You are on page 1of 1

R/N:Y0403/G409

Sol·licitud d’acreditació de perfil professional per ocupar llocs de treball docents
específics

Dades del/de la sol·licitant
Nom Cognoms NIF

Cos docent a què pertany Vinculació

Sol·licito
Acreditar el perfil professional, que especifico a continuació, per ocupar llocs de treball docents específics:
........................................................................................................................................................................

A aquest efecte, al·lego els requisits següents i n’adjunto, si escau, la documentació acreditativa.

Requisits al·legats (Marqueu amb una X on correspongui)

☐ Titulació acadèmica
Nom de la titulació S’adjunta documentació
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No

☐ Activitat de formació i/o programes d’innovació educativa (cal adjuntar la documentació justificativa que no consta en el vostre registre
informàtic)
Nre.
Nom de l’activitat formativa o programa d’innovació Entitat que l’ha impartit d’hores Any S’adjunta documentació
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No

☐ Experiència docent certificada per la direcció del centre educatiu (adjunteu-ne el certificat)
Codi del centre Nom del centre educatiu Localitat

Lloc i data

Signatura
A240-V01-16

Direcció dels Serveis Territorials del Departament d’Ensenyament a _____________________
Gerència del Consorci d’Educació de Barcelona

1/2