You are on page 1of 25

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

PEDOMAN/ MANUAL MUTU
PUSKESMAS PANEKAN
TAHUN 2015

Disahkan oleh Revisi Tanggal
00 1 JULI 2015

Kepala UPTD Puskesmas Panekan
dr. NURHAYATI TRIASIH
NIP. 19800920 200901 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANEKAN
JL. RAYA NO 08 PANEKAN TELP.(0351)892445
EMAIL. PANEKAN.PUSK@GMAIL.COM

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN

I. PENDAHULUAN

1. 1.Latar belakang:

A. Profil organisasi

Puskesmas Panekan adalah salah satu Puskesmas rawat inap dan Poned yang
ada di Kabupaten Magetan.Puskesmas Panekan didirikan oleh Pemerintah
Kabupaten Magetan pada tahun 1978, dan saat itu bernama Balai Pengobatan.
Berlokasi di Kelurahan Panekan, Kecamatan Panekan. Puskesmas Panekan
merupakan puskesmas di wilayah perbatasan antara Kabupaten Magetan,
Kabupaten Ngawi dan Kabupaten Sragen, Jawa Tengah. Terletak di sisi utara
Gunung Lawu, Puskesmas Panekan memiliki wilayah pegunungan dan sebagian
dataran rendah dengan luas wilayah 64,24 km2, terdiri dari 17 desa.

Surat keputusan pembentukan Puskesmas terbit pada tahun 2008 berdasarkan
Peraturan Bupati Nomor : 89 Tahun 2008. Puskesmas Panekan yang semula
merupakan Puskesmas rawat jalan mengalami peningkatan menjadi Puskesmas
rawat Inap pada tahun 2003, dan menjadi Puskesmas Rawat Inap plus PONED
sejak tahun 2009 sampai sekarang.

Batas wilayah kerja

 Utara : Kecamatan Kendal, Kabupaten Ngawi
 Timur : Kecamatan Sukomoro
 Selatan : Kecamatan Sidorejo
 Barat : Hutan Gunung lawu

Puskesmas pembantu 5 yaitu : . Polindes Rejomulyo d. Potensi sumber daya manusia ada 88 orang. Pustu Banjarejo . PTT. Polindes. Puskesmas induk rawat jalan rawat inap dan PONED: 1 b. Dari sisi sarana dan prasarana pendukung terdiri dari a. Poskesdes / Ponkesdes. Pustu. Polindes Tanjungsari . Polindes yaitu : . terdiri dari PNS. sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Puskesmas Panekan antara lain : 1. Pustu Milangasri . Pustu Cepoko . Polindes Manjung . Pustu Sumberdodol . PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Sumber daya manusia. tersebar di Puskesmas Induk. Ponkesdes Terung . tenaga magang. Pustu Ngiliran c. NO JENIS TENAGA JUMLAH 1 Dokter Umum 2 2 Dokter Gigi 1 3 Perawat 30 4 Perawat Gigi 1 5 Bidan 30 6 Asisten Apoteker 2 7 Analis laboratorium 1 8 Nutrisionis 1 9 Sanitarian 2 10 Tata Usaha 1 11 Administrasi 4 12 Keuangan 1 13 Sopir 1 14 Penjaga Malam 1 15 Cleaning Service 4 Total 88 2. Ponkesdes yaitu : .

Laptop : 1 unit . Upaya Pengobatan Dasar. b. Pelayanan Kesehatan yang ada di Puskesmas Panekan antara lain : a. Ponkesdes Bedagung . Ponkesdes Sidowayah e. regional dan global yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Ponkesdes Sukowidi . Upaya Pengobatan. Lain – lain : . d. Ponkesdes Jabung . Ponkesdes Wates . Pusling : 2 unit . Komputer : 7 unit . yaitu: 1. c. Sarana transportasi . Ponkesdes Turi . Upaya Kesehatan Wajib Upaya Kesehatan wajib adalah upaya pelayanan kesehatan yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional. 2. b. Upaya Pelayanan Laboratorium. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat. Upaya Kesehatan Lingkungan. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN . Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat. 5. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana. Sepeda motor : 6 unit f. 3. 4. Ada enam ( 6 ) Upaya Kesehatan wajib Puskesmas. 6. terdiri dari: a. Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut. Upaya Kesehatan Pengembangan Upaya Kesehatan Pengembangan yang dimaksud adalah upaya kesehatan yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat desa/ kelurahan dan kemampuan Puskesmas setempat. Kamera digital : 2 unit . Ponkesdes Tapak . Upaya Kegawatdaruratan. Sarana Komunikasi ( telepon ) : 1 unit g. Slide proyektor : 3 unit B. meliputi: . Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit.

Meningkatkan profesionalisme SDM Puskesmas. 6. Keakraban. Upaya Rawat Inap. Upaya Usia Lanjut. b. Mengembangkan Sarana dan Prasarana yang mengutamakan kualitas pelayanan. b. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN 1. perasaan yang memunculkan usaha mengurangi penderitaan orang lain. c. Upaya Kesehatan Jiwa. Pemulasaran jenazah pasien HIV / AIDS B. Program inovatif 1. 3. 2. Responsif. C. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Kepedulian adalah emosi yang muncul akibat penderitaan orang lain lebih kuat dari empati. Kepedulian. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional. c. 8. Misi Puskesmas Panekan adalah : a. Kejujuran. Keikhlasan. d. c. Keakraban adalah bentuk hubungan pertemuan yang sangat dekat yang seolah – olah keluarga sendiri. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau. . Pelayanan Antar Jemput Ibu Bersalin Gratis 2. Upaya Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran. Upaya Kesehatan Kerja. Nilai – nilai Dasar Puskesmas Panekan adalah : a. Visi Puskesmas Panekan adalah : Puskesmas Idaman yang Ramah. Keiklasan adalah : perbuatan hati yaitu suatu tindakan atau perbuatan yang sifatnya memberi / kepedulian untuk membantu / menolong sesama untuk kebaikan manusia / masyarakat dengan kekuatan pikiran yang bekerja tanpa pamrih. Upaya Kesehatan Sekolah. dan Komunikatif C. 7. 4. 5.

terjangkau. serta berbasis bukti. Keramahan Keramahan adalah sikap terbuka dalam menerima orang lain dan berusaha memperlakukan orang lain sebagaimana kita ingin diperlakukan. dengan mengutamakan pada upaya promotif dan preventif. Profesional Keprofesionalan adalah melakukan sesuatu sesuai dengan tata aturan f. bermutu. g. D. c. d. berdayaguna dan berhasilguna untuk memantapkan desentralisasi kesehatan yang bertanggungjawab. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Kejujuran adalah sikap untuk menyatakan kebenaran sesuai dengan kenyataan e. Kebijakan Puskesmas Panekan adalah : Menggerakkan segenap potensi yang ada diwilayah Puskesmas Panekan untuk memberikan pelayanan berkualitas yang berorientasi pada kepuasan masyarakat. E. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata. Strategi Puskesmas Panekan adalah : a. Meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel. Meningkatkan pengembangan dan pendayagunaan SDM kesehatan yang merata dan bermutu. . berkeadilan. Kesabaran Kesabaran adalah kekuatan hati untuk menerima sesuatu dengan lapang hati. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat di wilayah Panekan b. transparan.

SP2TP &Umum Tata Usaha Koordinator Upaya Koordinator Upaya Koordinator Upaya Kesehatan Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat Perorangan ( Pemberdayaan ) (Surveilans dan Pengendalian Penyakit ) Penanggungjawab Penanggungjawab Penanggungjawab . Struktur organisasi Kepala UPTD Puskesmas Kepala SuBagTata Usaha Koordinator Tim Manajemen Mutu Bendahar Kepeg. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN F.

PENGERTIAN Kebijakan mutu ini merupakan suatu komitmen dari jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Panekan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Istilah dan definisi : . Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN  Perkesmas  Imunisasi  TPP  KIA-KB  P2 DBD  Klinik Umum  UKS.1. KEBIJAKAN MUTU 2. Jemaah haji  Batra   Kesehatan Usila  Pengawasan makmin Polindes Koordinator Puskesmas Koordinator Pembantu Ponkesdes Polindes Manjung Polindes Rejomulyo Pustu Banjarejo Ponkesdes Tapak Polindes Tanjungsari Pustu Milangasri Ponkesdes Sukowidi Pustu Cepoko Ponkesdes Bedagung Pustu Ngiliran Ponkesdes Jabung Pustu Sumberdodol Ponkesdes Terung Ponkesdes Wates Ponkesdes Sidowayah Ponkesdes Turi II. UKGS dan  P2 Diare  Klinik KIA-KB ARU  P2 TB  Klinik Gilut  Perbaikan Gizi  P2 Kusta  UGD  Kesehatan Jiwa  P2 ISPA  Rawat inap  Kesehatan Kerja  Surveilans KLB  Poned  Promkes dan  PTM  Laboratorium Pemberdayaan  Kefarmasian &  Bencana Masyarakat gudang obat  Napza  Kesling  Klinik Gizi  HIV / AIDS  Kesehatan Indera  Ambulan  Kesh. serta komitmen untuk memperbaiki pelayanan yang ada di Puskesmas Panekan.

Rekaman : semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas yang merupakan hasil dari kegiatan yang dilakukan j. Dokumen : rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas i. Sarana : fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan q. diukur melaui metode kuisioner. kotak saran maupun wawancara langsung c. Pasien : seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan pelayanan klinis dari Puskesmas Panekan d. Sasaran mutu : yang menjadi target dari kegiatan n. Efektivitas : suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu k. Kepuasan pelanggan : perasaan senang dan nyaman yang diperoleh akibat dari pelayanan yang dierikan oleh Puskesmas Panekan. Proses : suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas m. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN a. Tindakan korektif : tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak tepat f. Efisiensi : suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa prosedur yang berbelit l. Perencanaan mutu : suatu proses perencanaan dalam hal menjaga kualitas o. Koreksi : tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan e. Pelanggan : adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas Panekan b. Kebijakan mutu : hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan yang berkaitan dengan mutu p. Prasarana : peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan . Pedoman mutu : panduan yang digunakan oleh Puskesmas Panekan dalam menjamin kualitas pelayanan h. Tindakan preventif : tindakan untuk uncegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan g.

Panduan Mutu tersebut berisi : a. Persyaratan Umum Sistem Manajemen Mutu mencakup dokumentasi. termasuk yang dipersyaratkan oleh Standart Mutu dan juga disyaratkan oleh Puskesmas. penerapan. 2. Referensi proses yang dibuat untuk menunjang Sistem Manajemen Mutu. didokumentasikan kedalam Panduan Mutu dan Prosedur Tetap. dan prosedur : rekam medik. Ruang lingkup Sistem Manajemen Mutu. SISTEM MANAJEMEN A. Panduan Mutu Tim Manajemen Mutu menyusun dan memelihara Panduan Mutu. Penjelasan interaksi antara proses dari Sistem Manajemen Mutu. Persyaratan Dokumentasi a. Umum Persyaratan untuk dokumentasi. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN 2. termasuk detail dan pengecualian penerapan. . pedoman. yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian yang terkait. yang akan ditinjau ulang secara periodik saat tinjauan manajemen dan disetujui oleh Kepala Puskesmas. Hierarki dokumen adalah :  Dokumen level 1 : Kebijakan  Dokumen level 2: pedoman/manual. b. pemeliharaan dan perbaikan yang berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait dengan sistem atas semua aktifitas Puskesmas Panekan B. Pengendalian Dokumen Puskesmas Panekan telah menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem manajemen mutu dalam kondisi terkendali. dsb C.  Dokumen level 3: standar prosedur operasional (SOP)  Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan.

jika diperlukan dan disetujui ulang. Pengendalian Catatan Mutu Puskesmas Panekan mempunyai catatan mutu. distribusi. Pengendalian rekam implementasi D. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Yang dimaksud kondisi terkendali adalah : (1) Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan. (3) Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini diidentifikasi. pemberlakukan. Tanggung jawab manajemen: 1. Catatan mutu yang telah diidentifikasi harus dikendalikan untuk memastikan penyimpanan. penanggung jawab . perlindungan. (6) Memastikan dokumen luar diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan. (2) Meninjau dan memperbaharui. (5) Memastikan dokumen dalam kondisi baik. (7) Mencegah penggunaan yang tidak sengaja dokumen kadaluarsa. (4) Memastikan revisi yang sesuai tersedia di tempat dimana dokumen digunakan. Proses penyusunan dokumen. penanggung jawab manajemen mutu. pencarian kembali. penyimpanan. yaitu: rekam medis (catatan mutu yang berhubungan dengan persyaratan medis) . dsb) 2. penomoran. Untuk memastikan hal ini. penanggung jawab upaya. proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa. dan memberi identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluarsa tersebut disimpan. masa simpan dan disposisinya. pengambilan. maka Puskesmas Panekan telah menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian catatan mutu ini. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas. meliputi : 1. pengesahan.

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN pelayanan klinis. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. 3. monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien . hak dan kewajiban pelanggan. memperhatikan keselamatan pelanggan. dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini 2. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. pelaksanaan pelayanan. dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis.

Melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan. Bertanggung jawab melakukan koordinasi. dan tujuan Puskesmas. hasil penilaian kinerja. misi. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan. monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan mutudan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis. Peningkatan mutu pelayanan obat h. f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien 2 Wakil Ketua Manajemen Mutu : a. b. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN f. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan c. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. hasil audit internal. . e. dan dipelihara b. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas d. h. Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: a. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang memuat kebijakan mutu dan tata nilai sesuai visi. g. wewenang Tim Manajemen Mutu Puskesmas Panekan : 1 Pembina Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien Tanggung jawab. Melakukan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu untuk meningkatkan kepuasan pelanggan. Melakukan pendelegasian wewenang berkaitan dengan manajemen mutu kepada Penanggungjawab Upaya/Program pelayanan kesehatan dan pelaksanan kegiatan yang diatur dengan sistem kelompok kerja. diimplementasikan.

e. Penanggungjawab Upaya/program dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. musyawarah. b. hotline services lewat sms/telpon/email. penilaian. Membuat laporan. survey. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar Puskesmas yang meliputi : bangunan. penyusunan rencana perbaikan. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Pimpinan Puskesmas. menganalisa dan memberikan umpan balik untuk selanjutnya dijadikan sebagai bahan perbaikan peningkatan mutu pelayanan Puskesmas d. Penanggungjawab manajemen mutu. SDM (termasuk kredensialing kompetensi petugas). f. Membuat SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu. . PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN 3 Sekretaris a. dan harapan masyarakat sebagai pengguna layanan Puskesmas terhadap kinerja Puskesmas (misalnya : kotak saran. pelaksanaan perbaikan dan evaluasi. yaitu dengan menganalisa dan menentukan akar penyebab masalah. SOP Pertemuan dalam rangka mendapatkan Asupan Masyarakat) 5 Pokja Audit Internal : a. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodik. Menjaring aspirasi dan inovasi dari lintas sektor dan pihak terkait dalam rangka perbaikan mutu pelayanan Puskesmas. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai dari monitoring. notulen. dan kinerja Puskesmas minimal setahun 1 kali dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas serta melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak mencapai target yang diharapkan. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen mutu. d. analisis. Membuat dan melaksanakan SOP Mendapatkan Asupan Pengguna Layanan terhadap Kinerja Puskesmas (SOP Melakukan Survey. pertemuan). Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidaksesuai. kebutuhan. Menyusun sasaran/indikator mutu dan kinerja sebagai tolok ukur pebaikan mutu dan kinerja yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas. c. b. c. dan arsip kegiatan manajemen mutu. b. c. Menetapkan mekanisme pemberdayaan masyarakat dalam rangka memperoleh masukan. 4 Pokja Layanan Pengaduan dan Survey Kepuasan Masyarakat : a.

Membuat dan melaksanakan SOP Rujukan Hasil Audit Internal (yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas) m. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). melakukan analisis. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan Korektif. penyusunan rencana perbaikan. diskusi. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding 6 Pokja Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien : a. Menetapkan mekanisme kaji banding (pertemuan. Menyusun rencana dan instrument kaji banding bersama Kepala UPTD Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya / Program Kesehatan o. email. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas ke Dinas Kesehatan. TINJAUAN MANAJEMEN . Kejadian Potensi Cidera (KPC) berupa monitoring pelaksanaan. rencana tindak lanjut hasil kaji banding q. pertemuan. l. Membuat dan melaksanakan SOP Audit Internal.3. Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien b. Melaksanakan kaji banding p. KOMUNIKASI INTERNAL Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya). Kejadian Nyaris Cidera (KNC). Membuat dan melaksanakan SOP TindakanPreventif. i. identifikasi permasalahan. k.3. Menganalisa hasil kaji banding. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki. kunjungan. dll) n. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis. memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi 2. h. analisis dan tindak lanjut untuk meminimalkan resiko e. pelaksanaan tindak lanjut d. yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas f. Kejadian Tidak Cedera (KTC). sms. Menyusun indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas c. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN g. j. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 2.

Masukan tinjauan manajemen meliputi :  Hasil audit mutu eksternal dan internal. Mencapai kepuasan pelanggan. dan secara berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif. Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber daya yang dibutuhkan oleh Puskesmas untuk: a.  Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.  Rekomendasi untuk peningkatan. 4. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu.  Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun b. dan identifikasi perubahan-perubahan. b. c. termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan 2. B.  Unjuk kerja proses dan kesesuaian pelayanan.  Survey Pelanggan. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN a.  Komplain pelanggan dan evaluasi. Penyediaan Sumber Daya Setiap tengah tahun. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan.  Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu. Sumber Daya Manusia Umum . MANAJEMEN SUMBER DAYA A.  Tingkat perkembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu.

Semua data pelaksanaan pelatihan dipelihara dan didokumentasikan. Memelihara Berkas Kualifikasi Karyawan untuk menyimpan catatan riwayat pendidikan. Kesadaran dan Pelatihan Koordinator. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Karyawan yang diberi tanggung jawab didalam Sistem Manajemen Mutu harus memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai. d. c. b.  Pelatihan eksternal dapat dilakukan. pengalaman. dan kualifikasi-kualifikasi karyawan. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung aktifitas kerja yang mempengaruhi mutu. penanggung jawab pelayanan dan Bagian Kepegawaian bertanggungjawab untuk : a. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan. Gedung/ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya.  Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang dilaksanakan oleh Puskesmas/ Dinkes melalui Bagian Kepegawaian. pelatihan. 2. jika pelatihan internal tidak memungkinkan. serta bagaimana mereka memberikan kontribusi pada pencapaian sasaran mutu.5. e. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi kebutuhan tersebut. . menyediakan dan memelihara infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan termasuk di dalamnya : a. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari keterkaitan dan pentingnya peran serta mereka. Kompetensi.  Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form “Evaluasi Pelatihan” untuk diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi non keuangan. pelatihan. INFRASTRUKTUR Puskesmas Panekan menetapkan. ketrampilan dan pengalaman.

Realisasi Produk Pelayanan. d. Membentuk proses-proses.6. Peralatan medis & non medis.5. Persyaratan yang diminta pasien. penerangan di ruang kerja. Puskesmas telah menentukan hal-hal sbb : a. sarung tangan dll. 2. penggunaan masker. Kegiatan verifikasi. seperti suhu ruangan. termasuk jika ada persyaratan untuk kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan. perangkat keras medis & non medis. 2. baik medis maupun non-medis. Sasaran mutu dan persyaratan pelayanan b. Ruangan kantor untuk karyawan c. Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jika ada c. Perencanaan Realisasi Produk/ Pelayanan Puskesmas telah membentuk proses-proses yang dibutuhkan untuk realisasi produk / pelayanan. sirkulasi udara. Sarana pendukung lainnya seperti: Ambulance. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN b. Dalam merencanakan realisasi produk/pelayanan. validasi. Persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas . c. d.7. dokumen-dokumen dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk pelayanan. pemantauan dan inspeksi dan tes yang berhubungan dengan produk/pelayanan dan kriteria untuk penerimaan produk/pelayanan. b. LINGKUNGAN KERJA Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. yang diperlukan untuk menunjukkan bukti kesesuaian proses dan produk/pelayanan terhadap persyaratan. 2. Catatan. Proses yang Berkaitan dengan Pelanggan Penentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Pelayanan Puskemas dalam memberikan pelayanan kepada pasien menentukan : a.

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk Puskesmas harus meninjau persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan sebelum Puskesmas memberikan komitmen untuk menyediakan pelayanan. Verifikasi Produk yang Dibeli . Umpan-balik pelanggan. termasuk keluhan pelanggan. Puskesmas harus memastikan: a. Puskesmas harus memastikan seluruh dokumen terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya perubahan tersebut. b. Komunikasi Pelanggan Puskesmas harus melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan mengenai: a. Jika persyaratan berubah. papan pengumuman. Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan. Jika pasien tidak memberikan persyaratan yang tertulis. Pembelian Proses Pembelian Puskesmas telah menetapkan dan menerapkan prosedur tetap permintaan pembelian dari masing-masing bagian ke bagian Bendahara Barang Puskesmas untuk memastikan barang-barang dan jasa yang dibeli sesuai dengan persyaratan pembelian yang telah ditentukan. Hal ini dilakukan melalui: brosur. Persyaratan pelayanan telah ditentukan b. maka Puskesmas harus memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum diterima. Pelayanan yang diberikan. leaflet. Informasi Pembelian Informasi produk yang diperlukan oleh tiap-tiap unit dituangkan dalam Bon Permintaan Barang ke bagian Bendahara Barang Puskesmas.

Ketersediaan peralatan pemantau dan pengukuran e. Contoh : label. Penggunaan peralatan yang sesuai d. tanda tangan dokter. Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/pelayanan setelah kegiatan pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai. foto. check mark. Ketersediaan informasi yang menjelaskan karakteristik produk/pelayanan b. Serah terima antara bagian bendahara barang. pada tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan kemampuan dari proses dalam meghasilkan pelayanan yang diinginkan. Identifikasi dan Mampu Telusur Puskesmas memberi setiap pasien nomor rekam medis untuk memastikan Puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali. penyerahan dan setelah penyerahan Validasi Penyediaan Proses untuk Pelayanan Proses dalam Puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi. sesuai keperluan c. Farmasi dan Laboratorium dengan suplier barang/obat menggunakan nota pembelian. pemisahan. Kondisi terkendali termasuk hal-hal sbb : a. . Penyediaan Pelayanan Pengendalian Penyediaan Pelayanan Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi terkendali. barang-barang milik pasien. Penerapan pemantauan dan pengukuran f. dll. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Bagian Farmasi. Produk Milik Pelanggan Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan. Penerapan kegiatan. Bendahara Barang dan Laboratorium harus memastikan bahwa produk yang diterima sudah sesuai dengan informasi pembelian yang tertuang dalam Bon Permintaan Barang. Ketersediaan instruksi kerja. misal : sampel darah. sampel urine.

alat medis dsb mengikuti ketentuan dari dokter yang bersangkutan. Puskesmas memastikan proses pengukuran dan pemantauan didokumentasikan untuk memastikan proses tersebut dapat dilaksanakan. Pasien dipastikan mendapatkan sarana pelayanan yang sesuai dengan kondisinya.. Selain itu dipastikan juga penanganan yang benar terhadap sampah medis dan non medis yang dihasilkan selama melayani pasien untuk mencegah timbulnya kontaminasi/bahaya yang tidak diinginkan terhadap pasien. penggunaan alat kesehatan. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Di bagian Laboratorium. maka para medis dalam melakukan penanganan. setiap sampel yang diterima dicatat dalam Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium. Jika hilang. Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran Puskesmas melaksanakan tes fungsi dan kalibrasi terhadap peralatan ukur dan monitor. rusak atau tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada pelanggan dan laporan harus disimpan. pemantauan kondisi pasien. Perlindungan pasien Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di Puskesmas. . Setiap terjadi perubahan kondisi pasien selama penanganan di Puskesmas di catat pada rekam medik atau kartu Status. pemberian obat. dan jika diperlukan segera di tangani para medis yang relevan.

Monitoring dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan Kepala Puskesmas harus memonitor informasi mengenai kepuasan pelanggan sebagai salah satu pengukuran prestasi dari Sistem Manajemen Mutu. termasuk penggunaan teknik statistik. Wakil manajemen Mutu menentukan personal pelaksana audit mutu internal (auditor) dari personal internal perusahaan yang mempunyai kemampuan dan harus mandiri dari tanggungjawab bagian yang diaudit. ANALISA DAN PENGEMBANGAN III.1. menyusun rencana audit mutu internal. pengukuran. analisa dan peningkatan proses yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan. maka audit mutu internal harus dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan. Hal ini meliputi penetapan Instruksi Kerja yang diperlukan dan dipergunakan. Audit dilakukan berdasarkan kepentingan dan status dari aktifitas mutu. Cara untuk memperoleh dan menggunakan informasi ini dapat melalui pemberian kuesioner pada pasien secara periodik (minimal 6 bulan sekali) melalui Survei Kepuasan Pelanggan yang bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan. III. III.2. . Umum Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien merencanakan dan menerapkan aktifitas monitoring. Audit Internal Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara sebagaimana telah direncanakan. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN III. PENGUKURAN.3.

Analisa Data .6. Sejauh diperlukan. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Auditor Mutu Internal harus membuat Laporan Audit terhadap ketidaksesuaian yang berhasil diidentifikasi pada saat audit dan meminta tindakan perbaikan setelah mendapat persetujuan koordinator Upaya yang bersangkutan. auditor membuat rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi. Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien Proses-proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan terhadap pasien dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan.4. Jika terjadi kematian pada pasien maka Dokter membuat surat keterangan kematian dan langsung pasien di serahkan ke keluarga. III. dengan cara menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan proses tersebut. auditor harus melaksanakan audit tindak lanjut dan memverifikasi status dan efektifitas tindakan perbaikan yang dilakukan oleh Bagian yang bersangkutan dalam Laporan Audit. Jika dibutuhkan untuk dilakukan penangan operasi bahkan merujuk kerumah sakit maka akan di laporkan ke keluarga pasien. Bukti pemeriksaan ini di catat di Rekam Medis Pasien atau dokumen terkait lainnya. Sesuai dengan instruksi . III. Monitoring dan Pengukuran Hasil Pelayanan Pasien Paramedis bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja masing-masing bagian. Pengendalian Ketidaksesuaian Produk Perawat/Dokter bertanggungjawab untuk segera mengambil tindakan jika terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat segala tindakan yang diambil di dalam Rekam Medis Pasien. III. Ketua Pokja yang bersangkutan menjelaskan secara rinci tindakan perbaikan dan tanggal penyelesaian pada Laporan Audit.5. III.7.

Peningkatan Peningkatan Berkesinambungan Koordinator upaya bekerjasama dengan Waki Manajemen Mutu merencanakan dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalui Kebijakan Mutu. f. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran. Kemampuan supplier. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan. b. Karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk kemungkinan untuk tindakan pencegahan. Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian. d. Tindakan Pencegahan Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian . c. Sasaran Mutu. serta Tinjauan Manajemen. III. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan. dianalisa untuk memberikan berbagai informasi mengenai/dan digunakan untuk mengetahui : a. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak terulang. Kepuasan pelanggan.8. Tindakan Perbaikan Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang kembali. Tindakan perbaikan juga meliputi : a. d. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan c. Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan. e. Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan tersebut. Hasil-hasil Audit. b. Analisa Data.

Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS PANEKAN tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. c. e. Tindakan pencegahan juga meliputi : a. d. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan. . Mencatat hasil tindakan yang dilakukan. b. Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.