You are on page 1of 20

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

INSTITUTO UNIVERSITARIO GRAN COLOMBIA.


SAN CRISTBAL EDO. TCHIRA.
CATEDRA: PSIQUIATRIA

Caso clnico aplicado en paciente con esquizofrenia


paranoide que se encuentra en el hospital central estado Tchira

AUTORES:

San Cristbal, mayo 2016


INDICE
Pg.

Introduccin 1

CAPITULO I

CAPITULO II

CAPITULO III
INTRODUCCIN

En el presente caso clnico se demostrara el estado de salud de la paciente L.E, con


un Dx mdico de esquizofrenia paranoide, la cual ser descrita como es un trastorno mental
complejo que dificulta Establecer la diferencia entre experiencias reales e irreales, Pensar
de manera lgica, Tener respuestas emocionales normales y Comportarse normalmente en
situaciones sociales.

Los pacientes esquizofrnicos pueden perder el contacto con la realidad (psicosis),


sufrir alucinaciones, delirios (creencias falsas), tener pensamientos anormales y alteracin
del funcionamiento social y laboral.

Etimolgicamente significa (mente escindida). Con este trmino, se quera subrayar las
alteraciones en el pensamiento que presentan las personas que la padecen.

Es importante tratar signos como los ya descritos para el profesional de enfermera


es vital responder al estimulo o la respuesta humana, por esto es de suma importancia
aplicar un plan de atencin donde se pueda resolver la necesidad del paciente y as darle
mejora.

As mismo que el paciente se mantenga en un ambiente tranquilo recordando que


esta con un nivel de ansiedad elevado y brindar apoyo para una posible recuperacin del
mismo .
CAPITULO I
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera a usuaria L.E el cual tiene un Dx


Medico de esquizofrenia paranoide, que se encuentra en el hospital central en el rea de
pacientes agudos San Cristbal, mayo del 2016.

OBJETIVOS GENERALES:

Valorar al paciente por medio de la entrevista y recoleccin de datos a travs del


examen mental.

Identificar y jerarquizar las necesidades interferidas del paciente, a fin de establecer


el diagnostico de enfermera.

Establecer un diagnstico de enfermera que vaya de acuerdo a las necesidades o


problemas identificados.

Planificar las acciones de enfermera que tengan un nivel de eficacia que permitan
satisfacer las necesidades del usuario.

Ejecutar las acciones de enfermera previamente planificadas con la finalidad de


conseguirle un ambiente tranquilo para hacer su enfermedad ms llevadera.
Evaluar si el Plan de Atencin de Enfermera, creado y ejecutado, logro satisfacer
las necesidades interferidas de la paciente con el objeto de mejorarlas en futuros
problemas.

CAPITULO II

MARCO TERICO

La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta al paciente deteriorando


sus capacidades en diversos aspectos psicolgicos, como el pensamiento, la percepcin, las
emociones o la voluntad. Los pacientes esquizofrnicos pueden perder el contacto con la
realidad (psicosis), sufrir alucinaciones, delirios (creencias falsas), tener pensamientos
anormales y alteracin del funcionamiento social y laboral. Etimolgicamente significa
mente escindida. Con este trmino, se quera subrayar las alteraciones en el pensamiento
que presentan las personas que la padecen.

Causas

El origen de la esquizofrenia no se conoce con certeza. No obstante, en los ltimos aos


se han logrado algunos avances que permiten sealar diversos factores responsables del
trastorno:

Alteraciones precoces del desarrollo del cerebro

Estudios con tcnicas histopatolgicas modernas y con tcnicas de neuroimagen, como la


resonancia magntica, han detectado anomalas en la estructura de determinadas regiones
cerebrales. Otras tcnicas, como la tomografa de emisin de positrones, han permitido
observar algunas alteraciones en el funcionamiento del cerebro de estos enfermos, en
comparacin con el de personas sanas. Conjuntamente, estos hallazgos apoyan la teora de
que la esquizofrenia puede tener su origen en alteraciones del desarrollo cerebral muy
precozmente, en concreto, durante el desarrollo del cerebro embrionario.

Predisposicin gentica

Aunque el mecanismo de transmisin no se conoce, s se sabe que el riesgo de padecer la


enfermedad es mayor cuando existen antecedentes familiares de la misma. Sin embargo, la
presencia de antecedentes no es una condicin necesaria ni suficiente; muchos pacientes no
los presentan y muchos sanos, s. Esto indica que otros factores no genticos tambin
juegan un papel importante en la gnesis del trastorno.

Alteraciones en molculas del cerebro

Se ha descubierto que diversas sustancias llamadas neurotransmisores (los responsables de


que las neuronas se comuniquen adecuadamente) pueden estar desequilibradas en la
esquizofrenia. Los estudios sobre estas sustancias estn siendo muy importantes para el
diseo de frmacos cada vez ms efectivos.

Infecciones del embarazo y complicaciones del parto

Est en estudio si algunas infecciones por virus que padezca la madre durante el embarazo
pueden ser responsables de alteraciones del desarrollo cerebral normal del feto y que, a
cierta edad, provoquen la enfermedad. Por otra parte, se ha relacionado este trastorno con
complicaciones durante el parto (traumatismos, anoxia cerebral).

Sntomas

El principal problema relacionado con los sntomas de esta patologa es que la


mayora son subjetivos, es decir, slo el paciente los experimenta, por lo que no pueden
comprobarse. El segundo, es que la esquizofrenia es una enfermedad que presenta muchas
y variadas manifestaciones pero ninguna es especfica de ella, sino que tambin pueden
estar presentes en otros trastornos mentales. Actualmente se dividen los sntomas en dos
grandes grupos:

Los positivos consisten en aquellas manifestaciones anormales que experimentan


los pacientes, como ver cosas que no existen (alucinaciones) o pensar que ocurren cosas
que no son Los negativos consisten en aquellas manifestaciones que hacen pensar que el
sujeto est perdiendo capacidades para pensar, sentir o hacer cosas con normalidad. Por
ejemplo, dejar de hablar con fluidez, tener inters por las cosas o las personas, por
levantarse cada da a trabajar, etc. Es habitual que, con el paso del tiempo, muchos de los
sntomas se alivien. Sin embargo, suelen quedar algunas secuelas, como abandono del
cuidado de s mismo, frialdad hacia los dems, indiferencia o desinters por todo.

Los sntomas ms caractersticos de la enfermedad son:

Delirios: Ideas errneas de las que el paciente est convencido. Por ejemplo, creer
que todo el mundo est contra l o que tratan de perjudicarle.

Alucinaciones: Percibir algo que no existe. Por ejemplo, or voces (que le insultan o
hablan de l), o ver objetos o caras que no estn.

Trastornos del pensamiento: El lenguaje del paciente se hace incomprensible y


con poca fluidez.

Alteracin de la sensacin sobre s mismo: La persona siente que su cuerpo est


cambiando, se ve a s mismo como alguien raro. Los pacientes pueden decir que no se
reconocen al mirarse al espejo. Los lmites entre uno mismo y los dems no estn claros,
por ello, pueden creer que los dems pueden saber lo que piensa o por el contrario, creen
adivinar lo que otros piensan.
Deterioro de las emociones: La afectividad se va empobreciendo y puede llegar a
la ausencia de sentimientos. Los pacientes se muestran inexpresivos y se comportan con
frialdad hacia los dems.

Aislamiento: Los pacientes se encierran en s mismos y en su mundo interior. A este


sntoma se le denomina autismo. Se manifiesta porque el paciente se queda encerrado en su
habitacin y evita la compaa de los dems.

Prevencin

La esquizofrenia no se puede prevenir. Sin embargo, si el paciente sigue el


tratamiento prescrito por los especialistas, los sntomas s pueden prevenirse y evitarse. De
hecho, si el paciente abandona el tratamiento es probable que muchos sntomas
reaparezcan.

Tipos

Algunos investigadores creen que la esquizofrenia es un trastorno aislado, mientras


que otros creen que es un sndrome (un conjunto de sntomas) basados en
numerosas enfermedades subyacentes. Se han propuesto subtipos de esquizofrenia en un
esfuerzo de clasificar a los pacientes dentro de grupos ms uniformes. Sin embargo, en un
mismo paciente, el subtipo puede variar a lo largo del tiempo.

Esquizofrenia paranoide: Es el subtipo ms frecuente. Predominan las ideas


delirantes de persecucin o de perjuicio de otras personas hacia el paciente.

Esquizofrenia hebefrnica: En ella predominan las alteraciones en las emociones.


Son caractersticas las manifestaciones de lo que se denomina incongruencia emocional en
las que, por ejemplo, el paciente se re sin motivo aparente. Su comienzo es ms precoz que
la anterior y ms grave.
Esquizofrenia catatnica: Se caracteriza por alteraciones motoras, generalmente
inmovilidad persistente, aunque puede alternar con crisis de agitacin o puede presentar
movimientos repetitivos. Suele responder mejor al tratamiento.

Esquizofrenia indiferenciada: Cuando una esquizofrenia no rene los criterios de


los subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama indiferenciada.

Aunque estas divisiones se siguen utilizando, hoy se tiende a valorar y diferenciar


estos trastornos en funcin de la predominancia de sntomas positivos o negativos y, sobre
todo, a medir la intensidad de cada uno de estos sntomas mediante cuestionarios y escalas.
Esto permite evaluar al paciente en diversos momentos de su evolucin, as como la
efectividad de los tratamientos.

Diagnstico

No existe una prueba diagnstica definitiva para la esquizofrenia. El psiquiatra


realiza el diagnstico basndose en una evaluacin del historial de la persona y de su
sintomatologa.

Para establecer el diagnstico de esquizofrenia, los sntomas deben durar por lo


menos seis meses y asociarse con deterioro significativo del trabajo, los estudios o del
desarrollo social. La informacin procedente de la familia, amigos o profesores es
importante para establecer cundo comenz la enfermedad.

El mdico deber descartar la posibilidad de que los sntomas psicticos del


paciente estn causados por un trastorno afectivo. Con frecuencia se realizan anlisis de
laboratorio para descartar el abuso de sustancias txicas o un trastorno subyacente de tipo
endocrino o neurolgico que pueda tener algunas caractersticas de psicosis. Ejemplos de
este tipo de trastornos son los tumores cerebrales, la epilepsia del lbulo temporal, las
enfermedades autoinmunes, la enfermedad de Huntington, las enfermedades hepticas y las
reacciones adversas a los medicamentos.

TRATAMIENTOS
El tratamiento de la esquizofrenia es farmacolgico, principalmente con neurolpticos o
antipsicticos. Se diferencian dos tipos de antipsicticos:

Los clsicos: la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina.

Los neurolpticos atpicos: clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o


quetiapina

Ambos grupos tienen en comn la capacidad de corregir desequilibrios de los


neurotransmisores, sobre todo la dopamina, y aliviar los sntomas positivos. Sin embargo,
los neurolpticos atpicos tienen especial capacidad de conseguir el desequilibrio del
neurotransmisor serotonina. A ello se ha asociado la efectividad de este tipo de
neurolpticos sobre los sntomas negativos. Los neurolpticos atpicos tienen adems la
ventaja de producir menos efectos secundarios.

En casos muy concretos, como la escasa respuesta al tratamiento con medicamentos,


con grave riesgo de suicidio o agresin hacia otros, en el subtipo de esquizofrenia
catatnica puede estar indicado el tratamiento con electroshock. Pese a su mala prensa, las
condiciones de aplicacin actual del electroshock hacen que sea un procedimiento seguro,
adems de muy eficaz.

Los tratamientos antipsicticos han permitido que, en la mayor parte de los casos,
el paciente con esquizofrenia pueda vivir en comunidad. Es extraordinariamente importante
aprovechar esta posibilidad y combinar el tratamiento farmacolgico con una serie de
medidas destinadas a que el paciente est ocupado y activo.

Estas medidas constituyen lo que se denomina terapia psicosocial. Precisa de mecanismos


asistenciales como por ejemplo, talleres ocupacionales, centros de da, centros de salud
mental y grupos de autoayuda.

El dilogo entre paciente con esquizofrenia y el mdico puede ser un instrumento


teraputico importante, si tiene como fin que el enfermo conozca su patologa. El mdico le
puede ensear a convivir con la patologa y a utilizar sus propios recursos psicolgicos y
ajenos -familia, amigos, apoyo-, para acercarse ms a su entorno.

Por otra parte, es importante que el psiquiatra informe tanto al paciente como a los
familiares con los que convive sobre las caractersticas sintomticas de la enfermedad y les
ayude a distinguir cmo se han manifestado en su caso particular, con vistas a prevenir o
intervenir en caso de reagudizacin. Tambin es importante que el psiquiatra informe sobre
los tratamientos antipsicticos, sus efectos y ventajas, y los posibles efectos adversos.

Adems es necesario que el psiquiatra ayude al enfermo y allegados a que consigan una
comunicacin adecuada en el medio familiar. Otras tcnicas de psicoterapia individual, por
ejemplo las de tipo psicoanaltico, no parece ser eficaces en la esquizofrenia.

CAPITULO III

PERFIL DEL PACIENTE

Datos personales:

Nombre y apellido: L.E.B.C

Edad: 32 aos

Sexo: Masculino

Lugar de residencia: Rubio

N de historia: falta N cama: 30

Diagnostico medico: Esquizofrenia Paranoide

Lugar de nacimiento: Barinas.

Antecedentes:

Familiares:

Madre: Aparentemente sana


Padre: Aparentemente sano

Personales:

Alergias: No refiere.

Patologas: no s qu colocar

Aspectos psicosociales:

Estado civil: Soltero.

Religin: Catlico.

Ocupacin: no s qu colocar

Consolidacin familiar: Convive con su madre, padre y hermano.

Alcohol: Niega

Drogas: Niega.

Tabaco: (cigarrillos)

Motivo de ingreso: eso si cada uno hacerlo a su manera para que la profesora no
moleste.

Sueo y descanso: Sueo y descanso de 8 horas normal.

Higiene personal: El paciente manifiesta que realiza su aseo personal 3 veces al da.

Dieta: Completa.

Eliminacin vesical: De tres a cuatros veces micciones.

Eliminacin intestinal: Una evacuacin diaria.

EXAMEN MENTAL

I. APARIENCIA
Gnero: masculino
Edad: 32 aos
Higiene: disminuida
Arreglo personal: poco arreglado
Contextura fsica: delgado
Estado nutricional: nutrido
Medidas antropomtricas:1.83 - 78kg
Caractersticas raciales: hispano

ACTITUD Y CONDUCTA

Colaborador
Hiperactivo

ACTIVIDAD DE MOTORA

Manierismos
Estereotipias

II PENSAMIENTO:

TRASTORNO DEL PENSAMIENTO EN CURSO:

Taquipsiquia
Fuga de ideas
Incoherencia
Neologismos

TRASTORNO DEL PENSAMIENTO EN CONTENIDO:

Ideas delirantes de persecucin

III AFECTIVIDAD

1. ESTADO AFECTIVO PLACENTERO O AGRADABLE:


Hipertimico
2. ESTADO AFECTIVO DISPLAENTERO O DESAGRADABLE:
Ansiedad

IV LENGUAJE

Tono de voz: alto


Volumen de voz: vacilante y montona
Ritmo: taquilalia.
Alteraciones: lenguaje incoherente y verborrea

V ATENCION Y CONCENTRACION

Hipoprosexia
CONCENTRACION: fatigable.

VI SENSOPERCEPCION

ALUCINACIONES:
Auditivas
Visuales

VII ORIENTACION

Orientado autopsquicamente,

Desorientado alopsiquicamente en tiempo y orientado alopsiquicamente en espacio.

VIII MEMORIA

Amnesia antergrada
Memoria retrograda
IX INTELIGENCIA Y ABSTRACCION
Inteligencia: promedio
Abstraccin: normal
X SUEO
Sueo y descanso de 8 horas normal refiere el paciente

XI JUICIO

Juicio delirante

Ese es el examen mental que yo saque ahora uds squenle al lado de cada
caracterstica entre ( ) el porqu de cada cosa con sus palabras listo y bueno falta todo lo
otro, eso es lo que yo he hecho. Si pueden busquen ms cosas.
CAPITULO IV

MODELO Y TEORIA

JOYCE TRAVELBEE. MODELO RELACION PERSONA A PERSONA

Joyce Travelbee fue una enfermera que naci en 1926. Completo sus estudios
bsicos de enfermera en 1946, y a partir de 1952 empez a llevar a cabo la actividad de
enfermera docente. Muere en 1973 a sus 47 aos mientras cursaba un doctorado en
Florida.

Ella desarrollo la teora llamada Relacin Persona a Persona para la que se baso
en la teora de la Comunicacin de Sullivan y de las Necesidades Humanas de Abraham
Maslow. En este modelo se aborda como tal el concepto de enfermera Psiquitrica y en el
que establece as mismo que la enfermera es tambin un arte y lo comprende como el uso
consciente de la propia persona en la prctica del cuidar, ayudando y acompaando a otros
en sus procesos de desarrollo psicosocial y de recuperacin de enfermedades mentales.
Segn esta teora se establece que el propsito de la enfermera es comprender la situacin
que vive la persona, familia o grupo y a partir de esa comprensin establecer una relacin
de ayuda.

De tal manera, tal como el usuario L.E, que padece de esquizofrenia paranoide y
que tiene varias alteraciones mentales, todos los pacientes que padezcan cualquier trastorno
mental, requiere de una actitud presta, por parte de los cuidadores, que le transfieran lo
necesario para conseguir la prevencin, mejora, involucin y rehabilitacin de la
enfermedad.
CAPITULO V

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Alteracin en los procesos del pensamiento RC ideas delirantes EP inquietud,


intranquilidad, taquipsiquia.

Resulta Acciones de Ejecucin Evaluacin


do esperado enfermera
Lograra realizar examen mental C Rh: logra
al usuario en cada visita
un Equilibrio en Fr: se mantiene
el proceso de Establecer una relacin
interpersonal de C AE: apropiadas
pensamiento en confianza con el
lapso de 15 das usuario en cada turno.

C
Evitar reforzar las ideas
delirantes.

Disponer las C
actividades recreativas
y de diversin que
requieran atencin. C

Disponer de descanso y
de nutricin adecuada.

Proteger a l o a los
dems de las conductas
basadas en ideas
delirantes que pueden
ser dainas.
Mantener un ambiente
seguro al usuario

Dficit de auto cuidado en el bao y en el vestido RC deterioro cognitivo EP mala


higiene y arreglo personal.

Resulta Acciones de Ejecucin Evaluacin


do esperado enfermera
Mejora C Rh: mejora
Animar al paciente a
ra su higiene y participar y a realizar Fr: se mantiene
su arreglo una mejor higiene y
arreglo personal C AE: apropiadas
personal en una
semana
Determinar la
motivacin al cambio C
del paciente

proporcionar materiales
para que el usuario C
realice una higiene
adecuada
C
vigilar la higiene del
usuario diariamente

orientar sobre los


beneficios de una
adecuada higiene
personal
Resulta Acciones de Ejecucin Evaluacin
do esperado enfermera
estable C Rh: establece
cer una aclarar el mensaje Fr: se mantiene
comunicacin mediante el uso de
preguntas y C AE: apropiadas
verbal adecuada retroalimentacin
en un lapso de
mostrar inters al
una semana paciente C

Dirigirse al paciente de
forma abierta, amistosa
y relajada. C

Hablar con el paciente


C
en tono de voz claro y
bajo.

Identificarse siempre y
mirar directamente al
paciente.

Proporcionar un
ambiente relajado y
alentador , evitar ruidos
y distracciones

Valorar la conducta no
verbal , la expresin
facial , el lenguaje
corporal , postura ,
gestos , etc

Deterioro de la comunicacin verbal RC barreras psicolgicas EP verbalizacin


inapropiada (taquilalia, verborrea)
EVOLUCIN DE ENFERMERA

Paciente masculino de aos de 32 edad de procedencia urbana que se encuentra en


la unidad de pacientes agudos quien posee un diagnostico medico de esquizofrenia
paranoide al examen mental su apariencia se observa con Higiene disminuida poco
arreglado Colaborador, Hiperactivo, actividad motora con presencia de manierismos y
estereotipias, a nivel de su pensamiento con taquipsiquia fuga de ideas e incoherencias a
su vez al momento de conversar se perciben ideas delirantes , con presencia de taquilalia
lenguaje incoherente y verborrea al momento de la valoracin tambin se observa al
usuario un poco desconcentrado y con alucinaciones auditivas y visuales as mismo se
aplica el plan de atencin se aplica el plan de atencin en el cual Se estableci una relacin
interpersonal de confianza con el usuario, se anima y motiva al paciente a participar y a
realizar una mejor higiene y arreglo personal y se proporcionan tcnicas para lograr una
mejor comunicacin. Las intervenciones fueron adecuadas, el usuario queda bajo
observacin y el cuidado del personal de enfermera.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES