You are on page 1of 2

ANAMNEZĂ

Nume:…………….......Prenume.........................Vârstă……Domiciliu:………………… Data internării:…….......................
Motivele internarii: ..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
A.H.C.: (boli ale membrilor familiei) – mama: ........................................ - tatal :........................ - copiii :.....................

A.P.F:
- menarha ........; ciclu regulat/neregulat; abundent/neabundent; durata..........
- sarcini: ..........din care nasteri :................- avorturi: ................. provocate/spontane;
- greutate fat la nastere ( >4kg ????? )
- daca - consuma anticoncepionale / nu ?
- menopauză: ..............survenita – fiziologic/post histerectomie(subtotala= indepartare chir. a uter/totala = indep uter
+ col uterin)?

(barbati)
- tulburari sexuale ? (legate de potenta)- andropauza ?
A.P.P.: ce boli si cand le-a avut?
- boli infectioase : varicela,rujeola,tuse convulsiva,parotidita epidemica,pneumonii,TBC,scarlatina,
amigdalite,RAA,hepatite,boli venerice,boli parazitare, boli tropicale
- alergii: polen, praf, alimente, medicamente- fracturi:
- boli psihice :...............................................
- boli cr : daca a avut alte internari? Si cu ce diagnostic au fost ?
- ulcer/gastrită, ulcer gastric, ulcer duodenal - HTA , daca ia tratament si ce medicamente: ........................
- D.Z. .........................................- BPOC ; - tumori benigne/ tumori maligne
- alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul): ...................................

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ (f imp pt factori de risc in anumite boli):
- conditii de locuit necoresp. (igrasie,frig,aglomeratie,alimentarea cu apa din fantani necontrolate, coabitare om-
animal)
- somaj;- stare civila : casatorit,vaduv,divortat ( la batrani – daca au familie sau sunt singuri?)
- factori de risc profesionali (poluare sonora,emanatii praf/ciment/gaze,frig,umezeala,zgomot,trepidatii,stres
psihic,subst toxice la locul de munca ????)

COMPORTAMENTE:
- fumat (nr. Ţig/zi………….., de cât timp………………………)/NU; - alcool
- cafea............................................ - droguri/etnobotanice
- conditii de alimentatie: carente alimentare,dezechilibre alimentare (vegetarieni), excese alimentare, mananca
regulat? Preparare termica coresp?

Medicaţie de fond administrat înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare):.........................................

Manevre efectuate anterior internării:
(de ex: tuşeu rectal...........................)

ISTORICUL BOLII actuale
- Descriere cronologica si in detaliu a semnelor + simptomelor
- debutul bolii: brusc/ insidios; - factori favotizanti?
- caracteristici durere : - localizare ....................................................caracter....................................
- iradiere ....................................................intensitate.....................................
- durata......................................................cond de ameliorare/agravare......

- daca a fost la medic ce diagn si tratam a primit?
- modalit alternative de tratament?
- rezultatul terapiei : favorabil/nefav/stationar ?
- daca n-a fost la medic, intreb AUTOMEDICATIE ????
- INFO LEGAT DE :
Somn
Apetit
Scaun
Mictiune
Capacitate de munca
Temperatura corporala

... mitral (în stenoză mitrală) peritoneal (hipocratic.loje renale libere.... epitrohleari. oligoanurie.. acromegalic. hipertiroidian (basedowian) . limitări ale mişcării: rotaţie-abductie (ale unor articulaţii) (ex:discrete artralgii la mobilizarea genunchiului) APARAT RESPIRATOR: inspectie.. normal colorate/ prurit (în icter. pilozitate. depresibil..rinichi nepalpabili .. II.Cu exceptia bazei care este uşor evazată).). (retro)maleolari . .=... gr.. papule.... ..auscultatie.. calde..micţiuni fiziologice ( nr.. circul.vezicule.........integre.. cooperant.II(40-45%)..) .......egal prezente bilateral RFM (reflex fotomotor): prezent...normalreprez.....paliditate..... cushingoid (în hipersecreţie de glucocorticoizi) .......bună/satisfacatoare/grava/mediocra/rea/socat Talie:.. saburală FANERE: ..abolit(?) ..Examen clinic general Examen obiectiv: Stare generală: .. geografică.. atrofie...nedureros/dureros.. efelide (aluniţe) .)............. BILIARE: ..percutie...palpare.... normal colorate şi implantate.. .percutie .palpabil(consistentă:ferma/elastica.... vitiligo (depigmentare. palpez: poplitea.. iluzii. delir. pete albe)..palpabil (zona): ...osteo-tend.. hipotiroidian mixedematos) : în lună plină . SPLINĂ... coilonichie (anemie) . sub rebord..... GANGLIONAR: ....Ficat: . suferind)-în bolile digestive.............) ... urticarie cronică) ... cracmente ( zona unde apare durerea.hipertricoză (creştere) Unghii: . disurie.dr ..... normal colorate... erupţii ...).inghinali..II (35-40%).....renal (în I.. retroauric...) APARAT DIGESTIV: inspectie...... usturimi...conştient/ cooperant ROT (reflex.halucinaţii Facies: normal... aspect...diminuat. Păr: ..ritmice.Splină: nepalpabilă....R.VV normal transmise ...examinare Giordano – prezent (uni/bilateral).sonoritate pulmonară normală: . hipertrofie SISTEM OSTEOARTICULAR: inspectie... poliurie.....bine.A.bună/bine nutriţi/satisfăcătoare/obezi: gr. pustule maculopapuloase. câţi cm.limba: ... onicomicoze (ciupercă la unghii) . gr.....micotică ( postantibioterapie). inferioară: la rebordul costal Mărit (hepatomegalie. ORGANE DE SIMŢ (reflexe) ......... uremie...... cianoză... apoi x10) Artere periferice pulsatile: pedioasă: puls prezent.. Zn.. CĂI. hemangioane.) . gr.. vultuos (în bolile respiratorii) ...hipotricoză (cădere) ..... venectazii....I... gută.Frecvenţa Respiratorie APARAT CARDIO-VASCULAR:inspectie. plate. gr. IMC = GREUTATE (KG)/ (INALTIME IN metri) ² => IMC= Temperatura: ..absent (bilateral) .torace normal conformat (ex...V ic. icter... urinihipercrome SISTEM NERVOS. spontan si la palpare superficială/ si profundă..hip..:(timp de 6 secunde. hipotrofie.foarte bine . feriprivă.. abdomenului) SIST.stg. stupoare (stare depresiva) .. submandib...A.Zg.. cicatrici postoperatorii (precizăm zona) ... preauric... percutabilă Spenomegalie: gr.auscultatie.aritmice . paralizie..slab reprezentat...): ...... ENDORIN....occipitali.............. margini ascuţite/rotunjite) ... colat. emaciat .poplitei.. steluţe vasculare.. flictene (arsuri) .. ...) .nepalpabil : limite – superioară: sp. roşeaţă...de ex:la niv.percutie ... lupic (în colagenoze) .... reci..friabile.... hiperemie conjuctivală ..abdomen suplu/moale. supraclavic. pe lmc. auriculari...dr.. edeme. anurie.palpare....... Stg. nepercutabilă...Greutate:...(se cercetează cu palma dreaptă) ...febril Stare de nutriţie: ...palpare.integre...I (IMC: 30-35%) ......zona.......subcrepit..în exces (in zona:..palpare..T.Şoc apexian: Sp. comatos.. strângere de mână) ......V...integre. V ic. concave... axilari.. normokinetic (gâdilat... III..afebril (nu are) – subfebril .. gr. laterocervic. NORMAL STETOACUSTIC Caută!!! (astenic-hiperstenic) .raluri: -sibilante ( în astm br.inspectia venelor .....percutie.crepitanti (în pneumonii. nedureroase/dureroase .C. IV APARAT UROGENITAL: inspectie....MVF... discret /sensibil la palpare (preciz...percutie aparent integru morfofuncţional.... cardiace .. (dacă nu... .. MUCOASE: . TEGUMENTE: .tranzit intestinal fiziologic (prezent/absent-pentru materii fecale şi gaze) (f imp in proliferări – B/M)nr scaune... pe abdomen.. letargic. aspect. mobil cu mişcările respiratorii ... ....nepalpabil SISTEM MUSCULAR: normoton.înăsprit ... Plegie. teleangiectazii.orientat temporo-spaţial .. ŢESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS: ...palpare... obezitate morbidă(peste 45%)/ slabi/casectici/normoponderal IMC=17%-25% / subponderali:IMC<17% / supraponderali: IMC>25% -30% Stare de conştienţă: conştient... palpare abdomen lemn???? FICAT.obnubilat/ orientat/comatos ..MV: ..