You are on page 1of 19

Presentasi Kasus Kecil

PEREMPUAN USIA 40 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPESATED
CPA E.C ALKOHOLIK, VARISES ESOFAGUS GRADE II POST STE 1 PRO
EVALUASI EGD DAN HIPOALBUMIN SEDANG

Oleh:
Devi Ratna Sari KP G99161004
Anggita Dewi G99161014
Azalia Virsaliana G99161024

Residen Pembimbing

dr. Mustopa dr. Diding Heri P, M.si, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017

M.  HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul: PEREMPUAN USIA 40 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPESATED CPA E. M.Kes .si.PD. Diding Heri P. Sp.C ALKOHOLIK. VARISES ESOFAGUS GRADE II POST STE 1 PRO EVALUASI EGD DAN HIPOALBUMIN SEDANG Oleh: Devi Ratna Sari KSP G99161004 Anggita Dewi G99161014 Azalia Virsaliana G99161024 Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal: dr.

Pusing dirasakan diseluruh kepala pasien. Depok No RM : 01313556 Suku : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama Status : Menikah Tanggal Masuk : 17 Januari 2017 Tanggal Periksa : 19 Januari 2017 B. SP Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Sukma Jaya. ANAMNESIS A. Keluhan Utama: Pusing sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Demam. Data Dasar Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan tanggal 19 Januari 2017 perawatan di Bangsal Melati 1 kamar 6E RSUD Dr. Pusing memberat ketika pasien beraktivitas ringan dan berkurang dengan istirahat dan pemberian makan. STATUS PASIEN I. Selain itu. Keluhan . nyeri kepala dan pusing berputar disangkal. Nafsu makan saat ini menurun namun penurunan berat badan disangkal. Identitas Penderita Nama : Ny. Moewardi. mual muntah. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing terus menerus sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. pasien juga merasakan mudah lelah dan cepat mengantuk yang terus dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan memberat 3 hari SMRS.

Sedangkan. BAK pasien normal dengan frekuensi BAK 5-6 x/hari. sebanyak ± 1 gelas belimbing. warna cokelat. dengan frekuensi 2-3 x/hari pada bulan April 2016.1 botol setiap kali minum. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Muntah darah tidak didahului oleh nyeri perut. Pasien pernah mondok di RS Dr Moewardi karena penurunan kesadaran pada bulan September 2015 . tidak terasa perih atau anyang-anyangan saat BAK. Pasien minum alkohol sekitar 2 – 3x seminggu sekitar ½ . Pasien didiagnosis mempunyai penyakit liver sejak tahun 2015 dan saat ini pasien rajin kontrol ke RS untuk pemeriksaan dan evaluasi EGD. Pasien pernah mondok tahun 2007 di RS Sragen karena hepatitis A dan dinyatakan sembuh . konsistensi normal. tidak keluar darah. Pasien mengaku pernah mengalami muntah darah. berwarna kehitaman seperti kopi. kemudian berhenti sejak 4 tahun yang lalu. Pasien pernah mondok di RS Dr Moewardi karena muntah darah pada April 2016 . Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSDM dan dilakukan pemeriksaan endokskopi. BAB disertai lendir dan BAB hitam lembek seperti petis disangkal. Muntah darah tidak bercampur dengan makanan. tidak pernah keluar batu/pasir/darah.dirasakan hilang timbul. BAK berwarna seperti teh. BAB pasien normal dengan frekuensi1-2x/hari. tidak keras maupun lembek. Pasien juga mengaku mempunyai riwayat mengonsumsi alkohol selama ± 11 tahun sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Sakit Serupa : Disangkal Riwayat Jantung : Disangkal Riwayat Asma : Disangkal Riwayat Alergi : Disangkal Riwayat Operasi : Disangkal Riwayat Stroke : Disangkal Riwayat Mondok : . sekitar ± 1-2 gelas belimbing. Keluhan tersebut memberat ketika beraktivitas dan berkurang dengan istirahat.

Pasien pernah mondok di RS Dr Moewardi karena dilakukan STE 2 pada bulan November 2016 Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Sakit Serupa : Disangkal Riwayat Hipertensi : (+) Ibu dari pasien Riwayat Jantung : Disangkal Riwayat DM : Disangkal Riwayat Asma : Disangkal Riwayat Alergi : Disangkal Riwayat Stroke : Disangkal Pohon keluarga pasien: H HT 40 th Keterangan : : Pasien : Meninggal : Laki-laki : Perempuan Riwayat Kebiasaan : Riwayat Merokok : Disangkal Riwayat Konsumsi Alkohol : (+) sejak 2002-2013 Riwayat Konsumsi Jamu : Disangkal Riwayat Olahraga : Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas olahraga . Pasien pernah mondok di RS Dr Moewardi karena dilakukan STE 1 pada bulan Oktober 2016 . .

gigi mudah goyah (-) Leher : Pembesaran di daerah leher (-) Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-). bercak- bercak kuning (-). rasa penuh di perut (-).Riwayat Gizi Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. ulu hati terasa panas (-). BAB cair (-). perut kaku (-). pandangan kabur (-/-). pucat (-). nggliyeng (-). menebal (-). gatal (-). sariawan (-). muntah (-). gatal (-) Telinga : Pendengaran berkurang (-). gusi mudah berdarah (-). kejang (-). suara serak (-) Sistem respirasi : Sesak napas (-). bengkak sendi (-). kepala terasa berat (-). perut nyeri setelah makan (-). mengi (-). dan sayur. mata kuning (-). Sistem kardio : Nyeri dada (-). Sekarang pasien makan hanya 2x/hari. kaku otot (-). nyeri dada (-). rambut mudah rontok (-) Mata : Mata berkunang kunang (-). sulit BAB (-). mata merah (-/-) Hidung : Tersumbat (-). kaku sendi (-). kering (-). luka (-) Kepala : Nyeri kepala (-). BAB warna hitam (-) Sistem muskuloskeletal : Lemas (-). nyeri (-). keluar cairan atau darah (-). batuk (-). leher cengeng (-) . BAB warna seperti dempul (-). gatal (-). nyeri sendi (-). keluar lendir atau air berlebihan (-). Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga dan berobat menggunakan fasilitas BPJS. denyut jantung meningkat (-). cepat kenyang (-). berdebar-debar (-). Nyeri ulu hati (-). berkunang-kunang (-). nyeri telan (-). Anamnesis Sistemik Keluhan utama : Pusing sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS Kulit : Kuning (-). sering pingsan (-). bangun malam karena sesak nafas (-) Sistem gastrointestinal: Mual (-). diare (-). telinga berdenging (-) Mulut : Bibir kering (-). lauk pauk. sakit tenggorokan (-). keringat dingin (-). terasa ada yang menekan (-). BAB berdarah (-). Porsi untuk sekali makan 10 sendok makan dengan nasi. nafsu makan berkurang (-). keluar darah (-).

sering buang air kecil (-). bengkak (+/+). ekimosis (-) 5 Kepala : Bentuk mesocephal. Kesan : Normoweight 4 Kulit : Kulit berwarna coklat. kaku (-/-) Inferior Ka/Ki : Luka (-/-). rasa gatal pada saluran kencing (-). rambut warna hitam. IMT : 20. air kencing warna seperti teh (-). kencing nanah (-) Ekstremitas : Superior Ka/Ki : Luka (-/-). Frekuensi nafas : 20 x/menit. tremor (-/-). nanah (-). panas saat BAK (-). rasa gatal pada alat kelamin (-). Tensi : 120/80 mmHg b. kering (-). GCS E4V5M6. ujung jari terasa dingin (-/-). teleangiektasis (-). VAS :0 3 Status gizi a. nyeri saat BAK (-). Tinggi badan : 153 cm c. berpasir (-). isi cukup c. bengkak (-/-). petechie (-). anyang- anyangan (-).8 0C e. Sistem genitouterina : BAK sedikit (+). ujung jari terasa dingin (-/-). BAK darah (-). edema palpebra (-/-). mudah rontok (-). perdarahan subkonjugtiva (-/-). darah (-). reguler. compos mentis. nyeri tekan tragus (-) . lebam kulit (-/-). sering menahan kencing (-). konjungtiva pucat (-/-). turgor menurun (-).9 kg/m2 d. irama teratur d. kesan gizi cukup 2 Tanda vital a. ikterik (-). PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Januari 2017 dengan hasil sebagai berikut: 1 Keadaan umum Tampak sakit sedang. lemah (-/-). nyeri (-/-). Suhu : 36. kaku (-/-) II. sklera ikterik (-/-). reflek cahaya (+/+). lebam kulit (-/-). strabismus (-/-). katarak (-/-) 7 Telinga : Sekret (-). rasa pegal di pinggang. pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm). luka (-) 6 Mata : Mata cekung (-/-). nyeri (-/-). lemah (-/-). Berat badan : 49 kg b. hiperpigmentasi (-). tremor (-/-). reguler. Nadi : 86 x/menit. kesemutan (-/-). kesemutan (-/-). nyeri tekan mastoid (-).

sianosis (-). pembesaran kelenjar getah bening leher (-). gallop (-). Depan  Inspeksi . luka pada sudut bibir (-) oral thrush (-) 10 Leher : JVP . sekret (-). retraksi intercostal (-). epistaksis (-) 9 Mulut : Mukosa basah (+). trakea ditengah. murmur (-). Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis sinistra . sela iga melebar(-). pernafasan abdominothorakal. iga tidak mendatar . intensitas normal. gusi berdarah (-).Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri. simetris.Kiri : Sonor. fremitus raba kanan = kiri nyeri tekan (-)  Perkusi .Kanan : Sonor. redup pada SIC VII . Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra . redup pada SIC VII . simetris. 13. papil lidah atrofi (-). sela iga tidak melebar. gusi berdarah (-). simetris. pembesaran kelenjar tiroid (-). sela iga tidak melebar. leher kaku (-) 11 Thorax : Bentuk normochest. 8 Hidung : Nafas cuping hidung (-).Pulmo a. pengembangan dada kanan = kiri. retraksi intercostal (-)  Palpasi . Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra . Batas jantung kiri bawah: SIC V linea mid clavicula sinistra 1 cm ke medial  Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler.Statis : Normochest.Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri.Statis : Simetris . pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-) 12 Jantung  Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak  Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra 1 cm ke medial  Perkusi : .

Kanan : Suara dasar vesikuler (+). sela iga tidak melebar.Kanan : Suara dasar vesikuler (+).Kiri : Suara dasar vesikuler (+). fremitus raba kanan = kiri. venektasi (-).Kanan : Redup pada SIC VI . ronkhi basah halus dibasal paru (-). caput medusae (-). krepitasi (-) b.Statis : Simetris . ronkhi basah halus dibasal paru (-).Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri.Peranjakan diafragma 5 cm  Auskultasi . retraksi intercostal (-)  Palpasi . sela iga tidak melebar.Statis : Normochest. Belakang  Inspeksi . ikterik (-)  Auskultasi : Bising usus (+) 12 x/menit. iga tidak mendatar . simetris. suara tambahan: wheezing (-). suara tambahan: wheezing (-). krepitasi (-) 13 Abdomen  Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak. striae (-). suara tambahan: wheezing (-). ascites (-) . ronkhi basah halus dibasal paru (-). krepitasi (-) .Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri.Kiri : Suara dasar vesikuler (+). nyeri tekan (-)  Perkusi .  Auskultasi . suara tambahan: wheezing (-). bising epigastrium (-)  Perkusi : Timpani. bruit hepar (-). sikatriks (-).Kiri : Redup pada SIC VI . ronkhi basah halus dibasal paru (-). krepitasi (-) .

luka (-/-). Elektrokardiografi (EKG) Pemeriksaan EKG dilakukan pada tanggal 30 Januari 2017 di RSUD dr. flat nail (-/-). nyeri tekan (-) 14 Ekstremitas Superior Ka/ Ki : Oedem (-/-). nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-). ikterik (-/-). deformitas (-/-) III. akral dingin (-/-). akral dingin (-/-). clubbing finger (-/-). sianosis (-/-). PEMERIKSAAN PENUNJANG A. spoon nail (-/-).  Palpasi : Distended (-). kuku pucat (-/-). spoon nail (-/-). pucat (-/-). deformitas (-/-) Inferior Ka/ Ki : Oedem (-/-). . ikterik (-/-). Moewardi Surakarta. hepar dan lien tidak teraba. luka (-/-). clubbing finger (-/-). kuku pucat (-/-). nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-). pucat (-/-). sianosis (-/-). flat nail (-/-).

. Kesimpulan: Sinus rythm. HR 73 bpm. Moewardi Surakarta. Radiologi Pemeriksaan radiologi menggunakan foto thorax posteroanterior (PA) dilakukan 30 Januari 2017 di RSUD dr. LVH (-) B. normoaxis. zona transisi V2 – V3. ST – T change (-).

C. Pemeriksaan EGD dilakukan pada bulan April 2016 di RSUD dr. Esofagogastroduodenoskopi (EGD) 1. . Kesimpulan: Cor dan pulmo tak ada kelainan. Moewardi Surakarta.

Pemeriksaan EGD dilakukan pada tanggal 30 November 2016 di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Kesimpulan: Varises esofagus grade II post LVE I 2. .

Moewardi Surakarta. . USG abdomen Pemeriksaan USG abdomen dilakukan pada tanggal 19 April 2016 di RSUD dr. Kesimpulan: Varises esofagus grade II-III post skleroterapi ke II D.

.

6 Fl 7.5 .1 .90 MCV 100.0 MCHC 34.7 g/dL 13.0 Trombosit 95 ribu/µl 150 – 450 Eritrosit 3.3 % 11.17.0-96.0-33. Moewardi Surakarta.6-14.2-11.0-36.8 ribu/µl 4.6 g/dl 33.6 MPV 8.5 – 11.7 /um 80. Kesimpulan: Diffuse parenchimal liver diseases E. Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Hemoglobin 10.9 Pg 28.50 – 5.0 RDW 11.07 juta/µl 4. Laboratorium darah Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 17 Januari 2017 di RSUD dr.0 MCH 34.5 Hematokrit 31 % 33 – 45 Leukosit 4.

00 – 80.5 detik 10.00 Monosit 11.30 % 0.0 APTT 37.00 – 44.0 .0 detik 20.50 % 0.27 mmol/L 1.60 % 22.5 g/dl 3.00 – 4.7 mg/dl 0.9 – 13 Ureum 19 mg/dl < 50 Natrium darah 136 mmol/L 132 –146 Kalium darah 3.760 GDS 100 mg/dl 60 – 140 Albumin 2.00 – 7. PDW 17 % 25-65 Eosinofil 4.4 Kalsium ion 1.0 INR 1.20 % 0.7 –5.29 HbsAg Nonreaktif Nonreactive IV.00 Neutrofil 49.00 – 2.00 Limfosit 34. RESUME .17 – 1.15.00 Basofil 0.40.40 % 55.2 Creatinine 0.5 – 5.0 .00 PT 19.6 mmol/L 3.

Lab Darah : Hb 10. Selain itu. kemudian berhenti sejak 4 tahun yang lalu. 3. liver span tidak dapat dievaluasi 4. Keluhan tersebut memberat ketika beraktivitas dan berkurang dengan istirahat.07 juta/ul. Batas liver tidak teraba. Foto thorax : Cor dan pulmo tak ada kelainan c. . Nafsu makan saat ini menurun. Ht 31%. Mono 11.1. PDW 17%. EGD: .40%. Eosi 4. dengan frekuensi 2-3 x/hari pada bulan April 2016. Pusing dirasakan diseluruh kepala pasien. Muntah darah tidak bercampur dengan SE makanan.Varises esofagus grade II post LVE I . Keluhan utama: Pusing sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS 2.50%.9 pg. USG abdomen: diffuse parenchymal liver diseases e. berwarna kehitaman seperti kopi. Eitro 3. MCH 34.7/um. Trombo 85 ribu/ul. Alb 2. BAB pasien normal N dengan frekuensi1-2x/hari. Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSDM dan S dilakukan pemeriksaan endokskopi.20%. sekitar ± E 1-2 gelas belimbing. Netro 49.Varises esofagus grade II-III post skleroterapi ke II d. HR 73 bpm. Keluhan dirasakan hilang timbul.1 botol setiap kali minum. Pasien didiagnosis mempunyai penyakit liver sejak tahun 2015 dan saat ini pasien rajin kontrol ke RS untuk pemeriksaan dan evaluasi EGD. Pasien minum alkohol sekitar 2 – 3x seminggu sekitar ½ . MCV 100. BAK berwarna seperti teh. Muntah darah tidak V. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Pasien mengaku pernah mengalami muntah darah. Pemeriksaan fisik: . T Riwayat mengonsumsi alkohol selama ± 11 tahun sejak 15 tahun yang lalu. EKG : Sinus rythm. pasien juga merasakan mudah lelah dan cepat mengantuk yang terus dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan memberat 3 hari SMRS. normoaxis b. Anamnesis: Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing terus menerus sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. M BAK pasien normal dengan frekuensi BAK 5-6 x/hari.7 g/dl. Pemeriksaan penunjang: a. AS didahului oleh nyeri perut. Pusing memberat ketika pasien beraktivitas ringan dan berkurang dengan istirahat dan pemberian makan.5 g/dl. sebanyak ± 1 gelas belimbing.

Alb : 2. dengan 2. dengan 2. Riwayat mengonsumsi alkohol 3. Fibroscan IV decompensated 2. 1) Sirosis hepatis decompensated CPA e. Riwayat muntah darah warna jam hitam ± 1 gelas aqua.c Alkoholik selama ± 7 tahun 0-0 p.c Alkoholik 2) Varises esofagus grade II post STE 1 pro evaluasi EGD 3) Hipoalbuminemia sedang RENCANA AWAL No Pengkajian Rencana Awal Diagnosis Rencana Terapi (Assesment) diagnosis 1 Anamnesis: 1. Inj vit K 2 amp/ 8 jam Sirosis hepatis frekuensi 2-3 x/hari 1.9% 16 tpm . Lactulac syr 15 cc/8jam liver diseases 2 Anamnesis: Riwayat muntah darah 1. Varises esofagus grade II-III post skleroterapi ke II 3 1. Spironolacton 100mg 1- 2. Furosemid 20 mg/8 1. NaCl 0. Diet nasi lunak hepar frekuensi 2-3 x/hari Varises esofagus 1700 kkal + ekstra putih Pemeriksaan: grade II post STE telur EGD: EGD ulang 1 pro evaluasi 3. Diet nasi lunak hepar 1700 kkal + ekstra putih Anamnesis: - Hipoalbuminemia Telur Pemeriksaan: sedang 2. Propanolol 10 mg/ 12 USG abdomen: diffuse parenchymal jam p. Inf.5 g/dl 2 . USG abdomen CPA e.o 5. Varises esofagus grade II post LVE EGD I .VIP albumin tab 2 x 1 . Inj.o Pemeriksaan: 4. Bedrest tidak total warna hitam ± 1 gelas aqua.