You are on page 1of 4

BORANG BORANG

PENYERTAAN
M01 - BORANG PENDAFTARAN
INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH

M02 - BORANG PENDAFTARAN
PASUKAN SEKOLAH MENENGAH

DAN

SALINAN KAD PENGENALAN YANG DISAHKAN
(PERLU DIFAILKAN DAN SERAHKAN KEPADA VENUE
KOORDINATOR PADA PERLAWANAN PERTAMA)

BORANG STARTING LIST PERLU DISERAHKAN
KEPADA VENUE KOORDINATOR SEBELUM
PERLAWANAN BERMULA.

YURAN PENYERTAAN RM 30 DAN BAYARAN
PENGADIL RM30 RINGGIT X BILANGAN
PERLAWANAN PUSINGAN AWAL PERLU DIJELASKAN
PADA PERLAWANAN PERTAMA.

ROMZI 000505-02-0657 21 MUHAMMAD NAZWAN B. MOHAMMAD YUSOFF 001222-07-0173 2 MUHAMMAD AKMARULNIZAM B. SHAZALI 001206-07-0499 13 MUHAMMAD DANIAL HAIKAL B. RIDZUAN 000512-02-0719 12 MUHAMAD SHAZRUL B. OMAR B. ZAID 000601-02-0243 18 KHAIRUL ADLI B. MOHD SALLEH JURULATIH SMK TELUK BAYU 019=2777073 3 4 5 NO. ABDUL KAMIS 000426-02-0835 20 MUHAMMAD HAZIM B. ROSDI 000730-02-0231 8 MUHAMMAD KHAIRUL IKHWAN B. MUHAMMAD AMIN 000820-02-0745 19 MUHAMMAD AMIRRUL MUKMININ B. JERSI NAMA PEMAIN PENGENALAN 1 MUHAMMAD FARHAN B. ASAMUDDIN 000423-02-0063 Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam Borang M01 . HALIM 000510-02-0379 6 MUHAMMAD AMIRUL HAIKHAL B. KAD BIL NO. MOHAMAD RIZAL 020325-02-0201 16 MUHAMMAD HAZIM B.CONTOH : YURAN PENYERTAAN RM 30 X 2 KATEGORI RM 60.00 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK NEGERI/DAERAH : KEDAH / KMY / SMK TELUK BAYU JANTINA : LELAKI KUM. HASNAIDEE 010810-02-0759 5 MUHAMMAD ALIF HAKIMY B. ZULKIFLI 000619-02-0401 15 MUHAMMAD IRFAN ASWAD B.00 BAYARAN PENGADIL (RM30 X 4 PERLAWANAN) RM120. MANSOR 010209-02-0109 22 MUHAMMAD IRFFAN B. SYED ZAINON 000627-02-0743 4 MUHAMMAD NUR HAMIDI B. MOHD NOOR 021020-02-0715 7 MUHAMMAD SALAHUDDIN B. MAZLAN 001015-09-0059 3 SYED NASRULLAH B. UMUR : BAWAH 15 JERSI 1 KUNING SELUAR 1 HITAM STOKIN 1 WARNA JERSI SEBAGAI TUAN RUMAH JERSI 2 SELUAR 2 STOKIN 2 NO.00 JUMLAH RM 180. SHAHRUDIN 000108-02-0565 11 MUHAMMAD ALIFF B. MOHD SAAD PENGURUS PASUKAN SMK TELUK BAYU 019-4589458 2 EN. ROZMI 000505-02-0657 17 MUHAMMAD ZULHAILI B.TEL BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH RUM/HP 1 EN. ABDULLAH 000221-021025 10 MUHAMMAD SYAFIQ HAKIMI B. ABDUL HALIM 000705-02-0213 9 SHAMSUL IKMAR SAFUAN B. MOHAMAD SHAHRIZAL 020826-02-0285 14 ZULFAQAR B. MOHD SUKRI B.

Telefon Sekolah _____________ AlamatSekolah : _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Sayamengesahkansegalaketerangan di atasadalahbetuldangambar di atasadalahterbarudanbenar _______________________________ _______________________ (Tandatangan ) NamaPenuh& CopRasmi) Tarikh Diakuipenama di atasadalahahlipasukanini yang menyertaiKejohanan/PertandinganMajlisSukanSekolah-SekolahMalaysia dansepanjangpengetahuansayasemuamaklumat AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM yang diberiadalahbenar. KP : Cop Rasmi Jawatan: AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Tarikh : Tarikh : . Telefonbimbit : ________________________________ Sayabapa / penjagakepadapelajar di atasmengesahkansegalaketerangan di atasadalahbenardangambarterbaruadalahbetul. Telefon (Pejabat) : No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________ SuratBeranak 1 keping lekatkan di sini Tingkatan/Tahun :____________________________Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________ No Daftar Pelajar : ___________________________________No.Sayajugafahambahawapihaktuansentiasamemberikansegalapenerangandanakanmengambillangkah- langkahkeselamatandanpengawasan yang diperlukansepanjangmasakejohanantersebut. No. Sayajugamembenarkananak / jagaansayadidaftarkansebagaipemain__________________________________untukpasukan ___________________________ danbersetujumematuhiPerlembagaan. undang-undang. peraturan-peraturan. BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU MO1 Pengurus Pasukan Pengetua / PK Kokurikulum ( EN. AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No.Angka Giliran : _____________________________ AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA NamaIbuBapa / penjaga : __________________________________________________ NO KP : ____________________________ No. KadPengenalan / : ____________________________ No. OMAR B. NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN ____ Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. Pekeliling-pekelilingdansyarat- syaratmengenaipertandinganini. SAAD ) PERMAINAN/SUKAN : ___________________________________ NEGERI / DAERAH : __________________________________ JANTINA : ________________KUMPULAN UMUR: __________ NamaPemain :_________________________________________________________________________________ AlamatPemain : ________________________________________________________________________________ (AlamatRumah) Sediakan 2 keping _______ _________________________________________________________________________ gambar ukuran pasport.