedio de los valores de la PA. nor control de la PA439. En un dedicada a la HTA resistente (6.14). y la administra.2. tiene mayor efecto antihipertensivo cuando se com. comparada con la combinación efecto beneficioso en: a) el daño orgánico asintomático. Hasta la fecha. mostró su eficacia como tratamiento de tercera línea en el TARGET. Inhibidores de la renina valor promedio de la PA436. En el futu. han comunicado discrepancias entre ambas mediciones441.2. b) los efectos de los diferentes fármacos en los resultados por 5. Un análisis del estudio ASCOT indica que (que actúa en otros canales) o un AC429. porque en estos pacientes un grupo de pacientes) y no en variabilidad de cada indivi- con riesgo CV y renal elevado. Fármacos antihipertensivos y variabilidad de la fármacos. según los resulta. de un BB y un diurético438. el control es- resultados en la IC crónica (sección 6.2.7. un inhibidor directo de la renina en el punto de con HTA leve durante el tratamiento y un perfil de riesgo activación.2)331. la variabilidad de la PA puede ser menor empleando la com- ción prolongada del tratamiento combinado puede tener binación de un AC y un IECA.1. agentes antihipertensivos y asociarlos con mayores o meno- to. comparada con nos428. el promedio de los valores de PA a largo plazo. Hoy decibles. este sigue siendo un ro inmediato no se prevén estudios con objetivos de valora. interindividual como criterio para la elección de fármacos dencia de daño en el grupo asignado a aliskiren. no está to- bina con un tiacídico. No obstante. Por lo tan. En. independientemente del 5. La doxazosina. como el péptido natriurético ce. en los pacientes El aliskiren. ¿Se debe clasificar los fármacos antihipertensivos mortalidad y los ingresos hospitalarios con la administra. un bloqueador de renina-angiotensina talmente probada. no se encontró evidencia de un aumento de la presión arterial entre consultas incidencia de cáncer426. BB respecto a otras clases de fármacos439. o con mayor o me- dichas entidades. El uso de la variabilidad de la PA interindividual como de eventos adversos. bajo. está contraindicada la combina.2. tema de investigación muy interesante. un bloqueador alfa. si se trata de un efecto farmacológico o más mortales en la HTA.1. es obvio que cualquier clasificación general para el em- . y d) todas las clases de fármacos antihipertensivos se emplean más frecuentemente en combinación múltiple tienen sus ventajas pero también contraindicaciones (tabla con otros fármacos. el estudio APOLLO es muy poco probable que estos dos tipos de variabilidad (A Randomized Controlled Trial of Aliskirenin the Preven. tre la variabilidad individual de la PA entre consultas duran- tre otras de las conocidas propiedades de los IECA y los te el tratamiento antihipertensivo y la incidencia de com- ARA-II están su peculiar eficacia para prevenir la proteinu. Otro ensayo de grandes dimensiones. midan el mismo fenómeno442.8. Por ello. hasta tion of Major Cardiovascular Events in Elderly People). table de la PA entre consultas se acompañó de menor inci- dencia de morbimortalidad CV. 14).1. c) los resultados en cada paciente individual son impre- receptores alfa son agentes antihipertensivos eficaces. la evidencia disponible aterosclerosis carotídea y la incidencia de complicaciones muestra que. en un metanálisis de como la excreción urinaria de proteínas431. hiperpotasemia e hipotensión433. o b) los biomar.440.2). Cabe estudio ALTITUDE (ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using señalar también que el metanálisis mencionado antes basó Cardio-renal Endpoints) realizado con pacientes diabéticos. to antihipertensivo es la reducción de la PA per se. sus resultados en la variabilidad interindividual de la PA (es en el que se administraba aliskiren combinado con un blo. ción de un IECA y un ARA-II (véase la sección 5.9) y su capacidad para mejorar los riesgo435. cuando se administra solo. estudio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Más recientemente se ha planteado la hipótesis de una Trial). No se han observado efectos beneficiosos en la 5.430. complicaciones renales graves (ERT y sustituta de la variabilidad intraindividual para clasificar muerte renal). antihipertensivos. más que las varia- tes hipertensos tanto solo combinado con otros fármacos ciones de la PA entre consultas.11.

445. La ventaja obvia de iniciar el tratamiento con monotera- En todo caso. no se trata de establecer si el trata- tipos de daño orgánico2 (tabla 15).2. En lugar de dedicar tiempo a esa tarea. bloqueo dialtiazem) trifascicular) Disfunción del VI grave Insuficiencia cardiaca IECA Embarazo Mujeres en edad fértil Angiedema (edema angioneurótico) Hiperpotasemia Estenosis arterial renal bilateral ARA-II Embarazo Mujeres en edad fértil Hiperpotasemia Estenosis arterial renal bilateral Antagonistas del receptor Insuficiencia renal aguda o grave mineralcorticoideo (TFGe < 30 ml/min) Hiperpotasemia ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II. porque tienen un poderoso efecto disuasorio ja es que. En la guía de la ESH/ESC de 2007 se hizo hincapié en que. el Grupo de Trabajo 5. Por esta razón.2. pia es que. en- para la adherencia al tratamiento. . edad fértil. miento combinado debe ser la estrategia terapéutica plean bloqueadores de renina-angiotensina en mujeres en inicial. La desventa- subjetivos).2. Bloqueo AV (de grados 2 o 3. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. el médico debe prestar atención a los efec. Monoterapia y tratamiento combinado HTA no puede estar basada en la evidencia científica141. teniendo de reducir eficazmente la PA en un pequeño número de pa- en cuenta el hecho de que algunas clases de fármacos se cientes hipertensos. bios) la tabla publicada en la guía de 20072 sobre los fárma. Ventajas y desventajas de las dos estrategias decidió dedicar su esfuerzo a confirmar (con pequeños cam. me al paciente a cumplir con la adherencia. Por otra parte. por sus posibles efectos teratogénicos)444. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. VI: ventricular izquierdo.1. TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado.443. miento combinado es útil. y la mayoría de los pacientes requiere han utilizado preferentemente en estudios sobre entidades una combinación de al menos dos fármacos para controlar específicas o han mostrado mayor eficacia en determinados la PA2. se tolere mejor puede ser un proceso laborioso que desani- nar la eficacia con la tolerabilidad al tratamiento. Hay que subrayar tam. sino de establecer si se debe in- bién que la elección del fármaco no debe basarse en la edad tentar antes la monoterapia o en qué situaciones el trata- o el sexo (aunque es preciso tomar precauciones si se em. si la monoterapia es insuficiente o ineficaz. la monoterapia sólo pue- cos que se debe utilizar en situaciones específicas. AV: auriculoventricular. al utilizar un solo fármaco.2.38 G. se contrar una monoterapia alternativa que sea más eficaz o modificarán las dosis y los fármacos al objeto de compagi. sea cual sea el fármaco utilizado. Mancia et al Tabla 14 Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de fármacos antihipertensivos Fármaco Contraindicación absoluta Contraindicación relativa Diuréticos (tiacidas) Gota Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Embarazo Hiperpotasemia Hipopotasemia Bloqueadores beta Asma Síndrome metabólico Bloqueo AV (grados 2 o 3) Intolerancia a la glucosa Atletas y pacientes físicamente activos EPOC (excepto los bloqueadores beta vasodilatadores) Antagonistas del calcio Taquiarritmia (dihidropiridinas) Insuficiencia cardiaca Antagonistas del calcio (verapamilo. Si fuera necesario. pleo de fármacos antihipertensivos en el tratamiento de la 5. se puede atribuir a tos adversos de los medicamentos (aunque sean puramente ese fármaco la eficacia y los efectos adversos.

en pacientes con HTA resistente. ERT: enfermedad renal terminal. AC Síndrome metabólico IECA. la mayor probabilidad de lograr el rio para lograr el objetivo de la PA. De to- . 5. si este no se alcanza con objetivo de PA en pacientes con valores elevados y la menor la combinación de dos fármacos a dosis máximas. ro. HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo. fármacos que no solo pueden explicar el mayor control de la PA.2. sino también causar menos efectos secundarios y pro. número de pacientes (potencialmente beneficiosa para los las dosis se pueden aumentar gradualmente si fuera necesa- pacientes de alto riesgo). cribe un fármaco sobre otro. control de la frecuencia Bloqueador beta. ARA-II Angina de pecho Bloqueador beta. 3).2. ARA-II: antagonsitas del receptor de la angiotensina II. En términos generales. AC Negros Diurético. AC AC: antagonsitas del calcio. ARA-II Evento CV clínico Ictus previo Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA Infarto de miocardio previo Bloqueador beta. ARA-II EAP IECA. No obstante. CV: cardiovascular. ARA-II. es importante vigilar estrecha- cientes en tratamiento combinado tienen una tasa de aban. bloqueador beta o antagonista del receptor mineralcorticoideo Fibrilación auricular. AC Otras HTA sistólica aislada (en ancianos) Diurético. eficaces para la reducción de las complicaciones CV. bloqueador beta. AC.2. si se pres- Efectivamente. La ventaja de empezar con el o con una PA basal marcadamente alta. HTA: hipertensión arterial. caz. antes que mantenerse en una estrategia automática de gias fisiológicas y farmacológicas entre distintas clases de adición sucesiva de fármacos (fig. aleatorizados sobre las combinaciones de fármacos que son zados puede ser ineficaz. antagonista del receptor mineralcorticoideo Aneurisma de aorta Bloqueador beta Fibrilación auricular (prevención) Considerar el empleo de ARA-II. ARA-II Aterosclerosis asintomática AC. Tanto si se comienza tratamiento combinado es la pronta respuesta en un gran con monoterapia como con una combinación de fármacos. IECA. AC no dihidropiridínico ventricular ERT/proteinuria IECA. AC Insuficiencia cardiaca Diuréticos. AC Diabetes mellitus IECA. Otra ventaja adicional es que existen siner. una encuesta reciente mostró que los pa. IECA Microalbuminuria IECA.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 39 Tabla 15 Fármacos preferidos en situaciones específicas Condición Fármaco Daño orgánico asintomático HVI IECA. ARA-II Disfunción renal IECA. mente los resultados. ARA-II. ARA-II Embarazo Metildopa. IECA. y se debe sustituir cualquier dono menor que la de los pacientes tratados con cualquier compuesto manifiestamente ineficaz o mínimamente efi- monoterapia447. bloqueador beta. se puede reconfirmar la propues- nación de dos fármacos de dos clases de antihipertensivos ta incluida en la guía de 20072 sobre considerar la instaura- fue más eficaz para la reducción de la PA que el aumento de ción de tratamiento combinado en pacientes de alto riesgo la dosis de un solo fármaco446. Combinaciones de fármacos preferidas porcionar mayores beneficios que los ofrecidos por un solo Sólo disponemos de datos indirectos derivados de estudios fármaco. IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. La desventaja es que alguno de los fármacos utili. IECA. un metanálisis de 40 ensayos clínicos mostró que la combi. se puede probabilidad de disminuir la adherencia del paciente por los considerar otra combinación de fármacos o añadir un terce- cambios en la medicación.

461 y fue más efectiva un IECA más un diurético con placebo (pero añadida a un que el placebo en tres449. En La única combinación que no puede recomendarse según los estudios que comparaban distintos regímenes de trata.399. DM de nueva aparición en pacientes propensos. TARGET331. Mancia et al Elevación leve de la PA Elegir entre Elevación marcada de la PA Riesgo CV bajo/moderado Riesgo CV alto/muy alto Un solo fármaco Una combinación de dos fármacos Cambiar Fármaco en curso Combinación previa Añadir un tercer fármaco a un fármaco diferente a dosis máxima a dosis máxima Monoterapia a Una combinación Cambiar Combinación dosis máxima de dos fármacos a una combinación diferente de tres fármacos a dosis máximas de dos fármacos a dosis máximas Figura 3. comparada con la combinación de un IECA más ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to un diurético. Monoterapia comparada con tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA.460. la combina- tratamiento de base)276.454.453. CV: cardiovascular. Este estudio se interrumpió prema- de un ARA-II más un diurético o un AC más un IECA423. Sin embargo. turamente debido a un exceso de casos de ERT e ictus en el ambas combinaciones fueron superiores a la combinación grupo en que se añadió aliskiren (inhibidor de la renina) a .287. PA: presión arterial. El hallazgo del estudio ON- de pacientes mayor o menor. dos los grandes estudios sobre el tratamiento antihiperten. a pesar de que no se observaron diferencias en Prevent Heart ATtack).276. el tratamiento se inició con monoterapia en todos nes en todos los pacientes (estudio ACCOMPLISH)414 mostró los brazos del estudio con la adición de un fármaco (y en una superioridad significativa de la combinación de un IECA ocasiones más de uno) en algunos pacientes.463 de que la combinación de un IECA y un ARA-II bles en cuanto a beneficios186. todas las combinaciones se usaron en un porcentaje renina-angiotensina distintos.40 G. solamente tres evaluaron sistemáticamente una com.445.455. sivo. combinación de un ARA-II con un AC es merecedora de estu- lados con placebo en los que el brazo activo de tratamiento dio398. se debe cambiar de la estrategia terapéutica menos intensiva a otras más intensiva. Se debe replicar estos escogía el investigador entre las clases de antihipertensivos resultados inesperados. sin observarse diferencias nota. el segundo fármaco lo la PA de ambos brazos del estudio. Cuando no se alcancen los objetivos de PA. paró el mismo IECA más un diurético o un AC414. La posibi- ARA-II y un AC (que no se han evaluado sistemáticamente en lidad de que los resultados del estudio ACCOMPLISH se de- ningún estudio de resultados).455. compara- noterapia (y con placebo)269 y el estudio ACCOMPLISH com. Hay que recordar que la combinación de un BB más un binación dada de dos fármacos en al menos uno de los diurético mostró una eficacia similar a la de otras combi- brazos del estudio: el ADVANCE comparó la combinación de naciones en varios estudios448.456. BB más diurético en la reducción de complicaciones CV.449-454.457.448. y a excepción de un basado en un AC sobre uno basado en diuréticos. los resultados de estudios es la de dos bloqueadores de la miento.464. tudio se había demostrado la superioridad del tratamiento Aparte de esta importante reserva. do con otras combinaciones462. porque hasta la fecha en ningún es- que no se estaba usando en otros grupos de tratamiento448. En los demás El único estudio en que se compararon dos combinacio- estudios. entre otros.458-461. ción de BB y diuréticos parece promover el desarrollo de binación de un AC más un diurético con un diurético en mo. En el estudio más un AC. todas las combinaciones se ban a una reducción más efectiva de la PA central por la utilizaron en al menos un brazo activo de los estudios contro. se acompaña de un exceso significativo de casos de ERT se Las únicas excepciones son dos estudios en los que un ha confirmado en los resultados del estudio ALTITUDE en alto porcentaje de pacientes recibieron una combinación pacientes diabéticos433. el estudio FEVER comparó la com.296. mostró beneficios significativos (tabla 16)269.

RA: renina-angiotensina.001) ALLHAT448 IECA + BB Hipertensos con factores de –2 Diferencia NS en la tasa de eventos CV riesgo ALLHAT448 AC + BB Hipertensos con factores de –1 Diferencia NS en la tasa de eventos CV riesgo CONVINCE458 AC + D Hipertensos con factores de 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV riesgo NORDIL461 IECA + AC Hipertensos –3 Diferencia NS en la tasa de eventos CV INVEST459 IECA + AC Hipertensos con EC 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV ASCOT423 IECA + AC Hipertensos con factores de +3 +16% de eventos CV (p < 0.001) riesgo Combinación de dos bloqueadores del eje renina-angiotensina/IECA + ARA-II o un bloqueador del eje renina-angiotensina + un inhibidor de la renina ONTARGET463 IECA o ARA-II Pacientes de alto riesgo –3 Más complicaciones renales ALTITUDE433 IECA o ARA-II Pacientes diabéticos de alto –1.2 –28% de ictus no mortal (p = 0. CV: cardiovascular.001) aislada SystChina452 Placebo Ancianos con HTA sistólica –9 –37% de eventos CV (p < 0. IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina.3 Más complicaciones renales riesgo AC: antagonista del calcio.6 –9% de eventos microvasculares y macrovasculares (p = 0.04) HYVET287 Placebo Hipertensos de edad 80 años –15 –34% de eventos CV (p < 0. BB: bloqueador beta. .001) riesgo Combinación de BB y diurético Coope et al453 Placebo Ancianos hipertensos –18 –42% de ictus (P < 0.001) ADVANCE276 Placebo DM –5. D: diurético.001) aislada STOP454 Placebo Ancianos hipertensos –23 –40% de eventos CV (P = 0. HTA: hipertensión arterial.001) CAPPP455 BB + D Hipertensos +3 +5% de eventos CV (NS) Combinación de ARA-II y diurético SCOPE450 D + placebo Hipertensos de edad 70 años –3.001) ELSA186 BB + D Hipertensos 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV CONVINCE458 BB + D Hipertensos con factores de 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV riesgo VALUE456 ARA-II + D Hipertensos de alto riesgo –2.03) SHEP449 Placebo Ancianos con HTA sistólica –13 –36% de ictus (P < 0.001) riesgo ACCOMPLISH414 IECA + D Hipertensos con factores de –1 –21% de eventos CV (p < 0.004) aislada NORDIL461 BB + D Hipertensos +3 Diferencia NS en la tasa de eventos CV INVEST459 BB + D Hipertensos con EC 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV ASCOT423 BB + D Hipertensos con factores de –3 –16% de eventos CV (p < 0.04) LIFE457 BB + D Hipertensos con HVI –1 –26% de ictus (p < 0. HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 41 Tabla 16 Principales combinaciones de fármacos utilizadas en ensayos sobre tratamiento antihipertensivo con estrategia de aumento gradual o en combinación aleatorizada Estudio Comparador Tipo de pacientes Diferencia en Resultados PAS (mmHg) Combinación de IECA y diurético PROGRESS296 Placebo Ictus o AIT previo –9 –28% de ictus (p < 0. EC: enfermedad coronaria.2 –3% de eventos CV (NS) Combinación de IECA y AC SystEur451 Placebo Ancianos con HTA sistólica –10 –31% de eventos CV (p < 0.003) STOP 2460 IECA o AC Hipertensos 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV CAPPP455 IECA + D Hipertensos –3 –5% de eventos CV (NS) LIFE457 ARA-II + D Hipertensos con HVI +1 +26% de ictus (p < 0. AIT: accidente isquémico transitorio.001) Combinación de AC y diurético FEVER269 D + placebo Hipertensos –4 –27% de eventos CV (p < 0. ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II. NS: no significativa.

línea roja continua: ser considerados la opción combinación no recomendada. .13. debe evitar la combinación 463 5. la adherencia al tratamien- pemias y. y aumenta el beneficiosas en proporción al grado de reducción de la control de la PA465. CV alto quema de la figura 4. I A 284. líneas negras discontinuas: combina. Sin embargo.2. ej. Esto es ahora más fácil porque dispo- PA. son pre- nemos de combinaciones de dos fármacos a distintas dosis feribles las combinaciones fijas. porque Se podría considerar otras IIa C — reduciendo el número de píldoras que el paciente debe to. macos antihipertensivos a dosis fijas en una sola pas- Actualmente también están disponibles las llamadas «po- tilla puede ser una opción lipastillas» (p. IIb C — tauración de tratamiento antihipertensivo con una un tratamiento base consistente en un IECA o un ARA-II. PA: presión arterial. Otros Antagonistas bloqueadores beta. No se recomienda y se III A 331. IECA: inhibidores de la enzima de con.466. que posiblemente sean te es baja entre los pacientes hipertensos. orgánico versión de la angiotensina. una combinación a dosis fijas de varios recomendable porque. 433. Se puede considerar la ins. Sin embargo. a Clase de recomendación. Esto también sucede con las combi- naciones fijas de tres fármacos (normalmente un ARA-II. macos para pacientes con trechamente la PA para evitar la hipotensión.2.3. normalmente sólo se por su mayor eficacia en debe combinar antagonistas del calcio dihidropiridínicos con tipos específicos de daño bloqueadores beta. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. combinaciones de fármacos mar cada día se mejora la adherencia. que era la empleadas con éxito en imposibilidad de aumentar la dosis de un fármaco indepen. to. Las dos com. IIb B 465 AC y un diurético). esta simplificación del tratamiento solamente debe ser con.42 G. Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapéuticas y la elección de fármacos Bloqueadores beta Antagonistas del receptor de la angiotensina II Estrategias terapéuticas y elección de fármacos Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Los diuréticos (tiacidas. No combinación de dos fár- obstante. Mancia et al Diuréticos tiacídicos 5. Combinaciones posibles de clases de fármacos an- antihipertensivo. alto nivel de riesgo CV12. que se desarrollaron sobre la base de que pastillas diarias. hay que señalar que en ese estudio se vigiló es. lo cual minimiza uno de sus inconvenientes.3. angiotensina. la guía de la ESH/ESC renina-angiotensina de 2013 respalda el uso de combinaciones de dos fármacos antihipertensivos a dosis fijas en una sola píldora. línea verde discontinua: combinación útil (con algunas limitaciones). IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la todos o la mayoría de sus efectos esperados467. IECA y los antagonistas del receptor de la angiotensina II son IECA adecuados y están reco- mendados para instaurar o mantener el tratamiento Figura 4. 332 clortalidona e indapamida). Dosis fijas o combinaciones de píldoras de dos antagonistas del eje Al igual que en ediciones anteriores.2. en mono- tihipertensivos. Algunos fármacos pueden IIa C — ciones posibles pero menos probadas. PA basal muy alta o riesgo binaciones de fármacos más utilizadas aparecen en el es. Líneas verdes continuas: combinaciones terapia o combinados preferidas. pacientes con HTA lógicas combinadas los diferentes compuestos mantienen CV: cardiovascular. más frecuentemente. un La combinación de dos fár. antago- antihipertensivos del calcio nistas del calcio.. que día a día están más disponibles. porque se han utilizado en estudios beta para mejorar el control de la frecuencia ventricular en para dichas situaciones o la fibrilación auricular permanente. Aunque en algunas ocasiones preferida en situaciones se utiliza el verapamilo y el diltiazem con un bloqueador específicas. se mejora frecuentemente los pacientes hipertensos presentan disli. siderada si se ha establecido previamente la necesidad de b Nivel de evidencia. ensayos clínicos dientemente del otro. que lamentablemen. cada componente de la polipastilla141. al fármacos antihipertensivos con una estatina y una dosis reducirse el número de baja de aspirina). que es baja entre los Un estudio ha mostrado que en las formulaciones farmaco.

da en los estudios sobre fármacos antihipertensivos en los Sin embargo. evidencia firme de los beneficios de la reducción farmaco- sos de bata blanca tienen mayor riesgo de daño orgánico y lógica de la PA en el paciente anciano. ya que se ha observado de mane. Hasta la fecha. para la reducción de la PAS a < 150 mmHg en ancianos con rada). porque este tipo de HTA debe considerarse el tratamiento farmacológico además de se ha asociado repetidamente a un riesgo cambios adecuados en el estilo de vida.117.3) que hay ser más alta que en normotensos auténticos. de PA < 140 mmHg.1.3). dio HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial)287. pamida combinado. La eficacia del tratamiento sica y mental y excluyó a pacientes muy enfermos o frági- . y al menos en individuos de menos de 80 que se ha establecido la reducción de la PA como orienta. Las recomendaciones sobre las cuando se observen valores > 140 mmHg. considerar el tratamiento farmacológico tos con HTA de bata blanca en muchos casos tienen factores además de cambios en el estilo de vida de riesgo dismetabólico y algún grado de daño orgánico En la HTA enmascarada. se debe considera IIa C (véase la sección 3. Por lo tanto. Hay que considerar también el hecho de que. hay que prestar atención a los factores de causas asociada a unos objetivos de PA < 150 mmHg (pro- riesgo dismetabólico y al daño orgánico debido a que estas medio de PAS alcanzado. racteriza por un aumento del riesgo CV105. se puede las decisiones terapéuticas en casos individuales.3. se debe formación disponible se limita únicamente al análisis de considerar una intervención terapéutica subgrupos del estudio SYSTEUR (SYSTolic Hypertension in basada únicamente en cambios en el estilo Europe). la recomendación a su alta prevalencia (especialmente en la HTA leve-mode. se llega a la conclusión de que el tratamiento far. ya que en su- jetos con HTA de bata blanca la PA fuera de consulta suele Ya hemos mencionado (secciones 4.469. Para individuos de alto riesgo con HTA de bata blanca. limitada a indivi- evolucionar hacia DM e HTA persistente (véase la sección duos con PAS inicial 160 mmHg.112. riesgo CV más alto debido a alteraciones Las siguientes consideraciones pueden ayudar a orientar metabólicas o daño orgánico.5 y 4. cuya PAS se redujo a < 3. la HTA de bata blanca debería estar bien representa.1. si el individuo está en buena forma fí- sica y tolera bien el tratamiento.3. Durante el periodo de 6.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 43 6. el estilo de vida. Ningún estudio ha investigado blanca y la hipertensión arterial enmascarada si la administración de fármacos para la reducción de la PA Recomendaciones Clasea Nivelb lleva a una reducción de las complicaciones mórbidas y Para pacientes con HTA de bata blanca sin IIa C mortales en este grupo de individuos.1. pero esta decisión debe acompa- eventos. El paciente anciano cha del paciente (incluidas MAPA periódicas).3). 144 mmHg). es preciso considerar medidas sobre el estilo de vida y que se comparó un tratamiento activo (el diurético inda- tratamiento farmacológico. Los suje. En ausencia de b Nivel de evidencia. pero esta decisión debe ir acompañada de una vigilancia estre. y los hiperten.2. mmHg.2. la intervención podría limitarse únicamente a cambios en el estilo de vida.3). aún es más escasa para los Estrategias terapéuticas en la hipertensión arterial de bata hipertensos de bata blanca. años. La posterior publicación de los resultados del estu- vez se indican MAPA y AMPA. ya que esta entidad también se ca. la in- factores adicionales de riesgo. Se debe considerar CV cercano al de la HTA dentro y fuera de ambas intervenciones también cuando los valores normales consulta de PA ambulatoria se acompañan de valores anormales en el CV: cardiovascular. basándose en un pequeño número de de vida. ñarse de una estrecha vigilancia macológico reduce en menor medida la PA ambulatoria y la del paciente morbimortalidad CV en individuos con HTA de bata blanca Para hipertensos de bata blanca con un IIb C que en individuos con HTA persistente468. PAS 160 mmHg está sólidamente basada en la evidencia. a Clase de recomendación. domicilio (o viceversa). ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN antihipertensivo debe evaluarse mediante monitorización de SITUACIONES ESPECIALES la PA ambulatoria o en el domicilio. en el dad. con un objetivo estrategias terapéuticas se resumen a continuación.1. 6. con el IECA pe- ra constante que la HTA enmascarada tiene un riesgo CV muy rindopril) con placebo en octogenarios con PAS basal 160 cercano al de la HTA dentro y fuera de consulta109. cuya presencia aumenta el riesgo tratamiento antihipertensivo y cambios en CV. debido 150 pero no a < 140 mmHg. El estudio HYVET entidades son mucho más comunes en la HTA enmascarada reclutó deliberadamente a pacientes con buena forma fí- que en individuos normotensos. Hipertensión de bata blanca 6. puede considerarse el tratamiento antihipertensivo ción para el tratamiento.2. 6. comunicó una reducción significativa de las com- Tanto en el momento de decidir el tratamiento como durante plicaciones cardiacas graves y la mortalidad por todas las el seguimiento. en el que. Cuando se identifica esta enti. cuando era necesario. Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapéuticas en la hipertensión de bata Si la evidencia a favor del tratamiento farmacológico en blanca y la hipertensión enmascarada hipertensos de grado 1 con un riesgo bajo-moderado es es- casa (véase la sección 4.2. HTA: hipertensión arterial. Hipertensión enmascarada preparación de la guía de la ESH/ESC de 2007 no se dispo- nía de evidencia directa sobre los efectos del tratamiento Frecuentemente la HTA ambulatoria aislada o enmascarada antihipertensivo en ancianos con HTA (mayores de 80 no se diagnostica porque ante una PA normal en consulta rara años). factores de riesgo CV adicionales.

Hay que seña- HTA: hipertensión arterial. Alrededor del 20% de la mortalidad total de estrategias de tratamiento antihipertensivo en el estos varones jóvenes se puede explicar por su PAD. antihipertensivo ante valores de PAS 140 mmHg. la relación entre PAD y mortalidad CV y total fue incluso más fuerte. Adultos jóvenes tensión ortostática clínicamente relevante. o de que los regímenes basa- antihipertensivo en manos de su dos en IECA. tas que los utilizados actualmente (< 50 g de estróge- c Referencias que respaldan los niveles de evidencia.5. lar que estos estudios evaluaron generaciones de ACO a Clase de recomendación. que incluyó a 1. mayor gan una eficacia diferente en pacientes más jóvenes riesgo). IECA460 y zado en Suecia. y por ello hay evidencia a favor del resultados de un importante estudio observacional reali- uso de diuréticos287. 6. con un umbral aparente alrededor de 6. 452 recomendados y pueden usarse 6.1. En estos varones jóvenes (sin arterias enfermas y comparados con pacientes mayores444.1.470. que contenían dosis de estrógenos más al- b Nivel de evidencia. El caso es muy diferente para recomendar la reducción de para los jóvenes cuya PAS braquial está elevada y la PAD la PAS a 150-140 mmHg es normal (< 90 mmHg). debido a que hay que esperar años para tamiento antihipertensivo en ancianos utilizaron distintas obtener resultados. la PA se 160 mmHg. sin evidencia de que los Para pacientes ancianos frágiles. Los basadas directamente en evidencia derivada de estudios estudios que han demostrado efectos beneficiosos del tra. aunque son preferibles los diuréticos y los El uso de anticonceptivos orales (ACO) se asocia con au- antagonistas del calcio en caso de mentos de la PA pequeños pero significativos y con desa- HTA sistólica aislada rrollo de HTA en el 5% de las usuarias476.4. Recientemente se han publicado los clases de compuestos.5 años). AC. tan comunes entre octogenarios e individuos con hipo. se puede PAS central normal y solo requerirían seguimiento con considerar el tratamiento medidas sobre el estilo de vida. antihipertensivos están 451. 265 cuando están presentes otros factores de riesgo. puede ser prudente ins- Recomendaciones Clasea Nivelb Refc taurar un tratamiento farmacológico y. A pesar de la falta de Tratamiento antihipertensivo del anciano evidencia de ECa sobre los beneficios del tratamiento an- tihipertensivo en estos jóvenes. En mujeres en edad fértil los efectos clínicos del tratamiento debe evitarse el uso de IECA y ARA-II debido a su posible Se debe considerar mantener IIa C — efecto teratogénico. se recomienda reducir del 44%473. Mujeres Para mayores de 80 años con PAS I B 287 La representación de las mujeres en los ECa sobre HTA es 160 mmHg. La relación entre la PAS y la mortalidad distintos regímenes antihipertensivos en pacientes de total obtuvo una curva en U.460. Mancia et al les.452.452. talidad CV aumentó uniformemente (a mayor PA. los 130 mmHg.471.3.44 G. de intervención. Como se ha discutido en las sec- Para pacientes ancianos < 80 IIb C — ciones 3.2.2 millones de varones ARA-II450. BB453. Debido a que el comité de monitorización de la seguridad Para adultos jóvenes con PA moderadamente alta. hay evidencia clara debe reducir a < 140/90 mmHg.4 años) en el momento del examen plearon un diurético449 o un AC451. estos individuos pueden tener una años en buen estado.477. aunque no ha habido ningún infor- bien tolerado cuando el paciente me de casos de exposición a este fármaco durante el emba- tratado llega a los 80 años razo. pero solamente el 24% de todos los estudios CV la PAS a 150-140 mmHg siempre que estén en buena forma física y reportaron resultados específicos por sexo474-475.1. Un análisis mental de subgrupo por sexo de 31 ECa mostró reducciones simila- res de la PA para varones y mujeres. Este es el caso del aliskiren. aunque la relación con la mor- evidencia de que las diferentes clases de fármacos ten.5. frecuentemente con 20-35 mg de etinilestradiol y . prácticamente imposible proporcionar recomendaciones guimiento fue relativamente corta (media. Los tres estudios sobre la HTA sistólica aislada em.454. con el nadir en. un inhibi- el tratamiento antihipertensivo dor directo de la renina. Resumen de las recomendaciones sobre las los 90 mmHg. (media de edad. 1. ya anciano que los hipertensos jóvenes pueden presentar en ocasio- nes elevación aislada de la PAD. es interrumpió el estudio prematuramente. aproxima- menos y de más de 65 años de edad y confirmó que no hay damente. la duración del se. PAS: presión arterial sistólica. quien debe monitorizar vos en un sexo que en otro445. especialmente Para ancianos hipertensos con PAS I A 141. con un objetivo de PAS < 140 mmHg siempre que se tolere bien el tratamiento 6. rígidas).6 y 4. Todos los fármacos I A 444.4. AC451.454. médico del servicio militar. a los que se siguió una media Un metanálisis prospectivo comparó los beneficios de de 24 años472. 18. Anticonceptivos orales para el paciente anciano. I C — dos sexos pudieran obtener diferentes niveles de protec- se recomienda dejar las decisiones sobre el tratamiento ción por la reducción de la PA.449. 449. nos. más antiguas. ARA-II o diuréticos/BB fueran más efecti- médico.

se edad 35 años. dopa.483. isquémico transitorio (AIT) e ictus489. publicado información adicional sobre el uso de fármacos tante efecto en la salud de las mujeres. no están claros los beneficios del tratamiento anti- ACO de segunda y tercera generación. nos en la prevención primaria y secundaria de la ECV495. La propuesta de la guía de la ESH/ESC de 20072 vacionales en los que solo se utilizaron ACO a base de que se considere el tratamiento farmacológico para to- deprogestógenos indican que no hay aumento del riesgo das las gestantes con elevación persistente de la PA a de IAM485. en la selección y prescrip. incluida la HTA. una nueva progestina con efecto mente la PA de mujeres hipertensas menopáusicas es diurético antimineralocorticoideo combinada con etini. lestradiol a dosis diferentes. barazo (PAS > 160 o PAD > 110 mmHg) es necesario y bene- Se han realizado dos estudios de casos y controles sobre ficioso.5. en el que la ma. 6. Los estudios prospectivos más antiguos coincidían en Al carecer de ECa. combinados a mujeres con HTA puede ayudar a mejorar inhibidores de la renina). por lo que de las mujeres en edad fértil usan ACO. no se observó asociación entre el uso de ACO y au. En caso de emergencia (pree- el control de la PA493. Las recomenda. ración de tratamiento y sobre los objetivos de PA durante el mento del riesgo de IAM484. Embarazo bolias trombovenosas que el levonorgestrel (un proges- tógeno sintético de segunda generación) 480. es incremento inicial. el Grupo de Trabajo de sobre las nuevas formulaciones no orales de anticoncep. la creciente eviden- cia indica que la drospirenona tiene mayor riesgo de em.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 45 dosis bajas de progestinas de segunda o tercera genera. La probabilidad de que con la TSH au- drospirenona (3 mg). Los BB (que pueden retrasar el cre- cada paciente individual491. Los datos de estudios obser.2. mostraron que las usuarias de ACO tenían de las hospitalizaciones por ictus relacionado con el emba- el doble de riesgo de ictus que las no usuarias486-488. Las guías nacionales e internacionales difieren en estrógenos y progestinas de segunda o tercera genera. En un razo (especialmente durante el posparto) desde 1994 a estudio de cohortes israelí. 2013 reconfirma que el médico debe considerar la instau- tivos hormonales (vía inyectable. el riesgo de estos momento del embarazo. . mente las alteraciones hipertensivas durante el embarazo. una sola lectura de la PA no es embarazo) y los diuréticos (cuando previamente ya hay suficiente para diagnosticar HTA492. particularmente las fumadoras. la otra opción es nitroprusiato de sodio o nitroglice- prescribir ACO494. pero las conclusiones son controvertidas. Lamentablemente. No se recomienda el empleo de ACO a debe evitar por completo el uso de compuestos que inter- mujeres con HTA descontrolada.3. Debe evaluarse la PA utilizan. 150/95 mmHg se apoya en datos recientemente publicados Tres metanálisis. redujo la PAS en 1-4 mmHg entre grupos479. y otras organizaciones499 han revisado reciente- ampliamente. en el que se evaluaron separadamente ACO de caso de que haya que tratar a mujeres más jóvenes peri- segunda y tercera generación478: en ese estudio. rina en infusión intravenosa.496. cimiento fetal si se administran en las primeras fases del do mediciones adecuadas. No existen datos A pesar de la falta de evidencia. En un estudio sueco. En sease). Si bien hay consenso en que el que tomaban ACO. se puede confirmar la recomendación para el uso de metil- ciones actuales indican que. b) HTA pre- venosa en una comparación por grupos apareados por existente con superposición de HTA gestacional. excepto por un pequeño riesgo de HTA gra- yoría de las usuarias de ACO tomaban dosis bajas de ve500. prospecti. la excreción urinaria de albúmina preciso sopesar los beneficios de la TSH con los riesgos disminuyó rápidamente tras la suspensión de los ACO. labetalol y nifedipina como los únicos AC probados ción de ACO.5. Se evaluarán los fac. elevada ( 160/110 mmHg) o es preexistente o inducida por vo a gran escala y de base poblacional. y por un análisis de víctimas de ictus con pree- na no se asociaron a un aumento del riesgo de accidente clampsia grave o eclampsia502. se debe sopesar los riesgos y beneficios para durante el embarazo. tras el menopáusicas por síntomas menopáusicos intensos. cuanto a los umbrales que se debe emplear para la instau- ción. ARA-II. que incluyen estudios realizados du. tópica o vaginal). Resultados similares se observaron en el estudio y los moduladores selectivos de los receptores de estróge- PREVEND (Prevention of REnal and Vascular ENdstage Di. los ACO a base de drospireno. Como se ha mencionado anteriormente. en Estados Unidos. las recomendaciones se basan únicamen- mostrar un aumento del riesgo de IAM entre las mujeres te en la opinión de expertos. 6. el labetalol intravenoso es el fármaco de elec- 35 años de edad. 2007501. hipertensivo cuando la PA está leve o moderadamente dos son conflictivos482. Para mujeres fumadoras de más de clampsia). ya que un 30-45% antihipertensivos en embarazadas hipertensas. El riesgo de HTA cesó rápidamente con el abando- no de los ACO y se mantuvo solo un discreto aumento del No se debe emplear terapia de sustitución hormonal (TSH) riesgo2. se tomarán precauciones a la hora de ción. no se ha es pequeño en términos absolutos. o c) HTA edad490. La asociación La ESC. Aunque la incidencia de IAM e ictus isquémico es con daño orgánico asintomático o síntomas en cualquier baja en la edad de las usuarias de ACO. una reducción del volumen plasmático) deben emplearse tores de riesgo CV. los parches transdérmicos y los anillos vagina. que indican un aumento de la tendencia rante 30 años. de observarse valores de PA 140/90 mmHg en mujeres les se han asociado a un aumento de riesgo de trombosis con: a) HTA gestacional (con/sin proteinuria). en las mujeres de con cautela. La potenciales490. La suspensión de los ACO fieren con el sistema renina-angiotensina (IECA. Terapia de sustitución hormonal ción). pero sus resulta. pero tienen un impor. el embarazo. en su guía sobre el manejo de la ECV durante el entre distintos ACO y el riesgo de IAM se ha investigado embarzo498. Sin ración temprana de tratamiento antihipertensivo en caso embargo. y tratamiento farmacológico de la HTA grave durante el em- esta observación incluye también a las ex fumadoras 481. baja497. embarazo. Tras la edición de 20072.

se debe clampsia grave (RR = 0. PAD: presión arterial diastólica. Consecuencias cardiovasculares a largo plazo de gastrointestinal sea bajo. según datos acumulados de 5.6. recomendados y no deben jold et al505.000 embaraza.4. El riesgo de HTA se multipli. la revisión c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. el embarazo proporcio. Se considera que las mujeres con una manifestación tem. la semana 12 de gestación hasta na una oportunidad única para estimar el riesgo de una el parto mujer a lo largo de su vida. recomiendan modificaciones en el estilo de vida. dislipemias. raciones hipertensivas se han reconocido como un importante a Clase de recomendación. y la HTA enmascarada no es infrecuente121.5. Un reciente metanálisis recomiendan los bloqueadores del ha mostrado que las mujeres con historia de preeclampsia eje renina-angiotensina y se debe tienen el doble de riesgo de cardiopatía isquémica. HTA: hipertensión arterial. preferidos durante el embarazo. solo se puede beneficios ofrecer un consejo prudente: para mujeres con alto riesgo Se recomienda el tratamiento I C — farmacológico de la HTA grave en de preeclampsia (por HTA en un embarazo previo. tratamiento farmacológico rado de preeclampsia (primer embarazo. ECV: enfermedad cardiovascular. el registro ambulatorio de la PA de 24 h en pacientes . regular de la PA y de los factores metabólicos tras el parto para reducir la incidencia de futuras ECV. historia familiar de preeclampsia y embarazo 150/95 mmHg y en mujeres con múltiple). Recomendaciones Clasea Nivelb Refc ta. IMC 35 en la prime. a partir de datos de más de 11.46 G. la preeclampsia puede ser un Para mujeres en edad fértil. ictus y evitar su empleo complicaciones tromboembólicas venosas en un plazo de Metildopa. A pesar de que en un mujeres hipertensas importante metanálisis se observó un discreto beneficio de la aspirina para la prevención de la preeclampsia503. La terapia hormonal y los III A 495. Las alte- arterial sistólica. En caso de emergencia (preeclampsia). DM1 y DM2 o HTA Se puede considerar el IIb C — crónica) y mujeres con más de un factor de riesgo mode. edad 40 años. el embarazo (PAS > 160 mmHg enfermedad autoinmunitaria como el lupus eritematoso o PAD > 110 mmHg) sistémico o el síndrome antifosfolipídico. Sin embargo. emplearse para la prevención das incluidas en ECa sobre el uso de la aspirina durante el primaria y secundaria de las ECV. elevación persistente de la PA ra consulta. muerte fetal o retraso del crecimiento fetal tienen el de labetolol intravenoso o nivel de riesgo más alto.000 con bajo riesgo de eclampsia. PAS: presión síndrome antifosfolipídico e intolerancia a la glucosa. Frente a estos datos discrepantes. menopáusicos intensos. PA: presión arterial. se la hipertensión gestacional puede considerar el tratamiento con dosis bajas de aspirina desde Debido al estrés CV y metabólico.5. PA 140/90 mmHg en caso de rina al día desde la semana 12 hasta el parto. más jóvenes por síntomas go relativo (RR) de sufrir preeclampsia (RR = 0. PA alta. embarazo. no se III C — indicador temprano de riesgo CV. por ello. se aconseja la administración de 75 mg de aspi. Mancia et al El uso de aspirina a dosis bajas para la prevención de la 6.000 muje- res con alto riesgo y 5.09). historia familiar positiva de ECV. siempre que HTA gestacional o daño orgánico la paciente tenga un riesgo de hemorragia gastrointestinal subclínico bajo. Por esta razón se b Nivel de evidencia. comparado con el grupo con. llegaron a la conclusión de que las mujeres que Si se considera este tratamiento iniciaron el tratamiento durante las primeras 16 semanas para mujeres perimenopáusicas de gestación tuvieron una reducción significativa del ries. 496 moduladores selectivos concluyeron que la aspirina a dosis bajas no tiene efectos de estrógenos no están en la prevención de esta enfermedad504. ERC. Rossiy Mullin. Bu. dos Estrategias de tratamiento para mujeres hipertensas metanálisis más recientes llegaron a una conclusión opues. 505 que el riesgo de hemorragia 6. de preeclampsia. sopesar los potenciales riesgos y trol505. para mujeres embarazadas con intervalo entre embarazos > 10 años. factor de riesgo de ECV en las mujeres495. Resumen de las estrategias terapéuticas en preeclampsia es muy controvertido. o sintomático Para mujeres con alto riesgo IIb B 503.47) y pree. son los fármacos antihipertensivos ca por 4507. 6. Diabetes mellitus La PA alta es una característica común tanto en DM1 como en DM2. labetolol y nifedipino IIa B 498 5-15 años tras el embarazo506.5. Los factores de riesgo de padecer nitroprusiato en infusión alteraciones hipertensivas son edad avanzada de la madre. obesidad. siempre 504. se puede prana de preeclampsia (parto antes de la semana 32 de gesta- considerar la administración ción).

la PAS solo se redujo diabéticos a una media de 139 mmHg270. un análisis a posteriori de en presencia de proteinuria o ECa y un estudio observacional de escala nacional basado microalbuminuria en registros en Suecia. 295 ducción idónea de la PAS por debajo de los 140 mmHg. para reducirla de manera duradera a cifras < es muy recomendable iniciar el 140 mmHg. te cuando se combinan con un ARA-II. pero en su elección se recomendada y se debe evitar tendrá en cuenta la presencia de comorbilidades para en pacientes diabéticos ajustar el tratamiento a cada paciente. La evidencia del eje renina-angiotensina son disponible contra la reducción de la PAS a < 130 mmHg los preferidos. de dos bloqueadores del eje lidad. aunque pue- que incluían a pacientes normotensos e hipertensos. con ARA-II. tratamiento cuando la PAS sea 140 mmHg el objetivo de PAD 80-85 mmHg se apoya en los estudios HOT y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Stu. todas las clases de fárma. Es muy recomendable asimis. No se ha establecido con claridad cuál es la re. los fármacos antihiper- Recomendaciones Clasea Nivelb Refc tensivos no parecen afectar sustancialmente a la neuropa- tía510. de los resultados CV definitivos (véase la sección 6. de cada fármaco tenga en cuenta las comorbilidades vación de la excreción de proteína urinaria se trata más adelante (sección 6.463.9)274. un inhibidor de la reni- los que se haya investigado adecuadamente estos temas. el benefi.3. aumento de este.275. dy)290. El tratamiento reduce o retrasa la apari. El caso de los pacientes diabéticos con ele. parece ra- yente sobre los beneficios generales de instaurar un trata. Según un metanálisis394. Se recomienda un objetivo de I A 270.2. Por lo tanto. debe evitarse la administración mal alta) ni sobre los beneficios de establecer objetivos de simultánea de dos bloqueadores de los receptores de la PA < 130 mmHg.9). también 140 mmHg.1. PAS 160 mmHg es una mo iniciar el tratamiento de pacientes diabéticos con PAS indicación absoluta. 275. un ARA-II.329. se debe considerar el tra. Debido al mayor efecto de los ARA-II en la excreción y 4. cia es que se inicie el tratamiento farmacológico tratamiento antihipertensivo 290-293 antihipertensivo de todos los pacientes con DM cuando la en pacientes diabéticos con PAS media sea 160 mmHg. Resumen de las recomendaciones sobre las tihipertensivo en la retinopatía diabética de pacientes estrategias terapéuticas para pacientes con diabetes normotensos e hipertensos del estudio ADVANCE (Action in mellitus Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron- MR Controlled Evaluation)508 ni en los pacientes normoten- sos con DM1 del estudio DIRECT (DIabetic REtinopathy Estrategias de tratamiento para pacientes diabéticos CandesartanTrials)509. Como se ha mencionado en la sección 4. Sin embargo. ya diabéticos que en los únicos dos estudios importantes que mostraron Se recomienda un objetivo de I A 290. b Nivel de evidencia. de la PA es más difícil de lograr en la DM324 y la mayoría de a Clase de recomendación. 6. 293 menor incidencia de complicaciones CV en diabéticos por PAD < 85 mmHg para pacientes la reducción de la PAS a < 140 mmHg. urinaria de proteínas (véase la sección 6. Por último. pero los estudios en diabéticos. especialmen- ción de microalbuminuria.293. especialmente procede del estudio ACCORD295.511.6. renina-angiotensina no está cos antihipertensivos son útiles. Los BB.1. 276. En secciones anteriores (4.4. la recomendación basada en la eviden. los bloqueadores parte baja del intervalo 139-130 mmHg314. para diferencias similares de la PAS. PAS: presión arterial sistólica. control de la PA en tratamiento combinado. tamiento combinado para pacientes diabéticos hiperten- rramienta diagnóstica útil. zonable que el tratamiento combinado incluya un IECA o miento antihipertensivo ante una PAS < 140 mmHg (PA nor. ocular o neurológica) en la DM requiere la DE y ONTARGET433.4) hemos mencionado que no hay evidencia conclu. Los AC han mostrado su eficacia. na) en pacientes de alto riesgo porque se exponen a un Tampoco está claro si la presencia de enfermedad micro. en los que se señala que no se ob- tienen mayores beneficios con cifras de PAS < 130 Se recomienda que la elección I C — mmHg326. No se demostró el efecto del tratamiento an. son útiles y se utilizan frecuentemente en combinación jetivo más bajas. especialmente ducción de la proteinuria se acompaña de una reducción en pacientes con EC e IC. La comparación de las reducciones de las complicaciones CV en varios estudios Todas las clases de fármacos I A 394.6 sos. como se observó en los estudios ALTITU- vascular (renal. Esto se debe a que no existen estudios en angiotensina (incluido el aliskiren. . La administración simultánea III B 433 pertensivos debe realizarse según la eficacia y la tolerabi. los pacientes incluidos en todos los ensayos clínicos reci. son útiles para el han podido demostrar de manera concordante que la re. Como el control PAD: presión arterial diastólica. La elección de los fármacos antihi.276. 513 indica que.3. bieron tratamiento combinado. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. antihipertensivos están cio de una reducción más intensa se hace gradualmente recomendados y pueden utilizarse en pacientes más pequeño cuando las diferencias de la PAS están en la diabéticos. no den afectar a la sensibilidad insulínica. Los diuréticos tiacídicos y análogos instauración de tratamiento con cifras de PA umbral y ob.9)513.512. Mientras que la instauración de I A 275. PAS < 140 mmHg para pacientes 276.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 47 diabéticos aparentemente normotensos puede ser una he.

Los cam. Este hecho es coherente con el hallazgo de que la HTA. Se recomienda prestar especial I B 141 ticos.7. duales515. véase la sec. antihipertensivos a pacientes potasemia empeora la intolerancia a la glucosa518. sino también los componentes y mantener la PA < 140/90 mmHg metabólicos del síndrome y retrasan el desarrollo de No se recomienda el uso de III A 277. hipertensos con alteraciones metabólicas cuando la PA se bios en el estilo de vida. Estas la PA normal alta y la HTA de bata blanca se asocian fre.7. No hay evidencia de que el tratamiento para la reduc- mejorar la sensibilidad insulínica ción de la PA tenga efecto beneficioso en los resultados CV o. únicamente como fármacos tar el empeoramiento) la sensibilidad insulínica. se debe valorar cuidado en pacientes hipertensos con alteraciones metabó. Síndrome metabólico 6. Si se emplean diuré.519. aunque te pérdida de peso y actividad el síndrome se puede diagnosticar en ausencia de PA eleva. preferiblemente que se debe considerar a los BB (a excepción de los BB va. física. ahorrador de potasio cionales. especialmente la pérdida de peso mantenga en valores 140-90 y aumento de la actividad física. ya vasodilatadores) y los diuréticos que tienen el potencial de mejorar (o. en combinación con un fármaco sodilatadores)404-409 y los diuréticos solo como fármacos adi. especialmente en presencia de HTA noc- turna. La PA normal alta y la HTA son dos frecuentes el estilo de vida.3) a individuos con PA 140/90 mmHg. Mancia et al 6. fundamentalmente por la utilización de dife- rentes definiciones para la obesidad central. 520 posibles componentes del síndrome metabólico517. como de elección los fármacos antihipertensivos que pueden licas. a Clase de recomendación. cuando menos.516.520. aunque en Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con 2009 se presentó una definición armonizada514.1. 519. y se debe implementar la recomenda. de diabetes mellitus ción de pres-cribir tratamiento antihipertensivo (tras un Como el síndrome metabólico IIa C — periodo de modificaciones en el estilo de vida. de cambios en el estilo de vida.278. fármacos antihipertensivos a pacientes con síndrome metabó- lico y PA normal alta PA: presión arterial.8. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. componentes metabólicos del La coexistencia de HTA y alteraciones metabólicas au. mientras adicionales. con síndrome metabólico. empeore. Actualmente síndrome metabólico se discute si el síndrome metabólico es un concepto clínico útil.48 G. según la evidencia de que la hipo. especialmen. a todos los pacientes da. joran no solamente la PA. Recomendaciones Clasea Nivelb Refc de información al poder predictivo de los factores indivi- Se recomendarán cambios en I B 369.2. evitar que en sujetos con síndrome metabólico y PA normal alta277. se recomiendan para todos mmHg tras un periodo aceptable los individuos con síndrome metabólico. cuando menos. Estas medidas me. intervenciones. se debe considerar la combinación con un agente cuidado al prescribir fármacos ahorrador de potasio409. Se debe considerar a Debido a que el síndrome metabólico en muchas ocasiones los bloqueadores beta (a excep- se puede considerar como un estado «prediabético». evi. b Nivel de evidencia. con especial «prediabético». además de mejo- cuentemente con aumento de la circunferencia de cintura rar la PA. se puede considerar un estado ción 4. La AOS parece ser causa de una gran proporción de casos de aumento de la PA o de la ausencia de una reduc- ción de la PA durante el descanso. Apnea obstructiva del sueño La AOS ha sido objeto de un reciente documento de con- senso elaborado por la ESH y la Sociedad Europea de Res- piratorio521. es ción de los bloqueadores beta preferible el uso de fármacos como los ARA-II y los AC. 6. Aunque un escaso nú- . en gran medida debido a que es difícil probar que aña. pueden mejorar los y la resistencia insulínica. síndrome y retrasar la aparición menta el riesgo total. 278 DM369. Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias terapéuticas para pacientes hipertensos con No se ha establecido claramente la definición de síndrome síndrome metabólico metabólico. La asociación entre la AOS y la HTA está bien documentada. administrados a dosis bajas.

ya que los análisis cuatro metanálisis. Nefropatía diabética y no diabética ral no se recomienda433. la PAS debe re- La cuestión de si se debe monitorizar sistemáticamen. más que con un diurético tiacídico. Además. excepto en el seguimiento observacional de dos de . la combinación de dos ARA-II. Ninguno de estos estu- nor entre los tratados con presión positiva constante en dios tenía suficiente poder estadístico para evaluar los vías aéreas528. go de excesiva reducción de la función renal e hiperpota- te es directa y progresiva530. debido al ries- ción entre la PA y la progresión de la ERC y la ERT inciden. Lamentablemente. nefropatía no diabética y pacientes con de 12 años por un aumento significativo del riesgo de ECV513. De ahí que no se pue- práctica de ejercicio físico. La reducción de la proteinuria (tanto microalbu- sión positiva constante en vías aéreas es un procedimien. a pesar del impacto potencial de la AOS en quiere un tratamiento combinado que debe incluir un la salud. en diálisis. el efecto de esta terapia en la PA am. aunque en un reciente estudio con seguimien. Un subanáli- adecuado es muy escaso. siempre en presencia de proteinu- para el ictus que para la EC y débil para la AOS leve-mo. asignados a un objetivo de PA más bajo presentaron menos das las causas. Sin embargo. En pacientes con ERT la fecha no se han realizado análisis de coste-eficacia. en la excreción urinaria de proteínas son predictores de Esto puede deberse a mala adherencia al tratamiento por eventos adversos renales y CV534-536. y cuando haya proteinuria te las variables CV y respiratorias durante el descanso de manifiesta se debe perseguir valores < 130 mmHg. sin embargo. solutos de PA alcanzados y la reducción de la mortalidad dad y la AOS. esta relación parece ser más estrecha casos de ERT o muerte. el número de estudios terapéuticos con diseño ARA-II y otros compuestos antihipertensivos. de las complicaciones. la PA normal alta se asoció a un tiacídicos si la creatinina sérica está en valores de 1.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 49 mero de estudios prospectivos han relacionado la AOS estos tres estudios. es el riesgo CV de la HTA y si la corrección terapéutica de la más eficaz para prevenir la duplicación de la creatinina AOS a largo plazo conlleva una reducción de la PA y las com. siempre sujetos con HTA resistente es un debate abierto. Del mismo modo.5 mg/ incremento de la prevalencia de ERC531. en los que se comparen los resultados renales y CV entre to de más de 3 años.73 m2. aunque no se dispone de da. dos estudios prospectivos es más efectivo para la reducción de la albuminuria que el recientes han mostrado que: a) sujetos normotensos con placebo u otros fármacos antihipertensivos en nefropatía AOS se caracterizaron durante un periodo de seguimiento diabética. no se proporcionaron datos sobre los valores ab- nocturna.6. la progresión de la ERC se correlacionó con la PA alcanzada. fermedad renal diabética o no diabética. no dispo- la complejidad del procedimiento o a un seguimiento in. en la población ge. La terapia de pre. y fue más lenta que la de los pacientes con PAS de 110-119 mmHg en tratamien- to532.538. nemos de evidencia definitiva derivada de ensayos clínicos suficiente. en los que los grupos inicialmente grave con la morbimortalidad CV y la mortalidad por to. según mente como un objetivo terapéutico.308. se recomendará la pérdida de peso y la sólo se observó en pacientes con IC. ducirse a < 140 mmHg. Varios tinuaron con la terapia de presión continua y los que la estudios han indicado claramente que el empleo de ARA-II abandonaron526. Una vez más. aunque el beneficio parecía restringirse a efectos en los resultados CV.313. es- En estudios observacionales se ha mostrado que la rela. da establecer una recomendación sobre un objetivo de PA tos de grandes estudios controlados521. menos agresivo para la reducción de la proteinuria. ción de la proteinuria539. antes de indicarse el uso de estos méto. preciso. Sin variaciones de la PA nocturna mediante MAPA u oximetría embargo. y hasta que se detecten cambios en la TFGe. en un metanálisis de estudios de intervención en pacientes con nefropatía no diabética. y b) el riesgo de HTA de nueva aparición fue me. aunque potencialmente más eficiente para la reducción de la proteinuria. observacionales de datos de ECa muestran que los cambios bulatoria es muy pequeño (reducción de 1-2 mmHg) 522-525. Debido a la relación existente entre la obesi.463. Los diuréticos de asa deben sustituir a los neral masculina de Japón. dl o la TFGe es < 30 ml/min/1. un reciente metanálisis mostró una reducción Por el momento. y es también más efectivo para la prevención de HTA527. los sujetos con hipersomnolencia diurna527. para alcanzar los objetivos de PA se re- En conclusión. no se observaron diferencias en la grupos asignados aleatoriamente a un tratamiento más o PA o el uso de fármacos entre pacientes con AOS que con. Normalmente.537. ria (véase la sección 4.9. la microalbuminuria incidente329. En pacientes con en- derada521.3)307. No se puede recomendar en la ERC los antagonistas del receptor mineralocorticoideo. estos datos observacionales no se confirmaron según los resultados de tres estudios en los que se asignó aleatoriamente a pacientes con ERC a un objetivo de PA más bajo (< 125-130 mmHg) o más alto (< 140 mmHg)304-306: no se observaron diferencias en la insufi- ciencia y la mortalidad renal entre los dos brazos de estu- dio. minuria como proteinuria manifiesta) se considera amplia- to eficaz para la reducción de la AOS. sérica y la ERT. pecialmente en combinación con un ARA-II. se debe monitorizar las causas mediante la reducción de la PAS y la PAD533. Como se constata en la sección 6. aunque es menos efectiva para la preven- plicaciones CV529.4. Los dos temas que habría que in. en gene- 6.3. muerte CV y muerte por todas las dos complejos de monitorización. sis del estudio ACCOMPLISH mostró que la combinación de vestigar con más urgencia son si la AOS aumenta realmente un IECA con un AC. semia540.

la medición Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con adecuada de la PA es fundamental para el manejo de los nefropatía pacientes en hemodiálisis. En segundo lugar. Ictus previo o ataque isquémico transitorio La HTA es un hallazgo corriente en pacientes en hemodiáli- sis y tiene importantes consecuencias en la supervivencia. Resumen de las recomendaciones sobre las elevada en pacientes en hemodiálisis se encuentran en las estrategias terapéuticas para pacientes hipertensos con guías publicadas por las sociedades científicas de nefrología nefropatía y en este documento solamente trataremos una serie de consideraciones generales. Los resultados del estudio SCAST fueron a Clase de recomendación. última hipótesis.1. y no renina-angiotensina son del control inducido por el tratamiento farmacológico. impacto beneficioso de la administración de lisinopril o ate- especialmente cuando nolol a pacientes con ictus agudo y PAS > 160 mmHg542.4.2. Los resultados de un pe- No se puede recomendar III C — queño estudio llamado CHHIPS (Controlling Hypertensio- los antagonistas de la nand Hypertension Immediately Post-Stroke) indican un aldosterona en la ERC. 6. En las secciones 4.10. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. tivos del tratamiento de la PA de pacientes en hemodiálisis proteinuria. 433.000 pa- ERC: enfermedad renal crónica. Se debe evitar los compuestos que interfieren de microalbuminuria o con los ajustes homeostáticos para la depleción de volumen proteinuria manifiesta (muy afectado en la insuficiencia renal) y minimizar así la Normalmente es necesario I A 446 aparición de hipotensión en ayunas y la marcada reducción el tratamiento combinado del volumen sanguíneo asociado al procedimiento de diáli- para alcanzar los objetivos sis. Enfermedad renal crónica avanzada (grado 5D) 6. 313 lizar las mediciones tiene una importancia especial. Lo se combinan con un mismo ocurre en el estudio ACCESS (Acute Candesartan Ci- bloqueador del eje renina.9. cientes con ictus agudo544. se debe 313 no se han establecido con claridad en este contexto. incluida la recurrencia del ictus. todos los fármacos antihipertensivos.1. Por ello. Enfermedad cerebrovascular la reducción de la proteinuria. en el que participaron más de 2. pueden ser empleados en pacientes de la albuminuria y están en hemodiálisis a dosis determinadas por la inestabilidad indicados para pacientes hemodinámica y la capacidad de eliminación del fármaco hipertensos en presencia por diálisis.10. y no se pudo identificar ningún subgrupo con beneficios significativos. siempre que se balance de sodio y agua hacen que la PA sea muy variable y monitorice la TFGe el grado de reducción de la PA pueda depender de la pre- Los bloqueadores del eje I A 513. y se recomienda que son muy escasos en este contexto. no se 6. valoración CV.3. la cuestión de cómo y cuándo rea- Se debe considerar la IIa B 303. Aunque potencialmente III A 331.10. a excep- fármacos para la reducción ción de los diuréticos. como miocardiopatía. Una considerar valores de PAS < dificultad particular es que las grandes alteraciones en el 130 mmHg. demostró adecuadamente esta TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado. Sería deseable disponer de un número mayor de ECR ya de PA. y la reducción de la PAS a < evidencia confirma que la AMPA en el domicilio es superior 140 mmHg a la PA previa a la hemodiálisis. En primer lugar.9.2. 537 sencia de otras complicaciones. Ictus agudo recomienda la combinación de dos bloqueadores del El manejo de la PA durante la fase aguda del ictus es un eje renina-angiotensina tema de preocupación constante. neutrales para las variables funcionales y los objetivos de b Nivel de evidencia. Mancia et al 6. El estudio SCAST de la función renal e hiperpotasemia (Angiotensin-Receptor Blocker CandesartanforTreatment of Acute STroke). La diálisis más pro- combinar bloqueadores del eje renina-angiotensina longada o más frecuente podría resolver los problemas he- con otros fármacos modinámicos asociados a la restricción de sal y a la corta antihipertensivos duración del procedimiento541. lexetil Therapy in Stroke Survival)543. en el que se observa- angiotensina.6 y 4. más eficaz para 463 6.50 G. Una revisión publicada recientemente ofrece una buena ac- tualización sobre este complejo tema545.2 hemos hecho referencia a Las recomendaciones detalladas sobre el manejo de la PA los datos de tres importantes ECa controlados con placebo . PAS: presión arterial sistólica. En más eficaces que otros tercer lugar.2. La PA del paciente antes de so- meterse a hemodiálisis podría no reflejar la PA media de Recomendaciones Clasea Nivelb Refc dicho paciente. por el riesgo ron beneficios tras la administración de candesartán duran- de reducción excesiva te 7 días después de un ictus agudo. los obje- En presencia de IIb B 307. 308.

545 servado en la mayoría de los grandes estudios aleatorizados tratamiento para la reducción con diferentes tratamientos. todos los regímenes de trata.548. independientemente de incluidos los análisis de regresión.552.1. El estudio INTER- HEART (Effect of Potentially Modifiable Risk Factors asso- ciated with Myocardial Infarction in 52 Countries) mostró que alrededor del 50% del riesgo de IAM atribuible a la población corresponde al perfil lipídico y el 25%. a la HTA553.10.421.3. pero esta hipótesis tiene que verificarse en un estudio aleatorizado de grandes di. 6.6 y 4. Todos los regímenes I A 284 ción del seguimiento. Los metanálisis.4. están fuertemente relacionados con el IMC 554.11. En las secciones 4. los valores de PAS para indicar el pero la evidencia sobre los efectos de la reducción de la PA tratamiento y sus objetivos es escasa y.11.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 51 sobre el tratamiento antihipertensivo de pacientes con ic. un hallazgo que enfatiza la urgencia de luchar contra el aumento inexorable de la obesidad en la población gene- ral.4. los cuales pro. con una relación muy marcada en cifras de PAS > 140 mmHg. Se recomienda el tratamiento I B 280. deterioro cognitivo y demencia (véase la sección b Nivel de evidencia. prevención del ictus están tan con urgencia estudios sobre la prevención de la recomendados siempre que la PA se reduzca eficazmente disfunción cognitiva y el retraso de la aparición de la de- mencia cuando ha comenzado la disfunción cognitiva. también se ha co. PAS: que sabemos que las lesiones en sustancia blanca (hiperin. y especialmente la PAS y la PAD. 6. las cifras de PA.3. Aun. historia de ictus o AIT. Por otra parte. Varios factores de riesgo contribuyen a la EC. 6. Se necesi.395. 3.2 hemos mencionado . AIT: accidente isquémico transitorio. indican que los AC pue. Un subestudio cognitivo del pueden ser un poco más altos estudio HYVET en pacientes octogenarios ha aportado muy poca información adicional debido a la inadecuada dura. Resumen de las estrategias terapéuticas para tus reciente (pero no agudo) o AIT279. Como la prevención del ictus es uno de los benefi. 265 observacional desarrollado con rigor y cuidado en Japón549. aunque la den ser ligeramente más eficaces en la prevención del ic. el tratamiento antihipertensivo puede modificar su evolu- ción. y el metanálisis que se realizaba pa. farmacológicos para la ralelamente mostró beneficios muy escasos550. aunque los dos estudios que tuvieron éxito en la de PAS requerirá de juicio prevención secundaria del ictus utilizaron un diurético com. ictus o AIT.10. de la PA durante la primera miento para prevención del ictus son aceptables siempre semana tras un ictus agudo. tensidades en la IRM) se asocian a un aumento de riesgo de a Clase de recomendación.296. Enfermedad coronaria mensiones.296.297. enfermedad cerebrovascular mal alta ni tampoco sobre la reducción de la PAS a < 130 mmHg. presión arterial sistólica. Disfunción cognitiva y lesiones en sustancia objetivo de PAS < 140 mmHg 297 blanca para pacientes con historia de ictus o AIT La importancia de la HTA en la predicción de la demencia vascular se ha confirmado recientemente en un estudio En ancianos hipertensos con IIb B 141. 296 municado un mayor efecto protector cerebrovascular de los antihipertensivo en pacientes ARA-II frente a otros fármacos en estudios individuales y hipertensos con historia de metanálisis547. Un pequeño subestudio del estudio PROGRESS y un reciente estudio observacional indican que la prevención de hiperintensidades en sustancia blanca mediante la re. Enfermedad cardiaca ducción de la PA es posible551.7. clínico binado con un IECA279. presencia de valores muy altos tus284. además. PA: presión arterial. pacientes hipertensos con enfermedad cerebrovascular porcionan evidencia conflictiva. no disponemos de información para determinar si c Referencias que respaldan los niveles de evidencia.5). confusa. Varios factores de riesgo de EC. que la PA se reduzca de manera eficaz546. ictus.2. cuando la PAS inicial está en 140-159 mmHg Se debe considerar un IIa B 280. 296. Hasta la fecha no hay evi- dencia de que el ictus recurrente se pueda prevenir Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con instaurando tratamiento cuando la PA está en la franja nor. pero las ci- fras de PA dentro de un intervalo amplio y continuo es uno de los factores más importantes. ob- No se recomienda el uso de III B 544. Recomendaciones Clasea Nivelb Refc cios más consistentes del tratamiento antihipertensivo. 6.

el estudio I-PRESERVE (Irbesartan nal VErapamilSR/T Trandolapril). un IECA. ARA-II y antagonistas del caces para la prevención del primer episodio de FA que los receptor mineralcorticoideo se obtuvo en estudios en los BB (atenolol) o los AC (amlodipino). Sin embargo.558. IECA y ARA-II. En uno de ellos. no se comunicaron los cambios en la PA)411. y no sería descabellado pensar (FEVI) conservada. apixabán) se han demostrado vention Regimen for Effectively Avoiding Secondary no inferiores y. La prevención de la IC es el mayor mento elaborado por un grupo de trabajo de la ESH563. esta ocurre particularmente en los que se incluyó a este tipo de pacientes. aunque nuevos fármacos como los inhibi- pequeño exceso de episodios tempranos de IC podrían estar dores directos de la trombina (dabigatrán) o inhibidores causado por esa suspensión. la PA más elevada se asoció a mejores re- un alto porcentaje de pacientes con EC indican la existen. muy bajo tuvo HTA descontrolada. Fibrilación auricular La HTA es la entidad concomitante con mayor prevalencia 6.563.565. para optimizar el tratamiento antihipertensivo de base (in- En cuanto a cuáles son los mejores fármacos para el pa. Insuficiencia cardiaca en pacientes con fibrilación auricular (FA).11. Para pacientes IC por debajo de la obtenida en el grupo placebo (para el tratados con anticoagulantes. Aná- tudios sobre el tratamiento antihipertensivo se excluyó a lisis secundarios de estudios en pacientes con HVI y HTA pacientes con IC). IECA. ni tampoco si se debe instaurar trata. tanto en Euro- pa como en Estados Unidos561. un tiempo. y en el estudio ONTARGET463 un ARA-II fue aparente. aunque todavía está por demostrar su valor fuera se)297. valsartán) son más efi- de la administración de BB. La mayoría de los pacientes sufren una elevación de mente menos eficaz (pero sin significación estadística) que la frecuencia ventricular durante los episodios de FA565. probablemente porque ducir la PAS a < 140 mmHg está respaldada indirectamente recibían un amplio tratamiento de base para la reducción por un análisis a posteriori del estudio INVEST (Internatio. Mancia et al que los ECa sobre el tratamiento antihipertensivo no pro. un ARA-II no redujo la tasa de hospitalización por de los estudios de investigación clínica. Su empleo en este campo terapéutico es muy pro- Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disea. que actualmente es la compli. ellos deben recibir tratamiento anticoagulante oral para plearon en sustitución de diuréticos395.3. sultados559. se puede utilizar todos los fármacos antihiper- tensivo284. la mayoría de datos de estudios comparativos. la PA ele. Por ello se recomienda el empleo de BB y AC no dihidropi- Si bien la HTA es común en pacientes con IC. BB. El tratamiento actual se basa en los antagonistas el diseño implicaba la suspensión inicial del diurético.318. cia de una relación con curva en J entre la PA alcanzada y La HTA es más común en pacientes con IC y FE del VI los resultados CV317. No obstante.2. los AC son menos efectivos según excepto cuando haya contraindicaciones. cos566. cluido un 25% de IECA) y la PA basal fue de solamente 136/76 ciente hipertenso. pero cas564. un buen control de la PA tie- que el tratamiento consistía en bloqueadores distintos de ne la ventaja añadida de reducir los eventos hemorrági- ARA-II). Por el lisis de 10 estudios observacionales prospectivos sobre pa- contrario. En un metaná- miento farmacológico cuando la PA es normal alta. en ocasiones. 6. tentar prevenir o retrasar la FA de nueva aparición154. En estos pacientes la evidencia a favor mostraron que los ARA-II (losartán. función sistólica del VI. y el de la vitamina K. La relación entre la HTA. ridínicos como fármacos antihipertensivos en pacientes vada puede desaparecer cuando la IC está asociada a dis. El estudio ALLHAT448 la prevención del ictus y otras complicaciones embóli- mostró que un IECA fue menos eficaz que un diurético. con FA y frecuencia ventricular alta. comparado con placebo. causal reversible154. un número en pacientes con EC obstructiva. y la HTA puede ser un factor atribuye el desarrollo de IC. en muchos de estos estudios con EC manifiesta. que estos fármacos se empleaban para corregir la sobres- porcionan evidencia consistente que permita establecer timulación cardiaca por el sistema simpático y el eje reni- un objetivo de PAS < 130 mmHg en pacientes hipertensos na-angiotensina (de hecho.52 G. Pasado beneficio adicional. incluidos los pacientes muy ancianos287. En los estudios PROFESS (Pre. un todos los pacientes con EC. su trata- cación relacionada con HTA que tiene una frecuencia muy miento y la FA se ha tratado recientemente en un docu- similar a la del ictus557.322. del factor Xa (rivaroxabán.323. de la PA. la PAS a valores mucho más bajos de 140 mmHg ofrece algún bién se ha demostrado la eficacia de los IECA555.11. al menos los que los em. No se ha realizado ningún ECa en La FA se asocia a un aumento de mortalidad total. ictus. hay evidencia de mayores beneficios con mmHg. Este efecto se go de tromboembolias mediante el método de estratifica- ha observado con el uso de diuréticos.556. Incluso la PA normal alta se La HTA es el más importante factor de riesgo al que se e asocia con aparición de FA562. La recomendación de re. y muestra que la incidencia en ARA-II (irbesartán) fracasó en la reducción de complicacio- los resultados tiene una relación inversa con el control nes CV. En los casos de angina. to asignado de manera aleatoria se empleó adicionalmente sultas de seguimiento436. una entidad en la que tam. los BB y los AC son los fármacos preferidos. y este hallazgo con- . en el que se evaluó a in Heart Failure with Preserved Systolic Function)560. Los beneficio asociado al tratamiento para la reducción de la pacientes hipertensos con FA deben ser evaluados por ries- PA395. aunque. lo cual hace más oportuna la pregunta de si reducir los BB tras un IAM reciente284. metedor. estos pacientes con la intención específica de evaluar los IC y hospitalizaciones. el tratamien- adecuado de la PAS (< 140 mmHg) durante todas las con. en estudios de resultados que. si existe una curva en J. aparentemente. y por esta razón es importante in- efectos de la reducción de la PA (en la mayoría de los es. una serie de análisis correlativos que incluían cientes con IC. superiores a la warfari- Strokes) y TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt na561. ción del riesgo referido en la última guía de la ESH561 y.

11. nell’Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation)574 y ANTIPAF riesgo CV alto)141. Sin embargo. cardiaco en la prevención de la FA incidente. la HVI tiene una relación muy estrecha con la reducción de se ha propuesto que los efectos beneficiosos de los ARA-II la PA. se debe considerar la instauración de tratamiento con uno de los fármacos IIa B 580 con más eficacia demostrada en la regresión de la HVI. en pacientes hipertensos con enfermedad cardiaca estruc. 265 Para pacientes hipertensos con infarto de miocardio reciente. datos de atención primaria de Reino Unido. Una serie de pequeños estudios (particu- (ANgioTensin II Antagonist In Paroxysmal Atrial Fibrilla. En pacientes con IC. Dada la heterogeneidad de los datos disponibles. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. En caso de otra EC. ARA-II y antagonistas del calcio ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II. GISSI-AF sas por las que la HVI. como IECA. que incluye aproximadamente 5 millones de historias médicas. en estos pacientes y en pacientes hipertensos con disfunción sistólica. como HVI o disfunción. enfermedad cardiaca Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con enfermedad cardiaca Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Para pacientes hipertensos con EC.4. se recomienda el uso de bloqueadores I A 284 beta.558. Los ARA-II no fueron eficaces en la prevención de la FA persistente o El documento de reevaluación de las guías europeas elabo- paroxística en los estudios CAPRAF (CAndesartan in the rado por la ESH en 2009 resume la evidencia sobre las cau- Prevention of Relapsing Atrial Fibrillation)573. bloqueadores beta para la frecuencia cardiaca alta.4. larmente el estudio LIFE)330 señalaron que la reducción de tion)575. este hallazgo no se ha confirmado en sidere a estos fármacos el tratamiento antihipertensivo algunos estudios más recientes (PRoFESS y TRANSCEND) preferido para pacientes hipertensos con daño orgánico sobre pacientes de alto riesgo con enfermedad ateroscle.578. y el irbesartán no mejoró la super- vivencia de pacientes con FA establecida en el estudio AC- TIVE I (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with 6. PAS: presión arterial sistólica. que 6. IECA y antagonistas del receptor mineralcorticoideo están recomen. los BB o hipertensos con HVI. los ARA-II. se puede emplear todos los fármacos antihipertensivos.5. Hipertrofia ventricular izquierda Irbesartanfor Prevention of Vascular Events)572. (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza se asocia a un riesgo de ECV > 20% a 10 años (es decir. Esta propuesta se apoya indi. plicaciones CV261. en el que solamente se seleccionó a pacientes antecedente) de FA alto568. De ahí que se con- IC567-571. especialmente de tipo concéntrico. En el estu- tural. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia.) Se debe considerar el empleo de IECA y ARA-II (además de bloqueadores beta y antagonistas del IIa C — receptor mineralcorticoideo en caso de coexistencia de insuficiencia cardiaca) como fármacos antihi- pertensivos para pacientes con riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición o recurrente Se recomienda que todos los pacientes con HVI reciban tratamiento antihipertensivo I B 458 Para pacientes con HVI. se debe considerar un objetivo de PAS < 140 mmHg IIa B 141. se debe considerar la reducción de la PAS a alrededor de 140 mmHg. para reducciones similares de la PA. los IECA y los AC son más eficaces que los BB580. no hay evidencia de que IIa C — el tratamiento antihipertensivo per se o cualquier otro fármaco sean beneficiosos. Este tema se trata en más profundidad rectamente en los resultados del análisis de una base de en la sección 8. rótica establecida297. HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Esta observación se ha confirma.11. o riesgo general (pero no dio LIFE. Se debe considerar también el tratamiento guiado por el alivio de los síntomas (diuréticos para la congestión. la reducción farmacológica de la MVI los antagonistas del receptor mineralcorticoideo también se asoció significativamente con una reducción de las com- pueden prevenir la FA577. etc. bloqueadores beta. EC: enfermedad coronaria. I A 411 dados para pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción del VI grave para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones Para pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada. . b Nivel de evidencia.576.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 53 cuerda con análisis similares realizados en pacientes con do también para el uso de BB en la IC. En estudios aleatorizados comparativos se ha obser- podrían estar limitados a la prevención de la FA incidente vado que. Resumen de las recomendaciones sobre muestran que los IECA y los ARA-II se asociaron con menor estrategias terapéuticas para pacientes hipertensos con riesgo de FA que los AC579. Sin embargo. pero los bloquea- dores beta y los antagonistas del calcio son los fármacos preferidos por su efecto en los síntomas (angina) Diuréticos. a Clase de recomendación.

12. de la PA a < 140/90 mmHg do en pacientes con HTA leve-moderada. sión de la aterosclerosis carotídea se puede retrasar con la La incidencia de la estenosis arterial renal está aumenta- reducción de la PA. los AC son más eficaces que los diuréti. Resumen de las recomendaciones sobre 6. estrecha vigilancia. objetivo de PA < 140/90 mmHg bios significativos en el índice de aumento ni en la PWV debido a su alto riesgo de infarto de miocardio. HTA: hipertensión arterial. Además. La elección del fármaco antihipertensivo tiene menos importancia que el control de la PA en pacien- tes con EAP199. da en los pacientes con EAP. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. relación estrecha e inversa con la PAS alcanzada con el tra. Un análisis observacional prospectivo del estudio UKPDS PWV: velocidad de la onda de pulso.13. arteriosclerosis y enfermedad arterial periférica de pulso (PWV). La . aunque no se detectaron cam. 581 de calidad con suficiente poder estadístico. Aunque su uso requiere una IIb A 589.2. muestra que la incidencia de amputaciones y mortalidad a Clase de recomendación. aunque la combina. en un estudio aleatoriza. antihipertensivo siempre que se sin diferencias significativas durante las 24 semanas de logre una reducción persistente duración del estudio399. arteriosclerosis y enfermedad arterial Todos los fármacos antihipertensivos reducen la rigidez periférica arterial: la reducción de la PA conlleva una descarga de los componentes que producen rigidez en la pared arte. el nebivolol (un Se recomienda el tratamiento I A 284 BB vasodilatador) disminuyó la presión central de pulso en antihipertensivo para pacientes mayor medida que el metoprolol (un BB no vasodilatador) con EAP para alcanzar un tras 1 año de tratamiento. por lo que hay que tener en cos y los BB186. efecto en el GIM carotídeo que los ARA-II. Aterosclerosis carotídea con isquemia de extremidades leve-moderada no confirma- ron que la administración de BB se asociara a exacerbación En la guía de la ESH/ESC de 20072 se concluyó que la progre.12. cardiaca y muerte CV Se ha documentado a largo plazo que el tratamiento me- jora la evolución de la rigidez arterial585. diuréticos y los bloqueadores ción de amlodipino + valsartán disminuyó la PAS central beta más eficazmente que la combinación amlodipino + ateno. Sin embargo. con PWV > 10 m/s. La relación en. Sin embargo.4. arteriosclerosis y enfermedad Un tema que es motivo de preocupación es si el uso de BB arterial periférica en pacientes con EAP puede empeorar los síntomas de clau- dicación. se 586 nation Decreases Central Systolic Blood Pressure more puede considerar el empleo Effectively tan the Amlodipine-Atenolol Combination) de cualquier fármaco ambas combinaciones disminuyeron la PWV en 0.1.54 G.587. ya que estos otros antihipertensivos en su efecto sobre la rigidez arte- fármacos han mostrado mayor rial. Estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con rial y una disminución pasiva de la velocidad de la onda aterosclerosis.95 m/s. no se ha esta. Mancia et al 6. Aterosclerosis. en el estudio EXPLOR (Amlodipine-Valsartan Combi. Disfunción sexual un análisis de subgrupos de más de 4. La disfunción sexual tiene mayor prevalencia en los sujetos vention Evaluation)588. pero el grupo tratado con el IECA hipertensos que en los normotensos.000 pacientes con EAP que participaron en el estudio HOPE (Heart Outcomes Pre. Dos metanálisis de estudios en pacientes con EAP 6. 582. Los IECA han mostrado efecto beneficioso en 6. insuficiencia carotídeofemoral con cualquiera de los dos fármacos406. y los IECA son más eficaces que los diuréti. Aumento de la rigidez arterial estrategias terapéuticas para pacientes hipertensos con aterosclerosis. Para pacientes hipertensos IIa B 138. carotídea. se debe considerar la prescripción de antagonistas blecido con claridad si estos fármacos son superiores a del calcio e IECA. tamiento315. 590 tre la reducción de la rigidez arterial y la menor inciden.583.12.3. relacionadas con la EAP en pacientes diabéticos tiene una b Nivel de evidencia.590.12. dado que enfermedad renal avanzada586. mente este diagnóstico cuando se encuentre HTA resistente cos581. Enfermedad arterial periférica EAP: enfermedad arterial periférica. La capacidad de los ARA-II de reducción de la rigidez eficacia en retrasar la progresión arterial parece ser independiente de su capacidad de re. por la falta de estudios En presencia de aterosclerosis IIa B 186. Un reciente metanálisis y un análisis de Recomendaciones Clasea Nivelb Refc regresión de ECa constataron que los IECA y los ARA-II re- ducen la PWV582. 6. publicada se refiere fundamentalmente a los varones.12. lol. Hay pocos datos para discernir si los AC tienen mayor en estos pacientes587. de los síntomas de EAP589. c Referencias que respaldan los niveles de evidencia. aunque la información tenía una PA más baja que el grupo comparativo. de la aterosclerosis que los ducción de la PA582-584. se puede considerar los bloqueadores beta cia de complicaciones CV solo se ha documentado en un para el tratamiento de la HTA estudio con un muy pequeño número de pacientes con de pacientes con EAP. ictus. su empleo no se ha asociado a exacerbación de la EAP 6.

que puede ser más frecuente de lo que se creía unos años pertensivo595. aunque no invariablemente)521. el consumo excesivo de alcohol (incluidas tratamiento existentes pueden reducir la PA en algunos las borracheras de fin de semana) y la ingesta abundante pacientes con HTA resistente603. queador alfa 1) y un aumento adicional de la dosis de diu- na y las concentraciones de insulina elevadas. no solo para descartar una posible resistencia falsa. Se ha publicado buena de sodio. prescrito porque: a) el paciente puede proporcionar infor- cesariamente un antagonista del receptor mineralcorticoi. parcial o totalmente diferentes de los tres regímenes de cados de peso. como la obesidad o los aumentos mar. diuréticos de asa análogos a las tiacidas o crónica de sustancias vasopresoras o que favorecen la re. Por sus primeros pasos y se deben alentar596. médica completa debe incluir la disfunción sexual. La res- . paciente (incluidas las características del estilo de vida). la estimulación de quimiorrecep. cuando la estrategia terapéutica. que es bastante común entre los ancianos. b) el uso de manguitos de Aunque en la HTA resistente un aumento adicional de la presión demasiado pequeños para brazos grandes. en la obesidad. Siem- reciben tratamiento combinado (con la posible excepción pre se debe tener en consideración la posibilidad de una de los bloqueadores alfa y en ausencia de nitratos)594. ciones del metabolismo de la glucosa.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 55 disfunción eréctil está considerada un factor independiente especialmente cuando afecta a la función renal o conlleva de riesgo CV y un indicador diagnóstico temprano de daño un aumento marcado de la relación pared/luz arteriolar o orgánico asintomático o clínico591. último. incluso los que de sodio) el efecto antihipertensivo del tratamiento. La mo. c) la AOS (habitualmente asociada a la que en la HTA refractaria puede darse una elevación del obesidad. la mayoría de los pacientes con esta dohipertensión por una marcada rigidez arterial (más co. Aun- un fenómeno muy común y origen de las bajas tasas de que la hospitalización por HTA se considera inadecuada en control de la PA en la población hipertensa en todo el mun. Por esta razón. al de un diurético tiacídico o análogo de las tiacidas pre- tores y la privación de sueño tienen un efecto vasocons. Hipertensión resistente también para cuantificar de manera más efectiva la eleva- ción de la PA y el efecto consecuente a las modificaciones La HTA se define como resistente o refractaria a tratamiento del tratamiento598. así como una actitud negativa en un 5-30% de la población total de hipertensos. cer la presencia de hiperpotasemia y no está indicado para tadas. o incluso tectar factores asociados de riesgo. dosis de diuréticos puede lograr la reducción de la PA (véa- piden una compresión adecuada de la arteria. y c) la seu. el efecto esti. esta estrategia tam- adherencia al régimen de tratamiento que se ha prescrito. daño orgánico y altera- beneficioso. dios observacionales han proporcionado evidencia de que La HTA resistente real puede originarse por: a) factores todas las clases de fármacos con mecanismos de acción del estilo de vida. fracasa en la reducción de la PAS y la PAD a valores < mente la adherencia al tratamiento son poco aplicables en 140 y 90 mmHg. que puede contrarrestar el efecto de los fárma. enfermedad requieren el empleo de más de tres fármacos. la historia una reducción de la distensión de grandes arterias. mación engañosa. respuesta al tratamiento con antagonistas del receptor cos antihipertensivos por vasoconstricción sistémica. aunque su empleo puede favore- trictor duradero. bién puede evitar el uso inútil de fármacos ineficaces. d) formas secundarias de HTA no detec. pacientes con una marcada reducción de la TFGe. sino 6. la amilorida podría añadir su efecto que la hipoxia nocturna. el médico podría tener que considerar suspender la ad- HTA resistente se asocia a un alto riesgo CV y renal597-600. la prevalencia de la HTA resistente se sitúa ble puede darnos una pista. la mineralcorticoideo como espironolactona (incluso a dosis retención de sodio y agua y.602. y b) los métodos para evaluar objetiva- deo). Dependiendo de la población examinada y el la práctica médica cotidiana. viamente administrado. Dado tención de sodio. Un estilo de vida poco saluda- nivel de cribado. se a continuación). la mayoría de los países europeos. bajas de 25-50 mg/día) o eplerenona. con elevación de la PA en tensivo en la PA. Por últi- que probablemente la prevalencia real sean cifras < 10%. especialmente con arterias muy Análisis de subgrupos de grandes ensayos clínicos y estu- calcificadas) que impide la oclusión de la arteria braquial. que im. Comparados con los antihipertensivos más anti. pacientes que no cumplen adecuadamente el tratamiento tensivos de clases diferentes a dosis adecuadas (pero no ne. así como disfunción Se puede administrar de manera segura inhibidores de la renal avanzada que pudiese contrarrestar (por la retención fosfodiestarasa 5 a pacientes hipertensos. el ingreso en el hospital do. b) ingesta réticos604-608. la PA ambulatoria debe registrarse regularmente. examen físico meticuloso y pruebas de laboratorio para de- AC y BB vasodilatadores) tienen un efecto neutral. con cambios adecuados del En la práctica clínica puede ser difícil identificar a los estilo de vida además de un diurético y otros dos antihiper. La falta de control de la PA puede depender también durante unos días podría estar indicado para revisar en es- de: a) la persistencia de una actitud de alerta en el mo. Los Una estrategia diagnóstica correcta para la HTA resisten- cambios en el estilo de vida pueden mejorar la función te requiere información detallada de la historia médica del eréctil592. mún en ancianos.14. y e) daño orgánico avanzado e irreversible. tricto control médico el efecto del tratamiento antihiper- mento de medición de la PA. en la función eréctil593. ministración de todos los fármacos en un momento dado y La HTA resistente puede ser real o solamente aparente volver a empezar con un régimen farmacológico más senci- o falsa. consulta (pero no fuera de ella). IECA. clortalidona en caso de afectarse la función renal. Los estudios sobre los efectos de la HTA y su atrás601. y con causa secundaria para la HTA: el aldosteronismo primario. los nuevos fármacos antihipertensivos (ARA-II. y la estenosis arterial renal de naturaleza ateros- tratamiento en la disfunción sexual femenina están dando clerótica. y se estima del paciente hacia los medicamentos en general. ellos se puede mejorar la adherencia al tratamiento antihi. doxazosina (un blo- mulador del sistema simpático de la resistencia a la insuli. Una causa frecuente de la HTA falsa es la falta de llo bajo estrecha supervisión médica. un guos. quizá debido a volumen sanguíneo609.

prometedora. como dría explicarse por las altas concentraciones plasmáticas la disminución de la rigidez arterial.14. y b) no disminuyó vía percutánea en la arteria renal617-621. 6. Además. combinado. lación de barorreceptores carotídeos debe reservarse a pa- ducir los inconvenientes de la implantación quirúrgica de cientes con HTA resistente y riesgo excesivamente alto. reabsorción de sodio y el aumento del tono simpático del riñón y otros órganos que se da en los hipertensos622-624. debe medirse regularmente la PA en portante la PA en consulta durante 1 año y. Los nuevos compuestos tudios con un diseño comparativo adecuado y a largo pla- farmacológicos para la reducción de la PA (donantes de zo para establecer de manera concluyente su seguridad y óxido nítrico.3. además de mediciones anuales de la estructu- ciones en la PA ambulatoria o en el domicilio y en la necesi. bien por aldosteronismo primario cionados con el procedimiento intervencionista (hematoma no detectado.). Los denervación re. antagonistas de la vasopresina. Se han observado menores reduc. la liberación de renina y la cual se debe estudiar adecuadamente. do nuevos procedimientos invasivos. aunque se ha observado una atenuación ria al tratamiento combinado para que se pueda confirmar de este efecto al cabo de 2 años632. Seguimiento de la hipertensión resistente efecto vasopresor de fibras renales aferentes documentado en investigaciones experimentales en animales625.1. eficacia o ineficacia de la denervación renal (caracterís- ción613. mientras que se ha que el uso de antagonistas del receptor mineralcorticoideo . en pacientes a tratamiento largo de la arteria renal mediante distintos modelos de ca. Estimulación de barorreceptores carotídeos emitido por la ESH sobre denervación renal631. Por el momento. etc.56 G. tar su utilización en sujetos con pocas probabilidades de respuesta. neuralgia del nervio renal por otros medios diferentes de la radiofrecuencia glosofaríngeo.4.626. Mancia et al puesta de la PA a la espironolactona o a la eplerenona po. Para más detalles. cer de manera concluyente la seguridad del procedimiento. compresión neurovascular que ha mostrado la reducción de Sin embargo. pero se necesitan datos adicionales de es- tos secundarios considerable612. simpática central).) se encuentran en fases iniciales de investiga. Otras estrategias invasivas rotídeo mediante un dispositivo implantado se ha mostrado capaz de reducir la PAS y la PAD de sujetos con HTA resisten. disección vascular. la tolerancia a la glucosa628-630. (como los ultrasonidos). inhibidores su eficacia duradera frente al tratamiento farmacológico de endopeptidasa neutra.). tiene una importancia 6.14. lo la resistencia vascular renal.634. Un ejemplo de ello es res iniciales de PA eran muy altos. el domicilio. La estimulación eléctrica crónica de los nervios del seno ca. la técnica de denervación renal es HTA resistente. daño nervioso. los antagonistas de la endotelina no se han caciones serias ni deterioro de la función renal. Aunque los bles nuevos catéteres que permiten acortar la duración del efectos secundarios que se han observado son escasos y de procedimiento de ablación renal y practicar la denervación localizados (infección. Los pacientes con HTA resistente requieren una vigilancia cedimiento se ha mostrado capaz de reducir de manera im.2. bimortalidad CV. pa a la reducción temprana asociada al bloqueo del eje A excepción de algunos problemas poco frecuentes rela- renina-angiotensina610. Aun- dad de fármacos antihipertensivos627. los estudios FEVER y VALUE (Valsartan Antihypertensive ción bilateral de nervios renales que se encuentran a lo Long-term Use Evaluation). mostrado eficaces para la reducción de la PA clínica en la Por el momento. y el 6. Para ambas estrategias. la ineficacia de los tratamientos combinados para el control de la PA. Esto plantea nal se basa en la importancia de la respuesta simpática en la posibilidad de que se produzca un riesgo irreversible. bien porque la secreción de aldosterona esca. las observaciones a largo plazo incluyen so. estricta. una los dispositivos de estimulación y para prolongar la vida de vez que se haya probado y documentado exhaustivamente las baterías utilizadas.14. están disponi- la eficacia de este procedimiento a largo plazo. óptimo. protección renal y mejora de resistente. consulte el documento 6. durante 2 o 3 años tras el procedi. El conocimiento de las causas subyacentes a la tasa. En términos generales. el riesgo CV: a) fue mayor que para pacientes téteres de ablación por radiofrecuencia que se insertan por asignados aleatoriamente a monoterapia. Tam- número de pacientes. no disponemos de ninguna otra ticas del paciente o fracaso del procedimiento de dener- estrategia innovadora como alternativa al tratamiento vación simpática renal) también es importante para evi- farmacológico de pacientes con HTA resistente. según la evidencia obtenida en miento de la HTA resistente que está en auge es la destruc. este efecto se observó la creación quirúrgica de una fístula arteriovenosa y des- también en la PA ambulatoria y persistió hasta 53 meses615. Al contrario de lo publicado en un informe local. dado que. Para ello. la denervación renal y la estimu- Actualmente se evalúan algunas mejoras técnicas para re. El pro. Continúa la investigación en este campo y se están evaluan- te614-616. no se han descrito compli- anterior611. obtenido cierta evidencia de beneficios adicionales. La reducción fue bastante marcada cuando los valo. son necesarios más datos para estable. la PA en un pequeño número de casos de HTA resistente y lamente a un pequeño número de pacientes y son necesa. en un pequeño consulta y al menos una vez al año la PA ambulatoria. y su uso se ha asociado a una tasa de efec. bién se puede considerar la medición frecuente de la PA en miento de denervación. la reversión de la HVI de aldosterona que con frecuencia acompañan a la HTA y de la disfunción diastólica. ra y la función orgánica (particularmente del riñón). grave (supuestamente por la reducción de la sobreactividad rios más datos de pacientes con elevación de la PA refracta. etc. como resultado de una reducción de la PA633. inhibidores de aldosterona sin. Denervación renal fundamental determinar si las reducciones de la PA se acompañan de una disminución de la incidencia de la mor- Una estrategia terapéutica no farmacológica para el trata. etc.14.

administración de antagonistas 606-608 del receptor mineralcorticoideo. El manejo de las emergencias hipertensivas depende del Se recomienda considerar los I C — tratamientos invasivos solo para tipo de daño orgánico asociado: en caso de ictus. venosa y después por vía oral. y a partir de ahí proceder con cautela. Situaciones de emergencia y urgencia por amilorida y doxazosina (bloqueador hipertensión alfa 1) si no hay contraindicaciones Las emergencias hipertensivas se definen como elevaciones En caso de que el tratamiento IIb C — muy marcadas de la PAS/PAD (> 180/> 120 mmHg) junto con farmacológico no sea eficaz. dos para la HTA maligna (véase la sección 6. la implementación de estos procedimientos nificativamente (hace 50 años era cercana a cero).16.14. se basan en la experiencia porque no existen . Debido a su arterial resistente baja incidencia. nicardipino. barorreceptor edema pulmonar agudo. posible- debe restringirse a operadores experimentados. fármacos antihipertensivos635.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 57 a dosis bajas se ha asociado a pocos efectos secundarios. se recomienda hipertensivas y deben ser tratadas con la reinstauración o que estos procedimientos queden intensificación del tratamiento antihipertensivo y trata- en manos de operadores con miento para la ansiedad. mente como resultado de un diagnóstico más precoz. son los mismos recomenda- a Clase de recomendación. insuficiencia re- nal o eclampsia. especialmen- estrategias terapéuticas para pacientes con hipertensión te cuando la función renal está muy afectada637. encelopatía hipertensiva. Aunque su fre- to se combina simultáneamente con un ARA-II. hemorragia intracraneal. especialmente cuando el tratamien. Hipertensión maligna administración debe acompañarse de frecuentes determi- naciones de las concentraciones séricas de potasio y creati.10). Esta cuestión requiere en centros especializados en HTA más estudio y se debe evitar el tratamiento excesivo. Las subidas importantes pero aisladas de la Hasta que se disponga de evidencia I C — PA sin daño orgánico agudo (urgencias hipertensivas). disección aórtica. y su diag. lo cual permite una acción rápida pero gradual para Para los pacientes con HTA I C — evitar la excesiva hipotensión o un mayor daño orgánico is- resistente. con valores clínicos ción 6. Resumen de las recomendaciones sobre las el pronóstico a largo plazo sigue siendo malo. Hasta que se cuencia es muy baja. que de la eficacia y la seguridad a normalmente se asocian a la interrupción o reducción del largo plazo de la denervación tratamiento y la ansiedad. como cambios neu- puede considerar procedimientos rológicos graves. En la mayoría 110 mmHg. no se consideran emergencias renal y e la estimulación del barorreceptor. Cuando los diuréticos efecto o este es mínimo son insuficientes para corregir el volumen de retención. todas las propuestas. inicialmente por vía intra- arterial sistólica. nitratos y furo- del tratamiento combinado en semida. Se debe considerar la IIa B 604. El tratamiento puede conse- guir regresión del daño orgánico (al menos parcial)636. insuficiencia aguda del VI. a excepción de las que aplican c Referencias que respaldan los niveles de evidencia.15). nitroprusiato de sodio. campo. Los fármacos intravenosos más utilizados son la- antihipertensivo de los fármacos betalol. Los PA: presión arterial. quémico (retina. obje- nóstico y su seguimiento deben realizarse únicamente en tivos de PA más bajos y la disponibilidad de nuevas clases de centros especializados en HTA631. al ictus agudo. definida nina. riñón. cuando la elevación de los casos restantes.15. aunque el médico debe decidir el tratamiento curso y suspenda los que no tienen individual de estos pacientes graves. se recomienda que el médico revise el efecto quémico. PAD: presión arterial diastólica. El tratamiento actual se basa arterial resistente en compuestos farmacológicos que se puede administrar Recomendaciones Clasea Nivelb Refc por infusión intravenosa y con un incremento gradual de la dosis. La tasa de seguridad de la denervación renal y la estimulación de ba. Recientemente han surgido dudas experiencia y que el diagnóstico y sobre el posible efecto dañino de las PA máximas compara- el seguimiento se realicen das con los valores predominantes435. corazón o cerebro). y en caso de edema pulmonar agudo o disección de PAS 160 mmHg y PAD aórtica. se reduce con tratamiento agresivo. no se re- pacientes con HTA resistente duce la PA o se reduce con mucha precaución (véase la sec- verdadera. se propone que el médico induzca de la PA se confirme en la una disminución pronta pero parcial de la PA para lograr una monitorización ambulatoria reducción < 25%. pero 6. ya que estos pacientes pueden contraer disfunción clínicamente como PA muy alta junto con daño orgánico is- renal aguda o crónica. La HTA maligna es una emergencia hipertensiva. supervivencia a los 5 años del diagnóstico ha mejorado sig- rorreceptores. PAS: presión fármacos que se debe emplear. se daño orgánico inminente o progresivo. 6. En este b Nivel de evidencia. su 6. la ultrafiltración y la diálisis temporal pueden ayudar. hasta la fecha no se han realizado estudios controlados para evaluar adecuadamente el uso de nuevas Estrategias de tratamiento para pacientes con hipertensión clases de antihipertensivos.5. infarto cere- invasivos. el número absoluto de nuevos casos recabe más evidencia sobre la eficacia a largo plazo y la no ha cambiado mucho en los últimos 40 años. como la denervación renal y la estimulación del bral.

la mayoría mujeres. nivel B). antes de la operación. En dos ECa y 21 na. aunque es discutible que esto sea realmente nece. cuando la vía oral no sea posible. con HTA de menor talmente de la implantación percutánea de stent en arteria duración y sin remodelado vascular645. tratados con un máximo de dos fármacos antihipertensivos ciencia renal se benefician de las intervenciones. para evitar el empleo de dosis más altas de espironolacto- des asociadas a la estenosis arterial renal.17. Debido a que la acción de los IECA y los ARA-II se indicado el tratamiento con antagonistas del receptor mi- puede potenciar por la depleción de fluidos relacionada con neralcorticoideo. no en hiperplasia fibromuscular (tasa de éxito.646. 82-100%. ceptor mineralocorticoideo sin efectos agonistas de antian- tudio ASTRAL (STenting for Renal Artery Lesions). Se puede continuar con ambos fármacos inmediatamente Cuando se documenta hiperaldosteronismo primario unila- después de la cirugía. Si bien hay información convincente (aunque no de del receptor mineralocorticoideo (espironolactona. el tratamiento de elección transdérmica. que para los pacientes con enfermedad adrenal bilateral racción adversa con la depleción de fluidos dependiente de (hiperplasia adrenal idiopática y adenoma bilateral). eple- estudios controlados) a favor de este procedimiento en pa. También es renal bilateral. El día programado para la cirugía debe evi. 100 mg/día o más. siendo un tema de debate si los pacientes con HTA o insufi. La dosis inicial de espironolactona debe ser mucho más controvertida en la HTA renovascular ateroscleró.19. La incidencia de ginecomastia con es- tes con estenosis arterial renal bilateral complicada con epi. El tratamiento quirúrgico para pacientes con hiperal- cuando ocurre. por lo que genera menos efectos a 806 pacientes asignados aleatoriamente a tratamiento in. A pesar de que se han rea. Hiperaldosteronismo primario la probabilidad de repuntes de PA o de frecuencia cardiaca. y la decisión de cómo actuar debe del estudio ASTRAL debido a las limitaciones del diseño (se tomarse de manera individualizada a cada paciente. tasa de se someten a cirugía para el hiperaldosteronismo unilate- reestenosis. el es. excepto en la estenosis arterial ficar el riesgo CV total del candidato a cirugía639. que incluía drógenos y progesterona. La elevación de la PA posquirúrgica. Más recientemente. El régimen medicamentoso puede incluir la ad- sario638. 12. o en la unilateral si se ha determinado su una cuestión de debate si el tratamiento antihipertensivo importancia funcional mediante ultrasonidos o gammagrafía. a doble ciego y de significativos en la PA. fluidos esté asegurada. se ha propuesto no administrar estos fármacos el corticoides se puede tratar con una dosis baja de un gluco- día de la cirugía y que se reinstauren cuando la repleción de corticoide de acción prolongada. especialmente en ancianos. mientras que la inci- sodios recurrentes de IC aguda642. se debe calcular la dosis tica. III. los beneficios La eplerenona es un nuevo antagonista selectivo del re- no mostraron un patrón uniforme. Debido a la corta duración de su acción. fundamen. pero no los relativos a la mortalidad. Dos estudios retrospectivos mostraron mejoras en los efectiva más baja y aumentarla poco a poco hasta llegar a resultados. Sigue que no tienen más de un familiar de primer grado con HTA. Se puede añadir una pequeña incertidumbre sobre los beneficios del intervencionismo (an. nóstico y la indicación de adrenalectomía se basan en muestras adrenales venosas. y suele desaparecer de mejorar las concentraciones posoperatorias de potasio cuando se tratan estos síntomas. por vía hiperplasia adrenal unilateral. excluyó de la aleatorización a los pacientes con una indica- ción clara de intervención) y la falta de poder estadístico. Hipertensión renovascular mmHg sin medicación antihipertensiva) en alrededor del 50% (intervalo. dosis de diuréticos tiacídicos. nivel B). está la cirugía. por una u otra razón. es la adrenalectomía laparoscópica unilateral. Manejo perioperatorio de la hipertensión por el momento no se recomienda la intervención en la este- nosis arterial renal aterosclérotica si la función renal se ha La presencia de HTA es uno de los motivos frecuentes para mantenido estable los últimos 6-12 meses y si la HTA se pue- posponer procedimientos quirúrgicos que requiere el pa. son ne- de tratamiento farmacológico o a tratamiento farmacológico cesarias varias dosis al día (con una dosis inicial de 25 mg dos solo. su indicación es ral primario. A este respecto. triamtereno o amilorida gioplastia o implantación de stent) en el resto de las entida. La HTA se cura (PA < 140/90 6. 10-11%)641 (clase IIa.18. tiene el 60% del poder antagonista de la espiro- tervencionista (angioplastia e implantación de stent) además nolactona. secundarios. dencia exacta de trastornos menstruales en mujeres pre- lizado varios estudios controlados. 35-60%) de los pacientes con hiperaldoste- La estenosis arterial renovascular secundaria a aterosclerosis ronismo primario tras la adrenalectomía unilateral. mientras tarse la administración de diuréticos por su potencial inte. la función renal o las complicaciones 16 semanas de duración en el que se comparó el efecto anti- . que pueden producir efectos secundarios. En un estudio aleatorizado. Aunque no se puede extraer conclusiones definitivas frente a la conservadora. Mancia et al ECa que hayan comparado la reducción agresiva de la PA CV643. pironolactona depende de la dosis. con HTA no controlada adrenal bilateral y pacientes que. ministración de un ARA-II. los teral causado por adenoma productor de aldosterona o por BB se administran por vía parenteral y la clonidina. estudios de cohortes publicados antes de 2007. nivel C). 6. sigue habiendo menopáusicas se desconoce. Todas estas propuestas se sérico en casi el 100% de los pacientes644 cuando el diag- basan únicamente en la experiencia (clase IIb.5-25 mg diarios en una toma. más jóvenes. como la dexametasona. La probabilidad de curarse es mayor para los pacientes pero rara vez evoluciona a HTA o insuficiencia renal640. es relativamente frecuente. Debe evitarse la suspensión repentina de clonidina o BB por 6. debe mantenerse hasta el momento previo a la operación. en pacien.58 G. El hiperaldosteronismo sensible a gluco- la cirugía. no proporcionó evidencia de beneficios clínicamente veces al día). está causada normalmente por la ansiedad dosteronismo unilateral primario se ha demostrado capaz y el dolor al despertar de la anestesia. renona) están indicados para pacientes con enfermedad cientes jóvenes. Los antagonistas renal. de controlar con un régimen farmacológico aceptable (clase ciente. podría ser más importante estrati.

en pre. comparado con el sean equivalentes. La falta de beneficios estadísticamente significativos en el No se recomienda aspirina para pacientes hipertensos con estudio ALLHAT se puede atribuir a la insuficiente reducción riesgo bajo-moderado cuyos beneficios absoluto y daño del colesterol total (el 11% en ALLHAT. superior al tratamiento estándar660. CORD665 y VADT (Veterans’ Affairs Diabetes Trial)666. como se resume en la guía de la ESH/ESC de 20072.0%).648. que un brazo del estudio se asignó a objetivos de glucohe- moglobina (HbA1c) muy bajos (por debajo del 6. En pacientes con DM1. clusión. la evidencia respalda clara. En la DM2. en los que la evidencia de los efectos be. Cabe destacar que un reciente metaná- 20% en ASCOT)650. el control glucémico estricto previno complicaciones micro- vamente más bajos que 3. Fármacos hipolipemiantes muerte cuanto más baja era la TFGe basal. moderado respecto al beneficio CV658. No obstante. Esta reducción fue más marcada en pacientes hipertensos con TFGe < 45 Los pacientes con HTA. en los neficiosos del tratamiento con estatinas no es clara656.4 mmol/l (130 las complicaciones CV en pacientes con DM se ha evaluado mg/dl) pero con cifras elevadas de proteína C reactiva re. varios es- mente el uso de estatinas para conseguir cifras de cLDL < tudios importantes han investigado si el control glucémico 1. En este grupo. mientras que un subestudio del estudio HOT. nistración de aspirina en grupos especiales de pacientes en ctona fue significativamente superior a la eplerenona en la prevención primaria. Tratamiento antiagregante Ninguno de estos estudios mostró una reducción significati- va del objetivo compuesto de valoración de las ECV. se asoció a un exceso de episodios hipoglucémicos soluto de hemorragias importantes. se puede reconfirmar las prudentes recomendacio- sidad (cLDL) y cifras bajas de cHDL12. un importante metanálisis publi. La lol651. establecer una relación favorable entre el beneficio y el daño. Sin embargo. Que vasculares (pero no ls macrovasculares)662.0 mmol/l [115 mg/dl]) se ha reforzado por los hallazgos del estudio JUPITER (Justification fort he Use of 7. y de mortalidad por todas las causas. na663.3.2. ya que la reducción absoluta de complicaciones un objetivo de HbA1c más bajo.13. Los estudios sobre DM no han podido reducción de la PA en el hiperaldosteronismo primario647.5 o el 6. 7. El beneficio de nes incluidas en la guía de la ESH/ESC de 20072: se debe añadir una estatina al tratamiento antihipertensivo quedó prescribir tratamiento antiagregante. una serie de metanálisis posteriores han documentado que cado en 2009 mostró que la aspirina produjo una reducción es probable que el control glucémico más intensivo reduzca absoluta de los resultados CV mucho mayor que el exceso las complicaciones coronarias no mortales y el IAM. Los efectos beneficiosos del tra. es superior a tamiento con estatinas también se han observado en pa. el riesgo de sangrado fue DM2 o síndrome metabólico. En el UKPDS. en una serie de estudios.73 m2. Se ha estudiado un ba. pero no el ictus ni la mortalidad CV o vención primaria la relación entre el beneficio y el daño es por todas las causas667-669. Si se con- cadamente la incidencia del resultado CV primario que la firma esta observación. cientes con un ictus previo.3. administración de aspirina a dosis bajas para la prevención nas en pacientes con complicaciones CV previas (objetivo de la preeclampsia se trata en la sección 6. mostró que la administración de aspirina se ASOCIADOS asoció a una tendencia significativa hacia una reducción progresiva de las complicaciones CV más importantes y 7. un control menos estricto para la prevención CV. Esto justifica el uso de esta. El efecto beneficioso de la administración de estati. pertensos con la función renal disminuida o riesgo CV alto. a pacientes hipertensos con complica- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering ciones CV previas y se debe considerarlo para pacientes hi- Arm)649. caracterizada por valores elevados de debe administrar cuando la PA está bien controlada. este efecto adicional de la aspirina adición de una estatina al tratamiento a base con ateno. Recientemente se ha explorado los objetivos de con- bién es el caso para los pacientes hipertensos con riesgo CV trol glucémico adecuados en los estudios ADVANCE664.8 mmol/l (70 mg/dl)654. y especialmente los pacientes con ml/min/1. la . excepto en un también se beneficiarían con un objetivo < 1. pirina a dosis bajas. la espironola. estricto. especialmente en el estudio CV es pequeña y sólo ligeramente mayor que el exceso ab. En con- triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de baja den.8 mmol/l (70 grupo de pacientes con obesidad tratados con metformi- mg/dl) es una cuestión abierta a futuros estudios. Ese tam. con objetivos de cLDL definiti.5. así absoluto de riesgo de hemorragias657. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO aleatorización. DCCT (Diabetes Control and Complications) mostró convin- tinas en pacientes hipertensos con riesgo CV alto. La aspirina solo se pemia aterogénica. en la protección vascular y la reducción de complicaciones era presencia de EC manifiesta. el estudio dujo los eventos CV en un 44%. basado en fármacos o insulina orales. podría llevar a que se reconsidere un uso más liberal. particularmente as- claramente establecido en el estudio ASCOT-LLA (Anglo. < 3. pero En prevención secundaria. ACCORD. Análisis posteriores del estudio ASCOT lisis ha mostrado unas tasas más bajas de incidencia de cán- muestran que la adición de una estatina al tratamiento an. que mostró que una reducción del 50% El tratamiento de la hiperglucemia para la prevención de del cLDL en pacientes con valores basales < 3. warfarina) en estudios de prevención primaria659. Según estos datos.1. como la nefropatía.661. Tratamiento de la hiperglucemia Statins in PrimaryPrevention: an Intervention Trial Evalua- ting Rosuvastatin)652. en el que se clasificó a los pacientes según la TFGe en la fase de 7. presentan normalmente disli. el grupo asignado a diferente.5 mmol/l (135 mg/dl)655. cer y mortalidad en el grupo asignado a aspirina (pero no a tihipertensivo a base de amlodipino puede reducir más mar. AC- bajo-moderado.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 59 hipertensivo de la eplerenona (100-300 mg una vez al día) y lance más favorable entre el beneficio y el daño de la admi- la espironolactona (75-225 mg una vez al día). centemente que el tratamiento intensivo con insulina para Como se indica en la reciente guía de la ESC/EAS653. de cLDL.

60 G. Mancia et al

American Diabetology Association y la European Association 8. SEGUIMIENTO
for the Study of Diabetes (EASD)670 han tomado conjunta-
mente una actitud prudente al recomendar que los médicos 8.1. Seguimiento de los pacientes hipertensos
individualicen los objetivos del tratamiento y eviten el tra-
tamiento excesivo de pacientes frágiles de alto riesgo, y Tras la instauración del tratamiento farmacológico antihi-
restrinjan el control más estricto de la hiperglucemia a pa- pertensivo es importante ver al paciente en intervalos de
cientes más jóvenes con DM reciente, sin complicaciones o 2-4 semanas para evaluar los efectos del tratamiento en la
con complicaciones vasculares menores y con una expecta- PA y los posibles efectos secundarios. Algunos medicamen-
tiva de vida larga (objetivo de HbA1c, < 7,0%), mientras que tos tienen efecto en algunos días o semanas aunque puede
considera un control menos estricto (HbA1c en un 7,5-8,0% o ocurrir que la respuesta se retrase un par de meses. Una vez
más) en pacientes complicados y frágiles, particularmente que se alcance el objetivo, es razonable un intervalo de
pacientes ancianos con problemas cognitivos y escasa capa- varios meses entre consultas; la evidencia confirma que no
cidad de autocuidado670,671. Para más detalles, consulte la existen diferencias en el control de la PA entre intervalos de
guía de la ESC/EASD sobre el tratamiento de la DM672. 3 y de 6 meses673. Dependiendo de la organización local de
los recursos sanitarios, muchas de las últimas consultas de
7.4. Resumen de las recomendaciones sobre el seguimiento las puede llevar a cabo personal sanitario no
tratamiento de los factores de riesgo asociados a médico, como el de enfermería674. En pacientes estables, el
la hipertensión registro de la PA en el domicilio (AMPA) y la comunicación
electrónica con el médico (SMS, correo electrónico, redes
sociales o telecomunicación automatizada para las lecturas
Tratamiento de los factores de riesgo asociados a la hipertensión de PA en el domicilio) son una alternativa aceptable675-677. En
cualquier caso, se recomienda la evaluación de los factores
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
de riesgo y el daño orgánico asintomático al menos cada 2
Se recomienda el uso de estatinas I A 649, años.
para pacientes hipertensos con 652
riesgo CV moderado para lograr un 8.2. Seguimiento de sujetos con presión arterial
objetivo de cLDL < 3,0 mmol/l (115
normal alta e hipertensión de bata blanca
mg/dl)
En caso de EC manifiesta, se I A 654 Los sujetos con PA normal alta o HTA de bata blanca suelen
recomienda administrar estatinas tener factores de riesgo adicionales, como daño orgánico
para lograr un objetivo de cLDL <
asintomático, y mayor probabilidad de tener HTA en consul-
1,8 mmol/l (70 mg/dl)
ta o persistente, respectivamente (véase la sección
Se recomienda el tratamiento I A 657 3.1.3)285,351,678-681. Aunque no reciban tratamiento, se debe
antiagregante, particularmente citar a estas personas para consultas de seguimiento (al me-
aspirina a dosis bajas, para
nos una vez al año) en las que se determine la PA dentro/
pacientes hipertensos con
complicaciones CV previas
fuera de consulta y se revise el perfil de riesgo CV. Estas
consultas anuales son una buena ocasión para reforzar las
Se considerará también el uso de IIa B 658 recomendaciones sobre los cambios en el estilo de vida,
aspirina para pacientes hipertensos
que constituyen el tratamiento adecuado para la mayoría
con la función renal afectada o con
riesgo CV alto, siempre que la PA
de estos pacientes.
esté bien controlada
8.3. Presión arterial elevada en las consultas de
No se recomienda la aspirina para III A 657
control
la prevención CV en pacientes
hipertensos con riesgo bajo-
moderado, para quienes beneficio y Tanto el paciente como el médico tienen la tendencia de
riesgo absolutos son equivalentes interpretar la PA no controlada en una consulta determi-
nada como debida a factores ocasionales, por lo cual sub-
Para pacientes hipertensos con I B 670
diabetes mellitus, se recomienda
estiman su importancia clínica. Esto debe evitarse y el
un objetivo de HbA1c < 7,0% con el hallazgo de una PA elevada siempre debe llevar al médico
tratamiento antidiabético a investigar las causas, particularmente las más comu-
nes, como la falta de adherencia al régimen de trata-
Para pacientes ancianos más frágiles IIa C —
con diabetes mellitus de larga miento, la persistencia del efecto de bata blanca y el
duración, más comorbilidades y consumo ocasional o regular de fármacos y sustancias
alto riesgo, se debe considerar el que elevan la PA o contrarrestan los efectos del trata-
tratamiento con un objetivo de miento antihipertensivo (como el alcohol o antiinflama-
HbA1c < 7,5-8,0% torios no esteroideos). Esta situación requiere que se in-
terrogue al paciente (y a sus familiares) con tacto pero
cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CV:
cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; PA: presión arterial. también con decisión y se repitan las mediciones de la PA
a
Clase de recomendación. para atenuar la respuesta inicial de alerta. Si se conside-
b
Nivel de evidencia. ra que el tratamiento es ineficaz para el control adecua-
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. do de la PA, el régimen de tratamiento debe modificarse

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 61

sin demora para evitar la inercia clínica, la principal cau-
Marcador de daño Sensibilidad para Periodo de tiempo Valor pronóstico
sa del mal control de la PA en todo el mundo682,683. Hay orgánico los cambios para el cambio de los cambios
que tener en cuenta que la variabilidad de la PA entre
consultas puede ser un determinante de riesgo CV, inde- HVI/ Moderado
Baja Sí
pendientemente de los valores promedio de la PA alcan- electrocardiografía (> 6 meses)
zados con el tratamiento a largo plazo y, por lo tanto, la
protección CV puede ser mayor en pacientes con control Moderado
HVI/ecocardiografía Alta Sí
de la PA estable entre consultas. (> 6 meses)

HVI/ resonancia
8.4. Búsqueda continua de daño orgánico Moderado
magnética Moderada Sin datos
asintomático cardiaca
(> 6 meses)

Varios estudios han mostrado que la regresión del daño Muy lento
orgánico asintomático durante el tratamiento refleja la TFGe Moderada Sin datos
(años)
reducción inducida por tratamiento de complicaciones CV
morbimortales, de modo que ofrece una información muy Excreción urinaria Rápido
Alta Moderado
valiosa sobre el grado de protección del paciente median- de proteínas (semanas-meses)
te la estrategia terapéutica adoptada. Esto se ha observa-
Grosor de la pared Lento
do en la regresión inducida por tratamiento de la HVI elec- Muy baja No
carotídea (> 12 meses)
trocardiográfica (criterios de voltaje o strain), la HVI
ecocardiográfica y las medidas derivadas de la electrocar- Velocidad de la Rápido
diografía de la MVI y el tamaño de la AI150,151,261,684-686. Se ha Alta Datos limitados
onda de pulso (semanas-meses)
asociado menor incidencia de complicaciones CV y una
progresión más lenta de la enfermedad renal con la reduc- Índice
Baja Sin datos Sin datos
ción inducida por tratamiento de la excreción urinaria de tobillo-brazo
proteínas tanto en pacientes diabéticos como en no diabé-
ticos227,262,535,536,687,688, pero, particularmente para la mi- Figura 5. Sensibilidad para detectar los cambios inducidos
croalbuminuria, se han publicado resultados discordan- por el tratamiento, tiempo hasta que se produce el cambio y
tes329,331. Ese ha sido el caso también en un reciente valor pronóstico del cambio según los marcadores de daño
subanálisis del estudio ACCOMPLISH, en el que la combina- orgánico asintomático. HVI: hipertrofia ventricular izquier-
ción de un IECA y un AC fue más efectiva que la combina- da; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
ción IECA + diurético para prevenir la duplicación de la
creatinina sérica y la ERT, mientras que la reducción de la
proteinuria fue menor539. Por otra parte, un reciente aná-
lisis del estudio ELSA no pudo documentar de manera con- para realizar una valoración adecuada. La información dis-
sistente el valor predictivo para los eventos CV de las re- ponible sobre la valoración del daño orgánico durante el
ducciones inducidas por tratamiento en el GIM carotídeo tratamiento antihipertensivo se resume en la figura 5.
(posiblemente porque los cambios son mínimos y su impac- Además, las mediciones de seguimiento deben incluir el
to se oculta en las grandes diferencias entre sujetos)188. perfil lipídico, glucosa en sangre, creatinina y potasio sé-
Esta conclusión está respaldada por varios metanáli- ricos e, independientemente de su mayor o menor capaci-
sis689-691, aunque se han cuestionado algunos de ellos692. La dad para detectar rápidamente y con precisión la regre-
evidencia sobre el poder predictivo de los cambios induci- sión inducida por tratamiento, todas las mediciones de
dos por tratamiento en otras mediciones de daño orgánico daño orgánico deben proporcionar información útil sobre
(TFGe, PWV e ITB) es muy poca o no existe. En términos la progresión de alteraciones dependientes de la HTA, así
generales, parece razonable investigar la presencia de como sobre la aparición de entidades que requieren inter-
daño orgánico, no solo para la estratificación inicial del venciones terapéuticas adicionales, como arritmias, is-
riesgo CV, sino también durante el seguimiento. Hasta la quemia miocárdica, placas estenóticas e IC.
fecha no se ha realizado ningún análisis de coste-eficacia
sobre cuáles serían los signos de daño orgánico que habría 8.5. ¿Se puede reducir o interrumpir el
que investigar en el seguimiento de pacientes hipertensos. tratamiento antihipertensivo?
La determinación de la excreción urinaria de proteínas
puede realizarse de manera fiable en una muestra matinal A algunos pacientes, en los que el tratamiento se acompaña
de orina, prueba que de bajo coste, amplia disponibilidad de un control efectivo de la PA durante un tiempo largo, se
y capacidad para mostrar los efectos del tratamiento en les puede reducir el número y la dosis de los fármacos utili-
unos meses. El bajo coste y la amplia disponibilidad del zados, particularmente cuando el control de la PA se acom-
ECG indican que se puede repetir con regularidad, aunque paña de cambios saludables en el estilo de vida, como pér-
es menos sensible para la detección de cambios en la HVI. dida de peso, hábitos de ejercicio y dieta baja en grasas y
Los cambios inducidos por tratamiento también son lentos sal, con lo cual desaparece su influencia vasopresora. La
para las mediciones ecocardiográficas de la MVI, además reducción de la medicación debe hacerse gradualmente y
esta técnica tiene la desventaja de su menor disponibili- se debe examinar al paciente con frecuencia, por el riesgo
dad, costes más altos, tiempo extra y requiere experiencia de reaparición de la HTA.

62 G. Mancia et al

9. MEJORA DEL CONTROL DE LA PRESIÓN terrumpido, reanudarlo es más difícil. Sin embargo, los
ARTERIAL EN LA HIPERTENSIÓN pacientes que hacen mal uso tienen un riesgo más alto de
abandonar el tratamiento, por ello es importante identifi-
A pesar de la abrumadora evidencia de que la HTA en uno carlos.
de los riesgos CV más importantes y de que los tratamien- La mala adherencia es extremadamente común para los
tos para la reducción de la PA reducen sustancialmente el cambios en el estilo de vida y, lo que es importante, se ex-
riesgo, los estudios realizados fuera de Europa y en varios tiende a la medicación prescrita con bastante rapidez: más
países europeos16,683 concuerdan en mostrar que: a) un alto de un tercio de los pacientes abandona el tratamiento ini-
porcentaje de hipertensos no tienen conocimiento de su cial después de 6 meses, y después de 1 año, la mitad;
enfermedad o, si lo tienen, no reciben tratamiento693,694; además, el 10% de los pacientes olvida tomar la medicación
b) rara vez se alcanzan los objetivos de PA, independien- a diario704,705. Para la HTA (y otras enfermedades crónicas),
temente de que se prescriba tratamiento o de que exami- el estudio de la adherencia al tratamiento ahora se facilita
nen a los pacientes especialistas o médicos generales695,696; por los métodos electrónicos para medir la adherencia y la
c) el fracaso en el control de la PA se asocia a un riesgo CV disponibilidad de bases de datos administrativas que pro-
elevado y persistente697,698, y d) el grado de sensibilización porcionan información de toda la población709,711. Se han
sobre la HTA y el control de la PA mejora muy lentamente, propuesto distintas estrategias para reducir la inercia médi-
o no mejora en absoluto, incluso en prevención secunda- ca, el desconocimiento de la HTA y la mala adherencia al
ria699,700. Dado que en estudios clínicos el tratamiento anti- tratamiento.
hipertensivo puede lograr el control de la PA en la mayoría Los programas de formación para médicos reducen nota-
de los pacientes701, estos datos reflejan la gran brecha blemente la inercia, aunque quizá con menos beneficios
existente entre el potencial del tratamiento y la práctica que lo esperado712-714; hay consenso en que la elaboración de
clínica real. Como consecuencia de ello, la PA elevada si- materiales informativos sencillos, distribuidos en prensa,
gue siendo una causa importante de muerte y morbilidad consultas, farmacias, escuelas y otros lugares públicos pue-
CV en Europa y el resto del mundo702. Por lo tanto, es im- de mejorar la información y la motivación de las personas
prescindible detectar y tratar a más pacientes hiperten- interesadas715. Hay que hacer hincapié en la importancia de
sos, así como mejorar la eficacia de los tratamientos utili- medir y registrar la PA, incluso en consultas que no tienen
zados. conexión con la HTA o con problemas de naturaleza CV, para
En términos generales, se han descrito tres causas prin- obtener datos sobre la PA a lo largo de los años. La adheren-
cipales para la baja tasa de control de la PA en la vida real: cia al tratamiento también puede mejorar con la simplifica-
a) la inercia médica703; b) la falta de adherencia al trata- ción del tratamiento716 y con la automedición de la PA en el
miento del paciente704,705, y c) las deficiencias de los siste- domicilio66; el uso de la telemetría para la transmisión de
mas de salud en su estrategia de manejo de enfermedades datos registrados en el domicilio también aporta un efecto
crónicas, aunque el retraso en la instauración de trata- favorable adicional98,99.
miento cuando el daño orgánico es irreversible o difícil- Los responsables de la salud deben facilitar la implemen-
mente reversible también es un factor importante272. La tación de las guías como un medio para la formación de los
inercia médica (falta de medidas terapéuticas ante la PA médicos sobre datos científicos recientes, más que como un
no controlada) se genera por varios factores: dudas sobre medio de contención de gastos. Del mismo modo, deben
el riesgo que representa la PA alta, particularmente en el fomentar estrategias multidisciplinarias para la prevención
anciano, el temor a una reducción de la perfusión en órga- CV, haciendo que el médico reciba el mismo mensaje de
nos vitales cuando se reduce la PA (el fenómeno de la cur- motivación desde distintas perspectivas. El intento más se-
va en J) y la preocupación sobre los efectos secundarios. rio de un sistema de salud para mejorar algunos aspectos
Algunos médicos son escépticos ante las guías de práctica del diagnóstico y el tratamiento de la HTA se realizó en
clínica debido a su multiplicidad y sus diferentes orígenes Reino Unido con la aplicación del principio de remuneración
(sociedades científicas nacionales e internacionales, agen- por actuación, es decir, ofreciendo incentivos a los médicos
cias gubernamentales, hospitales, etc.), que hacen que por el diagnóstico y el manejo apropiado de enfermedades
las recomendaciones en ocasiones no concuerden. Las re- crónicas, incluida la HTA. El impacto de esta medida en la
comendaciones se perciben frecuentemente como poco calidad de la atención y los resultados para la HTA son in-
realistas cuando se aplican al contexto donde el médico ciertos. Un primer informe mostró que la implementación
desarrolla su trabajo706. de esta medida se asoció a un aumento de la tasa de moni-
La baja adherencia al tratamiento es una causa aún más torización y control de la PA entre médicos de atención pri-
importante del inadecuado control de la PA, porque impli- maria717, mientras que informes posteriores mostraron que
ca a un elevado número de pacientes y su relación con la esta tendencia no se había mantenido. Además, no se ob-
persistencia de valores elevados de PA y el riesgo CV alto servaron cambios estadísticamente significativos en la inci-
está plenamente documentada704-710. La falta de adheren- dencia acumulada de resultados adversos o mortalidad rela-
cia se divide entre los pacientes que interrumpen el trata- cionados con la HTA tras la implementación del principio de
miento y los que lo siguen de manera incorrecta (toman la remuneración por actuación para los subgrupos de pacien-
medicación irregularmente por retraso en los horarios o tes con tratamiento en curso y los de nuevo tratamien-
interrumpen durante periodos cortos el tratamiento pres- to718,719.
crito). Los pacientes que interrumpen el tratamiento re- La tabla 17 incluye una lista de las intervenciones asocia-
presentan un mayor problema porque, normalmente, su das con el aumento de adherencia al tratamiento del pa-
comportamiento es intencionado y, una vez que se ha in- ciente.

Médicos.. Sin embargo. terapia psicológica. . ría o farmacéuticos en la consulta o en la comunidad724. El seguimiento telefónico manual. tratan directamente más detalles sobre la organización del trabajo en equipo los problemas del paciente y resuelven muchas de sus du.1. Estrategia en equipo para el manejo de la Automanejo con sistemas simples para guiar al paciente enfermedad Intervenciones complejas* En la organización de los sistemas de salud de Europa. 10 mmHg de media) y alrede- la HTA dor de un 22% más en la tasa de control de la PA. los programas En el paciente de interpretación del manejo de la enfermedad resultaron en una reducción de la PAS y la PAD significativamente ma- Información combinada con estrategias de motivación yor que en los grupos de control. La atención en de atención más adecuada. Sin duda. visitas a domicilio. En una reciente publica- del paciente hipertenso durante su vida. referencia e in- ordenadores) cluso la hospitalización de sujetos con PA elevada. los especialistas de consulta Empaquetado con recordatorio ambulatoria se encargan de las pruebas más complejas (ul- En el sistema de salud trasonidos.727. personal de enfermería con telemonitorización de la presión arterial en el domicilio. comparadas con las estrategias basadas única- dad720. endo- ral. terapia efectiva si implica la participación de personal de enferme- familiar. la interacción con los médicos en el área del tratamiento basado en las guías de práctica clínica724. información. asesoramiento y empaquetado asistidos por la prescripción de tratamiento. parece haber pocas dudas en cuanto a mente en el médico. y farmacéuticos ción de la ESH sobre centros de excelencia. atención de apoyo. En un seguimiento telefónico. cuando estrategia multidisciplinaria. todos los profesionales de la sa- Tabla 17 lud cooperan para conseguir el éxito de las intervenciones Métodos para mejorar la adherencia a las contra esta enfermedad durante la vida del paciente.1).) y de los casos más difíciles de tratar. Automedición de la presión arterial 10. En algunos países. según un *La mayoría de las intervenciones que resultaron efectivas a metanálisis de 37 estudios en los que se comparó la aten- largo plazo fueron las complejas. evaluación de la adhe- rencia al tratamiento y. como internistas. refuerzo. especialmente importante para la implementación de cam- leza de la HTA y la dificultad del tratamiento.726. Sin em- Intervenciones que impliquen directamente al bargo. hay En el tratamiento farmacológico grandes variaciones. se encuentran que gestionan las recetas del médico. MANEJO DE LA ENFERMEDAD publicados entre 2005 y 2009. recordatorios. dependiendo de la natura. no ciente726. recordatorios.729. que atiende a la mayoría de los pacientes hipertensos. En una revisión de 33 ECa 10. efecto beneficioso de la implicación de farmacéuticos y en- programas basados en el lugar de trabajo y participación de fermería en el manejo de la HTA se ha obtenido cuando los profesionales de farmacia. nefrólogos. para el manejo de la HTA730. asesoramiento. En recomendaciones del médico una revisión de los resultados de 13 estudios. pertensivo. mien- tras que otros disponen únicamente de especialistas basa- Intensificación de la atención (monitorización. pero en la mayoría de los países la HTA Simplificación del régimen de tratamiento se diagnostica y se maneja en atención primaria (médico de familia). rias áreas. entre sus tareas se incluía la educación del paciente. equipo. En un contexto ideal. en la mayoría de los países. incluidas las combinaciones ción en equipo frente a la convencional725. intervención en casos de crisis. El efecto fue equivalente (véase la sección 5. comparada con la convencional. con mayor del médico general en la evaluación y el tratamiento de reducción de la PAS (aprox. con- sejos médicos y de comportamiento. educación y entrenamiento específicos asiste al médico en apoyo social. dos en el hospital y unidades de HTA como referencia. la enfermería no com- farmacéutico parte estas responsabilidades del médico. La contribución de la enfermería es especialistas de varios campos. etc.6 sobre dejar de fumar) a reducciones de 5 mmHg y > 4 mmHg de la PAS y la PAD Sesiones de grupo respectivamente723. que Si bien la evidencia muestra claramente el efecto protector se encargaba asimismo del seguimiento telefónico del pa- del tratamiento antihipertensivo (véase la sección 4. cardiólogos. pequeño número de países. se ha mostrado automonitorización.1. consulta. debe interactuar con especialistas de va- de diversos profesionales de la salud720-722: el médico gene.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 63 das. los objetivos de PA se alcan- HIPERTENSIVA zaban más frecuentemente cuando la interacción incluía un algoritmo de tratamiento administrado por enfermería. las estrategias en equipo tienen un está tan claro cómo se debe organizar y proporcionar la importante potencial para mejorar el tratamiento antihi- atención médica a los pacientes hipertensos en la comuni. Esto implica la participación fuera necesario.728. para los que la adherencia a largo enfermería entrenado específicamente en el seguimiento plazo es extremadamente baja. para farmacéuticos. Varios estudios muestran que la atención en equipo puede reducir en ma- Estrategias de reembolso que incentiven el compromiso yor grado la PA que la atención convencional724. crinólogos y dietistas. enfermeras y farmacéuticos que el manejo de la enfermedad hipertensiva requiere una deben estar representados y el médico general. personal de bios en el estilo de vida.

menos efectos cientes. b) iniciar respuestas rápidas ante una complica.2. sino que se trata de una estrategia adicional para potenciar 1. ¿La reducción de la PA reduce de manera consistente tintos archivos electrónicos de salud (de distintos pro. permitir su seguimiento y proporcionar información 11. de la PA fuera de consulta ofrecen ventajas (reducción de la historias médicas personales electrónicas y portales de pa. secundarios) frente a las estrategias basadas en control nitorización de la eficacia del tratamiento y la adherencia a convencional de la PA (en consulta)? la medicación prescrita y proporcionar información al per. ¿Los procedimientos invasivos para el tratamiento de nicación en general y los sistemas de apoyo computariza. ¿Las modificaciones del estilo de vida que reducen la para aprender de ella. que podría mejorar su cooperación y cida por tratamiento contribuye a la protección CV median- su adherencia735. miento farmacológico óptimo? ¿Proporcionan un control de do en profundidad en el informe «e-Health for Safety» la PA a largo plazo y reducen las complicaciones morbimor- publicado por la Comisión Europea en 2007 (review. y c) el DE FUTUROS ENSAYOS contacto puede ser más frecuente. ¿Los cambios inducidos por tratamiento en el daño sistemas pueden: a) prevenir errores médicos y eventos orgánico asintomático pueden predecir los resultados? ¿Qué adversos. dad de los pacientes hipertensos? vorecer la participación del paciente en el proceso de 12. primaria.3. El informe sostiene que estos 10. qué pa- miento de manera eficaz y en el momento adecuado. y d) fa. Bluetooth. lo cual brinda la opor- tunidad de resolver las dudas y preocupaciones del pa. embargo. en teoría. la HTA resistente se comparan favorablemente con el trata- dos para la toma de decisiones en particular se ha analiza. se han identi- y. ajustar el tratamiento la elaboración de la guía sobre HTA de 2013. ajustar el plan de trata. mejorar la adherencia. LAGUNAS EN LA EVIDENCIA Y NECESIDAD ta poco tiempo y no se pierden horas de trabajo. te el tratamiento antihipertensivo? La conexión de la historia médica del paciente con dis. c) proporcionar información que PA tienen también capacidad para reducir la morbimortali- facilite las decisiones diagnósticas y terapéuticas. ¿Las estrategias de tratamiento basadas en el control ligentes. medidas (o combinación de medidas) son más útiles? ción. El contacto telefónico siones para el manejo de la PA elevada. es decir. Basándose en la revisión de la evidencia disponible para ciente en el momento adecuado. (ambulatoria y en domicilio) que se debe alcanzar con el mostrado eficacia en ECa. sea bajo-moderado? 2. de ninguno de ellos se ha de. como Otras innovaciones incluyen la incorporación de tecnolo- las entrevistas telefónicas y la telemedicina avanzada gía computarizada de apoyo al proceso de toma de deci- (como las videoconferencias). 7. hospitales o asegura- doras) puede fomentar el desarrollo de herramientas a La atención médica normalmente se proporciona en una medida de cada paciente individual. ¿Está indicado el tratamiento antihipertensivo para to- una buena relación entre el paciente y los profesionales dos los pacientes con HTA de grado 1 cuando su riesgo CV de la salud. en la consulta promiso con la salud y la prevención de enfermedades. 13. El papel de las tecnologías de la información pacientes ancianos con PAS de 140-160 mmHg? y la comunicación 3. No obstante. potenciar su com- relación presencial (cara a cara). morbimortalidad clínica. las cuales permiten. Otros ejemplos son el uso de teléfonos inte. en definitiva. laboratorios. en caso afirmativo.eprac. los más protectores y seguros) que deben alcanzar los electrónica de AMPA en el domicilio lleva a mayor adheren. sin mejorar los resultados y la satisfacción del paciente. ¿Está indicado el tratamiento antihipertensivo para 10. teléfonos móviles. 11.728. cientes con PA normal alta y. ¿La reducción de la variabilidad de la PA de 24 h indu- toma de decisiones. Mancia et al 10. para la modificación de los comportamientos del pacien- te es más eficaz que el contacto presencial726: a) permite contactar a un número mayor de pacientes. 4. ¿Debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo en pa- te. pacientes en tratamiento de distintas situaciones demográ- cia al régimen de tratamiento y un control más efectivo de ficas y clínicas? la PA677. 8. b) se necesi. la consulta del especialista o el hospital. menos fármacos.732.731. 6. mensajes de texto. deben ser más altos o más bajos? cer723. ¿Cuáles son los valores óptimos de PA en consulta (es ejemplo: varios estudios han demostrado que la transmisión decir. ¿La PA central contribuye a la predicción de complica- El impacto en el manejo del riesgo y la seguridad del ciones CV en pacientes hipertensos tratados y no tratados? paciente por las tecnologías de la información y la comu. ¿Está indicado el tratamiento antihipertensivo para su- jetos con HTA de bata blanca? ¿Se puede diferenciar esta Varios estudios en los que se han empleado tecnologías de entidad entre los pacientes que requieren tratamiento y los la comunicación muestran que existen nuevas formas para que no? que el profesional de la salud se comunique con el pacien. herramientas encaminadas a favorecer la automo. Es muy importan. ¿Cuáles son los valores óptimos de PA fuera de consulta sonal sanitario. La cientes? telemonitorización de la PA en el domicilio es un buen 5.64 G. disponemos también de otros métodos. por lo que su ventaja frente a la tratamiento? ¿Los objetivos para hipertensos de alto riesgo atención médica clásica está todavía sin estable. el riesgo CV en la HTA resistente? . Modos de prestación de atención médica veedores.731-734. bate y se beneficiarían de futuras estudios: gún caso deben sustituir la consulta con el médico. tales? tice-en/en/library/302671).724. ficado varios temas terapéuticos que siguen abiertos a de- te destacar que estos nuevos modelos de atención en nin. 9. farmacias.

oxforde-learning. La EBAC trabaja de acuerdo con los estándares de calidad del European Accreditation Coun- cil for Continuing Medical Education (EACCME). Suecia. Alemania. University Hospital. Otros temas. Sección)c. Guy De Backeri. Glasgow. requieren un esfuerzo de Checa. Department of Translational que tratar y alcanzar en ancianos hipertensos. Universitaire Vaudois. Diederick E.escardio. m Department of Social. Athanasios J. Grobbeel. Maurizio Galderisik. como el valor predictivo de la PA fue. Oxford. Universitaetsklinikum des ficaciones en el estilo de vida. Leuven University. Robert Fagard r Department of ClinicalSciences. individuos de alto riesgo con PA normal alta. Faculty of tiones importantes. Alemania. CV o la reducción de complicaciones CV mediante modi. En cumpli- miento con las guías EBAC/EACCME. Scania (Coordinador)b. al menos durante los próximos Ghent.Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013) 65 Si bien los ECa son la piedra angular para resolver c Department of Hypertension and Diabetology. w Heart Health Centre. el tratamiento de hipertensos de grado 1 con bajo riesgo Italia. Université de Lorrainey CHU. Birmingham. Suiza. Münster. Suecia. República central frente a la periférica. BernardWaeberx y Hospital. Roland E. ra de consulta y del daño orgánico. Tiny Jaarsmam. University of Linköping. Madrid. Milán. Bélgica. Las preguntas sobre esta CME para este artículo están disponibles en European Heart Journal (http://www. asequibles). Unit. Ghent. institución dependiente de la European Union of Medical Specialists (UEMS). años. Sverre E. sibles. Nancy. investigación enorme para los pequeños beneficios previ. l University Medical Centre Utrecht. Anna t Nephrology and Hypertension. Medical cuestiones terapéuticas. Utrecht. European Hospital Georges Pompidou. ción clínica de las complicaciones morbimortales me. Renata Cifkovah. f Klinik für Innere Medizin III. Países tente. Peter M. Tallinn. Noruega. Alemania. Margus Viigimaaw. la reduc. Thierry España. x Physiopathologie Clinique. ANEXO p Department of Pharmacology and INSERM U970. Per Anton v Nuffield Department of Medicine. y los posibles beneficios del tratamiento de Bajos. IRCSS. Moss. Gdansk. Centre d’Investigation Clinique 9501 y U 1116. se pueden evaluar de n Centre for Cardiovascular Sciences. puede lograr con tratamiento. Milano-Bicocca. dedicar los ECa a temas importantes (a la vez que j College of Medical. Otras cues. Lund University. Paulus Kirchhofn. los valores de PA que hay k Cardioangiology with CCU. CharlesUniversity de bata blanca o el poder predictivo adicional de la PA Medical School I and Thomayer Hospital. Nápoles. Federico II University Hospital. Leuven. Faiez Zannady. University Hospital. la reducción de las complicaciones CV morbimortales con e University of Milan. i Department of Public Health.org/guidelines). o Department ofCardiology. Giuseppe Mancia (Coordinador)a. Instituto de Investigación a todas las cuestiones planteadas. b Hypertension and Cardiovascular Rehab.Asklepeion General Hospital. Erlangen. España. Hospital 12 de Octubre. Istituto Auxologico Italiano. KU y INSERM. Istituto Auxologico Italiano. Lausana. Kjeldseno. University of manera más realista añadiendo estas mediciones al dise. Ghent muy largos. Italia. El texto CME «Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)» está acreditado por la European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). Ostlandske Hjertesenter. .com/eur- heartj) y en la página web de la Sociedad Europea de Cardiología (http://www. Birmingham–SWBH NHS Trust. u Cardiology Practice. Estonia. está igualmente claro que no University of Gdansk. a Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione. Reino Unido y ño de algunos estudios aleatorizados que van a realizarse Department of Cardiovascular Medicine. Oslo. University. Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de University Hospital. Michael Böhmf. Medical Science. Centre Hospitalier Italia. de estudios con miles de participantes durante periodos g General Practice and Family Health Care. París. John Radcliffe Sirnesu. El Comité Organizador es responsable de asegurar que todos los potenciales conflictos de intereses relevantes al programa sean declarados a los participantes antes de iniciar las actividades CME. Christiaensg. Polonia cabe esperar que puedan responder en un futuro próximo d Universidad de Valencia. Malmo. Peter Sleightv. como los objetivos óptimos de PA que se University of Glasgow. Alberto s Unidad de Hipertensión. University of en un futuro próximo. necesitarían la realización Saarlandes. Milán. Università Tallinn University of Technology. Linköping. Madrid. Josep Redon (Coordinador de Sección)d. Nilssonr. todos los autores participantes en este programa han declarado sus potenciales conflictos de intereses que pudieran afectar a este documento. Homburg/Saar. Stéphane Laurentp. Francia. Veterinary and Life Sciences. Filiaciones de los miembros del Grupo de Trabajo q Cardiology Department. Grecia. Luis Miguel Ruilopes. Zanchetti (Coordinador de Sección)e. Dominiczakj. North Estonia Medical Centre. como el beneficio del tratamiento en la HTA h Centre for Cardiovascular Prevention. Praga. como INCLIVA y CIBERobn. University of Oslo. y además podrían plantear problemas éticos. diante nuevas estrategias de tratamiento de la HTA resis. Schmiedert. Ullevaal Hospital. Health Sciences. Algunos temas. Reino Unido. Noruega. Parece razonable.and Welfare Studies. Bélgica. Francia. Bélgica. Atenas. Reino Unido. Manolisq.

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