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Involucran cualquier

arteria o vena del sistema vascular


cerebral y se manifiestan
como sntomas focales
neurolgicos de inicio
sbito.

ACV isqumico es mucho


ms prevalente.
Cuando nosotros
tenemos un evento
tenemos que buscar que
ocasiono, si fue por una
ateroesclerosis de un
gran vaso, una
enfermedad
ateroembolica o
aterotrombotica, oclusin
de pequeos, infarto
lagunares (causa
frecuente por HTA),
trombosis de seno
venoso, sx
antifosfolipidico.
El ACV lo ubicamos dentro de INDETERMINADO cuando examinamos a
nuestro pcte y por ejemplo tiene una Fibrilacion Auricular y una obstruccin
carotidea del 60% del lado de donde hizo el sntoma, entonces tiene dos
factores que pudieron haber contribuido a que esta persona tenga un
evento cerebrovascular.
- Cuando no se tiene an resultado de los estudios realizados, se
coloca en INDETERMINADO.
Desde el punto de vista de los hemorrgicos las hemorragias
intracerebrales son ms frecuentes, la hemorragia subaracnoidea menos
frecuente. Principal causa de Hemorragia intracerebral es la HTA, pero
tambin puede estar vinculada en pctes aosos. Uso de anticoagulantes el
haber quedado anticoagulado por un evento isqumico y posterori hacer un
evento hemorrgico.
LA SUBARACNOIDEA la principal causa es la ruptura de aneurisma y la
presencia de malformaciones arteriovenosas.
Existen terapias que buscar destruir
el eventro vascular en curso.

Cuando decimos que se trata


de un ACV o de un STROKE?
Cuando tuvimos un dficit
focal neurolgico que fue a
causa de la lesin de flujo en
una arteria, la sintomatologa
se extendi por ms de 60min
y hay secuelas desde el punto de vista imagenolgico ACV
En cambio el ataque isqumico transitorio son episodios mas breves,
dura menos de 60 minutos, aunque se cree que >30 min va a dejar una
pequea secuela intracerebral, tomagrafia en 48h o resonancia total de
difusin no se vean alteraciones intracerebrales.
Eventro cerebrovasc. Agudo cuando todava estamos estudiando al pcte
y no definimos al Pcte.
Cuando por alguna razn
disminuye el flujo o se da una
isquemia focal se empiezan a
desencadenar esas cascadas
que se ven: Dismuye ATP,
Aumenta la acidosis lctica, el
glutamato y todo eso lleva a una
muerte celular. Hay un rea que
es el CORE o el centro de la
isquemia que es el tejido donde
ya empieza a ver necrosis o
muerte celular, pero circundante
a ese tejido tenemos el rea de prenumbra que es el tejido que es
potencialmente rescatable. Entonces cuando ven por ej un pcte con plejia y
empiza a mejorar quiere decir que el rea de penumbra tuvo una
revascularizacin ya sea por rama colaterales que lo protegieron o porque
se trombolizo y tuvo la suerte, lo que podemos hacer en estos casos es
rescatar el tejido que esta alrededor del centro de la isquemia y va formar
parte del dficit neurolgico al final.

Arteria cerebral media: Marron


Ramas profundas arteria cerebral media: Naranja ms oscuro
Arteria cerebral anterior: azul
Arteria cerebral Post: Verde

Para que cuando vean las tomografas sepan que arteria cerebral est
siendo afectada en la isquemia cerebral en curso.
Cuando llega un pcte con un
dficit focal, no importa que sean
60min lo ideal es que sea lo antes
posible. El manejo inicial es que
con mantenimiento de la va
area, evaluar que grado de
deficiti tiene el pcte a travs del
examen neurolgico. Ver las
comorbilidades que tiene el pcte
para asi poer tratar y reducir la
secuela, es decir, mejorar la
penumbra y disminuir as el rea
de necrosis, buscar dx
diferenciales ya que no todo
dficit neurolgico abrupto ser
un ACV.

Aqu no se realizan reflejos


osteotendinosos, ya que es una
evaluacin breve que nos va a
dar una puntuacin y nos ubica
al pcte en si es leve, moderado
o grave y nos ayuda a
determinar si es potencialmente
candidato para trombolizarlo o no trombolizarlo.
Se evala solo la sensibilidad superficial

aqu explico lo que deca cada parte, toca sacarle copia a esta escala.
Quien interviene en el nivel de conciencia? La formacin reticular
ascendente.
Para el nivel de conciencia hacemos dos preguntas: en qu mes estamos
y la edad que tiene. Se le dan dos rdenes, que cierre los ojos y que cierre la
mano.
Se evala la mirada conjugada Si hay desviacin de la mirada al momento
de hacer el examen, esto es porque los infartos de cerebral media
generalmente hacen mucho efecto de masa, puede ser un signo de alarma
de que es un infarto extenso y hace desviacin de la mirada conjugada
hacia la lesin cerebral.
Vemos los campos visuales, Si el pcte est estuporoso se evala mediante
a la amenaza.
Paralisis facial: importante revisar si tiene componente inferior o superior
o solo uno de los dos, normalmente si el pcte tiene alguno de los dos
componentes el pcte tendr una parlisis de bell. Ahora, si el pcte tiene un
dficit motor contralateral debo pensar que tiene un Sx alterno con
compromiso del tronco cerebral. (hay infartos cerebrales que si pueden
tener paralisis).
Para las extremidades superiores lo que se hace es la maniobra de
mingazinni o la de barree para miembros superior >10seg y miembros
inferior >5seg.
Las ataxias de las extremidades mediante ndice nariz y talon rodilla
Recordar que si el pcte est con una hemiparesia o hemiplejia no es una
ataxia, no puede coordinar el movimiento pero por la debilidad.
La sensibilidad se mide en forma muy simple, solo se analiza un
hemicuerpo y luego el otro en paralelo se pregunta al pcte Si siente o no.
El Lenguaje para ver si tiene una afasia o no, para esto se sacan las
cartillas y se les hace leer las frases y tambin se les hace denominar
objetos, si no se tiene las del NIHSS el reloj y el lapicero para nominar.
Para ver si tiene disartria que es la que evala las articulaciones se le hace
leer palabras simples y por ultimo si hay hemiatencion o heminegligencia
( Dicho que dice la afasia es al hemisferio dominante como la
heminegligencia al hemisferio no dominante).

Lesiones de art. Cerebral media que comprometan el lbulo parietal del lado
derecho en pcte que es diestro puede haber una heminegligencia que es
una falta de reconocimiento del hemicuerpo que en este caso sera
izquierdo y tambin del ambiente.
Por lo que al decirle al pcte que describa esa lamina solo hablara sobre la
mitad de la lmina.
Se clasifica entonces con esta escala
el dficit neurolgico del pcte, el
dficit total es de 42, hasta 15
que considera moderado.

Hasta no tener el TAC no se sabe


si es isqumico o hemorrgico por
lo que es preferible esperar.
Paralisis de Todd: paralisis
posterior a una crisis convulsiva
que puede durar horas y tambin
es transitoria.
Hipoglucemia sostenida puede
provocar dficit focales que son
transitorios que cuando repones
la glucosa suele revertir. Si se
prolonga mucho puede provocar dao
neurolgico permanente.
Encefalopatia hipertensiva se
trata cifras tensionales y se
revierte el dficit.

Pcte llega a urgencia, evaluamos y hay dficit focal entonces debes saber si
se trata de un ACV y si es necesario trombolizar, y el TAC ya que si
trombolizo y se trata de ACV hemorrgico puede matar al pcte.
Lo que es necesario antes de trombolizar es la glicemia, lo dems puede
empezar a pasar el trombolitico mientras espero resultado.
Al menos que sea un pcte anticoagulado que se debe esperar el
hemograma.
RM con difusin sobre todo en pcte epilpticos en lo que no tenemos
certeza si es paralisis de todd o es un ACV ya que aqu nos muestran la
lesin.
Puncin lumbar, algo
controversial ya que una vez
iniciado con tromboliticos no
se pueden realizar
maniobras invasivas de
punciones arteriales,
entonces toca decidir o se
tromboliza o se dx con
encefalitis y se hace la
puncin

Signos tempranos estos se


pueden detectar mas que todo
cuando la arteria afectada es la
cerebral media.
- Observaremos art.
Cerebral media Hiperdensa o signo de la cuerda. (Pctes aoso
tiene calficaciones de las arterias no confundir, estas son simetras
laterales ) eso es porque se esta trombosando parte de la arteria.
Esos signos se ven en un infarto grande.

El signo de la cuerda eso es por el


flijo hiperdinamico que ocurre por la
trombosis queda estancada la
sangre, por eso se ve hiperhemico.
Debajo lo que esya sealado con la
flecha se ven hipodensos los nucleos
de la base y en la ultima imagen que
se pueden observar el borramiento
de los surcos.
Edema citotoxico o
hipercelularidad:
Hiperintensisdad, Brilla en la
resonancia. Esto nos permite
analizar el area de penumbra,
para saber cual es el area de
posiblemente se le puede
complicar.

En el ADCMap debe ser


negrito y en la difusion
brillante. Este es el estudio
que categoricamente nos
indica que se trata de un
ACV isquemico, pero al ser
un estudio que demora no
podemos hacer resonancia en todos los pctes. En pctes con excitacin
psicomotriz es muy dificil realizar resonancia.
Mirar todos estos items, estodo deberia
ser para todos los pctes por lo menos
en las primeras 24h.
Hay que medirle la Ta y la glucemia en
forma secuencial todo esto porque son
factores que pueden influir en que el
area de penumbra se convierta en area
necrotica.

Saturacion > 94% para asegurar que haya una buena perfusion cerebral.

Control de la temperatura para


que no haya incremento en el
pasaje de la region necrotica.

Deberia ser las primeras 24h


para cualqueir pcte que tiene
ACV.
Por mas que la manifestacion clinica sea leve implica de que va a ver un
deterioro neurologico del pcte.
Tambien podemos identificar una
Fibrilacion Auricular a veces
paroxistica que es una de las
cauas mas frecuentes en las
formas cardioembolicas, esto es
bueno para poder tratarla e ir
teniendo en mente que es un
pcte que hay que anticoagular
de forma precoz.
Es bueno que se mantenga
hipertenso el pcte porque
favorece el flujo sanguineo
cerebral, no esta bien utilizar
furocemida para bajarle la
tension arterial en estos casos
porque contribuimos a pasar de
areas de penumbras a
necroticas. NO HIPOTENSAR
AL PCTE DE GOLPE.
Las primeras 48h que este un
poquito hipertenso esta bien
porque implica que ese cerebro
esta perfundiendo mejor.

SERIA LO IDEAL QUE ESTAS DROGAS


SE ADMINISTREN CON BOMBAS DE
INFUSCION CONTINUA.

Pcte hipotenso a veces debo usar


cristaloides, tratar de subir la
presion ya que si esta hipotenso
va a tener menor flujo sanguineo
cerebral.

Pcte <50mg/dl lo que puedo


pensar es que tengo una paresia
reversible a causa de la
hipoglucemia.
Glucemia 140-180mg/dl para que no se
aumenta el area de penumbra
intracerebral.

Tromboliticos: terapida de infusion


inmediata endovenosa tambien se puede hacer de forma intraarterial y lo
que permite es romper el trombo que esta produciendo el evento
cerebrovascular en el momento agudo.
SI HAY DUDA NO TROMBOLIZAR.
Despues de 4,5 ya aumento mucho el
area necrotica y sobre esta no se puede
rescatar nada por lo que tto debe ser
antes de las 3h de haber empezado los
sintomas.
Esta terapia buscar recuperar el area de
penumbra, eso que esta circundante y
que todavia no se necroso.
Se han realizado trombolisis en nios son algunos casos particulares, pero
en general debe ser >18 aos.

Si no se sabe bien el momento ultimo en que se vio al pcte NO SE PUEDE


INDICAR LA TERAPIA porque no sabes realmente el tiempo que lleva el pcte
con la sintomatologia

Politraumatismo grave hace


tres meses
Cx mayor o un trauma mayor
dentro de 14 dias
Hemorragia subaracnoidea
Puncion Lumbar en sitio no
compresible

Minimo o rapida mejoria, para descartar se pide resonancia y si viene


difusion positiva trombolizamos y si es negativa confirma un ataque
isquemico transitorio.
Embarazo relativo por lo que no hay estudios.

A estos pctes de exclusion de les doy chance porque pueden hacer una
hemorragia psoterior a la infusion del trombolitico.

NO SE USA ESTREPTOQUINASA que es la


que se usa para los IAM.
=0.9mg/kg del pcte
Mientras se administra de debe ir
monitorizando en el HINSS y la T.A poque si
aumenta la tension arterial >
180/105mmHg es indicacion de suspender
la infusion.
SI pcte se tromboliza no dar aspirina
enseguida porque pueda causar
hemorragia intracerebral.

Cateter va hacia la circulacion


intracerebral, se utiliza mucho en
compromiso de art cerebral media
>2/3 o compromiso de fosa
posterior. Ya que cuando uno infude
endovenoso no tiene mucho redito
porque no llega la cantidad de la
medicacion por lo que sea hace
una hemodamia y se el manda el
rtPa por el cateter de hemodinamia.
Entonces en el foco donde se esta
produciendo el trombo se remueve
y si eso no sirve se hace una
trombectomia mecanica para eso
se tiene 24h.
Si el pcte no se trombolizo se le da
300 o 325mg de Aspirina, luego
100mg por dia. Recordar que si se
trombolizo hay que esperar 24 a 48h.
Clopidogrel de forma alternativa si el
pcte es alergico al ASA. No hay
estudio que diga que uno es mas
beneficioso que el otro.

Se colocan dosis altas de inicio los


primeros 90 dias para estabilizar la
placa.
Objetivo en todo pcte que haya tenido
un evento cerebrovascular manejar
un LDL < 100

Las apneas obstrutivas del sueos


contituyen otro factor de riesgo, pctes
que son obesos moribidos, que hacen
microsueos durante el dia.
Anticonceptivos orales mas que todo
en mujeres que tienen migraa con
aura y tambien fuman.
Pctes con trombofilia o sx antifosfolipidico.

LDL < 100mg/dl


Es importante determinar si es una
causa cardioembolica (Fibrilacion
auricular, estenosis mitral)
Pctes que cuando salgan del periodo
agudo los tengo que anticoagular de
forma precoz.
Las que son de mediano riesgo por ej:
una FA paroxistica o forman oval
permeable a veces con antiagregacion normal esta bien.
NOTA: Fibrilacion auricular, valvula protesica mecanica y
miocardiopatia dilatada tiene que quedar anticoagulados de por
vida.

ACV
HEMORRAGICO

Viejito con demencia que tiwne


hematoma cerebrla occipital, lo
primero que tengo que pensar
despues de haber descartado HTA es
que es por angiopatia amieloidea.
HTA mas frecuente sobre todo cuando vean
Lesiones bien subcorticales, Hematoma
intracerebral hipertensivo se localiza con
mayor frecuencia en porcion subcortical en
los ganglios de la base.

El mismo betaamiloide que se


deposita por la enfermedad de
Alzheimer, se deposita tambien
en el endotelio vascular y
determina que secundariamente
hagan hemorragias
intracerebrales.

NO SE PUEDE DIFERENCIAR DEL


ACV ISQUEMICO POR LA CLINICA,
LO UNICO QUE NOS AYUDA ES LA
TOMOGRAFIA
Dentro de los medicamentes es
importante saber si estaba usan alguno
tipo de anticoagulante o
simpaticomimetico (gotas nasales),
sustancias psciactivos.
Andarectectomia: cx para remover placa
de ateroma, a veces durante esas cx se
produce un hipoflujo persistente que
temrina desencadendando una
hemorragia intracerebral.

A la hemorragia subaracnoidea se le coloca antIconvulsivo porque es muy


irritante la corteza cerebral, pero un hematoma intracerebral que seal
subcortical o un hematoma
cortical no importa que el pcte no
haya tenido convulsiones no se le
indica fenitoina ni ningun
anticonvulsivante de forma
empirica.

Cuando tenemos hematoma


cerebral es muy importante ver
el Glasgow, porque nos va a
permitir el seguimiento del
estado de conciencia.
Glasgow es mas bien pronostico y
seguimiento.

Importante el coagulograma.
Baterias toxicologicas sobre todo
en pctes jovenes que estemos
pensando que puede haber
consumo.
Aumento de creatinina y glucosa son de mal pronostica indican que va
existir mayor riesgo de resangrado de ese hematoma.
La sangre se ve siempre mejor en
tomografia que en la resonancia, para
poderla ver en la resonancia hay que
hacer un gradiente especial llamado:
gradiente de ECO lo que permite ver es si hay hemosiderina.
Se puede considerar hacer una neuroimagen (angioTAC, TAC o RMN con
contraste) cuando yo estoy sospechando que la hemorragia es mas bien por
causa malformativa que vaya a tener un aneurisma o una malformacion
arteriovenosa . Pcte >50 aos y es
hipertenso y llego con una crisis
hipertensiva estudiar los vasos
intracerebrales no tiene utilidad porque
ya se que la causa seguramente fue la
crisis hipertensiva.

GOLD ESTANDAR, a veces iniciamos con


uno menos invasivo ya sea angioTAC o
angioresonancia y si de ese estudio
surge algo dudoso o medio negativo
pero yo sigo teniendo la alta
sospecha de que mi pcte tiene una
malformacion vascular o un
aneurisma tengo que pedir la
angiografia digital porque es un pcte
joven y hay que tratar la
malformacin.

Estos pctes tiene mayor deterioro


neurologico.
Revertir anticoagulacion si el pcte ha
estado siendo anticoagulado.
Si se produce hematoma cerebeloso porque en el cerebelo tenemos muy
cerca a las estructuras del tronco se produce un resangrado lo que produce
un efecto de masa sobre el tronco y tiene una alta mortalidad, a veces una
cranectomia descompresiva.
Diferente al ACV isquemico, nada de
furocemida.

TODA PERSONA QUE HAYA PASADO


POR ESTE TIPO DE EVENTOS TIENE
MAYOR RECURRENCIA POR LO QUE
DEBE MANTENER EL OBJETIVO
DESCRITO EN LA DIAPOSITVA.

El neurocirujano interviene cuando se trata de hemorragia cerebelosa por la


cercania con el tronco cerebral, que puede producir la muerte
directatamente.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
(SOLO
REPRESENTA UN
5%)
ES LA MAS MORTAL, Y AFECTA MAS
QUE TODO A LOS ADULTOS JOVENES.
Las cifras de muerte subita son del
12% para las aneurismas de la
circulacion anterior y del 44% para la circulacion posterior.
Las causas mas frecuentes son las malformaciones arteriorvenosas,
aneurismas. Pero tambien pueden ser por trombosis venosa, valvulopatias,
complicaciones de una meningoencefalitis, drogas de abuso, Complicacion
de un tumor que sangro.

El pcte nace con eso, normalmente las capas de las arterias intracerebrales
(adventicia, media, lamina interna elastica y una intima) pero en el
aneurisma falta la porcion elastica y la intima. Por lo que se produce un
cuello y una diltacion posterior, por lo que sobre esa area se produce un
hiperflujo un estado hiperdinamico, el pcte puede estar bien pero cuando
ese hiperflujo llega a tantes revoluciones lo que se produce es el estallido de
la pared tan debilitada y la hemorragia posterior. Lo mas frecuente es que
esten en la comunicante anterior,
aunque tambien en la comunicante
posterior, podemos tambien tener en
arteria cerebral media o a nivel del
tronco basilar o de las vertebrales.

En la malformacion arteriovenosa lo
que encontramos es una diltacion
venosa y una diltacion arterial y en el
medio tenemos un ovillo vascular que
es la conexin vascular entre una y la
otra.
Suelen ser mucho mas grandes que los aneurismas

La manifestacion mas frecuente es


la cefalea en estallido.
Un aneurisma de la Art. Cerebral
media se puede presentar igual
que un ACV isquemico en la misma
localizacion cerebral.
En el fonde de ojo tambien puede
tener hemorragia subhialoidea

Cerebral anterior tiene las dos piernas representadas, funcion motora a los
dos miembros inferiores.
Aneurisma en cominucante inferior estarian involucrado los dos miembros
inferiores por el area de representacion cortical que tienen.
Paralisis completa del III par les
tiene que dar miedo (jajaja) porque
puede denotar un aneurisma de la
comunicante posterior, se
manifiesta con ptosis palpebral,
mirada hacia afuera porque
prevalece motor ocular externa y
como tiene componente para
simpatico tiene midriasis
generalmente arreactiva.
Paralisis del VI par tiene mucho mas
recorrido intracraneal por lo que nos
puede estar mostrando que
secundariamente el pcte esta
sufriendo HTA intracraneana
secundaria a la hemorragia.

Tomografia negativa pero tengo la


alta sospecha de que el pcte tiene
hemorragia subaracnoidea porque
tiene cefalea en estachido, porque
tiene mucho deficit en el estado de
conciencia, porque tiene rigidez de
nuca, debe considerarse hacer
una puncion lumbar. Para evalular
si tiene eritrocitos crenados
porque puede pasar que todavia
no es evidente desde el punto de
vista imagenilogico pero esta en
curso el sangrado.

Es mejor hacer arteriografia, para


hacer asi hacer dx y tto.
LO IDEAL ES INTERVENCION ENDOVASCULAR.
DOPPLER TRANSCRANEAL nos ayuda a ver si tiene vasoespamo es una
complicacion

HUNT-HESS SOLO EN HSA: nos habla de la clinica


Fisher SOLO en HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA escala radiologica y nos
habla del riesgo de resangrado.
NO SE UTILIZA PATA HETAMOS
INTRACEREBRALES.
Lo ideal es hacer lo mas rapidamente el cierre del aneurisma.