URGENCIAS EN TIROIDOLOGÍA

Dr. Ricardo V. García-Mayor y Servicio de Endocrinología, Diabetes, Nutrición y Metabolismo. Hospital Universitario de Vigo. Vigo 4 de diciembre de 2009

ETIOLOGIA O OG

•Tiroiditis aguda supurativa •Tormenta tiroidea •Coma mixedematoso

TIROIDITIS AGUDA SUPURADA
Epidemiología: Entidad muy rara.

Etiopatogenia: Invasión de la glándula tiroides por bacterias principalmente p por cocos gram positivo(Staphylococcus aureaus, Streptococcus pyogenes, g p ( p y , p py g , mas raramente salmonella, E. Coli.

Factores predisponentes: anomalías anatómicas como persistencia del seno piriforme o inmunosupresión inmunosupresión.

Clínica: dolor local que se puede irradiar al oído o mandíbula y reacción inflamatoria de los tejidos adyacentes. Fiebre, deterioro del estado general, disfagia y disfonía. Hipertiroidismo transitorio

DIAGNOSTICO

TIROID DITIS AG GUDA SUP PURADA

Analítica general: leucocitosis, con desviación a la izquierda y elevación de reactantes de fase aguda

Gammagrafia: hipocaptación área “fría” Ecografia: hipoecogenicidad difusa e irregular

PAAF: obligatoria para el diagnostico bacteriológico

TIROID DITIS AG GUDA SUP PURADA

Iniciar con antibióticos de amplio espectro por vía sistémica: amoxicilina-clavulanico, cloxacilina, piperaciclina, tazobactam, luego ajustar según el estudio bacteriológico bacteriológico.

Tratamiento sintomático del hipertiroidismo: betabloqueantes p q adrenergicos

Evolución: Mortalidad 10%

TORMENTA TIROIDEA

TORMENTA TIROIDEA (TT): ( ) DEFINICIÓN
Aumento agudo en la intensidad de los síntomas del Hipertiroidismo que ocasiona complicaciones hemodinámicas y metabólicas. Cursando con disfunción multiorgánica o exitus exitus.
Jiang YZ et al. Chest 2000; 118: 877-879.

TT: FACTORES DESENCADENATES

Cirugía mayor en general

Sobrecarga aguda de iodo

Mala adherencia al tratamiento antitiroideo

GENERALES: Hiperpirexia (39 41 ºC) (39-41 C) ENDOCRINOLOGICAS: Hipertiroidismo severo CARDIOVASCULARES: Taquicardia >140/min, T i di 140/ i Insuficiencia cardiaca. HEPÁTICAS: Á Ictericia NEUROLÓGICAS: Agitación, delirio, psicosis, estupor o coma. coma DIGESTIVAS: Nausea, vómito, diarrea.

MANIFESTACIONES CLINICAS

TT: Diagnosis criteria (Burch-Wartofsky score)
Thermoregulatory dysfunction Temperature(ºC): 35 35.99 35-35 99 5 36-36.9 10 37-37.9 15 38-38.9 38 38 9 20 39-39.9 25 ≥ 40 30 Central Nervous System Effect Mild (agitation) ( g ) 10 Moderate (delirium, psychosis, extreme letargy) 20 Severe (seizure, coma) 30 Cardiovascular dysfunction Tachycardia (beats/min.) 99 109 99-109 5 110-119 10 120-129 15 130-139 130 139 20 ≥ 140 25

Congestive Heart Failure Mild (pedal edema) (p ) 5 Moderate (basilar rales) 10 Severe (pulmonar edema) 15 Atrial fibrillation 10

TT: CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Gastrointestinal-hepatic dysfunction
Moderate (diarrhea, nausea/vomiting, abdominal pain) bd i l i ) Severe (unexplained jaundice) 10 20

Precipitating history
Negative Positive 0 10

A score of 45 or more is highly suggestive of thyroid storm A score of 25-44 supports the diagnosis A score below 25 makes thyroid storm unlikely

TT: TRATAMIENTO
INESPECIFICOS Aporte de líquidos Aumento de la diuresis (diuréticos) Digitalicos a dosis altas Investigación y tratamiento de las infecciones f Tratamiento agresivo de la hiperpirexia ESPECIFICOS Betabloquenates adrenergicos d i Antitiroideos Contrastes d d C t t yodados Soluciones de yodo Glucocorticoides Gl d

TT: TRATAMIENTO
BLOQUEANTES ADRENERGICOS:
Propanolol IV 1 Mg. / min. Propanolol oral o por SNG 60-80 Mg./ 4 horas Esmolol IV 250-500 μg/Kg., seguido de 50-100 μg /Kg./min.

ANTITIROIDEOS:

Metimazol oral o SNG, 30 Mg./6 HORAS SNG Mg /6

CONTRASTES YODADOS:
Ácido Ipanoico 0.5-1 gr./día Una hora después de los antitiroideos

TT: TRATAMIENTO

YODO: Lugol 10 gotas/ 8 horas L l t / h Yoduro sódico IV 0.5-1 gr./12 horas GLUCOCORTICOIDES: Hidrocortisona 100 Mg./8 horas

CIRUGÍA

TT: MORTALIDAD

La L mortalidad se asocia a fallo cardiovascular o t lid d i f ll di l pulmonar La mejoría d l métodos terapéuticos en í de lo é d é especial en medicina intensiva han reducido la mortalidad que mo talidad q e es al ededo del 15% de los alrededor pacientes.

Reichmann I, et al. Chirurg 2001; 72: 402-407

TT: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA FASE AGUDA
BASES El t t i t con antitiroideos y yodo fracasan en controlar el tratamiento titi id d f t l l hipertiroidismo, especialmente el inducido por yodo.(Köbberling J & Hintze G. Internist 1983). En pacientes jóvenes con hipertiroidismo, pero sin tormenta tiroidea, la combinación de : ac. ipanoico+ beta bloquentes+ glucocorticoides, inducen eutiroidismo en poco tiempo. (Baeza A et al. Clin Endocrinol 1991) l Cli E d i l La tirodectomia total o casi total, incluso sin preparación previa se ha sugerido como tratamiento de la tormenta tiroidea inducida por yodo (Hintze G et al. Chirrug 1985.Weber C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999. Köbberling J et al. Klin Wochenschrift ) 1985).

COMA MIXEDEMATOSO

COMA MIXEDEMATOSO: DEFINICIÓN
Forma severa d hi ti idi F de hipotiroidismo que cursa con alteración lt ió del estado mental e hipotermia. Es E una urgencia médica con mortalidad alta (Hylander & i édi t lid d lt (H l d Resenquist, Acta Endocrinol 1985; 180:65-69). El diagnostico de presunción y el tratamiento rápidos son di i d ió l i á id esenciales en su evolución. Se presentan el casos de hipotiroidismo primario y l d h d secundario.

FACTORES PRECIPITANTES C O S C S
Infecciones Infarto de miocardio Exposición al frió Administración de sedantes sobre todo narcóticos

PRESENTACIÓN CLÍNICA
•Alteración del estado de conciencia •Hipotermia p •Hipotensión •Bradicardia •Hiponatremia •Hipoglucemia •Hipoventilación

DIAGNOSTICO

Se basa en la historia clínica, examen físico y la exclusión de otras causa de coma El tratamiento debe iniciarse antes de esperar los resultados de las pruebas hormonales.

Hormonas tiroideas: L-tiroxina, T3 TR RATAM MIENTO O

Medidas de soporte general p g

Tratamiento de las patologías asociadas sobre todo infecciones

TRATAMIENTO HORMONAL

•L-tiroxina: 400 500 μgr IV de inicio L tiroxina: 400-500 continuar con 100 μgr IV/VO diariamente •Triiodotironina: 5-20 μgr/8horas •Hidrocortisona: 100 mg IV/8 horas

CO C US O S CONCLUSIONES
Todas las entidades tienen baja frecuencia de presentación Su pronostico se asocia al estado previo del paciente y al diagnostico temprano del cuadro Deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos i t i No existe un protocolo de tratamiento que se base en la experiencia