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Tórax inestable: A propósito de un caso

Flail Chest: with regard to a case

Oscar Vera-Carrasco1, Mauricio Orlando Catacora-Navarro2, Delia María Sanchez-Argandoña3 Junior Gabriel
Valdez- Aliendre4

1. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad
Mayor de San Andrés; 2. Médico Residente Nivel III Medicina Crítica y Terapia Intensiva del instituto Nacional de Tórax
(INT) 3.Médico Residente Nivel I Radiología Caja Nacional de Salud Hospital Obrero N°1; 4.Especialista en Medicina Crítica
y Terapia Intensiva del INT.

Autor para correspondencia: Junior Gabriel Valdez Aliendre, jrportos@hotmail.com

Resumen
El tórax inestable es una patología severa que requiere un conocimiento claro en los principios de
su manejo. Se describe un caso ilustrativo de esta patología y se dan algunas recomendaciones en
el manejo del mismo, teniendo como recomendación una ventilación mecánica temprana, analgesia
endovenosa, y define las indicaciones de manejo quirúrgico. Presentamos el caso de un paciente
masculino con cuadro de trauma torácico cerrado severo, tórax inestable, contusión pulmonar
postraumática y Síndrome de distrés respiratorio agudo, que recibió soporte ventilatorio (asistencia
respiratoria mecánica) durante 11 días, luego del cual, presenta normalización de los índices de
oxigenación, de la distensibilidad del sistema respiratorio, y consolidación ad integrum de las múltiples
fracturas esternocostales, únicamente con manejo y tratamiento intensivo.
Palabras claves: Tórax inestable, contusión pulmonar, ventilación mecánica.
Abstract
The flail chest is a severe disease that requires a clear understanding of the principles of management.
We describe an illustrative case of this disease and give some advice on the management of the
same, with the recommendation early mechanical ventilation, intravenous analgesia, and define the
indications for surgical management. We report the case of a male patient with closed thoracic trauma
box severe flail chest, pulmonary contusion and traumatic acute respiratory distress syndrome, who
received ventilatory support (mechanical ventilation) for 11 days, after which presents normalization
indices of oxygenation, respiratory system compliance, and consolidation ad intregrum of multiple
sternocostal fractures with only intensive care management.
Key words. Flail chest, pulmonary contusion, mechanical ventilation.
INTRODUCCIÓN con perturbación de los movimientos normales
respiratorios y la aparición de respiración
El tórax inestable, tórax batiente o “volet costal” se
paradójica. La causa más frecuente de su
define como la fractura de 3 a 4 costillas en más
aparición son los traumatismos sobre la pared
de dos segmentos de su longitud, ocasionando
torácica con impactos de alta energía, como
un fenómeno paradójico en la caja torácica,
ocurre en los accidentes de tráfico, los accidentes
colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en
laborales, los deportes de alto riesgo y las grandes
espiración (1). Se caracteriza por una pérdida de
catástrofes tras terremotos, atentados, procesos
continuidad y consistencia de la pared torácica

Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. 56(1), 2015
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Rx. 4). Cuadernos Hospital de Clínicas Vol.. 3. neumotórax y a nivel extra (INT). La consecuencia es la rotura Se trata de un paciente masculino de 31 años de de los elementos ósteocartilaginosos de la pared edad. en el que se realizó una radiografía de tórax (Figura 1). etc. 4to.bélicos. caídas. con la accidente de tránsito 17 horas antes. En casos de trauma torácico cerrado. alcanzando en las diferentes series.quien ingresó al Departamento de a múltiples lesiones torácicas como contusión Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax pulmonar. 2015 37 . Se observa compromiso pleuropulmonar en incremento de la permeabilidad vascular que bilateral a predominio izquierdo compatible con es atribuible a la activación de sistemas celulares contusión pulmonar. disminuyen el área de ventilación y se convierten en el primer paso al distrés respiratorio agudo. y 5to. con un rango Figura 1. El Síndrome de Distress Respiratorio agudo (SDRA) es la manifestación más frecuente de falla multiorgánica después de un trauma (5). además de exámenes metros de profundidad en la carretera a los Yungas. y mediadores humorales. y después por el advenimiento del cuidado intensivo disminuyó a un promedio de 10 a 16 % a principios de los años noventa (4). el grado de la estabilización de sus funciones vitales durante 10 hipoxemia determinado por la gasometría arterial horas fue enviado al servicio de Emergencias del y del grado de dolor que presenta el paciente.5 % y 10. complementarios de imagenología como las fue auxiliado inmediatamente por pobladores radiografías y tomografías. Atelectasia en proyección de lóbulo inferior de accidentes de tránsito. resultan Figura 2. entre el 1. de tórax AP. accidentes de trabajo. y daño local del parénquima pulmonar. transferido del servicio de Emergencias del torácico con lesiones abdominales. trastornos en la dinámica respiratoria de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax. luego de sufrir palpación de movimientos respiratorios anormales embarrancamiento del ómnibus en el que viajaba a 50 y crepitación ósea. se observa múltiples trazos fracturarios en arcos costales 3ro. del 2011 a Horas 21:00. 4). El tratamiento del tórax del lugar y trasladado inicialmente al Hospital de inestable depende de varios factores tales como: Chulumani. otros asociados con derecho. La mortalidad asociada a este traumatismo ha tenido una disminución significativa en el tiempo. donde son habituales las lesiones CASO CLÍNICO por aplastamiento. alcanzando en series de los años setenta rangos de 30 a 35 %. agresiones y lesiones deportivas (1. procedente y residente de Villa Remedios torácica (2).1 %. Es importante reconocer que se asocia -Sud Yungas. con alteración del nivel de consciencia la severidad de la lesión en la pared torácica. 2.. Las lesiones torácicas a menudo deterioran la función pulmonar y aumentan la morbilidad y mortalidad. El edema intraalveolar y el daño local alteran el intercambio de gases. Hospital de Clínicas de la ciudad de La Paz. donde posterior a condición previa de los pulmones. hemotórax. encefálicas y Hospital de Clínicas en fecha 18 de septiembre extremidades inferiores (1. 56(1). y signos de dificultad respiratoria. El manejo actual de la contusión pulmonar es derivado de estos esfuerzos investigativos. finalmente es transferido al Departamento pulmonar. La frecuencia de tórax inestable es baja. en su mayoría derivados izquierdos. con el antecedente de El diagnóstico es principalmente clínico. Por presentar un cuadro clínico de falla respiratoria las lesiones de la pared torácica y contusión aguda.

E 1%. siguiente: A las 24 horas de ingreso PaO2/FiO2 M:6). sin datos de focalización. BD 0. procinético domperidona 10 mg cada 8 horas y otras medidas para paciente crítico. PaCO2 57 mmHg. Hto. volumen minuto respiratorio mmHg.500 mm3. guiado por cultivo y antibiograma de secreción bronquial que informó presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente. BI 1. de tórax AP (Figura 2) y Tomografía enfisema subcutáneo en tórax anterior y crépitos axial computarizada de tórax simple (TAC) con generalizados en dicha región..5 mg/Kg). El estado ácido-base de ingreso reveló hipoxemia severa e hipercapnia: pH 7.2 mcg/kg peso. recibió sedoanalgesia en infusión (Midazolam y Fentanyl a dosis titulable). compatible con acidosis respiratoria compensada. cayados 3%). Luego del manejo ventilatorio utilizando estrategia e hiperbilirrubinemia a predominio de la indirecta de protección pulmonar (6). punto de vista respiratorio según la monitorización En el examen físico de ingreso el paciente se de la oxigenación y la mecánica respiratoria fue la encuentra con un Glasgow de 13/15 (O:3. 56(1). datos de Shock. llenado capilar 2 seg. con oxígeno por dispositivo de bajo flujo (máscara oronasal simple). Pplateau 21 cmH2O. asistencia fracturas costales (1ro. DA-aO2 220. resto del examen reconstrucción ósea con foco en arcos costales y físico sin alteraciones. TAM 88 PEEP 7 cmH2O. tiraje supraclavicular e intercostal. PEEP 8 cmH2O. TAC de tórax simple: muestra múltiples 3 mcg/kg peso y Atracurio 0.Al ingreso a la UTI del INT. antibioticoterapia con Vancomicina 15 mg/kg/peso. la evolución desde el (BT 2. 5to. BE -2. Durante su internación anteriores.. HCO3. se realizó de uso de músculos accesorios de la respiración. N 84%. Se realizó interconsultas con los servicios de Cirugía de Tórax y Traumatología. 4to.2. PaO2/FiO2 100. la esfera cardiovascular sin respiratorio 33 cmH2O. PaO2 mmHg 50. 2015 38 . 6to arcos respiratoria mecánica con parámetros de protección costales bilateral. Fentanyl Figura 3. cmH2O.6. 41%). M 2. muscular (midazolam 0. Pplateau 22 cmH2O. Se procedió a Intubación esternón (Figura 3). a nivel respiratorio: 9. a las 72 horas. fractura en apéndice xifoides. inmediato Rx. TA 110/84 mmHg. cianosis peribucal. PaO2/ movimiento paradójico del tórax y signos de falla FiO2 100.1.5 l/min con FiO2 100%. Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. además de gastroprotección con omeprazol 40 mg EV cada 24 horas. Figura 4. 2 o más en 3 ° arco costal izquierdo). SatO2 84%.39. que concluyeron que el caso “no es quirúrgico”. con FiO2 45%. L 10%. Infiltrado alveolar bilateral a predominio izquierdo compatibles con contusión pulmonar y SDRA. aleteo nasal. anemia leve (Hb.6 mg%).1. compliance pulmonar 37 respiratoria aguda: taquipnea. V:4.22. pupilas eucóricas de ingreso 100. además de laboratorio cuyos orotraqueal previa sedoanalgesia y relajación resultados se describen a continuación. DA-a 220. 2do. pulmonar (Vt 6 ml/kg peso ajustado a peso ideal y múltiples trazos fracturarios en arcos costales y Pplateau < 30 cmH2O). compliance del sistema y fotoreactivas. (GB 14. 3ro. 13. entre los exámenes de laboratorio destacó leucocitosis con desvío izquierdo.

Pplateau 20 cmH2O. compliance esternocostales. con FiO2 80%. En el caso que presentamos. M 6%. Reconstrucción espacial. el evolucionó de manera favorable. de cuales se encuentra neurológicamente íntegro.000 mm3. Día. con FiO2 0. E 0%. al Figura 6. sin compromiso hemodinámico. Cuadernos Hospital de Clínicas Vol.Consolodicación ad íntegrum de fracturas 5º día PaO2/FiO2 153. Minuto 9. IOX 22%. SatO2 91. (DAaO2) 35.7 l/min. y las guías clínicas publicadas no ofrecen ninguna recomendación de grado 1 respecto a la terapéutica más adecuada. pulmonar 35 cmH2O. PaCO2 32. Generalmente estos pacientes son politraumatizados.4%.8 l/min. insuficiencia respiratoria. compliance pulmonar 47 cmH2O. un aspecto a tener en cuenta. las radiografías de tórax y la TAC. DA-aO2 65. ya que la presencia de contusión pulmonar y la coexistencia de otras lesiones condiciona el enfoque terapéutico (12). como el caso que presentamos. cuyo diagnóstico estuvo basado principalmente en la clínica. por lo que sido considerada el estándar de oro del tratamiento finalmente se procede a destete y extubación sin del tórax inestable grave que se acompaña de intercurrencias. Minuto 9. L 16%. lo que ocasiona que un fragmento de la pared torácica quede aislado.5%. IOX 23%. BE – 0. compliance pulmonar 42 cmH2O. La mayoría de los estudios presentan series escasas no randomizadas. 56(1). y secundariamente en la prueba funcional respiratoria mediante la gasometría arterial. las alteraciones hemodinámicas. PEEP 7 cmH2O.2. 2015 39 . al 7º día. IOX 25%. PEEP 10 cmH2O. PaO2/FiO2 155. HCO3- 22. al 11º. con FiO2 50%. la ventilación mecánica invasiva ha ventilatoria dentro de valores normales. vol. N 74%. El tratamiento debe estar basado en el control de la descompensación El paciente luego de 11 días de internación respiratoria. PAFI 165. DA-aO2 198. Vol. El tórax inestable es un cuadro que se caracteriza por presentar múltiples fracturas costales que implican a la unión condrocostal. la pared torácica y de las lesiones asociadas. Pplateau 20 cmH2O. con FiO2 50%. con FiO2 50%.45. IOX 22%. Pplateau 19 cmH2O. El tratamiento varía debido a la ausencia de consenso terapéutico. TAC de tórax simple (vista lateral derecha). PaO2/FiO2 175. de la contusión pulmonar.3.El control de laboratorio reflejó GB 11. PaO2 66. La TAC simple de tórax realizada con reconstrucción ósea se muestra en la Figura 6 . cayados 3%. Figura 5. PEEP 8 cmH2O. La GSA de esta misma fecha mostró lo siguiente: pH 7. se observa fractura esternal (apéndice xifoides)l. al cabo de los tratamiento del dolor. vol. Minuto 10 l/min. con índices de oxigenación y parámetros de la mecánica Clásicamente. Minuto 11 l/ min. diástasis de articulaciones DISCUSIÓN condroesternales bilateral (anterior).vol. y múltiples fracturas costales en arcos (posteriores). Por último.

respiratorio y gasto urinario que el manejo de los pacientes con tórax adecuados. Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. Consolidación de múltiples fracturas costales. 6 y 7). 2). de la distensibilidad simple de tórax continúa siendo como de primera toracopulmonar.por la evaluación realizada por los servicios de En general. los que reportan En conclusión. y el tratamiento angular consiste en El lugar donde se encuentra la contusión pulmonar. fundamentalmente que ya a las 6 horas como se ve en la (Figura con Asistencia respiratoria mecánica. La inestable sea selectivo (13). tal como en el 11 días. respiratoria mecánica. que quirúrgica de la pared torácica. son cuestionados.. el 80 % de la contusión pulmonar se ve en los Rx de tórax y el 20 % que fueron omitidos en el Varios de los artículos revisados sobre la estabilización ingreso. y evitar la acidosis láctica (9. debido a estar disponible y factible de múltiples fracturas esternocostales (Fig. mientras que el 100% de las ventilatorio (asistencia respiratoria mecánica) durante lesiones se ven por rastreo de TAC.. 2015 40 . la radiografía de los índices de oxigenación. es claramente superior a la película radiográfica porque no tienen una adecuada caracterización de para identificar una contusión pulmonar previa. en estos pacientes. analgesia efectiva y por ejemplo es de importancia relativa. Se recomienda hemodinámico. presenta: normalización caso que presentamos. es la solamente debería ser considerada cuando un falla respiratoria. cerrado. y consolidación ad integrum de las opción. serán visibles en un rastreo de TAC. pacientes y lesiones asociadas. únicamente Cuidados Intensivos.8). TAC de tórax simple Ventana pulmonar destete de la asistencia ventilatoria después de la regresión del Infiltrado inicial. Vista lateral. La primera indicación estabilización quirúrgica de la pared torácica para la intubación endotraqueal y la asistencia selectiva en pacientes con contusión pulmonar. luego de los cuales. cabe señalar con manejo y tratamiento intensivo. y realizar durante las 24 horas en las Unidades de regresión del infiltrado inicial (Figura 8). el paciente recibió soporte radiografía simple. uso selectivo de intubación orotraqueal y soporte En consecuencia. consideramos que la mayoría ventilatorio mecánico. terapia respiratoria agresiva. Figura 7. al ingreso el 30 % de los pacientes Cirugía torácica y Traumatología que descartaron un no tiene una contusión pulmonar visible en la tratamiento quirúrgico. No hay que olvidar que un de los pacientes con tórax inestable y contusión alto porcentaje de pacientes con tórax inestable pulmonar deben ser resucitados con fluidos se acompaña de contusión pulmonar y por tanto intravenosos suficientes para mantener un estado su tratamiento es concomitante. resolución o mejoramiento del daño pulmonar (11). colapso progresivo del tórax es evidente durante el Figura 8. 10). 56(1). la insuficiencia respiratoria aguda solamente como tórax inestable de forma general en después de contusión pulmonar y tórax inestable vez de un espectro completo de lesiones torácicas es muy común en pacientes con trauma torácico asociadas a trauma cerrado y contusión pulmonar (7. no obstante. Finalmente.

J Trauma 1997. Potenciales indicaciones quirúrgicas. Matilla Gozales JM. Pettiford JD. The management of flail Chest Injury: Factors affecting outcome. Amato M. Thorac Surg Clin 2007. University of Pittsburgh. Arévalo Pardal AM. Hayward III T. Pulmonary Contusion: Review of the clinical entity. Landreneau J. Ches Surg Clin North Am 1997. Manejo del tórax inestable (Volet torácico). Menendez.35 (2):115-26 4. 20: 39-45.Johnson SB. Tórax inestable. 110:1676–80. Sandeep J. Ebert J. Fisiopatología y tratamiento.REFERENCIAS 1. Loucel Bellino M. 3. Emhoff T. Hospital Universitario de Valladolid.30 (12):1460 6. Cilleruelo Ramos A. Snoekx R. 11. 1-3 12. Ahmed Z. Freedland M. Overview of Thoracic Trauma in the United States Division of Cardiothoracic Surgery. Brian L. Pathophysiology of Chest Trauma. 19: 355-363 Cuadernos Hospital de Clínicas Vol. et al. Rabell-Hernandez S. Capella J. Richadson JD. Baisden CE. 56(1). pag 1-10. Bastos R. et al. N Engl J Med 1998. García Rico CB. Heras Gomez F.Guerrero A. Surgical fixation of bilateral flail segments in severe chest trauma: A clinical report and literature overview. Cohn S. Calhoon JH. Valls Martin A. In: Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). 42 (5): 973-979 8. 2012. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. Thorac Surg Clin 2007. Lung and esophageal Surgery Institute. Valente CS. et al. Trinkle K. Ann Thoracic Surg 1975. 17:1-9 5. Flail chest and pulmonary contusion. et al. Servicio de Cirugía Torácica. Practice management guideline for ‘‘pulmonary contusion – flail chest’’. 338: 347-354 7. Rev cuba med crit 1996. Luketich R. June 2006. 17:25-33 2. et al. Machado S. 10. Departamente of Surgery. Dominguez G. Inj Extra 2013. 7 (2):199-211. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1995. Calhonn J. Simon B. 13. Frnaz JL. 9. Khandhar. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008. Bokhari F. Effects of a protective ventilation strategy on Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome . J Trauma 1990. Gregorio Crespo B. 2015 41 . Management of flail chest without mechanical ventilation. Wilson R. Calhoon JH. The management of flail chest Heart. Tecnicas quirúrgicas de osteosíntesis costal. Mohyuddin Z. Trinkle JK.