You are on page 1of 7

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005 Sari Pediatri, Vol. 7, No.

3, Desember 2005: 153 - 159

Penanganan Nyeri pada Keganasan


Damayani Farastuti, Endang Windiastuti

Kasus seorang anak dengan retinoblastoma residif mata kiri stadium IV yang tidak
responsif dengan sitostatika. Dalam perjalanan penyakitnya, masa tumor makin
membesar dan menimbulkan keluhan nyeri. Nyeri pada pasien ini dapat disebabkan
oleh aktivitas nosiseptor akibat regangan dan destruksi tulang, dan nyeri neuropatik
akibat penekanan pada saraf di sekitar tumor. Penanganan nyeri dimulai dengan
pemberian preparat AINS (anti inflamasi non steroid) yaitu natrium diklofenak dan
parasetamol namun tidak dapat mengatasi keluhan pasien. Pasien kemudian diberikan
tramadol supositoria dan natrium diklofenak gel.
Masa tumor yang terus membesar membuat frekuensi dan intensitas nyeri yang
dirasakan bertambah hebat, dan tidak dapat lagi diatasi dengan terapi AINS. Pasien
mengalami gangguan tidur, nafsu makan, dan juga menjadi sangat rewel. Berdasarkan
rekomendasi WHO, maka terapi yang harus diberikan selanjutnya adalah golongan
opioid kuat. Pasien diberi morfin oral 2 mg, 3 kali sehari, tramadol supositoria, dan
natrium diklofenak gel. Keluhan nyeri teratasi dengan obat-obat tersebut. Tiga minggu
kemudian, pasien kembali mengalami nyeri hebat. Hal ini disebabkan karena ibu
tidak memberikan obat sesuai dengan jadwal yang dianjurkan, dengan alasan takut
terjadi ketergantungan pada morfin. Dalam hal ini, peran dokter untuk memberikan
informasi sejelas-jelasnya sangat penting, mencakup alasan pemberian morfin, dosis,
efek samping, dan kemungkinan toleransi.

Kata kunci: nyeri, kanker, analgesik, anti inflamasi, opioid, paliatif

N
yeri merupakan salah satu keluhan yang Tata laksana nyeri merupakan salah satu bagian
sering dijumpai pada pasien dengan dari terapi paliatif. Terapi paliatif adalah terapi yang
keganasan. 1 Masa tumor yang bertujuan untuk menghilangkan gejala atau keluhan,
bertambah besar akan menekan saraf, baik yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri maupun
tulang, dan organ lain yang ada di sekitarnya sehingga sebagai komplikasi dari terapi kuratif, agar pasien
menimbulkan nyeri. Nyeri dapat juga disebabkan oleh mendapatkan kualitas hidup yang terbaik menjelang
adanya metastasis, prosedur tindakan diagnostik dan hari-hari terakhirnya. Seringkali dokter terlalu
komplikasi terapi. menitikberatkan pada terapi kuratif sehingga
melupakan aspek paliatif dalam tata laksana keganasan
pada anak. Terapi paliatif seharusnya mulai dipertim-
Alamat korespondensi: bangkan pada saat terapi kuratif tidak memberikan
Dr Endang Windiastuti, Sp.A(K) perbaikan.2
Divisi Hematologi-Onkologi. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-
RSCM. Jl. Salemba no. 6, Jakarta 10430.
Tata laksana nyeri mencakup terapi farmakologis
Telepon: 021-31901170, 31901170 Fax.021-3913982. dan non farmakologis. World Health Organization
(WHO) telah memberikan pedoman terapi farma-
Dr. Damayani Farastuti. PPDS Ilmu Kesehatan Anak FKUI. kologis untuk nyeri yang digambarkan sebagai

153
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

stepladder (anak tangga). Pada nyeri ringan, digunakan dikonsulkan ke Departemen Rehabilitasi Medik dan
obat anti inflamasi non steroid (AINS) dan parase- diberikan terapi natrium diklofenak 15 mg jika nyeri,
tamol. Jika nyeri tidak teratasi, maka dapat diberikan parasetamol, dan mylanta untuk mengantisipasi efek
opioid lemah, seperti tramadol dan AINS. Jika nyeri samping gangguan saluran cerna. Obat diklofenak
tetap tidak teratasi, maka perlu dipertimbangkan hanya diminum 1 kali dan tidak dilanjutkan karena
pemberian opiod seperti morfin.3-5 pasien muntah.
Nyeri makin hebat, terutama pada malam hari
dan menjalar sampai ke bahu sehingga membuat
Kasus tangan kiri sulit digerakkan. Pasien menjadi sangat
rewel dan tidak ada nafsu makan, kemudian
Seorang anak perempuan berusia 4 tahun di rawat di diberikan tramadol supositoria jika sakit yang
Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Dr. Cipto dirasakan cukup hebat dan natrium diklofenak gel.
Mangunkusumo (IKA RSCM) Jakarta dengan Setelah pemberian obat-obatan tersebut keluhan
diagnosis retinoblastoma mata kiri stadium IV residif. nyeri mulai berkurang.
Satu tahun sebelumnya, pasien sudah didiagnosis Pasien kembali dirawat untuk pemberian sito-
retinoblastoma stadium II dan telah dilakukan statika namun masa tumor terlihat makin membesar,
operasi eksenterasi. Pasien kemudian mendapatkan meluas sampai ke mandibula kanan dengan konsis-
kemoterapi dan hanya menyelesaikan tiga siklus tensi kenyal, dan terlihat gambaran venektasi.
kemoterapi. Keluhan nyeri yang dirasakan semakin sering muncul,
Pasien kembali datang tujuh bulan kemudian terutama malam hari, sehingga pasien sukar tidur.
dengan keluhan adanya benjolan baru pada bekas Pasien mengalami nyeri kanker persisten sehingga
eksenterasi sejak empat bulan sebelumnya. Pada diputuskan untuk diberikan terapi paliatif peroral
awalnya tumor sebesar kelereng di pelipis kiri, namun dengan morfin 3 x 2 mg oral, tramadol supositoria
bertambah besar dan menjalar hingga ke dagu, pada malam hari jika terjadi nyeri dan diklofenak gel.
konsistensi kenyal, berbenjol-benjol, dan tidak nyeri. Pasien juga disarankan untuk melakukan proper
Computed tomography scan menunjukkan adanya masa positioning untuk mengurangi tightness pada otot leher
tumor luas di daerah periorbital, bukal, frontotemporal bagian belakang.
dan retromandibular kiri disertai destruksi tulang Keluhan nyeri teratasi dengan obat-obat tersebut
dinding orbita kiri. dan awitan nyeri berkurang maka diputuskan dosis
Pada pemeriksaan fisis, ditemukan pasien sadar, morfin tidak diturunkan secara bertahap karena
tanda vital dalam batas normal. Berat badan 16 kg, dipikirkan kemungkinan nyeri akan bertambah berat
tinggi badan 99 cm, dan lingkar lengan atas 12,5 cm. akibat masa tumor yang makin membesar. Jika awitan
Status gizi kurang, pada mata kiri terdapat masa nyeri semakin sering muncul, direncanakan untuk
berukuran 10 x 10 x 8 cm yang berhubungan dengan meningkatkan dosis morfin.
masa di pipi berukuran 6 x 5 x 3 cm, konsistensi
kenyal, berbenjol-benjol, tampak mengkilat dengan
gambaran venektasi dan hiperemis tanpa disertai rasa Definisi Nyeri
nyeri. Mata kanan tidak ada kelainan, hidung bagian
kiri tampak terangkat akibat desakan masa tumor. The International Study of Pain mendefinisikan nyeri
Pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar sebagai perasaan sensorik dan emosional tidak
getah bening. Jantung dan paru dalam batas normal. menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan
Perut lemas, turgor cukup, tidak terdapat pembesaran jaringan yang telah atau akan terjadi atau digambarkan
hati atau limpa, dan bising usus positif normal. seperti mengalami kerusakan jaringan. 3,6,7 Nyeri
Ekstremitas, akral hangat dan perfusi perifer baik. bersifat subyektif karena ambang nyeri setiap individu
Direncanakan pemberian sitostatika yang terdiri dari berbeda-beda.7 Ambang nyeri akan turun pada saat
ifosfamid 1500 mg/m2; vinkristin 1,5 mg/m2; dan kita merasa lelah, cemas, sedih, marah, depresi, bosan,
aktinomisin D 1500 ug/m2 takut, dan terisolasi. Keadaan tidur, istirahat, rasa
Setelah pemberian sitostatika, masa tumor tidak empati, diversi, dan pengertian akan meningkatkan
mengecil dan pasien mulai mengeluh nyeri. Pasien ambang nyeri.3,7

154
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

Insidens Nyeri neuropatik sering dijumpai pada pasien


keganasan dan umumnya sulit untuk ditangani.12 Nyeri
Insidens nyeri kanker pada anak berkisar antara 25- neuropatik dapat terjadi akibat kompresi saraf oleh
50%. Lebih dari separuhnya disebabkan oleh terapi masa tumor, trauma saraf pada prosedur diagnostik
dan hanya seperempatnya yang disebabkan oleh kanker atau pembedahan, serta cedera sistem saraf akibat efek
itu sendiri. 5 Wolfe dkk. 8 dalam penelitian yang samping kemoterapi atau radioterapi. 12 Adanya
dilakukan di Boston pada tahun 1997-1998, gangguan pada sistem saraf akan menyebabkan
menyatakan bahwa 89% anak dengan keganasan lepasnya muatan spontan dan paroksismal pada sistem
mengalami penderitaan hebat pada hari-hari terakhir saraf perifer dan pusat atau menyebabkan hilangnya
hidupnya, dan penderitaan yang sering dialami adalah modulasi inhibitor pusat. 10 Karakteristik nyeri
rasa nyeri (27%), pegal, atau sesak napas (16%). Di neuropatik adalah hiperalgesia (respon berlebihan
Indonesia, Kusumawardani 9 dalam penelitiannya terhadap stimulus yang menimbulkan nyeri) dan
mendapatkan 44 dari 128 (34.4%) pasien anak di alodinia (nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
bangsal hematologi onkologi RSUD Dr. Soetomo secara normal tidak menyebabkan nyeri)11,13
Surabaya mendapat terapi paliatif dengan meng-
gunakan analgesik.
Diagnosis Nyeri

Patofisiologi Penegakan diagnosis nyeri pada anak seringkali sulit


dilakukan karena sebagian besar anak tidak dapat
Patofisiologi nyeri diawali dengan pengeluaran mengatakan rasa nyeri yang dideritanya. Selain itu ada
mediator-mediator inflamasi, seperti bradikinin, anggapan bahwa anak kurang dari 1 tahun kurang
prostaglandin (PGE2 dan PGEa), histamin, serotonin, dapat merasakan nyeri karena mielinisasi susunan
dan substansi P yang akan merangsang ujung-ujung sarafnya belum sempurna, sehingga transmisi stimulus
saraf bebas. Stimulus ini akan diubah menjadi impuls ke sistem saraf pusat terhambat. Hal tersebut dibantah
listrik yang dihantarkan melalui saraf menuju ke sistem oleh berbagai penelitian, seperti yang dikutip oleh
saraf pusat. Adanya impuls nyeri akan menyebabkan Lazuardi14, yang menyatakan,
keluarnya endorfin yang akan berikatan dengan - Usia 20 minggu, korteks janin sudah dipenuhi oleh
reseptor m, d, dan k di sistem saraf pusat. Terikatnya neuron sehingga ia dapat merasakan sakit. Saat
endorfin pada reseptor tersebut akan menyebabkan lahir, ujung saraf nosiseptifnya sudah menyerupai
hambatan pengeluaran mediator di perifer, sehingga orang dewasa.
akan menghambat penghantaran impuls nyeri ke - Belum sempurnanya mielinisasi tidak menghalangi
otak.6,10 anak untuk merasakan nyeri karena pada orang
Pada keganasan, nyeri yang disebabkan oleh dewasapun impuls nosiseptif disalurkan melalui
aktivasi nosiseptor disebut nyeri nosiseptif; sedangkan serabut yang tidak bermielin.
nyeri yang ditimbulkan oleh gangguan pada sistem - Bayi prematur dan bayi dengan berat lahir rendah
saraf disebut nyeri neuropatik.10 Nyeri nosiseptif terjadi lebih sensitif terhadap nyeri dibandingkan dengan
akibat kerusakan jaringan yang potensial yang dapat neonatus cukup bulan karena mekanisme inhibisi
disebabkan oleh penekanan langsung tumor, trauma, dari pusat belum berkembang dengan sempurna.
inflamasi, atau infiltrasi ke jaringan yang sehat dan - Anak tidak dapat mengungkapkan rasa nyeri secara
dapat berupa nyeri somatik maupun viseral. Nyeri verbal, namun ada indikator fisiologis berupa
somatik terjadi akibat terkenanya struktur tulang dan peningkatan denyut jantung, penurunan saturasi
otot, bersifat tajam, berdenyut, serta terlokalisasi oksigen, dan perubahan aktivitas fasial yang
dengan jelas. Nyeri viseral adalah nyeri nosiseptif yang berkaitan dengan nyeri.
disebabkan oleh penarikan, distensi, atau inflamasi - Bayi yang lama dirawat di rumah sakit dan
pada organ dalam toraks dan abdomen. Nyeri viseral mengalami berbagai prosedur yang menimbulkan
bersifat difus, tidak teralokalisasi, dan dideskripsikan nyeri, akan memperlihatkan gejala menarik diri,
sebagai tegang atau kejang disertai rasa mual dan kesulitan berkomunikasi, setelah keluar dari rumah
muntah.10,11 sakit.

155
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

Pengukuran nyeri pada anak dapat dilakukan menggunakan angka untuk menunjukkan intensitas
dengan autoanamnesis, pemeriksaan fisis, observasi nyeri. Kedua teknik ini dapat digunakan untuk anak
tingkah laku, dan pengukuran fisiologis.15 Anammesis berusia lebih dari 7 tahun. Faces scale dapat digunakan
umumnya dapat dilakukan pada anak di atas 3 tahun untuk menilai nyeri pada anak berusia 3-7 tahun yang
dan sebaiknya dilakukan dengan melibatkan orangtua. dapat berkomunikasi dan sudah mengerti konsep lebih
Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk dan kurang.
menggambarkan nyeri adalah visual analog scale (VAS), Observasi tingkah laku dapat digunakan pada bayi
numerical scale dan faces scale12,15-17 (Gambar 1). Visual atau anak yang belum dapat bicara. Teknik pengukuran
analog scale dan numerical scale merupakan sebuah skala yang dapat digunakan adalah FLACC scale dan Riley
garis lurus berukuran 10 cm, tetapi teknik VAS tidak infant pain scale (lihat Tabel 1 dan 2).13 Skala FLACC

Pain Scale Description Recommended Age


FACES Pain Rating Scale Consists of six cartoon faces ranging from a Children as young as 3 years
(Whaley and Wong, 1987 with smiling face for no pain to tearful face for
permission; Appendix C, Spanish worst pain (number for coding may vary
version of the scale)

0 1 2 3 4 5
No Hurt Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts
Little Bit Little More Even More Whole Lot Worst

Numeric Scale Uses straight line with end points identified as


Children as young as 5 years,
as long as they can count and
no pain and worst pain, division along
have some concept of
line are marked in units from 0 to 5 (high
number and their values in
number may vary)
relation to other numbers.
Scale may be used horizontally
or vertically.

0 1 2 3 4 5
No Pain Worst Pain

FACES Scale From Nursing Care of Infants and Children, 3rd ed.,(p 1070, by LF Whaley and DL Wong, 1987. St Louis: Mosby. Copyright 1987,
Mosby. Reprinted with permission.

Gambar 1. Beberapa skala pengukuran nyeri


Dikutip dari: Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley SJ, ONeill JB. 15

Tabel 1. FLACC Scale


Skor
Kategori 0 1 2
Face (Wajah) tidak ada ekspresi menyeringai, mengerutkan dahi dagu gemetar, gigik gemertak
khusus, senyum tampak tidak tertarik (sering)
(kadang kadang)
Legs (Kaki) normal, rileks gelisah, tegang menendang, kaki tertekuk
Actifity (aktifitas) berbaring tenang, posisi menggeliat, tidak bisa diam kaku atau kejang
normal, gerakan mudah tegang
Cry (Menangis) tidak menangis merintih, merengek terus menangis, berteriak
kadang-kadang mengeluh sering mengeluh
Consolability rileks dapat ditenangkan dengan sulit dibujuk
sentuhan, pelukan, bujukan,
dapat dialihkan
Dikutip dengan modifikasi: Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley SJ, ONeill JB. 15

156
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

Tabel 2. Riley Infant Pain Scale


Kategori 0 1 2 3
Wajah netral/senyum menyeringai menggertakan gigi terus menangis
mengerutkan dahi
Gerakan tubuh tenang, rileks gelisah tidak tenang agitasi sedang gerakan memukul
agitasi terus menerus
mengkakukan tubuh

Tidur tenang rileks tidur gelisah sering terbangun mudah terbangun


dengan sentuhan
tidak bisa tidur
Verbal/vokal tidak menangis menangis merintih menangis kesakitan berteriak,
mengeluh high pitched cry
Consolability netral mudah dibujuk tidak mudah dibujuk tidak dapat dibujuk
Respon terhadap gerakan mudah mengerinyit jika menangis bila disentuh berteriak, high pitched
sentuhan disentuh atau bergerak atau bergerak cry jika
disentuh atau bergerak

Dikutip dengan modifikasi: Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley SJ, ONeill JB. 15

dapat digunakan pada anak berusia 2 bulan sampai 7 pasien keganasan dengan keluhan nyeri dapat diatasi
tahun, sedangkan riley infant pain scale dapat dengan pemberian analgesik, terutama morfin. 21
digunakan untuk menilai nyeri pada bayi. Strategi penanganan nyeri secara farmakologis yang
Pengukuran respons fisiologis merupakan peng- digunakan saat ini berpedoman pada pedoman yang
ukuran tambahan yang mencakup flushing, ber- dikeluarkan oleh WHO4, sebagai berikut.
keringat, peningkatan tekanan darah, takikardia, - By the clock. Terapi harus diberikan dengan jadwal
takipnea, penurunan saturasi oksigen, dan dilatasi tertentu untuk mencegah awitan nyeri.7
pupil.15,18 - By the appropriate route. Terapi harus diberikan
dengan cara yang mudah dan dapat diterima oleh
pasien.
Penanganan Nyeri Kanker - By the child. Pemberian dosis terapi harus
disesuaikan dengan kondisi pasien.
Tujuan utama tata laksana keganasan pada anak adalah Analgesik harus diberikan berdasarkan derajat
menyembuhkan pasien dengan menitikberatkan pada nyeri pasien. World Health Organization telah membuat
terapi kuratif.8 Jika keganasan bertambah berat dan rekomendasi terapi analgesik yang digambarkan seperti
terapi kuratif tidak menunjukkan respon yang baik, tangga 3-5 (Gambar 2).
maka terapi paliatif harus mulai dipertimbangkan.2
American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasi-
kan pemberian terapi kuratif bersamaan dengan terapi Terapi Farmakologis
paliatif untuk stadium lanjut dan terminal.18 Sampai
saat ini sebagian besar anak dengan keganasan tidak Analgesik non opioid
mendapatkan penanganan nyeri yang adekuat, hal ini
karena adanya perbedaan penilaian derajat nyeri antara Anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja dengan cara
pasien dan dokter, keengganan meresepkan opioid menghambat enzim siklooksigenase, sehingga
karena takut terjadi adiksi, toleransi dan efek mengganggu konversi asam arakhidonat menjadi
samping.1,7,19 prostaglandin yang merupakan mediator nyeri. Obat
Penanganan nyeri dapat dilakukan dengan terapi ini umumnya bekerja di perifer, kecuali parasetamol
farmakologis dan non farmakologis.20 Sekitar 80-90% yang bekerja di susunan saraf pusat dengan meng-

157
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

ketergantungan, adiksi dan toleransi, namun adiksi


SEVERE PAIN
Pain persisting or jarang terjadi pada anak.16,23
increasing Strong opioid
e.g. morphine, fentanyl
+ Adjuvant Terapi ajuvan
MODERATE PAIN
Obat ajuvan dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu
Weak-opioid
e.g.codeine, tramadol or, obat yang bekerja sebagai ko-analgesik (meningkatkan
low-dose strong opioid kerja analgesik) dan obat yang mengurangi efek
e.g. low-dose morphine
MILD PAIN + Adjuvant samping atau toksisitas analgesik.7,15 Obat ko-analgesik,
Non-opioid mencakup anti depresan (seperti amitriptilin), anti
e.g.paracetamol, konvulsan (seperti karbamazepin dan diazepam), dan
NSAIDs
+ Adjuvant kortikosteroid.

Gambar 2. WHO Analgesic Ladder Terapi Non Farmakologis


Dikutip dari: Ministry of Health Singapore. Clinical practice guidelines:
cancer pain, 2003.5
Intervensi non farmakologis yang sesuai umur dapat
digunakan untuk mengurangi rasa nyeri. Tindakan ini
tidak dapat mengganti peran analgesik, melainkan
hambat sintesis prostaglandin di hipotalamus. 22 meningkatkan efektivitas terapi farmakologis. Distraksi
Berdasarkan rekomendasi WHO, AINS sebagai atau mengalihkan perhatian dapat dilakukan untuk
analgesik tunggal efektif untuk mengatasi nyeri kanker mengurangi rasa nyeri yang disebabkan tindakan
ringan. Untuk nyeri sedang dan berat, AINS dapat medis, seperti pemasangan infus atau pemberian
diberikan untuk meningkatkan efek analgesik opioid. sitostatik. Teknik lain yang dapat menenangkan anak
Anti inflamasi non steroid mempunyai ceiling effect, adalah dengan memegang, memijat, mengelus, dan
yaitu pemberian dosis yang lebih tinggi dari dosis mengayun.24
maksimal, namun tidak menyebabkan bertambahnya
efek analgesik.20 Penggunaan AINS jangka panjang
memberikan banyak efek samping. Daftar Pustaka

Analgesik opioid 1. Hartmann LC, Zahasky KM, Grendahl DC. Manage-


ment of cancer pain: safe, adequate analgesia to improve
Opioid merupakan pilihan utama pada nyeri quality of life. Postgraduate medicine 2000. Didapat
keganasan sedang berat. Terdapat 2 jenis opioid, yaitu dari: http://www.postgradmed.com/issues/2000/03_00/
opioid lemah seperti kodein dan tramadol; sedangkan hartmann.htm. Diakses tanggal 19 September 2004.
opioid kuat yaitu morfin, metadon, fentanil, dan 2. Masera G, Spinetta JJ, Jankovic M, Ablin AR, DAngio
heroin. Opioid sedapat mungkin diberikan dalam GJ, Van Dongen-Melman J, dkk. Guidelines for assis-
bentuk oral, dan sebaiknya diberikan secara rutin agar tance to terminally ill children with cancer: a report of
tercapai kadar opioid plasma yang stabil.23 SIOP Working Committee on Psychosocial Issues in
Opioid tidak memiliki standar dosis dan ceiling Pediatric Oncology. Med Pediatr Oncol 1999;32:44-8.
effect. Dosis yang diberikan sebaiknya dititrasi sesuai 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of
dengan rasa nyeri yang dialami pasien. Opioid sering pain in patients with cancer: a national clinical guide-
menimbulkan efek samping, seperti sedasi, konstipasi, line. Didapat dari: http://www.sign.ac.uk. Diakses tanggal
mual, muntah, dan depresi pernapasan. Pada anak, 11 September 2004.
pemberian opioid sebaiknya diikuti dengan pemberian 4. World Health Organization. Cancer pain relief and pal-
laksatif. Pada anak usia kurang dari 1 tahun, pemberian liative care in children 1998. Didapat dari: http://
opioid harus dilakukan secara hati-hati karena dosis www.indiacancer.org/prof/ cprc.html. Diakses tanggal 25
standar untuk anak sering menyebabkan depresi September 2004.
pernapasan. Pemberian opioid dapat menyebabkan 5. Ministry of Health Singapore. Clinical practice guide-

158
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005

lines: cancer pain, 2003. Didapat dari: http://www.gov.sg/ Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, penyunting. Nyeri
moh/pub/cpg/cpg.htm. Diakses tanggal 25 Septembar neuropatik: patofisiologi dan penatalaksanaan. Jakarta:
2004. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI; 2001. h. 179-90.
6. American Medical Association. Pain management: 15. Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley
pathophysiology of pain and pain assessment. Didapat SJ, ONeill JB. Pain management in children with can-
dari: http://www.ama-meonline.com/ pain_mgmt/mod- cer. Texas Cancer Council 1999. Didapat dari: http://
ule01/index.htm. Diakses tanggal 19 September 2004. childcancerpain.org. Diakses tanggal 25 September 2004.
7. Ripamonti C, Bruera E. Pain and symptom manage- 16. Goldman A. ABC of palliative care: special problems of
ment in palliative care. Didapat dari: http://www.moffitt. children. BMJ 1998;316:49-52.
usf.edu/pubs/ccj/v3n3/article2.html. Diakses tanggal 11 17. Hinnant DW. Psychological evaluation and testing.
September 2004. Dalam: Tollison CD, Satterthwaite JR, Tollison JW,
8. Wolfe J, Grier HE, Klar N, Levin SB, Ellenbogen JM, penyunting. Handbook of pain management, edisi ke-
Salem-Schatz S, dkk. Symptoms and suffering at the 2. Maryland: Williams & Wilkins; 1994. h. 18-35.
end of life in children with cancer. N Eng J Med 18. American Academy of Pediatrics. Palliative care for chil-
2000;342:326-33. dren: Committee on Bioethics and Committee on Hos-
9. Kusumawardani S, Netty. Penatalaksanaan nyeri pada pital Care. Pediatrics 2000;106:351-7.
pasien kanker anak di bangsal hematology onkologi 19. Zhang H, Wei-Ping G, Joransen DE, Cleeland C.
RSUD Dr Soetomo 1998. Dalam: Firmansyah A, Peoples Republic of China: status of cancer pain and
Trihono PP, Oswari H, Nurhamzah W, Darmawan, palliative care. J Pain Symptom Manage 1996;12:124-
penyunting. Buku abstrak Konika XI-Jakarta. Jakarta: 6.
IDAI Pusat; 1999. h. 210. [Abstrak] 20. McKenzie CA, Hobbs AE, Warrick LE. Pain manage-
10. Runtuwene T. Nyeri kanker. Dalam: Meliala KRTAL, ment in cancer patient. US Pharmacist. Didapat dari:
Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, penyunting. Nyeri http://www.uspharmacist.com/oldformat.htm. Diakses
neuropatik: patofisiologi dan penatalaksanaan. Jakarta: tanggal 19 September 2004.
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI; 2001. h. 121-8. 21. Davis MP. Cancer pain. Didapat dari: http://www.
11. Kurnianda J. Etiologi dan patogenesis nyeri kanker. clevelandclinicmeded.com/ diseasemanagement/hematology/
Berkala Neuro Sains 2003;4 Suppl 2:45-50. cancerpain.htm. Diakses tanggal 11 September 2004.
12. Collins J, Shimoyama N, Bruera E, Takeda F, Kakizoe 22. Wilmana PF. Analgesik-antipiretik: analgesik anti-
T, Sugimura T. Report of the 14th international sympo- inflamasi non steroid dan obat pirai. Dalam: Ganiswarna
sium of the Foundation for Promotion of Cancer Re- SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi,
search: pain control, palliative medicine and psycho- penyunting. Farmakologi dan terapi, edisi ke-4. Jakarta :
oncology. Jpn J Clin Oncol 2001;31:459-68. Bagian Farmakologi FKUI; 1995. h. 207-22.
13. Meliala KRTAL. Patofisiologi nyeri. Dalam: Meliala 23. American Pain Society. Principles analgesic use in the
KRTAL, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, treatment of acute pain and cancer pain, Edisi ke-3.
penyunting. Nyeri neuropatik: patofisiologi dan Skokie: American Pain Society; 1993. h. 1-43.
penatalaksanaan. Jakarta: Kelompok Studi Nyeri 24. Anghelescu D, Oakes L. Working toward better cancer
PERDOSSI; 2001. h. 1-22. pain management for children. Cancer Practice 2002;10
14. Lazuardi S. Nyeri pada anak. Dalam: Meliala KRTAL, Suppl 1:S52-7.

159